BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas : Tanah Toa
Kab./Kota : Bulukumba
Tanggal :
Surveior :

Kriteria.1.1.1. SKOR SKOR Maksimal REKOMENDASI

EP 1. 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Ep 6 10 6
Jumlah 0 60 0.00%

Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1. 10
EP 2 10
EP 3 10 3
Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10 3
Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10 5
Jumlah 0 50 0.00%
 Kriteria 1.1.5. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10 4
Jumlah 0 40 0.00%

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10 2
Jumlah 0 20 0.00%

Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10 2
Jumlah 0 20 0.00%

1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Ep 5 10
Ep 6 10 6
Jumlah 0 60 0.00%

Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10 3
Jumlah 0 30 0.00%
 Kriteria 1.2.5. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
EP 10 10
EP 11 10 11
Jumlah 0 110 0.00%

Kriteria 1.2.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10 4
Jumlah 0 40 0.00%

Kriteria 1.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10 5
Jumlah 0 50 0.00%

Kriteria 1.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10 5
Jumlah 0 50 0.00%
59

Total Skor 0
Total EP 59
CAPAIAN 0.00%
 BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)
Puskesmas : Tanah Toa
Kab./Kota : Bulukumba
Tanggal :
Surveior :

Kriteria.1.1.1. SKOR SKOR Maksimal REKOMENDASI

EP 1. 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Ep 6 10 6
Jumlah 0 60 0.00%

Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1. 10
EP 2 10
EP 3 10 3
Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10 3
Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10 5
Jumlah 0 50 0.00%
 Kriteria 1.1.5. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10 4
Jumlah 0 40 0.00%

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10 2
Jumlah 0 20 0.00%

Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10 2
Jumlah 0 20 0.00%

1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Ep 5 10
Ep 6 10 6
Jumlah 0 60 0.00%

Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10 3
Jumlah 0 30 0.00%
 Kriteria 1.2.5. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
EP 10 10
EP 11 10 11
Jumlah 0 110 0.00%

Kriteria 1.2.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10 4
Jumlah 0 40 0.00%

Kriteria 1.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10 5
Jumlah 0 50 0.00%

Kriteria 1.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10 5
Jumlah 0 50 0.00%
59

Total Skor 0
Total EP 59
CAPAIAN 0.00%
 BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Puskesmas : Tanah Toa
Kabuaten/Kota : Bulukumba
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 2.1.1. SKOR SKOR Maksimal REKOMENDASI

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00% 4
KRITERIA 2.1.2. SKOR SKOR Maksimal REKOMENDASI
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00% 3
KRITERIA 2.1.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 REKOMENDASI
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00% 3
KRITERIA 2.1.4. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10 5
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA 2.1.5. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00% 7
KRITERIA 2.2.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00% 4
KRITERIA 2.2.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00% 5
KRITERIA 2.3.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00% 3
KRITERIA 2.3.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00% 3

KRITERIA 2.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00% 2

KRITERIA 2.3.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00% 5

KRITERIA 2.3.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00% 3

KRITERIA 2.3.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00% 4

KRITERIA 2.3.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00% 4

KRITERIA 2.3.8 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00% 3

KRITERIA 2.3.9. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00% 3

KRITERIA 2.3.10. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 50 0.00% 4

KRITERIA 2.3.11. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00% 5
KRITERIA 2.3.12. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00% 5

KRITERIA 2.3.13. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00% 3

KRITERIA 2.3.14. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00% 5

KRITERIA 2.3.15. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00% 6

KRITERIA 2.3.16, SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 60 0.00% 5

KRITERIA 2.3.17. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00% 5

KRITERIA 2.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00% 3

KRITERIA 2.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00% 2

KRITERIA 2.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00% 3

KRITERIA 2.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 - 3
KRITERIA 2.6.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
EP 10 10
Jumlah 0 100 0.00% 10

Total Skor 0 120

Total EP 120
CAPAIAN 0.00%
3
 BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas : Tanah Toa
Kab/ Kota : Bulukumba
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 3.1.1. SKOR SKOR Maksimal REKOMENDASI

