SCHORZENIA I URAZY

KRĘGOSŁUPA
Prof. dr hab. n. med. Jerzy Kiwerski
Dr n. med. Mieczysław Kowalski
Dr n. med. Marek Krasuski

WYDAWNICTWO LEKARSKIE PZWL

WARSZAWA
SPIS TREŚCI

1. Wprowadzenie — Jerzy K i w e r s k i ................................................................. 11

I Schorzenia kręgosłupa ....................................................................................... 13

2. Wady wrodzone kręgosłupa — M ie czy sła w K o w a lski . . . . 13

2.1. W p r o w a d z e n i e .................................................................................................... 13
2.2. K l a s y f i k a c j a ........................................................................................................ 14
2.3. Wady towarzyszące wadom wrodzonym k r ę g o s ł u p a ............................. 18
2.4. D i a g n o s t y k a ........................................................................................................ 19
2.5. Możliwości leczenia wad wrodzonych k r ę g o s łu p a .................................. 20
2.6. P i ś m i e n n i c t w o ................................................................................................... 22

3. Spina bifida — M ieczysław K o w a l s k i .................................................. 23

3.1. W p r o w a d z e n i e ................................................................................................... 23
3.2. E p i d e m i o l o g i a ................................................................................................... 25
3.3. T e rm in o lo g ia ........................................................................................................ 26
3.4. Etiologia i p a t o g e n e z a ................................................................................... 27
3.5. Diagnostyka p r z e d u r o d z e n io w a ................................................................... 28
3.6. Leczenie operacyjne bezpośrednio po u r o d z e n iu ........................................ 29
3.7. W o d o g ł o w i e ......................................................................................................... 30
3.8. D i a g n o s t y k a ......................................................................................................... 31
3.8.1. Diagnostyka r a d io lo g ic z n a .............................................................................. 32
3.8.2. Diagnostyka zaburzeń nerwowo-mięśniowych............................................. 33
3.8.3. Diagnostyka zniekształceń kostno-staw ow ych............................................. 35
3.8.4. Diagnostyka u ro lo g ic z n a ................................................................................... 36
3.8.5. Diagnostyka zaburzeń rozwojowych d z i e c k a ............................................. 37
3.9. Problemy o r t o p e d y c z n e ................................................................................... 37
3.9.1. K r ę g o s łu p .............................................................................................................. 38
3.9.2. Stawy b io d r o w e ................................................................................................... 40
3.9.3. Stawy k o la n o w e ................................................................................................... 41
3.9.4. Zniekształcenia s t ó p ........................................................................................ 43
3.10. Złamania p a t o l o g i c z n e ................................................................................... 45
3.11. R e h a b ilita c ja ......................................................................................................... 46
3.12. P i ś m i e n n i c t w o ................................................................................................... 48

5
U szkodzenia k rą ż k a międzykręgowego — J erzy K iw erski 49
W p r o w a d z e n i e ............................................................................................ 49
E t i o p a t o g e n e z a ............................................................................................ 50
D i a g n o s t y k a .................................................................................................. 55
Wywiad c h o r o b o w y ................................................................................. 55
Badanie k l i n i c z n e ....................................................................................... 56
Badanie radiologiczne................................................................................. 57
Dodatkowe metody o b r a z o w a n ia ............................................................ 59
Postępowanie nieoperacyjne....................................................................... 61
Wskazania do leczenia operacyjnego ...................................................... 62
Metody leczenia o p e ra c y jn e g o ................................................................. 63
Dostęp t y l n y .................................................................................................. 63
Dostępy p r z e d n i e ....................................................................................... 65
Dostęp p o za o trze w n o w y ............................................................................ 66
Dostęp przezotrzew nowy............................................................................ 67
P i ś m i e n n i c t w o ............................................................................................ 68

Z m ian y zwyrodnieniowo-przeciążeniowe kręgosłupa — Jerzy

K iw erski .................................................................................................. 70

E t i o p a t o g e n e z a ............................................................................................ 70
D i a g n o s t y k a .................................................................................................. 73
Badanie k l i n i c z n e ....................................................................................... 74
Badanie radiologiczne...................................................................... . . 76
Badania d o d a t k o w e ................................................................................. 77
Metody postępowania zach ow aw czego ................................................. 77
Leczenie o p e r a c y j n e ................................................................................. 79
P r o g n o z o w a n i e ............................................................................................ 81
P i ś m i e n n i c t w o ............................................................................................ 82

K ręgozm yk — M a re k K r a s u s k i ...................................................... 83
E t i o p a t o g e n e z a ............................................................................................ 83
D i a g n o s t y k a .................................................................................................. 86
Badanie k l i n i c z n e ....................................................................................... 86
Badania d o d a t k o w e ................................................................................. 87
Metody le c z n i c z e ....................................................................................... 89
Leczenie z a c h o w a w c z e ............................................................................ 90
Leczenie o p e r a c y j n e ................................................................................. 91
Wyniki leczenia i p ro g n o z o w a n ie ............................................................ 93
P i ś m i e n n i c t w o ............................................................................................ 98

Zmiany w kręgosłupie w przebiegu reum atoidalnego zapalenia

stawów — M arek K r a s u s k i ............................................................ 99

E tio p a to g e n e z a ............................................................................................ 99
D ia g n o s ty k a ................................................................................................. 101
Badanie k l in ic z n e ..................... ................................................................ 101
Badania d o d a t k o w e ................................................................................. 102
Wskazania do leczenia operacyjnego...................................................... 106
Wyniki leczenia i prognozow anie............................................................ 110
P i ś m i e n n i c t w o ........................................................................................... 111
8. Z m ia n y nowotworowe w kręgosłupie — M u re k K rasuski . . . 113

8.1. E t i o p a t o g e n e z a ..................................................................................... 113

8.2. D i a g n o s t y k a ...........................................................................................115
8.2.1. Badanie p o d m i o t o w e ...........................................................................115
8.2.2. Badanie p r z e d m i o t o w e ..................................................................... 116
8.2.3. Badania d o d a t k o w e ...........................................................................117
8.2.4. Rozpoznanie r ó ż n i c o w e ..................................................................... 121
8.3. Wskazania do leczenia op e ra c y jn eg o............................................... 122
8.4. Wyniki le c z e n ia ..................................................................................... 127
8.5. P i ś m i e n n i c t w o ......................................................................................128

11 Urazy kręg osłu pa................................................................................................ 130

9. Patofizjologia uszkodzeń kręgosłupa i rdzenia kręgowego — Jerzy

K iw erski .............................................................................................................130
9.1. E p i d e m i o l o g i a ......................................................................................130
9.2. Diagnostyka * ..................................................................................... 135
9.2.1. Diagnostyka wstępna i postępowanie na miejscu wypadku . . . . 135
9.2.2. Rozpoznanie r a d io lo g ic z n e ................................................................136
9.2.3. Mechanizm urazu k r ę g o s ł u p a .......................................................... 139
9.2.3.1. Zgięciowy mechanizm u r a z u .......................................................... 140
9.2.3.2. Wyprostny mechanizm u r a z u .......................................................... 141
9.2.3.3. Kompresyjny mechanizm u r a z u .....................................................144
9.3. Zmiany anatomopatologiczne po urazie rdzenia kręgowego . . . . 145
9.4. Podział kliniczny uszkodzeń rdzenia k rę g o w e g o ..........................148
9.4.1. Zespoły neurologiczne częściowego uszkodzenia rdzenia kręgowego . 151
9.4.1.1. Zespół B r o w n a - S é q u a r d a ................................................................152
9.4.1.2. Zespół c e n t r a l n y ................................................................................152
9.4.1.3. Zespół tętnicy rdzeniowej p r z e d n i e j............................................... 153
9.4.1.4. Stłuczenie tylnej części rdzenia k rę g o w e g o .................................... 153
9.4.1.5. Zespół wstrząśnienia rdzenia k r ę g o w e g o .................................... 154
9.5. P i ś m i e n n i c t w o ..................................................................................... 154

10. U ra z y kręgosłupa w odcinku szyjnym — Jerzy K iw erski . . . 157

10.1. W p r o w a d z e n i e ..................................................................................... 157

10.2. Zasady kwalifikowania chorego do odpowiedniego sposobu leczenia . 158
10.3. Postępowanie zac h o w a w cz e................................................................ 161
10.3.1. Formy unieruchomienia szyjnego odcinka k rę g o s łu p a ............... 162
10.3.2. Możliwości korekcji nieprawidłowego ukształtowania szyjnego odcinka
kręgosłupa .............................................................................................................164
10.4. Leczenie o p e r a c y j n e ...........................................................................169
10.4.1. Leczenie operacyjne górnych segmentów kręgosłupa w odcinku szyjnym . 169
10.4.1.1. Dostęp t y l n y ............................................. ’ ...........................................................170
10.4.1.2. Dostęp p r z e d n i ..................................................................................... 173
10.4.2. Leczenie operacyjne środkowej i dolnej części kręgosłupa w odcinku
s z y j n y m .................................................................................................176
10.4.2.1 Dostęp t y l n y ...........................................................................................176
10.4.2.2. Dostęp p r z e d n i ......................................................................................177
10.5. Zasady kompleksowego postępowania z chorym po urazie rdzenia
kręgowego ............................................................................................................. 187

7
10.5.1. Zasady postępowania fa rm a k olog ic zne g o ..............................................188
10.5.2. Postępowanie pielęgnacyjne.........................................................................188
10.5.3. Wczesna rehabilitacja p o u r a z o w a .............................................................. 192
10.6. Prognozowanie w uszkodzeniach części szyjnej rdzenia kręgowego . 199
10.6.1. Zmiana stanu neurologicznego w trakcie le c z e n ia ............................. 200
10.6.2. Funkcjonalne wyniki l e c z e n ia ....................................................................201
10.7. P i ś m i e n n i c t w o ...............................................................................................203

11. U razy kręgosłupa w odcinku piersiowym i lędźwiowym — M a rek

K ra su ski .............................................................................................................205

11.1. W p r o w a d z e n i e .............................................................................................. 205

11.2. Epidemiologia i e t io p a to g e n e z a ..............................................................207
11.3. D i a g n o s t y k a ....................................................................................................209
11.3.1. Badanie k l i n i c z n e ......................................................................................... 211
11.3.2. Badania d o d a t k o w e ....................................................................................213
11.4. Metody l e c z n i c z e ......................................................................................... 217
11.4.1. Leczenie z a c h o w a w c z e .............................................................................. 219
11.4.1.1. Złamania kompresyjne odcinka p ie rs io w e g o ........................................ 222
11.4.1.2. Złamania kompresyjno-fleksyjne odcinka p iersio w eg o........................222
11.41.3. Złamania kompresyjne odcinka piersiowo-lędźwiowego................ 223
11.4.1.4. Złamania kompresyjno-fleksyjne odcinka piersiowo-lędźwiowego . . 223
11.4.1.5. Zwichnięcia kręgosłupa w odcinku piersiowo-lędźwiowym . . . . 223
11.4.1.6. Złamania kompresyjne odcinka lędźwiowego poniżej L 3 .................. 224
11.4.2. Wskazania do leczenia operacy jn ego ........................................................ 224
11.4.3. Leczenie o p e r a c y j n e ....................................................................................225
11.4.3.1. Spohdylodeza t y l n a ....................................................................................226
11.4.3.2. Spondylodeza p r z e d n i a .............................................................................. 232
11.5. Powikłania w urazach kręgosłupa w odcinku piersiowym i lędźwiowym . 232
11.6. Wyniki leczenia i p ro g n o z o w a n ie ..............................................................234
11.7. P i ś m i e n n i c t w o ....................................................................................................... 235

12. U razy kręgosłupa u dzieci — M ieczysła w K o w alski . . . . 238

12.1. W p r o w a d z e n i e ....................................................................................................... 238

12.2. E p i d e m i o l o g i a ....................................................................................................... 239
12.3. Patomechanika uszkodzeń kostno-więzadłowych i elementów nerwo­
wych 240
12.4. Podstawy diagnostyki k lin ic z n e j..............................................................243
12.5. Diagnostyka o b r a z o w a ................................................................................. 244
12.6. L e c z e n i e .................................................................................................................. 247
12.6.1. Leczenie zachowawczo-ortopedyczne........................................................ 248
12.6.2. Wskazania do leczenia operacy jn eg o........................................................ 252
12.6.3. R eh abilitacja............................................................................................................ 254
12.6.3.1. Profilaktyka przykurczów i zn iekształceń......................................................256
12.6.3.2. Wzmacnianie siły czynnychgrup m ię śn io w y c h .............................................. 257
12.6.3.3 P io n iza c ja ................................................................................................................ 257
12.6.3.4. Rehabilitacja w okresie odległych następstw uszkodzeń kręgosłupa
i rdzenia k r ę g o w e g o ............................................................................................259
12.7. Następstwa urazów kręgosłupa u d zie c i............................................................260
12.8. P i ś m i e n n i c t w o ...................................................................................................... 262

8
13. Najczęstsze powikłania występujące w przebiegu leczenia urazów
rdzenia kręgowego — Je rzy K iw erski .................................................263
13.1. Powikłania okresu w c z e s n e g o ............................................................................. 263
13.1.1. Powikłania p ł u c n e ...................................................................................................264
13.1.2. Powikłania m o c z o w e ............................................................................................. 265
13.1.3. O d l e ż y n y ................................................................................................................... 267
13.1.4. Neurogenne skostnienia o k o ło sta w o w e ............................................................. 269
13.2. Późne następstwa urazu k r ę g o s łu p a .................................................................. 271
13.2.1. Zespoły b ó l o w e ........................................................................................................ 271
13.2.2. S p a s ty c z n o ś ć ..............................................................................................................273
13.2.2.1 Metody zwalczania spastyczności........................................................................274
13.3. P i ś m i e n n i c t w o ........................................................................................................ 283

Skorowidz 286
 Jerzy Kiw erski

W P R O W A D Z E N IE

Schorzenia k rę g o s łu p a należą do najczęstszych z espołów c h o r o b o w y c h , z ja k im i

pacjenci zgłaszają się d o lekarzy róż n y c h specjalności: in tern istów , r e u m a to l o ­
gów, o r to p e d ó w , n e u ro lo g ó w , specjalistów rehabilitacji. Ból k rę g o słu p a n ie rz a d ­
ko nie je s t d o m in u ją c y m o b ja w e m c h o r o b o w y m . S ch o rz en io m kręgosłupa
szyjnego to w a rzy sz ą często bóle b a r k ó w , r a m io n , rąk, z ab u rz e n ia czucia,
parestezje o róż n y m c h a r a k te rz e i um iejscow ieniu, a naw et bóle, z a w ro ty głowy,
szumy w uszach, z a b u r z e n ia ró w n o w a g i. O b se rw u je się ta k ż e o k re so w e z a b u rz e ­
nia słyszenia, w idzenia i inne. N ie r z a d k o dolegliwości te nie są k o ja rz o n e ze
z m ia n a m i c h o r o b o w y m i k rę g o s łu p a i skła niają c h o ry c h d o sz u k a n ia po m o c y
u la ry n g o lo g ó w lub oku listó w .
S c ho rzen ia k rę g o s łu p a są j e d n ą z najczęstszych przyczyn absencji c h o r o b o ­
wej, u tr a ty zdolności w spółczesnego człow ieka do w y k o n y w a n ia p ra c y z a w o d o ­
wej, a k ty w n e g o uczestnictw a w życiu społecznym .
U ra z y k rę g o s łu p a w ystępu ją znacznie rzadziej, sta n o w ią je d n a k duże z a ­
grożenie nie tylko dla zd ro w ia , s p ra w n o ś c i, ale i dla życia p o s z k o d o w a n y c h . Ich
n a stę p stw a często czynią człow ieka n iezd olny m d o sam o d z ieln e g o e g z y sto w a ­
nia, p o w o d u ją eliminację z życia z a w o d o w e g o , społecznego, rz u tu ją negatyw nie
na f u n k c jo n o w a n ie je g o rodziny.
P ro b le m y te z n a n e są ludzkości od d a w n a . D a n y c h na ten te m a t dostarczają:
p ap iru s o d n a le z io n y przez E d w in a S m ith a z o k o ło 2500 r o k u przed naszą erą,
w k tó ry m o p is a n o o b jaw y p o u ra z o w e j k w adriplegii, dzieło H ip o k r a te s a C orpus
H ipp o cra ticu m ,c z y późniejszy tr a k t a t C a e liu sa A u re lia n u s a S c ia tic a e t Psoadica.
Z żalem należy stw ie rd z ić ,ż e z a r ó w n o scho rzenia, j a k i u razy k rę g o słu p a nie były
prak ty cznie leczone przez n a stę p n y c h kilka tysięcy lat. D o p ie r o o d k ry c ia takich
uczonych j a k Louis P a steu r, Ignas Sem m elweis, J ó z e f K ister, R o b e r t K och,
K o n r a d R o e n tg e n , A le k s a n d e r F le m in g um ożliwiły rozw ój d ia g n o sty k i oraz
chiru rgiczn ych m e to d leczenia scho rzeń i u ra z ó w k rę g o słu p a . W s p a n ia ły rozwój
anestezjologii, techn ik i m edycznej, technik o p e rac y jn y c h spraw ił, że leczenie
op eracy jn e przestało s ta n o w ić zag ro ż e n ie życia, a stało się rozw iązaniem
n ie rz a d k o ra tu ją c y m życie człow ieka.
K rę g o słu p je s t isto tn ą częścią u k ła d u szkieletow ego, sp ełniającą trzy z a s a d ­
nicze z a d a n ia . Jest n a r z ą d e m osio w y m ( p o d p o r o w y m ) , sta n o w i osłonę d e lik a t­
nych stru k tu r nerwowych (rdzenia kręgowego, korzeni nerwowych), a dzięki b u d o ­
wie segmentowej i połączeniu z licznymi mięśniami jest także narządem ruchu.

II
Olsztyńska Szkoła Wyższa
10-243 Olsztyn, ul. Bydgoska 33
 K rę g o słu p szyjny p o łą c z o n y je s t p o n a d t o z czaszką mieszczącą w sobie wiele
w ażnych, wrażliw ych n a r z ą d ó w : m ó zgow ie, u ch o w e w nętrzn e, o k o , k tó r e m uszą
być c h r o n io n e p rzed u sz k o d z e n ie m czy n a d m ie rn y m i w strząsam i. R o lę a m o r ­
ty z a to ra czaszki spełnia w łaśnie k rę g o słu p , a z w łasz c z aje g o część szyjna. Z jed n e j
stron y z a d a n ie to je s t re alizo w ane przez n a p r z e m ie n n e wygięcia k rę go słup a
(lo rd o z a szyjna, kifoza piersiow a), z drugiej s tro n y przez s e g m e n to w ą b u d o w ę
z elastycznym i k rą ż k a m i m ię d z y k rę g o w y m i o dd zielającym i poszczególne seg­
m enty — trz o n y kręgów . Poszczególne kręgi p o łą c z o n e są sta w am i, w ięzadłam i
i k rą ż k a m i m ięd z y k rę g o w y m i. S taw y m ię d z y k rę g o w e u tw o rz o n e są przez
w y rostki sta w o w e do ln e g o k rę gu i w y rostk i staw o w e g ó rn e kręgu leżącego
poniżej. Staw o ta c z a t o r e b k a s ta w o w a . R u c h y m iędzy sąsiednim i krę ga m i są
og ran ic z o n e , j e d n a k ż e przy w ie lo se g m e n to w y m s u m o w a n iu się tych ru chó w
istnieje m ożliw ość d o ść zn ac z n y ch zmian' p o ło ż en ia krę g o słu p a . D o ty c z y to
zwłaszcza części szyjnej i lędźwiowej krę g o słu p a.
W y ró ż n ia się d w a system y więzadeł łączących kręgi: k ró tk ie — spinające
elem enty sąsiednich krę gó w , o ra z długie — łączące kilka lub więcej kolejnych
kręgów . D o więzadeł k r ó tk ic h zalicza się w ięzadła żółte o r a z m iędzykolcow e.
W ięzadła długie to: w ięzadło p o d łu ż n e prz e dn ie i tylne o ra z w ięzadło k a rk o w e .
K rą ż k i m ię d zy k rę g o w e łączą z w ró c o n e ku sobie pow ierzchnie trz o n ó w
kręgow ych. W o d c in k u szyjnym — z b u d o w a n y m z m niejszych, bardziej
d e lik a tn y ch k ręgów — k rą ż k i są s to s u n k o w o niskie, zw łaszcza w odniesieniu d o
d w u k r o tn ie wyższych w o d c in k u lędźw iow ym . K rą ż e k sk ła d a się z trzech części:
płytek chrz ę stny c h łączących krąż e k z p o w ie rzc h n ia m i trz o n ó w i pierścienia
w łók nistego , k tó ry o ta c z a j ą d r o m iażd żyste u tw o r z o n e z tk a n k i gala reto w a tej.
Dzięki nieznacznej ściśliwości um ożliw ia o n o ruc hy m iędzy sąsiadu jącym i
kręg am i we w szystkich k ie ru n k a c h , a je d n o c z e śn ie spełnia rolę a m o r ty z a to r a ,
łago dzącego w strząsy w ystęp ujące przy c h o d z e n iu , b iegan iu , sk a k a n iu .
T a k a b u d o w a k r ę g o słu p a p o z w a la na spełnianie przez niego d w u , z d a w a ło b y
się p rzeciw staw ny ch , za d a ń : p ew nego n a r z ą d u p o d p ó r c z e g o , s ta n o w ią c eg o oś
całego o rg a n iz m u , i je d n o c z e śn ie n a r z ą d u ru c h u o wielu s to p n ia c h sw o b o d y ,
p o zw alającego na realizow anie z ło żo nych ru c h ó w w ystęp ujących w cod zien nym
życiu i fu n k c jo n o w a n ia człowieka. P o m im o tak wspaniałej k o n stru k c ji, p rz e c ią ­
żenia i urazy d o p r o w a d z a ją często d o zniszczenia, zużycia p ew ny ch elem entów
krę g o słu p a , p o w o d u ją c z a b u rz e n ia je g o funkcji.
W prezentow anym o pra c ow a niu pragniem y om ów ić złożone problem y schorzeń
kręgosłupa, zaburzeń jego kształtu i funkcji, następstw urazów. A u t o r z y — lekarze
z wieloletnim stażem pracy na oddziałach specjalistycznych C en trum R ehabilita­
cji im. M. Weissa w Konstancinie (Stocer) — pragną, opierając się na danych
z literatury oraz własnym doświadczeniu klinicznym i dydaktycznym , ułatwić za­
interesowanym zrozumienie patom echaniki schorzeń kręgosłupa oraz poszerzenie
wiadomości z zakresu kom pleksow ego leczenia schorzeń i urazów kręgosłupa.
K sią żk a p rz e z n a c z o n a je s t głów nie dla fac h o w e g o pe rso n e lu m edycznego
zajm u jącego się leczeniem schorzeń i u ra z ó w krę g o słu p a. P o w in n a stanow ić
pozycję p o m o c n ą w kształceniu p o d y p lo m o w y m , zwłaszcza w zakresie chirurgii
urazowej, o rto p ed ii, rehabilitacji, n e u ro c h iru rg ii, chirurgii dziecięcej.
Będziemy szczęśliwi, jeśli nasze o p ra c o w a n ie przyczyni się d o g ru n to w n ie j-
szego p o z n a n ia o m a w ia n y c h w nim p r o b le m ó w i z a o w o c u je lepszymi w y nikam i
leczenia pa c je n tó w ze s c h o rz e n iam i i po u raz a c h k ręg osłup a.

12
 I S C H O R Z E N IA KRĘGOSŁUPA

2 M ieczysław Kow alski

W A D Y W R O D Z O N E K R Ę G O S ŁU P A

2.1

W PROWADZENIE

T erm inem „ w a d a w r o d z o n a k r ę g o s łu p a ” o k re śla n y je s t b a r d z o szeroki w achlarz

w ro d z o n y ch n ie p ra w id ło w o ści w b u d o w ie tego b a r d z o w a żn ego i cen tra ln e g o
na rz ą d u k o stn e g o . W a d y k rę g o słu p a p o w sta ją w okresie je g o tw o rz e n ia się
i rozw oju, zwykle we wczesnej fazie ro z w o ju z a ro d k o w e g o i życia p łodo w e go
człowieka.
K rę g o słu p {colum na vertebralis) je s t n a r z ą d e m u k ła d u k o stn e g o k ręg ow ców
0 ró żn o ro d n e j i sk o m p lik o w a n e j b u d o w ie a n a to m ic zn ej w całości i poszczegól­
nych je g o o d c in k a c h (k rę g o słu p szyjny, piersiow y, lędźw iowy, kość krzyżow a,
kość guziczna). C ały k r ę g o słu p o ra z je g o p oszczególne o dc in k i sw oją b u d o w ą
przy sto so w a ne są d o sp ełniania b a r d z o z r ó ż n ic o w a n y c h funkcji: p o d p o r o w y c h
1 statycznych, o c h r o n y o śr o d k o w e g o u k ła d u n e rw o w e g o , miejsca przyczepu
wielu mięśni szkieletow ych, p o d p o r y i u tr z y m a n ia w pozycji fizjologicznej
na rz ą d ów k latk i piersiowej i j a m y brzusznej. U m o ż liw ia człow iekow i przyjęcie
i utrz y m a n ie pozycji p ion ow e j, k tó r a rozw ija się i k ształtuje w czasie rozw oju
osobniczego.
B u d o w a k rę g o s łu p a — ta k b a rd z o z r ó ż n ic o w a n a w po szczególnych o d c in ­
kach — daje m ożliw ości w y k o n a n ia p rzez człow ieka o g r o m n e g o zak resu
czynności, k tó re m ieszczą się w g ra n ic a c h fizjologii, a u o s ó b szczególnie
spraw n ych i p r z y g o to w a n y c h o d p o w ie d n im i ćw iczeniam i — d o z a k re s u ru c h o ­
mości k rę g o słu p a „ u ltra fiz jo lo g ic z n y c h ” . Z ja w isk o takie je s t o b se rw o w a n e
u cyrko w ców , g im n a s ty k ó w i innych w yc z y no w c ó w wielu dziedzin sp ortu.
W a d y w r o d z o n e k rę g o słu p a m o g ą u ja w n ia ć się u n o w o r o d k a zaraz po
urodzeniu, kiedy są w idoc z n e gołym o k ie m , j a k o z n iek ształcenia w postaci
skrzywienia b o c zn e go k rę g o słu p a — g a rb u żeb ro w e g o , kifozy lub n adm iernej
lordozy, krótkiej szyi (zwłaszcza z ow łosieniem głowy sięgającym k a rk u ,
owłosieniem w r ó ż n y ch o d c in k a c h k rę g o słu p a ). T a k ie o b ja w y kliniczne m o g ą
sugerować od pierw szych chwil p o u ro d z e n iu dziecka w y stę p o w a n ie w a dy lub
wad w ro d z o n y c h k rę g o słu p a . P o tw ie rd z e n iem istnienia w ad w r o d z o n y c h k rę g o ­

13
słupa m oże być w y k o n a n ie b a d a n ia rad io lo g ic z n e g o k rę g o słu p a , k tó r e w tym
wczesnym okresie życia n o w o r o d k a je st b a rd z o tr u d n e do interpretacji.
W o b e c b r a k u w yra ź n y ch o b ja w ó w klinicznych większość w ad w ro d z o n y c h
k ręgosłup a je st w y k r y w a n a w ró żn ych o k re sa c h życia człow ieka przy okazji
pierwszego b a d a n ia rad io lo g ic z n e g o k rę g o słu p a , n p. z p o w o d u dolegliwości
bó low ych. D o ty c z y to w szczególności w a d w ro d z o n y c h d o ln e g o o d c in k a
k ręgosłup a lędźw iow ego lub kości krzyżowej (spina bifida occulta). W a d a
— j a k o niespojenie łu k u k ręgu d otyczy najczęściej L5 lub S I , je s t p rz e w a ż ­
nie b e z o b ja w o w a i nie w yw ołuje ż a d n y c h n a stę p s tw klinicznych. N ie w y m a g a
też najczęściej leczenia, jeżeli nie sp ra w ia p a c jen to w i o k reś lo n y c h dolegli­
wości.
Z u p e łn ie o d m ie n n e s ta n o w is k o p o w in n o być z a jm o w a n e w o bec klinicznie
o b ja w o w y c h , p o tw ie rd z o n y c h b a d a n ia m i d o d a tk o w y m i (zdjęcia radio lo giczn e,
to m o g r a fia k o m p u te r o w a — T K , re z o n a n s m a g n e ty c z n y — M R J ) , w ad
w ro d z o n y c h k rę g o słu p a , w szczególności u dzieci i m ałych p a c je n tó w w okresie
ich ro z w o ju i w zro stu . K a ż d a w a d a w r o d z o n a k rę g o słu p a s tw ie rd z o n a u m ałego
dziecka w y m a g a b a r d z o d o k ład n e j obserw acji i n a d z o r u w okresie w z ro sto w y m .
K a ż d a bow iem w a d a w r o d z o n a k rę g o s łu p a u d ziecka m o ż e w okresie w zrostu
m ło d e g o o r g a n iz m u rozw ijać się a lbo zupełnie ła g o d n ie i nie p r o w a d z ić d o
n a r a s ta n ia zniekształceń w tó rn y c h , a lb o też fizjologiczny pro ces w z ro sto w y
m oże s p o w o d o w a ć po g o rsz e n ie i p og łę b ia n ie się p ie rw o tn e g o zniekształcenia
k rę g o słu p a, d o je g o z a p a d a n ia się, „ k o l a p s u ” , włącznie i o b ja w ó w klinicznych
z tą p ro g re sją zw ią z a n y ch (n ie w yd olno ść k r ą ż e n io w o - o d d e c h o w a , ob jaw y
ne urologiczne).
W a d y w r o d z o n e k r ę g o słu p a s ta n o w ią b a r d z o zło żon y i niew ątpliw ie s k o m ­
p lik o w a n y pro b le m d ia g n o sty c z n y i na p e w n o te ra p e u ty c z n y , k tó re g o szczegóło­
we i d o k ła d n e o m ó w ie n ie p rz e k ra c z a ra m y tej publik acji.
O p ró c z w a d w ro d z o n y c h k rę g o słu p a o g ra n ic z o n y c h d o je d n e g o lub kilku
se g m en tó w , sp o ty k a n e są w m a te ria le klinicznym b a r d z o rz a d k o a n o m a lie
rozw ojow e ob e jm u ją c e cały k rę g o słu p , o d kręgu szczytow ego do kości k rz y ż o ­
wej.
W a d o m w ro d z o n y m k rę g o słu p a to w a rz y sz ą często w r o d z o n e zniekształcenia
lub nie d o ro z w o je innych części u k ła d u k o s tn e g o (ło p a tk i, że b ra , m o ste k ), a także
a n o m a lie ro z w o jo w e u k ła d u n e rw o w e g o , mięśni, n a r z ą d ó w w e w n ę trz n y c h klatki
piersiowej i j a m y brzusznej.

2.2

KLASYFIKACJA

Próby u p o r z ą d k o w a n ia b a r d z o licznych, w ielo p o sta c io w y c h a n a to m ic z n ie i kli­

nicznie wad w ro d z o n y c h k o s tn y c h części k rę g o słu p a były p o d e jm o w a n e od
bardzo d aw n a. Z asadniczy z w ro t w tych d ą ż e n ia ch ułatw iły b a d a n ia ra d io lo g ic z ­
ne, obecnie zaś w p ro w a d ze n ie bardziej precyzyjnych m e to d d ia g n o sty c z n y c h ,
nowoczesnej techniki d ia g n o sty k i obra z ow e j.

14
 W a d y w ro d z o n e k rę g o s łu p a po w sta ją we wczesnym okresie życia z a r o d ­
kowego i są n a s tę p stw e m z a b u rz e ń p o d z ia łu i przebiegającej p ra w id ło w o
segmentacji. Z drugiej s tro n y n ie p ra w id ło w o śc i p ro c e su k s z ta łto w a n ia i rozw oju
segm entów k ręg ow ych m o g ą być p rzyczyn ą p o w s ta n ia a n o m a lii ro zw ojow ych ,
anato m ic z n y ch .
Rozwój k rę g o słu p a człow ieka, je g o p o w s ta n ie , ro z p o c z y n a się od tw oru
nazyw an eg o s tr u n ą g rz b ie to w ą . Jest to tw ó r p o c h o d z e n ia e n to d e r m a ln e g o ,
p o c z ą tk o w o b a r d z o je d n o lity . W z d łu ż s tru n y grzbietow ej p o ło ż o n e są tzw.
somity, k tó r e sk ła d a ją się z trzech o d rę b n y c h elem entów : d e r m a to m u —
z którego p o w sta je s k ó ra , m io t o m u — z a lą ż k a mięśni szkieletow ych, oraz
s k le ro to m u — tw o rz y w a dla późniejszego u k ła d u k o s tn e g o k rę g o s łu p a oraz
tkanki łącznej.
Poszczególne elem en ty sk le r o to m u sta n o w ią zaw iązki o d p o w ie d n ic h części
kręgów człowieka.
M e ze n c h y m a ty cz n e w p o c z ą tk o w y c h fazach ro z w o ju kręgi, p o d o k o n a n iu się
segmentacji (p od ziału ), p rz e k sz ta łca ją się s to p n io w o w tw o ry chrzęstne. Proces
chrzęstnienia ro z p o c z y n a się w 2 mż. p ło d o w eg o .
K ostn ie n ie chrz ę stny c h części k rę g o słu p a je s t n a to m ia s t pro cesem b a rd z o
dłu g o trw a ły m , k tó ry ro z p o c z y n a się j u ż w 3 mż. p ło d o w e g o i przebiega przez cały
okres w zro stu os ob niczego. Z a k o ń c z e n ie p ro c e su k o stn ie n ia k rę g o słu p a człowie­
ka kończy się w w ieku 20 lat.
Proces p rz e k sz ta łca n ia ch rz ę stn yc h części k rę g o słu p a w a n a to m ic z n e tw ory
kostne wg K ó llik e ra , B ó h m ig a i M o w sz o w ic za [6] j e s t ściśle zw iązan y z p r a ­
widłowym ro z w o je m o ra z p rz e n ik a n ie m do ch rzę stny ch e le m e n tó w ro zw i­
jającego się k rę g o s łu p a n aczyń k r w io n o śn y c h , co um ożliw ia p ra w id ło w y p rz e ­
bieg p ro c e su ko stn ie nia .
Z a b u rz e n ia p ra w id ło w e g o przebiegu p ro c e su z a o p a tr z e n ia naczy niow ego
poszczególnych p u n k tó w k o stn ie n ia kręg ów są bez w ą tp ie n ia p ie rw o tn ą p rz y ­
czyną p o w s ta w a n ia n ie p ra w id ło w o ści o k re śla n y c h j a k o w ad y w ro d z o n e k rę g o ­
słupa. Przyczyny tych z a b u rz e ń nie są d o dziś p o z n a n e .
M o ż n a z atem pow iedzieć, że w spó łczesn a w iedza m e d y c z n a nie je s t w stanie
odpow iedzieć na p o d s ta w o w e p y ta n ie z a d a w a n e najczęściej przez rodziców
dziecka: co było przy c z y n ą p o w s ta n ia u n asz e g o dziecka takiej w ady?
Z a b u r z e n ia p ro c e s u segm entacji (p o d z ia łu ) m o g ą stać się przyczyn ą p o ­
wstania z ro s tu między p o szczeg ólny m i k rę g a m i na d w ó c h lub więcej p o zio m a c h .
Z rost ten o k re śla n y j e s t j a k o „ m o s t ” (ryc. 2.1).
Z ro st tego ty p u w ystępu je częściej w tr z o n a c h krę g o w y c h , rzadziej w tyl­
nych częściach kręgó w . Jeżeli taki częściowy z ro st o b e jm u je sąsiadujące
kręgi z je d ne j stro n y , p o w sta je skrzyw ienie bo c zn e k rę g o słu p a , k tó re może
pogłębiać się w okresie w z ro stu dziecka. C a łk o w ity z ro st tr z o n ó w k rę ­
gowych, przy z a c h o w a n iu p o te n c ja łu w z ro sto w e g o tylnych elem entów
kręgów, p r o w a d z ić m o ż e d o s to p n io w e g o n a r a s ta n ia kifozy k rę g o słu p a na tym
odcinku.
Szczególną p o sta c ią i j e d n o s t k ą kliniczną z a b u rz e ń p o d z ia łu se g m e ntow e go
jest zespół w ie lo p o z io m o w y c h w ad ro z w o jo w y c h k rę g o słu p a szyjnego — zespół
K lippla-Feila.
Z a b u rz e n ia p ra w id ło w e g o k sz ta łto w a n ia się poszczególnych k ręgó w m og ą
prow adzić d o c a łk o w iteg o lub częściow ego b r a k u k ręg u, d o p o w sta n ia

15
 Ryc. 2.1. L ew ostronny zrost trzonów
T h 3 — T h5 tw orzący niew ielkie skrzyw ie­
nie. Brak dw óch żeber p o stronie przeciw ­
nej d o zrostu kręgów .

kręgów klinow ych lub o innych n iere g u la rn y ch k szta łta c h (ryc. 2.2). P o w sz e c h ­
nym określeniem ta kic h a n o m a lii ro z w o jo w y c h są pó łk ręg i, k tó r e alb o m o g ą być
zrośnięte całkow icie, a lb o częściow o z k rę g a m i sąsiednim i, lub też m o g ą tw orzyć
z nimi połączenie o dd z ie lon e częściowo w y k sz ta łc o n y m k rą ż k ie m m iędzy-
k ręgow ym . K rę g klin ow y zawsze p o w o d u je skrzyw ienie boczn e. D o ś ć często
je d n a k w p r a k ty c e klinicznej z d a rz a się, że kręg klinow y n a je d n y m p o z io m ie je s t
sk o m p e n s o w a n y kręgiem klino w y m p o ło ż o n y m po stro n ie przeciw nej n a innym
po ziom ie (ryc. 2.3).
K sz ta łt, p ołożenie p o jednej lub drugiej stro n ie n ie p ra w id ło w o w y k sz tał­
con ego k ręgu, z ro st całk o w ity lub częściowy k rę g ó w sąsia d u jąc y c h , z a c h o w a n ie
k r ą ż k a m ię d z y k rę g o w e g o w całości lub częściow o, w y stę p o w an ie w a d y na
je d n y m , kilku lub wielu p o z io m a c h d e c y d u ją o form ie i po sta c i klinicznej
deform acji krę g o słu p a , o k re ś la ją je g o w a rto ść p o d p ó r c z ą i — co najważniejsze
— decydują o je g o m o żliw ościach fu n k c jo n a ln y c h .
Bardzo wielka r ó ż n o r o d n o ś ć o b se r w o w a n y c h w m a te ria le klinicznym w ad
w rodzonych k rę g o słu p a nie p o z w a la w wielu p rz y p a d k a c h na precyzyjną
klasyfikację. M e d y c y n a w sp ółczesna, z c o ra z w iększymi m ożliw ościam i d ia g n o s ­
tyki obrazow ej, ulega o g r o m n e m u i s ta łe m u p o stę p o w i w zakresie precyzyjnego
diagnozow ania w ad w ro d z o n y c h k rę g o słu p a . N a jw ięk sz y m i najbardziej isto t­
nym problem em je st p o sz u k iw a n ie c z y n n ik ó w e tiologicznych, k tó r e p r o w a d z ą
do p ow stania tych w ad. Jest to j e d n a k , j a k się w ydaje, s p r a w a odległej
przyszłości.

16
Ryc. 2.2

Ryc. 2.3

Ryc. 2.2. W rodzony b rak czw artego i piątego trzo n u kręgów szyjnych. K ifoza górnego odcinka
kręgosłupa szyjnego. Brak objaw ów neurologicznych.

Ryc. 2.3. D w a półkręgi p ołożone n a dw óch odległych poziom ach T h5 T h6, L2 L3. Położenie
dwóch niepraw idłow o w ykształconych kręgów pow oduje, że pom im o dw óch krzyw izn skoliotycz-
nych kręgosłup jest skom pensow any. W ada kosm etyczna jest niew ielka.

2 S chorzenia.. 17
 2.3

W A D Y TOWARZYSZ ĄCE W A D O M W R O D Z O N Y M
KRĘGOSŁUPA

D o najczęściej s p o ty k a n y c h w ad w spółistniejących należy zaliczyć a n o m a lie

rozw ojow e żeber, s p o ty k a n e zwłaszcza w w a d a c h i z a b u rz e n ia c h roz w o jo w y c h
k rę g o słu p a piersiow ego. Wady wrodzone żeber m a ją z asadn iczy wpływ na kształt
i sym etrię klatki piersiowej i m o g ą działać n iekorzy stn ie na rozw ój k rę g o słu p a
i je g o p ra w id ło w y kształt. Szczególnie n ie k o rz y stn y w pływ na k rę g o słu p m a ją
m a sy w n e z rosty żeber um iejscow ion e w po b liż u k rę g o słu p a . Jeżeli ta ki blok
żebro w y p o w o d u je n a r a s ta n ie skrzyw ienia b o c zn e g o k rę g o s łu p a , m oże sta n o w ić
w sk a z an ie do o p e ra c y jn e g o usunięcia zrośn ięty ch żeber. Z r o sty żeber w p r z e d ­
niej części klatki piersiowej nie m a ją prz ew a ż n ie większego w pływ u na rozwój
skrzyw ień k ręgo słup a.
K a ż d e dziecko, u k tó re g o w y k ry ta zo sta ła w a d a w r o d z o n a k rę g o słu p a ,
p o w in n o z o stać p o d d a n e b a r d z o d o k ła d n e m u b a d a n iu n e u ro lo g ic z n e m u i o r t o ­
pedy c zn e m u . Z a b u r z e n ia roz w o ju krę gó w , n ie p ra w id ło w y k ształt, zn ie k sz ta ł­
cenia (skolioza, kifoza, lo rd o z a ) m u sz ą n a s u w a ć p o dejrzenie wad wrodzonych
układu nerwowego, dla k tó re g o k rę g o słu p je s t fizjologiczną o sło n ą (stany
dysraficzne rdzenia). O p r ó c z zm ian sk ó rn y c h ( z n a m io n a b a r w n ik o w e , tłu-
szczaki), należy p o sz u k iw a ć z a n ik ó w m ięśniow ych , z a b u rz e ń w zro sto w y c h
k oń c z yn , w y s tę p o w a n ia ta k ic h zniekształceń, ja k : s to p a w y d rą ż o n a , sto pa
k o ń s k o - s z p o ta w a , s to p a p ła s k o -k o śla w a i in.
Jeżeli istnieje p o trz e b a uściślenia d ia g n o sty k i klinicznej kon ieczn e staje się
prz e p ro w a d z e n ie b a d a ń d o d a t k o w y c h , ta k ic h ja k : to m o g ra f ia k o m p u te r o w a ,
re z o n an s m a g n e ty c z n y , m ielografia.

Ryc. 2.4. C h o ro b a Sprengla (w ysokie w rodzone ustaw ienie łopatki). W ada m oże być połączona
z niepraw idłow ym w ykształceniem dolnych kręgów szyjnych i górnych piersiow ych oraz z n ied o ro z­
wojem żeber.

18
 W spółczesne techniki d ia g n o sty k i o b razo w ej p o zw alają na bardziej d o k ła d n e
i precyzyjne określenie zm ia n w sa m y m kręgosłupie, t k a n k a c h ota c z ając yc h lub
położonych w e w n ą trz niego, w tym oczywiście rd zenia k rę g ow e go i korzeni.
W sk a z a n ia d o bardziej szczegółowej d ia g n o s ty k i obrazow ej p o w in n y w y ni­
kać z dok ła d n e j d ia g n o s ty k i klinicznej, ru ty n o w y c h b a d a ń rad io lo giczn ych, a ich
w ykonanie m a służyć u staleniu w sk a z ań d o k o n k re tn y c h działań te ra p e u ty c z ­
nych, czyli decyzjom o leczeniu.
W a d o m w r o d z o n y m k rę g o słu p a m o g ą to w arzy szy ć w r o d z o n e w ady wielu
innych n a rz ą d ó w i u k ła d ó w : serca, rozszczepy p o d n ie b ie n ia i zajęcza w arga,
wady w ro d z o n e n a r z ą d u ru c h u , w a dy nerek i n a r z ą d ó w m o c z ow o-płc io w yc h i in.
W szczególności w a d o m k r ę g o słu p a szyjnego i piersiow ego tow arzyszy często
c ho roba S prengla (w ysokie w r o d z o n e u staw ienia łop atki), n ie d o ro z w o je k o ń ­
czyn g órny ch , zespół K lip pła-F eila.

2.4

DIAGNOSTYKA

D iagn ostyka w ad w r o d z o n y c h k rę g o słu p a p o w in n a o p ie ra ć się w pierwszym

rzędzie na d o k ła d n y m b a d a n iu klinicznym p a cje n ta . P oz a b a r d z o nieliczną
grupą tzw. w ad w ro d z o n y c h k r ę g o słu p a b e z o b ja w o w y ch i klinicznie u k ry ty c h ,
większość w ad k rę g o s łu p a m oże być u ja w n io n a na p o d sta w ie wnikliwego
i d ok ładn ie p r z e p r o w a d z o n e g o b a d a n ia klinicznego. P o n a d 9 0 % w ad w r o d z o ­
nych k rę go słup a o b ja w ia się w idoczny m i z n iek ształceniam i, o dc h y le n ia m i od
prawidłowej b u d o w y sam e g o k rę g o słu p a , o b ja w a m i w idoczny m i na p o w ło k a c h
skórnych, z a b u rz e n iam i n e u rologiczny m i — często b a rd z o d y sk re tn y m i, znie­
kształceniami ko ńczyn . D la te g o też pierwsze ro z p o z n a n ie kliniczne w ady
wrodzonej k rę g o s łu p a zależy w du ż ym sto p n iu od d o k ła d n e g o i s ta ra n n e g o
zbadania p a cjen ta przez lekarza. Jest to m ożliw e j u ż u m ałeg o dziecka, po
zbadan iu przez lekarza pediatrię, k tó re g o w iedza w tym zakresie p ow in n a
wchodzić w z akres szko lenia i specjalizacji. Po stw ierdzeniu naw et po dejrzenia
wady lub nie p ra w id ło w o śc i lekarz p e d ia tra musi sk iero w ać d ziecko n a dalsze
badania specjalistyczne: d ia g n o s ty k ę o b r a z o w ą , k o n su lta c ję ne u ro lo gic zn ą ,
wizytę u o rto p e d y , specjalisty w rehabilitacji lub wreszcie u o r to ty k a .
W a ru n k i współczesnej d ia g n o sty k i ob razo w ej (to m o g ra fia k o m p u te ro w a ,
rezonans m a g n e ty c z n y ) w znacz ąc y m sto p n iu poszerzają m ożliw ości sprecyzo­
wania isto tn ych z m ia n w a dy lub w ad w ro d z o n y c h k rę g o s łu p a i tk a n e k około-
kręgosłupow ych.
W dalszym ciągu w naszych w a ru n k a c h p o d sta w o w y m i pierwszym b adaniem
diagnostycznym są zdjęcia rtg w y k o n a n e w d w ó c h projekcjach. T a k ie b adanie
powinno ob e jm o w ać cały kręgosłup, a nie tylko je g o odcinek, po niew aż wady
kręgów występują najczęściej w mnogiej postaci. W razie p otrzeb y trzeba w yk on ać
zdjęcia rtg celow ane lub skośne. Zdjęcia rtg są rów nież p o d sta w o w y m d o k u m e n ­
tem w p ro w ad z e niu dalszej obserwacji rozw oju zniekształceń i p o w ta rz a n e
w czasie m o gą w yznaczać w skazania d o p o d e jm o w a n ia działań terapeutycznych.

19
 2.5

M OŻLIW OŚCI LECZENIA W A D W R O D ZO N Y C H

KRĘGOSŁUPA

Leczenie w ad w rod z o n y c h kręg osłu pa je st w dalszym ciągu zad an iem b a rd z o

tru d n y m i na pew n o niewdzięcznym. W a d y w rodzonej kręgo słu pa na ogół nie
m o żn a napraw ić, o d tw o rz y ć praw idłow eg o kształtu kręgu lub je g o ub ytku .
Najbardziej istotnym p ro b le m e m jest nie tylko sam o zniekształcenie k ręgosłupa,
aspekty kosm etyczne, ale p ogarszanie się zm ian w okresie w zrostu osobniczego.
D o niedaw na są d z o n o , że większość w a d w ro d z o n y ch k ręgosłupa nie w ykazuje
tendencji do progresji. W śró d 165 cho rych z w a d a m i w rod z ony m i kręgosłupa
K u h n s i H orm ell [4] obserw ow ali 85 p rz y p a d k ó w , w któ rych chorzy osiągnęli wiek
dojrzałości bez ż ad nego leczenia. U 40 chorych postęp skrzywienia był niewielki
(5— 30°), n a to m ia st u 32 pacjentów w ystępow ało pogorszenie skrzywienia
powyżej 30°. P o d o b n e obserwacje zostały poczynione przez innych a u to r ó w [5, 8,
9, 12], W ielu a u to ró w z w raca uw agę na to, że nieko rzy stn a p ro g n o z a dotyczy tych
p rz y p ad k ó w , w któ rych stwierdza się w a dy w ro d z o n e kręgów na wielu p o ziom ach,
zwłaszcza w kręgosłupie piersiowym . W tych p r z y p a d k a c h należy spodziew ać się
progresji deform acji w okresie w zrostu, a zwłaszcza w okresie dojrzew ania.
M ożliw ości leczenia większości w ad w r o d z o n y c h k rę g o s łu p a są b a r d z o
o g ra n ic z o n e . Z a r ó w n o zabiegi fiz y k o te ra p eu ty cz n e , j a k i k in e z y te ra p ia są po
p ro s tu nieskuteczne. Jeżeli takie d z ia ła n ia są zalecane i p o d e jm o w a n e , to ich
p o d s ta w o w y m z a d a n ie m p o w in n o być u trz y m a n ie ru c h o m o śc i poszczególnych
o d c in k ó w k rę g o słu p a , w razie gdy ta r u c h o m o ś ć istnieje. S ztyw nego k rę g o słu p a
nie m o ż n a u ru c h o m ić ż a d n y m i ćw iczeniam i ani zabiegam i. G im n a s ty k a i zaleca­
ne ćw iczenia m o g ą p o p ra w ić p o sta w ę , nie są je d n a k w stan ie d o k o n a ć korekcji
z niekształcenia lub zap o b ie c je g o p o g a rs z a n iu się (ryc. 2.5).
W w y b ra n y c h p rz y p a d k a c h skrzyw ień w ro d z o n y c h k rę g o s łu p a , zwłaszcza
d łu g o łu k o w y c h i w yk a zu ją c y ch progresję, m o g ą mieć z a s to so w a n ie gorsety
o rto p e d y c z n e ró ż ny c h ty p ó w , m .in. gorse t M ilw a u k e e . W r o d z o n e skoliozy
o k ró tk ic h k rzy w iznach nie s ta n o w ią n a og ół w s k a z a ń do z a k ła d a n ia gorsetu.
N a to m ia s t leczenie go rsetem o r to p e d y c z n y m m oż e być w sk a z a n e u o só b
m ło d y c h , j a k o p r o f ila k ty k a p o s tę p u zniekształcen ia w o c zek iw aniu n a okres,
kiedy m ożliw e będzie w y k o n a n ie z abiegu ch iru rgicznego .
J a k w y n ik a z d o ty c h c z a s o w y c h ro z w a ż a ń , w leczeniu w ro d z o n y c h wad
k rę g o słu p a p o d s ta w o w ą rolę — o p ró c z d ia g n o s ty k i — o d g ry w a stała, o k re so w a
obserw a c ja , o cena ro z w o ju i e w e n tu a ln e g o p o s tę p u zniek ształcenia będącego
n as tę p stw e m w ady.
Po stęp w chirurgii o rtop e d y c z n e j k rę g o słu p a , zw łaszcza w leczeniu u razów ,
skolioz id io p a ty c zn y c h , stw o rzy ł o g ra n ic z o n e w p raw dzie, ale now e m ożliwości
leczenia c h iru rg iczn eg o n iek tó ry c h w ad i z n iekształceń w ro d z o n y c h k ręgosłup a.
W sk a z a n ia d o leczenia o p e ra c y jn e g o zależne są o d b a r d z o d o k ła d n e j analizy
wielu czynników : r o d za ju i ciężkości zniekształcenia, je g o um iejscow ienia, wieku
pacjen ta, w yd olno ści k rą ż e n io w o -o d d e c h o w e j i wielu innych. U szty w n ien ie
tylne k rę g o słu p a na k ró tk im o d c in k u (3— 5 se g m en tó w ) m oże być b ra n e p o d

20
uwagę n aw e t przy niewielkich zniekształceniach w p r z y p a d k a c h je d n o s tr o n n e g o
bloku k o stn e g o p o w o d u ją c e g o niesy m etryczny w z ro st kręgów . P o d o b n e ro z­
wiązanie m oż e być b r a n e p o d uw ag ę w razie w y stę p o w a n ia b lo k u k o stne g o
obejm ującego p rzedn ie części tr z o n ó w kręg ow y ch . P o w o d u je to n a ra s ta n ie
kifozy. U sztyw n ienie tylne, n ajko rzy stniej a u to g e n n y m i w ió ra m i k o stn y m i, daje
w wyniku sym etry czne z a b lo k o w a n ie w z ro stu i m oże skutecznie zapobiec
progresji.
Epifizjodeza w y k o n a n a p o jed nej stro nie, po wypukłej stron ie krzywizny
pozwala na z a h a m o w a n ie niesy m etry czn ego w z ro stu w adliwie u fo rm o w a n y c h
kręgów.
W p ro w a d z e n ie d o chirurgii k rę g o słu p a wielu system ów im p la n tó w (H a rrin g -
ton, L u q u e , C o tr e ll- D u b o u s s e t, Zielke) stw orzy ło nadzieję p o w sta n ia m o żli­
wości leczenia i korekcji wielu p ostaci w ad w r o d z o n y c h k rę g o słu p a . J a k wynika
jedn ak z do św ia dc z e ń wielu a u t o r ó w , w sk a z a n ia d o leczenia op e ra c y jn e g o wad
wrodzonych k rę g o słu p a — przy użyciu p r o p o n o w a n y c h im p la n tó w — są nadal
bardzo o g ran ic z o n e . O s tro ż n o ś ć ta w yn ik a z d w ó c h p o d sta w o w y c h przyczyn:

Ryc. 2.5 Ryc. 2.6

Rye. 2.5. W ady w rodzone d olnego kręgosłupa szyjnego i górnego piersiow ego tru d n e d o sprecyzow a­
nia. K ifoza szyjno-piersiow a.

Ryc. 2.6. W ielopoziom ow e w ady kręgosłupa z w ytw orzeniem długołukow ej skoliozy. P ogarszanie się
skrzywienia m oże być w skazaniem d o leczenia operacyjnego.

21
1. W a r u n k i a n a to m ic z n e n ie p ra w id ło w o w y k sz ta łco n e g o k rę g o słu p a nie p o ­
zw alają na o sad zen ie im p la n tó w na w y trz y m a ły c h m e c han icznie częściach
k o stn y c h krę g o słu p a .
2. K o re k c ja zniek ształcenia ( w y p ro sto w a n ie skoliozy lub kifozy) niesie za sobą,
zwłaszcza po korekcji je d n o c z a so w e j, ryzyko u szk o d z en ia rdzenia i p a r a -
plegię.
Z klinicznego p u n k t u w idzenia o c en a k o rek ty w n o śc i k rę g o słu p a z w a d a m i
w ro d z o n y m i j e s t przed o p e ra c ją tr u d n a i na p e w n o m a ło precyzyjna. K a ż d a
o peracja, p r z e p r o w a d z o n a w ta k ic h w a r u n k a c h p o w in n a być d o k o n y w a n a w raz
z m o n ito r o w a n ie m rdzenia k rę g o w e g o (ryc. 2.6).
Resekcja p ó łk ręg u lub o s te o to m ía k r ę g o słu p a m o g ą być p o d e jm o w a n e
w w y ją tk o w y c h , w y b ra n y c h p r z y p a d k a c h , przez b a r d z o d o ś w ia d c z o n e g o c h ir u r ­
ga o r to p e d ę i w zak ładzie o d p o w ie d n io w y p o sa ż o n y m i p r z y g o to w a n y m
technicznie i organ izacy jn ie d o tak ic h właśnie operacji. N ależy je d n a k p o d ­
kreślić, że ryzyko i nieb ezp ieczeń stw o gro ź n y c h i n ie o d w ra c a ln y ch p o w ik ła ń ,
zwłaszcza neuro lo g ic z n y c h , przy tego ty p u o p e ra c ja ch je s t b a r d z o duże.

