Professional Documents
Culture Documents
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ
–ΔΗΜ ΗΤ ΡΙΟΣ
Ειδικός Γενικής Ιατρικής
Επιμελητής ΕΣΥ - Κ.Υ. Δημητσάνας
Α Ν ΤΙ Μ Ε ΤΩ Π Ι Σ Η
Ε Π Ε Ι Γ Ο Ν Τ Ω Ν Π Ε Ρ Ι Σ Τ Α ΤΙ Κ ΩΝ
Σ Τ Η Ν Π Ρ Ω ΤΟ Β Α Θ Μ Ι Α Υ Γ Ε Ι Α
3η Αναθεωρημένη έκδοση
ΔΗΜΗΤΣΑΝΑ
Κ.Υ. ΔΗΜΗΤΣΑΝΑΣ – 2 0 1Επειγόντων
Αντιμετώπιση 6 Περιστατικών στην Π.Φ.Υ.
__ __
1
Αφιερώνεται…
Κ Ο Λ Ο Κ Υ Θ Α Σ Σ . Δ ΗΜ Η ΤΡ Ι Ο Σ
Ειδικός Γενικής Ιατρικής
Επιμελητής ΕΣΥ - Κ.Υ. Δημητσάνας
ISBN 978-960-6827-14-3
Εκδόσεις «MEDICAL GRAPHICS» - Αμφιλοχίου Αγγελική
Ζαννή 10-12, Τ.Κ.:185 36 Πειραιάς. Τηλ.:210 45.10.874, e-mail: hronos@otenet.gr
Κ.Υ. ΔΗΜΗΤΣΑΝΑΣ – Αντιμετώπιση Επειγόντων Περιστατικών στην Π.Φ.Υ.
__ __
2
Π Ε Ρ Ι Ε ΧΟ Μ Ε Ν Α
ΠΡΟΛΟΓΟΣ 6
ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΟΞΥΓΟΝΟΥ 35
Ρινικοί καθετήρες 36
Απλή μάσκα οξυγόνου 36
Μάσκα οξυγόνου με ασκό μερικής επανεισπνοής 36
Μάσκα οξυγόνου με ασκό χωρίς επανεισπνοή 37
Μάσκα οξυγόνου Venturi 37
Μάσκα οξυγόνου με αυτοδιατεινόμενο ασκό (Ambu) 38
ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ
Οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου (OEM) 62
Υπερτασικό επεισόδιο – Υπερτασική κρίση 66
Επίταση χρόνιας καρδιακής ανεπάρκειας 68
Οξύ πνευμονικό οίδημα (ΟΠΟ) 71
Οξύς Αορτικός Διαχωρισμός 73
ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ
Οξεία δύσπνοια 102
Οξεία ασθματική κρίση 103
Παρόξυνση ΧΑΠ 105
Πνευμονική εμβολή 107
Ρινική συμφόρηση 109
Επίσταξη (ρινορραγία) 110
ΨΥΧΙΚΗ ΣΦΑΙΡΑ
Κρίσεις μετατροπής 130
Οξεία ψυχωσική διαταραχή 131
Οξεία κατάχρηση αλκοόλ - Μέθη 132
Στερητικό σύνδρομο αλκοόλ – Τρομώδες παραλήρημα 134
ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΕΝΔΟΚΡΙΝΟΛΟΓΙΑ
Θυρεοτοξική κρίση 136
Υπογλυκαιμία 138
Διαβητική κετοξέωση 139
Υπεργλυκαιμικό Υπερωσμωτικό μη κετωτικό κώμα 141
ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΑ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΑ
Θερμικό έγκαυμα-τραύμα κερατοειδούς 143
Χημικό έγκαυμα & διαβρώσεις κερατοειδούς 144
Οξύ γλαύκωμα 145
ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ
Κωλικός ουροφόρων οδών 146
Επίσχεση ούρων 148
Οξεία κυστίτιδα 149
Οξεία πυελονεφρίτιδα 150
ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ
Αιμορραγία ανωτέρου πεπτικού 152
Αιμορραγία κατωτέρου πεπτικού 154
Κωλικός χοληφόρων 155
Οξύ διαρροϊκό σύνδρομο 157
ΜΥΟΣΚΕΛΕΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ
Οξεία οσφυο-ισχιαλγία 159
Πρόσθιο εξάρθρημα ώμου 161
Κατάγματα άκρων – γενικά 163
Κάταγμα διάφυσης του βραχιονίου 164
Κάταγμα του άνω άκρου του βραχιονίου 165
Κάταγμα της κάτω επίφυσης της κερκίδος 166
Κατάγματα της κεφαλής και του αυχένα του μηριαίου 167
Συνδεσμικές κακώσεις – κατάγματα της ΠΔΚ 169
Κρίση ουρικής αρθρίτιδας 170
ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΑ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ
Θλαστικά τραύματα 172
Αποστήματα 174
Πολυτραυµατίας ασθενής 176
Εγκαύματα 195
Ηλεκτροπληξία 198
Δήγμα ζώου ή ανθρώπου - νόσος αμυχών γαλής 200
Νυγμός υμενόπτερου 202
Νυγμός σκορπιού 203
Δήγμα φιδιού 204
ΔΗΛΗΤΗΡΙΑΣΕΙΣ
Γενικά περί δηλητηριάσεων 223
Δηλητηρίαση από Βαρβιτουρικά 226
Δηλητηρίαση από Οπιοειδή – ναρκωτικά αναλγητικά 227
Δηλητηρίαση από Βενζοδιαζεπίνες 228
Δηλητηρίαση από Τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά 229
Δηλητηρίαση από Σαλικυλικά 230
Δηλητηρίαση από Παρακεταµόλη 231
Δηλητηρίαση από Μεθανόλη 232
Δηλητηρίαση από Β - αδρενεργικούς αποκλειστές (b - blockers) 233
Δηλητηρίαση από Εντομοκτόνα – Οργανοφωσφορικοί εστέρες 234
Δηλητηρίαση από Φυτοφάρμακα – Ζιζανιοκτόνα 235
Δηλητηρίαση από Μανιτάρια 236
Δηλητηρίαση από Μονοξείδιο του άνθρακα (CO) 237
Κατάποση καυστικών ουσιών – Οξέα 238
Κατάποση καυστικών ουσιών – Αλκάλεα 239
ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ 253
Αλγόριθμος εξειδικευμένης υποστήριξης ζωής 254
Αλγόριθμος εξειδικευμένης υποστήριξης ζωής στα παιδιά 255
Αλγόριθμος εξειδικευμένης υποστήριξης ζωής στο νεογέννητο 256
Καρκινικοί δείκτες - πίνακας 257
Παιδιατρικές δόσεις φαρμάκων 258
Αίτια αιμόλυσης σε ασθενείς με έλλειψη G-6-PD 260
Παράγοντες που επηρεάζουν την λήψη κουμαρινικών 262
Διατροφικές οδηγίες για διάφορες παθήσεις & νοσηρές καταστάσεις 264
ΠΡΟΛΟΓΟΣ
Σκοπός του παρόντος πονήματος δεν είναι να αντικαταστήσει ή να αντιπαραβληθεί
με καταξιωμένα συγγράμματα Επείγουσας Θεραπευτικής που κυκλοφορούν στην ιατρική
αγορά, αλλά να βοηθήσει, στο μέτρο του δυνατού, τον νέο συνάδελφο στα πρώτα του
βήματα στην άσκηση της Ιατρικής, στο δύσκολο όσο και απαιτητικό περιβάλλον της
Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας (Π.Φ.Υ), είτε αυτό περιλαμβάνει το χώρο ενός Κέντρου
Υγείας, είτε είναι το μοναχικό πεδίο ενός Περιφερειακού Ιατρείου στην Ελληνική επαρχία.
Η αρχική ιδέα της συγγραφής ενός τέτοιου εγχειριδίου δημιουργήθηκε δειλά και
πειραματικά, εν έτει 2003, κατά τη θητεία Υπηρεσίας Υπαίθρου του γράφοντος, μαζί με
τον εκλεκτό συνάδελφο και φίλο κ. Μανώλη Τσίγκο (νυν Γενικό Χειρουργό - Ογκολόγο)
και την αείμνηστη αγαπημένη φίλη, ιατρό, Ευσταθία Αθ. Ζαρκαδούλια, με σκοπό την
απλοποίηση της αντιμετώπισης των επειγόντων περιστατικών από τους «αγροτικούς»
ιατρούς στο Κέντρο Υγείας Δημητσάνας και στα Περιφερειακά Ιατρεία του τομέα ευθύνης
του καθώς και στη δημιουργία μιας εύκολης, εύχρηστης «κοινής γλώσσας» για την άμεση
και αποτελεσματική αντιμετώπιση οποιουδήποτε περιστατικού σε πρωτοβάθμια κλίμακα.
Κατακλυσμένοι και «πελαγωμένοι» σε μια πληθώρα πρόχειρων σημειώσεων,
βιβλίων, φωτοτυπημένων οδηγιών, έγχρωμων φαντεζί ιατρικών ατλάντων και αλγορίθμων,
αποφασίσαμε τότε να φτιάξουμε έναν πρόχειρο οδηγό καθημερινής επιβίωσης στο χώρο
του επείγοντος, για την όσο το δυνατόν επιτυχή θητεία μας (τόσο για εμάς όσο και για τους
ασθενείς μας!) στο «αγροτικό» ιατρείο. Με τον καιρό και κατά την επιστροφή (2012) του
γράφοντος ως ειδικευμένου ιατρού πλέον, στον τόπο όπου έκανε τα πρώτα ιατρικά βήματά
του, οι πρωτόλειες εκείνες σημειώσεις πήραν τελικώς τη μορφή του παρόντος εγχειριδίου.
Κατεβλήθη μεγάλη προσπάθεια να αποφευχθούν οι μακρές αναφορές στην κλινική
σημειολογία και διαφοροδιαγνωστική και να δοθεί βάρος στην θεραπευτική προσέγγιση
του επείγοντος όταν και εφόσον αναγνωριστεί. Παρόλα αυτά, η άριστη γνώση της κλινικής
σημειολογίας και η άρτια διαφοροδιαγνωστική σκέψη θεωρούνται – αυτονοήτως – ως
απαραίτητα προαπαιτούμενα για την ορθή, επαρκή και γρήγορη θεραπευτική αντιμετώπιση
οποιουδήποτε επείγοντος περιστατικού, σε οποιαδήποτε κλίμακα.
Ελήφθη επίσης υπόψιν το γεγονός των τεραστίων ελλείψεων σε ιατροτεχνολογικό
εξοπλισμό και υποδομές των αγροτικών Κέντρων Υγείας και των Περιφερειακών Ιατρείων
της χώρας μας, οπότε απεφεύχθησαν οι αναφορές σε εξειδικευμένες απεικονιστικές ή
εργαστηριακές εξετάσεις, που έτσι ή αλλιώς θα πραγματοποιηθούν στο νοσοκομείο, μετά
την επιτυχή πρώτη δική μας θεραπευτική παρέμβαση.
Δόθηκε επίσης αρκετή βαρύτητα στο κεφάλαιο αντιμετώπισης του πολυτραυματία
ασθενούς, αφενός διότι η προπτυχιακή εκπαίδευση των νέων ιατρών στο κλινικό αυτό
πεδίο είναι ελλιπής ή ανύπαρκτη (!), αφετέρου διότι η επιτυχής έκβαση ενός σοβαρού
τραυματισμού κρίνεται από τους επιτυχείς χειρισμούς μας την «Πρώτη Χρυσή Ώρα» από
τη στιγμή που αυτός συνετελέσθη.
Κατεβλήθη επίσης προσπάθεια οι πληροφορίες (σκευάσματα, δοσολογίες) που
παρέχονται στο παρόν βιβλίο να είναι όσο το δυνατόν απλοποιημένες, κωδικοποιημένες,
επικαιροποιημένες και σύμφωνα με τους διεθνείς αλγόριθμους που καταρτίζονται από τις
εκάστοτε ιατρικές εταιρίες και οργανισμούς. Οι εμπορικές ονομασίες ορισμένων
φαρμακευτικών σκευασμάτων επιλέχθησαν και διατηρήθηκαν στις περιπτώσεις εκείνες
που η εμπορική ονομασία είναι ευρέως γνωστή και ανακαλείται τάχιστα στη μνήμη και η
αναφορά εμπορικών ιδιοσκευασμάτων έχει μόνο το χαρακτήρα παραδείγματος.
Αν τελικά η εκλυόμενη από αυτές τις λίγες σελίδες γνώση, καταφέρει να σώσει
έστω και μια ανθρώπινη ζωή ή καταφέρει να αμβλύνει τον πόνο της ασθένειας των
νοσούντων συνανθρώπων μας, τότε ο απώτερος σκοπός αυτού του εγχειριδίου έχει ήδη
επιτελεσθεί!
Καλό διάβασμα…
Εισαγωγή
Η συνεχής φροντίδα του ιατρού για τον πλήρη εξοπλισμό του ιατρείου του, με τα
απαραίτητα υλικοτεχνικά μέσα και φάρμακα, για την διαχείριση των οξέων και επειγόντων
περιστατικών της περιοχής ευθύνης του, αποτελεί βασική ηθική, επαγγελματική αλλά και
νομική υποχρέωσή του. Τυχόν ελλείψεις, στερούν από τον ίδιο και το νοσηλευτικό
προσωπικό τη δυνατότητα να εφαρμόσουν τις γνώσεις και την εμπειρία τους έγκαιρα και
αποτελεσματικά και είναι πιθανόν αυτές να φέρουν τον ιατρό σε εξαιρετικά δυσχερή θέση,
ιδιαίτερα όταν η έναρξη της θεραπείας επείγει ή όταν το περιστατικό δεν δύναται να
διακομισθεί άμεσα σε 2βάθμιο ή 3βάθμιο νοσοκομείο για την τελική αντιμετώπιση.
Η ταξινόμηση των φαρμάκων που πρέπει να υπάρχουν στο Περιφερειακό Ιατρείο ή
στο Κέντρο Υγείας, ώστε να αντιμετωπισθούν έγκαιρα και αποτελεσματικά τα έκτακτα και
επείγοντα περιστατικά, είναι δυνατό να γίνει με βάση τη φαρμακολογική τους δράση. Η
ταξινόμηση όμως αυτή συναντά δυσκολίες, αφού είναι γνωστό ότι η εκλεκτικότητα δράσης
που εμφανίζουν τα φάρμακα στα διάφορα βιολογικά συστήματα είναι σχετική, αν
εξεταστεί από καθαρά κλινική πλευρά. Επίσης για αρκετά από τα παλαιά ή και τα νέα
φάρμακα προκύπτουν συνεχώς νέες κλινικές θεραπευτικές ενδείξεις και ο κατάλογος των
απαραιτήτων για το ιατρείο φαρμάκων θα πρέπει να ενημερώνεται συνεχώς.
Έτσι για παράδειγμα η Πενικιλλίνη, ενώ ταξινομείται επίσημα στα αντιμικροβιακά
φάρμακα, χρησιμοποιείται επίσης σε υψηλές δόσεις ως αντίδοτο στη δηλητηρίαση από
ηπατοτοξικά μανιτάρια, επειδή ανταγωνίζεται τις ηπατοτοξίνες στην ένωσή τους με τις
λευκωματίνες του πλάσματος. Ομοίως η Ασπιρίνη, το κλασσικό αυτό μη στεροειδές
αντιφλεγμονώδες φάρμακο, έχει γίνει πλέον σήμερα βασικό καρδιολογικό φάρμακο
εξαιτίας της αντιαιμοπεταλιακής της δράσης. Επίσης, η Γαστρογραφίνη που ευρέως
χρησιμοποιείται σαν πόσιμο σκιαγραφικό (ιωδιούχο) στην διενέργεια Υπολογιστικών
Αξονικών Τομογραφιών στα νοσοκομεία, μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως θεραπευτικό μέσο
στην αρχική αντιμετώπιση της Θυρεοτοξικής κρίσης.
Ακόμη, κατά την ταξινόμηση των φαρμάκων με βάση μόνο τις κλινικές τους
ενδείξεις δημιουργείται και πάλι μια σχετική αλληλοεπικάλυψη. Π.χ. οι β-αναστολείς
εμφανίζουν αντιυπερτασική και αντιαρρυθμική δράση. Η Λιδοκαΐνη, τοπικό αναισθητικό
που χρησιμοποιείται ευρύτατα κατά τη συρραφή θλαστικών τραυμάτων, χρησιμοποιείται
ενίοτε και ως αντιαρρυθμικό.
Γι’ αυτούς τους λόγους χρησιμοποιήθηκε η παρακάτω μικτή, εφαρμόσιμη στην
καθημερινή πράξη, ταξινόμηση που βασίζεται στην βασική κλινική δράση των φαρμάκων
αυτών και κατά ένα μέρος και στην κύρια φαρμακολογική τους δράση.
Αντιαρρυθμικά φάρμακα.
Amiodarone: Angoron, amp. 150 mg / 3 ml,
Adenosine: Adenocor, amp. 6 mg / 2 ml.
Disopyramide: Rythmodan, caps 100 mg,
Flecainide: Tambocor, amp. 10 mg/ml (15 ml), tabs. 100 mg.
Mexiletine: Mexitil, amp. 254 mg / l0 ml,
Verapamil: Isoptin, amp. 5 mg / 2 ml
Vernakalant: Brinavess, inj. sol. 20 mg/ml, vial 25 ml.
Xylocaine (Lidocaine): 1 fl = 50 ml. Περιεκτικότητα: 2% (20 mg/ml),
Αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα.
Acetylsalicylic acid: Aspirin, tabl. 500 mg, Salospir, tabl. 100, 325 mg.
Ticlopidine: Ticlid, tabl. 250mg,
Dipyradamole: Persantin, drag. 75 mg, amp. l0 mg / 2 ml.
Clopidogrel: Plavix/Grepid, tbs. 75 mg, tabl. 150 mg.
Ticagrelor: Brilique, tbs. 90 mg.
Θρομβολυτικά.
Streptokinase: Streptase, inj. lyoph. 750.000 IU, 1.500.000 IU
Alteplase (Ιστικός ενεργοποιητής του πλασμινογόνου): Actilyse: l amp. = 50 mg.
Reteplase: Rapilysin, inj.pd.ly. 0,56 gr (10 iu) / vial.
Καρδιοτονωτικές γλυκοσίδες:
Διγοξίνη: Digoxine, tabl. 0,25 mg, amp. 0,5 mg.
Μεδιγοξίνη: Lanitop, tabl. 0,1 mg.
Διουρητικά.
Furosemide: Lasix, amp. 20 mg / 2 ml, tabl. 40 mg.
Amiloride + Furosemide: Frumil, tabl (5+40) mg.
Amiloride + HCTZ: Moduretic, tabl. (5+50) mg
Bumetanide: Burinex, tabl. 1 mg, amp. 0,5 mg/ml.
Piretanide: Synelix tabl. 6 mg.
Νιτρώδη:
Nitroglycerine (NTG): Nitrolingual, amp. 25 mg / 25 ml, Nitrolingual spray.
Isosorbide Mononitrate: Monosordil, tab. 20 mg, 40 mg. Imdur tab. 60 mg.
Isosorbide Dinitrate: Pensordil, subl. tab. 5 mg, tab. 10 mg.
Αντιεμετικά φάρμακα.
Metoclopramide: Primperan, amp. l0 mg / 2 ml.
Betahistine: Antivom, tbs. 8, 16 mg. Ribrain tbs. 6 mg.
Meclozine: Emetostop, tbs. 30 mg.
Promethazine: Titanox, amp. 50 mg / 2 ml.
Chlorpromazine: Zuledine, amp. 25 mg / 5 ml.
Ondansentron: Zofron, amp. 4 mg / 2 ml.
Αντιόξινα.
Σύμπλοκες ενώσεις: Simeco tabl., susp. Μaalοx tabl, susp.
Milk of Magnesia, oral susp. 425 mg/ 5ml.
Αντιεπιληπτικά:
Phenytoin: Epanutin, amp. 250 mg.
Midazolam: Dormicum, amp. 5 mg / 5 ml, l5 mg / ml.
Diazepam: Stedon, amp. l0 mg / 2 ml, tabl. 5 mg, l0 mg.
Levetiracetam: Keppra, amp. 100 mg / ml x 5 ml.
Sodium Valproate: Depakine, inj. sol. 400 mg /vial.
ε. ΨΥΧΟΤΡΟΠΑ ΦΑΡΜΑΚΑ
Ινσουλίνη κρυσταλλική:
Insuline Actrapid, 100 iu / ml,
Insuline Humulin Regular, 100 iu / ml.
Insuline Grargine (Lantus), inj. sol. 100 iu/ml, vial 5 ml.
θ. ΟΦΘΑΛΜΙΚΑ ΚΟΛΛΥΡΙΑ
Τοπικά Αναισθητικά του κερατοειδούς & Αναλγητικά:
Proparacaine: coll. Alcaine 0,5%, fl. 15 ml.
Tetracaine: coll. Tetracaine 0,5%, fl. 15 ml.
Tobramycine + Diclofenac: coll. Tobrafen (0,1+0,3)%, fl. 5 ml.
Κορτικοστεροειδή:
Dexamethasone: coll. (ear/eye sol.) Decadron 0,1%, fl. 5 ml,
Prednizolone: coll. Adelone 1%, fl. 5 ml,
Fthoriometholone: coll. FML 0,1 %, fl. 5 ml.
Αντιμικροβιακά:
Αζιδαμφαινικόλη: coll. Thilocof 1% fl. 7,5 ml.
Tobramycine: coll. Tobrex 0,3% fl. 5 ml.
Neomycin + Dexamethasone: Afacort (0,1+0,35)% fl. 5 ml.
Gentamicin + Dexamethasone: coll. Gentadex/Dexamytrex (0,1+0,3)% fl. 5 ml
Chloramphenicol + Dexamethasone: coll. Dispersadron (0,5+0,1)% fl. 10 ml.
Αντιγλαυκωματικά:
Δορζολαμίδη + Τιμολόλη: coll. Cosopt 2,5%.
Βριμονιδίνη + Τιμολόλη: coll. Combigan (0,2+0,5)%
Πιλοκαρπίνης: coll. Isoptocarpine 2%, fl. 15 ml.
Λατανοπρόστη: coll. Xalatan, 50 mcg/ml, fl. 2,5 ml.
Ορμόνες:
Ωκυτοκίνη: Oxytocin, amp. 5 IU/ml.
Betamethasone: Celestone chronodose, amp. 6 mg/ml.
Κορτικοστεροειδή.
Ενέσιμα:
Dexamethasone: Decadron / Dexaton, inj. 8 mg / amp. 2 ml.
Soldesanil, oral sol. 2 mg/ml (fl. 10 ml).
Methylprednizolone: Solu-Medrol, inj. sol. 40 mg, 125 mg, 500 mg, l gr.
Prednizolone: Prezolon, inj. sol. 25 mg / amp. l ml
Betamethazone: Celestone chronodose, amp. 6 mg / l ml.
Hydrocortisone: Solu-Cortef, inj. sol. 250 mg/amp. 2 ml, 500 mg/amp. 4 ml.
Τοπικής χρήσης:
Betamethazone: Betnovate, cream 0,1%,
Mometazone: Elocon, cream 0,1%.
Αντιϊσταμινικά – αντιαλλεργικά.
Dimetindene maleate: Fenistil, amp. 4 mg / amp. 4 ml.
Promethazine: Titanox, amp. 50 mg / 2 ml.
Hydroxyzine: Atarax, inj. sol. 100 mg / 2 ml.
Αμινογλυκοσίδες:
Amikacine: Briklin, inj. sol. 500 mg / amp. 2 ml.
Netilmicin: Netromycin, inj. sol. 300 mg / amp. l,5 ml.
Tobramycin: inj. sol. 80 mg / amp. 2 ml.
Αντισηπτικά:
Ιωδιούχος ποβιδόνη: Betadine, sol. 240 ml 10%, surgical scrub 1000 ml.
Υδατικό διάλυμα υπεροξειδίου του υδρογόνου (H2O2 - "Οξυζενέ").
Κ.Υ. ΔΗΜΗΤΣΑΝΑΣ – Αντιμετώπιση Επειγόντων Περιστατικών στην Π.Φ.Υ.
__ __
17
Η συχνότητα χρήσης και κατανάλωσης των φαρμάκων και υλικών εξαρτάται κύρια
από το μέγεθος του πληθυσμού της περιοχής ευθύνης του ιατρείου, την ορθή τους χρήση,
αλλά και από άλλους παράγοντες.
Στη συχνότητα χρήσης είναι προφανές ότι θα αντανακλάται η σχετική συχνότητα
των πιο κοινών διαγνώσεων που τίθενται σε ένα ιατρείο που αντιμετωπίζει μη επιλεγμένα
περιστατικά Γενικής και Επείγουσας Ιατρικής και μάλιστα σε αγροτικό περιβάλλον.
'Έτσι, σε μια μελέτη, σε σύνολο 155 νοσημάτων, συμπτωμάτων, σημείων και ασαφώς
καθορισμένων καταστάσεων, τα παρακάτω αναφερόμενα βρέθηκαν να είναι τα πιο συχνά.
(Παρατίθενται κατά σειρά συχνότητας και μέσα σε παρένθεση αναφέρονται τα απαιτούμενα
φάρμακα και θεραπευτικά μέσα, πολύ συνοπτικά):
Οξεία βρογχίτιδα & Παρόξυνση Χρόνιας Αποφρακτικής Πνευμονοπάθειας.
(Οξυγόνο, βρογχοδιασταλτικά-SABA, αντιχολινεργικά-SAMA).
Ανοικτό τραύμα των άνω άκρων και του τριχωτού της κεφαλής.
(Τοπικά αναισθητικά, αναλγητικά, αντισηπτικά, υλικοτεχνική υποδομή για χειρουργικά
και ορθοπαιδικά περιστατικά, αντιτετανικοί οροί).
Κεφαλαλγία - Ημικρανία.
(Παυσίπονα, ΜΣΑΦ, τριπτάνες, αντιεμετικά, βενζοδιαζεπίνες).
ΕΦΑΡΜΟΖΟΝΤΑΣ
ΤΗΝ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗ
Τα φάρμακα μπορούν να δράσουν τοπικά ή συστηματικά. Στην τοπική χρήση, η
δράση του φαρμάκου περιορίζεται σε συγκεκριμένη περιοχή. Συστηματική δράση σημαίνει
ότι το φάρμακο πρέπει να εισέλθει στην αγγειακή και λεμφική κυκλοφορία για να
προωθηθεί στους ιστούς του σώματος.
Η κύρια οδός χορήγησης για να επιτευχθεί τοπική δράση είναι η τοπική χορήγηση, ενώ
η από του στόματος ή η παρεντερική χορήγηση είναι οι κύριες οδοί για συστηματική
δράση. Η οδός χορήγησης καθορίζεται πρωτίστως από τις ιδιότητες του φαρμάκου που θα
χρησιμοποιηθεί και από τα θεραπευτικά ζητούμενα, όπως η επιθυμία για ταχεία έναρξη της
δράσης του φαρμάκου ή η ανάγκη για μακροχρόνια χορήγηση.
Πρόκειται για εισαγωγή του φαρμάκου στους μυς του ανθρωπίνου σώματος με βελόνη,
με σκοπό την απορρόφηση του από την συστηματική κυκλοφορία. Η ενδομυική χορήγηση
επιλέγεται όταν ένα φάρμακο δεν μπορεί να χορηγηθεί από το στόμα λόγω καταστροφής
του από τα γαστρικά υγρά (π.χ. Ινσουλίνη) ή επειδή η από του στόματος χορήγηση έχει
βραδεία έναρξη δράσης (π.χ. ΜΣΑΦ).
Ενδομυική προσπέλαση μπορεί να προτιμηθεί όταν η ενδοφλέβια πρόσβαση είναι
δύσκολη ή όταν το ενέσιμο διάλυμα είναι ελαιώδες ή έχει πρόσμιξη που δεν μπορεί να
χορηγηθεί ενδοφλεβίως (π.χ. βιταμινούχα σκευάσματα, παυσίπονα).
Η ενδομυική ένεση μπορεί να γίνει:
Στον Δελτοειδή μυ (εμβόλια).
Στον πλατύ μηριαίο μυ στην προσθιοπλάγια επιφάνεια
του μηρού (κυρίως σε παιδιά).
Στον Μείζονα Γλουτιαίο μυ (άνω-έξω τεταρτημόριο του
γλουτού).
Οι παραπάνω θέσεις έχουν το πλεονέκτημα ότι τα οστά δεν
βρίσκονται κοντά στο σημείο ενέσεως, καθότι μεσολαβεί
μεγάλη μυική μάζα, δεν διέρχονται μεγάλα αγγεία και νεύρα
ώστε να κινδυνεύουν με τρώση, υπάρχει πλούσια αιμάτωση
για ταχεία απορρόφηση και οι γραμμωτοί μύες έχουν
πτωχότερη αισθητική νεύρωση, άρα η ένεση είναι λιγότερο
επώδυνη.
Να θυμόμαστε πάντα ότι:
Εισάγουμε την βελόνα κάθετα στον μυ.
Αναρροφούμε ελαφρά, πάντα πριν την έγχυση, για να
αποκλείσουμε τρώση αγγείου.
Χορηγούμε το φάρμακο αργά για καλύτερη απορρόφηση
από τον μυ και για να αποφύγουμε το άλγος και την
σύσπαση του μυός.
Η ενδοφλέβια οδός είναι αυτή που δίνει την ταχύτερη, ουσιαστικότερη, ασφαλέστερη
και αποτελεσματικότερη λύση για την χορήγηση φαρμάκων, υγρών και θρεπτικών ουσιών
όταν αυτό κριθεί απαραίτητο.
Με την ενδοφλέβια χορήγηση το φάρμακο δεν απορροφάται από το γαστρεντερικό
σωλήνα, συνεπώς ο μεταβολισμός "πρώτης διόδου" από το ήπαρ αποφεύγεται.
Είναι η πιο αξιόπιστη οδός, καθώς στον βαριά άρρωστο η απορρόφηση των ουσιών
από τους ιστούς και από τον πεπτικό σωλήνα συχνά είναι απρόβλεπτη, λόγω μεταβολών
της ροής του αίματος ή της κινητικότητας του εντέρου.
Αυτή η οδός χορήγησης επιτρέπει γρήγορα αποτελέσματα και επίσης το μέγιστο
δυνατό βαθμό ελέγχου πάνω στα επίπεδα του φαρμάκου στην κυκλοφορία.
Η τοποθέτηση φλεβικής οδού πρέπει να γίνεται πάντοτε, όταν υπάρχει έστω και η
υποψία, ότι ο ασθενής θα χρειασθεί άμεσα ή σε μικρό χρονικό διάστημα υγρά ή φάρμακα
ενδοφλεβίως.
Οι 24G χρησιμοποιούνται σε νεογνά και νήπια, οι 22G σε μικρά παιδιά και οι 20G
για παιδιά και ηλικιωμένους με «δύσκολες» φλέβες. Στους ενήλικες χρησιμοποιούμε πάντα
φλεβοκαθετήρες από 14G (πορτοκαλί) έως και 20G (ροζ) αναλόγως του περιστατικού. Οι
18G χρησιμοποιούνται σε ενήλικες που χρήζουν μέτριας χορήγησης υγρών, ενώ οι 16G
και κυρίως οι καθετήρες 14G, χρησιμοποιούνται σε ενήλικες που χρήζουν γρήγορης
χορήγησης μεγάλου όγκου υγρών (κρυσταλλοειδών ή/και κολλοειδών).
Σε αδυναμία εξασφάλισης περιφερικής φλέβας πρέπει να εξασφαλίζεται κεντρική
φλεβική γραμμή (μηριαία, υποκλείδιος, σφαγίτιδα) ή εναλλακτική οδός π.χ. ενδοοστικά.
Κ.Υ. ΔΗΜΗΤΣΑΝΑΣ – Αντιμετώπιση Επειγόντων Περιστατικών στην Π.Φ.Υ.
__ __
25
H βελόνα εισέρχεται στην πλατιά έσω πρόσθια επιφάνεια της κνήμης, 1-2 εκ. κάτω από
το κνημιαίο κύρτωμα (σημείο στο οποίο η κοιλότητα του μυελού είναι πολύ μεγάλη) και
προωθείται με ήπια περιστροφική κίνηση κάθετα 90ο κατά το μακρύ άξονα της κνήμης. H
προώθηση της βελόνας σταματά όταν αισθανθούμε ξαφνική ελάττωση της αντίστασης,
που δείχνει είσοδο στην κοιλότητα του μυελού. Ξεβιδώνεται η κεφαλή του συστήματος
καθετηριασμού και αφαιρείται ο στειλεός από τη βελόνα. Τοποθετείται απλός φλεβικός
καθετήρας από όπου μπορούν να χορηγηθούν εντός της μυελικής κοιλότητας όπως
αναφέρθηκε υγρά, αίμα ή φάρμακα.
Είναι μέθοδος που μπορεί να χρησιμοποιηθεί μόνο προσωρινά (έως 24 ώρες), έως ότου
εξασφαλιστεί ενδοφλέβια οδός.
Όταν για κάποιο λόγο, δεν υπάρχει ενδοφλέβια οδός διαθέσιμη και έχει προηγηθεί
ενδοτραχειακή διασωλήνωνση, επιλεγμένα φάρμακα για αντιμετώπιση επειγουσών
καταστάσεων, όπως Αδρεναλίνη, Λιδοκαΐνη, Ατροπίνη, Ναλοξόνη, μπορούν να
χορηγηθούν ενδοτραχειακά με δοσολογία 2 έως 2,5 φορές μεγαλύτερη της συνιστώμενης
ενδοφλεβίως.
Τα φάρμακα χορηγούνται μέσω λεπτού και μακρού καθετήρα (35 cm) ο οποίος
προωθείται μέσω του ενδοτραχειακού σωλήνα για να αποδώσει τα φάρμακα κατ’ ευθείαν
στο βρογχικό δένδρο ή αν τέτοιος καθετήρας δεν είναι άμεσα διαθέσιμος γίνεται έγχυση
των φαρμάκων απ’ ευθείας μέσα στον ενδοτραχειακό σωλήνα.
Και στις δύο περιπτώσεις ακολουθεί η έγχυση 10 ml NaCl 0,9% μέσα στον
ενδοτραχειακό σωλήνα και δίδονται 3-5 εμφυσήσεις αέρα με τον ασκό της ambu με σκοπό
να διαχυθεί το φάρμακο στους βρόγχους και να αυξηθεί η επιφάνεια απορρόφησής του.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Παρακάτω παρατίθεται πίνακας με τις οδούς χορήγησης των φαρμάκων και τον
αντίστοιχο χρόνο έναρξης δράσης από κάθε οδό.
Από την πλευρά τους λοιπόν τα υπέρτονα κρυσταλλοειδή διαλύματα έχουν αποδείξει
ότι βελτιώνουν τη ροή αίματος στη μικροκυκλοφορία, μέσω της εκλεκτικής αρτηριακής
αγγειοδιαστολής που προκαλούν, ομαλοποιούν τα ερυθρά αιμοσφαίρια, σταθεροποιούν το
αγγειακό ενδοθήλιο και διατηρούν το ηλεκτρικό δυναμικό της κυτταρικής μεμβράνης.
Αυτοί που φαίνεται να ωφελούνται περισσότερο είναι οι ασθενείς που βρίσκονται σε
κατάσταση shock και ταυτοχρόνως έχουν και σοβαρή κλειστή κρανιοεγκεφαλική κάκωση.
Αυτή η παρατήρηση μαζί με τις μετρήσεις από πειραματικά μοντέλα που έδειξαν ότι τα
υπέρτονα διαλύματα μειώνουν το εγκεφαλικό οίδημα και την ενδοκρανιακή υπέρταση,
και βελτιώνουν την εγκεφαλική κυκλοφορία σε καταστάσεις αιμορραγικού shock και
ταυτόχρονης κλειστής κρανιοεγκεφαλικής κάκωσης, έκαναν αρκετούς να προτείνουν την
αντικατάσταση της μαννιτόλη, από τα υπέρτονα κρυσταλλοειδή διαλύματα.
Μελέτες σε πολυτραυματίες ασθενείς με ολιγαιμική καταπληξία έδειξαν ότι τα
υπέρτονα κρυσταλλοειδή διαλύματα, σε δόση 4 ml / kg βάρους σώματος, βελτίωσαν άμεσα
τις αιμοδυναμικές παραμέτρους και το προσδόκιμο επιβίωσης των ασθενών.
Τα ευεργετικά αποτελέσματα της χορήγησης υπέρτονων διαλυμάτων (σε καταστάσεις
shock και ΚΕΚ) αποδίδονται στην πρόκληση της αρτηριακής αγγειοδιαστολής, της
αγγεισύσπασης στο φλεβικό δίκτυο (αύξησης του προφορτίου), καθώς και στην άμεση
θετική ινότροπη δράση τους στην καρδιά. Αυτά οδηγούν σε αύξηση της καρδιακής
παροχής και βελτίωση της μεταφοράς οξυγόνου στους ιστούς. Επίσης ελαττώνουν την
αυξημένη ενδοκράνια πίεση και βελτιώνουν το εγκεφαλικό οίδημα.
Τα Κολλοειδή Διαλύματα αποτελούνται από μεγάλα μόρια, ικανά να προκαλέσουν
αύξηση της κολλοειδωσμωτικής πίεσης μέσα στα αιμοφόρα αγγεία. Σε αντίθεση με τα
κρυσταλλοειδή παραμένουν στην κυκλοφορία μεγαλύτερο χρονικό διάστημα. Η διάρκεια
παραμονής τους στην κυκλοφορία εξαρτάται από το μέγεθος του μορίου, το σχήμα και το
ηλεκτρικό τους φορτίο.
Για την επιλογή του κατάλληλου κολλοειδούς λαμβάνεται υπόψη το κόστος, η
διάρκεια παραμονής του στην κυκλοφορία και οι παρενέργειές του, όπως οι διαταραχές
πηκτικότητας και οι αλλεργικές αντιδράσεις.
Τα διαλύματα που περιέχουν Υδροξυαιθυλάμυλο (HES) χορηγούνται σήμερα για τη
θεραπεία της υποογκαιμίας που προκαλείται από οξεία απώλεια αίματος, στις περιπτώσεις
όπου η θεραπεία μόνο με κρυσταλλοειδή διαλύματα έγχυσης, δεν κρίνεται επαρκής. Το
διάλυμα υδροξυαιθυλαμύλου (Voluven, Tetraspan 6%) έχει την ιδιότητα κατακράτησης
του νερού στο μόριό του. Η μεγαλομοριακή αυτή ουσία παραμένει για μακρύ χρονικό
διάστημα (~5 ώρες) στην κυκλοφορία του αίματος και μεταβολίζεται βραδέως, ώστε να
συγκρατεί νερό και να διατηρεί φυσιολογικό τον όγκο των κυκλοφορούντων υγρών.
Για την ελαχιστοποίηση των δυνητικών κινδύνων στους εν λόγω ασθενείς, τα
διαλύματα που περιέχουν υδροξυαιθυλάμυλο δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται για χρονικό
διάστημα μεγαλύτερο των 24 ωρών, μετά δε από τη χορήγηση διαλυμάτων που περιέχουν
υδροξυαιθυλάμυλο πρέπει να παρακολουθείται η νεφρική λειτουργία του ασθενούς.
Στις 23/10/2013, ενεκρίθησαν, κατά πλειοψηφία, οι συστάσεις της επιτροπής
φαρμακοεπαγρύπνησης – αξιολόγησης κινδύνου (PRAC) του Ευρωπαϊκού Οργανισμού
Φαρμάκων, η οποία έκρινε ότι τα διαλύματα που περιέχουν Υδροξυαιθυλάμυλο (HES)
δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται πλέον για τη θεραπεία ασθενών με σήψη, ασθενών με
εγκαύματα ή βαριά νοσούντων ασθενών λόγω του αυξημένου κινδύνου νεφρικής βλάβης
και θνησιμότητας. Δεν υπάρχει επίσης αρκετή εμπειρία στην κύηση και στη γαλουχία και
είναι προτιμότερο να αποφεύγεται η χρησιμοποίησή τους.
ΚΡΥΣΤΑΛΛΟΕΙΔΗ ΔΙΑΛΥΜΑΤΑ
Τα κυριότερα κρυσταλλοειδή διαλύματα που χρησιμοποιούνται ευρέως, διεθνώς στην
καθ’ ημέρα κλινική πράξη, είναι τα παρακάτω:
ΔΙΑΛΥΜΑ ΖΕΛΑΤΙΝΗΣ
Είναι παράγωγα βόειου κολλαγόνου. Πρόκειται για διαλύματα πολυπεπτιδίων 35‰
[Haemaccel (Ω: 274 mOsmol/L, pH:7,3)] ή χημικά τροποποιημένες ζελατίνες [Gelofusine
(Ω: 274 mOsmol/L, pH:7,4)] και χορηγούνται για την ταχεία αναπλήρωση του όγκου σε
καταστάσεις οξείας υποογκαιμίας (αιμορραγία, έγκαυμα, σηπτικό shock).
Λόγω του μικρού τους μοριακού βάρους (περίπου 20-25 kD) ο χρόνος παραμονής τους
στην κυκλοφορία είναι μικρός (2-3 ώρες). Περίπου το 80% των ζελατινών αποβάλλονται
από τους νεφρούς, ενώ ένα μικρό ποσοστό διασπάται από πρωτεάσες σε πεπτίδια και
αμινοξέα στο ΔΕΣ. Μπορεί να γίνει ταχεία χορήγηση με ασφάλεια έως και 1,5 lt σε
ενήλικα, ενδοφλέβια ή ενδοστικά.
Έχουν έναν σχετικά καλό δείκτη όγκου και είναι εύχρηστα και φτηνά διαλύματα.
Σπάνιες είναι οι αλλεργικές αντιδράσεις ενώ σπανίως επίσης μπορεί να προκαλέσουν
υπερογκωτική νεφρική ανεπάρκεια.
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ - ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ
Η διατήρηση του ισοζυγίου των υγρών και ηλεκτρολυτών από τον οργανισμό είναι
πολύ σημαντική για τη λειτουργία των κυττάρων και είναι σημαντικό μέλημα από το
πρώτο λεπτό της αντιμετώπισης οξέων ή/και βαρέων παθολογικών περιστατικών.
Επίσης η χορήγηση υγρών για την αναπλήρωση του κυκλοφορούντος όγκου αίματος
αποτελεί τον ακρογωνιαίο λίθο κατά την αρχική αντιμετώπιση ενός πολυτραυματία.
Μετά τον έλεγχο της αιμορραγίας, πρώτη προτεραιότητα έχει η αποκατάσταση του
όγκου του αίματος στο φυσιολογικό.
Κατά την πρωτογενή εκτίμηση του πάσχοντος, η ποσότητα του αίματος και των υγρών,
που χρειάζονται για την ανάνηψη του, δύσκολα προβλέπονται. Ένας αδρός κλινικός
οδηγός είναι ότι, για κάθε 1 ml απολεσθέντος αίματος πρέπει να χορηγούνται 3 ml
κρυσταλλοειδών υγρών, σε διάστημα περίπου 60 λεπτών, τα οποία χρειάζονται και για
την αντικατάσταση των απωλειών και του όγκου του πλάσματος, που μετακινείται
στον διάμεσο και στον ενδοκυττάριο χώρο. Αυτό είναι γνωστό σαν "κανόνας 3 για 1".
Τα ισότονα κρυσταλλοειδή διαλύματα είναι τα πιο συχνά χορηγούμενα διαλύματα για
την αποκατάσταση του ενδαγγειακού όγκου.
Τα υπέρτονα κρυσταλλοειδή διαλύματα παρουσιάζουν ορισμένα πλεονεκτήματα όταν
χορηγούνται σε ασθενείς με κρανιοεγκεφαλική κάκωση.
Παρά τον μεγάλο αριθμό των δημοσιευμένων μελετών δεν υπάρχουν πειστικές οδηγίες
σχετικά με την επιλογή του καλύτερου διαλύματος για την αντιμετώπιση της
υποογκαιμίας.
Η ενδοφλέβια χορήγηση υγρών συστήνεται σε ασθενείς που χρειάζονται για κάποιο
λόγο ηλεκτρολύτες, νερό, θερμίδες, βιταμίνες ή και άλλες θρεπτικές ουσίες ή απλά για
έκπτυξη του ενδαγγειακού όγκου. Μπορεί βέβαια ενδοφλέβια να δοθεί αίμα, πλάσμα
και άλλα προϊόντα του αίματος, όπως επίσης και φάρμακα διαλυμένα σε διάφορους
ορούς.
ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΚΟ SHOCK
Τα κρυσταλλοειδή πρέπει να θεωρούνται τα υγρά πρώτης επιλογής.
Τα κολλοειδή είναι κατάλληλα για ανάνηψη σε συνδυασμό με κρυσταλλοειδή όταν τα
προϊόντα αίματος δεν είναι άμεσα διαθέσιμα.
Με γνώμονα το κόστος παραγωγής, τα μη πρωτεϊνικά κολλοειδή προτιμούνται έναντι
της λευκωματίνης εκτός από τις ακόλουθες περιπτώσεις: Όταν επιζητείται ο
περιορισμός του νατρίου συνιστάται η χορήγηση 25% λευκωματίνης σε διάλυση 5% με
διάλυμα δεξτρόζης 5%. Όταν αντενδείκνυται τα μη πρωτεϊνικά κολλοειδή συνιστάται η
χρήση λευκωματίνης 5%.
Τα κρυσταλλοειδή και τα κολλοειδή διαλύματα δεν θα πρέπει να θεωρούνται
υποκατάστατα αίματος ή προϊόντων αίματος όταν η δυνατότητα δέσμευσης και
μεταφοράς οξυγόνου στους ιστούς είναι ελαττωμένη και όταν ενδείκνυται η
αντικατάσταση απολεσθέντων παραγόντων πήξης ή αιμοπεταλίων. Εδώ ανήκουν και οι
ασθενείς με shock κατά τη διάρκεια αιμοδιάλυσης.
ΜΗ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΚΟ SHOCK
Τα κρυσταλλοειδή θεωρούνται ως θεραπεία πρώτης επιλογής.
Η επίδραση των κολλοειδών στη θεραπεία της σήψης δεν έχει αποδειχθεί σε κλινικές
μελέτες. Παρ' όλα αυτά, παρουσία τριχοειδικής αιμορραγίας με ή χωρίς πνευμονικό
οίδημα ή αφού προηγηθεί έγχυση τουλάχιστον 2 λίτρων κρυσταλλοειδών χωρίς
αποτέλεσμα, μπορούν να χορηγηθούν μη πρωτεϊνικά κολλοειδή. Πρόσφατες όμως
μελέτες (με διάλυμα Tetraspan 6%) θεωρούν τα κολλοειδή διαλύματα επιζήμια στην
θεραπευτική αντιμετώπιση του σηπτικού shock και του εγκαυματικού shock.
Εάν λοιπόν υπάρχει αντένδειξη για χορήγησή κολλοειδών (οξεία νεφρική ανεπάρκεια,
διαταραχές της πηκτικότητας, γνωστή υπερευαισθησία στη ζελατίνη, βαριά καρδιακή
ανεπάρκεια) τότε μόνο μπορεί να χορηγηθεί Λευκωματίνη.
ΕΓΚΑΥΜΑ
Τα κρυσταλλοειδή (ιδιαιτέρως το Ringer’s Lactate) πρέπει να χρησιμοποιούνται ως
αρχική θεραπεία (κυρίως το πρώτο 24ωρο μετά το έγκαυμα).
Τα κολλοειδή (και ιδίως η Λευκωματίνη) πρέπει να συνδυάζονται με τα κρυσταλλοειδή
σε περίπτωση που:
1. Η εγκαυματική επιφάνεια είναι πάνω από 50% της σωματικής επιφάνειας (BSA).
2. Εφ’ όσον έχουν περάσει τουλάχιστον 24 ώρες από το εγκαυματικό συμβάν.
3. Τα κρυσταλλοειδή απέτυχαν, σε πρώτη φάση, να διορθώσουν την υποογκαιμία.
ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΟΞΥΓΟΝΟΥ
Η λειτουργία της αναπνοής αποτελεί μία από τις σημαντικότερες λειτουργίες του
οργανισμού. Εξυπηρετείται από το αναπνευστικό σύστημα, που σκοπός του είναι η
διατήρηση των φυσιολογικών επιπέδων οξυγόνου, διοξειδίου του άνθρακα και pH στο
αρτηριακό αίμα. Ρυθμίζεται από το αναπνευστικό κέντρο που βρίσκεται στον προμήκη
μυελό.
Ο φυσιολογικός ρυθμός των αναπνοών σε ενήλικα είναι 14 - 18 / λεπτό και στα νεογνά
περίπου 40/λεπτό. Με την αναπνοή προσλαμβάνεται οξυγόνο (Ο 2) με περιεκτικότητα
περίπου 21% και αποβάλλεται διοξείδιο του άνθρακα (CO2). Διαταραχές της ισορροπία Ο2
και CO2 προκαλούν διαταραχές στη λειτουργία του οργανισμού και μπορεί να οδηγήσουν
μέχρι τον θάνατο.
Η διαχείριση λοιπόν του αεραγωγού και η παροχή οξυγόνου είναι τα πρώτα και πλέον
κρίσιμα βήματα στην αρχική εκτίμηση και αντιμετώπιση κάθε ασθενούς.
Σε ασθενείς με αυτόματη αναπνοή που δεν απαιτείται μηχανική υποστήριξη της
αναπνοής χορηγούμε οξυγόνο με διάφορους τρόπους με στόχο να κρατήσουμε τον
κορεσμό της αιμοσφαιρίνης σε επίπεδα SaO2 > 90%, με φυσιολογικές τιμές Hb και
καρδιακής παροχής. Το χορηγούμενο Ο2 μπορεί να αποτελεί ένα μέρος ή τη μοναδική
πηγή του αναπνεόμενου όγκου του ασθενούς μας, οπότε ο τρόπος χορήγησης του έχει
μεγάλη σημασία.
Το οξυγόνο ως θεραπευτικό μέσο (φάρμακο) πρέπει να χορηγείται σωστά, με σκοπό
την αποκατάσταση της υποξαιμίας και κατ’ επέκταση της υποξίας. Αυτό βέβαια δεν είναι
πάντα εφικτό, με αποτέλεσμα πολλές φορές η αλόγιστη και παρατεταμένη χρήση Ο2 (π.χ.
χορήγηση 100% Ο2 για περισσότερο από 12 ώρες ή 60% Ο2 για περισσότερο από 36 ώρες)
να προκαλεί βλαβερές επιδράσεις στο αναπνευστικό (σύνδρομο Lorrain-Smith).
Οι κλινικές χρήσεις του Ο2 περιλαμβάνουν οξείες και χρόνιες καταστάσεις με
διαφορετικές παραμέτρους και κριτήρια.
Τα κλινικά νοσήματα που απαιτούν χορήγηση οξυγόνου είναι:
1. Αναπνευστικές παθήσεις, οξείες και χρόνιες (π.χ. αναπνευστική ανεπάρκεια, ΧΑΠ,
άσθμα, πνευμονική εμβολή, καρκίνος του πνεύμονα, κ.ά.)
2. Καρδιολογικά νοσήματα (π.χ. ΟΕΜ, καρδιογενές shock, καρδιακή ανεπάρκεια)
3. Νευρολογικές παθήσεις (π.χ. επιληψία, ΚΕΚ, μυασθένεια, κ.ά.)
4. Καταπληξία οποιαδήποτε αιτιολογίας
5. Μετεγχειρητικές επιπλοκές
6. Υπερκαταβολισμός (π.χ. εγκαύματα, πολυτραυματίες, βαριές λοιμώξεις-σήψη)
7. Πνιγμός, νόσος των δυτών
8. Δηλητηρίαση με μονοξείδιο του άνθρακα
Τα συστήματα χορήγησης Ο2 ταξινομούνται ανάλογα με την ικανότητα τους να παρέχουν
επαρκή επίπεδα εισπνεόμενης ροής και σταθερό ή μεταβαλλόμενο κλάσμα εισπνεόμενου
Ο2 (FiO2). Έτσι διακρίνουμε τις εξής κατηγορίες:
I. Χαμηλής ροής ή μεταβαλλόμενης απόδοσης Ο2
Ρινικοί καθετήρες («γυαλάκια»)
Μάσκες (προσωπίδες) οξυγόνου
i. Απλές
ii. Με αποθεματικό ασκό
a) Μερικής επανεισπνοής
b) Μη επανεισπνοής
ΡΙΝΙΚΟΙ ΚΑΘΕΤΗΡΕΣ
Οι ρινικοί καθετήρες αποτελούνται από δύο μικρά ακροφύσια μήκους 1 εκ. που
εισάγονται σε κάθε ρώθωνα και στερεώνονται πίσω από τα αυτιά, όπως τα γυαλιά.
Οι κλασσικοί ρινικοί καθετήρες επιτυγχάνουν FiO2 = 0,24 - 0,40 με ροές
κυμαινόμενες από 1 έως 6 L/min. Η FiO2 υπολογίζεται από την ακόλουθη εξίσωση:
…FiO2 = 20% + [4% x[ροή Ο2]..
Έτσι έχουμε:
Σε ροή 1 L/min παροχή 24% Ο2 Σε ροή 4 L/min παροχή 36% Ο2
Σε ροή 2 L/min παροχή 28% Ο2 Σε ροή 5 L/min παροχή 40% Ο2
Σε ροή 3 L/min παροχή 32% Ο2 Σε ροή 6 L/min παροχή 44% Ο2.
ΑΠΛΗ ΜΑΣΚΑ Ο2
Είναι μάσκες (προσωπίδες) κατασκευασμένες από συνθετικό, ανθεκτικό, μαλακό
υλικό. Είναι έτσι σχεδιασμένες ώστε να προσαρμόζονται καλά στο πρόσωπο (μύτη-στόμα)
σταθεροποιούμενες γύρω από το κεφάλι του ασθενούς με ένα πλαστικό λουράκι.
Διατίθεται σε παιδιατρικό μέγεθος και μέγεθος ενηλίκων.
Χορηγεί Ο2 σε πυκνότητες 35-60% (επιτυγχάνει FiO2 έως 0,6) και ροές 5-10 L/min.
Είναι μάσκες εύκολες και γρήγορες σε εφαρμογή. Χρησιμοποιούνται σε περιπτώσεις που
επιθυμείται άμεση βελτίωση (ζάλη, στηθάγχη, αιμορραγίες). Ενδείκνυται σε ασθενείς με
ερεθισμό μύτης ή επίσταξη και σε αυτούς που αναπνέουν από το στόμα.
Στα μειονεκτήματα μπορεί να θεωρηθεί ότι δεν χορηγείται FiO2 με ακρίβεια, ενώ η
μέγιστη FiO2 φτάνει μέχρι τα 60%. Επίσης εμποδίζει την επικοινωνία και το βήχα ενώ θα
πρέπει να αφαιρείται κατά τη διάρκεια του φαγητού.
ΜΑΣΚΑ Ο2 VENTURI
Πρόκειται για απλή μάσκα Ο2 με δύο οπές στα πλάγια τοιχώματα της που στη βάση
της συνδέεται με ένα σπειροειδή σωλήνα 15 εκ. στην άλλη άκρη του σωλήνα υπάρχει το
σύστημα Venturi που αποτελείται από ειδικές βαλβίδες που έχουν στενό στόμιο και τρύπες
διαφορετικής διαμέτρου. Η διάμετρος του στομίου καθορίζει το ποσό του ατμοσφαιρικού
αέρα που αναμειγνύεται με το παρεχόμενο Ο2 ώστε να προκύπτει ένα συγκεκριμένο FiO2
από 0,24-0,5 που είναι σταθερό και ανεξάρτητο από την εισπνευστική προσπάθεια του
ασθενούς. Τελικά μέσα στη μάσκα διοχετεύεται το προϊόν της αναμείξεως.
Οι υψηλές ροές Ο2 δεν επιτρέπει την ανάμειξη αέρα από τις πλάγιες τρύπες της
μάσκας και δεν χρειάζεται να είναι σφιχτά τοποθετημένη στο πρόσωπο. Πάνω στη βαλβίδα
αναγράφεται η ροή του Ο2 που πρέπει να χορηγείται για την επίτευξη συγκεκριμένης FiO2.
Κάθε βαλβίδα που παρέχει διαφορετική FiO2 έχει και διαφορετικό χρώμα.
Εάν σε περίπτωση μικρού παιδιού δεν υπάρχει μικρή - στο μέγεθός του - μάσκα
αερισμού, τότε εφαρμόζεται ανάποδα στο πρόσωπο του παιδιού μάσκα αερισμού ενηλίκων
και έτσι μπορεί το παιδί να αεριστεί επαρκώς.
Το οξυγόνο λοιπόν, παρέχεται κατευθείαν στη γραμμή εισπνοής ή μέσα στον ασκό.
Όταν ο χειριστής συμπιέζει τον ασκό, ανοίγει η γραμμή εισπνοής και κλείνει η γραμμή
εκπνοής. Το αντίθετο συμβαίνει όταν ο χειριστής δεν ασκεί πίεση στον ασκό. Τα
περισσότερα είδη λειτουργούν με ροές Ο2 μέχρι 15 L/min και παρέχουν FiO2 = 1,0. Για να
επιτευχθεί αυτό το κλάσμα εισπνεόμενου Ο2 πρέπει η ambu να διαθέτει και αποθεματικό
ασκό 2,5 L. Χωρίς αποθεματικό ασκό η ambu χορηγεί FiO2 < 0,5.
Ο όγκος αναπνοής (Tidal Volume - VT) ενός ενήλικα ασθενή υπολογίζεται περίπου
στα 6-10 ml/ kg ΒΣ, δηλαδή χορηγούνται περίπου 450-750 ml ανά αναπνοή σε
σωματομετρικά κανονικούς ενήλικες. Οι τιμές αυτές βέβαια μπορεί να αυξομειώνονται
ανάλογα με την κατάσταση του ασθενή (παρούσα νόσο) και με το ιστορικό του (παρουσία
άλλων νόσων), αλλά και με το είδος του μηχανικού αερισμού που εφαρμόζεται.
Στις περισσότερες περιπτώσεις, η αναπνευστική συχνότητα τίθεται σε 12-14 / min,
στα επίπεδα αναπνευστικής συχνότητας υγιή. Εάν χρειαστεί να τροποποιηθούν τα επίπεδα
paCO2 ή paO2, ή ανάλογα με το είδος αερισμού, αυξομειώνεται και η αναπνευστική
συχνότητα. Υπεραερισμός με αναπνευστική συχνότητα > 20 / min σπάνια χορηγείται σε
ασθενή σε προνοσοκομειακό επίπεδο.
Οι μάσκες Ambu χρησιμοποιούνται κατά την καρδιοπνευμονική αναζωογόνηση
αλλά και για χορήγηση Ο2. Το τεράστιο πλεονέκτημα της είναι όμως η αίσθηση της
προώθησης του αέρα κατά την συμπίεση της από τον χειριστή.
Έχει όμως και βασικά μειονεκτήματα και δυσκολίες στην εφαρμογή, όπως είναι η
ανεπαρκής πρόσφυση της μάσκας, η μεγάλη διαφυγή από τη μάσκα, η αντίσταση στον
αερισμό που έχουν ως αποτέλεσμα την αδυναμία να διατηρήσουμε SpO2 > 90%.
Επιγραμματικά, οι βασικές αιτίες δυσκολίας στον αερισμό με τη μάσκα ambu
περιγράφονται με το λατινικό ακρώνυμο OBESE:
Obese………... Ασθενής παχύσαρκος
Beard………… Ασθενής με γενειάδα
Edentulous…… Ασθενής νωδός
Snoring/oSa…... Ασθενής που ροχαλίζει ή με σύνδρομο υπνικής άπνοιας
Elderly > 55y…. Ασθενής > 55 ετών.
Συμπλήρωση Πεδίων
Σε όσα από τα πεδία ήταν εφικτό έχουν χρησιμοποιηθεί πλαίσια προεπιλεγμένων
τιμών. Τα πλαίσια είναι σχεδιασμένα με πράσινο περίγραμμα στα απλά συνταγολόγια. Η
τιμή στην οποία αντιστοιχούν αναγράφεται στο κέντρο του πλαισίου.
Κατά την συμπλήρωση του συνταγολογίου, τα πλαίσια πρέπει να «μαυρίσουν» ως
ένδειξη επιλογής της συγκεκριμένης τιμής, προσπαθώντας να γεμίσει το εσωτερικό του
πλαισίου όσο περισσότερο γίνεται. Οι προτεινόμενοι τρόποι σκίασης κατά προτίμηση
είναι:
Κυκλική, οριζόντια, κάθετη ή πλάγια σκίαση:
Σήμανση με:
Ένδειξη ΕΚΑΣ.
Για την σήμανση δικαιώματος ΕΚΑΣ του Ασφαλισμένου ο Ιατρός πρέπει και αρκεί να
βάζει υπογραφή στο αντίστοιχο πλαίσιο. Η υπογραφή δεν πρέπει να καλύπτει άλλη
πληροφορία και λόγω μεγέθους, δεν επιτρέπεται η χρήση Ιατρικής Σφραγίδας.
Συμμετοχή Ασφαλισμένου.
Για την επιβεβαίωση της δήλωσης ποσοστού συμμετοχής μικρότερο του 25%, ο
συνταγογράφος ιατρός πρέπει να υπογράφει στην αντίστοιχη θέση της συνταγής. Η
υπογραφή δεν πρέπει να καλύπτει άλλη πληροφορία και λόγω μεγέθους, δεν επιτρέπεται η
χρήση Ιατρικής Σφραγίδας.
Ιατρικές Σφραγίδες.
Η σφραγίδα του ιατρού πρέπει να περιλαμβάνει το ονοματεπώνυμο του ιατρού, το την
υγειονομική δομή που εργάζεται, το ΑΜΚΑ του και τον αριθμό μητρώου του ΤΣΑΥ
(ΕΤΑΑ-ΤΥΥ), όπως φαίνεται στο παρακάτω παράδειγμα.
Λόγω του μικρού μεγέθους της συνταγής πρέπει να γίνεται χρήση μίας και μόνο
ιατρικής σφραγίδας από κάθε ιατρό ή ελεγκτή με προσεκτική τοποθέτηση στο
προκαθορισμένο σημείο, ώστε να μην επικαλύπτεται άλλη πληροφορία.
ΑΜΚΑ Ιατρού.
Στο νέο συνταγολόγιο έχει αντικατασταθεί η ένδειξη «κωδικός Ιατρού» με τον ΑΜΚΑ
ιατρού, ο οποίος πρέπει να συμπληρώνεται χειρόγραφα. Η χρήση Ιατρικής σφραγίδας στο
σημείο αυτό δεν επιτρέπεται. Παράλληλα καθίσταται υποχρεωτική η αναγραφή του
ΑΜΚΑ του ασθενούς.
Κωδικός Νόσου.
Στη συνταγή υπάρχει η ένδειξη «Κωδικός Νόσου» με πρόβλεψη για την αναγραφή έως
και τριών διαφορετικών κωδικών. Η συγκεκριμένη ένδειξη συμπληρώνεται με βάση το
σύστημα ICD-10 ταξινόμησης των νόσων.
Αγροτικοί Ιατροί.
