Professional Documents
Culture Documents
Manual of Laparoscopic Surgery: First Edition
Manual of Laparoscopic Surgery: First Edition
Manual of Laparoscopic Surgery: First Edition
MANUAL OF
LAPAROSCOPIC SURGERY
First Edition
EDITORS
2004
1
Manual of Laparoscopic Surgery
2
Manual of Laparoscopic Surgery
Our Mission:
to promote and coordinate
minimally invasive and endoscopic
surgery in multiple surgical
disciplines, to provide outstanding
care and service for patients and
to have leadership in clinical,
educational and research
programs in advanced minimally
invasive surgery through the
application of new and innovative
technologies.
3
4
Manual of Laparoscopic Surgery
Chinese proverb
5
6
Manual of Laparoscopic Surgery
CONTENTS
1. Foreword 11
2. Introduction WK Cheah 15
7
Manual of Laparoscopic Surgery
8. Suggested Readings 72
8
Manual of Laparoscopic Surgery
CONTRIBUTING AUTHORS
Wei-Keat Cheah, MBBS, FRACS, FAMS Davide Lomanto, MD, PhD
Deputy Director & Consultant Surgeon Director & Consultant Surgeon
Minimally Invasive Surgical Centre Minimally Invasive Surgical Centre
Head, Division of General Surgery Department of Surgery
Department of Surgery National University Hospital
National University Hospital 5 Lower Kent Ridge Road
5 Lower Kent Ridge Road Singapore 119074
Singapore 119074 Email: surdl@nus.edu.sg
Email: medcwk@nus.edu.sg
Acknowledgment:
Serene Tan Kwee Hoon for the helpful contribution in coordinating the editorial
activities, Peter Lim and Francis Law for his assistance in graphic design and
photographs.
9
10
Manual of Laparoscopic Surgery
FOREWORD
Laparoskopi diagnostik sedang dipraktikkan di Singapura pada akhir 1960-an
(Profesor K. T. Chan) dengan instrumentasi terbatas. Aktivitas laparoskopi telah
memiliki dampak signifikan dalam Kebidanan dan Kandungan sejak kunjungan
merangsang Kurt Semm pada 1970-an. Dalam Bedah Ortopedi cakrawala baru
telah dibuka dengan akses minimal ke sendi dan tulang belakang. Namun, sejak
kolesistektomi laparoskopi pertama di Singapura (1990, M. Chellappa), fenomena
akses minimal ke rongga perut (termasuk rektroperitoneum dan toraks) telah
mengubah pendekatan dan praktik kami secara radikal, dan yang paling penting
adalah pelatihan ahli bedah perut.
Sekarang wajib bagi peserta pelatihan bedah (dasar dan lanjutan) untuk
sepenuhnya akrab dengan semua aspek akses, prosedur bedah, teknik kamera, gas
dan tekanan intra-abdominal, dll., Tetapi ahli bedah juga harus memahami
prinsip-prinsip dan cara kerja dasar dari sistem pendukung perangkat keras.
Karena teknologi terus diperbarui, akan perlu bagi semua untuk mengikuti
kemajuan ini.
Tujuan dari manual ini adalah untuk meletakkan dasar-dasar pendekatan akses
minimal untuk orang baru, peserta pelatihan bedah tingkat lanjut dan ahli bedah
yang berpraktik. Diharapkan bahwa itu juga akan bermanfaat bagi staf teater
operasi untuk memahami alasan Bedah Akses Minimal (MAS). Terakhir, buku
pedoman ini bermaksud untuk menyebarluaskan manfaat MAS dan menetapkan
standar pelatihan di berbagai tingkatan dengan terus memperbarui informasi saat
ini ketika tersedia.
11
12
Manual of Laparoscopic Surgery
PREFACE
Dalam hampir satu abad pembedahan, beberapa kemajuan dapat dibandingkan dengan
perubahan yang ditimbulkan oleh pengenalan bedah invasif minimal, yang dalam dekade
terakhir merupakan revolusi dalam praktik bedah dan perawatan pasien. Sejak 1987, ketika
kolesistektomi laparoskopi pertama dilakukan, prosedur laparoskopi telah menjadi standar
perawatan untuk banyak prosedur diagnostik dan terapeutik rutin untuk kondisi seperti usus
buntu, batu empedu, hernia, hiperhidrosis, refluks gastro-esofagus, dll. Keberhasilan
laparoskopi Teknik ini terutama disebabkan oleh permintaan pasien, yang telah berkontribusi
pada ekspansi cepat dalam jumlah prosedur laparoskopi per terbentuk. Saat ini, lebih dari
90% kolesistektomi dilakukan secara laparoskopi, dan pendekatannya telah berhasil
diadaptasi untuk operasi perut, dada, dan sistem vaskular lainnya. Manfaat yang diberikan
kepada pasien dengan prosedur yang kurang invasif, mengurangi rasa sakit, dan pemulihan
yang lebih pendek harus ditimbang terhadap aplikasi berlebihan dan masalah yang diciptakan
oleh kurangnya pengetahuan tentang teknik dan instrumen baru.
