FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Mahasiswa :....................................................................

NIM :.....................................................................

Identitas Pasien
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Agama :
Tanggal Masuk RS :
Alasan Masuk :

a. SURVEY PRIMER dan RESUSITASI

DATA DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI

/KRITERIA
AIRWAY DAN KONTROL SERVIKAL
Data Subjektif :

Data Objektif :
Yang harus dikaji Keadaan jalan nafas

a. Look: Upaya bernafas :

Benda asing di jalan nafas :

b. Listen : Bunyi nafas :

c. Feel : Hembusan nafas

BREATHING
Data Subjektif :

Data Objektif :
Yang dikaji :Fungsi pernafasan
Look : Jenis Pernafasan :
Frekwensi Pernafasan :
Retraksi Otot bantu nafas:
Kelainan dinding thoraks : (simetris, perlukaan, jejas
Trauma)

Listen : Bunyi nafas :

Feel : Hembusan nafas :

CIRCULATION
DS :

DO : Yang dikaji Keadaan sirkulasi

Look: Kesadaran: Sadar Kesadaran Menurun / Tidak Sadar
Perdarahan (internal/eksternal) :
Kapilari Refill :

Feel: Nadi radial/carotis:

Akral perifer
Tekanan Darah
DISABILITY
DS :

DO :Penilaian fungsi Neurologis

a. GCS :
b. Reaksi pupil :

EXPOSURE
DS :

DO :
Penilaian Hipothermia/hiperthermia
Hipothermia :
Hiperthermia :
B. PENGKAJIAN SEKUNDER / SURVEY SEKUNDER

1. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan Utama

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

b. RKS

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

c. RKD (Alergi, Medikasi, Penyakit penyerta, Environtment, Last meal)

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

a. RKK
……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

2. RIWAYAT DAN MEKANISME TRAUMA

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

3. PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)

a. Kepala
Kulit kepala :

Mata :

Telinga :
 Hidung :

Mulut dan gigi :

Wajah :

b. Leher

c. Dada/ thoraks
Paru-paru :

Inspeksi :

Palpasi :

Perkusi :

Auskultasi :

Jantung

Inspeksi :

Palpasi :

Perkusi :

Auskultasi :

d. Abdomen
Inspeksi :

Palpasi :

Perkusi :

Auskultasi :

e. Pelvis
Inspeksi :
 Palpasi :

f. Perineum dan rektum :

g. Genitalia :

h. Ekstremitas
Status sirkulasi :

Keadaan injury :

i. Neurologis :
Fungsi sensorik :

Fungsi motorik :

4. HASIL LABORATORIUM

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

5. HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………
6. TERAPI DOKTER

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

ANALISA DATA :

NO DATA MASALAH ETIOLOGI

DS :

DO :

PERENCANAAN

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI

KEPERAWATAN

S:

O:

A:

P:

RESUME DAN PERENCANAAN PASIEN PULANG

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

MAHASISWA

------------------