Οι αγροτικοί ιατροί συμπληρώνουν τα στοιχεία της ιατρικής γνωμάτευσης του ιατρού
ειδικότητας αμέσως μετά τη διάγνωση. Αναγράφεται δηλαδή ως εξής:
Γνωμάτευση κου Γεωργίου Παππά – Γενικού Ιατρού [29/2/2016].
Επιπλέον χρειάζεται να γραφτεί και η μονάδα που υπηρετεί ο Ειδικευμένος ιατρός, π.χ.
«Κ.Υ. Δημητσάνας» ή αν είναι ιδιώτης ιατρός αναγράφεται ο αριθμός μητρώου του στο
ΤΣΑΥ ή/και ο ΑΜΚΑ του.
Χρήση Συνδετήρων.
Η επισύναψη τυχόν δικαιολογητικών στη συνταγή (π.χ. έντυπο κινολονών, αντιβιόγραμμα),
πρέπει να γίνεται με χρήση κλασσικών συνδετήρων και όχι με συρραπτικό μηχάνημα.
ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ ΣΥΝΤΑΓΟΓΡΑΦΗΣΗΣ
Έστω ότι ο ιατρός επιθυμεί να γράψει χειρόγραφα, σε ένα τυποποιημένο λευκό χαρτί
συνταγής, ένα αντιβιοτικό, π.χ. το Ceclor (Κεφακλόρη).
Θα γράψει λοιπόν τα εξής:
S: 1 x 2, για 10 ημέρες.
Το “bt” σημαίνει boite = κουτιά, ενώ “bt No II (δυο)” σημαίνει ότι ο ασθενής θα πάρει δυο
κουτιά από το συγκεκριμένο φάρμακο. Το “caps” σημαίνει κάψουλες.
Ο συμβολισμός “1x2” σημαίνει 1 κάψουλα δύο φορές ημερησίως (ανά 12 ώρες).
Βάσει νόμου, που ισχύει από το Νοέμβριο του 2001, ο ιατρός Υπηρεσίας Υπαίθρου
(υπόχρεος ή επί θητεία) μπορεί να συνταγογραφεί φάρμακα μόνο τα για οξέα-επείγοντα
περιστατικά, και μόνο ένα κουτί (εμβαλάγιο) από κάθε φάρμακο που επιλέγει.
Για τα χρόνια νοσήματα όπως π.χ. Α.Υ., Σ.Δ., υποθυρεοειδισμός, στεφανιαία νόσος,
ΓΟΠΝ, δυσλιπιδαιμίες, κατάθλιψη – αγχώδεις διαταραχές, θεραπεία νεοπλασιών, κ.λ.π.
χρειάζεται οπωσδήποτε πρόσφατη γνωμάτευση ειδικευμένου ιατρού σχετικής οπωσδήποτε
ειδικότητας με το φαρμακευτικό σκεύασμα που συνταγογραφεί.
Κάθε πότε μπορεί να έρχεται ο ασθενής στον αγροτικό ιατρό για τα ίδια φάρμακα ;
Κάθε περίπου 28-30 ημέρες. Ο νόμος δίνει περιθώριο 5 μέρες. Δηλαδή μπορεί να έρθει
μόλις συμπληρωθούν 25 ημέρες από την τελευταία φορά που γράφτηκε το ίδιο φάρμακο.
Θεωρημένα βιβλιάρια.
Κανονικά ο ιατρός είναι υποχρεωμένος να ελέγχει την ισχύ του βιβλιαρίου (φαίνεται
στο μικρό βιβλιάριο ή ως αυτόματη ένδειξη στο ηλεκτρονικό σύστημα συνταγογράφησης).
Στην περίπτωση της Ηλεκτρονικής Συνταγογράφησης, το σύστημα αμέσως μετά την
πληκτρολόγηση των στοιχείων (ΑΜΚΑ) του ασθενούς, δεν επιτρέπει την συνταγογράφηση
φαρμάκων σε ασθενή που δεν έχει ασφαλιστική ενημερότητα. Αυτό τις περισσότερες
φορές, αν κάποιος είναι συνταξιούχος (άρα δεν χρωστάει) και δεν έχει ανανεώσει το
βιβλιάριο, μάλλον δεν αποτελεί μεγάλο πρόβλημα και επιλύεται με ένα τηλεφώνημα ή μια
επίσκεψη του ασθενούς στο ασφαλιστικό ταμείο του. Αντίθετα πρέπει να είμαστε πολύ
προσεκτικοί με τους περιστασιακά εργαζόμενους ή τους πρόσφατα ανέργους, για να μη
βρεθούμε εκτεθειμένοι σε άσχημες καταστάσεις.
Επαναλαμβανόμενη συνταγή
Η επαναλαμβανόμενη συνταγή έχει ως στόχο να εξυπηρετήσει όσους δυσκολεύονται να
έρχονται κάθε μήνα στο γιατρό για να γράφουν φάρμακα. Ο γιατρός τους γράφει σε μια
επίσκεψη μαζεμένες συνταγές π.χ. για τρεις μήνες (3 συνταγές). Κάθε μήνα ο ασθενής το
μόνο που έχει να κάνει είναι να πάει στο φαρμακείο και να εκτελέσει τη συνταγή.
Παράδειγμα:
Έστω ένας ασθενής λαμβάνει για τον σακχαρώδη διαβήτη:
tab. Glucophage 850 mg, 1x2 και tab. Diamicron 1x2
και θέλουμε να εκδώσουμε 3μηνη επαναλαμβανόμενη συνταγή.
1. Θα επιλέξουμε την επιλογή «3μηνη» στο αντίστοιχο πεδίο της ηλεκτρονικής
συνταγογράφησης οπότε θα εκτυπωθούν αυτόματα 3 σελίδες συνταγής που η καθεμιά
αναγράφει επάνω δεξιά τις ημερομηνίες εκτέλεσης της συνταγής ή σε χειρόγραφη
συνταγή θα χρησιμοποιήσουμε 3 συνεχόμενες σελίδες του συνταγολογίου του.
2. Για να «βγάλει το μήνα» ο ασθενής χρειάζεται 2 κουτιά Glucophage (x 30) και 1 κουτί
Diamicron (x 60). Σε καθένα από τα τρία φύλλα θα αναγράφονται αυτές τις ποσότητες.
3. Θα γράψουμε όπως πάντα «γνωμάτευση παθολόγου - διαβητολόγου τάδε, κ.λ.π.».
4. Ως ημερομηνία θα βάλουμε την ίδια και στα τρία φύλλα των συνταγών (δηλαδή την
ημερομηνία που γράψαμε τις συνταγές).
5. Επιπλέον σε κάθε φύλλο θα αναγράψουμε τα εξής:
"Επαναλαμβανόμενη συνταγή - αρ. φύλλου Νο 1 ή No 2 ή No 3" (στο 1ο, 2ο και 3ο
φύλλο αντίστοιχα). Με τη μονογραφή και τη σφραγίδα μας.
Αν γράψαμε τη συνταγή στις 23 Μαρτίου, ο ασθενής θα πάει στο φαρμακείο στις 23
Μαρτίου, 23 Απριλίου και 23 Μαΐου (± 5 ημέρες).
Είναι σημαντικό να τηρηθούν αυτές οι ημερομηνίες από τον ασθενή. Γι’ αυτό αν
πρόκειται για μη συνεννοήσιμους ή δύστροπους ασθενείς και δεν υπάρχει δυνατότητα από
το φαρμακείο να τους ειδοποιήσει όταν πλησιάζει η ημερομηνία, ξανασκεφτείτε το πριν
γράψετε επαναλαμβανόμενη συνταγή. Όταν περάσουν οι 3 μήνες μόνο τότε μπορεί ο
ασθενής να ξαναγράψει τα ίδια φάρμακα. Φυσικά μπορεί να γράφει οποιοδήποτε άλλο
φάρμακο στο χρονικό αυτό διάστημα.
Το ίδιο μπορεί να γίνει για περισσότερους μήνες (έως 6).
Εμβόλια
Στα εμβόλια τα πράγματα δεν είναι απόλυτα ξεκαθαρισμένα γι’ αυτό το λόγο φρόνιμο
είναι να συμβουλευτείτε πρώτα τους ανωτέρους σας ή αρμόδιες υπηρεσίες.
Πάντως όπως γίνεται αντιληπτό, όσα εμβόλια είναι ενταγμένα στα εθνικά προγράμματα
εμβολιασμών, μπορεί ο ιατρός υπηρεσίας υπαίθρου να τα συνταγογραφεί δωρεάν, στο
χρόνο και την ποσότητα που προβλέπεται από το εθνικό πρόγραμμα.
Επειδή όμως το κάθε ταμείο έχει τους δικούς του κανόνες που ενδεχομένως διαφέρουν
από περιοχή σε περιοχή, καλύτερα να διερευνήσετε το θέμα από την αρχή με την ΗΔΙΚΑ.
Μ Η Δ Ε Ν Ι Κ Η Σ Υ Μ Μ ΕΤ Ο Χ Η ( 0 %) .
Στους δικαιούχους εξωνοσοκομειακής φαρμακευτικής περίθαλψης των Φορέων
Κοινωνικής Ασφάλισης, ανεξάρτητα από την ονομασία και τη νομική τους μορφή καθώς
και του Οίκου Ναύτου, χορηγούνται τα φάρμακα με συμμετοχή 10% επί της διατιμημένης
αξίας του φαρμάκου ή με μηδενική συμμετοχή για την αντιμετώπιση ή θεραπεία των
χρόνιων παθήσεων, ως εξής:
Μηδενική (0%) συμμετοχή για τους πάσχοντες από:
1. Νεοπλάσματα όλων των συστημάτων, λευχαιμίες και λεμφώματα.
2. Σακχαρώδη διαβήτη τύπου Ι.
3. Ψυχώσεις.
4. Μεσογειακή αναιμία, δρεπανοκυτταρική & μικρο-δρεπανοκυτταρική αναιμία,
ενδιάμεση μεσογειακή αναιμία και ομόζυγη δρεπανοκυτταρική αναιμία.
5. Ιδιοπαθή αιμολυτική αναιμία − θρομβοπενική πορφύρα.
6. Νυχτερινή παροξυσμική αιμοσφαιρινουρία.
7. Αιμορροφιλία (αντιαιμορροφιλικοί παράγοντες).
8. Υποφυσιογενή νανισμό (αυξητική ορμόνη).
9. Κυστική Ίνωση (κυστική ινώδη νόσο, ινοκυστική νόσο).
10. Χρόνια ηπατίτιδα Β και C.
11. Νόσο Wilson (ηπατοφακοειδή εκφύλιση).
12. Γλυκογονίαση – γλυκογονίαση τύπου ΙΒ.
13. Νόσο Gaucher.
14. Έλλειψη ορνιθο - καρβαμυλο - τρανσφεράση.
15. Χρόνια νεφρική νόσο, στάδιο 3 και 4.
16. Νεφρική ανεπάρκεια, που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση
17. Νόσο Niemann − Pick τύπου C
18. Υπερφαινυλαλανιναιμία
19. Πολλαπλή Σκλήρυνση (Σκλήρυνση κατά πλάκας)
Δεν καταβάλλουν συμμετοχή για όλα τα φάρμακα που χορηγούνται για την
αντιμετώπιση της κατάστασής τους, οι μεταμοσχευθέντες συμπαγών ή ρευστών
οργάνων και ιστών, καθώς και οι παραπληγικοί και τετραπληγικοί.
Δεν καταβάλλουν συμμετοχή οι πάσχοντες από το σύνδρομο επίκτητης ανοσολογικής
ανεπάρκειας (AIDS), για τα αντιρετροϊκά φάρμακα.
Οι ασφαλισμένοι για τα κυτταροστατικά και ανοσορρυθμιστικά φάρμακα, με τα οποία
υποβάλλονται σε θεραπεία, ανεξάρτητα της πάθησης από την οποία πάσχουν.
Οι ασφαλισμένοι που υποβάλλονται σε μεταμόσχευση συμπαγών ή ρευστών οργάνων
για όλα ανεξαιρέτως τα φάρμακα.
Δεν καταβάλλεται συμμετοχή, για φάρμακα που χορηγούνται κατά την περίοδο κύησης
και λοχείας, για την αντιμετώπιση των εργατικών ατυχημάτων, για φάρμακα που
προμηθεύονται οι ασφαλισμένοι του Π.Ε.Δ.Υ. από τα φαρμακεία ή τις αποθήκες του
Οργανισμού, για φάρμακα που προμηθεύονται από τα φαρμακεία των Κρατικών
Νοσοκομείων καθώς και για τον υποχρεωτικό εμβολιασμό, βάσει του Εθνικού
Προγράμματος Εμβολιασμού, όπως ισχύει κάθε φορά.
Κ.Υ. ΔΗΜΗΤΣΑΝΑΣ – Αντιμετώπιση Επειγόντων Περιστατικών στην Π.Φ.Υ.
__ __
50
Μ Ε Ι ΩΜ Ε Ν Η Σ Υ Μ Μ Ε Τ Ο Χ Η ( 1 0 % ) .
Εν κατακλείδι…
Κάθε τόπος έχει τις ιδιαιτερότητες του, πολλές φορές βαθιά ριζωμένες στον χρόνο και
στους ανθρώπους. Σεβαστείτε τις, προσπαθώντας πάντα να είστε νομότυποι.
Μη προσπαθήσετε να τα αλλάξετε όλα άρδην σε μία ημέρα, γιατί υπάρχει κίνδυνος να
συναντήσετε έντονες αντιδράσεις.
Συνεργαστείτε με τον φαρμακοποιό του χωριού σας ή των γειτονικών χωριών. Όπου
μπορείτε να τον βοηθήσετε να είστε πρόθυμοι, εντός πάντοτε του πλαισίου της
νομιμότητας. Μη διστάζετε να ζητάτε ενίοτε και τη βοήθειά του. Είναι πολύτιμη.
Προσπαθήστε πάντως, σε κάθε περίπτωση, να έχετε τον απόλυτο έλεγχο και τον
τελευταίο λόγο σε κάθε έγγραφο που μπαίνει η υπογραφή και η σφραγίδα σας (ακόμα κι αν
πρόκειται για αντιγραφή συνταγής που εκδόθηκε από ειδικευμένο ιατρό), γιατί αν γίνει
κάποιο λάθος ή παρατυπία, την ευθύνη την έχετε αποκλειστικά και μόνον εσείς!!!
Διάγνωση: …………………………………………………………….
Rp.
ΑΙΤΙΟΛΟΓΗΣΗ
1. Αντοχή σε άλλα παλαιότερα αντιμικροβιακά κ.λ.π.
(Επισυνάπτεται το αποτέλεσμα της καλλιέργειας και το αντιβιόγραμμα)
2. Άλλη αιτία.
3. Συνέχιση συνταγής Νοσοκομείου ή Ιδιωτικής Κλινικής.
(Αρ. μητρώου ασθενούς και ημερομηνία εισαγωγής)
ΠΡΟΣΟΧΗ…
Πρέπει να αποφεύγουμε να συστήνουμε ή να συνταγογραφούμε κινολόνες ή
γενικώς προχωρημένα αντιβιοτικά, χωρίς κλινικές ενδείξεις και ιδίως όταν υπάρχουν άλλα
εξίσου αποτελεσματικά φάρμακα. Οι κινολόνες είναι από τα τελευταία όπλα που διαθέτει η
ιατρική, στις οποίες τα επίπεδα αντοχής των μικροβίων δεν είναι μεγάλα (δυστυχώς ήδη
εμφανίζονται πολυανθεκτικά στελέχη μικροβίων με αντοχή και στις κινολόνες). Αν
καταχραστούμε αυτά τα φάρμακα και αναπτυχθούν σύντομα και ευρέως ανθεκτικά
στελέχη, τα πράγματα θα γίνουν αρκετά πιο δύσκολα από ότι είναι σήμερα.
Αν ο ασθενής έχει ήδη αγοράσει από το φαρμακείο ένα σκεύασμα Κινολόνης που
του σύστησε ο Φαρμακοποιός ή ο Μικροβιολόγος, εξηγείστε του τους κινδύνους που
ελλοχεύουν από την αλόγιστη χρήση τέτοιων φαρμάκων. Μη παρασυρθείτε – για να μη
γίνετε δυσάρεστοι – και αρχίσετε να γράφετε ψεύτικες διαγνώσεις προκειμένου να
συνταγογραφήσετε κάποια Κινολόνη. Κάντε το, ίσως, μόνο για λόγους πολιτικής (π.χ. τις
πρώτες μέρες σας στο Περιφερειακό Ιατρείο ή στο Κ.Υ.).
Στην Ελλάδα πού καταφέρνουμε πάντα να είμαστε από τους πρωτοπόρους στην
ανάπτυξη ανθεκτικών μικροβίων, υπάρχει ένας λόγος παραπάνω, να ευαισθητοποιηθούμε
και να ευαισθητοποιήσουμε και τους άλλους πάνω σε αυτό το θέμα.
Καταστήστε σαφές στο φαρμακείο και στους ασθενείς ότι χωρίς αντιβιόγραμμα δε
θα γράφετε αυτά τα φάρμακα αν δε τα δικαιολογεί η πάθηση του ασθενούς.
Παιδιατρική συνταγογραφία
Στην επιλογή ενός φαρμάκου και τη συνταγογράφηση του, στον παιδιατρικό ασθενή, θα
πρέπει να λαμβάνονται υπόψη τα εξής:
1. Στην συνταγή του ο ιατρός θα αναγράφει την ηλικία του παιδιού, τη δόση, συχνότητα
και οδό χορήγησης όπως και τη διάρκεια της θεραπευτικής αγωγής. Είναι επιθυμητό να
αναγράφεται και το βάρος σώματος του παιδιού.
2. Θα πρέπει να επιλέγονται φάρμακα με τεκμηριωμένη κλινική αποτελεσματικότητα που
έχουν χρησιμοποιηθεί και αξιολογηθεί στους ενήλικες. Δεν θα πρέπει να χορηγείται
φάρμακο σε νεογνά που δεν έχει δοκιμασθεί σε μεγαλύτερα παιδιά.
3. Δεν θα πρέπει να προστίθεται το φάρμακο στην τροφή του βρέφους, αφού υπάρχουν
αλληλεπιδράσεις σκευασμάτων με το γάλα, που έτσι μειώνουν το θεραπευτικό
αποτέλεσμα και πιθανώς μειώνουν και τη δόση του χορηγουμένου φαρμάκου εφόσον
το παιδί δεν καταναλώσει τη συνολική ποσότητα γάλατος ή τροφής.
4. Θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη ότι πολλά φάρμακα μπορούν με συχνή χρήση να
ευαισθητοποιήσουν το παιδί. Δεν πρέπει να χορηγείται φάρμακο που έχει προκαλέσει
προηγούμενη αλλεργική αντίδραση.
5. Θα πρέπει ο ιατρός να είναι βέβαιος ότι δεν υπάρχει νεφρική ή ηπατική βλάβη όπως και
ανεπάρκεια του ενζύμου G-6-PD.
6. Θα πρέπει να αποφεύγονται οι συνδυασμοί φαρμάκων, η πολυφαρμακία καθώς και τα
σύνθετα ιδιοσκευάσματα.
7. Θα πρέπει να επιλέγονται φάρμακα που θα εξασφαλίσουν το καλύτερο θεραπευτικό
αποτέλεσμα και την μικρότερη οικονομική επιβάρυνση.
ΕΙΔΙΚΕΣ ΔΙΕΥΚΡΙΝΙΣΕΙΣ
1. Σε περίπτωση λανθασμένης σήμανσης πεδίου ποσότητας, συμμετοχής κ.λ.π ή
λανθασμένης αναγραφής κάποιου σκευάσματος, οδηγίας λήψης, περιεκτικότητας και
απαιτείται διόρθωση. Στις περιπτώσεις αυτές θα πρέπει οι ιατροί:
A. να εκδίδουν νέα συνταγή διαγράφοντας την λανθασμένη συνταγή και
επισυνάπτοντας την λανθασμένη στο στέλεχος, είτε
B. να διορθώνουν το λάθος, θέτοντας στην πίσω όψη της συνταγής επιβεβαιωτική
σφραγίδα και υπογραφή, αναφέροντας το πεδίο στο οποίο αφορά η διόρθωση.
2. Χρήση διορθωτικού υγρού επί των συνταγών: Στην περίπτωση που γίνει διόρθωση
στα πεδία των συνταγών που αφορούν στη συνταγογράφηση και στις οδηγίες λήψεως
του φαρμάκου εκ μέρους του ιατρού θα πρέπει να υπάρχει υπογραφή και σφραγίδα του
ιατρού στην πίσω όψη της συνταγής, χωρίς να επικαλύπτει άλλα πεδία. Στις ποσότητες,
συμμετοχές επιτρέπεται η χρησιμοποίηση διορθωτικού υγρού για τη διόρθωση τυχόν
λαθών αφού ο ιατρός στην πίσω όψη της συνταγής, θέτοντας επιβεβαιωτική σφραγίδα
και υπογραφή, επιβεβαιώσει τον ορθό αριθμό που αφορά στο συγκεκριμένο πεδίο το
οποίο φέρει διόρθωση.
5. Tρόπος σήμανσης επί της συνταγής των δικαιούχων ΕΚΑΣ: Στις περιπτώσεις
ασφαλισμένων που δικαιούνται ΕΚΑΣ η ορθή συμπλήρωση συνταγής απαιτεί τόσο τη
σχετική σήμανση στο πεδίο της που αναγράφεται ο δικαιούχος ΕΚΑΣ όσο και στο
σχετικό πεδίο του ποσοστού συμμετοχής (10%). Στο συγκεκριμένο πεδίο εφιστούμε την
προσοχή των συνταγογράφων ιατρών να θέτουν μόνο την υπογραφή τους. Δεν θα
τίθεται σφραγίδα στο συγκεκριμένο πεδίο.
9. Συμπλήρωση από τα Κ.Υ. και τα Π.Ι. του πεδίου της συνταγής που αφορά στον
«ΚΩΔΙΚΟ ΜΟΝΑΔΟΣ»: Δεν είναι υποχρεωτική η συμπλήρωση του πεδίου «ΚΩΔ.
ΜΟΝΑΔΟΣ» από τους ιατρούς των Κ.Υ. και των Π.Ι. θα πρέπει ωστόσο να
συμπληρώνουν το πεδίο «ΕΚΔΙΔΕΤΑΙ ΑΠΟ» και να θέτουν τη στρογγυλή σφραγίδα του
Κ.Υ. ή του Π.Ι. άνω αριστερά στη συνταγή προσέχοντας ώστε αυτή να μην επικαλύπτει
τον γραμμωτό κώδικα της συνταγής.
10. Υποχρέωση αναγραφής στις σφραγίδες των ιατρών Κ.Υ. ή Π.Ι. του αριθμού
μητρώου ΤΣΑΥ: Στην περίπτωση συνταγών που εκδίδονται από ιατρούς Κ.Υ. ή Π.Ι.
των οποίων οι σφραγίδες δεν φέρουν τον αριθμό μητρώου ΤΣΑΥ τους, δεν απαιτείται η
χειρόγραφη συμπλήρωσή του. Είναι όμως υποχρεωτική η αναγραφή του ΑΜΚΑ του
ιατρού.
11. Υποχρέωση αναγραφής και ολογράφως από τον ιατρό της ποσότητας των
φαρμάκων που συνταγογραφούνται: Οι ιατροί θα πρέπει να αναγράφουν στο πεδίο
των οδηγιών και ολογράφως την ποσότητα των φαρμάκων που συνταγογραφούνται.
14. Υπογραφές και σφραγίδες ιατρών: Οι ιατροί θα θέτουν την υπογραφή και την
σφραγίδα τους μόνο στο κάτω αριστερό τμήμα της συνταγής που αφορά την έκδοσή της
χωρίς να επικαλύπτουν άλλα στοιχεία της συνταγής. Μόνο στις περιπτώσεις συνταγών
που αφορούν ασφαλισμένους δικαιούχους ΕΚΑΣ, ή μειωμένης συμμετοχής 0% ή 10%
θα υπογράφουν χωρίς να σφραγίζουν και στο αντίστοιχο πλαίσιο που υπάρχει εντός της
οδηγίας για τη λήψη του φαρμάκου προς επιβεβαίωση της μειωμένης συμμετοχής.
Εκτός από την παροχή υπηρεσιών περίθαλψης και φροντίδας οι ιατροί υπόχρεοι
υπηρεσίας υπαίθρου υποχρεούνται να προβαίνουν και σε δραστηριότητες προληπτικής
ιατρικής. Σύμφωνα λοιπόν, με τους Ν 3487/55 και την απόφαση Ν/Α 5749/56 ο ιατρός
υπόχρεος υπηρεσίας υπαίθρου υποχρεούται να ενεργεί, όσον αφορά τα θέματα
προληπτικής υγιεινής σύμφωνα με τις οδηγίες της Υγειονομικής Αρχής στην οποία
υπάγεται και να επιδιώκει τη διαφώτιση των κατοίκων της περιφέρειας στα θέματα
προστασίας της μητρότητας και της παιδικής ηλικίας.
Επίσης ο ιατρός θα πρέπει να πραγματοποιεί εμβολιασμούς κάθε είδους, να επιβλέπει
για την καθαριότητα, την ύδρευση και αποχέτευση της περιοχής ευθύνης του ιατρείου.
Οι ιατροί υπόχρεοι υπηρεσίας υπαίθρου ενίοτε επιφορτίζονται (αν τους ζητηθεί από τις
αρμόδιες αρχές) με την εκτέλεση αστιατρικών επιθεωρήσεων με συνοδεία αστυνομικών
οργάνων, τη χορήγηση αδειών για τη λειτουργία καταστημάτων με βάση τις κείμενες
διατάξεις (εφόσον λόγω αποστάσεως δεν υπάρχει ευχέρεια για την επιτόπου μετάβαση
του νομίατρου) και τη τήρηση στατιστικών στοιχείων για τη νοσολογική κίνηση του
ιατρείου.
Για το πολυσυζητημένο θέμα της διακομιδής βαρέως πάσχοντος από ιατρούς υπόχρεους
υπηρεσίας υπαίθρου ή επί θητεία, το ΚΕΣΥ από το 2012, έχει αποφασίσει τα εξής:
Για τις διανοσοκοµειακές διακομιδές σε μεγάλα αστικά κέντρα που έχουν περισσότερα
του ενός νοσοκομεία:
1. Οι διακομιδές διασωληνωµένων και γενικά των βαρέως πασχόντων ασθενών
(πολυτραυµατίας, αιμοδυναμικά ασταθής ασθενής ή ασθενής µε επαπειλούµενο
αεραγωγό και αερισµό) που αντιμετωπίσθηκαν στο ΤΕΠ ή και το χειρουργείο και
δεν νοσηλεύονται σε κάποιο νοσηλευτικό τμήμα, πραγματοποιούνται από
αναισθησιολόγο, εντατικολόγο ή επειγοντολόγο (ο τελευταίος εφόσον υπάρχει).
Στην διακοµιδή του ασθενούς συµµετέχει ένας εκ των εφημερευόντων γενικών
χειρουργών, αν ο ασθενής είναι τραυματίας, ενώ αν είναι παθολογικός ασθενής
συµµετέχει καρδιολόγος ή παθολόγος ή νευρολόγος, αναλόγως της βασικής αιτίας
για την οποία παραπέμπεται σε άλλο νοσοκομείο.
2. Αν ο προς διακοµιδή ασθενής, νοσηλεύεται σε νοσηλευτικό τµήµα, εκτός του
αναισθησιολόγου ή εντατικολόγου, συνοδεύεται από ένα εκ των εφημερευόντων
γιατρών της παραπέµπουσας κλινικής µε πλήρη ιατρικό φάκελο.
Για τις διακομιδές ασθενών από ένα Νομαρχιακό Νοσοκομείο σε ένα Περιφερειακό ή
από µία Υγειονομική Περιφέρεια σε άλλη:
1. Να ισχύουν όλα όσα αναφέρονται και στην προηγούμενη περίπτωση. ∆ηλαδή η
διακοµιδή θα πραγματοποιείται από αναισθησιολόγο ή εντατικολόγο εφόσον είναι
εφικτή η κατάρτιση κοινής λίστας εφημερευόντων για διακομιδές, διαφορετικά η
διακοµιδή γίνεται από γιατρούς του ΕΚΑΒ.
2. Σε καμιά περίπτωση δεν επιτρέπεται η μεταφορά βαρέως πάσχοντος ή
διασωληνωµένου ασθενούς από άπειρο και ανειδίκευτο για αυτό το σκοπό ιατρό
και μάλιστα από ιατρό που υπηρετεί για εκπλήρωση υπηρεσίας υπαίθρου.
Σύμφωνα επίσης με την παράγραφο 27 του άρθρου 66 του Ν. 3984/2011 (ΦΕΚ 150Α)
[ΑΔΑ: ΒΛ4ΥΘ-ΝΡ5] «οι ιατροί υπόχρεοι υπηρεσίας υπαίθρου σε όλες τις ζώνες
λαμβάνουν μηνιαίως αποζημίωση, που δεν υπερβαίνει τις επτά (7) ενεργείς εφημερίες.
Διευκρινιστικά λοιπόν στο παραπάνω, οι ιατροί υπόχρεοι υπηρεσίας υπαίθρου σε όλες
τις ζώνες λαμβάνουν μηνιαίως αποζημίωση, που αντιστοιχεί σε 7 ενεργείς εφημερίες
(5 Καθημερινές, 1 Σάββατο, 1 Κυριακή - Εξαιρέσιμη ημέρα).
«Με απόφαση του Διοικητή της οικείας Υγειονομικής Περιφέρειας, που εκδίδεται με
εισήγηση του Διοικητικού Συμβουλίου του Νοσοκομείου, ύστερα από γνώμη του
Επιστημονικού Συμβουλίου, μπορεί να εγκρίνονται πρόσθετες εφημερίες, με σκοπό την
κάλυψη αναγκών του Νοσοκομείου. Η αποζημίωση των ιατρών για τις επιπλέον
εφημερίες καταβάλλονται από διαθέσιμα κονδύλια του νοσοκομείου και από διαθέσιμους
πόρους των Υγειονομικών Περιφερειών».
[παράγραφοι 1.v και 1.Γ του άρθρου 4 του Ν. 3868/2010 « Αναβάθμιση του Εθνικού
Συστήματος Υγείας και λοιπές διατάξεις αρμοδιότητας του Υπουργείου Υγείας και
Κοινωνικής Αλληλεγγύης» (ΦΕΚ 129Α)]
Με απόφαση του Διοικητή του Νοσοκομείου ορίζεται μηνιαίως ο αριθμός των
εφημεριών εκάστου ιατρού…» Σύμφωνα με τα αριθμ. (4, 8, 12, 14, 15, 16, 17, 18
σχετικά) δικαιούνται την ισοδύναμη αντισταθμιστική ανάπαυση (ρεπό) μετά από
εφημερία ενεργή και οι ιατροί υπηρεσίας υπαίθρου.
Σύμφωνα με το άρθρο 24 του Ν. 3599/2007 (ΦΕΚ 176Α) ο Διοικητής της Υ.ΠΕ μπορεί
με αποφάσεις του να μετακινεί ιατρικό προσωπικό των Φ.Π.Υ.Υ.Κ.Α της Περιφέρειας
του για κάλυψη εφημεριών ή άλλων αναγκών για χρονικό διάστημα τριών μηνών (3)
μηνών, που μπορεί να ανανεώνεται για ακόμα τρεις μήνες μέσα στο ίδιο έτος», όπως
συμπληρώθηκε με την παρ. 21 του άρθρου 8 του Ν. 3868/2010 (ΦΕΚ 129Α) και ισχύει.
Επιπλέον σύμφωνα με την παρ. 11 της παρ. 8 του άρθρου 7 του Ν. 3329/2005 (ΦΕΚ
81Α) ο Διοικητής του Νοσοκομείου αποφασίζει για τις μετακινήσεις προσωπικού εντός
των διοικητικών ορίων της ευθύνης του.
Ε Π Ε ΙΓ ΟΝ ΤΑ Π ΕΡ Ι ΣΤ ΑΤ ΙΚ Α Σ Τ ΗΝ Π. Φ . Υ .
Κατά την διάρκεια της θητείας μας ως Ιατροί Υπηρεσίας Υπαίθρου, είτε
υπηρετούμε σε Περιφερικό Ιατρείο είτε σε Κέντρο Υγείας, θα έρθουμε αντιμέτωποι με μια
πληθώρα επειγόντων περιστατικών διαφορετικής φύσεως και βαρύτητας και θα χρειαστεί
να αποφασίσουμε την παραπομπή ή όχι του ασθενούς στο πλησιέστερο Νοσοκομείο για
περαιτέρω αντιμετώπιση και διερεύνηση.
Σαν «επείγον», ορίζεται ένα κλινικό συμβάν, το οποίο περικλείει άμεσο κίνδυνο
για την ζωή του ασθενούς. Οι ενέργειες που πρέπει να γίνουν από την/τον ιατρό για να
αποσοβηθεί σοβαρή, μη αναστρέψιμη βλάβη στον ασθενή, οφείλουν να γίνουν έγκαιρα και
γρήγορα, όχι όμως βιαστικά, ακολουθώντας ορισμένους κανόνες και κοινά αποδεκτούς
αλγόριθμους, και αφαιρώντας τις οποιεσδήποτε παρωπίδες και θέσφατα.
Η αντιμετώπιση του επείγοντος, είναι ομαδική εργασία. Ο γιατρός με τους
νοσηλευτές, ή/και τους διασώστες, αποτελούν την ομάδα αντιμετώπισης του επείγοντος.
Κάθε μέλος της ομάδας, γνωρίζει σαφώς και εκ των προτέρων τα καθήκοντά του και την
θέση του στην ομάδα. Με αυτόν τον τρόπο, αποφεύγονται οι καθημερινές «κρίσεις
πανικού» και συγκρούσεις που έχουν σαν αποτέλεσμα, να θέτουν την υγεία και αυτήν
ακόμα την ζωή του ασθενούς, αλλά και των μελών της ομάδας, σε κίνδυνο.
Γενικά, ο αλγόριθμος που πάντα πρέπει να εφαρμόζεται όταν ο γιατρός έρχεται σε
πρώτη επαφή με τον βαρέως πάσχοντα ασθενή - αλλά και αργότερα - είναι ο A, B, C, D, E
(βλ. επίσης κεφ. «Πολυτραυματίας»). Εφαρμόζεται ευρέως και με «ευλάβεια» και σε
παθολογικά και σε τραυματολογικά περιστατικά και στα παιδιά και στους ενήλικες.
Η απόφαση τελικά για παραπομπή του ασθενούς στο νοσοκομείο πρέπει να
σταθμίζεται με βάση την κλινική εικόνα, το ιστορικό του ασθενούς, την υποψία για
περαιτέρω κλινική επιδείνωση, την αδήριτη ανάγκη για νοσηλεία του ασθενούς και την
αντιμετώπιση του από ειδικό. Πολλές φορές σημαίνοντα ρόλο στην απόφαση για διακομιδή
δεν παίζουν μόνον ιατρικοί λόγοι αλλά κοινωνικοί, γεωγραφικοί ενίοτε και οικονομικοί.
Ακόμη πιο σημαίνοντα ρόλο στην έκβαση της υγείας του ασθενούς έχει η απόφαση
του ιατρού να στείλει τον ασθενή σπίτι του μετά από μια επιτυχή θεραπευτική παρέμβαση
με τα «πενιχρά» μέσα που διαθέτει στο Π.Ι. ή στο ορεινό / νησιωτικό Κ.Υ.
Τελικά πολλές φορές ο νέος γιατρός που υπηρετεί στην ύπαιθρο διερωτάται με
αγωνία και αμηχανία: «Παραπομπή στο νοσοκομείο: ποιος, πότε και με τι παραπέμπεται;»
Γενικά οι ασθενείς μπορεί να διακριθούν σε τέσσερις κατηγορίες:
1. Άτομα τα οποία μετά από εξέταση και οδηγίες στέλνονται στο σπίτι τους.
2. Ασθενείς οι οποίοι πρέπει να παρακολουθηθούν για ένα σύντομο χρονικό διάστημα
(συνήθως ωρών) μέχρι να ληφθεί η απόφαση εάν θα σταλούν στο σπίτι τους ή θα
παραπεμφθούν στο νοσοκομείο (παραμονή στη Βραχεία Νοσηλεία).
3. Ασθενείς οι οποίοι αναμφίβολα πρέπει να εισαχθούν σε νοσοκομείο αλλά δεν
απειλείται άμεσα η ζωή τους.
4. Ασθενείς των οποίων απειλείται άμεσα η ζωή και πρέπει να σταθεροποιηθούν πριν
μεταφερθούν στο νοσοκομείο.
Αφού εξετάσουμε κλινικά τον ασθενή, λάβουμε το ιστορικό του, ελέγξουμε το
βιβλιάριο του (αν τυχόν το έχει μαζί του) τότε μπορούμε να κατατάξουμε τον ασθενή μας
σε μία από τις παραπάνω ομάδες και να δράσουμε ανάλογα.
Ουσιαστικά λοιπόν στο ιατρείο της Π.Φ.Υ. τα διαθέσιμα συνήθως μέσα για την
άμεση αξιολόγηση ενός επείγοντος περιστατικού είναι: Το ιστορικό, η φυσική εξέταση και
σάκχαρο αίματος, παλμική οξυμετρία και ECG και λιγότερο συχνά εργαστηριακός ή
ακτινολογικός έλεγχος. Άρα το κύριο βάρος για την αντιμετώπιση ενός επείγοντος
περιστατικού πέφτει στην επιστημονική επάρκεια του ιατρού, την σωστή γνώση των
κατευθυντήριων οδηγιών, στην όποια εμπειρία του και στις συμβουλές/οδηγίες που μπορεί
να αντλήσει άμεσα από εμπειρότερους συναδέλφους.
Βασικό λοιπόν ερώτημα στην πρώιμη αντιμετώπιση του επείγοντος περιστατικού, είναι αν
ο ασθενής μας είναι σταθερός ή ασταθής.
Σημεία αστάθειας που μπορεί να εμφανίσει ο ασθενής μας, αποτελούν:
υπόταση (ΣΑΠ < 90 mmHg),
σοβαρή υπέρταση (ΣΑΠ/ΔΑΠ > 200/110 mmHg),
ταχυσφυγμία (συνήθως > 150 παλμοί/min),
βραδυκαρδία (HR < 40 παλμοί/min),
ταχύπνοια (αναπνοές > 30 /min),
βραδύπνοια (αναπνοές < 10 /min),
υποξυγοναιμία (SpO2 < 90%)
παράλληλα, κατά την κλινική εξέταση, μπορεί να εμφανιστούν συμπτώματα κλινικής
αστάθειας, όπως:
αίσθημα παλμών θωρακικό άλγος
ζάλη, πνευμονικό οίδημα,
συγκοπτικό επεισόδιο μείωση του επιπέδου συνείδησης,
δύσπνοια / ορθόπνοια καταπληξία (shock)
Με βάση λοιπόν τα παραπάνω σημεία και συμπτώματα που εμφανίζει ο ασθενής μας
και χαρακτηρίζεται σαν ασταθής, οργανώνουμε το πλάνο για τη σταθεροποίηση και άμεση
ασφαλή μεταφορά του στο πλησιέστερο τμήμα επειγόντων.
Παράλληλα όμως με την απόφαση για διακομιδή, πρέπει να γίνει και μια πρώτη
ταχεία διαγνωστική προσέγγιση και βασική θεραπευτική αντιμετώπιση.
Οι άμεσοι στόχοι της σταθεροποίησης είναι:
1. Η εξασφάλιση του αεραγωγού (Α).
2. Ο επαρκής αερισμός και η οξυγόνωση (Β)
3. Η ενδοφλέβια προσπέλαση για την αναπλήρωση του ενδαγγειακού όγκου και τη
σταθεροποίηση των αιμοδυναμικών παραμέτρων (C).
4. Η εξέταση του επιπέδου συνείδησης και η αδρή νευρολογική εκτίμηση (D).
Η χορήγηση οξυγόνου και η εξασφάλιση ενδοφλέβιας γραμμής είναι άμεση
προτεραιότητα και ο αλγόριθμος των Α-Β-C-D-E πρέπει να διέπει την αντιμετώπιση σε
κάθε επείγον περιστατικό.
Παράλληλα η αντιμετώπιση κάποιας φανερής αιτίας η οποία ευθύνεται για την
αστάθεια του ασθενούς (πνευμοθώρακας υπό τάση, αιμορραγία, έντονο άλγος που προκαλεί
υπέρταση ή αρρυθμία) πρέπει να αντιμετωπίζεται στον ίδιο χρόνο με την πρωτοβάθμια
αντιμετώπιση ή αμέσως μετά την ολοκλήρωση των A-B-C-D-E και πριν φυσικά από τη
διακομιδή του ασθενούς στο τριτοβάθμιο κέντρο, εφόσον αυτή αποφασιστεί.
Αντίθετα, όταν ο ασθενής εμφανίζεται σταθερός, τότε ο ιατρός έχει θεωρητικά όλο
το χρόνο για πιο λεπτομερή εκτίμηση του συμβάντος (πλήρες ιστορικό, φυσική εξέταση,
εργαστηριακός και απεικονιστικός έλεγχος, επανεξέταση).
Πρέπει όμως να δοθεί ιδιαίτερη προσοχή στο γεγονός ότι ο σταθερός ασθενής
μπορεί ανά πάσα στιγμή να γίνει ασταθής. Για αυτό απαιτείται πάντα τακτικός έλεγχος
ζωτικών σημείων, κλινική επανεκτίμηση και καθόλου εφησυχασμός. Η αξιολόγηση και η
ενδελεχής παρακολούθηση θα καθορίσουν αν ο ασθενής χρήζει τελικά παραπομπής στο
νοσοκομείο και υπό ποιες συνθήκες.
ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ
ΟΞΥ ΕΜΦΡΑΓΜΑ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΥ
Οπισθοστερνική δυσφορία ή πόνος [εντόπιση, χαρακτήρας, χρόνος εμφάνισης,
διάρκεια, αντανάκλαση, συνοδά συμπτώματα (εμετός, εφίδρωση, ζάλη)].
Προσοχή: το 25% των ΟΕΜ παρουσιάζεται με άτυπη εικόνα, ενώ σχεδόν στο 10% δεν
αναφέρεται θωρακικό άλγος!
ΗΚΓ: (εντοπισμός βλάβης, αρρυθμίες, LBBB). Μπορεί να παρουσιάζεται με ανάσπαση
του διαστήματος ST (STEMI) ή χωρίς ανάσπαση του διαστήματος ST (non-STEMI).
Ιστορικό, αν είναι εφικτό στην παρούσα στιγμή και εξέταση ενός παλαιού ΗΚΓ.
Πρόσθιο STEMI
Η διάγνωση δεν πρέπει να στηρίζεται μόνο στις διαγνωστικές δοκιμασίες, αλλά κυρίως
στην κλινική υποψία και στους παράγοντες κινδύνου που έχει ο κάθε ασθενής, στην
εμμονή των συμπτωμάτων και στην απουσία άλλης πιθανής διάγνωσης.
Η διαφοροδιάγνωση πρέπει να περιλαμβάνει: πνευμονική εμβολή, διαχωρισμό αορτής,
πνευμοθώρακα, περικαρδίτιδα, ρήξη οισοφάγου, πνευμονία, οξύ στεφανιαίο σύνδρομο,
μυοσκελετικά αίτια, γαστρεντερικές διαταραχές κ.ά.
Θεραπευτική παρέμβαση
a) 15 mg, iv bolus
Αλτεπλάση (tPA) b) 0,75 mg / kg σε 30 min, iv
Ηπαρίνη (iv) για 24-48 ώρες
(Actilyse) c) 0,5 mg / kg σε 60 min, iv
(όχι άνω των 100 mg)
10 IU + 10 IU (iv)
Ρετεπλάση (r-PA) Ηπαρίνη (iv) για 24-48 ώρες
με 30 min απόσταση
Τενεκτεπλάση
0,5 mg/kg iv bolus Ηπαρίνη (iv) για 24-48 ώρες
(ΤΝΚ - tPA)
Θεραπευτική παρέμβαση
ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΟ ΕΠΕΙΣΟΔΙΟ
1. Εκτελούμε Η.Κ.Γ., ελέγχουμε τον καρδιακό ρυθμό και μετρούμε την Α.Π. - πάντα - και
από τους δύο βραχίονες. Καθησυχάζουμε και ενημερώνουμε τον ασθενή μας.
2. Χορηγούμε 1 tabl. Lexotanil 1,5 - 3 mg p.o., για να ηρεμήσει ο ασθενής.
3. Μπορούμε να χορηγήσουμε Καπτοπρίλη: ½ ή 1 tab. Normolose 50 mg, per os και να
περιμένουμε για 30-45 λεπτά, για την εμφάνιση του αντιυπερτασικού αποτελέσματος.
4. Εναλλακτικά Κλονιδίνη, ήτοι: ½ amp. ή 1 amp. Catapresan (im). Η Κλονιδίνη δρα στο
αγγειοκινητικό κέντρο του εγκεφάλου διεγείροντας κατ’ εξοχήν τους α2-αδρενεργικούς
υποδοχείς. Το αποτέλεσμα είναι κεντρική μείωση του τόνου του συμπαθητικού.
5. Ελέγχουμε ώστε η πτώση της ΑΠ να μην υπερβαίνει το 15-25% σε 1-2 ώρες.
ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΜΕ Α.Ε.Ε.
1. Χορηγούμε Ο2 με απλή προσωπίδα και ροή στα 4-8 lt/min.
2. Εκτελούμε Η.Κ.Γ. και ελέγχουμε τον καρδιακό ρυθμό και μετρούμε την ΑΠ. (Συνήθως
η υπέρταση είναι η φυσιολογική αντίδραση του οργανισμού σε ένα Α.Ε.Ε. και όχι η άμεση
αιτιολογία του). [Βλέπε εδάφιο: Α.Ε.Ε., για περαιτέρω πληροφορίες].
3. Τοποθετούμε ευρεία 3way φλεβική γραμμή με 1000 ml N/S ή R/L με 3 amp. Nootrop.
4. Για τη μείωση της ΑΠ (μόνο εφόσον ΣΑΠ >220 mmHg ή ΔΑΠ >120 mmHg) μπορούμε
να χορηγήσουμε Κλονιδίνη, ήτοι: 1 amp. Catapresan εντός 100 ml N/S σε χρόνο 15-30
λεπτά, ή χορηγούμε Λαβεταλόλη ήτοι: 10-20 mg (2-4 amp.) Trandate εντός 100 ml N/S
σε χρόνο 5-10 λεπτά. Εναλλακτικά των ανωτέρω αντιυπερτασικών χορηγούμε 250 ml
N/S ή D5W, με 1 amp. Nitrolingual (NTG) 25 mg στις 5-20 μικροσταγόνες με στόχο
την σταδιακή μείωση της ΣΑΠ≈170-180 mmHg.
5. Επί Αιμορραγικού ΑΕΕ ή Υπαραχνοειδούς Αιμορραγίας η έναρξη της θεραπείας ξεκινά
σε επίπεδα Α.Π.≈180/110 mmHg, οπότε χορηγούμε Νιμοδιπίνη ήτοι: 1 fl. Nimotop των
10 mg (iv) σε αργή έγχυση, διότι φαίνεται ότι βοηθά στη λύση του αγγειόσπασμου.
6. Τοποθετούμε ουροκαθετήρα Foley 14-16 fr και καταγράφουμε την ποσότητα ούρων.
7. Τάχιστα διακομίζουμε στο Νοσοκομείο με βασικό στόχο την σταδιακή μείωση - και
ποτέ την απότομη πτώση της Α.Π. - περίπου κατά 20% της ΜΑΠ εντός 60 λεπτών.
Θεραπευτική παρέμβαση
Διουρητικά..
Δε δίνονται σε όλες τις περιπτώσεις καρδιακής ανεπάρκειας, αλλά όταν ο ασθενής
εμφανίζει οιδήματα και σημαντική κατακράτηση όγκου υγρών συνήθως σε στάδια ΙΙ-ΙV
κατά NYHA. Τα διουρητικά αυξάνουν την νεφρική απέκκριση νατρίου (νατριουρητικά)
ή αποβαλλόμενα τα ίδια (ωσμωτικώς δρώντα) συμπαρασύρουν ύδωρ αυξάνοντας έτσι τη
διούρηση. Χορηγούνται για να μειωθεί ο βαθμός ενυδάτωσης τον οργανισμού. Σε
ανουρία (ή έντονη ολιγουρία) συνήθως δε δρουν.
Η απώλεια βάρους από τα διουρητικά δεν πρέπει να υπερβαίνει τα 0,5 kgr /24h.
Συνήθως χορηγούνται τα παρακάτω:
1. Υδροχλωροθειαζίδη + Αμιλορίδη (Moduretic 50+5 mg) Δόση: 1 - 2 tab. / 24h.
2. Φουροσεμίδη + Αμιλορίδη (Frumil 40+5 mg) Δόση : 1 - 2 tab. / 24h.
3. Φουροσεμίδη (Lasix), tabs. 40, 500 mg & amp. 20 mg.
Δόση: 1 - 2 tabs. 40 mg / 24h, για 7 - 15 ημέρες.
Τα Διουρητικά της Αγκύλης (Φουροσεμίδη, Βουμετανίδη) δρουν ταχέως (σε μια ώρα
περίπου από το στόμα και σε μισή ώρα ενδοφλεβίως) και η δράση τους διαρκεί περί τις 6
ώρες, ώστε αν χρειάζεται να μπορούν να χορηγούνται δύο φορές την ημέρα χωρίς να
παρεμβαίνουν στον ύπνο. Κυριότερη ένδειξη τους είναι το οξύ πνευμονικό οίδημα. Η
διούρηση που προκαλούν είναι συνάρτηση της δόσης τους. Σε περιπτώσεις νεφρικής
ανεπάρκειας ενδέχεται να απαιτηθούν δόσεις ως και 10πλάσιες από τις συνηθισμένες.
Ανταγωνιστές Αλδοστερόνης..
Χρησιμοποιούνται σε χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια (ΧΚΑ) με οιδήματα ανθεκτικά στην
χρήση διουρητικών της αγκύλης ή σε υδροχλωροθειαζίδη. Αυξάνουν τη Νατριούρηση και
μειώνουν την Καλιούρηση.
Κυριότεροι εκπρόσωποι είναι η Σπιρονολακτόνη και η Επλερενόνη:
a) tabs. Aldactone 25 mg, 100 mg 50 – 100 mg / 24h, max: 200 mg/24h
b) tabs. Inspra 25 mg, 50 mg, έναρξη με 25 mg / 24h.
Για δοθούν οι ανταγωνιστές αλδοστερόνης πρέπει η κρεατινίνη να είναι < 2,5 mg/dl και το
Κάλιο ορού να είναι < 5,0 mmol/l. Ο ασθενής αρχικά λαμβάνει 12,5 mg Σπιρονολακτόνης
ή 25 mg Επλερενόνης και αν μετά από ένα μήνα το Κάλιο ορού είναι < 5,0 mmol/l η δόση
διπλασιάζεται. Η Σπιρονολακτόνη ενισχύει τη δράση των θειαζιδικών και των διουρητικών
της αγκύλης. Προτιμάται σε οιδήματα ή ασκίτη κιρρωτικών ασθενών και ενίοτε σε
οιδήματα καρδιακής ανεπάρκειας που είναι ανθεκτικά σε άλλα διουρητικά.
B – Blockers.
Ξανακέρδισαν την θέση τους στην θεραπεία της χρόνιας ΚΑ, αφού βρέθηκε ότι μειώνουν
κατά 30% την θνητότητα και κατά 25% τις εισαγωγές στο νοσοκομείο.
Έχουν ένδειξη σε όλους τους ασθενείς με χρόνια ΚΑ σταδίου II-IV NYHA κυρίως μετά
την φάση της αντιρρόπησης, σε συνδυασμό με α-ΜΕΑ. Κύριες δράσεις τους είναι:
1. Μείωση των όγκων της αριστεράς κοιλίας
2. Αύξηση του κλάσματος εξώθησης
3. Ελέγχουν τον μεταβολισμό των ιόντων ασβεστίου
4. Βελτίωση των δεικτών συσταλτικότητας
5. Μείωση της λειτουργικής ανεπάρκειας της καρδιάς.
Αρχικά χορηγούνται μικρές δόσεις και εφόσον γίνουν καλά ανεκτές γίνεται διπλασιασμός
των δόσεων κάθε 2 εβδομάδες μέχρι την επιθυμητή μέγιστη δόση (start low - go slow).
Νεμπιβολόλη (Lobivon): 1,25 mg x1 10 mg x1
Καρβεδιλόλη (Dilatrend): 6,25 mg x1 25-50 mg x2
Μετοπρολόλη (Lopresor): 25 mg x1 100 mg x2
Βισοπρολόλη (Pactens): 1,5 mg x1 10 mg x1
Δακτυλίτιδα (Διγοξίνη).
Έχει απόλυτη ένδειξη όταν η καρδιακή ανεπάρκεια οφείλεται σε κολπική μαρμαρυγή με
ταχεία κοιλιακή ανταπόκριση. Η δακτυλίτιδα χορηγείται μόνο σε ασθενείς σταδίου ΙΙΙ ή ΙV
για να μειώσει τον αριθμό εισαγωγών, χωρίς να μειώνει όμως την θνητότητα.
Παρόλα αυτά αποτελεί σήμερα φάρμακο 3ης εκλογής στην αντιμετώπιση της ΧΚΑ και η
δόση της πρέπει να είναι μειωμένη σε ασθενείς > 75 ετών ή με αυξημένη κρεατινίνη ορού.
Μικρές δόσεις επιβραδύνουν την αγωγή έμμεσα (παρασυµπαθητικοµιµητική ενέργεια) και
μεγάλες δόσεις ενεργούν µε απευθείας δράση στο μυοκάρδιο.
Κ.Υ. ΔΗΜΗΤΣΑΝΑΣ – Αντιμετώπιση Επειγόντων Περιστατικών στην Π.Φ.Υ.
__ __
71
Θεραπευτική παρέμβαση
Θεραπευτική παρέμβαση
ΚΑΡΔΙΑΚΕΣ ΑΡΡΥΘΜΙΕΣ
ΒΡΑΔΥΑΡΡΥΘΜΙΕΣ –
ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΑΓΩΓΙΜΟΤΗΤΑΣ – ΕΚΤΟΠΟΙ ΡΥΘΜΟΙ
Φλεβοκομβική Βραδυκαρδία
Εμφανίζεται όταν ο φλεβοκομβικός ρυθμός είναι μικρότερος από 60 σφύξεις/min.
Φυσιολογικά κύματα P και διαστήματα PR με 1/1 κολποκοιλιακή (κ-Κ) μετάδοση.
Η καταστολή αυτή του ρυθμού εκφόρτισης του φλεβοκόμβου αποτελεί απάντηση σε τρείς
κατηγορίες ερεθισμάτων:
1. Φυσιολογικά ερεθίσματα (τόνος πνευμονογαστρικού, ύπνος, νέοι αθλητές).
2. Φαρμακολογικά ερεθίσματα (Ανταγωνιστές διαύλων Ca++, b-blockers, Ιβαμπραδίνη,
Διγοξίνη, Κλονιδίνη, Αδενοσίνη, Λίθιο).
3. Παθολογικά ερεθίσματα (ΟΕΜ ιδίως κατώτερο, αύξηση της ενδοκράνιας πίεσης,
επιληπτικοί σπασμοί, υπερευαισθησία καρωτιδικού κόλπου, υποθυρεοειδισμός,
σύνδρομο νοσούντος φλεβοκόμβου, υποθερμία, υποκαλιαιμία, νόσος Ebstein,
διορθωμένη αντιμετάθεση μεγάλων αγγείων, νευρογενής ανορεξία κ.ά).
Η κλινική εικόνα του ασθενούς μπορεί να κυμαίνεται από ασυμπτωματική μέχρι
θορυβώδης με συμπτώματα υποάρδευσης του εγκεφάλου και των ιστών όπως ζάλη,
διαταραχές όρασης, δυσφορία, τάση για λιποθυμία, αδυναμία, παγωμένα άκρα κλπ.
Θεραπευτική παρέμβαση
Θεραπευτική παρέμβαση
Θεραπευτική παρέμβαση
Θεραπευτική παρέμβαση
Θεραπευτική παρέμβαση
Όπως στις έκτακτες κομβικές συστολές, το σύμπλεγμα QRS-T είναι φυσιολογικό αλλά το
έπαρμα Ρ είναι αρνητικό στις κατώτερες απαγωγές ΙΙ, ΙΙΙ, aVF και θετικό στην aVR.
Το Ρ μπορεί να προηγείται, να συμπίπτει ή να εμφανίζεται μετά το QRS.
Όταν το Ρ προηγείται του QRS το διάστημα PR είναι μικρότερο των 0,12 sec.
Θεραπευτική παρέμβαση
ΤΑΧΥΑΡΡΥΘΜΙΕΣ
Φλεβοκομβική ταχυκαρδία
Χαρακτηρίζεται από ρυθμό >100-180 σφύξεις/λεπτό. Τα επάρματα Ρ και τα διαστήματα
PR είναι φυσιολογικά. Τα επάρματα Ρ πρέπει να είναι θετικά στις απαγωγές Ι και aVF.
Δεν πρέπει να αντιμετωπίζεται ως πρωτοπαθής αρρυθμία αλλά μάλλον ως απάντηση
του οργανισμού σε ένα νοσογόνο ερέθισμα ή κατάσταση. Έτσι μπορεί να οφείλεται σε:
1. Φυσιολογικά ερεθίσματα (πόνος, κούραση, stress, κύηση).
2. Φαρμακολογικά ερεθίσματα (καφεΐνη, συμπαθομιμητικά, βρογχοδιασταλτικά).
3. Παθολογικά ερεθίσματα (πυρετός, αναιμία, υποξία, υποογκαιμία, τραύμα
μυοκαρδιακή ισχαιμία [εικονιζόμενο ΗΚΓ], πνευμονική εμβολή, υπερθυρεοειδισμός).
Θεραπευτική παρέμβαση
Θεραπευτική παρέμβαση
1. Σε σταθεροποιημένους ασθενείς χωρίς βεβαρυμμένο ιατρικό ιστορικό, αφού τους
καθησυχάσουμε επιχειρούμε χειρισμούς διέγερσης του πνευμονογαστρικού.
Μάλαξη του καρωτιδικού κόλπου: αφού ακροαστούμε τις καρωτίδες και
επιβεβαιώσουμε την απουσία φυσήματος, μαλάσουμε τον καρωτιδικό κόλπο από
την πλευρά του μη επικρατούς ημισφαιρίου για 10 δευτερόλεπτα. Ποτέ δεν γίνεται
ταυτόχρονη μάλαξη και στις δύο πλευρές του λαιμού.
Χειρισμός Valsalva: με τον ασθενή σε ύπτια θέση του ζητείται να σφιχθεί για 10
δευτερόλεπτα ή να φυσήξει σε μία σύριγγα 20 ml προσπαθώντας να ανυψώσει το
έμβολο κατά 10 ml. Η ανύψωση των κάτω άκρων βοηθά στη φλεβική επιστροφή
και μπορεί να αυξήσει την έκλυση του αντανακλαστικού.
Αντανακλαστικό εμβύθισης: εμβυθίζουμε το πρόσωπο το ασθενούς σε ψυχρό νερό
ή τοποθετούμε ψυχρά επιθέματα στο πρόσωπο για 5-10 δευτερόλεπτα. Ο χειρισμός
αυτός είναι ιδιαίτερα αποτελεσματικός στα βρέφη.
2. Τοποθετούμε φλεβική γραμμή και επιχειρούμε φαρμακευτική ανάταξη. Έτσι χορηγούμε
Αδενοσίνη (1 amp. Adenocor 6 mg, iv-bolus) ακολουθούμενη από bolus έγχυση 20 ml
φυσιολογικού ορού. Καθησυχάζουμε τον ασθενή επειδή πιθανώς μετά την έγχυση του
φαρμάκου θα νιώσει ένα αίσθημα δυσφορίας, άλγος παρόμοιο με της στηθάγχης και
έντονη έξαψη ή ζάλη. Τα συμπτώματα αυτά παρέρχονται μετά από 1-2 λεπτά.
Κ.Υ. ΔΗΜΗΤΣΑΝΑΣ – Αντιμετώπιση Επειγόντων Περιστατικών στην Π.Φ.Υ.
__ __
86
Θεραπευτική παρέμβαση
Κολπικός Πτερυγισμός
Πρόκειται για την πιο υποδιαγνώσιμη ταχυαρρυθμία. Ο κολπικός ρυθμός κυμαίνεται
μεταξύ 250-350 παλμούς/λεπτό. Πρόκειται για αρρυθμία οφειλόμενη σε μηχανισμό
επανεισόδου, το κύκλωμα της οποίας εντοπίζεται αποκλειστικά σε κολπικό μυοκάρδιο.
Περιλαμβάνει πριονοειδή κολπικά κύματα που είναι καλύτερα ορατά στις κατώτερες
απαγωγές ΙΙ, ΙΙΙ aVF (αρνητικά κύματα) καθώς και στη V1 (θετικά κύματα).
Τυπικά εμφανίζεται με 2:1 κολποκοιλιακό αποκλεισμό, αν και περιστασιακά μπορεί να
είναι και ακανόνιστος με μη σταθερή κολποκοιλιακή αγωγή (πτερυγομαρμαρυγή).
Θεραπευτική παρέμβαση
1. Πριν από οποιαδήποτε ενέργεια τοποθετούμε φλεβική γραμμή, χορηγούμε οξυγόνο και
προσπαθούμε να αναγνωρίσουμε ή/και να αντιμετωπίσουμε τον πιθανό αιτιολογικό
παθολογικό παράγοντα που συνέβαλε στην εμφάνιση της αρρυθμίας. Η θεραπευτική
αντιμετώπιση συνίσταται είτε στον έλεγχο της κοιλιακής συχνότητας, είτε στην
ανάταξη της ίδιας της αρρυθμίας σε φλεβοκομβικό ρυθμό.
2. Σε ασθενείς αιμοδυναμικά ασταθείς (κολπικός πτερυγισμός με ταχεία κοιλιακή
ανταπόκριση) και σε αυτούς που έχουν έναρξη συμπτωμάτων λιγότερο από 48 ώρες,
επιχειρούμε συγχρονισμένη ηλεκτρική καρδιοανάταξη με ενέργεια ≈ 50 Joule και
αυξάνουμε σε κάθε απινίδωση την ενέργεια κατά 50 J, μέχρι να επιτευχθεί η ανάταξη.
Πριν την έναρξη της διαδικασίας απινίδωσης, ίσως χρειαστεί μικρή καταστολή με
Λοραζεπάμη (1-2 mg Tavor, iv) καθώς και αναλγησία με Μορφίνη (2-4 mg, iv).
3. Φαρμακευτική ανάταξη (σε ασθενείς με έναρξη συμπτωμάτων λιγότερο από 48 ώρες
και με φυσιολογική καρδιακή λειτουργία) μπορεί να επιχειρηθεί με χορήγηση
Αμιωδαρόνης (διαλύουμε 2 amp. Angoron των 150 mg, εντός 250 ml N/S και
χορηγούμε το ήμισυ του διαλύματος εντός 10 λεπτών).