Revolusi laparoskopi juga membawa konsep pelatihan dan pengalaman baru sepanjang kurva
pembelajaran. Dan dengan kemajuan teknologi, perbatasan baru dalam program pelatihan
dimulai. Berlatih dengan, latihan langsung, meninjau rekaman video, mengoperasikan
jaringan hidup, semua ini merupakan kegiatan dasar dalam program pelatihan. Saat ini,
teknologi telah menambahkan penggunaan CD-Rom interaktif, penjahitan dan pelatihan
tugas yang berbeda dengan simulator virtual laparoskopi, dan perangkat lunak E-learning,
untuk tugas serupa. Alat-alat ini wajib dan wajib di semua pusat pelatihan saat ini untuk
menegakkan keterampilan yang dibutuhkan untuk pelatihan prosedural dasar dan lanjutan.
Tetapi tentu saja, semua kegiatan ini harus melengkapi juga praktik klinis aktif.
Keputusan untuk menulis Manual ini terutama untuk memberikan Kompendium informasi
dan pengetahuan inti bagi peserta pelatihan, dan juga mutiara dan tips untuk meningkatkan
keterampilan bedah mereka.
Manual ini merupakan upaya anggota tim MISC dan disusun dalam tiga bagian utama:
prinsip-prinsip laparoskopi umum, anestesi dalam operasi laparoskopi, dan prosedur dasar
laparoskopi. Secara prinsip umum, karakteristik dan fungsi semua instrumen dan perangkat13
Manual of Laparoscopic Surgery
dianalisis; pada bagian kedua, peran anestesi dan implikasi anestesi selama operasi
laparoskopi dijelaskan; sementara di bagian akhir, penulis menggambarkan bagaimana
cara aman memasuki rongga perut, penjahitan laparoskopi, dan prosedur laparoskopi
dasar langkah-demi-langkah.
WeI ingin menyampaikan penghargaan yang tulus kepada semua penulis atas
kontribusi mereka, sekretaris kami yang telah membantu seluruh proses editorial, dan
keluarga kami atas dukungan berkelanjutan mereka.
14
Introduction
INTRODUCTION
Cheah Wei Keat
Laparoskopi sur gery didefinisikan oleh tiga komponen utama dari produksi
gambar (sumber cahaya, laparoskop atau sistem lensa batang, dan kamera),
pneumoperitoneum - pengempusan gas karbon dioksida untuk menciptakan ruang
untuk operasi, dan instrumen laparoskopi. Dengan kombinasi ini, ahli bedah dapat
melakukan per diagnostik dan beberapa prosedur dasar ginekologi sejak 1960-an.
Namun, perubahan revolusioner utama dalam praktik dan pemikiran bedah terjadi
pada tahun 1988 ketika Mouret dari Perancis melakukan kolesistektomi
laparoskopi pertama. Alih-alih mengeluarkan kantong empedu melalui sayatan
Kocher, ia melakukannya melalui beberapa luka kecil masing-masing tidak lebih
dari 1 cm. Konsep yang menarik ini memicu perkembangan intens dalam
instrumentasi, inovasi dalam prosedur teknis lanjutan, proliferasi program
pelatihan, dan pendirian pusat laparoskopi. Kita memang berada di era operasi
modern.
15
Introduction
Dari sudut pandang dokter bedah, gambar yang diproyeksikan pada monitor
adalah gambar yang diperbesar, menghasilkan definisi struktur yang lebih
baik. Lebih cepat untuk menutup luka yang lebih kecil. Dan prosedur yang
direkam dapat digunakan untuk tujuan ulasan dan pelatihan.
Seperti dalam semua teknik dan teknologi bedah, bedah invasif minimal juga
memiliki keterbatasan dan kekurangannya. Pertama, mungkin ada masalah
yang terjadi selama akses ke rongga perut, seperti cedera iatrogenik pada usus
atau struktur pembuluh darah utama. Insidensinya sekitar 0,05 hingga 0,1%.
