संख्या -874/एक-9-2014-रा-9, दिनांक 16 जून, 2014 का

संलग्नक

स्वप्रमादित घोषिा- पत्र

मै.......................................................पुत्र
/पुत्री/श्री....................................................
.उम्र.........वर्ष.............व्यवसाय..................निवासी...
..........................................................
.......................................प्रमानित करते हुये घोर्िा
करता/करती हूँ नक आवेदि पत्र में नदये गए नववरि/तथ्य मेरी व्यक्तिगत जािकारी
एवं नवश्वास में शु द्ध एवं सत्य हैं । यनद आवेदि पत्र में नदये गए नववरि/तथ्य नमथ्या
पाये जाते हैं , तो मै, मेरे नवरुद्ध भा0द0नव0 1960 की धारा- 199 व 200 एवं
प्रभावी नकसी अन्य नवनध के अंतगषत अनभयोजि एवं दण्ड के नलए, स्वंय उत्तरदायी
होऊूँगा/होऊूँगी।

स्थाि ....................... आवे दक/आवे नदका के हस्ताक्षर

...........................

नदिां क......................... आवेदक/आवेनदका का

िाम...........................

संख्या -874/एक-9-2014-रा-9, दिनांक 16 जून, 2014 का

संलग्नक

स्वप्रमादित घोषिा- पत्र

मै.......................................................पुत्र
/पुत्री/श्री....................................................
.उम्र.........वर्ष.............व्यवसाय..................निवासी...
..........................................................
.......................................प्रमानित करते हुये घोर्िा
करता/करती हूँ नक आवेदि पत्र में नदये गए नववरि/तथ्य मेरी व्यक्तिगत जािकारी
एवं नवश्वास में शु द्ध एवं सत्य हैं । यनद आवेदि पत्र में नदये गए नववरि/तथ्य नमथ्या
पाये जाते हैं , तो मै, मेरे नवरुद्ध भा0द0नव0 1960 की धारा- 199 व 200 एवं
प्रभावी नकसी अन्य नवनध के अंतगषत अनभयोजि एवं दण्ड के नलए, स्वंय उत्तरदायी
होऊूँगा/होऊूँगी।
स्थाि ....................... आवे दक/आवे नदका के हस्ताक्षर
...........................
नदिां क......................... आवेदक/आवेनदका का
िाम...........................