4. Εναλλακτικά μπορεί να χορηγηθεί ενδοφλεβίως Ιβουτιλίδη 0,01mg/kg (διαλύουμε 1
amp. Corvert 10 ml εντός ορού 100 cc N/S) σε διάστημα 10 λεπτών (επιτυχής ανάταξη
60-80%). Απαιτεί όμως, ιδιαίτερη προσοχή γιατί μπορεί να προκαλέσει βαρύτερες
αρρυθμίες σε ασθενείς με δομικές ή λειτουργικές καρδιοπάθειες.
5. Σταθεροί ασθενείς με κολπικό πτερυγισμό αγνώστου ενάρξεως ή που διαρκεί πάνω από
48 ώρες χρειάζονται προφυλακτική αγωγή με Ηπαρίνη (UFH: 80 iu/kg iv-bolus και
στη συνέχεια στάγδην έγχυση με ρυθμό 18 iu/kg/h). Η αντιπηκτική αγωγή πρέπει να
συνεχιστεί για 3-4 εβδομάδες πριν επιχειρηθεί ηλεκτρική ή χημική ανάταξη στο
νοσοκομείο.
6. Ο έλεγχος του καρδιακού ρυθμού και η επιβράδυνση της κοιλιακής ανταπόκρισης (σε
ασθενείς με φυσιολογική καρδιακή λειτουργία) μπορεί να γίνει με ενδοφλέβια χορήγηση
Βεραπαμίλης 5-10 mg (δηλαδή αναρροφούμε 1-2 amp. Isoptin των 5 mg μαζί με 10-15
cc N/S και χορηγούμε βραδέως ενδοφλεβίως εντός 1-2 λεπτών). Για να αποφύγουμε τον
κίνδυνο της υπότασης με την Βεραπαμίλη, αμέσως πριν τη χορήγησή της δίνουμε 10 ml
Γλυκονικό Ασβέστιο 10% (1 amp.) ενδοφλεβίως σε διάστημα 5-10 λεπτών.
7. Εναλλακτικά (σε ασθενείς με επηρεασμένη καρδιακή λειτουργία) μπορούμε να
χορηγήσουμε ενδοφλεβίως Διγοξίνη 0,5 mg (δηλ. 1 amp. Digoxin 0,5 mg εντός ορού
100 cc N/S). Επίσης μπορεί να χρησιμοποιηθεί εναλλακτικά Αμιωδαρόνη (150 mg
εντός 100 ml N/S και χορηγούμε το διάλυμα εντός 10 λεπτών).
Κολπική Μαρμαρυγή
Στην Κολπική Μαρμαρυγή (AF) ο κολπικός ρυθμός είναι αποδιοργανωμένος και φτάνει
τους 300-600 παλμούς / λεπτό, χωρίς να μπορεί να σχηματιστεί συγκροτημένο κύμα Ρ.
Η κοιλιακή ανταπόκριση (δηλ. η εμφάνιση συμπλεγμάτων QRS) μπορεί να φτάσει τους
160-180 παλμούς / λεπτό, σε ασθενείς με φυσιολογική λειτουργία του κ-κ κόμβου.
Στο ΗΚΓ τα κύματα μαρμαρυγής φαίνονται καλύτερα στις προκάρδιες απαγωγές V1,
V2, V3, καθώς και στην aVF.
Θεραπευτική παρέμβαση
1. Πριν από οποιαδήποτε ενέργεια, μετράμε ζωτικά σημεία (ΑΠ, σφύξεις, SpO2, θ οC),
τοποθετούμε φλεβική γραμμή και χορηγούμε οξυγόνο με στόχο SpO2 > 90%.
2. Ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή διάρκειας μικρότερης των 48 ωρών είναι υποψήφιοι
για φαρμακευτική ή ηλεκτρική ανάταξη.
3. Φαρμακευτική ανάταξη (σε ασθενείς με έναρξη συμπτωμάτων λιγότερο από 48 ώρες
και με φυσιολογική καρδιακή λειτουργία) μπορεί να επιχειρηθεί με τη χορήγηση
Αμιωδαρόνης (διαλύουμε 2 amp. Angoron των 150 mg εντός 250 ml N/S και
χορηγούμε το ήμισυ του διαλύματος εντός 10 λεπτών).
4. Συγχρονισμένη απινίδωση (100-200 J) πρέπει να επιχειρείται σε ασταθείς ασθενείς και
σε αυτούς που έχουν έναρξη συμπτωμάτων λιγότερο από 48 ώρες. Προ της απινίδωσης
ίσως χρειαστεί καταστολή με Λοραζεπάμη (Tavor 1-2 mg, iv) καθώς και αναλγησία με
Μορφίνη (2-4 mg, iv).
5. Σταθεροί ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή αγνώστου ενάρξεως ή που διαρκεί πάνω από
48 ώρες χρειάζονται προφυλακτική αγωγή με Ηπαρίνη (UFH: 80 iu/kg iv-bolus και στη
συνέχεια στάγδην έγχυση με ρυθμό 18 iu/kg/h) πριν υποβληθούν σε απινίδωση. Για να
αποκλειστεί η ύπαρξη θρόμβου στον κόλπο θα απαιτηθεί η διενέργεια διοισοφάγειου
U/S στο νοσοκομείο. Η αντιπηκτική αγωγή πρέπει να συνεχιστεί για 3 εβδομάδες πριν
επιχειρηθεί ηλεκτρική ή χημική ανάταξη στο νοσοκομείο.
6. Σε σταθερούς αιμοδυναμικά ασθενείς με ταχεία κοιλιακή ανταπόκριση, η αρχική μας
μέριμνα είναι ο έλεγχος του ρυθμού. Ο έλεγχος του ρυθμού μπορεί να γίνει με
ενδοφλέβια χορήγηση Βεραπαμίλης 5-10 mg (δηλαδή με μια σύριγγα των 20 ml
αναρροφούμε 1-2 amp. Isoptin των 5 mg μαζί με 10-15 ml N/S και χορηγούμε βραδέως
ενδοφλεβίως εντός 1-2 λεπτών). Για να αποφύγουμε τον κίνδυνο της υπότασης με την
Βεραπαμίλη, αμέσως πριν τη χορήγησή της δίνουμε 10 ml Γλυκονικό Ασβέστιο 10%
(1 amp. εντός 100 ml N/S) ενδοφλεβίως σε διάστημα 5-10 λεπτών.
7. Εναλλακτικά, (στους ασθενείς με επηρεασμένη την καρδιακή λειτουργία) προτιμούμε να
χορηγήσουμε ενδοφλεβίως Διγοξίνη 0,5 mg εντός 15-30 λεπτών (δηλ. 1 amp. Digoxin
0,5 mg εντός ορού 100 ml N/S).
8. Επίσης – σε ασθενείς με επηρεασμένη καρδιακή λειτουργία – μπορεί να χρησιμοποιηθεί
εναλλακτικά και η Αμιωδαρόνη (δηλ. 1 amp. Angoron 150 mg εντός 100 ml N/S και
χορηγούμε το διάλυμα εντός 10-15 λεπτών), υπό συνεχή ΗΚΓφικό έλεγχο.
~ ~~ ~ ~ ~ ~~ ~ ~ ~ ~ ~~ ~ ~ ~ ~ ~ ~~ ~ ~ ~
Η κατάλυση (ablation) για την αντιμετώπιση της κολπικής μαρμαρυγής θεωρείται η
πλέον μοντέρνα μέθοδος για την ριζική αντιμετώπιση της κολπικής μαρμαρυγής διότι
είναι η μόνη που μπορεί να απαλλάξει τον ασθενή από την ανάγκη μακροχρόνιας
χρήσης αντιπηκτικών και αντιαρρυθμικών φαρμάκων.
Συστήνεται ειδικά σε ασθενείς νεότερης ηλικίας με παροξυσμική αρρυθμία και
φυσιολογική καρδιά που εξακολουθούν να παρουσιάζουν έντονα συμπτώματα, παρά
την αντιαρρυθμική φαρμακευτική αγωγή.
Θεραπευτική παρέμβαση
1. Σε σταθεροποιημένους ασθενείς χωρίς σημεία αιμοδυναμικής αστάθειας, αφού τους
καθησυχάσουμε επιχειρούμε χειρισμούς διέγερσης του πνευμονογαστρικού.
Μάλαξη καρωτιδικού κόλπου: αφού ακροαστούμε την καρωτίδα και
επιβεβαιώσουμε την απουσία φυσήματος, μαλάσουμε τον καρωτιδικό κόλπο από
την πλευρά του μη επικρατούς ημισφαιρίου για 10 δευτερόλεπτα. Ποτέ δεν γίνεται
ταυτόχρονη μάλαξη και στις δύο πλευρές.
Χειρισμός Valsalva: με τον ασθενή σε ύπτια θέση του ζητείται να σφιχθεί για 10
δευτερόλεπτα. Επίσης η ανύψωση των κάτω άκρων βοηθά στη φλεβική επιστροφή
και μπορεί να αυξήσει την έκλυση του αντανακλαστικού.
2. Σε ασθενείς με σύνδρομο WPW και υπερκοιλιακή ταχυκαρδία με στενά QRS
(ορθόδρομη) η αντιμετώπιση παραμένει η ίδια όπως στις υπόλοιπες υπερκοιλιακές
ταχυκαρδίες επανεισόδου. Τοποθετούμε ευρεία φλεβική γραμμή και χορηγούμε
Αδενοσίνη (1 amp. Adenocor 6 mg, iv-bolus) ακολουθούμενη από bolus έγχυση 20 ml
φυσιολογικού ορού.
Αν η ταχυκαρδία δεν αναταχθεί επαναλαμβάνουμε μετά από 2 λεπτά τη χορήγηση
Αδενοσίνης σε διπλάσια δόση ήτοι 12 mg (2 amp. Adenocor των 6 mg, iv-bolus). Η
δόση αυτή των 12 mg μπορεί να επαναληφθεί άλλη μια φορά μετά από 2 λεπτά αν
κρίνεται απαραίτητο.
3. Σε ασθενείς με ταχυκαρδία με στενά συμπλέγματα QRS και κανονική καρδιακή
λειτουργία, μπορούμε να χορηγήσουμε εναλλακτικά Βεραπαμίλη 5-10 mg (δηλαδή
αναρροφούμε 2 amp. Isoptin των 5 mg μαζί με 10-15 ml N/S και χορηγούμε βραδέως
ενδοφλεβίως εντός 15-60 sec). Για να αποφύγουμε ή για να αναστρέψουμε την υπόταση
που προκαλεί η Βεραπαμίλη, χορηγούμε 3-5 ml Χλωριούχο Ασβέστιο 10% ή 10 ml
Γλυκονικό Ασβέστιο 10%, σε διάστημα 5-10 λεπτών. Μπορεί να επαναληφθεί η δόση της
Βεραπαμίλης μετά από 15 λεπτά μέχρι το όριο των 30 mg.
4. Σε ασθενείς με WPW και υπερκοιλιακή ταχυκαρδία με ευρέα QRS (αλλοδρομία)
υπάρχει ο κίνδυνος εμφάνισης ταχείας κοιλιακής ταχυκαρδίας και η πιθανότητα
εξαλλαγής της σε κοιλιακή μαρμαρυγή. Οι ασταθείς ασθενείς απινιδώνονται με
ενέργεια 50-100 J.
5. Στους ασθενείς αυτούς αντενδείκνυται η χορήγηση ανταγωνιστών ασβεστίου ή β-
αποκλειστών για ανάταξη της ταχυαρρυθμίας. Σε αυτούς τους ασθενείς όταν είναι
σταθεροί μπορεί να χορηγηθούν ενδοφλεβίως 100 mg Προκαϊναμίδη κάθε 5 λεπτά
(δηλ. από 1 amp. των 10 ml Pronestyl 100 mg/ml, αναρροφούμε 1 ml μαζί με 10 ml N/S
και το τα χορηγούμε αργά εντός 1 λεπτού. Επαναλαμβάνουμε την δόση ανά 5λεπτο
μέχρι ανατάξεως ή μέχρι να ληφθεί 1 gr Pronestyl ήτοι 1 amp).
Σε περίπτωση συχνών υποτροπών σοβαρών κρίσεων υπερκοιλιακής ταχυκαρδίας ή
κολπικής μαρμαρυγής και παρά την επαρκή φαρμακευτική αγωγή, συνιστάται
καυτηριασμός (ablation) με ειδικό ηλεκτρόδιο ραδιοκυμάτων υψηλής συχνότητας ή
σπανιότερα, χειρουργική διατομή ή κρυοπηξία του παρακαπτηρίου δεματίου του Kent
μετά από λεπτομερή ηλεκτροφυσιολογικό έλεγχο και εντόπιση αυτού.
Κοιλιακή Ταχυκαρδία
Ως Κοιλιακή Ταχυκαρδία (ΚΤ) ορίζεται η ύπαρξη 3 ή περισσοτέρων συνεχόμενων
συστολών από έκτοπη κοιλιακή εστία με ρυθμό >100 παλμών/λεπτό.
Οι συχνότερες αιτίες εμφάνισης ΚΤ είναι η ισχαιμική καρδιοπάθεια και το ΟΕΜ. Αλλά
μπορεί να εμφανιστεί και σε ασθενείς με υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια, τοξικότητα
από φάρμακα (διγοξίνη, αντιαρρυθμικά), υπερ- ή υποκαλιαιμία, σε καθετηριασμό
καρδιάς.
Το ΗΚΓ δείχνει:
1. Ευρύ σύμπλεγμα QRS.
2. Σταθερό άξονα QRS.
3. Ρυθμό 140-200 bpm.
4. Τα κύματα Ρ είναι ανεξάρτητα των QRS.
5. Σταθερό ρυθμό, αν και μπορεί να υπάρξει κάποια μεταβλητότητα.
6. Είναι δυνατόν να υπάρχουν συστολές εκ συλλήψεως.
Θεραπευτική παρέμβαση
1. Πριν από οποιαδήποτε ενέργεια τοποθετούμε ευρεία 3way φλεβική γραμμή, χορηγούμε
οξυγόνο (O2 στα 6-10 lt/min) με προσωπίδα Venturi και προσπαθούμε να εντοπίσουμε
ή/και να ανατάξουμε ταυτόχρονα, τα πιθανά γενεσιουργά αίτια της αρρυθμίας (π.χ.
τοξικός δακτυλιδισμός, τοξικότητα από τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά, κ.ά.).
2. Η άσφυγμη ΚΤ απαιτεί ασύγχρονη απινίδωση με αρχική ενέργεια 200 Joule.
3. Ασθενείς που δεν είναι άσφυγμοι αλλά είναι ασταθείς αιμοδυναμικά, απαιτούν
συγχρονισμένη απινίδωση (200-360 J).
Πριν από την απινίδωση μεριμνούμε για ήπια καταστολή με Λοραζεπάμη (1-2 mg
Tavor, iv) και αναλγησία με Μορφίνη (2-4 mg, iv).
4. Σε αιμοδυναμικά σταθερούς ασθενείς με φυσιολογική καρδιακή λειτουργία επιχειρείται
φαρμακευτική ανάταξη με Προκαϊναμίδη. Έτσι μπορεί να χορηγηθούν ενδοφλεβίως
100 mg Προκαϊναμίδης κάθε 5 λεπτά (από την amp. Pronestyl 100 mg/ml των 10 ml,
αναρροφούμε 1 ml μαζί με 10 ml N/S και τα χορηγούμε αργά εντός 1 λεπτού).
Επαναλαμβάνουμε την δόση ανά 5λεπτο μέχρι ανατάξεως ή μέχρι να ληφθεί 1 gr
Pronestyl ήτοι 1 amp).
5. Σε αιμοδυναμικά σταθερούς ασθενείς με επηρεασμένη καρδιακή λειτουργία
επιχειρείται φαρμακευτική ανάταξη με Αμιωδαρόνη (διαλύουμε 2 amp. Angoron των
150 mg, εντός 250 ml N/S και χορηγούμε το ήμισυ του διαλύματος εντός 7-10 λεπτών).
6. Εναλλακτικά μπορεί να χορηγηθεί ενδοφλεβίως Λιδοκαΐνη (60-100 mg Xylocaine,
δηλαδή 3-5 ml Xylocaine μαζί με 10 ml N/S, εντός 60-100 sec).
Αν χρειαστεί και 2η iv-bolus δόση χορηγείστε την μετά από παρέλευση 5-10 λεπτών.
Επαναλαμβάνουμε τη χορήγηση, μέχρι την μέγιστη δόση των 3 mg/kg.
(Μη χρησιμοποιήσετε Λιδοκαΐνη αν έχετε ήδη χορηγήσει Αμιωδαρόνη).
Δεν απαιτείται μακροχρόνια προφυλακτική αγωγή για την κοιλιακή ταχυκαρδία που
προκλήθηκε από οξύ συμβάν (ΟΕΜ, τοξικό δακτυλιδισμό), διότι η ταχυκαρδία σπάνια
υποτροπιάζει. Ωστόσο, επιθετική προφυλακτική αγωγή απαιτείται για την πρωτοπαθή
εμμένουσα κοιλιακή ταχυκαρδία (χωρίς εμφανή εκλυτικό παράγοντα), διότι η ταχυκαρδία
υποτροπιάζει εντός 1 έτους στο 35% περίπου των ασθενών και ο δείκτης θνητότητας είναι
αυξημένος.
Ο αυτόματος εμφυτεύσιμος απινιδωτής (ΑΕΑ) είναι ιδιαίτερα αποτελεσματική μέθοδος
για τον τερματισμό των ΚΤ τόσο με αντιταχυκαρδιακή βηματοδότηση (90%) όσο και με
απινίδωση (98%).
Κοιλιακή ταχυκαρδία του χώρου εξόδου της δεξιάς κοιλίας: Πρόκειται για κλινική
οντότητα που έχει περιγραφεί πρόσφατα και συναντάται σε άτομα με φυσιολογική καρδιά
χωρίς οργανικό υπόστρωμα μυοκαρδιοπάθειας. Στο ΗΚΓ έχει τη μορφολογία αποκλεισμού
αριστερού σκέλους με κάθετη απόκλιση του άξονα. Αυτές οι ταχυκαρδίες μπορεί να
εμφανίζονται κατά την άσκηση και ανατάσσονται με τη χορήγηση Αδενοσίνης ή
Βεραπαμίλης. Η πρόγνωσή τους είναι καλοήθης, αλλά δεν είναι σπάνια τα έντονα
συμπτώματα (π.χ. προσυγκοπή) καθώς επίσης και η εκδήλωση της κλινικής μορφής της
ταχυμυοκαρδιοπάθειας με σοβαρή συστολική δυσλειτουργία. Σήμερα η θεραπεία εκλογής
είναι η κατάλυση με ραδιοσυχνότητα, που έχει πάνω από 95% επιτυχία.
Θεραπευτική παρέμβαση
1. Η θεραπεία της αρρυθμίας εξαρτάται από το διάστημα QT. Όταν το διάστημα QT είναι
παρατεταμένο, η αρρυθμία είναι ανθεκτική στα παραδοσιακά αντιαρρυθμικά φάρμακα.
Η διακομιδή του ασθενούς στο νοσοκομείο είναι η άμεση προτεραιότητα μας διότι ο
ασθενής μπορεί να χρειασθεί βηματοδότηση υπερκέρασης.
2. Διακοπή φαρμάκων που παρατείνουν το διάστημα QT.
3. Τοποθετούμε ευρεία 3way φλεβική γραμμή και χορηγούμε οξυγόνο (6-10 lt/min O2 με
στόχο SpO2 > 90%), ενώ προσπαθούμε να εντοπίσουμε και να ανατάξουμε ταυτόχρονα
τα πιθανά αίτια της αρρυθμίας (π.χ: ηλεκτρολυτικές διαταραχές).
4. Μπορούμε να χορηγήσουμε 1-2 gr θειικό Μαγνήσιο (MgSO4) εντός 2-5 λεπτών
(δηλαδή 1-2 gr MgSO4 μαζί με 50 ml N/S, σε iv-bolus έγχυση).
5. Κατόπιν τοποθετούμε ορό 500 ml N/S με 6 gr MgSO4 και χορηγούμε το διάλυμα εντός
6 ωρών (ρυθμός χορήγησης: 1 gr/h).
6. Αφού κάνουμε λοιπόν την 1η φόρτιση με το θειικό Μαγνήσιο (MgSO4), χορηγούμε
ενδοφλεβίως Κάλιο (1-2 amp. KCl εντός 250 ml N/S ή D5 W σε διάστημα 1 ώρας). Τα
επίπεδα Κ+ στον ορό πρέπει να διατηρούνται στα ανώτερα φυσιολογικά επίπεδα, άνω
των 4 mEq/L, για την διατήρηση της σταθερότητας των κυτταρικών μεμβρανών του
μυοκαρδίου.
7. Ασθενείς αιμοδυναμικά ασταθείς με σοβαρά κλινικά σημεία και συμπτώματα ιστικής
υποάρδευσης χρειάζονται άμεση ηλεκτρική ανάταξη ή απινίδωση.
Συστήνεται στις περιπτώσεις αυτές να αρχίζουμε με ενέργεια 200 Joule.
Κοιλιακή Μαρμαρυγή
Πρόκειται για θανατηφόρα αρρυθμία. Χαρακτηρίζεται από ανώμαλο κοιλιακό ρυθμό
αφού δεν υπάρχουν ούτε συμπλέγματα QRS, ούτε κύματα R. Στις κοιλίες επικρατεί
ένας χαώδης ρυθμός με συχνότητα ερεθισμάτων 300-4000 ανά λεπτό, έτσι διάφορα
τμήματα του κοιλιακού μυοκαρδίου συσπώνται και χαλαρώνονται χωρίς κανέναν
απολύτως συντονισμό. Αποτέλεσμα είναι η ανυπαρξία αποτελεσματικής κοιλιακής
σύσπασης και η διακοπή της κυκλοφορίας.
Συμβαίνει συχνότερα σε ασθενείς με ισχαιμία μυοκαρδίου με ή χωρίς ΟΕΜ. Μπορεί να
εμφανιστεί επίσης σε τοξικότητα από διγοξίνη, υποθερμία, θωρακικό τραύμα, υπερ- ή
υποκαλιαιμία, καθετηριασμό της καρδιάς.
Θεραπευτική παρέμβαση
ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ
ΟΞΕΙΑ ΔΥΣΠΝΟΙΑ
Οι ασθενείς που εμφανίζουν δύσπνοια την περιγράφουν με διάφορους τρόπους.
Κάποιοι λένε ότι δυσκολεύονται να πάρουν βαθιά ανάσα ή ότι δεν τους φτάνει ο αέρας που
αναπνέουν. Κάποιοι άλλοι αναφέρουν ότι αισθάνονται ένα σφίξιμο στο στήθος ή ότι
χρειάζεται να καταβάλουν ιδιαίτερη προσπάθεια για να αναπνέουν. Η δύσπνοια μπορεί να
ξεκινήσει αιφνίδια, εντός λεπτών ή ωρών. Μπορεί επίσης να έχει μια πιο βαθμιαία
εγκατάσταση, σε διάστημα εβδομάδων ή μηνών.
Η οξεία δύσπνοια συσχετίζεται γενικά με νόσο του αναπνευστικού ή/και καρδιακού
συστήματος (85%) και η διαφορική διάγνωση αυτών των δύο συστημάτων θα καλύψει τα
πιο συχνά νοσήματα που παρουσιάζονται με οξεία δύσπνοια:
Παρόξυνση ΧΑΠ,
Άσθμα,
Πνευμονική εμβολή,
Διάμεσες πνευμονοπάθειες
Πνευμονία,
Πνευμοθώρακας,
Καρδιακή ισχαιμία – ΟΕΜ,
Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια με οξύ πνευμονικό οίδημα.
Υπάρχουν πολλές άλλες αιτίες οξείας δύσπνοιας, συμπεριλαμβανομένων της οξείας
νεφρικής ανεπάρκειας, της διαβητικής κετοξέωσης, τη σηψαιμίας, ή άλλων τύπων
μεταβολικής οξέωσης με αναπνευστική αντιρρόπηση.
Η οξεία δύσπνοια μπορεί επίσης να είναι ψυχογενούς προέλευσης, αν και αυτό πρέπει να
είναι διάγνωση εξ αποκλεισμού.
Οι ασταθείς ασθενείς με οξεία δύσπνοια χρειάζονται άμεση αντιμετώπιση και κατά
την κλινική εξέταση μπορεί να έχουν χαρακτηριστικά:
Υπόταση,
Υποξαιμία,
Κυάνωση,
Αναπνευστικό συριγμό,
Μείωση ή/και απουσία αναπνευστικών ήχων
Μετατόπιση της τραχείας,
Μεταβολή της νοητικής κατάστασης,
Καρδιακή αρρυθμία
Στους ασταθείς ασθενείς με οξεία δύσπνοια απαιτείται να χορηγείται άμεσα
οξυγόνο με προσωπίδα, να τοποθετηθεί ενδοφλέβια γραμμή και έναρξη αρχικής θεραπείας
(βρογχοδιασταλικά, διουρητικά) ανάλογα με την περίπτωση και το πιθανό αίτιο.
Προσοχή πρέπει να δοθεί στην αποσυμπίεση με βελόνα, εάν η αρχική διαγνωστική
εντύπωση είναι πνευμοθώρακας καθώς και στη διασωλήνωση εάν αυτή κριθεί απαραίτητη.
Οι ασταθείς ασθενείς πρέπει να μεταφερθούν στο πλησιέστερο τμήμα επειγόντων
για περαιτέρω αξιολόγηση και θεραπεία. Εκπαιδευμένο προσωπικό πρέπει να συνοδεύσει
τον ασθενή και να συνεχίσει τη διαχείρισή του έως ότου μεταφερθεί στην επίβλεψη της
ομάδας του τμήματος επειγόντων περιστατικών.
Με βάση τις πληροφορίες από το ιστορικό και με τη φυσική εξέταση, ο γιατρός
πρέπει να είναι σε θέση να ταξινομήσει την αιτία της οξείας δύσπνοιας ως είτε πιθανά
πνευμονικής, πιθανά καρδιακής, είτε κάποιας άλλης αιτιολογίας και να κινηθεί ανάλογα.
Παρακάτω στο παρόν κεφάλαιο, αναπτύσσονται οι σημαντικότερες νοσολογικές
οντότητες από το αναπνευστικό σύστημα, που ευθύνονται για επεισόδια οξείας δύσπνοιας.
Θεραπευτική παρέμβαση
4. Παρακολουθούμε τον ασθενή για 15-20 λεπτά, ελέγχουμε τα ζωτικά του σημεία και αν
η κατάσταση δεν βελτιώνεται χορηγούμε 250-500 ml NaCl 0,9% για ενυδάτωση, μαζί
με 1 amp. Solu-Cortef (Υδροκορτιζόνη) των 250 ή 500 mg, αναλόγως ΒΣ.
5. Στις ανθεκτικές κρίσεις άσθματος και σε ασθενείς με επαπειλούμενη αναπνευστική
ανακοπή, μπορεί να χορηγηθεί με ασφάλεια MgSO4 1-2 gr σε 250 ml N/S (iv), εντός
20-30 λεπτών, κάθε 30-60 λεπτά ή κατά άλλους εφάπαξ. Επίσης, το Μαγνήσιο μπορεί
να χορηγηθεί στη βρογχοδιαστολή μαζί με τον β-διεγέρτη στη συσκευή νεφελοποίησης.
6. Αν ο ασθενής έχει έντονο εμμένοντα βρογχόσπασμο και σημεία βαρειάς ασθματικής
κρίσης με πτώση του επιπέδου συνείδησης, υπόταση και επαπειλούμενη αναπνευστική
ανακοπή τότε εκτελούμε με προσοχή ένεση ½ -1 amp. Αδρεναλίνης υποδορίως.
7. Αν η κατάσταση παραμένει στάσιμη ή επιδεινώνεται (μείωση της PEFR, εξάντληση ή
αδύναμη αναπνοή, υποξαιμία) τότε διακομίζουμε τάχιστα τον ασθενή στο νοσοκομείο
υπό συνεχές monitoring και συνοδεία ιατρού, συνεχίζοντας και εντός του ασθενοφόρου
την θεραπευτική αγωγή.
Μαζί με τα εισπνεόμενα, χορηγούμε για 5-10 ημέρες από του στόματος φαρμακευτική
αγωγή με κορτικοστεροειδή: tabs. Medrol 16 mg, 1x2 ημερησίως.
Από θεραπευτικής απόψεως, άτομα με ≥ 2 παροξύνσεις άσθματος για τις οποίες
απαιτήθηκαν από του στόματος χορηγήσεις γλυκοκορτικοειδών κατά το τελευταίο έτος,
πρέπει να θεωρούνται ότι πάσχουν από επίμονο άσθμα, ακόμη και επί απουσίας
διαταραχών συμβατών με επίμονο άσθμα.
Παροτρύνουμε τον ασθενή για επικοινωνία την επαύριο με τον πνευμονολόγο που τον
παρακολουθεί, για κλινικό επανέλεγχο και σπιρομέτρηση.
ΠΑΡΟΞΥΝΣΗ ΧΑΠ
Γενικά: Η ΧΑΠ είναι μια χρόνια νόσος που χαρακτηρίζεται από εμμένουσα απόφραξη
των αεραγωγών, προοδευτικά επιδεινούμενη, η οποία σχετίζεται με μια παθολογική
φλεγμονώδη απόκριση των αεραγωγών και των πνευμόνων στην επίδραση της εισπνοής
επιβλαβών σωματιδίων ή αερίων και κυρίως του καπνίσματος. Η χρόνια πορεία της
διακόπτεται από παροξυσμούς, που χαρακτηρίζονται από την οξεία επιδείνωση μιας
προηγούμενα σταθεροποιημένης κατάστασης. Η νόσος εξελίσσεται σε 30 ή περισσότερα
χρόνια. Η έναρξη της είναι ύπουλη και ο ασθενής είναι χωρίς συμπτώματα για 20 ή
περισσότερα χρόνια. Ποσοστό > 75% της λειτουργικότητας του πνεύμονα μπορεί να χαθεί
πριν ο ασθενής εκδηλώσει δύσπνοια στην κόπωση ή βήχα με απόχρεμψη. Με βάση
επιδημιολογικά δεδομένα 85% των ασθενών με ΧΑΠ είναι ή ήταν καπνιστές. Πάνω όμως
από 15% των ασθενών με ΧΑΠ δεν ήταν καπνιστές. Ενώ μερικοί ασθενείς έχουν εκτεθεί
μόνο σε περιβάλλον καπνού. Τα συχνότερα αίτια των παροξύνσεων είναι:
Λοιμώξεις Αλλαγή φαρμακευτικής αγωγής.
Κάπνισμα Γενετική προδιάθεση (ανεπάρκεια α1ΑΤ).
Ρύπανση της ατμόσφαιρας 1/3 των περιπτώσεων αδιευκρίνηστο.
Κλινική εικόνα: Η επιδείνωση εκδηλώνεται κυρίως τους χειμερινούς μήνες με αύξηση
της δύσπνοιας, περιορισμό των καθημερινών δραστηριοτήτων, αλλαγή στο χρώμα και τον
όγκο των πτυέλων, βήχα, ενίοτε πυρετό καθώς και με ή χωρίς μεταβολή στο επίπεδο
συνείδησης του ασθενούς.
Ο ασθενής εμφανίζεται στο ΤΕΠ με αίσθημα αγωνίας, κυανωτικός, με έντονη δύσπνοια
ή ορθόπνοια, παράταση εκπνοής με συριγμό ή «σιωπηλό θώρακα», χρήση επικουρικών
αναπνευστικών μυών. Ομιλεί αδύναμα και κοφτά. Πιθανώς έχει και πυρετό.
Η έντονη υποξία του ασθενούς με SpO2 < 90% προκαλεί ταχυκαρδία, ταχύπνοια, υπέρταση
και εφίδρωση. [Αναπνοές (RR) > 25/λεπτό. Σφύξεις (HR) > 120 / λεπτό].
Επίπεδα SpΟ2 Επίπεδα PaO2
Οι τιμές κορεσμού του οξυγόνου που λαμβάνουμε με
την παλμική οξυμετρία, μπορούν να μας κατευθύνουν 100 % 90 mm Hg
αδρά σχετικά με την βαρύτητα της παρόξυνσης της 90 % 60 mm Hg
ΧΑΠ, σύμφωνα με τον διπλανό πίνακα. 60 % 30 mm Hg
50 % 27 mm Hg
Λαμβάνουμε, φυσικά, λεπτομερές ιστορικό για άλλα συνυπάρχοντα νοσήματα, καθώς
και για την φαρμακευτική αγωγή που λαμβάνει για αυτά, ο ασθενής.
Θεραπευτική παρέμβαση
ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΕΜΒΟΛΗ
Αναζητούμε την χαρακτηριστική τριάδα συμπτωμάτων: ήτοι, δύσπνοια (ταχύπνοια)
– βήχας – θωρακικό άλγος. Μπορεί να συνυπάρχει επίσης ανησυχία, άλγος ή οίδημα
στα κάτω άκρα, αιμόπτυση και συγκοπτικό επεισόδιο. Η διάγνωση στο αγροτικό ιατρείο
της πνευμονικής εμβολής είναι αρκετά δύσκολη και θεωρείται μεγαλύτερη “επιτυχία”
ακόμα και από την ίδια την θεραπευτική αντιμετώπιση της! Επίσης, η Π.Ε. μπορεί να
παρουσιαστεί υποδυόμενη ως επιδείνωση μιας χρόνιας παθολογικής κατάστασης, ιδίως
χρόνιας καρδιακής ανεπάρκειας ή χρόνιας αποφρακτικής πνευμονοπάθειας, δεδομένου
ότι αυτά τα νοσήματα προδιαθέτουν για φλεβική θρομβοεμβολική νόσο.
Οι γιατροί, κυρίως στα Τμήματα Επειγόντων (ΤΕΠ), οφείλουν μόνιμη εγρήγορση για
την ακριβή διάγνωσή της, κυρίως λόγω της κρισιμότητας των πρώτων ωρών, εκτιμώντας
την παρουσία μιας συμβατής κλινικής εικόνας μαζί με την ύπαρξη προδιαθεσικών
παραγόντων.
Ιστορικό. Ο ασθενής μπορεί να αναφέρει πρόσφατη εγχείρηση, ιστορικό κιρσών κάτω
άκρων ή θρομβοφλεβίτιδας (DVT), ρευματική ή βακτηριακή ενδοκαρδίτιδα, χρήση
αντισυλληπτικών ή οιστρογόνων, θεραπεία με ταμοξιφαίνη, πρόσφατο πολύωρο ταξίδι
με αεροπλάνο κ.ά.
Διαφοροδιάγνωση θα γίνει από ΟΕΜ, στηθάγχη, παρόξυνση ΧΑΠ, πλευροχονδρίτιδα,
έρπητα ζωστήρα, μυοσκελετικό άλγος, πλευρίτιδα, πνευμοθώρακα, διαχωριστικό
ανεύρυσμα αορτής, αγχώδη νεύρωση, σπασμό οισοφάγου, κ.λ.π.
Η πιθανότητα Πνευμονικής εμβολής μπορεί να υπολογιστεί αδρά με τη χρήση της
κλίμακας Wells. Η κλίμακα Well' s συνδυάζει τους παράγοντες κινδύνου για ΕΦΘ, το
ιστορικό καρκίνου ή ακινησίας με την κλινική εικόνα και κάθε στοιχείο βαθμολογείται.
Με βάση λοιπόν το άθροισμα από τα στοιχεία αυτά, ο Wells όρισε την πιθανότητα για
Πνευμονική Εμβολή ως μεγάλη όταν είναι ≥ 7 βαθμούς, μεσαία για 2-6 βαθμούς και
μικρή από 0-1 βαθμό.
Ο ασθενής με Π.Ε παραπονείται συνήθως για δύσπνοια, διαξιφιστικό πλευριτικό –
θωρακικό πόνο, φλεβοκομβική ταχυκαρδία, ενίοτε εμφανίζει λόξυγκα, αιμόπτυση,
κυάνωση, ενώ σε μαζική πνευμονική εμβολή μπορεί να υποστεί καρδιογενή καταπληξία
και καρδιακή ανακοπή. Μπορεί να εμφανιστεί δεκατική πυρετική κίνηση ή πυρετός,
αλλά Θ >38,9ο C απομακρύνουν τη διάγνωση της Π.Ε.
Το Η.Κ.Γ. είναι μη φυσιολογικό, περίπου στο 70% των ασθενών με Π.Ε. και χωρίς
προϋπάρχουσα καρδιακή νόσο, αλλά δεν είναι διαγνωστικό. Συχνά ευρήματα είναι οι μη
ειδικές μεταβολές των ST και Τ κυμάτων. Η παρουσία αναστροφής του επάρματος Τ
στις προκάρδιες απαγωγές (V1-V3) σε ασθενείς που πάσχουν από Π.Ε. υποδηλώνει
σοβαρή δυσλειτουργία της δεξιάς κοιλίας (δεξιό καρδιακό strain). Χαρακτηριστικό αλλά
και σπάνιο εύρημα, είναι το ΗΚΓ όπου εμφανίζονται μεγάλο S στην απαγωγή Ι, κύμα Q
και ανεστραμμένο Τ στην απαγωγή ΙΙΙ (δηλ. SI, QIII, TIII - σημείο McGinn-White).
Θεραπευτική παρέμβαση
Άμεσος στόχος της θεραπείας της ΠΕ είναι η πρόληψη της επέκτασης του θρόμβου και
των πρώιμων υποτροπών.
1. Ο ασθενής τοποθετείται σε ύπτια θέση και χορηγείται Ο2, 100% με μάσκα.
2. Παρακολουθούνται διαρκώς τα ζωτικά σημεία ήτοι η Α.Π, η καρδιακή λειτουργία με
ΗΚΓ, η αναπνευστική συχνότητα, οι σφύξεις και ο κορεσμός SpO2 του ασθενούς.
3. Τοποθετούμε ευρεία φλεβική γραμμή και χορηγούμε 500-1000 ml NaCl 0,9% στάγδην
αναλόγως της Α.Π (ο ασθενής μπορεί να εμφανίζει εικόνα shock σε μαζική ΠΕ).
4. Εφόσον λοιπόν υποπτευόμαστε βάσιμα Πνευμονική Εμβολή (και εφόσον δεν υπάρχουν
απόλυτες αντενδείξεις) χορηγούμε μη κλασματοποιημένη Ηπαρίνη (UFH), 80 iu/kg
iv-bolus (ήτοι: 1 ml = 5000 i.u). Η δράση της μετά από ενδοφλέβια χορήγηση είναι
άμεση, ενώ σε υποδόρια χορήγηση η μέγιστη δράση της επιτυγχάνεται 3 ώρες μετά και
διαρκεί 12-20 ώρες. Η UFH επιβάλλεται ως πρώτη δόση iv-bolus στην Π.Ε υψηλού
κινδύνου, στις περιπτώσεις που απαιτείται ταχεία δράση της και έχει δυνατότητα
ταχείας αναστροφής του θεραπευτικού αποτελέσματος, επίσης σε ηλικιωμένους και
παχύσαρκους ασθενείς και σε περιπτώσεις νεφρικής ανεπάρκειας με GFR < 30 ml/min.
Όταν χορηγείται UFH ως δόση εφόδου, ακολουθεί έγχυση, που συνήθως ξεκινά από 18
iu/kg και τιτλοποιείται ανά 6 ώρες με βάσει το aPTT. Έτσι λοιπόν χορηγούμε σε
στάγδην έγχυση 10000 iu UFH (iv) εντός 1000 ml N/S (ποτέ σε D/W 5%).
5. Εναλλακτικά, χορηγούμε Ενοξαπαρίνη (Clexane) σε δοσολογία 1 mg/kgr Σ.Β. (sc) ή
Fondaparinux (Arixtra) 7,5 mg (sc) για ασθενή με βάρος 60-100 kg.
6. Επί έντονου θωρακικού άλγους χορηγούμε ½ -1 amp. Πεθιδίνη iv σε ορό 100 ml N/S.
7. Για να αποφύγουμε ή/και να διορθώσουμε την εμφάνιση οξείας ανεπάρκειας της δεξιάς
κοιλίας μπορούμε να χορηγήσουμε ινότροπα. Έτσι όταν ΣΑΠ < 90 mmHg, χορηγούμε
4 ή 8 amp. των 50 mg Ντοπαμίνη (Giludop) στα 250 ή 500 ml ορού N/S, αντιστοίχως.
8. Άμεση διακομιδή στο νοσοκομείο συνοδεία ιατρού (υπό συνεχή κλινικό έλεγχο και
συνεχές monitoring BP/HR/RR/SpO2), για εισαγωγή του ασθενούς σε ΜΕΘ ή ΜΑΦ.
ΡΙΝΙΚΗ ΣΥΜΦΟΡΗΣΗ
Η ρινική συμφόρηση χαρακτηρίζεται από αδυναμία αναπνοής, λόγω απόφραξης της μύτης,
πταρμό ή/και ρινική έκκριση. Η ρινική συμφόρηση δημιουργείται από το γεγονός ότι η
αγγειακή διαπερατότητα των αγγείων του ρινικού βλεννογόνου προκαλεί συλλογή
οιδηματώδους υγρού στο βλεννογόνο, συμβάλλοντας ταυτόχρονα και στην αύξηση των
ρινικών εκκρίσεων.
Υπάρχουν άλλα συνοδά συμπτώματα; Δακρύρροια, κνησμός, πταρμός, μαύροι κύκλοι
κάτω από τα μάτια («αλλεργικά φωτοστέφανα»), ερεθιστικός βήχας, καθώς και το
γεγονός ότι οι χρόνιοι ασθενείς έχουν μακριές βλεφαρίδες στα μάτια!
Πρόκειται για φλεγμονώδους ή αλλεργικής αιτιολογίας, ρινίτιδα;
Στην Αλλεργική Ρινίτιδα η ρινική συμφόρηση συνήθως διαρκεί περισσότερο από τα
άλλα συμπτώματα και θεραπεύεται πιο δύσκολα, από τους πταρμούς, τη ρινόρροια και
τον κνησμό. Τούτο οφείλεται στο γεγονός ότι η ρινική συμφόρηση προκαλείται με τη
μεσολάβηση αρκετών χημικών μεσολαβητών.
Ιστορικό: οικογενειακό, επαφής με ζώα ή επαγγελματικής έκθεσης σε ουσίες.
Διαφορική διάγνωση: χρόνια ιγμορίτιδα, ρινικούς πολύποδες ή όγκους, αγγειοκινητική
ρινίτιδα, κοκκιωματώδεις νόσους, αντιδραστική ρινίτιδα της κατάκλισης, ξένα σώματα,
σκολίωση ρινικού διαφράγματος , υπερτροφία αδενοειδών εκβλαστήσεων, κ.ά.
Θεραπευτική παρέμβαση
ΑΝΤΙΪΣΤΑΜΙΝΙΚΑ
Από το στόμα, Λοραταδίνη: tab. Clarityne 10 mg, 1x1 πριν από το γεύμα ή
Λεβοσετιριζίνη: tab. Xozal 5 mg, 1x1 πριν από το γεύμα.
Ρουπαταδίνη: tab. Rupafin 10 mg, 1x1 ανεξαρτήτως γευμάτων.
Η χορήγηση αντιϊσταμινικών τοπικά ή συστηματικά είναι λιγότερο αποτελεσματική στη ρινική
συμφόρηση, ενώ είναι συνήθως πολύ αποτελεσματική στα άλλα συμπτώματα της αλλεργικής
ρινίτιδας, τα οποία προκαλούνται κυρίως από την ισταμίνη (κνησμός, πταρμός, ρινόρροια).
ΣΥΜΠΑΘΟΜΙΜΗΤΙΚΑ
Ρινικός ψεκασμός με Οξυμεταζολίνη (Ronal) 1-2 ψεκασμοί ανά ρώθωνα ανά 8-12 ώρες.
Εναλλακτικά, ρινική ενστάλαξη σταγόνων Ξυλομεταζολίνης (Otrivin) ανά 8-12 ώρες.
Τα φάρμακα αυτά δεν μπορούν να χορηγηθούν πέραν των 5-7 ημερών, διότι δημιουργούν
φαινόμενα εξάρτησης, δημιουργία φαρμακευτικής ρινίτιδας, πράγμα που σημαίνει ότι για να
«ξεμπουκώσει» η μύτη πρέπει να ψεκαστεί με το τοπικό αποσυμφορητικό. Η μακρόχρονη
χρήση των τοπικών αποσυμφορητικών μπορεί να βλάψει το βλεννοκροσσωτό επιθήλιο.
ΚΟΡΤΙΚΟΣΤΕΡΟΕΙΔΗ
Ρινικός ψεκασμός με Μομεταζόνη (Nasonex): 2 ψεκασμοί ανά ρώθωνα ανά 8 ώρες.
Ρινικός ψεκασμός με Τριαμσινολόνη (Nasatrim): 2 ψεκασμοί ανά ρώθωνα ανά 8 ώρες.
Εναλλακτικά χορηγούμε συνδυασμό Δεξαμεθαζόνης + Τραμαζολίνης ήτοι:
Nasal spray Dexarhina, 2 ψεκασμοί ανά ρώθωνα κάθε 6-8 ώρες, για 4-5 ημέρες.
Χορηγούμε επίσης αναστολείς Λευκοτριενίων (Montelukast 10 mg) και συμπτωματική
αγωγή για τα πιθανά συνοδά συμπτώματα, π.χ. τον πονόλαιμο, τον βήχα ή τον πυρετό.
Επανέλεγχος μετά από 5-7 ημέρες. Αν τα συμπτώματα επιμένουν, παραπομπή για:
α/α παραρρινίων για διερεύνηση πιθανής παραρρινικολπίτιδας.
Αιματολογικές εξετάσεις (γενική αίματος, ανοσολογικό προφίλ).
Καλλιέργεια πτυέλων και επιχρίσματος από το φάρυγγα.
Ολική IgE ορού και αλλεργική δοκιμασία στο δέρμα.
ΕΠΙΣΤΑΞΗ (ΡΙΝΟΡΡΑΓΙΑ)
Παρατηρείται συχνότερα κατά τους χειμερινούς μήνες και όπως όλες οι αιμορραγίες
μπορεί να απειλήσει (σπάνια) τη ζωή του ασθενούς. Συνήθως εμφανίζεται σε ηλικίες
μικρότερες των 10 ετών και μεγαλύτερες των 50 ετών. Επίσης οι άντρες έχουν
μεγαλύτερη πιθανότητα ρινορραγίας από τις γυναίκες.
Διαχωρίζουμε τις ρινορραγίες, σε πρόσθιες και οπίσθιες. Η πρόσθια ρινορραγία
σχετίζεται με βλάβες στην κηλίδα του Kiesselbach και αφορά σχεδόν στο 90% των
περιπτώσεων (κυρίως σε νέα άτομα), ενώ οπίσθια ρινορραγία έχουμε μόνο στο 10%.
Ιστορικό. Ελέγχουμε αν υπάρχουν προδιαθεσικοί παράγοντες για την επίσταξη, όπως
αιμορραγικές νόσοι, παθήσεις ήπατος, νεοπλασία ρινός ή αλλού, λευχαιμία, πρόσφατη
επέμβαση στη μύτη, λήψη αντιπηκτικών κ.ά.
Έτσι βασικές αιτίες επίσταξης είναι:
1. Αλλεργίες, λοιμώξεις ή ξηρότητα του βλεννογόνου της μύτης.
2. Ένα πολύ δυνατό φύσημα ή σκάλισμα της μύτης μπορεί να προκαλέσει ρήξη
επιφανειακών αγγείων.
3. Διαταραχές της πήξεως του αίματος κληρονομικές ή από φάρμακα.
4. Κατάγματα της μύτης ή της βάσης του κρανίου.
5. Όγκοι της μύτης (ενδοφυτικά θηλώματα, ρινοϊνώματα, μελανώματα).
6. Ξένα σώματα στη μύτη.
Θεραπευτική παρέμβαση
1. Τοποθέτηση του ασθενούς σε όρθια ή καθιστή θέση με κλίση της κεφαλής προς τα
εμπρός. Εφαρμογή πίεσης στην περιοχή που αιμορραγεί για 5-10 λεπτά. Μάλιστα η
πίεση πρέπει να ασκείται με τον αντίχειρα και το δείκτη μας στα μαλακά μόρια της
μύτης. Εφαρμογή κρύων επιθεμάτων στη βάση της μύτης μπορεί να βοηθήσει.
2. Μετράμε τα ζωτικά σημεία ΑΠ και σφυγμό και καθησυχάζουμε τον ασθενή μας.
3. Προσεκτικά χρησιμοποιούμε αναρρόφηση για να καθαρίσουμε την ρινική κοιλότητα
από τα πήγματα και να εντοπίσουμε την εστία της αιμορραγίας.
4. Χορηγούμε τοπικά αναισθησία, είτε με spray Ξυλοκαΐνης είτε με βαμβάκι ή με γάζα
εμποτισμένα με Ξυλοκαΐνη και Αδρεναλίνη (1:1000) σε ίσα μέρη.
5. Αν εντοπιστεί η εστία της αιμορραγίας, τότε μπορούμε να καυτηριάσουμε τα αγγεία με
τριχλωροξεικό οξύ 10%, σε βαμβακοφόρο στυλεό. (Προσοχή: αν και η αιμορραγία
μπορεί να αφορά και στους δύο ρώθωνες, εμείς πρέπει να καυτηριάσουμε μόνο τον
έναν, προς αποφυγή διάτρησης του ρινικού διαφράγματος).
6. Αν δεν εντοπίσουμε την εστία της αιμορραγίας, τότε γίνεται πρόσθιος επιπωματισμός
με βαζελινούχες γάζες Jellonet που αφαιρούνται 24-36 ώρες μετά. Μπορούμε επίσης να
τοποθετήσουμε ειδικό αιμοστατικό σπόγγο (Merocel, Rapid-Rhino, Nasapore).
7. Χορηγούμε αντιβίωση (Augmentin, Ceclor) για όσες μέρες υπάρχει ο επιπωματισμός.
8. Αν η αιμορραγία συνεχίζεται προς το ρινοφάρυγγα του ασθενούς, τότε χρειάζεται
οπίσθιος επιπωματισμός με την μέθοδο Bellocq από ιατρό-ΩΡΛ.
Ένα «εύκολο κόλπο» για επίτευξη οπισθίου επιπωματισμού είναι να πάρουμε έναν
ουροκαθετήρα Foley 10-14 fr, να κόψουμε το άκρο πέρα από το μπαλόνι και αφού
αλείψουμε το άκρο του με Ξυλοκαΐνη, να εισάγουμε τον καθετήρα (ξεφούσκωτο) από
μπροστά μέχρι το μπαλόνι να γίνει ορατό από το φάρυγγα λίγο πίσω από την μαλθακή
υπερώα. Φουσκώνουμε τότε το μπαλόνι βαθμιαία με νερό ή αέρα και το τραβάμε προς
τα έξω μέχρι να ενσφηνωθεί στη χοάνη. Εννοείται ότι στην περίπτωση αυτή, πρώτα
επιχειρείται ο οπίσθιος και κατόπιν ο πρόσθιος επιπωματισμός και στην συνέχεια
σταθεροποιούμε τις γάζες και τον καθετήρα με αυτοκόλλητους επιδέσμους.
Μπορούμε επίσης να εφαρμόσουμε (στη σπάνια περίπτωση που διαθέτουμε!) τον ειδικό
ρινικό καθετήρα οπίσθιου επιπωματισμού (καθετήρας Brighton).
Θεραπευτική παρέμβαση
ΠΑΡΑΡΡΙΝΟΚΟΛΠΙΤΙΔΑ
Ο ασθενής προσέρχεται αιτιώμενος απόφραξη της ρινός, πυώδη ρινική έκκριση,
κακουχία, κεφαλαλγία, οδονταλγία, αίσθημα βάρους στο πρόσωπο που επιδεινώνεται
όταν σκύβει και πιθανόν πυρετό. Τα συμπτώματα συνήθως είναι εντονότερα το πρωί.
Λαμβάνουμε καλό ιστορικό. Συνήθως το επεισόδιο που αντιμετωπίζουμε στην παρούσα
φάση δεν είναι το πρώτο για τον ασθενή. Η διάρκεια των συμπτωμάτων μπορεί να
κυμαίνεται από 7 ημέρες έως και 3- 4 εβδομάδες.
Στην οξεία βακτηριακή παραρρινικολπίτιδα ενοχοποιούνται κυρίως ο Streptococcus
pneumoniae, ο Haemophilus influenzae και η Moraxella catarrhalis.
Στην υποξεία και χρόνια παραρρινοκολπίτιδα ενοχοποιούνται επίσης οι παραπάνω
μικροοργανισμοί με συμμετοχή όμως και αναεροβίων μικροβίων.
Θεραπευτική παρέμβαση
Η χορήγηση αντιβιώσεως περιορίζεται σε ασθενείς με σοβαρά ή μέσης βαρύτητας
εμμένοντα συμπτώματα, για χρονικό διάστημα μεγαλύτερο των 10 ημερών, επί υπάρξεως
βλεννοπυωδών εκκρίσεων για περισσότερες από 6-10 ημέρες, επί οδονταλγίας της άνω
γνάθου και επί επιδεινώσεως των συμπτωμάτων μετά την αρχική θεραπεία.
1. Στην οξεία μορφή μπορούμε να χορηγήσουμε:
Amoxi-Clav (Augmentin) 1 gr 1x2 p.o., για 7-10 ημέρες ή
Cefprozil (Procef) 500 mg 1x2 p.o., για 10 ημέρες ή
Cefuroxime (Zinadol) 500 mg 1x2 p.o., για 10 ημέρες ή
Cefditoren (Spectracef) 400 mg 1x2 p.o., για 10 ημέρες.
Εναλλακτικά, στην οξεία μορφή (ιδίως επί αλλεργίας στα β-λακταμικά), χορηγούμε:
Clarithromycin (Klaricid) 500 mg, 1x2 p.o., για 10-14 ημέρες ή
Azithromycin (Zithromax) 250 mg, 2x1 p.o., για 3 ημέρες ή
Doxycycline (Vibramycin) 100 mg, 1x2 p.o., για 10 ημέρες.
2. Στην υποτροπιάζουσα μορφή ( ≥ 4 επεισόδια ανά έτος) ή σε πρόσφατη χρήση των
παραπάνω κατηγοριών αντιβιοτικών (στο τελευταίο 3μηνο), χορηγούμε:
Moxifloxacin (Avelox/Octegra) 400 mg 1x1, (p.o), για 10 ημέρες ή
Levofloxacin (Tavanic/Evoxil) 500 mg 1x3, (p.o), για 10 ημέρες ή
Ceftriaxone (Rocephin) 1 gr 1x1 (im), για 5-7 ημέρες ή
Metronidazole (Flagyl) 500 mg 1x3 (p.o), μαζί με κάποιο β-λακταμικό αντιβιοτικό,
για τη θεραπεία της οξείας μορφής επί 10 ημέρες ή
Clindamycin (Dalacin) 300 mg 1x4 (p.o), μαζί με κάποιο β-λακταμικό αντιβιοτικό,
για την οξεία μορφή, επί 10 ημέρες. Επί χορηγήσεως Κλινδαμυκίνης θεωρείται
σκόπιµη (για την πρόληψη διαρροϊκού συνδρόµου) η προσθήκη του Sαccharomyces
bulardii (p.o) (Ultralevure 250 mg, 1x1 ή 1x2 p.o) 30-60 λεπτά προ του φαγητού.
3. Αποφεύγουμε την ταυτόχρονη χορήγηση τοπικών (spray) ρινικών αποσυμφορητικών –
συμπαθομιμητικών φαρμάκων, γιατί πιστεύεται ότι λόγω της τοπικής αγγειοσύσπασης
που προκαλούν μειώνουν τη συγκέντρωση του αντιβιοτικού στον πάσχοντα κόλπο.
4. Για τη θεραπεία της χρόνιας επιμένουσας παραρρινοκολπίτιδας απαιτείται διαγνωστική
παρακέντηση και λήψη καλλιεργειών για αερόβια και αναερόβια.
5. Η οξεία ηθμοειδίτιδα που ακολουθεί το κοινό κρυολόγημα είναι βραχυχρόνια και δεν
απαιτεί αντιβιοτικά. Γι’ αυτό, εφόσον ο ασθενής δεν έχει πυρετό, ή τοπικά σημεία
οιδήματος και έντονη κεφαλαλγία, συνιστάται αναμονή χωρίς αντιβιοτικά επί 7 ημέρες
και εφόσον η ρινοπυόρροια συνεχίζεται, τότε χορηγείται το κατάλληλο αντιβιοτικό.
Θεραπευτική παρέμβαση
1. Ελέγχουμε την Α.Π., τον σφυγμό, τις αναπνοές, το SpO2 με παλμική οξυμετρία και τη
θερμοκρασία. Αν έχουμε την δυνατότητα, διενεργούμε γενική εξέταση αίματος και
ελέγχουμε τους δείκτες φλεγμονής (αύξηση ουδετεροφίλων / αριστερή στροφή, αύξηση
CRP και ΤΚΕ) και διενεργούμε ακτινογραφία θώρακος.
2. Εκτελούμε βρογχοδιαστολή με νεφελοποίηση, με 1 amp. Berovent και 1 amp. Pulmicort
με Ο2 στα 4-6 lt/min, για την ανακούφιση των οξέων συμπτωμάτων του ασθενούς.
3. Αντιβιοτική αγωγή σπάνια θα χρειαστεί για την οξεία βρογχίτιδα και χορηγείται
συνήθως σε ασθενείς με προϋπάρχουσες παθήσεις του αναπνευστικού και βλεννοπυώδη
απόχρεμψη. Στη θεραπευτική αγωγή πρέπει να λαμβάνεται υπόψη η αντιμικροβιακή
αγωγή που έχει λάβει ο ασθενής κατά το τελευταίο 3μηνο για οποιοδήποτε λόγο, έτσι
ώστε με βάση τις επιλογές που αναφέρονται ο ασθενής να λάβει αντιβιοτική θεραπεία
από διαφορετική ομάδα αντιβιοτικών που δεν συμπίπτει με αυτήν που είχε ήδη λάβει.
Αν λοιπόν, στο πρόσφατο παρελθόν δεν έχει γίνει χορήγηση αντιβιοτικών, χορηγούμε
εμπειρικά σαν 1η επιλογή, μία Μακρολίδη (Κλαριθρομυκίνη ή Αζιθρομυκίνη):
Klaricid 500 mg 1x2 (p.o.) για 10 ημέρες, ή
Zithromax 250 mg 2x1 (p.o.) για 3 ημέρες.
Επί κλινικής αποτυχίας ή αντένδειξης της α΄ επιλογής αντιβιοτικών χορηγούμε:
Amoxi/Clav (Augmentin) 625 mg, 1x3 (p.o.) για 7-10 ημέρες ή
Δοξυκυκλίνη (Vibramycin) 100 mg, 1x2 (p.o.) για 7-10 ημέρες ή
Κεφακλόρη (Ceclor) 1 gr, 1x3 (p.o.) για 7-10 ημέρες ή
Κεφουροξίμη (Zinadol) 500 mg, 1x2 (p.o.) για 7-10 ημέρες.
4. Σε ασθενείς με ΧΑΠ που παρουσιάζονται με παρόξυνση χρόνιας βρογχίτιδας και
εμφανίζουν έναν ή περισσότερους παράγοντες κινδύνου, όπως: η FEV1 < 50% (στη
σταθερή κατάσταση), περισσότερες από 4 εξάρσεις το χρόνο, καρδιοπάθεια, ανάγκη για
οξυγόνο κατ’ οίκον, χρόνια per os λήψη κορτικοειδών και χρήση αντιβιοτικών το
προηγούμενο τρίμηνο, μπορούμε να χορηγήσουμε:
Amoxi/Clav (Augmentin) tab. 1 gr, 1x2, για 10 ημέρες, ή
Κεφντιτορένη (Spectracef) tab. 400 mg, 1x2, για 10-14 ημέρες ή
Μοξιφλοξασίνη (Avelox/Octegra) tab. 400 mg, 1x1, για 10 ημέρες ή
Λεβοφλοξασίνη (Tavanic) tab. 500 mg, 1x2, για 10 ημέρες.
5. Σε περιπτώσεις επιδημίας γρίπης, τα περισσότερα στελέχη της πανδημίας H1N1 και
Η3Ν2 αντιμετωπίζονται με αναστολείς νευραμινιδάσης. Για να υπάρξει κλινικό όφελος
από τη χορήγηση των φαρμάκων, θα πρέπει να χορηγηθούν εντός των πρώτων 48 ωρών
από την έναρξη των συμπτωμάτων.
Οσελταμιβίρη (Tamiflu) 75 mg, 1x2 (p.o.) για 5 ημέρες ή
Ζαναμιβίρη (Relenza) 5 mg/dose, 2 εισπνοές x2, για 5 ημέρες.
6. Επί αποτυχίας της αντιβιοτικής αγωγής και παραμονής ή επίτασης των συμπτωμάτων
συνιστάται καλλιέργεια πτυέλων και αντιβιόγραμμα καθώς και ακτινογραφία θώρακος,
που μολονότι μπορεί να είναι αρνητική, είναι απαραίτητη για τη διερεύνηση ενός βήχα
που επιμένει για διάστημα άνω των 4-6 εβδομάδων.
7. Χορηγούμε (με αμφίβολη αποτελεσματικότητα) βλεννολυτικά per os, για 7-10 ημέρες.
Sachs. Trebon-Ν 600 mg, 1x1 (p.o) κάθε μεσημέρι ή
Syr. Mucosolvan, 30 mg / 5 ml, 1 κουταλιά σούπας 1x2 ή 1x3.
Θεραπευτική παρέμβαση
Ελέγχουμε την βαρύτητα της πνευμονίας και την πιθανότητα ο ασθενής να χρειαστεί
εισαγωγή στο νοσοκομείο με βάση την κλίμακα CURB-65. Σύμφωνα με την κλίμακα αυτή,
για κάθε ένα δεδομένο δίνουμε έναν βαθμό.
Confusion (οξεία γνωσιακή έκπτωση ή GCS < 8)
Urea ≥ 40 mg/dl
Respiratory rate ≥ 30/min
Blood pressure (ΣΑΠ < 90 mmHg ή ΔΑΠ < 60 mmHg)
Ηλικία ≥ 65 ετών.
Βαθμός 0-1: Θνητότητα 1,5%. Μπορεί να γίνει κατ’ οίκον νοσηλεία και θεραπεία.
Βαθμός 2: Θνητότητα 9,2%. Χρειάζεται τουλάχιστον νοσοκομειακή επίβλεψη.
Βαθμός ≥ 3: Θνητότητα 22%. Χρειάζεται απαραίτητα νοσηλεία σε νοσοκομείο.
Θεραπευτική παρέμβαση
1. Ελέγχουμε τα ζωτικά σημεία του ασθενούς (ΑΠ, HR, RR, SpO2, θερμοκρασία, GCS).
2. Σε περίπτωση που ο ασθενής έχει υπόταση, σύγχυση ή έχει score CURB-65 ≥ 2,
τοποθετούμε μάσκα οξυγόνου με ροή στα 6-8 lt/min, ώστε SpO2 > 90% καθώς επίσης
και φλεβική γραμμή με 1000 ml N/S ή R/S (στάγδην) και διακομίζουμε στο νοσοκομείο.