Kejadian ini dikurangi dengan mempraktekkan teknik terbuka pengenalan,
daripada menggunakan teknik jarum "buta" Veress, dan menggunakan trocars
tumpul. Kedua, mungkin ada efek samping yang tidak diinginkan dari karbon
dioksida pneumoperitoneum, seperti hypercarbia, dll (lihat bab tentang
fisiologi pneumoperitoneum). Dan ketiga, dari sudut pandang dokter bedah,
migrasi dari keterampilan terbuka ke laparoskopi berarti
Introduction
Di satu sisi, ahli bedah diminta untuk menguasai seperangkat keterampilan baru untuk
melakukan laparoskopi dengan aman. Dengan pelatihan dan pengalaman, operasi dapat
dilakukan pada standar baru yang menguntungkan pasien.
Laparoskopi sekarang dapat dilakukan di tiga area utama tubuh - perut, dada, dan ruang tertutup.
Laparoskopi dapat digunakan untuk reseksi jaringan atau untuk merekonstruksi jaringan.
Di perut, kami mengelompokkan teknik laparoskopi sesuai dengan sistem utama, seperti yang
ditunjukkan di bawah ini.
a) Saluran pencernaan
- Esofagektomi berbantuan laparoskopi
- Kardiomiotomi laparoskopi untuk akalasia
- Fundoplikasi laparoskopi untuk penyakit refluks gastro-esofagus
- Bedah bariatrik laparoskopi (banding, bypass) untuk obesitas yang tidak wajar
- Gastrektomi laparoskopi dan prosedur usus kecil
- Usus laparoskopi
- Kolektomi laparoskopi
- Adhesiolisis laparoskopi dan laparoskopi diagnostik
b) Sistem hepato-bilier-pankreas
- Kolesistektomi laparoskopi
- Prosedur laparoskopi hati dan saluran empedu
- Manajemen pseudokista dan prosedur pankreas secara laparoskopi
17
Introduction
Dengan menggunakan perangkat baru, ruang operasi yang memadai dapat dibuat dalam
ruang "tertutup" sehingga teknik endoskopi dapat dilakukan, seperti,
Orang dapat melihat bahwa laparoskopi diterapkan secara luas. Namun, penting untuk
menyadari bahwa untuk kondisi tertentu, laparoskopi layak dilakukan tetapi tidak harus
menggantikan teknik terbuka. Praktek ini akan tergantung pada keahlian yang tersedia dan
juga pada bukti literatur bahwa laparoskopi lebih unggul daripada pendekatan terbuka.
MASALAH PELATIHAN
Pelatihan bedah adalah alasan utama konsepsi manual pelatihan ini. Ahli bedah dalam
pelatihan diajarkan keterampilan mapan dalam bidang bedah terbuka. Namun, pembelajaran
keterampilan laparoskopi kini menjadi bagian yang semakin penting dari program pelatihan
karena serangkaian keterampilan baru yang perlu diperoleh. Fokus utama adalah untuk
beroperasi secara efisien dan meminimalkan kesalahan bedah, yaitu beroperasi dengan aman.
Pelatihan dan latihan konstan adalah cara untuk mengatasi kurva belajar. Titik kasus adalah
peningkatan dramatis tiga sampai lima kali lipat pada cedera saluran empedu pada tahun-
tahun awal ketika kolesistektomi laparoskopi dilakukan oleh ahli bedah yang tidak
berpengalaman dan kurang terlatih; tingkat sejak itu turun ke level yang dapat diterima.
Pengajaran dan pembelajaran yang efektif melibatkan staf yang berdedikasi dengan
pengalaman dalam operasi laparoskopi yang merupakan pendidik yang baik dan siswa yang
antusias yang tertarik untuk memperoleh pengetahuan dan keterampilan baru. Ini difasilitasi
oleh instrumen pengajaran modern seperti pelatih laparoskopi, simulator virtual, CD-ROM,
Internet, dan program perangkat lunak, semua tersedia di lab keterampilan in-house di Pusat
Bedah Invasif Minimal (MISC). Selain kegiatan ini, semua pertemuan dan lokakarya
berkontribusi untuk kegiatan CME.
Program pelatihan terdiri dari dua kategori besar - keterampilan Laparoskopi Dasar dan
Lanjutan. Dalam program dasar, siswa diajarkan tentang pengenalan peralatan dan
instrumen, fisiologi pneumoperitoneum, akses dan penempatan port, teknik diathermy dan
diseksi, dan masalah keselamatan. Ini diperluas dalam program lanjutan untuk menjahit
keterampilan, penggunaan instrumen dalam teknik-teknik canggih, dan membiasakan diri
dengan prosedur canggih. Program pelatihan di MISC,
19
Introduction
NUH berjalan dua kali setahun. Setiap kursus memiliki empat modul yang total
12 jam pelatihan.
Pembedahan invasif minimal, seperti yang ada saat ini, telah menjadi hasil dari pengembangan
dan inovasi yang intens dan berkelanjutan pada bagian ahli bedah dalam teknik, industri swasta
dalam instrumentasi, dan tidak sedikit oleh tuntutan publik dan permintaan pasien. Namun,
inovasi bedah akan dan harus terus dilakukan, sambil tetap menjaga keseimbangan agar biaya
perawatan kesehatan tidak meningkat.
