8/19/2019 Cập nhật Hướng dẫn điều trị Helicobacter pylori của Hiệp hội Tiêu hóa Hoa

ướng dẫn điều trị Helicobacter pylori của Hiệp hội Tiêu hóa Hoa Kỳ ACG 2017

CẬP NHẬT HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ HELICOBACTER PYLORI CỦA HIỆP HỘI
TIÊU HÓA HOA KỲ ACG 2017

Mặc dù tỷ lệ mắc bệnh có giảm ở một số nơi trên thế giới, nhiễm H. pylori vẫn là một bệnh nhiễm khuẩn thường gặp.1,2 H. pylori có liên quan đến nhiều vấn đề
đường tiêu hóa như loét dạ dày, ung thư dạ dày, ung thư dạ dày hạch bạch huyết.1,2 Có nhiều xét nghiệm để chẩn đoán H. pylori với các ưu nhược điểm khác nhau
và không phải bệnh nhân nào cũng cần thực hiện xét nghiệm này. Ngoài ra, cần cân nhắc lựa chọn phác đồ cho bệnh nhân giữa nhiều phác đồ điều trị khác nhau,
tình trạng đề kháng kháng sinh làm giảm tỷ lệ thành công của phác đồ, thời gian điều trị dài hơn.1,2 Dưới đây là các câu hỏi thường gặp về quản lý H. pylori.
Từ viết tắt: BID = 2 lần/ngày; MALT = mô lympho liên quan niêm mạc; PPI = thuốc ức chế bơm proton; TID = 3 lần/ngày; QD = 1 lần/ngày; QID = 4 lần/ngày; UBT =
Xét nghiệm hơi thở urea.

Liều tương đương trị liệu của các PPI ở các phác đồ dưới:
Dexlansoprazole 30-60mg = Esomeprazole 20mg1-40mg6 = Omeprazole 20mg = Lansoprazole 30mg = Pantoprazole 40mg = Rabeprazole 20mg.
1. Những bệnh nhân nào cần được thực hiện xét nghiệm chẩn đoán H. pylori?

- Khuyến cáo xét nghiệm chẩn đoán H. pylori đối với những bệnh nhân sau:

Có tiền sử bị loét dạ dày, trừ khi đã được ghi nhận điều trị H. pylori
Chứng khó tiêu cần nội soi đường tiêu hóa trên
Loét dạ dày đang hoạt động
Sau khi cắt bỏ khối u ung thư dạ dày giai đoạn sớm
Ung thư dạ dày hạch bạch huyết
- Cân nhắc xét nghiệm chẩn đoán H. pylori đối với những bệnh nhân sau:

Bắt đầu sử dụng lâu dài các thuốc kháng viêm không steroid
Chảy máu giảm tiểu cầu vô căn
Chứng khó tiêu không kèm các triệu chứng báo động (chảy máu, khó nuốt, sụt cân…)
Đang điều trị với aspirin liều thấp, lâu dài
Thiếu máu do thiếu sắt không rõ nguyên nhân
- Không có đủ bằng chứng để khuyến cáo xét nghiệm đối với những bệnh nhân sau:

Bệnh trào ngược thực quản dạ dày nhưng chưa từng bị loét dạ dày trước đây
Nôn nghén nặng
Polyp dạ dày tăng sản
Tiểu sử gia đình bị ung thư dạ dày
Viêm dạ dày dạng lympho
2. Các loại xét nghiệm nào được thực hiện với mẫu sinh thiết từ nội soi dạ dày?
www.hataphar.com.vn/tin-tuc/3862-cap-nhat-huong-dan-dieu-tri-helicobacter-pylori-cua-hiep-hoi-tieu-hoa-hoa-ky-acg-2017.html 1/5
8/19/2019 Cập nhật Hướng dẫn điều trị Helicobacter pylori của Hiệp hội Tiêu hóa Hoa Kỳ ACG 2017

- Test nhanh urease (RUT)

Ưu điểm: rẻ tiền, độ nhạy cao, có kết quả nhanh (thường trong vòng 1-24 giờ)
Nhược điểm: sau khi điều trị test có độ chính xác thấp hơn
Được khuyến cáo nếu gần đây không sử dụng PPI (trong vòng 1-2 tuần qua) hoặc bismuth (trong vòng 4 tuần qua).
- Mô học