2.6

PIŚ M IE NNIC TWO

I. Bochenek A ., Reicher M.: A n a to m ia człow ieka t. I. PZ W L , W arszaw a 1952. — 2. D wyer A. F.,

Shafer M . F.: A n te rio r ap p ro ac h to scoliosis. J.B .J.S . 56— B, 1974, 218. — 3. H all J. E.. Herndorn
W. A ., Levine C. R.: Surgical trea tm e n t o f congenital scoliosis w ith o r w ithout H a rrin g to n
in stru m e n tatio n . J.B .J.S . 63— A , 1981, 608. — 4. Kuhns J. G., H orm ell R. S.: M anagem ent o f
congenital scoliosis. Reviev o n one h u n d re d a n d seventy cases. A rch. Surg., 1952, 65, 250. — 5. M e
M aster M . J., O htsuka K.: T he n a tu ra l history o f congenital scoliosis. A study o f tw o hu n d red and
fifty-one patients. J.B .J.S . 64— A , 1982, 1128. — 6. M ow szow icz I. A.: N ekotoryje w oprosy
em briogeneza pozw onocznika czełow ieka. O rto p . T raw m a t. P rotezir., 1960, 21, 1, 44. — 7. Onim us
M ., M ichel C. R.: Problèm es posés p a r la resection des hem ivertébres lom bosacrées. C hir. P ed iatr.,
1978, 19, 119. — 8. R athke W. F.. Sun H. Y.: U ntersuchungen über M issbildungsskoliosen. Z.
O rth o p ., 1963, 97, 173. — 9. Shands A. R., Bundens W. D.: C ongenital dcforrnftics o f the spine. An
analysis o f the roentgenogram s o f 700 children. Bull. H osp. Jo in t D is., 1956,17,110. — 10. Tachdijan
M . D„ P ediatrics orth o p aed ics, t. 3. Saunders C o m p ., P hiladelphia 1990.
11. Tylm an D.: P a to m ech an ik a bocznych skrzyw ień kręgosłupa. PZ W L , W arszaw a 1972. — 12.
W inter R. B. i wsp.: D iastem atom yelia a n d congenital spine deform ities. J.B .J.S . 65— A , 1974, 27.
13. Z aw idzka W.: Rozw ój i w zrost kręgosłupa. C hir. N arz. R uchu O rto p . Pol., 1961, 26, 3, 33.
14. Z ielke K.. Pellin B N eue In stru m en te und Im plante z u r E rgänzung des H a rrin g to n System s.
Z. O rth o p . C hir., 1976, 114, 534.
 M ieczysław Kow alski

SPINA BIFIDA

3.1

WPROWADZENIE

Używany p ow szechn ie te rm in spina bifida o b e jm u je b a r d z o szeroki zakres

w rodzonych patolog ii k rę g o słu p a i rdzenia k rę g o w e g o , od b e z ob ja w ow y c h,
wykryw anych często zu pełnie p r z y p a d k o w o , nie pra w id ło w ośc i w ykształcenia
tylnych e le m e n tó w k ręgó w (niespojenie łu k ó w i w y ro stk ó w kolczystych) d o
bardzo p o w a ż n y c h w ad w r o d z o n y c h wielu k ręg ó w , n ie d o ro z w o ju rdzenia, o p o n
mózgowych, mięśni i skóry.
Spina bifida (tarri d w u d z ie ln a , rozszczep k rę g o słu p a ) je s t w a d ą rozw ojow ą,
która po w staje w b a r d z o wczesnym okresie życia p ło d o w e g o p o d w pływ em wielu
ró ż n orod nyc h c z y n n ik ó w etiologicznych.
N ajbardziej ciężką p o s ta c ią kliniczną tej w ady j e s t rozszczep k ręg osłupa
z tow arzyszącą p r z e p u k lin ą o p o n o w o - r d z e n io w ą z w y n ico w an iem e lem entów
nerwowych rdzenia i o p o n m ó z g o w o -rd z e n io w y c h , zwykle z rozległym u bytkiem
skórnym i m ięśn io w ym . T a k a o tw a r ta p o s ta ć p rz e p u k lin y o p o n o w o -rd z en io w e j
stanowi b e zp o śre d n ie z ag rożenie życia n o w o r o d k a .
Dziecko u r o d z o n e z o tw a r tą p rz e p u k lin ą o p o n o w o - r d z e n io w ą przed 30— 40
latami m ia ło niew ielką szansę przeżycia. Ś m ierteln ość tej g ru p y n o w o r o d k ó w
sięgała w ó w czas praw ie 100% . D la te g o też w tym niezbyt odległym okresie
w klinikach, szp italach lub o ś r o d k a c h re h ab ilitacy jn ych b a r d z o rz a d k o m o ż n a
było s p o tk a ć p a c je n tó w w starszym w ieku z tą właśnie p a to lo g ią . N a to m ia s t
obecnie w naszej codziennej p ra c y w idzim y dzieci, m łodzież i d o ro sły c h , k tórzy
po u ro d ze n iu o b a rc z e n i byli tą ciężką p o sta c ią w ady. W y m a g a ją oni opieki,
leczenia, rehabilitacji i ro z w ią zy w a n ia wielu p r o b le m ó w socjalnych i społecz­
nych.
T a o g r o m n ie zn a c ząc a z m ia n a d o k o n a ł a się dzięki p o stę p o w i ja k i nastąpił
w ostatnich p o n a d trzydziestu la ta c h w wielu d ziedzin ach m edycyny. P ostęp y
i d osk o n a le n ie techniki chirurgicznej u dzieci, p o stę p y w fa rm a k o lo g ii — zwłasz­
cza w p ro w a d z e n ie a n ty b io ty k ó w n o w y c h generacji — rozwój anestezjologii
umożliwiający p r z e p r o w a d z a n ie d u ży ch, s k o m p lik o w a n y c h o peracji u n o w o r o ­

23
d k ó w , możliw ości leczenia a k ty w n e g o w o d o g ło w ia dzięki w y nalezieniu i wszcze­
p ia n iu wielu ro d z a jó w z a sta w e k i sy stem ó w o d p r o w a d z a ją c y c h n a d m i a r p łynu
m ó zg o w o -rd z e n io w eg o , p rac e ba d a w c ze n e u ro lo g ó w , fizjologów, fizjo pato lo -
gów , u ro lo g ó w dziecięcych, o r to p e d ó w i specjalistów rehabilitacji, w spó ln a
p ra c a i wysiłek o g ro m ne j rzeszy p r a c o w n ik ó w wielu specjalności m edycznych
i p a r a m e d y c z n y c h , ludzi do brej woli spraw iły, że szanse przeżycia dziecka
z p rz e p u k lin ą o p o n o w o - r d z e n io w ą w zrosły dziś b a rd z o wyraźnie. W o b e c
bezp ośre d n ie g o z a g ro ż e n ia życia z a p ew nien ie w łaściw ego leczenia, stała opiek a
lekarska, a k ty w n e leczenia w a d y p o d sta w o w e j o ra z zw iązany ch z nią p o w ik ła ń ,
reh ab ilitacja od p raw ie pierw szych dni życia dziecka, p o m o c spo łeczn a i socjalna
sta n o w ią o realnych p o d s ta w a c h stw o rz e n ia n o w ych w a r u n k ó w d o życia o só b
u ro d z o n y c h z tą b a rd z o o b c ią ż a jąc ą w a d ą w r o d z o n ą .
W śró d p io n ie ró w m ed ycyny św iatow ej, k tó rz y wnieśli o g r o m n y w k ła d do
lecznictwa i czy nn ego ro z w ią z y w a n ia wielu p r o b le m ó w dziecka z p rz e p u k lin ą
o p o n o w o -r d z e n io w ą , należy w ym ienić n a z w isk a S h a r r a r d a , L o rb e r a , Z a h a -
ry ’ego, P a rs c h a , M e n e la u sa i wielu innych.
W naszym k ra ju wielkie zasługi trz e b a p rz y p isać W. P o rad o w sk ie j i K.
Ł o d z iń sk ie m u z In s ty tu tu M a tk i i D ziecka w W arszaw ie, k tó rz y j a k o pierwsi
w pro w ad zili zasa d ę o p e r o w a n ia n o w o r o d k ó w u r o d z o n y c h z tą w a d ą , u p o ­
wszechnili — zw łaszcza w śró d c h iru rg ó w dziecięcych — idee wczesnego leczenia
p rz ep u k lin y o p o n o w o -rd z e n io w e j i wszystkich n a stę p stw o r a z leczenia w o d o ­
głowia na d r o d z e w szczepiania z a sta w e k i u k ła d ó w o d p r o w a d z a ją c y c h n a d m ia r
w y tw a rz a n e g o p łynu m ó z g o w o -rd z e n io w eg o . W p ro w a d z ili także wielospecjalis-
tyczną opiekę nad tą g r u p ą dzieci, zainicjow ali i naw iązali sk u te cz n ą w spółpra c ę
z działem rehabilitacji i w tak im zespole podjęli d z ia ła n ia w celu stw o rzen ia
o p ty m a ln y c h w a r u n k ó w leczenia, z a p ew n ie n ia ro zw o ju i dalszeg o życia tych
dzieci.
D o tej pionierskiej p ra c y włączyło się a k ty w n ie C e n tr u m R e habilitacji
w K o n s ta n c in ie im. M a r i a n a W eissa, gdzie z inicjatyw y W eissa p o w o ła n y został
zespół lekarzy, m ag istró w rehabilitacji i te ra p e u tó w . G r u p a ta w spó ln ie z c h ir u r ­
gami dziecięcymi o p ra c o w a ła p r o g r a m y rehabilitacji dzieci z p rz e p u k lin ą
o p o n o w o - r d z e n io w ą p r z e k a z y w a n y c h d o C e n tr u m p o leczeniu ch irurg iczny m
do u s p r a w n ia n ia i dalszej k o m p leksow ej rehabilitacji.
P ro b le m a ty k a leczenia i rehabilitacji dzieci z tą w a d ą w r o d z o n ą była ju ż
p rz e d m io te m wielu konferencji i s p o tk a ń n a u k o w y c h o r g a n iz o w a n y c h w Polsce
przez ró ż n e to w a rz y stw a n a u k o w e , instytucje i organizacje. W szystkie te
sp o tk a n ia zawsze uw zględniały w ie lo a sp e k to w y i wielospecjalistyczny c h a r a k te r
tej ciężkiej w a d y w ro d z o n e j, z a p ra sz ają c d o dyskusji i prezentacji w łasnych
d ośw iadczeń specjalistów wielu dziedzin m e d yc yn y, z a w o d ó w p a r a m e d y c z n y c h ,
organizacji i instytucji społecznych.
Dzieckiem z p r z e p u k lin ą o p o n o w o -r d z e n io w ą , je g o leczeniem i rehabilitacją
w b a rd z o szero kim zakresie z a jm u ją się n a stę p u ją c y specjaliści, ludzie innych
z a w o d ó w i organizacje: lekarze p ołożnicy i pe d ia trz y n e o n a to lo d z y , c h iru rd z y
dziecięcy, n e u r o c h ir u r d z y dziecięcy, a n estezjo lo dzy, p e d iatrz y , n eu ro lo d z y ,
uro lo dzy, specjaliści w reh abilitacji, o rto p e d z i, technicy o rto p e d y c z n i, p s y c h o ­
lodzy, p e d a g o d z y , p ra c o w n ic y socjalni, instytucje c h a r y ta ty w n e , o rg anizacje
społeczne, instytucje p a ń stw o w e , kościół, rodzice dziecka, a w szczególności
je g o matka.

24
 Z a a n g a ż o w a n ie i za in te re so w a n ie ta k wielkiej liczby o só b i organizacji
rozw iązyw aniem wielu p ro b le m ó w z d r o w o tn y c h i życiow ych d ziecka z p r z e p u k ­
liną o p o n o w o - r d z e n io w ą w y m a g a ją sk o o r d y n o w a n ia i b a rd z o ścisłej w spó łp racy
ogrom nego zespołu ludzi.

3.2

EPIDEMIOLOGIA

Częstotliwość w y stę p o w a n ia p rz e p u k lin y o p o n o w o -rd z e n io w e j je s t b ard z o

zróżnicowana w poszczegó ln ych k ra ja c h , reg io n a c h , w ró ż n y ch częściach św ia­
ta. Wyniki p o d a w a n y c h w piśm ien nictw ie b a d a ń staty styczny ch w y k a zu ją duże
różnice. Przyjm uje się, że na ta k ie ró żnice m a ją niew ątpliw y wpływ r ó ż n o ­
rodne czynniki, a w śró d nich u w a r u n k o w a n i a ś ro d o w isk o w e d a n e g o re g io nu lub
kraju.
P rz y k ła d o w e m u z ilu s tro w a n iu tego p ro b le m u służy zestaw ienie częstotli­
wości w y stę p o w a n ia w a d y w róż n y c h k ra ja c h i region ach p rz e d sta w io n e w t a ­
beli 3.1.

Tabela 3.1. C zęstotliw ość w ystępow ania p rzepukliny oponow o-rdzeniow ej

C zęstotliw ość w ystępow ania

K raj (region)
w ady (% „ )

Anglia (B irm ingham i pin. H a m p to n sh ire, 2

Liverpool, 3
pld. W alia) 4
Stany Z jednoczone 1,22
Szwecja 0,72
Francja 0,53
Japonia (H iroshim a, N agasaki, K ure) 0,2
Niemcy 1,3 1,8

W 1994 r o k u na S y m p o z ju m Sekcji O r to p e d ii Dziecięcej P T O i Tr. Parsch

podał, że w N iem czech w o s ta tn ic h la ta c h liczba dzieci u ro d z o n y c h z p rz e p u k lin ą
op o n o w o -rd z e n io w ą s to p n io w o , ale dość w yraźn ie, zm niejsza się.
Częstotliwość w y stę p o w a n ia tzw. ja w n y c h ro zszczepó w k rę g o słu p a , wśród
których 80— 9 6 % sta n o w ią p rz y p a d k i prz e p u k lin o p o n o w o -r d z e n io w y c h , jest
oceniana p rzez ró ż ny c h a u to r ó w na 1— 4 ° /0o u ro dzeń.
W edług d o stę p n y c h d a n y c h statystyczn ych w Polsce częstotliw ość w y stę p o ­
wania om aw ianej w a d y o k r e ś la n a je s t j a k o 1 n a 1000 u rod zeń . N ależy zatem
przyjąć, że w Polsce rodzi się rocznie o d 400 d o 600 dzieci o b a r c z o n y c h tą ciężką
wadą ro z w o jo w ą . W o b e c a k ty w n e g o leczenia p o d e jm o w a n e g o przez wiele
ośrodków chirurgii i n e u ro c h iru rg ii dziecięcej w k ra ju , w czesna śm iertelność
wśród tych dzieci w pierw szych d n ia c h lub ty g o d n ia c h życia nie prze k ra cz a
obecnie 20 % .
 Dzięki z o rg a n iz o w a n iu w czesnego leczenia dzieci z p rz e p u k lin ą o p o n o w o -
-rdzeniow ą o ra z z a k ty w n y m w o d o g ło w ie m , d o dalszego leczenia nastę p stw tej
w ady o ra z d o ro z w ią z y w a n ia b a r d z o r ó ż n o r o d n y c h p r o b le m ó w leczniczych
i re habilitacyjnych trafia w Polsce rocznie 300— 400 n ow y ch pacjentów .
O d w czesnych lat sześćdziesiątych, tj. od czasu z o rg a n iz o w a n ia lecznictwa
dzieci u r o d z o n y c h z tą w a d ą o ra z czyn neg o p o d e jm o w a n ia ro z w iązy w an ia
wszystkich p r o b le m ó w z d ro w o tn y c h , re h a bilita c yjny ch, socjalnych i społecz­
nych, liczba dzieci stale się pow ięk sza. N a k ł a d a to na o pie k ę z d r o w o tn ą nie tylko
wiele no w ych z a d a ń i o b o w ią z k ó w , k tó r e m u szą być p o d e jm o w a n e i w y m ag a ją
ak ty w n e g o dz ia ła n ia , o r a z z całą pe w no śc ią s tw a rz a k on ie c z no ść p o zy sk iw a n ia
o d p o w ie d n ic h ś r o d k ó w finansow ych.
N ie m o ż n a dziś udzielić je d n o z n a c z n e j od p o w ie d zi na p o d s ta w o w e pytania:
ja k wielu p a c je n tó w (dzieci, m ło d o c ia n y c h lub d o ro sły c h ) żyje z tą w a d ą
w Polsce? Ilu i jakiej w y m a g a opieki m edycznej, socjalnej i społecznej?
O b o w ią z u ją c e a k ty p ra w n e , k tó re w swoim czasie m iały na celu p o m ó c
m aterialnie i socjalnie ro d z in o m o b a rc z o n y m dzieckiem z p rz e p u k lin ą o p o n o w o -
-rdzeniow ą, w m ia rę u pływ u lat tra c ą w a rto ść i znaczenie w ob ec o g r o m n y c h
ko sztów , obciążeń p sychicznych społecznych i socjalnych.

3.3

T E R M IN O L O G IA
W celu określenia wielu postaci klinicznych wrodzonej w ady kręgosłupa i rdzenia
kręgowego p ro p o n o w a n e były różne podziały i terminologie. Terminologia za­
p ro p o n o w a n a przez Łodziriskiego jest obecnie obowiązująca i ak c e p to w a n a przez
auto rów i ośrodki zajmujące się dzieckiem z przepukliną oponow o-rdzeniow ą.
Spina bifida — rozszczep krę g o słu p a : z a b u rz e n ie roz w o jo w e w posta c i nie
d o k o n a n e g o spojenia łu ku k rę g u lub kręg ów bez d o d a tk o w y c h w ad w ro d z o n y c h
rdzenia, o p o n m ó z g o w o -rd z e n io w y c h i p o w ło k .
Spina bifida occulta — u k ry ty rozszczep krę g o słu p a: niespojenie łukó w
kręgów bez w ciągnięcia o p o n , ze z d ro w ą s k ó rą p o k r y w a ją c ą w a d ę roz w ojow ą
elem entów k o stn y c h , z p ra w id ło w y m w y kształceniem ele m e n tó w nerw o w ych ,
bez klinicznych o b ja w ó w u sz k o d z e n ia neu ro lo giczn eg o.
Spina bifida m anifesta — ja w n y rozszczep k ręg osłup a: o p ró c z zm ian w k r ę ­
gach w ystępu ją u w y p u k le n ia o p o n m ó z g o w o -rd z e n io w y c h o r a z zazwyczaj
niedorozw ój ele m e n tó w rdzenia kręg ow ego . T a p o sta ć ja w n e g o rozszczepu
k rę g o słu p a w y stępuje w d w ó c h o d m ia n a c h klinicznych.
M eningocele — p rze p u k lin a o p o n o w a : poprzez niew ykształcone i niespojone
kostne części kręgów uw yp uk lają się o p o n y rdzenia w postaci w o rk a , przepukliny.
M eningom yelocele — p rz e p u k lin a o p o n o w o -r d z e n io w a ; p o d o b n ie j a k w p o ­
przedniej postaci o p ró c z w a dy kostnej i u w y p u k le n ia o p o n w ystępuje n ie d o ­
rozwój ele m e n tó w nerw o w ych.
T a najcięższa p o sta ć w a dy rozw ojow ej w ystępuje j a k o p rz e p u k lin a o p o n o w o -
-rdzeniow a z a m k n ię ta , której w o rek i z a w a rto ś ć p o k r y te są z d ro w ą , pełnej
grubości s k ó rą (ryc. 3.1).

26
 Ryc. 3.1. P rzykurcze zgięciowe siaw ów
biodrow ych, k o lan , zniekształcenia stóp.
P rzepuklina o ponow o-rdzeniow a nie była
opero w an a. D ziecko p otrafi z pom ocą
przyjąć postaw ę stojącą, ale nie oznacza to
m ożliwości chodzenia.

Postać o t w a r ta p rz e p u k lin y o p o n o w o -rd z e n io w e j c h a ra k te ry z u je się mniej

lub bardziej rozległym u b y tk ie m sk ó ry p o k ry ty m cie n k ą w a rs tw ą n a s k ó r k a , albo
te ż ja k o p o z b a w io n a ja k ie jk o lw ie k o sło ny zew nętrznej r a n a , w której w idoczne
są elementy rdzen ia i korzeni. S ta n o w i o n a b e z p o śre d n ie z agrożen ie życia
no w o ro d k a ze względu n a m ożliw ość infekcji j u ż w życiu p ło d o w y m , po dczas
porodu i p o u ro d ze n iu .
Rozszczepy k o stn y c h części k rę g o słu p a i p rz e p u k lin a o p o n i rdzenia po w s ta ją
we wczesnym okresie życia p ło d o w e g o i m o g ą się ujaw nić na k a żd ym poziom ie
kręgosłupa (szyjny, piersiow y, lędźw iow y, kość k rzyżow a).
D o b a r d z o rz a d k o w y stępu jących p ostac i spina bifida należy zaliczyć ro z ­
szczepy przednie z w iązan e z za b u rz e n ie m ro z w o ju tr z o n ó w kręgo w ych i p r z e p u ­
kliną o p o n o r a z e le m en tó w n e rw o w y c h p o ja w ia ją c ą się przed k rę g o słu p e m . Są
one klinicznie niew idoczne, a ich ro z p o z n a n ie m o ż e być zupełnie p rz y p a d k o w e .

3.4

ETIOLOGIA I PATOGENEZA

Pom im o wielu p ra c b a d a w c z y c h p o d e jm o w a n y c h d o ty c h c z a s w celu w yjaśnienia

etiologii w a d y , w ykrycia c z y n n ik ó w m o g ą c y c h mieć w pływ na jej pow sta w a n ie ,
nie zd o ła n o ustalić je d n o lity c h p o g lą d ó w .

27
 W ia d o m o , że ró ż n e czyn niki ze w nę trz n e o ra z czynniki dziedziczne m o g ą
o d g ry w a ć isto tn ą rolę w n ie p raw id ło w y m ro z w o ju k rę g o s łu p a i rdzenia.
P łytka n e rw o w a j a k o zaw iązek u k ła d u n e rw o w e g o p o w staje z e k to d e rm y
w k o ń c u 2 tż. z a r o d k o w e g o . P o c z ą tk o w a p ły tk a tw o rz y n a stę p n ie rynnę,
aby n astę p n ie z a m k n ą ć się w cewę n e rw o w ą . Pro ces k sz ta łto w a n ia się cewy
nerwowej ro z p o c z y n a się w okolicy szyjnej i p o stęp u je w k i e ru n k u d o o g o -
no w y m . W k o ń c u 4 ty g o d n ia d o k o n u je się c a łk o w ite zam kn ięcie cewy n e r ­
wowej.
R ó w n o c z e śn ie z procesem k s z ta łto w a n ia się u k ła d u n e rw o w e g o n a stę pu je
p odział m e z o d e rm y , z której p o w sta ją kręgi, m ięśnie i p o w ło k i skórne.
W śró d c z y n n ik ó w m o g ąc y c h w pływ ać na z a b u rz e n ie p ra w id ło w e g o p rocesu
k sz ta łto w a n ia się o ra z ro z w o ju k rę g o słu p a i rd z e n ia w tym b a rd z o wczesnym
okresie z a r o d k o w y m w ym ien ia się:
z a b u rz e n ia g o s p o d a r k i tlenow ej,
- u sz k o d z e n ia m echan iczne,
w pływ ró ż ne go r o d z a ju p r o m ie n io w a n ia ,
- n ie z go dno ść g ru p krwi,
w pływ c z y n n ik ó w h o r m o n a ln y c h ,
- za tru c ia ch em iczne,
z a k a ż e n ia w iruso w e,
zatrucie a lk o h o le m lub n ik o ty n ą ,
wpływ czyn n ik ó w ś ro d o w isk a z ew nętrzn eg o.
O sta tn ie do niesienia zw rac a ją uw agę na n ie d o b o r y k w a s u foliow ego j a k o
c z yn nika m ają c e go duży wpływ na n ie p ra w id ło w y rozw ój k rę g o s łu p a i rdzenia
w okresie z a ro d k o w y m . W p r o w a d z o n y zo stał o b o w ią z ek u z u p ełn ia n ia n ie d o ­
b o ró w k w a su foliow ego u k o b ie t c iężarnych, a zwłaszcza u m a te k , k tó r e j u ż
urodziły d ziecko z p rz e p u k lin ą o p o n o w o - r d z e n io w ą i z a c h o d z ą p o n o w n ie
w ciążę.

3.5

DIA G NO STY KA PR ZEDU RO DZENIOW A

O becnie z n a n e są dwie m ożliwości r o z p o z n a w a n ia w ad y w okresie p ło ­

do w y m : b a d a n ie u ltr a s o n o g ra fic z n e o ra z oz n a c z an ie stężenia a lfa -fe to p ro te in
w surow icy i w o d a c h p ło d o w y c h . P o tw ie rd z e n ie istnienia w ad y u b a d a n e g o
p ło d u nie m a większego z n aczen ia dla dalszego u tr z y m a n ia ciąży, p onie w a ż
decyzję w tej spraw ie m o g ą p o d e jm o w a ć ty lk o rodzice. N a to m ia s t r o z p o z n a ­
nie w a d y w okresie p ło d o w y m s tw a rz a w a ru n k i do p r z y g o to w a n ia ro zw iązania
ciąży i podjęcia wczesnego leczenia ch iru rg ic z n eg o p rz e p u k lin y o p o n o w o -
-rdzeniowej.

28
LECZENIE OPERACYJNE BEZPOŚREDNIO
PO URODZENIU

Stwierdzenie p r z e p u k lin y o p o n o w o -rd z e n io w e j po u ro d z e n iu dziecka na o d ­

dziale po łożniczym w y m a g a p r z e k a z a n ia dziecka w trybie n a ty c h m ia s to w y m na
oddział lub do kliniki chirurgicznej w celu leczenia o p eracyjnego.
S h a rra rd , Z a c h a r y i L o r b e r j u ż w latach sześćdziesiątych zwrócili uw agę na
bardzo ko rz y stn y wpływ w czesnego leczenia o p e ra c y jn eg o , tj. zam k nięcia
— zwłaszcza otw artej — p r z e p u k lin y o p o n o w o -rd z e n io w e j, na śm iertelność
tych dzieci, na p o p r a w ę w a r u n k ó w ich przyszłego życia o r a z możliw ość
prow adzenia o d b a r d z o w czesnego o k re su rehabilitacji i p rz y s to s o w a n ia dziec­
ka.
W o sta tn im trzydziestoleciu p o c z y n io n o o g r o m n y p o stę p w ch irurgicznych
technikach z a m y k a n ia p rz e p u k lin y o p o n o w o -rd z e n io w e j. Dziś b a r d z o wielu
chirurgów p osłu gu je się te c h n ik ą m ik ro c h iru rg ic z n ą , o p e ru ją c j u ż w pierwszej
dobie życia dziecka. O p e ra c ja w ogóln ych z a ry sa c h poleg a na p ró b ie o d ­
tworzenia cewy nerw ow ej, p o k ry c iu jej o p o n a m i o ra z p o k ry c iu u b y tk u p ow ło k
płatem sk ó rn o -m ię ś n io w y m (ryc. 3.2).

Ryc. 3.2. R ozległa blizna na plecach dziec­

ka po operacyjnym zam knięciu p rzep u k ­
liny oponow o-rdzeniow ej. Piat skórny,
k tórym p o k ry to ubytek, jest dostatecznie
gruby i zabezpiecza przed pow staniem o d ­
leżyn w tej okolicy.

29
 Przyjm uje się, że r e k o n s tr u k c ja cewy nerw ow ej z a p o b ie g a p ro ceso m degene-
racyjnym i p o w ię k sz a n iu się strefy p o ra ż e ń . Z a m k n ię c ie w o r k a o p o n o w e g o
stan ow i n a tu r a ln ą osłon ę ele m e n tó w n erw ow y c h i, co najw ażniejsze, tw orzy
barierę przed za k a żen ie m p ły nu m ó z g o w o -rd z e n io w e g o z zew nątrz. P okrycie
ub y tk u p o w ło k p ła ta m i s k ó rn o -m ię ś n io w y m i, p rz e su w a n y m i w edług różnych
technik c h irurgiczn ych, w ra z z z a m knięciem w o r k a o p o n o w e g o stw a rz a sk u tec z ­
ne zabezpieczenie przed infekcją i j e s t o sło n ą dla tk a n e k p o ło ż o n y c h głębiej,
w tym rów nież k o stn y c h części k rę g o słu p a .
W czesne z a m y k a n i e — zwłaszcza o tw a r ty c h — p rz e p u k lin o p o n o w o - rd z e n io -
wych w pierwszej d o b ie życia d ziecka zm niejszyło śm iertelność w czesną o p o n a d
20 %.
W opiece przed- i po op era c y jn e j p o d s ta w o w e znaczenie m a ją a n ty b io ty k i,
który ch n ow e i c o ra z bardziej sku te c z n e g eneracje p o z w a la ją na o c h ro n ę dziecka
przed rozw ojem za pa le nia o p o n m ó z g o w o -rd z e n io w y ch i m ó zg u.
W p ro w a d z e n ie d o lecznictw a z asad y w czesnego z a m y k a n ia otw artej p r z e p u k ­
liny o p o n o w o -rd z e n io w e j z re k o n s tr u k c ją w o r k a o p o n o w e g o o r a z p ró b ę
re k o n stru k c ji cewy nerwowej stw a rz a ło w edług a u to r ó w ta k ie g o ro z w ią z a n ia,
nadzieję na p o p ra w ę uszko d z e n ia ne u ro lo g ic z n e g o p a c je n ta o b a r c z o n e g o tą
ciężką w a d ą . D o św ia d cz e n ia kliniczne nie potw ierdziły j e d n a k tych oczekiw ań.
W czesna o p e ra c ja m o że je d y n ie zabezpieczyć przed infekcją o ra z u chron ić
tk a n k ę n e rw o w ą prz e d z m ia n a m i d egen eracyjny m i.

3.7

W O D O G ŁO W IE

K olejnym p ro b le m e m , k tó ry to w arzyszy dziecku z p r z e p u k lin ą o p o n o w o -

-rdzeniow ą, je st w od ogłow ie. W y stę p u je o n o u n o w o r o d k ó w z w a d ą k rę go słu pa
i rdzenia w spraw ie 9 0 % p r z y p a d k ó w , je d n a k w ró żn y m s to p n iu natężenia.
Przepukliny o p o n o w e tylko w ' / s p r z y p a d k ó w tw o rz ą w od og ło w ie.
W o d o g ło w ie to z jed nej stro n y n a d m ie rn e w y tw a rz a n ie p ły nu m ó z g o w o -
-rdzeniow ego , a z drugiej s tro n y z a b u rz e n ia je g o p r a w id ło w e g o k rą że n ia m iędzy
k o m o r a m i b oc z ny m i, z b io rn ik a m i p o d s ta w y m ó z g u a rdzeniem , sp o w o d o w a n e
w a d a m i ro z w o jo w y m i o śr o d k o w e g o u k ła d u nerw ow ego . Procesy z a p a ln e o p o n
i rdzenia m o g ą ró w n ież stać się p rzyczyn ą w o d o g ło w ia .
Obecnie o prócz system atycznych b a d a ń klinicznych, p o m ia ró w o b w o d u głowy
dziecka istnieje możliwość bardziej precyzyjnej oceny aktyw no ści w odog ło w ia za
p o m o c ą ultrasonografii (U S G ) w tzw. b a d a n iu przezciem iączkow ym . Stw ier­
dzenie ak ty w n e g o w odogłow ia i w z m ożon ego ciśnienia płynu m ó z g o w o -rd z e n io ­
wego jest w skazaniem do podjęcia decyzji o stw orzeniu sztucznych w a ru n k ó w
ustabilizow ania w od og ło w ia przez o d p r o w a d z e n ia n a d m ia r u w y tw arzanego
płynu do u kła d ó w i ja m ciała, gdzie m oże on zostać wchłonięty.
Om inięcie a n a to m ic zn ej p rz e sz k o d y w k rą ż e n iu płyn u m ó z g o w o - r d z e n io w e ­
go i o d p r o w a d z e n ie je g o n a d m i a r u je st n a s tę p n y m e ta p e m c z y nne g o leczenia
dziecka z p rz e p u k lin ą o p o n o w o -r d z e n io w ą .

30
 A ktyw ne w o d o g ło w ie u jaw n ia się klinicznie zwykle w ciągu pierwszych 4 tż,
dziecka i w tym okresie d o c h o d z i najczęściej d o ustalenia w sk a z a ń d o założenia
zastawki. Jest to j u ż d r u g a w k r ó tk im czasie o p e ra c ja , k tó r ą p rzechodzi dziecko
i n a jp ra w d o p o d o b n ie j nie o s ta tn ia w je g o życiu.
Obecnie c h iru rd z y dziecięcy d y s p o n u ją w ielom a system am i służącymi do
stabilizacji a k ty w n e g o w o d o g ło w ia . Z a s ta w k a S p itz -H o lte ra , P u d e n z a i Rick-
hama o raz wiele innych m o d yfikacji te c h niczn ych są dziś m ożliw e do w p r o w a ­
dzenia w zależności od w s k a za ń u sta lo n y c h przez c h ir u r g a lub n e u ro c h iru rg a .
U stabilizow anie w o d o g ło w ia je s t o g r o m n y m d o b ro d z ie js tw e m i m a b ard z o
duże znaczenie dla o c h r o n y m ó z g u dzieck a przed nie k o rz y stn y m uciskiem płynu
m ó zgow o-rdzeniow ego, zw łaszcza na k o rę m ó z g o w ą .
N ieskuteczność (p o w ik łan ia ), k onie c z n o ść w y m ian y z a sto so w a n e g o u k ładu
odp row adzająceg o n a d m i a r p ły n u m ó z g o w o -rd z e n io w e g o , p o c z ą tk o w o do
układu naczyn io w ego (żylnego), d o p r o w a d z iły d o p o d e jm o w a n ia p r ó b o d ­
prow adzania p ły nu d o róż n y c h ja m ciała i d o n a rz ą d ó w m ałeg o p acjenta.
Obecnie, o p ró cz o d p r o w a d z a n ia p ły nu m ó z g o w o -rd z e n io w e g o d o p r z e d ­
sionka serca, z n a n e są m e to d y o d p r o w a d z a n ia d o j a m o p łu c n o w y c h , jelita,
otrzewnej, m o c z o w o d u , p ę c h e rz y k a żółciow ego. S k u tec z n o ść tych układ ów
odprow adzeń je s t o c e n ia n a b a rd z o r ó ż n o r o d n ie i krytycznie przez różnych
autorów.

3.8

DIAGNOSTYKA

Wada ro z w o jo w a j a k ą je s t p rz e p u k lin a o p o n o w o - r d z e n io w a , o p ró c z zmian

w obrębie k rę g o słu p a , o p o n m ó z g o w o -rd z e n io w y c h i u k ła d u ne rw ow ego
powstałych we w czesnym okresie życia p ło d o w e g o , m oże rów nież wnieść do
organizm u i fu n k c jo n o w a n ia je g o n a r z ą d ó w i u k ła d ó w wiele innych zm ian
i zaburzeń o kreślających sto pień kalectw a.
W okresie b e z p o śre d n im po u ro d z e n iu dziecka, p o p rz e p ro w a d z e n iu leczenia
chirurgicznego, z a m k n ię c iu p rz e p u k lin y i u s ta b iliz o w a n iu w o d o g ło w ia koniecz­
na jest dalsza d ia g n o s ty k a , której celem je s t w ykrycie zm ian a n a to m ic z n y c h
i zaburzeń czynn o śc io w y c h w n a r z ą d a c h i u k ła d a c h w y m a g a ją c y ch leczenia lub
rehabilitacji. D a lsza d ia g n o s ty k a m a na celu k o m p le k s o w ą ocenę sta n u z d r o w o t­
nego dziecka o ra z m ożliw o ść a k ty w n e g o podejścia d o ro z w ią z y w a n ia wielu
problem ów dziecka, d o zm n iejszania sto p n ia k a le c tw a i p o p r a w y w a r u n k ó w je g o
dalszego życia.

P o stę p o w a n ie d ia g n o sty c z n e obejm uje:

- dia g n o sty k ę ra diolog ic z ną ,
- d ia g n o sty k ę z a b u rz e ń n e r w o w o -m ię śn io w y ch ,
- d ia g n o sty k ę zniekształceń k o s tn o -sta w o w y c h ,
- d ia g n o sty k ę u ro lo giczn ą,
- d ia g n o sty k ę z a b u rz e ń ro z w o jo w y c h dziecka.

31
 3.8.1

DIAGNOSTYKA R AD IO L O G IC Z N A

B ad an ia radiolog iczne w y k o n a n e w pierwszych ty g o d n ia c h lub m iesiącach życia

n o w o r o d k a m a ją n a celu w ykrycie i spre c yz ow a n ie w ad u k ła d u k o stn o -
-staw o w eg o niew idocznych i niem ożliw ych d o ro z p o z n a n ia zw ykłym i m e to d a m i
b a d a n ia klinicznego. N a p o d sta w ie zdjęć p rze g lą d ow yc h k rę g o słu p a (w dw óch
projekcjach) m ożliw a je s t ocena r o d z a ju i c h a r a k te r u w ad k o stn y c h części
k ręgo słu pa, rozszczepu, w ad w spółistniejących w o b rę b ie k ręgó w (półkręgi,
skolioza, i b a r d z o często k ą to w a kifoza, w a d y żeber i wiele inn ych ) (ryc. 3.3).

Ryc. 3.3. Rozszczep k ręgosłupa na pozio­

m ie T h9 d o kości krzyżow ej z objaw am i
porażenia w iotkiego. Niew ielkie, długo-
łukow e lew ostronne skrzyw ienie kręgo­
słupa. Porażenne zwichnięcie o b u sta ­
wów biodrow ych.

Ryc. 3.4. P orażenne zw ichnięcie obu sta ­

wów biodrow ych u 2-m iesięcznego dziec­
ka z p rzepukliną oponow o-rdzeniow ą.
Poziom porażeń L4.
 Badanie radiologiczne miednicy (ryc. 3.4) pozwala w tym wczesnym okresie na
ocenę stopnia rozwoju staw ów biodrowych, ujawnienie zwichnięcia, podwichnięcia
lub niestabilności. O cena stawów biodrow ych pow inna być przepro w ad zon a przez
doświadczonego radiologa pediatrę i sk o n fro n to w a n a z wynikiem badania neuroor-
topedycznego. Stwierdzenie na podstawie b ad ania radiologicznego zwichnięcia
stawów biodrowych u dziecka z pełnym, całkowitym porażeniem wszystkich
zespołów dynamicznych bioder nie m oże stanow ić w skazań d o podejm ow ania
leczenia zwichnięcia porażennego według klasycznych wskazań ortopedii za­
chowawczej. Jak wynika z doświadczeń wielu a u to ró w oraz naszych własnych takie
leczenie nie m a szans na jakiekolw iek powodzenie, a powstałe w wyniku działań
leczniczych przykurcze i zniekształcenia w tórne lub ew entualne pow ikłania (złam a­
nia) mogą stanowić większe zło niż sam o zwichnięcie bioder. O cena radiologiczna
stawów biodrowych u n o w o ro d k ó w z przepukliną opono w o -rdzeniow ą nie może
być jedynym kryterium leczenia zachowawczego lub operacyjnego tej patologii.
Obecnie d o diagn osty ki staw ów biodro w y ch u n o w o r o d k ó w , również z p rzepu ­
kliną o p o n o w o -rd z en io w ą , służy b a d a n ie u ltrasonograficzne j a k o mniej agresyw ­
ne i mniej obciążające m ałe dziecko. Jest o n o w ystarczające w celu ujawnienia
wady bioder i jej obserwacji w okresie rozw oju dziecka, przynajmniej w 1 rż.
N ow oczesne techniki d ia g n o sty k i o b ra z o w e j, to m o g r a fia k o m p u te r o w a o raz
rezonans m a g n e ty cz n y , z całą pew nością bę d ą m iały szersze z a sto so w a n ia
w diagnostyce — zw łaszcza patologii k rę g o s łu p o w o -rd z e n io w y c h — u dzieci
w miarę p ow ię k sz a n ia się d o stę p n o śc i tych b a d a ń w Polsce.

3.8.2

DIAGNOSTYKA ZABURZEŃ NERWOWO-

-MIĘŚNIOWYCH

Wada ro zw o jo w a zw ią z a n a z n ie d o ro z w o je m elem e n tó w n e rw o w yc h rdzenia

kręgowego o k r e ś la n a je s t p o z io m e m z a b u rz e ń n e u rologic z ny c h w sferze r u c h o ­
wej i czuciowej. D o k ła d n a d ia g n o s ty k a tych z a b u rz e ń je s t bezwzględnie
konieczna w celu u sta len ia sp o s o b ó w i r o d z a ju p o s tę p o w a n ia tera p e u ty c zn e g o ,
rehabilitacji o ra z w celu s to p n io w e g o p re c y z o w a n ia przyszłości dziecka w sferze
ruchowej i lo ko m o cji.
W ocenie p o z io m u z a b u rz e ń n e u rologic z ny c h w sferze ruchow ej p o s łu g u ­
jemy się, ta k j a k wiele o ś r o d k ó w leczniczych na całym świecie, sch em atem
segmentowego u n e rw ie n ia mięśni ko ń cz y n d o ln y c h , o p r a c o w a n y m przez
Sharrarda (ryc. 3.5). Z a d a n ie m tego b a d a n ia je s t o c en a d o w o ln e j, s p o n t a ­
nicznej czynności g ru p m ięśniow ych i poszczegó ln ych mięśni, co p o z w a la na
bardzo precyzyjne określenie p o z io m u u s z k o d z en ia n e u rolog iczn ego . Test
mięśniowy je s t b a rd z o t r u d n y d o p rz e p ro w a d z e n ia u n o w o r o d k a i m ałego
dziecka, w y m a g a b ow iem spełnienia o k re ślo n y ch w a r u n k ó w w celu uzy­
skania obiektyw nej o ceny ja k o śc io w e j i ilościowej. W ie lo k ro tn ie p o w ta r z a n e
badanie m a łeg o dziecka m oże d o p ie r o po pew ny m czasie d ać właściwą
odpowiedź.

3 — Schorzenia... 33
 L1 L2 L3 L4 L5 S1 S2 S3
Biodrowo - lędźwiowy
Kraw iecki
G rzebieniowy
Smukły
P rzyw odziciel dł.

P rzyw o d zicie l k r
P rz y w o d z ic ie l w lk.
C zw orogłow y uda
Zasł. zew.
Piszcz, przed
Piszcz, tyl.
Nap. pow. szer.
Pośladkowy śr. i mł.
P ółb fo n iasty
Półs'cięgnisty
Prost dł. palucha
Prost. dł. palców
Strzałkowy trz
S trza łko w y kr.
| S trz a łk o w y d ł
Skręć, biodra zewn.
Brzuch, ły d k i
P łaszcz., podesz.
Dwugłowy uda
Pośladkow y yvlk.
Zgin. dł., kr. palucha
| Zgiń.dł., kr. palców]_____
| Wewnętrzne stopy~

Ryc. 3.5. Schem at unerw ienia segm entow ego kończyn dolnych w edług S h a rrard a .

D o d a tk o w ą , b a r d z o is to tn ą tru d n o ś c ią je s t ró ż n ic o w a n ie m iędzy czynnością

d o w o ln ą a o d r u c h o w ą . B a rd z o często c zyn no ść o d r u c h o w a m oż e zostać
o c e nion a j a k o d o w o ln a , co. staje się p o d s ta w ą d o p o m y śln e g o p ro g n o z o w a n ia
możliwości fu n k c jo n a ln y c h i lo k o m o c y jn y c h dziecka.
R ów nie tru d n ą d o oceny u m a łeg o d ziecka je s t strefa z a b u rz e ń czucia.
W p ra k ty c e o b r a k u czucia decyd uje stw ierdzenie o p a rz e n ia lub p o w sta n ia
odleżyny. W ie lo k ro tn ie p o w ta r z a n e b a d a n ia czucia d o p ie ro po długim okresie
pozw alają na właściwą ocenę tych z ab u rz e ń .

34
 3.8.3

DIAGNOSTYKA ZNIEKSZTAŁCEŃ KOSTNO-

-STAWOWYCH

Oprócz b a d a n ia klinicznego i o b r a z o w e g o sta w ó w b io d ro w y c h konieczne

jest d o k o n a n ie u n o w o r o d k a bilansu zniekształceń i p rz y k u rc z ó w k ończyn,
zwłaszcza dolnych.
U dziecka z p rz e p u k lin ą o p o n o w o - r d z e n io w ą m o ż n a bow iem j u ż p o u ro d z e ­
niu stwierdzić ró ż n eg o r o d z a ju i sto p n ia d efo rm a c je p o r a ż o n y c h kończyn
dolnych na p oziom ie bio d e r, k o la n i stó p o ra z u trw a lo n e ju ż p rz y k u rc z e (ryc.
3.6).
Mechanizm p o w s ta w a n ia zniekształceń i p rz y k u rc z ó w w strefie p o ra ż e ń lub
niedowładów je s t w zasadzie dw o jaki. Pierwszy to tzw. p rz y k u rc z e lub znie­
kształcenia pozycyjne, k tó r e p o w sta ją ju ż w życiu p ło d o w y m w ja m ie macicy
w wyniku p r z y m u so w e g o ułożenia p ło d u i je g o k o ń czyn. D ru g i m echan izm
związany je st z n ie ró w n o w a g ą m ięśniow ą. N a p rz y k ła d p o ra ż e n ie mięśnia
trójgłowego łydki przy czynnych m ięśniach p ro s to w n ik a c h stop y p ro w a d z i do
powstania sto py piętowej (ryc. 3.7).
Określenie, spre cy z ow a nie i o pisan ie zniekształceń i p r z y k u rc z ó w p o z w a la na
ustalenie p r o g r a m u w czesnego p o s tę p o w a n ia rehabilitacy jn eg o, k tó re p o w in n o
zostać rozpoczęte m o ż liw ie ja k najwcześniej. W czesna d ia g n o s ty k a zniekształceń
kostno-stawowych o p ie ra się głów nie n a d o k ła d n y m b a d a n iu klinicznym i na
ogół nie w y m a g a d ia g n o s ty k i radiologicznej.

Ryc. 3.6. Przykurcze zgięciowc staw ów biodrow ych i kolanow ych, golenie i sto p y odw rócone d o tylu.
Przykład ekstrem alnych zniekształceń porażennych kończyn dolnych u dziecka z przepukliną
oponow o-rdzeniow ą.
Ryc. 3.7. T ypow y o b ra z stó p piętow ych porażennych. P orażenie m ięśnia trójgłow ego. czynne m ięśnie
prostow niki stóp.

3 .8 .4

DIA G NO STY KA UR O L O G ICZ NA

P o d s ta w o w y m p ro b le m e m u dzieck a z p r z e p u k lin ą o p o n o w o - rd z e n io w ą były

i są z a b u rz e n ia o d d a w a n ia m o c z u , zw iązane z tzw. p ęcherzem n e u ro g e n n y m .
O b ecnie je d n a k znacznie większe, jeśli nie p o d sta w o w e , znaczen ie i rolę
przypisuje się ocenie s ta n u u szk o d z e n ia g ó rn e g o o d c in k a d ró g m oczow ych:
refluksu, tj. o d p ły w u p ę c h e r z o w o -m o c z o w o d o w e g o , w o d o n e rc z u i z a b u rz e n io m
czynności wydalniczej nerek. D la te g o też m ó w i się teraz raczej o d ia g no styc e
i opiece urologicznej i nefrologicznej.
P o d s ta w ą współczesnej d ia g n o sty k i za b u rz e ń p ęcherza n e u ro g e n n e g o je st
b a d a n ie u ro d y n a m ic z n e , k tó re bardziej precyzyjnie niż d o ty c h c z a s w y k o ­
nyw ane b a d a n ia (u ro g ra fia , c y sto g ra fia ) p o z w a la na ocenę czy n n o śc io w ą
u k ład u m o c z o w e g o o ra z na podjęcie o d p o w ie d n ie g o leczenia i profilak ty ki.
O cen a sto p n ia z a g ro ż en ia p ęch erza m o c z o w e g o w s to s u n k u d o całego
u k ła d u m oc z o w e g o wg skali G a llo w a y a daje m ożliw ość ok reślenia p o w a ż ­
nych i ciężkich p o w ik łań . W czesn a p r o f ila k ty k a u sz k o d z e ń g ó rn e g o o d c in k a
d ró g m o czo w y ch o p ie ra się obecnie na ce w n ik o w a n iu p rz e ry w a n y m , w y k o n y w a ­
nym w o d p o w ie d n ic h p rzed ziałach czaso w ych, o r a z na leczeniu f a r m a ­
kologicznym (leki a ntyc ho line rgic zne , a n ty b io ty k i, leki o d k a ż a ją c e drogi
m oczow e).
Sam p ro blem n ie trz y m a n ia m o c z u u m ałeg o dziecka w 1 rż. nie m a istotneg o
zn aczenia dla ro dzicó w i o to czenia. N a to m ia s t u dzieci starszych o ra z u o só b
do rosłych n ie trz y m a n ie m o c z u stanow i o g ro m n y p ro b le m , k tó re g o sk uteczneg o
rozw iązania m e d y c y n a nie w y p ra c o w a ła d o dziś.

36
 3.8.5

DIAGNOSTYKA ZABURZEŃ RO ZWO JOW YCH

DZIECKA

Dziecko z p rz e p u k lin ą o p o n o w o -r d z e n io w ą , z w o d o g ło w iem lub bez niego m oże

wykazywać w okresie w z ro sto w y m z a b u rz e n ia rozw ojow e, zależne nie tylko od
stopnia i rozległości p o ra ż e ń i n ie d o w ła d ó w , ale także od sfery psychicznej,
umysłowej.
D ia g n o sty k a z a b u rz e ń roz w o jo w y c h do tyc z ą c y ch n a r z ą d u ru c h u , rozw oju
fizycznego dziecka o ra z n ie p ra w id ło w o śc i roz w oju um ysłow ego należy do
obow iązków lekarza p e d ia try o ra z d o p sychologa.

3.9

PROBLEMY ORTOPEDYCZNE

Obiektem opieki o rtop e d y c z n e j u dziecka z p rz e p u k lin ą o p o n o w o - rd z e n io w ą je s t

narząd ruchu , u k ła d k o stn o -sta w o w y i m ięśniow y, k tó ry zna jd u je się w o k re ś­
lonym w a d ą w r o d z o n ą stanie w yd olności czynnościow ej. Stan w ydolności
funkcjonalnej nie je s t oczywiście je d n o z n a c z n y z m ożliw ością osiągnięcia przez
dziecko sa m o d z ie ln eg o c h o d z e n ia i s a m od zieln ości życiowej.
Czynne leczenie o r to p e d y c z n e , niezależnie od wcześnie rozpoczętej re habili­
tacji, zwłaszcza d z iałania ch iru rgiczn e na n a r z ą d a c h ru c h u , m o g ą być p o d e j­
mowane na p o d sta w ie b a r d z o d o k ła d n e j oceny ich sto p n ia roz w o ju i za ­
chodzących z m ia n , a także n a p o d s ta w ie p r o g n o z y życiowej dziecka. Jakie
czynności będzie w stan ie o sią g n ą ć i w y k o n y w a ć dziecko? D o czego pacjent
będzie zdolny?
Z godnie z d a n y m i b a d a ń staty sty cznych p rzy jm uje się, że 3 0% wszystkich
osób z p rz e p u k lin ą o p o n o w o - r d z e n i o w ą j e s t c z y n n o śc io w o niezależnych, 30%
pacjentów d oro sły c h p o d e jm u je p racę z a w o d o w ą , 100% p a c je n tó w z u sz k o d z e ­
niem powyżej LI — L2 p osług uje się stale w ózkiem inw alidzkim , 80 % p acjentów
dorosłych z p o r a ż e n ia m i na p o z io m ie L 3 — L5 rów nież jeździ na w ózku
inwalidzkim. D ziecko, k tó r e d o 6 rż. nie o p a n u je sam o d z ie ln e g o stan ia nie ma
możliwości sa m o d z ie ln e g o c h o d z e n ia , a sp o só b p o ru s z a n ia się osiągnięty d o 10
rż. p o zo sta n ie na całe życie.
Problem y o r to p e d y c z n e d o ty c z ą głównie: k rę g o słu p a , sta w ó w bio d ro w y c h ,
kolan i stóp.
 3.9.1

KRĘGOSŁUP

K ręg osłup , k tó ry je s t za sa dnic z ym miejscem p o w s ta n ia w a dy w ro d z o n e j, m oże

w y k azyw ać różneg o r o d z a ju d e fo rm ac je s p o w o d o w a n e n ie p ra w id ło w y m wy­
kształceniem k r ę g ó w ,ja k ie w ystępu ją na p o z io m ie p rz e p u k lin y , a także w innych
seg m en tach. Z nie ksz ta łc en ia typ u skoliozy, kifozy, lo rd o zy m o g ą być zależne nie
tylko od k sz ta łtu i fo rm y poszczeg ólny ch se g m e n tó w k rę g o w y ch , ale m o g ą być
sp o w o d o w a n e w ielo m a in ny m i a n o m a lia m i ro z w o jo w y m i, p o ra ż e n ia m i lub
nied o kształceniam i mięśni stabilizujących k ręg osłu p. Są to więc de fo rm a c je
kostno -, m ięśniow o- i n e u r o p o c h o d n e .
Z niek ształcenie k rę g o słu p a stw ie rd z o n e u dziecka b e z p o śre d n io po u ro d z e n iu
nie je st je d n o z n a c z n e z podjęciem decyzji o a k ty w n y m p odejściu d o leczenia.
Z niek ształcenie to p o w in n o z o stać o d n o to w a n e o r a z stać się prz e d m io te m
n a d z o r u i obserw acji w okresie rozw oju i w z ro stu dziecka (ryc. 3.8).

Ryc. 3.8. K ifoskolioza u dziecka z rozległą p rzepukliną piersiow o-lędżw iow o-krzyżow ą, skośne
ustaw ienie m iednicy, całkow ite w iotkie porażenie kończyn dolnych.

T ylko w n ie k tó ry c h p r z y p a d k a c h d efo rm a c ji o typie ostrej kifozy kątow ej,

występującej na p o z io m ie p rze p u k lin y o p o n o w o - r d z e n io w e j, m o g ą być staw iane
w skazania do zm niejszenia deform acji p r z e z je d n o c z a s o w ą o pe rac ję z am k nięcia
przepu klin y i resekcję je d n e g o lub dw ó c h kręgów tw orzący ch g a rb kifotyczny.
Decyzja w y k o n a n ia takiego r o z w ią za n ia zniekształcenia ty p u kifozy je st łatw iej­
sza, jeżeli stan neurolog iczny w skazuje na pełne p o ra ż e n ie (ryc. 3.9).
Jeżeli p o ra ż en ia ru c h o w e są niepełne, p rz e p ro w a d z e n ie tak rozległego zabiegu
stw arza niebezpieczeństw o pogłębienia o g ra n ic z e n ia ru c h o w e g o i czuciow ego.
M a to istotne zn aczenie dla przyszłych losów dziecka, dla k tó re g o z n iek sz ta ł­
cenie k rę g osłu pa m oże być mniej uciążliwe niż p ow ięk sz o n y o b s z a r pora że ń .

38
 Stała obserw acja ro z w oju skoliozy lub kifozy k rę g o słu p a w okresach
szczególnie p re d y s p o n o w a n y c h , tj. przyjęcia pozycji siedzącej, pionizacji, ro z ­
poczęcia p o ru s z a n ia się i c h o d ze n ia o ra z cały o k res w z ro sto w y , należy do
obowiązków lek arza o r t o p e d y , j e d n e g o z wielu specjalistów o piek ujący ch się
dzieckiem z p rz e p u k lin ą o p o n o w o -r d z e n io w ą .
Możliwości leczenia zn iekształceń k rę g o słu p a u dzieci z tą w a d ą w ro d z o n ą
są ograniczone. Leczenie za p o m o c ą sz n u ró w e k , g o rse tó w o rto p e d y c z n y c h ,
aparatów o rto p e d y c z n y c h p o łą c z o n y c h z g o rse tam i m oż e tylko w niewielkim
stopniu o d g ry w a ć rolę p ro fila k ty c z n ą , z a p o b ie g a ć szy bk iem u p o stę p o w i znie­
kształcenia, a także być śro d k ie m leczniczym. M o ż e zatem być śro dk iem
pomocniczym w p ro fila k ty c e i leczeniu. P ro fila k ty k a rozw o ju zniekształcenia
kręgosłupa w okresie w z ro stu dziecka m o że mieć z asadn icze znaczenie dla
podjęcia w o d p o w ie d n im czasie decyzji o leczeniu o pera c y jn y m .

