JIL Boyatt sacz uum apenas =yv= D Th erusa we RS tee RM.6 No. Rekam Medis PERSETUJUAN UMUM/GENERAL CONSENT IDENTITAS PASIEN Nama Pasien Umur/Kelamin Tanggal Lahir Alamat PASIEN DAN/ATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : Umur/Kelamin Alamat Selaku Pasien/Wali Hukum RSU Denisa Gresik dengan menyatakan persetujuan : 1. Persetujuan untuk perawatan dan pengobatan Saya menyetujui untuk perawatan di RSU Denisa sebagai pasien rawat jalan atau rawat inap tergantung kepada kebutuhan medis. Pengobatan dapat meliputi pemeriksaan x-ray/radiologi, tes darah, perawatan rutin dan prosedur seperti cairan infus atau suntikan dan evaluasi, Persetujuan yang saya berikan tidak termasuk persetujuan untuk prosedur/ tindakan invasif (operasi) atau tindakan yang mempunyai resiko tinggi. Jika saya memutuskan untuk menghentikan perawatan medis untuk diri saya senditi. Saya memahami dan menyadari bahwa RSU Denisa atau dokter tidak bertanggung jawab atas hasil yang merugikan saya. I. Persetujuan Pelepasan Informasi Saya memahami informasi yang ada didalam diri saya, termasuk Diagnosis, hasil laboratorium dan hasil tes diagnostik yang akan di gunakan untuk perawatan medis, RSU Denisa akan menjamin kerahasiaannya. Saya memberi wewenang kepada RS untuk memberikan informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan bila diperlukan untuk memproses klaim asuransi/perusahaan dan atau lembaga pemerintah. Saya memberi wewenang kepada RS untuk memberikan informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan saya kepada anggota keluarga saya dan kepada: 1. 2. II. Hak dan Tanggung Jawab Pasien ‘Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit saya dan dalam hal perawatan medis dan rencana pengobatan. Saya telah mendapat informasi tentang “Hak dan Tanggung Jawab Pasien” di RSU Denisa melalui leaflet dan banner yang disediakan oleh petugas. Saya memahami bahwa RSU Denisa tidak bertanggung jawab atas kehilangan barang-barang pribadi dan barang betharga yang dibawa ke Rumah Sakit. IV. Informasi Rawat Inap Saya tidak di perkenankan untuk membawa barang-barang berharga keruang, rawat inap, jika ada anggota keluarga atau teman harus diminta untuk membawa pulang, uuang atau perhiasan. Bila tidak ada anggota keluarga, RS menyediakan tempat penitipan barang milik pasien di tempat resmi yang telah disediakan RS. RI)‘Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang diberlakukan oleh RS dan saya beserta keluarga bersedia untuk mematuhinya, termasuk akan mematuhi jam berkunjung pasien sesuai dengan aturan dirumah sakit. ‘Anggota keluarga saya yang menunggu saya, bersedia untuk selalu memakai tanda pengenal khusus yang diberikan oleh RS, dan demi keamanan seluruh pasien setiap keluarga dan siapapun yang akan mengunjungi saya diluar jam berkunjung, bersedia untuk diminta/ diperiksa identitasnya dan memakai identitas yang diberikan oleh RS. IV. Privasi ‘Saya menginjinkan/tidak mengijinkan (coret salah satu) RS memberi akses bagi: Keluarga dan handai taulan serta orang-orang yang akan menengok saya (sebutkan nama bila ada permintaan khusus yang tidak diijinkan) :. V. Informasi Biaya Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan yang, dijelaskan oleh petugas RS. Tanda Tangan Dengan tanda tangan saya di bawah, saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan memahami item pada Persetujuan Umun/General Consent. Tanggal, Saksi Pasien/ Wali