l{r:ruiirr' 5*4 ! ?.

tr;11
!'Elt/ ?"{t,l tl
Icirih;il : C;ira pcnrl;:ff ilr*rr irrlrgiurrnn
Ea*dung, Iil L:65*n.,1rt:r iili.4
Kep;iia Yth
RpJ.! (urL:iril .,irrr
l{ ETU 1{ pHA F[r,] H,q/ Fn ppt<n
rii
$*,,*J.tlH#"fi

tr,I*nintJ;:k i;a*juri 5urli 1gi1" STSlir,!ti/Xfilfilf4 tarrgg;rl (1fi cjat*r.r:hnr Jr)14

pcrihri
tipg*,' lanjr,rt"grel1riii{tar;ri,},:}(,rtsir.rtnn rrrt"rrjarJi p{,r^rilrl";}
[.]irJ$ kr:s*ll;:f;ln"
s*laLrtrlllt4;rrt rffrrLl-arl h;ll terrri:iir,il, rni knrn; k;rrrri -ra;rr1:;;ik;in h;rj"rr,r.*- l:*ril
clcr"rgar
pilr'[rrnu;]fi ii*trg,*n il]'Jir iiri:,*rrnt,,:rr {;.:b;rng i};rndulrg unru[l pcnrlait*r*n
ilE rlIiri 11; ;1r/k*iu n rga sh Lr :

i1. t"4*ngisi Fnr.n:*lir Inft,:" isi;:n F*.li-,,r1* {Fi-rlF}

h, Fr:i* rr,',py K'T'tr:

r, ["r:to ccpy ilnrtu l{*lu,irrJ:;;

d. [*rtu r*py i{*rt* Ji}i{
r. Frt* rnpy $lt Fensiur*rr
{" P.;lg Fot* tX4 p*:*rtarf kelrrarga [:L,ru.,arn;* ]. lc:r.nb;lr
tlrrksr d,lpat dii<urnpulk;rri di k*nt*r ptrll[ri:l,,lXrtlFi{i]FHpn
d;rn Klinrrk p"I. l(hl f["'a;'ssrrr]
sfi ilnil [cs{-"h*ian,Er#a gefrnlp;rt.
l) enr ikie n karr i r;rn:;^: u ikn rr, t l*s Fr:rit ;l j"?,1 iJ a r"l frc rjt s;] rr.];trl ytl cii*eti:kan tr*rilr;i
kasilr.

VI orffit'rrr H[SEI{ATAftJ
PT.I(L rA AI;" IRJ E5lA Ip*.rscra]

t-f
t1,,iIlF.431n7 -1"

,," . ::- l i:.j I ;4( tt; i! : 1 \l .!" ;

:t.,i; )
'",a
.
;;.dsi;
SYARAT PENGAJUAN BPJS :

L. FOTO COPY KTP 1 LEMBAR

2. FOTO COPY KARTU KELUARGA 1 LEMBAR
3. FOTO COPY SK PENSIUNAN 1 LEMBAR
4. FOTO BERWARNA 3X4: 1 LEMBAR
5. NNNNNNNNNNNNN
6. MENGISI FORM PENGAJUAN BPJS
7, BERKAS DIMASUKAN DALAM MAP DI TULIS NAMA PEMOHON

SYARAT PENGAJUAN BPJS :

1. FOTO COPY KTP 1 LEMBAR

2. FOTO COPY KARTU KELUARGA 1 LEMBAR
3. FOTO COPY SK PENSIUNAN 1 LEMBAR
4. FOTO BERWARNA 3X4: 1 LEMBAR
5. FOTO COPY KARTU JPK
6. MENGISI FORM PENGAJUAN BPJS
7. BERKAS DIMASUKAN DALAM MAP DI TULIS NAMA PEMOHON

SYARAT PENGAJUAN BPJS :

T. FOTO COPY KTP 1 LEMBAR

2, FOTO COPY KARTU KELUARGA 1 LEMBAR
3. FOTO COPY SK PENSIUNAN 1 LEMBAR
4. FOTO BERWARNA 3X4: l LEMBAR
5. FOTO COPY KARTU JPK
6. MENGISI FORM PENGAJUAN BPJS
7. BERKAS DIMASUKAN DALAM MAP DI TULIS NAMA PEMOHON

SYARAT PENGAJUAN BPJS :

1,. FOTO COPY KTP 1 LEMBAR

2. FOTO COPY KARTU KELUARGA 1 LEMBAR
3. FOTO COPY SK PENSIUNAN 1 LEMBAR
4. FOTO BERWARNA 3X4:1- LEMBAR
5. FOTO COPY KARTU JPK
6. MENGISI FORM PENGAJUAN BPJS
7. BERKAS DIMASUKAN DALAM MAP DI TULIS NAMA PEMOHON

SYARAT PENGAJUAN BPJS :

I. FOTO COPY KTP 1 LEMBAR

2, FOTO COPY KARTU KELUARGA 1 LEMBAR
3. FOTO COPY SK PENSIUNAN 1 LEMBAR
4. FOTO BERWARNA 3X4: 1 LEMBAR
5. FOTO COPY KARTU JPK
6. MENGISI FORM PENGAJUAN BPJS
7. BERKAS DIMASUKAN DALAM MAP DI TULIS NAMA PEMOHON