NO.

PERMOHONAN X20193131
PERTUKARAN UNTUK DIPERTIMBANGKAN PADA : 10/06/2019

NEGERI DIPOHON : NEGERI SEMBILAN JENIS SEKOLAH DIPOHON : SK

PPD YANG DIPOHON : PPD KUALA PILAH NEGERI DIPOHON 2 : PAHANG
SETUJU ADAKAH PASANGAN ANDA
JIKA TIADA KEKOSONGAN, BERSETUJUKAH
BERSETUJU UNTUK BERTUKAR KE
ANDA DITUKARKAN SELAIN DARI PPD YANG : : SETUJU
NEGERI YANG DIMOHON OLEH
DIPOHON
ANDA?
SESI KELULUSAN : SEMUA SESI 2019

*Penempatan ke PPD yang dipohon tertakluk kepada keperluan perkhidmatan

A. MAKLUMAT SEKOLAH
NAMA SEKOLAH : SEKOLAH KEBANGSAAN JEROCO
POSKOD : 91100 BANDAR : LAHAD DATU NEGERI : SABAH
LOKASI
KOD SEKOLAH : XBA3143 GRED SEKOLAH : A : PEDALAMAN 3
SEKOLAH
SESI SEKOLAH : PAGI SAHAJA KOD PPD/PPG/PPDK : PPD LAHAD DATU
NO. TELEFON SEKOLAH : TIADA NO. FAX SEKOLAH : TIADA
JENIS SEKOLAH : SK

B. MAKLUMAT DIRI PEMOHON

NAMA : MOHAMAD HAFEZUL AMIN BIN AZMIN
NO. KAD PENGENALAN LAMA : BARU : 900221035519
NO. FAIL DIRI JPN : JP(SB)/500/23664 JANTINA : LELAKI
BANGSA : MELAYU AGAMA : ISLAM
UMUR : 29 TAHUN STATUS PERKAHWINAN : BERKAHWIN
NEGERI KELAHIRAN : KELANTAN

Muka surat 1
 NO. PERMOHONAN X20193131
PERTUKARAN UNTUK DIPERTIMBANGKAN PADA : 10/06/2019

C. MAKLUMAT AKADEMIK DAN IKHTISAS PEMOHON

AKADEMIK
KELULUSAN IJAZAH PERTAMA : IJAZAH SARJANA MUDA (B.A.,B.Ec.,B.Sc.,B.Ed.)/ DIPLOMA LANJUTAN YANG SETARAF DAN DIIKTIRAF OLEH KERAJAAN MALAYSIA
PENGKHUSUSAN DIP : PENGKHUSUSAN ISL :
PENGKHUSUSAN ISM : SAINS SOSIAL PENGKHUSUSAN PHD :
IKHTISAS
KELULUSAN IKHTISAS : SARJANA MUDA PERGURUAN
KATEGORI GURU : GURU AKADEMIK BIASA
OPSYEN 1 : SAINS SOSIAL
OPSYEN 2 : PENDIDIKAN JASMANI
CONVERSION : BIDANG GURU CEMERLANG :
OPSYEN DOMINAN : AM / PENDIDIKAN MORAL BIDANG GURU T6 :

D. MAKLUMAT PERKHIDMATAN
TAHUN TAMAT IKHTISAS :
TARIKH PENEMPATAN PERTAMA SEBAGAI GURU TERLATIH : 01/04/2014
LAMA BERKHIDMAT SEKARANG
: 62 BULAN
HINGGA TARIKH PERTUKARAN IAITU 10/06/2019
TARIKH MULA BERTUGAS DI NEGERI SEKARANG : 01/04/2014
LAMA BERTUGAS DI NEGERI SEKARANG
: 62 BULAN
HINGGA TARIKH PERTUKARAN IAITU 10/06/2019
TARIKH MULA BERTUGAS DI SEKOLAH SEKARANG : 01/04/2014
LAMA BERTUGAS DI SEKOLAH SEKARANG : 60 BULAN
TARIKH MULA BERTUGAS DI DAERAH SEKARANG : 01/04/2014
LAMA BERTUGAS DI DAERAH SEKARANG : 60 BULAN
TARAF PERKHIDMATAN : TETAP DAN BERPENCEN
GRED JAWATAN (SSM/SSB/JKK) : DG41
TARIKH KURSUS DALAM PERKHIDMATAN YANG TARIKH
: TARIKH AKHIR :
SEDANG DIIKUTI MULA :
TUGAS DI SEKOLAH : 1. GPN -GURU KETUA PANITIA
2. GTT -GURU TINGKATAN/TAHUN
3. -
JAWATAN UTAMA DI SEKOLAH : GURU AKADEMIK BIASA/GURU PENOLONG

BERSETUJU UNTUK MEMOHON TUNTUTAN PERTUKARAN? : YA

SUBJEK DIAJAR SELAIN DARIPADA SUBJEK OPSYEN : 1. MATEMATIK
2. SEJARAH

Muka surat 2
 NO. PERMOHONAN X20193131
PERTUKARAN UNTUK DIPERTIMBANGKAN PADA : 10/06/2019

PENGALAMAN MENGAJAR SEBAGAI GURU TERLATIH

Tarikh
Bil. Nama dan alamat sekolah sejak mula berkhidmat hingga sekarang Subjek Diajar Tingkatan / Tahun Tempoh
Dari Hingga
SEKOLAH KEBANGSAAN JEROCO
JALAN JEROCO,LADANG BATANGAN, JEROCO PLANTATIONS
1 MATEMATIK TAHUN 1 & 2 04/01/2016 11/03/2019 38 BULAN