Kemajuan MIS akan mencerminkan perkembangan dalam instrumentasi, karena inovasi teknis
dan ekspansi ke wilayah yang sebelumnya “sulit” dan prosedur canggih telah mencapai puncak.
Dengan instrumen yang lebih baik dan lebih baru, prosedur dapat dilakukan lebih cepat dan lebih
efektif, dengan potensi mengurangi durasi operasi dan biaya keseluruhan.
Dengan kemajuan dalam teknologi informasi (TI), data massal dapat dipertukarkan lebih cepat
di Internet dan jalur ISDN, sehingga memungkinkan lebih banyak menggunakan
teletransmission dan teleproctoring ke daerah-daerah terpencil. Perangkat robot telah
dikembangkan untuk membantu operasi dan mungkin suatu hari juga memungkinkan ahli bedah
untuk beroperasi dari lokasi terpencil. Dan interkonektivitas informasi akan memperlancar
proses pembedahan.
Sebagai kesimpulan, laparoskopi adalah perkawinan keterampilan bedah, inovasi bedah, dan
kemajuan teknologi. Pelatihan merupakan inti dari peningkatan kinerja ahli bedah sehingga
pasien mendapat manfaat dari perawatan berkualitas tinggi yang diberikan kepada mereka.
TECHNICAL CONSIDERATIONS
LAPAROSCOPIC SURGERY:
TECHNICAL CONSIDERATIONS
Shridhar Iyer, Davide Lomanto
INSTRUMEN LAPAROSKOPIK
1. Perangkat Optik
2. Peralatan untuk membuat / memelihara domain
3. Instrumen untuk Akses
4. Instrumen operasional
5. Sumber energi
6. Perkiraan jaringan / hemostasis
7. Lain-lain
1. Perangkat Optik
Teleskop: Endoskopi ini terbuat dari stainless steel bedah yang berisi lintasan lensa optik
yang terdiri dari lensa dan spacer kaca yang selaras dengan tepat (sistem lensa batang). Ini
terdiri dari lensa objektif, yang terletak di ujung distal endoskop kaku, yang menentukan
sudut pandang. Pos cahaya di sudut kanan ke poros, memungkinkan pemasangan kabel
cahaya
21
TECHNICAL CONSIDERATIONS
Figure 1 Figure 2
22
TECHNICAL CONSIDERATIONS
Ini pada dasarnya berfungsi sebagai retina elektronik dan terdiri dari berbagai elemen
silikon yang peka terhadap cahaya. Silikon memancarkan muatan listrik saat terkena
cahaya. Biaya ini dapat diperkuat, dikirim, ditampilkan, dan direkam. Setiap elemen silikon
berkontribusi satu unit (disebut sebagai pixel) ke total gambar. Resolusi atau kejelasan
gambar tergantung pada jumlah piksel atau reseptor cahaya pada chip. Kamera standar
dalam penggunaan laparoskopi mengandung 250.000 hingga 380.000 piksel. Kamera chip
tunggal memiliki transmisi komposit di mana tiga warna, merah, biru dan hijau, dikompres
pada satu chip. Kamera tiga chip (gambar 6) memiliki chip terpisah untuk setiap warna
dengan resolusi lebih tinggi. Kejelasan gambar yang pada akhirnya ditampilkan atau
direkam juga akan tergantung pada kemampuan resolusi monitor dan media perekaman.
Monitor video tingkat konsumen standar memiliki 350 garis resolusi horizontal; monitor
dengan sekitar 700 saluran lebih disukai untuk operasi laparoskopi.
Figure 6
23
TECHNICAL CONSIDERATIONS
penyerapan
karakteristik dan dapat mendukung pembakaran membatasi utilitas
klinis. Helium lembam tetapi risiko emboli gas sangat signifikan.
Jangan pernah mengabaikan alarm yang berbunyi selama operasi
laparoskopi!
Figure 8
24
TECHNICAL CONSIDERATIONS
Figure 11
Figure 1 Buka akses trocar: kanula Hasson: Kanula Hasson (gambar 11)
digunakan untuk mendapatkan akses awal ke rongga perut dengan
teknik pemotongan terbuka. Ini memiliki ujung tumpul kerucut yang
dipasang ke situs yang dipotong dan ditopang di tempat dengan
jahitan fasia melekat pada sayap kanula. 2
Instrumen Operatif
Trocars: Port laparoskopi dasar terdiri dari selubung berongga luar atau kanula yang memiliki katup
untuk mencegah gas CO2 keluar, port samping untuk berangsur-angsur gas. Trocar dalam yang dapat
dilepas masuk ke selubung luar dan digunakan saat memasukkan port
25
TECHNICAL CONSIDERATIONS
akses ke area yang tidak mudah dijangkau untuk memberikan posisi tangan
dan lengan yang nyaman bagi ahli bedah. Instrumen menggenggam datang
dengan rahang atraumatic atau bergigi. Pegangan memiliki mekanisme
ratchet untuk mengunci ke jaringan untuk mencegah kelelahan ketika ahli
bedah memegang jaringan untuk waktu yang lama.