Ryc. 3.9 a k ątow a kifoza w górnym o dcinku lędźwiowym u 4-m iesięc/nego dziecka z przepukliną
oponow o-rdzeniow ą p o k ry tą skórą; b stan 5 miesięcy po operacji przepukliny oponow o-
-rdzeniowej z resekcją trzonu. Z m niejszenie kifozy. N eurologicznie: całkow ite w iotkie porażenie
z poziomu T h l 1 od urodzenia.

Leczenie o p era c y jn e k r ę g o słu p a u dzieci z p rz e p u k lin ą o p o n o w o - r d z e ­

niową nie m oże być o p a r te na klasycznych z a s a d a c h leczenia p o d o b n y c h
zniekształceń u o s ó b n ie o b a rc z o n y c h tą w a d ą w ro d z o n ą . U szty w nien ie k rę g o ­
słupa od tyłu na ogół nie w chodzi w r a c h u b ę w obec u b y tk ó w k o stn yc h części
kręgosłupa. W p r o w a d z e n ie przez D w yera i Zielkego in s tr u m e n ta r iu m do
przedniego usztyw nienia, w p ołączen iu z k o rekcją zniekształcenia, stw orzyło

39
realną szansę na p o p ra w ę sytuacji dzieci z w rod z o n y m i, ciężkimi zniekształceniami
kręgosłupa. J e d n a k , j a k to p o dkreśla wielu a u to r ó w w y konujących te prawie
heroiczne zabiegi chirurgiczne k ręgosłupa, istnieje b a rd zo duże niebezpieczeństwo
pow ikłań, głównie infekcji o ra z b r a k u zrostu lub p se u do artro z y. B ardzo często
muszą to być operacje w ieloetapow e, na k tóre rodzice dziecka nie w yrażają zgody.
Wszystkie decyzje o leczeniu operacyjnym zniekształconego k ręgosłupa u dziecka
z p rzep ukliną o p o n o w o -rd z e n io w ą m uszą być p o d e jm o w a n e rozważnie, po
b ardzo dokładnej analizie nie tylko o b ra z u radiologicznego k ręgosłupa, ale po
uwzględnieniu wielu czynnikó w dotyczących a n a to m ii i patofizjologii wady.

3.9 .2

STAWY BIODROWE

P o d s ta w o w y m i p ro b le m a m i w ystęp ujący m i na p o zio m ie staw ów b io d ro w y c h

m o g ą być prz y k u rc z e, p o d w ich nięcia i zw ichnięcia. P o glą dy na m ożliwości
leczenia tzw. p o ra ż e n n y c h p od w ic h n ię ć i zw ichnięć s ta w ó w b io d ro w y c h u dzieci
z p rz e p u k lin ą o p o n o w o -r d z e n io w ą zmieniły się za sa d n ic z o w o sta tn ic h 25 latach.
D o k ła d n e p o z n a n ie bilansu m ięśniow ego z espołów d y n a m ic z n y c h staw ó w
b io d ro w y c h pozw oliło, w m ia rę d ośw ia d cz e ń klinicznych, na ustalenie w skazań
te ra p e u ty czn y c h w p oszczególnych p r z y p a d k a c h . S h a r r a r d w yróżnił sześć
p o z io m ó w u sz k o d z e n ia neuro lo g ic z n eg o , któ re w a r u n k u ją ró ż n e pa to lo g ie
sta w ó w b io d ro w y c h i w ytyczają m ożliwości i w sk a z a n ia do leczenia.
Poziom I — u szk o d ze n ia n e u ro lo g icz n e g o poniżej T h 12. C a łk o w ite po ra ż en ie
zespołów d y n a m ic z n y c h m ięśniow ych sta w ó w b io d ro w y c h . Nie m o ż n a o siągnąć
wyleczenia zw ichnięcia sta w ó w b io d ro w y c h ani w w yniku leczenia z a c h o w a w ­
czego. ani o pera cy jn e g o . Podw ich nięcie m o ż e przekształcić się w zwichnięcie.
Poziom II — u szk odzen ie n euro lo g icz n e na p o ziom ie LI — L2 c h a ra k te ry z u je
się do ść d o b r ą siłą mięśni zginaczy b io d r a i osłabieniem mięśni przywodzicieli
o ra z całk o w ity m p o ra że n ie m p o zo sta ły c h g ru p m ięśniow ych. U dzieci z tej gru py
rozwijać się m oże podw ichnięcie, a n aw et zw ichnięcie, k tó r e g o możliwości
leczenia są o g ran iczon e.
Poziom III — p o ra ż e n ia na p o z io m ie L3— L4. Siła mięśni zginaczy b io d r a je s t
zwykle d o b r a , mięśnie przy wodziciele i c z w o ro g ło w e uda są czynne, p o r a ż o n e są
n a to m ia s t mięśnie odw odziciele i p ro sto w n ik i b io d ra.
W tej grupie patologii p ojaw iają się m ożliwości leczenia. Zniesienie p o ­
w iększającego się p rz y k u rc zu zgięciowego b io d ra , leczenie podw ich nięcia lub
zwichnięcia s ta w u b io d ro w e g o w w yn ik u o p e ra cy jn eg o w y tw o rz e n ia względnej
ró w n o w a g i mięśniowej w płaszczyźnie czołowej (przeniesienie przyczepu d o l ­
nego mięśnia b io d ro w o -lę d ź w io w eg o na k rę ta rz wielki sp o so b e m S h a r r a r d a )
(ryc. 3.10). D o d a t k o w a k ore kc ja koślaw ości szyjki i p rz o d o sk rę c e n ia m oże
p o p ra w ić z w arto ść a n a to m ic z n ą staw u b io d ro w e g o .
Poziom IV — p o ra że n ie n e u ro s e g m e n tó w krzy żow ych nie m a istotnego
wpływu na p o w sta w a n ie patologii sta w ó w b io d ro w y c h . B iodro koślaw e, p o d w i­
chnięcia lub zwichnięcia z d a r z a ją się b a r d z o r z a d k o .

40
Ryc. 3.10. W czesne (w 8 mies. życia) o b u stro n n e przeszczepienie m ięśnia biodrow e-lędźw iow ego
sposobem S h a rrard a . Staw y biodrow e praw idłow o scentrow ane, cechy osteoclionJriiis w praw ym
biodrze.

Poziomy V i VI w obec z a c h o w a n ia praw idłow ej funkcji mięśni staw ó w

biodrowych nie m a ją isto tn e g o znaczenia w p o w s ta w a n iu patologii bioder.
Leczenie wielu ró ż n o ro d n y c h pato lo gii sta w ó w b io d ro w y c h , p o w sta ją c y ch na
tle w ro dzon ych an o m a lii roz w ojow y c h b io d e r, nie m oże o p ie rać się tylko na
ocenie o b r a z u ra d io lo g ic z n e g o lub b a d a n ia u ltra so n o g ra fic z n e g o , ale musi być
uw aru nko w ane o c e n ą p o z io m u u sz k o d z e n ia n e u rologiczneg o. Jest to niestety
bardzo często p o p e łn ia n y błąd te ra p e u ty c zn y , k tó ry polega na leczeniu w ad na
podstawie w yn ik u zdjęcia re n tg e n o w sk ie g o sta w ó w b io d ro w y c h lub b ad a n ia
ultrasonograficznego bez oceny ne urologicznej. N ajb ardziej p ra w id ło w e lecze­
nie zachow aw cze lub o p e ra c y jn e zw ichnięcia lub p o d w ichnięcia b io d ra p o ­
rażonego nie m oże przynieść z a d o w a la ją c e g o w yn ik u , jeżeli n astaw ien ie nie
może być zab ezp ieczon e o d p o w ie d n ią siłą czyn ny ch g ru p m ięśniow ych. Jest
również s p ra w ą b ez d y sk u sy jn ą , że n aw et p o zy ty w n y wynik po d ję te g o leczenia
porażennego zw ichnięcia b io d r a nie m oże s p o w o d o w a ć sam o d zie ln e g o c h o d z e ­
nia dziecka z p rz e p u k lin ą o p o n o w o - rd z e n io w ą .
W b a rd z o wielu p rz y p a d k a c h należy og raniczyć się d o o p e ra c y jn e g o usunięcia
przykurczów na p o ziom ie bio d e r, co m oże um ożliw ić przyjęcie pozycji pionow ej,
zwykle je d n a k za p o m o c ą ortez.

3.9.3.

STAWY KOLANOWE

W porażeniach d olnego o d c in k a piersiowego i górneg o lędźwiowego m o gą wy­

stępować przykurcze w obrębie staw ów kolan o w y c h , zwykle zgięciowe, chociaż

41
mogą one mieć także c h a ra k te r wyprostny. Leczenie przykurczów kolan rozpoczyna
się we wczesnym okresie od zabiegów rehabilitacyjnych w spom aganych fizykotera­
pią i stopniowych redresji przykurczów. Jeżeli postępow anie zachowawcze nie
przynosi popraw y, m o ż n a zaakcep to w ać przykurcze zgięciowe kolan d o 20° w a p a ­
ratach ortopedycznych. Przykurcze zgięciowe do 40° i większe pow inny być w ska­
zaniem do operacyjnego wydłużenia mięśni zginaczy kolan i ewentualnej kap-
sulotomii tylnej. Przykurcze większego stopnia stanow ią wskazanie do rów noczes­
nego wydłużenia przykurczonych tkanek miękkich oraz osteotomii korekcyjnych.
W p o ra ż e n ia c h z d o lny c h o d c in k ó w lędźw iow ych d o c h o d z i raczej d o p o ­
w sta w a n ia p rzy k u rc z ó w w y p ro stn y c h k o lan. K o la n o w y p ro s to w a n e je s t z c z y n ­
nościow ego p u n k t u w idzenia bardziej stabilne, u łatw ia pozycję sto ją c ą i p o r u s z a ­
nie się, stano w i je d n a k u tru d n ie n ie przy siedzeniu. Pow iększenie za kre su ru c hu
zgięcia w staw ie k o la n o w y m je s t m ożliw e d o osiągnięcia przez w ydłużenie
a p a r a t u w y p ro s tn e g o k o la n a . T r z e b a je d n a k , p o d e jm u ją c ta k ą operację, liczyć
się z p o w stan iem niestabilności staw u k o la n o w e g o , k tó r a m o że w y m a g a ć
w sp o m o ż e n ia a p a r a te m o r to p e d y c z n y m .
W p a tolog ii sta w ó w k o la n o w y c h u dzieci z p rz e p u k lin ą o p o n o w o - r d z e n io w ą
nie m o ż n a z a p o m in a ć o p rz y k u rc z ac h w y p ro s tn y c h , k tó re p o w sta ją w n a stę ­
pstwie w ie lo k ro tn y c h iniekcji leków d o mięśni czw o ro g ło w y c h u d a , zwłaszcza
we wczesnym okresie n o w o r o d k o w y m (ryc. 3.11.).
Z niekształcenia rotacyjne goleni, przy stabilnych k o lanach, w postaci rotacji
wewnętrznej lub znacznie rzadziej rotacji zewnętrznej m ogą stanow ić w skazanie
do korekcji chirurgicznej. Takie zabiegi należy p la n o w ać nic wcześniej niż po 4 rż.

Ryc. 3.11. C ałkow ite porażenie kończyn

dolnych, h ipcrlordoza lędźw iow a, przy k u ­
rcze kolan w przeproście, obydw ie stopy
zniekształcone. Czy jest m ożliwe d o p ro w a ­
dzenie dziecka d o pozycji stojącej i p o ru ­
szania się?

42
ZNIEKSZTAŁCENIA STÓP

Zniekształcenia stó p u dzieci z p rz e p u k lin ą o p o n o w o - r d z e n io w ą p ow stają

podobnie ja k d e fo rm a c je w innych staw ach . Z ależn e są on e a lb o od pozycji,
albo od n ie ró w n o w a g i mięśniowej z espołów d y n a m ic z n y c h , lub też od działania
obu tych czy n n ik ó w łącznie.
Zniekształcenia p o r a ż e n n e stó p p rz y jm u ją n ajbardziej różn e form y i kształty
oraz mieszczą się w nazew nictw ie klasycznych deform acji w r o d z o n y c h lub
nabytych sp o ty k a n y c h w sto p a c h .
Leczenie wszelkich zn iekształceń stó p p o w in n o u dzieci z p rze p u k lin ą
oponow o-rdzeniow ą r o z p o c z y n a ć się j a k najwcześniej od ćwiczeń, łag odn ych
redresji ręcznych, k tó re w y m a g a ją o g r o m n e g o w yczucia i d o św ia d c z e n ia w u sta ­
laniu uzyskanych pozycji k o rekcy jn ych w szy nach, łu ska c h gipsow ych w dążeniu
do uzyskania sto pniow ej p o p ra w y . P o m o c n e w tych d zia ła n ia ch m o g ą być
zabiegi fiz yk ote ra p eutyc z n e , np. o k ła d y p a ra f in o w e (ostrożnie! ze względu na
zaburzenia czucia).
Większość p o r a ż e n n y c h z niekształceń s tó p c h a ra k te ry z u je się nie tylko
twardością, ale i o p o r n o ś c ią na p o d e jm o w a n e leczenie i nosi często cechy
zbliżone do s p o ty k a n y c h w a rtro g ry p o z ie .

Ryc. 3.12 Ryc. 3.13

Ryc. 3.12. Porażenne zniekształcenie lewej stopy (stopa końsko-szpotaw a).

Ryc. 3.13. Przykurcze bioder, kolan, zniekształcenia stó p uniem ożliw iające pionizację dziecka.

43
 Ryc. 3.14. Porażenne zniekształcenia obu
stóp. R ad y k aln a korekcja operacyjna
um ożliw ia dziecku chodzenie w wysokich
bu tach ortopedycznych. s
d

F
c
r
z

2
t

i
I

Ryc. 3.15. Stopy płasko-koślaw e: a - przed leczeniem ; b po leczeniu operacyjnym .

44 Olsztyńska Szkoła Wyższa

’0 243 Olsztyn, ul. Bydgoska 33
Biblioteka
 Dlatego też w o g ro m n e j większości p r z y p a d k ó w nie je s t m ożliw e uzyskanie
pełnej korekcji zniekształcen ia i w ted y, kiedy dziecko m a re a ln ą szansę na
spionizowanie, a zwłaszcza chod z e n ie , zniek ształcenia stó p trzeba u su nąć na
drodze operacyjnej.
Porażenne zniekształcenia stóp w y m agają bardziej rozległego i radykalnego
postępowania chirurgicznego. Wszystkie k o m p o n e n ty deform acji m uszą podczas
operacji zostać usunięte w sp o só b rady kalny . Nie m o ż n a bowiem liczyć na to, że
nawet bardzo a k ty w n a rehabilitacja p o o p era c y jn a pop raw i pozostałe resztkowe
zniekształcenia. Raczej d o p ro w a d z i do szybkiego n a w ro tu zniekształcenia.
W leczeniu o p e ra c y jn y m p o r a ż e n n y c h zniekształceń stó p należy kie row a ć się
zasadą: więcej, bardziej ra d y k a ln ie i rozlegle, tak aby nie p o z o sta ły najm niejsze
możliwości n a w r o tu zniekształcenia.
A stra g ale k to m ia — o p e ra c ja w p r o w a d z o n a b a r d z o d a w n o d o leczenia
wrodzonych stó p ko risk o -sz p o ta w y c h — zyskała sobie p r a w o d o jej stosow an ia
w leczeniu szczególnie o p o rn y c h , tw a rd y c h s tó p k o ń s k o -s z p o ta w y c h p o r a ż e n ­
nych u dzieci z p rz e p u k lin ą o p o n o w o - r d z e n io w ą i w a rtro g ry p o zie.
Jeżeli bilans m ięśniow y p o z w a la n a w y k o rzy s ta n ie czynnych mięśni do
przeniesienia ich w miejsce p o r a ż o n y c h i przez to d o p ro w a d z e n ie d o wy­
tworzenia naw et względnej r ó w n o w a g i dy na m ic zn e j, przeszczepienia czynnych
mięśni są b a r d z o w skazane. O c e n a siły i w artości czy nn ych mięśni w y m ag a
jednak czasu, cierpliwości i na p e w n o p o d e jm o w a n ia działań dla ich w z m o c ­
nienia przed przeszczepieniem .
Operacje ty p u resekcji k o stn y c h lub usztyw nień sta w ó w stopy p o w in n y być
odkładane na d r u g ą d e k a d ę życia.

3.10.

ZŁA M ANIA PATOLOGICZNE

U dzieci z p o r a ż e n ia m i k oń c z y n d o ln y c h s p o w o d o w a n y m i p rz e p u k lin ą o p o n o ­
wo-rdzeniową, k tó re nie m o g ą i nie p rz y jm u ją pozycji stojącej a lbo nie są
pionizowane, m oże d o c h o d z ić d o tzw. z ła m a ń p a to lo g ic z n y c h kości długich
porażonych kończy n. P o w ik ła n ia tego r o d z a ju były s p o ty k a n e w przeszłości,
kiedy dziecko z p o ra ż e n ia m i k oń c z y n do ln y c h nie było p io n iz o w a n e. Brak
fizjologicznych obciążeń ko ń c zy n p r o w a d z ił d o odw ap nieri, o ste o p o ro z y z nie-
czynności i w rezultacie d o z ła m a ń , bez z a d z ia ła n ia c z yn nika urazow ego.
Złamania p a to lo g ic z n e były w tym czasie p r o b le m e m tr u d n y m d o o p a n o w a n ia .
Zdarzały się o n e bow iem u dzieci zw łaszcza u n ie r u c h o m io n y c h w o p a tr u n k a c h
gipsowych p o p rzeby ty ch o p e ra cjach .
Z asada m ożliw ie w czesnego ob c ią ż e n ia k oń czy n d o ln y c h , p ionizacja i sk ra c a ­
nie czasu u n ie ru c h o m ie n ia w o p a t r u n k a c h gipsow ych zmniejszyły znacząco
liczbę takich p ow ik ła ń .

45
 Ryc. 3.16. Z łam an ia patologiczne p o rażo ­
nych kończyn dolnych. Z espolenie kości
udow ej prętem K iintschera. Z łam an ia ta­
kie zd arzają się u dzieci z porażeniam i
kończyn dolnych, zwłaszcza u tych. które
nie były pionizow ane.

3.1 1 .

R EH ABILITA C JA

R e h ab ilita c ja dziecka z p rz e p u k lin ą o p o n o w o - r d z e n io w ą m usi ro z p o c z y n a ć się

od b a rd z o wczesnego o k re su życia dziecka. W pierw szym wczesnym okresie jest
to oczywiście re h ab ilitacja m e d y c z n a , której p o d s ta w o w y m i z a d a n ia m i są:
sy stem atyczn e i sto p n io w e u su w a n ie p rzy k u rc z ó w i zniekształceń p o ra ż o n y c h
k oń c z yn , p r o f ila k ty k a n ow ych zniek ształceń, ja k ie m o g ą p o w sta ć przez nie­
pra w id ło w e u k ła d a n ie i pielęgnację dziecka, pozycje lub n ie ró w n o w a g ę m ięś­
niow ą. N a s tę p n y m z a d a n ie m rehabilitacji je s t s y stem atyczne w z m a c n ia n ie siły
czynnych, nie p o r a ż o n y c h g ru p m ięśniow ych i m ięśni, k tó r e w przyszłości m o g ą
zostać w y k o rz y s ta n e do przejęcia czynności zastępczych. O g r o m n a rola reh abili­
tacji p rz y p a d a w p ro fila k ty c e odleżyn, zwłaszcza u tych dzieci, u k tó ry c h istnieją
z a b u rz e n ia czucia.
S tym ulacja o p ó ź n io n e g o ro z w o ju fizycznego (ru c h o w e g o ) dziecka, d o p r o w a ­
dzenie w o d p o w ie d n im czasie do pozycji siedzącej i nastę p n ie d o sp io n izo w a n ia
jest p o d s ta w o w y m celem służb i opieki rehabilitacyjnej.
Bardzo często reh ab ilitacja musi o d w o ła ć się d o p o m o c y technicznych, takich
ja k : a p a r a ty o rto p e d y c z n e , szyny korekcyjne, s z n u ró w k i, sta b iliz ato ry kończyn

46
Ryc. 3.17 Ryc. 3.18
Ryc. 3.17. Po operacyjnej korekcji przykurczów w yprostnych ko lan oraz zniekształceń obydw u stó p
możliwe było zao p atrzen ie dziecka w a p a ra ty ortopedyczne, stabilizujące kończyny dolne, i um oż­
liwienie sam odzielnego po ru szan ia się.
Ryc. 3.18. P róby pionizacji dziecka p o rażo n eg o w łuskach z tw orzyw a stabilizujących kończyny

Ryc. 3.19. Fotelik z p o d p ó rk ą z tw orzyw a u m oż­

liwiający pozycję siedzącą.

Ryc. 3.20. A p a ra ty o rtopedyczne szynow o-opaskow e

do chodzenia.

47
i k rę g o słu p a , łuski, u rz ą d z e n ia do pionizacji, o b u w ie o r to p e d y c z n e , p o m o c e
techniczne d o n a u k i c h o d z e n ia i p o r u s z a n ia się w postaci b a lk o n ik ó w , wózków
dla dzieci i w ó z k ó w inw alidzkich (ryc. 3.17, 3.18, 3.19, 3.20).
Wreszcie rehabilitacja, j a k o dzia ła ln o ść p o jm o w a n a b a r d z o sze ro k o , o b o ­
w iązana je s t d o roz w ią z y w a n ia wielu innych p ro b le m ó w tej g ru p y chorych:
edu k a cy jn y c h , społecznych, socjalnych.

3.1 2

PIŚ M IE NNICTWO

I. Gąssowska W., G ąssow ski P.: Uw agi o rehabilitacji dzieci z w ro d zo n ą p rzepukliną oponow o-
-rdzeniow ą. Pam iętnik VII K onferencji C hir. Dziecięcych PZ W L , W arszaw a 1965, 215. — 2.
Goessens H., Parsch K.\ Le traitem en t chirurgical des d efo rm atio n s du genou et du pied chez les spina
bifida. A cta O rth o p . Belg., 1971 ,3 7 ,2 1 6 229. 3. Kow alski M La place de chirurgie o rthopédique
dans la rééducation précoce les en fan ts avec spina bifida. A cta O rth o p . Belg.. 1977, 43, 297. 4.
Lecznicze, pedagogiczne i socjalne problem y rehabilitacji dziecka z przepukliną oponow o-rdzenio-
wą. M at. Sesji N aukow ej P A N . X 1974. PZ W L , W arszaw a 1975. 5. L o rh er,/.: R e su lts o ftre a tm e n t
o f m yelom eningocele. Develp. M ed. C hild N eurol., 1971, 13, 3, 279— 303. — 6. Łodziński K.,
Rochowiecka H., Traczyńska H r O cena późnych w yników leczenia w rodzonych przepuklin
oponow o-rdzeniow ych u dzieci. N curol. N eurochir. Psych. Pol., 1964, 14,5,821 27. 7. R odziński
K r O peracja w rodzonej p rzepukliny oponow o-rdzeniow ej u n o w orodków . Pol. Prz.egl. C hir.. 1971.
43 ,9 . 1421. 8. M enelaus M . Br T he o rth o p ae d ic m anagem ent o f spina bifida cystica. Livingstone,
E d in b u rg h -L o n d o n 1971. - 9. N aum ik A. (red.): W rodzone przepukliny o środkow ego układu
nerw ow ego u dzieci. PZ W L , W arszaw a 1972. — 10. Poradow ska W., Jaw orska M S tany dysraficzne
rdzenia i kręgosłupa. P roblem y współczesnej chirurgii i anestezjologii. PZ W L , W arszaw a 1972, 173.
11. Parsch K., Rossak K., Goessens H r La luxation de hanche chez les m eningom yeloceles
m erite-t-elle un traitem ent particulier? Rev. C hir. O rth o p ., 1970, 56, 683 696. 12. Parsch K..
SchuUtz K. P.: D as Spina Bifida K ind. G . T hiem e Ver!., S tu ttg a rt 1972. — 13. Sharrard W. Jr.
M eningom yelocele: prognosis o f im m ediate o perative closure o f sac. Proc. Soc. M ed., 1963, 56, 501.
14. Sharrard W. J.: T h e m echanism o f p aralytic d eform ity in spina bifida. D evelop. M ed. Child
N eurol.. 1962, 4, 310— 313. — 15. Sharrard W. J.: Spina bifida. P hysiotherapy, 1964, 50, 2, 44— 50.
16. Sharrard W. J.: P aediatric o rth o p ae d ic s and fractures. Black-well Sc. Publ. O xford, 2, 1979,
1076— 1192. 17. S k ó rza k B r C zynniki oceniające rokow anie rehabilitacyjne u dzieci z p rzepukliną
oponow o-rdzeniow ą. Praca d o k to rsk a . A kadem ia M edyczna, W arszaw a 1976. 18. S ta rk G. D.:
N eonatal assessm ent o f the child with a m yelom eningocele. A rch. Dis. C hild.. 1971, 46, 539 549.
19. Tachdijan M . D P ediatric orth o p aed ics, t. 3. S aunders C om p., Philadelphia 1990. — 20. Weiss
M:. Paraplégie infantile. C en tre In tern a tio n a l de l'enfance. C o u rrier, 1965, 15, 7.
21. W odogłow ie, m ielom eningocelia. M ateriały N aukow e XVI Sym pozjum P .T .C h.D zss G o ­
rzów 1991. 22. Wocjan J r O b ra z kliniczny o ra z w artość leczenia operacyjnego w rodzonych
rozszczepów kręgosłupa u dzieci. A kadem ia M edyczna, W arszaw a 1973. 23. W ośko /. (red.):
Problem y dziecka z p rzepukliną o p onow o-rdzeniow ą. W yd. Folium , L ublin 1995. 24. Z achary R.
B.. Sharrard W. Jr. Spinał dysraphism . Postgrad. M ed. J., 1967, 43, 737— 754. 25. Zachary R. Br.
The im proving prognosis in spina bifida. C lin. Ped. 1972, 11, I, II.
 Jerzy Kiwerski

U S ZKO D ZEN IA K R Ą ŻK A
M IĘD ZYKR ĘG O W EG O

4.1

WPROWADZENIE

Krążki m iędzy kręg ow e o d g ry w a ją is to tn ą rolę w b io m e c h a n ic e kręg osłup a.

Łączą poszczególne je g o segm enty — trz o n y kręgó w , u m ożliw iają w ie lo k ie ru n ­
kową (w różnych o d c in k a c h ) ru c h o m o ś ć masyw nej k o lu m n y k ręgo słu pa,
stanowiąc je d n o c z e śn ie elem en ty a m o rty z u ją c e, p rzen oszące olb rzym ie o b ­
ciążenia, c h ro n ią c e przed uszko d z e n iem ele m e n tó w k o stn yc h krę g o słu p a . K r ą ­
żek m iędzykręgow y s k ła d a się z trzech zasad niczych części: płytek c hrzęstnych
łączących krążek z p o w ie rz c h n ia m i trz o n ó w kręgó w , pierścienia w łóknistego
i spełniającego najw ażniejszą rolę — j ą d r a m iażdży stego .
Pierścień w łó kn isty je st w łó k n isto e la sty c z n y m o b r ą b k ie m o tac z a jąc y m j ą d r o
miażdżyste, s ta n o w i najw iększą, o b w o d o w o u m iejsco w io ną część krą ż k a mię-
dzykręgowego. W łó k n a kolejnych w a rstw pierścienia w łó k n iste g o przebiegają
skośnie od przyczep ów d o płytek ch rzęstn ych sąsiednich kręgó w , w k ie ru n k a c h
krzyżujących się ze so b ą , tw o rz ą c k o n ce n try c z n ie u k ła d a ją c e się wiązki. T a kie
ich utkanie silnie wiąże ze so b ą kręgi, jed n o c z e śn ie w pełnym zakresie umożliw ia
ruchy o b ro to w e , c h o c ia ż je d n o c z e śn ie zabezpiecza przed przek roczen iem fizjo­
logicznej a m p litu d y ruchu.
Jądro m iażdży ste z b u d o w a n e je s t z tk a n k i w łó k n isto -g a la re to w a tej. M a on o
kształt kulisty i, b ę d ą c o to c z o n e m o c n y m pierścieniem w łó kn istym , o d kształca
się pod w pływ em o b ciążenia w n ieznaczny m s to p n iu . J ą d r o m iażd żyste u osób
młodych m a kon sy stencję zbliżo ną do g a la re to w a tej. Y a s h o n p rz y ró w n u je j ą do
wyglądu i konsystencji mięsa k r a b a [16]. J ą d r o m iażdży ste — dzięki nieznacznej
ściśliwości — u m ożliw ia ru chy m iędzy są siadu jący m i kręg am i we wszystkich
kierunkach, a je d n o c z e ś n ie spełnia rolę a m o r ty z a t o r a ła g o d z ą c eg o w strząsy oraz
obciążenia e le m e n tó w k o stnyc h k r ę g o słu p a w czasie c o d zien ny ch czynności,
chodzenia, bieg ania, s k a k a n ia .
Ją d ro m iażd żyste u o s o b y młodej zaw iera p o n a d 8 0 % w od y i znacznie różni
się pod tym w zględem od pierścienia w łók nistego . W r a z z wiekiem zmniejsza się
w nim z a w a rto ść m u k o p r o te in , zwiększa z a w a rto ś ć k o la g e n u , n a stę pu je jego

4 Schorzenia. 49
o d w o d n ie n ie (poniżej 70 % w o dy ), a w wieku starszym k o n sy ste n c ją zbliża się do
b u d o w y pierścienia w łók nistego [4], O stre lub przew lekłe przeciążenia k rę g o ­
słupa m o g ą przyspieszyć ten proces, w pływ ając na u tra tę fizjologicznych
w artości k r ą ż k a m ięd z y k rę g o w e g o i stając się p o c z ą tk ie m d ok u c z liw y c h sch o­
rzeń bólo w ych k ręgo słu pa.

4.2

ETIOPATOGENEZA

W iększość zm ian c h o r o b o w y c h k rę g o s łu p a ro z p o c z y n a się od w spom nianej

utraty fizjologicznych funkcji k r ą ż k a m ię d z y k rę g o w e g o . M o ż e to być n a s tę p s t­
wem o stre g o lub przew lekłego przeciążenia k rę g o słu p a , p r z e b y te g o u ra z u lub
zm ian w ro d z o n y c h k rę g o s łu p a , ta k ic h j a k , w r o d z o n y zrost, niepraw idłow e
w ykształcenie, n ie do ro z w ó j kręgów .
J a k w s p o m n ia n o , k rążki m ię d z y k rę g o w e spełniają istotną rolę w bio m echani-
ce k rę g o słu p a . W m ia rę starzenia, zużycia czy w n a stęp stw ie u ra z u d o c h o d z i do
z a b u rz e n ia s k ła d u b ioch em icznego k rą ż k a m ię d z y k rę g o w e g o , o d w o d n ie n ia
j ą d r a m iaż d ż yste g o, ob n iż en ia w ysokości k rą ż k a , u tr a ty je g o sprężystości,
zw iotczenia pierścienia w łók nistego . Z m n ie jsz a się stab ilno ść przestrzeni mię-
dz ykręgow ej, d o c h o d z i d o zm ian w nap ięciu w ięzadła p o d łu ż n e g o o ra z utraty
właściwości a m o rty z u ją c y c h k r ą ż k a m ię d zy k rę g o w e g o i przem ieszczeń w o b ­
rębie sta w ó w m ię dz y krę go w y c h. W m ia rę p o s tę p u p ro c e su c h o r o b o w e g o tylna
część pierścienia w łó kn istego p od lega dalszym z m ia n o m . Ulega o n a osłabieniu,
aby wreszcie w trakcie wysiłku czy n ie s k o o r d y n o w a n e g o ru c h u tu ło w ia pęknąć,
co u s p o sa b ia d o przem ieszczenia się fr a g m e n tó w z w y ro d n ia łe g o k rą ż k a m iędzy­
kręgow ego. P o w o d u je to u w y pu kle nie tych f ra g m e n tó w w miejscu osłabienia
więzadła p o d łu ż n e g o o r a z p o w sta n ie w y p u k lin y j ą d r a m iażd ży stego . P rz e p u k ­
lina j ą d r a m iażdży stego na stęp uje z reguły z b o k u od linii śro d k o w e j, gdyż
c e n tra ln a część pierścienia w łókn isteg o w z m o c n io n a je s t n a jg ru b sz ą , n a jm o c ­
niejszą częścią w ięzadła p o d łu ż n e g o tylnego. W zależności od rozległości
i um iejscow ienia zm ian m o że to być przyczyn ą w ystą p ie n ia dolegliwości
miejscowych lub o c h a r a k te rz e k o rz e n io w y m .
Proces c h o r o b o w y najczęściej m a przebieg d łu g o trw a ły , z o k reso w y m i
z a o strz e n iam i dolegliwości. O słabienie w w yn ik u rozciągnięcia czy n a d e rw a n ie
pierścienia w łókn isteg o u s p o s a b ia d o przem ieszczenia się u s z k o d z o n e g o j ą d r a
m iażdżystego p o d w ię z a d ło w o z u w y p u k le n ie m w ięzadła, p ro w a d z ą c y m n ie rz a d ­
ko do przejściow ego ucisku korz e nia nerw o w e g o . W yzw ala to o d r u c h bólow y,
w zm ożenie napięcia mięśni p rz y k ręg o słu p o w y c h , w ystąpienie dolegliwości
o c h a ra k te rz e k o rz e n io w y m . C zęsto w y p u k lo n y fra g m e n t u s z k o d z o n e g o k rą ż k a
cofa się d o poprzedniej pozycji (sam o istn ie lub w następ stw ie p o s tę p o w a n ia
leczniczego), a o b ja w y p o d ra ż n ie n ia k o rz e n ia s to p n io w o ustę p ują . R z a d k o
je d n a k p rzestrzeganie zaleceń lekarskich, o gra nic z e nia w cz yn nośc ia ch c o d z ie n ­
nych d o p r o w a d z a ją do w ygojenia, z b lizno w acenia miejsca u szk od z e nia pierś­
cienia w łók nistego , co za p o b ie g a n a w r o to m dolegliwości. Z n a c z n ie częściej

50
dochodzi do n a stę p n y c h przem ieszczeń fr a g m e n tu k r ą ż k a ze sto p n io w y m
rozciąganiem w ięzadła p o d łu ż n e g o tylnego. N iek iedy f r a g m e n t k rą ż k a więźnie
pod odepch niętym w ięzadłem , bez m ożliw ości cofnięcia się d o przestrzeni
międzykręgowej, co o k re śla n e je st m ia n e m p o d w ię z a d ło w e g o przem ieszczenia
jądra m iażdżystego, a o b ja w ia się u trz y m u ją c y m i się, p o m i m o leczenia, o b ­
jawami ucisku k o rze n io w e go. W innych p rz y p a d k a c h — wysiłek, dźwignięcie
dużego ciężaru — m o że dojść do ro z e rw a n ia w ięzadla i przemieszczenia
mniejszego lub większego fra g m e n tu k rą ż k a d o k a n a łu k rę go w e g o (ryc. 4.1).
Prowadzi to do z na c z nego nasilenia dolegliwości b ólow y c h, k tó ry m zwykle
towarzyszą o bjaw y n e u ro lo g ic z n e zw iązane z uciskiem k o rzen ia n erw ow ego.
Niekiedy, zwłaszcza u o s ó b m ło d y c h , p ro w ad z i to także d o zniekształcenia
sylwetki w następ stw ie p o w s ta n ia skoliozy (b oc z n e g o skrzyw ienia kręgo słup a)
o charakterze refle ktoryc zn ym , o d r u c h o w y m (ryc. 4.2.). K ie ru n e k skrzywienia
niejest zależny od p o z io m u p r z e p u k lin y k r ą ż k a m iędzy k rę g o w e g o , a je d y n ie od
jej umiejscowienia w s to s u n k u do k o rz e n ia n erw o w e g o (1, 4, 9, 10). Jest on
wyrazem o d r u c h o w e g o n ap ięcia mięśni grzbietu, d ą ż ą c eg o d o zmniejszenia
ucisku korzenia przez p rzem ieszczony fra g m e n t z w y ro d n ia łe g o k rą ż k a między-

Ryc. 4.

Ryc. 4.1. Przemieszczenie k rążka m iędzykręgow ego d o k an ału kręgow ego w obrazie rezonansu
magnetycznego.
Ryc. 4.2. Boczne skrzyw ienie odruchow e kręgosłupa.

51
kręgow ego. O p is a n e z m ia n y d o ty c z ą najczęściej d o ln e g o o d c in k a lędźw iow ego
k rę gosłup a L5 — SI i L4 — L5, ale z d a rz a ją się rów nież na wyższych p o z io m a c h ,
a c o ra z częściej o b se rw u je się je w szyjnym o d c in k u krę g o słu p a . E tio p a to g e n e z a
tych zm ian je st p o d o b n a bez w zględu na p o z io m , ja k ie g o dotyczą.
N ie p o k o ją c y m zjawiskiem j e s t n a r a s ta n ie liczby o s ó b z zespo łam i bólow ym i
kręg osłup a w o statnich kilku dziesiątk ach lat, co je st n a stę p stw e m o m a w ia n e g o
przedw czesnego usz k o d z e n ia , zużycia k rą ż k a m ię d zy k rę g o w e g o , a ta kż e ro z ­
wijających się w n astępstw ie tego zm ian z w y ro d n ie n io w y c h k rę g o słu p a , o b se r­
w o w an ych n ie rz a d k o j u ż w czw artej, piątej dek ad z ie życia.
N a s u w a się py tan ie, dlaczego je s t to obecnie tak częsta przy pad ło ść.
O d p o w ie d ź nie je s t łatw a, skład a się bow iem na to wiele nie d o k o ń c a jeszcze
p o z n an y c h czy nn ik ów . J a k o z a sa d n ic z ą przyczynę ta k częstego w y stęp o w a n ia
o m a w ia n y c h zespołów c h o r o b o w y c h u p a tr u je się j e d n a k szy b k o postę pu ją c ą
zm ianę try b u życia w spółczesnego cyw ilizow anego człow ieka. T rz e b a p a m iętać,
że w ykształcenie obecnej sylwetki człow ieka p rzy sto so w an ej do pozycji stojącej,
c h o d z e n ia d w u n o ż n e g o , biegania — je d n y m słowem u k s z ta łto w a n ie hom o
e r e c tu s — trw a ło m iliony lat. N a to m ia s t w ciągu o sta tn ic h kilku dziesięcioleci,
człowiek „ w y p r o s to w a n y ” p r ó b u je p rzekształcić się w człow ieka „ sie d z ą c eg o ”
— hom o sedentarius.
O d n ajm łod szy ch lat życia ro z p o c z y n a się a g resy w na a d a p ta c ja m łod e go
o rg a n iz m u d o pozycji siedzącej. P rzep ełnione żłobki, p rz e d sz k o la , n ie d o b ó r
person elu , w szystko to p o w o d u je , że dzieci m a ją zbyt m a ło sp a c e ró w , z a b a w
w terenie, gdzie t r u d n o z a p a n o w a ć nad du ż ą g r u p ą „ n ie s f o r n y c h ” dzieci.
„ N ie s f o r n y c h " , bo dziecko dla swego p ra w id ło w e g o ro z w oju p o trz e b u je d u ż o
ru c h u i w ten sp o s ó b p o d ś w ia d o m ie p ró b u je w y ła d o w a ć n a d m i a r energii
n a g r o m a d z o n e j w czasie w ie lo go dz inn eg o siedzenia w pom ieszczeniach. R ó w ­
nież w szkole m ałe dzieci o b c ią ż o n e są od pierwszych klas d u ż ą liczbą zajęć
z a ró w n o w czasie g odzin le k c y jn y c h ,ja k i p o z a s z k o ln y c h . N a w e t p rzerw y m iędzy
lekcjami nie spełniają swego z a d a n ia , b o z a tło cz o n e szkolne k o ry ta rz e nie
stw arzają w a r u n k ó w d o „ w y h a s a n ia się” dzieci, a boisk szkolnych nie ma,
a naw et gdy są — to nie są d o tego celu w y k o rz y s ty w a n e ze w zględów
p o r z ą d k o w y c h . Im starsza klasa tym oczywiście większe o bciążenie młodzieży
p rz e ła d o w a n y m p ro g ra m e m n a u c z a n ia , dłuższe siedzenie w szkole, c o raz dłuższe
ślęczenie n a d lekcjami w d o m u . A d o c h o d z ą jeszcze d o d a tk o w e zajęcia. R z a d k o
niestety o c h a ra k te rz e re la k sac y jn ym , r u c h o w y m czy s p o rto w y m . Najczęściej są
to kolejne go dziny siedzenia na lekcjach ję z y k ó w o bcych , k orep e ty c jach ,
zajęciach kółek z a in te re so w ań itp.
W szy stko to kształtu je um ysł m ło d e g o c złow ieka, ale niestety nie wpływa
korzystnie na k sz ta łto w an ie je g o sylwetki, tężyzny fizycznej, p o sta w y ciała.
Ilość z a d a w a n y c h lekcji i zajęć n a d o b o w ią z k o w y c h nie p o z o sta w ia ją uczniom
zbyt wiele czasu na o d p o c z y n e k . Ale zawsze tro c h ę w olnego czasu się znajdzie,
żeby obejrzeć interesujący p r o g r a m telewizyjny, mecz, film, w ideo czy wreszcie
co staje się c o ra z bardziej m o d n e i p a sjo n u ją c e , a zara z em c z a so c h ło n n e
- zająć się p r o g r a m a m i lub g ram i k o m p u te r o w y m i. W w y n ik u tego dzieci
i m łodzież spędzają praw ie cały dzień w pozycji siedzącej, niem al w bez ru c h u . D o
tego trzeba d o d a ć brak jak ie jk o lw ie k m ożliwości ( z a k ła d a ją c d o b re chęci)
z a a d a p to w a n ia miejsca pracy ucznia do je g o fizycznych p o trz e b . Najczęściej
bez względu na wiek i w zrost dziecka — szkoła d y sp o n u je je d n o w y m ia ro w y m i

52
stolikami i krzesełkam i. T a k i sam je st więc „ w a r s z ta t p r a c y ” ucznia o wzroście
130 i 170 cm , a z d a rz a ją się przecież i większe rozbieżności w zro stu . Czy
pozostawianie m ło d e g o , rozw ijającego się o r g a n iz m u przez wiele godzin d zien­
nie, przez wiele lat w niepraw idłow ej pozycji, m oże p o z o sta ć bez w pływ u na
ukształtowanie tego o rg a n iz m u ? J ed nocześn ie dzieci ż yw ione są z reguły dobrze,
często naw et w n a d m ia rz e , o trz y m u ją nie tylko p o d s ta w o w e składniki odżywcze,
ale także różne fo rm y o dży w ek z w ita m in a m i, solam i, m ik ro e le m e n ta m i itp.
W zależności od ty p u p rz e m ia n y m aterii dziecka n ie rz a d k o o b se rw u je m y dzieci
z nadw agą, lub w y rośn ięte p o n a d n o rm y w iekow e. Nie należą do w yjątkó w
15-letni chłopcy o w zroście p rz e k ra cz ając y m 180 cm , a dziew częta powyżej 170
cm. Je d nak że za tym d y n a m ic z n y m w zro stem u k ła d u k o stn e g o nie n a d ą ż a
rozwój fizyczny, u k ła d u m ięśniow ego. D la te g o też obserw uje się, n ie rz a d k o ju ż
u młodzieży, o b jaw y z w iązan e z przeciążeniem , uszk odzen iem k r ą ż k a między-
kręgowego, z ab u rz e n ia funkcji k ręg o słu p a , p r o w a d z ą c e niekiedy naw et do
konieczności leczenia o pera cy jn e g o . M n o ż ą się także w adliw e u k sz ta łto w a n ia
postawy.
Nie je st to jeszcze n ie o d w ra c a ln e. W ia d o m o , że w tym wieku p o p r a w a
warunków fizycznych, w z m ocnienie g o rse tu m ięśniow eg o, zwalczenie w a d ­
liwych n a w y k ó w m o g ą w y ró w n a ć istniejące d y sp ro p o rc je . Jest to zad a nie
gimnastyki korekcyjnej, k tó r a w założeniu p o w in n a być p r o w a d z o n a przez
szkoły. Je d n a k w ia d o m o , że 4 0 % w arszaw skich szkół (a p o d o b n a sytuacja jest
w innych m iasta c h ) nie m a sal g im n a sty cz n y c h , a p r o w a d z o n a na k o ry ta rz u
gimnastyka je s t bardziej te o retyczny m niż p r a k ty c z n y m zajęciem, m a ją c ym na
celu w y ch ow anie fizyczne m łodzieży. P o d o b n ie dzieje się z pro w a d z en ie m
gimnastyki korekcyjnej. C zęsto nie m a o d p o w ie d n ic h w a r u n k ó w w szkole, a tam
gdziejest o n a p r o w a d z o n a — n ie rz a d k o przyjm u je form ę z e społow ych ćwiczeń
ogólnokondycyjnych, a nie in d yw idua lnie — zgo dnie z p o tr z e b a m i d o b r a n y c h
ćwiczeń korekcyjnych. W y d a je się j e d n a k , że gdyb y w szkołach była rzetelnie
prow adzona g im n a s ty k a , gd yby wszystkie szkoły d y s p o n o w a ły salam i g im n a s­
tycznymi i b o is k a m i w y k o rz y sty w an y m i d o szkolnych i p o z a sz k o ln y c h zajęć
sportowych, to r z a d k o konieczne byłoby u ciekanie się d o gim na sty ki k o re k cy j­
nej. W okresie s tu d ió w , cho ciaż zajęcia w y c h o w a n ia fizycznego są na ogół
poprawnie p r o w a d z o n e , to nie są w stanie przy o g ra n ic z o n y m limicie godzin
nadrobić z a r ó w n o wieloletnich z a n ie d b a ń , j a k i s k u tk ó w w ie logodzinnego
w ciągu d n ia siedzenia na w y k ła d a c h , przy n a u ce i p rz e ła m a ć utrw alon ej niechęci
do zajęć ru c h o w y c h . C z ę sto zasa d n ic z ą fo rm ą u sp ra w n ia n ia ru c h o w eg o stu ­
dentów po z o sta je d y s k o te k a .
Człowiek d o ro sły n a co dzień k o rz y sta z p o s tę p u technicznego. Z a ta rc iu ulega
najczęściej ró żn ica m iędzy p ra c ą u m ysłow ą a fizyczną. P rac o w n ik um ysłow y
spędza wiele godzin przy b iu r k u , przy m aszy nie czy k o m p u te rz e , fizyczny
— coraz częściej przy sta n o w isk u p ra c y w y m a g a ją c y m p rz e b y w a n ia w jed nej,
często niekorzystnej dla zd ro w ia pozycji. M im o że wysiłek fizyczny je s t obecnie
znacznie z r e d u k o w a n y , pozycja p rzy pra c y u sp o s a b ia d o p rzeciążenia tk a n ek
kręgosłupa nie p r z y sto so w a n y c h do stale siedzącego try b u życia w spółczesnego
człowieka. D o c h o d z i d o d łu g o trw a ły c h fo rso w n y c h przeciążeń statycznych. Po
pracy sia d a m y przed telew izorem , k o n ty n u ją c — tym razem p o d hasłem
„o dp o c z y n e k ” — przeciążenie krę g o słu p a . Siedzący try b życia w pływ a ujemnie
na nasze zdro w ie nie ty lko w w yn ik u p rzeciążenia s tr u k tu r k rę g o słu p a . T rzeba

53
 sobie zdać sp raw ę, że za p ra w id ło w e u k sz ta łto w a n ie i f u n k c jo n o w a n ie k rę g o ­
słupa o d p o w ie d z ia ln e są całe zespoły mięśni. Z p ew n ym u proszczeniem m ożn a
przyjąć, że za funkcję k rę g o s łu p a lędźw iow ego, k tó ry ta k często daje n am o sobie
znać — o d p o w ie d z ia ln e są trzy zasadn icze g ru p y mięśni: m ięśnie grzbietu,
b rz u c h a i b io d ro w o -lę d ź w io w e . N ajsilniejszą i p ra k ty c z n ie p ra c u ją c ą niezależnie
od pozycji ciała g r u p ą są m ięśnie grzbietu. Ale w spó łd ziałać z nimi pow in ny
mięśnie brzucha i biodrow o-lędźw iow e. T ym czasem , w tak przez nas preferowanej
pozycji siedzącej, przyczepy tych mięśni p oz o sta ją stale zbliżone, są one rozluź­
nione, nie p racują. O czyw istejest, że w tej sytuacji musi dojść d o ich osłabienia. Nie
są one pełn ow artościo w ym p a rtn e re m mięśni grzbietu, co m a oczywiście ujemne
następstw a dla uk sz ta łto w a n ia i funkcji kręgosłupa lędźwiowego. I nie tylko tego
odcinka, k tóry przecież jest tylko częścią całej k o lu m n y kręgosłupa.
Siedzący try b życia m a jeszcze inne n ie k o rz y s tn e zn aczenie dla kręg osłup a.
Jest to pozycja, w której o rg a n iz m zużyw a m ało energii. Brak ru c h u , wysiłku,
sprzyja g r o m a d z e n iu się n a d m ia r u energii w fo rm ie tk a n k i tłuszczowej. Jest
je d n ą z p o d s ta w o w y c h przyczyn tak często stw ierdzonej n ad w a g i ciała, k tó ra
staje się obecnie niem al regułą u k obiet w okresie p r z e k w ita n ia , gdy do
om a w ia n y c h z m ia n d o łączy się p rzestro jen ie gry h o rm o n a ln e j sprzyjające
z a b u rz e n io m p rz e m ia n y m aterii. A każd y kilo gram n a d w a g i p o g a rsz a w sp o só b
istotny sytuację k rę g o słu p a lędźw iow ego, nasilając z m ian y przeciążeniowe.
Należy sta r a ć się z a p o b ie g a ć te m u wcześniej, gdyż w okresie z a a w a n s o w a n y c h
zm ian c h o r o b o w y c h w kręg osłup ie sytuacja staje się t r u d n a do o p a n o w a n ia . Ból
k rę g o słu p a b a r d z o o g ra n ic z a a k ty w n o ś ć r u c h o w ą , a przy b r a k u ru c h u , czyli
m ożliw ości „ s p a l a n ia ” z a p a só w kalorii n a g r o m a d z o n y c h w u stro ju w formie
tk a n k i tłuszczowej, n aw et rygo rystyczne przestrzeg an ie diety m oże o k a z a ć się
nieskuteczne. D o w ó z kalorii d o u stro ju je s t w ów czas co p r a w d a m ały, ale
z n ik o m e je s t też ich w y d a tk o w a n ie .
S ch orzenia b ó lo w e k rę g o słu p a lędźw iow ego u k o b ie t p o ja w ia ją się lub
n a r a s ta ją n ie rz a d k o w okresie z a a w a n so w an e j ciąży czy p o ło g u . W b re w
p o w sz e c h n e m u p rz e k o n a n iu zwiększenie m a sy ciała w czasie ciąży o 10— 12 kg
nie je s t je d y n ą p rzy czy ną w y stą p ien ia tych dolegliwości. D u ż e znaczenie m a ją
p rz em ia ny h o r m o n a ln e z a c h o d z ą c e w organizm ie. G r a h o r m o n a ln a zm ierza
w tym okresie d o ro zluźnien ia, ro z p u lc h n ie n ia tk a n e k m iednicy, n a rz ą d u
ro d n e g o , połączeń staw o w y ch: spojenia ło n o w e g o , sta w ó w k rz y ż o w o -b io d ro -
wych. Proces ten ułatw ia a k t p o r o d u . J e d n a k ż e dz ia ła nie h o r m o n ó w nie je st
ściśle w ybiórcze. R o zluźn ieniu, ro z p u lc h n ie n iu ulegają rów nież połączenia
lęd źw iow o-k rzy żo w e o ra z k ręgó w lędźw iow ych. Z m n iejsza się z w a rto ść k rę g o ­
słupa, rozlu źn ieniu ulegają w ięzadła k rę g o słu p a , pierścień w łó knisty k r ą ż k a
m iędzy kręgo w eg o. Ł a tw o w ów czas d o c h o d z i — przy je d n o c z e s n y m przeciąże­
niu k r ę g o słu p a w tym okresie — d o n a w r o tu lub p o w s ta n ia p rz e p u k lin y k r ą ż k a
m iędzykręg ow ego , n a r a s t a n i a n iestabilności k ręg osłu pa. W iąże się to oczywiście
z pojaw ien iem się lub zaostrzeniem dolegliwości. N ie bez znaczenia je s t tu
rów nież rozciągnięcie i w y nikające z tego osłabienie mięśni b rz u c h a , z m ia n a
u k s z ta łto w a n ia k rę g o słu p a o r a z o g ólne ro z tr e n o w a n ie ustro ju zw iązane ze
sp o c z y n k o w y m , oszczędzającym tryb em życia w o s ta tn ic h m iesiącach ciąży o ra z
pierwszych m iesiącach po poro d z ie. T y m n ie k o rz y stn y m zjaw isko m w pew nym
sto p n iu z a p o b ie g a ją zajęcia p r o w a d z o n e na różn ych o d d z ia ła c h p ołożniczych
w form ie określanej j a k o „ sz k o ła m a t e k ” . P oza zasad niczy m celem, ja k im jest

54
przygotowanie kob iety d o a k t u p o r o d u , zajęcia te w d raż a ją kobiety do
wykonywania ćwiczeń, z a p o b ieg a ją w pewnej m ierze n ie k o rz y stn y m dla k rę g o ­
słupa n a stęp stw o m ciąży i p o ło gu . N iestety p r o g r a m taki p ro w a d z o n y jest
obecnie rz a d k o i o b e jm u je niewielki od sete k k o b ie t p rz y g o to w u ją c y c h się do
porodu. A z a b u rz e n ia funkcji k r ę g o słu p a w ystępu jące w tym okresie często są
początkiem dolegliwości ciągn ący ch się n ie rz a d k o latam i.

4.3

DIAGNOSTYKA

Postępowanie d ia gn ostyczny w zespołach bólow ych k r ęg o s łu p a o p iera się na

kilku zasadniczych elem entach:
- wywiadzie c h o r o b o w y m ,
- badaniu klinicznym ,
- badaniu ra d iolog iczny m ,
- d od atko w ych m e to d a c h o b r a z o w a n ia ( r a d ik u lo g ra fia , T K , M RJ).
Są to oczywiście je d y n ie p o d s ta w o w e elem enty d ia g n o sty k i. W p rz y p a d k a c h
trudnych d ia g n o sty c z n ie kon ieczn e jest n ie rz a d k o d o k ła d n e b a d a n ie internis­
tyczne, chirurgiczne, g in e kologiczne, u rologiczne, poz w a la ją ce na stw ierdzenie
lub wykluczenie p o z a k rę g o s łu p o w e g o ź ró d ła dolegliwości.

4.3.1

WYWIAD C H O R O B O W Y

Wywiad c h o ro b o w y je s t isto tn ą częścią p o s tę p o w a n ia d ia g n o sty c zn e g o , p o ­

zwalającą na w stę p ne ro z p o z n a n ie ź ró d ła i c h a r a k t e ru dolegliw ości, a niekiedy
ułatwiającą ustalenie p ro g n o z y co d o dalszego p rzebiegu scho rzenia. Is to tn e je s t
uzyskanie in form acji o trybie życia c h o re g o , w y k o n y w a n y m zaw o dzie, c h a r a k ­
terze pracy. P o w in n o się ustalić czas trw a n ia , c h a r a k t e r i um iejscowienie bólów ,
częstość n a w r o tó w , czynniki w yw ołujące lub nasilające dolegliwości. W a ż n e je s t
ustalenie p rze b ytyc h sch orzeń , zw łaszcza n a r z ą d ó w ro d n y c h , u k ła d u m o c z o ­
wego, n a r z ą d ó w j a m y brzusznej, schorzeń o n k o lo g ic z n y c h . C en n e są też
informacje do ty c z ą ce d o ty c h c z a so w e g o leczenia z a r ó w n o fa r m a k o lo g ic zn e g o ,
jak i fiz y k oterap eu ty czn eg o o r a z u zd ro w isk o w e g o , d a n e o reakcji o r g a n iz m u na
stosowane fo rm y leczenia. P o z a w s k a z ó w k a m i o c h a ra k te rz e diag n o sty c z n y m
i terapeutycznym w yw iad pozwala' często n a ro z p o z n a n ie intencji c h o re g o do
wyolbrzymienia l u b — rzadziej — p o m n ie jsz a n ia dolegliwości, na co m oż e mieć
wpływ chęć u z y sk a n ia renty, o d s z k o d o w a n ia b ą d ź przeciw nie — o b a w a przed
utratą zdolności do w y k o n y w a n ia interesującej lub d o b r z e płatnej pracy.

