BABI PENDAHULUAN Rumah Sakit dituntut dapat memberikan pelayanan yang bermutu, akuntabel dan transparan kepada masyarakat sesual dengan standar yang sudah ditetapkan. Masyarakat yang menerima pelayanan kesehatan, tenaga kesehatan dan pengunjung di rumah sakit dan fasilitas pelayanan lainnya dihadapkan pada resiko terjadinya infeksi baik karena perawatan atau datang berkunjung ke rumah saki Untuk meminimalkan resiko terjadinya infeksi di rumah sakit, asi_untuk mengawasi pelaksanaan program diperlukan suatu orga Pencegahan dan Pengendalian Infeksi, Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) merupakan suatu organisasi non struktural di RS Jasa Kartini yang memiliki tugas dan wewenang dalam pelaksanaan kegiatan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit Jasa Kartini.Program PPI yang di koordinir aleh Komite PPT RS Jasa Kartini diantaranya meliputi kewaspadaan isclasi, survellans HAIs, pendidikan dan pelatihan, pencegahan infeksi dengan bundels HAls, dan pengawasan penggunaan antimnikroba. Betikut ini kami laporkan program PPI Rumah Sakit Jasa Kartini untuk Trwulan Ketiga pada tahun 2018,BAB II MAKSUD DAN TUJUAN Tujuan dari pembuatan laporan triwulan Komite PPI RS Jasa Kertini adalah : 1, Memantau dan mengevaluasi pelaksanaan program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi. Menyampeaikan kepada Direktur RS Jasa Kartini terkait hasil pelaksanaan kegiatan PPI yang sudah dilakukan oleh Komite PPT. Membuat rencana tindak lanjut dari hasil Kegiatan yang sudah dilakukan, 4. Bahan evaluasi dalam menentukan perbaiken dari kegiatan/ program yang sudah dilakukan:BAB III KEGIATAN DAN EVALUASI AL Aus Kepatuhan Melakukan Cuci Tangan PLAN «© Buat sign sistem cuci tangan untuk mengingatkan perawat agar melakukan cuci tangan sebelum kontak dengan pasien dan sebelum melakukan tindakan aseptik, «+ Koordinasikan dengan bagian umum untuk mengganti/memperbaiki wastafel yang kondisinya sudah tidak layak, dan membuat wastafel yang belurh ada di beberapa unit, po + Melakckan koordinasi dengan Komite Keselamatan Pasien untule membuat sign system Keselamatan pasien, terkait dengan pengecekan gelang identitasi dan melekukan cuci tangan sebelum melakukan tindakan kepada pasien. Sign system Melak.kan koordinasi dengan bagian umum untuk pengadaan ‘wastafel di unit yang belum memi jeanzah) isimpan di setiap kamar pasien. iwastafel laudry, pulasara + _Angka kepatuhan cuci tangan perawat mencapal 90 % |» Lakukan ssosialisasi herkala untuk pelaksanaan program PPI. STUDY ‘Angis Rapsivban Gis Targan Berane «Trend ahgka kepatuhan cudi tangan perawet pada triwulan Periode Triwulan Ketiga Pull - September) ketiga mengalami peningkatan, tetapi masih belum mencapai Tanai target yang ditentukan. % 7 —35-—sg0 Sa * Peda bulan Agustus terjadi penurunan kepatuhan cuci tangan g 90 as capil pada Momen 1 dan 2. das HE 7 + Sign sistem untuk mengingatkan cud tangan sebelum kantak 6 z Target d ‘ oe lengan pasien dipasang pada bulan September, Ju Pada Bulan Agustus di Farmasi terjadi kekosongan stok ‘Agustus September . handsanitizer dan sabun antiseptic untuk beberapa hari.‘Angka Kepatuhan Cuci Tangan Perawat Bersdacarkan § Memen Cuci Tangan Periade Triwulah Ketiga (Iui-- September) Tahun 2018 ull Agustus [omen 1 | Momen 2| Momen 3 | Momen 4 | Momen 5 September [758% | a3e% | 949% | s5.5% | 86.1% Hagsius | 793% | 314% | 945% | S1an | 92,38 Bseptember 802% | 84.8% | 97.0% | 92.7% | 93.1% ACTION = Koordinasi dengan bagian farmasi untuk memastikan stok epname berjalan dengan balk, sehingga stok handsanitizer dan Sabun antiseptic selalu tersedia. + Evaluasi kembali keefektifan pemasangan sign system cuci tangan untuk meningkatkan kepatuhan cuci tangan sebelum kontak dengan pasien, dan sebelum melakukan tindakan aseptic. + Lakukan audit cuci tangan kepada staf medis (dokter), dan nan medis lainnya.Audit Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung PLAN po + Kontrol secara rutin Kelengkapan dan kelayakan APD. Melakukan supervisi kelengkapan dan penyimpanan APD. di setiap unit/ruangan, + Lakukan menitoring penggunaan APD pada staf selain Melakukan audit kepatuhan penggunaan sarung tangan and masker pada perawat, sesual dengan risiko transmisi Melakukan suepervisi penggunaan APD pada staf non medis, Melakukan sosialisasi berkala terkait dengan kepatuhan penggunaan APD, serta cara penggunaan APD. sTupY perawat, » Angka kepatuhan menggunakan APD mencapai 90 % Pada bulan Agustus, terjadi penurunan kepatuhan penggunaan Angka Kepatuhan Penggunaan APO Perawat Periode Triwulan Ketiga (luli - September) APD jterutama masker), Banyak ditemukan staf yang Tahini menggunakan masker