Bowel and lung clamps Struktur
tubular, usus dan paru-paru dapat
dipegang dengan instrumen yang
dirancang khusus untuk hal yang
Figure 17 sama. (Endo- Babcocks, Endo-Paru,
Bowel Clamp) (gambar 17)
5. Energy
Sources
Electrosurgery:
Background
Aliran arus terjadi ketika elektron mengalir dari satu atom ke orbit atom
yang berdekatan. Tegangan adalah "kekuatan" atau "dorongan" yang
memberikan elektron kemampuan untuk melakukan perjalanan dari atom
ke atom. Jika elektron menghadapi hambatan, panas akan dihasilkan.
Resistensi terhadap aliran elektron disebut impedansi. Sirkuit yang lengkap
harus ada agar elektron dapat mengalir. Sirkuit yang telah selesai adalah
jalur utuh yang dilalui elektron.
27
TECHNICAL CONSIDERATIONS
Bipolar: Dalam bedah elektro bipolar, baik elektroda aktif dan fungsi
elektroda balik dilakukan di lokasi operasi. Dua garis forsep per
membentuk fungsi elektroda aktif dan kembali. Hanya jaringan yang
digenggam termasuk dalam rangkaian listrik.
28
TECHNICAL CONSIDERATIONS
29
TECHNICAL CONSIDERATIONS
30
TECHNICAL CONSIDERATIONS
CATATAN: Setiap sistem kanula dapat digunakan jika monitor elektroda aktif digunakan
· Unit bedah mikro tidak boleh digunakan di hadapan agen yang mudah terbakar (mis., Alkohol
dan / atau agen berbasis tingtur)
· Hindari lingkungan yang kaya oksigen.
· SELALU menggunakan sarung keselamatan terisolasi untuk menyimpan elektroda aktif saat
tidak digunakan.
Arus monopolar dapat digunakan melalui sebagian besar instrumen bedah dan pemotongan
laparoskopi. Diseksi ‘Hook‘ adalah instrumen yang berguna untuk secara efektif menggunakan
diseksi tumpul dan untuk diatermi.
31
TECHNICAL CONSIDERATIONS Figure 22
· Inert
· Tidak mudah terbakar
· Mudah terionisasi oleh energi RF
· Membuat jembatan antara elektroda dan jaringan
· Lebih berat dari udara
· Menggantikan nitrogen dan oksigen
32
TECHNICAL CONSIDERATIONS
33
TECHNICAL CONSIDERATIONS
Figure 25
7. Miscellaneous
Aspiration / Irrigation probes: (figure 27) These are essential for
most laparoscopic procedures in order to maintain a clear
operative field. Irrigation and
aspiration channels may be
incorporated into sur gical
instruments but working
channels are small and subject Figure 27
to repeated clogging.
34
TECHNICAL CONSIDERATIONS
Figure 30
35
CARE AND HANDLING
36
CARE AND HANDLING
37
CARE AND HANDLING
abdomen may also cause blood and other body fluids to flow
up into these channels, and making them difficult or impossible
to remove. Many of these instruments cannot be disassembled
to facilitate manual cleaning, and ultrasonic cleaning system may
be contraindicated due to the small joints and jaws. Nevertheless,
for effective sterilization to take place, it is absolutely vital for
surgical instruments to be clean and free from all bioburden. And
meticulous cleaning should begin at the point of use and
immediately after a surgical procedure.
38
CARE AND HANDLING
CONCLUSION
Proper care and handling of laparoscopic instrumentation can
help prevent malfunctions and rapid deterioration, which in turn
eliminates costly repairs and replacements. It is important that
each and every member of the surgical team together with the
reprocessing personnel work collaboratively to achieve this
important goal, so as to ensure the delivery of the safest and
highest quality of patient care.