3. Η θεραπεία της πνευμονίας πρέπει να αρχίζει εντός 3-4 ωρών από την προσέλευση του
ασθενούς στο ΤΕΠ. Η θεραπεία είναι αρχικώς εμπειρική και πρέπει να στοχεύει τα
κυριότερα παθογόνα. Επίσης πρέπει να λαμβάνει υπ’ όψιν τη συννοσηρότητα, τη
διεισδυτικότητα στο τραχειοβρογχικό δένδρο, την αντοχή των μικροβίων κ.λ.π.
Σε υγιείς ενήλικες χωρίς συνοδό νοσηρότητα, για κατ’ οίκον νοσηλεία και χωρίς
προηγηθείσα χορήγηση αντιβιοτικών το τελευταίο τρίμηνο, χορηγείται ο συνδυασμός
Αμοξυκιλλίνη (1g /6ωρο) και μια νεώτερη Μακρολίδη (π.χ: Κλαριθρομυκίνη):
Tab. Amoxil 1 gr, 1x4 για 10 ημέρες, μαζί με
Tab. Klaricid 500 mg, 1x2 για 10 ημέρες.
Εναλλακτικά, μπορεί να χορηγηθεί συνδυασμός Αμοξυκιλλίνης-Κλαβουλανικού (ή
Κεφαλοσπορίνης γ΄ γενεάς - Κεφντιτορένη) μαζί με μία Μακρολίδη (π.χ: Αζιθρομυκίνη):
Tab. Augmentin 1 gr, 1x2 για 10 ημέρες, ή
tab. Spectracef 400 mg, 1x2 για 10-14 ημέρες, μαζί με
caps. Zithromax 250 mg, 2x1 για 3 μόνον ημέρες.
4. Αν έχει προηγηθεί λήψη κοινών αντιβιοτικών το προηγούμενο τρίμηνο, τότε χορηγείται
μια αναπνευστική Κινολόνη:
Λεβοφλοξασίνη (Tavanic) tab. 500 mg, 1x2 για 10 ημέρες, ή
Μοξιφλοξασίνη (Avelox / Octegra) tab. 400 mg, 1x1 για 10 ημέρες.
Αν αντίστροφα, κατά το προηγούμενο τρίμηνο έχει χρησιμοποιηθεί Κινολόνη, τότε η
πρώτη επιλογή είναι ο συνδυασμός Αμοξυκιλλίνης με Μακρολίδη για 10 ημέρες.
5. Επίσης για την κατ’ οίκον νοσηλεία ενηλίκων ασθενών με πνευμονία και με συνοδό
νοσηρότητα (ΧΑΠ, ΣΝ-ΣΚΑ, ΣΔ, κακοήθειες, αλκοολισμός, νεφρική ανεπάρκεια,
ηπατική ανεπάρκεια) χρησιμοποιείται ο παραπάνω συνδυασμός Αμοξυκιλλίνης και
Μακρολίδης ή η εναλλακτική χορήγηση Αναπνευστικής Κινολόνης.
6. Σε ενήλικες ασθενείς με υποψία εισρόφησης (δηλαδή ασθενείς με διαταραχές επιπέδου
συνείδησης όπως σε αλκοολισμό, χρήση iv ναρκωτικών, επιληψία, ΑΕΕ κ.λ.π.) που
είναι < 60 ετών και σε καλή γενική κατάσταση, μπορεί να χορηγηθεί κατ’ οίκον ο
συνδυασμός Κεφουροξίμης με Κλινδαμυκίνη ή εναλλακτικά αναπνευστική Κινολόνη
όπως παραπάνω. Διαφορετικά απαιτείται εισαγωγή στο νοσοκομείο.
Κεφουροξίμη (Zinadol) tab. 500 mg 1x2 για 10 ημέρες, μαζί με
Κλινδαμυκίνη (Dalacin) tab. 300 mg 1x3 για 10 ημέρες.
ΒΡΟΥΚΕΛΛΩΣΗ
Η νόσος χαρακτηρίζεται ως υποκλινική, ως οξεία ή υποξεία και ως χρονία, ανάλογα με τις
κλινικές εκδηλώσεις, αν και πολλές φορές είναι δύσκολο να γίνει αυτός ο διαχωρισμός.
Υποκλινική: χαρακτηρίζεται η νόσος όταν είναι ασυμπτωματική και η διάγνωση συνήθως
γίνεται τυχαία μετά από ορολογικό έλεγχο ατόμων υψηλού κινδύνου. Οι καλλιέργειες είναι
συνήθως αρνητικές σε αυτές τις περιπτώσεις.
Οξεία: χαρακτηρίζεται η νόσος όταν εκδηλώνεται σε 5 ημέρες έως και 2 μήνες μετά την
έκθεση και διαρκεί από 1 έως 3 μήνες και υποξεία αν η διάρκεια της είναι 3 έως 12 μήνες.
Τα συμπτώματα είναι μη ειδικά, όπως
πυρετός (80-90%), ανορεξία,
αρθραλγίες ή αρθρίτιδα (60-80%), αϋπνία,
οστικά άλγη / οσφυαλγία (40-60%), ευερεθιστότητα, δυσφορία,
μυαλγίες (20-70%), αδυναμία, απώλεια βάρους,
νυκτερινοί ιδρώτες (20-25%), μη παραγωγικός βήχας.
Ο πυρετός που εμφανίζουν σχεδόν όλοι οι ασθενείς είναι συνήθως χαμηλός (και πολλές
φορές παραβλέπεται από τους ασθενείς), αν και μερικές φορές φθάνει μέχρι θ:40ο C, είναι
διαλείπων με ή χωρίς ρίγος. Πολλές φορές μπορεί να είναι κυματοειδής.
Η κλινική εξέταση του ασθενούς μπορεί να αναδείξει ήπια λεμφαδενοπάθεια (10-20%),
σπληνομεγαλία (20-30%), ηπατομεγαλία (20-60%) και αρθρίτιδα (20-60%).
Η Νευροβρουκέλλωση είναι εκδήλωση της χρόνιας βρουκέλλωσης και εμφανίζεται
σε ποσοστό μικρότερο του 5% των ασθενών κυρίως στις ενδημικές περιοχές (Αρκαδία,
Αιτωλ/νία, Άρτα, Θεσσαλία). Τα νευρολογικά ευρήματα και συμπτώματα ποικίλλουν:
οξεία μηνιγγοεγκεφαλίτιδα (πιο κοινή νευρολογική εκδήλωση), κατάθλιψη, προσβολή
κρανιακού νεύρου, κώμα, κινητικές διαταραχές, αναπνευστική καταστολή, υποτονία,
παραπάρεση και αισθητικές διαταραχές. Επίσης μπορεί να έχουμε διάχυτη συμμετοχή του
Κ.Ν.Σ. με σπαστικότητα, αύξηση αντανακλαστικών, κλώνο, νευροαισθητήρια απώλεια
ακοής, συμμετοχή πολλών κρανιακών νεύρων και ευρήματα από την παρεγκεφαλίδα.
H εντόπιση στα οστά αφορά κυρίως τους οσφυϊκούς και θωρακικούς σπονδύλους,
όπως και τις ιεραλαγόνιες. H οστική προβολή επιβεβαιώνεται µε απλές ακτινογραφίες
(πρώιµη ανεύρεση οστεολύσεων στις πρόσθιες άνω γωνίες των σπονδυλικών σωμάτων,
ευρήµατα ιεραλαγονίτιδας), και µε ειδικά σπινθηρογραφήµατα (99mTc και 67Ga citrate) και
µε αξονική τοµογραφία ή MRI.
Η χρονία Βρουκέλλωση είναι η νόσος όπου τα συμπτώματα επιμένουν για
περισσότερο από 12 μήνες από τότε που έγινε η διάγνωση. Χρονία βρουκέλλωση μπορεί να
έχουν ασθενείς α) με υποτροπή της οξείας νόσου, β) με εστιακές βλάβες σε συγκεκριμένα
όργανα όπως ήπαρ, σπλήνας και οστά. Στην κατηγορία αυτή ανήκει και η πλειονότητα των
περιστατικών με χρόνια νόσο και γ) με μη ειδικά συμπτώματα, όπως χρόνια κόπωση,
ιδρώτες και κατάθλιψη, εικόνα που μοιάζει με το χρόνιο καταβολικό σύνδρομο.
Στη διάγνωση της βρουκέλλωσης βοηθά σημαντικά το ιστορικό, - ιδιαίτερα αν
υπάρχει επαφή με ζώα (αιγοπρόβατα), κατανάλωση μη παστεριωμένου γάλακτος ή
γαλακτοκομικών προϊόντων - και η ενδελεχής φυσική εξέταση, όπου μπορεί να διαπιστωθεί
ηπατοσπληνομεγαλία, λεμφαδενοπάθεια, αρθρίτιδα, πολυαρθροπάθεια, κ.λ.π.
Η κλασική οροαντίδραση για την άμεση διάγνωση της βρουκέλλωσης είναι η
συγκολλητινοαντίδραση Wright. Η συγκολλητινοαντίδραση Wright είναι θετική από την
7η - 10η ημέρα της νόσου. Μέθοδος αναφοράς όμως είναι η PCR ή η απομόνωση του
γγγγ γγγ
μικροοργανισμού από κλινικά δείγματα του ασθενούς. Σε οξείες λοιμώξεις από Brucella
melitensis η αιμοκαλλιέργεια είναι θετική σε ποσοστό 70-80% των περιπτώσεων, αντίθετα
σε λοιμώξεις από B. abortus και B. suis, όπως και σε χρόνιες λοιμώξεις το ποσοστό αυτό
είναι πολύ χαμηλότερο (30-50%). Έτσι λοιπόν στη συγκολλητινοαντίδραση Wright, τίτλος
συγκολλήσεως ≥ 1/160 είναι ενδεικτικός οξείας λοίμωξης ή χρόνιας ενεργού νόσου. Τίτλος
1/40-1/80 είναι ενδεικτικός παλαιάς λοίμωξης ή πιθανής αρχόμενης ενεργού λοίμωξης.
Τίτλος αντισωμάτων μέχρι 1/160 είναι επίσης δυνατόν να εμφανίσουν άτομα, τα οποία
έχουν επαγγελματικό κίνδυνο (π.χ. κτηνίατροι, κτηνοτρόφοι, εκδοροσφαγείς), χωρίς να
εμφανίζουν κλινικό σύνδρομο ή άτομα που διαβιούν σε ενδημικές περιοχές. Για την
παρακολούθηση της θεραπείας προσφέρονται οροαντιδράσεις που ελέγχουν IgG και IgA.
Παραμονή των IgG και IgA σε υψηλά επίπεδα επί μακρό αποτελεί ένδειξη εστιακής νόσου.
Ο εργαστηριακός έλεγχος είναι μη ειδικός και μπορεί να δείχνει ήπια λευκοπενία με
σχετική λεμφοκυττάρωση, αναιμία, θρομβοπενία (σπάνια ΔΕΠ), ήπια τρανσαμινασαιμία.
Θεραπευτική παρέμβαση
Για την μη επιπλεγμένη οξεία εμπύρετο μορφή, η αγωγή έχει ως κάτωθι:
1. Θεραπεία 1ης επιλογής είναι:
Δοξυκυκλίνη: tbs. Vibramycin 100 mg, 1x2 (p.o), για 6 εβδομάδες, μαζί με
Στρεπτομυκίνη: amp. inj. Streptomycin 1 gr, 1x1 (im) για τις 3 πρώτες εβδομάδες.
Εναλλακτικά ως θεραπεία πρώτης γραμμής:
Δοξυκυκλίνη: tbs. Vibramycin 100 mg, 1x2 (p.o), για 6 εβδομάδες, μαζί με
Γενταμυκίνη: amp. inj. Garamycin 80 mg, 1x3 (im), για τις 2-3 πρώτες εβδομάδες.
Η Δοξυκυκλίνη δεν θα πρέπει να χορηγούνται σε παιδιά ηλικίας κάτω των 8 ετών ή στις
έγκυες μετά τον 6ο μήνα κύησης, λόγω των παρενεργειών (εναπόθεση στα οστά και τα δόντια
με χρώση αυτών και αποβολή του εμβρύου ή θανατηφόρο ηπατική βλάβη στην μητέρα).
Οι Φθοριοκινολόνες δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία της απλής
Βρουκέλλωσης παρά µόνο σαν τρίτο φάρµακο (όπου απαιτείται συνδυασμός 3 φαρµάκων).
2. Θεραπεία 2ης επιλογής είναι:
Δοξυκυκλίνη: tbs. Vibramycin 100 mg, 1x2 (p.o), για 6 εβδομάδες, μαζί με
Ριφαμπικίνη: tbs. Rifadin 900 mg, 1x1 (p.o), για 6 εβδομάδες.
Για την επιπεπλεγμένη Βρουκέλλωση με οστικές εντοπίσεις ή Σπονδυλίτιδα:
Ο χρόνος θεραπείας πρέπει να είναι τουλάχιστον 3 μήνες. Ο χρόνος χορήγησης
των αντιβιοτικών είναι πιο σημαντικός παράγοντας από την επιλογή του συνδυασμού των
αντιβιοτικών για τη θεραπεία της σπονδυλίτιδας από Βρουκέλλα.
Δεν υπάρχουν οδηγίες για συγκεκριμένο θεραπευτικό σχήμα για τη θεραπεία της
οστεομυελίτιδας από Βρουκέλλα, ωστόσο η Στρεπτομυκίνη ή μια Φθοριοκινολόνη μπορεί
να χρησιμοποιηθεί επικουρικά, σε περιπτώσεις σοβαρών τοπικών επιπλοκών όπως σε
παρασπονδυλικά ή επισκληρίδια αποστήματα.
Δοξυκυκλίνη: tbs. Vibramycin 100 mg, 1x2 (p.o), για 3-4 μήνες, μαζί με
Ριφαμπικίνη: tbs. Rifadin 900 mg, 1x1 (p.o), για 3-4 μήνες.
Πιθανώς να χρειαστεί και συγχορήγηση Αμινογλυκοσίδης (Στρεπτομυκίνη, Γενταμυκίνη)
για διάστημα 2-3 εβδομάδων στην αρχή της θεραπείας.
Στρεπτομυκίνη: amp. inj. Streptomycin 1 gr, 1x1 (im) για τις 3 πρώτες εβδομάδες ή
Γενταμυκίνη: amp. inj. Garamycin 80 mg, 1x3 (im), για τις 2-3 πρώτες εβδομάδες.
Επί χρήσεως Κινολονών: Οφλοξασίνη (Tabrin) 400 mg /12ωρο p.o, ή Σιπροφλοξασίνη
(Cirpoxin) 750 mg έως 1g /12ωρο p.o.
Η καθυστέρηση έναρξης της θεραπείας (αλλά ακόμα και κατά τις πρώτες μέρες της
θεραπείας) μπορεί να συνοδεύεται από εμφάνιση αντίδρασης τύπου Jarisch-Herxheimer,
πιθανώς λόγω μεγάλου αντιγονικού φορτίου. Σε αυτήν την περίπτωση είναι απαραίτητο να
χορηγηθούν, συμπληρωματικά, κορτικοστεροειδή (Πρεδνιζολόνη):
tab. Prezolon 5 mg, 4x3 ή 3x3 (p.o), για 7-10 ημέρες (με σταδιακή αποκλιμάκωση).
Κ.Υ. ΔΗΜΗΤΣΑΝΑΣ – Αντιμετώπιση Επειγόντων Περιστατικών στην Π.Φ.Υ.
__ __
120
Θεραπευτική παρέμβαση
ΙΛΙΓΓΟΣ
Είναι το πρώτο επεισόδιο ιλίγγου ή πρόκειται για υποτροπή (?)
Τα συμπτώματα του καλοήθη παροξυσμικού ιλίγγου θέσης συνήθως παραμένουν για
μερικές ημέρες ή εβδομάδες, στην συνέχεια εξαφανίζονται, αλλά μπορεί να επανέλθουν
ξανά μετά από κάποιο χρονικό διάστημα.
Είναι περιφερικής ή κεντρικής αιτιολογίας ίλιγγος (?)
ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΟΣ ΙΛΙΓΓΟΣ
Αιφνίδια εμφάνιση του επεισοδίου
Εξαντλούμενος νυσταγμός
Οριζόντιος νυσταγμός συνήθως
Ο ασθενής αδυνατεί να σταθεί όρθιος ή να βαδίσει
Έντονα συμπτώματα από το αυτόνομο (έμετοι, ναυτία, εμβοές).
ΚΕΝΤΡΙΚΟΣ ΙΛΙΓΓΟΣ
Προοδευτική εισβολή του επεισοδίου
Μη εξαντλούμενος νυσταγμός
Οριζόντιος και κάθετος νυσταγμός
Πιθανή ύπαρξη διπλωπίας
Ιστορικό ελαφράς ΚΕΚ
Ελαφρά συμπτώματα από το αυτόνομο.
Διερευνούμε αρχικώς αν πρόκειται για ίλιγγο θέσεως ή άλλης αιτίας (π.χ. νόσος
Meniere, φάρμακα, αλκοόλ). Στον καλοήθη παροξυσμικό ίλιγγο θέσεως η κλινική
συμπτωματολογία διαρκεί λίγα δευτερόλεπτα, ενώ στην αιθουσαία νευρωνίτιδα διαρκεί
ημέρες. Ο καλοήθης παροξυσμικός ίλιγγος θέσεως είναι μια κατάσταση που προκαλεί
έντονη ζάλη και ίλιγγο συνήθως κατά την αλλαγή της θέσης της κεφαλής του ασθενή.
Έτσι συχνά αναφέρεται πως απότομο ανασήκωμα από το κρεβάτι ή στριφογύρισμα και
απότομη αλλαγή θέσης στον ύπνο προκάλεσε έντονη ζάλη και ίλιγγο. Εκδήλωση ζάλης,
αστάθειας και ιλίγγου συχνά παρουσιάζεται μετά από την απότομη κίνηση της κεφαλής
προς τα επάνω.
Σε αρκετές γυναίκες ασθενείς με ζάλη και ίλιγγο τα συμπτώματα εμφανίζονται μετά
από επίσκεψη σε κομμωτήριο, όπου το λούσιμο και το στέγνωμα των μαλλιών γίνεται
σε θέση υπερέκτασης της κεφαλής.
Αδρή νευρολογική εκτίμηση. Εκτίμηση των βασικών οφθαλμικών κινήσεων, όπως ο
αυτόματος αιθουσαίος και οπτοκινητικός νυσταγμός και οι σακκαδικές κινήσεις.
Φωτοκινητικό ανταν/κό, δοκιμασία Romberg. (Είναι χρήσιμη στην οξεία μονόπλευρη
αιθουσαία διαταραχή – παρέκκλιση στην πάσχουσα πλευρά. Δεν είναι όμως ειδική στις
χρόνιες μονόπλευρες διαταραχές). Ο χειρισμός Dix-Hallpike επάγει ίλιγγο και μια
έξαρση νυσταγμού, με χαρακτηριστικά γνωρίσματα ως προς την κατεύθυνσή του, που
επιτρέπουν την εντόπιση της πλευράς, αλλά και του ίδιου του ημικύκλιου σωλήνα που
έχει προσβληθεί, στις περισσότερες περιπτώσεις.
Πολύτιμες πληροφορίες μπορούμε να έχουμε και από την ακρόαση των καρωτίδων,
όπου σε περίπτωση στενώσεως γίνεται αντιληπτό φύσημα. Επίσης θα πρέπει να
δοκιμαστεί και η περιστροφή του αυχένος, για να ελεγχθεί η πιθανότητα συμπίεσης της
σπονδυλικής αρτηρίας από μετατόπιση σπονδύλων.
Ο ασθενής με επιμένοντα ίλιγγο θα πρέπει να υποβληθεί σε εύλογο χρόνο σε Triplex
καρωτίδων και σπονδυλικών αρτηριών καθώς και σε CT ή/και σε MRI εγκεφάλου.
Μπορεί να χρειαστεί επίσης η διενέργεια εκλεκτικής αγγειογραφίας, όπως στη
σπονδυλοβασική ανεπάρκεια ή στο σύνδρομο υποκλοπής της υποκλειδίου αρτηρίας ή στη
στένωση και θρόμβωση της καρωτίδας.
Θεραπευτική παρέμβαση
Α. Σε περιφερικό ίλιγγο:
1. Τοποθετούμε φλεβική γραμμή με 500 ml N/S και εντός αυτού 3 amp. Πιρακετάμη
(Nootrop / Oxynium) σε στάγδην έγχυση, για 60 λεπτά, καθώς και 1 amp Nootrop, bolus.
2. Αν η φλεβική πρόσβαση είναι δυσχερής, χορηγούμε 1 amp. Vomex-A (im).
3. Χορηγούμε επίσης 1-2 amp. Zantac και 1 amp. Primperan (iv ή im).
4. Όση ώρα «πέφτει» ο ορός, αφήνουμε τον ασθενή να ξεκουραστεί με χαμηλό φωτισμό.
Β. Σε κεντρικό ίλιγγο:
1. Χορηγούμε ½ -1 amp. Stedon 10 mg (im) ή σε 250 ml N/S (iv), εντός 20-30 λεπτών.
2. Όταν ο ίλιγγος συνοδεύεται από εμβοές ώτων, χορηγούμε 3 amp. Nootrop στον ορό σε
στάγδην έγχυση εντός 30-60 λεπτών (γενικά η χορήγηση Πιρακετάμης αμφισβητείται).
3. Μπορούμε να χορηγήσουμε επίσης 15-20 oral drops Κινναριζίνη (Stugeron) p.o.
ΕΠΙΛΗΠΤΙΚΗ ΚΡΙΣΗ
Οι επιληπτικές κρίσεις ορίζονται ως υπερσύγχρονες παροξυσμικές φλοιικές
εκφορτίσεις των νευρώνων που διαταράσσουν τη φυσιολογική εγκεφαλική λειτουργία.
Μπορεί να εκδηλωθούν ως κινητικά φαινόμενα (σπασμοί) ή ως αισθητική ή ως νοητική
δυσλειτουργία.
Μπορεί να είναι μεμονωμένες ή υποτροπιάζουσες ανάλογα με το αν ο εγκέφαλος είναι
δομικά φυσιολογικός ή έχει υποστεί προσβολή από κάποιο βλαπτικό παράγοντα.
Οι χρόνιες υποτροπιάζουσες επιληπτικές κρίσεις ορίζουν ένα επιληπτικό σύνδρομο. Η
διάγνωση της επιληψίας προϋποθέτει τουλάχιστο δύο (2) επεισόδια επιληπτικών κρίσεων
που δεν οφείλονται σε γνωστή παθολογική κατάσταση και που δεν προκαλούνται από
άμεσο αναγνωρίσιμο και πιθανώς ανατάξιμο αίτιο (π.χ. μεταβολική διαταραχή όπως
υπονατριαιμία, υπασβεστιαιμία, τοξικά αίτια, οξεία λοίμωξη, κ.λ.π.).
Status Epilepticus: Η επιληπτική κατάσταση έχει οριστεί ως μια κατάσταση συνεχών
επιληπτικών κρίσεων ή επαναλαμβανόμενων κρίσεων, χωρίς επαναφορά στην αρχική
κατάσταση, που έχει ως αποτέλεσμα παρατηρούμενη ή ακόμη και υποκειμενικά αντιληπτή
αισθητική, κινητική και/ ή νοητική δυσλειτουργία που διαρκεί τουλάχιστον 30 λεπτά.
Ωστόσο, οι επιληπτικές κρίσεις διαρκούν συνήθως μόνο λίγα λεπτά, επομένως αυτές
που διαρκούν 20 λεπτά, 10 λεπτά ή ακόμη και 5 λεπτά είναι μάλλον πιθανό ότι θα
επιμείνουν και λειτουργικά αντιστοιχούν σε επιληπτική κατάσταση. Όσο περισσότερο
διαρκεί μία επιληπτική κατάσταση τόσο δυσκολότερο είναι να αντιμετωπιστεί.
Λαμβάνουμε ένα σύντομο ιστορικό και περιγραφή του συμβάντος από τον ασθενή - αν
είναι εφικτό - ή από τους παριστάμενους στο επεισόδιο (χαρακτήρας επεισοδίου,
τρόπος έναρξης, διάρκεια επεισοδίου).
Εξετάζουμε το ιατρικό ιστορικό του ασθενούς. Είναι ιδιοπαθούς ή άλλης αιτιολογίας, η
επιληψία; (ενδοκρανιακοί όγκοι, ΚΕΚ, λοιμώξεις του ΚΝΣ, λήψη αλκοόλ ή φαρμάκων
ή αποχή από αυτά, διαβητικός, μετά από τραυματισμό, ανοσολογικά αίτια κ.ά.).
Εξετάζουμε αν λαμβάνει ο ασθενής κανονικά τα φάρμακά του και αν έχει υπάρξει
μεταβολή στη συχνότητα των κρίσεων.
Ελέγχουμε σε τι κατάσταση βρίσκεται ο ασθενής αμέσως μετά το επιληπτικό επεισόδιο
(π.χ. ληθαργικός, διεγερτικός). Υπέστη ο ασθενής τραυματική κάκωση κατά την
διάρκεια του επεισοδίου;
Διαφορική διάγνωση: επιληπτική κρίση από λοιμώδες αίτιο ή τοξική μεταβολική
διαταραχή (υπογλυκαιμία, ουραιμία, χρήση κοκαΐνης), συγκοπτικό επεισόδιο,
ημικρανία με αύρα, παροδικό ισχαιμικό επεισόδιο (ΤΙΑ), ναρκοληψία, ψυχιατρικές
διαταραχές (κρίση πανικού, σύνδρομα υπεραερισμού κ.λ.π).
Θεραπευτική παρέμβαση
1. Συνήθως, τη στιγμή που ερχόμαστε σε επαφή με τον ασθενή η κρίση έχει παρέλθει,
εκτός της περιπτώσεως που βρισκόμαστε αντιμέτωποι με Status Epilepticus.
2. Φροντίζουμε για την βατότητα των αεραγωγών, αφαιρούμε τις τεχνητές οδοντοστοιχίες
τοποθετούμε στοματοφαρυγγικό ή ρινοφαρυγγικό αεραγωγό και τοποθετούμε τον
ασθενή σε πλάγια θέση ανάνηψης.
Δεν ασκούμε έντονη δύναμη ή πίεση στο στόμα του ασθενούς ενώ μπορεί να μας
βοηθήσει η τοποθέτηση ειδικού στοματικού στροφικού διαστολέα (Mounder-Spencer)
ή ειδικής ελαστικής σφήνας (Excell-Spencer) για να ανοίξουμε το στόμα του ασθενούς.
Ποτέ δεν γίνεται προσπάθεια διάνοιξης με τα δάκτυλα, ή με αυτοσχέδια εργαλεία.
Αναρροφούμε τα εμέσματα ή πήγματα αίματος που πιθανόν υπάρχουν στη στοματική
κοιλότητα από τραυματισμό κατά την πτώση ή από δάγκωμα της γλώσσας.
3. Χορηγούμε Ο2 στα 4-8 lt/min, με στόχο να διατηρούμε SpO2 > 90% και στη συνέχεια
ρυθμίζουμε τη ροή αναλόγως των αερίων του αίματος ή του SpO2 (παλμική οξυμετρία).
4. Μετράμε το σάκχαρο του ασθενούς με Dextro-stick δακτύλου, για να αποκλείσουμε
υπογλυκαιμία. Παρακολουθούμε τα ζωτικά σημεία (ΑΠ, σφύξεις, αναπνοές, ΗΚΓ).
5. Τοποθετούμε 3way ευρεία φλεβική γραμμή με 500 ml D/W 5%.
6. Χορηγούμε 1-2 amp. Διαζεπάμη (Stedon 10 mg/amp.) (iv) σε ορό 100 ml NaCl 0,9%,
στάγδην (iv) βραδέως, σε διάστημα 30-60 λεπτών.
Εναλλακτικά, μπορεί να χρησιμοποιηθεί Λοραζεπάμη 1-2 amp. Tavor 4 mg/amp. σε
ορό 100 ml N/S σε αργή (iv) έγχυση. Εναλλακτικά επίσης μπορεί να χρησιμοποιηθεί
Μιδαζολάμη (Dormicum) χορηγώντας αρχικά 1 - 2,5 ml (από την amp. 5 mg / 5 ml).
Προσοχή στην αναπνευστική καταστολή. [Μην ξεχνάμε ότι η κατασταλτική δράση των
Βενζοδιαζεπινών αναστρέφεται με τη χορήγηση Φλουμαζενίλης (Anexate)].
7. Για να ενισχύσουμε τη δράση της Διαζεπάμης, χορηγούμε 2-4 amp. Epanutin πάντοτε
σε 500 ml NaCl 0,9%, με ρυθμό 20-30 mg/min (δηλ. σε 40-60 λεπτά), υπό συνεχή
ΗΚΓφικό έλεγχο (σημ: η Φαινυντοΐνη πρέπει να χορηγείται πάντα σε διάλυμα N/S, γιατί
τα διαλύματα γλυκόζης προκαλούν καθίζηση του φαρμάκου).
8. Επί Status Epilepticus, και για όσο διαρκεί η διακομιδή του ασθενούς, μπορούμε να
χορηγήσουμε 1-2 tabs. Gardenal 100 mg ή 2-4 ml oral sol. Kaneuron (μέσω σωλήνα
Levin) σε ενήλικους, στο μεσοδιάστημα μεταξύ δύο κρίσεων ή 0,5-2 ml Kaneuron στα
παιδιά. (Μεγάλη προσοχή απαιτείται στην πιθανή καταστολή του αναπνευστικού κέντρου
από τη συνδυασμένη χρήση των Βενζοδιαζεπινών και της Φαινοβαρβιτάλης).
ΚΕΦΑΛΑΛΓΙΑ – ΗΜΙΚΡΑΝΙΑ
Η Κεφαλαλγία οφείλεται στον ερεθισμό των ευαίσθητων στο πόνο ανατομικών
ενδοκράνιων σχηματισμών ή των ανατομικών στοιχείων της κεφαλής και του αυχένα.
Οι μηχανισμοί πρόκλησης της κεφαλαλγίας μπορεί να είναι: αυξημένη μυϊκή τάση,
σύσπαση/θλάση περικρανιακών μυών, φλεγμονή, πίεση μηνίγγων, αύξηση ενδοκράνιας
πίεσης, έλξη-διάταση-σύσπαση ενδοκράνιων αλλά και εξωκράνιων αγγείων, πίεση
κρανιακών και νωτιαίων νεύρων. Ας μην ξεχνάμε βέβαια ότι ο εγκέφαλος δεν πονάει!
Μπορεί να προκαλείται, με βάση τα ανωτέρω, από:
Νευρολογικές παθήσεις Οδοντιατρικές παθήσεις
Ωτολογικές παθήσεις Συστηματικές παθήσεις
Οφθαλμολογικές παθήσεις Αϋπνία, έντονη σωματική άσκηση.
Θεραπευτική παρέμβαση
Θεραπευτική παρέμβαση
1. Χορηγούμε κορτικοστεροειδή (Πρεδνιζολόνη), σε σχήμα αποκλιμάκωσης, ήτοι:
tbs. Prezolon 5 mg, για 10 ημέρες (2x4 x5d - 2x3 x2d - 1x4 x2d - 1x3 x1d).
Εναλλακτικά χορηγούμε (Μεθυλπρεδνιζολόνη):
tbs. Medrol 4 mg, για 10 ημέρες (2x4 x5d - 2x3 x2d - 1x4 x2d - 1x3 x1d).
2. Χορηγούμε επίσης Ακυκλοβίρη ή Φαμσικλοβίρη, ήτοι αντιστοίχως:
tbs. Zovirax 400 mg 1x5, για 7 ημέρες ή
tbs. Famvir 500 mg 1x3, για 7 ημέρες.
3. Μπορούμε να χορηγήσουμε και Πιρακετάμη, δηλ. syr. Nootrop για 1-2 μήνες.
4. Για τα μάτια, χορηγούμε κολλύριο ή γέλη, προς αποφυγήν της ξηροφθαλμίας:
gel. Dacrio Gel 2 επαλείψεις x 3, για 15-30 ημέρες, ή
coll. Refresh plus 2 drops x 4 ή x 6, ή
coll. Vidilac 2 drops x 4 ή x 6.
Το βράδυ κατά την κατάκλιση καλύπτουμε το μάτι με γάζα, αφού αλείψουμε με γέλη.
5. Συστήνουμε στον ασθενή, να μασάει τσίχλα για 8-12 ώρες την ημέρα, για 7-10 ημέρες.
6. Η συντηρητική θεραπεία για να είναι αποτελεσματική πρέπει να αρχίσει άμεσα ή το
αργότερο μέσα στις πρώτες τρεις ημέρες μετά την εγκατάσταση των συμπτωμάτων.
Εάν η θεραπεία καθυστερήσει και ξεκινήσει δέκα ή περισσότερες ημέρες μετά, τότε
μειώνεται σημαντικά η αποτελεσματικότητα της. Σε περίπτωση μη ικανοποιητικής
αποκατάστασης της λειτουργίας του νεύρου σε 15-20 ημέρες περίπου, είναι αναγκαία
φυσιοθεραπευτική αγωγή με ηλεκτροδιέγερση του πάσχοντος νεύρου.
7. Επικοινωνούμε και με έναν Ω.Ρ.Λ. για περαιτέρω λήψη συμβουλών ή παραπομπή.
ΝΕΥΡΑΛΓΙΑ ΤΡΙΔΥΜΟΥ
Προσβάλει γυναίκες και άνδρες, κυρίως άνω των 50 ετών, με αναλογία περίπου 3/2
αντίστοιχα και συνήθως είναι ιδιοπαθής.
Εμφανίζεται συνήθως στη δεξιά πλευρά και στο 60% των περιπτώσεων αφορά στον 2ο
ή/και στον 3ο κλάδο (άνω και κάτω γναθικό νεύρο). Αν η νευραλγία εκδηλώνεται σε
άτομο μικρότερο των 30 ετών, μπορεί να υποκρύπτει Πολλαπλή Σκλήρυνση.
Η αισθητικότητα της πάσχουσας περιοχής δεν χάνεται ποτέ!!
Οι ασθενείς συνήθως προσέρχονται με έντονο διαξιφιστικό άλγος «σαν μαχαιριά»
διάρκειας ολίγων δευτερολέπτων, που συχνά εκλύεται με το ξύρισμα ή τη μάσηση
τροφής και εντοπίζεται κυρίως στις παρειές, τη γνάθο, τα ούλα, τα χείλη, εμφανίζουν
δακρύρροια, σιελόρροια, έξαψη, σύσπαση προσώπου (tic doloureux) κ.ά. Ο πόνος
μπορεί να υποτροπιάσει πολλές φορές κατά τη διάρκεια της ημέρας και της νύκτας.
Η παθοφυσιολογία της τριδυμαλγίας δεν έχει αποσαφηνιστεί. Πιθανόν να προκαλείται
από συμπίεση του τριδύμου, στην έκφυσή του από το εγκεφαλικό στέλεχος, από αγγεία
ή κάποιον όγκο. Η τοπική πίεση προκαλεί απομυελίνωση η οποία έχει σαν αποτέλεσμα
την υπερδιέγερση των νευρικών ινών και τελικά την παραγωγή έκτοπων ώσεων.
Μόλις τεθεί η διάγνωση της νευραλγίας τριδύμου, ο ασθενής πρέπει να υποβληθεί σε
MRI εγκεφάλου, για διερεύνηση ειδικών παθολογικών καταστάσεων όπως όγκοι ή
πολλαπλή σκλήρυνση, οι οποίες μπορεί να προκαλούν δευτεροπαθή τριδυμαλγία. Η
μαγνητική αγγειογραφία (MRA) είναι επίσης χρήσιμη σε περίπτωση υποψίας πίεσης
του νεύρου από αιμοφόρο αγγείο.
Θεραπευτική παρέμβαση
ΚΡΙΣΕΙΣ ΜΕΤΑΤΡΟΠΗΣ
(ΥΣΤΕΡΙΚΗ ΚΡΙΣΗ - ΚΡΙΣΗ ΠΑΝΙΚΟΥ)
Οι ασθενείς εμφανίζουν ένα ή περισσότερα σωματικά συμπτώματα με υπερδιέγερση
του αυτόνομου νευρικού συστήματος (π.χ. εφίδρωση, πόνος στο στήθος, ταχύπνοια,
αίσθημα δύσπνοιας, αίσθημα παλμών, ζάλη, φόβο θανάτου κ.ά.) και βρίσκονται σε
ψυχοσωματική διέγερση ή κατατονία. Τα συμπτώματα κορυφώνονται σε 10-15 λεπτά
και διαρκούν περίπου μία ώρα.
Μία κρίση σωματομετατροπής (υστερική κρίση) μπορεί να υποδυθεί τα πάντα, από
οξεία τύφλωση, έμφραγμα μυοκαρδίου έως και εγκεφαλική αιμορραγία και συχνότατα
παρουσιάζεται σαν κρίση απώλειας συνείδησης, με ή χωρίς τονικοκλονικούς σπασμούς.
Γι’ αυτόν το λόγο, η διάγνωση μίας υστερικής κρίσης, ακόμα και σε γνωστό υστερικό
άτομο, γίνεται μόνον με αποκλεισμό όλων των άλλων αιτίων ή παθήσεων!
Ιστορικό. Ερευνούμε τι προκάλεσε την κρίση. Πιθανώς να αναφέρονται επανειλημμένα
επεισόδια τέτοιων κρίσεων. Συνήθως οι κρίσεις εκλύονται από συναισθηματικό stress,
αίσθημα φόβου και συχνά παρουσία τρίτων προσώπων.
Αποκλείουμε το ενδεχόμενο της λήψης φαρμάκων ή την απότομη διακοπή αυτών.
Διαφορική διάγνωση: καρδιακή αρρυθμία, στεφανιαία νόσος / στηθάγχη / ΟΕΜ, ισχαιμία
ή αιμορραγία εγκεφάλου, υποξία / υπερκαπνία, θυρεοτοξίκωση, λήψη ουσιών κ.ά.
Αδρή διαφορική διάγνωση υστερίας από κώμα άγνωστης αιτιολογίας: Με τον ασθενή
σε ύπτια θέση, υψώνεται το άνω άκρο και έπειτα αφήνεται να πέσει με κατεύθυνση την
κεφαλή (πρόσωπο) του ασθενή. Σε υστερία, το άκρο πέφτει κατά τέτοιον τρόπο, ώστε
να μην χτυπήσει το πρόσωπο του ασθενή. Εάν υπάρχει σοβαρή οργανική πάθηση ο
ασθενής δεν «αυτοπροστατεύεται» και το άκρο πέφτει χτυπώντας τον ασθενή στο
πρόσωπο.
Θεραπευτική παρέμβαση
1. Σε περίπτωση απώλειας συνειδήσεως, ελέγχουμε τα ζωτικά σημεία και κάνουμε αδρή
νευρολογική εκτίμηση, εφαρμόζοντας τον αλγόριθμο A-B-C-D-E. Εκτελούμε ΗΚΓ.
2. Συζητούμε το πρόβλημα του ασθενούς και τον υποστηρίζουμε ψυχολογικά.
3. Τοποθετούμε μια μικρή σακούλα γύρω από το στόμα και τη μύτη του ασθενούς και τον
προτρέπουμε να αναπνέει μέσα σ’ αυτή, αργά και χαλαρά. Έτσι, σταδιακά μειώνουμε
τον υπεραερισμό και τα συνοδά συμπτώματα αυτού (π.χ. τετανία).
4. Για ήπιες εκδηλώσεις, χορηγούμε:
1-2 tab. Alprazolam (Xanax) 0,25 mg (per os), ή
1 tab. Bromazepam (Lexotanil) 1,5 mg ή 3 mg (p.o).
5. Για σοβαρές εκδηλώσεις:
1 amp. Diazepam (Stedon) 10 mg (im ή iv εντός 100 ml N/S).
Θεραπευτική παρέμβαση
1. Μειώνουμε στο ελάχιστο το stress του ασθενούς και αποφεύγουμε την αντιπαράθεση ή
την άσκηση κριτικής για το συμβάν, εκτός αν είναι απολύτως απαραίτητο. Ασθενείς με
«θετικά συμπτώματα» ανταποκρίνονται ικανοποιητικά στην Αλοπεριδόλη.
Χορηγούμε 1 - 2 amp. Aloperidin
Χορηγούμε 1 amp. Akineton (im), μαζί στην ίδια σύριγγα.
Χορηγούμε 1 amp. Zuledin
Θεραπευτική παρέμβαση
1. Η μέθη αποτελεί συστηματική δηλητηρίαση και για αυτό προτεραιότητα στη θεραπεία
δίδεται στην εξασφάλιση των αεροφόρων οδών (Α), της αναπνοής (Β), της κυκλοφορίας
(C),τον έλεγχο της νευρικής λειτουργίας (D) και τον έλεγχο για συνοδές κακώσεις (Ε).
Βασικό μέλημα αποτελεί επίσης ο έλεγχος των ζωτικών σημείων του ασθενή (ΑΠ, HR,
RR, SpO2) και ο ενδελεχής έλεγχος για πιθανή ΚΕΚ (λόγω πτώσης, ξυλοδαρμού κ.λ.π.).
2. Η πρόκληση εμέτου καθώς και η πλύση στομάχου έχουν ένδειξη μόνο σε ασθενείς που
έχουν τις αισθήσεις τους και εφόσον δεν έχει παρέλθει χρονικό διάστημα μεγαλύτερο
από 45-60 λεπτά από την λήψη της αιθανόλης.
3. Μέτρηση του σακχάρου του ασθενούς. Πρέπει να θυμόμαστε ότι η μέθη προκαλεί
υπογλυκαιμία - ιδίως σε διαβητικούς ασθενείς - γιατί μειώνει τη γλυκονεογένεση στο
ήπαρ και έτσι μπορεί να παρατείνει την υπογλυκαιμική δράση των αντιδιαβητικών
φαρμάκων (π.χ. σουλφονυλουρίες).
Αν το σάκχαρο είναι < 70 mg/dl χορηγούμε 1000 ml D/W 5%, σε ταχεία ενδοφλέβια
έγχυση (εφόσον δεν υπάρχει συνοδός τραυματισμός της κεφαλής - ΚΕΚ).
Θεραπευτική παρέμβαση
1. Λόγω της ψυχοκινητικής διέγερσης του ασθενούς, μπορεί συνήθως οι παρεμβάσεις μας
να γίνονται στην αρχή ενδομυϊκώς και κατόπιν ενδοφλεβίως.
2. Τοποθετούμε δύο ευρείες 3-way φλεβικές γραμμές και χορηγούμε 1000 ml D5W, μαζί
με 2 amp. NaCl 0,9% και 1-2 amp. KCl.
3. Προσθέτουμε 1 amp. πολυβιταμινούχο διάλυμα Soluvit ή Evaton σε 500 ml NaCl 0,9%
με σχετικά ταχεία ροή [η χορήγηση Θειαμίνης (B1) θεωρείται απαραίτητη προ της
χορηγήσεως γλυκόζης για την αποφυγή εγκεφαλοπάθειας Wernicke, αλλά κυρίως την
αποφυγή πρόκλησης γαλακτικής οξέωσης].
Η χορήγηση οινοπνεύματος για την προφύλαξη από την εμφάνιση συνδρόμου στέρησης
δεν πρέπει πλέον να θεωρείται αποδεκτή. Το οινόπνευμα μπορεί να εμποδίσει μεν την
εμφάνιση μερικών από τα συμπτώματα απόσυρσης του αυτόνομου νευρικού συστήματος,
αλλά παράλληλα χαμηλώνει τον ουδό για την εμφάνιση επιληπτικών κρίσεων.
ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΕΝΔΟΚΡΙΝΟΛΟΓΙΑ
ΘΥΡΕΟΤΟΞΙΚΗ ΚΡΙΣΗ
Η θυρεοτοξική κρίση είναι μια σπάνια αλλά απειλητική για τη ζωή κατάσταση, που
αποτελεί τη βαρύτερη επιπλοκή του σοβαρού υπερθυρεοειδισμού (που δείχνει μια ιδιαίτερη
προτίμηση στο γυναικείο φύλο) και την δραματική επιδείνωση της Θυρεοτοξίκωσης.
Αντανακλά τις αντιδράσεις των οργάνων-στόχων στην περίσσεια θυρεοειδικών ορμονών.
Σε θυρεοτοξική κρίση καταλήγει το 1-2% των ασθενών με σοβαρό και ανεξέλεγκτο
Υπερθυρεοειδισμό, ενώ η θνητότητά της κυμαίνεται σε υψηλά ποσοστά (20-50%)!
Η θυρεοτοξική κρίση συνήθως εκδηλώνεται σε άτομα με ανεπαρκώς ελεγχόμενο
υπερθυρεοειδισμό και αποδίδεται στην συμμετοχή ή εμφάνιση συγκεκριμένων εκλυτικών ή
προδιαθεσικών παραγόντων. Αυτοί οι παράγοντες μπορεί να είναι:
Νόσος Graves (80%) Πνευμονική εμβολή
Νεόπλασμα (θυρεοειδούς, ωοθηκών) ΟΕΜ ή Οξύ Πνευμονικό Οίδημα
Ελλειπής έλεγχος υπερθυρ/σμού Τοκετός
Λοίμωξη Σκιαγραφικά με ιώδιο
Υπογλυκαιμία / Διαβητική κετοξέωση Οξεία Ψυχιατρική νόσος
Τραύμα / Χειρουργική επέμβαση Απόφραξη εντέρου.
Σε αρκετές περιπτώσεις είναι δύσκολο να καθοριστεί αν ορισμένοι από τους
παράγοντες αυτούς πυροδοτούν τη θυρεοτοξική κρίση ή είναι επιπλοκές αυτής.
Τα σημεία και τα συμπτώματα της θυρεοτοξικής κρίσης σχετίζονται με την αυξημένη
δραστηριότητα του συμπαθητικού νευρικού συστήματος. Τα πιο συχνά σημεία είναι:
υψηλός πυρετός (μέχρι 40-41 oC), ταχυκαρδία, εφίδρωση, μεταβολές του επιπέδου
συνείδησης και γενικά δυσλειτουργία πολλαπλών οργανικών συστημάτων όπως το
καρδιαγγειακό (ταχυκαρδία με πρώιμες κοιλιακές συστολές, κολπική μαρμαρυγή,
συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια), το γαστρεντερικό (ηπατίτιδα-αύξηση τρανσαμινασών,
ίκτερος-αύξηση χολερυθρίνης, έμετοι, διάρροια, απώλεια κοπράνων), το νευρικό σύστημα
(διέγερση, delirium, κόπωση, μυϊκή αδυναμία, stupor, διπλωπία, ψύχωση, κώμα).
H θυρεοτοξική κρίση συνήθως δεν σχετίζεται απαραίτητα με επίπεδα Τ3 και Τ4
σημαντικά υψηλότερα από τις προ της κρίσης τιμές και ως εκ τούτου η διάγνωση θα πρέπει
να γίνει με κλινικά κριτήρια. Παρόλα αυτά, κατά τη διάρκεια της κρίσης μπορεί να
παρατηρηθούν:
Υψηλές τιμές Τ4 και Τ3
Χαμηλές τιμές TSH
Υπερασβεστιαιμία
Υπεργλυκαιμία
Υπερκορτιζολαιμία
Υποκαλιαιμία
Αναιμία
Λεμφοκυττάρωση
Ήπια Θρομβοπενία
Αύξηση Τρανσαμινασών
Υψηλή χολερυθρίνη
Αυξημένη CPK
Η διαφορική διάγνωση της θυρεοτοξικής κρίσης ενίοτε είναι πολύ δυσχερής και
περιλαμβάνει τη σήψη, το Α.Ε.Ε, λοιμώξεις του ΚΝΣ, την επίταση συμφορητικής
καρδιακής ανεπάρκειας (οξύ πνευμονικό οίδημα), τις επιπλοκές του Σ.Δ. (τη διαβητική
κετοξέωση ή την υπογλυκαιμία), τη θερμοπληξία, την κακοήθη υπερθερμία, το κακόηθες
νευροληπτικό σύνδρομο, το τρομώδες παραλήρημα, το φαιοχρωμοκύττωμα, την
υπερδοσολογία συμπαθομιμητικών φαρμάκων.
Θεραπευτική Παρέμβαση
ΥΠΟΓΛΥΚΑΙΜΙΑ
Υπογλυκαιμία ορίζεται η μείωση της γλυκόζης αίματος σε επίπεδα < 60 mg/dl.
Ο ασθενής μπορεί να είναι κάθιδρος, αδύναμος, ταχύκαρδος με αίσθημα παλμών,
τρόμο, άγχος ή ευερεθιστότητα και πείνα (Αδρενεργικά συμπτώματα) ενώ μπορεί να
εμφανίζει ταυτόχρονα και πνευματική αμβλύτητα, κολλώδη ομιλία, ζάλη, κεφαλαλγία,
θάμβος όρασης, αμνησία, σπασμούς ή κώμα (Νευρογλυκοπενικά Συμπτώματα).
Πάντοτε πρέπει να περνάει από τη διαφοροδιαγνωστική μας σκέψη η πιθανότητα
υπογλυκαιμίας σε ασθενή με απώλεια αισθήσεων ή σε συγχυτικό ασθενή με ιστορικό
λήψεως αντιδιαβητικών δισκίων (σουλφονυλουρίες) ή υπό θεραπεία με ινσουλίνη,
καθώς και σε ασθενή με ηπατική νόσο ή καρκίνο ήπατος/παγκρέατος, σε ασθενή με
νεφρική ανεπάρκεια, νόσο Addison, ιστορικό αλκοολισμού, σύνδρομο dumping κ.λ.π.
ΠΡΟΣΟΧΗ: Το ιστορικό Σ.Δ. από μόνο του καθώς και η κλινική υποψία μας, δεν είναι
επαρκή διαγνωστικά στοιχεία και πρέπει πάντα να κάνουμε μέτρηση της γλυκόζης
αίματος για να προβούμε σε ασφαλή διάγνωση της υπογλυκαιμίας.
Θεραπευτική παρέμβαση
ΔΙΑΒΗΤΙΚΗ ΚΕΤΟΞΕΩΣΗ
ΓΕΝΙΚΑ: Η Διαβητική Κετοξέωση (ΔΚΟ) είναι μια σοβαρή κλινική οντότητα, η οποία
αναπτύσσεται σε ώρες μέχρι και ημέρες, ενώ η θνητότητας της κυμαίνεται γύρω στο 5%. Η
ΔΚΟ αποτελεί την πιο απειλητική για τη ζωή επιπλοκή στον Σακχαρώδη Διαβήτη (ΣΔ).
Είναι περισσότερο συχνή στον Σ.Δ. τύπου 1 αλλά εκδηλώνεται και σε ασθενείς με Σ.Δ.
τύπου 2 κατά την καταβολική φάση οξέων ασθενειών, όπως τραύμα, χειρουργική επέμβαση
ή κάποια σοβαρή λοίμωξη.
ΑΙΤΙΑ: Η ΔΚΟ προκαλείται από την μη συμμόρφωση των ασθενών στη θεραπεία με
ινσουλίνη (25%), από λοιμώξεις (40%), ΑΕΕ, οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου, τραύμα,
χειρουργική επέμβαση, πνευμονική εμβολή, παγκρεατίτιδα, εγκυμοσύνη, φάρμακα
(θειαζίδες, κορτικοστεροειδή, συμπαθομιμητικά) και πολλές άλλες καταστάσεις μεταβολικού
στρες (που συνοδεύονται από υπερέκκριση ορμονών που αυξάνουν τα επίπεδα γλυκόζης
αίματος, όπως γλυκαγόνη, κατεχολαμίνες, κορτιζόλη, αυξητική ορμόνη) και προκαλεί
υπεργλυκαιμία, μεταβολική οξέωση, αυξημένη συγκέντρωση κετονικών σωμάτων στο
αίμα, έλλειμμα όγκου υγρών και ηλεκτρολυτικές διαταραχές.
Η ΔΚΟ τέλος μπορεί να αποτελεί την πρώτη εκδήλωση ενός πρωτοεμφανιζόμενο –
προηγούμενα άγνωστου – ΣΔ (15%).
ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ: Μέσα στο πλαίσιο των κλινικών εκδηλώσεων (που συνήθως
εγκαθίστανται σε χρονικό διάστημα μικρότερο των 24 ωρών) ο ασθενής εμφανίζει
αφυδάτωση (λόγω της πολυουρίας και της ωσμωτικής διούρησης), υπόταση και
ταχυκαρδία. Αδυναμία, καταβολή, ανορεξία, κοιλιακά άλγη με ναυτία και καφεοειδείς
εμέτους λόγω της αιμορραγικής γαστρίτιδος (που μιμούνται εικόνα οξείας κοιλίας) καθώς
και αναπνοή τύπου Kussmaul μπορεί να συνυπάρχουν με διαρκώς επιδεινούμενο επίπεδο
συνείδησης, απόπνοια μήλων και ενίοτε υποθερμία. Αν η θεραπευτική μας παρέμβαση δεν
είναι έγκαιρη ο ασθενής μπορεί να εμφανίσει τελικά κυκλοφορική καταπληξία, εγκεφαλικό
οίδημα, λήθαργο ή κώμα και θάνατο.
Στο ιστορικό μπορεί να αναφέρεται: ύπαρξη Σ.Δ., πρόσφατο τραύμα, ΟΕΜ ή οξύ
στεφανιαίο σύνδρομο, πρόσφατο ΑΕΕ, λήψη φαρμάκων (κορτικοστεροειδή, θειαζίδες ή
συμπαθομιμητικά), οξεία ή οξεία επί χρονίας παγκρεατίτιδα, αλκοολισμός ή κατάχρηση
ουσιών, αδυναμία ή αρνητισμός (λόγω κατάθλιψης) λήψης αντιδιαβητικών φαρμάκων, μη
συμμόρφωση ή ελλιπής κατανόηση του σχήματος της ινσουλινοθεραπείας κ.λ.π.
Θεραπευτική Παρέμβαση
1. Προστατεύουμε τις αεροφόρους οδούς, χορηγούμε Ο2 στα 4-8 lt/min και τοποθετούμε
ευρεία φλεβική γραμμή και στα δύο άκρα (Α, Β, C).
2. Ελέγχουμε τις κόρες και το επίπεδο συνείδησης με τη GCS (D) και εξετάζουμε τον
άρρωστο κλινικά σε όλο το σώμα για εστίες λοίμωξης ή για τραύμα (E).
3. Παράλληλα παρακολουθούμε επισταμένως τα ζωτικά σημεία του ασθενούς Α.Π,
εκτέλεση ΗΚΓ - καρδιακό ρυθμό, παλμική οξυμετρία SpO2, θερμοκρασία, μέτρηση
γλυκόζης, καθώς και μέτρηση κετονών σε αίμα/ούρα, αέρια αίματος (αν υπάρχει αυτή η
δυνατότητα) καθώς και ηλεκτρολύτες. Ιδιαίτερα ο έλεγχος των επιπέδων Καλίου (Κ+)
είναι απαραίτητος πριν τη χορήγηση υγρών και Ινσουλίνης. Η ADA προτείνει τη
χορήγηση 2-3 amp. KCl σε κάθε λίτρο χορηγούμενων υγρών με σκοπό τη διατήρηση
του Κ+ ≈ 4-5 mmol/L.
4. Ανάνηψη με ισότονα υγρά: αποτελεί το αρχικό και πιο σημαντικό βήμα καθότι ο
ασθενής με ΔΚΟ έχει έλλειψη κατά μέσο όρο 6-10 Lt υγρών.
Το 1ο λίτρο υγρών (1000 ml NaCl 0,9%) χορηγείται στα πρώτα 30-60 min με στόχο να
διατηρούμε μια ΣΑΠ > 90 mmHg. Στη συνέχεια χορηγούμε N/S με ρυθμό 0,5-1 L/h
ανάλογα με την τιμή του Νa+ και τα ζωτικά σημεία του ασθενούς.
Η ενυδάτωση από μόνη της ελαττώνει τα επίπεδα γλυκόζης του αίματος στο 30-80%
των ασθενών με ΔΚΟ σε χρόνο 12-15 ώρες.
Ιδιαίτερη προσοχή απαιτείται στην ταχύτητα χορήγησης υγρών, διότι η υπερφόρτωση
της κυκλοφορίας μπορεί σχετίζεται με πιθανή ανάπτυξη εγκεφαλικού οιδήματος.
Μετά την αποκατάσταση του ενδαγγειακού όγκου ή όταν το Na+ ορού > 155 mEq/L
συνεχίζουμε τη χορήγηση υγρών με υπότονο διάλυμα NaCl 0,45%, με ρυθμό έγχυσης
150-300 ml/h. Πιθανώς να χρειαστεί η χορήγηση 1-3 amp. KCl εντός του ορού.
5. Ινσουλίνη: Δεν πρέπει να ξεκινούμε την χορήγηση ινσουλίνης αν δεν ελέγξουμε πρώτα
και διορθώσουμε τα επίπεδα καλίου. Χορηγούμε (προαιρετικά) 0,1 IU/kg Actrapid σε
iv-bolus έγχυση (όχι περισσότερες από 10 IU ινσουλίνης). Η ινσουλίνη χορηγείται
πάντα ενδοφλέβια και όχι υποδόρια γιατί μπορεί να μην απορροφηθεί ικανοποιητικά
λόγω της ιστικής υποάρδευσης.
Εν συνεχεία, χορηγούμε 50 IU Actrapid στα 500 ml NaCl 0,9%, με στόχο να λάβει το
διάλυμα αυτό εντός 60 λεπτών, μετρώντας ανά 15-20 λεπτά τα επίπεδα γλυκόζης.
6. Όταν τα μειούμενα επίπεδα γλυκόζης φτάσουν στα 250-280 mg/dl προσθέτουμε στα
υγρά χορήγησης και 500 ml D5W σε βραδεία ενδοφλέβια έγχυση παράλληλα με το
σύστημα NaCl 0,9% - Actrapid.
7. Χορήγηση διττανθαρακικών (NaHCO3) απαιτείται μόνο στη βαρειά οξέωση, όταν το
pH < 7,1 ή όταν ο ασθενής εμφανίζει, ανθεκτική υπόταση, αναπνευστική ανεπάρκεια ή
υπερκαλιαιμία ιδίως σε έδαφος χρόνιας νεφρικής νόσου.
Έτσι διαλύουμε 1-2 amp. NaHCO3 4% σε 100 ml D5W ή N/S και χορηγούμε εντός 30-
45 λεπτών μέχρι να διορθωθεί η οξέωση ή το pH να ανέλθει σε επίπεδα άνω του 7,1.
8. Οι περισσότεροι ασθενείς θα χρειαστούν εισαγωγή στο νοσοκομείο και πιθανώς
νοσηλεία σε ΜΕΘ ή ΜΑΦ ιδίως αν συνυπάρχει βαριά οξέωση, μείωση επιπέδου
συνείδησης, ΟΕΜ, σήψη, έκπτωση της νεφρικής ή καρδιακής λειτουργίας.
ΥΠΕΡΓΛΥΚΑΙΜΙΚΟ ΥΠΕΡΩΣΜΩΤΙΚΟ
ΜΗ ΚΕΤΟΤΙΚΟ ΚΩΜΑ
ΓΕΝΙΚΑ: Το Υπεργλυκαιμικό Υπερωσμωτικό Μη Κετοτικό Κώμα (ΥΥΜΚΚ) είναι
πιο σπάνιο από τη ΔΚΟ. Συνήθως αφορά σε ηλικιωμένους ασθενείς (άνω των 65 ετών) που
πάσχουν από ΣΔ τύπου 2, ενώ μπορεί να συνυπάρχει δυσπραγία από τους νεφρούς και τη
καρδιά. Παρόλα αυτά μπορεί να εμφανιστεί σε κάθε ηλικία, σε άτομα με γνωστό ή
άγνωστο ΣΔ, ακόμα και σε νεαρά άτομα με ΣΔ τύπου 1. Έτσι, σε ποσοστό 20-40% δεν
αναφέρεται γνωστό ιστορικό ΣΔ! Η θνητότητα του ΥΥΜΚΚ κυμαίνεται από 20-40%.
ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ: Χαρακτηρίζεται από σημαντική υπεργλυκαιμία, αφυδάτωση,
υπερωσμωτικότητα, συνεχώς επιδεινούμενη διαταραχή του επιπέδου συνείδησης που
μπορεί να φτάσει έως τους σπασμούς και το κώμα αλλά σε αντίθεση με τη ΔΚΟ δεν
υπάρχει σοβαρή κέτωση.
Ο ασθενής κατά την κλινική εξέταση μπορεί να εμφανίζει σημεία αφυδάτωσης με
ορθοστατική υπόταση ή/και shock (αυξημένος χρόνος τριχοειδικής επαναπλήρωσης), ξηρό
δέρμα και βλεννογόνους, κατάργηση σπαργής δέρματος, ψυχρά άκρα και μεταβολή του
επιπέδου συνείδησης (από σύγχυση έως λήθαργο και κώμα) με κολλώδη, δύσκαμπτη ομιλία
και αποπροσανατολισμό.
Πυρετός ή υποθερμία δεν είναι σπάνια. Δεν ανευρίσκονται επίσης απόπνοια ακετόνης
στην αναπνοή, ούτε αναπνοή Kussmaul παρά μόνον εάν η υπερωσμωτική κατάσταση έχει
οδηγήσει στην εμφάνιση μεταβολικής οξέωσης (π.χ. σήψη ή ΟΕΜ με shock).
ΑΙΤΙΑ: Προδιαθεσικοί παράγοντες για την εμφάνιση ΥΥΚ είναι η διαμονή των
ηλικιωμένων ασθενών σε οίκους ευγηρίας (πτωχή πρόσληψη ύδατος), η ύπαρξη άνοιας, η
ενεργός ή αποδράμουσα λοίμωξη (σήψη από gram (-) μικρόβια), η πρόσφατη λήψη
φαρμάκων που προκαλούν υπεργλυκαιμία (κορτικοειδή, θειαζίδες, συμπαθομιμητικά, b-
blockers), η πρόσφατη τροποποίηση της αντιδιαβητικής αγωγής τους, ενδοκρινικές νόσοι, η
πνευμονική εμβολή, το έμφραγμα μυοκαρδίου, η νεφρική ανεπάρκεια, κ.λ.π.
Το ΥΥΜΚΚ αποδίδεται κυρίως σε αντίσταση στη δράση της ινσουλίνης, σε
ελαττωματική έκκριση ινσουλίνης ή/και σε σχετική έλλειψή της. Επιπροσθέτως, υπάρχει
σημαντικά αυξημένη ηπατική γλυκονεογένεση και γλυκογονόλυση και μειωμένη νεφρική
κάθαρση της γλυκόζης.
Θεραπευτική Παρέμβαση
Θεραπευτική παρέμβαση
1. Πλύσεις με άφθονο φυσιολογικό ορό ή R/L και απομάκρυνση τυχόν υπολειμμάτων του
ξένου σώματος.
2. Ενσταλλάσσουμε 2-3 σταγόνες κολλυρίου Alcaine ή Tetracaine, για αναλγησία στον
βολβό και για να διευκολυνθούμε στους μετέπειτα χειρισμούς μας επί του οφθαλμού.
