CLINICAL PATHWAY

TUBERKULOSIS PARU
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA MAKASSAR
TAHUN 2019
Nama Pasien: ………………………… Umur:………… Berat Badan:…..kg Tinggi Badan: …..cm No. Rekam Medis:………….
Diagnosis Awal: ……………………… Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 5 hari
Aktivitas Pelayanan R. Rawat Tgl/Jam Tgl/Jam klr: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp):
……………. msk: ……... hari …….. …………. …………..

HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10
HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS…..
Diagnosis:
Penyakit Utama ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……...
Penyakit Penyerta ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……...
Komplikasi ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……...
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) ……………….
Konsultasi ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……………….
Pemeriksaan Penunjang
DTL, Urin, Feses
AGD, Gula Darah dan
Elektrolit
Tes Mt ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………..
Foto toraks PA ………………. ………………. ………………. ………………. ……………….
Tindakan: IVFD:…cc/hr ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……...
Obat obatan:
INH 1 x ….mg ……………
Rifampisin 1 x …mg
Pirazinamid 2 x … mg …………………..
Nutrisi: ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……...
Mobilisasi: ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……...
Hasil (Outcome):
Kesadaran ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……...
Febris (+ )/( -) (+ )/( -) (+ )/( -) (+ ) /( -) (+ ) /( -)
Defisit neurologis (+ ) /( -) (+ )/( -) (+ )/( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -)
Pendidikan/R. Pemulangan: Penjelasan Penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik
Varians: ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……...

Jumlah Biaya

Nama Perawat: Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 - CM

Utama Tuberkulosis Paru A 16 Visite/Konsul Anamnesis & P F 89.0 dan 89.7
Nama Dokter: Penyerta ……….. Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
………………………….. ……….. AGD, Gula Darah dan elektrolit
Nama Pelaksana Komplikasi ……….. Pemasangan IVFD 99.2
Verifikasi: 87.44
………………………….. ……….. Foto toraks PA