第 23 卷 第 9 期 中国内镜杂志 Vol. 23  No.

 9
  2017 年 9 月 China Journal of Endoscopy Sep. 2017

DOI: 10.3969/j.issn.1007-1989.2017.09.014
文章编号 ：1007-1989（2017）09-0075-04

论 著

内镜下黏膜切除术与内镜黏膜下剥离术治疗消化道
神经内分泌肿瘤的对比研究
1 1 1 2
王保健 ，顾文芬 ，胡忠卓 ，薛林
（攀钢集团总医院 1. 消化内科 ；2. 病理科，四川 攀枝花 617023）

摘要 ：目的   探讨内镜下黏膜切除术（EMR）和内镜黏膜下剥离术（ESD）对消化道神经内分泌肿瘤
患者围手术期临床指标、完全切除率及并发症的影响。方法  研究对象选取该院 2009 年 6 月 -2016 年 6 月
消化道神经内分泌肿瘤患者共 40 例，根据手术方案不同分为 A 组（20 例）和 B 组（20 例），分别采用 EMR
（A 组）
和 ESD（B 组）治疗，比较两组患者手术时间、治疗费用、病变组织直径、病变组织厚度、肿物完全切除率、
垂直切缘阴性率及并发症发生率等。结果  A 组患者手术时间和治疗费用均明显优于 B 组（P  <0.05）；两组
患者病变组织直径和厚度比较差异无统计学意义（P  >0.05）；B 组患者肿物完全切除率明显高于 A 组（P  <0.05）；
两组患者垂直切缘阴性率比较差异无统计学意义（P  >0.05）；B 组患者并发症发生率明显高于 A 组（P  <0.05）。
结论  两种内镜术式治疗消化道神经内分泌肿瘤在肿物切除效果方面较为接近，EMR 具有操作时间短、经
济负担轻及并发症少等优势 ；而 ESD 应用则有助于提高肿物彻底清除效果。
关键词 ：  内镜下黏膜切除术 ；内镜黏膜下剥离术 ；神经内分泌肿瘤
中图分类号 ：  R735 文献标识码 ：  A

Comparison of EMR and ESD in treatment of patients with

neuroendocrine tumors of digestive tract
Bao-jian Wang , Wen-fen Gu , Zhong-zhuo Hu , Lin Xue
1 1 1 2

(1.Department of Gastroenterology; 2. Department of Pathology, General Hospital of Panzhihua Iron and

Steel Group, Panzhihua, Sichuan 617023, China)

Abstract: Objective  To investigate the influence of EMR and ESD of endoscopic surgery on perioperative
clinical parameters, complete resection rate and complications of patients with neuroendocrine tumors of digestive
tract.  Methods  40 patients with neuroendocrine tumors of digestive tract were chosen from June 2009 to June 2016
and randomly divided into 2 groups: A group (20 patients) with EMR and B group (20 patients) with ESD; and the
operation time, the treatment cost, the lesion size, the lesion thickness, the complete resection of tumor, the negative
rate of vertical margin and the complication incidence of the two groups were compared.  Results  The operation time
and the treatment cost of B group were significant better than A group (P < 0.05). There was no significant difference
in the lesion size and the lesion thickness between the two groups (P < 0.05). The completed resection rate of B group
were significant higher than A group (P < 0.05). There was no significant difference in the negative rate of vertical
margin between the two groups (P < 0.05). The complication incidence of B group were significant higher than A
group (P < 0.05).  Conclusion  EMR and ESD of endoscopic surgery in the treatment of patients with neuroendocrine
tumors of digestive tract possess the same clinical effects; EMR application can efficiently shorten the operation time
and decrease the economic burden and ESD application maybe helpful to reduce the complication risk.

收稿日期 ：2017-06-12

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 中国内镜杂志 第 23 卷

Keywords:  endoscopic mucosal resection (EMR); endoscopic submucosal desection (ESD); neuroendocrine
tumors