39
ANAESTHESIA IN LAPAROSCOPIC SURGERY
ANAESTHESIA IN LAPAROSCOPIC
SURGERY
Joyce C. Choy
40
ANAESTHESIA IN LAPAROSCOPIC SURGERY
41
ANAESTHESIA IN LAPAROSCOPIC SURGERY
PREOPERATIVE ASSESSMENT
The preoperative assessment seeks to assess the patient’s airway
and ensure that all medical conditions are optimized before
surgery. Particular attention is paid to the cardiovascular system
(all murmurs should be investigated for the risk of paradoxical
embolism as 25-40% of the population has a potential patent
foramen ovale), respiratory system and those conditions, which
predispose a patient to the risks for aspiration (eg. Obesity,
incompetent lower oesophageal sphincter in hiatus hernia).
PREMEDICATION
Premedication is generally unnecessary. However, for the anxious
patient, a benzodiazepine can be given. The dose given will
commensurate with the patient’s age and associated medical
conditions.
CHOICE OF ANAESTHESIA
General anaesthesia with intubation using a muscle relaxant is
usually chosen. The institution of intermittent positive pressure
ventilation allows the anaesthesiologist to manipulate the tidal
volumes and respiratory rates necessary to counteract the
respiratory changes resulting from the pneumoperitoneum and
positioning of the patient. On the rare occasion, local and/or
regional anaesthesia with intravenous sedation can be used for
certain short procedures.
42
ANAESTHESIA IN LAPAROSCOPIC SURGERY
INTRAOPERATIVE MONITORING
Routine monitoring during laparoscopic surgery include pulse
oximetry (approximates the partial pressure of oxygen in the
blood), end-tidal carbon dioxide monitoring (approximates the
partial pressure of carbon dioxide in the blood), non-invasive
blood pressure monitoring (gives an indication of the cardiac
output), and electrocardiography (to detect arrhythmias). Airway
pressure monitoring is also considered desirable as it warns against
excessively high airway pressures and may detect the presence
of a pneumothorax.
POSTOPERATIVE MANAGEMENT
Major postoperative problems after laparoscopic surgery include
pain and nausea. The for mer can be reduced with the
appropriate use of various classes of analgesics (eg. NSAIDS,
opioids, etc) in conjunction with local anaesthetics for local or
regional blockade wherever possible. The classical shoulder tip
pain can be reduced by having the surgeon attempt to remove
as much of the pneumoperitoneum as possible at the end of
surgery.
43
Methods of Access
METHODS OF ACCESS,
PNEUMOPERITONEUM and
COMPLICATIONS.
Davide Lomanto
44
Methods of Access
needle is removed and the first sharp trocar can be inserted. After
the port is inserted, a rapid introduction of the telescope is very
important to verify the correct entry and to explore the abdominal
cavity for injuries. The remaining trocars are placed differently
under direct vision according to the procedure.
45
Methods of Access
46
Methods of Access
PNEUMOPERITONEUM
The entry into the peritoneal cavity needs to be confirmed before
any insufflation. As previously described, this can be done by
syringe and test insufflation of 1litre/min. The initial pressure on
the monitor should be less than 6mmHg. The insufflation test should
produce little rise in the pressure level. Once the position is
confirmed, CO2 at 4-6l/min can be insufflated into the peritoneal
cavity. The gas pressure on the insufflator should be around 12-
15mmHg.
47
Methods of Access
48
Basic Laparoscopic Procedures
BASIC LAPAROSCOPIC
PROCEDURES
JBY So, I Shridhar, WK Cheah, Ti TK, D Lomanto
But first of all, we briefly define which patients are suitable for the
laparoscopic procedures. The indications for each procedure are
related to the procedures themselves and will be analyzed in
the different paragraphs. Laparoscopic surgery, as operative
technique, has some contraindications that we can divide in
Absolute and Relative:
LAPAROSCOPIC SUTURING
Laparoscopic suturing must be in the repertoire of all laparoscopic
surgeons because in every procedures can be necessary to
perform a suture or knot tying to stop a bleeding or to repair a
damaged bowel. Sometimes it is also useful to reduce the cost
of the procedures since clip appliers, staplers or endo-stitch
devices are very expensive. We can use a preformed loop ligature
49
Basic Laparoscopic Procedures
50
Basic Laparoscopic Procedures
same maneuver is repeated but holding the needle with the left
hand and using the right to grasps the end of the suture. Usually
2-3 knots are enough for a tied suture. A running suture can be
also performed as in the trans-abdominal hernia repair (TAPP) to
close the peritoneum. Usually a loop or a reabsorbable locking
clip is utilized to secure the end of the suture.
DIAGNOSTIC LAPAROSCOPY
There are several situations in which the role of diagnostic
DL in acute abdomen:
1. Intra-abdominal pain, especially RIF pain in adult female
2. Acute peritonitis where the origin is uncertain
51
Basic Laparoscopic Procedures
52
Basic Laparoscopic Procedures
Selection criteria:
Gun shot wounds: Laparoscopy has proved most useful for
evaluating the diaphragm and detecting peritoneal penetration
in tangential wounds of anterior abdominal wall (Patients with
mid abdominal gunshot wounds have more than 90% significant
injury). Discovery of peritoneal penetration or diaphragmatic
injury is indication to convert to formal laparotomy.