Ưu điểm: độ nhạy cảm và độ đặc hiệu rất cao

Nhược điểm: mắc tiền, đòi hỏi nguồn nhân lực được đào tạo chuyên sâu
Được khuyến cáo nếu gần đây có sử dụng PPI, các kháng sinh hoặc bismuth.
- Nuôi cấy vi khuẩn
Ưu điểm: độ đặc hiệu rất cao, cho biết mức nhạy cảm với kháng sinh
Nhược điểm: mắc tiền, khó thực hiện, độ nhạy thấp
Không được khuyến khích do giá thành cao và ít phòng khám có thể thực hiện được xét nghiệm.
Được khuyến cáo kèm với nội soi sau khi điều trị thất bại, dùng để đánh giá mức độ nhạy cảm với kháng sinh.
- Sinh học phân tử PCR6
Ưu điểm: độ nhạy và độ đặc hiệu rất cao, cho biết mức nhạy cảm với kháng sinh
Nhược điểm: thiếu tiêu chuẩn đánh giá chung giữa các phòng xét nghiệm khác nhau, không được sử dụng rộng rãi.
Không được khuyến cáo trên lâm sàng, chủ yếu được dùng trong nghiên cứu.
3. Các loại xét nghiệm không xâm lấn nào có thể được thực hiện?
- Xét nghiệm tìm kháng thể (phát hiện IgG trong huyết thanh, máu toàn phần hoặc nước tiểu)
Ưu điểm: rẻ tiền, nhanh có kết quả
Nhược điểm: có độ chính xác thấp hơn sau khi điều trị; tránh dùng đối với bệnh nhân đã được điều trị H. pylori trước đây
- Xét nghiệm hơi thở urea (UBT)

Ưu điểm: có thể sử dụng cả trước và sau khi điều trị

Nhược điểm: kết quả không nhất quán
Được khuyến cáo để kiểm tra hiệu quả diệt trừ H. pylori.
- Xét nghiệm kháng nguyên trong phân
Ưu điểm: có thể sử dụng cả trước và sau khi điều trị
Nhược điểm: cần thu thập mẫu phân, kém chính xác hơn so với UBT trên bệnh nhân đã điều trị
Xét nghiệm chính xác hơn khi được thực hiện trong phòng thí nghiệm sử dụng thuốc thử kháng thể đơn dòng so với khi test nhanh tại phòng khám sử dụng thuốc
thử kháng thể đa dòng.
4. Phác đồ đầu tay nào nên được sử dụng?

Các phác đồ dưới đây trong 14 ngày được sử dụng cho hầu hết các bệnh nhân (các hướng dẫn của Hoa Kỳ cũng đưa ra lựa chọn khác dùng trong 10 ngày):1,2
- Phác đồ 4 thuốc có bismuth (còn được biết đến với tên PBMT [PPI + Bismuth + Metronidazole + Tetracycline] trong các hướng dẫn của Canada)

www.hataphar.com.vn/tin-tuc/3862-cap-nhat-huong-dan-dieu-tri-helicobacter-pylori-cua-hiep-hoi-tieu-hoa-hoa-ky-acg-2017.html 2/5
8/19/2019 Cập nhật Hướng dẫn điều trị Helicobacter pylori của Hiệp hội Tiêu hóa Hoa Kỳ ACG 2017

PPI: omeprazole 20 mg BID hoặc một PPI thay thế ở liều tương đương
Bismuth
Bismuth subcitrate 120-300 mg QID hoặc Bismuth subsalicylate 300 mg QID (lên đến 524 mg theo các hướng dẫn của Canada).
Metronidazole 250 mg QID (chỉ có ở Hoa Kỳ) hoặc 500 mg TID-QID
Tetracycline 500 mg QID
- Phác đồ 4 thuốc không có bismuth (còn được biết đến với tên PAMC [PPI + Amoxicillin + Metronidazole + Clarithromycin] trong các hướng dẫn của Canada)

PPI: omeprazole 20 mg BID hoặc một PPI thay thế ở liều tương đương.
Amoxicillin 1000 mg BID
Clarithromycin 500 mg BID
Metronidazole 500 mg BID
5. Khi nào nên sử dụng phác đồ 3 thuốc có clarithromycin?

- Phác đồ ba thuốc có clarithromycin có thể cân nhắc sử dụng ở các khu vực ghi nhận có tỷ lệ kháng clarithromycin <15%.