tidak sesual indikasi 0S =a 5 Berdasarkan data dari Rekam Medik, pada bulan Agustus 30.0 eri terjadi penurunan pasien dengan infeksi airborne dan 35.0 enurunan jumiah pasien operasi, namun di sisi lain ada oar ee Torget 855 peningkatan penggunaan masker (data dari bagien pengadaen) a0 Masih ditemukan staf yang menggunakan sarung tangan yang sama untuk beberapa pasien. Juli ‘Agustus September ACTION » Lakukan sosialisasi berkala terkait dengan penggunaan APD yang sesuai dengan risiko transmisi + Koordinasikan dengan kepala unity kepala ruangan untuk meningkatkan kepatuhan petugas dalam penggunaan APD. » Tingkatkan supervisi kelengkapan dan penyimpanan APD. Lakukan koordinasi dengan bagian pengadaan untuk meni dari unit. ing dan evaluasi permintaan APD (sarung tangan dan masker)C. Surveilans HAIs Berdasarkan hasil surveilans HAIs pada Triwulan Ketiga Tahun2018, didapatkan data HATs sebagai berikut 1 | 100 2 | 171 | 180 | 0 0 a 0% 2 |1aD 0 o 0 0 Q o [0% 3 | 18K 430 a_| o 0 a 0 0 4 | var o | a a 0% | 5 | HAP 168 103 | 0 0 o 0 6 | Phiebi 3882 asa | or | 45 | a2 12,6 %0 | 1 7 | decubitus | 168 too | 0 0 o 0 Me Berdasarkan data hasil survellans, maka penetapan priertas strategi penurunan risiko infeks! adalah pada angka kejadian Phlebitis, 1. Phiebitis PLAN sasi kemball kriteria phlebitis yang harus dilaporkan sebagai HAIs, mengganti IV cath infus saat muncul tanda kemerahan (VIP score 1}. + Koordinasikan kembali dengan Instalasi Farmasi untuk mengadakan pelatihan teknik pencampuran obat bagi perawat. po asi kriteria phlebitis yang herus dilaporkan sebagai HAIs, mengganti IV cath infus bila sudsh muncul tanda awal phlebitis ‘Sudah dilaksanakan pelatinan pencampuran obat bagi perawiat, pelatihan diberikan oleh Apateker yang sudah mengikuli pelatinan aseptic dispensing.STUDY. Anglka Kejadian Phiebitis + Tempat pencampuran obat yang dilakukan oleh perawat Periode Trivlan Ketiga sudah dilaksanakan di area khusus yang diberi pembatas, Tahun 2018 tetapi belum dilakukan di ruangan khusus, + Fesil audit SPO pemasangan infus yang dilakukan oleh bidang keperawatan, belum dilakukan audit/validas! oleh Komite PPI RS Jasa Kartini. —e-Capaian ||. Kepatuhan dan ketepatan kebersihan tangan belum ee treet maksimal = Ketepatan penggunaan APD belum konsisten. + Sudah ada program SIM RS untuk pengisian data surveilans Ihfeksi Rumah Sakit, dan sudah dilakukan sosialisasi kepada seluruh unit ACTION Lakukan supervisi terhadap teknik pencampuran obat, pember'an terapi injeksi, penyimpanan obat-cbat multidose Lakuken koordinasi dengan Bidang Keperawatan untuk pemantauan hasil audit pemasengan infus sesuai dengan SPO. Lakukan audit terhadap praktik menyuntik yang aman, yang dilakukan oleh perawat, Koordinaskan dengan bagian farmasi untuk melakukan sosialisasi berkala terkait dengan teknik pencampuran abat dan pemberian teray Koordinasikan dengan Komite PMKP untuk mengkaji ulang target angka kejadian phlebi menurunkan target angka kejadian phelebitis. Koardinasikan dengan Unit SIM RS terkait dengan berjalannya program SIM RS untuk pengumpulan data surveilans. injeksi, apakah perlu untukInfeksi Daerah Operasi (1D0) PLAN bo «© Tersedia format isian data surveilans IDO yang + Koordinasi dengan bagian IT (kepaia unit SIM RS) untuk sudah Link. memauat format isian data denominator IDO yang link * Sosialisasi kembali Khususnya kepada perawat + Melakukan sosialisasi kembali untuk pelaporan kasus IDO. rawat jalan terkait pelaporan kejadian IDO. « Sosialisasi kembali kepada perawat untuk kriteria IDO yang dilaporken sebagai HAls di RSIK. sTUDY “Angia Kejadian infoks! Daerah Gperadd (100) + Selama triwulan ketiga, tidak ada laporan kasus pasien IDO, Periode Triwulan Ketiga + Pengumpulan data denominaterdari [8S sudah lengkap dengan Tenerienae: index risiko, ——__s—__s + Sudah dilaksanakan sosialisasi ulang terkait dengan tanda- zs 20 20 20 anda jan tata cara pelaparannya. i — tanda IDO dan tata cara pelaparanny: op a0 0 —+Capaion a ull ‘Agustus September ACTION Tingkatkan supervisi di rawat jalan dan rawat inap terkait dengan pelaporan kasus 1D0, pastikan setiap kejadian IDO dilaporkan kepada Kamite PPI Koardinasikan dengan Unit SIM RS terkalt dengan berjalannya program SIM RS untuk pengumpulan data survellans 100 dies.Infeksi Aliran Darah Primer (IAD) PLAN bo + Koordinasi dengan Komite Medik untuk melakukan sasialisasi kepada dekter terkait dengan HAls. + Melakukan sosialisasi HAIs kepada dokter dalam pertemuan Komite Medik: STUDY. Angka Kejadian infeksi Aliran Oarat (1A) + Sampai dengan triwulan ketiga, tidak ada pasien terpasang Periade Triwulan Ketiga ove Tahun 2018 ee z 35 35 a5 i mare oo a9 on