55
 4.3.2

BADANIE KLINICZNE

B adan ie kliniczne ro z p o c z y n a się p ra k ty c z n ie od m o m e n tu wejścia pa c je n ta do

g a b in e tu . Sylw etka p a c je n ta , sp o só b p o ru sz a n ia się, c h o d u d a ją wiele w sk a z ó ­
wek co d o ź ródła i c h a r a k te r u dolegliwości o ra z istniejących u b y tk ó w n e u ro ­
logicznych. Po r o z e b ra n iu się pa c je n ta o cenia się szczegółow o je g o c h ó d oraz
w pozycji sw o b o d n ie stojącej z a c h o w a n ie się krzyw izn k ręg osłup a. Szczególnie
często stw ierdza się u c h o ry c h z w y p u k lin ą b o c z n ą j ą d r a m iażd ży stego boczne,
o d r u c h o w e skrzyw ienie k rę g o słu p a, niekiedy n a w e t z kifotyczn ym ukształ­
tow aniem k rę g o słu p a lędźw iow ego. Jest to na stę pstw e m o d r u c h u o b ro n n e g o
o rg a n iz m u , k tó ry — p o p rz e z odsunięcie w ten s p o s ó b k orz e nia od miejsca
d ra ż n ie n ia w yp uk liny j ą d r a m iażdżysteg o — c h ro n i się przed nasileniem
dolegliwości. Z reguły przy boczny m w obec k orz en ia um iejscow ieniu ucisku
skrzywienie sk ie ro w a n e je st w yp u k ło śc ią w s tro n ę c h o r ą , a p rz y śro d k o w e m u
uciskowi tow arzyszy wygięcie k rę g o słu p a w s tro n ę zd ro w ą (4, 9, 13). Z a leżn ość tę
p r z e d sta w io n o na rycinie 4.3.

Ryc. 4.3. Schem at zależności kierunku

skrzyw ienia kręgosłupa od um iejsco­
w ienia ucisku.

Z a sa d n ic z e b a d a n ie kliniczne o d b y w a się w pozycji leżącej z a r ó w n o na

plecach, j a k i na b rz u ch u . W pozycji leżącej na plecach ocenia się nasilenie bólu
podczas w y w oływ ania o b ja w u Lassequa przy n a p in a n iu tłoczni b rzu cha, b a d a się
o dru ch y brzuszne, kolano w e, siłę zespołów m ięśniow ych, mięśni p ro stow n ik ów

56
izginaczy stóp, mięśni p ro s to w n ik ó w kolan, b a d a się czucie d o ty k u , bólu, ewen­
tualnie tem peratury. W tabeli 4.1 p rzed staw ion o segm en tarne umiejscowienie
odruchów, a w tabeli 4.2 unerwienie se g m entarne głównych g ru p mięśniowych.
W pozycji leżącej na brzu ch u, z rękam i ułożonym i wzdłuż ciała ba d a się
ruchomość i bolesność kręgosłupa oraz b o le s n o ść n a przebiegu nerwu kulszowcgo.
W tej pozycji najwygodniej je st b a d ać również zacho w an ie się od ru c h ó w ze ścięgna
Achillesa i z mięśni strzałkow ych o raz napięcie mięśni p ośladkow ych.

Tabela 4.1. Segm entow e um iejscow ienie odru ch ó w kończyn dolnych i tułow ia

O druch Segm ent rdzenia

Brzuszne:
górny T h8 Th9
środkowy T h9 T h 10
dolny T h ll T h 12
Nosidlowy LI L2
Kolanowy L2 L4
Ze ścięgna Achillesa L5 SI — S2
Podcszwowy SI S2
Z mięśnia zwieracza o d b y tu zew nętrznego S5

Tabela 4.2. U nerw ienie segm entow e głów nych g ru p m ięśniow ych kończyny dolnej

Część kończyny G ru p y m ięśniow e Segm enty rdzenia

zginacze, przyw odziciele. odw racacze w ew nętrzne,

Biodro p rostow niki L2, L3
odw odziciele, odw racacze zew nętrzne, prostow niki L4. L5
Kolano prostow niki L3, L4
zginacze L5, SI

zginacze grzbietow e, odw racacze L4, L5

Stopa naw racacze L5. SI
zginacze podeszw ow c S I, S2

Nie o m a w ia m w tym miejscu b a d a n ia klinicznego k rę g o słu p a szyjnego, który

rzadziej sta n o w i miejsce ostre g o n ie u ra z o w eg o uszko d z e n ia k r ą ż k a między-
kręgowego. B a da n ie tej części k r ę g o słu p a z ostanie p rz e d sta w io n e w rozdziale
poświęconym p r o b le m o m z w y r o d n ie n io w o -p rz ec ią ż e n io w y m kręg osłup a.

4.3.3

BADANIE RADIOLOGICZNE

Badanie rad io lo giczne k r ę g o słu p a m a na celu ocenę ele m e n tó w k ostnych

kręgosłupa. Najczęściej w y k o n u je się zdjęcia w dw u projekcjach: przednio-tylnej
(a-p) i bocznej.

57
 P o z w a la ją on e na w ykrycie w ad k rę g o słu p a w ro d z o n y c h lub nab ytych
( w ro d z o n y zro st k ręg ów , z ab u rz e n ia ich rozw oju, rozszczep k rę g o słu p a , kręgi
przejściowe, boczne skrzywienie k rę g o s łu p a itp.), zm ian z w y ro d n ie n io w o -p rze-
ciążeniow ych, p o u r a z o w y c h , zm ia n w s tr u k tu r z e kręgów w y w o ła n y c h c h o r o b ą
n o w o tw o r o w ą , procesem z a p a ln y m sw oistym lub niesw oistym . W p rz y p a d k u
podejrzen ia kręgoszczeliny kręgu p o m o c n e w r o z p o z n a n iu je st w y k o n a n ie
skośnych zdjęć k rę g o s łu p a (ryc. 4.4), a przy p o d e jrz e n iu n iestabilności — zdjęć
c z ynnościow ych.

Ryc. 4.4. O b ra z radiologiczny kręgosłupa

w projekcji skośnej.

P o d sta w o w e b a d a n ie radiolog iczne nie m o że w zasadzie ro zstrzy gać o ist­

nieniu k o n flik tu d y sk o w o -k o rz e n io w e g o , aczkolw iek m oże su g e ro w a ć taki stan.
O d r u c h o w e (reflektoryczne) skrzyw ienie k r ę g o słu p a w skazuje na drażnienie
korzen ia n e rw o w eg o (p a tr z wyżej). Zniesienie fizjologicznej lo rd oz y świadczy
o o b r o n n y m w z m o ż o n y m napięciu mięśni, a zwężenie przestrzeni między-
kręgowej m oże św iadczyć o u s z k o d z e n iu k rą ż k a. J e d n a k ż e z m ia n y te nie m o gą
być p o d s ta w ą p recyzyjnego ro z p o z n a n ia c h a r a k t e r u i miejsca ucisku na elem enty
nerwowe.
W y k o n a n ie p o d s ta w o w e g o b a d a n ia rad io lo giczneg o p o w in n o być je d n a k
o b lig a to ry jn ą częścią p o s tę p o w a n ia d ia g n o s ty c z n e g o , w a r u n k u ją c ą bezpieczne
podjęcie leczenia, zw łaszcza fizjo te ra p eu ty cz n e g o , o ra z intensy w ny ch ćwiczeń
fizycznych czy m a n ip u la c ji krę g o słu p a.

58
 4.3.4

DODATKOWE METODY O B R A Z O W A N I A

Zalecane są m e to d y uw ida c z n ia jąc e tk a n k i m iękkie k rę g o słu p a , sto su n ek ich

do korzeni nerw ow ych . D o m e to d tych należy zaliczyć: dy sk og ra fię , mielo-
grafię, rad ik ulog rafię, to m o g ra fię k o m p u te r o w ą o ra z m a g n ety c z n y rez o n a n s
jądrowy.
Dyskografia poleg a na w p ro w a d z e n iu — p o d k o n tr o lą m o n ito r a rtg — ś r o d ­
ka cieniującego d o k rą ż k a m iędzy k rę g o w e g o . W p r z y p a d k u nie u s z k o d z o n e g o
krążka w strzyknięcie ś r o d k a cieniującego j e s t niebolesne, a śro d e k p ozostaje
w obrębie j ą d r a m iażd żysteg o, d a ją c re g u la rn y o w a ln y o b ra z .
W p rz y p a d k u u s z k o d z e n ia k r ą ż k a ś ro d e k cieniujący p rz y b ie ra niereg ularn y
kształt z w n ik a n ie m w o b rę b pierścienia w łó kn isteg o, a przy d o k o n a n y m
przemieszczeniu fra g m e n tó w k r ą ż k a — w ylaniem się ś r o d k a cieniującego
podwięzadłowo, lub n a w e t d o k a n a łu k ręgo w ego . O b ja w o m ra diologicznym
towarzyszy w ów czas ból p ro m ie n iu ją c y d o k o ń c z y n y dolnej p o stron ie w yp uk -
liny krążka.
Radikulografię w y k o n u je się, w p r o w a d z a ją c w o d n y śro d e k cieniujący do
worka o p o n o w e g o d r o g ą n a k łu c ia lędźw iow ego. U w id o c z n ia on o brysy w orka
oponowego i n a s a d korzen i n erw o w y c h , u k a z u ją c uciśnięte przez p rzem iesz­
czony krążek elem enty nerw ow e. O b r a z ten rejestruje się w projekcji a -p, bocznej
oraz w dw u p rojekcjach sko śn ych (ryc. 4.5).

Ryc. 4.5. O b ra z radikulografii.

Mielografia o p a r t a j e s t n a p o d o b n y c h za s a d a c h [7]. U p r z e d n io sto s o w a n o do

tego celu ciężkie, oleiste ś ro d k i cieniujące, k tó r e u trz y m y w a ły się w kanale
kręgowym niekiedy przez wiele lat. O b e c n ie stosuje się rów nież ro z tw o ry w o d n e
środka cieniującego, wolniej się j e d n a k w ch ła n ia ją ce niż ś ro d k i sto s o w a n e do
radikulografii. Stosuje się je w p rz y p a d k a c h , gdy p ra g n ie się prześledzić stosunki

59
 2 8 8 /1 2 7 2 8 8 /1 2 7

l.ee- 1.00X
8 ( 9 3 . 7 , 1 . 4> S < 9 3 .7 ,
0 . IP 4 . 0 * * Sc *n 8 0 .6 P 4. (W i S c*r, 8
6 8 8 /* ONST0NC 5 cu 6S8,>0NSTRNC 8 c«
89 ** 7/Z S 0 0 *#
2 8 8 /1 2 7 2 8 8 /1 2 7

1.00» 1.00-
9 (9 3 .7 ,1 .4 ; 8 ( 9 3 .7 ,1 .4 )
I .0 P 4 .0 * * 1 Sc ur> 8 1.5P 4 . 0 * * 1 S<«n 8
68&>0N$T«NC S c* 6S8.K0NSTRNC • *• Sc*

Ryc. 4.6. O bra? ucisku w b a d an iu rezonansem m agnetycznym .

Ryc. 4.7. O b raz zm ian śródrdzeniow ych w b ad an iu rezonansem m agnetycznym .

60
anatomiczne całego k a n a łu k ręg ow eg o, b ą d ź też z b a d a ć od cinek szyjny lub
górny piersiowy k rę g o słu p a , w p r o w a d z a ją c śro de k cieniujący z nakłucia
lędźwiowego. J e d n a k ż e o b r a z o w a n ie szyjnego k a n a łu k ręgo w ego łatwiejsze jest
po w prow adzeniu ś r o d k a d ro g ą n ak łu c ia p o d p o ty licz n e g o .
Tomografia komputerowa o ra z magnetyczny rezonans jądrowy stanow ią
nowoczesne m eto d y o b r a z o w a n ia tk a n e k z a w a rty c h w ka n a le kręgow ym .
Tomografia k o m p u t e r o w a p o z w a la na szczegółow ą d ia g n o sty k ę z a ró w n o
elementów k o stn y c h k r ę g o słu p a [6], j a k i tk a n e k o k o ło k rę g o słu p o w y c h i we-
wnątrzkanałowych. R e z o n a n s m a g n ety cz n y p o zw ala na d o k ła d n ą analizę
stosunków a n a to m ic z n y c h w o b rę b ie k a n a łu k rę go w e go [5], a tak że d ia g n o sty k ę
pewnych zm ian ś ró d rd z e n io w y c h (jam y [2], blizna glejowa, strefa m artw icy, guzy
śródrdzeniowe).
Rezonans m ag n e ty c z n y daje bardziej precyzyjny o b r a z elem entów zaw artych
w kanale kręgow ym niż to m o g r a f ia , r a d ik u lo g ra fia , a zwłaszcza m ielografia [8].
Badanie to je st też p o z b a w io n e n ie ko rzy stn yc h n astę p stw niebezpiecznych
powikłań m o g ących zd arzy ć się przy s to so w a n iu trad ycyjny ch b a d a ń k o n t r a ­
stowych [13]. Jest to je d n a k b a r d z o k o s z to w n e i m a ło jeszcze w Polsce d o stę p n e
badanie, aby m o ż n a je było uznać za p o d s ta w o w e b a d a n ie d iagn ostyczn e
w schorzeniach kręgosłu pa.

4.4

POSTĘPOWANIE NIEOPERACYJNE

Pomimo rozw o ju technik o p e r a c y jn y c h , z na c z nego p o stę p u w zakresie a nestez­

jologii red u k u ją c e g o znacznie liczbę p o w ik ła ń o p e ra c y jn y c h , o lb rz y m ia w ięk­
szość pacjentów z zespołem bólów' krzyża leczonych je st m e to d a m i z a c h o w a w ­
czymi. P o d a w a n y przez różn ych a u to r ó w o dse te k o p e ro w a n y c h mieści się
zwykle w gra n ic a c h od je d n e g o d o k ilk u n a stu p ro c e n t leczonych p rz y p a d k ó w
i zależy od d o b o r u m a te ria łu klinicznego. Z n a c z n ie mniejszy o d n o to w y w a n y
jest przez lekarzy a m b u la to r y jn y c h , d o k tóryc h trafia d u ż a liczba pacjen tó w
zostrym zespołem b ó lo w y m , często ustę p u ją c y m całkow icie po kilku, k ilku na stu
dniach. W iększy odsetek n o tu je się z reguły w o ś r o d k a c h szpitalnych, do których
trafiają c horzy w y selekcjo no w an i, u k tó ry c h dolegliwości u trz y m u ją się naj­
częściej od kilku ty g od ni czy miesięcy, p o m im o s to s o w a n e g o leczenia z a c h o w a w ­
czego.
Do leczenia o p e ra cy jn eg o rzadziej uciekają się n e u ro lo d z y , re u m a to lo d z y ,
interniści niż przedstaw iciele c h irurgiczn ych dyscyplin lekarskich. Nie ulega
jednak wątpliw ości, że u większości p a c je n tó w z zespołem bó lów kręgosłupa
można uzyskać ustąp ienie dolegliw ości, s to su ją c leczenie nieoperacyjne.
W okresie o stre g o zespołu b ólow ego p a cjent je s t p ra k ty c z n ie niezdolny do
lokomocji, każdy ruch w yw ołuje nasilenie bólu m iejscow ego i korzeniow ego.
W takiej sytuacji m ożliw ości p o s tę p o w a n ia leczniczego są b a r d z o o g ran ic z o n e ,
a stosowanie ja k ic h k o lw ie k ćwiczeń czy m anipu lacji przeciw w skazane. C h o ry

61
 w y m aga bezwzględnie leżenia w łóżku na pła sk im , do ść spoistym po dłożu
w ind yw id ualnie d o b ra n e j pozycji, najczęściej z k o ń c z y n a m i dolnym i
zgiętymi w sta w a c h b io d ro w y c h i k o la n o w y c h . W okresie tym stosuje się
jed y n ie f a r m a k o te r a p ię , p o d a ją c ś ro d k i przec iw zap a ln e , prz e c iw ob rzę k ow e
(V oltaren, P iroxic a m , D e x a m e th a z o n e itp.), prze c iw b ó lo w e ( P a n a d o n , T ra m a l,
A n tin e u ra lg in a e itp.), ob n iża ją c e napięcie m ięśniow e ( M y d o c a lm , Fenquil,
R elanium ). W m ia rę u stę p o w a n ia o stry ch dolegliwości m o ż n a włączyć
ćwiczenia izo m etryczne mięśni b r z u c h a , a na stę p nie zabiegi fiz y k o te ra p e ­
utyczne o d z ia ła n iu przec iw z ap a ln y m i p rz ec iw b ó lo w y m (p rą d y d iadyn a-
miczne, m a g n e to te r a p ia , p r ą d y interferencyjne). W wielu p r z y p a d k a c h do b re
wyniki daje sto so w a n ie m a sa ż u relak sacyjnego mięśni g rzbietu, m a sa ż u w iro ­
wego o ra z w yciągów krzesełk ow ych w pozycji Perlsch a, w yciągów pulsacyjnych,
a w o d p o w ie d n io d o b r a n y c h p rz y p a d k a c h (u o s ó b m łod ych z w y dolnym
uk ła d e m krą ż e n ia ) — w yciągów g ra w ita c y jn y c h n a stole pionizacyjny m w ułoże­
niu p a c je n ta głow ą d o do łu . T e g o ty p u p o s tę p o w a n ie p o w in n o prow adzić
w ciągu 3 tygo dn i d o u stą p ie n ia dolegliwości lub z d e c y d o w a n e g o ich z m n iej­
szenia. U z a s a d n io n e je st to ustąpieniem o b r z ę k u k o rzen ia nerw o w e g o , ustą p ie ­
niem w z m o ż o n e g o o c h ro n n ie napięcia mięśni grzb ietu, cofnięciem się (po
rozluźnieniu mięśni i n apięciu w ięzadła p o d łu ż n e g o ) w y p u k lin y k rą ż k a między-
kręgow ego.
Oczywiście ustąpienie dolegliwości nie św iadczy o wyleczeniu pacjenta.
N ależy m u uzm ysłow ić, że u s z k o d z o n y krążek m ię d z y k rę g o w y je s t stałym
słabym p u n k te m je g o k ręg o słu p a , w y m a g a ją c y m db ałości o u trz y m a n ie w a ­
r u n k ó w z a p o b ie g a jąc y c h n a w r o to w i dolegliwości. K o n ie c z n a je s t dbałość
o u trz y m a n ie d o b re g o „ g o r s e tu m ię śn io w e g o ” , a zw łaszcza mięśni b rzu cha
p op rzez system atyczne ćwiczenia izom etryczne, u n ik a n ie c z y n n ik ó w ryzyka,
ja k ie stan o w i dźw iganie ciężarów , zwłaszcza przy w y p ro s to w a n y c h ko ńcz y n a c h
do ln ych, d łu g o tr w a ła p r a c a w po ch y le n iu , p rzeciążenia osiow e kręg osłup a,
n a d m ie rn a — d łu g o trw a ła , bez przerw — j a z d a s a m o c h o d e m , n ie p ra w id ło w a
pozycja ciała w czasie pracy.

4.5

W S K A Z A N IA DO LECZENIA OPERACYJNEGO

Z asad niczy m w sk a z a n ie m d o leczenia o p e rac y jn e g o jest u trz y m y w a n ie się,

p o m im o leczenia z a c h o w a w cz eg o , przez o k re s 3 ty god ni p o w a ż n y c h zabu rzeń
neurologicznych (n ie d o w ła d ó w sto py , zniesienia o d r u c h ó w , z a b u rz e n ia funkcji
zwieraczy). N ależy w ó w czas pilnie w y k o n a ć j e d n o z b a d a ń ob raz u jąc y ch
stosunki w ka n a le kręgo w y m ( ra d ik u lo g ra fia , T K , M RJ). P o d k re śla m pilny tryb
p rz ep ro w a d z e n ia do k ła d n e j d ia g n o s ty k i, gdyż n ie rz a d k o z d a rz a się, że termin
b a d a n ia re z o n a n se m m a g n e ty c z n y m w y z n a c z o n y je s t z k ilkum iesięcznym o p ó ź ­
nieniem. N ależy w ów czas zrez y g n o w a ć z k o m f o r tu (dla p a cje n ta i lekarza
leczącego), ja k ie g o d o s ta r c z a takie b a d a n ie , i w trybie pilnym w y k o n a ć inne
b a d a n ie p oz w a la ją ce na ocenę rozległości i umiejscow ienia ucisku korzenia

62
nerwowego. W razie stw ierdzenia znac z n eg o sto p n ia ucisku na elem enty
nerwowe, należy n a k ła n ia ć p a c je n ta d o niezw łocznego p o d d a n ia się operacji.
D ługotrw ały ucisk k o rz en ia d o p r o w a d z a w n a stępstw ie je g o d ra ż n ie n ia lub
niedokrwienia do ro zw o ju zm ian śró d p n io w y c h , k tó ry c h najspraw niejszy chi­
rurg nie je st w stanie usunąć.
Z aburzenia n eu ro lo g ic z n e m o g ą mieć w ów czas c h a r a k te r nieod w racaln y.
Złagodzenie dolegliwości b ólow y ch przy utrz y m u ją c y c h się za b u rz e n iac h n e u r o ­
logicznych nie zawsze je s t o b ja w e m u stą p ie n ia ucisku. M oże być o bjaw em
adaptacji k o rzen ia d o n ie k o rz y stn y c h w a r u n k ó w , a d a p ta c ji o r g a n iz m u do
doznań bólow ych b ą d ź w ynikiem z a b u rz e n ia funkcji w łókien nerw ow ych
przewodzących bo dźce bólow e.
W skazaniem do leczenia o p e rac y jn e g o są rów n ież znaczn e dolegliwości
bólowe, naw et bez w yra ź n y c h z a b u rz e ń n e u ro lo giczn ych, zwłaszcza przy
występowaniu skoliozy reflektorycznej u m ło d y c h o sób . T a fo rm a s a m o o b r o n y
organizmu je s t często n a tyle sk u te c z n a , że n aw et przy masywnej nieodw racalnej
wypuklinie k r ą ż k a m ię d z y k ręg o w e g o nie d o c h o d z i do w y stąpienia w yraźnych
ubytków n eurologicznych.
W skazania d o operacji sta n o w ią rów nież n ę kające dolegliwości bólowe
stwierdzone przy pogłęb iającym się k rę g o z m y k u , co ma miejsce najczęściej na
poziomie L5— S I.

4.6

METODY LECZENIA OPERACYJNEGO

Leczenie o p e racy jn e s to s o w a n e je st w celu zniesienia ucisku rdzenia kręgow ego,

korzeni nerw ow y ch , naczyń o ra z w celu p rz y w ró c e n ia lub stw o rz e n ia w a r u n k ó w
do przywrócenia stabilności k rę g o s łu p a , jeśli została o n a z a b u r z o n a przez proces
chorobowy lub uraz. W rozdziale tym o g raniczę się d o p o d a n ia najczęstszych
dostępów o p e racy jn ych do k rę g o s łu p a lędźw iow ego. D o stę p y d o kręgosłupa
szyjnego i piersiow ego p o d a n e z o s ta n ą przy o m a w ia n iu p r o b le m ó w urazow ych
tych części k ręg osłup a.
Najczęściej przy leczeniu o p e ra c y jn y m k rę g o s łu p a lędźw iow ego w ykorzystuje
się tylny d o s tę p o pe ra c yjny , znacznie rzadsze są w sk a z a n ia d o operacji tego
odcinka z d o s tę p u przedn iego .

4.6.1

DOSTĘP TYLNY

Dostęp tylny je s t w y k o rz y s ty w a n y głów nie do usunięcia p r z e p u k lin y krążk a

międzykręgowego o ra z stabilizacji d o ln e g o o d c in k a k rę g o słu p a lędźw iow ego

63
w p r z y p a d k u niestabilności tego se gm e n tu w p rzebiegu k rę g o z m y k u , zm ian
z w y ro d n ien io w o -p rz ec ią ż e n io w y c h k rę g o słu p a , rzadziej zm ian p o u ra z o w y c h .
U łożenie p a c je n ta do operacji p o w in n o um o żliw iać zniesienie lordozy
od c in k a lędźw iow ego, co ułatw ia d o stę p d o k a n a łu kręgow ego. Najczęściej
stosuje się ułożenie p acjen ta na b o k u lub ró żn e m o d y fik a c je ułożenia w pozycji
na b rz u c h u , z ugiętym i b io d ra m i.
Cięcie sk órn e w y konuje się najczęściej wzdłuż w y ro stkó w kolczystych na
przestrzeni 3— 4 kręgów. U o só b szczupłych korzystne je st cięcie łukow ate,
pozw alające un ik n ą ć zrostu blizny skórnej z podłożem ko stnym . Po odsłonięciu
w yrostków kolczystych przecina się przyczep powięzi i ścięgien mięśni przykręgo-
słupowych i szerokim ra sp a to re m odłuszcza się od w yrostkó w kolczystych i łuków
kręgów mięśnie. W p r e p a ro w a n iu ich p o m o c n e je st stosow anie wałeczków z gazą
z gorącym ro ztw orem soli fizjologicznej, co ułatwia o p a n o w a n ie krwawienia
z mięśni. Mięśnie o dsu w a się d o linii w yro stkó w staw ow ych. A by d otrzeć do
kanału kręgow ego, należy u sun ąć więzadło żółte, łączące kraw ędzie sąsiednich
łuków kręgów. N a c in a się je nożem , a następnie poszerza d o stę p kleszczykami
K errisona. Przed usunięciem głębszej, bocznie umiejscowionej w arstw y więzadła
żółtego należy osłonić korzeń i worek o p o n o w y płatam i wilgotnej w aty na nitce.
W celu usunięcia p rz e p u k lin y k r ą ż k a m ię d zy k rę g o w e g o w y k o rz y stu je się
najczęściej oszczędny d o s tę p o p e ra c y jn y , tzw. fenestrację, polegający na u su ­
nięciu w ięzadła żółtego i kraw ędzi łu k ó w p o stron ie o p e ro w a n e j. W p rz y p a d k a c h
c en tra ln ie u m iejsco w ionego ucisku przy istniejących z m ia n a c h z w y ro d n ie n io w o -
-przeciążeniow ych, d o k o n u je się niekiedy bardziej rozległego zabiegu, ja k im jest
hemilaminektomia, k tó r a polega na usunięciu p o ło w y tu k u , od je g o n a sa d y do
p o d sta w y w y ro s tk a kolczystego. N iek ied y — w p r z y p a d k u k rę g o z m y k u lub
rozległych zm ian ś r ó d k a n a ło w y c h , czy też zm ian u ciskow ych w e w n ą trz w orka
o p o n o w e g o — zachodzi k on ieczn ość w y k o n a n ia la m in ek to m ii. Z a b ieg ten
polega na usunięciu łuk u kręgu i przecięciu w ięzadła m iędzyk olco w eg o.
L a m in e k to m e m lub kleszczami L iston a o d c in a się w y rostek kolczysty u jego
po d sta w y . N a stę p n ie o s tro ż n ie usuw a się kleszczykam i L u era lub K e rriso n a łuk
kręgu. W trakcie tej czynności w sk a z a n e je st o sła n ia n ie o p o n y tw ardej pła ta m i
wilgotnej w aty, co z a p o b ie g a je j u szk o d z e n iu , zwłaszcza przyjej w yb rzuszeniu się
s p o w o d o w a n y m c ia s n o tą ś r ó d o p o n o w ą lub k a n a łu k ręgow ego.
W p r z y p a d k u konieczności o tw a rc ia o p o n y , należy d o k ła d n ie o p a n o w a ć
krw aw ienie z istoty gąbczastej kości, w cierając w nią tu pfe rk ie m wosk ch iru rg icz ­
ny. O b rzeża o tw a r te g o k a n a łu kręg ow ego o k ła d a się p ła ta m i w aty i przystępuje
do o tw a rc ia o p o n y . N ależy p o d c ią g n ą ć j ą nieco ku górze je d n o z ę b n y m
haczykiem i naciąć o stro z a k o ń c z o n y m no żem , sta ra ją c się nie uszkodzić
p ajęczynów ki rdzenia, a b y z a p o b ie c szyb kiem u w ypływ ow i p łyn u m ó z go w o-
-rdzeniow ego . K raw ędzie naciętej o p o n y p o d k łu w a się, z a k ła d a ją c pojedyncze
lejce, k tó ry m i p o d ciąg a się ku górze k raw ędzie o p o n y . K o ń c e lejcy stabilizujem y
kleszczykami (m o sk ita m i) d o serwety o peracyjnej. D alsze nacięcie o p o n y
o d b y w a się za p o m o c ą nożyczek z d o ln y m ostrzem z a k o ń c z o n y m tępą stop ką.
N a kraw ęd zie o p o n y n a k ła d a się kolejne lejce, p o d c ią g a ją c j e ku górze.
Z a p o b ie g a to napływ o w i krwi d o w o r k a o p o n o w e g o , w czym p o m o c n e jest
usuw anie jej przez od sy sa n ie z p ła tó w w aty o k a la ją c y ch nacięcie o p o n y . Po
d o k o n a n iu niezbędnych zabieg ów na rdzeniu krę g o w y m , ko rz e nia c h czy w p rze­
strzeni p o d o p o n o w e j, zaszyw a się o p o n ę szwem ciągłym , u su w a ją c kolejne lejce.

64
 Orientacyjnym p u n k te m odniesienia w ka n a le kręgo w y m je st umiejscowienie
nasady luku. K o rz e ń nerw ow y schodzi d o o tw o r u m ięd z y k ręg o w e g o poniżej
nasady, n a to m ia s t przestrzeń m ię d zy k rę g o w a zn a jd u je się o k o ło I cm powyżej
nasady. O k olica n a sa d y je s t b o g a to u n a c z y n io n a , stąd konieczno ść o stro ż n e g o
odsłonięcia i zabezpieczenia tej okolicy w ac ik a m i na n itk a c h przed w ystąpieniem
krwawienia żylnego. W aciki u łatw iają rów nież d e lik a tn e zsunięcie korzenia
z przepukliny k rą ż k a . Po przecięciu pierścienia w łók nisteg o (jeśli nie był
rozerwany) u suw a się w olne fra g m e n ty z w y ro d n ia łe g o k rą ż k a m iędzyk ręgo w eg o
za pom ocą kleszczyków P u n c h a i łyżek k ostny ch. Jeżeli zacho dzi konieczność
usztywnienia przestrzeni m iędzy kręgow ej, należy się p o s ta r a ć o w m iarę
doszczętne usunięcie c h rz ą stk i staw ow ej z pow ierzchni trz o n ó w .
Lożę dla przeszczepu k o stn e g o w y k o n u je m y za p o m o c ą wierteł (zwłaszcza
gdy zamierza się d o k o n a ć usztyw nienia m e to d ą C lo w a r d a — przeszczepem
korkowym), łyżek k o stn y c h , dłu te k . K rw aw ienie z pow ierzchn i tr z o n ó w ta m u je
się woskiem chiru rg ic z n y m w ta r ty m tu p fe rk a m i z gazy. W w y tw o rz o n ą lożę
w przestrzeni m iędzykręgow ej w bija się n a stę p n ie (o słaniając sz p a tu łk ą worek
oponowy) przeszczep k o stn y a u to g e n n y lub liofilizowany, p o b r a n y z talerza
biodrowego lub strzałki. N iek iedy k orz y sta się z wszczepów ceram icznych
porowatych lub lito -p o ro w a ty c h ( I I , 12). W ióry k o stn e wbija się d o przestrzeni
międzykręgowej przed założeniem przeszczepu litego. Nie należy stoso w a ć do
usztywnienia sam ych w iórów k o stn y c h . Przy d o stę p ie d ro g ą fenestracji miejsce
to pokrywa się w o ln ym lub u sz y p u lo w a n y m płatem tłuszczu a u to g e n n e g o , co
w pewnej m ierze ch ro n i przed rozw ojem zbitej blizny p o o p e ra c y jn ej, kotwiczącej
elementy nerw ow e. Z a b ie g k oń c z ą szwy w a rstw o w e pow łok: w c hłanialne na
mięśnie, tk a n k ę p o d s k ó r n ą o r a z szwy pojedyncze lub szew ciągły na skórę.
U nieru cho m ienie p o o p e ra c y jn e po usunięciu d y sk u trw a 4— 5 dni, n ato m ia st
po usztywnieniu m ię d z y trz o n o w y m , w zależności od sto p n ia stabilizacji ze­
spolenia i k rę g o słu p a — przez o k re s 3— 6 tyg odni. Po tym okresie p acjent jest
pionizowany czynnie w gorsecie lub sz n u ró w c e o rto p e d y c z n e j, k tó re nosi przez
3—4 miesiące.
W ykonanie la m in e k to m ii na je d n y m p o ziom ie bez facetek to m ii (wycięcia
stawów m ię dz yk rę g ow y ch ) nie w y m a g a stabilizacji operacyjnej kręgo słu pa.
Stabilizacja ta k a je st n ie zbęd na p o la m in e k to m ii w ielosegm entow ej, zwłaszcza
gdy doszło d o u ra z o w e g o czy o p e ra c y jn e g o z a b u rz e n ia zw arto ści staw ów
międzykręgowych. S p o so b y stabilizacji k r ę g o słu p a z w y k o rz y sta n ie m różnych
systemów stabilizacyjnych ( d y s tra k to r y , k o n t r a k t o r y , stabilizacja tra n sp e d ik u -
larna) zo sta n ą p rz e d s ta w io n e w innych rozdziałach .

4.6.2

DOSTĘPY PRZEDNIE

Dostęp przedni używ any je s t w celu d o ta rc ia d o przedniej pow ierzchn i k rę g o ­

słupa, najczęściej w celu usunięcia o g nisk a c h o ro b o w e g o z n a jd u ją c eg o się
w trzonie kręgu lub u sztyw nienia k rę g o słu p a z d o s tę p u p rzednieg o, lub kręgo-

5 — Schorzenia... Ć5
z m yku. W celu d o ta r c ia do przedniej części d o ln e g o o d c in k a kręgosłupa
lędźw iow ego s to s o w a n y je s t d o stę p p rz e z b rzu szn y p o z a o trz e w n o w y lub przez-
otrzew n ow y .

4.6.2.1

DOSTĘP POZAOTRZEWNOWY

D o s tę p ten je s t częściej w y k o rz y sty w a n y niż d ro g a p rz e z o trz e w n o w a , gdyż

jest bezpieczniejszy i um ożliw ia d o s tę p d o k rę g o słu p a począw szy od segm entu
L2 d o S I .
Operację w ykonuje się w ułożeniu ch orego na p raw ym b o k u lub w ułożeniu
skośnym na plecach z uniesieniem n a poduszce lub w ałku miednicy p o stronie
lewej. Cięcie sk ó rn e p row ad zi się równolegle d o talerza kości biodrow ej, a przy
operacjach wyższych segm entów k ręgosłupa lędźwiowego — poprzecznie. Poziom
cięcia zależy od p la n o w a n e g o miejsca zabiegu. Prow adzi się je od poziom u
grzebienia talerza kości biodrowej do kraw ędzi bocznej mięśnia pro stego brzucha.
C hcąc dotrzeć do p o z io m u L5— SI cięcie prow adzi się w dolnej części brzucha
poniżej połow y odległości od p ęp k a d o spojenia łonow ego (ryc. 4.8).

Ryc. 4.8. Schem at cięć operacy j­

nych d o d o stę p u przedniego w czę­
ści lędźwiowej kręgosłupa.

O p e ra c ję p r z e p r o w a d z a się w znieczuleniu o g ó ln y m i po p o d a n iu śro d k ó w

zw iotczających, zm niejszających napięcie mięśni. P rzecina się kolejno mięśnie
skośne b rz u c h a ze w nę trz n y i w ew n ętrzny, rz a d k o zac h o d z i p o trz e b a p rzecinan ia
cienkiej w arstw y mięśnia p o p r z e c z n eg o b rz u c h a . W czasie je g o ro z w a rstw ia n ia
lub p rz e c in a n ia należy z a c h o w a ć o stro ż n o ść , aby nie uszk od zić otrzew nej,
leżącej b e z p o śred n io p o d powięzią p o p rz e c z n ą b rz u c h a , ściśle przylegającą do
mięśnia p o p rz e c z n eg o b rz u c h a . Pow ięź tę należy przeciąć w bocznej części rany,
w p obliżu talerza b io d ro w e g o , o d sła n ia ją c przestrzeń p o z a o tr z e w n o w ą i tłuszcz
p o z a o trz e w n o w y . N ależy o stro ż n ie , najlepiej z p o m o c ą w ilgo tn eg o tu p fe rk a
o d w a rstw ić o trz e w n ą od ściany m iednicy i j a m y brzusznej, s to p n io w o zsuw ając
j ą w k ie ru n k u k r ę g o słu p a (14). N a s tę p n ie o d słan ia się mięsień lędźw iow y, leżący

66
na jego przy środ ko w ej kraw ędzi nerw p łc io w o -u d o w y i — leżący na przednio-
-bocznych kra w ę dz ia ch t rz o n ó w — pień w spółczulny. Należy rów nież za c h o w a ć
ostrożność przy o d s ła n ia n iu otrzew nej, aby nie uszkodzić przebiegającego w tej
okolicy m o c z o w o d u .
Przednią pow ierzchn ię trz o n ó w p o k ry w a częściow o a o r ta . Nie m a trudności
z identyfikacją w y p u k ły c h , sprężystych, ja s n y c h k rą ż k ó w m ięd zyk ręgo w ych od
wklęsłych, tw a rd y c h p ow ierzchn i trz o n ó w kręg ow ych , na k tó ry c h leżą naczynia
lędźwiowe, a zwłaszcza żyła b io d ro w o -lę d ź w io w a p rz ec h o d z ąca przez przednią
powierzchnię trz o n u L5 łatw o ulegająca u szk od zen iu . W y m a g a o n a s ta ra n n e g o
podwiązania i przecięcia, gdy o p e ra c ja d otyczy p o z io m u L4— L5, przy czym
należy unik ać z a k ła d a n ia p o d w ią z k i zbyt blisko żyły głównej (15). Po zsunięciu
naczyń z przedniej pow ierzch ni k rę g o s łu p a ku stron ie prawej i osłonięciu ich
szerokimi, tępym i h a k a m i brzu szn y m i, należy zabezpieczyć d o stę p d o prze­
strzeni m iędzykręgowej i tr z o n u , w bijając w trzon g ro ty S te in m a n n a osłonięte
naciągniętym na nie d re n e m g u m o w y m . U ła tw ia to d o stę p d o k rę g o słu p a oraz
chroni duże n aczy nia przed uszk od zen iem .
W ykonując zabieg w przestrzeni L5— S I , op e ra c ję p r z e p ro w a d z a się w roz­
widleniu naczyń b io d ro w y c h w spó ln ych. N ależy tu raczej u n ik a ć wbijania
grotów S te in m a n n a w kość k rzy żo w ą, w p ro w a d z a ją c je je d y n ie w trzon L5.
Pewne trudności stw a rz a niekiedy znalezienie lewej żyły b io drow ej, biegnącej
w rozwidleniu tętnic b io d ro w y c h . Biegną tu także naczynia krzyżow e p o śro d -
kowe w ym agające mobilizacji, a niekiedy p o d w ią z a n ia i przecięcia.
Zabezpieczenie p o la o pe rac y jn e g o g ro ta m i S te in m a n n a um ożliw ia d o b ry
wgląd w przestrzeń o p e r o w a n ą i d o k o n a n i e p la n o w e g o zabiegu na kręgosłupie,
czyli usunięcia k rą ż k a m iędzy k rę g o w e g o , o g n isk a c h o ro b o w e g o z trz o n u kręgu
i stabilizacji krę g o słu p a . U sztyw n ienie w y k o n u je się po wycięciu krą ż k a
międzykręgowego i o b n a ż e n iu g ą b czasty ch części trz o n ó w . Najczęściej w w y­
tworzoną lożę m iędzy tr z o n a m i wbija się przeszczepy k o stn e a u to g e n n e p o b r a n e
z talerza b io d ro w e g o . M o g ą to być rów nież przeszczepy a u to g e n n e ze strzałki,
przeszczepy liofilizow ane czy wszczepy z ceram ik i k o r u n d o w e j. Po usztyw nieniu
kręgosłupa u suw a się o stro ż n ie (aby nie u szkodzić ściany naczyń , zwłaszcza żyły
głównej) gro ty S te in m a n n a i zaszyw a ranę w a rstw o w o .

4.6.2.2

DOSTĘP PRZEZOTRZEWNOWY

Dostęp ten umożliw ia operację w o dc in k u L4— S I. O peracja o d b y w a się

w ułożeniu pacjenta na plecach z uniesieniem miednicy (na w ałku). S tosow ane są
dwa cięcia skórne: p odłuż n e — w obrębie kresy białej z ominięciem pęp ka, oraz
poprzeczne — n a p oziom ie kolców b io drow ych przednich gó rny ch (ryc. 4.9).
Cięcie poprzeczne daje lepszy wynik kosm etyczny i lepszy wgląd w pole
operacyjne, w ym aga je d n a k przecięcia mięśnia prosteg o b rzucha, k tóry jest
oszczędzany przy sto so w a n iu cięcia p odłużnego. Przy dostępie poprzecznym
przecina się pochew kę przed nią mięśnia prostego, następnie sam mięsień.

67
 Ryc. 4.9. Schem at cięć operacyjnych d o dostępu
przezot rzew no wego.

N ależy z a c h o w a ć o s tro ż n o ść przy p rz ec in a n iu p oc he w k i tylnej, gdyż je s t ona

ściśle z e spo lo na z pow ięzią p o p rz e c z n ą b r z u c h a o ra z otrz e w n ą .
Po przecięciu o trzew nej, o d s u w a się je lita d o góry o słaniając j e m o k ry m i
serw etk am i i dociera d o w z g ó rk a . N ależy od n a le ź ć a o rtę , naczynia b io drow e
oraz krążek m ięd z y k rę g o w y L5— S I. W celu lepszego o d p r e p a r o w a n ia o trz e w ­
nej ściennej m o ż n a o strz y k n ą ć przestrzeń p o z a o tr z e w n o w ą ro ztw o re m fizjo­
logicznym soli. Przecina się o trz e w n ą ścienną i o d p r e p a r o w u j e j ą , sta ra ją c się nie
uszkodzić sp lo tu p o d b r z u s z n e g o gó rn e g o ora z lewej żyły b io drow ej. Po zsunięciu
naczyń uzyskuje się d o s tę p do przestrzeni L5— S I, k tó ry — p o d o b n ie ja k
w u p rz e d n io opisanej operacji z d o s tę p u p o z a o tr z e w n o w e g o — m o ż n a za b e z­
pieczyć g ro ta m i S te in m a n n a p o k ry ty m i dren em g u m o w y m . Przy d o stę p ie do
przestrzeni L4— L5 p o s tę p o w a n ie je st p o d o b n e d o o pisa n e g o . J e d n a k ż e z d o ­
stępu p o z a o trz e w n o w eg o ko rz y sta się najczęściej w celu stabilizacji przestrzeni
L5— SI (np. przy krę go zm y ku ).
Po operacji z a m y k a się ran ę w a r s tw o w o , szyjąc o trz e w n ą , mięśnie, tk a n k ę
p o d s k ó r n ą i skórę.

4.7

Piśmiennictwo

I. A rm strong J. R.: L u m b a r disc lesions. L ivingstonc L td., L ondon 1967. 2. B ronarski J. i wsp.:
P ourazow a jam istość rdzenia kręgow ego w obrazie M R J. N curol. N curochir. Pol.. 1993. 27. 811.
3. Brugger A.: Die E rk ran k u n g en Des B ew egungsapparates und Seines N ervensystem s. G üster
Fischer Verlag, S tu ttg a rt, New Y ork 1977. 4. D ziuk A.: Bóle krzyża. PZ W L . W arszaw a 1990. 5.

68
Gibson M. i wsp.: C o m p ariso n o f m agnetic resonance im aging and discography in the assessm ent o f
intcrvertcbral disc degeneration. J. Bone Jo in t Surg.. 1986. 68 B. 369. 6. Gillespy T ., Gewuntl II.
K„ Chafe l: N M agnetic resonance o f the lu m b ar spine. W: T he lu m b ar spine and back pain. M .I.V.
Jayson (red.). C hurchill-L ivingstone. E dinburgh. L ondon. New Y ork 1987. — 7. Kiwerski J..
Buczyński A.. M akow ski J.: O cena przydatności m iclografii w klinice urazów kręgosłupa. Chir. N arz.
Ruchu O rtop. Pol.. 1973, 38, 265. — 8. Kiw erski J.: O druchow e skrzyw ienie kręgosłupa w przebiegu
zespołu bólów krzyża. C hir. N arz. R uchu O rto p . Pol., 1988, 53, 351. 9. Kiwerski J Z aburzenia
postawy ciała u o sób z przepukliną k rążk a m iędzykręgow ego w części lędźwiowej. D iagnostyka
i Terapia. A W F , K atow ice 1993. 10. Kiwerski J .. B urteeki A.: K orelacja w yniku badania
kontrastowego i o b ra zu śródopcracyjnego u c horych z zespołem bólów' krzyża. Pol. Tyg. Lek.. 1979,
34, 993.
II. Kiwerski J. i wsp.: T he use o f p o ro u s co ru n d u m ceram ics in spinal surgery. Intern.
Orthopaedics. 1994, 18, 10. 12. Kiwerski J K r u s u s k i M .. O gonow ski A.: Z astosow anie kliniczne
porowatych w szczepów ceram icznych w chirurgii kręgosłupa. Ofic. W yd. P olitechnika W rocław ska.
1994. seria 21, 169. 13. M ulliolland R.: M agnetic resonace im aging. Intern. Back Pain News. 1987.
2.4. 14. Perry J .: Surgical a p p ro ac h es to the spine. W: T he total care o f spinal cord injuries. D
Pierce, V. N ichol. (red.). L ittle Brown. B oston 1977. 15. W ulkins R. G Surgical a p p ro ac h es to the
spine. W: O perative o rthopaedics. M . W. C h a p m a n (red.), t. 3. J. B. L ippincott C om p.. Philadelphia
1988. 16. Yashon D .: Spinal injury. A p p leto n -C cn tru ry -C ro fts. New Y ork 1978.
 5 Jerzy Kiwerski

Z M I A N Y Z W Y R O D N I E N IO W O -
- PR ZEC IĄ ŻE N IO W E K R Ę G O S Ł U P A

5.1

ETIOPATOGENEZA

Z m ia n y z w y ro d n ie n io w e k rę g o słu p a są je d n y m z najczęściej w ystępujących

zespołów c h o ro b o w y c h o statn ich dz ie sią tkó w lat. Z a s a d n ic z ą p rzyczyn ą tak
częstego w y stę p o w a n ia tego zespołu jest z a p e w n e po s tę p u ją c a z m ia n a trybu
życia, zmniejszenie a ktyw no śc i ruchow ej, fizycznej, ułatw ienie w a r u n k ó w życia
w następstw ie p o stę p u technicznego. Pow staje wiele sta no w isk pracy, na których
je d n o s ta jn ie p o w ta r z a n e są w ciągu dnia pracy tysiące takich sam y ch ruchów ,
czynności, przez, godziny przeb yw a się w je d n e j, często niefizjologicznej pozycji
ciała. W p ły w a to na przeciążenie staw ów i tk a n e k k ręg o słu p a nie p rz y ­
s to so w a n e g o d o niem al w yłącznie siedzącego try b u życia w spółczesnego człowie­
ka. d łu g o trw a ły c h , forsow ny ch przeciążeń statycznych.
Początek p rocesó w z w y ro d n ie n io w y c h k r ę g o słu p a sta n o w ią n iekorzystne
zm iany w k r ą ż k u m ię d zy krę go w ym o p isa n e w rozdziale 4. M o g ą one być
następstw em przeciążenia ostre g o lub przew lekłego k rę g o słu p a , następstw em
jego u ra z u , n aw et przeb iegająceg o bez. zniszczenia s tr u k tu r y k ostnej, ale
us z kad zającego krążek m ięd zy kręgow y. D o rozw oju zm ian w o b ręb ie krążka
p re d y sp o n u ją rów nież w a dy w ro d z o n e krę g o słu p a , n ie p ra w id ło w e w y k szta ł­
cenie lub w r o d z o n y zrost kręgów [6], a ta kż e zrost kręg ów w n astępstw ie ich
zła m a n ia lub op e ra c y jn e g o usztyw nienia k ręgo słu pa. N a stę p stw e m tego jest
przeciążenie przestrzeni m ię dz y krę go w yc h, sąsiadujących z segm entem k rę g o ­
słupa o zniesionej ru c h o m o śc i, u s p o sa b ia ją c e d o rozw oju zm ian zw yrod-
nieniow o-p rzeciążeniow ych w tych p rzestrzen iach. D la te g o też usztyw nienie
kręgosłupa p o w in n o być o g ra n ic z o n e d o niezb ęd neg o m in im u m , gdyż im
rozleglejsze usztyw nienie, tym większe je s t zag ro żen ie ro zw oju w sąsiednich
przestrzeniach, k o m p en sa c y jn ie p rz eciążo ny ch, zm ian zw yro d n ien io w y c h .
W m iarę s tarzenia, przeciążenia czy w n a stępstw ie urazu k rą ż k a między-
kręgow ego d o c h o d z i d o u tr a ty sprężystości, o d w o d n ie n ia j ą d r a m iażdżystego,
obniżenia w ysokości k rą ż k a , z m iany zw artości sta w ó w m iędzy kręgo w ych,
zw iotczenia o b r ą b k a w łók nistego k rą ż k a . Z m niejsza się stab ilno ść przestrzeni

70
międzykręgowej, d o c h o d z i d o n a c ią g a n ia w ięzadła p o d łu ż n e g o , krążek między-
kręgowy traci swoje właściwości a m o rty z u ją c e . W czasie w strząsów , przeciążenia
kręgosłupa, przy obszerniejszych ru c h ac h kraw ęd zie tr z o n ó w ocierają się, co
wraz z p o ciąganiem przyczep ów więzadeł d o p r o w a d z a d o fo r m o w a n ia się
wyrośli brzeżnych na k ra w ę d ziach trz o n ó w kręg ow y ch (osteofitów ). W raz
z postępem zm ian z w y ro d n ie n io w y c h d o c h o d z i d o zwężenia przestrzeni m iędzy ­
kręgowej, a tym s a m y m do ob n iż e n ia i zn iekształcenia o tw o r ó w między-
kręgowych w n a stęp stw ie przem ieszczenia pow ierzch ni sta w ó w m iędzykręgo-
wych. W pływ a to na p o g o rsz e n ie w a r u n k ó w a n a to m ic z n y c h dla korzeni
nerwowych. Jedn ocześnie n a r a s ta ją c e w yrośla brzeżne d o p r o w a d z a ją d o znie­
kształcenia kraw ędzi trz o n ó w , co przy roz w oju tych zm ian w obrę b ie staw ów
unko-w ertebralnych (L u sch ki) p ro w a d z i d o dalszego zw ężenia, zniekształcenia
otworów m ię dz y krę go w yc h. O steofity sk ie ro w a n e ku p rz o d o w i od krawędzi
trzonów k ręgów szyjnych są najw yraźniej w idoczn e w ob ra zie ra diologicznym
(ryc. 5.1). Nie w yzw alają j e d n a k n a ogół znaczniejszych dolegliwości, nie
powodując ucisku na w ażne, w rażliwe tk a n k i ze względu na rezerwę wolnego
miejsca w przestrzeni po z a g a rd ło w e j.
Niekiedy — przy z n a c z n y m przeroście — w yrośla k o stn e m o g ą p o w o d o w a ć
bóle przy prze ły k a n iu d użych, tw a rd y c h kęsów p o k a r m u . Szczególne znaczenie
mają je d n a k w yrośla p o w sta ją c e na tylnych i ty ln o -b o c z n y c h kraw ędziach
trzonów. P rzerost tylnych kraw ęd zi trz o n ó w p o w o d o w a ć m o że zwężenie św iatła
kanału kręgo w eg o, ucisk nie tylko na n a s a d ę korzeni, ale niekiedy na przednią
powierzchnię rdzenia k ręgo w eg o, b iegn ącą tu tętnicę rd ze n io w ą przednią
zaopatrującą c e n tra ln ą część rdzenia i je g o rogi przednie.
N ierzadko z m ia n y z w y ro d n ie n io w e przebiegają bez pow ażniejszych o b ­
jawów, ubytków' n eu ro lo g ic z n y c h , a d o p ie r o u r a z — często niewielki — wyzwala
zespół bólow y lub pojaw ienie się z a b u rz e ń neurolog iczny ch. W trakcie urazu,
przy istniejącym zwężeniu k a n a łu kręgo w eg o, m oże d ojść do napięcia naczyń czy

Ryc. 5.1. Z m iany zw yrodnieniow e kręgosłupa szyjnego w obrazie radiologicznym .