3. Με ειδικό σπίρτο Φλουοροσκεΐνης επαλείφουμε την έσω επιφάνεια των βλεφάρων και
τους επιπεφυκότες και απομακρύνουμε προσεκτικά με έναν βαμβακοφόρο στυλεό τα
υπολείμματα του ξένου σώματος που φθορίζουν πράσινα στο φως της λυχνίας. Αν
πρόκειται για ρινίσματα μετάλλου μπορεί να χρησιμοποιηθεί ειδικός μαγνητικός
στυλεός για την αβλαβή απομάκρυνσή τους από τον κερατοειδή.
4. Αφού πλύνουμε ξανά καλά, ενσταλάζουμε 1-2 σταγόνες κολλυρίου Tobrex ή Tobradex.
5. Μπορούμε να ενσταλλάξουμε επίσης επικουρικά ένα λιπαντικό οφθαλμικό διάλυμα με
αντιοξειδωτική και ενυδατική δράση, για την ανακούφιση της ξηροφθαλμίας και των
οφθαλμικών ενοχλήσεων. Έτσι δίνουμε σταγόνες Navitae (με Υαλουρονικό νάτριο και
βιταμίνες A και Ε). Εναλλακτικά μπορεί να χορηγηθεί γέλη Corneregel ή Recugel
(1-2 σταγόνες 3-5 φορές ημερησίως) στο κάτω βλέφαρο, όλα για 5-7 ημέρες.
6. Ενσταλάζουμε 1-2 σταγόνες κολλυρίου Φαινυλαιφρίνης 5%.
Προκαλεί συστολή των αγγείων του επιπεφυκότα άμεσα και διάρκειας 2-4 ωρών.
7. Κλείσιμο του προσβεβλημένου οφθαλμού με οφθαλμικό επίδεσμο για 5 - 7 ημέρες και
ενστάλαξη 1-2 σταγόνων κολλυρίου Tobrex ή Tobradex κάθε 8 ώρες για 7-10 ημέρες.
Επίσης μπορεί στην βραδινή δόση να χορηγηθούν εναλλακτικά 1-2 σταγόνες κολλύριου
Tobrafen (Τομπραμυκίνη/Δικλοφαινάκη) για αναλγησία και μείωση της φλεγμονής.
8. Παραπομπή άμεσα σε οφθαλμίατρο,
αν τα συμπτώματα επιμένουν πέραν
του 48ώρου. Σε περιστατικά µε
παραμορφώσεις των βλεφάρων και
των γύρω περιοχών συστήνεται
επέµβαση πλαστικής χειρουργικής
αποκατάστασης.
Θεραπευτική παρέμβαση
ΟΞΥ ΓΛΑΥΚΩΜΑ
Οφείλεται σε αιφνίδια και απότομη μεγάλη αύξηση της ενδοφθάλμιας πίεσης σε
επίπεδα 40-70 mmHg (Φ.Τ: 14-22 mmHg), που μπορεί να οδηγήσει σε μη αντιστρεπτές
αλλοιώσεις στον οφθαλμό.
Εκδηλώνεται με:
1. αιφνίδια εμφάνιση βολβικού άλγους ετερόφθαλμα, συχνά σε σκοτεινό περιβάλλον.
2. έντονη βολβαλγία που μπορεί να επεκταθεί σε όλο το σύστοιχο ήμισυ της κεφαλής,
3. αίσθηση κακουχίας,
4. ναυτία, τάση προς εμετό ή και εμετό (αυτό εξηγείται λόγω κεντρικών συνδέσεων
ανάμεσα στο τρίδυμο και το πνευμονογαστρικό).
5. Μείωση της οπτικής οξύτητας (θολή όραση) και έγχρωμοι κύκλοι γύρω από τις
φωτεινές πηγές οφείλονται στο αναπτυσσόμενο οίδημα του κερατοειδούς.
Τα αγγεία του επιπεφυκότα είναι συμφορητικά και η κόρη σε μέση μυδρίαση μη
αντιδρώσα στο φώς, ο δε πρόσθιος θάλαμος είναι αβαθής και στους δύο οφθαλμούς. Ο
βολβός κατά την ψηλάφηση είναι «σκληρός σαν πέτρα».
Εκλυτικός παράγοντας μιας κρίσης μπορεί να είναι το διάβασμα, παρακολούθηση
τηλεόρασης ή κιν/φου, λήψη βρογχοδιασταλτικών ή εισπνεόμενων αντιχολινεργικών.
Θεραπευτική παρέμβαση
3. Μέχρις ότου αρχίσει η δράση της Ακεταζολαμίδης που χορηγήσαμε per os, μπορούμε
να ενσταλλάξουμε Δορζολαμίδη + Τιμολόλη ή Βριμονιδίνη + Τιμολόλη, ήτοι:
1-2 drops coll. Cosopt (2+0,5)% ή
1-2 drops coll. Combigan (0,2+0,5)%
4. Για να μειώσουμε το άλγος και το stress του ασθενούς, χορηγούμε 5-10 mg Stedon (im)
Μετά την ανάταξη της κρίσεως του οξέος γλαυκώματος, είτε επί
επιμονής ή/και επιδείνωσης του επεισοδίου, η διερεύνηση και
εκτίμηση της αιτίας του επεισοδίου καθώς και ο μετέπειτα τρόπος
αντιμετώπισης είναι έργο του οφθαλμιάτρου (Laser περιφερική
ιριδεκτομή, γωνιοπλαστική, τραμπεκουλεκτομή, χειρουργική αφαίρεση
καταρρακτικού φακού, κ.λ.π.).
Θεραπευτική παρέμβαση
1. Καθησυχάζουμε τον ασθενή και ελέγχουμε τα ζωτικά του σημεία (ΑΠ, σφύξεις, SpO 2).
Αν υπάρχει συννοσηρότητα ή υπόνοια λοίμωξης του ουροποιητικού ελέγχουμε και με
ΗΚΓ και μέτρηση θερμοκρασίας.
2. Τοποθετούμε στην ίδια σύριγγα ένα ΜΣΑΦ (1 amp. Voltaren 75 mg ή Xefo 8 mg), μαζί
με 1 amp. Spasmoapotel καθώς και 1-2 amp. Zantac 50 mg και χορηγούμε ενδομυικώς.
3. Εναλλακτικά, χορηγούμε ενδομυικά (im), 1 amp. οποιουδήποτε ΜΣΑΦ (π.χ. Dynastat),
μαζί με 1 amp. Buscopan και 1 amp. Apotel-plus.
ΕΠΙΣΧΕΣΗ ΟΥΡΩΝ
Πρόκειται για πολύ συχνό φαινόμενο, κυρίως σε ηλικιωμένους άνδρες. Η επίσχεση
μπορεί να εκδηλώνεται με κατακράτηση ούρων ή ακράτεια από υπερπλήρωση. Η
χωρητικότητα της κύστης φτάνει περίπου τα 1500 ml.
Μπορεί όμως να παρατηρηθεί ακόμη και σε νέα άτομα μετά από νάρκωση, χορήγηση
συμπαθομιμητικών και αντιχολινεργικών φαρμάκων, κατανάλωση αλκοόλ κ.λ.π.
Εξετάζουμε αν πρόκειται για οξεία επίσχεση ή υπάρχει χρόνιο πρόβλημα με επεισόδια.
Η οξεία επίσχεση ούρων (πλήρης ανουρία) προκαλεί έντονη δυσφορία και πόνο και
έτσι σπανίως διαφεύγει τη διάγνωση. Όμως η χρόνια επίσχεση ή ακόμη οξεία επίσχεση
σε ασθενή που δε μπορεί να επικοινωνήσει με το περιβάλλον, μόνο η παρατήρηση και η
φυσική εξέταση μπορούν να οδηγήσουν στη διάγνωση (ανουρία, ψηλαφητή μάζα στο
υπογάστριο, ουρολοίμωξη).
Που οφείλεται; (Υπερτροφία προστάτη, στενώματα ουρήθρας, οξεία προστατίτιδα,
παθήσεις του ΚΝΣ, Parkinson, αντιχολινεργικά φάρμακα, αλκοόλ, δυσκοιλιότητα).
Έχει βρεθεί ότι η οξεία επίσχεση ούρων χωρίς ύπαρξη εκλυτικού παράγοντα οδηγεί σε
χειρουργείο το 75% των ασθενών!
Η διάγνωση της οξείας βακτηριακής προστατίτιδας είναι εύκολη και βασίζεται στη
χαρακτηριστική συμπτωματολογία (πυρετό, δυσουρία, συχνουρία, στραγγουρία, περινεϊκό
άλγος, επώδυνος προστάτης κατά την ψηλάφηση) και συνήθως θετική καλλιέργεια ούρων,
ενώ η διάγνωση της χρόνιας προστατίτιδας είναι δύσκολη και για τη διάγνωση της
απαιτείται εξέταση ούρων και προστατικού υγρού με τη μέθοδο κατά Stamey-Mears.
Θεραπευτική παρέμβαση
1. Τοποθετούμε προσεκτικά με καλή αντισηψία και ήπιους χειρισμούς, ουροκαθετήρα
Foley 14-16 fr και επιτρέπουμε να αποβληθούν άμεσα περίπου 300-500 ml ούρων. Στη
συνέχεια διακόπτουμε τη ροή των ούρων με μια λαβίδα (για αποφυγή αιμορραγίας) και
επιτρέπουμε τη ροή 300-500 ml ανά 10 λεπτά.
Σε περίπτωση υπάρξεως όγκου που προκαλεί χρόνια επίσχεση ούρων, η ταχεία
αποσυμπίεση της κύστης αποσυμφορίζει απότομα, τα συμπιεσμένα από καιρό μικροαγγεία
της κύστης ή του όγκου με αποτέλεσμα ρήξη αυτών και ενδοκυστική αιμορραγία.
2. Εξετάζουμε τους άρρενες ασθενείς με δακτυλική εξέταση προστάτη. Ελέγχουμε τον
αδένα για άλγος, διόγκωση και σκληρία.
3. Σε ασθενείς με ήδη γνωστό ιστορικό Καλοήθους Υπερτροφίας Προστάτη (ΚΥΠ) ή σε
ασθενείς που δεν είναι εφικτό να εξεταστούν από ουρολόγο στο άμεσο προσεχές
διάστημα συστήνεται η χορήγηση ενός α-αδρενεργικού αποκλειστή (π.χ. Ταμσουλοσίνη
ή Αλφουζοσίνη) για 15-30 ημέρες.
Tab. Omnic 0,4 mg, (p.o) 1x1, μέχρι ο ασθενής να εξεταστεί από ειδικό ή
Tab. Xatral OD 10 mg, (p.o) 1x1, μετά το γεύμα.
Έχει βρεθεί ότι οι ασθενείς με τιμές PSA < 3 ng/ml, μικρό ή μέτριο προστάτη στη
δακτυλική εξέταση και όγκο παροχετευθέντων ούρων μικρότερο από 1000 ml μπορεί
να ανταποκριθούν καλά στη συντηρητική θεραπεία με έναν α-αποκλειστή.
4. Χορηγούμε αντιβίωση (Κινολόνη - caps. Ciproxin 500 mg, 1x2) για 3 ημέρες.
5. Αν ο ουροκαθετήρας παραμείνει πάνω από 5-7 ημέρες (που είναι σύνηθες), χορηγούμε
προφυλακτική αντιβίωση π.χ. tbs. Septrin 480 mg / 24h. Καθετηριασμός πάνω από 3
ημέρες σχετίζεται με μεγαλύτερα ποσοστά επιπλοκών (αιματουρία ή ουρολοιμώξεις).
6. Σε περίπτωση οξείας επίσχεσης ούρων σε έδαφος οξείας βακτηριακής προστατίτιδας,
χορηγούμε: caps. Ciprofloxacin 500 mg, 1x2, για 4-6 εβδομάδες.
7. Παραπομπή σε ουρολόγο για περαιτέρω ουρολογική εκτίμηση.
ΟΞΕΙΑ ΚΥΣΤΙΤΙΔΑ
Γενικά: Κατά κύριο λόγο αφορά σε νεαρές γυναίκες (προεμμηνοπαυσιακές) μη εγκύους,
χωρίς επιπλοκές από το ουροποιητικό ή επιβαρυντικούς παράγοντες.
Συνήθως είναι βακτηριακής αιτιολογίας και σπανιότατα ιογενούς. Συνήθη παθογόνα
είναι: από τα Gram (-): E. coli, Proteus sp., ενώ από τα Gram (+): Staphylococcus
saprophyticus και στελέχη Enterococci.
Ο κίνδυνος μη επιπλεγμένης κυστίτιδας σχετίζεται ισχυρά με πρόσφατη σεξουαλική
επαφή, πρόσφατη χρήση κολπικού διαφράγματος, προϋπάρχουσα ασυμπτωματική
βακτηριουρία και ιστορικό υποτροπιαζουσών ουρολοιμώξεων.
Κλινική εικόνα: Έντονα ερεθιστικά φαινόμενα (επιτακτική επώδυνη ούρηση, μικρο- ή
μακροσκοπική αιματουρία, στραγγουρία, υπερηβικό άλγος). Απουσία πυρετικής κίνησης.
Εργαστηριακή διερεύνηση: Γενική ούρων (θετική λευκοκυτταρική εστεράση, θετικά
νιτρώδη). Καλλιέργεια ούρων. Γενική Αίματος.
Διαφορική διάγνωση: Αιδιοκολπίτιδες (Candida, Trichomonas, Gardnerella), ουρηθρικό
σύνδρομο, ουρηθρίτιδες, φυματίωση ουροποιητικού, προστατίτιδες, μετακτινικές και
μετά χημειοθεραπεία κυστίτιδες, διάμεση κυστίτιδα, νεοπλασίες κύστης, ψυχοσωματικά
σύνδρομα.
Θεραπευτική παρέμβαση
ΟΞΕΙΑ ΠΥΕΛΟΝΕΦΡΙΤΙΔΑ
Γενικά ως ουρολοίμωξη καλείται η παρουσία παθογόνων μικροοργανισμών (σε
συγκέντρωση > 100.000 CFU / ml ούρων) στο ουροποιογεννητικό σύστημα του ανθρώπου,
προκαλώντας ανάλογα με την ανεύρεση και με την συγκέντρωση των μικροοργανισμών,
διαφορετική παθολογική κλινική εικόνα.
Το συχνότερο αίτιο είναι η Ε. coli (80%). Κολοβακτηρίδιο ως αιτιολογικός παράγων
ανευρίσκεται όμως μόνο στο 50% σε ανήλικους άνδρες και στο 30% σε ενήλικες. Συχνά
απομονώνονται στελέχη Proteus και Providencia, εντερόκοκκοι, σπάνια δε στελέχη
Haemophilus influenzae, Staphylococcus saprophyticus και Gardnerella vaginalis. Στην
περίπτωση της ορχεοεπιδιδυμίτιδας η διαφορική διάγνωση πρέπει να περιλαμβάνει και τη
Brucella (ιδίως στις ενδημικές περιοχές) αλλά και τη Φυματίωση
Οξεία Πυελονεφρίτιδα: Χαρακτηρίζεται η φλεγμονή της νεφρικής πυέλου και του
νεφρικού παρεγχύματος. Αφορά κυρίως στον ένα νεφρό και αποτελεί τη σοβαρότερη
λοίμωξη του ανώτερου ουροποιητικού. Πρόκειται για φλεγμονώδη διεργασία με ανιούσα
οδός μόλυνσης.
Συνηθέστερα παθογόνα μικρόβια είναι τα αερόβια Gram (_) αρνητικά βακτήρια
[Κολοβακτηρίδιο, Πρωτέας, Κλεμπσιέλλα κ.λ.π.] και σπανιότερα τα Gram (+) θετικά. Στο
1-2% των περιπτώσεων οδηγεί σε σήψη από Gram (-) μικρόβια και στη δημιουργία
ενδονεφρικού ή περινεφρικού αποστήματος.
Κλινική εικόνα: τα συμπτώματα έχουν αιφνίδια έναρξη και μπορεί να είναι:
Πόνος στην οσφύ και στη σύστοιχη νεφρική χώρα (οφείλεται στη φλεγμονή και διάταση
της κάψας λόγω οιδήματος).
Ευαισθησία στην πλήξη, στη σπονδυλοπλευρική γωνία (σημείο Giordano).
Υψηλός πυρετός (> 38ο C) με διαλείπον και έντονο ρίγος.
Κυστικά ενοχλήματα (συχνουρία, δυσουρία, έπειξη προς ούρηση).
Άτυπη συμπτωματολογία σε ηλικιωμένους και μικρά παιδιά (έμετοι, επιγαστραλγία)
Γαστρεντερικές διαταραχές εξαιτίας ερεθισμού του πνευμονογαστρικού νεύρου.
Θεραπευτική παρέμβαση
Οι ασθενείς της κοινότητας με μέτριας βαρύτητας κλινική εικόνα και χωρίς υποκείμενα
νοσήματα, μπορούν να λάβουν από του στόματος θεραπεία κατ’ οίκον.
Η αγωγή μπορεί να ξεκινήσει και ΕΦ με παραμονή σε Μονάδα Βραχείας Νοσηλείας και με
τη βελτίωση της κλινικής εικόνας να μετατραπεί σε per os, εντός του πρώτου 24ώρου.
Η ελάχιστη διάρκεια αγωγής για την οξεία πυελονεφρίτιδα είναι 10 ημέρες.
1. Ελέγχουμε τα ζωτικά σημεία του ασθενούς (ΑΠ, σφύξεις, θερμοκρασία, SpO2) και
ερευνούμε για επιβαρυντικούς παράγοντες που πιθανώς απαιτήσουν την νοσηλεία του
ασθενούς σε νοσοκομείο (σηπτική εικόνα, Σ.Δ. - εμφυσηματική πυελονεφρίτις, ακραίες
ηλικίες, εγκυμοσύνη, ανοσοκαταστολή, παρουσία λίθου, κατάκλιση, κ.λ.π.).
2. Μπορούμε να ξεκινήσουμε εμπειρική μονοθεραπεία με Αμοξυκιλλίνη-Κλαβουλανικό, ή
με μία Κεφαλοσπορίνη β΄ ή γ΄ γενεάς (π.χ: Κεφουροξίμη ή Κεφιξίμη, αντίστοιχα).
Η αποτελεσματικότητα της αγωγής υποδηλώνεται από την εμφάνιση απυρεξίας και την
κλινική βελτίωση μετά από 48-72 ώρες θεραπείας.
Amoxi/Clav: tab. Augmentin 1 gr, 1x2 (p.o), για 10-14 ημέρες ή
Cefouroxime: tab. Zinadol 250 - 500 mg, 1x2 (p.o), για 10-14 ημέρες ή
Cefixime: tab. Ceftoral 400 mg, 1x1 (p.o), για 10-14 ημέρες.
3. Λόγω όμως των αυξημένων ποσοστών μικροβιακής αντοχής στα β-λακταμικά, η αγωγή
μπορεί να ξεκινήσει με μια Φθοριοκινολόνη.
Σιπροφλοξασίνη: tab. Ciproxin 500 mg, 1x2 για 10 ημέρες, ή
Λεβοφλοξασίνη: tab. Tavanic 250 mg, 1x1 για 10 ημέρες
4. Εναλλακτική αποδεκτή λύση μπορεί να αποτελέσουν οι Αμινογλυκοσίδες σε ενδομυική
χορήγηση, σε ασθενείς χωρίς συννοσηρότητα και με σχετικά καλή νεφρική λειτουργία.
Amikacin: amp. Briklin 500 mg, 1x2 ή 2x1, (im) για 10 ημέρες.
5. Σε ασθενή με παράγοντες κινδύνου (καθετήρας Foley, κατάκλιση) και για οποιοδήποτε
λόγο η μετάβαση στο νοσοκομείο είναι δυσχερής, μπορεί να χορηγηθεί αρχικά διπλό
αντιβιοτικό σχήμα με ένα β-λακταμικό αντιβιοτικό και μια Αμινογλυκοσίδη (όπως
παραπάνω) και τροποποίηση ή αποκλιμάκωση αναλόγως του αντιβιογράμματος.
6. Ενυδατώνουμε - αν χρειάζεται - τον ασθενή, στην αρχή της θεραπείας.
7. Λαμβάνουμε υλικό για καλλιέργεια που αποστέλλεται στο νοσοκομείο. Αναλόγως με
τα αποτελέσματα των καλλιεργειών συνεχίζουμε ή τροποποιούμε το αντιβιοτικό σχήμα.
8. Επανεξέταση του ασθενούς σε τακτά χρονικά διαστήματα με γενική ούρων.
9. Άνδρες με ουρολοίμωξη (ποσοστό > 95% αφορά το ανώτερο ουροποιητικό) απαιτούν
ειδική αντιμετώπιση.
Έτσι ήδη µε το πρώτο επεισόδιο, οι ενήλικοι άνδρες ασθενείς πρέπει να υποβάλλονται
στον ακόλουθο έλεγχο:
Υπερηχογράφηµα νεφρών-προστάτη-κύστεως (πριν και μετά την ούρηση),
Δακτυλική εξέταση προστάτη,
Βιοχηµικός έλεγχος νεφρικής λειτουργίας,
Ενδοφλέβια πυελογραφία.
Θεραπευτική παρέμβαση
ΚΩΛΙΚΟΣ ΧΟΛΗΦΟΡΩΝ
Χαρακτήρας του πόνου. Συνήθως έντονο κοιλιακό άλγος στο άνω δεξιό τεταρτημόριο
και στο επιγάστριο, που συχνά συνοδεύεται με ναυτία και έμετο. Ο πόνος συχνά είναι
αφόρητος, κορυφώνεται εντός 15-30 λεπτών και μπορεί να υποχωρήσει για αρκετές
ώρες (κολικός) ή να εξελιχθεί σε χολοκυστίτιδα, με επίμονο πόνο και πυρετό. Μπορεί
να αντανακλά στον δεξιό ώμο, να επιδεινώνεται με την αναπνοή και το βήχα. Δεν
υφίεται με αντιόξινα.
Ιστορικό. (Προδιαθεσικοί παράγοντες είναι: η ηλικία, το θηλυκό γένος, η παχυσαρκία,
ο σακχαρώδης διαβήτης, παρατεταμένη νηστεία, η ταχεία απώλεια βάρους, η κίρρωση,
οι αιμολυτικές διαταραχές, η ύπαρξη τέκνων, η λήψη αντισυλληπτικών, κ.λ.π.).
Διατροφικές συνήθειες. Τυπικά ένας ασθενής με συμπτωματική χολολιθίαση είναι μια
παχύσαρκη γυναίκα, αναπαραγωγικής ηλικίας (20-40 ετών), που εμφάνισε οξέως τον
πόνο 30-90 λεπτά μετά το γεύμα.
Εμφάνιση του επεισοδίου - εντόπιση - διάρκεια – χαρακτήρας - αντανακλάσεις του
πόνου. (Ο κωλικός των χοληφόρων οδών φαίνεται να ακολουθεί κιρκάδιο ρυθμό, με
υψηλότερη συχνότητα εμφάνισης μεταξύ 9:00 π.μ και 4:00 μ.μ.).
Συνοδά συμπτώματα (ναυτία, έμετος, πυρετός). Σκεφτόμαστε οξεία χολοκυστίτιδα.
Στη διαφορική διάγνωση περιλαμβάνονται η οξεία παγκρεατίτιδα, η διάτρηση πεπτικού
έλκους, η οπισθοτυφλική σκωληκοειδίτιδα, ο κωλικός νεφρού, η οξεία πυελονεφρίτιδα,
η επιδημική πλευροδυνία (νόσος του Bornholm), η πνευμονική εμβολή με έμφρακτο, η
πλευρίτιδα, η πνευμονία δεξιάς πνευμονικής βάσεως, η αλκοολική ηπατίτιδα και η οξεία
ιογενής ηπατίτιδα, σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου, ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής, κ.λ.π.
Η οξεία χολοκυστίτιδα, είναι φλεγμονή της χοληδόχου κύστεως, που προκαλείται από
απόφραξη του κυστικού πόρου από λίθο, που συνήθως ενσφηνώνεται στο θύλακο του
Hartman. Σπάνια μπορεί να διαπιστωθεί οξεία χολοκυστίτιδα χωρίς λιθίαση (αλιθιασική),
που είναι μια βαρειά κλινική οντότητα με υψηλή θνητότητα και συνήθως συσχετίζεται με
προηγούμενη χειρουργική επέμβαση, πρόσφατο τραυματισμό ή σηψαιμία.
Αντικειμενικά διαπιστώνεται σημείο Murphy, ευαισθησία, σύσπαση και παλίνδρομος
ευαισθησία στο δεξιό υποχόνδριο, ενώ περίπου στο 30% των περιπτώσεων ψηλαφάται η
διατεταμένη χοληδόχος κύστη.
Θεραπευτική παρέμβαση
* Στον κωλικό των χοληφόρων ποτέ δεν δίνουμε Μορφίνη, γιατί επιτείνει τον σπασμό του σφικτήρα του
Oddi παρεμποδίζοντας κατά συνέπεια την πιθανή αποβολή του λίθου ή της λάσπης προς το 12δάκτυλο.
Θεραπευτική παρέμβαση
1. Χορηγούμε άμεσα, 50 gr ενεργού άνθρακα (fl. Toxicarb) διαλυμένο σε νερό ή 3-5 tabs.
Ultracarbon, per os. Αποφεύγουμε όμως αυτό το βήμα σε παιδιατρικό ασθενή.
2. Αν οι διαρροϊκές κενώσεις είναι περισσότερες από 6-8 ημερησίως ή αν πρόκειται για
ασθενή ακραίας ηλικιακής ομάδας ή ασθενή με κακή κλινική εικόνα, τότε τοποθετούμε
φλεβική γραμμή με 1 lt N/S ή R/L, για αναπλήρωση υγρών και ηλεκτρολυτών.
3. Αν συνυπάρχουν ναυτία και έμετος, ενίουμε πρώτα 1 amp. Primperan (iv) ή/και 1 amp.
Vomex-A (im) και μετά από 15-20 λεπτά χορηγούμε τον ενεργό άνθρακα.
4. Αν αναφέρονται επανειλημμένοι έμετοι, τότε σε 1000 ml NaCl 0,9% προσθέτουμε 1-2
amp. KCl, για τη πρόληψη και τη διόρθωση ηλεκτρολυτικών διαταραχών.
5. Χορηγούμε 1 κουταλιά σούπας sir Ercefuryl p.o ή 2 caps. Ercefuryl p.o ως δόση εφόδου.
6. Χορηγούμε προβιοτικά (Lactobacillus), αφού έχει αποδειχθεί ιδιαίτερα αποτελεσματικό
σε παιδιά αλλά και σε ενηλίκους, ήτοι caps. Ultra-Levure 50 mg, 1x3x5d ή 2x3x5d.
7. Αν πρόκειται για ακραία ηλικία και για αιματηρή διάρροια που συνοδεύεται από υψηλό
πυρετό, τοξικά φαινόμενα και διαταραχές ηλεκτρολυτών, τότε πρέπει να σκεφτούμε
σοβαρά την περίπτωση Σαλμονέλλωσης και την ανάγκη διακομιδής στο νοσοκομείο
ή/και την έναρξη εμπειρικής αντιβιοτικής αγωγής μέχρι τη λήψη των αποτελεσμάτων
των καλλιεργειών κοπράνων.
Μ ΥΟΣΚΕΛΕΤΙΚΟ ΣΥΣΤ ΗΜ Α
ΟΞΕΙΑ ΟΣΦΥΟ-ΙΣΧΙΑΛΓΙΑ
Καλό ιστορικό. Ελέγχουμε για συνοδά νοσήματα, λήψη φαρμάκων.
Κλινική εξέταση. Χαρακτήρας, εντόπιση, αντανακλάσεις του πόνου.
Το πλήρες ιστορικό του ασθενούς καθώς και η λεπτομερειακή αντικειμενική εξέταση
είναι απαραίτητα για τη σωστή αξιολόγηση της οσφυαλγίας. Κάθε οσφυαλγία αιφνίδιας
ενάρξεως σε ασθενή με ελεύθερο ιστορικό ηλικίας > 60 ετών, πρέπει να διερευνάται
διεξοδικά για να αποκλειστούν απειλητικές για την υγεία και τη ζωή καταστάσεις.
Οι χαρακτήρες της οσφυαλγίας και τα συνοδά ευρήματα που υποδηλώνουν νόσημα που
απαιτεί εγρήγορση από μέρους μας και περαιτέρω διερεύνηση είναι:
Ηλικία άνω των 60 ετών.
Γενικά συμπτώματα όπως κακουχία/καταβολή, απώλεια βάρους ή πυρετός.
Νυχτερινό άλγος που αφυπνίζει τον ασθενή.
Φλεγμονώδης οσφυαλγία με πρωινή δυσκαμψία.
Νευρολογικό έλλειμμα (οι νευρικές ρίζες που συμπιέζονται πιο συχνά είναι οι Ο5
και Ι1 ρίζες).
Εργαστηριακά ευρήματα φλεγμονής (αυξημένη ΤΚΕ, CRP).
Αναιμία.
Βάσει των ευρημάτων οι ασθενείς θα πρέπει να διαχωρίζονται σε 3 αδρές κατηγορίες:
1. Άτομα με απροσδιόριστη οσφυαλγία (χωρίς προφανές αίτιο).
2. Άτομα με συγκεκριμένη παθολογία της σπονδυλικής στήλης όπως σπονδυλική
στένωση ή δισκοπάθεια.
3. Άτομα με άλλα νοσήματα όπως καρκίνος, λοίμωξη ή κάταγμα, τα οποία απαιτούν
ξεχωριστή αντιμετώπιση.
Διαφορική Διάγνωση: ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής (ΑΚΑ), πεπτικό έλκος, κάκωση της
Ο.Μ.Σ.Σ., οστεοπόρωση, αγκυλοποιητική σπονδυλαρθρίτιδα, πρωτοπαθές νεόπλασμα
της Σ.Σ., μεταστατικό Ca προστάτη ή άλλη μεταστατική νόσος, Πολλαπλό Μυέλωμα,
Οστεομυελίτιδα, Φυματιώδης σπονδυλίτιδα, Βρουκέλλωση, κ.λ.π.
Φλεγμονώδης οσφυαλγία διαγιγνώσκεται όταν σε ασθενείς με χρόνια οσφυαλγία (> 3
μηνών) πληρούνται τουλάχιστον 4 από τα παρακάτω 5 κριτήρια, σύμφωνα με τη Διεθνή
Εταιρεία Εκτίμηση της Σπονδυλαρθρίτιδας (ASAS):
1. Ηλικία έναρξης < 40 ετών.
2. Ύπουλη - υποξεία έναρξη.
3. Βελτίωση του άλγους με την άσκηση.
4. Μη βελτίωση του άλγους με την ανάπαυση.
5. Νυχτερινό άλγος που βελτιώνεται με την έγερση.
Κοιτάξτε τυχόν υπάρχουσες ακτινογραφίες οσφύος. Αν δεν υπάρχουν, παραπέμψτε τον
ασθενή για τη διενέργειά τους σε εύλογο χρόνο. Σε οσφυαλγία που υποπτεύεστε
συστηματικό νόσημα παραπέμψτε για εξέταση PSA/f-PSA, λεύκωμα Bence-Jones,
ΤΚΕ, CRP, αντίδραση Wright / αντισώματα για Brucella, κ.λ.π.
Όσον αφορά την απροσδιόριστη οσφυαλγία, δεν ενδείκνυνται οι απεικονιστικές
μέθοδοι όπως ακτινογραφία ή μαγνητική τομογραφία. Ο ακρογωνιαίος λίθος της
αντιμετώπισης της απροσδιόριστης οσφυαλγίας είναι η ενημέρωση του ασθενούς από
τον ιατρό, καθώς και οι γενικές συμβουλές όπως η άσκηση και η αποφυγή της
παρατεταμένης καθήλωσης ενώ ως φαρμακευτική αντιμετώπιση (όπου απαραίτητο)
προτείνονται η Ακεταμινοφαίνη ή κάποιο ΜΣΑΦ.
Θεραπευτική παρέμβαση
Θεραπευτική παρέμβαση
1. Εκτελούμε α/α ώμου (F/P και διαμασχαλιαία) για αποκλεισμό κατάγματος. Μετά την
κλινική εκτίμηση το εξάρθρημα πρέπει να ανατάσσεται όσο το δυνατόν γρηγορότερα.
Εάν έχουν παρέλθει περισσότερες από 24 ώρες από τον τραυματισμό, τότε μπορεί να
απαιτείται γενική αναισθησία ή ακόμη και ανοικτή ανάταξη.
2. Επιδιώκουμε γρήγορη και καλή αναλγησία, ώστε να μπορέσουμε να επιτύχουμε την
καλύτερη συνεργασία του ασθενούς για την ανάταξη του εξαρθρήματος.
Χορηγούμε: 1 amp. Voltaren (ή Dynastat ή Χefo) + 1-2 amp. Musco-Ril (ή Norflex) +
1 amp. Apotel-plus, (im) στο γλουτό και αφήνουμε να περάσουν 15-20 λεπτά.
3. Ενημερώνουμε τον ασθενή για το τι πρόκειται να κάνουμε, για τους χειρισμούς μας, για
τον παροδικό πόνο που θα νιώσει και τη συνεργασία που απαιτούμε εκ μέρους του.
4. Προσπαθούμε να ανατάξουμε το εξάρθρημα με τη μέθοδο του Ιπποκράτη (ή την
παραλλαγή της μεθόδου με κάθισμα και κρεμάμενο το άκρο) ή με τη μέθοδο Kocher
(περίπλοκη και επικίνδυνη μέθοδος). Σε περίπτωση επιτυχούς ανάταξης ακούγεται
χαρακτηριστικό «γκλουπ». Έχουν χρησιμοποιηθεί κατά καιρούς αρκετοί χειρισμοί
ανάταξης με έλξη και μοχλούς. Ωστόσο μερικοί από αυτούς τους χειρισμούς ανάταξης
είναι ιδιαίτερα επικίνδυνοι για τα νεύρα και τα αγγεία και γι’ αυτό έχουν εγκαταλειφθεί.
Θεραπευτική παρέμβαση
Θεραπευτική παρέμβαση
συγχρόνως απόσπαση του υπερακανθίου και γενικά των έξω στροφέων του ώμου, τα
συντηρητικά μέσα ανάταξης συνήθως δεν επιτυγχάνουν, γι’ αυτό και χρειάζεται
χειρουργική ανάταξη και καθήλωση στη θέση του, του τμήματος που αποσπάσθηκε. Αν
αυτό δε γίνει, τότε πέρα από την αδυναμία στη λειτουργία των παραπάνω μυών το
παρεκτοπισμένο μείζον βραχιόνιο όγκωμα εμποδίζει και μηχανικά την πλήρη απαγωγή
και εξωτερική στροφή του μέλους, διότι παρεμβάλλεται μεταξύ ακρωμίου και κεφαλής
ή προσκρούει στο οπίσθιο χείλος της ωμοπλάτης.
9. Στα υποκεφαλικά κατάγματα - επειδή πρόκειται κατά κανόνα για ηλικιωμένα άτομα -
στόχος της θεραπείας είναι η αποκατάσταση στο συντομότερο χρονικό διάστημα
ικανοποιητικής λειτουργικότητας στον ώμο (βασικά να μπορούν να τρώνε, να
χτενίζονται και να φορούν τα ρούχα τους). Για την επιτυχία του σκοπού δε χρειάζεται
ανατομική ανάταξη, η οποία είναι δύσκολη όπως και η διατήρησή της, αλλά αντίθετα
αποδοχή λογικής παρεκτόπισης με στόχο την ταχεία κινητοποίηση της άρθρωσης που
σύντομα γίνεται δύσκαμπτη
Θεραπευτική παρέμβαση
Θεραπευτική παρέμβαση
1. Ελέγχουμε τα ζωτικά σημεία και ψηλαφούμε σφυγμό στον άκρο πόδα (ραχιαία αρτηρία
και οπίσθια κνημιαία). Αν υπάρχει δυνατότητα ελέγχουμε με φορητή συσκευή Doppler.
Η θεραπεία αρχικά πρέπει να επικεντρώνεται στην ανάταξη του εξαρθρήματος και στη
διάγνωση και ταξινόμηση του κατάγματος.
2. Τοποθετούμε φλεβική γραμμή με ορό 1000 ml NaCl 0,9%.
3. Χορηγούμε αναλγητικά / μυοχαλαρωτικά, ήτοι 1 amp. Apotel 1g (iv) σε 100 ml N/S,
καθώς επίσης και 1 amp. Xefo 4 mg ή Dynastat 40 mg (iv) και 1-2 amp. Norflex (im).
4. Επί αφόρητου πόνου χορηγούμε 1 amp. Μορφίνη ή 1 amp. Τραμαδόλη ή Zideron.
5. Σε επιπεπλεγμένο κάταγμα μηριαίου: 1 amp. Tetagam-P 250 iu (im).
6. Διακομίζουμε τάχιστα με το ασθενοφόρο (συνοδεία ιατρού) στο νοσοκομείο.
ΣΥΝΔΕΣΜΙΚΕΣ ΚΑΚΩΣΕΙΣ
ΚΑΤΑΓΜΑΤΑ ΤΗΣ ΠΔΚ ΑΡΘΡΩΣΗΣ
Καμία άλλη άρθρωση του σώματος δεν υφίσταται τόσο συχνά συνδεσμικές κακώσεις
(διαστρέμματα) όσο η περιοχή της ποδοκνημικής. Η έξω πλευρά της ποδοκνημικής
τραυματίζεται με πολύ μεγαλύτερη συχνότητα 85% απ' ότι η έσω πλευρά 15%. Στην
ΠΔΚ συχνότερα παθαίνει ρήξη ο έξω πλάγιος σύνδεσμος.
Κλινικά υπάρχει τοπικός πόνος, οίδημα, εκχύμωση κάτω και εμπρός από το έξω σφυρό
και περιορισμός της κινητικότητας της άρθρωσης ανάλογα τη βαρύτητα της κάκωσης.
Τα κατάγματα της ποδοκνημικής είναι ενδοαρθρικές κακώσεις, που απαιτούν άμεση
αντιμετώπιση και ανάταξη, ώστε να επιτευχθούν ικανοποιητικά μακροχρόνια
αποτελέσματα. Για την επίτευξη ανάταξης με κλειστούς χειρισμούς, είναι απαραίτητο
οι ειδικοί να γνωρίζουν την κατεύθυνση των δυνάμεων, που προκάλεσαν το τραύμα.
Τα κατάγματα της ΠΔΚ δεν είναι μεμονωμένες κακώσεις, αλλά συνοδεύονται από
σοβαρές ρήξεις συνδέσμων.
Ιδιαίτερη σημασία έχει η κλινική εκτίμηση ολόκληρης της επιφάνειας της ΠΔΚ
άρθρωσης για τραύματα, που δυνατόν να επικοινωνούν με τις επιφάνειες του
κατάγματος. Απαιτείται προσοχή στα σημεία που παρουσιάζουν ευαισθησία. Εάν
εντοπιστεί ευαισθησία πάνω στο σύνδεσμο, τότε είναι πιθανός συνδεσμικός ή
θυλακικός τραυματισμός.
Ο ακτινολογικός έλεγχος με προσθοπίσθιες, έξω και πλάγιες λήψεις έχει ιδιαίτερη
σημασία για την εκτίμηση της κάκωσης, ενώ σε συγκεκριμένες περιπτώσεις η αξονική
τομογραφία δυνατόν να βοηθήσει προς αυτή την κατεύθυνση. Επίσης καλύτερη
απεικόνιση των καταγμάτων του έσω σφυρού επιτυγχάνεται με πρόσθετη λήψη,
διατηρώντας το άκρο πόδι σε 45ο έσω στροφής.
Θεραπευτική παρέμβαση
1. Ελέγχουμε ζωτικά σημεία και ψηλαφούμε σφυγμό στον άκρο πόδα. Η θεραπεία αρχικά
πρέπει να επικεντρώνεται στην διάγνωση - ταξινόμηση του κατάγματος ή του
διαστρέμματος της ΠΔΚ. Η επιτυχία της θεραπείας εξαρτάται από την άμεση και
σταθερή ανάταξη του τραύματος.
2. Το συντομότερο δυνατό μετά τον τραυματισμό θα πρέπει να γίνεται ανύψωση, ανάταξη
και ακινητοποίηση του άκρου, προκειμένου να περιοριστεί το οίδημα. Ο χειρισμός
ανάταξης για τα περισσότερα πλάγια κατάγματα είναι πελματιαία κάμψη και έσω
στροφή. Αυτό μπορεί να επιτευχθεί ανυψώνοντας το πόδι του τραυματία, που είναι
ύπτια κατακεκλιμένος, κρατώντας το από το μεγάλο δάκτυλο. Η ακινητοποίηση γίνεται
σε αυτή τη θέση με κατάλληλο νάρθηκα.
3. Τοποθετούμε φλεβική γραμμή με ορό 500 - 1000 ml NaCl 0,9%.
7. Χορηγούμε αναλγητικά - μυοχαλαρωτικά: 1 amp. Voltaren + 1 amp. Musco-Ril (im)
καθώς και 1 amp. Apotel (iv) στον ορό, εναλλακτικά χορηγούμε 1 amp Xefo ή Dynastat
(iv) bolus. Επί αφόρητου πόνου, χορηγούμε 1 amp. Μορφίνη ή Zideron ή Tramadol.
4. Τα ασταθή κατάγματα πρέπει να αντιμετωπίζονται επειγόντως στο Νοσοκομείο, με
ανάταξη και εσωτερική σταθεροποίηση, εφόσον εκδηλωθεί σημαντικό οίδημα στην
περιοχή. Πριν τη διακομιδή, φροντίζουμε να τοποθετήσουμε διάφανο αερονάρθηκα air-
splint ή γυψονάρθηκα (οπίσθιο μια και πρόκειται για το κάτω άκρο).
5. Σε ρήξη συνδέσμων ή διάστρεμμα 1ου βαθμού εφαρμόζεται ελαστική επίδεση για 2-3
εβδομάδες και επαρκής κινησιοθεραπεία. Σε ρήξη ή διάστρεμμα 2ου βαθμού γίνεται
ακινητοποίηση σε ΚΠ γύψο για 4-6 εβδομάδες και σε ρήξη ή διάστρεμμα 3ου βαθμού η
αντιμετώπιση είναι κατά κανόνα χειρουργική, δηλαδή συρραφή του συνδέσμου και
γύψος για 6-8 εβδομάδες.
Θεραπευτική παρέμβαση
Η θεραπεία της ουρικής αρθρίτιδας έχει ως στόχο τόσο την ταχεία ανακούφιση από τον
πόνο και τη φλεγμονή κατά το επεισόδιο της οξείας προσβολής, όσο και την πρόληψη
μελλοντικών προσβολών και επιπλοκών, όπως σχηματισμό τόφων ή νεφρολιθίαση.
1. ΜΣΑΦ: Χορηγούμε Ινδομεθακίνη ενδομυϊκά ή από το στόμα.
1 amp. inj. sol. Indocid 3 mg (im), με επανάληψη της ένεσης σε 6 ώρες ή
1 tab. Fortathrin 75 mg (per os).
Εναλλακτικά της Ινδομεθακίνης μπορεί να χορηγηθεί Παρεκοξίμπη:
1 amp. Dynastat 40 mg (im) ή (iv) διαλυμένη σε 100 ml N/S.
Εναλλακτικά, χορηγούμε Ιβουπροφαίνη:
tab. Brufen 600 mg (per os) 1x3 x 3d & 1x2 x 5d.
Εναλλακτικά, Ναπροξένη ή Λορνοξικάμη:
tab. Naprosyn 250 mg (p.o) 1x3 x 3d & 1x2 x 5d.
1 amp. Xefo 4 mg (im) ή tab. Xefo Rapid 8 mg (p.o) 1x2 x 3d & 1x1 x 5d.
ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΑ ΠΡ ΟΒ ΛΗΜΑΤΑ
ΘΛΑΣΤΙΚΑ ΤΡΑΥΜΑΤΑ
Πότε δεν θα ράψουμε…?!
Ρυπαρό τραύμα με νεκρώσεις και ιστικά ράκη.
Τραύμα συνθλιπτικό, όπου υπάρχει μεγάλη ιστική καταστροφή.
Τραύμα που έλαβε χώρα σε διάστημα μεγαλύτερο των 12-18 ωρών.
Δάγκωμα ζώου, εκτός αν το τραύμα είναι εκτεταμένο, οπότε τοποθετούμε ένα με
τρία ράμματα για τη συμπλησίαση των τραυματικών χειλέων.
Αντισηψία: πρέπει να είναι προσεκτική και επιμελής όσο επιπόλαιο και αν μας φαίνεται
ένα θλαστικό τραύμα. Ένα ήπιο αντισηπτικό χύνεται πάνω στο τραύμα και ξεπλένεται
επαρκώς με φυσιολογικό ορό για να αποφύγουμε περαιτέρω ιστική βλάβη.
Αποφεύγουμε τη χρησιμοποίηση εντός του τραύματος ισχυρών αντισηπτικών που
προορίζονται για εξωτερική χρήση. Ήπια αντισηπτικά για χρήση εντός του τραύματος
είναι συχνότερα το Octenisept και λιγότερο συχνά το αραιωμένο Betadine.
Αναλγησία: αποτελεί ακρογωνιαίο λίθο σε οποιονδήποτε τραυματισμό, είτε πρόκειται
για ένα απλό μικρό θλαστικό τραύμα είτε για αντιμετώπιση πολυτραυματία ασθενούς!
Σε θλαστικά τραύματα διηθούμε τοπικά με Ξυλοκαΐνη 2%. Η αναισθησία μπορεί να
είναι τοπική στα χείλη του τραύματος ή στελεχιαία εκεί που έρχεται ο κλάδος του
νεύρου της περιοχής. Σε τραυματισμούς δακτύλων προτιμούμε στελεχιαία αναισθησία
με έγχυση Ξυλοκαΐνης στη μεσοδακτύλια πτυχή εκατέρωθεν του πληγέντος δακτύλου.
Συρραφή τραυμάτων
ΚΟΡΜΟΣ – ΑΚΡΑ Nylon 2/0, 3/0. Αφαίρεση ραμμάτων σε 10-15 ημέρες.
Κάνουμε πάντα αντιτετανικό ορό (inj. Tetagam-P 250 iu) ενδομυικά, σε τραύμα από
σκουριασμένο ή πιθανά μολυσμένο αντικείμενο. Η ίδια δόση πρέπει να χορηγείται
τόσο στους ενήλικες όσο και στα παιδιά. Η δοσολογία αυτή θα πρέπει να διπλασιάζεται
(δηλ. 500 iu) σε περίπτωση βαθέων ή μολυσμένων τραυμάτων ή εκτεταμένων ρυπαρών
εγκαυμάτων ή αν έχουν παρέλθει περισσότερες από 24 ώρες από τον τραυματισμό ή
επίσης σε ενήλικες με βάρος που υπερβαίνει το μέσο όρο.
Αν ο τραυματίας είναι καλυμμένος με τον αντιτετανικό εμβολιασμό (3 αρχικές δόσεις
& αναμνηστική δόση κάθε 10 χρόνια), δεν χρειάζεται χορήγηση αντιτετανικού ορού.
Ενώ στην περίπτωση που το ιστορικό του εμβολιασμού είναι άγνωστο ή ο εμβολιασμός
δεν είναι πλήρης, ταυτόχρονα με τη χορήγηση ανοσοσφαιρίνης θα πρέπει να ξεκινήσει
ενεργητική ανοσοποίηση χορηγώντας μια δόση αντιτετανικού εμβολίου κατά τη στιγμή
του τραυματισμού και έπειτα να χορηγηθούν όσες δόσεις χρειάζονται για να
ολοκληρωθεί η ανοσοποίηση. Αυτό είναι ιδιαίτερα σημαντικό για ορισμένες ομάδες
πληθυσμού, όπως οι εργαζόμενοι σε περιβάλλον υψηλού κινδύνου προσβολής από
τέτανο, οι ηλικιωμένοι και οι κάτοικοι αγροτικών περιοχών (όπου είναι πιθανότερη η
επαφή με περιττώματα ζώων). Η ανοσοποίηση και η χορήγηση ανοσοσφαιρίνης είναι
ασφαλής και κατά την διάρκεια της κύησης.
Χορηγούμε αντιβιοτική αγωγή, αν κρίνεται απαραίτητο, όπως σε περιπτώσεις βαθέων,
επιπεπλεγμένων ή/και ρυπαρών τραυμάτων καθώς και σε πληθυσμούς υψηλού κινδύνου
(ασθενείς με συννοσηρότητα, ανοσοκατασταλμένοι, διαβητικοί, κ.λ.π).
π.χ. Κεφακλόρη: Ceclor 500 mg, 1x3 για 4 ημέρες, ή
Ceclor MR 750 mg, 1x2 για 4 ημέρες, ή
Κεφπροζίλη: Procef 500 mg, 1x2 για 4 ημέρες.
Για θλαστικά τραύματα δέρματος, σε παιδιά και ενήλικες, σε γενικές γραμμές, ενδείκνυται:
Ospen, Amoxil, Augmentin, Ceclor, Procef, Dalacin.
Σε ειδικές περιπτώσεις (π.χ. αλλεργία σε μία ομάδα αντιβιοτικών, δήγμα ζώου ή ανθρώπου,
διάνοιξη αποστημάτων κ.λ.π) μπορεί να χορηγηθεί Κινολόνη, Μακρολίδη, Τετρακυκλίνη,
Ριφαμπικίνη ή συνδυασμοί αντιβιοτικών (για αερόβια και αναερόβια μικρόβια), αναλόγως
του σημείου, της έκτασης και του βάθους της κακώσεως καθώς και των παθογόνων
μικροοργανισμών που υποπτευόμαστε ότι μπορεί να προκαλέσουν ή έχουν προκαλέσει ήδη
φλεγμονή.
Πρέπει εδώ να τονιστεί ότι σε περίπτωση τραυματισμού οποιασδήποτε βαρύτητας,
καταγράφουμε τα στοιχεία του ασθενούς και τον τραυματισμό του, με κάθε λεπτομέρεια
στο βιβλίο συμβάντων του ιατρείου ή του ΤΕΠ, καθώς επίσης περιγράφουμε αναλυτικά
τους θεραπευτικούς χειρισμούς μας και την πορεία του τραύματος (επούλωση) τις επόμενες
μετατραυματικές ημέρες, κατά τις επισκέψεις του τραυματία ασθενούς στο ιατρείο.
Αυτό κρίνεται απαραίτητο, ιδίως σε περιπτώσεις που ο τραυματίας ασθενής θελήσει να
ασκήσει ένδικα μέσα για πιθανή υπαιτιότητα στον τραυματισμό του (π.χ. ξυλοδαρμός,
τροχαίο συμβάν, εργατικό ατύχημα κ.λ.π). Αποφεύγουμε λοιπόν τις αόριστες ή ασαφείς
περιγραφές για το συμβάν και το περιγράφουμε όπως στο παρακάτω απλό παράδειγμα:
13/5/2016: Θλαστικό τραύμα, μήκους 5-6 cm, πρόσθιας έξω επιφάνειας δεξιάς κνήμης, από
τέμνον όργανο (τσεκούρι). Επιμελής έλεγχος (οστά/τένοντες: χωρίς κάκωση) και καθαρισμός
τραύματος. Συρραφή με ράμματα nylon-2/0 (5 διακεκομμένα ράμματα). Έγινε περίδεση. Εδόθησαν
σαφείς οδηγίες (έλεγχος και αλλαγή τραύματος σε 24 ώρες) και αντιτετανική και αντιβιοτική
κάλυψη: inj. Tetagam-P (im/άπαξ) και caps. Amoxi/Clav 1 g 1x2 x4 ημέρες.
ΑΠΟΣΤΗΜΑΤΑ
Γενικά: Απόστημα είναι η εντοπισμένη συλλογή πύου που περιβάλλεται από ερύθημα
και σκληρό κοκκιώδη ιστό. Τα αποστήματα δημιουργούνται από υψηλές συγκεντρώσεις
παθογόνων που εισέρχονται από θύλακα τρίχας, λύση της συνέχειας του δέρματος και δεν
μπορούν να διαφύγουν. Η δερματική αντίδραση και φλεγμονή ξεκινά σαν κυτταρίτιδα,
εξελίσσεται σε νέκρωση με συσσώρευση μικροβίων, πλάσματος, λευκών αιμοσφαιρίων,
κυτταρικών και ιστικών υπολειμμάτων, σταδιακά έχουμε ρευστοποίηση με συσσώρευση
νεκρωμάτων και τελικά καταλήγουμε στην δημιουργία περιχαρακωμένης αποστηματικής
κοιλότητας. Σε ποσοστό 5% τα αποστήματα είναι στείρα.
Αποστήματα της κεφαλής, του αυχένα και του περινέου είναι αποτέλεσμα απόφραξης
ιδρωτοποιών αδένων, ενώ αποστήματα των άκρων είναι συχνά αποτέλεσμα τραύματος.
Περιστοματικά ή περιεδρικά αποστήματα οφείλονται συνήθως σε αναερόβια μικρόβια
(πεπτοστρεπτόκοκκοι), ενώ αλλού επικρατεί Staphylococcus aureus. Οι αναερόβιοι
στρεπτόκοκκοι (πεπτοστρεπτόκοκκοι) αποτελούν φυσιολογική χλωρίδα του στόματος
και του γαστρεντερικού σωλήνα. Αντίθετα με τις άλλες στρεπτοκοκκικές λοιμώξεις,
παράγουν ένα λεπτό σκουρόχρωμο έκκριμα που συνυπάρχει συχνά με τρυσμό των
φλεγμαινόντων ιστών (αναερόβιος κυτταρίτιδα).
Σε Staphylococcus aureus οφείλονται επίσης κατά το πλείστον και η θυλακίτιδα, η
δοθιήνωση και ο ψευδάνθρακας αν και σε ασθενείς που λαμβάνουν αντιβίωση
οφείλονται σε Gram (-) βακτηρίδια ή σε μύκητες (Candida). Επί συχνών υποτροπών
πρέπει να γίνει έλεγχος με καλλιέργειες για πιθανή φορεία Staphylococcus aureus,
λανθάνοντος σακχαρώδους διαβήτη και υπογαμμασφαιριναιμίας. Αν ο ασθενής είναι
φορέας Staph. aureus γίνεται προσπάθεια εξάλειψης της φορείας. Σε σπανιότερες
περιπτώσεις θυλακίτιδα μπορεί να προκληθεί από Pseudomonas aeruginosa και
παρατηρείται συνήθως σε κολυμβητές σε πισίνες με ανεπαρκή χλωρίωση.
Οι στρεπτόκοκκοι της ομάδας Α είναι η αιτία της κυτταρίτιδας και του ερυσιπέλατος.
Εγκαθίσταται κάτω από την επιδερμίδα μετά από λύση της συνέχειάς της όπου το
αμυντικό φράγμα διαταράσσεται από τις εκκρινόμενες τοξίνες του στρεπτοκόκκου.
Επιπροσθέτως το λεμφικό σύστημα συχνά συμμετέχει στην φλεγμονή. Εάν η έκταση
της βλάβης των ιστών είναι μεγάλη και ο αριθμός των μικροβίων υπερβαίνει την
δυνατότητα του ξενιστή να περιορίσει την φλεγμονή τοπικά σχηματίζεται απόστημα.
Κλινικά υπάρχει οίδημα και ερυθρότητα της φλεγμαίνουσας περιοχής.
Λοιμώξεις του δέρματος και των μαλακών μορίων είναι η πιο συχνή αιτία εισαγωγής σε
νοσοκομείο σε χρήστες ενδοφλεβίων ναρκωτικών ουσιών. Οι μηχανισμοί λοίμωξης είναι
κυρίως κακή τεχνική ενέσεως, ιδία υποδορίως, κακή υγιεινή σώματος, μολυσμένα
φάρμακα, κοινή χρήση βελόνας και άμεση τοξική επίδραση φαρμάκων, όπως η ηρωίνη
τύπου μαύρης πίσσας και ο αγγειόσπασμος της κοκαΐνης.
Η μικροβιολογία των αποστημάτων στους χρήστες ενδοφλεβίων ναρκωτικών διαφέρει
από τον γενικό πληθυσμό, με τον Staphylococcus aureus να είναι η συχνότερη αιτία, αλλά
με την στοματική χλωρίδα να αποτελεί σημαντικό ποσοστό λόγω της χρήσεως σάλιου σαν
προετοιμασία του δέρματος για την χορήγηση (Ατρακτοβακτήριο, Eikenella corrodens,
Bacteroides και Prevotella) καθώς και Pseudomonas sp.
Ιστορικό: Λαμβάνουμε καλό ιστορικό και ελέγχουμε για την ύπαρξη συννοσηρότητας
ή προδιαθεσικών παραγόντων (Σ.Δ., νεοπλασία, χρόνια λήψη κορτικοστεροειδών, HIV
λοίμωξη - ανοσοανεπάρκεια, ενδοφλέβια χρήση ναρκωτικών-IVDU). Ελέγχουμε αν είναι η
πρώτη φορά που εμφανίζεται απόστημα ή αν πρόκειται για υποτροπή. Αν πρόκειται για
υποτροπή εμφανίζεται και σε άλλα σημεία του σώματος η λοίμωξη;
Ελέγχουμε προσεκτικά αν είναι οργανωμένο, περιχαρακωμένο ή πρόκειται για διάχυτη
δερματική λοίμωξη.
Κ.Υ. ΔΗΜΗΤΣΑΝΑΣ – Αντιμετώπιση Επειγόντων Περιστατικών στην Π.Φ.Υ.
__ __
175
Θεραπευτική παρέμβαση
Η μόνη και οριστική θεραπεία του αποστήματος είναι διάνοιξη και παροχέτευση του. Η
παροχέτευση πρέπει να είναι επαρκής και να παροχετεύει πολύ καλά την περιοχή.
1. Καθαρίζουμε και απολυμαίνουμε πολύ καλά την περιοχή με διάλυμα Betadine. Η
διήθηση τοπικά με Ξυλοκαΐνη για αναλγησία έχει μειωμένη αποτελεσματικότητα.
2. Διανοίγουμε ευρέως με νυστέρι την αποστηματική κοιλότητα και αν είναι εύκολο
αποστέλλουμε το πύο για καλλιέργεια-αντιβιόγραμμα. Η έντονη, ιδιάζουσα οσμή του
εκκρέοντος πύου μας προϊδεάζει για πιθανή ανάπτυξη αναεροβίων στελεχών.
3. Με το βελονοκάτοχο ή τη λαβίδα σπάμε όλα τα διαφράγματια όσο βαθιά κι αν είναι για
να αποφύγουμε την επαναδημιουργία αποστήματος. Με τη σχάση και την παροχέτευση
υπάρχει άμεση βελτίωση και συγκεκριμένα μειώνεται η φλεγμονή και τα συμπτώματα
που πόνου και του πυρετού.
4. Εκτελούμε εντός της αποστηματικής κοιλότητας 3-5 πλύσεις με σύριγγα 20 ή 60 ml
γεμάτη με διάλυμα Betadine / Η2Ο2 (10/10 ή 30/30 ml αντίστοιχα).
Στην συνέχεια ξεπλένουμε επιμελώς την κοιλότητα με άφθονη ποσότητα NaCl 0,9%
και στεγνώνουμε καλά με αποστειρωμένες γάζες.
5. Εμποτίζουμε την αποστηματική κοιλότητα με 1-2 amp. Netromycin 300 mg, (αν και
ορισμένοι αμφισβητούν τη χρησιμότητα αυτής της ενέργειας).
6. Χορηγούμε ευρέως φάσματος αντιβίωση αναλόγως του αντιβιογράμματος (εφόσον
έχουμε λάβει πύον για καλλιέργεια και όταν αυτό μας παρέχεται μετά από 48ωρο), ή
ξεκινάμε εμπειρικά με διπλό 10ήμερο αντιβιοτικό σχήμα με:
Αμοξυκιλλίνη / Κλαβουλανικό (tbs. Augmentin 1gr, 1x3) και
Μετρονιδαζόλη (tbs. Flagyl 500 mg, 1x3).
7. Σε χρήστες ενδοφλεβίων ναρκωτικών ουσιών (IVDU) η θεραπεία του αποστήματος θα
απαιτήσει οπωσδήποτε ευρέως φάσματος αντιβίωση για κάλυψη αναεροβίων στελεχών
και Staph. aureus (πιθανόν για 15-20 ημέρες). Εκτός των προαναφερθέντων, οι επιλογές
συνδυασμού αντιβιοτικών μπορεί να είναι οι ακόλουθες για αυτήν την κατηγορία:
Κλινδαμυκίνη (tab. Dalacin-C 300 mg, 1x3) μαζί με
Αμπικιλλίνη / Σουλβακτάμη (tab. Begalin 375 mg, 2x2)
ή
Λινεζολίδη (Zivoxid 600 mg / 12ωρο iv ή p.o.), ή εναλλακτικά
Βανκομυκίνη (Voncon 0,5-2 gr, 1x3), μαζί με
Μετρονιδαζόλη (Flagyl 500 mg, 1x3).
8. Καθημερινός (ιδίως τις πρώτες ημέρες μετά την διάνοιξη) και επιμελής μηχανικός
καθαρισμός και αξιολόγηση και τακτικός επανέλεγχος (ημέρες 1, 2, 3, 5, 8, 13).
9. Επάλειψη με gel Likacin ή oint. Fucidin, 2-3 φορές τη μέρα, για τις πρώτες 3-5 ημέρες
μετά τη σχάση. Σύσταση για διατήρηση της περιοχής καθαρής και προστατευμένης.
10. Για τον πυρετό και τον πόνο που τυχόν εμφανίζονται, ιδίως το πρώτο 24ωρο μετά τη
σχάση του αποστήματος, χορηγούμε απλά αντιπυρετικά και αναλγητικά αντιστοίχως.
11. Στην περίπτωση που το απόστημα εντοπίζεται σε περιοχή με υψηλή επικινδυνότητα
(πρόσθιο τραχηλικό τρίγωνο, όσχεο, βαρθολίνειους αδένες, οφθαλμός) παραπέμπουμε
στο νοσοκομείο για περαιτέρω διερεύνηση και αντιμετώπιση από ειδικό. Επίσης εάν
μετά την παροχέτευση του αποστήματος η φλεγμονή εξακολουθεί να υπάρχει πρέπει να
ελέγξουμε εάν η παροχέτευση ήταν ικανοποιητική ή εάν υπάρχει άλλο απόστημα που
δεν έχει παροχετευτεί.
Κ.Υ. ΔΗΜΗΤΣΑΝΑΣ – Αντιμετώπιση Επειγόντων Περιστατικών στην Π.Φ.Υ.
__ __
176
ΠΟΛΥΤΡΑΥΜΑΤΙΑΣ ΑΣΘΕΝΗΣ
Η αντιμετώπιση του πολυτραυματία απαιτεί άμεση αναγνώριση του οξέως
προβλήματος - το οποίο μπορεί να θέσει σε κίνδυνο την ζωή του - από εξειδικευμένο
υπεύθυνο ομάδας ιατρό ή στην περίπτωση του συμβάντος σε επαρχιακό Κέντρο Υγείας,
από εκπαιδευμένο στην καρδιοπνευμονική αναζωογόνηση και στο τραύμα, ιατρό.
Ως πολυτραυματίας καταρχήν ορίζεται ο τραυματίας ο οποίος φέρει κακώσεις σε
δύο ή περισσότερα συστήματα εκ των οποίων η μία τουλάχιστον είναι απειλητική για την
ζωή του.