tests —-——_ ++ Juli ‘Agustus: ‘September Action + Lakukan evaluasi terkait dengan survellans IAD, apakah masih akan dilaksanakan atau tidak. Dengan pertimbangan, selama_1 tahun tidak ada pasien terpasang CVL yang dirawat ci RS. Jasa Kartini.Infeksi Saluran Kemih (ISK) . PLAN bo * Perawat mengetahui kriteria ISK yang harus ‘+ Melakukan sosialisasi kepada perawat terkait dengan tanda dilaporkan sebagai HAls, dan gejala ISK yang masuk sebagai HAls. «= Memastikan setiap kefadian ISK dilaporkan Kesada | + Melakukan surveilans aktif pada pasien terpasang cateter Komite PRT. urine, sTuDY ‘anda Keiadian rfekal Saluran cemih (5H) Tidak ada laparan kejadian ISK selama periode Triwulan ketiga. Periode Trivulan Ketiga Tahun 2018 —+—__s—___— 2 47 ar at z rarest = oo oo 00 —Capaian + ++ uli Agustus September ACTION + Lakukan sosialisasi berkala terkait dengan surveilans Infeksi Rumah Sakit. + Tingatkan peran IPCLN dalam pemantauan dan pelaporan survelalans ISK. + Lakukan survellans aktif pada pasien terpasang kateter, + Libatkan DPJP dalam penetapan ISK akibat pemasangan kateter. * Koordinasikan dengan Unit SIM RS terkait dengan berjalannya program SIM RS untuk pengumpulan data survellans ISK. 105._Ventilator Associated Pneumonia (VAP) PLAN bo = Memastikan setiap kejadian VAP dilaporkan kepada = Sosialisasi kembali tanda-tanda dan kriteria WAP yang Komite PPI. dilaporkan sebagat HAls, + Melibatkan DPIP dalam penentuan kejadian VAP. = Koordinasi dengan komite medik untuk sosialisasi kepada docter terkait dengan survellans HAls. sTUDY Angka Keladlan ventilator associated Prewmonio ivAP) Tidak ada laporan kejadian VAP selama periode Triwulan ketiga. Periode Trivwulan Ketiga Tahun 2018 —+—___s—___ = 38 58 5a E Target = oe 00 99 —eCopsian SAEED aT sul Agustus September ACTION + Libatkan DPIP dalam penetapan VAP akibat pemasangan ventilator. + _Lakukan surveilans aktif pada pasien terpasang ventilator. it. Hospital Acquired Pheumenia (HAP) PLAN bo «© Memastikan setiap kejadian HAP dilaporkan kepada Sosialisasi kernbali tanda-tanda dan kriteria HAP yang Komite PPE. dilaporkan sebagai HAIs. + Melibatkan DPIP dalam penentuan kejadian HAP Kourdinasi dengan komite medik untuk sosialisasi kepada dakter terkait dengan surveilans HAls. sTuDY ‘Tidak ada laporan kejadian HAP selama perinde Triwulan ketiga, ‘Angka Kejadian Hospital Acquired Pneumonia (WAP) Be Target —eCapaian Juli Agustus September AcTION Libatkan DPJP dalam penetapan HAPpada pasien tirah baring. _Lakukan surveilans aktif pada pasien terpasang ventilator, 12Decubitus PLAN po «© Memastikan setiap kejadian HAP dilaporkan kepada Komite PPI. + Sosialisasi kembali terkait surveilans decubitus. + Meningkatkan supervist dan pengkajian pada pasien-pasien tirah baring lama. STUDY Tidak ada laporan angka kejadian decubitus pada triwulan ‘Angka Kejadian Decubitus jode Trivmion Ketiga ketiga Tahun 2018, 10 19 10 :—_————_2_8— 3 ee taraet & 0.0 0.0 0.0 oe Capaian 4—__+____+ 1h Agustus September ACTION Libatkan DPIP dalam penetapan grade decubitus pada pasien trah baring. Lakukan surveilans aktif pada pasien tirah baring lama. Sosialisasi penqqunaan Braden Scale untuk penetapan qrade decubitus. 13D. Audit dan Monitoring Ruangan dan Unit Penunjang 1. Instalasi Laundry PLAN bo + Petugas laundry menggunakan APD lengkap saat mengelola linen. * Ada pemneriksaan kesehatan untuk petugas laundry, «= Tempat penyimpanan linen sesuai dengan standar. * Tersedia mesin cuci infeksius, penambahan mesin pengering, serta tersedia setrika wap. © Bila masih dilakukan penjemuran, make seluruh area penjemuran harus tertutup. Meningkatkan supervisi penggunaan APD petugas laundry saat mengelola linen. Koordinasi kemb: lengan SDM untuk rencana pemeriksaan kesehatan karyawan, khususnya pada unit berisiko, Rekomendasi untuk perombakan lokasi penyimpanan linen, bersih agar sesuai dengan standar, penambahan mesin cuci finen infeksius, mesin pengering, dan setrika wap, Rekomendasi untuk menutup seluruh area penjemuran bila masih melakukan penjemuran. sTupY. ‘Audit Pengelolaan Linen dan Laundry PPeriode Trivlan ketiga Tahun 20338 100.0% — 800% Ce THOR | —#Capalon ue 500% jarget es a Target 0.0% September Jol Agustus Masih ditemukan petugas yang tidak menggunakan APD lengkap saat mengelola linen Porneriksaan kesehatan petugas laundry direncanakan dlaksanakan pada Bulan Oktober 2018, Tempat penyimpanan linen belum rapi, dan lemari tidak tertutup, Masih dilakukan proses penjemuran, area penjemuran sudah tertutup, Sudah tersedia penambahan mesin cuci linen infeksius, mesin pengering, dan setrika uap. 14+ Citemukan penumpukan linen koter di unitfruangan yang melebihi 