Stab wounds: These are not high energy transfer wounds and
simple penetration of the peritoneum may not be necessarily an
indication of laparotomy. With experience laparoscopic repair
of some isolated injuries may be performed.
53
Basic Laparoscopic Procedures
54
Basic Laparoscopic Procedures
55
Basic Laparoscopic Procedures
56
Basic Laparoscopic Procedures
57
Basic Laparoscopic Procedures
58
Basic Laparoscopic Procedures
Summary:
Laparoscopy should be incorporated into the general surgeon’s
armamentarium for the management of patients with abdominal
pain as just another tool to be used selectively when indicated. It
is also important that laparoscopy in increasingly new settings be
carefully evaluated and judiciously used with strict protocols to
obtain objective data. Only then new guidelines will be put forth
for safe and effective use of new devices.
LAPAROSCOPIC APPENDECTOMY
Appendectomy is one of the most frequently performed surgical
procedures in general surgery. Today, in developed countries,
about 8% of the population is appendectomized for acute
appendicitis at some point during their lifetime. Laparoscopic
appendectomy (LA) has been practiced for more than 20 years
since Semm performed the first laparoscopic appendectomy in
1983 but the method has not achieved as great appreciation as
laparoscopic cholecystectomy. There are at least 30 randomized
trials and 5 meta-analyses reported in the literature. The results of
meta-analyses have shown that LA causes less postoperative
pain, resulting in faster recovery and shorter hospital stay. In
addition, they found that LA is associated with fewer wound
infections than open appendectomy. Now, LA has been adopted
by several surgeons worldwide as standard procedure in patients
with suspicion of acute appendicitis, even those with perforated
appendicitis. Although laparoscopic appendectomy for
uncomplicated appendicitis is feasible and safe, its application
to perforated appendicitis is uncertain. Perforated appendicitis
occurs in 20% to 30% of patients with acute appendicitis. This
condition is associated with a significant risk of postoperative
complications such as wound infection and intra-abdominal
abscess. However, the benefits of LA in patients with perforated
appendicitis remain uncertain. LA has less wound contamination
during operation and direct visualization during peritoneal
washing. Nevertheless, a few reports in the literature have
59
Basic Laparoscopic Procedures
60
Basic Laparoscopic Procedures
Operative Techniques:
After pneumoperitoneum is created, a diagnostic
laparoscopy to exclude other pathology is performed.
Patient is them put in head down and slight right lateral
position. The working port in the LIF position is inserted.
A bowel clamp is used to expose the appendix. Once
appendicitis is confirmed, another port at suprapubic
area is inserted.
LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY
Patient and Trocars position’s (see figure)
Operative Techniques:
We use a 30 degree laparoscope through an umbilical
port. A diagnostic laparoscopy is performed, and 3 other
working trocars are inserted under direct vision. The
trocars must be inserted under vision as follow: a 5-12
mm port is inserted 1 cm below and on the left of the
subxiphoid process: a 5 mm port is then inserted right
subcostal (at the level of right mid-clavicular line), and
perpendicular at the cystic duct; the last 5 mm trocar’s
61
Basic Laparoscopic Procedures
62
Basic Laparoscopic Procedures
Once the cystic duct and the artery are divided, the GB is
retracted away from the liver bed and slowly dissected from the
liver bed using a scissors or a hook diathermy. Optimal aspiration
and irrigation improves visual clarity, especially during difficult
dissection. The GB is then removed through the umbilical port
and the wounds closed after the hemostasis is ensured. A
subhepatic suction drainage is positioned according to the
surgeon’s preference, through the right lateral port and fixed as
usual.
More than 100 years ago, Bassini in 1887 published his original
description of inguinal hernia repair. Many modern modifications
had sprung from it, such as the Shouldice repair in 1945 and the
Lichtenstein “tensionless” mesh repair. Within less than a decade
in the early 1990’s, surgeons have not only published their early
experiences on laparoscopic intraperitoneal mesh (IPOM) repair
of inguinal hernia but also described two major modifications to
it- the transabdominal preperitoneal repair (TAPP) and the totally
extraperitoneal (TEP) repair. Such is the practice of modern
science at a brisk pace.
Left direct inguinal hernia Right direct inguinal hernia IPOM inguinal hernia repair
63
Basic Laparoscopic Procedures
64
Basic Laparoscopic Procedures
The next step is to reduce the hernia sac from the inguinal wall.