Tuy nhiên tỷ lệ đề kháng này thường không có sẵn và thay đổi theo thời gian.
Nếu tỷ lệ đề kháng không có sẵn, có thể cân nhắc xét nghiệm xác nhận hiệu quả diệt trừ, đặc biệt nếu có triệu chứng khó tiêu kéo dài.
- Sau đây là các phác đồ 3 thuốc có clarithromycin thường được sử dụng, (còn được biết đến với tên PAC [PPI + Amoxicillin + Clarithromycin] hoặc PMC [PPI +
Metronidazole + Clarithromycin] trong các hướng dẫn của Canada) trong 14 ngày, cân nhắc sử dụng ở bệnh nhân không có tiền sử dùng bất kì kháng sinh nhóm
macrolide nào (đặc biệt sử dụng trên 14 ngày [ở Hoa Kỳ]) hoặc trong các khu vực có tỷ lệ nhạy cảm đã được chứng minh cao hơn 85% (ở Canada):

PAC
PPI: omeprazole 20 mg - 40 mg BID hoặc một PPI thay thế ở liều tương đương
Amoxicillin 1000 mg BID
Clarithromycin 500 mg BID
HOẶC

PMC
PPI: omeprazole 20 mg - 40 mg BID hoặc một PPI thay thế ở liều tương đương
Clarithromycin 500 mg BID
Metronidazole 500 mg TID
6. Các phác đồ khác có thể xem xét thay thế phác đồ đầu tay

PAM(PPI + Amoxicillin + Metronidazole) trong 14 ngày ở các khu vực có tỷ lệ điều trị thành công đã được chứng minh (chỉ ở Canada):
PPI: omeprazole 20 mg BID hoặc một PPI thay thế ở liều tương đương
Amoxicillin 1000 mg BID
Metronidazole 500 mg BID
Phác đồ nối tiếp(chỉ ở Hoa Kỳ):
PPI: omeprazole 20 mg BID hoặc một PPI thay thế ở liều tương đương trong 5-7 ngày
Amoxicillin 1000 mg BID trong 5-7 ngày
Nối tiếp bằng phác đồ PMC (xem phía trên) trong 5-7 ngày
Phác đồ hỗn hợp(chỉ ở Hoa Kỳ):
PPI: omeprazole 20 mg BID hoặc một PPI thay thế ở liều tương đương trong 7 ngày
www.hataphar.com.vn/tin-tuc/3862-cap-nhat-huong-dan-dieu-tri-helicobacter-pylori-cua-hiep-hoi-tieu-hoa-hoa-ky-acg-2017.html 3/5
8/19/2019 Cập nhật Hướng dẫn điều trị Helicobacter pylori của Hiệp hội Tiêu hóa Hoa Kỳ ACG 2017

Amoxicillin 1000 mg BID trong 7 ngày

Nối tiếp bằng PAMC (xem phía trên) trong 7 ngày
Phác đồ 3 thuốc có levofloxacin trong 10-14 ngày(chỉ ở Hoa Kỳ):
PPI: omeprazole 20 mg BID hoặc một PPI thay thế ở liều tương đương
Amoxicillin 1000 mg BID
Levofloxacin 500 mg QD
Phác đồ nối tiếp có levofloxacin (chỉ ở Hoa Kỳ):
PPI: omeprazole 20 mg - 40 mg BID hoặc một PPI thay thế ở liều tương đương trong 5-7 ngày
Amoxicillin 1000 mg BID trong 5-7 ngày
Nối tiếp trong 5-7 ngày bằng:
PPI: omeprazole 20 mg to 40 mg BID hoặc một PPI thay thế ở liều tương đương
Amoxicillin 1000 mg BID
Levofloxacin 500 mg QD
Metronidazole 500 mg BID
Phác đồ LOAD(Levofloxacin + Omeprazole + Alinia [nitazoxanide] + Doxycycline) trong 7-10 ngày (chỉ ở Hoa Kỳ):
Levofloxacin 250 mg QD
PPI: omeprazole 40 mg QD hoặc một PPI thay thế ở liều tương đương
Nitazoxanide 500 mg BID
Doxycycline 100 mg QD
7. Các phác đồ nào nên sử dụng sau khi điều trị thất bại?