34 penuh. AcTION + Rekomendasi untuk fallow up Kembali pengadaan lemani linen yang tertutup, + Pastikan pemeriksaan kesehatan berjalan sesuai yang sudah disepakati dengan bagian kepegawaian. + Monitoring pengukuran suhu di area penyimpanan linen bersih, + Evaluasi kemball jadwal penganakuta inen kotor dari unit, seninggs tidak terjadi penumpukan linen kotor di unit. 2. Unit Central Sterile Supply Departement (CSSD) PLAN bo * Digunakan indicator biologi pada alat yang di sterilisasi, + CSSD menggunakan indicator biologi pad alat yang + Ada supervisi IPCN dan CSSD terhadap unit yang melakukan dekontaminasi di luar CSSD. + + Tersediawater heater untuk pembersihan alat, sudah di sterilisasi IPCN dan CSSD melakukan supervisi kepada unit yang melakukan dekontaminasi di luar CSSD stupy su roses Sein Pealatan Meds + Tidak ada HEPA fiter dF ruang area ebrsin Periade Triwulan Ketiga + Ditemukan petugas tidak menggunakan APD saat Tahun 2018 menerima instrument kotor +100,0% + Petugas tidak melakuken cued tangan sebelum oe melakukan proses pembersihan isntrumen. 35.0% ee Cepalin - Tempat limbah benda tajam di buang setelah 48 jam. 80.08% tae + Sudah dilaksanakan supervisi kepada unit yang 5.0% Juli Agustus September melakukan proses dekentaminasi di luar CSSD (Hemodialisa, Endoscopy) 1sACTION Tingkatkan suepervisi terhadap kepatuhan cuci tangan petugas. Unit Sanitasi (Pengefolaan Limbah). Tingkatkan supervisi penggunaan APD selama proses dekontarinasi peralatan. Pastikan wadah limbah benda tajam dibuanf setelah 48 jam digunakan, Lanjutkan supervisi secara berkala oleh CSSD dan IPCN kepada unit yang melakukan proses dekontaminasi di luat CSSD. | PLAN Limbah bends tajam dibuang ke TPS setelah mencapal 34 Pemeriksaan kesehatan untuk petugas sanitasi. Tersedia spillkit di seluruh area RSIK, Tidak ada penumpukan sampah di ruangan/unit/koridor. . penuh, atau setelah 48 jam. . Pembuangan darah sisa tranfusi dilakukan di unit pengelola | + darah di Laboratorium. . po Meningkatkan supervisi IPCN dan IPCLN agar sampah segera diangkut bila sudah mencapal %4 penuh, Meningkatkan supervisi ke lapangan terkait dengan pembusngan wadah limbah benda tajam. Follow up untuk pelaksanaan pemeriksaan kesehatan, Koordinasi kembali dengan laboraterium untuk teknis pembuanan darah sisa tranfusi yang tidak terpakal. STUDY ‘Audit Pengelotan uimbah + Masih ditemukan sampah yang tidak segera dibuang Periode Trhwulan Ketiga saat sudah 34 penuh, wadah limbah benda tajam yang Tahun 2018 tidak dibuang setelah 48 jam. 100% $$ + Penambahan spillkit sudah terealisasi zase| toate 80% 0% aetorger | | Pemeriksaan kesehatan untuk petugas sanitasi akan a ae Be an eed tiie Gllaksanakan pada Bulan Oktober 2018. i an ri + Darah sisa tranfusi/yang tidak terpakai masih dibuang Agustus September ke tempat sampah di ruang perawatan. 16ACTION + Koordinasi dengan bagian sanitasi untuk meningkatkan supervis' pembuangan da pengangkutan sampah dari ruangan. + Lakukan pemeriksaan kesehatan untuk petugas sanitasi * Koerdinasikan dengan unit pengelola darah di Laboratorium untuk teknis pembuangan darah sisatranfusi. + Koordinasikan dengan bideng keperawatn untuk melakukan sosialisasi pembuangan darah sisa trfusi yang tidak terpakai. Unit Pulasara Jenazah PLAN « Tersedia fasilitas cuci tangan lengkap. . + Tersedia SPO dan form serah terima jenazah, . + Tersedis penutup keranda jenazah. po Melengkapi kelengkapan fasilitas cuci tangan. Pembuatan SPO dan form serah terima jenazah dari pulasara jenazah kepada keluarga pasien. Rekamendasi untuk pengadaan penutup kerands jenazah. STUDY ‘Audit Pengetolaan Proses Pemulasaraan Jenazah . eriode Triwulan Ketiga . Tahun 2038 90%, 100.0% ne aa . 800% cs . Rosie i —eCopsian || ° 50,0% 7 anak eet || | 0,08 Jul Agustus September Dinding dan atap berjamur sudah tidak ada. Sudah tersedia wastefel dan kelengkapan fasilitas untuk euel tangan. Sudah tersedia form dan SPO serah terima jenazah. Keranda jenazah sudah tertutup. Petugas pemulasaran jenazah belum menjalani pemeriksaan kesehatan berkala. Petugas belum membenkan edukasi kepada keluarga pasien, terkait dengan penanganan jenazah infeksius. i?ACTION Rekomendasi untuk pemeriksaan Kesehatan petugas pemulasaraan jenazah. Berikan edukasi kepada petugas pulasara jenazah tentang cara pemberian informasi kepada keluarga pasien terkait dengan penanganan jenazah infeksius, Instalasi zi PLAN Tersedia water heater untuk pencucian alat masak, . Area pencucian alat masak dan alat makan tertata rapi, dan | « tidak bercampur, Tersedia tempat pencucian bahan makanan di area . penerimasn bahan makanan Tersedia drainase yang baik di area pengolahan