The indirect hernia sac is reduced and separated from the
spermatic cord. Occasionally, a long indirect sac cannot be
completely reduced from the deep inguinal ring; in such cases,
the sac can be divided and the peritoneal side ligated with a
laparoscopic ligature (Endoloop, Ethicon, Johnson & Johnson).
In the final step, a rolled polypropylene mesh (8 cm by 12 cm in
size) is inserted through the 10-mm port, and with the use of
graspers, the mesh is placed horizontally covering the inguinal
wall from the midline of the pubis to lateral to the deep inguinal
ring. The mesh is then anchored with laparoscopic tacks (Tacker,
US Surgical) to Cooper’s ligament to prevent any mesh migration.
Tacking is avoided near the iliac vessels or laterally near the ilio-
hypogastric nerve, the genitor-femoral nerve, and the lateral
femoral-cutaneous nerve of thigh. Occasionally a large piece of
mesh (10 cm by 15 cm) is used without anchoring. In all bilateral
repairs, two separate pieces of mesh are placed and fixed. At
the conclusion, the gas is released and the three wounds are
closed with absorbable sutures or glue.
65
Basic Laparoscopic Procedures
66
Basic Laparoscopic Procedures
67
Basic Laparoscopic Procedures
69
Basic Laparoscopic Procedures
CLINICAL RESULTS
Since its introduction in 1992, the laparoscopic approach has
achieved better outcomes than have the historical conventional
approach. Patients gain the routine benefits associated with
laparoscopy, such as less pain, shorter length of hospital stay,
and less blood loss. In various case series, the length of stay in the
hospital ranges between 1 and 3 days. Some studies show that
the operating time for laparoscopic repair is less than the
conventional repair by as much as 30 to 40 minutes. Importantly,
the recurrence rate is reduced significantly by 2% to 9%. Based
on our experience and on the literature, we strongly recommend
mesh overlap over the defect (3-5 cm) and fixation using suture
and staplers,. In fact LeBlanc et al found recurrences were
associated with a lack of suture fixation of a prosthetic overlap
less than 3 cm. In a large, multicenter laparoscopic series of 407
patients (Todd Heniford, 1998), most recurrences (43%) occurred
in patients whose mesh was fixated with staples and tacks only.
Enterotomies should be managed by immediate repair of the
enterotomy and delayed definitive repair of the hernia for 1 or 2
months, in order to avoid infecting the prosthetic patch. Extensive
adhesiolysis increases the risk of prolonged ileus, another possible
complication that may lengthen the hospital stay.
70
Basic Laparoscopic Procedures
CONCLUSIONS
The laparoscopic approach is justified due to different and some
important advantages compared to open surgery:
1. it avoids aggression to the abdominal wall by laparotomy;
2. it avoids unnecessary extensive dissection;
3. it eliminate the need for placing new under tension sutures
over the abdominal wall;
4. it avoids the necessity of drainage;
5. the postoperative mobilization is faster;
6. the hospital stay shorter;
7. Wound sepsis and infection are less than in open surgery.
71
Suggested Readings
SUGGESTED READINGS
General Principles
72
Suggested Readings
Anesthesia
Fitzgerald SD, Andrus CH, Baudendistel LJ, Dahms TE, Kaminski DL.
Hypercarbia during carbon dioxide pneumoperitoneum. Am J
Surg 1992; 163:186-90.
Marshall RL, jebson PJR, Davie IT, Scott DB: Circulatory effects of
carbon dioxide insulation of the peritoneal cavity for laparoscopy.
Br I Anaesth 44:680-684, 1972.
Suturing
73
Suggested Readings
74
Suggested Readings
Laparoscopic Appendectomy
Kum CK, Ngoi SS, Goh PMY, Tekant Y, Isaac JR.: Randomized
controlled trial comparing lapar oscopic and open
appendectomy. Br J. Surg. 80:1599, 1993.
75
Suggested Readings
76
Suggested Readings
77
Suggested Readings
78
Suggested Readings
Nyhus LM, Condon RE, eds. Hernia. 5th ed. Philadelphia: JB:
Lippincott Williams & Wilkins; 2002.
79
Suggested Readings
Carbajo MA, Martin del Olmo JC, Blanco Ji, et al: Laparoscopic
Approach to incisional Hernia. Surg Endosc 2003; 17:118-122
Carlson MA, Ludwig KA, Condon RE: Ventral Hernia and other
complications in 1000 midline incisions. South Med J 1995:88:450-
453
80
Suggested Readings
Wantz GE. Abdominal wall hernias. In: Schwartz SI, Shires GT,
Spencer FA, Daly JM, Fischer JE, Galloway AC, editors. Principles
of Surgery, 7th ed. New York: McGraw-Hill; 1999:1585-1611.
81