71
 korzeni rdzeniow y ch na w yroślach k o stnyc h z n iedo krw ieniem rdzenia o b ­
ja w iając y m się n ie rz a d k o nie dow ła de m ko ń c z y n g ó rn y c h (zespól c e n tra ln y ), czy
nawet n iedo w ładem c z te r o k o ń c z y n o w y m , zwykle głębszym w o b rę b ie kończyn
gó rnych. Częściej je d n a k z m ia n y z w y ro d n ie n io w o -w y tw ó rc z e w y zw alają doleg­
liwości. gdy rozw ijają się w o b rę b ie sta w ó w u n k o -w e rte b ra ln y c h . Są one
s t o s u n k o w o m ało w idoczne na zdjęciach w y k o n a n y c h w ty p o w y c h projekcjach,
ale d o p r o w a d z a ją dość szy bk o do d ra ż n ie n ia korzeni nerw o w y c h , a także
przebiegającej w sąsiedztw ie tętnicy kręgowej.
Z m ia n y te nie zawsze przebiegają rów nolegle z rozw ojem o steo fitó w na
przednich kra w ę d z ia ch trz o n ó w . Stąd też bierze się p r z e k o n a n ie , że objaw y
kliniczne nie idą w p arze ze z m ia n a m i ra d iolog iczny m i [9]. Istotnie często dużego
sto pn ia z m iany z w y ro d n ie n io w e z p rzero stem p rzednich kraw ędzi trzo nó w ,
dużym i oste ofita m i prz e d n im i, przebiegają bez większych dolegliw ości. N a t o ­
m iast zna c z ne bóle, z a b u rz e n ia k o rz e n io w e z pare ste z jam i, niedo w ładem
kończyn y górnej, a niekiedy rów nież z a b u rz e n ia m i n a czyn io w ym i (bólam i,
z a w ro ta m i głowy, n a p a d o w y m i z a b u rz e n ia m i ró w n o w a g i, szum em w uszach
itp.) w ystępu ją u o s ó b z niewielkimi zm ia n a m i w ido cznym i na typow ych
zdjęciach re n tg en o w sk ic h , n a to m ia s t m ało w ido czn ym i w tej projekcji z m ianam i
w ob rę b ie s ta w ó w u n k o -w e rte b ra ln y c h .
W p o czątk ow ej fazie schorzen ia dolegliwości są zw ykle słab o nasilone
i szy bk o u stęp ują sam o istnie. W y w o ły w a n e są najczęściej przeciążeniem w n a ­
stępstwie d ź w ig a n ia ciężkich p rz e d m io tó w , d łu g o trw a łe g o p o z o s ta w a n ia w j e d ­
nej. niekorzystnej pozycji (np. pochy lo nej). W m iarę n a r a s ta n ia zm ian c h o r o b o ­
wych w k ręgosłupie, bóle p o ja w ia ją się częściej, niekiedy bez uchwytnej
przyczyny. O tw o r y m ięd z yk rę g ow e zw ężają się, k raw ędzie ich stają się nierów ne,
c h r o p o w a te , w następstw ie p o w sta ły c h osteo fitów .
R ó ż n e czynniki p o w o d u ją c e dalsze zmniejszenie (choćby c hw ilow e) wy­
m iaró w o tw o r u m ięd z y k rę g o w e g o b ą d ź nieznaczne zwiększenie ro z m iaró w
korzenia n e rw o w e g o w pływ ają na je g o d y s k o m f o r t, d ra ż n ien ie , a tym samym
n a ra sta n ie dolegliwości bó lo w y ch, z a b u rze ń neu ro lo gicznych. Zm niejszenie
o tw o ru je s t niekiedy n a stę p stw e m zn u ż e n ia mięśni d łu g o trw a ły m u tr z y m y w a ­
niem głowy w przym u sow ej pozycji. Częściej je st w ynikiem nałożen ia się kilku
nieko rzystn ych c z y n n ik ó w , w śró d k tó ry ch nie bez z n aczen ia je s t w z m o ż o n e
o d r u c h o w o napięcie mięśni p rz y k rę g o słu p o w y c h . Z m ie rz a o n o d o u n ie r u c h o ­
mienia c h o re g o o d c in k a k rę g o słu p a , o c h ro n y przed draż n ie n iem elem entów
ne rw ow ych w czasie ru c h ó w k rę g o słu p a . Jedn ocześnie j e d n a k napięcie to
p o w o d u je zw arcie kręgów , p o g łęb iając lub u trw a la ją c istniejące j u ż zwężenie
o tw o ró w m ię dz y krę go w y c h, zaciskan ie w nich p o d r a ż n io n y c h , o brzęk niętych
korzeni rd zen io w y ch. W y tw a r z a się więc ty p o w e błędne koło sprzyjające
u trz y m y w a n iu się dolegliwości.
Zw iększenie ro z m ia ró w k o rz e n ia je st n a s tę p stw e m je g o p rzek rw ien ia i(lub)
ob rzę k u. S p o w o d o w a n e m oże to b y ć j e g o m e c h a n iczn y m d ra ż n ie n ie m , np. przy
dźw iganiu n aw et niezbyt d u ż eg o ciężaru, ale przez dłuższy czas, b ą d ź też
g w ałtow nym dźwignięciu większego ciężaru. D o c h o d z i w ó w czas d o naciąg ania
korzeni rdzeniow ych i o cieran ia się ich o nierów ne k raw ędzie zm ien io nego
c h o r o b o w o o tw o r u m ięd z y k ręg o w e g o ze wszystkim i tego n astę p s tw a m i. N asile­
nie dolegliwości m o g ą wyzwolić rów nież czynniki o gólne, np. u o g ó ln io n y stan
z apalny toczący się w o rg a n iz m ie (c h o ro b y z a k a ź n e, g o rą c z k o w e ) b ą d ź zapalenia
ogniskowe, zwłaszcza toczące się w sąsiedztw ie (zapalen ia o k o ło z ę b o w e . a n ­
giny), a także w strząsy nerw ow e, stresy, przeżycia psychiczne. Stany takie
wywołują o gó ln ą reakcję u k ła d u n erw o w eg o , je g o przekrw ienie, a tym sam ym
powiększenie r o z m ia ró w korzeni nerw o w y ch. W p ra w id ło w y c h w a ru n k a c h
anatomicznych nie m a to w p ływ u na funkcję korzeni rdzeniow ych. Przy
istniejącej dużej rezerwie przestrzeni w o tw o ra c h m ię d zyk ręgo w ych nieznaczne
zwiększenie objętości k o rz e n ia nie m a isto tn e g o znaczenia. J e d n a k ż e w' w a r u n ­
kach c h o ro b o w y c h , w w yniku redukcji wolnej przestrzeni, czynniki te m ogą
powodować n a r a sta n ie d y s k o m f o r tu korzeni, z czym wiąże się nasilenie
dolegliwości, w ystąpienie b ą d ź n a r a s ta n ie z a b u rze ń korzen io w ych.
P o d o b n y je s t m ec h a n iz m rozw o ju zm ian zw y ro d n ie n io w o -p rz ec ią ż e n io w y ch
we wszystkich o d c in k a c h krę g o słu p a. Z uwagi na zn aczne obciążen ia zm iany te
rozwijają się często w d o ln y m o d c in k u k rę g o słu p a lędźw iowego zwykle z ich
przewagą w przestrzeni L 4 — L5. Z m ia n y z w y ro d n ie n io w e k rą ż k a między-
kręgowego p r o w a d z ą tu do z na c z nego zwężenia przestrzeni między kręgowej, co
wpływa na ustaw ienie p ow ierzchni stawmw m iędzykręg ow ych . Szczyt g ó rne g o
wyrostka kręgu niżej p o ło ż o n e g o p rzesuw a się ku górze na w ysokości n asad y
luku kręgu leżącego wyżej. Pro w a d z i to do z m iany kształtu o tw o r u między-
kręgowego, w p u k le n ia się w ięzadła żółtego d o k a n a łu k orz e nia nerw ow ego,
a jednocześnie d o przem ieszczenia kręgów względem siebie, co określa się
mianem k rę g o z m y k u rz e k o m e g o lub z w y ro d n ie n io w e g o . S to p n io w o d oc ho dz i
do rozwoju zm ian z w y ro d n ie n io w o -w y tw ó rcz y c h w sta w a c h m iędzyw yrost-
kowych. D o ln e w y rostk i sta w o w e ulegają p rzerosto w i, w p u k la ją c się do światła
kanału kręg ow ego , co p o w o d u je je g o zwężenie, zwłaszcza bocznych części
kanału. M ów i się w ów czas o zw ężeniu, ciasnocie z a c h yłku boczn ego , p r o w a d z ą ­
cej nierzadko do ucisku korzeni nerw o w ych . W m iarę z a a w a n s o w a n ia procesu
zwyrodnieniowego d o c h o d z i d o p rz e ro stu , tw o rz e n ia wyrośli k o stny c h na
krawędziach trz o n ó w kręg ow y ch w miejscu przyczepu pierścienia w łóknistego,
wynikiem czego je s t c e n tra ln a ste n o z a k a n a łu kręgow ego.

5.2

DIAGNOSTYKA

Diagnostyka zespołu z w y ro d n ie n io w o -p rz e c ią ż e n io w e g o k rę go słu pa opiera się

na tych sam y ch ele m en ta ch s k ła d o w y c h , k tó re p rz e d s ta w io n e zostały przy
omawianiu uszko dzeń k rą ż k a m iędzy k rę g o w e g o . N ależą d o nich: wywiad
chorobowy, b a d a n ie kliniczne, radiolog iczne o raz b a d a n ie d o d a tk o w e , w' tym
specjalne m e to d y o b r a z o w a n ia (b a d a n ie k o n tr a s to w e . T K . M R J ) . W rozdziale
tym p o m in ę ju ż o m ó w io n e , w spólne dla o b u tak ściśle ze so bą p o w ią z a n y c h grup
schorzeń, k o n c e n tru ją c się na pom iniętej p o p rz e d n io d ia g n o sty c e klinicznej
i radiologicznej k rę g osłupa szyjnego.

73
 5.2.1

BADANIE KLINICZNE

W b a d a n iu klinicznym należy uw zględnić b a d a n ie palp a c y jn e k ręg osłup a,

k a rk u , szyi, ocenę z a b u rz eń czucia, o d r u c h ó w i siły mięśniowej ko ńczyn .
B adaniem p a lp a c y jn y m określa się napięcie mięśni k a r k u i ocenia um iejs­
cowienie p u n k tó w b ó lo w ych na kręgo słu pie o ra z w miejscach wyjścia korzeni
rdzeniow ych tw orz ą c yc h splot szyjny i ra m ie n ny . Jest to b a d a n ie w stępne,
p o zw alające je d n a k uzyskać in fo rm a c ję o głów nym miejscu bó lu, nasileniu
zm ian c h o r o b o w y c h będących źró dłe m bólu.
B a da nie czucia p o w in n o o b e jm o w a ć wszystkie je g o rodzaje, a więc czucie
d o ty k u , bó lu, te m p e r a tu ry o r a z czucie g łębokie (ułożenia i ruchu ). C zucie d o ty k u
ba d a się, d o ty k a ją c kolejnych o kolic ciała, począw szy od tw arzy, szyi kończyn
g órn ych , p o p rz e z tułów do ko ńczyn d o ln y c h . D o b a d a n ia czucia najlepiej
posłużyć się k aw ałk iem w aty, ligniny, b ą d ź też o p u s z k ą palca b ad a ją c eg o . Czucie
bólu b a d a się w analo giczn ych ok olic a c h , d o ty k a ją c de lik a tn ie pow ierzch ni ciała
ostrzem szpilki lub igły i pro szą c c h o re g o o określenie czy czuje kłucie, czy d otyk.
W celu k o n tro li p raw idłow ości o d p o w ied z i co kilka ukłuć stosuje się bodziec
d o ty k o w y (np. d o tk nięc ie tępym k ońcem igły lub łebkiem szpilki). Czucie
te m p e r a tu r y b a d a się, d o ty k a ją c sk órę b a d a n e g o n a p rz e m ie n n ie p r o b ó w k a m i
z zim ną i ciepłą w o d ą .
Z a r ó w n o scho rz e n ia , j a k i u szk o d z e n ia rdzenia czy korzeni w odc in k u
szyjnym, p o w o d u ją z a b u rz e n ia czucia na szyi, w o b rę b ie k oń czy n górnych.
D lateg o też b a d a n ie czucia tych o kolic daje isto tn e w sk a z ó w k i o poziom ie
z a bu rz e ń i nie m oże być po m ijane.
N a rycinie 5.2 p r z e d s ta w io n o miejsca z a b u rz e ń czucia przy różnych p o z io ­
m ach zm ian n eurolog iczn ych . O rie n ta c y jn ie o k reśla się, że z a b u rz e n ie czucia na
szyi prz e m a w ia za uszk od zen iem n e urolog ic z n ym na p o ziom ie C3, w okolicy
staw u o b o jc z y k o w o -b a rk o w e g o — C4. n a ra m ie n n e j — C 5. części prom ieniow ej
grzbietu p rz e d ra m ien ia świadczy o u sz ko dz e niu na p o ziom ie C6. Z a b u rz e n ia
czucia na grzbiecie ręki powyżej n a sa d y p alca w sk a z u jąc e g o sugeruje u s z k o d z e ­
nie na pozio m ie C7, a g rzbietu ręki powyżej palca cz w a rte g o — C8. Zniesienie
czucia je d y n ie na części łokciowej grzbietow ej stro n y p r z e d ra m ie n ia w skazuje na
z a b u rz e n ia z segm entu T h l .
B adanie czucia głębokiego m a większe znaczenie w d ia g n o sty ce u razow ych
uszkodzeń rdzenia k ręg ow ego , mniejsze różnicow e w s c h orzen iach kręg osłup a.
Bada się je przy zasłoniętych oczach p a c je n ta , w y k o n u ją c ru ch y bierne k o ń ­
czyną, a raczej jej o b w o d o w ą częścią. Poleca się pacjen to w i określić, j a k a część
ko ńczyny je st p o ru s z a n a , w ja k im k ie ru n k u nastę p u je ruch.
Dla p o trz e b d ia g n o sty k i klinicznej w yw ołuje się o d ru c h y głębokie i p o ­
w ierzchow ne. O d r u c h y głębokie to o d r u c h y ścięgnow e z mięśnia d w u g ło ­
wego, trójg ło w eg o, ra m ie n n o - p r o m ie n io w e g o , o d ru c h k o la n o w y , ze ścięg­
na Achillesa. O d r u c h y p ow ie rz c h n io w e w y w o ły w a n e są przez drażnienie
skóry, co w o d po w ied zi w yzw ala sk urcz mięśni b a d a n y c h o kolic ciała. Należą
do nich o d r u c h y brzuszne, no sidłow y, o p u s z k o w o -ja m isty , o d b y tn ic z y , pode-
szwowy.

74
 5
Ryc. 5.2. Schem at segm entow ego um iejscow ienia czucia.

Każdy o d ru c h m a swój o śro d e k w o d p o w ie d n im o d c in k u rdzenia, w któ rym

znajdują się k o m ó r k i ru c h o w e rog ów p rz e d n ic h , z k tó ry c h bierze p oczątek d rog a
odprow adzająca łu ku o d ru c h o w e g o . B rak lub osłabienie o d r u c h u m oże s t a n o ­
wić wskazów kę p o m o c n ą w ok reślen iu seg m e n tu rdzenia, k tó ry został u s z k o ­
dzony.
W p o p rz e d n im rozdziale p rz e d s ta w io n e zostały se g m e n to w e o d r u c h y w y­
wołane z ko ńczyn d o ln y c h i dolnej części ciała. W tabeli 5.1 p rz e d sta w io n o
segmentowe um iejscowienie o d r u c h ó w w y w o ła n y c h z k oń czy n gó rnych.
Istotnym elem entem b a d a n ia klinicznego je st w y k o n a n ie testu zespołów
dynamicznych k oń c zy ny górnej. Nie je st tu istotne określenie siły pojedynczych
mięśni, a je d y n ie ocena czynności głów nych g ru p m ięśniow ych. W tabeli 5.2

Tabela 5.1. Segm entow e um iejscow ienie odru ch ó w kończyny górnej

O druch Segm ent rdzenia

Z mięśnia dw ugłow ego C5 C6

Z mięśnia trójgłow ego C6 C7 Thl

Z mięśnia ram ienno-prom icniow ego C5 C6 Cl

T abela 5.2. Segm entow e unerw ienie zasadniczych g ru p m ięśniow ych kończyny górnej

Część kończyny G ru p y m ięśniow e Segm ent rdzeniow y

Bark odw odziciclc, odw racacze zew nętrzne C5

przyw odzicielc. odw racacze w ew nętrzne C6. C7, CS

Łokieć zginacze C5. C6

prostow niki C7. CS

Przedram ię odw racacze C6

naw racacze C 7. CS

N adgarstek prostow niki C6. C l

zginacze C l. CS

Ręka prostow niki palców C l . CS

zginacze palców (C7), CS, T h l
m ięśnie kró tk ie ręki CS. T h l

p rz e d sta w io n e z ostało unerw ienie s e g m e n to w e zasad niczych g ru p m ięśniowych

kończyn y górnej. D o oceny siły zespołów m ięśniow ych p o s łu ż o n o się sześcio­
stopniowi} skalą z n a n ą j a k o test m ięśniow y L ov e tta [II] lub test Medical
Research C o u n c il ( M R C ) . Skala ta p rz e d sta w ia się n a stępująco:

0 — brak napięcia mięśni przy p ró b ie ru c h u d o w o ln e g o :

1 — ślad napięcia mięśni przy p ró b ie ruchu;
- siła mięśni po zw a la ją ca na w y k o n a n ie ruc h u w staw ie w pełnym zakresie
po w y e lim in ow a niu ciężaru ko ń c z y n y (zwykle odciążenia ręką b a d a ją c e ­
go);
4 siła p o z w a la ją ca na w y k o n a n ie ruc hu z p o k o n a n ie m d o d a tk o w e g o op o ru ;
p ra w id ło w a siła m ięśn io w a o d p o w ie d n ia d o wieku b a d a n e g o .

5.2.2

BADA NIE RADIOLOGICZNE

W dia gno sty c e zm ian z w y ro d n ie n io w y ch k rę g o słu p a s to so w a n e są takie same

techniki radiologiczne ja k w d ia g n o sty ce uszkod zeń k r ą ż k a m iędzykręgow ego.
P o d staw ą r o z p o z n a n ia są zdjęcia k ręg o słu p a w pozycji a-p i bocznej. Należy
je d n a k zw racać uwagę, ab y r a d io g ra m w projekcji bocznej o b e jm o w a ł cały
odcinek szyjny krę g o słu p a. Z m ia n y z w y ro d n ie n io w e często z n a jd u ją się w jego
dolnym segmencie, w przestrzeniach C 5— C6, C 6— C7. U o sób otyłych, krępych,
uw idocznienie tego o d c in k a n a tra fia na tru d n o śc i i m ożliwe je st d o p ie r o przy
z a sto so w a n iu m ie rn e g o w yciągu za k o ń c z y n y g ó rn e ułożon e w zdłuż tułowia
(obciągnięcie b a r k ó w ) z lekkim k o n trw y c ią g iem za głowę. Uw idocznienie

76
otworów m iędzy k rę g o w y c h , zm ian toczących się w ob rę b ie stawów' u nk o-
-wertebralnych i sta w ó w m ię d zy kręgo w ych m ożliw e je st p o w y k o n a n iu zdjęć
w projekcjach sko śn ych (po d k ą te m o k o ło 45 , o b u s tr o n n ie takim sam ym ).
Zmiany p rz e ro sto w e w tym regionie, zwężenie, zniekształcenie o tw o r ó w m iędzy­
kręgowych m o g ą su g e ro w a ć ucisk korzeni n erw o w y c h , u tru d n ie n ie przepływ u
w tętnicach kręgow ych.
W ocenie do ln e g o o d c in k a lędźw iow ego, okolicy lędźw iow o-krzyżow ej,
często korzysta się rów nież ze zdjęć sk o śn y c h , któ re ułatw iają ro z p o z n a n ie
kręgoszczeliny łu k ó w , o d ró ż n ie n ie k rę g o z m y k u z w y ro d n ie n io w e g o od kręgo-
zmyku praw dziw ego.

5.2.3

BADANIA DODATKOWE

W tej grupie z n a jd u ją się o m ó w io n e u p rz e d n io b a d a n ia k o n tr a s to w e k anału

kręgowego — to m o g ra f ia k o m p u t e r o w a , r e z o n a n s m a g n e ty c z n y — p ozw alające
na ocenę s to su n k ó w a n a to m ic z n y c h w k a n ale k rę g o w y m , w pewnej mierze
również ocenę u k sz ta łto w a n ia k a n a łu tętnicy kręgowej.
D odatkow e inform acje o z a b u rz e n iac h przepływm w tętnicach kręgow ych
można uzyskać dzięki u ltra s o n o g ra fic zn e m u b a d a n iu p rzepływ u naczyniow ego.
W ykorzystyw anejest tu zjaw isko D o p p le r a polegające na zm ianie częstotliwości
fali na skutek ru c h u ź ró d ła fali b ą d ź ru c h u o b ie k tu o d bija ją c eg o tę falę [2], Fala
ultradźwiękowa w p r o w a d z o n a z po w ierzch ni ciała do w n ętrz a naczynia k rw io ­
nośnego ulega od b iciu ro z p r o s z o n e m u na płynących k rw in k a c h i na skutek ich
ruchu zmienia swą częstotliw ość. Z m ia n y częstotliwości fali u ltradźw iękow ej są
przetwarzane na sygnał a k u sty c z n y , k tó r y je s t r ejestrow an y. B a da nie to p o w in n o
być w ykonane w w a r u n k a c h z a r ó w n o sta tyc z ny c h, j a k i d y n a m ic z n y c h , gdyż
zaburzenia przep ły w u n a c z y n io w e g o , w y ra ż o n e o b ja w a m i klinicznymi (bóle,
zawroty głowy, z a b u rz e n ia ró w n o w a g i itp.) najczęściej p o tę g u ją się przy ruchach
kręgosłupa szyjnego i s k rę ta c h głowy.

5.3

METODY POSTĘPOW ANIA Z A C H O W A W C Z E G O

Leczenie wstępnej fazy c h o r o b y , przy m ałym z a a w a n s o w a n iu z m ian, na ogół nie

stwarza tru dn ości. Z w ykle og raniczenie a k ty w n o śc i ruchow ej, z a sto so w a n ie
preparatów p rz e c iw b ólow y c h p o w o d u je w ciągu kilku, k ilk u n a stu dni u stą p ie ­
nie dolegliwości. J e d n a k ż e j u ż pierwsze, n aw et k r ó tk o tr w a łe ep izody bólow e
kręgosłupa są sygnałem z a b u rz e ń je g o funkcji, w y m a g a ją ro z w a że n ia, co jest
przyczyną tych dysfunkcji. M o ż e to być w zrost m asy ciała, osłabienie a ktyw no ści

77
 ruchow ej, p rz e c ią ż e n ie je d n o ra z o w e lub przew lekłe, n ie p ra w id ło w a pozycja przy
pracy itp. Jest to isto tn a sp ra w a , gdyż w tym okresie podjęcie odpow iednich
działań (w zm ocnienie g o rse tu m ięśniow ego , zmniejszenie m asy ciała, unikanie
przeciążeń, pracy w p oc hy le n iu i niepraw idłow ej pozycji, nabycie umiejętności
właściwego w y k o n y w a n ia czynności c o d z ie n n y c h , p o d n o sz e n ia ciężarów itp.)
m oże z a p o b ie c rozw ojow i zm ian c h o r o b o w y c h , n a w r o to m dolegliwości bólo­
wych. a n ie rz a d k o konieczności leczenia o p eracyjneg o.
Leczenie w ok re sa c h z a o strz e n ia dolegliwości m a głów nie c h a r a k te r ob­
ja w o w y . Z m ierza d o zm niejszenia d o z n a ń bó lo w y c h , zw alczania miejscowego
sta n u p o d r a ż n ie n ia , s ta n u z a p a ln e g o , zm niejszenia o b rz ę k u k orzeni nerwowych,
rozluźnienia o d r u c h o w o n ap ięty ch zespołów m ięśniow y ch . D o b r e wyniki
daje tu z a r ó w n o leczenie fa rm a k o lo g ic z n e , j a k i fizjoterapia. Najlepiej je ­
d n a k połączyć te m e to d y leczenia, a w ów czas m o ż n a szybciej uzyskać po ­
ż ą d a n y skutek leczniczy i skrócić czas leczenia fa rm a k o lo g ic z n e g o , które
nie je st przecież p o z b a w io n e n ie k orz ystn yc h działań u bo czn ych. W p o stę p o ­
w aniu fa rm a k o lo g ic z n y m w y ko rz y stuje się leki o d z iała n iu przeciw zapalnym ,
prz e c iw o brzę k ow y m ( F e lo r a n , Piroxicam , M e tin d o l, B uta pira z o l, Dexaven,
z g ru py w itam iny B i in.), p rzeciw bó lo w e (P a r a c e ta m o l, T r a m a l itp.), dzia­
łające relaksu jąco (M y d o c a lm , Baclofen, Fen quil itp.). K o rz y stn e wyniki
uzyskuje się, sto sując zabiegi cieplne, a także zabiegi fizykalne o działaniu
przeciw zapalny m i przeciw bó lo w y m : p rą d y d ia d y n a m ic z n e , interferencyjne,
ultrad źw ięk i, lasero terapię. D o b r e wyniki daje rów nież te ra p ia polem ele k tro ­
m a g n e ty c z n y m ( A lp h a tr o n , T e ra p u ls). Z a s to s o w a n ie z n a jd u ją rów nież jon-
toforezy, zw łaszcza h y d r o k o r t y z o n o w a i lid o k a in o w a . P o zw alają one na uzys­
kanie m iejscow ego dz ia ła nia na korzenie rdzeniow e, p r z y d a n k ę tętnic kręgo­
wych p o w o d u ją c e g o zm niejszenie nad w ra ż liw o śc i tych ele m e n tó w , doznań
bólow ych. W nie k tó ry c h p r z y p a d k a c h , zw łaszcza przy m ało z a a w a n so w an y c h
z m ia n a c h w ytw órczych, bez z a b u rz e n ia p rz e pływ u w tętnicach kręg ow y ch dobre
rezultaty daje s to so w a n ie sto p n io w a n y c h w yciągów na pętli G lis so n a . masaży
relaksacyjnych mięśni k a r k u , g rzbietu, d e lik atn e ćw iczenia zwiększające zakres
ruch ów (po p rz y g o to w a n iu cieplnym ). W o k re sa c h nasilenia dolegliwości
w sk az a n e je s t sto so w a n ie o k re so w e k ołnierza o r to p e d y c z n e g o ty p u F lo rid a lub
C a m p a , og ra n ic z a jąc eg o ru c h o m o ś ć k rę g o słu p a , a tym sa m y m drażnienie
o b rzęk niętych k orzeni nerw o w ych. K ołnierz pow inien być je d n a k stosow any
o k re so w o , nie więcej niż kilka godzin d ziennie, aby nie d o p r o w a d z a ć do
osłabienia i z a n ik u mięśni k a r k u , szyi.
W ra z z po stę pe m zm ian c h o r o b o w y c h dolegliwości n a w ra c a ją (najczęściej po
przeciążeniach k rę g o s łu p a ) ze w z ra sta jący m na tę ż en iem , a d o dolegliwości
bólow ych do łą c z a ją się niekiedy o b ja w y neurologiczne: parestezje, zaburzenia
czucia, czasem osłabienie o d p o w ie d n ic h z espołów m ięśniow ych. W niektórych
p rz y p a d k a c h d o m in u ją o b ja w y zw iązane z upośled zen iem przep ły w u w tętnicach
kręgow ych: bóle, z a w ro ty głow y, szum y w uszach itp. C zasem o b ja w y te są tak
uporczyw e i nie p o d d a ją c e się leczeniu w s p o m a g a n e m u f a r m a k o te r a p ią (Cavin-
ton, S a d a m in , C in n a riz in ), że d o p r o w a d z a ją c h o re g o d o ap atii, depresji,
niekiedy n aw et z m yślam i sa m o b ó jc z y m i. W p rz y p a d k u tak zn ac z n eg o nasilenia
dolegliwości, n a r a s ta n ia ich lub trw a n ia p o m im o leczenia za c h o w a w cz e g o oraz
po tę g o w a n ia się z a b u rz e ń n e urolog iczny ch ro zw aża się decyzję podjęcia działa­
nia o p eracy jn ego .

78
 5.4

LECZENIE OPERACYJNE

Operacja m a na celu usunięcie wyrośli brzeżnych w p u k la ją c y c h się d o światła

kanału kręg ow ego , uciskających n a sa d y korzeni [3, 4]. Z reguły łączo ne są one
z usztywnieniem o d b a rc z o n e j przestrzeni (ryc. 5.3) w edług zasad p o d a n y c h przy

Ryc. 5.3. Stan po o dbarczeniu i usztyw­

nieniu kręgosłupa w obrazie radiologicz­
nym .

omawianiu leczenia u ra zo w y c h usz ko dz e ń k rę g o słu p a szyjnego. D o usztyw ­

nienia k rę g o słu p a w tych p rz y p a d k a c h p o w in n o sto s o w a ć się przeszczepy nieco
większego ro z m ia ru , niż o tw ó r w y tw o rz o n y w przestrzeni m iędzytrzonow ej
w celu u z y sk a n ia p oszerzenia przestrzeni m ięd zy kręgo w ej, zwężonej w w yniku
zniszczenia k r ą ż k a m ię d z y k rę g o w eg o [7]. O p e ra c je tego ty pu w y k o n a n o d o ty c h ­
czas na naszym o dd z iale u o k o ło 350 c h o ry c h , uz y sk ują c d o b r y wynik leczenia
u ponad 75% o p e r o w a n y c h , rejestrując b ra k p o p r a w y w k ilk u n a s tu p r z y p a d ­
kach, a przejściow e p o go rszenie s ta n u n eu ro lo g ic z n eg o u d w ó c h chorych .
U cho ry c h z to w a rz y sz ą cy m zespołem k o rz e n io w y m b ą d ź d o m in u ją c y m i
objawami d ra ż n ie n ia (ucisku) tętnic k rę go w yc h istnieją w sk a z a n ia d o o p e ra c y j­
nego o d b a rc z e n ia tętnic (ryc. 5.4), k tó ry c h św iatło n ie rz a d k o je s t znacznie
przewężone przez osteofity uciskające je na p o z io m ie staw ó w u n k o -w e rte b ra l-

79
 Otwór wyrostka poprzecznego
Przednia część
wyrostka poprzecznego Guzek przedni

Guzek tylni
Blaszka tylna wyrostka
(żebrowo -poprzeczna' Powierzchnia
stawowa górna

Ryc. 5.4. Schem at operacji o dbarczenia tętnic kręgow ych.

Ryc. 5.5. Stan p o o dbarczeniu elem entów nerw ow ych i tętnic kręgow ych w o brazie radiologicznym .

80
 nych [9], Z abieg w y k o n y w a n y je st tec h n ik ą zb liżoną d o p r o p o n o w a n e j przez
Junga [5, 8, 10], której założeniem je st usunięcie przed nio-b oczn ej części
wyrostków po p rz e c z n y ch , aby zm niejszyć przyw arcie tętnicy d o trz o n ó w
kręgów, o raz usunięcie wyrośli k o stn y c h na p ozio m ie staw u u n k o -w e rte b ra ln e g o
uciskających tętnicę k ręgow ą. Z a b ie g w y k o n u je się co najmniej na poziom ie
dwóch sąsiednich kręgów , je d n o s tr o n n i e lub o b u s tr o n n ie (ryc. 5.5). U zależnione
jest to od c h a r a k te r u i rozległości zm ian c h o r o b o w y c h o ra z ich umiejscow ienia,
określonych na p o d sta w ie p r z e p r o w a d z o n y c h b a d a ń radiolog iczny ch, p rze­
pływu naczyniow ego, rzadziej b a d a n ia a n giog raficzn ego .
Ten sto s u n k o w o niewielki zabieg uw alnia najczęściej c h o re g o od wielo­
miesięcznych uciążliwych dolegliwości, często z m u szających go d o ograniczenia
działalności nie tylko z a w o d o w e j, ale i życiowej. O p e ra c je tego typu p rze­
prowadziliśmy u o k o ło 80 c h o ry c h , d o b r y wynik zabiegu uzyskując w p o n a d
80% p rz y p a d k ó w , a je d y n ie u trzech cho ry c h z w ieloletnimi dolegliwościam i
i towarzyszącymi sc h orz e niam i u k ład u se rc o w o -n a cz y n io w e g o nie u zysk an o
istotnego zm niejszenia dolegliwości.

5.5

PROGNOZOWANIE

Należy sobie zdać sp ra w ę z fa k tu , że p o m im o b o g a te g o a s o r ty m e n tu m etod

leczenia, z n acznego p o s tę p u w leczeniu z a r ó w n o z a c h o w a w c z y m .ja k i o p e ra c y j­
nym schorzeń i u sz k od ze ń k rą ż k a m ięd zy k rę g o w e g o o ra z będących tego
następstwem zm ian z w y ro d n ie n io w y c h k rę g o słu p a — n a d a l nie m a n ie z a w o d ­
nego sposobu leczenia, d a ją c e g o g w ara n c ję usunięcia niepraw idłow ości p o ­
wstałych w o b rę b ie krę g o słu p a .
Leczenie z a c h o w a w cz e je st w zasadzie p o stę p o w a n ie m o b ja w o w y m zm ie­
rzającym do usunięcia bó lu, w y nika jąc e g o ze s ta n u z a p a ln e g o korzeni n er­
wowych, b ędącego n a stę p stw em p rocesu c h o r o b o w e g o kręg o słu p a , na którego
istotę nie m o ż n a z d e c y d o w a n ie w pływ ać. Po u stąp ie n iu dolegliwości ciesząc
się z uzysk anego w y niku — należy sobie zdać sp raw ę, że w p rz y p a d k u
ponownego zaistnienia pew nych c z y n n ik ó w (przeciążenie ostre lub przewlekle,
nieskoordynow any ruch tułow ia itp.) m oże dojść do p o w tó rz e n ia się d o le g ­
liwości, n ierz a d k o w większym nasileniu.
Również leczenie o p e ra c y jn e nie u suw a przyczyny dysfunkcji k ręg osłu pa,
ajedynie zmierza d o usunięcia zm ian w yzw alających dolegliwości wynikających
z ucisku, d ra ż n ie n ia w rażliw ych tk a n e k . Pozw ala to na zniesienie lub zn aczne
ograniczenie d o z n a ń bólow ych z a b u rz e ń n e u rologiczny ch, ale nie w pływa na
naruszoną sp ra w n o ść , w y d o ln o ść krę g o słu p a. W iem y z dośw ia d c z e n ia, że nawet
ten korzystny o b ja w o w y wynik nie je st m ożliw y do u zyskan ia we wszystkich
przypadkach p o d d a w a n y c h leczeniu. U zyskuje się go w 70— 8 0 % p rz y p a d k ó w
— zarów no po leczeniu za c h o w a w cz y m , j a k i o p e ra cy jn y m . Nie należy przy
tym popełniać p ow sz e c h n e g o błędu, czyli nie m o ż n a z tego w n io s k o w a ć , że sko ro
wyniki leczenia z a c h o w a w cz e g o i o p e ra c y jn e g o są p o d o b n e , to leczenie operacyj-

ft S chor/enui. 81
ne nie zn a jd u je u z a sa d n ie n ia . T rz e b a bow iem p a m ię ta ć , że p rz y p a d k i do leczenia
o p e rac y jn e g o re k ru tu ją się z g ru p y o só b, u k tó ry c h leczenie zac h o w aw cz e nie
przy niosło sk u tk u .
M a ją c te względy na u w adze, należy z jednej s tro n y p ro w a d z ić szeroko
z a k ro jo n e p o s tę p o w a n ie profila k ty c zn e, z a p o b ie g a jąc e p o w s ta w a n iu o m aw ia­
nych scho rzeń, z drugiej zaś u św ia d a m ia ć p a c je n to m , że takie postępowanie
pow inni oni k o n ty n u o w a ć p o m im o d o ra ź n ie d o b r e g o w yn ik u leczenia, jeśli chcą
un ik n ą ć częstych n a w r o tó w dolegliwości i postępującej dysfunkcji kręgosłupa.

5.6

PIŚ M IE NNICTWO

I. Borejko M .. D ziuk A.: B adanie radiologiczne w orto p ed ii. PZ W L . W arszaw a 1973. 2.

Filipczyński L.: Fizyczne i techniczne podstaw y ultradźw iękow ych m etod diagnostycznych. W: M
Stopczyk. E lektrodiagnostyka m edyczna, (red). PZ W L , W arszaw a 1984. 3. Irvine G. B . Stracham
W /:.: T he long term results o f localised a n te rio r cervical decom pression and fusion in spondylitic
m yelopathy. Paraplegia, 1987, 25, 15. 4. Jarm undow ie: W:. S pondyloza szyjna. Neurol.
N eurochir. Pol., 1983,17.487. 5. Kehr P., Trensz 77: F re c in g o f the vertebral atcry by uncusectoniy
by Jung. W: Cervical spine. P. K ehr, A. W cid n er(red .). Springer-V erlag, W ien. New Y ork 1987. 6.
K iwerski J- W rodzony zrost kręgów w odcinku szyjnym w patogenezie urazów kręgosłupa. Chir.
N arz. R uchu O rto p . Pol., 1985, 50. 311. — 7. K iwerski J .. K rasuski M .: Leczenie zespołu
szyjno-ram ienno-głow ow ego odbarczcnicm elem entów nerw ow ych i tętnic kręgow ych. R eum atolo­
gia, 1988, 26. 325. 8. Kiwerski J.: A n te rio r o p e ratio n s in cervicarthrosis and vertebral artery
com pression. C lin. O rth o p . R elated R esearch. 1991. 278, 95. 9. Sluchow ski /?.: Zespoły
ischem iezne m ózgow e i rdzeniow e w urazach kręgosłupa szyjnego. P raca habilitacyjna A M . Poznań
1982. 10. W illiams B.. Surgery for v crtebrobasiliaris ischenia in cervical spondylosis. W: Advances
in neurosurg. S pring er Verlag, Berlin, New Y ork 1980.
II. Z e m b a ty A.: Badanie chorego dla p o trzeb kinezyterapii. W: F izjoterapia. M. Weiss. A.
Z em baty (red.). PZ W L . W arszaw a 1983.
 Marek Krasuski

KRĘGOZMYK

6.1

ETIOPATOGENEZA

Określenie spondylolisthesis p o c h o d z i od greckich słów s p o n d y lo s (k ręg osłup )

i olisthanein (ześlizg). O z n a c za przemieszczenie w zględem siebie dw óch sąsied­
nich trzon ów kręgow ych.
K ręgozm ykiem o k reśla się ześlizg p ią te g o , c z w a rte g o lub rzadziej trzeciego
kręgu lędźwiowego ku p rzo d o w i względem kręgu niżej p o ło ż o n eg o . Przem iesz­
czeniu ulega k tó ry ś z w ym ie n io n y c h kręgów w raz z całą k o lu m n ą k ręgów wyżej
leżących (ryc. 6.1).

Ryc. 6.1. Schem at kręgozm yku L5 SI w p rojek­

cji skośnej. O b ra z teriera szkockiego.

Do ześlizgu d o c h o d z i najczęściej na sk u te k p rz e rw a n ia ciągłości łuku

u podstaw y g ó rn e g o w y r o s tk a sta w o w e g o (spondylolysis). K ręg o z m y k i sta n o w ią
wadę k rę g o słu p a , s tw ie rd z a n ą niekiedy p r z y p a d k o w o , nie b ę d ąc ą przyczyną
poważniejszych dolegliwości.

83
 Nie m a je d n o lite g o p o g lą d u co d o etiologii k rę g o z m y k u . Czy krę go z m yk jest
w a d ą w r o d z o n ą , czy z a b u rz e n ia kostn ienia p re d y s p o n u ją d o tego sc h orz e nia , czy
wreszcie d o k rę g o z m y k u d o c h o d z i na skutek zm ian przeciążeniow ych, u r a z o ­
wych w trakcie życia oso b n icz e g o [4, 7, 8. 9, 12, 14].
Wielu a u t o r ó w sądzi, że d o k rę g o z m y k u d o c h o d z i na skutek złego zra sta n ia
się p u n k tó w k ostn ien ia kręgu, inni przyczyn u p a tr u ją w o k o ło p o r o d o w y c h
urazach ok olic na sa d łu k ó w , a jeszcze inni p o w s ta n ie k rę g o z m y k u tłum aczą
przeciążeniem węziny kręgu na sku tek w ad roz w ojow y c h k rę g o słu p a [4, 6 .9 , 15],
Wiltse w yróżnia pięć ty p ó w k rę go z m ykó w :
I. Dysplastyczny — w ro d z o n y , n iepraw idłow y rozwój górnej części kości
krzyżowej z n ie d o m o g ą ro z w o jo w ą cieśni łu k u kręgu L5 (ryc. 6.2).

Ryc. 6.2. R ad io g ram kręgozm yku dysplastycznego u 12-letniej dziewczynki.

2. Węzinowy (isthemic type) — w ystępuje na skutek lezji w części między-

stawowej łu ku kręgow ego. R o z p o z n a je się trzy p o d g ru p y kręg o z m y k u
w ęzinow ego, a m ianow icie p o w sta łe g o przez:
zła m a n ie zm ęczeniow e łu k u ,
w ydłużenia węziny bez p rz e rw a n ia jej ciągłości,
urazow e ostre z ła m an ie węziny.
3. Degeneraeyjny— zw iązany z na silonym procesem d e g e n era cy jn y m . zwłaszcza
krąż k ó w m ię dz y krę go w yc h. i trw ającą, z w ią z an ą z tym pro cesem , niestabil­
nością d a n e g o segm entu kręgow ego.
4. Urazowy — zw iązany ze zła m a n ie m kręgów w okolicy luk ów i ich nasad.
5. Patologiczny — zw iązany z toczącym się procesem c h o r o b o w y m okolicy
nasad łu ków [9],
Podział W iltse’a je st ciekaw ym ujęciem p r o b le m u z p u n k tu w idzenia etiologii
k ręgozm y ku . Nie zawsze je d n a k daje się je d n o z n a c z n ie z a k w a lifik o w a ć d a n y
kręgozm yk do odpow iedn iej g ru p y podziałow ej. R o z p o z n a n ie k rę g o z m y k u

84
 Ryc. 6.3. S chem al kręgozm yku L4 L5. Projekcja
boczna. Proccnl ześlizgu oceniany jest ja k o ilo­
czyn 100 x a b. R ycina ilustruje stopień przem ie­
szczenia ku przodow i trzonu kręgu 1.4.

u dziecka czy b a rd z o młodej o so b y , u której w y k lu c z o n o tło u raz o w e c h o ro b y ,

sugeruje przyczynę d ysp la sty c z n ą k rę g o z m y k u , zwłaszcza przy w spółistnieniu
innych w ad w ro d z o n y c h czy ro zw o jo w ych u k ła d u kostneg o.
Najliczniejszą g ru p ę je d n a k sta n o w ią c h orzy z kręg ozm yk iem w ęzinow ym .
który pow staje na sk u te k z ła m a n ia z m ęczeniow ego u p o d s ta w y w y ro stk a
stawowego g ó rneg o. Nie m o ż n a tu je d n a k w ykluczyć wcześniej istniejących
innych przyczyn ro zw o jo w y ch p re d y s p o n u ją c y c h d o p o w s ta n ia k ręg o z m y k u
(wadliwe unaczynienie łu k ó w , wadliw y pro ces d o jrz e w a n ia k o stn e g o tej okolicy,
dysplastyczne p o d ło ż e c h o r o b y , n ie p ra w id ło w o z b u d o w a n e sąsiednie kręgi,
asymetria sta w o w a ) [4, 6, 8, 9, 12, 14].
Powstała na tle z w y ro d n ie n io w y m , przede w szystkim k rą ż k ó w między-
kręgowych, n iestabilność se gm e ntu kręgo w ego m oże być też p o w o d e m ro z p o z ­
nania k ręgo zm y ku . W y da je s i ę j e d n a k , że z p u n k tu widzenia b a d a ń klinicznych
powinno się w yraźnie z ró żn ic o w a ć te p rz y p a d k i i niestab ilno ść kręg osłup a
traktować j a k o o d dzielną n ozologicznie je d n o s tk ę c h o ro b o w ą .
Ze względu na stopień przem ieszczenia kręgów najczęściej w yró żn ia się cztery
stopnie k rę g o z m y k u . P o d s ta w ą tej o c e n y je s t p o m ia r sto p n ia przesunięcia trzo nu
kręgu niżej po łoż o n e g o :
1° — przem ieszczenie o ' / 4 szerokości trz o n u ,
11° — przesunięcie o p ołow ę trz o n u ,
111° — przem ieszczenie o 3/4 trz o n u ,
1V° — c ałko w ite przem ieszczenie trz o n ó w względem siebie.
Często o cenia się p ro c en t ześlizgu k ręgu, obliczając go przez p o m n o ż e n ie
przez 100 ilorazu a /b , gdzie a rów ne je st o d c in k o w i trz o n u , o j a k i ześlizgną się
trzon z najd ujący się pow yżej, i b ró w n a się szerokości całego trzo n u , (ryc. 6.3).
 6 .2

DIAG NO STYKA

O b ra z kliniczny k rę g o z m y k u je s t zależny o d je g o patolog ii i cechuje się różnymi

o b ja w a m i p o d m io to w y m i i p rz e d m io to w y m i. W a ż n y m i e lem e n ta m i d ia g n o s­
tycznymi je st b a d a n ie p o d m io to w e cechujące się sy m p to m a ty c z n y m i doleg­
liwościami bólow ym i. W b a d a n iu p rz e d m io to w y m w idoczne są: c h a r a k te ry s ­
tyczna sylwetka ch o re g o , je g o c h ó d , różnie n asilone z a b u rz e n ia neurologiczne.
R o z p o z n a n ie uzupełniają d o d a tk o w e b a d a n ia w postaci zwykle ra d io g ra m ó w
celow an ych n a d o ln y odcinek lędźw iow y w projekcji bocznej, przednio-tylnej
i skośnej. Rzadziej w y k o n y w a n e są b a d a n ia to m o g ra fii k o m p u te ro w e j lub
b a d a n ia k o n tr a s to w e — rad ik u lo g ra fie . W y k o n a n ie re z o n a n su m a gnetycznego
z a rez erw o w a n e je s t dla p r z y p a d k ó w w y ją tk o w y c h , niejasnych diagnostycznie.
R o z p o z n a n ie c h o r o b y zwykle nie n astręcza większych k ło p o tó w .

6 . 2.1

BADANIE KLINICZNE

N a plan pierwszy w ysu w ają się zgłaszane przez c h o re g o dolegliwości bólowe

o zró ż n ic o w a n y m nasileniu. Z w ykle bóle d o ty c z ą dolnej części o d c in k a lędź­
w iow ego k rę g o słu p a . N iekiedy je d n a k dolegliwości te są zn aczne i m o g ą d o nich
dołączyć z a b u rz e n ia korzeniow e. Przem ieszczanie trz o n ó w p o w o d u je n a pinanie
więzadeł, a zw łaszcza d o b rz e z a o p a tr z o n e g o czuciow o p rzez nerw y Luschki
w ięzadła p o d łu ż n e g o tylnego, co w głównej mierze decyduje o nasileniu
miejscowych dolegliwości bólo w ych [23], Ból k o rz e n io w y s p o w o d o w a n y jest
b e z po śred nim napięciem i uciskiem korzeni n e rw ow y ch . W ed łu g A d k in s a i Gilla
[8] częstą przyczyn ą n a r a s ta n ia z a b u rz e ń k orz e n io w y c h je s t blizn ow aty rozrost
tk a n k i łącznej wypełniającej kręgoszczelinę.
Bóle nasilają się po w ysiłku fizycznym, dłuższym siedzeniu. Z w ykle krótkie
relaksujące spacery nie p r o w a d z ą d o n a r a s ta n ia dolegliwości, a n aw et są
m o m e n te m o d p o c z y n k u dla c h o reg o . O d p o w ie d n ia pozycja leżąca także sprzyja
cofaniu się dolegliwości bó lo w y ch. Przy istnieniu z a b u rz e ń n eurologicznych
p raktycznie każdy wysiłek zwiększa dolegliwości o c h a r a k te rz e k orzen io w y m .
N iekiedy c h o rzy w y raźn ie w iążą dolegliwości z u ra z e m s p o w o d o w a n y m u p a d ­
kiem, w y p a d k ie m k o m u n ik a c y jn y m , lub dźw ignięciem ciężaru (stw ierdzane
u 4 0% o p e ro w a n y c h w naszym o śro d k u ).
Sylw etka c h o re g o z k rę g o z m y k ie m je s t dość c h a ra k te ry s ty c z n a . Obręcz
b io d ro w a je st cofnię ta ku tyłowi w s to s u n k u do tułow ia z w yraźn ie w ystającym i
p o śla d k a m i. T u łó w ulega sk ró c e n iu tym w yraźniej, im większy je s t stopień
k rę g o z m y k u . P rz o d o p o c h y le n ie m iednicy je s t zm niejszone. T o w a rz y sz y temu
p o g łęb io n a lo rd o z a i o g ra n ic z o n a , bolesna ru c h o m o ś ć o d c in k a lędźwiowego
kręg osłup a. P o m ia r S c h o b era , p oleg ający na obserw acji odległości między

86
wyrostkami kolczystym i o d c in k a lędźw iow ego k ręg o słu p a przy p o c h y la n iu się,
wyraźnie jest zm niejszony. W w y p a d k u d o d a t k o w e g o p o d ra ż n ie n ia k o rz e n io ­
wego może w ystąpić lateralizacja tułow ia zwykle w k ie ru n k u p o d r a ż n io n e g o
korzenia ( p r z y j e d n o s t r o n n y c h o b ja w a c h neu rolog iczny ch ). W naszym m ateriale
klinicznym przeważali c h o rz y z z a b u rz e n ia m i n euro lo g ic z n y m i je d n o s tr o n n y m i ,
ale byli też i c ho rzy z u b y tk a m i n euro lo g ic z n y m i d oty cz ą c y m i o b u kończyn
dolnych.
Obok dolegliwości b ólow ych p o w ik ła n ia n euro lo g ic zn e — p o d postacią
parestezji i z a b u rze ń o d r u c h ó w z k oń czy n d o ln yc h — tow arzyszyły większości
chorych (p o n a d 8 0 % ) o p e r o w a n y c h w naszym o ś r o d k u z p o w o d u k ręgozm y ku .
Około 34% cho ry c h o p e r o w a n y c h z tego p o w o d u m iało dalsze, pow ażniejsze
zaburzenia n eurolog iczne obja w ia ją ce się różnie nasilon ym i n ie d o w ła d a m i
mięśniowymi z p o ra ż e n ie m mięśni p r o s to w n ik ó w stó p , a u nie k tó ry c h z z a b u rz e ­
niami mikcji włącznie. O b ja w y neu ro lo g ic z n e z o b ra z e m u szko dzenia o g o n a
końskiego nie są wcale tak ie rzadk ie w p rzebiegu k rę g o z m y k u [9, 11, 19, 24],
Wśród o b ja w ó w m iejscowych stw ierdza się b olesność u ciskow ą k rę g osłu pa
w okolicy k rę g o z m y k u . P od palcam i m o ż n a wyczuć s c h o d k o w y u sk o k w y­
rostków kolczystych, po głęb iający się przy p o c h y la n iu . N apięcie mięśni przy-
kręgosłupowych byw a znacznie w zm o żo n e . C h o r y z k ręg o z m y k ie m p ochy lając
się, zwykle sta ra się o prz e ć k o ń c z y n a m i g ó rn y m i o swoje lekko zgięte k o la n a .
Przy długo trw ających dolegliw ościach bó lo w y c h , w zn aczny ch przem iesz­
czeniach k ręgów (111° i IV° k r ę g o z m y k u ) m o ż n a stwierdzić p rz y k u rc z mięśni
biodrowo-lędźwiowych z niewielkim p rz y k u rc z em zgięciowym sta w ó w b io ­
drowych.

6 .2.2

BADANIA DO DATKOWE

Z badań d o d a tk o w y c h w k r ę g o z m y k u na p lan pierwszy w ysuw a się d ia g n o sty k a

radiologiczna. P o d s ta w o w y m b a d a n ie m je s t w y k o n a n ie r a d io g r a m ó w p rze ­
glądowych celow any ch n a d o ln y o d cinek lędźw iow y w p rojekcjach: bocznej,
przednio-tylnej i skośnej.
Na r a d io g r a m a c h w projekcji bocznej k rę g o z m y k c h a ra k te ry z u je się p rz e s u ­
nięciem do p r z o d u tr z o n u k ręgu w raz z w y ro stk ie m sta w o w y m g ó rn ym
i wyrostkiem p o p rz e c z n y m . W y ro ste k staw o w y d o ln y, tylna część łu ku i w y ro s­
tek kolczysty p o z o s ta w io n e są na miejscu. U ła tw ie n ie m interp retacji r a d io ­
gramów m o g ą być ró żn e m e to d y p o m ia r ó w s to s o w a n e w k rę g o z m y k u . D o
najpopularniejszych zaliczyć m o ż n a m e to d y : U lm a n a , M e s c h a n a , M a r i q u e ’a,
Junghansa i in. M e to d y te, ogólnie rzecz biorąc, po legają na w ykreślaniu
odpowiednich p ro s ty c h i obserw acji, j a k w zględem nich z a c h o w u ją się kręgi. N a
przykład w m e todzie U lm a n a kreśli się p r o stą p ro s to p a d ł ą d o linii będącej
przedłużeniem górnej kraw ędzi tr z o n u p o d e jrz a n e g o o k rę g o z m y k . T a p r o s t o ­
padła dolnym k o ń cem sięga przedniej kraw ędzi tr z o n u kręgu poniżej k ręg o z ­
myku, a jej g ó rn y koniec trafia w m asę tr z o n u kręgu przem ieszczo nego do

87
 Ryc. 6.4. O b raz radiologiczny kręgozm yku
L4— L5. Projekcja boczna.

p rz o d u . W stanie p raw id ło w y m linia p o w in n a biec po przedniej k raw ędzi obu

trz o n ó w . Z innych p o m o c n ic z y ch ocen radiolog iczny ch dość p o p u la r n e jest
w yznaczanie: k ą ta ześlizgu tr z o n u (m e to d a M a r iq u e 'a ) , k ą ta poch ylen ia kości
krzyżowej, k ą ta F e rg u ss o n a , k ą ta lordo z y k rę g o słu p a lędźw iow ego, kąta
lęd źw iow o-k rzy żo w eg o i in.
B adanie radiologiczne w projekcji p rzednio-tylnej nie z a w sz e je st c h a r a k te ry s­
tyczne dla k rę g o z m y k u , ale większe przem ieszczenia trz o n u w tej projekcji daje
o b ra z do ść c h a ra k te ry s ty c z n y , z w a n y o b ra z e m o d w ró c o n e j czapk i N a p o le o n a
( p o d w ó jn y cień p o k ry w a ją c y c h się tr z o n ó w k rę go w yc h) [4, 7, 10, 17],
N ajb ardziej w a rto śc io w y m i ra d io g r a m a m i w d iag n o sty c e k rę g o z m y k u . zwła­
szcza z niewielkim przem ieszczeniem tr z o n ó w są projekcje skośne. Zdjęcia
skośne k r ęg o s łu p a są b a r d z o c h a r a k te ry s ty cz n e i p r z y p o m in a ją rysunek szkoc­
kiego teriera: uchem je st g ó rn y w y rostek sta w o w y , nosem — w y rostek poprze­
czny, p rz e d n ią łap ą — d o lny w y rostek staw o w y. W k rę g o z m y k u na szyi psa
obserw uje się p rzerw ę z o d d a le n ie m głowy o d tuło w ia teriera (4, 7. 9, 10]. Na
zdjęciach sk ośny ch k r ę g o słu p a ro z p o z n a je się sp ondylolizę, gdzie nie istnieje
jeszcze faktyczny k ręg o z m y k . W o b raz ie tym w id o c z n a jest je d y n ie szczelina
złam an ia części m ięd zy w yro stk ow ej łu ku lub sklerotyzacja tej okolicy świad­
cząca o znaczn ych przeciążeniach w ystęp ujący ch w kręgu.
K olejnym i b a d a n ia m i ra d io lo giczn ym i w y k o n y w a n y m i w d ia g n o sty c e kręgo­
zm yk u są: to m o g r a f ia k o m p u te r o w a , r a d ik u lo g ra fia i re z o n a n s magnetyczny.
T o m o g ra fię k o m p u te r o w ą w y k o n u je się w y ją tk o w o w tedy, gdy zwykłe badanie
radiologiczne n a s u w a wątpliw ości. Przyczyną w y k o n a n ia to m o g ra fii k o m ­
puterow ej m oże być zn a c zn a otyłość c h o re g o lub inne stan y utrudniające
w y k o n a n ie i in terp retację ra d io g r a m ó w p rz e g lą d o w y c h . B a d a nie k o ntrastow e
Olsztyńska Szkoła Wyższa
88 10-243 Olsztyn, ul Bydgosko 33
Biblioteka
kręgosłupa — ra d ik u lo g ra fię — w y k o n u je się wów czas, gdy o b ja w o m k rę g o ­
zmyku tow arzy szą z a b u rz e n ia n eu ro lo g ic z n e [9, 17].
W y konanie ra d ik u lo g ra fii przy pew nym r o z p o z n a n iu k r ę g o z m y k u nie zawsze
musi być konieczne. N ależy je d n a k p am ię ta ć , że z a b u rz e n ia neuro lo g ic z n e m ogą
też być s p o w o d o w a n e z m ia n a m i u ciskow ym i powyżej miejsca k ręgo zm y ku .
W naszym m ateriale klinicznym sp o ty k a liśm y się z o b ja w a m i ucisku korzeni na
skutek u szkodzenia d ysk u powyżej k rę g o z m y k u . W o b ra z ie ra d ik u lo g ra fic zn y m
można z a o b se rw o w a ć z a trz y m a n ie ś r o d k a cieniującego na p ozio m ie p rzem iesz­
czenia trz o n ó w k ręgow ych lub z m ia n y uciskowe.
Rezonans m a g n e ty c z n y w k rę g o z m y k u nie je st k onieczny i nie wnosi nic
nowego do d ia g n o sty k i. R e z o n a n s m ag n e ty c z n y m oże być w sk a z a n y w p r z y p a d ­
kach wątpliw ych, tr u d n y c h , gdzie z aw o d z ą wszystkie p o p r z e d n io w ym ienione
metody d ia g n o sty c z n e (zwłaszcza ra d ik u lo g ra fia ). N a p rz y k ła d w skazaniem do
wykonania b a d a n ia M RJ je st w y stęp o w a n ie o b ja w ó w neuro lo giczn ych u c h o re ­
go i uczulenie na p r e p a r a ty k o n tr a s to w e , co uniem ożliw ia w y k o n a n ie r a d ik u lo ­
grafii, lub o d m o w a c h o re g o na w y k o n a n ie b a d a n ia inw azyjnego, ja k im jest
radikulografia.
O m aw iane wyżej m e to d y d ia g n o sty c z n e zaw ierają ocenę sta ty c z n ą k rę g o ­
słupa. Dla c h iru rg a kw alifikującego c h o re g o d o e w e n tu a ln e g o leczenia o p e ra c y j­
nego tego typu d ia g n o s ty k a m oże być n iew ystarczająca. D la te g o w sk a z a n e jest
wykonywanie czasam i ra d io g r a m ó w „ c z y n n o ś c io w y c h " w projekcji bocznej
kręgosłupa. B adanie polega na w y k o n a n iu zdjęć bo cznych c elo w an ych w miejsce
kręgozmyku przy zgięciu i przepro ście k rę g o słu p a w o d c in k u lędźwiowym .
Czasami w y k o n u je się ra d io g ra m y u c h o re g o w pozycji leżącej i stojącej
(obciążenie krę go słup a ). N a tak ich zdjęciach ocenia się stabilność kręgo zm yku .
Ocena stabilności jest do ść tr u d n a i czasam i w y m ag a obserw acji radiologicznej
przesuniętej w czasie ( w y k o n y w a n ia d ia g n o sty k i radiologicznej raz na kw artał,
raz na pół r o k u itd. lub w y k o n a n ia np. r a d io g r a m ó w z użyciem s p o n d y lo m e tru
antygraw itacyjnego Bilińskiego) [3].