makanan, | + bo Rekomendasi untuk renovasi/perbalkan di area gizi. Rekamendasi untuk pengadaan tempat pencucian bahan makanan ¢i area penerimaan bahan makanan, Rekomendasi untuk memperbaiki drainase di area memasak (diperbesar). Memantau suhu dan kelembaban di ruang gizi, Resosialisasi pengqunaan APD petugas gizi. Suhu dan kelembaban ruangan terpantau, . sTuDY Audit Proses Pengelolaan Makanan Petlode Triveulan Ket Tahun 2018, 100.0% 7 —___~“c30% sage * 90.0% _ Enh pol —*Capaian 80.0% me target 70.0% Juli Agustus September Sudah dilakukan perbaikan di area gizi Sudah tersedia tempat pencucian bahan makanan di area penerimaan bahan makanan. ‘Suny dan kelembaban di ruangan gizi sudan terpantau dan sesuai dengan stander yang ditetapkan. Akan dilaksanakan pemeriksaan kesehatan untuk petugas gizi Suhu air panas untuk pencucian slat makan dan alat masak tidak stabil, 1aACTION + Tingkatkan supervisi terhadap penggunan APD petuaas gizi. * Pastikan seluruh petugas gizi mengikuti pemeriksaan kesehatan berkala, + Koordinasikan dengan bagian IPSRS terkait dengan pemantauan suhu air panas untuk pencucian alat masak dan alat makan di Install i giz 6._Ruang Perawatan PLAN + Memastikan tidak ada karyawan di bagian pelayanan yang menggunakan perbiasan di tangan selama jam dinas + Memastikan kebersihan lingkungan di ares keperawatan tejage dan bersih, pembuangan sampah sesuai. + Memastikan pembuangan limbah cair sesuai dengan aturan, + Pasien dan keluarga pasien mendapatkan edukasi tentang pencegahan dan_pengendalian infeksi. po Meningkatkan supervisi larangan menggunaken perhiasan tangan selama dinas... Meningkatkan supervisi kebersihan area perawatan. Wadah limbah benda tajam diberi tanggal mulai dipakal, dan saat sudah 48 am harus segera dibuang meskipun belum mencapai 34 penuh. Meningkatkan geran IPCLN dalam edukasi pasien, STUDY ‘Audit PPI di Instatasi Rawat Inap Perlode Trimulan Ketige Tahun 2018 90% 88.0% —+—Capaian Target 75.0% + : + st Agustus September Masih ditemukan wadah limbah bends tajam tidak dibuang setelah 48 jam, limbah cair dibuang ke benda padat (infekslus/non infeksius), Masih ditemukan staf yang menggunakan APD tidak sesuai dengan risiko trans! Pelaksanaan edukasi PPI kepada pasien dan keluarga masih kurang. bah igACTION Tingkatkan suepervisi pada staf, terkait deng: larangan menggunaken accesirs di tangan selama jam dinas, pengunaan APD sesuai dengan risiko transmisi, melakukan cud tangan pada 5 mamen cuci tangan. Tingkatkan supervisi terkait dengan kepatuhan petugas dalam pembuangan sampah sesuai dengan jenisnya. Lakukan resosialisasi terkait dengan kepatuhan petugas terhadap SPO sesuai dengan PPI Tingkatkan supervisi terkait dengan pemberian edukasi PP1 kepada pasien dan keluarga pasien ._Instalasi Bedah Sentral (IBS) PLAN + Pastikan pintu di area OX selalu tertutup, terutama pintu ke area zona steril + Tersedia bukti pengontrolan suhu dan kelembaban di IBS. + Wadah limbah benda tajam dibuang setelah 48 jam. . + Tersedia jadwal pembersihan rutin ruang OK. bo Meningkatkan supervisi di IBS untuk selaly menutup pintu di area ruang OK, membuat form pengontrolan suhu dan kelembaban. Koordinasi dengan supervisor CS untuk membuat jadwal pembersihan rutin di ruang OK. sTupY Ault PPI di Instalas! Beda Sentral (15) : Periode Tevvulon Keviga : Tahun 2018 | 3000 oe 200% . 200% —ecapaian 53,5% 720 5a mtorr | |e 50.0% Jol Agustus September Pintu ke RR dan zona ruang operasi tertutup Pengisian pengontrolan suhu dan kelembaban belum konsisten Limbah benda tajam dibuang setelah 48 jam, Belum ada jadwal pembersihan ruangan harian dan mingguan. Sudah dilaksanakan uji kualitas udara, namun dilaksanakan saat sedang renovasi ruangan. 20ACTION Meningkatkan supervisi dalam pengontrolan suhu dan kelembaban, agar dipastikan sesuai dengan standar, Rekomendasi untuk membuat jadwal pembersihan rutin ruang OK secara keseluruhan, Rekomendasi untuk melaksanakan uji kualitas udara minimal setiap selesai renovasi. . Intensive Care Unit (ICU) PLAN Memastikan perawat melakukan cust tangan dalam $ momen cud tangan, dan tidak menggunakan accessories di tangan selama jam kerja, Memastikan limbah benda tajam dibuang setelah 48 jam. Keluarga pasien diberikan edukasi tentang kepatuhan PPI. Ruang Isolasi tekanan negative di ICU sesuai standard an terpantau tekenan negative nya. bo Meningkatkan supervisi pelaksanaan kepatuhan cuct tangan perawat, serta larangan penggunaan accesories tangan selama jam kerja, Ingatkan staf untuk selalu memberikan edukasi kepada keluarga pasien, khususnya terkait cuci tangan. Berkaordinasi dengan bagian umum, untuk merenavas! ruang isolasi ager sesuai dengan