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10 Penjelasan tentang buku pedoman standar puskesmas
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 3.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10 belum stempel
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 3.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 jadi satu dengan uraian tugas lampirkan
EP 2 10
EP 3 10 penjelasan ada di notulen rapat
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 3.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 ada di PKP dan POA lampirkan
EP 2 10
EP 3 10 buat laporan hasil audit internal
EP 4 10 buat laporan hasil audit internal
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 3.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10 penjelasan lampirkan
EP 3 10 penjelasan lampirkan
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 3.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10 penjelasan wawancara langsung ke kapus
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10 lampirkan dengan cover
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 3.1.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 kasih cover
EP 2 10 lampirkan
EP 3 10 buat notulen kaji banding
EP 4 10 buat analisiis kaji banding lampirkan
EP 5 10 lampirkan
EP 6 10 lampirkan
EP 7 10 lampirkan
Jumlah 0 70 0.00%

Total Skor 0
Total EP 32
CAPAIAN 0.00%
 5

32
 BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
Puskesmas : Tanah Toa
Kab./Kota : Bulukumba
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 4.1.1. SKOR SKOR Maksimal REKOMENDASI

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10 lampirkan
EP 7 0 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 4.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10 cover sesuaikan dengan permintaan dokumen
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 tambahkan dengan program wajib lain
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10 tambahkan dengan program wajib lain
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10 sosialisasi, DH dan Notulen tambahkan dengan
EP 4 10 program wajib lain
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%
 KRITERIA 4.2.4. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.6 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 nomer SK lengkapi
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

Total Skor 0
Total EP 53
CAPAIAN 0.00%
7

6
5

53
 BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).

Puskesmas : Tanah Toa

Kab./Kota : Bulukumba
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 5.1.1. SKOR SKOR Maksimal REKOMENDASI

EP 1 5 10 cover,no SK, dan belum di print
EP 2 5 10 cover,no SK, dan belum di print
EP 3 5 10 cover dan no SK
EP 4 0 10
Jumlah 15 40 37.50%

KRITERIA 5.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 cover,no SK, dan belum di print
EP 2 5 10 Cover, Print dan No KAK
EP 3 5 10 Print dan nomor SOP
EP 4 5 10 Print dan Cover
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 5.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 Print dan Cover
EP 2 5 10 Print,Cover, dan Nomor KAK
EP 3 0 10 Proses
EP 4 5 10 Print,Cover, dan Nomor KAK
EP 5 0 10 Proses
EP 6 5 10 Print,Cover, dan Nomor KAK
EP 7 0 10 Proses
Jumlah 20 70 28.57%
KRITERIA 5.1.5 SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 5.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 Print dan Nomor SK
EP 2 5 10 Print, Cover dan Nomor KAK
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10 cover
Jumlah 10 50 20.00%

KRITERIA 5.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 hanya sebagian program
EP 2 5 10 hanya sebagian program
EP 3 5 10 hanya sebagian program
EP 4 0 10
EP 5 0 10 KAK semua program
Jumlah 15 50 30.00%

KRITERIA 5.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA 5.2.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 5.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 5.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.5.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA 5.6.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.6.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.7.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 5.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 80
Total EP 102
CAPAIAN 7.92%
4

5
7

5
5
 3

101
 BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

Puskesmas : Tanah Toa

Kab./Kota : Bulukumba
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 6.1.1. SKOR SKOR Maksimal REKOMENDASI

EP 1 10 Notulen
EP 2 10 perbaiki SK
EP 3 10 dilakukan wawancara dengan semua programmer
EP 4 10
EP 5 10 bukti inovasi
EP 6 10 bukti inovasi
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 6.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10 PKP 2013 dan 2014
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 6.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 lengkapi kekurangan
EP 2 10 lengkapi kekurangan
EP 3 10 lengkapi kekurangan
EP 4 10 lengkapi kekurangan
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 6.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 lengkapi
EP 2 10
EP 3 10 POA
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 6.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 perbaiki SK
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 6.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 6.1.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 minta buku pedoman
EP 2 10 cover
EP 3 10 TTD KAK
EP 4 10
EP 5 10 Sampai Januari 2015
EP 6 10 Sampai Januari 2015
Jumlah 0 60 0.00%
KRITERIA 6.1.8 SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
Jumlah 0 90