Με την ανάπτυξη και την εξέλιξη της προνοσοκομειακής φροντίδας ένα όλο και
μεγαλύτερο ποσοστό βαριά τραυματισμένων ασθενών επιζεί για να φθάσει στο
νοσοκομείο. Η αρχική ενδονοσοκομειακή αντιμετώπιση του πολυτραυματία αφορά την
πρώτη κυρίως ώρα της εισαγωγής του ασθενούς και χωρίζεται σε αρχική αξιολόγηση και
αναζωογόνηση και σε δεύτερη αξιολόγηση.
Η αντιμετώπιση ενός πολυτραυματία είναι ομαδική και άκρως συγχρονισμένη
εργασία: Ο γιατρός με τους νοσηλευτές, ή/και διασώστες, αποτελούν την ομάδα
αντιμετώπισης του επείγοντος τραύματος. Κάθε μέλος της ομάδας, γνωρίζει σαφώς και εκ
των προτέρων τα καθήκοντά του και την θέση του στην ομάδα.
Τραύμα ονομάζεται «κάθε βίαιη καταστροφή ιστών, εσωτερική ή εξωτερική,
ανεξάρτητα από το αίτιο που την προκάλεσε». Αυτός είναι ο ορισμός της Παγκόσμιας
Οργάνωσης Υγείας. Οι τραυματισμοί (κακώσεις) ταξινομούνται σε ανοικτές και κλειστές.
Το τραύμα αποτελεί την πρώτη αιτία θανάτου στις ηλικίες από 1 έως 45 ετών, ενώ
ευθύνεται για το 80% των θανάτων στην εφηβική ηλικία!
Στο τραύμα, υπάρχουν και εφαρμόζονται πολλοί αλγόριθμοι, οι οποίοι είτε εκτιμούν
και επισημαίνουν την βαρύτητα του περιστατικού, είτε «προβλέπουν» κατ’ έναν τρόπο,
την παραπέρα πορεία του ασθενή, είτε και δίνουν κατευθυντήριες οδηγίες για την
αντιμετώπιση του ασθενούς. Οι εξελίξεις στην αντιμετώπιση του πολυτραυµατία ασθενή,
όπως η βελτίωση των συνθηκών ασφαλούς και ταχείας διακοµιδής, η υποτασική
αναζωογόνηση, οι στρατηγικές του ελέγχου της βλάβης (damage control strategy), έχουν
αυξήσει σηµαντικά τις πιθανότητες επιβίωσης και θετικής έκβασης και αποκατάστασης.
Επίσης ο μηχανισμός κάκωσης δηλ. η ανάλυση του τύπου, του μεγέθους και της
κατεύθυνσης της δύναμης που δέχεται το ανθρώπινο σώμα κατά τον τραυματισμό, παίζει
ιδιαίτερα βαρύνοντα ρόλο στον προσδιορισμό της βαρύτητας της κάκωσης, στην
αντιμετώπιση του πολυτραυματία και στην πρόγνωση του τραύματος. Μηχανισμοί
κάκωσης που χρησιμοποιούνται στην βιβλιογραφία, για το χαρακτηρισμό ενός τραύματος
ως σοβαρού είναι:
1. Πτώση από μεγάλο ύψος (> 6 μέτρα)
2. Η ύπαρξη νεκρού σε τροχαίο ατύχημα.
3. Η εκτίναξη επιβάτη.
4. Η αργή απεμπλοκή τραυματία (> 20 λεπτά).
5. Η παράσυρση πεζού (με ταχύτητα > 8 km/h).
6. Το τροχαίο ατύχημα με μοτοσυκλέτα (με ταχύτητα > 32 km/h).
7. Το διατιτραίνον τραύμα.
Έτσι για παράδειγμα, η αραχνοειδής θραύση του παρμπρίζ αυτοκινήτου αποτελεί
σημαντική ένδειξη της πρόσκρουσης της κεφαλής σε αυτό, καθώς και στην ανταλλαγή
ενέργειας μεταξύ κρανίου και αυχενικής μοίρας.
Η ηλικία και η παρουσία χρονίων νοσημάτων αυξάνουν την νοσηρότητα και τη
θνητότητα του τραύματος. Επίσης η έκθεση σε ακραίες θερμοκρασίες του περιβάλλοντος
σχετίζονται με αυξημένη θνητότητα.
Κ.Υ. ΔΗΜΗΤΣΑΝΑΣ – Αντιμετώπιση Επειγόντων Περιστατικών στην Π.Φ.Υ.
__ __
177
Πρέπει να σημειωθεί ότι στον υπολογισμό του RTS παραλείπονται από τον
υπολογισμό το αναπνευστικό εύρος και η επαναπλήρωση των τριχοειδών γιατί είναι
δύσκολο να εκτιμηθούν ποσοτικά σε πραγματικές συνθήκες.
Ασθενείς με RTS < 11 πρέπει να διακομίζονται άμεσα σε ειδικό κέντρο τραύματος.
Επίσης το RTS μπορεί να προβλέψει αδρά την έκβαση και την θνητότητα στο τραύμα,
σύμφωνα με τον παρακάτω πίνακα.
SCORE 4 3 2 1 0
ΣΑΠ (mm Hg) < 89 70-89 50-69 1-49 0
H.R. / min < 100 101-119 120-139 > 140 0
R.R. / min 10-24 25-35 > 36 1-9 0
SpO2 (%) - - - > 90 < 90
G.C.S. 13-15 9-12 6-8 4-5 <4
Σχετικές:
Επαπειλούμενος αεραγωγός (τραύμα τραχήλου, οίδημα τραχήλου, εισπνευστικό έγκαυμα,
βαριά αλλεργία/αλλεργικό shock, κ.ά).
Κατάγματα προσωπικού κρανίου, κατάγματα κρανίου
Επιδεινούμενος αερισμός
Παρατεινόμενοι σπασμοί
Κίνδυνος εισρόφησης
Σε περιπτώσεις όπου η διασωλήνωση της τραχείας είναι αδύνατη, υπάρχουν διάφορες
εναλλακτικές λύσεις για αερισμό, ή στην χειρότερη περίπτωση οξυγόνωση του ασθενή, για
περιορισμένο όμως χρονικό διάστημα.
Τα εξωτερικά σημεία του δύσκολου αεραγωγού είναι:
Έντονος προγναθισμός άνω γνάθου («ράμφος πουλιού»)
Παραμόρφωση (οίδημα, όγκοι, τραύμα/κάταγμα, εμετός, λοίμωξη)
Δυσαναλογίες (μικρή απόσταση λάρυγγα - πώγωνα, κοντός τράχηλος [«Bull Neck»],
μεγάλη γλώσσα, μικρό άνοιγμα στόματος)
Δυσκινησίες (αυχενική, στόματος)
Σχεδόν πάντα σε επείγουσες διασωληνώσεις στο προνοσοκομειακό επίπεδο, υφίσταται
πραγματικά ο κίνδυνος εισρόφησης. Γι’ αυτόν τον λόγο, εφαρμόζεται ο χειρισμός Sellick
από τον βοηθό του ιατρού που διασωληνώνει: Με τον αντίχειρα και τον δείκτη πιέζεται με
δύναμη ο κρικοειδής χόνδρος με κατεύθυνση προς την σπονδυλική στήλη και συμπιέζονται
τα τοιχώματα του οισοφάγου και έτσι μειώνεται σημαντικά ο κίνδυνος εισρόφησης. Ο
χειρισμός Sellick ενδείκνυται επίσης και κατά την διάρκεια αερισμού με μάσκα και ασκό,
επειδή επιπρόσθετα μειώνεται ο όγκος αέρα που εισρέει στο στομάχι, λόγω του αερισμού.
Επίσης σε υπερεπείγουσες περιπτώσεις «εν θερμώ» διασωλήνωσης (όταν ο ασθενής
είναι ξύπνιος, με πλήρη αντανακλαστικά), η γέλη λιδοκαΐνης 2% (Xylocaine gel 2%),
εφαρμοζόμενη στα τελευταία 2-4 cm του τραχειοσωλήνα, δρα και σαν λιπαντικό, αλλά και
σαν τοπικό αναισθητικό. Εάν υπάρχει χρόνος, μπορούν να χορηγηθούν και 3-5 ψεκασμοί
με σπρέι λιδοκαΐνης 2% (Xylocaine 2% spray), στον φάρυγγα του ασθενούς.
Για την αναισθησία του πολυτραυματία ασθενούς και την διευκόλυνση της
ενδοτραχειακής διασωλήνωσης, θα πρέπει να χρησιμοποιηθεί κάποιο φάρμακο με ταχέως
αντιρροπούμενη δράση. Έτσι σε ενήλικα βάρους περίπου 70-100 Kg, χορηγούμε:
ΒΕΝΖΟΔΙΑΖΕΠΙΝΕΣ
ΜΙΔΑΖΟΛΑΜΗ (Dormicum) Inj. sol. 15 mg / 3 ml-amp. x 5 amp. 3ml.
Inj. sol. 50 mg / 10 ml-amp. x 5 amp. 10 ml.
Δόση προνάρκωσης : 5 - 10 mg (iv-bolus) αρχικά 1 - 3 ml (iv-bolus).
Εισαγωγή στην Αναισθησία: 10 - 15 mg (2-3 ml), μαζί με Οπιοειδές (Fentanyl).
Η Προποφόλη δεν ενδείκνυται για χορήγηση σε αιμοδυναμικά ασταθείς ασθενείς, επειδή
προκαλεί μεγάλη πτώση της ΑΠ. Μερικές φορές προκαλείται και βραδυκαρδία! Αλλά και η
Μιδαζολάμη μπορεί να προκαλέσει πτώση της ΑΠ και δεν ενδείκνυται σε αιμοδυναμικά
ασταθείς ασθενείς ή τουλάχιστον πρέπει να χορηγείται με πολλή προσοχή.
Για την διευκόλυνση της ενδοτραχειακής διασωλήνωσης και την επίτευξη μυοχάλασης,
μπορεί να χορηγηθούν με ιδιαίτερη προσοχή και από έμπειρο προσωπικό οι κάτωθι μη
αποπολωτικοί νευρομυικοί αποκλειστές:
ΒΑΘΜΟΣ: Ι ΙΙ ΙΙΙ ΙV
Απώλεια αίματος < 15% 15-30% 30-40% > 40%
(ml) < 750 ml 750-1500 ml 1500-2000 ml > 2000 ml
Σφύξεις < 100 100-120 120-140 > 140 ή < 60
Συστολική Α.Π. Φυσιολογική Φυσιολογική < 90 < 70
(mmHg)
Τριχοειδική < 1 sec 1-2 sec > 2 sec Απούσα
επαναπλήρωση (κοίτη λευκή)
Σε βαθμούς Ι & ΙΙ καταπληξίας ανάνηψη με κρυσταλλοειδή βάση του κανόνα 3/1 όπου
ο όγκος των χορηγουμένων υγρών είναι τριπλάσιος της εκτιμούμενης απώλειας αίματος
(< 1500 ml).
Σε βαθμό ΙΙΙ καταπληξίας χορηγούμε ταχέως 2 lt R/L ή R/S και ακολουθεί ανάνηψη με
κρυσταλλοειδή βάση του κανόνα 3/1 (εκτιμούμενη απώλεια αίματος 1500-2000 ml).
Σε βαθμό ΙV καταπληξίας επιχειρούμε ανάνηψη με κρυσταλλοειδή χορηγώντας ταχέως
2-3 lt, ενώ χορηγούμε συγχρόνως και κολλοειδή διαλύματα (Voluven, Haemacel) και
ξεκινάμε άμεσα την μετάγγιση αδιασταύρωτου αίματος ομάδας μηδέν αρνητικό (0 -) με
την εισαγωγή στο ΤΕΠ του Νοσοκομείου.
Αν λοιπόν η αρτηριακή πίεση δεν ομαλοποιηθεί μετά από λήψη περίπου 50 mL/kg
κρυσταλλοειδών (δηλ. 3-5 λίτρα), η μετάγγιση αίματος κρίνεται ότι θα είναι περισσότερο
από αναγκαία και θα πρέπει να ειδοποιείται το ΤΕΠ του νοσοκομείου αναμονής και η
Αιμοδοσία. Μέσα στο γενικότερο πλαίσιο της απώλειας αίματος και κατά συνέπεια της
απώλειας θερμότητας, τα υγρά που χορηγούνται πρέπει να θερμαίνονται.
Αν και η ταχυκαρδία είναι ένα κοινό σημείο της καταπληξίας, δυστυχώς τόσο η
καρδιακή συχνότητα όσο και η αρτηριακή πίεση δεν είναι ειδικά και αξιόπιστα σημεία της
καταπληξίας (shock). Έτσι, νέοι, υγιείς ασθενείς σε αντιρροπούμενη καταπληξία μπορεί να
μην έχουν ταχυκαρδία ή υπόταση, μέχρι να χάσουν πάνω από το 30% του συνολικού
ενδοαγγειακού τους όγκου. Ομοίως, στα παιδιά, η υπόταση είναι τελικό σημείο μη
αντιρροπούμενου shock, ενώ στους ηλικιωμένους ακόμα και σοβαρή καταπληξία μπορεί να
συνοδεύεται από αρτηριακή πίεση εντός φυσιολογικών ορίων. Επιπλέον, εξαιτίας του
πόνου και της ανησυχίας πολλοί τραυματισμένοι ασθενείς παρουσιάζουν ταχυκαρδία και
ταχύπνοια, ανεξάρτητα από την παρουσία ή όχι σημαντικής αιμορραγίας.
Εάν η μαζική χορήγηση υγρών δεν επαναφέρει την αιμοδυναμική σταθερότητα
στον ασθενή χωρίς εμφανή αιμορραγία, η επείγουσα διακομιδή σε κέντρο τραύματος και η
χειρουργική διερεύνηση δεν πρέπει να καθυστερεί επ’ ουδενί.
Η χρήση αγγεισυσπαστικών φαρμάκων (νοραδρεναλίνη) επιτρέπεται μόνο όταν έχει
χορηγηθεί επαρκής όγκος κρυσταλλοειδών υγρών, διαφορετικά ο κίνδυνος θανάτου είναι
άμεσος.
Ιδιαιτερότητες υπάρχουν στις ακραίες ηλικίες (στα παιδιά και τους ηλικιωμένους)
αν και ο στόχος της ανάνηψης με υγρά παραμένει ο ίδιος: η αντικατάσταση ταχέως του
κυκλοφορούντος όγκου.
Ο όγκος αίματος σε ένα παιδί είναι περίπου 80 mL/kg. Όταν υπάρχει υποψία
καταπληξίας - όπως και στους ενήλικες - η κατά ώσεις χορήγηση υγρών, χρησιμοποιώντας
προθερμασμένα υγρά, σε όγκο 20 mL/kg κρυσταλλοειδούς διαλύματος είναι απαραίτητη.
Με βάση τα προαναφερθέντα αυτή η αρχική ώση των 20 mL/kg, εάν ήταν να
παραμείνει στον ενδοαγγειακό χώρο, θα αποτελούσε το 25% του όγκου αίματος του
παιδιού. Όμως επειδή ακριβώς ο στόχος είναι η αντικατάσταση του απολεσθέντος
ενδοαγγειακού όγκου, μπορεί να είναι αναγκαίο να χορηγηθούν έως και τρεις ώσεις των 20
mL/kg, ενός συνόλου των 60 mL/kg, προς επίτευξη της αντικατάστασης απωλειών περίπου
του 25%, και τούτο διότι ο κανόνας 3/1 (τρία μέρη κρυσταλλοειδών για κάθε ένα μέρος
απωλειών ενδοαγγειακού όγκου) εφαρμόζεται στο παιδί τραυματία, όπως επίσης και στον
ενήλικα ασθενή. Όταν όμως αρχίζει η τρίτη ώση των 20 mL/kg και με βάση την κλινική
εκτίμηση (πίεση, σφύξεις, επίπεδο συνείδησης, κ.λ.π.) φαίνεται ότι η ανταπόκριση είναι
πτωχή, θα πρέπει ο θεράπων ιατρός ήδη να σκεφτεί τη χορήγηση συμπυκνωμένων
ερυθροκυττάρων.
Στους ηλικιωμένους οι κανόνες ανάνηψης είναι επίσης βασικά οι ίδιοι. Όμως οι
εκφυλιστικές αλλοιώσεις σε όλα τα συστήματα του οργανισμού τους, η κατά κανόνα
χρόνια λήψη φαρμάκων, πέρα από το γεγονός ότι καθιστούν το τραύμα ιδιαίτερα
επιβαρυντικό παράγοντα για αυτούς, αντίστοιχα μειώνουν και τη δυνατότητα από μέρους
τους προσαρμογής στις θεραπευτικές παρεμβάσεις. Είναι πέρα από κάθε αμφιβολία πιθανή
η καρδιοπνευμονική επιβάρυνση ενός ηλικιωμένου τραυματία, έως σημείου μάλιστα
ανεπαρκείας, εάν η ανάνηψη με υγρά δεν γίνει προσεκτικά!
Στο σημείο αυτό σκόπιμο είναι να αναλυθεί η έννοια του Νευρογενούς shock που
πολλές φορές συνοδεύει έναν πολυτραυματία και ακόμα περισσότερες φορές διαφεύγει της
προσοχής μας στον πρωτοβάθμιο και δευτεροβάθμιο έλεγχο.
Το νευρογενές shock αναφέρεται σε μια κατάσταση πλημμελούς ιστικής
αιμάτωσης, η οποία οφείλεται σε απώλεια του αγγειοκινητικού τόνου στην περιφέρεια. Η
περιφερική αυτή αγγειοπαράλυση προκαλεί μειωμένη φλεβική επαναφορά και επομένως
μείωση της καρδιακής παροχής. Το νευρογενές shock οφείλεται σε τραυματική κάκωση
του νωτιαίου μυελού λόγω καταγμάτων των αυχενικών ή ανώτερων θωρακικών
σπονδύλων, με αποτέλεσμα τη διακοπή της συμπαθητικής ρύθμισης του περιφερικού
αγγειακού τόνου. Ενίοτε, είναι δυνατόν να προκληθεί βλάβη του νωτιαίου μυελού και
χωρίς την παρουσία κατάγματος, παρά μόνο με την παρουσία ενός επισκληριδίου
αιματώματος, το οποίο ασκεί πίεση στο νωτιαίο μυελό και προκαλεί νευρογενές shock.
Εκτός από την προκαλούμενη περιφερική αγγειοπαράλυση, η διακοπή της συμπαθητικής
νεύρωσης της καρδιάς (που φυσιολογικά θα προκαλούσε αύξηση της καρδιακής
συχνότητας) και του μυελού των επινεφριδίων (προς έκκριση κατεχολαμινών) θα έχει ως
αποτέλεσμα να μη προκληθεί η τυπική ταχυκαρδία σε αντιρρόπηση της υποογκαιμίας.
Τα χαρακτηριστικά κλινικά σημεία για τη διάγνωση του Νευρογενούς shock είναι:
1) χαμηλή αρτηριακή πίεση,
2) συνοδός βραδυκαρδία,
3) θερμά άκρα (λόγω απώλειας της περιφερικής αγγειοσύσπασης),
4) αισθητικές και κινητικές διαταραχές.
Η διάγνωση δύναται να αποβεί δυσχερής, όταν συνυπάρχει υποογκαιμία από
απώλεια αίματος ή κρανιοεγκεφαλική κάκωση με διαταραχές του επιπέδου συνείδησης,
οπότε δεν μπορεί να εκτιμηθεί το νευρολογικό έλλειμμα.
ΣΥΜΠEΡΑΣΜΑΤΑ
Όπως τονίσαμε στην αρχή του κεφαλαίου, ο στόχος είναι να επιτευχθεί η ταχυτέρα
δυνατή διακομιδή του τραυματία στο χώρο της τελικής αντιμετώπισής του. Έχει
παρατηρηθεί ότι εάν ο τραυματίας ο οποίος βρίσκεται σε κρίσιμη κατάσταση δεν
αντιμετωπισθεί χειρουργικά το πολύ μέσα σε μία ώρα από τη χρονική στιγμή του
ατυχήματος, τότε οι πιθανότητες επιβίωσής του μειώνονται δραματικά. Γι’ αυτό ακριβώς
και η πρώτη ώρα μετά τον τραυματισμό αποκαλείται ''χρυσή ώρα''. Αυτό που έχει σημασία,
είναι σαφώς, ότι όσο λιγότερο χρόνο - το πολύ δέκα λεπτά - ξοδεύει ο γιατρός ή ο
διασώστης στον τόπο του ατυχήματος, τόσο περισσότερο χρόνο μπορεί να διαθέσει ο
νοσοκομειακός γιατρός για να αντιμετωπίσει σωστά τον πολυτραυματία.
ΕΓΚΑΥΜΑΤΑ
Έγκαυμα είναι η βλάβη του δέρματος ή και των υποκείμενων ιστών που προκαλείται
από θερμικά, χημικά, ηλεκτρικά, μηχανικά (τριβής) ή ακτινικά αίτια. Το έγκαυμα και ιδίως
το εκτεταμένο, αποτελεί έναν σοβαρό τραυματισμό, που δεν αφορά μόνο στο δέρμα, αλλά
αποτελεί συστηματική κάκωση και για το λόγο αυτό συχνά καλείται «εγκαυματική νόσος».
Ανάλογα λοιπόν με το αίτιο του εγκαύματος παρατηρούμε τα εξής:
Θερμικά εγκαύματα: Αποτελούν το 80% των εγκαυμάτων και προκαλούνται είτε από την
επίδραση ξηρής θερμότητας είτε από την επαφή με καυτό υγρό. Η θερμότητα προκαλεί
εγκαύματα υπό δύο μορφές. Σαν ξηρή ή σαν υγρή θερμότητα. Στην ξηρή θερμότητα
περιλαμβάνονται η φλόγα, τα εύφλεκτα υγρά, οι θερμάστρες και γενικά τα συστήματα
θέρμανσης, το τζάκι, οι εξατμίσεις των δικύκλων. Στην υγρή θερμότητα περιλαμβάνονται
το βραστό νερό, ο ατμός, το καυτό λάδι, που προκαλεί εγκαύματα μεγαλύτερου πάχους από
το νερό, επειδή δεν εξατμίζεται, δεν απομακρύνεται εύκολα και δεν διαλύεται με νερό, με
αποτέλεσμα την παράταση του χρόνου επίδρασης της θερμότητας, και τα υγρά μέταλλα,
όταν είναι λειωμένα, σε υψηλές θερμοκρασίες.
Τα θερμικά εγκαύματα χαρακτηρίζονται από μεγάλες συνήθως εγκαυματικές επιφάνειες με
μικρότερο κατά κανόνα βάθος ιστικής καταστροφής. Σε αντίθεση με τα ηλεκτρικά, όπου
στα εγκαύματα αυτής της κατηγορίας οι βλάβες αφορούν το δέρμα και το υποδόριο λίπος.
Ηλεκτρικά εγκαύματα: Τα ηλεκτρικά εγκαύματα αποτελούν το 4-6% των εγκαυμάτων. Τα
ηλεκτρικά εγκαύματα καταλαμβάνουν συνήθως μικρές επιφάνειες του δέρματος στις πύλες
εισόδου και εξόδου του ηλεκτρικού ρεύματος και στα εκτεθειμένα τμήματα του σώματος,
σε περίπτωση αναλαμπής (flash).
Το ηλεκτρικό ρεύμα (βραχυκύκλωμα, κεραυνοπληξία κ.λ.π.) προκαλεί, κατά τη διέλευσή
του από τους ιστούς, θερμικά εγκαύματα, νεκρώσεις καθώς και διαταραχές της καρδιακής
λειτουργίας που οφείλονται στην αναπτυσσόμενη θερμότητα, στις θρομβώσεις των
αγγείων, σε βλάβες των νεύρων και στις διαταραχές επαναπόλωσης.
Οι νεκρώσεις αυτές στο υποδόριο, συχνά εκτεταμένες, μπορεί να μη γίνουν έγκαιρα
αντιληπτές επειδή καλύπτονται από υγιές δέρμα, με αποτέλεσμα την εκδήλωση σοβαρών
επιπλοκών μεταξύ των οποίων συγκαταλέγονται το σύνδρομο διαμερίσματος, η νεκρωτική
κυτταρίτιδα, η αναερόβιος γάγγραινα και η ισχαιμική νέκρωση τμημάτων του σώματος.
Η διέλευση ηλεκτρικού ρεύματος από το μυοκάρδιο μπορεί να προκαλέσει ΟΕΜ και
διαταραχές του καρδιακού ρυθμού, που μπορεί να φθάσουν έως τη κοιλιακή μαρμαρυγή
και την καρδιακή παύση.
Χημικά εγκαύματα: Αποτελούν το 5-7% του συνόλου των εγκαυμάτων. Οι χημικές ουσίες
που προκαλούν συχνότερα εγκαύματα είναι τα αλκάλεα και ακολουθούν τα ανόργανα οξέα
και άλλες ανόργανες ή οργανικές ουσίες.
Το μεγαλύτερο ποσοστό των χημικών εγκαυμάτων είναι βιομηχανικά ατυχήματα. Μικρό
ποσοστό οφείλεται σε οικιακά ατυχήματα ή εγκληματικές ενέργειες. Η έκτασή τους είναι
συνήθως περιορισμένη, αλλά η βαρύτητα της πρόγνωσης τους μπορεί να είναι μεγάλη λόγω
συστηματικών βλαβών. Σε βιομηχανικά ατυχήματα, εντούτοις, προσβάλλονται συχνά
μεγαλύτερες επιφάνειες του σώματος.
Το βάθος και η βαρύτητα των χημικών εγκαυμάτων εξαρτάται από το pH της ουσίας, την
συγκέντρωση, την ποσότητα, την διάρκεια δράσης και τον τρόπο επαφής της χημικής
ουσίας, αλλά και από την περιοχή του σώματος στην οποία επιδρά η χημική ουσία.
Αναγνωρίζονται από την υφή σαπωνοποίησης και το σκούρο καφέ συνήθως χρώμα των
εσχαρών. Ορισμένες χημικές ουσίες προκαλούν συστηματικές αντιδράσεις πράγμα πού
επιβάλλει ιδιαίτερη προσοχή και ίσως απαιτηθεί νοσηλεία. Τέτοιες ουσίες είναι μεταξύ των
άλλων το υδροφθορικό οξύ και ο λευκός φωσφόρος.
Αξιολόγηση του εγκαύματος με κριτήριο το βάθος και το ποσοστό (%) της επιφάνειας
σώματος με βάση τον «Κανόνα των 9» (ο κανόνας ισχύει μόνο για εγκαυματίες άνω των
14 ετών) ή με βάση τον εμπειρικό «Κανόνα της παλάμης»: Πρόχειρη εκτίμηση μικρών
εγκαυματικών επιφανειών κυρίως, παρέχει η σύγκρισή τους με την επιφάνεια της
παλάμης μας (με τα δάκτυλα κλειστά) που αντιστοιχεί στο 1% περίπου της ΟΕΣ.
Ανάλογα με το βάθος της κυτταρικής καταστροφής που προκαλούν στις στοιβάδες της
επιδερμίδας ή στα στρώματα του χορίου, τα εγκαύματα κατατάσσονται σε επιφανειακά,
μερικού πάχους και ολικού πάχους.
Σύντομο στοχευμένο ιστορικό. Ερευνούμε για το τι υλικό προκάλεσε το έγκαυμα και το
χρονικό διάστημα έκθεσης στο εγκαυματικό υλικό. Ερευνούμε επίσης, πριν από πόση
ώρα έγινε το ατύχημα καθώς και σε τι χώρο συνέβη το ατύχημα. Εξετάζουμε τα συνοδά
προβλήματα υγείας του ασθενούς (ΑΥ/ΣΝ, ΣΔ, ανοσοκαταστολή, κ.λ.π).
Ύπαρξη συνοδών κακώσεων που σε περιπτώσεις πολυτραυματία μπορεί να διαλάθουν
της προσοχής μας (π.χ. κατάγματα άκρων ή πλευρών, αιμορραγίες, αρρυθμίες, κ.λ.π.).
Θεραπευτική παρέμβαση
ΕΠΙΦΑΝΕΙΑΚΟ ΕΓΚΑΥΜΑ: Τα επιφανειακά εγκαύματα είναι τα εγκαύματα 1ου
βαθμού της παλαιάς κατάταξης. Η κυτταρική βλάβη αφορά μόνο την επιδερμίδα χωρίς να
θίγεται η βασική μεμβράνη (π.χ. ηλιακό έγκαυμα). Υπάρχει ερύθημα, ξηρότητα και πόνος
κατά την ψηλάφηση που διαρκεί συνήθως 48-72 ώρες. Μπορεί σπάνια, να υπάρχουν και
φυσαλίδες. Η επούλωση αναμένεται εντός 7-21 ημερών, είναι πλήρης και δεν αφήνει ουλή.
1. Πλύσεις, αρχικά, με άφθονο φυσιολογικό ορό.
2. Πλύση με υδατικό αντισηπτικό, χωρίς να ασκούμε πίεση στην εγκαυματική επιφάνεια.
3. Χορηγούμε αναλγητικά στον ασθενή (Depon, Lonarid-N, Zaldiar).
4. Όλα τα νεκρώματα αφαιρούνται, οι μεγάλες φυσαλίδες, αν υπάρχουν, διανοίγονται με
αποστειρωμένα εργαλεία ενώ οι μικρές αφήνονται ανέπαφες.
5. Τοποθετούμε γάζες Fucidin και βαζελινούχες γάζες Jelonet ή Jalplast και καλύπτουμε
με 2-3 στρώματα απλές αποστειρωμένες γάζες. Εναλλακτικά τοποθετούμε γάζες
υδρογέλης Burnshield στην εγκαυματική επιφάνεια και περιδένουμε με πολλαπλές
στρώσεις βάμβακος Orthoban και εξωτερικά με ελαστικό επίδεσμο.
6. Εκτελούμε επιμελείς αλλαγές του τραύματος, κάθε 2-3 ημέρες.
7. ΠΡΟΣΟΧΗ: Αν το έγκαυμα είναι περιορισμένο ή εκτεταμένο αλλά κυκλοτερές στον
κορμό, ακολουθούμε τη «Μέθοδο της ακάλυπτης έκθεσης στο περιβάλλον», με απλή
επάλειψη μόνο με γέλη Likacin 5% για τις πρώτες 2-3 ημέρες και μετέπειτα επάλειψη
με επουλωτικές κρέμες, π.χ.: Alkaderma ή Histoplastin Red ή Sylfio ή Jalplast-plus 2-3
φορές τη μέρα, για 6-9 ημέρες. Συνιστώνται επίσης δροσερά μπάνια ή κρύες κομπρέσες
και επαλείψεις με καταπραϋντικές αλοιφές που περιέχουν πανθενόλη ή λανολίνη.
8. Αντιτετανική κάλυψη, με χορήγηση: inj. Tetagam-P (im, άπαξ).
μικρότερης έντασης συγκριτικά με το έντονο άλγος των επιπολής εγκαυμάτων. Σπανίως δε,
δημιουργούνται φυσαλίδες ή πομφόλυγες.
I. Πλύσεις με άφθονο NaCl 0,9%, καθώς και πλύσεις με διάλυμα Betadine.
II. Καλός καθαρισμός των νεκρωμάτων και των φυσαλίδων με άσηπτες μεθόδους.
III. Χορήγηση αναλγητικών και ελαφρών ηρεμιστικών αν ο ασθενής είναι διεγερτικός.
IV. Επίδεση με τη χρήση πέντε (5) στρωμάτων υλικών:
Ένα διπλό στρώμα από γάζες Fucidin μαζί με γάζες Jelonet ή Jalplast-plus.
Αντιμικροβιακό παράγοντα (γέλη Likacin, κρέμα Sylfio, ή αλοιφή Betadine).
3-4 στρώματα από απλές αποστειρωμένες γάζες.
Περίδεση (3-5 στρώσεις) με ρολό βάμβακος (Orthoban).
Εξωτερικό στρώμα πιεστικού-ελαστικού επιδέσμου.
Σε ανεπίπλεκτες περιπτώσεις οι αλλαγές γίνονται συνήθως στις 2, 4, 7, 10 και 15 ημέρες.
Το πρόγραμμα αυτό όμως μπορεί να τροποποιηθεί ανάλογα με τον ασθενή ή τη βαρύτητα
του περιστατικού που αντιμετωπίζουμε.
Η επούλωση είναι βραδεία και μπορεί να διαρκέσει ακόμη και μήνες, σε περιπτώσεις
εγκαυμάτων που επεκτείνονται μέχρι το κατώτερο όριο του δικτυωτού στρώματος του
χορίου. Οι τελικές ουλές είναι ρικνωτικές, υπερτροφικές και δύσμορφες.
Δεν είναι αναγκαία η χορήγηση αντιβιοτικών παρά μόνο σε ρυπαρά εγκαύματα και σε
ανοσοκατασταλμένους ή υπερήλικες εγκαυματίες.
ΗΛΕΚΤΡΟΠΛΗΞΙΑ
Το ηλεκτρικό ρεύμα προκαλεί βλάβη από την άμεση επίδραση του ρεύματος στα
κύτταρα και από τη θερμική βλάβη που οφείλεται στη θερμότητα που εκλύεται από την
αντίσταση των ιστών. Η ενέργεια είναι μεγαλύτερη στο σημείο επαφής, γι’ αυτό το δέρμα
συχνά έχει την πιο προφανή βλάβη. Το τραύμα εξόδου είναι συνήθως μεγαλύτερο από το
τραύμα εισόδου.
Η βαρύτητα των ηλεκτρικών κακώσεων εξαρτάται από:
1. Την τάση και την ένταση του ηλεκτρικού ρεύματος. Όσο μεγαλύτερη είναι η τάση
(Voltage) του ρεύματος τόσο πιο σοβαρή είναι η βλάβη των ιστών.
2. Τη φύση του ηλεκτρικού ρεύματος (συνεχές, εναλλασσόμενο).
3. Την αγωγιμότητα των ιστών.
4. Τη διαδρομή που ακολούθησε το ηλεκτρικό ρεύμα και τα όργανα από όπου διήλθε
(καρδιά, εγκέφαλο, οστά, κ.λ.π.).
5. Τη διάρκεια της επαφής (μπορεί να μοιάζει με τραύμα πυροβόλου όπλου ή έγκαυμα
από ανάφλεξη).
Βασικές αιτίες θανάτου στο χώρο του συμβάντος μιας ηλεκτροπληξίας είναι: Κοιλιακή
μαρμαρυγή, ασυστολία, παράλυση αναπνευστικού κέντρου αλλά και ο βαρύς τραυματισμός
λόγω πτώσης του θύματος από ύψος.
Οι άμεσοι θάνατοι προκαλούνται συχνότερα από ρεύμα χαμηλής τάσης ( < 380 Volt),
δηλ. από αυτό που χρησιμοποιείται για οικιακή χρήση. Τα σοβαρά ηλεκτρικά
εγκαύματα προκαλούνται από ρεύμα υψηλής τάσης με εκτεταμένες καταστροφές μυών
και σοβαρές αναπηρίες. Τα θύματα ηλεκτροπληξίας θεωρούνται πολυτραυματίες.
Η ένταση του ηλεκτρικού ρεύματος σχετίζεται άμεσα με τη θνησιμότητα. Αποτελεί
παράμετρο προσδιορισμού της σοβαρότητας προσβολής ζωτικών οργάνων (καρδιά,
αναπνευστικό κέντρο). Ρεύματα από 25 mA μέχρι 75 mA είναι επικίνδυνα. Όταν
διαρκούν περισσότερο από 30 sec, είναι θανατηφόρα, επειδή προκαλούν τη διακοπή της
καρδιακής λειτουργίας. Ένταση από 75 mA έως 5A με ρεύμα χαμηλής τάσης προκαλεί
κοιλιακή μαρμαρυγή σε 1 sec.
Αξίζει να θυμόμαστε ότι: «Τα Ampere σκοτώνουν, και τα Volt καίνε»
Οι επιπλοκές των βλαβών από ηλεκτρικό ρεύμα κατά συστήματα, μπορεί να είναι:
Καρδιαγγειακό: θάνατος (κοιλιακή μαρμαρυγή, ασυστολία), αρρυθμίες – διαταραχές
του ST-T, θωρακικό άλγος, σπάνια ΟΕΜ, υπέρταση ή υπόταση.
Νευρικό: μεταβολές επιπέδου συνείδησης, κεφαλαλγία, διέγερση, κώμα, σπασμοί,
εγκεφαλικό οίδημα, παραπληγία, τετραπληγία, περιφερική νευροπάθεια, γνωσιακές
διαταραχές, αφασία, αδυναμία, αϋπνία, συναισθηματική αστάθεια.
Αναπνευστικό: αναπνευστική ανακοπή (κεντρικής ή περιφερικής αιτιολογίας),
πνευμονία εξ εισροφήσεως, πνευμονικό οίδημα, θλάση πνευμόνων.
Γαστρεντερικό: διάτρηση, έλκη από stress (Curling), γαστρεντερική αιμορραγία.
Νεφρός/Μεταβολισμός: ΟΝΑ, μεταβολική (γαλακτική) οξέωση, μυοσφαιρινουρία,
υπεργλυκαιμία, υποκαλιαιμία, υπασβεστιαιμία.
Μυοσκελετικό: νέκρωση μυών, σύνδρομο διαμερίσματος, ραβδομυόλυση, κατάγματα
μακρών οστών και Σ.Σ., εξάρθρημα ώμου.
Δέρμα: βλάβες από την ηλεκτροθερμική επαφή, βλάβες χωρίς επαφή.
Οφθαλμοί: έγκαυμα κερατοειδούς, όψιμος καταρράκτης, ιριδίτιδα, ενδοφθάλμια
αιμορραγία ή θρόμβωση, αποκόλληση αμφιβληστροειδούς, κάταγμα κόγχου.
Αυτιά: απώλεια ακοής, εμβοές ώτων, ρήξη τυμπανικής μεμβράνης, όψιμη μαστοειδίτις.
Θεραπευτική παρέμβαση
Θεραπευτική παρέμβαση
1. Το πρώτο μας βήμα είναι η εκτίμηση του τραύματος με τον έλεγχο του βαθμού και της
έκτασης της βλάβης των ιστών. Επίσης η εξακρίβωση του είδους του ζώου και αν είχε
προηγηθεί πρόκληση του ζώου ή επιτέθηκε απρόκλητα. Αν υπάρχει πιθανότητα λύσσας
το ζώο θα πρέπει να βρεθεί και να παρακολουθηθεί για 10 ημέρες από κτηνίατρο.
2. Δεν ράβουμε ποτέ το τραύμα! Σε εκτεταμένα τραύματα (με απόσπαση δερματικού
κρημνού) ίσως χρειαστεί να τοποθετήσουμε 1-3 συμπλησιαστικά ράμματα. Σε δήγματα
- τραύματα που αφορούν στο πρόσωπο η σύγκλιση γίνεται με ειδικές ταινίες steril-strip
και ο ασθενής παραπέμπεται σε πλαστικό χειρουργό, άμεσα.
3. Πολύ καλός και επιμελής μηχανικός και χειρουργικός καθαρισμός. Αφαιρούμε τους
νεκρωμένους ιστούς και τα ιστικά ράκη. Σημαντικό είναι να διηθήσουμε το τραύμα με
φυσιολογικό ορό για την μείωση του κινδύνου μικροβιακής λοίμωξης και λύσσας που
επανεμφανίστηκε στη χώρα μας από το 2012.
Πλένουμε το τραύμα με άφθονο φυσιολογικό ορό για 3-5 λεπτά με τη χρήση σύριγγας
20 ή 60 ml κατά τρόπο ώστε να δημιουργείται ροή υψηλής πίεσης προς στο τραύμα.
4. Σε πολύ βαθύ ή νεκρωμένο τραύμα μπορούμε να εμποτίσουμε από πάνω, εκτός από
οξυζενέ (Η2Ο2) και Betadine και 1-2 amp. Netromycine 150 ή 300 mg. Μετά από αυτά,
ξεπλένουμε μετά από παρέλευση 3-5 λεπτών με άφθονο φυσιολογικό ορό.
5. Ανοσοποίηση με Αντιτετανικό ορό: [inj. sol. Tetagam-P, (im)], εφάπαξ.
6. Αντιλυσσικός εμβολιασμός και έγκυρη χορήγηση ειδικής ανθρώπειας ανοσοσφαιρίνης
αν υπάρχει υποψία για δήγμα από ύποπτο ζώο. Η ειδική ανοσοσφαιρίνη κατά της
λύσσας (αντιλυσσικός ορός) που κυκλοφορεί στην Ελλάδα (Berirab-P, inj. 750 iu / amp
των 5 ml), διατίθεται μέσω του Ινστιτούτου Φαρμακευτικής Έρευνας και Τεχνολογίας
(ΙΦΕΤ) προς τις κατά τόπους Δ/νσεις ΔΥ, τα νοσοκομεία ή τα Κ.Υ. μετά από σχετικό
αίτημα. Η συνιστώμενη δοσολογία χορήγησής της είναι: 20 iu/kg Β.Σ., η οποία
αντιστοιχεί συνήθως σε 2 αμπούλες ανοσοσφαιρίνης Berirab-P, σε ενήλικα 70-80 kg.
Ο εμβολιασμός για την λύσσα γίνεται σε άλλο σημείο από την ανοσοσφαιρίνη και
εκτελείται σε πέντε δόσεις κατά τις ημέρες 0, 3, 7, 14, 28.
7. Αντιβιοτική κάλυψη ευρέος φάσματος, με:
Amoxi/Clav (Augmentin) 1 gr, 1x2 ή 1x3 p.o., για 7-10 ημέρες, ή
Doxycycline (Vibramycin) 100 mg, 1x2 p.o., για 7-10 ημέρες, ή
Ciprofloxacin (Ciproxin) 500 mg, 1x2 p.o., για 5-7 ημέρες.
Αλλά και κάλυψη για τα αναερόβια (Dalacin 300 mg, 1x3 ή Flagyl 500 mg, 1x3).
(Όπως αναφέρθηκε τα συχνότερα παθογόνα είναι: Pasteurella multocida, Staphylococcus
aureus, Streptococcus spp., Gram (+) αναερόβιοι κόκκοι, Fusobacterium spp., και άλλα
Gram (-) αναερόβια βακτήρια και σε αυτά στοχεύουμε κατά το πλείστον).
8. Εκτελούμε συχνές, επιμελείς, καλές αλλαγές στο τραύμα (1η, 2η, 4η, 7η, 10η ημέρα).
9. Επαγρυπνούμε πάντα για πιθανή δημιουργία φλεγμονής ή νεκρώσεως.
10. Ασθενείς με ανοσοκαταστολή ή εμφάνιση φλεγμονώδους διεργασίας στην περιοχή του
δήγματος, παραπέμπονται στο νοσοκομείο για χειρουργική εκτίμηση και αντιμετώπιση.
11. Στην περίπτωση νόσου εξ αμυχών γαλής (CSD), χορηγούμε απλά αντιπυρετικά. Σε πιο
συστηματικές εκδηλώσεις της νόσου, χορηγούμε αντιβιοτική θεραπεία:
tbs. Azithromycin (Zinfect) 600 mg, 1x1, για 5 ημέρες, ή
tbs. Ciprofloxacin (Ciproxin) 500 mg, 1x2, για 10-14 ημέρες, ή
tbs. Rifampicin (Rifadin) 600 mg, 1x1, για 14 ημέρες.
ΝΥΓΜΟΣ ΥΜΕΝΟΠΤΕΡΟΥ
Τα υμενόπτερα (Hymenoptera) είναι αρθρόποδα που ανήκουν στην τάξη των εντόμων.
Τοξικολογικό ενδιαφέρον στη χώρα μας παρουσιάζουν δύο κατηγορίες: τα Vespids
[σφήκες (Vespula vulgaris), μεγάλες σφήκες ή σκούρκοι] και τα Rapids [μέλισσες (Apis
mellifera) και μπάμπουρες ή σερσέγγι (Bombus agrorum)].
Η συσκευή κεντρίσματος των υμενόπτερων βρίσκεται στο πίσω μέρος της κοιλιακής
χώρας του θηλυκού εντόμου και αποτελείται από ένα σάκο που περιέχει το δηλητήριο
και από ένα τριχωτό κεντρί. Το κεντρί της μέλισσας έχει πολλαπλά τριχίδια με
κατεύθυνση προς τα πίσω ενώ της σφήκας έχει λίγα.
Το δηλητήριο των εντόμων αποτελείται από μίγματα πολυπεπτιδίων, ενζύμων και
άλλων ουσιών, όπως ισταμίνης, σεροτονίνης, φωσφολιπάσης Α2, υαλουρονιδάσης.
Αυξημένο κίνδυνο τσιμπήματος διατρέχουν ενήλικοι άνδρες και επαγγελματικά
εκτιθέμενα άτομα, όπως μελισσοκόμοι, ελαιοχρωματιστές και χειριστές μηχανημάτων.
Τα περισσότερα τσιμπήματα συμβαίνουν στο τέλος του καλοκαιριού και στις αρχές
φθινοπώρου. Οι ενήλικες παρουσιάζουν βαρύτερες αλλεργικές αντιδράσεις από τα
παιδιά. Η συχνότητα αλλεργικών αντιδράσεων από δήγματα υμενόπτερων στο γενικό
πληθυσμό είναι 1-3%. Τα άτομα με ιστορικό αλλεργικής αντίδρασης σε τσίμπημα
εντόμου κινδυνεύουν από νέο τσίμπημα σε ποσοστό 35-60%.
Η αντίδραση του ανθρώπου στο δηλητήριο των εντόμων ποικίλλει. Κυμαίνεται από
απλή τοπική εκδήλωση ως βαριά αναφυλακτική αντίδραση. Η τελευταία αναπτύσσεται
σε ευαίσθητα άτομα και οφείλεται σε αυξημένη παραγωγή IgE αντισωμάτων.
Τα τοπικά συμπτώματα διαρκούν λίγες ώρες και περιλαμβάνουν κνησμό, πόνο,
ερύθημα, αίσθημα καύσου και οίδημα. Περιοχές με χαλαρό ιστό (βλέφαρα, γεννητικά
όργανα) παρουσιάζουν εντονότερο οίδημα. Σε περίπτωση πολλαπλών τσιμπημάτων
παρουσιάζονται τοξικά φαινόμενα με γενικευμένο οίδημα, υπνηλία, πυρετό, λιποθυμία
και σπασμούς. Οι αναφυλακτικές εκδηλώσεις συμβαίνουν εντός λίγων λεπτών έως
λίγων ωρών και περιλαμβάνουν ναυτία, εμέτους, ανησυχία, κνίδωση, βρογχόσπασμο,
υπόταση και αίσθημα βάρους στο θώρακα. Καμιά φορά, παρατηρούνται μετά από 1-2
εβδομάδες εκδηλώσεις ορονοσίας με νεφρωσικό σύνδρομο, θρομβοπενία, ηπατίτιδα,
νευρολογικές εκδηλώσεις και λεμφαδενοπάθεια.
Θεραπευτική παρέμβαση
ΝΥΓΜΟΣ ΣΚΟΡΠΙΟΥ
Όλοι οι σκορπιοί προκαλούν επώδυνα δήγματα και τοπικό ερεθισμό, ενώ συστηματικές
εκδηλώσεις προκαλούνται από συγκεκριμένα μόνο είδη, όπως Centuroides sp., Tityus
trinitatis (οξεία παγκρεατίτιδα), Bothriurus sp., Androctonus sp (κατεχολαμινική κρίση,
μυοκαρδιακή βλάβη, αρρυθμίες), και Hemiscorpius lepturus (ιστική νέκρωση).
Στην Ελλάδα και στη Μεσόγειο επικρατεί ο ευρωπαϊκός τύπος (Androctonus) και ο
ξανθόκερκος. Οι θάνατοι είναι εξαιρετικά σπάνιοι και όταν συμβαίνουν αφορούν
συχνότερα στα παιδιά και άτομα τρίτης ηλικίας με συννοσηρότητα.
Ο ασθενής πιθανώς να προσέλθει στο ιατρείο “τρομοκρατημένος”. Τον διαβεβαιώνουμε
ότι δεν κινδυνεύει η ζωή του και τον ενημερώνουμε ότι δεν υπάρχουν θανατηφόροι
σκορπιοί στην Ελλάδα.
Το έντονο άλγος στο σημείο του νυγμού, οφείλεται στην 5-υδρόξυ-τρυπταμίνη.
Ιστορικό, για την γενική κατάσταση του ασθενούς και την πιθανή λήψη φαρμάκων για
συστηματικά νοσήματα (Α.Υ/Σ.Ν., Σ.Δ. Ανοσοκατασταλτικά κ.λ.π.).
Τα συμπτώματα μπορεί να είναι τοπικά (ερύθημα, έντονη φλεγμονή, λεμφαδενίτιδα-
λεμφαγγειίτιδα, γάγγραινα) ή γενικευμένα (σιελόρροια, αίσθημα βάρους και αιμωδία
στην γλώσσα, αρχικώς βραδυκαρδία που μπορεί να μεταπέσει σε ταχυκαρδία, διάρροια,
έμετοι, μυικές συσπάσεις, σπασμοί, διαταραχές όρασης, πριαπισμός, υπερτασική αιχμή,
αρρυθμίες, πνευμονικό οίδημα, καρδιογενής καταπληξία) τα οποία οφείλονται σε
απελευθέρωση ενδογενών κατεχολαμινών και ακετυλοχολίνης, που προκαλείται από τη
δράση του δηλητηρίου και παρουσιάζονται σε μία ώρα από τον νυγμό.
Ενημερώνουμε επίσης τον ασθενή ότι τα συμπτώματα μπορεί να διαρκέσουν από 2-48
ώρες αλλά μπορεί να έχει αίσθημα κακουχίας έως και για μία εβδομάδα.
Θεραπευτική παρέμβαση
Σε περίπτωση νυγμού, τα τοπικά μέτρα όπως προσπάθεια για την αφαίρεση του δηλητηρίου
π.χ. ίσχαιμη περίδεση και σχάση του δέρματος ύπερθεν του δήγματος, φαίνεται πως όχι
μόνον δεν ωφελούν αλλά μάλλον βλάπτουν.
1. Ακινητοποιούμε το άκρο, και εφαρμόζουμε ήπια ελαστικό επίδεσμο.
2. Εφαρμόζουμε περιοδικά κρύα επιθέματα (παγοσύστη) για 5-10 λεπτά και μπορούμε να
διηθήσουμε τοπικά την περιοχή με αναισθητικό (3-5 ml Xylocaine).
3. Αν υπάρχει έντονο άλγος και μυικές συσπάσεις, χορηγούμε τότε ενδομυικά, παυσίπονα
(1 amp Movatec, Xefo ή οποιοδήποτε ΜΣΑΦ) και μυοχαλαρωτικά (1 amp Musco-Ril).
Τα ναρκωτικά αναλγητικά αντενδείκνυνται διότι ενισχύουν τη δράση του δηλητηρίου.
4. Στην περίπτωση εμφάνισης υπερτασικής αιχμής (στο αδρενεργικό στάδιο) χορηγούμε
ενδοφλεβίως, εντός 15-30 λεπτών, 1 amp. Κλονιδίνη (Catapresan) διαλυμένη σε 100 ml
NaCl 0,9%.
ΔΗΓΜΑ ΦΙΔΙΟΥ
Πριν από πόση ώρα συνέβη το ατύχημα; Αν ειδοποιηθούμε από τηλεφώνου για το
συμβάν, καθησυχάζουμε τον ασθενή, τον καθοδηγούμε να αποφύγει το περπάτημα και
να μείνει ακίνητος με το τραυματισμένο άκρο σε υπερυψωμένη θέση μέχρι να
διακομιστεί στο ιατρείο ή στο νοσοκομείο. Συνήθως ο ασθενής όταν φτάσει στο ιατρείο
δεν έχει εμφανίσει ακόμα συστηματικά συμπτώματα.
Είδε ο ασθενής τι φίδι τον δάγκωσε; Στην Ελλάδα τα μόνα δηλητηριώδη φίδια
ανήκουν στην οικογένεια των Εχιδνιδών (viperidae - Οχιές) και είναι σωληνόγλυφα με
ισχυρό δηλητήριο, ενώ όσα ανήκουν στην οικογένεια των Κολουμπρίδων (colubridae)
και είναι οπισθόγλυφα με ασθενές δηλητήριο, είναι ακίνδυνα σχετικά για τον άνθρωπο
(σαπίτης, αγιόφιδο, δενδρογαλιά).
Χαρακτηριστικά, στο σημείο του δήγματος από σωληνόγλυφο φίδι, υπάρχουν 2 οπές με
απόσταση 7 mm. Σε άλλη περίπτωση και εάν το φίδι δεν είναι οχιά, στο σημείο που
έγινε το δάγκωμα θα φαίνεται το αποτύπωμα μιας σειράς δοντιών σε σχήμα πετάλου ή
ανάποδου "U". Ο ασθενής μπορεί να περιγράψει την οχιά (Vipera ammodytes) ως
όχεντρα, αστρίτη (Vipera aspis), οχιά της Μήλου (Vipera lebetina), ακουάκι, σαΐτα.
Λαμβάνουμε λεπτομερές ιστορικό για την γενική κατάσταση της υγείας του ασθενούς
και την πιθανή λήψη φαρμάκων για συστηματικά νοσήματα (Α.Υ., Σ.Δ. κ.λ.π.).
Πρωιμότερες εκδηλώσεις είναι ο έντονος καυστικός πόνος και το τοπικό οίδημα που
αναπτύσσονται συνήθως εντός 20-30 λεπτών και ακολουθείται από αιμωδία του
δαγκωμένου άκρου. Το οίδημα όταν είναι έντονο μπορεί να διαταράξει την τοπική
αιμάτωση και να απειλήσει τη βιωσιμότητα ενός μέλους ή ακόμη και τη ζωή, όταν
εντοπίζεται στο πρόσωπο (σύνδρομο διαμερίσματος).
Οι συστηματικές εκδηλώσεις εμφανίζονται σε 30-120 λεπτά και χαρακτηρίζονται από
μεταλλική γεύση, έντονη εφίδρωση, πυρετό, κεφαλαλγία, διπλωπία, ζάλη, ναυτία και
έμετο, περιστοματική παραισθησία, αδυναμία, ανησυχία, ταχυκαρδία και υπόταση. Η
παρουσία τους υποδηλώνει διασπορά του δηλητηρίου και χαρακτηρίζει τις βαρύτερες
περιπτώσεις. Ένδειξη σοβαρής δηλητηρίασης αποτελεί η επέκταση του οιδήματος πάνω
από το γόνατο ή τον αγκώνα μέσα σε 2 ώρες ή οι πρώιμα εμφανιζόμενες αιμορραγίες.
Η εμφάνιση πυρετού θεωρείται ευνοϊκό προγνωστικό σημείο!
Οι διαταραχές της πήξης που ευθύνονται για την θνητότητα οφείλονται σε μείωση του
ινωδογόνου και παράταση του χρόνου προθρομβίνης και μερικής θρομβοπλαστίνης. Ο
αριθμός των αιμοπεταλίων παραμένει συνήθως σταθερός.
Η σοβαρότητα του δήγματος εξαρτάται από το σημείο του δήγματος, των αριθμό των
δηγμάτων, την ποσότητα του αντιγόνου που υπάρχει μέσα στο δηλητήριο, την
ευερεθιστότητα του φιδιού (τα φίδια είναι πιο επιθετικά και κάθε δήγμα εγχέει
περισσότερο δηλητήριο την Άνοιξη, αμέσως μετά την έξοδο από την χειμερία νάρκη), το
χρόνο επαφής των οδόντων του φιδιού με το θύμα.
Θεραπευτική παρέμβαση
1. Καθησυχάζουμε τον τραυματία και διατηρούμε κι εμείς την ψυχραιμία μας! Αν δούμε
στο τραύμα τις χαρακτηριστικές δύο οπές από τα δόντια του φιδιού τότε μάλλον έχουμε
να κάνουμε με δήγμα οχιάς και πρέπει να δράσουμε γρήγορα.
2. Ακινητοποιούμε τον ασθενή, ώστε να μειώσουμε (θεωρητικά) το βασικό μεταβολισμό
και την εξάπλωση του δηλητηρίου στον οργανισμό.
Χαλαρώνουμε την περίδεση που πιθανώς έχει ήδη γίνει από τον ασθενή ή τους
οικείους, ώστε να διατηρείται η αρτηριακή κυκλοφορία στο άκρο που δαγκώθηκε. Το
δηλητήριο ακολουθεί κυρίως τη λεμφική οδό κυκλοφορίας και η περίδεση, ειδικά αν
είναι και ίσχαιμη μπορεί να προκαλέσει μεγαλύτερη ζημία απ’ ότι όφελος.
3. Μετράμε ζωτικά σημεία και εκτελούμε ΗΚΓ. (Αν εμφανιστούν, εφίδρωση, ταχυκαρδία,
υπόταση, ναυτία-έμετος, υποθερμία ή ταχέως εξαπλούμενο οίδημα, τότε βρισκόμαστε σε
πάλη με το χρόνο). Μετράμε τακτικά και σημειώνουμε την εξάπλωση του οιδήματος.
4. Καθαρίζουμε την περιοχή του δήγματος επιφανειακά, χωρίς να ασκούμε πίεση ή τριβή,
με διάλυμα Betadine ή οξυζενέ ή με σαπούνι και νερό.
5. Δεν τοποθετούμε, τοπικά, παγοκύστη ή ψυχρά επιθέματα, όπως συστήνονταν μέχρι
πρόσφατα, αντιθέτως σαν γενική αρχή φροντίζουμε ο ασθενής να παραμένει ζεστός.
Επίσης δεν χαράσσουμε την περιοχή του δήγματος, αφού η καταστροφή των ιστών
αυξάνει τοπικά την κυκλοφορία και ούτε αναρροφούμε με το στόμα το δηλητήριο!
6. Τοποθετούμε 3-way (#16-18G) φλεβική γραμμή με 500 ml D/W 5% και 1000 ml N/S.
Εάν μετά τη χορήγηση κρυσταλλοειδούς διαλύματος (20-40 ml/kg) δεν αποκατασταθεί
η ΑΠ, χορηγούμε κολλοειδές (Voluven, Haemaccel). Επί αποτυχίας των ανωτέρω,
χορηγούμε ινότροπα: 3-10 μg/kg/min Ντοπαμίνη (iv) (δηλ.: 4 amp. Giludop 50 mg/5ml
εντός 250 ml D5W στις 10-20 μικροσταγόνες ~ ΑΠ).
7. Χορηγούμε ενδοφλεβίως κορτιζόνη, Solu-Medrol ή Solu-Cortef (αναλόγως Β.Σ).
8. Χορηγούμε 1 amp. Fenistil (iv) εντός 250 ml NaCl 0,9%, σε διάστημα 20-30 λεπτών.
9. Χορηγούμε κλασσική Ηπαρίνη (UFH) 1 ml (5000 iu) εφάπαξ (sc).
Εναλλακτικά χορηγούμε Ενοξαπαρίνη (Clexane) σε δοσολογία 1 mg/kgr Σ.Β (sc).
Μπορεί επίσης - αντί της κλασσικής Ηπαρίνης ή της Ενοξαπαρίνης - να χορηγηθεί
υποδορίως 1 amp. Fondaparinux (Arixtra) 2,5 mg.
10. Καλύπτουμε με αντιτετανικό ορό τον ασθενή, αν χρειάζεται: inj. Tetagam-P (im).
11. Χορηγούμε 1-2 amp. Zantac ή 1 amp. ΡΡΙ (Nexium) μετά από ανασύσταση.
12. Χορηγούμε ήπια αναλγητικά ενδοφλεβίως (π.χ. amp. Xefo ή/και amp. Apotel) αλλά
ουδέποτε μορφίνη (προσοχή στα οπιούχα, γιατί μειώνουν ακόμα περισσότερο την Α.Π).
13. Χορηγούμε ενδομυικά ή προτιμότερο στάγδην ενδοφλεβίως «Πολυδύναμο Αντιοφικό
ορό Ίππου» 2-5 amp. των 10 ml εντός διαλύματος 500-1000 ml N/S (αφού πρώτα
ελέγξουμε την ευαισθησία του ατόμου σ’ αυτόν), ιδίως σε υπόνοια δήγματος οχιάς ή αν
το σημείο του δήγματος διογκωθεί και μελανιάσει και εμφανιστούν συμπτώματα
συστηματικής δηλητηρίασης (διαταραχές πήξης, νευροτοξικότητα, ONA, shock, κ.λ.π).
14. Διακομίζουμε τάχιστα στο νοσοκομείο, υπό συνεχές monitoring (ΗΚΓ, ΑΠ, SpO2).
15. Στην περίπτωση που το φίδι δεν είναι δηλητηριώδες (άγλυφο ή οπισθόγλυφο) και ο
ασθενής παρέρχεται τον κίνδυνο, χορηγούμε προφυλακτικά αντιβίωση για 5-7 ημέρες,
Amoxi/Clav: (Augmentin) 1 gr, 1x2 ή 1x3 (p.o), ή
Doxycycline: (Vibramycin) 100 mg, 1x2 (p.o), ή
Metronidazole: (Flagyl) 500 mg, 1x3 (p.o), ή
Amikacin: (Briklin) 500 mg, 2x1 (im).
Θεραπευτική παρέμβαση
1. Μετράμε τα ζωτικά σημεία του ασθενούς και τον καθησυχάζουμε. Παρόλα αυτά δεν
υποτιμάμε ποτέ μία αλλεργική αντίδραση στα αρχικά της στάδια και δρούμε γρήγορα,
ενώ ενημερώνουμε τόσο τον ασθενή αλλά και τους συνοδούς του για την πιθανότητα
υποτροπής μετά την αρχική θεραπευτική αντιμετώπιση!
2. Χορηγούμε αντιϊσταμινικά, 1 amp. Διμεθινδένη (Fenistil) σε 100-250 ml N/S (iv), εντός
15-20 λεπτών ή 1 amp. Προμεθαζίνη (Titanox) ενδομυϊκώς ή βραδέως ενδοφλεβίως.
3. Χορηγούνται 2 amp. Zantac (iv bolus) για κάλυψη και των Η2 ισταμινικών υποδοχέων.
4. Χορηγούμε, αναλόγως του σωματικού βάρους, 1 amp. Solu-Medrol (40, 125, 500 mg) ή
προτιμότερο 1 amp. Solu-Cortef (250, 500 mg), ενδομυϊκά ή bolus βραδέως ενδοφλεβίως.
Σε περίπτωση βρογχόσπασμου η κορτιζόνη είναι απαραίτητη, καθώς επίσης και για
το γεγονός ότι στο 20-30% των περιπτώσεων, η αντίδραση είναι διφασική, με την 2η
φάση να εμφανίζεται μετά από 1-8 ώρες και ενίοτε με μεγαλύτερη βαρύτητα!
Κ.Υ. ΔΗΜΗΤΣΑΝΑΣ – Αντιμετώπιση Επειγόντων Περιστατικών στην Π.Φ.Υ.
__ __
207
Το διάλυμα αδρεναλίνης του εμπορίου, που περιέχεται στην αμπούλα του 1 mg/ml βρίσκεται
ήδη σε αραίωση 1:1000.