standar. sTupy ‘Audit PPI di Intensive Care Unie {iU) . Perlode Triwulan Ketiga Tabuin 2018 s2,0% - 90.0% Ba0% 38,0% 85,056 ; —ecapain | | * shox : seta 20% | 838% me | hs £0,0% sal Agustus September Masih ditemukan staf yang menggunaken APD yang tidak sesuai dengan risiko transmisi. Ruang isolasi tidak sesuai dengan standar (tekanan negative tidak tercapai). Sebagian besar sudah dilaksanakan sedukasi PPI kepada pasien dan keluarga Belum ada ruangan khusus untuk menyiapkan obat. aLACTION Koordinasikan dengan IPCLN untuk meningkatkan kepatuhan staf dalam melaksanakan 5 mamen cuci tangan, serta menggunakan APD yang sesuai dengan risiko transmisi Rekomendasi untuk memindahkan ruang isclasi pasien infeksi afrborne ke ruang ICU JK. Sosialisasi kembali untuk pelaksanaan edukasi PPI kepada keluarga pasien. Koordinasi dengan bagian farmasi untuk penyediaan area/ruangan khusus pencampuran obat, sehingga risiko kontaminasi bisa diminimalisir, PLAN Petugas tidak menggunakan perhiasan/accessories di tangan selama jam dinas, Seluruh petugas HD sudah mendapatkan imunisasi HBV. Dilaksanakan Money dekontaminasi dialyzer oleh CSSD. Tersedia eyewasher untuk pertolongan pertama pajanan cairan infeksius/cairan B3 pada mata, Tersedia spilkit dan petugas mengetahui cara pembersihan tumapahan darah dengan menggunaken spilikit. po Meningkatkan supervisi terhadap kepatuhan petugas untuk tidak menggunakan perhiasan di tangan selama jam kerja. Follow Up kembali kepada bagian kepegawalan untuk pemberian imunisasi HBV kespda petugas HD. Berkoordinasi dengan CSSD untuk pelaksanaan Money proses dekantaminasi dlalyzer di Hema Berkoordinasi dengan K3RS untuk pengadaan eyewasher di Hemodialisa. Melakukan sosialisasi cara pembersihan tumpahan darah dengan spilfkit. isa, 22STUDY. ‘Audit PPI di Unit Hemodialisa Belum ada progress untuk 2 orang petugas HD yang Periode Trivwutan Ketiga belum mendapatkan imunisai HBV. Tessa = Sudah dilaksanakan monev dari CSSD dalam proses 100.0% dekontaminasi dialyzer. 89,0% fi. 80,038 a = Sudah tersedia eyewasher. ree 150K. idah tahul ca i tumpah 600% copae | | * ee! ste) mer etaa Tien jai lengan mengunakan spillkit. ae we Target th Ia mnarrriaian 27 200% bef du Agustus September action Follow up ulang terkait dengan imunisasi HBV untuk karyawan yang belum mendapatkan imurisasi. Lakukan money bersama dengan CSSD terkait dengan proses dekontaminasi dlalyzer, Pastikan seluruh petugas sudsh mengetahui cara memebrsihken tumpahan darah dengan menggunakan spilikit dan cara penggunaan eyewasher. 23E, Audit Penempatan Pasien 1. Penempatan Pasien Infeksi jirborne PLAN bo Memastikan pasien dengan infeksi airborne sudah ditempatkan di ruangan yang sesuai Tersedia aturan lengkap terkait dengan penempatan pasien infeksi airborne. Tersedi infeksi airborne. Karyawan mengetahui aturan penempatan pasien. Tersedia APD yang sesual standar (masker N9S) untuk staf yang menangani pasien infeksi airborne. ruang isolasi dengan wentilasi alami untuk pasien sTupY. Meningkatkan supervisi terhadap penempatan pasien dengan penyakit infeksi airborne. Membuat pengajuan pembuatan aturan penempatan pasien dengan penyakit infeksi airborne. Mengajukan pembuatan ruang isolasi dengan ventilasi , untuk penempatan pasien dengan penyakit infeksi airborne. Melakukan Kembali sosialisasi penempatan pasien, termasuk bila terjadi wabah penyakit menular. ala Koordinasi dengan IFRS untuk pengadaan masker N95. ‘Audit Penempatan Pasien Infelei Airborne Periode Trimulan Ketiga Tahun 2018. 95,0% 90.0% > Capaian 550% we Torget 262% 3.8% Ju 50.0% Agustus September Sebagian besar pasien dengan airborne diseaes sudah direwat di ruangan yang sesuai Sudah dibuat peraturan tentang ruangan yang boleh dan tidak boleh ditempati oleh pasien dengan airborne diseases. Sudah tersedia ruang isolasi ver pasien airborne diseas. Sudah dilaksanakan sosialisasi penempatan pasien, termasuk bila terjadi wabah penyakit menular. si alami untuk 24ACTION + Lakukan sosialisasi berkala terkait dengan aturan penempatan pasien infeksi airborne, + Lakukan supervisi terhadap penagunaan ruang isolasi pasien irfeksi airborne. + Lakukan supervisi secara rutin terkait kepatuhan terhadap aturan penempatan pasien Audit Penempatan Pasien Immunocom mised PLAN Memastikan pasien dengan immunecompromised sudah | = ditempatkan di ruangan yang sesuai Terseia aturan lengkap terkait dengan penempatan . pasien infeksi immunocompromised. Tersedia ruang isolasi untuk pasien infeksi Immunecompromised, Karyawan mengetahui aturan penempatan pasien po Meningkatkan supervisi terhadap penempaten pasien immunocompromised. Membuat pengajuan pembuatan aturan penempatan pasien immunocompromised. Mengajukan pembuatan ruang isolasi untuk penempatan pasien immunocompromised, Melakukan kembali sosialisasi penempatan pasien. Sebagian besar pasien dengan immunocompromised sudah dirawat di ruangan yang sesual. Sudah dibuat peraturan tentang ruangan yang boleh dan tidak bolen ditempati olen pasien immunocompromised Sudah tersedia ruang isolasi ventilasi alami untuk pasien irbome diseas, sTupy ‘Audit PenempatanPasien immunacompromised : Periode Triwulan Ketiga Tahun 2018 . 