REPUBLIC OF THE PHILIPPINES)

CITY OF LUCENA ) S. S.

SINUMPAANG SALAYSAY

KAMI, XXXXXXXXXXXX at XXXXXXXXXXXX, nasa hustong taong

gulang, mag-asawa, Pilipino, at naninirahan sa Barangay Sto. Cristo, Sariaya,
Quezon pagkatapos makapanumpa ng ayon sa batas, ay nagsasaad sa mga
sumusunod:

1. Na kami ay nabibilang sa indigent families dahil sa wala kaming

permaneteng trabaho;

2. Na ang kinikita naming mag-asawa ay hindi pa nga nakakasapat sa

pangunahing pangangailangan ng aming pamilya;

3. Na sa kita naming ito ay hindi kami nagbabayad ng buwis (income

tax) sa BIR; at

4. Na isinagawa ko ang salaysay na ito upang patunayan ang

nasasaad sa itaas at upang magamit sa anumang paggagamitang legal.

WALA NANG SINABI ANG NAGSALAYSAY.

Lungsod ng Lucena, 18 Nobyembre 2014.

XXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXX
Nagsalaysay Nagsalaysay

SUBSCRIBED and SWORN to before me this 18th day of November 2014

at Lucena City, affiants Romeo D. Carias and Aurora D. Carias appeared in
person, was identified by me through competent evidence of identity by exhibiting
to me her ID No. 928-351-492 and ________, bearing their photographs and
signatures issued by the Bureau of Internal Revenue, and signed the said
Affidavit in my presence.

Notary Public