Anaphylaxis Algorithm
ΠΝΙΓΜΟΣ
Ως «πνιγμός» ορίζεται κάθε ατύχημα από βύθιση στο νερό, ανεξάρτητα εάν το
θύμα καταφέρει να επιβιώσει ή όχι.
Σύμφωνα με άλλον βιβλιογραφικό ορισμό, ο «πνιγμός» είναι μια μορφή ασφυξίας
που συμβαίνει μετά από εμβύθιση σε νερό ή οποιοδήποτε άλλο υγρό, κατά την οποία ένα
υγιές άτομο εκτίθενται σε συνθήκες σοβαρής εγκεφαλικής υποξίας, με κατάληξη το
θάνατο εντός 24 ωρών από τη βύθιση.
Ως «παρ’ ολίγον πνιγμός» ορίζεται ένα επεισόδιο βύθισης στο νερό, ικανής
σοβαρότητας, ώστε να απαιτηθεί ιατρική φροντίδα και το οποίο μπορεί να οδηγήσει σε
νοσηρότητα ή/και θάνατο (μετά την παρέλευση 24ώρου από το συμβάν). Στον παρ’
ολίγον πνιγμό, μπορεί να προκύψει σοβαρή εγκεφαλική βλάβη, σε ορισμένες περιπτώσεις.
Ο βασικός παράγοντας που καθορίζει την πρόγνωση της εμβύθισης είναι η διάρκεια
αυτής, καθώς και της υποξίας. Ανεξάρτητα από την τονικότητα του εισροφηθέντος υγρού
(NaCl < 0,5% στο γλυκό νερό και NaCl > 3% στο θαλασσινό νερό), η κύρια παθοφυσιολογική
διαδικασία αφορά στην υποξυγοναιμία που προκαλείται από τη δυσλειτουργία και την
απομάκρυνση του επιφανειοδραστικού παράγοντα, τη σύμπτυξη των κυψελίδων, την
ατελεκτασία και το ενδοπνευμονικό shunt. Oι μικρές διακυμάνσεις στις ηλεκτρολυτικές
διαταραχές σπάνια έχουν κλινική σημασία.
Τόσο το αλμυρό όσο και το γλυκό νερό, με την είσοδο στους πνεύμονες παρασύρουν
τον επιφανειοδραστικό παράγοντα που οδηγεί σε αυξημένη διαπερατότητα των κυψελίδων
σε υγρό με συνέπεια πνευμονικό οίδημα, ARDS και ατελεκτασίες. Συγχρόνως βλάπτεται η
κυψελιδοτριχοειδική μεμβράνη με συνέπεια υγρό πλούσιο σε πρωτεΐνη να εξιδρώνεται
ταχέως εντός των κυψελίδων και του διάμεσου ιστού και η ενδοτικότητα μειώνεται (μη
καρδιογενές πνευμονικό οίδημα). Οι διαταραχές αυτές οδηγούν στην περαιτέρω ανάπτυξη
σοβαρής υποξίας. Βρογχόσπασμος προκαλούμενος από το υγρό μπορεί επίσης να
συνεισφέρει στην υποξία. Σε μία μικρότερη αναλογία ασθενών, εισρόφηση εμέτου, και
ξένων υλικών μπορεί να προκαλέσει απόφραξη των βρόγχων, βρογχόσπασμο, πνευμονία,
σχηματισμό αποστήματος, και φλεγμονώδη βλάβη στη κυψελιδο-τριχοειδική μεμβράνη.
Στα βρέφη έχει ιδιαίτερο ρόλο ο επιφανειοδραστικός παράγοντας (surfactant) όπου,
λόγω ανωριμότητας, ενδέχεται να μην είναι επαρκής, ενώ στους υπερήλικες το πρόβλημα
μπορεί να συνδυάζεται με χρόνια αναπνευστικά προβλήματα.
Η κλινική εικόνα των θυμάτων ποικίλει από ασυμπτωματικούς και αιμοδυναμικά σταθερούς
ασθενείς με ικανοποιητικό επίπεδο συνείδησης έως ασθενείς σε κωματώδη κατάσταση.
Έτσι ένα θύμα εμβύθισης μπορεί να ταξινομηθεί σε μία από τους ακόλουθες 4 ομάδες:
I. Ασυμπτωματικός και αιμοδυναμικά σταθερός.
II. Συμπτωματικός με μεταβολές των ζωτικών σημείων (υποθερμία, ταχυκαρδία ή
βραδυκαρδία), αγχώδης εμφάνιση ή σύγχυση, βήχας, ταχύπνοια, δύσπνοια ή υποξία.
Κοιλιακή διάταση. Εάν υπάρχει δύσπνοια, ανεξάρτητα πόσο ελαφρά είναι, ο ασθενής
θεωρείται συμπτωματικός. Μεταβολική οξέωση (μπορεί να υπάρχει ακόμη και σε
ασυμπτωματικούς ασθενείς). Μεταβολή επιπέδου συνείδησης, νευρολογική έκπτωση.
III. Καρδιοπνευμονική ανακοπή (arrest). Με άπνοια, ασυστολία (55%), κοιλιακή
ταχυκαρδία ή κοιλιακή μαρμαρυγή (30%), εξεσημασμένη βραδυκαρδία (15%).
IV. Προδήλως νεκρός. Δηλαδή νορμοθερμικός με ασυστολία. Με άπνοια και μη εμφανή
λειτουργία ΚΝΣ.
Θεραπευτική παρέμβαση
1. Μεριμνούμε πρωτίστως, για τη προστασία και εξασφάλιση του αεραγωγού. Στον ασθενή
με διαταραχή της νοητικής κατάστασης, ο αεραγωγός πρέπει να ελέγχεται για ξένα υλικά
και έμετο. Αν ο ασθενής βρίσκεται σε κώμα (GCS < 8) προχωρούμε σε ενδοτραχιακή
διασωλήνωση ή τοποθέτηση λαρυγγικής μάσκας (LMA ή i-gel).
2. Ακινητοποίησε την ΑΜΣΣ εάν ο ασθενής έχει τραύμα στο πρόσωπο ή στο κρανίο, εάν
δεν είναι σε θέση να δώσει επαρκές ιστορικό ή έχει εμπλακεί σε ατύχημα κατάδυσης.
3. Χορηγούμε στον άρρωστο οξυγόνο (Ο2) 100% μέσω μάσκας. Εάν ο ασθενής παραμένει
δυσπνοϊκός υπό χορήγηση Ο2 100% ή έχει χαμηλό κορεσμό οξυγόνου, χρησιμοποιούμε
συνεχή θετική πίεση αεραγωγών (CPAP) εάν είναι διαθέσιμη. Εάν δεν είναι διαθέσιμη,
τότε προχωρούμε σε διασωλήνωση με χρήση θετικής τελοεκπνευστικής πίεσης (PEEP).
4. Τοποθετείται ευρεία (18G) φλεβική γραμμή με 3way και χορηγούνται κρυσταλλοειδή,
ήτοι 1000 ml N/S ή R/L-R/S, αναλόγως της καρδιακής και πνευμονικής λειτουργίας.
5. Παρακολουθούνται διαρκώς τα ζωτικά σημεία, ήτοι το ΗΚΓ με monitor, η Α.Π, η
αναπνευστική συχνότητα (RR), οι σφύξεις (HR) και ο κορεσμός SpO2 του ασθενούς.
6. Ακροαζόμαστε προσεκτικά τον ασθενή μας και εκτελούμε αμέσως βρογχοδιαστολή με
1-2 amp. Berovent και 1 amp. Pulmicort, με Ο2 (νεφελοποίηση) στα 5-8 lt/min.
7. Χορηγούμε 1-2 amp. Υδροκορτιζόνη (Solu-Cortef) των 250 ή 500 mg, (iv-bolus) ~ Β.Σ.
8. Επειδή το πνευμονικό οίδημα αποτελεί σύνηθες φαινόμενο στον πνιγμό, όταν κρίνεται
απαραίτητο, μπορούμε να χορηγήσουμε διουρητικά (1-3 amp. Furosemide / Lasix), με
την προϋπόθεση ότι δεν θα διαταραχθεί το ισοζύγιο ύδατος και ηλεκτρολυτών.
9. Χορηγούμε 100 ml NaHCO3 4% (iv), εντός 30-45 λεπτών, επί σοβαρής μεταβολικής
οξέωσης (όταν το pH < 7,1).
10. Τοποθετείται ουροκαθετήρας Foley 14-16 fr, για τον έλεγχο της διούρησης.
11. Τοποθετείται ρινογαστρικός σωλήνας (Levin) για τον έλεγχο του εμέτου και για να
βοηθήσει στην προσπάθεια επαναθέρμανσης του ασθενούς με πλύσεις με ζεστούς ορούς.
12. Ξεκινούμε άμεσα διαδικασίες επαναθέρμανσης του ασθενούς. Η χορήγηση θερμασμένων
ορών (iv), μπορεί να βοηθήσει σημαντικά, καθώς επίσης και η μόνωση του σώματος του
θύματος (σεντόνι αλουμινίου). Δεν σταματάμε ποτέ τις προσπάθειες ανάνηψης ενός
θύματος παρ’ ολίγον πνιγμού μέχρις ότου ο ασθενής ζεσταθεί στο ελάχιστο των 30°C.
13. Όλα τα θύματα παρ’ ολίγον πνιγμού, θα πρέπει να διακομίζονται στο νοσοκομείο
συνοδεία ιατρού και υπό συνεχές monitoring, ανεξαρτήτως της κλινικής τους εικόνας,
προκειμένου να αντιμετωπιστεί μια πιθανή επιδείνωση της κλινικής κατάστασής τους.
ΥΠΕΡΘΕΡΜΙΑ – ΘΕΡΜΟΠΛΗΞΙΑ
Παρατηρείται συνήθως τους καλοκαιρινούς μήνες κατά την παραμονή του ασθενούς σε
θερμό και υγρό περιβάλλον. Δεν αποκλείεται ο ασθενής να υποστεί θερμική εξάντληση ή
θερμοπληξία λόγω της έντονης μυϊκής άσκησης ή υπερκινητικής δραστηριότητας, λόγω
υπερθυρεοειδισμού, λόγω λήψης φαρμάκων ή ουσιών (αντιχολινεργικά, φαινοθειαζίνες, LSD,
αμφεταμίνες, Κοκαΐνη, Φαινκυκλιδίνη - angel dust, Διουρητικά, β-αναστολείς, αντιϊσταμινικά),
λόγω αφυδάτωσης, στη γεροντική ηλικία, σε βλάβες του υποθαλάμου κ.ά.
Θερμική νόσος (Heat illness) θεωρείται μια αλληλουχία βλαβών που συσχετίζονται με
την ανεπάρκεια του οργανισμού να ανταποκριθεί σε συνθήκες υψηλής θερμοκρασίας.
Περιλαμβάνει ελαφρές βλάβες, όπως:
a) το θερμικό οίδημα (Heat Edema),
b) τις θερμικές κράμπες (Heat Cramps),
c) τον θερμικό τέτανο (Heat Tetany),
d) το θερμικό συγκοπτικό επεισόδιο (Heat Syncope),
e) τη θερμική καταβολή ή τη λεγόμενη "ηλίαση" (Heat Exhaustion) και
f) τη θερμοπληξία ή θερμική καταπληξία (Heat Stroke) που είναι πιο σοβαρές -
επικίνδυνες για τη ζωή βλάβες.
Η θερμική καταβολή ή η λεγόμενη "ηλίαση" ή θερμική εξάντληση, μπορεί να διαιρεθεί
σε δύο κλινικά σύνδρομα:
I. Θερμική καταβολή από έλλειψη ύδατος (τη λεγόμενη "αφυδάτωση"), που είναι
αποτέλεσμα της αδυναμίας πρόσβασης σε πηγή ύδατος και είναι, συνήθως,
προάγγελος της θερμοπληξίας και
II. Θερμική καταβολή από έλλειψη άλατος σε μη εγκλιματισμένα άτομα, που είναι
αποτέλεσμα της αντικατάστασης του ιδρώτα μόνον με νερό και όχι και με τους
απαραίτητους ηλεκτρολύτες.
Διαφορική διάγνωση: θα γίνει από το κακόηθες νευροληπτικό σύνδρομο, τη σήψη, τη
μηνιγγίτιδα, την επιληψία, το σοβαρό τραύμα της κεφαλής, το ΑΕΕ, τη φαρμακευτική
δηλητηρίαση, το τρομώδες παραλήρημα, τη θυρεοτοξική κρίση, το κώμα λόγω ύπαρξης
φαιοχρωμοκυττώματος.
Κλινική εικόνα: στη θερμοπληξία συνήθως εμφανίζεται εκσεσημασμένη υπερπυρεξία
(41- 43ο C), ζεστό και ξηρό δέρμα ροδόχροης ή σε απόχρωση του καφέ χροιάς. Συνυπάρχει
βαριά δυσλειτουργία του ΚΝΣ. Μπορεί να συνυπάρχει έντονη ή και καθόλου εφίδρωση.
Παρατηρείται επίσης σύγχυση, κεφαλαλγία, παραλήρημα, διαταραχές των κορών των
ματιών, δυσαρθρία, ταχυκαρδία (υπερκοιλιακή ταχυκαρδία με κατάσπαση του επάρματος Τ
στο ΗΚΓ) αλλά τελικά η καρδιακή παροχή πέφτει.
Η ηπατική βλάβη είναι κάτι κοινό στη θερμοπληξία και εμφανίζεται αρχικά με ίκτερο και
τρανσαμινασαιμία και σε μεταγενέστερο στάδιο ως οξεία ηπατική ανεπάρκεια με
εγκεφαλοπάθεια και ηπατοκυτταρική νέκρωση, υπογλυκαιμία, Διάχυτη Ενδαγγειακή Πήξη
(D.I.C.) και αιμορραγική διάθεση.
Συχνές, επιπλοκές (άμεσες ή απώτερες) της θερμοπληξίας, που δεν πρέπει να διαλάθουν
της προσοχής μας, είναι:
Ραβδομυόλυση / Μυοσφαιριναιμία Οξεία νεφρική ανεπάρκεια
Υπερουριχαιμία Γαλακτική / Μεταβολική οξέωση
Υπογλυκαιμία Διαταραχές ηπατικής βιοχημείας
Υπασβεστιαιμία Νέκρωση εντέρου / παγκρέατος
ARDS Διαταραχές της πήξης του αίματος
OEM / Πνευμονικό οίδημα Status epilepticus
Κ.Υ. ΔΗΜΗΤΣΑΝΑΣ – Αντιμετώπιση Επειγόντων Περιστατικών στην Π.Φ.Υ.
__ __
212
Θεραπευτική παρέμβαση
1. Μεριμνούμε πρωτίστως, για την προστασία των αεραγωγών και ελέγχουμε το επίπεδο
συνείδησης με την GCS ή την κλίμακα AVPU. Εφαρμόζουμε συνεχές καρδιογραφικό
monitoring και ελέγχουμε τα ζωτικά σημεία του ασθενούς (Θερμοκρασία, ΑΠ, σφύξεις,
αναπνοές, SpO2) και επίπεδα γλυκόζης.
2. Πρέπει να δράσουμε με ταχύτητα και συγχρονισμό, εφαρμόζοντας ενεργούς ψυκτικούς
χειρισμούς με στόχο την μείωση της θερμοκρασίας του αρρώστου μέχρι τους 38,5 οC.
Οι μέθοδοι της εξάτμισης όπως ο ψεκασμός συνεχώς με χλιαρό νερό 20 – 25 ο C και η
μετέπειτα ψύξη των ασθενών με τη βοήθεια μεγάλων ηλεκτρικών ανεμιστήρων φαίνεται
πως παρουσιάζουν περισσότερα πλεονεκτήματα από τη μέθοδο της εμβάπτισης σε κρύο
νερό (14-16 ο C).
Η εξάτμιση και μεταφορά είναι πολύ πιο αποδοτικοί μηχανισμοί ανταλλαγής θερμότητας σε
σύγκριση με την αγωγή (εμβάπτιση), διότι διατηρείται η ροή αίματος στο δέρμα και έτσι
αποφεύγεται η περιφερική αγγειοσυστολή που παρατηρείται κατά τη μέθοδο της εμβάπτισης,
που μπορεί να είναι και επικίνδυνη και δυσχεραίνει την περαιτέρω ψύξη του πυρήνα.
3. Εναλλακτικά μπορεί να εφαρμοστούν παγοκύστεις σε διάφορα σημεία μεταφοράς
θερμότητας, όπως στους βουβώνες, τις μασχάλες και το στήθος, που μπορεί να
επιταχύνουν την ψύξη. Εάν αυτό δεν είναι δυνατόν, τότε τυλίγουμε τον άρρωστο με ένα
βρεγμένο σεντόνι και συνεχίζουμε τον καταιονισμό του με παγωμένο νερό.
4. Από πολλούς προτείνεται η παράλληλη εφαρμογή της μεθόδου εσωτερικής ψύξης, με
γαστρική έκπλυση με 1-3 λίτρα κρύο φυσιολογικό ορό, μέσω ρινογαστρικού καθετήρα
Levin (διπλού αυλού) για 10-20 λεπτά.
5. Χορηγούμε στον θερμόπληκτο ασθενή Ο2 με ροή 4-6 lt/min, με απλή προσωπίδα.
6. Τοποθετείται φλεβική γραμμή με 3way και χορηγούνται κρυσταλλοειδή (1000 ml N/S ή
R/L) ή κολλοειδή διαλύματα, αναλόγως της καρδιακής και πνευμονικής λειτουργίας.
7. Τοποθετείται ουροκαθετήρας Foley 14-16 fr, για τον έλεγχο της διούρησης.
8. Σε περίπτωση εμμένουσας υπότασης (όταν ΣΑΠ < 80-90 mmHg) χορηγούμε Ντοπαμίνη
(4 amp. Giludop 50 mg, εντός 250 ml N/S, R/L ή D5W) για μικρό χρονικό διάστημα.
9. Εάν συνυπάρχει μυϊκός τρόμος, χορηγούμε 20 - 50 mg Χλωροπρομαζίνης [δηλ. αρχικά 1
amp. Zuledin 25 mg/5 ml, (im)] για να σταματήσει ο τρόμος και συνεπώς η θερμογένεση.
10. Εφόσον μετρήθηκαν αέρια αρτηριακού αίματος, σε ασθενείς με βαριά οξέωση (pH < 7,1)
και ιδίως σε αυτούς με χρόνια νεφρική νόσο, μπορεί να χορηγηθούν Διττανθρακικά. Έτσι
διαλύουμε 1-2 amp. Διττανθρακικό Νάτριο (NaHCO3) σε 100 ml D5 W ή NaCl 0,9% και
χορηγούμε εντός 30-45 λεπτών ή μέχρι την διακομιδή στο νοσοκομείο.
11. Σε περίπτωση εμφάνισης σπασμών, χορηγούμε Διαζεπάμη ήτοι: 1 amp. Stedon 10 mg,
εντός 100 ml ή 250 ml N/S, σε βραδεία ενδοφλέβια έγχυση 30-40 λεπτών.
12. Ταχεία διακομιδή στο νοσοκομείο, υπό συνεχές monitoring, συνοδεία ιατρού.
ΥΠΕΡΚΑΛΙΑΙΜΙΑ
Το Κάλιο αποτελεί το κύριο κατιόν του ενδοκυττάριου υγρού, στο οποίο συγκεντρώνεται
το 98% της ολικής σωματικής ποσότητας ιόντος (Ενδοκυττάρια συγκέντρωση: 140 meq/l,
εξωκυττάρια: 4 meq/l). H μεγάλη διαφορά στις συγκεντρώσεις (σχέση 35:1) οφείλεται στην
ενεργητική λειτουργία της αντλίας Na-K στην κυτταρική μεμβράνη, με την οποία
μετακινείται Na+, στον εξωκυττάριο χώρο και Κ+ στον ενδοκυττάριο. Η αναγκαία ενέργεια
παρέχεται από το ένζυμο ΑΤΡ-άση. Η διατήρηση των συγκεντρώσεων αυτών είναι πολύ
σημαντική μετακίνηση μικρής ποσότητας (2%) Κ+ από τον ενδοκυττάριο στον εξωκυττάριο
χώρο είναι ικανή να προκαλέσει θανατηφόρο υπερκαλιαιμία (Κ+ >8 meq/l).
Το ιόν Κ+ διαδραματίζει πρωτεύοντα ρόλο στην κυτταρική λειτουργία, στη ρύθμιση του
pH, στη σύνθεση των πρωτεϊνών, του γλυκογόνου και των ενζύμων, στην ανάπτυξη του
κυττάρου και την ηλεκτροχημική λειτουργία της κυτταρικής μεμβράνης.
Υπερκαλιαιμία καλείται όταν η συγκέντρωση Καλίου του ορού > 5,5 mEq/L.
Είναι η πιο απειλητική για τη ζωή ηλεκτρολυτική διαταραχή. Επίπεδα Κ+ > 6,0 mEq/L ή
επίπεδα που συνοδεύονται από αλλοιώσεις του ΗΚΓ απαιτούν επείγουσα επέμβαση.
Η αιτιολογία της υπερκαλιαιμία μπορεί να διακριθεί σε τρεις συνιστώσες:
1. Μετακίνηση Καλίου από τον ενδοκυττάριο προς τον εξωκυττάριο χώρο (οξέωση,
τραύμα, άσκηση, κυτταρική βλάβη, Υπερκαλιαιμική Παροδική Παράλυση, υπερτονία,
ανεπάρκεια ινσουλίνης – διαβητική κετοξέωση, φάρμακα, τοξικός δακτυλιδισμός).
2. Αυξημένη λήψη Καλίου. Οι ελάχιστες ημερήσιες ανάγκες είναι 30 mEq.
3. Μειωμένη νεφρική απέκκριση (ΟΝΑ/ΧΝΑ, Υποαλδοστερονισμός, αποφρακτική
ουροπάθεια, άπω νεφρική σωληναριακή οξέωση, ραβδομυόλυση, καλιοσυντηρητικά
διουρητικά, δρεπανοκυτταρική αναιμία, κ.λ.π.).
Κλινική εικόνα: Απαιτείται ιδιαίτερη προσοχή στη διάγνωση, γιατί ο ασθενής μπορεί να
είναι ασυμπτωματικός ακόμη και με απειλητική για τη ζωή υπερκαλιαιμία.
Τα κυριότερα κλινικά ευρήματα του ασθενούς με υπερκαλιαιμία μπορεί να είναι: αδυναμία,
ανιούσα παράλυση, μειωμένος ή αυξημένος μυϊκός τόνος, παραισθησίες, έμετοι, διάρροια,
κολικοειδές άλγος.
Από τον έλεγχο του ΗΚΓ οι σημαντικότερες αλλοιώσεις εμφανίζονται στις προκάρδιες
απαγωγές (επίπεδα Κ+ >6,5 mEq/L) με υψικόρυφα κύματα Τ, παράταση του διαστήματος
PR, εξελίσσονται σε διευρυμένο QRS και σταδιακή εξαφάνιση του επάρματος Ρ.
Σε επίπεδα Κ+ > 8,5 mEq/L εμφανίζονται ημιτονοειδείς κυματομορφές, αποκλεισμοί σκελών
και κοιλιακή μαρμαρυγή.
Θεραπευτική παρέμβαση
ΔΡΕΠΑΝΟΚΥΤΤΑΡΙΚΗ ΚΡΙΣΗ
Γενικά: Η ομόζυγη δρεπανοκυτταρική νόσος (ΔΝ) προκαλείται από αλλαγή του γονιδίου
της β-σφαιρίνης, που οδηγεί σε αντικατάσταση του γλουταμινικού οξέος από τη βαλίνη, στη
θέση 6 της β αιμοσφαιρινικής αλύσου. Ο πολυμερισμός της αιμοσφαιρίνης (HbS) αποτελεί
τη βάση των βιολογικών διεργασιών που οδηγούν στη δρεπάνωση των ερυθρών
αιμοσφαιρίων με συνέπεια μια πληθώρα διαφόρων παθοφυσιολογικών εκδηλώσεων που
χαρακτηρίζονται από χρόνια αιμόλυση, συχνές λοιμώξεις, διαταραχές στην σωματική
διάπλαση (ιδίως των άκρων) και αποφράξεις της αγγειακής μικροκυκλοφορίας οι οποίες
προκαλούν επώδυνες κρίσεις και χρόνιες ιστικές βλάβες λόγω ελλιπούς οξυγόνωσης.
Η Δρεπανοκυτταρική Κρίση (ΔΚ) αφορά κυρίως ασθενείς με ΔΝ αλλά σπανίως και ασθενείς
με ετερόζυγη μικροδρεπανοκυτταρική αναιμία (συνδυασμός γονιδίων δρεπανοκυτταρικής και
β-μεσογειακής). Υποκλινικές μικροαγγειοαποφράξεις συμβαίνουν ακόμη και κατά την
σταθερή φάση της νόσου και συμβάλλουν στις χρόνιες επιπλοκές.
Αίτια της κρίσης: Μια ΔΚ μπορεί να εκλυθεί από ποικίλους αιτιολογικούς παράγοντες όπως
λοίμωξη, αφυδάτωση, έκθεση σε χαμηλή θερμοκρασία ή απότομη εναλλαγή θερμοκρασίας,
σωματική κόπωση, υποξυγοναιμία ή οξέωση, έντονο stress και ψυχολογική επιβάρυνση,
κακή ή ελλιπή διατροφή, κατάχρηση αλκοόλ, ιδιοσυγκρασιακούς παράγοντες, κ.ά.
Κλινική εικόνα: Ο ασθενής – που μπορεί να παρουσιάζει εικόνα καχεξίας, υπολειπόμενης
σωματικής ανάπτυξης και λεμονοειδή χροιά προσώπου – προσέρχεται στο ΤΕΠ με έντονο
εμμένοντα πόνο που μπορεί να προσβάλει τα άκρα, την οσφύ, την πύελο, τα οστά του
κρανίου, την κοιλία (εικόνα οξείας κοιλίας ή κωλικού χοληφόρων ή ουροφόρων οδών) ή τον
θώρακα (οξύ θωρακικό σύνδρομο). Σε παιδιατρικούς ασθενείς που διατηρείται ακόμα
σπληνικός ιστός (μέχρι την ενηλικίωση ο ασθενής θα έχει υποστεί ουλοποίηση του σπληνός
από τα έμφρακτα και αυτοσπληνεκτομή), το άλγος μπορεί να εντοπίζεται στο αριστερό
υποχόνδριο ή στην αριστερή πλάγια κοιλιακή χώρα.
Ο ασθενής εκτός του έντονου άλγους, μπορεί να παρουσιάζει επίσης ταχυκαρδία, δύσπνοια
ή ταχύπνοια, βήχα, ζάλη, αδυναμία και έντονο αίσθημα κόπωσης, αιματουρία.
Ο πριαπισμός είναι μια επώδυνη στυτική κατάσταση του πέους, συχνή σε πάσχοντες από
ΔΝ. Όταν ο πριαπισμός διαρκεί περισσότερο από 4 ώρες υπάρχει το ενδεχόμενο μόνιμης
ισχαιμικής βλάβης και η άμεση ιατρική παρέμβαση είναι απαραίτητη.
Σε περίπτωση συνύπαρξης λοίμωξης, ο ασθενής εμφανίζει πυρετό καθώς και συμπτώματα
και σημεία αναλόγως της εστίας της λοίμωξης. Έτσι μπορεί να εμφανιστεί με εικόνα
οστεομυελίτιδας της κεφαλής του μηριαίου από Salmonella, με λοιμώδη επιπλοκή του οξέος
θωρακικού συνδρόμου με κλινική εικόνα διάχυτης πνευμονίας από Str. pneumoniae,
Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae ή RSV, με εικόνα μηνιγγίτιδας (από Str.
pneumoniae ή Ν. meningitidis), με εικόνα οξείας πυελονεφρίτιδας, οξείας χολοκυστίτιδας, με
διαπύηση άτονων ελκών στα κάτω άκρα (κνήμες), κ.λ.π.
Μπορεί επίσης, ο ασθενής με ΔΝ που υφίσταται ΔΚ, να προσέλθει στο ΤΕΠ λόγω διαφόρων
άλλων αιτίων, όπως αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου (ΑΕΕ), εμφάνισης κώματος λόγω
ανεπάρκειας πολλαπλών οργάνων, οξείας νεφρικής ανεπάρκειας επί ΧΝΑ, οξείας απώλειας
οράσεως ή αμφιβληστροειδοπάθειας, κ.λ.π.
Εργαστηριακά ευρήματα: Κατά την φάση της ΔΚ μπορεί να εμφανιστεί μεγάλη πτώση του
αιματοκρίτη και της αιμοσφαιρίνης λόγω της αθρόας αιμόλυσης και της καταστροφής των
ερυθρών στον σπλήνα (παιδιά) και στο ήπαρ (ενήλικες), λευκοπενία και θρομβοπενία. Σε
περίπτωση ΔΚ με συνυπάρχουσα λοίμωξη παρουσιάζεται λευκοκυττάρωση.
Επίσης αύξηση των ΔΕΚ, της LDH, της έμμεσης χολερυθρίνης, των D-dimers, της CPK, του
Κ+ ορού, της ουρίας, της κρεατινίνης, του ουρικού οξέος και μείωση του φυλλικού οξέος. Σε
περιπτώσεις σοβαρής έλλειψης φυλλικού οξέος ή λοίμωξης από παρβοϊό Β19 εμφανίζεται
εικόνα μυελικής απλασίας.
Θεραπευτική παρέμβαση
1. Κατά την είσοδό του στο ΤΕΠ καθησυχάζουμε τον άρρωστο και εφαρμόζουμε συνεχές
καρδιογραφικό monitoring, ενώ ελέγχουμε ταυτόχρονα τα ζωτικά σημεία του ασθενούς
(ΑΠ, σφύξεις, αναπνοές, SpO2, θερμοκρασία) και επίπεδα γλυκόζης και αέρια αίματος.
2. Στην περίπτωση ασθενούς που διακομίζεται σε διεγερτική, ληθαργική ή κωματώδη
κατάσταση, με εικόνα πιθανού ισχαιμικού ΑΕΕ, εκτελούμε αδρή νευρολογική εκτίμηση
εκτιμώντας το επίπεδο συνείδησης (GCS, AVPU).
3. Μεριμνούμε για την επαρκή οξυγόνωση του ασθενούς, χορηγώντας Ο2 στα 4-10 lt/min
με απλή προσωπίδα, μάσκα Venturi ή μάσκα οξυγόνου μη επανεισπνοής αν απαιτείται.
Στόχος μας είναι να διατηρούμε τα επίπεδα SpO2 > 94%.
Σε περίπτωση έντονης δύσπνοιας και περιορισμού των αναπνευστικών κινήσεων, λόγω
του έντονου θωρακικού άλγους, εκτελούμε βρογχοδιαστολή με 1-2 amp. Aerolin ή
Berovent με Ο2 (νεφελοποίηση) στα 5-8 lt/min και επαναλαμβάνουμε ανά 20-30 λεπτά.
4. Τοποθετούμε ευρεία 3way φλεβική γραμμή και λαμβάνουμε δείγματα αίματος για
εργαστηριακό έλεγχο. Στο σημείο αυτό χρειάζεται ιδιαίτερη προσοχή ώστε η αιμοληψία
και η τοποθέτηση φλεβικής γραμμής να γίνουν όσο το δυνατόν γρήγορα, με τον λιγότερο
εργώδη τρόπο και με βραχεία περίδεση του άκρου με περιχειρίδα, για την αποφυγή της
επιδείνωσης της ιστικής υποξίας του άκρου.
5. Η ενυδάτωση είναι θεμελιώδης θεραπευτική παρέμβαση στην αντιμετώπιση της ΔΚ και
διάλυμα εκλογής θεωρείται ο ορός D5W - NaCl 0,45%. Χορηγούμε 1000 ml εντός 30-40
λεπτών και συνεχίζουμε με συνεχή στάγδην έγχυση. Τα ενδοφλεβίως χορηγούμενα υγρά
δεν πρέπει να υπερβαίνουν τα 3 - 5 lit / 24ωρο για την αποφυγή καρδιακής κάμψης.
6. Η άμεση επίτευξη αναλγησίας ή μείωσης του πόνου, αποτελεί ζητούμενο για τον ασθενή
με ΔΚ. Χορηγούμε αναλγητικά (Παρακεταμόλη και ΜΣΑΦ) και μυοχαλαρωτικά:
1 amp. Apotel 1g (iv) σε 250 ml N/S, καθώς επίσης και
1 amp. Xefo 4 mg ή Dynastat 40 mg (iv) ή 1 amp. Voltaren 75 mg (im) [προτιμάται].
1 amp. Musco-Ril (ή Norflex) (im). (Προσοχή στις ενδομυικές ενέσεις).
Επί αφόρητου επίμονου πόνου χορηγούμε: 1 amp. Μορφίνη ή 1 amp. Τραμαδόλη.
Τα ΜΣΑΦ φαίνεται να ενισχύουν τον ρυθμό έκπτωσης της νεφρικής λειτουργίας των
ασθενών με ΔΝ, αλλά είναι απαραίτητα και δεν αντενδείκνυνται στην αντιμετώπιση του
οξέος άλγους στην ΔΚ, εκτός κι αν ο ασθενής εμφανίζει οξεία νεφρική ανεπάρκεια.
7. Χορηγούμε προληπτικώς αντιπηκτικά, ήτοι: Ενοξαπαρίνη (Clexane) 1 mg/kgr Σ.Β. (sc) ή
Fondaparinux (Arixtra) inj. sol. 2,5 mg (sc) για ασθενή με βάρος 60-100 kg.
8. Η Υδροξυουρία δεν πρέπει να διακόπτεται στους ασθενείς που ήδη την ελάμβαναν στο
θεραπευτικό τους σχήμα, αντίθετα μπορεί να γίνει έναρξή της κατά τη διάρκεια της ΔΚ.
Η Υδροξυουρία χορηγείται σε ημερήσια δόση 0,15 mg / kg ΒΣ αρχικά και 0,30 mg / kg ΒΣ
στη συνέχεια από το στόμα, δίνοντας προσοχή στην τιμή των λευκών αιμοσφαιρίων ώστε
να μην μειωθούν κάτω από 2000 / mm3.
9. Χορηγούμε Φυλλικό οξύ, ήτοι: 1-2 tabs. Filicine 5 mg, από του στόματος.
10. Τοποθετείται καθετήρας Foley 14-16 fr, για τον έλεγχο της διούρησης.
11. Εφόσον μετρήθηκαν αέρια αρτηριακού αίματος, σε ασθενείς με βαριά οξέωση (pH < 7,1)
και ιδίως σε αυτούς με χρόνια νεφρική νόσο, μπορεί να χορηγηθούν Διττανθρακικά. Έτσι
διαλύουμε 1-2 amp. Διττανθρακικό Νάτριο (NaHCO3) σε 100 ml D5W ή NaCl 0,9% και
χορηγούμε εντός 30-45 λεπτών ή μέχρι την διακομιδή στο νοσοκομείο.
12. Αν ο ασθενής γνωρίζει την ομάδα αίματος του (λόγω των συχνών αφαιμαξομεταγγίσεων)
ενημερώνουμε σχετικά το ΤΕΠ και την Αιμοδοσία του νοσοκομείου, για το περιστατικό
που πρόκειται να διακομίσουμε. Διακομίζουμε άμεσα, πάντα συνοδεία ιατρού.
Uremia Ουραιμία.
Ιστορικό: Ο κωματώδης ασθενής δεν είναι σε θέση να μας δώσει ιστορικό και αναγκαστικά
καταφεύγουμε στη λήψη πληροφοριών από το συγγενικό ή φιλικό περιβάλλον ή αυτόπτες
μάρτυρες του επεισοδίου που οδήγησε τον ασθενή στο ΤΕΠ.
Πρέπει να διευκρινίζονται το προηγούμενο ιατρικό ιστορικό, η λήψη φαρμάκων ή ουσιών, οι
συνθήκες, ο χρόνος και η ταχύτητα εγκατάστασης της διαταραχής συνείδησης, αν δηλαδή
έγινε αιφνίδια (υπαραχνοειδής αιµορραγία, επιληπτική κρίση), σταδιακά (όγκος εγκεφάλου,
ουραιμία) ή µε διακυμάνσεις (υποσκληρίδιο αιμάτωμα, μεταβολική εγκεφαλοπάθεια).
Κλινική εξέταση: Στοχευμένη και ενδελεχής, περιλαμβάνει έλεγχο των ζωτικών σημείων
(ΑΠ, σφύξεις, αναπνευστική συχνότητα, SpO2, θερμοκρασία), ΗΚΓ, καθώς και τα επίπεδα
γλυκόζης, την αναζήτηση σημείων συστηματικού νοσήματος, τη φυσική εξέταση όλων των
συστημάτων, την αναζήτηση βλαβών στο δέρμα και στους βλεννογόνους.
Η εξέταση του δέρματος µπορεί να αποκαλύψει θλάσεις, μώλωπες (τραυματικά αίτια),
ουλές από βελονονυγμούς (κώμα από ναρκωτικά), εξάνθηµα (μηνιγγίτιδα, ενδοκαρδίτιδα).
Πετέχειες και εκχυμώσεις µπορεί να υποδηλώνουν διαταραχές της πήξης του αίματος
(θρομβοπενία, ΔΕΠ), λοιμώξεις (µηνιγγιτιδοκοκκική σηψαιμία), αγγειίτιδα, κ.λ.π.
Οι βλεννογόνοι ελέγχονται για κυάνωση ή άλλες βλάβες. Χαρακτηριστικό είναι το βαθύ
ρόδινο χρώμα στα χείλη και στους βλεννογόνους µετά από δηλητηρίαση από CO.
Τραυματισμός στη γλώσσα και αφρώδη πτύελα υποδηλώνουν επιληπτική κρίση. Η απόπνοια
της αναπνοής µπορεί να είναι χαρακτηριστική κάποιων παθολογικών καταστάσεων όπως της
διαβητικής κετοξέωσης, της βαριάς μέθης, επίσης ουραιμίας ή επίσης ηπατικής ανεπάρκειας.
Οι διαταραχές της αναπνοής µπορεί να συμβάλλουν στη διάγνωση του κώματος. Η
αναπνοή Cheyne – Stokes εμφανίζεται σε βαριές κακώσεις ή δυσλειτουργίες του εγκεφάλου
ή σε βαριές µεταβολικές διαταραχές. Ταχεία υπέρπνοια παρατηρείται σε γεφυρικές ή και
µεσεγκεφαλικές βλάβες, µεταβολικές και πνευμονικές διαταραχές. Αργή αναπνοή µπορεί να
εμφανιστεί µετά από λήψη οπιοειδών ή βαρβιτουρικών ή σε βαρύ υποθυρεοειδισμό.
Η νευρολογική εξέταση στο κώμα περιλαµβάνει την εκτίμηση του επιπέδου συνείδησης,
την κινητική αντίδραση του ασθενούς και τα αντανακλαστικά του εγκεφαλικού στελέχους.
Παρατηρούμε την αντίδραση των µελών στον πόνο, αν αναγνωρίζεται το αλγεινό ερέθισμα
και αν η αντίδραση απόσυρσης του µέλους γίνεται συντονισμένα και συμμετρικά. Ασκούμε
πίεση στο υπερκόγχιο νεύρο, στη γωνία της κάτω γνάθου και στην ονυχοφόρο φάλαγγα των
δακτύλων και παρατηρούμε το άνοιγμα των οφθαλμών, την εντόπιση του πόνου και την
απόσυρση των άκρων στον πόνο.
Εξετάζουμε προσεκτικά το μεγέθους των κορών και την παρουσία του Φωτοκινητικού
Αντανακλαστικού (ΦΚΑ). Το ΦΚΑ είναι δύσκολο να εκτιμηθεί σε κόρες με έντονη μύση.
Μύση με φυσιολογικό ΦΚΑ, παρατηρούνται σε τοξικές και μεταβολικές διαταραχές.
Κόρες σε έντονη μύση (δίκην κεφαλής καρφίτσας) και με ελάχιστη αντίδραση, είναι
χαρακτηριστικές σε υπερδοσολογία οπιούχων ή υποδηλώνουν βλάβη στη γέφυρα.
Αμφοτερόπλευρη μυδρίαση χωρίς ΦΚΑ, πιθανώς οφείλεται σε βαριά ανοξική βλάβη, σε
επιληπτικές κρίσεις ή σε λήψη φαρμάκων (Ατροπίνη, Ντοπαμίνη, Βαρβιτουρικά).
Μονόπλευρη μυδρίαση χωρίς ΦΚΑ, παρατηρείται σε μεγάλα εγκεφαλικά έμφρακτα ή
αυτόματη ενδοεγκεφαλική αιμορραγία, επί εγκολεασμού του αγκίστρου ομόπλευρα, ενώ
επί ΚΕΚ υποδηλώνει ομόπλευρο επισκληρίδιο ή υποσκληρίδιο αιμάτωμα.
Κόρες μέσου μεγέθους χωρίς ΦΚΑ, παρατηρούνται σε βλάβη στον μεσεγκέφαλο και σε
εγκεφαλικό θάνατο.
Εργαστηριακός έλεγχος: Ο έλεγχος του κώματος σε επίπεδο ΠΦΥ, περιλαμβάνει:
Γενική αίµατος. Αέρια αίµατος.
Βιοχημικό έλεγχο (Glu, BUN, Creat. Έλεγχο πηκτικότητας (INR, a-PTT).
AST/ALT, K+, Na+, Ca++, Bil, LDH,
Tn-I, CPK, CRP).
Θεραπευτική παρέμβαση
Παρακλινικές εξετάσεις: Διενεργούμε γενική αίματος και αδρό βιοχημικό έλεγχο (γλυκόζη,
ουρία, κρεατινίνη, AST/ALT, K+, Na+, Ca++, Bil (t/d), γ-GT, LDH, CPK, CRP, αμυλάση ορού
και ούρων, γενική εξέταση ούρων), αέρια αίματος (αν έχουμε τη δυνατότητα) για μεταβολικές
διαταραχές, ακτινογραφία θώρακος και κοιλίας σε όρθια θέση. Πιθανώς, και εφόσον υπάρχει
επίσης η δυνατότητα, διενεργούμε και υπερηχογράφημα άνω και κάτω κοιλίας.
Θεραπευτική παρέμβαση
1. Η αντιμετώπιση του ασθενούς, που έρχεται ή διακομίζεται στο ΤΕΠ με εικόνα οξείας
κοιλίας, γίνεται παράλληλα µε την κλινική και εργαστηριακή διερεύνηση. Σε ασθενή σε
κωματώδη κατάσταση, εξασφαλίζουμε αρχικώς τα A, B, C, D, Ε και κάνουμε μια αδρή
νευρολογική εκτίμηση εκτιμώντας το επίπεδο συνείδησης (GCS, AVPU).
2. Μεριμνούμε για την επαρκή οξυγόνωσή του ασθενούς, χορηγώντας Ο 2 στα 4-8 lt/min, με
απλή προσωπίδα οξυγόνου ή μάσκα Venturi.
3. Τοποθετείται 3way φλεβική γραμμή μεγάλου εύρους (#16-18G) και στα δύο άνω άκρα.
4. Λαμβάνουμε αίμα για εργαστηριακό έλεγχο. Εκτελούμε ΗΚΓ και ελέγχουμε τα ζωτικά
σημεία του ασθενούς (ΑΠ, σφύξεις, αναπνευστική συχνότητα, SpO2, θερμοκρασία), καθώς
και τα επίπεδα γλυκόζης με Dextro-stick.
5. Χορηγούμε αρχικά κρυσταλλοειδή, 1000 ml NaCl 0,9% ή R/S ή R/L, αναλόγως της ΑΠ.
6. Τα αρχικά βήματα στον θεραπευτικό αλγόριθμο, σε ασθενή με οξεία κοιλία, στο επίπεδο
της ΠΦΥ, κατευθύνονται ανάλογα με την κλινική μας υποψία για το γενεσιουργό αίτιο.
Έτσι διαφορετικά θα δράσουμε στον ασθενή με υποψία διάτρησης σπλάγχνου και
διαφορετικά στον ασθενή με πιθανό αορτικό διαχωρισμό ή αποφρακτικό ειλεό.
Άλλωστε η δική μας αρχική θεραπευτική αντιμετώπιση είναι κυρίως υποστηρικτική και
ανακουφιστική, ενώ η οριστική διάγνωση και αντιμετώπιση θα γίνει στο νοσοκομείο.
7. Αν υπάρχει έντονο άλγος στο επιγάστριο με συνοδά επεισόδια εμέτων, χορηγούμε εντός
100-250 ml N/S, 1 amp. Ρανιτιδίνη (Zantac) και 1 amp. PPI, μαζί με 1 amp. Primperan.
8. Αν το κοιλιακό άλγος είναι διάχυτο, επιδεινούμενο και μη ανεχόμενο από τον ασθενή,
χορηγούμε αναλγητικά. Τοποθετούμε δηλαδή 1 amp. Xefo 4 mg (ή 1 amp. Dynastat 40
mg), καθώς και 1 amp. Apotel 1gr εντός ορού 100-250 ml N/S, ώστε να χορηγηθούν σε
διάστημα 20-30 λεπτών.
Σε επιμονή ή επίταση του πόνου, μετά από παρέλευση 20-30 λεπτών, χορηγούμε 1 amp.
Τραμαδόλη 100 mg (Tramal) εντός 20-30 λεπτών (iv) ή 1 amp. Πεθιδίνη (im) ή 1 amp.
Δεξτροπροποξυφαίνη 75 mg (Romidon / Zideron) (im).
Η αναλγησία είναι απαραίτητη σε ασθενή με οξεία κοιλία, ιδίως στις περιπτώσεις που
υπάρχει καρδιαγγειακή συννοσηρότητα (ΑΥ, ΣΝ) η οποία μπορεί να επιδεινωθεί λόγω
του οξέος κοιλιακού άλγους. Η παλαιά θεώρηση της αποφυγής χορήγησης αναλγησίας,
για να μην καλυφθεί η κλινική εικόνα στην οξεία κοιλία, μέχρι την τελική εξέταση από
τον ειδικό χειρουργό, είναι πλέον εντελώς ξεπερασμένη αλλά και ιδιαίτερα επισφαλής.
Αντιθέτως, απαγορεύεται η χορήγηση σπασμολυτικών, μέχρι την τελική διάγνωση.
9. Τοποθετείται ρινογαστρικός σωλήνας Levin για την ανακούφιση του στομάχου, για τον
έλεγχο του περιεχομένου του στομάχου για αιμορραγία και για αποσυμφόρηση.
10. Εκτελούμε δακτυλική εξέταση για έλεγχο αιμορραγίας, μάζας στο ορθό ή κοπρόλιθου.
11. Τοποθετείται καθετήρας Foley (14-16 fr), για αποσυμφόρηση της ουροδόχου κύστης και
για τη μέτρηση των αποβαλλόμενων ούρων, που πρέπει να κυμαίνονται στα 4-6 ml/kg/h.
12. Σε περίπτωση ανησυχίας ή έντονης ψυχοκινητικής διέγερσης του ασθενούς, επιχειρούμε
ήπια καταστολή με τη χορήγηση 1 amp. Διαζεπάμης 10 mg (Stedon) εντός 100 ml N/S σε
αργή ενδοφλέβια έγχυση.
13. Εφόσον μετρήθηκαν αέρια αρτηριακού αίματος, σε ασθενείς με βαριά οξέωση (pH < 7,1)
και ιδίως σε αυτούς με χρόνια νεφρική νόσο, μπορεί να χορηγηθούν Διττανθρακικά. Έτσι
διαλύουμε 1-2 amp. Διττανθρακικό Νάτριο (NaHCO3) σε 100 ml D5 W ή NaCl 0,9% και
χορηγούμε εντός 30-45 λεπτών ή μέχρι την διακομιδή στο νοσοκομείο.
14. Άμεση διακομιδή στο νοσοκομείο (συνοδεία ιατρού και υπό συνεχές monitoring ΗΚΓ,
ΑΠ, SpO2), για περαιτέρω διερεύνηση και αντιμετώπιση.
Χρήση ενεργού άνθρακα που γενικά είναι μέθοδος ασφαλής και αποτελεσματική. Ο
ενεργός άνθρακας (fl. Toxicarb 250 ml) εμφανίζει τη μέγιστη αποτελεσματικότητα
εφόσον χορηγηθεί εντός 60-90 λεπτών από την κατάποση της τοξικής ουσίας.
Η προτεινόμενη δόση είναι 0,5-1 g/kg ΒΣ (δηλ. 25-100 gr) για ενήλικες, 25-50 gr για
παιδιά 1-12 ετών και 10-25 gr για παιδιά μικρότερα του ενός έτους.
Άμεσα και αναστρέψιμα απορροφά τις περισσότερες ουσίες, αλλά αντενδείκνυται ή
είναι απρόσφορη η χορήγησή του σε οξείες δηλητηριάσεις από Σίδηρο, Μόλυβδο,
Λίθιο, Αρσενικό, Κυανιούχα, Υδρογονάνθρακες, ισχυρά Οξέα ή Αλκάλεα καθώς και
τις περισσότερες αλκοόλες (π.χ.: αιθανόλη, μεθανόλη, αιθυλενογλυκόλη, Ισοπροπυλική
αλκοόλη, κ.λ.π).
Πολλαπλές δόσεις ενεργού άνθρακα (σε δοσολογία 0,5 g/kg ΒΣ κάθε 2-6 ώρες για
διάστημα 24-48 ωρών) μπορεί να βοηθήσει σε μαζική δηλητηρίαση, σε λήψη δισκίων
βραδείας ή εντερικής αποδέσμευσης καθώς και για τη θεραπεία της δηλητηρίασης
από Θεοφυλλίνη, Καρβαμαζεπίνη, Φαινοβαρβιτάλη, Φαινκυκλιδίνη, Κινίνη και
Δαψόνη. Συνήθως χρησιμοποιείται και στις περιπτώσεις οξείας δηλητηρίασης από
Σαλικυλικά και Φαινυτοΐνη αλλά χωρίς αποδεδειγμένο όφελος.
Η χρήση του άνθρακα μπορεί να προκαλέσει σοβαρή δυσκοιλιότητα.
7. Προκλητή Διούρηση: η απέκκριση των περισσοτέρων τοξικών ουσιών γίνεται κατά
κύριο λόγο από τους νεφρούς και για το λόγο αυτό η επαρκής διούρηση πρέπει να
αποτελεί πρωταρχικό και ουσιαστικό μέλημά μας σε κάθε δηλητηρίαση. Η επαρκής
διούρηση (500-1000 ml/h) επιτυγχάνεται με τη χορήγηση υγρών από το στόμα ή
ενδοφλεβίως με ισότονο διάλυμα NaCl 0,9% ή διάλυμα D5W (υδρική διούρηση). Μπορεί
όμως και να χορηγηθούν υπέρτονα διαλύματα γλυκόζης (D/W 10%) ή Μαννιτόλη 20%
(200 ml) για πρόκληση ωσμωτικής διούρησης.
Σε ορισμένες δηλητηριάσεις απαιτείται αλλαγή του pH των ούρων (μέθοδος της ιοντικής
παγίδευσης) για να αυξηθεί η απέκκριση της τοξικής ουσίας. Έτσι σε δηλητηρίαση με
σαλικυλικά ή βαρβιτουρικά απαιτείται αλκαλοποίηση των ούρων που επιτυγχάνεται με
διττανθρακικά (NaHCO3). Ενώ σε δηλητηρίαση από αμφεταμίνες, φαινκυκλιδίνη ή
κινίνη απαιτείται οξινοποίηση των ούρων, που επιτυγχάνεται με προσεκτική χορήγηση
χλωριούχου αμμωνίου (NH4Cl) ενδοφλεβίως ή από το στόμα.
8. Διερευνούμε και προσπαθούμε να ανατάξουμε – το συντομότερο δυνατό – άλλες
συνοδές βλάβες ή κακώσεις (τραύμα, αιμορραγία, λοίμωξη, ηλεκτρολυτική διαταραχή,
υπο-υπερθερμία κ.λ.π).
Εφόσον ο ασθενής αποπειράθηκε να αυτοκτονήσει ή εμφανίζει αυτοκτονικό ιδεασμό,
ενημερώνουμε το οικογενειακό του περιβάλλον και σε δεύτερο χρόνο - και αφού ο ασθενής
εξέλθει από το νοσοκομείο - τον φέρνουμε σε επαφή με την κοινωνική υπηρεσία ή τις
ψυχιατρικές δομές του νοσοκομείου.
Στην περίπτωση που κληθούμε στην οικία του ασθενούς και υποψιαζόμαστε οξεία
δηλητηρίαση αλλά δεν γνωρίζουμε τον τρόπο με τον οποίο έχει επιτελεσθεί, επιβάλλεται η
ταχεία αυτοψία από μέρους μας, του περιβάλλοντος χώρου, για την ανεύρεση φαρμάκων ή
δηλητηρίων στο χώρο, για να έχουμε ιδία αντίληψη για τον βαθμό της δηλητηρίασης.
ΒΑΡΒΙΤΟΥΡΙΚΑ
ΔΡΑΣΗ: Ενισχύουν και επιμηκύνουν τη δράση του γ-αμινοβουτυρικού οξέος GABA (κύριος
ανασταλτικός νευροδιαβιβαστής του ΚΝΣ). Έτσι έχουν κατασταλτική και υπνωτική δράση.
Τα βαρβιτουρικά απορροφώνται ταχέως από τον γαστρεντερικό σωλήνα. Τα βαρβιτουρικά
συνήθως βρίσκονται σε μορφή λευκής πούδρας ή σε υγρή μορφή.
Διακρίνονται σε κατηγορίες ανάλογα με τη διάρκεια δράσης τους.
Υπερβραχείας δράσης: Χρησιμοποιούνται στη χειρουργική κατά τη βασική αναισθησία
και περιλαμβάνουν κυρίως τα θειοβαρβιτουρικά (π.χ. Θειοπεντάλη – Trapanal)
Βραχείας δράσης (3 ώρες): Υπναγωγά φάρμακα ή για χρήση στη προαναισθητική αγωγή
(Νεμβουτάλη και Σεκονάλη).
Μέσης δράσης (3-6 ώρες): για τη διατήρηση του ύπνου (Αμοβαρβιτάλη - Amytal).
Μακράς δράσης ( > 6 ώρες): π.χ. Φαινοβαρβιτάλη (Gardenal), Πριμιδόνη (Mysoline).
Εκδήλωση δηλητηρίασης αναμένεται σε λήψη εφ άπαξ δόσης τουλάχιστον 10πλάσιας της
υπνωτικής. Η τοξική δόση δεν είναι απόλυτα καθορισμένη. Σε ήπια ή μέτρια τοξικότητα ο
ασθενής εμφανίζεται με εικόνα που μοιάζει με μέθη, δηλ. κεφαλαλγία, ταχυκαρδία, αναπνοή
ταχεία και επιπόλαιη, διανοητική σύγχυση, τρόμο, ψευδαισθήσεις, υπνηλία. Σε σοβαρή
τοξικότητα εμφανίζεται κατατονία, υπόταση στα όρια του shock, αναπνοή βραδεία και
βαθειά, υποθερμία, υπογλυκαιμία, απώλεια αισθήσεων μαζί με αναπνευστική καταστολή
ή/και κώμα - θάνατος.
Οι κόρες ενίοτε είναι σε μύση, αλλά το μέγεθος και η αντιδραστικότητα τους ποικίλλουν.
Το δέρμα είναι κυανωτικό και ψυχρό και μπορεί να εμφανιστούν πομφοί μεσοδακτύλια.
Θεραπευτική παρέμβαση
Θεραπευτική παρέμβαση
1. Εξασφαλίζουμε τα A-B-C του ασθενούς. Aν ο ασθενής είναι απνοϊκός και δεν ανανήφει
μετά την πρώτη δόση αντιδότου θα πρέπει να διασωληνωθεί.
2. Χορηγούμε οξυγόνο σε υψηλές ροές, ήτοι 8-10 lt/min Ο2 με μάσκα Ambu ή με μάσκα
Venturi έως ότου ετοιμάσουμε τα αντίδοτα.
3. Αν η λήψη του φαρμάκου έχει γίνει από το στόμα κατά τις προηγούμενες 4-6 ώρες,
επιβάλλεται η πρόκληση εμέτου, εκτός αν ο ασθενής βρίσκεται σε κώμα ή εμφανίζει
σπασμούς, οπότε η πρόκληση εμέτου έχει απόλυτη αντένδειξη. Χορηγείται λοιπόν σιρόπι
Ιπεκακουάνας (Ipecavom 30 ml για ενήλικες και 15 ml για παιδιά) μαζί με 2-3 ποτήρια
νερό. Αν δεν προκληθεί έμετος επαναλαμβάνουμε άλλη μια φορά τη δόση.
4. Μετά τον έμετο εκτελούμε πλύσεις στομάχου μέσω ρινογαστρικού καθετήρα Levin και
στη συνέχεια χορηγούμε ενεργό άνθρακα 30-50 gr (Toxicarb) σε νερό μέσω του Levin.
5. Η Ναλοξόνη είναι ένας ανταγωνιστής στους μ, δ, και κ υποδοχείς των οπιοειδών και
μπορεί να προλαμβάνει ή/και να αντιστρέφει τις επιδράσεις των οπιοειδών, όπως είναι η
αναπνευστική καταστολή, η καταστολή του ΚΝΣ και η υπόταση.
Χορηγούμε Ναλοξόνη iv-bolus, (σπανίως im ή sc) 0,4 – 2 mg (δηλ. 1-5 amp. Narcan).
Ενδοφλέβια χορήγηση 1 mg ναλοξόνης ανταγωνίζεται τη δράση 25 mg ηρωίνης.
Επί μη βελτίωσης επαναλαμβάνουμε τη χορήγηση 2-5 amp. Narcan ανά 3-5 λεπτά για
άλλες 3 φορές. Η ενδοφλέβια χορήγηση είναι πάντα πιο αξιόπιστη και με πιο άμεσα
αποτελέσματα και μπορούν να χορηγηθούν έως και 12 amp. Naloxone (Narcan 0,4 mg)
σε 1000 ml N/S με αργό ρυθμό χορήγησης εντός 12ώρου (0,4 mg/h δηλαδή 1 amp/h).
Χρειάζεται ιδιαίτερη προσοχή στην περίπτωση που ο ασθενής (όντας χρόνιος χρήστης
ναρκωτικών ουσιών) εκδηλώσει στερητικό σύνδρομο στη διάρκεια αντιμετώπισης της
δηλητηρίασης. Γι’ αυτό πρέπει να δίδεται μεγάλη σημασία στην τιτλοποίηση της δόσης
της Ναλοξόνης. Άλλες ανεπιθύμητες ενέργειες της Ναλοξόνης είναι το μη καρδιογενές
πνευμονικό οίδημα και η επιληπτική κρίση.
6. Άμεση διακομιδή στο νοσοκομείο, εφόσον ο ασθενής δεν συνέρχεται.
ΒΕΝΖΟΔΙΑΖΕΠΙΝΕΣ
Ιστορικό. Ελέγχουμε αν λήψη των βενζοδιαζεπινών γινόταν και σε χρόνια βάση για
θεραπευτικούς σκοπούς.
Συνήθως η λήψη βενζοδιαζεπινών δεν είναι θανατηφόρος παρά μόνο σε πολύ υψηλές
δόσεις καθώς και σε υψηλή ενδοφλέβια χορήγηση. Θανατηφόρος υπέρβαση της δόσης
είναι πιθανότερο να προκύψει με τα σκευάσματα βενζοδιαζεπινών βραχείας δράσης
(Αλπραζολάμη/Xanax, Τριαζολάμη/Halcion, Τεμαζεπάμη).
Υπάρχει ταυτόχρονη λήψη οινοπνεύματος ή βαρβιτουρικών; Αυτός ο συνδυασμός είναι
θανατηφόρος ακόμα και σε χαμηλές δόσεις.
Οι κυριότερες δράσης των Βενζοδιαζεπινών εκδηλώνονται από το ΚΝΣ ήτοι: υπνηλία,
ληθαργικότητα, διπλωπία, οφθαλμοπληγία, νυσταγμός, δυσαρθρία, αταξία, διαταραχές
της νοητικής λειτουργίας. Σπάνιες παράδοξες αντιδράσεις μπορεί να είναι οργή και
παραλήρημα.
Ο ασθενής μπορεί επίσης να προσέλθει με διαταραχή της αναπνευστικής λειτουργίας
και με υπόταση.
Σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να εμφανισθούν αντιχολινεργικά συμπτώματα όπως
ξηροστομία, ταχυκαρδία, μυδρίαση και κατάργηση της κινητικότητας του εντέρου.
Τα μικρά παιδιά και ηλικιωμένοι είναι περισσότερο ευαίσθητοι στην κατασταλτική
δράση των βενζοδιαζεπινών στο ΚΝΣ.
Θεραπευτική παρέμβαση
ΤΡΙΚΥΚΛΙΚΑ ΑΝΤΙΚΑΤΑΘΛΙΠΤΙΚΑ
ΔΡΑΣΗ: Αποκλεισμός των διαύλων Νατρίου στο μυοκάρδιο και τα νευρικά κύτταρα με
συνέπεια διαταραχή του καρδιακού ρυθμού, της μυοκαρδιακής συσπαστικότητας και της
νευροδιαβίβασης. Στην κατηγορία των Αποκλειστών διαύλων Νατρίου ανήκουν επίσης η
Βεραπαμίλη, η Διλτιαζέμη, η Προπαφαινόνη, η Κοκαΐνη κλπ.
Η μέση θανατηφόρα δόση ανέρχεται στα 35 mg/Kg. Ενώ ο θάνατος είναι πολύ πιθανός
σε δόσεις > 50 mg/Kg. Παθογενετικά ο θάνατος μπορεί να προέλθει από καρδιακές
αρρυθμίες, (κοιλιακή μαρμαρυγή, παράταση QRS, ασυστολία), καταστολή του ΚΝΣ/κώμα,
σπασμούς ανθεκτικούς στη θεραπεία, αναπνευστική παύση.
Εξετάστε εάν υπάρχει ιστορικό μονοπολικής ή διπολικής διαταραχής; Συνήθως ο
ασθενής είναι μη συνεργάσιμος. Ελέγξτε αν το φάρμακο της τοξίκωσης ήταν στο “σχήμα
θεραπείας” του ασθενούς;
Ο ασθενής μπορεί να προσέλθει με αντιχολινεργικά συμπτώματα όπως ταχυκαρδία,
ξηροστομία, διαταραχές της όρασης με μυδρίαση (ή και χωρίς μεταβολές του μεγέθους
της κόρης), ταχύπνοια, επιγαστρικό άλγος, δυσκοιλιότητα, κατακράτηση ούρων. Επίσης
αστάθεια στο βάδισμα, σημεία κόπωσης, τρόμος, χορεία, αρρυθμίες, καταστολή της
αναπνοής, υπόταση έως κυκλοφορικό collapsus, κώμα.
Προσοχή στις διαταραχές του καρδιακού ρυθμού. Συνεχές monitoring ΗΚΓ, ρυθμού,
ΑΠ. Συνεχής έλεγχος του κορεσμού οξυγόνου και της νευρολογικής λειτουργίας.