6.3

METODY LECZNICZE

Leczenie k rę g o z m y k u o piera się na p o s tę p o w a n iu z a c h o w a w cz y m i o p e ra c y j­

nym. O spo sob ie leczenia decydu je lekarz na p o d sta w ie obserw acji c h oreg o,
oceny b a d a ń ra d io g ra fic zn y c h , p o s tę p u c h o r o b y , a ta k że w łasnego d o ś w ia d ­
czenia i umiejętności. Celem leczenia jest uzyskanie stabilności kręgo słu pa,
niedopuszczenie d o za b u rz e ń n euro lo g ic z n y c h , a w' leczeniu op eracyjnym
d o d a tk o w o o d tw o rz e n ie właściwych w a r u n k ó w a n a to m ic z n y c h okolicy lędź­
wiowo-krzyżowej. U tr z y m a n ie właściwej p o staw y , dobrej kondycji mięśni
tułowia, z a p o b ieg a dalszym d e s tru k c jo m n a rz ą d u o s io w e g o ja k im je st kręgosłup
i ew entualnym z m ia n o m z w y ro d n ie n io w y m innych części n a r z ą d u ruchu.
O bserw ując c h o re g o w trakcie leczenia, zw raca się uw agę na c h a r a k te r
dolegliwości bó lo w y c h . Bóle stale nasilające się, bóle sp oczy n k o w e , brak
p o p ra w y w w yniku sto so w a n ia leczenia fa rm a k o lo g ic z n e g o i fizykalnego mogą
sug erow ać k o nieczno ść z m ia n y s p o s o b u leczenia.
Innym istotnym czynnikiem w y m a g a ją c y m uwagi je st o b se rw a c ja stanu
neurologicznego. Pojaw ianie się z a b u rz e ń n e u ro lo giczn ych je st czynnikiem
niek orzystny m i zm u szającym zwykle d o podjęcia decyzji o leczeniu o p e ra c y j­
nym. O op e rac y jn y m leczeniu m oże d e c y d o w a ć też n iek orzy stny o b r a z ra d io ­
logiczny kręgo słup a.

6.3.1

LECZENIE Z A C H O W A W C Z E

Celem leczenia zach o w a w cze g o je st u trz y m a n ie stabilności k rę g o słu p a , a tym

sam ym d b a ło ś ć o niepog łęb ianie się ześlizgu trz o n u k ręgow ego. D o leczenia
z a c h o w aw czeg o kw alifikują się c ho rzy przede w szystkim ci, u k tó ry c h nie
stw ie rd z o n o z a b urz eń n eu ro lo giczn ych. M ożliw ość leczenia zacho w aw czego
p o w in n o się rozw ażyć w k rę g o z m y k u Io i II p o d o b n ie j a k przy ro z p o z n a n iu
spondylolizy. Z w yk le w k r ę g o z m y k u d y sp la sty c z n y m u dzieci i młodzieży
leczenie zaczyna się od p ró b leczenia k o n se rw a ty w n e g o .
Leczenie z a c h o w a w cz e o b e jm u je kin ezy terap ię ze zw róceniem uwagi na
w zm ocnienie mięśni b rz u c h a , a tym sa m y m wpłynięcie po p rz e z tłocznię
b rzuszną na stab iln o ść k ręgo słu pa. W y k o n y w a n e zabiegi fizykalne mają
działanie p rzeciw bó lo w e i przeciw zap alne. Najczęściej sto so w a n e są prądy
d ia d y n a m ic zn e, p r ą d y interferencyjne, jo n to f o r e z a lid o k a in o w a lub h y d ro k o r-
ty zon ow a. Leczenie ciepłem p ro w a d z i d o rozluźnienia mięśni, a także działa
przeciw b ólow o. U zupełn ien iem leczenia fizykalnego byw ają lascro- i m a g n e to -
terapia.
Leczenie fa rm a k o lo g ic z n e o b e jm u je sto so w a n ie leków przeciw bólow ych,
niestero id ow ych prz e c iw z apa lny c h, ro zluźniających. S to so w a n ie sznurów ek
i g orsetów w k rę g o z m y k u p o w in n o mieć o g ra n ic z o n e z a sto so w a n ie. Sznu rów ki
stosuje się o k re s o w o w tra k c ie silnych dolegliwości bó lo w y c h , znacznej niestabil­
ności kręg osłup a lub gdy istnieją prz e c iw w sk a za n ia d o intensywnej gim nastyki.
W okresie oczekiw ania na p la n o w a n e leczenie o p e ra c y jn e w k rę go zm y kach
dużego sto p n ia stosuje się ze w nę trz n e u n ie ru c h o m ien ie k ręgo słu pa.
S to s o w a n ie s z n u ró w e k na stałe właściwie z a re z e rw o w a n e p o w in n o być dla
c ho ry ch , u który ch nie w y k o n u je się leczenia o p e ra c y jn e g o z różnych p o w o d ó w
przy stale p o g a rsz a ją cy m się stanie klinicznym c h o r o b y lub b ra k u p o p raw y
w sto so w a n y m leczeniu.
W s k a ź n ik a m i słuszności p r o w a d z o n e j terapii są:

stabiln ość k rę g o z m y k u i k rę g o słu p a w o b raz ie rtg;

brak z a b u rz e ń neurolog iczny ch;
brak dolegliwości b ólow ych;
u trz y m u ją ca się d o b r a k o n d y c ja c h o re g o , d o b r a siła mięśni b rz u c h a , właściwa
p o sta w a ciała i p ra w id ło w y ch ód.

90
 Ważnym elem entem leczenia je st w yjaśnienie c h o r e m u istoty c h o ro b y i celo­
wości k o n ty n u o w a n ia zwłaszcza kinezyterapii w w a r u n k a c h d o m o w y c h . K o n ie ­
czne jest zw rócenie uwagi na właściwy sp o s ó b w y k o n y w a n ia przez ch oreg o
czynności codzie n n y c h , w k tó ry c h w ystępu ją elem en ty d źw igania, pochy lania
się, w yko ny w a nia ru c h ó w sk rę tn y c h tuło w ia. N a u k a właściwej p o sta w y ciała,
właściwej pozycji siedzącej, um iejętności p o d r ó ż o w a n ia , u p ra w ia n ia sp o rtó w
i rekreacji d o s k o n a le uz u p e łn ia ją opiek ę nad c h o ry m . Szczególnie w ażne jest
w kręgozm yku d o ra d z e n ie ludziom m ło d y m (dzieciom i m łodzieży) w y b o ru
właściwego z a w o d u i s p o s o b u sp ę d z a n ia w olneg o czasu, u p r a w ia n ia sp o rtó w .
Stała opieka nad c h o r y m , w y znaczan ie te rm in ó w k o n tro li klinicznych p o w in n o
uspokoić c h o re g o i d ać w iarę w p o stę p leczenia, a lekarzow i d a ć szansę na
szybkie w ychw ycenie n ie p o w o d z e n ia w p r o w a d z e n iu terapii zachow aw czej
i niezwłoczną zm ia nę fo rm y leczenia.

6.3.2

LECZENIE OPERACYJNE

Do leczenia o p e ra c y jn e g o k rę g o z m y k u kw alifikują się c ho rzy z:

- zaburzeniam i n eurolog iczny m i;
- stwierdzoną niestabiln ością k ręgo słup a;
- uporczywymi do legliw ościam i b ó lo w y m i, nie m ijającym i po z a sto so w a n y m
kom pleksow ym leczeniu z a c h o w a w cz y m ;
- kręgozm ykam i 111° i IV 0 przy w spółistniejących o b ja w a c h bólow ych lub
neurologicznych;
- stwierdzaną szyb ką p ro g re sją c h o r o b y .
Do stabilizacji k rę g o słu p a w miejscu p rzem ieszczenia używa się kilku
zasadniczych s p o s o b ó w operacji:
- usztywnienie tylne lub ty ln o -b o c z n e po legające na z d e k o rty k o w a n iu i u sztyw ­
nieniu tylnych e le m e n tó w kręg ów w o b rę b ie łu k ó w , w y ro stk ó w staw ow y ch ,
wyrostków p o p rzeczn ych;
- usztywnienie tylne m ię d z y trz o n o w e polegające na w p r o w a d z e n iu przeszczepu
kostnego, lub w iórów k o stn y ch d o oczyszczonej przestrzeni m iędzykręgow ej,
po w y k o n a n iu la m in e k to m ii, h e m ila m in e k to m ii lub o b u s tro n n e j szerokiej
fenestracji;
- usztywnienie k r z y ż o w o - n a s a d o w o - w y r o s tk o w e lub n a sa d o w o -w y ro stk o w e
polegające na w y k o n a n iu łożyska w w y ro s tk u p o p rz e c z n y m , nasadzie łuku
i masie bocznej kości krzyżowej o r a z wkleszczeniu weń przeszczepu kostnego:
- usztywnienie przedn ie m ię d z y trz o n o w e z d o s tę p u p r z e z o trze w n o w e g o lub
p o zaotrzew no w eg o, po legające na w p ro w a d z e n iu przeszczepu ko stn eg o
w łożysko w y tw o rz o n e w przestrzeni m iędzykręgow ej i sąsiadu jących częś­
ciach trz o n ó w k ręgó w [9, 12, 14, 15, 19, 20, 22, 24, 25].
Wśród m e to d leczenia o p era c y jn e g o k rę g o z m y k ó w w y k o n u je się też zabiegi
odbarczające s tr u k tu r y n e rw o w e bez w tó rn e g o usztyw nienia k rę g osłupa [5, 8,
21].
 U sztyw nienia ty ln o -b o c zn e o ra z tylne m ię d z y trz o n o w e sto s o w a n e są zwykle
w k rę g o z m y k a c h ze w spółistniejącym i z a b u rz e n ia m i n e u ro lo giczn ym i. Przed
usztywnieniem usuw a się s fa łd o w a n ą część pierścienia w łókn istego, odbarcza
worek o p o n o w y i korzenie. U sztyw nienie m ię d zy trz o n o w e , zwłaszcza przy
współistniejącej niestabilności se gm e n tu o p e r o w a n e g o , kończy stabilizacja krę­
gosłupa za p o m o c ą d y s tr a k to r ó w H a r r in g to n a lub ich m odyfikacji (np. prętów
Bącala) czy w w yn ik u z dobyw ającej p o p u la r n o ś ć stabilizacji za p o m o c ą jednej
z m etod tra n sp e d ik u la rn e j sp o n d y lo o s te o sy n te z y [1. 5. 9, 10. I I . 12, 2 6 ] ,Czasami
do usztywnień m ię d zy trz o n o w y c h zam ia st m a te riału k o stn e g o używa się wszcze­
pów z c eram iki k o ru n d o w e j [2, 13]. Przy z a c h o w a n iu pewnej stabilności
p rzem ieszczonego se gm e ntu kręgo w eg o z a d o w a la ją c e rezultaty leczenia uzys­
kuje się. w y k o n u ją c usztyw nienie m ię d z y trz o n o w e bez użycia d odatkow ej
stabilizacji k rę gosłup a za p o m o c ą d y s tr a k to r ó w czy innych sta b iliza to ró w [5. 9.
12, 14, 19. 20. 21].
R edukcja przem ieszczenia kręgów , zwłaszcza przy uszty w nien iach za pomocą
d y s tr a k to r ó w , je s t t r u d n a d o uzyskania w k r ę g o z m y k a ch III i IV . Należy
p am iętać, że w ieloletnia c h o r o b a p o w o d u je a d a p ta c ję u k ła d u ne rw ow e go do
zaistniałych w a r u n k ó w miejscowych. Stąd nad redu kcją przem ieszczenia należy
ch yb a p r z e d k ła d a ć o d b a rc z e n ie s tr u k tu r n e rw ow ych i stabilizację z repozycją
kręgów bezpieczną dla u k ła d u nerw o w eg o.
D o d a tk o w e zn a cz n e siły naciągające w orek o p o n o w y i korzenie w trakcie
d o k o n y w a n e j za p o m o c ą d y s tr a k to r ó w redukcji przem ieszczenia m o g ą być
przyczyną p o g o rsz e n ia się sta n u ne u ro lo g ic z n e g o z w ystąp ieniem niedowładów
(b ądź p o ra ż e ń ) kończyn d o lny c h włącznie.
Stabilizacja k rę g o słu p a w k rę g o z m y k u za p o m o c ą m e to d tran sped ik ularny ch
pod tym w zględem w ydaje się być bezpieczniejsza, z uwagi na w y stę p o w a n ie tu
dw óch sił: mniejszej siły rozciągającej i d o d a tk o w e j ściągającej trzon kręgu
w k ie ru n k u d o k a n a ło w y m [18. 26], Z d e c y d o w a n ie bezpieczniejsza i łatwiejsza
repozycją przem ieszczenia k ręgów w y stępuje w k r ę g o z m y k a ch I i II .
D b a ło ść o o d tw o rz en ie p ra w id ło w y ch s to s u n k ó w a n a to m ic z n y c h powinna
mieć miejsce zwłaszcza w k rę g o z m y k a c h d y spla styc z n yc h, co je st n ie o d z o w n e do
uzyskania p o p r a w y sylwetki ciała lub k s z ta łto w a n ia się właściwej sylwetki
u ludzi m ło dych i u młodzieży [10], Przy niewielkich przem ieszczeniach I
i spondylolizie sto so w a n e je s t usztywnienie po legające na w p r o w a d z e n iu śrub
tra n s p e d ik u la rn ie zesp alających n asa d y łuk u z trz on em [14].
U szty w n ien ia n a s a d o w o - w y r o s tk o w e z a p e w n ia ją stabilizację kręgosłupa
dzięki zrostow i na sa d łu k ó w z w y ro s tk a m i po prz e cz n y m i kręgu, d ając zrost
segm entu k rę gow e g o [14],
U sztyw nienie przed nie z d o s tę p u p o z a o trz e w n o w e g o sto so w a n e jest w kręgo­
z m yk ach bez z a burz e ń k o rze n io w yc h. U sztyw nienie przednie przestrzeni
L4 — L5 i L3— L4 w y m aga dojścia p rze z o trz e w n o w e g o [9. 12, 22],
R z a d k o ten rodzaj usztyw nienia k o ja rz o n y je s t w tó rn ie z w y k o n a n y m po
kilku ty g o d n ia c h usztyw nieniem ty ln o -b o cz n y m — w p rz y p a d k a c h z niekorzyst­
nym odchyleniem do tyłu kości krzyżow ej, sp rzyjającym ześlizgowi oraz
wówczas, gdy w okresie p rz e d o p e rac y jn y m o bserw uje się szybkie narastanie
ześlizgu kręgów [12],
C zasam i sądzi się, że g łów ną przyczynę dolegliwości b ó lo w ych w kręgo­
zm y ku p o w o d u ją : c ia sn o ta k a n a łu k ręgow eg o, z w yro dnien ie więzadeł po­

92
dłużnych i w y stę p o w a n ie tk a n k i bliznowatej w ytw orzonej w kręgoszczelinie
luku. W takich sytu acjach nie k tó rz y lekarze w y k o n u ją je d y n ie o d b arczen ie
struktur ne rw ow ych w k a n a le w w yniku usunięcia łu k u . oczyszczenia z blizny
kręgoszczeliny i usunięcia z w y ro d n ia łe g o w ięzadła p o d łu ż n e g o tylnego.
Zabieg taki w y k o n u je się rzadziej i do ty czy on k rę g o z m y k ó w I i II [8, 20,
21, 25],
Po operacji w zależności od sp o so b u usztyw nienia z a ch ow an ej stabilności
kręgosłupa stosuje się 2— 3 -ty g o d n io w e leczenie sp o c z y n k o w e, a następn ie na
okres 3— 4 miesięcy zalecane je st noszenie g orsetu lub sz nuró w k i. W y m a g a n e jest
prowadzenie odp ow iedniej g im n a sty k i leczniczej. P o c z ą tk o w o stosuje się ćwicze­
nia izometryczne mięśni b rz u c h a ste ro w a n e głow ą, a później ko ń c z y n a m i
dolnymi. O b o w ią z u ją w ó w czas też p ew ne og ra n ic z e nia w wysiłku fizycznym,
pracach codziennych z o g raniczeniem sia d a n ia włącznie. W późniejszym okresie
wzbogaca się kin ezy terap ię o n ow e i intensywniejsze ćwiczenia. C h o re m u
pozwala się na w iększą s w o b o d ę w czy nn ościach d nia c o d zienn eg o. O piek ę nad
chorym kończy się w p r z y p a d k u uz y sk a nia stabilności k rę go słup a w miejscu
operowanym, po ustą p ie n iu dolegliwości bó low ych i cofnięciu się e w e ntua lny ch
zaburzeń neurolog iczny ch .

6.4

WYNIKI LECZENIA I PROGNOZO W ANIE

Wyniki leczenia k rę g o z m y k ó w należy ro z p a tr y w a ć w kilku ka te go ria c h.

Leczenie z a c h o w a w cz e zwykle daje d ość d o b r y wynik ko ń c o w y , ale dotyczy
on przede w szystkim c h o ry c h , u k tó ry c h nie s p o ty k a się z a b u rz e ń n e u r o ­
logicznych, a c h a r a k te r k rę g o z m y k u je s t stabiln y. W p r z y p a d k u o k. 10%
chorych z krę go z m ykie m wg G a in e s a i wsp. konieczne jest p r z e p r o w a ­
dzenie leczenia o p e ra c y jn e g o [9], W naszym m ateriale klinicznym odsetek
operowanych je s t większy, należy j e d n a k bra ć tu po d uw agę fakt, że do
szpitala trafiają przed e w szystkim c h orzy po niesku teczn ym leczeniu a m ­
bulatoryjnym. Leczenie o p e ra c y jn e sta n o w i p ew ną k o ń c o w ą a lte rn a ty w ę p o ­
stępowania zach ow a w cz e g o.
Według wielu a u t o r ó w leczenie o p e ra c y jn e daje w większości d o b r e i b a rd z o
dobre wyniki k o ń c o w e leczenia. P r o c e n to w o sięgają one od 70 do 84 % d o b ry c h
rezultatów [ I I , 12, 17, 23, 24]. N iem niej j e d n a k zw rócić należy uw agę na fakt, że
wśród cho rych leczonych z a c h o w a w c z o , a kw alifik o w a n y ch d o leczenia o p e r a ­
cyjnego przez lekarzy, ta kż e s p o ty k a się zn aczne p o p ra w y s ta n u zdrow ia
w postaci zm niejszenia dolegliwości b ó lo w y c h , p ra w id ło w e g o fu n k c jo n o w a n ia
i pow rotu pracy [23].
Rozw ażym y d o kład niej wyniki leczenia u zy sk an e u 66 cho ry c h z. k rę g o ­
zmykiem o p e ro w a n y c h w C e n tru m Rehabilitacji.

93
 n

Ryc. 6.5. Sylw etka chorej z kręgozm ykicm L5 SI przed operacji): a w idok z boku: h widok
z tylu: < sylwetka boczna lej sam ej chorej po operacji (usztyw nienie m iędzytrzonow e ze stabilizacją
kręgosłupa d y stra k to ra m i); <1 w idok z tylu.

94
Rye.6.6. R adiogram kręgozm yku L5 S I: a stan przed operacji): /> stan po o peracji. W idoczne
usztywnienie m iędzytrzonow e ze stabilizacją kręgosłupa d y stra k to ra m i lla rrin g lo n a .

W tabeli 6.1 p r z e d s ta w io n o g łów ne o b ja w y c h o r o b o w e to w arzy szące kręgo-

zmykom w zależności od sto p n ia przem ieszczenia kręgów . D o m in o w a li chorzy
z 11° k rę g o z m y k u (5 3 % ), a o k o ło 8 0% c ho ry c h m iało z a b u rz e n ia n e u r o lo ­
giczne.

Tabela 6.1. O bjaw y cho ro b o w e tow arzyszące kręgozm ykom

Stopień kręgozm yku

O bjaw y chorobow e Razem
I II III IV

Dolegliwości bólow e 2 7 4 13
Bóle, zaburzenia czucia i odruchów 13 12 3 2 30
Bóle, osłabienie siły m ięśniowej 5 16 1 1 23

Razem 20 35 8 3 66

R o z p a tru ją c wyniki leczenia, przyjęliśmy tr ó js to p n io w ą skalę ocen:

wynik d o b r y — u stąpien ie dolegliwości b ó lo w y c h , w yco fanie się lub znaczne
zmniejszenie z a b u rz e ń neu ro lo g ic z n y c h , p ełna s p ra w n o ść f u n k c jo n a ln a , zrost
w miejscu usztyw nienia.
- wynik m iern y — z d e c y d o w a n a p o p r a w a , ale z o k re so w y m i dolegliw ościam i
o niewielkim nasileniu lub ustąp ienie dolegliwości, ale u trz y m y w an ie się
zaburzeń neurolog iczny ch.
- wynik zły — u trz y m y w a n ie się dolegliwości, brak z ro stu w miejscu usztyw ­
nienia lub p og o rsze n ie się sta n u n eurolog iczn ego .

95
 T ak z ro z u m ia n e wyniki leczenia p rz e d s ta w io n e zostały w kolejnych tabelach,
uw zględniając stopień k rę g o z m y k u , c h a r a k te r o b ja w ó w c h o r o b o w y c h oraz
rodzaj w y k o n a n e g o usztyw nienia k ręg osłu pa.
D o b re wyniki uzyskaliśm y u 45 c h o ry c h (6 8 % ). Z d a w a ć by się m o gło, że
wyniki leczenia p o w in n y być najlepsze w p rz y p a d k a c h z n ajm niejszym przemie­
szczeniem kręgów . T y m c z a se m na p o d s ta w ie tabeli 6.2 m o ż n a stwierdzić, że w tej
g rupie wyniki są najgorsze. W p ływ a na to z a p e w n e fakt. że d o zabiegu przy
przem ieszczeniach I kw alifiko w aliśm y z reguły c h o ry c h z z a b u rz e n ia m i n e uro­
logicznymi. któ re w yk azują mniejszą tendencję do w y c ofyw a n ia się niż zespoły
bólowe.
D a n e z tabeli 6.3 p o tw ie rd z a ją te sp ostrzeżenia: w g rupie cho ry c h z z abu rze­
niami czucia, zniesieniem o d ru c h ó w , osłabieniem siły mięśniowej stw ierdza się
najw iększą liczbę w yn ik ów m iernych, co wiąże się z p rz e trw a n ie m , chociaż
w mniejszym nasileniu, z a b u rz e ń n eu ro lo giczn ych.
Z zestaw ienia d o k o n a n e g o w tabeli 6.4 nale ż a ło b y wnosić, że najlepsze wyniki
uzyskuje się po usztyw nieniu p rzedn im k ręg osłupa. J e d n a k ż e należy tu uwzględ-

T abela 6.2. W yniki leczenia kręgozm yku

S topień przem ieszczenia kręgów

W ynik leczenia Razem
1 II III IV

D obry 12 25 6 2 45
M ierny 6 8 1 1 16
Zly 2 2 1 5

Razem 20 35 8 3 66

Tabela 6.3. W yniki leczenia kręgozm yku

W ynik leczenia
O bjaw y chorobow e Razem
do bry m ierny zly

Dolegliwości bólow e 10 2 1 13
Bóle. zaburzenia czucia i odruchów 21 8 1 30
Bóle. osłabienie siły mięśniowej 14 6 3 23

Razem 45 16 5 66

lab e la 6.4. W yniki leczenia kręgozm yku w odniesieniu d o sposobu usztyw nienia

W yniki leczenia
Sposób usztyw nienia Razem
d o bry m ierny zly

T ylno-boczne 8 4 2 14
Ty Ine-m iędzylrzonow e 23 9 2 34
Przednie poz.aotrzew nowe 9 2 11
Przednie, tylno-boczne 5 1 1 7

Razem 45 16 5 66

96
nić pewne różnice w kwalifikacji ch o ry ch d o róż n e go typu usztyw nień. Z naszych
obserwacji w ynika, że usztyw nienie m ię d z y trz o n o w e daje lepsze rezu ltaty niż
usztywnienie tylne czy ty ln o-bo czne. W y daje się, że sp o só b usztyw nienia
powinien być d o b ie r a n y in d y w id u aln ie w k a ż d y m p r z y p a d k u , po uwzględnieniu
charakteru dolegliwości, z a b u rz eń n e u rolog iczn ych , sto p n ia i d y n a m ik i p ostępu
kręgozmyku.

Ryc. 6.8. R adiogram y kręgozm yku L4 L5: a - stan przed operacją; b stan po usztyw nieniu
międzytrzonowym tylnym .

7 Schorzenia.. 97
 6.5

P IŚ M IE NNIC TWO

I. A ebi M . i wsp.: S tabilisation o f the low er th oracic and lu m b a r spine w ith the internal spinal skeletal
fixation system : indications, techniques and first results. Spine, 1987, 12. 544 551. — 2. Bieniek J„
O leszkiewicz P o ro w ata ceram ika koru n d o w a w zasto so w an iu klinicznym . C hir. N arz. Ruchu
O rto p . Pol., 1985, L, 5, 3 7 8 —384. 3. B iliński P. J\ S po n d y lo m ctr an tygraw itacyjny — przyrząd do
p om iaru zaburzeń stabilności kręgosłupa lędźw iow o-krzyżow ego. C hir. N arz. R uchu O rto p . Pol..
1992, LV II, 4, 5 ,6 ,3 1 7 — 321. 4. Borejko M ., D ziak A.: B adanie radiologiczne w o rtopedii. PZWL.
W arszaw a 1979. — 5. C rock H. W7., Crock M . C.: A technique for decom pression o f the lu m b ar spinal
canal. N eu ro -O rth o p aed ics., 1988. 5, 96 99. 6. C zerw iński F. i wsp.: U naczynienie odcinka
lędźwiowego kręgosłupa u płodów ludzkich. C hir. N arz. R uchu O rto p . Pol., 1993, LV1I1, 6,
441 444. - 7. Ford L. T., Goodman F. G.. X -ray studies o f the lum bosacral spine. S outh. M ed. J.,
1966, 59, 1123— 1129. — 8. G ill G. G., M anning J. G., W hite H. L.: Surgical treatm en t of
spondylolisthesis w ith o u t spine fusion. J. Bone Jo in t Surg., 1955, 37 A . 493— 520. - 9. Gaines R
W7. jr. H um phreys W. G.: Spondylolisthesis. W: O perative o rth o p aed ics. M . W. C h a p m a n (red.), t.3.
J. B. L ippincott C o m p an y Philadelphia, L ondon, M exico C ity, New Y ork, St. L ouis, Sâo Paulo,
Sydney 1988. 10. H lavatv A ., S m o c zy ń sk i A ., D rożdż J.: Przydatność nastaw ienia i usztywnienia
w leczeniu kręgozm yku. C hir. N arz. R uchu O rto p . Pol., 1990, t. LV, 4, 5, 6, 299— 307.
II. Jarm undow icz W. i wsp.: Późne w yniki leczenia operacyjnego kręgozm yku powikłanego
objaw am i uszkodzenia ogona końskiego. N eurol. N eurochir. Pol., 1988, 22(3), 216— 220. — 12.
Kiwerski J„ Krasuski M .\ M etody i wyniki leczenia operacyjnego kręgozm yku lędźwiowego.
M ateriały IV Sym pozjum Sekcji i S pondyloortopcdii P T O iT r. L ądek-Z drój 1986, 265— 271. 13.
Kiwerski J., K rasuski M .,: Z astosow anie p orow atych w szczepów ceram icznych w chirurgii kręgo­
słupa. C hir. N arz. R uchu O rto p . Pol., 1989, t. LIV, 181 187. 14. M alaw ski S ., K iepurska A:.
Z asady operacyjnego leczenia kręgozm yku. M ateriały X X III Z jazdu N aukow ego P T O iT r. PZWL
W arszaw a 1983, 125— 128. — 15. M atzen K. A.: W irbelsäulenchirurgie-Spondylolisthcsis. Thieme,
S tu ttg a rt 1989. 16. M cC oy C .E. i wsp.: P atients avoiding surgery. P athology and one-year life
sta tu s follow -up. Spine, 1991, 16 (6 supl.), 198— 200. — 17. M orscher F..: S trategische Überlegungen
in der D iagnostik und T herapie ruck en o p erierter P ro b lem p atien ten . Z. O rth o p ., 1987, 125(6),
615 21. — 18. R om m ens P. M . i wsp.: M echanical perform ance o f the dick internal fixator: a clinical
study o f 75 patients. Eur. Spine J., 1995, 4, 104— 109. 19. Saunders E. A ., Jacobs R. R.: The
m ultiply op erated back: fusion o f the p o ste ro la tera l spine w ith a n d w ith o u t nerve ro o t compression.
South. M ed. J., 1976,69(7), 868— 71. — 20. Scoville W. B., C o r k i l l G L u m b ar spondylolisthesis with
ru p tu red disc. J. N e urosurg., 1974, 40(4), 529— 34.
21. Shiraishi T., Crock H. V.: Excision o fla m in a l pse u d o a rth ro se s in spondylolytic spondylolist­
hesis. A review o f 13 cases. E ur. Spine J „ 1 9 9 5 ,4 ,1 ,5 2 — 55. 22. Sorensen K. 7/.: A n terio rin terb o d y
lum bar spine fusion for inecapacitating disc degeneration and spondylolisthesis. A cta Orthop.
Scand., 1978, 49(3), 269— 277. 23. Tkaczuk H.: B adania dośw iadczalne więzadcl podłużnych
m ające na celu w yjaśnienie ich udziału w pow staw aniu bólów krzyża. R ozpraw a d o k to rsk a . AM.
W arszaw a 1970. 24. Valat J. P. i wsp.: A rthrodeses p o stero-lateralcs dans les spondylolisthesis et
les discarthroses lum bo-sacrees. E tude de 111 cas avec recul supérieur a 5 ans. Rev. R hum . M a 1.
O steoartic.. 1987,54(7 9 ),5 6 7 73. — 25. W iltse L. L.: Surgery for interv erteb ral disk disease o f the
lum bar spine. C lin. O rth o p ., 1977, 129, 22— 45. — 26. Yam agata M . i wsp.: M echanical stability of
the pedicle screw fixation system s for the lu m b a r spine. Spine, 1992, 17, S51 S54.
 7 Marek Krasuski

ZM IAN Y W KR ĘG O SŁUPIE
W PRZEBIEGU R E U M A T O ID A L N E G O
ZAPALENIA S T A W Ó W

7.1

ETIOPATOGENEZA

Reumatoidalne zap alenie sta w ó w (rzs) j e s t c h o r o b ą u k ła d o w ą tk a n k i łącznej,

która ma c h a r a k te r przewlekle p o stę p u ją c y m im o s to so w a n e g o leczenia. W k o n ­
sekwencji c h o ry na rzs staje się o s o b ą n ie p e łn o s p ra w n ą . E tio p a to g e n e z a tej
choroby nie je s t d o k ła d n ie p o z n a n a . U w a ż a się, że przy czy ną z a c h o ro w a n ia
mogą być czynniki genetyczne, im m u n o lo g ic z n e , h o r m o n a ln e lub egzogenne.
W p atom echanizm ie c h o ro b y o d g ry w a rolę wiele c z y n n ik ó w im m u n o g e n e ty c z -
nych (m.in. r o z re g u lo w a n ie u k ła d u im m u n o lo g ic z n e g o ) [25,29 , 33]. Z a p e w n e nie
bez znaczenia są tu d łu g o trw a le infekcje. Z n a c z n ą rolę przypisuje się retro-
wirusom, któ re określa się czy nn ik iem w yzw alającym c h o ro b ę . W patogenezie
choroby isto tn ą rolę o d g ry w a p o w s ta w a n ie k o m p le k só w im m u n o lo g ic z n y c h
z autogenem — im m u n o g lo b u lin ą G , s p o ty k a n ą w błonie m aziow ej,
płynie staw ow ym o ra z suro w icy krwi. Licznie w ydzielane cy to k in in y i enzym y
proteolityczne w o b rę b ie błon m a z io w y c h p r o w a d z ą do destruk cji staw ów ,
a następnie n aciek u c h rz ą stk i, kości i ścięgien. R o z p o z n a n ie rzs o p ie ra się na
kryteriach z a p r o p o n o w a n y c h w 1987 ro k u przez A m e ric an R h e u m a tis m A s­
sociation [3],
Reum atoidalne zap alenie staw ó w p o ja w ia się często m iędzy 30 a 40 rż., ale
zapadalność je s t najw iększa m iędzy 40 a 60 rż. C h o r o b a d otyczy zd ecy d o w a n ie
częściej k obiet niż m ężczyzn [13]. P a m ię ta ć też należy, że rzs w y stę p o w a ć może
u dzieci. W y ró ż n ia się p o s ta ć m ło d z ie ń c z ą rzs (juvénile r h e u m a to id arth ritis),
a ostatnio określa się tę je d n o s tk ę c h o r o b o w ą n a z w ą m łodzieńczego p rz e ­
wlekłego z a p a len ia sta w ó w (m pzs) — ju v é n ile c h ro n ic arth ritis. C h o r o b a ta
dotyczy ludzi m ło d y c h , u k tó ry c h o b ja w y rozw ijają się przed uko ńczen iem
16 rż. H istorycznie przew lekłe m łodzieńcze zapalen ie sta w ó w o kreśla się też
nazwą c h o ro b y Stilla. P o d o b n ie j a k i u d o ro sły c h , czynnik c h o r o b o tw ó r c z y
mpzs nie z o stałjeszcze w yjaśnion y. U w a ż a się, że przyczyny o d g ry w ają c e głów ną
rolę w z a c h o r o w a n iu n a m p z s są p o d o b n e j a k u doro sły c h (tło genetyczne,
autoim m unologiczne o ra z egzogenne). Klinicznie c h o r o b a u dzieci przebiega

99
p o d o b n ie ja k u d o ro sły c h , ch o ć rzad/icj s p o ty k a się tu guzki p o d s k ó r n e typowe
w rzs u dorosłych.
Początek rzs zwykle bywa p o d stę p n y , a o bjaw y c h o r o b y rozwijaj;) się wolno.
G łó w n e o b jaw y to: zapalen ia w ielo staw o w e s y m etryczne staw ó w rąk. nad­
g a rstk ó w . kolan i stóp. C zęsto w y stępującym i o b ja w a m i są zap a le n ia ścięgien
zginaczy i p r o s to w n ik ó w (ien o syn o viiix).
W przebiegu re u m a to id a ln e g o z a p a le n ia s ta w ó w pa to lo g ię sp o ty k a się
w części szyjnej k ręg osłup a. Najczęściej w ido cznym i są pod w ich nięcia kręgów
C l — C2 [I, 3, 5, 6, 12. 14. 16. 19. 22]. Proces c h o r o b o w y d otyczy przede
wszystkim więzadła p o p rz e c z n eg o kręgu szczytow ego o d p o w ie d z ia ln e g o głów­
nie za stabilizację luku p rzed nieg o C l z zębem kręgu o b ro to w e g o . Zmiany
c h o r o b o w e s p o ty k a n e są i w innych więzadłach stabilizujących kręgosłup.
Z m ia n y c h o r o b o w e tk a n k i kostnej p ro w a d z ić m og ą d o erozji zęba kręgu
o b ro to w e g o [I. 5, 6. 16. 19. 21. 29], K a u p p i zw raca u w agę na destrukcję
zęba kręgu o b r o to w e g o i określa fazy je g o erozji z pogłębiający m się prze­
mieszczeniem ku tyłowi kręgu szczytow ego w s to s u n k u do kręgu o b ro to ­
wego [16].
C zęstość zm ian r e u m a ty c z n y ch w kręgosłupie ró ż n ie je st o c e n ia n a w piśmien­
nictwie. M a th e w s p o d a je , że 25 % o b s e rw o w a n y c h przez niego cho ry c h z pow o­
du rzs ma radio lo giczn e cechy z m ia n c h o r o b o w y c h w ob rę b ie kręgosłupa
szyjnego [23].
L ipson. o pisując w 1985 ro k u 4 p rz y p a d k i niestabilności CI C2 w przebiegu
rzs k tóre leczył o p eracy jn ie usztyw nieniem sz yjno-potylicznym z użyciem
przeszczepu k o stn e g o i m a te ria łu m e ta lo w e g o — u w aża, że niestabiln ość na tym
p o z io m ie je s t zjaw iskiem rzadk im [19], S a n ta v irta i wsp. p o d a ją 3 % spotkanych
niestabilności C l — C2 w śró d o p e r o w a n y c h z p o w o d u zm ian chorobow ych
kręgosłupa w o d c in k u szyjnym [29].
W naszym m ateriale klinicznym , ob e jm u ją c y m 23 o p e r o w a n y c h cho ry c h z rzs.
ro z poz n a liśm y niestabilność C l — C2 u 20 pa c jen tó w , n a to m ia s t niestabilność
w innych se g m e n ta ch o d c in k a szyjnego k ręg osłu pa s tw ie rd z o n o w 5 p r zy p a d ­
kach. Najczęściej były to z m iany c h o r o b o w e w segmencie C 4 — C5 lub C 5 — C6.
Z m ia n y na tych p o z io m a c h były je d y n y m i p a to lo g ia m i k ręgo słu pa u 3 chorych
z rzs, a tow arzyszyły ju ż istniejącej niestabilności sz c z y to w o -o b ro to w e j u pozos­
tałych 2 cho rych.
Średnia wieku c h o ry c h leczonych op e ra c y jn ie z p o w o d u niestabilności
krę go słu pa w o d c in k u szyjnym w C e n tr u m R eh abilitacji w ynosiła 51.5 lal.
N a jm ło d sz y c h o ry o p e r o w a n y był w wieku 29 lal. najstarszy w wieku 66 lal.
W śród 23 p a cje n tó w było 21 kobiet i 2 mężczyzn. Z w y w iadu w yn ik ało , że
najkrótszy czas trw a n ia rzs w ynosił 5 lat, a najdłuższy 36 lat. Średni czas trwania
r e u m a to id a ln e g o za p a le nia staw ó w u leczonych przez nas ch o ry c h w ynosił 18 lal.
M o m e n t w ystąp ienia niestabilności k rę g osłu pa ustaliliśm y na p o d sta w ie infor­
macji uzyskanej z o d d zia łu kierującego c h o re g o do leczenia operacyjnego.
O rien tacyjny n a jk ró tsz y czas trw a n ia niestabilności do chwili operacji wynosił
2 miesiące, a najdłuższy — 25 miesięcy (średnio: 14 miesięcy).

100
 7.2

DIAGNOSTYKA

Pacjenci trafiający d o o r to p e d y z pod ejrzen iem zm ian c h o r o b o w y c h kręgosłupa

w przebiegu rzs m a ją j u ż p o s ta w io n e p o d s ta w o w e ro z p o z n a n ie c h o ro b y .
Reumatoidalne zap alenie staw ó w m o ż n a łatw o zid e n ty fik o w a ć na p od staw ie
charakterystycznych sym etrycznie rozm ieszczonych zm ian z a p aln y c h staw ów .
Zajęte c h o ro b o w o są staw y m ię dzyp aliczko w e bliższe — śró d rę c z n o -p alic z k o w e
lub śró d sto p n o -p a lic z k o w e . W y stę p u ją guzki p o d s k ó rn e p o n a d wyniosłościam i
kości, na p ow ierzchni mięśni p r o s to w n ik ó w lub w o ko licach o k o ło s ta w o w y c h .
W wywiadzie usłyszeć m o ż n a o p o ra n n e j sztywności staw ow ej, ok reso w ych
obrzękach tk a n e k m iękkich o k o ło sta w o w y c h i w y k ry w a n y m płynie w nie­
których staw ach.
Kierowany pacjent m a j u ż zwykle w y k o n a n e b a d a n ia d o d a tk o w e krwi.
z oznaczonym czynnikiem r e u m a to id a ln y m w surow icy, a ta kż e w y k o n y w an e
wielokrotnie ra d io g r a m y sta w ó w z w ido czn ym i zniszczeniam i chrząstek s ta w o ­
wych, n a d ż e rk a m i, o d w a p n ie n ia m i kości z n ajd u jąc y m i się w zajętych staw ach.
W tkance kostnej stw ierdza się o b ja w y o steopenii. N ie r z a d k o z m iany p ato lo g ic z ­
ne dotyczą też sta w ó w b io d ro w y c h i k o la n o w y c h . M o ż n a s p o tk a ć chorych
operowanych j u ż z p o w o d u tych zm ian.

7.2.1

BADANIE KLINICZNE

Badanie kliniczne ch o ry c h z r z sje st tru d n e . O c e n a i ró ż n ic o w a n ie dolegliwości,

wynikających z p o d r a ż n ie n ia rdzenia k rę go w e go w y w o łan e g o z m ia n a m i c h o r o ­
bowymi zaistniałym i w przebiegu rzs, bywa czasam i niemożliwe. W b a d a n iu
podmiotowym d o m in u ją dolegliwości b ólow e w ielostaw ow e. bóle kręg osłup a,
skargi na n a r a sta ją c ą dy sfun kcję n a r z ą d u ru c h u , o g ra n ic z o n ą o g ó ln ą s p ra w n o ść
i kondycję. C z asa m i stw ierdza się o bjaw y m ielopatii szyjnej. Bywają zgłaszane
parestezje w o b ręb ie k oń c z y n g ó rn y c h , z a b u rz en ia czucia głębokiego. S p o ty k a
się też skargi na bóle. z a w ro ty głowy, szum y w uszach. W iązać to m ożna
z niedokrwieniem p o d s ta w y m ó z g u i m ó ż d ż k u ze stro n y tętnic kręgow ych.
Chory zwykle z n a ju ż swoją c h o ro b ę , jej s kutki i p ow ik ła n ia .
Niemniej je d n a k c ho rz y często wiążą dysfu nk cję rąk z c h o r o b ą staw ów
¡ścięgien. P o d o b n ie b a d a n ie p rz e d m io to w e n astręcza sp o re tru dn ośc i. O cena siły
mięśniowej, napięcia m ięśniow ego czy o d r u c h ó w je st tr u d n a dla lekarza, a dla
chorego b a r d z o n iep rzyjem na i bolesna. D la te g o w trakcie b a d a n ia należy
zachować szczególną ro zw agę, o stro ż n o ść , d e lik a tn o ś ć i być w y ro z u m ia ły m dla
pacjenta. O g raniczenia ru c h o m o ś c i głowy zw iązane są z p o d s ta w o w ą c h o r o b ą ,
ale bywa, że przygięcie głowy d o p rz o d u w yw ołuje drętw ienie rąk , ,,uderzenia
prądu" do rąk lub tułow ia.
 W g rupie 23 c h oryc h o p e ro w a n y c h w C e n tr u m R e habilitacji z p ow odu
niestabilności k rę g o słu p a w o d c in k u szyjnym w przebiegu rzs u 8 stwierdzono
ob jaw y n euro lo giczn e w postaci parestezji (d rętw ienia, m ro w ie n ia , osłabienia
czucia bólu), u 4 d o d a t k o w o osłab ienie siły mięśni — przede wszystkim
w k o ń c z y n a c h g ó rn y c h , o słabienie o d r u c h ó w z k o ń c z y n g ó rn y c h i w ygórow ane
o d ru c h y w k o ń c z y n a c h do ln y c h ze w z m o ż o n y m napięciem mięśniowym.
U 2 c h o ry c h s tw ie rd z o n o p o w a ż n y nie d o w ła d c z te ro k o ń c z y n o w y (tab. 7.1).

T abela 7.1. W yjściowy stan neurologiczny

Liczba Liczba
Stan neurologiczny S tan neurologiczny
chorych chorych

Parestezje kończyn G łęboki niedow ład

górnych 8 czterokończynow y 2
N iedow ład spastyczny N o rm a 9
czterokończynow y 4

Razem 12 11

7 .2 .2

B A D A N I A DODATKO WE

P o d s ta w o w y m b a d a n ie m d o d a tk o w y m w ocenie z m ia n z a p a ln o -z w y ro d n ie n io -
wych k rę go słu pa w rzs je st b a d a n ie s t a n d a r d o w e radiolog iczne k ręgosłupa
w o d c in k u szyjnym . G łó w n y m z a d a n ie m d ia g n o sty k i radiologicznej kręgosłupa
jest je d n a k ocena je g o stabilności. D la teg o niesłychanie w ażn ą częścią d ia g n o s ­
tyki radiologicznej je s t w y k o n a n ie r a d io g r a m ó w czy nn ościo w ych kręgosłupa.
Polega o n o na w y k o n a n iu zdjęć radiolog iczny ch w projekcji bocznej kręgosłupa
przy m a k s y m a ln y m przygięciu i odgięciu głow y o raz w ustaw ieniu n e utra lny m
[I, 6, 16, 17, 32],
Bad an ie p rze g lą d o w e k r ę g o słu p a w projekcji bocznej o b e jm o w a ć p o w in n o
cały k rę g o słu p z ujęciem o kolicy p o d p o ty lic z n o -k rę g o w ej i d o ln e g o od cin ka
szyjnego z C7 w łącznie (ryc. 7.1). Należy zw rócić u w agę na ustaw ienie kręgów ,
w ystąpienie e w en tu aln y ch przem ieszczeń tr z o n ó w lub ich po dw ichnięć. Ocenia
się wielkość i kształt o tw o r ó w m ię d z y k rę g o w y c h , w y stę p o w a n ie zm ian z w y r o d ­
nieniow ych w o b rę b ie sta w ó w L uschk i. W o k olicach sta w ó w m iędzy kręgo w ych
za o b s e rw o w a ć m o ż n a n a d ż e rk i, czyli destru k c ję k o s t n ą z n a s tę p o w y m i prz em ie ­
szczeniami ich po w ierzchn i. In te rp re ta cję o b r a z u rtg u tr u d n ia często o s te o ­
p o ro z a [4],
W analizie projekcji bocznej r a d io g r a m ó w o kolicy p od p o ty lic z n o -k rę g o w ej
posłużyć się m o ż n a w yk resam i linii p o m o c n ic z y c h , oceniając ułożenie zęba
kręgu o b ro to w e g o i łuku C l w s to s u n k u d o tych linii (ryc. 7.2).
Linia M c G r e g o r a przebiega m iędzy tylną k ra w ę d z ią pow ierzchni tw ard ego
p od nie bie nia a d o ln y m p u n k te m na łusce potylicy. Szczyt zęba kręgu o b ­
ro to w eg o nie m oż e być wyżej niż 5 m m od tej linii.

102
 Rye. 7.1. R ad io g ram niestabilności i prze­
m ieszczenia ku przodow i luku C l w sto­
sun k u d o C2 w przebiegu rzs.

Linia C h a m b e r la in a łączy ty ln ą k ra w ę d ź tw a rd e g o p o d n ie b ie n ia z grz bietow ą

wargą o tw o r u po ty liczn eg o wielkiego. K ręg szczytowy krę g u o b r o to w e g o nie
mogą styk ać się z tą linią.
Linię z ęb o w o -p o ty lic z n ą (wg D e c k e ra ) w yk reśla się w na stę p u ją c y sposób:
początkowo należy w ykreślić linię łączącą dw ie — p rz e d n ią i tyln ą — kraw ędzie
otworu wielkiego kości potylicznej (tzw. linię M c R a e s c h a ). D o tej linii wykreśla
się linię po tylnej k raw ędzi zęba krę g u o b r o to w e g o . W y k re ś lo n a linia z zęba
powinna zmieścić się w brzusznej ćw iartce linii M c R a e s c h a . Przesunięcie tej linii
w kierunku grz b ie to w y m św iadczy o przesunięciu się d o k a n a ło w y m zęba kręgu
obrotow ego (zwykle p o ja w ia ją się też w ów czas s y m p to m y n e u ro lo giczne) [7, 16,
17, 23, 29, 33],
Innym p o m o c n ic z y m b a d a n ie m r a d io g r a m u b o cz n e go k rę g o słu p a będzie
wykreślenie k ą ta , k tó re g o r a m io n a o b e jm u ją sto k kości potylicznej o raz tylną
krawędź zęba k ręgu o b r o to w e g o . P o m ia r tego k ą ta , z a p r o p o n o w a n y przez
Deckera i w sp., p o w in ien wynieść o d 152° d o 177° i zależny je s t od zgięcia czy
przeprostu głow y [7].
Analizując ra d io g ra m y w projekcji bocznej należy zw racać oczywiście uwagę
na ciągłość linii w yznaczających kraw ędzie trzonu kręgu o b ro to w e g o i zęba.
Ważna je s t ocena ułożenia łukó w przedniego i tylnego kręgu szczytowego
w stosunku d o kręgu o b ro to w e g o . Istotny je s t p o m ia r odległości zęba kręgu
obrotowego od przedniego łu k u kręgu szczytowego. Przestrzeń ta p ow in n a mieć
długość ok 2,5 m m u k o biet i ok. 3 m m u dorosłych mężczyzn [4, 7, 16, 17]. U dzieci
odległość zęba o d łu k u k ręgu szczytowego je st większa i wynosi ok. 6 mm.
 W rzs głów ne z m ian y radiolog iczne d o tyczą p od w ic h n ię c ia ku przodowi
kręgu szczytow ego w s to s u n k u do kręgu o b r o to w e g o . Podw ichnięcie luk u C l do
p rz o d u w projekcji bocznej m oże być niewielkie, ale zwykle ocena przemiesz­
czenia nie nastręcza większej tru d n o śc i. Innym i m og ący m i w ystąpić zm ia n a m i są
nadżerki lub znaczna erozja zęba kręgu o b r o to w e g o , przem ieszczenia k o m p le k ­
su C l — C2 w s t o s u n k u d o linii M c G r e g o r a . linii C h a m b e r la i n a , linii zębowo-
-potylicznej, lub zwiększenie k ą ta s to k o w o -z ę b o w e g o powyżej 177 . Z naczna
erozja zęba kręgu o b r o to w e g o m oże p o w o d o w a ć przem ieszczenie tylne kręgu
szczytow ego w s to s u n k u do kręgu o b ro to w e g o [6, 16, 17, 29], W naszym
m ateriale klinicznym n a w e t przy znacznej erozji zęba kręgu o b ro to w e g o nie
stw ierdzaliśm y przem ieszczenia luku C l ku tyłowi, a zawsze przemieszczenie
przednie luku C l .
O ceniając zdjęcie ren tg e n o w sk ie w y k o n a n e w projekcji p rzednio-tylnej (zdję­
cie w y k o n a n e przez o tw a r t ą j a m ę u stn ą ) zw raca się uw agę na p ołączenie zęba
z trz o n e m kręgu o b ro to w e g o . Z ą b u sta w io n y je st p o ś r o d k o w o m iędzy m asyw a­
mi bocznym i kręgu szczytow ego. Staw y potyliczno -szczytow e i szczytowo-
- o b r o to w e u staw io ne są sym etrycznie. W projekcji tej linia łącząca wyrostki
s u tk o w a te (linia F is c h g o ld a -M e tz g e ra ) przecina ząb kręgu o b r o to w e g o I— 2 mm
od je g o szczytu — toleran cja sięga 7 mm [7] (ryc. 7.3).
W rzs b a d a n ie to m a mniejsze znaczenie d iagno sty czn e. C za sa m i zauważyć
je d n a k m o ż n a przem ieszczenia boczne zęba kręgu o b r o to w e g o lub przesunięcie

Ryc. 7.2. Schem at ra d io g ra m u praw idłow ej okolicy pod potylicznej (rzut boczny). Pt podniebienie
tw arde. Stok stok kości potylicznej, Lp luk przedni kręgu szczytow ego. Łt luk tylny kręgu
szczytowego. P potylica. Ż żuchw a. C'2 kręg o b rotow y. Z ząb kręgu o brotow ego. I linia
M cG regora, 2 linia C h a m b e rlain a. 3 linia zębow o-potyliczna (wg D eckcra). ct kąt między
stokiem kości potylicznej a tylną kraw ędzią zęba kręgu o b rotow ego (wg D eckcra). < = >
odległość m iędzy zębem kręgu o b rotow ego a przednim lukiem kręgu szczytowego.
Ryc. 7.3. Schem at rad io g ram u praw idłow ej okolicy podpotylicznej (rzut przcdnio-tylny). WS
w yrostki sutkow e, P potylica. Ż żuchw a. Z ząb kręgu obro to w eg o . C l m asa boczna
kręgu szczytow ego. C2 kręg obrotow y. Z aznaczona linia łącząca w yrostki sutkow e przecina ząb
kręgu ob ro to w eg o I - 2 m m od jeg o szczytu (linia F ischgolda-M etzgera).

104
zęba ku górze d o linii F isc h g o ld a -M e tz g e ra . W razie zniszczenia zęba kręgu
obrotowego przez zia rninę r e u m a to id a ln ą w projekcji tej nie jest on w idoczny.
Jak w s p o m n ia n o , najczęstszą p a to lo g ią s p o ty k a n ą w k ręgosłupie w przebiegu
rzsjest niestabilność C 1— C2. D la te g o g łó w nym b a d a n ie m rad iologicznym jest
ocena stabilności k rę g o słu p a w zdjęciach c z y nn ościow ych c elow any ch na okolicę
podpotyliczno-kręgow ą. W niestabilności kręgowej sp ostrzega się znaczne
poszerzenie odległości między lukiem p rzednim C l a zębem przy pochyleniu
głowy do p rz o d u . N a ra d io g ra m ie w y k o n a n y m w m aksy m alnej ekstensji, do
przesunięcia łuk ów kręgu szczytow ego ku tyłowi d o c h o d z i w p rz y p a d k u zmian
erozyjnych zęba kręgu o b r o to w e g o [16, 17].
T om ografię k o m p u te r o w ą w y k o n u je się zwykle, gdy istnieją w ątpliwości
diagnostyczne w ocenie zdjęć p rz eglądo w ych. M a o n a znaczenie zwłaszcza przy
ocenie stopnia zniszczenia zęba kręg u o b r o to w e g o . Projekcje a ksjalne tom ografii
obrazują szerokość k a n a łu k rę g ow e go na w ysokości przem ieszczeń kręgów.
Badanie to m oże p o m ó c w ocenie w ytrzym ało ści m echanicznej łu ku C'l przed
wykonywaną o p e ra c ją stabilizującą C l z C2. [15].
Nie ma bezw zględnych w sk a z ań d o r u ty n o w e g o w y k o n y w a n ia re zon an su
magnetycznego w ocenie niestabilności i k rę g o słu p a w przebiegu rzs. C zasam i
celowejest w y k o n a n ie M RJ w niestabiln ościach przeb iegający ch z za b u rze n iam i
neurologicznymi. B ad an ie w d o s k o n a ły sp o só b o b ra z u je stan rdzenia krę g o w e ­
go,jego z m iany uciskow e s p o w o d o w a n e zia rn in ą re u m a to id a ln ą lub p rzem iesz­
czonymi kręg am i [2, II] (ryc. 7.4).

Ucisk na worek
oponowy

Tylny tuk Cl

Zastoinowy płyn
mo'zgowo - rdzeniowy

Rdzeń kręgowy

Rvc. 7.4. O braz w rezonansie m agnetycznym niestabilności i zm ian zapalno-w ytw órczych w przebie­
gu rzs. W idoczny ucisk na rdzeń kręgowy spow odow any przez ząb kręgu o b ro to w e g o i luk tylny C l
Poniżej ucisku poszerzona przestrzeń z płynem zasloinow ym m ózgow o-rdzeniow ym . Przestrzeń
między lukiem a zębem w ypełniona ziarniną re u m ato id aln ą.

105
 W ocenie funkcji rd z e n ia kręg ow ego w o sta tn ic h latach pewnej wartości
n a b ra ło b a d a n ie s o m a to se n s o ry c z n y c h p o ten c ja łó w w y w o ła n y c h z rdzenia
kręgow ego. O cena S E P (S o m a to s e n s o ry E v o k e d P o te n tia ls) m a pew ne wartości
d iagn ostyczne, j a k i ro k o w n ic z e w u sz k o d z en iac h rdzenia k ręg ow e g o na skutek
je g o ucisku. B ad an ie p o ten c ja łó w w y w o ła n y c h m o ż e mieć szczególne znaczenie
przy tru d n o śc ia c h w klinicznej ocenie sto p n ia u sz k o d z e n ia rdzenia kręgowego
[11, 18. 31].