神经内分泌肿瘤是临床常见胃肠道肿瘤类型之 telligent chromo endoscopy，FICE）对病灶进行染色定

一，具有进展缓慢，早期症状隐匿及漏诊率高等特 位，确定肿瘤范围和累及深度 ；氩离子凝固术（argon
[1]
点 。近年来随着消化道内镜技术不断发展成熟，消 plasma coagulation，APC）标记肿瘤病灶外扩 0.5 cm
[5]
化道神经内分泌肿瘤早期检出率显著提高，而针对此 区域 ，在该区域黏膜下多点注射亚甲蓝 2 mg+ 甘油
[2]
类疾病内镜治疗方案亦逐渐普及 。目前临床对于消 果糖肾上腺素混合液，直至黏膜面明显抬起 ；A 组患
化道神经内分泌肿瘤患者内镜治疗多采用内镜下黏膜 者采用 EMR 治疗，即负压吸引病灶组织至内镜透明
切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）和内镜 帽内，释放并收紧圈套器，切除病灶组织，切除频率
黏膜下剥离术（endoscopic submucosal desection，ESD） 28 W ；B 组患者则采用 ESD 治疗，即采用 Dual-knife
两种方案，但对于何者可使患者获得更佳临床受益尚 依据标记点进行黏膜切开，并在病灶下方剥离黏膜下
[3]
无明确定论 。本次研究以本院 2009 年 6 月 -2016 层，必要时给予混合液补充黏膜下注射，保证剥离层
年 6 月消化道神经内分泌肿瘤患者共 40 例作为研究 次位于黏膜下层，最终完整剥除病灶。电子内镜采用
对象，分别采用 EMR 和 ESD 治疗，探讨两种内镜术 日本奥林巴斯公司生产 CLV-260SL 型，手术器械采
式对消化道神经内分泌肿瘤患者围手术期临床指标、 用日本奥林巴斯公司生产 KD-650Q 型。
完全切除率及并发症的影响。现报道如下 ： 1.4 观察指标
①记录患者围手术期临床指标值，包括手术时
1 资料与方法
间、治疗费用、病变组织直径及病变组织厚度，计算
1.1 一般资料 平均值 ；②记录患者肿物完全切除和垂直切缘阴性例
研究对象选取 2009 年 6 月 -2016 年 6 月消化道 数，计算百分比 ；其中肿物完全切除指病理活检基底
神经内分泌肿瘤患者共 40 例，根据手术方案分别采 及切缘未见病变残留作为判定标准
[4]
；垂直切缘阴性
用 EMR（A 组）和 ESD（B 组）治疗，每组各 20 例。 指肿物基底切缘无肿瘤细胞残留
[4]
；③记录患者并发
A 组患者中，男 13 例，女 7 例，年龄 30 ～ 62 岁，平 症发生例数，包括术中出血、穿孔及迟发出血，计算
均为（48.40±5.92）岁，其中直肠病变 19 例，结肠 百分比。
病变 1 例，直径 >7.0 mm 共 4 例，占总数 8%。B 组 1.5 统计学方法
患者中，男 14 例，女 6 例，年龄 32 ～ 63 岁，平均为 采用 SPSS 20.0 软件进行数据分析 ；其中计量资
（48.52±5.96）岁，其中直肠病变 18 例，结肠病变 2 例， 料以均数 ± 标准差（x±s）表示，采用 t 检验，计数
直径 >7.0 mm 共 4 例，占总数 8%。两组患者一般资 资料以百分比（%）表示，采用 χ 检验，检验水准为
2

料比较差异无统计学意义（P  >0.05），具有可比性。 α=0.05。

1.2 纳入和排除标准
1.2.1 纳 入 标 准  ① 符 合《 中 国 胃 肠 胰 神 经 内 分 2 结果
[4]
泌肿瘤病理学诊断共识意见》诊断标准 ；②年龄 2.1 两组患者围手术期临床指标比较
18 ～ 65 岁 ；③病灶均发生黏膜下层浸润，且局限于 相关临床指标中，A 组患者的手术时间、治疗费 
黏膜下层 ；④病灶直径≤ 2.0 cm ；⑤研究方案经医院 用、 病 变 组 织 直 径 及 厚 度 分 别 为（8.82±1.70）min，
伦理委员会批准 ；⑥患者或家属知情同意。 （2  130.83±476.25） 元、（15.82±2.40）mm 和
1.2.2 排除标准  ①远处及淋巴结转移 ；②感染性肠 （0.28±0.04）mm ；B 组患者的手术时间、治疗费用、
 
道疾病 ；③家族性肠道息肉 ；④恶性肿瘤 ；⑤肝肾功 病 变 组 织 直 径 及 厚 度 分 别 为（30.58±4.66）min，
能障碍 ；⑥凝血功能障碍 ；⑦精神系统疾病 ；⑧妊娠 （5 708.54±968.02）元、
（16.28±2.66）mm 和（0.31± 
哺乳期女性 ；⑨临床资料不全。 0.06）mm ；A 组患者手术时间和治疗费用均明显优于
1.3 治疗方法 B 组（P  <0.05）；两组患者病变组织直径和厚度比较
入 选 患 者 术 前 采 用 智 能 分 光 比 色 技 术（fuji 差异无统计学意义（P  >0.05）。见表 1。