35.0% some 0 20% 90.0% + . + Copsian 20s tage ; 20,0% Agustus September Juli Sudah dilaksanakan Sosialisasi penempatan pasien, termasuk bila terjadi wabah penyakit menular. 25ACTION + Lakukan sosialisasi berkala terkait dengan aturan penempatan pasien immunocompremised. + Lakukan supervisi terhadap penagunaan ruang isolasi untuk pasien inimunocompromised. + Lakukan supervisi secara rutin terkait kepatuhan terhadap aturan penempatan pasien eilans Penyakit Menular PLAN = Langkah awal investigas! kemungkinan KLB penyakit menular. * Melaksanakan kewaspadaan dini bila ada indikasi terjadinya peningkatan kasus penyakit menular airborne. + IPCLN melaporkan bila ada kasus penyakit menular. +_Kewaspadsan isolasi jaskanakan sesual dengan ketentuan. bo ‘Sosialisasi kepada IPCLN untuk selalu melaporkan bila ada pasien dengan penyakit menular. Koordinasi dengan bagian Rekam Medik untuk data jumlah pasien dengan penyakit menular airborne. Memastikan ketersdiaan APD di setiap unit selalu ada Jumlah Pasien Pen yakit Menular Transmisi Airborne (TBC) Bulan April - September Tahun 2018 STUDY Pelaporan dari IPCLN terkait adanya pasien penyakit menular masih kurang. Masih dtemukan pasien infeksi airborne yang ditempatkan di ruangan yang tidak sesuai Masih ditemukan petugas yang tidak menggunakan ‘APD yang sesuai saat menangani pasien. Surveilans penyakit infeksi baru dilakukan pada diagnosa TBC, baik sebagai diagnosa utama, atau diagnosa sekunder. 26| ACTION + Sosialisasi kembali kepada IPCLN tentang kepentingan pelaporan pasien dengan penyakit menular. + Sosialsiasi kembali tentang kewaspadaan isolasi yang harus dilakukan saat merawat pasien dengan infeksi airborne, Surveilans Penggunaan Antibiotik PLAN + Pasien mendapatkan antiniotik yang sesuai. + Ada penetapan jenis antiniotik profilaksis dan empiric yang akan digunakan di RSJK, + Dilakukan pemeriksaan kultur kuman untuk pasien-pasien tertentu, untuk menentukan ketepatan jenis antibiotic yang diberikan, dan mengetahui kemungkinan terjadi resistensi terhadap jenis antibiotik tertentu. po Analisa keefektifan penggunean antibiotik yang diberikan, Koordinasi dengan Tim PPRA untuk meningkatkan supervisi terhadap penggunaan antibiotik. Koordinasi dengan Tim PPRA untuk menetapkan jenis antibiotik profilaksis dan empirik yang akan digunakan STUDY + Tidak ada pasien yang diperiksa kultur untuk mengetahul kesesuaian jenis Kuman dengan jenis antibiotik yang diberikan. + Belum ads ketetapan dari Tim PPRA untuk menentukan jenis antibiotik profilaksis dan empirik yang akan diqunakan. ACTION tertentu. + Tingkatkan koordinasi dengan Tim PPRA untuk peningkatan pergawasan terhadap penggunaan antibiotic, + Koardinasi dengan DPIP untuk kemungkinan perlunya dilakukan kultur kuman pada pasien-pasien dengan Kondisi 27H. Perlindungan Kesehatan Karyawan 1, Pemeriksaan Kesehatan dan Imunisasi Karyawan PLAN bo Dilakukan pemeriksaan kesehatan pada karyawanyang bertugas di uni berisiko. + Koordinasi dengan bagian kepegawaian untuk melak: kan pemeriksaan kesehatan pada karyawan di isiko. Koordinasi dengan bagian labaratorium untuk teknis pelaksanaan pemeriksaan kesehatan karyawan. Menentukan prioritas karyawan yang akan diperiksa Kesehatan, Dilakukan kenseling pada karyawan yang terpapar penyakit menular, . Diberikan imunisasi penyakit menular kepada karyawan betisiko. . sTUDY Persentase Pelaksanaan Pemeriksaan Kesehatan Berkala Bulan Januari -Soptember Tahun 2018 Persentase Pelaksanaan Imunisasi Hepatitis 8 Bulan Januari - September Tahun 2018, 28Secara keseluruhan, pemeriksaan kesehatan berkele pegawai dengan masa kerja > 2 tahun baru mencapai 4,87%, Dari data hasil pemeriksaan kesehatan, tidak ditemukan karyawan yang terpapar penyakit infekslus, Pemenksaan kesehatan selanjutnya direncanaken akan dilaksanaken pada bulan Oktober 2018. Action Pastikan pemeriksaan kesehatan karyawan pada Bulan Oktobe- dilaksanakan. Pastikan karyawan yang sudah ditentukan menjalani pemeriksaan kesehatan, Lakukan analisa pada hasil pemenksaan kesehatan karyawan Lakukan konseling pada karyawan yang terpapar penyakit menular, 2. Laperan Pajanan Cairan Infeksius (Benda Tajam/Jarum Bekas Pakai PLAN | po + Pemeriksaan HCV pada karyawan yang tertusuk ajrum + Pengajuan untuk pemeriksaan Anti HCV pada karyawan bekas pakal pada Bulan April 2018. tertusuk benda tajam di Bulan April 2018. + Karyawan mengetahui alur pelaporan tertusuk benda + Sosialisasi kembali kepada karyawan untuk selalu tajamyjarum bekas pakai/cairan infeksius, melaporkan setiap kejadian pajanan. STUDY Laporan Karyawan Tertusuk Benda Tojamn/larum Bekas Pakai «+ -~Pada trivulan ketiga, tidak ada laporan karyawan Bulan April September 2018 tertusuk benda tajam/jarum bekas pakal. + Akan dilaksanakan pemeriksaan anti HCV pada karyawan yang tertusuk jarum di Bulan April 2018. 