7.3

W S K A Z A N IA DO LECZENIA OPERACYJNEGO

Decyzja co d o leczenia o p era c y jn e g o n iestabilności C l — C 2 j e s t do ść trudna

i p o w in n a być p o d e jm o w a n a przez specjalistów m ających szczególną praktykę
w leczeniu zm ian c h o ro b o w y c h k rę g o słu p a , a w szczególności zm ian w przebiegu
rzs.
J a k u b o w s k i, w ym ieniając w sk a z a n ia do leczenia o p e ra c y jn e g o w rzs, wśród
w sk azań bezw zględnych w y m ienia m iędzy innym i niestabilność C l — C2 [14],
C a n a ly i wsp. p olecają w czesną d ia g n o sty k ę niestabilności i leczenie operacyjne
[8], Ich z d an iem o p ó ź n ie n ie d iag n o sty k i i leczenia łączy się ze zmniejszeniem
szans na uz y sk a nie p o p ra w y neurologicznej i fun k c jo n a ln e j. M a r k s i Sharp
przestrzegają przed niebezpieczeństw em p o zo s ta w ie n ia niestabilności kręgo­
słupa bez leczenia o p e ra c y jn e g o [21]. W nieleczonych p rz y p a d k a c h obserwowali
zgony z p o w o d u u szk o d z e n ia rdzenia. P o d k re śla ją też, że z by t p ó ź n a interwencja
ch iru rgiczna zm niejsza szanse na cofnięcie się z m ia n neurolog iczny ch .
Meijers i wsp. o d rz u c a ją zupełnie m ożliw ość leczenia bezoperacyjnego
niestabilności C l — C2 w rzs [24], D ziewięciu c h o ry c h przez nich o b se rw o w a ­
nych, k tó rzy nie wyrazili zg ody na o perację (usztyw nienie k rę g o słu p a ), zmarło
w ciągu je d n e g o ro k u , głów nie z p o w o d u u szk o d z e n ia rd zenia k ręgow ego.
T r u d n o je s t w sp o s ó b je d n o z n a c z n y pow iedzieć, że k a żd e ch o ć b y najmniejsze
podejrzenie n iestabilności k rę g o słu p a w o d c in k u szyjnym w y m a g a leczenia
operacy jn eg o.
W s k a z a n ia do leczenia o p e ra c y jn e g o m o ż n a podzielić na w zględne i bez­
względne.

D o bezwzględnych w skazań leczenia o p e ra c y jn e g o zaliczyć m o żn a:

g w ałtow nie poja w ia ją c e się z a b u rz e n ia neu ro lo g ic z n e p o d p o stacią parestezji,
n ie d o w ła d ó w , w z m o ż o n e g o napięcia m ięśniow ego k oń c z y n d o ln y ch , wy­
stąpienia z a b u rz e ń czucia głębo kieg o, o d r u c h ó w p a to lo g icz n y c h w obrębie
ko ńczyn do lnych;
n a r a sta ją c ą szy bk o w czasie, ew id e n tn ą niestabiln ość p o m iędzy kręgam i;
o b se rw o w a n e w M R J zn aczne z m iany uciskow e rdzenia k ręgo w ego, po­
w stające na sk u te k p rzem ieszczon ego zęba kręgu o b r o to w e g o b ą d ź przemie­
szczonych trz o n ó w k ręgo w y ch , zw łaszcza z w y stę p o w a n ie m ognisk niedo­
krw ienn ych w ob rę b ie rdzenia kręg ow ego .

106
 Do względnych w skazań leczenia o p e ra c y jn e g o zm ian c h o r o b o w y c h k rę g o ­
słupa w przebiegu rzs zaliczyć m o ż n a :
- zwiększanie się o d s tę p u m iędzy lukiem prz e d n im k ręgu szczytow ego a zębem
kręgu o b ro to w e g o ;
- narastające z m ia n y erozyjne w o b rę b ie zęba kręgu o b r o to w e g o ;
- narastające z m ia n y ero zyjne trz o n ó w k rę go w yc h z z a b u rz e n ia m i statyki
kręgosłupa;
- przewlekłe p o stę p u ją c e cechy niestabilności k ręgo słu pa;
- narastające zna c z ne dolegliwości b ó lo w e krę g o s łu p a , z cecham i c h o ro b o w y m i
w obrazie rtg b ą d ź T K .
Pamiętać też należy, że olbrzym ie, rozległe z m ia n y za n ik o w e o s te o p o ro ty c z n e
w obrębie k r ę g o słu p a m o g ą uniem ożliw ić zrealizow an ie p la n u operacyjnego.
Wśród m e to d leczenia o p e ra c y jn e g o niestabilności C l — C2 najczęściej sto so ­
wane jest usztyw nienie tylne C l — C 2 lub usztyw nienie tylne poty liczn o-kręg o-
we. R a n a w a t i wsp. u w a ż a ją usztyw nienie tylne za m e to d ę z w y b o ru . A utorz y
przestrzegają wręcz p rz e d u sztyw nieniem p rze d n im C l — C2 w rzs [27],
Z w olennikam i u sztyw nień tylnych C l — C2 w rzs są też H a m b le n (p ro p o n u je
usztywnienia p o ty lic z n o -k rę g o w e), C r o c k a r d , R a n s f o r d , Z o m a [9, 12, 28, 35].
Ten ostatni o p e ro w a ł 32 c h o ry c h , w y k o n u ją c u sztyw nienie tylne, u 13 chorych
zastosował usztyw nienie p o ty lic z n o -k rę g o w e [35].
Innym sp o so b e m leczenia o p e ra c y jn e g o , zwłaszcza przy współistniejących
zaburzeniach n e u ro lo g ic z n y c h , je s t usunięcie zęba k ręgu o b r o to w e g o z dojścia
przez ja m ę u s tn ą [9, 10]. C z a sa m i łączy się ten zabieg z w tó rn y m usztywnieniem
tylnym p o ty lic z n o -k rę g o w y m .
Usunięcia zęba k ręgu o b r o to w e g o z dojścia p rz e d n ieg o d o k o n u je się zw łasz­
cza wówczas, gdy w M R J daje się z a o b s e rw o w a ć zna c z n e z m ia n y uciskow e
rdzenia sp o w o d o w a n e prz e m ie sz cz on ym zębem .
Rodzaj dojścia o p e ra c y jn e g o i s p o s o b u uszty w nien ia d o k o n u je c hiru rg
mający w tym zakresie duże w łasne d o św iad czenie i umiejętności. N ie bez
znaczenia je s t też w y po sażenie o ś r o d k a w o d p o w ie d n ie n a rzęd zia, dośw iadczenie
anestezjologiczne i o p ie k a p o o p e ra c y jn a .
Moje obserw acje c h o ry c h o p e r o w a n y c h z dojścia prz e d n ie g o p r z e z ja m ę ustną
i dojścia tylnego w y k a z u ją w yższość u sztyw nienia tylnego C l — C2 w p r z y p a d ­
kach niestabilności n a tym p o z io m ie w przebiegu rzs. N ie sta b iln o śc i kręgo słu pa
poniżej C l — C2 k w a lifikują zw ykle c h o reg o d o o d b a r c z e n ia i usztyw nienia
przedniego k rę g o s łu p a wg C lo w a r d a .

Tabela 7.2. R odzaje usztyw nień kręgosłupa T abela 7.3. Z astosow ane śródoperacyjnie prze
w rzs szczepy d o stabilizacji kręgosłupa w rzs
L iczba n Liczba
O peracja , , Przeszczep
chorych ' chorych
Usztywnienie Przeszczep a u togenny II
potyliczno-kręgowe 7
Usztywnienie Przeszczep liofilizow any 3
C I-C 2 14
Usztywnienie W szczep ceram iczny 9
C l— C3 2 .....................
2^ Razem 23
Razem
 N a s /y c h cho ry c h leczyliśmy przed e w szystkim o pe rac y jn ie usztywnieniem
tylnym. U 4 ch o ry ch w y k o n a liśm y usztyw nienie tylne potyliczno-kręgow e.
u 3 usztywnienie C l — C3. a u p oz osta ły ch usztyw nienie tylne C l — C2 (tab. 7.2).
Decyzję co d o ro d z a ju usztyw nienia (czy p oty lic z n o -k rę g o w e. czy między Cl
a C2) p o d e jm o w a liśm y najczęściej śró d o p e ra c y jn ie . W y n ik a ło to z w arunków
a n a to m o p a to lo g ic z n y c h . ja k ie z a s ta n o w miejscu operacji. W przypadku
zniszczonego zbyt k ru c h e g o luku tylnego C l z d e c ydo w a liśm y się na usztyw- I
nieme po ty lic z n o -k rę g o w e. p o d o b n ie p o s tę p o w a liśm y gdy należało zdji>ć luk
tylny C l przy konieczności o d b a rc z e n ia rdzenia kręgo w eg o. Jeśli zmieniony I
c h o r o b o w o w yro stek kolczysty C2 był zbyt k ru c h y i ła m a ł się, usztywnienie I
sięgało w y ro stk a kolczystego C3.
U sztyw nienie tylne k ręgów C l — C2 polegało na zakleszczeniu przeszczepu
k o stn e g o najczęściej w kształcie litery , . H " ( p o b r a n e g o z talerza biodrowego)
między kością potyliczni! a w yrostkiem kolczystym C2 lub C3. Przeszczep I
m o c o w a liśm y pętlą d r u c ia n ą (ryc. 7.5). W usztyw nieniach potyliczno-kręgow ych I
pętla d r u c ia n a o b e jm o w a ła łuskę kości potylicznej i n a sa d ę w y ro stk a kolczys- I
tego, a w usztyw nieniach C l — C2 g ó rn a część pętli przebiegała pod tylnymi I
lukam i C l (ryc. 7.6). W 9 p rz y p a d k a c h m ateriałem usztyw niającym był wszczep I
ceram iczny , k o r u n d o w y . W 3 p rz y p a d k a c h przeszczep k ostny liofilizowany I

Rvc. 7.5 Rvc. 7.6

Ryc. 7.5. Stan po operacyjnym tylnym usztyw nieniu ("I C2. W idoczny zrost przeszczepu
ceram icznego z lukiem C l i w yrostkiem kolczystym C2.

Ryc. 7.6. Stan po operacyjnym tylnym usztyw nieniu potyliczno-kręgow ym .

108
T (tab. 7.3). Stwierdziliśm y, że w a rto ść w szczepów c eram iczn ych nie o dbiega od
wartości własnej kości, a czasam i j e s t lepszym rozw iązaniem technicznym
operacji. Użycie wszczepu c era m iczn e g o sk ra c a czas operacji (w tych zabiegach
ma to duże znaczenie), o g ra n ic z a konieczn ość p o b ie ra n ia m a te ria łu kostn eg o,
jest pewniejszym ś ro dk iem z a r a d c zy m w usztyw nieniach (zwłaszcza przy w spół­
istniejącej o ste o p o ro z ie ), wreszcie jest p o w o d e m o gran iczen ia ran operacy jn ych
i staje się w ażnym czynnikiem psycho lo giczn ym dla c ho rego .

Ryc. 7.7. R adiogram y niestabilności C l C2 w rzs: a stan przed operacją; b stan po

operacyjnym usztyw nieniu w szczepem ceram icznym C l — C2.

U chorych o p e r o w a n y c h tymi m e to d a m i nie sto so w a liśm y przed zabiegiem

wyciągów c z aszkow ych i nie p o d e jm o w a liśm y p r ó b repozycji istniejącego
przemieszczenia C l — C2, p o n ie w a ż w y stę p o w an ie z iarniny między lukiem C l
a zębem kręgu o b r o to w e g o un iem ożliw ia d o k o n a n ie redukcji przemieszczenia.
Choć czasam i śró d o p e ra c y jn ie u d a w a ło się nam d o k o n a ć takiej redukcji
w momencie d o c ią g a n ia pętlą d r u c ia n ą przeszczepu (lub wszczepu cera m ic z ­
nego).
Operacje w y k o n y w a liśm y w znieczuleniu o g ó ln y m (w dw ó c h p rz y p a d k a c h
w celu realizacji znieczulenia og ó ln e g o w y k o n a ć należało tra c h e o to m ię z p o w o ­
du n iepow odzeń w intubacji). Po o p e ra c ja ch sto so w a liśm y d o d a tk o w e u n ie ru ­
chomienie k rę go słup a za p o m o c ą kołnierza o rto p e d y c z n e g o przez o k re s 3 4
miesięcy. U n ie ru c h o m ie n ie c h o re g o w łóżku b e z p o śre d n io po operacji trw ało
2— 3 tygodnie. W tym okresie c ho rzy p io n iz o w a n i byli biernie i p ro w a d z o n e były
u nich ćwiczenia przyłóżkow e.

109
 7.4

WYNIKI LECZENIA I PROGNOZOW ANIE

O cena w yn ik ów o p e rac y jn e g o leczenia n iestabilności k rę g o słu p a w przebiegu rzs

jest b a rd z o tr u d n a . T a k ż e i p r o g n o z o w a n ie w tych p r z y p a d k a c h m oże być
niepewne. G łó w n ie p o w o d e m takieg o sta n u rzeczy jest w ielo u k ła d o w y c h a ra k te r
c h o r o b y , m a sy w n e z m ia n y o ste o p o r o ty c z n e k rę g o słu p a , zespoły b ó lo w e o róż­
nym c h a ra k te rz e i nasileniu, sp o ty k a n e zespoły m ie lopatii szyjnej pogarszające
stan kliniczny c h o re g o i w pływ ające n ieko rzystn ie n a ro k o w a n ie .
Pew nym p rz y k ła d e m uzy sk a n y ch w y n ik ó w m o g ą być re z u lta ty leczenia
cho rych w C e n tr u m R ehabilitacji. N a 23 leczonych po operacji u jednego
c h ore go z a o b s e rw o w a liśm y p o gorszenie s ta n u n e u ro lo g ic zn e g o w postaci po ­
głębienia się n ie d o w ła d u c z te ro k o ń c z y n o w e g o z niew y do ln ością oddech ow ą
włącznie. (Był to 66-letni m ężczyzna przyjęty z o b ja w a m i te tr a p a r e z y w przebie­
gu niestabilności C l — C2 w rzs. Przemieszczenie kręgu C l w s to s u n k u do zęba
kręgu o b r o to w e g o w ynosiło 4 m m .) (tab. 7.4).
U 3 k o b ie t stw ierdziliśm y pojaw ienie się d y sk re tn e g o n ie d o w ła d u jednej
z ko ńczyn gó rn y c h . N ie d o w ła d y ko ń c zy n g ó rn y c h w ycofały się zupełnie w ciągu
pierwszych 2— 3 ty g od ni p o operacji, zaś n ie d o w ład c z te rok oriczy no w y u 66-
-letniego c h o re g o p o kilku m iesiącach p o b y tu w szpitalu c ofnął się do stanu
wyjściowego.
U 16 o p e r o w a n y c h cho ry c h uzyskaliśm y b a rd z o d o b r y wynik leczenia
w postaci z ro stu k o s tn e g o C l — C 2, a tym sa m y m d o b r ą s ta b iln o ść o pe row a ne g o
o d c in k a k rę g o słu p a (tab. 7.5). Po usztyw nien iach p o ty lic z n o -k rę g o w y ch uzys­
kaliśmy zro st p o ty lic z n o -k ręg o w y . Po op eracji odległość m iędzy guzkiem
przednim C I , a zębem k ręgu o b r o to w e g o w o b ra z ie re n tg en o w sk im w większości
p rz y p a d k a c h nie zm ieniła się. O k re s obserw acji c h o ry c h p o leczeniu szpitalnym
w ynosił co najmniej j e d e n rok.

T abela 7.4. Pooperacyjny stan neurologiczny T abela 7.5. K ońcow y wynik leczenia operacyj-
chorych nego w rzs

Liczba Liczba
Stan neurologiczny Stan kliniczny
chorych chorych

Z naczne pogorszenie N iedow ład czterokończynow y 1

stanu neurologicznego 1 Parestezje 2
Pogorszenie stanu Z espól bólow y 3
neurologicznego 3 Brak stabilności kręgosłupa 1
N orm a 19 B ardzo d o bry 16

Razem 23 Razem 23

U zdecydow anej większości o p e r o w a n y c h uzyskaliśm y p o p r a w ę fun k c jo n a l­

ną (brak dolegliwości b ó lo w y ch k rę g o słu p a lub ich zn aczne zmniejszenie,
cofnięcie się parestezji i zwiększenie siły mięśniowej k ończyn górn ych).
N ie d o w ła d c z te ro k o ń c zy n o w y p o z o stał u 1 c h o re g o , u 2 parestezje, a u 3 —
zespół b ólow y k rę g osłu pa szyjnego z torem ko rz e n io w y m d o ob u kości górnych.

110
U jednej chorej ( 4 % ) nie u d a ło się uzysk ać stabiln ości k rę g o słu p a w o d c in ku
C l— C2 i c h o r a ta nie wyraziła zgo dy na p o n o w n e usztyw nienie kręgów.
Mimo że u 2 6% c h o ry c h leczenie o p e racyjne nie z ak o ń c z y ło się pełnym
sukcesem, to należy zaznaczyć, że ty lko u je d n e g o leczenie nie d o p r o w a d z iło do
solidnego z r o s tu i stabilności k rę g o słu p a . Czyli cel głów ny zabiegu — stabilizacja
potyliczno-kręgowa b ą d ź C l — C2 — zo stał osiągnięty. W tych ta k tru d n y c h
przypadkach nie m o ż n a je d n o z n a c z n ie powiedzieć, czy u 3 ch o ry c h z u trw a lo ­
nym zespołem b ó lo w y m bóle były tylko p o c h o d z e n ia „ k r ę g o s łu p o w e g o ” . Należy
zwrócić uw agę, że w yjściow o aż 60 % c h o ry c h m iało ja k ie k o lw ie k z abu rzen ia
neurologiczne, a p o op eracji p o z o sta ły o n e tylko w 13% p rz y p a d k ó w .
We wszystkich p r z y p a d k a c h niestabilności k ręg o słu p a w d o ln y m o dc in k u
szyjnym (poniżej C l — C 2) u z y s k a n o z ro st przestrzeni i d o b r y blok kostny.
W tych p rz y p a d k a c h nie s p o t k a n o p o g o rsz e ń s ta n u neurolog icznego .
N a le ż y je d n a k p a m ię ta ć , że przebieg zabiegu chiru rg ic zn eg o k rę go słu pa w rzs
może być o d m ie n n y niż u in nych c h o ry c h . P o łą c z o n y je s t z ryzykiem pog orszeń
stanu n eu ro lo giczn eg o, z w ystąpien iem dużych k rw aw ień z trz o n ó w kręgow ych
czy z łatw ym niszczeniem śr ó d o p e r a c y jn y m tk a n k i kostnej.

7.5

PIŚMIENNICTWO

1. Agarwal A. K. i wsp.: A natom ical a n d neurological characteristics o f cervical spine involvem ent in
rheumatoid a rthritis. J. O rth o p . R eum atol., 1989, 2, 77— 89. — 2. Aisen A. M . \ wsp.: C ervical spine
involvement in rh eu m ato id a rth ritis: M R im aging. R adiology, 1987,165,159— 163. — 3. A m e n F. C.
i wsp.: T he A m erican R heum atism A ssociation 1987 revised criteria for the classification of
rheumatoid arth ritis. A rth ritis R heum ., 1988, 31, 315— 324. — 4. B all J ., Sharp J.: R heum atoid
arthritis o f the cervical spine. W: M o d ern tren d s in rh e um atology, A. G . S. Hill (red.), t.2.
Butterworth, L ondon 1988,117— 138. — 5. Bland J. H .: R h eu m ato id a rth ritis o f the cervical spine. J .
Reumatol., 1974, 1, 319— 342. — 6. Bland J. H.: R heum atoid subluxation o f the cervical spine. J.
Reumatol., 1990, 17, 134— 137. — 7. S nigger A.: D ie E rk an k u n g en des B ew egungsapparates und
seines N ervensystem s. G u sta v Fischer V eriag. S tu ttg a rt 1977. 8. C onaty J. P.. M ongan E. S.:
Cervical fusion in rh e u m a to id a rth ritis. J. Bone Jo in t S urg., 1981,63— A , 1218— 1227. — 9 .C ro cka rd
H. A. i wsp.: T ran so ra l decom pression a n d p o ste rio r fusion fo r rh eu m ato id atlanto-axial
subluxation. J. Bone. Jo in t Surg., 68— B, 350— 356. — 10. Doniec J., Paściak M ., Folia K:. D ostęp
przedni przez jam ę u stn ą d o trzo n ó w C l — C3 kręgosłupa szyjnego. C hir. N arz. R uchu O rto p . Pol.,
1993, LVI11, 6, 433 -4 3 6 .
11. Dvorak J. i wsp.: F u n c tio n a l evaluation o f the spinal c ord by m agnetic resonance im aging in
patients with rh eu m ato id a rth ritis a n d in stability o f up p er cervical spine. Spine, 1989, 14.
1057— 1064. — 12. H am blen D. L Surgical m anagem ent in rh eu m ato id a rthritis: the cervical spine.
W: Postgraduate textb o o k o f clinical o rthopaedics. N .W . H a rris (red.). Bristol. W right FSG , 1983.
487—497. — 13. Ishikaw a K. i w sp.: A tro p h y o f th u m b web space in rh e u m a to id arth ritis: clinical and
electrodiagnostic studies. A rch. O rth o p . T ra u m a Surg., 1987, 106, 309— 313. 14. Jakubow ski S.:
Chirurgiczne leczenie chorych na reu m a to id a ln e zapalenie staw ów . W: Z ary s reum atologii. W.
Bruhl. (red.). PZ W L , W arszaw a 1987, 111— 116. — 15. K aufm an R. L., Glen W. V. jr: R heum atoid
cervical m yelopathy: evaluation by com puterized to m o g ra p h y w ith m u ltip la n a r reconstruction. J.
Rheumatol., 1983, 10, 42— 54. — 16. Kauppl M.: A m ethod fo r classification o f the p o sterior
atlanto-axial subluxation. Clinical R heum atology, 1 9 9 4 ,1 3 ,3 ,4 9 2 — 495. — 17. K om usi T., M unro T,
Hartli M:. R adiological review: the rh e u m a to id cervical spine. Sem in. A rth ritis R heum ., 1985, 14.
187— 195. — 18. K rasuski M ., K iw erski J.: Plastyczność ośrodkow ego u kładu nerw ow ego w świetle

III
 badań potencjałów w yw ołanych u chorych z uszkodzeniem rdzenia w o dcinku szyjnym. W:
Z dolności kom pensacyjne i m ożliwości ich w ykorzystania w rehabilitacji o sób z ogniskowymi
uszkodzeniam i ośrodkow ego układu nerw ow ego. M ateriały z Sesji N aukow ej PA N Poznań.
7 8.11.1983. W. Dcga (red,). PZ W L . W arszaw a 1985. 2<)’ 24. 19. U pson .S'. ./.. Cervical
m yelopathy and p o ste rio r atlan to -ax ial sublu x atio n in pa tie n ts w ith rheu m ato id arth ritis. J. Bone.
Joint Surg.. 1985. 67 A . 593 597. 20. U pson S. J.: R eum atoid a rth ritis in the cervical spine.
C lin. O rth o p .. 19X9. 239. 121 127.
2 1. M u r k './. S., Sharp J.: R h eu m ato id cervical m yelopathy. Q. J. M ed.. 19X1.50.307 319. 22.
M artel I f Pathogenesis o f cervical discovertebral d estru ctio n in rh eu m ato id arth ritis. Arthritis
R heum .. 1977. 20. 1217 1225. 23. M athew s ./. .4.: A tlanto-axial sublu x atio n in rheum atoid
arth ritis. An. R heum . Dis.. 1969. 2X. 260 266. 24. M eijers K. .4. i wsp.: C ervical m yelopathy in
rheum atoid arth ritis. Clin. Exp. R h eu m ato l.. 1984. 2. 239 245. 25. Ornilla E.. Aasell B. M.
Sw annelt A . J : C ervical spine involvem ent in patiens w ith ch ro n ic a rth ritis undergoing orthopaedic
surgery. A nn. R heum . Dis.. 1972. 31. 364 368. 26. Paliaril X. i wsp.: Evidence for the effects of
a superantigen in rh eu m ato id arth ritis. Science, 1991. 253 (5017). 325 329 27. Ranawat C. S.
i wsp : C ervical spine fusion in rh e u m a to id arth ritis. J. Bone. Jo in t Surg.. 1979. 61 A. 1003 1010.
2X. R ans/ortl A . O. t wsp.: C ranioeervieal instability treated by c o n to u re d loop fixation. J. Bone.
Joint Surg . 1986.68 B. 173 177. 29. Saniariria S.. SainlcUn J.. Stalls P.: P osterior atlanto-axial
subluxalion in rh e u m a to id arth ritis. A cta O rth o p . Seand.. 1985. 56. 298 301. 30. Sim m ons E. //.:
Surgery o f spine in ankylosing spondylitis a n d rh eu m ato id arth ritis. W: O perative o rthopaedics. M.
W. C h a m p a n (red.). 1 . 3. J. B. L ippincotl C om pany. Philadelphia. L o ndon. M exico C ity. New York.
St. Louis. S ao P aulo. Sydney 1988.
31 Toolanen G. i wsp.: S om atosensory evoked p o ten tials (SSF.Ps) in rh eu m ato id cervical
subluxation. Scand. J. R h eu m ato l.. 19X7. 16. 17 25. 32. H eissman B. X. If. i wsp.: Prognostic
features o f atla n to -a x ia l sublu x atio n in reu m ato id a rth ritis patients. R adiology. 1982. 144. 745 751.
33. II in/ie/il J. i wsp.: A prospective study o f the radiological changes in the cer\ ical spine in early
rheum atoid disease. A nn. R heum . Dis.. 1981. 40, 109 I 14. 34. Z uvuificr N. J.: Etiology and
pathogenesis o f rh eu m ato id arthritis. W': A rth ritis a n d Allied C o n d itio n s D. J. M cC arty (re d ) . Lea
& Eebiger, P hiladelphia 1985. 557 570. 35. Z o o m A. i wsp.: Surgical stabilisation o f the
rh eu m ato id cervical spine. J. Bone. Joint Surg.. 1987. 69 B. 8 12.
 Marek Krasuski

Z M IA N Y N O W O T W O R O W E
W KRĘGOSŁUPIE

8.1

ETIOPATOGENEZA

Występujące zm iany n o w o tw o r o w e w układzie k o stn y m m o g ą być pierw otne

bądź prze rz u to w e (w tórne). C h o r o b y n o w o tw o ro w e p ie rw o tn e w układzie
szkieletowym w ystęp ują r z a d k o , a zwłaszcza w kręgosłupie. Częściej sp o ty k a n e
są tu z m iany n o w o tw o r o w e p rz e rz u to w e [l, 3. 9, 12], P ie rw o tn e zm iany
nowotworowe n a r z ą d u ruc h u są na ogół p o c h o d z e n ia m ez y n c h y m a ty cz n e g o .
Wśród zm ian n o w o tw o r o w y c h p ie rw o tn y c h s p o ty k a się guzy ła g o d n e ora z
złośliwe.
W klasyfikacji n o w o tw o r ó w kostny ch na szczególną uw agę zasługuje podział
guzów ze względu na b u d o w ę histologiczną. P o p u la r n ą klasyfikacją je st podział
Buraczewskiego, będący m o d y fik a c ją histogenetycznej klasyfikacji guzów Lich-
tensteina [2]. N a jistotniejsze elem enty tego p od z ia łu zaw iera klasyfikacja
zamieszczona w tabeli 8.1 [2, 24],

Pierwotne nowotw ory kości

Ogromne znaczenie w r o z p o z n a w a n iu p ierw o tn y ch guzów kości m a wiek

chorego i umiejscow ienie guza. Pew ne z m iany n o w o tw o r o w e w y stęp ują zwykle
w określonym w ieku. U dzieci i ludzi m ło d y c h , a więc od 5 d o 25 lat m og ą
występować: o ste o ch o n d ro m a . chondroblastom a, osteoid osteom a, o steosarcom a.
sarcoma E w ing. W wieku od 10 d o 55 rż. w y stępu je fib ro sa rc o m a , w w ieku 20
— 45 rż. w ystępuje tu m o r g iganlocellularis (osteoclastom a), od 10 d o 70 rż.
występuje lym p h o m a , w wieku 35 — 60 rż. w ystępuje chondrosarcom a. M yelom a
(szpiczak) s p o ty k a n y je s t zwykle p o 50 rż. U ludzi m ło dy ch i d o ro sły c h w ystępuje
chordoma [2, 12. 18, 24, 25],
Guzy ła g o d n e i złośliwe um iejscaw iają się przede w szystkim w o b ręb ie kości
długich kończyn (n ie k tó re c h a ra k te ry s ty c z n ie w trz o n a c h kości, inne w o k o li­
cach p rz y n a sa d lub n a sa d kości). Z gu zó w ła g o d n y c h w kręgosłu pie czasami
występują: hem a n g io m a , o ste o b la sto m a . o steo id o ste o m a , lym phangiom a. M yśląc

X Schorzenia 113
T abela 8.1. K lasyfikacja guzów kości

Pochodzenie histologiczne N o w otw ory łagodne N ow otw ory złośliwe

T k an k a krw iotw órcza

i siateczkow a
T k an k a chrzęstna
T k an k a osteogenelyczna
T k an k a łączna
nickościolw órcza
S truna grzbietow a
T k a n k a naczyniow a
m yelom a, lym phom a
osteochondrom a. chondrosarcom a
chondroma, (w szystkie typy)
chondroblastom a.
chondrom yxoid fib ro m a
osteoma, osteosarcom a
osteoid osteoma, (w szystkie typy)
osteoblastom a
osteoclastom a (tum or giganto- fibrosarcom a, tum or
cellularis) non agresiva gigantocellularis agressivus
fib ro m a (desm oplasticum
nonosteogenicum )
chordoma
hem angiom a hemangioendotheliosarcoma.
hem angiopericytom a

o guzach ła g o d n y c h sp o ty k a n y c h w ob ręb ie k rę g o słu p a , należy zw rócić uw agę na

częściej w ystę p ują c ą zm ian ę n o w o tw o r o p o d o b n ą : cy stis aneurysm atica (torbiel
tę tn ia k o w a tą ) [6, 12, 22, 24],
G u z y złośliwe um iejsco w ion e w k ręg osłup ie to przede w szystkim m yelom a
(szpiczak m nog i lub pojedynczy), rzadziej chordom a (przede w szystkim w kości
krzyżowej), lym p h o m a , hem angioendotheliom a 20, 24, 25],

Przerzutowe nowotwory kości

Je d n ą z p o d sta w o w y c h cech n o w o tw o r ó w złośliwych jest pojaw ienie się w tó r­

nych ognisk poza p ie rw o tn y m n o w o tw o r e m . W tó r n e o gn isk a n o w o tw o ro w e
p o w sta ją na sk u te k z a to r u z k o m ó r e k n o w o tw o r o w y c h na d r o d z e krwi lub
chłonki. Proces p r z e rz u tó w polega najogólniej na inwazji k o m ó r e k n o w o ­
tw o row ych d o naczyń, n a stę p n ie w ę d ró w k i tych k o m ó r e k d r o g ą krwi lub
ch ło nk i i wszczepieniu ich w tk a n k i o ra z dalszy ich ro z ro st w n o w y m miejscu.
Najczęściej p rz e rz u ty z a c h o w u ją b u d o w ę p ie rw o tn e g o o g n isk a n o w o tw o ­
row ego i d la te g o na p o d sta w ie b u d o w y histologicznej p rz e rz u tu można
w n io sk o w a ć o je g o p ierw o tn y m um iejscow ieniu. R o z ro st p r z e rz u tu następuje
b a rd z o szybko. W kośćcu s p o ty k a się p rz e rz u ty o steolityczne lub osteobla-
slyczne [I, 5].
Przerzut ostcolityczny cechuje z n a c z n a m ię k k o ść , zwykle sta n o w i j e j a s n a lub
sz a ro b ia ła w a m asa g a la re to w a ta . W zależności od o k re su c h o r o b y kość jest
różnie zajęta, w idać je d n a k s to p n io w e niszczenie tk a n k i kostnej. Proces osteo-
lityczny dotyczy części m ineralnej i organicznej kości. T k a n k a c h rz ę stn a stanowi
z a p o rę dla dalszego ro z ro stu n o w o tw o r u i zwykle nie je s t zniszczona. O gniska
osteolityczne w y stępu ją np. w p rz e rz u ta c h r a k a nerki, tarczycy.

114
 Ogniska osteoblastyczne cechuje większa tw a r d o ś ć i spoistość niż m a to
miejsce w n o w o tw o r a c h osteolitycznych. Z m ia n y n o w o tw o r o w e są tu często
rozproszone. W y trz y m a ło ść tk a n k i kostnej na zła m a nie je st większa niż
w przyp adk u ognisk osteolitycznych. A ktyw niejsze są tu procesy kościo-
tworzenia w o g n is k u n o w o tw o r o w y m . C zęsto o gn iska oste o b la sty c z n e w y­
stępują w ra k u g ru czo łu k r o k o w e g o , r a k u płuc, rzadziej ra k u sutka.
Zmiany n o w o tw o r o w e p rz e rz u to w e w y stęp ują przede w szystkim u pacjen tó w
między 40 a 70 rż. Najczęściej są to c horz y z p r z e rz u ta m i ra k a , rzadziej m ięsaka
kościotwórczego. K rę g o słu p , o b o k kości udow ej, je s t najbardziej n a ra ż o n y na
zmiany p rz e rz u to w e w c h o r o b ie n o w o tw o ro w e j. N ajczęstsze p rz e rz uty d o ty czą
raków nerek, su tk a , płuc, g ru c z o łu k ro k o w e g o , n a stę p n ie m acicy, tarczycy,
rzadko jelit, ja j n ik ó w , p ęcherza m o c z o w e g o , trz u stk i, przełyk u i żo łą d k a .
Przerzuty d o k rę g o słu p a m o g ą być p ojed yncze lub m n o g ie (zn a jd u ją się w kilku
kręgach lub w innych częściach u k ła d u szkieletow ego) [9, 12, 13, 31].
Zmiany n o w o tw o r o w e najczęściej s p o ty k a się w tr z o n a c h kręgo w ych, ale
spotkać m o ż n a z m ia n y n o w o tw o r o w e w łu k ac h lub w y r o stk a c h kręgow ych.
W arda p o d a je , że na 156 ch o ry c h , aż u 99 p rz e rz u t był pierwszym o bjaw em
choroby n o w o tw o ro w e j (30).

8.2

DIAGNOSTYKA

Dokładne b a d a n ia p o d m io to w e i p rz e d m io to w e są w a ru n k ie m właściwego
rozpoznania c h o r ó b w o rto p e d ii, a zw łaszcza w o rto p e d ii onkologicznej.
Powszechność w o b ec n y m społeczeństw ie dolegliwości bólo w y ch ze strony
kręgosłupa nie m oż e uśpić uwagi le k a rz a we właściwej ocenie klinicznej
chorego.
Cierpliwe w y słuch an ie dolegliw ości nie tylko ze s tro n y k r ę g o słu p a czy innych
okolic n a r z ą d u ru c h u , ale z e b ra n ie w y w ia d u d o ty c zą c eg o innych p r o b le m ó w ze
zdrowiem, p rze b y ty m i c h o r o b a m i, m o g ą n a p r o w a d z ić lekarza n a właściwy tro p
w diagnostyce różnicowej.

8 . 2.1

BADANIE P O D M IO T O W E

Choroby n o w o tw o r o w e w o b rę b ie k rę g o s łu p a zwykle p o w o d u ją w y stęp o w a n ie

stałych dolegliwości b ó lo w y c h , b ó ló w sp o c z y n k o w y c h , b ólów n ocn ych w o b ­
rębie k rę g o słu p a . M o g ą tem u tow arzyszyć skargi n a n a r a sta ją ce osłabienie
funkcji i siły k o ń c zy n g ó rn y c h , d o ln yc h lub w zakresie w szystkich kończyn,
drętwienie k o ń c z y n , parestezje.
 Dolegliwości nasilają się przy wysiłku fizycznym, c h o d z e n iu , p o chy laniu się,
a także w m o m e n c ie kichnięcia czy kaszlu. W w y p a d k u zm ian wtórnych
w ob rę b ie k rę g o słu p a o k a z a ć się m oże, że c h o ry od dłuższego czasu cierpi na
dolegliwości ze s tro n y innych n a rz ą d ó w . W p rz y p a d k u pierw otnej choroby
w o brę b ie płuc p od a je przewlekły kaszel, krw ioplucie (wiąże się to z wieloma
infekcjami), o k re so w e sta ny p o d g o rą c z k o w e . W c h o r o b ie gru czołu krokowego
zgłasza częste o d d a w a n ie m o cz u w ciągu dn ia, o d d a w a n ie m o czu kilkakrotne
w nocy, naglące parcia lub przedłużające się o d d a w a n ie m oczu. W g uzach nerek
p o d a w a n y je s t k rw io m o c z m a k r o s k o p o w y , bóle okolicy p rz e d n e rk o w ej, okreso­
wa p o d w y ż sz o n a ciepłota ciała, spadek m asy ciała.
U kobiet należy zw rócić uw agę na bóle w o b rę b ie piersi, wysięki krwawe
z su tk a , krw aw ienia z d r ó g ro d n y c h . N ależy w yp ytać się o o s ta tn ie badania
ginekologiczne i b a d a n ie piersi. K a ż d a w ątp liw o ść lub brak b a d a n ia ginekologi­
cznego w ciągu o sta tn ie g o ro k u , zwłaszcza kobiet po 35 rż., p o w in n o sugerować
konieczność p rz e p ro w a d z e n ia takiego b a d a n ia . P a m ię ta ć należy, że wykonanie
k o n tr o ln e m a m m o g r a f u (czy U S G piersi) należy d o p ro fila k ty k i chorób
n o w o tw o ro w y c h piersi, a nie je s t b a d a n ie m z w y b o ru w leczeniu r a k ó w sutka.
D ro b ia z g o w e d o p y ta n ie się o dolegliwości z innych n a r z ą d ó w ułatwi rozpoz­
nanie c h o r o b y p od sta w ow e j.

8 . 2.2

BADANIE PRZEDMIOTOWE

S ta rą i w y p r ó b o w a n ą z as a d ą w b a d a n iu o r to p e d y c z n y m je st b a d a n ie pacjenta
ro z e b ra n e g o we w łaściwym świetle. O g lą d a n ie m o cenia się krzyw izny kręgo­
słupa. w y stę p o w a n ie zniekształceń. Należy zw rócić u w agę na okolicę innych
n a r z ą d ó w (o w rzod zen ia lub rany piersi, pow iększenie tarezycy, c h ry p k a , suchy
kaszel). O b m a c y w a n ie m b a d a się stan węzłów c h ło n n y c h , bolesność miejscową
k ręgo słu pa, bolesność przy w strząsie o kolic nerek (d o d a tn i o b ja w Goldflama).
S p ra w d z a się pojaw ienie się bólu przy ucisku osiow ym k ręgo słu pa (dodatni
objaw szczytowy). Zw yk le ob jaw szczytow y jest d o d a tn i w procesie zaaw an­
so w an ym c h o ro b y . W e wcześniejszym okresie zm ian n o w o tw o ro w y c h kręgosłup
wykazuje m iejscow ą b olesność przy m o c n y m o p u k iw a n iu okolicy chorej.
O r to p e d a ba d a ją c y cho ry c h ze sc h orz en ia m i k rę g o słu p a musi sam znać
elem enty b a d a n ia n eu ro lo giczn eg o. B adanie o d ru c h ó w z k oń czyn górnych
i d o ln yc h , o d r u c h ó w brzu szn ych, b a d a n ie czucia bólu, czucia głębokiego
i wreszcie o c en a siły mięśniowej są ru ty n o w e w gabinecie ortopedycznym .
Sk ierow anie c h o re g o d o n e u ro lo g a p o w in n o mieć miejsce tylko w przy­
p a d k a c h w ątpliw ych. Z b ę d n e odsyłanie pa c je n ta d o lekarzy innych specjalności
w ydłuża tylko n ie p o trz e b n ie czas właściwego leczenia i p o w o d u je dodatkow e
cierpienia i stresy u ludzi d o tk n ię ty c h p o w a ż n ą c h o r o b ą . P o d s ta w o w e badanie
neurologiczne p ozw ala na ro z p o z n a n ie e w en tu aln y ch z a b u rz e ń związanych
z uciskiem na str u k tu r y n e rw ow e za w a rte w k an a le kręgow ym na sku tek rozwoju
guza.

I 16
 Pełne badanie ortopedyczne pow inno być uzupełnione badaniem ogólnym
polegającym na osłuchaniu płuc, zb adaniu palpacyjnym ja m y brzusznej (możliwość
oceny oporów patologicznych w ja m ie brzusznej, np. rozpoznanie guza nerki).

8 . 2.3

BADANIA DODATKO WE

Wartość d ia g n o sty c z n a b a d a ń d o d a tk o w y c h w c h o r o b a c h n o w o tw o ro w y c h jest

dyskusyjna, gdyż b a d a n ia te są m a ło c h a r a k te ry s ty c z n e dla procesu n o w o ­
tworowego w o b rę b ie kości i k rę g o słu p a . T r u d n o je st niekiedy zróżn icow ać
proces n o w o tw o r o w y od z a p a ln e g o toczącego się w ob rę b ie kręgu. P o d ­
stawowym b a d a n ie m d o d a t k o w y m je st r a d io g ra m przegląd ow y kręg osłup a
i badania celow ane. o b e jm u ją ce całość kręgu zajętego procesem c h o r o b o w y m .
W badaniu ocenia się kształt kręgu, wysycenie tk a n k i kostnej, z a c h o w a n ie się
beleczek kostnych. N o w o tw o ry pierwotnie złośliwe ch ara k tery zu ją się we wczes­
nym okresie c h o ro b y w ystępow aniem d yskretnych zmian wytwórczych lub
nadżerek w okolicach brzeżnych trzon u. Najistotniejszym objaw em zmian
nowotworowych są je d n a k zła m a nia kręgu, pow stałe bez w yraźnego tła urazow e­
go. Istotny je st ich c h a ra k te r. D o m in u jąc e zm iany o c h ara k terze osteolizy
z rozległym niszczeniem kości m oże sugerow ać np. w ystępow anie p rzerzutów raka
nerki czy ra k a sutka. Z naczn e odczyny kościotw órcze przy rów noczesnym
zniszczeniu kości m oże su gerow ać przerzuty w ra k u gruczołu krokow ego.
Balonowate rozdęcie części trz o n u , łu ku lub w yrostk ów kręgowych jest cechą
charakterystyczną dla torbieli tętniakow atej. K o stn ia k ko stn aw y umiejscowiony
w łuku kręgowym objaw ia się przede wszystkim j a k o przejaśnienie z wyraźnym
sklerotycznym odczynem w o k ó ł ogniska. R a d io g ra m y w arstw o w e kręgosłupa są
przydatne przy ocenie stru k tu ry n o w o tw o ró w głębiej usado w ion ych , choć w tym
przypadku lepszych informacji dostarczy to m o g ra fia k o m p u te r o w a (ryc. 8.1).

Kyc. 8.1 a, />. O b raz to m o g ra fic/n o k o m p u te ro w y okolicy pod poły lic/no-kręgów ej. Z m iany pato lo g i­
czne w obrębie tylnego luku C l. R ozpoznanie guza: Hmphoma.

117
 B adanie T K daje d o k ła d n ie jsze in fo rm acje o s tru k tu rz e kostnej i panujących I
w a r u n k a c h w e w n ą trz k a n a ło w y c h . Z w łaszcza za p o m o c ą T K p o w in n o się I
rozstrzygać w ątpliw ości d ia g n o sty c z n e w o d c in k u k rę g o słu p a piersiowego I
(g órneg o) i piersiow o-lędźw iow ego. O d c in k i te d ość często n a r a ż o n e są na I
z m ian y o c h a r a k te rz e n o w o tw o r o w y m , a ich okolice są o b ie k ty w nie trudne I
w p o d staw ow ej ocenie radiologicznej. D o k ła d n ie jsz e z o b ra z o w a n ie s ta n u znisz- I
czenia s tr u k tu r y kostnej daje to m o g r a f ia k o m p u te r o w a p o łą c z o n a z kom­
p u te r o w ą p rz estrz e n n ą re k o n s tru k c ją o b r a z u tec h n ik ą 3D (ryc. 8.2). W przypad­
ku w y s tę p o w a n ia z a b u rz e ń n e urolog ic z n yc h wręcz n ie o d z o w n e są badania
k o n tr a s to w e kan a łu k ręgow ego: m ielog rafia lub m ie lo to m o g ra fia k o m p u te ro ­
wa. Szczególne znaczenie w praw idłow ej interpretacji mielografii m a właściwe
ułożenie (na b rz u c h u ) c h o reg o d o b a d a n ia z w y k o n a n ie m ra d io g r a m ó w „lampą I
boczną” .
R e z o n a n s m a g n e ty c z n y w b a d a n iu k rę g o słu p a m a znaczenie nieco mniejsze I
w ocenie zm ian k o stny c h i b a rd z o d u ż e w o cenie s to s u n k ó w p a n u ją cy c h w kanale I
k ręgow ym . R e z o n a n s m agn e ty c z n y w yk azu je stopień ucisku m a s guza na
str u k tu ry nerw o w e i um ożliw ia z a p la n o w a n ie o d p o w ie d n ie g o leczenia chirur­
gicznego. N ie je s t to też b a d a n ie specyficzne dla oceny sto p n ia złośliwości guza.

Rvc. 8.2 a, h, c. R ekonstrukcja przestrzenna

(techniką 3D ) tom ografii kom puterow ej okolic
Cl C2 chorej z ryc. 8.1.

I 18
Ostre, w yraźnie z a z n a c z o n e gran ice ¡ j e d n o r o d n y sygnał, szczególnie w sekwencji
T2, jedynie p rz e m a w ia ją za p rocesem ła g o d n y m . O g n is k a m artw icze w guzie
dają niski sygnał w T l i wysoki w T2 (z p o w o d u z a w a rto śc i płynu). W iększość
złośliwych guzó w d aje n ie je d n o ro d n y sygnał intensyw ności w T l i T2. W tych
trudnych p rz y p a d k a c h należy ro zw ażyć użycie np. g a d o lin y G D T A j a k o śro d k a
cieniującego w celu p o p r a w y oceny b a d a n ia (ryc. 8.3) [35].

Ryc. 8.3. O b raz w rezonansie

m agnetycznym kręgosłupa pier­
siowego. Z łam anie p atologiczne
D8 z uciskiem m as guza na
w orek oponow y. R ozpoznanie:
m yelom a m ultiplex.

Badanie iz o to p o w e u k ła d u k o stn e g o je s t b a d a n ie m b a r d z o o g ó ln y m , nie­

specyficznym i um ożliw ia ocenę z a a w a n s o w a n ia p rocesu c h o r o b o w e g o i ro z p o z ­
nania odległych ognisk p rz e rz u to w y c h w układzie szkieletow ym . B adanie
izotopowe przy użyciu najczęściej te c h n e tu 99, daje m ożliw ości i ro z p o z n a n ia
rozsianych p rz e rz u tó w w układzie szkieletow ym . Zw y kle b a d a n ie m tym wykryć
można d o d a tk o w e o g n is k a p rz e rz u to w e, n ie r o z p o z n a w a n e za p o m o c ą tra d y c y j­
nych technik ra d io lo giczn ych. N a le ż y po dk reślić, że b a d a n ia iz o to p o w e nie są
badaniam i specyficznym i i odzw ierciedlają je d y n ie żywszy m e ta b o liz m w tk ance
kostnej. W d o b ie ro z w o ju technik d ia g n o sty c z n y c h , p rz e d e w szystkim t o m o ­
grafii k o m p u te ro w e j o r a z re z o n a n su m a g n e ty c z n e g o , na pla n dalszy zepchnięte
zostało b a d a n ie ang io graficzn e. A n g io g ra fia gu z ó w k rę g o słu p a m a mniejsze
znaczenie d ia g n o sty c zn e , lecz p r z y d a t n a je s t przy w y k o n y w a n iu embolizacji
guza przed w y k o n y w a n ie m je g o resekcji [28, 29].
U cho rych z p o dejrzen iem c h o r o b y n o w o tw o ro w e j o b o w ią z u je pewien
schemat p o s tę p o w a n ia d ia g n o sty c z n e g o . P ie rw s z o p la n o w y m i b a d a n ia m i d o ­
datkow ym i są rtg k latk i piersiowej ( b a d a n ie p ra w id ło w e nie w yklucza raka
oskrzeli) o r a z U S G j a m y brzusznej z d o k ł a d n ą o ceną d r ó g m o cz o w y c h , g r u ­
czołu k ro k o w e g o czy n a r z ą d ó w m iednicy mniejszej u k obiet. W p rz y p a d k a c h
wątpliwych u ro g ra fia lub a o r to n e f r o g r a f ia , to m o g r a f ia k o m p u te r o w a ja m y
brzusznej, b a d a n ie cytologiczne plw ociny, e w e n tu a ln a b r o n c h o s k o p ia ,
badanie ginek olog iczne z cytolog ią d r ó g ro d n y c h , b a d a n ie p a lp a c y jn e piersi,
badanie p e r rectum z o c eną wielkości i spoistości g ruczołu k ro k o w e g o stają się
nieodzowne.

119
 P o d sta w o w e b a d a n ia to OB, m o rfo lo g ia z o b ra z e m krw inek białych, badanie
ogólne m oc z u , określenie p o z io m u fosfatazy zasado w ej i kwaśnej w surowicy.
D alszym i b a d a n ia m i są: ocena stężenia białek w su ro w ic y z p r o te in o g ra m c m .
oznaczenie PSA ( p r o s ta ta specific a n tig en ) o ra z o z n a c z an ie tzw. m a rk e ró w
n o w o tw o ro w y c h (te o s ta tn ie często m ają znaczenie dla m o n ito r o w a n ia procesu
leczenia n o w o tw o ró w ).
W c h o r o b a c h n o w o tw o r o w y c h O B byw a zwykle p od w y ż sz o n e. W n o w o ­
tw o rac h z a a w a n s o w a n y c h , w szpiczaku osiąga w artości trzycyfrow e. M o r ­
fologia w yk azu je zm niejszone stężenie h e m o g lo b in y i z a w a rto ś ć krwinek
czerw o ny ch, w ro zm azie krw inek białych w szpiczaku. w b iałaczkach obserwuje
się zm niejszo ną leuk ocy to zę o b o ję tn o c h ło n n ą (g ran u lo cy to p en ię). W niektórych
c h o r o b a c h n o w o tw o ro w y c h s p o ty k a się zwiększenie liczby g r a n u lo c y tó w kwaso-
ch lo nn ych .
Zw iększenie stężenia fosfatazy kwaśnej (fosfatazy kwaśnej pochodzącej
z g ruczołu k ro k o w e g o powyżej 8 p g / l ) w surow icy c h a r a k te ry s ty c z n e jest
w raku g ru c z o łu k ro k o w e g o , n a to m ia s t zw iększone stężenie fosfatazy zasadowej
(norm y: kobiety - 55— 170 IU /1; mężczyźni — 70— 175 IU /1: dzieci do 700
IU I) p rz e m a w ia za ro z p o z n a n ie m p rz e rzu tó w n o w o tw o r o w y c h czy kost-
n iak o m ię sa k a . B ard zo specyficzne dla g r u c z o la k a i raka g ru c z o łu k rok ow eg o
jest zwiększenie stężenia PSA (a n ty g e n u sw oistego dla g ruczołu k rokow ego)
powyżej 10 p g / l .
C h a r a k te r y s ty c z n e są b a d a n ia w szpiczaku m n o g im . Poza z m ia n a m i we krwi
w ym ien io ny m i pow yżej, stw ierdza się h ip e rp ro te in e m ię z h ipe rg a m m a g lo -
bulinem ią, d o d a tn i e białkow e p ró b y czynn ościo w e w ą tr o b y , w ystępow anie
w surow icy b iałka m o n o k lo n a ln e g o IgG lub IgA. lub Ig M . lub bardzo
rz a d k o IgD i IgE, b ia łk o m o c z , czasam i b ia łk o m o c z B ence 'a -Jon esa . W wy­
k o n a n y m m ielog ram ie zw iększony odsetek p la z m o c y tó w i p a r a p la z m o c y tó w
powyżej 15.
Najczęściej w y k o n y w a n e i dość specyficzne m a r k e r y n o w o tw o ro w e to (norm y
wg T h o m a s a ) (26):

Ca 125 (cancer an tigen — an ty g e n n o w o tw o ro w y : n o r m a < 3 5 IU I)

stężenie zw iększone w ra k u ja jn i k a , a także m.in. w ra k u oskrzela.
C A 15 3 ( c a r b o n h y d r a te an tigen an ty g e n w o d o ro w ę g la n o w y ; norm a:
< 3 0 IU /1 ) — stężenie zw iększone w ra k u su tk a .
C A 19 9 (G I C A - an ty gen n o w o tw o r o w y p rz e w o d u p o k a rm o w e g o :
n o rm a : < 3 0 I U / 1 ) — stężenie zw iększone w rak u trzustki i w innych
n o w o tw o r a c h p r z e w o d u p o k a rm o w e g o .
CF.A ( c a rc in o e m b ry o n ic an tigen — a ntygen ra k o w o - p ło d o w y ; n o rm a : < 2.5
p g /l) stężenie zw iększone w wielu n o w o tw o r a c h m iejscow ych i w prze­
rzu tach . D ość uniw ersalny w d iagn ostyce. W a r to ś ć powyżej 20 p g /l sugeruje
b a rd z o duże p r a w d o p o d o b ie ń s tw o c h o r o b y n o w o tw o ro w e j.
T P A (tissue p o ly p e p tid e antig en — tk a n k o w y an ty g e n po lipeptydo w y :
n o rm a : < 6 0 IU /1 ) — stężenie zw iększone w większości c h o r ó b n o w o ­
tw o ro w y c h , zwłaszcza z a a w a n s o w a n y c h .
T y r eo g lo b u lin a ( n o rm a : 13— 30 m g / l ) — stężenie zw iększone w raku
p ęcherzy ko w y m i b r o d a w c z a k o w a ty m tarczycy (rak p ęc h e rzy k o w y daje
przede w szystkim prz e rz u ty d o kości).

120
 W p rz y p a d k a c h tru d n y c h d ia g n o sty c z n ie o k az u je się. że należy rozważyć
wykonanie biopsji guza. Biopsja k rę g o słu p a je s t d o ść tr u d n a do p r z e p r o w a d z e ­
nia, zwłaszcza gdy z m ia n y n o w o tw o r o w e z n a jd u ją się w trz o n a c h kręgów
piersiowych. Biopsja m oże sta n o w ić też zagrożenie rozsiewu procesu n o w o ­
tworowego, zwłaszcza do tyczy to guzów p ierw o tn ych . Celem oceny h is to p a to lo ­
gicznej guza p oz osta je czasam i w y k o n a n ie ch iru rg ic z n eg o wycięcia guza w c a ło ­
ści. Należy też p a m ię ta ć , że w części b a d a ń h isto p a to lo g ic z n y c h p rz e rz u tó w nie
wykrywa się o gn isk a p ie rw o tn eg o n o w o tw o ru [5, 24, 33].