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第9期 王保健，等：内镜下黏膜切除术与内镜黏膜下剥离术治疗消化道神经内分泌肿瘤的对比研究

表1 两组患者围手术期临床指标比较  （x ±s）
Table 1 Comparison of clinical index in peri-operative period between the two groups  （x ±s）

组别 手术时间 /min 治疗费用 / 元 病变组织直径 /mm 病变组织厚度 /mm

A 组（n  =20） 8.82±1.70 2 130.83±476.25 15.82±2.40 0.28±0.04

B 组（n  =20） 30.58±4.66 5 708.54±968.02 16.28±2.66 0.31±0.06

t值 4.15 6.71 1.03 0.92

P值 0.000 0.000 0.538 0.610

2.2 两组肿物完全切除率和垂直切缘阴性率比较 增加 ；但国内外相关诊疗指南在该病治疗特别是消

A 组患者肿物完全切除率和垂直切缘阴性率分 化内镜微创治疗方面尚无统一标准，而采用传统息肉
别为 70%（14/20），95%（19/20）；B 组患者肿物完全 切除术因肿瘤组织多合并黏膜下浸润，故总体治疗效
[5]
切除率和垂直切缘阴性率分别为 95%（19/20），90% 果较差 ；部分学者报道显示，传统息肉切除术治疗
（18/20）；B 组 患 者 肿 物 完 全 切 除 率 明 显 高 于 A 组 后肿瘤彻底切除率仅为 30% ～ 35% ；其中行息肉切
（P  <0.05）；两组患者垂直切缘阴性率比较差异无统计 除或活检钳钳除后再行内镜切除或剥除治疗，切缘阳
[6]
学意义（P  >0.05）。见表 2。 性率仍高达 40% ～ 50%，难以满足临床治疗需要 。
2.3 两组患者并发症发生率比较 近年来消化内镜下 EMR 和 ESD 术被广泛用于直径

A 组和 B 组患者并发症发生率分别为 5%（1/20） ≤ 2.0 cm 的消化道神经内分泌肿瘤临床治疗，并取得

[7]

和 20%（4/20）；B 组患者并发症发生率明显高于 A 组 令人满意效果 ；但对于两种治疗方法选择尚缺乏相

（P  <0.05）。见表 3。 关前瞻性研究证实。
EMR 术自上世纪 80 年代开始被应用于消化道小
表2 两组肿物完全切除率和垂直切缘阴性率比较 肿瘤切除，其术中侵袭损伤较传统开放手术更低，术
例（%） 后并发症明显降低
[8]
；ESD 术在内镜直视下以专用器
Table 2 Comparison of total resection rate and negative 械将病灶与下方正常黏膜完全剥离 ；而病变完全切除
margin of vertical resection between the two groups n（%） [9]
被认为是彻底治愈疾病和避免复发关键 。ESD 术式
组别 肿物完全切除率 垂直切缘阴性率 在完整剥离病灶方面具有优势，在提供全面病理诊断
A 组（n  =20） 14（70） 19（95） 资料的同时，更有助于提高疾病彻底治愈率，降低远
[10]
B 组（n  =20） 19（95） 18（90） 期复发风险 ；国外学者研究显示，ESD 手术治愈性
2
χ 值 8.26 1.14 切除率约为 75% ～ 95%，而穿孔率则低于 5%，且治
[11]
P值 0.013 0.526 疗费用较外科手术切除明显降低 ；
本次研究结果中，A 组患者手术时间和治疗费
表3 两组患者并发症发生率比较  例（%）
Table 3 Comparison of complication incidence between 用 分 别 为（8.82±1.70）min 和（2 130.83±476.25）
the two groups  n （%） 元 ；B 组患者手术时间和治疗费用分别为（30.58± 
4.66）min 和（5 708.54±968.02） 元 ；A 组 患 者 手
组别 术中出血 穿孔 迟发出血 并发症发生率
术时间和治疗费用均明显优于 B 组（P  <0.05），提
A 组（n  =20） 0 1 0 5
示 EMR 术应用于消化道神经内分泌肿瘤在缩短手术
B 组（n  =20） 2 1 1 20
2
用时和减轻治疗费用方面具有优势，与既往报道基
χ 值 9.14
[12] [13]
本一致 ；DINC 等 认为 ESD 术后创面较 EMR 范
P值 0.006
围更大可能是导致手术时间延长主要原因，与笔者
想法一致。而 A 组患者病变组织直径和厚度分别为
3 讨论 （15.82±2.40） 和（0.28±0.04）mm ；B 组 患 者 病 变
人民健康体检意识提高和疾病检查技术进步使 组 织 直 径 和 厚 度 分 别 为（16.28±2.66） 和（0.31± 
得消化道神经内分泌肿瘤检出率和检出例数均逐年 0.06）mm ；两组患者病变组织直径和厚度比较差异