Θεραπευτική παρέμβαση
1. Ελέγχουμε τα ζωτικά σημεία του ασθενούς μας [αιμοδυναμικά (ΗΚΓ, HR, Α.Π.) και
αναπνευστικά (RR, SpO2)], την Θο C και το επίπεδο συνείδησης με την GCS ή AVPU.
2. Βασικό μέλημά μας είναι η αναπνευστική υποστήριξη του ασθενούς, γι’ αυτό χορηγούμε
οξυγόνο στα 6-10 lt/min με απλή προσωπίδα ή μάσκα Venturi.
3. Τοποθετούμε ευρεία 3-way ενδοφλέβια γραμμή με 500-1000 ml N/S.
4. Δεν πρέπει να χορηγούμε Ιπεκακουάνα ή να προκαλέσουμε εμετό σε ημικωματώδη ή
κωματώδη ασθενή ή σε ασθενή που γνωρίζουμε ότι έχει λάβει μεγάλη δόση γιατί η
προσπάθεια εμέτου μπορεί να οδηγήσει σε σπασμούς.
Αν η ληφθείσα ποσότητα είναι μικρή (< 5 mg/Kg) και δεν έχουν παρέλθει περισσότερα
από 30 λεπτά από τη λήψη τότε μπορούμε να χορηγήσουμε 2 fl sir Ipecavom per os, για
την πρόκληση εμέτου και μόνο εφόσον ο ασθενής έχει καλό επίπεδο συνείδησης.
5. Εκτελούμε πλύση στομάχου, μέσω ρινογαστρικού καθετήρα Levin, εφόσον δεν έχουν
παρέλθει περισσότερες από 2-4 ώρες από τη λήψη της τοξικής ουσίας.
6. Στην συνέχεια χορηγούμε ενεργό άνθρακα, τόσο για το φάρμακο όσο και για τους
μεταβολίτες του. Ο ενεργός άνθρακας χορηγείται σε πολλαπλές δόσεις για 1-2 ημέρες.
7. Η χορήγηση αλατούχου καθαρτικού (π.χ. γλυκερίνη) θεωρείται από πολλούς ότι βοηθά
στην απομάκρυνση του φαρμάκου από το γαστρεντερικό.
8. Για την διόρθωση της υπότασης χορηγούμε 1000 ml NaCl 0,9% μαζί με 1-2 mg/kg
Lidocaine (iv-bolus, 3-8 ml Ξυλοκαΐνη) για τη διόρθωση της υπερκοιλιακής ταχυκαρδίας
κυρίως, που ευθύνεται για την υπόταση.
9. Χορηγούμε 100 ml Διττανθρακικό Νάτριο [NaHCO3] 4%, εντός 30-40 λεπτών, γιατί
δρα ευεργετικά στο μυοκάρδιο (ιδίως σε εμφάνιση ευρέων QRS >100 msec, δεξιά στροφή
του άξονα ή σε εμφάνιση κοιλιακών αρρυθμιών).
Η χορήγηση μπορεί να επαναληφθεί μέχρι την βελτίωση των συμπτωμάτων ή μέχρις
ότου γίνει το αρτηριακό pH: 7,50-7,55.
10. Επί εμφανίσεως σπασμών χορηγούμε 1 amp. Stedon εντός 100 ml N/S, στάγδην (iv).
11. Ταχεία διακομιδή στο νοσοκομείο υπό συνεχές monitoring για νοσηλεία σε ΜΕΘ/ΜΑΦ.
ΣΑΛΙΚΥΛΙΚΑ (ΑΣΠΙΡΙΝΗ)
ΔΡΑΣΗ: Σε δηλητηρίαση, τα Σαλικυλικά απομονώνουν την οξειδωτική φωσφορυλίωση,
αναστέλλουν τον κύκλο του Krebs, διαταράσσουν τον μεταβολισμό των υδατανθράκων,
ασκούν άμεση επίδραση στο ΚΝΣ, διαταράσσουν τη νεφρική αποβολή καλίου και την
οξεοβασική ισορροπία.
Ιστορικό. Πόση ώρα έχει περάσει από τη λήψη; Πρόκειται για γαστροδιαλυτά ή
εντεροδιαλυτά δισκία; Πρόκειται για το έλαιο της Γωλθερίας (oil of Wintergreen);
Αν πρόκειται για παιδί, η θανατηφόρος δόση μπορεί να είναι και στα 75-150 mg/kg
δηλ. στα 6 δισκία και σημεία βαριάς δηλητηρίασης είναι όταν αρχίσει να εμφανίζεται
πυρετός, αφυδάτωση και επιβάρυνση της νεφρικής λειτουργίας.
Με τι κλινικά σημεία προσέρχεται ο ασθενής στο ιατρείο;
Πρέπει να τονιστεί ότι αρχικά (ιδίως σε ενήλικες) μπορεί να εμφανιστεί αναπνευστική
αλκάλωση η οποία στη συνέχεια δίνει τη θέση της σε μεταβολική οξέωση.
Σε μέσης και βαρειάς μορφής δηλητηρίαση, εμφανίζονται: υπέρπνοια, εμβοές ώτων,
υπερπυρεξία, εφίδρωση με συνέπεια αφυδάτωση, αρρυθμίες, διαταραχές πήξης,
ληθαργική κατάσταση που μπορεί να ακολουθηθεί από υπερδιέγερση, τρομώδες
παραλήρημα, σπασμοί, κυάνωση ολιγουρία, πνευμονικό οίδημα, αναπνευστική έκπτωση
και κώμα.
Θεραπευτική παρέμβαση
1. Προτεραιότητα (ιδίως στον κωματώδη ασθενή) είναι η εξασφάλιση του αεραγωγού (A),
η επαρκής οξυγόνωση (B) και η κυκλοφορική υποστήριξη (C). Ελέγχουμε διαρκώς τα
ζωτικά σημεία του ασθενούς, τον καρδιακό ρυθμό (ΗΚΓ), την αναπνευστική συχνότητα
(RR) και τον κορεσμό οξυγόνου (SpO2), το επίπεδο συνείδησης με την GCS ή AVPU.
2. Χορηγείται Ο2 στα 4-8 lt/min, με απλή προσωπίδα, για υποβοήθηση της αναπνοής.
3. Χορηγείται σιρόπι Ιπεκακουάνας (Ipecavom 2 x 15 ml) και προκαλείται έμετος, εφόσον
δεν υπάρχει διαταραχή της αναπνευστικής λειτουργίας και του επιπέδου συνείδησης.
4. Μπορεί επίσης να επιχειρηθεί πλύση στομάχου (μέσα σε 4-6 ώρες από τη λήψη) και στη
συνέχεια χορήγηση ενεργού άνθρακα (fl. 250 ml Toxicarb) μέσω ρινογαστρικού σωλήνα
Levin, πάντα εφόσον η αναπνευστική λειτουργία είναι ικανοποιητική.
5. Αν η δηλητηρίαση αφορά σε εντεροδιαλυτά δισκία (Salospir) τότε η απομάκρυνσή τους
κατά την πλύση στομάχου επιτυγχάνεται με τη χορήγηση διττανθρακικού νατρίου 1%.
6. Τοποθετούμε καθετήρα Foley 14-16 fr για τη μέτρηση των αποβαλλόμενων ούρων.
7. Χορηγούνται ενδοφλεβίως κρυσταλλοειδή (N/S ή R/S), σε δόση 400 ml/m2 επιφανείας
σώματος για την βελτίωση της ιστικής υποάρδευσης και της υποογκαιμίας.
Η συνολική χορήγηση υγρών μπορεί να φτάσει τα 3 lt / m2/24h.
8. Χορηγούμε επίσης 100 ml Διττανθρακικά [ΝaHCO3] 4%, εντός 30-40 λεπτών και
κατόπιν διάλυμα 1000 ml D5 W με 3 amp. NaHCO3 εντός 4-6 ωρών (προσοχή απαιτείται
για την επιδείνωση υπάρχουσας υποκαλιαιμίας).
9. Χορηγούμε Φουροσεμίδη (2-5 amp. Lasix) σε ορό 250-500 ml N/S (αναλόγως της ΑΠ)
για να αποφύγουμε πνευμονικό ή εγκεφαλικό οίδημα από υπερφόρτωση υγρών ή για τον
ίδιο σκοπό χορηγούμε Μαννιτόλη 20% με ρυθμό 5 mg/kg, βραδέως ενδοφλεβίως.
10. Σε περίπτωση εμφάνισης αιμορραγιών από τους βλεννογόνους, χορηγούμε Βιταμίνη Κ
(1 amp. Konakion των 10 mg) ενδομυϊκώς ή πολύ βραδέως ενδοφλεβίως.
11. Επικοινωνούμε με το νοσοκομείο για να τους ενημερώσουμε για το περιστατικό που θα
διακομίσουμε, ώστε να ενημερωθεί η Αιμοδοσία για εξασφάλιση νωπού αίματος και
αιμοπεταλίων ή/και FFP.
Κ.Υ. ΔΗΜΗΤΣΑΝΑΣ – Αντιμετώπιση Επειγόντων Περιστατικών στην Π.Φ.Υ.
__ __
231
ΑΚΕΤΑΜΙΝΟΦΑΙΝΗ (ΠΑΡΑΚΕΤΑΜΟΛΗ)
Ιστορικό. Συνήθως η λήψη γίνεται για απόπειρα αυτοκτονίας και σπανιότερα από λάθος.
Η τοξικότητα από Ακεταμινοφαίνη μπορεί να συμβεί με οξεία λήψη δόσης άνω των 140
mg/kg Β.Σ. ή όταν ένας ενήλικας λάβει δόση άνω των 7,5 gr εντός 24ώρου.
Η θανατηφόρος δόση είναι 0,2 -1 g/kg ΒΣ (για ενήλικα θάνατος με δόση 20 - 25 gr)
Η κυριότερη και σοβαρότερη τοξική εκδήλωση αφορά στο ήπαρ. Η προκαλούμενη από
παρακεταμόλη ηπατοτοξικότητα, οφείλεται στην οξείδωση του φαρμάκου, μέσω του
μικροσωμικού συστήματος p450, προς Ν-ακετυλο-p-βενζοκινονοϊμίνη (NAPQI). Η
παραγόμενη NAPQI είναι τοξικός ηλεκτρονιόφιλος μεταβολίτης (που φυσιολογικά
αποτοξινώνεται με σύζευξη με γλουταθειόνη), υπεύθυνος για την παρατηρούμενη
ηπατοτοξικότητα και ηπατική νέκρωση.
Τα υπόλοιπα συμπτώματα είναι μη ειδικά και διακρίνονται σε:
Πρώιμα, εντός 24 ωρών, όπως ανορεξία, κοιλιακά άλγη, εφίδρωση, ζάλη, αίσθημα
κακουχίας, ναυτία και εμέτους, συμπτώματα όμοια με κοινού κρυολογήματος.
Όψιμα, κατά την 2η-3η ημέρα, όπως άλγος στο δεξιό υποχόνδριο, μείωση του ποσού
των ούρων, έκδηλη ηπατοτοξικότητα με πολλαπλά επεισόδια εμέτων.
Υπερόψιμα, μετά από 3-5 ημέρες όπως ίκτερος, διαταραχές πήξεως, υπογλυκαιμία,
γαλακτική οξέωση, ηπατική ανεπάρκεια, ηπατική εγκεφαλοπάθεια, κώμα, θάνατος.
Εργαστηριακά ευρήματα: Αύξηση τρανσαμινασών, αύξηση χολερυθρίνη, αύξηση χρόνου
προθρομβίνης, κυρίως μετά το πέρας του πρώτου 24ώρου.
Θεραπευτική παρέμβαση
Θεραπευτική παρέμβαση
1. Ελέγχουμε τα ζωτικά σημεία του ασθενούς (ΗΚΓ, HR, Α.Π, RR, SpO2, Θ οC), το επίπεδο
γλυκόζης (Dextrostick) και το επίπεδο συνείδησης με την GCS ή AVPU. Προτεραιότητα
μας (ιδίως σε κωματώδη ασθενή) είναι η εξασφάλιση του αεραγωγού (Α), η οξυγόνωση
(Β) και η κυκλοφορική υποστήριξη (C).
2. Σε ασθενή με GCS > 8, χορηγούμε Ο2 στα 6 lt/min με απλή προσωπίδα ή μάσκα Venturi.
3. Τοποθετείται ευρεία (#16-18G) 3way φλεβική γραμμή και χορηγούμε αρχικώς 1000 ml
NaCl 0,9% και 250 ml D5W σε ταχεία έγχυση.
4. Στους ασθενείς που προσήλθαν στο ΤΕΠ εντός 60-90 λεπτών από την κατάποση της
μεθανόλης, τοποθετείται ρινογαστρικός σωλήνας Levin για εκκένωση του γαστρικού
περιεχομένου (γαστρική πλύση), πράγμα όμως που συμβαίνει πολύ σπάνια.
5. Η χορήγηση ενεργού άνθρακα είναι απρόσφορη στην τοξίκωση από μεθανόλη.
6. Χορηγούμε ως αντίδοτο Φομεπιζόλη (δόση φόρτισης: 15 mg/kg ΒΣ) που είναι ισχυρός
αναστολέας της ADH. Έτσι σε 1000 ml N/S διαλύουμε 1 vial (1,5 ml) Fomepizole 1,5 g
για 1-3 ώρες. Ανά 12ωρο επαναλαμβάνουμε την χορήγηση Φομεπιζόλης σε δόση 10
mg/kg ΒΣ μέχρι 4 δόσεις.
7. Επί μη διαθεσιμότητας της Φομεπιζόλης, χορηγείται Αιθανόλη σε αρχική δόση εφόδου
0,6 g/kg ΒΣ, εντός 1000 ml N/S σε 2-4 ώρες και ακολουθεί συνεχής δόση συντήρησης με
αιθανόλη 0,11 g/kg/h για κοινωνικούς πότες και 0,15 g/kg/h για χρόνιους βαρείς πότες
8. Χορηγούμε 1-2 amp. Ρανιτιδίνης (Zantac) ή 1 amp. ΡΡΙ (Losec, Nexium) στον ορό, για
γαστροπροστασία αλλά και για να μειώσουμε την απορρόφηση της μεθανόλης από τον
γαστρικό βλεννογόνο.
9. Τοποθετείται καθετήρας Foley (14-16 fr), για τον έλεγχο της νεφρικής λειτουργίας και τη
μέτρηση των παραγόμενων ούρων, τα οποία πρέπει να κυμαίνονται στα 4-6 ml/kg/h.
10. Επί βαριάς μεταβολικής οξέωσης (pH < 7,1) με αυξημένο το χάσμα ανιόντων, χορηγούμε
Διττανθρακικά, ήτοι: 100 ml [ΝaHCO3] 4%, εντός 30-40 λεπτών.
11. Χορηγούμε Φυλλικό οξύ, ήτοι: 1-2 tabs. Filicine 5 mg, από το στόμα, για να επαυξήσει
το μεταβολισμό του μυρμηκικού οξέος και κατ’ επέκταση την απέκκρισή του.
12. Αιμοκάθαρση εφαρμόζεται όταν το επίπεδο μεθανόλης στο αίμα ξεπεράσει τα 50 mg/dl
και υπάρχει βαριά μεταβολική οξέωση με ωσμωτικό χάσμα ή οξεία νεφρική ανεπάρκεια.
Θεραπευτική παρέμβαση
Θεραπευτική παρέμβαση
1. Αφαιρούμε όλα τα ρούχα του ασθενούς για να μειώσουμε την απορρόφηση του
δηλητηρίου από το δέρμα και τον υποβάλλουμε σε λουτρό με άφθονο νερό επί 10 λεπτά.
2. Βασικό μας μέλημα είναι η υποστήριξη της αναπνοής. Χορηγείται Ο2 στα 6-12 lt/min και
αν είναι δυνατόν η άμεση διασωλήνωση και η σύνδεση σε αναπνευστήρα.
3. Τοποθετούμε ευρεία 3way φλεβική γραμμή (#18G) και χορηγούμε 1000 ml N/S για τη
διατήρηση της ΣΑΠ > 80 mmHg και της διούρησης > 0,5 ml/kg/h.
4. Μετά την οξυγόνωση των ιστών και αφού αναταχθεί η κυάνωση ακολουθεί η χορήγηση
2-5 mg Ατροπίνης (im ή iv) και 0,05 mg/kg στα παιδιά. Η χορήγηση επαναλαμβάνεται
ανά 5λεπτο, με προσοχή, με δυνατότητα η δόση να φτάσει έως τα 50 mg την ημέρα.
Σημ: η Ατροπίνη εξουδετερώνει μόνο τα μουσκαρινικά συμπτώματα.
5. Για την εξουδετέρωση των νικοτινικών συμπτωμάτων, χορηγείται η υδροχλωρική
Πραλιδοξίμη (2-PAM). Έτσι εντός 250 ml D/W 5% προσθέτουμε 5 amp. των 200 mg
Contrathion® που χορηγείται αργά ενδοφλεβίως, όχι σε λιγότερο από 5 λεπτά. Αν δεν
βελτιωθεί η αναπνοή, επαναλαμβάνεται μετά από 30 min η ίδια δόση. Αυτή αποτελεί και
τη συνολική δόση, που μπορεί να δοθεί μέσα σε 24 ώρες.
Η χορήγηση του αντιδότου έχει νόημα μόνον εντός του πρώτου 24ώρου, πριν επέλθει η
γήρανση της ενζυμικής περιοχής της Ακετυλοχολινεστεράσης.
6. Χορηγούμε με προσοχή 1 amp. Διαζεπάμη 10 mg (Stedon), σε αργή ενδοφλέβια έγχυση
(εντός 100 ml N/S), για την καταστολή των σπασμών και την προστασία του ΚΝΣ.
7. Διακομίζουμε ταχέως στο νοσοκομείο για νοσηλεία σε ΜΕΘ ή ΜΑΦ.
ΦΥΤΟΦΑΡΜΑΚΑ - ΖΙΖΑΝΙΟΚΤΟΝΑ
Στην κατηγορία αυτή υπάγονται διάφορες ουσίες όπως το Paraquat, Diquat, Silvex,
Methoxon, Atrazine, Diuron, Molinate, Alachlor, TCA, Oxadiazon κ.ά.
Το Paraquat χαρακτηρίζεται ως “Hit and Run” δηλητήριο, γιατί οι τοξικές του
εκδηλώσεις εμφανίζονται όταν έχει ήδη απομακρυνθεί από την αιματική κυκλοφορία. Η
σύνδεσή του στους ιστούς είναι πολύ ισχυρή, με αποτέλεσμα την πολύ βραδεία
απελευθέρωσή του στο αίμα. Το Paraquat έχει μεγάλη συγγένεια με τον πνευμονικό ιστό
και 10 ώρες μετά τη λήψη του, τα επίπεδα του δηλητηρίου στο αίμα μειώνονται (χωρίς
θεραπεία), ενώ αυτά των ιστών αυξάνουν.
Η δράση του είναι έντονα ερεθιστική και διαβρωτική για τα σημεία επαφής δηλ. το
δέρμα και τους βλεννογόνους (αναπνευστική οδό, γαστρεντερική οδό, επιπεφυκότες).
Ο ασθενής μετά από εισπνοή σταγονιδίων προσέρχεται με έντονο ερεθισμό του
αναπνευστικού, βήχα, αιμορραγία από τη μύτη ή τους πνεύμονες (αιμόπτυση), βράγχος
φωνής, πνευμονικό οίδημα, χημική πνευμονίτιδα, σπασμούς, κώμα. Στους ασθενείς με
δηλητηρίαση από Paraquat η υποξαιμία αποτελεί συχνό εύρημα, όμως το οξυγόνο
αυξάνει την τοξικότητά του, γι' αυτό και αντενδείκνυται η χορήγησή του.
Σε περιπτώσεις κατάποσης πυκνών διαλυμάτων προκαλείται έντονη διάβρωση στη
στοματική κοιλότητα, τον οισοφάγο και το στόμαχο, που μπορεί να φτάσει έως και την
διάτρηση του πεπτικού σωλήνα.
Θεραπευτική παρέμβαση
Θεραπευτική παρέμβαση
1. Πρώτο μας μέλημα είναι η πρόκληση εμέτου με χορήγηση απομορφίνης (amp. Apo-Go
10 mg, sc) ή εναλλακτικά με χορήγηση σιροπιού Ιπεκακουάνας 2 g (ήτοι 2 fl. των 15 ml).
2. Ακολουθούν πλύσεις στομάχου με ταννικό οξύ ή υπερμαγγανικό κάλιο (προαιρετικά) και
εν συνεχεία πλύσεις στομάχου με φυσιολογικό ορό NaCl 0,9%.
3. Χορηγούμε per os 50 gr ενεργού άνθρακα (1 fl. Toxicarb 250 ml) κάθε 2-4 ώρες καθώς
και αλατούχα καθαρτικά (3-5 sachets Molaxole 13,7 gr ή Fortrans 74 gr).
4. Τοποθετούμε 3-way φλεβική γραμμή και χορηγούμε 1000 ml N/S ή 1000 ml D/W 5%.
5. Τοποθετούμε ουροκαθετήρα Foley 14-16 fr, για τη μέτρηση του ισοζυγίου υγρών.
6. Χορηγούμε υψηλές δόσης Πενικιλλίνης G, (Benzylpenicillin) ήτοι 5 x 106 iu / 6ωρο (ή σε
συνεχή ενδοφλέβια έγχυση) διότι έχει ευεργετική επίδραση καθώς εκτοπίζει τις τοξίνες
των μανιταριών από την λευκωματίνη του πλάσματος και έτσι αυτές αποδεσμεύονται και
καθίστανται λιγότερο τοξικές για τα κύτταρα και μπορούν να αποβληθούν με τα ούρα.
7. Μεγάλη σημασία, επίσης, έχει και η πρώιμη διούρηση (για να αποβληθούν οι τοξίνες
των μανιταριών, πριν συνδεθούν με τη λευκωματίνη), πράγμα που θεωρείται ότι συμβαίνει
μέσα στις πρώτες 36 ώρες.
Έτσι χορηγούμε Φουροσεμίδη, 3-6 amp. Lasix σε 500-1000 ml N/S, σε συνεχή στάγδην
ενδοφλέβια έγχυση, ιδιαίτερα κατά το πρώτο 24ωρο.
8. Επί εμφανίσεως μουσκαρινικών συμπτωμάτων χορηγούμε αρχικά 0,5-2 mg ( ½ - 2 amp.)
Ατροπίνης (im ή iv) και επαναλαμβάνουμε τις δόσεις μέχρι την εμφάνιση μυδρίασης.
9. Σε περίπτωση τοξίκωσης από Φαλλοειδίνη (Amanita phalloides) χορηγείται ενδοφλεβίως
Σιλιμπινίνη (Legalon / Madaus) 4 fl. (δόση: 20 mg/kg/24h) σε 2ωρη έγχυση, διαιρεμένα
σε 4 δόσεις, για το πρώτο 24ωρο.
10. Λόγω της εκπτώσεως της ηπατικής λειτουργίας και την πιθανή εμφάνιση διαταραχών
πήξεως, χορηγούμε ενδομυικώς 10 mg Φυτομεναδιόνης (βιταμίνη Κ1 - amp. Konakion).
11. Επί εμφανίσεως σπασμών ή διεγέρσεως, χορηγούμε 1 amp. Διαζεπάμης (Stedon) 10 mg,
εντός 100-250 ml N/S, και χορηγούμε βραδέως ενδοφλεβίως.
12. Διακομίζουμε σε νοσοκομείο, για εισαγωγή του ασθενούς σε ΜΕΘ ή ΜΑΦ.
Θεραπευτική παρέμβαση
1. Μεριμνούμε ώστε ο ασθενής να βρίσκεται σε ηρεμία και ακινησία, για τον περιορισμό
της κατανάλωσης οξυγόνου ενώ τον προστατεύουμε και από την απώλεια θερμότητας.
2. Μεριμνούμε για τη διατήρηση της Α.Π. και της θερμοκρασίας σε φυσιολογικά επίπεδα.
Σε περίπτωση υπερθερμίας, τοποθετούμε ψυχρά επιθέματα (μασχάλες, βουβώνες κ.ά.).
3. Καθαρίζουμε την στοματορινική κοιλότητα από τυχόν υπάρχοντα εμέσματα.
4. Χορηγούμε άμεσα, με μάσκα μη επανεισπνοής Ο2 100%, συνεχώς, επί 4 ώρες.
5. Τοποθετείται 3way φλεβική γραμμή με 1000 ml N/S και 500 ml D5 W μαζί με 1-3 amp.
Lasix, για ενυδάτωση και για την αποφυγή του μη καρδιογενούς πνευμονικού οιδήματος
και της ραβδομυόλυσης (δευτερογενείς επιπλοκές).
6. Για τον έλεγχο του εγκεφαλικού οιδήματος προσθέτουμε 1 amp. Dexaton 8 mg (αν και τα
αποτελέσματά της αμφισβητούνται). Εναλλακτικά, χορηγούμε 200 ml Μαννιτόλη 20%.
7. Για τον έλεγχο των σπασμών, χορηγούμε 1 amp. Stedon 10 mg, εντός 100 ml N/S (iv).
8. Διακομίζουμε ταχέως στο νοσοκομείο και αν είναι δυνατό σε ιατρικό κέντρο με θάλαμο
υπερβαρικού οξυγόνου (μίγμα 95% Ο2 και 5% CO2 υπό πίεση), ιδίως ασθενείς με
συμπτώματα καρδιακής ισχαιμίας, νευρολογική σημειολογία ή εγκύους.
Θεραπευτική παρέμβαση
Θεραπευτική παρέμβαση
Στους τρεις πίνακες που ακολουθούν απεικονίζεται το πρόγραμμα εμβολιασμών για παιδιά
και εφήβους καθώς και για ενήλικες.
Στον πίνακας 1 απεικονίζεται το εμβολιαστικό πλάνο για παιδιά και εφήβους, όπως έχει
προταθεί για τη χώρα μας από το Εθνικό Πρόγραμμα Εμβολιασμών για το έτος 2015.
Στον πίνακα 2 απεικονίζεται το προταθέν από το CDC πρόγραμμα εμβολιασμών για
ενήλικες στις ΗΠΑ για το 2015, αναλόγως της κατάστασή της υγείας τους (π.χ. κύηση) ή
της συννοσηρότητά τους (π.χ. ανοσοκαταστολή, ΧΝΑ, ασπληνία, κ.λ.π.).
Στον πίνακα 3 απεικονίζεται το προταθέν από το CDC πρόγραμμα εμβολιασμών για
ενήλικες στις ΗΠΑ για το 2015 (που έχουν παραλείψει τον τακτικό εμβολιασμό στην
παιδική ηλικία), αναλόγως της ηλικίας τους.
Κ.Υ. ΔΗΜΗΤΣΑΝΑΣ – Αντιμετώπιση Επειγόντων Περιστατικών στην Π.Φ.Υ.
__ __
241
Οι παρενέργειες του εμβολίου είναι ελαφρές, όπως μέτρια ερυθρότητα ή οίδημα στο σημείο
της ένεσης σε ποσοστό < 4%. Γενικές αντιδράσεις, όπως κεφαλαλγία, κακουχία, πυρετός ή
ζάλη, έχουν παρατηρηθεί στο 1-5% των εμβολιασθέντων.
Η ανοσία που επιτυγχάνεται με το εμβόλιο υπολογίζεται πολυετούς διάρκειας (τουλάχιστον
10ετούς) και καλύπτει > 95% των εμβολιαζόμενων.
M.M.R (Priorix): Ζων εξασθενημένο εμβόλιο κατά της Ιλαράς, Παρωτίτιδας, Ερυθράς.
Χορηγείται στην ηλικία των 12-15 μηνών.
Συνιστάται 2η δόση του εμβολίου στην ηλικία των 4-6 ετών αλλά και σε οποιαδήποτε
άλλη ηλικία αρκεί να απέχει 2 μήνες από την 1η δόση.
Ο παιδίατρος πρέπει να ελέγχει αν έγινε ή όχι η 2 η δόση και αν όχι χορηγείται η 2η δόση
σε οποιαδήποτε ηλικία.
Όλοι οι επίνοσοι ενήλικες λαμβάνουν 2 δόσεις.
Δεν χορηγείται σε πάσχοντες από HIV με σοβαρή ανοσοκαταστολή. Δεν χορηγείται
επίσης στην κύηση, ενώ η κύηση επιτρέπεται μετά ένα μήνα και πλέον από τον
εμβολιασμό. Τυχαία χορήγηση σε έγκυο δεν συνιστά λόγο διακοπής κύησης.
Το MMR είναι ένα ασφαλές εμβόλιο. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες του είναι ήπιες και
παροδικές.
Πυρετός. Υπερπυρεξία (Θ > 39,5 οC) παρουσιάζει το 5-15% των εμβολιαζόμενων. Ο
πυρετός εμφανίζεται 7-12 ημέρες μετά τον εμβολιασμό και διαρκεί συνήθως 1-2 ημέρες.
Σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να διαρκέσει και 5 ημέρες. Σε 5% των περιπτώσεων
συνοδεύεται από παροδικό εξάνθημα.
Σπασμοί. Οι σπασμοί, αν εκδηλωθούν, είναι απλοί πυρετικοί, δεν προδιαθέτουν σε
επιληψία και δεν προκαλούν εγκεφαλική βλάβη. Η ακριβής τους συχνότητα δεν έχει
προσδιοριστεί, υπολογίζεται όμως ότι είναι μικρή.
Αλλεργικές αντιδράσεις. Οι αλλεργικές αντιδράσεις είναι σπάνιες και περιορίζονται σε
δερματικές εκδηλώσεις στο σημείο της ένεσης. Σε ορισμένες περιπτώσεις η αλλεργία
είναι επιβραδυνόμενου τύπου και τα εξανθήματα εμφανίζονται 48-96 ώρες μετά τον
εμβολιασμό.
Θρομβοκυτταροπενία. Η συχνότητά της ποικίλει στις διάφορες κλινικές μελέτες από 1
περίπτωση ανά 25.000 έως 1 περίπτωση ανά 1 εκατομ. δόσεις. Στα υγιή παιδιά είναι
παροδική, αυτοϊώμενη και σπάνια συνοδεύεται από κλινικές εκδηλώσεις. Συχνότερα
εμφανίζουν κλινικές εκδηλώσεις τα παιδιά με ιστορικό θρομβοπενικής πορφύρας.
Παρότι ο κίνδυνος μετά από φυσική νόσηση είναι μεγαλύτερος, όταν αναφέρεται
πρόσφατο επεισόδιο θρομβοκυτταροπενίας, ο εμβολιασμός είναι φρόνιμο να
αναβάλλεται.
Δεν αποδείχτηκε σχέση του εμβολίου MMR με εγκεφαλίτιδα, σύνδρομο Guillain–Barré,
νόσο του Crohn, αυτισμό ή υποξεία σκληρυντική πανεγκεφαλίτιδα, νοσήματα, για τα οποία
κατά καιρούς είχε ενοχοποιηθεί.
HPV (Cervarix, Gardasil): Ανασυνδυασμένο εμβόλιο κατά του ιού των ανθρώπινων
θηλωμάτων. Σύμφωνα με τα ως τώρα επιστημονικά δεδομένα, μπορεί να χορηγηθεί από την
ηλικία των 9-26 ετών.
Στη χώρα μας συνιστάται μόνο σε κορίτσια ηλικίας 11-15 ετών αλλά και σε κορίτσια
ηλικίας 15-26 ετών εάν δεν έχουν εμβολιαστεί στη συνιστώμενη ηλικία (χωρίς να
διασφαλίζεται η προφύλαξή τους, εάν ήδη έχουν μολυνθεί από τύπο του ιού που
περιέχεται στο εμβόλιο, ιδιαίτερα αν έχουν αλλάξει 3-4 σεξουαλικούς συντρόφους).
Στη χώρα μας κυκλοφορούν δύο εμβόλια. Το ένα είναι διδύναμο (Cervarix) και το άλλο
τετραδύναμο (Gardasil). Και τα δύο εμβόλια περιέχουν τα ογκογόνα στελέχη 16 και 18.
Το τετραδύναμο περιέχει επιπλέον δύο ακόμα τύπους ιών (6 και 11), που ασκούν
προστατευτική δράση κατά των θηλωμάτων (κονδυλωμάτων).
Το δοσολογικό σχήμα και για τα δύο εμβόλια περιλαμβάνει 3 δόσεις για τις ηλικίες άνω
των 14 ετών. Για μεν το διδύναμο οι δόσεις είναι 0-1-6 μήνες, ενώ για το τετραδύναμο
είναι 0-2-6 μήνες.
Σε περίπτωση που δεν τηρηθεί το ακριβές χρονοδιάγραμμα, ο γιατρός μπορεί να
συνεχίσει τον εμβολιασμό, χωρίς να χάνονται οι προηγούμενες δόσεις. Τέλος, η
συγχορήγηση του εμβολίου με άλλα εμβόλια έχει αποδειχθεί μέχρι στιγμής ασφαλής
μόνο όσον αφορά το εμβόλιο της Ηπατίτιδας Β.
Δεν συνιστάται κατά τη διάρκεια της κύησης. Αν έχει χορηγηθεί κάποια δόση και στη
συνέχεια γίνει αντιληπτή η εγκυμοσύνη, τότε οι υπόλοιπες δόσεις χορηγούνται μετά τον
τοκετό.
Ιστορικό κονδυλωμάτων, θετικού Pap-test, θετικού HPV DNA test, δεν αποτελούν
αντένδειξη για τον εμβολιασμό.
Κ.Υ. ΔΗΜΗΤΣΑΝΑΣ – Αντιμετώπιση Επειγόντων Περιστατικών στην Π.Φ.Υ.
__ __
251
ΕΜΒΟΛΙΟ ROTAVIRUS (Rotarix): Πρόκειται για πόσιμο διάλυμα από ζώντες ιούς
στελέχους R1X4414 με ορότυπους G1, G2, G3.
Το Rotarix χορηγείται σε δύο δόσεις μεταξύ των οποίων πρέπει να μεσολαβεί διάστημα
τουλάχιστον τεσσάρων εβδομάδων.
Η πρώτη δόση χορηγείται στο βρέφος μετά την ηλικία των έξι εβδομάδων. Ιδανικά,
αμφότερες οι δόσεις πρέπει να χορηγούνται προτού το βρέφος συμπληρώσει τις 16
εβδομάδες και, σε κάθε περίπτωση, προτού συμπληρώσει τις 24 εβδομάδες.
Ο ίδιος κύκλος εμβολιασμού μπορεί να χορηγηθεί σε βρέφη που γεννήθηκαν έως και 13
εβδομάδες πρόωρα (από την ηλικία κύησης των 27 εβδομάδων).
Ο εμβολιασμός με Rotarix πρέπει να αναβάλλεται σε βρέφη που εμφανίζουν ξαφνικά υψηλό
πυρετό, διάρροια ή έμετο.
Όλα τα παιδιά πρέπει να επισκέπτονται το γιατρό τους στην ηλικία των 11-12 ετών
(τέλος δημοτικού, έναρξη φοίτησης στο γυμνάσιο), ώστε να γίνεται έλεγχος της εμβολιαστικής
τους κάλυψης και καταγραφή της στην ειδική σελίδα του ατομικού βιβλιαρίου υγείας.
Κάθε σοβαρή ανεπιθύμητη ενέργεια μετά τον εμβολιασμό που επισημαίνει ο κλινικός
γιατρός, πρέπει να αναφέρεται στον ΕΟΦ (να συμπληρώνεται η κίτρινη κάρτα).
ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ
2. Καρκινικοί Δείκτες.
DECADRON 1,5 mg/kg εφ εφάπαξ. Μax = 30 mg. Συντήρηση 0,5 mg/kg/24h σε 4 δόσεις.
DEPON 12,4 mg/kg/24h. Δόσεις 4. (5 cc = 120 mg.)
DEXTROZE-35%. Χ/0,35 cc ανά δόση. Οπου Χ το βάρος σε kg.
DIGOXINE 0,04 - 0,08 mg/kg/24h γιά αρχικό δακτυλιδισμό.
EPANUTIN AMP. 5 mg/kg εφάπαξ ΕΦ. Επανάληψη δόσης x3/24ωρο. Διαλύεται σε Nacl-0.9%.
ERYTHROCIN 50 mg/kg/24h. Δόσεις 4
FENISTIL SIR 5 cc=0,5mg. <1 έτους: 1/3-1κγ x 3/24h. 1-3: 1-1 1/2κγ x3. >3: 1 1/2-2κγ x3. >12: 2-4κγ x3.
FER-IN-SOL drops. 5 mg/kg/24h. 0,6cc=15mg Fe.
FLAGYL 20 mg/kg/24h. Δόσεις 3.
SEPTRIN Δόση Trimethoprime: 6mg/kg/24ωρο. Γιά προφύλαξη: 2mg/kg μία φορά το 24ωρο.
SEPTRIN Περιεκτικότητα: Απλό: 40mg TM/5cc. Forte: 80mg TM/5cc.
SOLU CORTEF 10-20 mg/kg/24h. σε 4 δόσεις.
SOLU MEDROL 1 mg/kg ανά μία δόση, ανά 8ωρο.
STEDON 0,5/kg ΒΣ, στο ορθό. Δρα σε 5 λεπτά. ΕΦ: 0,4mg/kg, επανάληψη μετά 20 λεπτά.
STEDON Max δόση ανά μία δόση : Βρέφη 5mg. Παιδιά 10mg.
VERMOX 1 tabl η 5cc Sir μία φορά το 24ωρο. Μετά 9 ημερες επανάληψη.
ZADITEN SIR. Κάτω των 2 ετων 2,5cc x 2. Aνω των 2 ετων 5cc x 2.
ZULEDIN 0,5mg/kg/6h. Max= 800mg/24h.
Αζαταδίνη Κυπροεπταδίνη
Ακετανιλίδη Κυανό του μεθυλενίου
Ακετυλοσαλικυλικό οξύ (ASA)
Ακετυλφαινυλυδραζίνη Λοραταδίνη
Αλδεσουλφόνη νατριούχος
Μεκιταζίνη
5-Αμινοσαλικυλικό οξύ
Μεναδιόλη θειική (vitamin K4)
Αμινοφαιναζόνη
Μεναδιόνη
Ανταζολίνη
Μεναδιόνη bisulfite (vitamin K3)
Αρσίνη
Μεπακρίνη (quinacrine)
Ασκορβικό οξύ (vitamin C)
Μεσαλαζίνη
Αστεμιζόλη
Ναλιδιξικό οξύ
β-Ναφθόλη
Ναφθαλίνη
Βρωμοφενιραμίνη
Νιριδαζόλη
Γλιβενκλαμίδη Νιτροφουραζόνη
Γλυκοσουλφόνη Νιτροφουραντοΐνη
Νορφλοξασίνη
Δαψόνη Ντοπαμίνη (L-dopa)
Διμεντιδίνη
Διμερκαπρόλη Οξατομίδη
Διφαινυδραμίνη Οξειδάση ουρικού
Δοξορουβικίνη
Παμακίνη
Ελαστίνη (elastine) Παρα-αμινοβενζοϊκό οξύ
Παρακεταμόλη
Θειαζοσουλφόνη Πεντακίνη
Πριμακίνη
Isobutyl nitrate Προβενεσίδη
Ισονιαζίδη Προκαϊναμίδη
Προγουανίλη
Κινιδίνη Προμεθαζίνη
Κινίνη Πυριμεθαμίνη
Κολχικίνη
Σαλαζοσουλφαπυριδίνη Τερφεναδίνη
Σετιριζίνη Τιαπροφενικό οξύ
Σιπροφλοξασίνη Tριεξυφενιδίλη
Στιβοφαίνη Τριμεθοπρίμη
Στρεπτομυκίνη Τρινιτροτολουόλη
Σουλφαγουανιδίνη Τριπελεναμίνη
Σουλφαδιαζίνη
Σουλφαδιμιδίνη Υδροξυζίνη
Σουλφακεταμίδη
Φαινακετίνη
Σουλφαμεραζίνη
Φαιναζόνη
Σουλφαμεθοξαζόλη
Φαιναζοπυριδίνη
Σουλφαμεθοξυπυριδαζίνη
Φαινυλβουταζόνη
Σουλφανιλαμίδη
Φαινυλυδραζίνη
Σουλφαπυριδίνη
Φαινυτοΐνη
Σουλφασαλαζίνη
Φυτομεναδιόνη (vitamin K1)
Σουλφασυτίνη
Φουραζολιδόνη
Σουλφαφουραζόλη
Σουλφισοξαζόλη Χλωριούχο τολόνιο (toluidine blue)
Χλωροκίνη
Χλωρφαινυραμίνη
Κουκιά (αρκετές φορές πρόκληση αιμόλυσης μετά από εισπνοή της γύρης). Η δραστική
ουσία που ενοχοποιείται για την αιμόλυση είναι άγνωστη.
Λάχανο. 125
Συκώτι μοσχαρίσιο. 95
Σπαράγγια, ραδίκι, κάρδαμο, βρώμη. 60-70
Ντομάτες ώριμες, αρακάς,
σέλινο βρασμένο, φασόλια βρασμένα. 40-50
ΔΙΑΤΡΟΦΙΚΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ
ΓΙΑ ΔΙΑΦΟΡΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ
&
ΝΟΣΗΡΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ
ΔΙΑΤΡΟΦΙΚΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ
ΓΙΑ ΤΗΝ ΥΠΕΡΟΥΡΙΧΑΙΜΙΑ
(Από τα διαιτητικά προγράμματα του “NATIONAL INSTITUTE
OF ARTHRITIS & METABOLIC DISEASES” των Η.Π.Α.)
ΝΑ ΑΠΟΦΕΥΓΕΤΕ…
1. Συκωτάκια, σπλήνα, καρδιές, μυαλά, νεφρά, και άλλα παρασκευάσματα κρέατος,
τα «γλυκάδια» καθώς και οι σάλτσες κρέατος και ο κιμάς.
2. Το κρέας από κυνήγι (χήνα, πάπια, πέρδικα, φασιανός, ζαρκάδι, ελάφι).
3. Ψάρια, ιδίως αντζούγιες, σαρδέλες, ρέγγα, κολιό, σκουμπρί, μπακαλιάρο.
4. Θαλασσινά - μαλάκια (στρείδια, μύδια, χτένια).
5. Προϊόντα θαλασσινών (λακέρδα, χαβιάρι, ταραμάς, αυγοτάραχο).
6. Αμύγδαλα. Μαγιά. Γάλα σόγιας.
7. Αλκοολούχα ποτά, ιδίως τη μπύρα.
8. Tα αναψυκτικά.
ΝΑ ΠΕΡΙΟΡΙΣΕΤΕ…
1. Το κόκκινο κρέας και τα πουλερικά.
2. Τα όσπρια (φακές, φασόλια, μπιζέλια).
3. Ορισμένα φρούτα (σύκα, μπανάνες, αβοκάντο, ανανάς, ακτινίδιο).
4. Το κουνουπίδι, το σπανάκι, τα σπαράγγια, τα μανιτάρια.
5. Τα άλλα είδη ψαριών και γενικά θαλασσινών.
6. Περιορίστε το κρασί σε 1 με 2 ποτηράκια (κόκκινο κρασί) την ημέρα.
ΕΠΙΤΡΕΠΟΝΤΑΙ…
Γάλα (καλύτερο το 0-2% σε λιπαρά), τσάι, χαμομήλι, κακάο.
Γιαούρτι και άλλα γαλακτοκομικά προϊόντα.
Τυρί. Βούτυρο.
Λαχανικά, φρούτα, νεροκομπόστες.
Αυγά, πατάτες, ελιές
Ψωμί, φρυγανιές.
Δημητριακά, ρύζι. Καρύδια.
Χορτόσουπες.
Άπαχα ψάρια (γλώσσα, ξιφίας).
Ζάχαρη, μέλι, μαρμελάδες, γλυκίσματα και γλυκά κουταλιού.
Αλάτι, ξύδι, λεμόνι, διάφορα αρωματικά βότανα στη μαγειρική.
Τα ανωτέρω επιτρέπονται εφόσον δεν απαγορεύονται από άλλες δίαιτες!
ΟΔΗΓΙΕΣ ΓΙΑ ΤΗ
ΓΑΣΤΡΟ-ΟΙΣΟΦΑΓΙΚΗ ΠΑΛΙΝΔΡΟΜΗΣΗ
ΚΑΙ ΤΗ ΓΑΣΤΡΙΤΙΔΑ
Η πάθηση αυτή προκαλείται από την παλινδρόμηση του όξινου βλαπτικού γαστρο-
δωδεκαδακτυλικού περιεχομένου στον οισοφάγο, με αποτέλεσμα την εμφάνιση είτε τυπικών
συμπτωμάτων της πάθησης όπως οπισθοστερνικό καύσος (καούρα) και όξινες ερυγές
(ξινίλες), είτε άτυπων συμπτωμάτων όπως δυσπεψία, μετεωρισμός, ναυτία, ερυγές,
θωρακικός πόνος, χρόνιος βήχας ή βράγχος φωνής, φαρυγγίτιδα & αλλοιώσεις οδόντων.
Τα συμπτώματα αν δεν αντιμετωπισθούν έγκαιρα και κατάλληλα, έχουν την τάση να
επιδεινώνονται με το χρόνο, να περιορίζουν σημαντικά την ποιότητα της καθημερινής ζωής
και σχετικά σπάνια να οδηγούν σε επιπλοκές, όπως στένωση του οισοφάγου που προκαλεί
δυσκολία στην κατάποση (δυσφαγία), αιμορραγία από το πεπτικό και ακόμα σπανιότερα
κακοήθεια του οισοφάγου.
ΤΙ ΝΑ ΚΑΝΕΤΕ…
Κατά την κατάκλιση να έχετε ανασηκωμένο τον κορμό και το κεφάλι περίπου κατά
10-20 εκατοστά. Το μαξιλάρι απλώς κάτω από το κεφάλι μάλλον δεν βοηθάει.
Να τρώτε τα γεύματά σας τουλάχιστον 2-3 ώρες πριν από κάθε κατάκλιση.
Να συνηθίσετε σε μικρά και ελαφρά γεύματα.
Τρώτε αργά την τροφή σας. Να πίνετε ήρεμα και αποφύγετε συζητήσεις και εντάσεις
στη διάρκεια των γευμάτων, για να μειώνεται η συσσώρευση αέρα στο στομάχι.
Μετά τα γεύματα να κάνετε χρήση μαστίχας ή παστίλιων, με σκοπό την κατάποση
σιέλου που δρα προστατευτικά στο βλεννογόνο του στομάχου.
Αν είστε υπέρβαροι ή παχύσαρκοι, καταπολεμήστε την παχυσαρκία σας.
Ζήστε υγιεινή ζωή και αθληθείτε συστηματικά.
ΤΙ ΝΑ ΑΠΟΦΕΥΓΕΤΕ…
Τα στενά ρούχα και τις σφιχτές ζώνες ή τους κηλεπιδέσμους.
Τη μεταφορά και ανύψωση βαρέων αντικειμένων.
Τις επικύψεις (ιδίως μετά το γεύμα) για να μην πιέζεται το στομάχι.
Την δυσκοιλιότητα.
Το κάπνισμα.
Την κατάκλιση αμέσως μετά το γεύμα και τα γεύματα αργά το βράδυ.
Τα γρήγορα-βιαστικά γεύματα και τις μεγάλες μπουκιές.
Ορισμένες τροφές, όπως:
Λιπαρά γεύματα, τηγανητά, πικάντικα, μπαχαρικά, κόκκινες σάλτσες.
Καφέ, σοκολάτα, σιροπιαστά γλυκά.
Αλκοολούχα ποτά, αεριούχα ποτά, χυμούς φρούτων (πορτοκάλι, κίτρο).
Σκόρδο, κρεμμύδι, δυόσμος, μέντα.
Τη χρήση οποιουδήποτε φαρμάκου προτού συμβουλευτείτε τον γιατρό σας.
ΔΙΑΤΡΟΦΙΚΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ
ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ
Τα κυριότερα διατροφικά πρότυπα που δίνουν οι κατευθυντήριες οδηγίες και
συστάσεις για τη ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης είναι η δίαιτα DASH (Dietary Approach to
Stop Hypertension) και ασφαλώς η Μεσογειακή Διατροφή.
Τα τελευταία χρόνια έγινε εμφανές ότι, η αυξημένη πρόσληψη καλίου καθώς και τα
διαιτολογικά σχήματα βασισμένα στη δίαιτα DASH (δίαιτα πλούσια σε φρούτα, λαχανικά και
φτωχή σε λιπαρά γαλακτοκομικά προϊόντα, με χαμηλή διαιτητική χοληστερόλη, κορεσμένα λίπη
και συνολικά λιπαρά) έχουν θετικά αποτελέσματα σε ότι αφορά στη μείωση της αρτηριακής
πίεσης. Εξίσου, αμέτρητα είναι τα επιστημονικά ευρήματα για τη σχέση της μεσογειακής
διατροφής με τη μείωση της αρτηριακής πίεσης.
ΓΕΝΙΚΑ. Κανόνες που πρέπει να ακολουθούνται:
1. Η δίαιτα πρέπει να είναι άναλος (χωρίς αλάτι).
2. Η δίαιτα πρέπει να βασίζεται σε μεγάλο ποσοστό στους υδατάνθρακες (άμυλα).
3. Τα λίπη γενικά περιορίζονται, ενώ τα ζωικά λίπη πρέπει να αποφεύγονται.
4. Οι πρωτεΐνες (κρέας, ψάρι) να περιορίζονται ελαφρώς.
5. Εάν ο ασθενής είναι παχύσαρκος η δίαιτα πρέπει να είναι υποθερμιδική.
ΔΙΑΤΡΟΦΙΚΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ
ΓΙΑ ΤΟΝ ΣΑΚΧΑΡΩΔΗ ΔΙΑΒΗΤΗ
1. Να τρώτε τακτικά: Πρωινό – μεσημεριανό και ελαφρύ βραδινό.
2. Να προσπαθείτε να μην υπάρχουν μεγάλα χρονικά διαστήματα μεταξύ των γευμάτων.
Παράδειγμα: Εάν παίρνεται το πρωινό σας στις 8:00, το μεσημεριανό σας στις 2:00.
και το βραδινό σας στις 8:00, τότε πρέπει πάντα να παίρνετε κι ένα μικρό γεύμα στις.
11:00 το πρωί, το ίδιο και στις 5:00 το απόγευμα καθώς και άλλο ένα μικρό γεύμα προ.
του ύπνου στις 11:00 το βράδυ.
3. Να τρώτε πάντα τροφές με ίνες, όπως χόρτα, σαλάτες και όσπρια.
4. Να αποφεύγετε τη ζάχαρη και τις τροφές ή τα ποτά που περιέχουν ζάχαρη.
Χρησιμοποιείστε Ασπαρτάμη μόνο όπου είναι αναγκαίο.
5. Περιορίστε την κατανάλωση τροφών που περιέχουν λίπος και χρησιμοποιείστε λιγότερο
ελαιόλαδο και καθόλου σπορέλαια.
6. Να μετράτε τις μερίδες του φαγητού σας. Να προσέχετε το σωματικό βάρος σας.
7. Πίνετε 6-10 ποτήρια νερό την ημέρα και αποφύγετε την αφυδάτωση το καλοκαίρι.
ΝΑ ΑΠΟΦΕΥΓΕΤΕ…
1. Τροφές που περιέχουν άμυλο, όπως ψωμί, φρυγανιές, πατάτες, ρύζι, παξιμάδια ή
κράκερς. Το ψωμί είναι προτιμότερο να είναι μαύρο.
2. Λιπαρά φαγητά. Περιορίστε το ελαιόλαδο σε μια κουταλιά τη μέρα.
3. Τα ζυμαρικά (μακαρόνια, χυλοπίτες, λαζάνια, κ.ά.).
4. Το κόκκινο κρέας ή το κυνήγι.
5. Τους χυμούς φρούτων.
6. Τους ξηρούς καρπούς.
7. Να αποφεύγετε τη ζάχαρη και τις τροφές ή τα εδέσματα που την περιέχουν ήτοι: μέλι,
μαρμελάδες, γλυκά κουταλιού, τυποποιημένα φρούτα με σιρόπι, κέικ, γλυκίσματα,
πάστες, σοκολάτες, μπισκότα, καραμέλες.
8. Τα αεριούχα ποτά (coca cola, πορτοκαλάδα, λεμονάδα, sprite).
9. Τα αλκοολούχα ποτά ή τα λικέρ. Επιτρέπεται 1 ποτήρι κόκκινο κρασί τη μέρα.
10. Το ζαχαρούχο γάλα ή τα ανθόγαλα.
11. Τις λεγόμενες διαβητικές τροφές.
ΜΠΟΡΕΙΤΕ ΝΑ ΤΡΩΤΕ…
1. Οτιδήποτε κρέας μόνον αν είναι άπαχο στον ατμό ή στη σχάρα.
2. Κοτόπουλο και γαλοπούλα, χωρίς την πέτσα τους.
3. Οτιδήποτε ψάρι άπαχο, ψητό, βραστό ή στη σχάρα.
4. Αυγά 3 - 4 την εβδομάδα.
5. Τυρί άπαχο, ανθότυρο.
6. Καφέ, τσάι, χαμομήλι.
7. Γάλα με λίγα λιπαρά (0-2%), 1-2 ποτήρια την ημέρα.
8. Ορισμένα φρούτα, όπως πορτοκάλια, ακτινίδια, αχλάδια, πράσινα μήλα.
9. Ωμά λαχανικά που έχουν φυτικές ίνες και καθυστερούν την απορρόφηση γλυκόζης.
10. Επιλέξτε σύνθετους υδατάνθρακες πλούσιους σε φυτικές ίνες, μη επεξεργασμένους,
όπως μαύρο ψωμί ή πολύσπορο, ζυμαρικά ολικής αλέσεως, ρύζι μη αποφλοιωμένο.
ΔΙΑΤΡΟΦΙΚΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ
ΓΙΑ ΤΗ ΧΟΛΟΚΥΣΤΟΠΑΘΕΙΑ
Γενικές οδηγίες:
1) Μείωση των θερμίδων του καθημερινού μενού.
2) Απαραίτητη ελάττωση της πρόσληψης ραφιναρισμένων υδατανθράκων.
3) Μείωση των λιπών.
4) Αύξησης πρόσληψης φυτικών ινών.
5) Αύξηση ποσότητας πρωτεϊνών, ανάλογα με τα ποσοστά των λοιπών θρεπτικών στοιχείων
(υδατανθράκων, λιπών).
ΑΠΑΓΟΡΕΥΟΝΤΑΙ
1. Γενικώς τα λίπη. Ελιές.
2. Αυγά και τρόφιμα που περιέχουν αυγά.
3. Παχύ γάλα και παχιά (λιπαρά) τυριά.
4. Παχιά κρέατα (χοιρινό, λουκάνικο, μπέικον, σαλάμι, παστουρμάς).
5. Κυνήγι, εντόσθια, μυαλά, γλυκάδια.
6. Ψάρια (τόνος, σαρδέλες, σολομός).
7. Μαλάκια (καλαμαράκια, σουπιές, γαρίδες κ.λ.π.)
8. Αλλαντικά, κονσέρβες.
9. Τηγανιτά, γιαχνιστά, τσιγαριστά και παστά φαγητά.
10. Μελιτζάνες, μπάμιες, λάχανο, κουνουπίδι, αγγούρι, όσπρια.
11. Ξύδι, πιπέρι, μουστάρδα, τουρσιά.
12. Καρύδια, αμύγδαλα, ξηροί καρποί και σκληρά φρούτα.
13. Γλυκά ταψιού, πάστες, τούρτες και σοκολάτα.
14. Οινοπνευματώδη ποτά, σοκολατούχα, κακάο.
15. Το κάπνισμα.
ΕΠΙΤΡΕΠΟΝΤΑΙ
1. Γάλα άπαχο (0-2%) και γενικώς γαλακτοκομικά (αφρόγαλα χωρίς λιπαρά, κρέμα με
κορν-φλάουερ, κρέμα χωρίς αυγό, ρυζόγαλο).
2. Λίγη μυζήθρα, φρέσκια, ανάλατη.
3. Κρέας άπαχο βραστό (χωρίς ζουμί) ή στη σχάρα. Κοτόπουλο (χωρίς την πέτσα του).
4. Ψάρι άπαχο (λιθρίνι, μπαρμπούνι, γλώσσα, μπακαλιαράκια).
5. Μακαρόνια ή ρύζι, καλοβρασμένα, με μαργαρίνη που θα προστίθεται στο φαγητό την
ώρα του σερβιρίσματος.
6. Ψωμί άσπρο, κατά προτίμηση φρυγανισμένο.
7. Πατάτες βραστές ή ψητές χωρίς λίπος.
8. Χόρτα καλοβρασμένα και τρυφερά χωρίς ίνες, προτιμότερο πουρέ.
9. Λαχανικά. Ντομάτα χωρίς φλούδα, μαρούλι.
10. Φρούτα εποχής, ώριμα, κομπόστες.
11. Μέλι, μαρμελάδες, γλυκά κουταλιού.
ΝΑ ΑΠΟΦΕΥΓΟΝΤΑΙ…
1. Αυγό, καθώς και φαγητά, σάλτσες ή γλυκά που περιέχουν αυγό.
2. Σοκολάτες και σοκολατούχα ροφήματα, καθώς επίσης και γλυκά ή εδέσματα που
περιέχουν σοκολάτα.
3. Ξηροί καρποί (αμύγδαλα, καρύδια, φυστίκια, φουντούκια).
4. Όσπρια (φακές, φασόλια, ρεβύθια, αρακάς, σόγια).
5. Χοιρινό και τα παράγωγα του (χοιρομέρι, ζαμπόν, μπέικον, λουκάνικο, σαλάμια,
σουβλάκια, χάμπουργκερ).
6. Μαλάκια (καλαμάρια, σουπιές, χταπόδι, γαρίδες, αστακοί, καραβίδες).
7. Οστρακοειδή (μύδια, στρείδια, χτένια κ.λ.π.).
8. Ντομάτα, πιπεριά, αρακάς.
9. Μπαχαρικά, μουστάρδα, κέτσαπ, τουρσί, ξύδι.
10. Φρούτα (φράουλα, μπανάνα, ακτινίδιο, ροδάκινο, σταφύλι, σύκο).
11. Τροφές που περιέχουν πρόσθετα, συντηρητικά, τεχνητά χρώματα και βελτιωτικά
(όπως πατατάκια, γαριδάκια, ζαχαρωτά, καραμέλες, τσίχλες, κ.λ.π.).
12. Αλκοολούχα ποτά.
13. Ασπιρίνη ή ΜΣΑΦ [Επιτρέπεται η παρακεταμόλη (Depon & Lonarid)].
14. Αντιβιοτικά, πολυβιταμινούχα σκευάσματα.
Τα ανωτέρω δέον είναι να αποφεύγονται για διάστημα 10-15 ημερών μετά το επεισόδιο
της αντίδρασης υπερευαισθησίας ή της κνίδωσης.
ΔΙΑΤΡΟΦΙΚΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ
ΓΙΑ ΤΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΕΥΕΡΕΘΙΣΤΟΥ ΕΝΤΕΡΟΥ
Το Σύνδρομο του ευερέθιστου παχέος εντέρου (Σ.Ε.Ε.) είναι μία λειτουργική διαταραχή
της κινητικότητας του παχέος εντέρου που έχει άμεση σχέση με το στρες και τον σύγχρονο
τρόπο ζωής. Είναι δε η συχνότερη πάθηση του παχέος εντέρου.
Χαρακτηρίζεται από το συνδυασμό κοιλιακού άλγους, δυσλειτουργίας του παχέος
εντέρου, δυσκοιλιότητας, διάρροιας, δυσπεπτικών συμπτωμάτων (μετεωρισμός, δυσπεψία,
ναυτία, ανορεξία) και διάφορων βαθμών άγχους ή κατάθλιψης.
Το Σύνδρομο του Ευερέθιστου Εντέρου φαίνεται να οφείλεται σε τέσσερις βασικές αιτίες:
το άγχος, την ανεπαρκή πρόσληψη φυτικών ινών και υγρών, τις τροφικές αλλεργίες και τα
γεύματα με πολύ υψηλή περιεκτικότητα σε γλυκόζη.
Ο ασθενής θα πρέπει να προσέχει την δίαιτα του ιδιαίτερα σε ότι αφορά τις φυτικές ίνες
και τα λιπαρά. Επίσης, θα πρέπει να αποφεύγει τροφές που προκαλούν αυξημένη παραγωγή
αερίων στο παχύ έντερο (όσπρια, λάχανο, κουνουπίδι, μπρόκολο, κρεμμύδι, κ.λ.π.).
Η ειδική δίαιτα θα πρέπει να τηρείται για όλη τη ζωή του ασθενούς.
ΕΠΙΤΡΕΠΕΤΑΙ…
1. Άφθονα υγρά σε μορφή νερού, ροφημάτων και χυμών.
2. Κρέας, ψάρι, πουλερικά όσο συχνά επιθυμείται. Πιο κατάλληλα είναι τα βραστά και
τα ψητά σχάρας, που δεν περιέχουν καρυκεύματα και δεν έχουν τσιγαριστεί.
3. Ψωμί κατά προτίμηση λευκό. Προτιμούμε αρτοσκευάσματα χωρίς γλουτένη.
4. Αμυλώδη και καλά βρασμένες πατάτες.
5. Το γάλα, η φέτα, τα λευκά τυριά και τα λοιπά γαλακτοκομικά επιτρέπονται μόνο αν
γίνονται ανεκτά. Για να το διαπιστώσουμε αυτό, πίνουμε μια κούπα κρύο γάλα. Αν
μας προκαλέσει φούσκωμα, πόνο ή διάρροια, πρέπει να τα αποφεύγουμε.
6. Οι βραστές σαλάτες σε μικρή ποσότητα.
7. Βραστά λαχανικά, μόνο αυτά που γίνονται ανεκτά.
8. Φρούτα, σε μέτρια ποσότητα, υπό μορφή κομπόστας ή και ωμά, εάν είναι μαλακά.
Ντομάτα χωρίς φλούδα. Στα ωμά φρούτα πρέπει επίσης να αφαιρείται η φλούδα.
9. Αφεψήματα. Η μέντα γενικά κάνει καλό.
ΑΠΑΓΟΡΕΥΕΤΑΙ…
1. Καφές, τσάι, αλκοολούχα ποτά.
2. Τα αναψυκτικά του εμπορίου.
3. Ξηροί καρποί και αποξηραμένα φρούτα.
4. Μαύρο ψωμί. Δημητριακά με φλοιό.
5. Σκληρά λαχανικά, ρίζες (π.χ. λάχανο, αγγούρι, μπρόκολο, κουνουπίδι, κ.λ.π.)
6. Κρεμμύδι, σκόρδο, μπαχαρικά.
7. Χυμός ντομάτας και κόκκινες ή πικάντικες σάλτσες.
8. Σκληρά φρούτα ή με σπόρους, όπως σταφύλια, σύκα, φράουλες και εσπεριδοειδή.
9. Τα υποκατάστατα ζάχαρης (φρουκτόζη, μαλτόζη, ασπαρτάμη).
10. Όσπρια (φασόλια, ρεβύθια και συμπυκνωμένο πίτουρο (All Bran)
ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ
ISBN 9 7 8 - 9 6 0 - 6 8 2 7 - 1 4 - 3
ISBN 9 7 8 - 9 6 0 - 6 8 2 7 - 1 4 - 3