- Điều trị thất bại có thể do đề kháng kháng sinh và/hoặc thiếu sự tuân thủ của bệnh nhân.
- Xem xét các phác đồ dưới đây sau khi điều trị thất bại với phác đồ đầu tay (hoặc phác đồ thay thế phác đồ đầu tay):

Đề kháng clarithromycin, các fluoroquinolone và rifabutin có mối liên quan mạnh với việc bệnh nhân đã dùng các thuốc này trước đó.
Đề kháng amoxicillin và tetracycline là hiếm, ngay cả khi đã dùng trước đó.
Tránh tái điều trị bằng phác đồ chứa clarithromycin sau khi thất bại với clarithromycin.
Xem xét xét nghiệm dị ứng ở bệnh nhân có tiền sử dị ứng penicillin vì nhiều phác đồ có chứa amoxicillin.
Đối với hầu hết bệnh nhân, khuyến cáo điều trị trong 14 ngày với phác đồ 4 thuốc có bismuth hoặc phác đồ 3 thuốc có levofloxacin (còn được biết đến với tên PBMT
hoặc PAL trong các hướng dẫn Canada, xem phía trên).
Có thể xem xét các điều dưới đây để cải thiện tỷ lệ diệt trừ H. pylori:
Thêm bismuth vào phác đồ PAL1
Tăng liều metronidazole và/hoặc PPI, nếu tái điều trị bằng phác đồ PBMT
Tránh dùng phác đồ PAL nếu điều trị thất bại trước đó có liên quan PAL hoặc bệnh nhân đã dùng quinolone trước đó.
Đối với bệnh nhân không thích hợp dùng phác đồ PBMT hoặc PAL, có thể xem xét các phác đồ sau:
Phác đồ 4 thuốc trong 10-14 ngày (chỉ ở Hoa Kỳ).2 Xem phía trên.
Phác đồ 2 thuốc liều cao trong 14 ngày (chỉ ở Hoa Kỳ).2
PPI: omeprazole 20 mg BID hoặc một PPI thay thế ở liều tương đương
Amoxicillin 1000 mg TID hoặc 750 mg QID
Phác đồ 3 thuốc có rifabutin (còn được biết đến với tên PAR [PPI + Amoxicillin + Rifabutin] trong các hướng dẫn của Canada) có thể xem xét trong 10 ngày.
Dành cho bệnh nhân điều trị thất bại nhiều lần (Ví dụ: >3 lần) (Canada).1
PPI: omeprazole 20 mg BID hoặc một PPI thay thế ở liều tương đương
Amoxicillin 1000 mg BID
Rifabutin 150 mg BID
www.hataphar.com.vn/tin-tuc/3862-cap-nhat-huong-dan-dieu-tri-helicobacter-pylori-cua-hiep-hoi-tieu-hoa-hoa-ky-acg-2017.html 4/5
8/19/2019 Cập nhật Hướng dẫn điều trị Helicobacter pylori của Hiệp hội Tiêu hóa Hoa Kỳ ACG 2017

Tránh sử dụng các phác đồ phối hợp bất kỳ trong thời gian bất kỳ mà chưa có bằng chứng nào cho thấy hiệu quả.
8. Có nên khuyến cáo probiotic để cải thiện hiệu quả và khả năng dung nạp?

- Tránh sử dụng probiotic nhằm cải thiện tỷ lệ diệt trừ H. pylori.

Dữ liệu không đồng nhất, các thành phần trong phác đồ khác nhau, cần thêm bằng chứng từ các thử nghiệm (bao gồm việc sử dụng phác đồ 4 thuốc).
Làm tăng chi phí điều trị và phức tạp trong sử dụng thuốc.
- Không khuyến cáo dùng thường xuyên nhưng cũng không phản đối dùng để cải thiện khả năng dung nạp trong điều trị (ví dụ: làm giảm tiêu chảy).

9. Ai nên xét nghiệm kiểm tra hiệu quả diệt trừ H. pylori?

BN bị loét liên quan H. pylori, đặc biệt là loét dạ dày có chảy máu.
BN vẫn bị khó tiêu sau khi điều trị H. pylori.
BN bị ung thư dạ dày hạch bạch huyết liên quan H. pylori.
BN cắt bỏ khối u do ung thư dạ dày.
Xem xét ở bệnh nhân dùng phác đồ 3 thuốc có clarithromycin nếu chưa biết tỷ lệ đề kháng clarithromycin, đặc biệt là khi triệu chứng khó tiêu vẫn còn dai dẳng.
Để có kết quả chính xác nhất, làm xét nghiệm hơi thở urea hoặc kháng thể trong huyết thanh sau khi điều trị ít nhất 4 tuần.
Cũng khuyến cáo tạm ngừng PPI trong 1-2 tuần trước khi xét nghiệm xác nhận diệt trừ H. pylori.

www.hataphar.com.vn/tin-tuc/3862-cap-nhat-huong-dan-dieu-tri-helicobacter-pylori-cua-hiep-hoi-tieu-hoa-hoa-ky-acg-2017.html 5/5