29L ACTION + Sosialisasi kembali alur pelaporan karyawan tertusuk benda ta‘am/jarum bekas pakai. la Sosialigasi kembali praktik menyuntik yang aman Pendidikan dan Pelatinan 1. Pendidikan dan Pelatihan Stat PLAN + > 90 % karyawan mengikuti Di + > 90 % karyawan baru mengikuti sosialisasi PPI Dasar, + Melakukan sosislisasi secara berkala bila ada perubahan regulasi/kebijekan . + Melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Diklat dan : Sosialisasi. PPI Dasar internal. . bo Komite PPI berkoordinasi dengan bagian Diklat RS Jasa Kartini menyelenggarakan Diklat PPI Dasar untuk seluruh karyawwan RS. Jasa Kartini, Pelaksanaan Diklat dibagi dalam 3 tahap, Komite PPI juga melaksanakan sosialisasi secara berkala, terutama bila ada perubahan requlasi sTuDY Keikutsertaan Karyawan dalam Oiklat PPI Dasar ‘Bulan Januari - September Tahun 2018 100,056 +7" 95,084 90.0% PRA(Nakes) —PRALain — Pekaryaid Uenum Secara keseluruhan, keikutsertaan karyawan RS Jase Kartini dalam mengikuti diklat PPT Dasar sudan mencapai $4, %. Sosiatisasi secara berkala dilaksanakan, etrutama bila ada perubahan regulasi atau ada peraturan baru, Setelah pelaksanaan Diklat, terlihat perubahan terkait dengan kepatuhan karyawan dalam memberikan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan prinsip- prinsip pencegahan dan pengendalian infeksi, 30ACTION Lakukan mentoring dan evaluasi secara bekelanjutan terkait dengan keefektifan pelaksanaan Dikiat terhadap tingkat kepatuhan petugas terhadap prinsip-prinsip PPI dalam memberikan pelayanan kesehatan, Lakukan sosialisasi dan pelatihan secara berkala terkait pragram PPI, terutama bila ada perubahan regulasi/kebijakan, atau ada kejadian luar biasa terkait dengan HAls. Pendidikan kepada Pasien, Keluarga Pasien, dan Pengunjun: PLAN po Pasien dan keluarga pasien mendapatkan pendidikan tentang PPI, terutama tentang cuci tangan, etika batuk, dan pengguniaan APD pada pasien dengan penyakit infeksi airborne Pengunjung mendapatkan informasi terkait dengan pelaksanaen PPI. Menurunkan risiko penularan infeksi. = Petugas memberikan edukasi terkait dengan PPI kepada pasien, keluarga, dan pengunjung. = Petugas mengisi bukti pelsksanaan edukasi di dalam form pemberian dedukasi + IPCN bekerjasama dengan Panitia PKRS melaksanakan edukasi secara berkala kepada pengunjugn RS Jasa Kartini. STUDY Masih banyak petugas yang belum memberikan edukasi PPI kepada pasien, dan kelaurga pasien. Masih ditemukan bukti edukasi yang tidak ditulis di form edukesi Belum ada jadwal yang tetap untuk pelaksanaan edukasi kepada pengunjung. ACTION Tingkatkan sosialisasi dan supervisi kepada petugas dalam melaksanakan edukasi PPI kepada pasien dan keluarga pasien. Pastikan media edukasi (leaflet) selalu tersedia, Koordinasikan dengan Panitia PRS untuk membuat jadwal pemberian edukasi kepada pengunjung RS Jasa Kartini aLBABIV LAPORAN MUTU No Indikator Mutu Target | Capaian | 1 | Angks Ketepatan Penggunaan APD Berdasarkan | > 90% | 87.1% Risike Transmisi pada Perawat, 2_| Kegiatan Pencatatan dan Pelaporan HAs. 100% | 100 % 3._| Angka Keladian IDO/Infeks! Daerah Operasi < 2% 0% 4 | Angka Kejadian VAP/Ventilator Associated <5,8% | 0% Pneumonia 5_| Angka Kejadian ISK 4,7 Yoo | 9 Yo 6 | Angka Kejadian IAD <3,5%0 | 9% | 7_| Angka Kejadian HAP < 1% D %o0 8 | Angka Infeksi Jarum Infus/Phlebitis 50% | 13,2 %o 9 | Angke Kepatuhan Kebersihan Tangan Perawat | >90% | 87,6% Profesional Pemberi Asuhan 10 | Angka Pasion dengan Decubitus Grade If 15 He | 0 M0 a2BABV PENUTUP Demikian kami sampaikan laporan Komite PPT Rumah Sakit Jasa Kartini Periode Triwulan Ketiga Tahun 2018, Kami berharap adanya masukan dan tindak lanjut dari Direktur RS Jasa Kartini terhadap laporan yang kami sampaikan, sebagal bahan evaluasi dan perbaikan pelaksanaan program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di RS Jasa Kartini. Tasikmalaya, 1§ Oktober 2018 KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI RUMAH SAKIT JASA KARTINI ye Ketua Sekretaris: a3