91100 Sabah
SK JEROCO
LAHAD DATU
2 SEJARAH TAHUN4 & 5 01/04/2014 11/03/2019 59 BULAN

91122 Sabah

Muka surat 3
 NO. PERMOHONAN X20193131
PERTUKARAN UNTUK DIPERTIMBANGKAN PADA : 10/06/2019

E. MAKLUMAT SUAMI / ISTERI

NAMA SUAMI / ISTERI : NORHAFIZA BINTI AFENDI
NO. KP PASANGAN : 910830035302
TARIKH PERKAHWINAN : 28/05/2016
PEKERJAAN / JAWATAN DISANDANG OLEH
: GURU
SUAMI / ISTERI
SEKTOR PEKERJAAN SUAMI / ISTERI : GURU / WARGA PENDIDIKAN
ALAMAT TEMPAT KERJA SUAMI / ISTERI : SK JEROCO
PETI SURAT 61371

91122 SABAH
NO. TELEFON : 0197607745
TARIKH SUAMI / ISTERI MULA BERKHIDMAT
:
DI NEGERI YANG DIPOHON
TARIKH SUAMI / ISTERI TINGGAL BERASINGAN
:
DI NEGERI YANG DIPOHON
LAMA TINGGAL BERASINGAN DI NEGERI SEKARANG
: BULAN
HINGGA TARIKH PERTUKARAN IAITU 10/06/2019

LENGKAPKAN MAKLUMAT BERIKUT JIKA SUAMI / ISTERI SEORANG GURU DAN MEMOHON TUKAR BERSAMA
KATEGORI GURU
: GURU AKADEMIK BIASA

NEGERI YANG DIPOHON OLEH SUAMI/ISTERI : NEGERI SEMBILAN

KURSUS DALAM PERKHIDMATAN YANG SEDANG DIIKUTI TARIKH MULA : TARIKH TAMAT :

F. SEBAB MEMOHON TUKAR

SEBAB MEMOHON TUKAR : IKUT SUAMI/ISTERI : PERMOHONAN BERSAMA
LAMPIRAN :
ASSALAMUALAIKUM WBT SEMOGA DIBERI PELUANG UNTUK MENGAJAR DI TEMPAT YANG LEBIH BAIK BERBANDING
SUDAH 5 TAHUN DI PENDALAMAN 3. PERTUKARAN INI AKAN MENGUBAH KEHIDUPAN KAMI SEKELUARGA KEPADA
JIKA LAIN - LAIN (Nyatakan) : YANG LEBIH BAIK DISAMPING DAPAT MENCURAHKAN BAKTI BUKAN SAHAJA KEPADA ANAK DIDIK BAHSRU TETAPI
JUGA KEPADA KELUARGA YANG DIKASIHI. SEMOGA KALI INI KAMI DAPAT BERPINDAH DENGAN IZIN ALLAH MELALUI
PIHAK KPM YANG DIHARGAI. ANGGAPLAH KELULUSAN PERTUKARAN KAMI INI KEPADA AMALAN JARIAH PIHAK TUAN.

Muka surat 4
 NO. PERMOHONAN X20193131
PERTUKARAN UNTUK DIPERTIMBANGKAN PADA : 10/06/2019

G. PENGAKUAN PEMOHON
SAYA MENGAKU BAHAWA SEMUA KETERANGAN YANG DIBERIKAN ADALAH BENAR. SAYA JUGA MENGAKU BAHAWA SEMUA SALINAN DOKUMEN YANG TELAH DISAHKAN SEPERTI
BERTANDA DALAM SENARAI DIBAWAH AKAN DISERAHKAN DALAM BENTUK CETAKAN UNTUK SIMPANAN PIHAK SEKOLAH.

1) SIJIL NIKAH / PENDAFTARAN PERKAHWINAN

SEKIRANYA MAKLUMAT YANG SAYA KEMUKAKAN DIDAPATI TIDAK BENAR, PIHAK KPM BERHAK UNTUK MEMBATALKAN KELULUSAN KEPUTUSAN PERTUKARAN INI.

ALAMAT RUMAH DI NEGERI

:
YANG DIPOHON
Negeri Sembilan
NO. TELEFON YANG BOLEH DIHUBUNGI :

Muka surat 5
 NO. PERMOHONAN X20193131
PERTUKARAN UNTUK DIPERTIMBANGKAN PADA : 10/06/2019

Nama : MOHAMAD HAFEZUL AMIN BIN AZMIN

No. K/P : 900221035519
Sekolah Asal : SEKOLAH KEBANGSAAN JEROCO
Alasan : IKUT SUAMI/ISTERI : PERMOHONAN BERSAMA

Semua dokumen yang disenaraikan seperti di bawah hendaklah diserahkan kepada pihak sekolah
untuk pengesahan dan tindakan selanjutnya :

1) SIJIL NIKAH / PENDAFTARAN PERKAHWINAN

Tandatangan Pemohon Tandatangan Pengesah

_________________________ _________________________
Nama : Nama :
Tarikh: Tarikh:

Muka surat 6