· 77 ·
 中国内镜杂志 第 23 卷

无统计学意义（P  >0.05），则与 ESD 术治疗过程中对 泌肿瘤病理学诊断共识意见 [J]. 中华病理学杂志 , 2011, 40(4):

[14] 257-262.
于病灶灼烧更多导致标本皱缩难以展开密切相关 。
[4] Chinese Expert Group on Pathology of Gastrointestinal
同时 A 组患者肿物完全切除率和垂直切缘阴性率分
Neuroendocrine Tumors. Chinese pathologic consensus for
别为 70%（14/20）和 95%（19/20）；B 组患者肿物完 standard diagnosis and pancreatic neuroendocrine neoplasm[J].
全切除率和垂直切缘阴性率分别为 95%（19/20）和 Chinese Journal of Pathology, 2011, 40(4): 257-262. Chinese
90%（18/20）；B 组患者肿物完全切除率明显高于 A [5] KANG S H, LEE K, LEE H W. Delayed perforation occurring after
endoscopic submucosal dissection for early gastric cancer[J]. Clin
组（P  <0.05）；两组患者肿物完全切除率比较差异无
Endosc, 2015, 48(3): 251-255.
统计学意义（P  >0.05），显示 ESD 术式治疗消化道神
[6] ZHOU X, XIE H, XIE L, et al. Endoscopic resection therapies
经内分泌肿瘤在保证肿瘤完全切除方面较 EMR 具有 for rectal neuroendocrine tumors: a systematic review and meta-
[15]
优势，与以往报道基本一致 。 analysis[J]. J Gastroenterol Hepatol, 2014, 29(2): 259-268.
本次研究结果中，A 组和 B 组患者并发症发生率 [7] KIM Y D, LEE J, CHO J Y, et al. Efficacy and safety of 0.4 percent
sodium hyaluronate for endoscopic submucosal dissection of
分别为 5%（1/20）和 20%（4/20）；B 组患者并发症发
gastric neoplasms[J]. World J Gastroenterol, 2013, 19(20): 3069-
生率明显高于 A 组（P  <0.05），则证实消化道神经内
3076.
分泌肿瘤患者行 EMR 术治疗可有效降低相关并发症 [8] MANSVELT B, DILI A, MOLLE G, et al. Transanal endoscopic
[16]
发生概率，与以往报道基本一致 ；但因入选样本量 microsurgery for rectal tumors using a single incision laparoscopic
过少，随访时间短，故这一结论还有待进一步研究证 port[J]. Acta Chir Belg, 2013, 113(4): 245-248.
[9] BUCHNER A M, GUARNER-ARGENTE C, GINSBERG G G.
实。ESD 术中可见 1 例延迟性穿孔，经内科保守治疗
Outcomes of EMR of defiant colorectal lesions directed to an
及内镜下抗生素喷洒后愈合 ；笔者认为在手术剥除和
endoscopy referral center[J]. Gastrointest Endosc, 2012, 76(2):
电凝过程中，应尽量缩短对直肠固有肌层电凝时间， 255-263.
避免因凝结时间过长导致肠壁坏死或穿孔。 [10] GOH C, BURKE J P, MCNAMARA D A, et al. Endolaparoscopic
综上所述，两种内镜术式治疗消化道神经内分泌 removal of colonic polyps[J]. Colorectal Dis, 2014, 16(4): 271-
275.
肿瘤在肿物切除效果方面较为接近，EMR 具有操作时
[11] JEON J H, CHEUNG D Y, LEE S J, et al. Endoscopic resection
间短、经济负担轻及并发症少等优势 ；而 ESD 应用
yields reliable outcomes for small rectal neuroendocrine
则有助于提高肿物彻底清除效果。 tumors[J]. Dig Endosc, 2014, 26(4): 556-563.
[12] NODA H, OGASAWARA N, IZAWA S. Risk factors for bleeding
参 考 文 献：
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（彭薇 编辑）

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