KRITERIA 6.1.9. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 6.1.10 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10 lampirkan
EP 5 10 lampirkan
EP 6 10 lampirkan
Jumlah 0 60 0.00%

Total Skor 0
Total EP 46
CAPAIAN 0.00%
6

6
9

55
 BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Puskesmas : Tanah Toa
Kab./Kota : Bulukumba
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 7.1.1. SKOR SKOR Maksimal REKOMENDASI

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10 7
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 7.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10 6
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 7.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10 8
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 7.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10 4
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10 3
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10 4
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10 3
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10 4
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10 4
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10 3
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10 5
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10 4
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 7.4.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10 7
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 7.4.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10 5
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10 4
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10 3
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.5.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10 4
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.5.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10 1
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 7.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10 8
Jumlah 0 80 0.00%
KRITERIA 7.6.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10 5
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.6.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10 2
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 7.6.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10 5
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.6.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10 4
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.6.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10 3
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.6.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10 4
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.7.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5 5
Jumlah 0 0 #DIV/0!
KRITERIA 7.7.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10 7
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 7.8.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10 4
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.9.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10 5
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.9.2 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10 3
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.9.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10 4
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.10.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10 5
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.10.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10 3
Jumlah 20 30 66.67%
KRITERIA 7.10.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10 4
Jumlah 0 40 0.00%
150
Total Skor 1305
Total EP 150
CAPAIAN 86.42%
 BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

Puskesmas : Tanah Toa

Kab./Kota : Bulukumba
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 8.1.1. SKOR SKOR Maksimal REKOMENDASI

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
EP 10 10
EP 11 10
Jumlah 0 110 0.00%

KRITERIA 8.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 minta ke iwan
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10 bikin SK
EP 4 10
EP 5 10 SPO Pelabelan
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10 lampirkan
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 8.1.7. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 8.1.8. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 8.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 8.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
Jumlah 0 90 0.00%

KRITERIA 8.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 8.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 8.2.5. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.2.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20

KRITERIA 8.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70

KRITERIA 8,3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50

KRITERIA 8.3.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30

KRITERIA 8.3.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60

KRITERIA 8.3.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50
KRITERIA 8.3.7. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60

KRITERIA 8.3.8. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50

KRITERIA 8.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.4.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.4.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 8.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 8.5.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.7.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.7.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.7.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 1250

Total EP 164
CAPAIAN 72.67%
4

11

4
7

4
4

5
6

4
 4

171
 BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

Puskesmas : Tanah Toa

Kab./Kota : Bulukumba
Tanggal
Surveior :

KRITERIA 9.1.1. SKOR SKOR Maksimal REKOMENDASI

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
EP 10 10
Jumlah 0 100 0.00%

KRITERIA 9.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10 bukti tidak ada
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 9.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA 9.3.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 9.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 lengkapi
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 lengkapi
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 9.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7
EP 8
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 9.4.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 9.4.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 0
Total EP 58
CAPAIAN 0.00%
10

5
4

58
 REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM CAPAIAN
E.P bu diah
1 BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP) 0 590 0.00% 590
2 BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP). 0 1210 0.00% 1210
3 BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP) 0 320 0.00% 320
4 BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS) 0 530 0.00% 530
5 BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP). 80 1010 7.92% 1010
6 BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM). 0 550 0.00% 550
7 BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP). 1305 1510 86.42% 1510
8 BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK). 1250 1720 72.67% 1920
9 BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK). 0 580 0.00% 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 2635 8020 32.86% 8220
CAPAIAN Puskesmas

Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Survei :
1
2
3
4
5
6
7