8.2.4

ROZPOZNANIE RÓŻNICOWE

Rozpoznanie z m ia n n o w o tw o r o w y c h k ręgo słu pa należy ró ż n ic o w a ć z gruźlicą

kręgosłupa, infekcyjnym zapalen iem trz o n ó w k ręg ow ych , z ła m a n ia m i u ra z o w y ­
mi kręgów, o s te o p o ro z ą i z ła m a n ia m i w przebiegu o s te o p o ro z y , torbielą
tętniakowatą, histoc y to z ą X, z m ia n a m i k o stn y m i zw ią z a n ym i z n a d cz y nn ośc ią
gruczołów p rzy tarczy czn ych, u dzieci i m łodzieży c h o r o b ą S c h e u e rm a n n a .
Gruźlica k rę g osłu pa m a swój c h a r a k te ry s ty c z n y przebieg z a r ó w n o kliniczny,
jak i radiologiczny. Należy p a m ię ta ć o p o staciach gruźlicy wysiękowej i ziar-
ninowej, a ta kż e m ieszanej. D o p o d s ta w o w y c h o b ja w ó w gruźlicy należą:
występowanie o g niska k o s tn e g o w trzonie, zanik k ostny , zw ężenie tarczy
międzytrzonowej, d es tru k c ja trz o n ó w , w y stęp o w a n ie zwykle cienia zim nego
ropnia. W postaci wysiękowej d o m in u ją o b jaw y rozległego niszczenia trz o n u ,
krążka m ię d z y trz o n o w e g o , og ó ln eg o z a n ik u k o stn e g o , a także o b ja w y r a d io ­
logiczne rop nia. W postaci ziarninow ej gruźlicy na p lan pierwszy w ysuw a się
obraz ogniska gruźliczego z z a z n a c z o n ą o to c z k ą m a rtw ic z ą , z m ierny m zanikiem
kostnym. W p r z y p a d k a c h tych należy p a m ię ta ć o o b ra zie klinicznym pacjenta
i innych b a d a n ia c h d o d a tk o w y c h typo w y ch dla gruźlicy [19],
U dzieci i młodzieży z m ia n y w kręgosłupie należy ró żn ic o w a ć z h isto ­
cytozą (histiocytosis X). czyli c h o r o b ą u k ła d u s ia te c z k o w o -ś ró d b ło n k o w e-
go, do których zaliczany je st z iarniniak k w a so ch ło n n y sta n o w iąc y n a jła g o d ­
niejszą i najczęściej w ystęp ującą p o sta ć c h o r o b y . Z m ia n y c h o r o b o w e w ziar-
niniaku k w a so c h ło n n y m m o g ą być w ielom iejscow e lub je d n o m ie jsc o w e . W k rę ­
gosłupie histocytozą X w y stępuje r z a d k o (um iejscaw ia się w' czaszce, żebrach,
kości udowej i bio dro w ej). Z ia rn in ia k k w a so c h ło n n y do ty czy zwykle trzonu
kręgowego. K ręg przy jm uje kształt płaski. Stąd częsta n azw a c h o ro b y : vertehru
pluną [14].
U tej grupy c h o ry c h (u d oro sły c h postacie zejściowe c h o r o b y ) s p o tk a ć m o żn a
zmiany kręg osłup a c h a r a k te ry s ty c z n e dla c h o r o b y S c h e u e r m a n n a — ostcochon-
drilisdeform ans clorsi iu v e n ilis . C h o r o b a ta m a p oczątek nie w y jaśniony. O gólnie
polega na z a h a m o w a n i u p ra w id ło w e g o k o stn ie n ia tr z o n u k ręgo w eg o. Jest to
rodzaj z a b u rz e ń k o stn ie n ia ś ró d c h rz ę stn e g o , p o w o d o w a n y n ie p ra w id ło w y m
ukrwieniem k ręgu. Częściej w ystępuje u c h ło pców niż dziew cząt, zwykle w w ieku
12— 18 lat. U m iejscow ienie zm ia n c h o r o b o w y c h d otyczy najczęściej od c in k a

121
piersiow ego krę g o słu p a , ale s p o ty k a n e są postacie lędźw iow e tej choroby,
a b a r d z o rz a d k o szyjne. Leczenie c h o ro b y S c h e u e r m a n n a je s t zwykle zacho­
wawcze (kin e z y te rap ia , odciążen ie k rę g o słu p a , g orsety korekcyjne).
W ró ż n ic o w a n iu z m ia n n o w o tw o r o w y c h należy b ra ć p o d uw agę torbiel
tę tn ia k o w a tą k rę g o słu p a (cystis aneurysm a tica). Je st to z m ia n a n o w o tw o ro p o -
d o b n a . U m iejscaw ia się po z a k rę go słu pe m w trz o n a c h kości długich. Występuje
rz a d k o , d otyczy zwykle o s ó b w w ieku 10— 20 lat, częściej k ob iet niż mężczyzn.
N ajbardziej c h a r a k te ry s ty c z n ą cechą rad io lo g ic z n ą torbieli je st balonowate
rozdęcie części trz o n u , tu k u lub w y ro stk a k ręgow eg o. W e w n ą tr z torbieli
w idoczne są d e lik a tn e p rz e g ró d k i kostn e. T orbiel tę tn ia k o w a ta m oże osiągać
duże ro zm iary. O b r a z m a k r o s k o p o w y śró d o p e ra c y jn y p r z y p o m in a formą
torbiel, czasam i dość z n a c z n ą, w y p e łn io n ą płynem krw istym , p rz e tk a n ą czer-
w o n o b r u n a tn y m m iąższem z licznymi p rz e g ro d a m i k o stn y m i [6, 22].

8 .3

W S K A Z A N IA DO LECZENIA OPERACYJNEGO

W łaściwe p o s tę p o w a n ie lecznicze w o n k o lo g ii zależy od precyzyjnego i pra­

w idłow ego o k reślenia z a a w a n s o w a n ia n o w o tw o r u złośliwego. P o stę p o w a n ie to
o p a r te je st w głównej mierze na klasyfikacji T N M (t = tum or, n = nodus,
m = m éta sta sés). K a ż d a cecha o z n a c z o n a je s t w tej klasyfikacji cyfrą arabską.
Im wyższa je s t w a rto ś ć tej cyfry, tym bardziej z a a w a n s o w a n y je s t proces
n o w o tw o ro w y w ob rę b ie danej cechy. Specyfika zm ian n o w o tw o r o w y c h w krę­
gosłupie p o w o d u je bardziej agresyw ne i czasam i o d m ie n n e od o gólnie przyjętych
zasad p o s tę p o w a n ie lecznicze w tych p rz y p a d k a c h .
Leczenie chirurg iczn e zm ian n o w o tw o r o w y c h um ie jscow ionych w kręgo­
słupie je st w ielo asp ektow e. P o stę p o w a n ie chiru rgiczn e z aw ierać musi tu
racje:
o n ko lo giczne,
- neuro c h iru rg ic zn e ,
o rto p e d y c z n e .
O sta tn ie d w a a sp e k ty w k a ż d y m p r z y p a d k u zaw ierają j e d n o z ważniejszych
działań leczniczych, a m iano w icie p o s tę p o w a n ie p rzeciw b ólow e i zapobiegające
z a b u rz e n io m neuro lo g ic z n y m , a więc d ające czasam i c h o re m u znaczny komfort
osta tn ic h chwil życia.
Postęp technik m e d yczny ch , anestezjologii, chirurgii i o n ko lo gii umożliwia
realizację leczenia c h iru rg iczn eg o w n ajtru dn iejszych p r z y p a d k a c h klinicz­
nych. T a k j a k w całej m edycynie zabiegow ej, i tu o b o w ią z u ją z asady o wybraniu
ś r o d k a leczniczego g w a r a n tu ją c e g o j a k najm niejsze ryzyko u tr a ty życia przy
realizacji p ro je k tu leczenia c h irurgicznego . S p o s ó b i rozległość operacji, tech­
nika zabiegu, d o b ie ra n e są in dy w id ua ln ie dla p r z y p a d k u . D u ż a liczba za­
biegów o n k o lo g ic z n y c h w chirurgii k rę g o słu p a m a niestety często znaczenie
paliatyw ne.

122
 Postępow anie o n k o lo g ic z n e w chirurgii k r ę g o słu p a zawiera:
- przygotow anie p rz e d o p e rac y jn e ,
- po stępow anie c hirurgiczne,
- po stępow anie o n k o lo g ic z n e p o o p e ra c y jn e .
Przygotow anie p rz e d o p e rac y jn e leczenia guzów złośliwych pierw o tn ych
i przerzutowych (zwłaszcza w razie istnienia je d n e g o o g n is k a p r z e rz u tu w k rę g o ­
słupie) m oże o b e jm o w a ć w y k o n a n ie angiografii z e m bo lizacją guza w okresie
kilku dni przed o peracją.
Znaczenie em bolizacji je s t d w o jakie. Po pierw sze em bolizacja ogranicza
rozsiew k o m ó r e k n o w o tw o r o w y c h w tra k cie zabiegu c h iru rg iczneg o i p o drugie
ogranicza k rw aw ienie ś ró d o p e ra c y jn e , o b c iążające p o w a ż n ie c h o re g o [28].
Często w okresie p r z e d o p e ra c y jn y m c h o r e m u p o d a w a n e są c y to sta ty k i, w celu
ograniczenia dalszego ro z w o ju c h o r o b y , n asilającego się zwłaszcza przy nie-
doszczętnym usunięciu guza [25, 28, 33, 34].
Chirurgię o n k o lo g ic z n ą cechuje d o k ła d n o ś ć m i k r o s k o p o w a w u suw a niu
zmian c h o ro b o w y c h . O siągnięcie tego celu w chirurgii k ę go słu pa je s t niezwykle
trudne, b iorąc p o d u w agę ś r o d o w is k o , w k tó r y m p r z e p r o w a d z a n a je s t operacja.
Niemniej je d n a k rozw ijają się techniki c h iru rg iczne d ą ż ą c e do osiągnięcia t a ­
kiego ideału. P rz y k ła d e m m oż e być to ta ln a s p o n d y le k to m ia b lo k o w a (ryc. 8.4)
polegająca na w ie lo e ta p o w y m p o s tę p o w a n iu c hirurgic z nym . W pierwszym
etapie do ciera się, w zależności o d o d c in k a k rę g o słu p a , z d o s tę p u prz e dn ie go lub
tylnego do z m ia n c h o ro b o w y c h .

Ryc. 8.4. Schem at spondylcktom ii blokowej

W o d c in k u piersiow ym w y k o n u je się częściową resekcję ż eb ra w celu

dokładniejszego w y iz o lo w a n ia k ęgosłu pa. N a s tę p n ie p o w y k o n a n iu lam inek-
tomii przecina się n a s a d y sta w ó w , przecina k rąż k i m ię dz y krę go w e w segm entach
zdrowych i usuw a w y p r e p a r o w a n y trz o n (trz on y) w całości [28], Realizacja
k o rpo re k to m ii totalnej czasam i staje się niem ożliw a z uw agi na naciek n o w o ­
tworowy w o r k a o p o n o w e g o , dużych naczyń żylnych czy tętniczych z a o r tą
włącznie.
 Realniejsze staje się usu w a n ie guza „ k r o k po k r o k u " , co oczywiście grozi
dalszym rozsiewem m a te ria łu n o w o tw o r o w e g o i poz o sta w ie n ie m ognisk now o­
tw oru w miejscu je g o roz ro stu .
A sp ek t n e u ro c h iru rg ic zn y je st niezwykle w ażny w leczeniu zm ian nowo­
tw orow y c h złośliwych i ła g o d n y c h z n a jd u ją cy ch się w kręgosłupie. Z aburzenia
neu rolog iczne p o w sta łe na sku tek r o z ro stu guza i je g o ucisku na worek
o p o n o w y , rdzeń, korzenie, n aczyn ia o ra z p o tw ie rd z e n ie zm ia n uciskowych
w o brazie mielografii lub M RJ u p o w a ż n ia ją do podjęcia decyzji o operacyj­
nym o d b a rc z e n iu u k ła d u n erw ow eg o. Pilne leczenie c h iru rg iczne obowiązuje
w p rz y p a d k u n a r a s ta n ia n ie d o w ła d ó w lub w k r ó tk im czasie od powstania
p orażeń [4, 5, I I . 12, 26],
Oczywiście op e ra c ja musi o d b y ć się w w a r u n k a c h bezpiecznych dla chorego
i nie m oże sta n o w ić zagro ż e n ia dla je g o życia. W sk a z a n ie m d o leczenia
o p e racy jn ego są też p o w a ż n e z m iany uciskow e na s tr u k tu ry nerw ow e bez
klinicznych cech n ie d o w ła d ó w z p o z io m u ucisku. P a m ię tać należy, że brak
z a bu rz e ń n eu ro lo giczn ych z w iązan y jest z p o w o ln ą a d a p ta c ją u k ła d u ner­
w ow ego, naczyń do panującej sytuacji w ka n a le krę g o w y m , ale stan taki może
ulec gw ałtow nej zm ianie. Niewielki m ik r o u r a z lub dalszy rozwój choroby
zasadniczej niechybnie d o p ro w a d z i do p o w sta n ia groźnych p ow ikłań neuro­
logicznych. Brak pełnej d ia g n o s ty k i on kologicznej nie u p o w a ż n ia w tych stanach
do o d w le k a n ia leczenia c hiru rg ic z n ego . Leczenie to w tych przyp adk ach
stano w ić będzie dalszą d ia g n o sty k ę dzięki b a d a n io m h isto p a to lo g ic z n y m guza
i zapew nić p o w in n o k o m fo rt c h o r e m u w je g o dalszym leczeniu.
O s ta tn im , niero z e rw aln y m elem entem w chirurgii k rę g o słu p a je st aspekt
o rto p e d y c z n y operacji. Polega on na stw o rzen iu m a k sy m a ln y c h szans wygojenia
się p a to lo gic z ne go zła m a n ia lub p rz e b u d o w y kostnej z m ie n io n e g o trzonu.
E lem entem um ożliw iającym z n ac z n ą sa m o d z ie ln o ść c h o r e m u i likwidującym
dolegliwości b ólow e je s t usztyw nienie c h o re g o se g m e n tu k ręgo słup a.
Po m a k sy m a ln ie d o s zczętny m usunięciu guza po w stały ubytek w kręgosłupie
u zupełnia się przeszczepem k o stn y m a u to g e n n y m . liofilizow anym b ą dź m rożo­
nym lub w szczepem , np. z c eram iki k o ru n d o w e j. Z a s to s o w a n ie m ają tu
„ u z u p e łń ia c z e " m e talow e (walce, koszyczki itp.) [I 1, 12. 13. 18, 20, 22. 25, 26. 28.
30, 3 1,34). W kostnej chirurgii o nk ologicznej pew ne z a sto so w a n ie m a wykorzys­
tanie tzw. p lo m b c e m e n to w y c h [32].
S to so w a n ie c e m e n tu k o stn e g o d o d o r a ź n e g o w ypełnienia u b y tk ó w kostnych
ma w chirurgii k rę g o słu p a mniejsze z a sto s o w a n ie z uwagi na bliskość ważnych
s tru k tu r nerw ow ych i naczyń rdzen io w ych, k tó re na skutek zn ac z n eg o wy­
dzielania ciepła przez stygnący ce m e n t m o g ą ulec b e z p o w r o tn e m u uszkodzeniu
i być p rzyczyną pora ż e ń.
W onkolog ii szczególne znaczenie m a uzyskanie b a r d z o solidnej stabilizacji
kręgosłupa. S ta b iliz a to r musi zastą pić n a tu ra ln e elem enty więzadłowo-staw o-
w o-k ostne, po z w a la ją c przy tym na szyb ką czy nną pionizację i m aksym alną
sa m o dzielno ść c h o re g o . Stabilizacja k rę g o słu p a musi być p ew n a w określonym
czasie.
W z m ia n a c h p rz e rz u to w y ch , z a a w a n s o w a n y m procesie now otw orow ym
czasam i nie s p o s ó b je s t uzyskać so lidnego, n a tu r a ln e g o zro stu k ostneg o. Dlatego
pełną rolę p o d p ó r c z ą i stabilizującą w kręgo słupie musi spełniać zespolenie [II,
17. 19. 21, 22, 23, 29],

124
 Przy procesach c h o r o b o w y c h ła g o d n y c h , lub ra d y k a ln y m usunięciu guza
uzyskuje się p ra w id ło w y zrost m ię d z y trz o n o w y i po o d p o w ie d n im czasie, gdy
stabilizatory nie spełniają ju ż swej roli, usuw a się je [6, 7, 9. 18, 21, 22. 26].
Metody stabilizacji w chirurgii on ko logicznej nie od b ie g a ją od sto so w a n y c h
w ogólnej chirurg ii k rę g o słu p a . Są to więc usztyw nienia przedn ie między-
trzonowe z użyciem w szczepów cera m ic zn y c h czy przeszczepów kostnych.

Ryc. 8.5. R adiogram y przeglądow e odcinka szyjnego kręgosłupa: a - złam anie patologiczne C5
i C6. R ozpoznanie guza przerzutow ego carcinom a putm onum : b w ynik b a d an ia rezonansem
magnetycznym tego sam ego ch o reg o w czasie T l : r w czasie T2; d o b ra z radiologiczny po
operacji. Stan po usunięciu trzonów C5 i C6. U sztyw nienie przestrzeni belką z ceram iki korundow ej.

125
M e to d y usztyw nień m ię d z y trz o n o w y c h w spiera się użyciem o d p o w ie d n ic h płyt
m etalo w ych [12, 22]. W naszym o ś r o d k u nie używa się w o d c in k u szyjnym
kręgo słupa żad n y c h płyt d o stabilizacji tej części k ręg o słu p a , stojąc na stanow is­
ku że m a te ria ł wypełniający u by te k k o stn y spełnia w a ru n k i św ietnego stabiliza­
tora. Najchętniej u ży w a n y m przez nas m a te ria łe m zespalająco-usztyw niającym
odcinek szyjny je s t c e ra m ik a k o r u n d o w a . W szczepy z k o r u n d u d o b rz e wgajają
się w tk a n k ę k o stn ą , a ich m e c h a n ic z n a w y trz y m a ło ść spełnia d o s k o n a ł ą rolę
sta b iliz ato ra [15],

Ryc. 8.6. O b ra z radikulograficzny złam ania patologicznego L3. R ozpoznanie: zm iany przerzutow e
raka jasn o k o m ó rk o w eg o nerki: a stan przed operacją; b — stan po operacji usunięcia guza kręgu
L3. O dbarczenie w orka oponow ego i usztyw nienie kręgosłupa za pom ocą d y stra k to ró w Bącala.

126
 W o d c in k a c h piersiow ym i lędźw iow ym stosuje się m e to d y stabilizacji
kręgosłupa za p o m o c ą d y s tr a k to r ó w i k o n t r a k t o r ó w , za p o m o c ą sprężyn
Weissa, z użyciem p rzeszczepów k o stn y c h i wreszcie za p o m o c ą rozm aitych
metod stabilizacji tr a n s p e d ik u la rn e j k rę g o słu p a . D o zespoleń z ła m a ń p a to lo g i­
cznych k rę g o słu p a służą d y s tr a k to r y H a r r in g to n a . C h a r a k t e r z ła m a ń p a to lo g i­
cznych je st p raw ie zawsze k o m p re sy jn y . S tąd d y s tr a k to r y m ają tu częste
zastosowanie, zw łaszcza po rozległym u sunięciu ele m e n tó w tylnych i tylno-
-bocznych k rę g ó w [7, 13, 21, 23, 29]. W a d ą d y s tr a k t o r ó w je s t rozległość
usztywnienia k rę g o słu p a (dw a p o z io m y powyżej i poniżej z ła m a n ia ). D y s tr a k ­
tory też m ają większą tendencję do „ w y ła m y w a n ia ” się — w y p a d a ją haczyki lub
łamią się łuki, za k tó r e z a cz ep io n e są haki ro z p o re k .
W p o sz u k iw a n iu innych m e to d stabilizacji k rę g o słu p a z a s to s o w a n o ze­
spolenia tra n s p e d ik u la rn e . Z espo len ie to poleg a na w p r o w a d z e n iu d o trz onó w
poprzez n a s a d y łu k ó w o d p o w ie d n ic h śru b m oc u ją c y c h , d o k tó ry c h z kolei
przykręca się właściwe belki stabilizujące d a n y seg m en t [8, 16, 17]. Z espolenia
transpedikularne w o n k o lo g ii m a ją szczególne z a sto so w a n ie . Z w ią z a n e je st to
z obserw ow aną d o b r ą m e c h a n ic z n ą w y trz y m a ło śc ią zespolenia, usztyw nieniem
kręgosłupa na niewielkiej przestrzen i i m ożliw o ścią szybkiej m obilizacji c h o ­
rego — p ra k ty c z n ie w kilka dni p o zabiegu.
W skazan ejest używanie do zespoleń m ateriałó w w y p ro d u k o w a n y c h ze stopów
tytanowych, któ re um ożliw iają w y k o n y w a n ie późniejszej diagnostyki M R J w celu
kontroli skuteczności od b a rc z e n ia i dalszego śledzenia procesu n ow otw orow e g o.
We wczesnym okresie p o o p e ra c y jn y m p r o w a d z o n e je s t inten syw ne leczenie
usprawniające. P o tw ie rd z e nie h isto p a to lo g ic z n e c h o r o b y n o w o tw o ro w e j u m o ż ­
liwia k o n ty n u a c ję leczenia o n k o lo g ic z n e g o za p o m o c ą c h e m io te ra p ii i(lub)
radioterapii. O d p o w ie d n io p r o w a d z o n a reh abilitacja p s y c h o lo g ic z n o -ro d z in n o -
-społeczna p o w in n a u zu p ełn iać p o s tę p o w a n ie lecznicze.

8.4

WYNIKI LECZENIA
Omówienie w yników leczenia c h o r ó b n o w o tw o ro w y c h umiejscowionych
w kręgosłupie je st zagadnieniem t r u d n y m . U sunięcie chirurgiczne guza łagodnego,
uzupełnienie u b y tk u przeszczepem a u to g e n n y m , przeszczepem liofilizowanym,
czy wszczepem ceram icznym d a ją duże szanse uzyskania d o b re g o k oń co w eg o wy­
niku leczenia. W tych p rz y p a d k a c h wyniki kliniczne i radiologiczne nie odbiegają
od rezultatów leczenia chirurgicznego zm ian p o u ra z o w y c h kręgosłupa. W więk­
szości p oczą tk o w e zm iany neurologiczne tow arzyszące rozw ojowi c h o ro b y m ają
tendencję d o w ycofania się i dzięki tem u następuje zn aczna p o p r a w a neurologicz­
na i funkcjonalna chorego. Zw ykle nie m a też w znow y c h o ro b y zasadniczej.
Ocena w y n ik ó w leczenia gu z ó w złośliwych i p rz e rz u tó w do k rę g o s łu p a m a j uż
inny w ym iar. W głównej m ierze oce n ia n e są tu sk u tk i p rze c iw b ó lo w e uzyskane
po zabiegu o ra z m ożliw ości lo k o m o c y jn e c h o ry c h . J a k w y k a z u ją obserw acje
kliniczne i p iśm ie n n ic tw o o k o ło 60— 8 0% c h o ry c h w okresie pierwszych
6 miesięcy p o o p e ra c y jn y c h w y zb yw a się dolegliwości b ólow y ch i uzyskuje
 /naczn<} m obilność . Po p ó łro cz u liczba c h o ry c h bez dolegliwości bólowych
zmniejsza się, a z w ią z a n e je st to z dalszym o g ó ln o u s tro jo w y m rozw o jem choroby
[3. 7], C h iru rg ic z n e o d b a rc z e n ie u k ła d u n e rw o w eg o daje p o p r a w y neurologiczne
w postaci cofnięcia się z a b u rz e ń , p o p r a w y siły mięśniowej o r a z cofnięcia się
z a bu rz e ń n e u ro g e n n y c h mikcji. G u z y p ie rw o tn e złośliwe m a ją tendencję wzno-
wy. C h o ć i tu stw a rz a się kilkum iesięczne, a czasam i n aw et kilkuletnie stany
po p ra w y i wyciszenia o b ja w ó w c h o r o b y zasadniczej.

8.5

PIŚM IE NNICTW O
I . B ojcżew J. i wsp.: Przerzutow e now otw ory kości. PZ W L , W arszaw a 1973. 2. Borcjko M .. Dziuk
A.: B adanie radiologiczne w o rtopedii. PZ W L , W arszaw a 1979. 3. Boos N.. Schwarzenhttch 0.,
Aehi A/.: Schm crzen bci W irbclsaulcntum orcn: B ccinflussung durch chirurgisch-orthopadische
EingrilTe. O rth o p . Praxis. 1991. 5. 284 288. 4. Byrne T. N.: Spinal c ord com pression from
epidural m ctastuscs. N. Engl. J. M ed.. 1992. 327 (9). 614 619. 5. Cltoiieair A. A.: M yelopathies in
the cancer patient: incidence, presen tatio n , diagnosis and m anagem ent. O ncology. 1991. 5 (7),
25 31 6. Danilcznk /., N o w a k-M isiak A/.: T orbiel tętn iak o w ata kręgosłupa w św ietle analizy
p rzypadków w łasnych. C hir. N arz. R uchu O rto p . Pol.. 1984. X L IX .4 . 389 394. 7. Dickson J. H„
Harrington /'. R.. Erwin W. D.: Results o f reduction a n d stabilization o f the severely fractured
Ihoraco and lu m b ar spine. J. Bone Jo in t Surg.. 1978. A 60. 799 805. 8. D onice ./.. Paśeiak M:
Z espolenie tran sp cd ik u lam c w leczeniu złam ań odcinka picrsiow o-lędżw iow ego kręgosłupa. Chir.
N arz. R uchu O rto p . Pol.. 1993, L V III. 5. 361 364. 9. Dnnn R. C. i wsp.: Spinal epidural
neoplasia: a 15-ycar review o f the results o f surgical therapy. J. N curosurg., 1980. 52 ( I ), 47 51.
10. Gcnnari L.. A zzarelli A., Q u agliuolo V.: A p o ste rio r a p p ro ac h for the excision o f sacral
c h o rd o m a . J. Bone Jo in t Surg.. 1987. 69 B. 565 568.
11 lla ll D. J., fV e h h ./. A'.: A n te rio r plate fixation in spine tu m o r surgery. Indications, technique
an d results. Spine. 1991. 16 (3). 80 83. 12. Harrington K. D.: M etastatic diseases o f bone. W:
O perative o rthopaedics. M. W. C h a p m a n (red.), t.2. J. B. L ippincotl C o m p an y Philadelphia.
L ondon. M exico C ity. New Y ork. St. Louis. S ao Paulo. Sydney 1988. 13. H arrington K. D.:
C urrent concepts review. M etastatic disease o f the spine. J. Bone Joint Surg.. 1986. 68 A.
1110 1119. 14. K iepurska A.: O dległe wyniki leczenia hislocytozy X kręgosłupa. C hir. Narz.
R u chu O rlo p . Pol., 1991. LVI. I. 2. 3. 17 21. 15. Klttgcr P.: D as F ixalcurprinzip an dcr
R um pfw irbelsaule sein F.insalz beim kom binierten ventralcn und d orsalen Eingrilf. W: Fixateur
externc f ixateur interne. T. S tu n h ler(rc d .). Springer. Berlin. H eidelberg. New Y ork. T okyo 1989.
16. Klttgcr P.. C enter //. ./.: D as m eehanische Prinzip des F ix a te u r externc z u r dorsalen
S ta b ilisicru n g d c r Brust und L cndcnw irbclsaulc. U nfallchir.. 1986. 12(2). 68 79. 17. Lane J. A/.,
Duane A.. Glosser I). B Benign Bone T um ors. W: O p erativ e o rth o p aed ies. M. W., C h a p m a n (red.).
t.2. J B. L ippincotl C om pany. Philadelphia. L ondon. M exico C ity. New Y ork. St. Louis. Sao Paulo.
Sydney 1988. 18. M alaw ski S.: G ruźlica kości i staw ów . PZ W L. W arszaw a 1976. 19. M arks D.
S i wsp.: Surgical m anagem ent o f h a em angioendolheliom a o f the spine. Eur. Spine J.. 1995. 4.
186 190. 20. Melulian I I . W eatherlcy C.: C om bined a n te rio r a n d p o ste rio r resection and spinal
stabilization for aneurysm al bone cyst. Eur. Spine J.. 1995. 4. 123 125.
21. Parrislt /•’. /•'.. P ercy J. A'.: Surgical m anagem ent o f aneurysm al bone cyst o f the vertebral
colum n. J. Bone Jo in t S urg.. A 49, 1597 1604. 22. R oy-C am ille R. \ wsp.: T railem cnt surgical dc
la colonne vertebral des m etaslascs osscuses p o r voi p o sterio r por stabilisation avee les plaque ct les
vis pediculares. Rev. C hir. O rth o p .. 1985. 71(7). 483 492. 23. Shires T. C linical evaluation,
biopsy, a n d staging o f bone tum ors. W: O perative o rtho paedics. M. W. C h a p m a n (red.), t.2. J. B,
L ippincotl C o m p an y . Philadelphia. L ondon. M exico City. New Y ork. St. Louis. S ao Paulo. Sydney
1988 . 24. S im E. //., M cD onald D. J ., Lester E. W.: M alignant bone tum ors. W: Operative
orth o p aed ics M. W. C h a p m a n (red ), t.2. J. B. L ippincotl C o m p an y . Philadelphia. L ondon. Mexico
City. New Y ork. St. Louis. S ao Paulo. Sydney ¡988. 25. v. Spreckelesen I... Blatith IT.: Das

128
Beschwerdebild des O steoidosteom s. O rth o p . Praxis, 1991,5,289 291. 26. Thom as L. : L ab o r und
Diagnose. M ed. V erlagsgesellschaft. M a rb u rg 1988. 27. Tom ita K. i wsp.: T o tal en bloc
spondylectomy and circum spinal decom pression for solitary spinal m etastasis. Paraplegia. 1994, 32.
36—46. -2 8 . Turner P. L. i w sp.: Surgery for m alignant e x trad u ral tu m o rs o f the spine. J. Bone Joint
Surg., 1988, 70— B( 3), 451 456. 29. W ar da E.. P iątkow ski S.: K liniczne problem y rozpoznania
¡leczenia pierw otnie złośliwych n ow otw orów n arząd u ruchu. C hir. N arz. R u c h O rto p . Pol., 1987. I,
LII, 15- 20. 30. Worda E., M azurkiew icz T. Gronowska S.: C h a rak tery sty k a i rozpoznanie
przerzutów now otw orów d o kości. C hir. N arz. R uchu O rto p . Pol., 1990 LV, 3, 231 236.
31. W illen H .G ., Enderle Az. Die R olle der K nochenzem entplom be bei der intraläsionalen
Tumorbehandlung. Z eitschr. O rth o p ., 1989, 127, 376 378. 32. W ożniak W.: Postępow anie
chirurgiczne w n o w otw orach kości u dzieci. C hir. N arz. R uchu O rto p . Pol., 1991, LVI. 1, 2. 3.
22—24. - 33. W ożniak Wz. N ow otw ory złośliwe kości u dzieci leczenie chirurgiczne ,,o-
szczędzające" m niej okaleczające. N ow a M edycyna, 1995, 4, 28 29. 34. Z iem iański A..
Bruszewski J z W skazania d o tom ografii rezonansu m agnetycznego w ch o ro b ach n arząd u ruchu.
Chir. Narz. R uchu O rto p . Pol., 1993, L V III, 1, 41 45.

9 Schorzenia..
 II URAZY KRĘGOSŁUPA

9 Jerzy Kiwerski

P A T O F IZ J O L O G IA U S ZKO D ZEŃ
KRĘGOSŁUPA I RDZENIA KRĘGOWEGO

9.1

EPID EM IO LO GIA

U razy k rę g o słu p a , ch oc iaż w ystępu ją znacznie rzadziej niż urazy kończyn

czy czaszki, sta n o w ią istotny p ro b le m leczniczy z racji po d k re ślo n e j uprze­
d n io roli k ręg o słu p a w o rg a n iz m ie o ra z częstego u szk o d z en ia elementów
nerw ow ych z a w a rty c h w k a n a le k ręg ow y m . C zęstość w y stę p o w a n ia uszkodzeń
k rę g osłu pa z urazem rdzenia k ręg ow e g o szacuje się na 25— 35 o s ó b na I milion
p opulacji, z czego p o ło w a p r z y p a d a na urazy k rę g o s łu p a szyjnego [64, 87],
U sz k o d z e n io m k rę go słup a 5— 6 -k ro tn ie częściej ulegają mężczyźni niż kobiety
[58, 59], W Polsce b ra k je st d o k ła d n y c h d a n y c h na ten tem at, szacunkowo
określa się liczbę u ra z ó w k rę g o słu p a z u szko dzeniem rdzenia na 600— 700
rocznie.
O g ólnie za najczęstszą przyczynę u ra z u k rę g o słu p a uznaje się wypadki
d ro g o w e [7, 26, 58, 70], S ta n o w ią one od 33 d o 7 5 % przyczyn u ra z ó w kręgosłupa
w krajach rozw iniętych. K olejne miejsce zajm u ją zwykle u p a d k i z wysokości
(12— 4 4 % ) , a n a stę p n ie — urazy sp o rto w e (3,5— 18%). N ie k tó rz y autorzy
p o d a ją duże liczby u ra z ó w k r ę g o słu p a sp o w o d o w a n y c h p o strz a ła m i [20, 21, 29]
lub usz ko dz e ń rdzenia k rę g ow e go w następ stw ie z ranienia o strym narzędziem [I,
29, 62]. N ajczęstsze przyczyny u ra z ó w k rę g o s łu p a w Polsce różnią się nieco od
d a n y c h p re z e n to w a n y c h przez o śro d k i za g ra n ic zn e , zwłaszcza S ta n ó w Zjed­
noczo ny ch i p ań stw E u ro p y Z a ch o d n ie j. P rz e d sta w ia m je, an a liz u ją c materiał
kliniczny C e n tru m Rehabilitacji.
Jest to m a te ria ł w p ew ny m sensie w y selek cjono w any. Z jed nej strony
o bejm uje pa c je n tó w przyjętych we wczesnym okresie p o u r a z o w y m (7 0% w ciągu
pierwszej d o b y , p ozo stali w ciągu kilku — k ilk u n a stu dni po urazie). P o n a d to na
nasz o d d zia ł trafiają głów nie c h o rz y z najp ow a ż nie jsz ym i uszkodzeniami
kręgo słupa i rdzenia kręgo w eg o. Z uwagi na d u ży m a te ria ł kliniczny u w ażam , że
przyczyny u razó w leczonych w naszym o ś r o d k u m o ż n a u z n ać za reprezentatyw ­
ne dla kraju. Są one zbliżone d o statysty k innych k ra jó w E u ro p y Wschodniej
[83].

130
Tabela 9.1. N ajczęstsze przyczyny urazów kręgosłupa

L ata Razem
Przyczyna urazu
liczba
1965-79 1980-93 procent
pacjentów

z: w ozu 359(19% ) 263(13% ) 622 16

d rab in y
159 204 363 9
Upadek z wysokości schodów
drzew a 141 95 236 6
dach u 120 116 236 6
sam obójcze 14 49 63 2
skoki do w ody 198 231 429 11
inne 187 190 377 10
sam ochodow e 222 336 558 14
Wypadki drogow e m otocyklow e 112 125 237 6
inne drogow e 108 155 263 7
przygniecenia 110 81 191 5
Inne zranienia 17 10 27 1
inne przyczyny 123 126 249 7

Razem 1870 1981 3851 100

W tabeli 9.1 p rz e d s ta w io n e zostały najczęstsze przyczyny u ra z ó w kręgo słupa

u chorych leczonych od m o m e n t u u tw o rz e n ia o d d z ia łu u ra z ó w kręg osłu pa
w 1965 roku.
W celu z o b ra z o w a n ia p rz e m ia n , j a k ie się w tym okresie d o k o n a ły w zakresie
przyczyn o m a w ia n y c h u ra z ó w w y ró ż n io n e zostały d w a w przybliżeniu rów ne
okresy: leczonych w latach 1965— 79 o ra z 1980— 93. Ł ącznie leczono w o m a w ia ­
nym okresie 3851 p a c je n tó w , przyjętych we w czesnym okresie p o u ra z o w y m .
Grupa leczonych w o s ta tn im o k re s ie je s t nieco większa o d po prz e dn ie j, co wiąże
się ze w zrostem liczby u ra z ó w k rę g o słu p a o ra z sk rócen iem czasu leczenia
szpitalnego. Średni czas leczenia szpitaln eg o w a n a liz o w a n y c h o k re sa c h uległ
skróceniu z 14,1 ty g o d n ia d o 10,4 tygodni.
Bez względu na pew ne zm ia n y , ja k i e zaszły w s tr u k tu rz e przyczyn urazów
w analizow anych o k resa c h , najczęstszą p rzyczyn ą u ra z u p o z o sta ją ró żnego typu
upadki z w ysokości (blisko 6 0 % w szystkich u razów ). Prym w iod ą tu u p ad k i
z wozu k o n n e g o , k tó re w y ją tk o w o są n o to w a n e w innych sta ty sty k a c h .
W naszym m a te ria le sta n o w ią o n e 16% p rzyczyn u sz k o d z e ń k rę g o słu p a , tw orząc
wciąż najczęstszą z ( p o n a d 2 5 % ) przyczyn u ra z ó w k rę g o słu p a szyjnego [44],
Uraz najczęściej s p o w o d o w a n y je s t u p a d k ie m z w ozu w y ła d o w a n e g o zbożem lub
sianem w czasie żniw i s ia n o k o s ó w .
Do g rup y u p a d k ó w z w ysokości zaliczono ta kż e skoki d o w o dy, m im o że
często zaliczone są one d o g ru p y u raz ó w sp o rto w y c h . Je d n a k ż e skoki d o w ody
wyjątkowo m ają miejsce w trakcie z a w o d ó w s p o rto w y c h , są zwykle fo rm ą zajęć
rekreacyjnych. S ta n o w ią j e d n a k swego r o d z a ju u p a d e k z w ysokości (sk arp y,
mostu, n abrzeża itp.) i sta n o w ią d r u g ą g ru p ę ( 1 1 % ) p o d w zględem liczebności,
pomimo że d o ty c z ą je d y n ie szyjnego o d c in k a k rę g o słu p a . Jest to szczególna
grupa urazó w , d o ty c z ą c a niem al w yłącznie o s ó b m ło d y c h , niekiedy wręcz dzieci

131
[31, 40]. N a stę p s tw a takich n iep rzem y ślan ych sk o k ó w są często tragiczne:
w blisko 6 0% p rz y p a d k ó w d o c h o d z i tu do ca łk o w ite g o p o ra ż e n ia czterokoń-
czynow ego, a nierzadkie są rów nież zg on y s p o w o d o w a n e p o w ik ła n ia m i, zwłasz­
cza w zakresie u k ła d u o d d e c h o w e g o [52, 51].
N ieco mniejsze g ru py tw o rz ą o so b y , k tó re uległy u ra z o m w następstwie
u p a d k u z d r a b in y , sc h o d ó w (9 % ), d a c h u lub drz e w a [6%]. U p a d k i z drzew a czy
d ra b in y najczęściej z d a rz a ją się w okresie z b io ru ow o c ó w , n a to m ia s t u p a d ­
ki z d a c h ó w n a stę p u ją p o d c z a s reperacji wiejskich d o m o s tw przed jesien­
nymi słotam i lub w trakcie p rac z w iązany ch z m o n to w a n ie m a n te n telewizyj­
nych.
S am o b ó jc z e skoki z w ysokości, chociaż nie są tak liczne j a k poprzednio
w ym ienion e przyczyny, z w racają uw agę n ie p o k o ją cy m i tend en cjam i wzros­
tow ym i [42, 69], W g rupie innych u p a d k ó w z w ysokości mieszczą się mniej częste
u p a d k i z m aszy ny rolniczej, p ło tu , słu pa, z n a sy p u , d o w y k o p u itp.
W dużej, wciąż w zrastającej g ru p ie w y p a d k ó w d ro g o w y c h przeważają
w y p a d k i s a m o c h o d o w e (14% leczonych) [30, 41, 67]. Z a r ó w n o przy uderzeniu
s a m o c h o d u w p rzeszko dę, kiedy głowa o ra z tułów ulegają gw ałtow nem u
przygięciu, ja k i pod c z a s uderzenia przez inny pojazd z tyłu [19] — gdy głowa
ulega n a d m ie r n e m u o d ch yle niu d o tyłu (ryc. 9.1) — m oże dojść d o poważnego
u szk odzen ia k rę g o słu p a, szczególnie seg m entu szyjnego. U raz najczęściej, bez
względu na w stę pn ą k o m p o n e n tę (zgięcie lub p rz e pro st). m a c h a r a k te r złożony.

Ryc. 9 .1. Schem at urazu krę­

gosłupa szyjnego w wypad­
ku sam ochodow ym .

132
 który o b ra z o w o p o r ó w n u je się d o „sm a g n ię c ia biczem ” (w hiplash injury). Przed
tego typu u ra z a m i nie c h r o n ią rów nież pasy bezpieczeństw a. Z m niejszają one
niebezpieczeństwo d o z n a n ia ciężkiego u ra z u głowy, klatki piersiowej (zwłaszcza
u kierowcy p o ja z d u ), j e d n a k ż e — stabilizując tułó w — zwiększają d y n a m ik ę
przemieszczenia głowy względem tułow ia i tym sa m y m zwiększają niebez­
pieczeństwo przem ieszczenia k ręgów szyjnych [33]. Pew ne zabezpieczenie przed
urazem w y p ro s tn y m k rę g o słu p a szyjnego sta n o w ią zagłów ki, pod w arunk iem
umieszczenia ich na o d p ow ied niej w ysokości p o n a d o p arciem siedzenia (na
poziomie potylicy p asażera).
W ypadki m o to c y k lo w e ogółem sta n o w ią znacznie rzadszą przyczynę urazu
kręgosłupa niż s a m o c h o d o w e . J e d n a k ż e w śró d pa c je n tó w ze śro d o w is k a wiejs­
kiego są one częstszą przyczyną u ra z u niż w y p a d k i sa m o c h o d o w e . P o d o b n ie ja k
pasy bezpieczeństw a nie c h ro n ią przed urazem k rę g o słu p a szyjnego, tak kaski
u motocyklistów — c h ro n ią c e przed ciężkimi u ra z am i głowę i m ó zg — nie tylko
nie zabezpieczają k rę g o słu p a szyjnego, ale wręcz stw a rz a ją dla niego większe
zagrożenie. Siła u raz u p rze n iesio n a zostaje p o p rz e z kask na o dcin ek szyjny
kręgosłupa, n ie rza d k o p o w o d u ją c je g o u szko dzenie [43].
Nie mniej liczna je s t g ru p a innych w y p a d k ó w d ro g o w y c h . Są to w yp ad ki
osób ja d ą c y c h na ro w e ra c h , s p o w o d o w a n e przez po jaz d y (np. a u t o b u s , t r a m ­
waj), o raz sporej liczby o só b pieszych p o trą c o n y c h przez różne pojazdy
mechaniczne. Tę o s ta tn ią g ru p ę tw o rz ą w większości dzieci o ra z o so b y starsze.
Dzieci ulegają p o trą c e n io m najczęściej w okresie w akacji. W ybiegnięcie dziecka
na drogę w czasie zab aw y w b e rk a , c h o w a n e g o czy w p o g o n i za psem lub kotem
nierzadko kończy się tragicznie. Z d a r z a się czasem , że z nu dz e n i chłopcy
organizują „ z a w o d y ” , w k tó ry c h zwycięzcą zostaje ten, k to przebiegnie
przez je zd n ię najbliżej przed n ad je ż d ż ają c y m s a m o c h o d e m . Jest to przykład
krańcowy, św iadczy je d n a k o b r a k u zdolności p rz e w id y w a n ia s k u tk ó w takich
zabaw dzieci, młodzieży, a także b r a k u z a in te re so w a n ia rod ziców ich p o ­
czynaniami.
O soby starsze ulegają p o trą c e n iu najczęściej w sezonie je sie n n o -z im o w y m .
Wcześnie z a p a d a ją c y z m r o k , nieośw ietlone ulice, złe w a ru n k i p o g o d o w e (deszcz,
śnieg) w p ływ ają na to, że o s o b a starsza o słabszym w z ro k u , słuchu, refleksie staje
się często ofiarą p o trą c e n ia na ulicach miast.
Przygniecenia sta n o w ią z ró ż n ic o w a n ą g ru p ę u ra z ó w s p o w o d o w a n y c h ró ż ­
nymi ciężkimi p rz e d m io ta m i o su w a ją c y m i się na o s o b ę p o s z k o d o w a n ą . Z d a rz a
się przygniecenie ścianą w alącego się np. w czasie ro z b ió rk i d o m u , o d ła m a n y m
konarem lub w alącym się w czasie burzy d rz e w e m , ciężkimi e le m en tam i w czasie
pracy zaw odow ej czy w czasie zab aw y. Listę najcięższych przyczyn urazów
zam yka g ru p a innych, mniej częstych przyczyn, w śró d k tó ry c h z n ajd u ją się np.
urazy w czasie zajęć sp o r to w y c h , s p o w o d o w a n e u p a d k ie m na ulicy, pobiciem ,
popchnięciem , u p a d k ie m z k o n ia itp.
P o ró w n a n ie d w u a n a liz o w a n y c h o k re só w w ykazu je pew ne różnice w k ształ­
tow aniu się przyczyn u ra z ó w k rę g o słu p a . P o m im o że n a d a l częstą przyczyną
urazu k rę g o słu p a są u p a d k i z w o zu k o n n e g o , to o b serw uje się tendencję
do o b n iż a n ia się p ro c e n to w e g o jej u działu w całości przyczyn u razó w (z 19%
w pierwszym okresie do 13% w o statn im ). W iąże się to ze sto p n io w y m roz­
wojem m echanizacji wsi, w yp ieran iem tr a n s p o r tu k o n n e g o przez m e c h a ­
niczny.
 Zw iększa się n a to m ia s t liczba w y p a d k ó w d ro g o w y c h , k tó r e w pierwszym
okresie łącznie sta now iły p rzyczynę 2 4% u ra z ó w k rę g o słu p a , a obecnie wzrosły
do 31 % . W y n ik a to z ro z w o ju m o to ry z ac ji, sp ro w a d z e n ia d o k raju wielu
tysięcy szybkich s a m o c h o d ó w z je d n o c z e sn y m p o g orszeniem się s ta n u polskich
dróg.
Z w ra c a uw agę rów nież zwiększenie liczby sa m o b ó jc z y c h sk o k ó w z wysokości,
p o m im o że nie należą on e d o g ru p y najczęstszych przyczyn u ra z ó w kręgo­
słupa.
W tabeli 9.2 p rz e d s ta w io n o n a stę p s tw a n e u ro lo g icz n e o m a w ia n y c h urazów
kręgo słupa. Nie w d ając się w szczegóły sta n u neu ro lo g icz n e g o , w yd zielono trzy
g ru p y c ho ryc h przyjętych z o b ja w a m i p o ra ż e n ia , z n ie d o w ła d a m i ruchowymi
oraz bez istotnych z a b u rz e ń n eu rologiczny ch (wliczając d o tej g rup y pacjentów
z parestezjam i, z a b u rz e n ia m i czucia, ale bez u b y tk u siły mięśniowej). Uwzględ­
n ion o przy tym p ozio m u szk o d z e n ia k ręgo słup a.

T abela 9.2. Stopień uszkodzenia u k ład u nerw ow ego

Poziom uszkodzenia Bez

P orażenia N iedow łady Razem
kręgosłupa niedow ładów

Cl C5 407 363 156 926

C5 Thl 639 437 124 1200
T hl T h8 318 54 67 439
Th8 - Thl 1 155 27 48 230
T h II — LI 369 196 219 784
Poniżej LI 63 122 87 272

Razem 1951 1199 701 3851

W analizo w an ej g ru p ie p rz e w aż ają o s o b y przyjęte do leczenia z objawam i

p o ra ż e n ia (51 % ), chorzy bez istotny ch u b y tk ó w n e uro lo gicz n yc h sta n o w ią 18%.
Stopień z a b u rz e ń n euro lo giczn ych je st w pewnej m ierze zależny od poziomu
uszko dzenia k rę g o słu p a . W gru pie u ra z ó w k rę g o słu p a szyjnego porażenia
sta n o w ią 4 9 % , a 13% p a c je n tó w je s t bez isto tn ych z a b u rz e ń neurologicznych.
Najcięższe n a stę p stw a n e u ro lo g ic zn e w ystęp ują przy u razach k rę g o słu p a pier­
siowego. C h o rz y przyjęci z p o r a ż e n ia m i sta n o w ią tu 7 1 % , a bez zaburzeń
neurolog iczny ch 17%. Częste urazy o d c in k a piersiow o-lędźw io w ego cechują się
p o d o b n y m o dsetkiem po ra ż e ń ( 4 7 % ) j a k w o d c in k u szyjnym . Jednocześnie
je d n a k d u ż a je s t liczba p a c je n tó w ( 2 8 % ) bez za b u rz e ń neurologicznych.
Najlepiej po d względem n a stęp stw n eurolog iczny ch w y p a d a ją urazy odcinka
lędźwiowego k ręg osłup a, co wiąże się z a p e w n e z w łaściw ościam i a n a to m ic z ­
nymi, z a w a rto śc ią w k a n a le kręg ow ym korzeni o g o n a ko ńskiego , a nie rdzenia,
tak j a k w wyższych seg m e n ta c h k a n a łu . P o raż e n ia n o to w a n o tu ty lko u 23%
leczonych, najwyższy je s t n a to m ia s t od se te k p a c je n tó w przyjętych bez ubytków
n e urologicznych (32 % ).

134
 9.2

DIAGNOSTYKA

9 .2.1

DIAGNOSTYKA W STĘPN A I POSTĘPOWANIE

NA MIEJSCU W Y P A D K U

Wczesne ro z p o z n a n ie c h a r a k te ru u sz k o d z e n ia k rę g o słu p a m a istotne znaczenie,

gdyż w dużej m ierze w a r u n k u je dalsze, p ra w id ło w e p o s tę p o w a n ie lecznicze.
Lekarz udzielający pierwszej p o m o c y p o s z k o d o w a n e m u po w inien ju ż na miejscu
wypadku sta ra ć się w yjaśnić m e c h an iz m u s z k o d z e n ia k rę g o słu p a . N a m e c h a ­
nizm ten m o g ą w ska z y w a ć z a r ó w n o o b r a ż e n ia zew n ętrzne, j a k i uzyskane
w czasie w stęp neg o w y w ia d u d a n e o p rzebiegu u r a z u (oczywiście, jeśli nie doszło
do utraty p rz y to m n o śc i). O b r a ż e n ia tw arzy, a zwłaszcza czoła, łuk ów b rw io ­
wych, nosa, m o g ą su g e ro w a ć w y p ro s tn y c h a r a k t e r u ra z u , n a to m ia s t o b ra ż e n ia
powłok czaszki w o kolicy potylicznej czy sk ó ry pleców św iadczyć m ogą
0 zgięciowym m e c h a n iz m ie u sz k o d z e n ia krę g o słu p a .
W w y p a d k a c h s a m o c h o d o w y c h uderzen ie p o ja z d u z tyłu p o w o d u ją c e g w ał­
towne odchylenie głowy d o tyłu u s p o s a b ia d o u sz k o d z e n ia w y p ro stn e g o ,
uderzenie p o ja z d u w p rz e sz k o d ę z n a jd u ją c ą się p rzed s a m o c h o d e m p o w o d u je
dynamiczny ruch głowy w zględem tuło w ia do p rz o d u (zwłaszcza przy zapiętym
diagonalnym pasie bezpieczeństw a) i sprzyja zw ichnięciu k r ę g o słu p a z m e c h a n iz ­
mu zgięciowego. U p a d e k n a szczyt głow y b ą d ź przeciw nie — u p a d e k z dużej
wysokości n a p o śla d k i czy sto p y są zwykle p rzy czy ną z ła m a n ia k om pre syjne g o
bądź jego o d m ia n y — z ła m a n ia z m ia żdżen io w eg o.
Uzyskanie ta k ic h in form acji ułatw ia właściwe p rz y g o to w a n ie c h o re g o do
transportu, bezpieczne przeniesienie na nosze, u n ie ru c h o m ie n ie u s z k o d z o n eg o
odcinka k rę g o słu p a . Jeśli m e ch a n iz m u r a z u nie je s t oczyw isty, ko nieczne jest
przy podejrzeniu u ra z u k rę g o słu p a szyjnego ułożenie głow y w pozycji pośredniej,
na płaskim p o d ło ż u z zabezpieczeniem jej z a r ó w n o przed r u c h a m i b oczny m i, ja k
1 w płaszczyźnie strzałko w ej. N ie w o ln o w takich p r z y p a d k a c h pacjentow i
podkładać nic p o d głow ę ( p o d u s z k a , p o d g łó w e k ). Jest to szczególnie istotne przy
podejrzeniu zgięciow ego m e c h a n iz m u u ra z u k rę g o słu p a, przy k tó r y m d o c h o d z i
do rozerw ania tylnych ele m e n tó w w ięzadłow ych (w ięzadło k a rk o w e , więzadła
międzykolcowe) o d p o w ie d z ia ln y c h za s tabiln ość k rę g o słu p a . W tak ich p r z y p a d ­
kach tr a n s p o r t c h o re g o z gło w ą u ło ż o n ą w pozycji zgięciowej i(lub) bez
należytego zabezpieczenia jej przed n ie k o n tr o lo w a n y m i ru c h a m i w czasie
przewożenia c h o re g o d o szpitala m oż e p o w o d o w a ć w tó rn e przem ieszczenie
kręgów w miejscu u ra z u i pogłębien ie lub w yzwolenie u szk o d z en ia rdzenia
kręgowego czy z a b u rz e ń n euro lo g ic zn y c h . W p r a k ty c e klinicznej n o tu je m y
niestety takie p rz y p a d k i wcale niesp orady cznie.
W razie p od e jrz e n ia u ra z u o d c in k a piersiow o -lędźw iow ego lub lędźw iow ego
należy p o d okolicę lędźw iow ą p o d ło ż y ć niewielki w ałek (np. z ko c a czy części

135
ub io ru ) w celu u trz y m a n ia lekko lo rd o ty c z n e g o ustaw ienia lędźw iow ego odcin­
ka kręg o słu p a . W iększość u ra z ó w tego se g m e ntu p o w sta je z mechanizmu
zgięciowego, z zagięciem ku p rz o d o w i osi k rę g o s łu p a , uciskiem na rdzeń czy
ogo n koński. Ułożenie pa c je n ta w pozycji lordozującej ten odcinek pozwala na
zmniejszenie zniekształcenia p o u ra z o w e g o k a n a łu k rę g o w eg o , zw iększając jed­
nocześnie stab ilno ść krę g o słu p a . W ż a d n y m razie nie w o ln o transportow ać
ch o re g o z p o d ejrzeniem u ra z u k r ę g o słu p a w pozycji siedzącej, czy też pozycji
leżącej na b o k u .
D o stabilizacji szyjnego o d cin k a k rę g o słu p a używ a się najczęściej prowizory­
cznego k ołnierza S c h a n z a z w aty i b a n d a ż y . Przy z a k ła d a n iu tego typu
u n ie ru c h o m ie n ia należy unik a ć m a nipu la c ji głow ą, stabilizując j ą rękam i osoby
p om a g a ją c ej, k tó r a jed n o c z e śn ie stosuje d e lik a tn y ciąg w osi kręg o słu p a . Należy
też u n ik a ć sto so w a n ia do lego celu b a n d a ż a elastycznego, a jeśli d ysp on uje się
tylko takim , należy luźno n a k ła d a ć kolejne zwoje, bez nac ią g a n ia opask i. Zbyt
ścisłe nałożenie b a n d a ż a m oże być przyczyn ą upo śledzenia d ro żn ości dróg
o d d e c h o w y c h , w ystąp ie n ia u c h o re g o o b ja w ó w niedotlenienia. Pewniejszym i nie
w y m a ga jąc y m m an ip ulacji głową s p o so b e m stabilizacji o d c in k a szyjnego kręgo­
słupa je s t przyłożenie w ałeczków z w aty , ligniny lub części g a r d e ro b y (szalik,
sweter, ręcznik) po o b u b o k a c h głow y i ustab ilizo w a nie jej d o p o d ło ż a (noszy)
ta śm a m i przylepca.
Pacjent po urazie k rę gosłup a pow inien być tr a n s p o r to w a n y ze szczególną
o stro ż n o śc ią . U ło ż o n y w pozycji pośredniej na miejscu w y p a d k u , powinien
p o z o sta ć w lej pozycji na tych sam ych n oszach d o chwili radiologicznego
r o z p o z n a n ia lub p o tw ie rd z e n ia c h a r a k te r u u szk o d z e n ia k rę g o s łu p a , po czym
pow inien być o stro ż n ie p r z e t r a n s p o r t o w a n y (przy p o m o c y co najmniej 4 osób)
na łóżko szpitalne.

9 .2 .2

ROZPOZNANIE RADIOLOGICZNE

U razy k rę g o słu p a tradycy jn ie dzieli się na stabiln e i niestabilne [32, 73].

O niestabilnym c h a r a k te rz e u szk od z e nia decydu je rozerw anie tylnych elemen­
tów stabilizujących kręgosłup: więzadła k a r k o w e g o b ą d ź więzadeł nadkol-
cow ych i m ię dzyk olcow y ch, to reb ek sta w ó w m ię d zy kręgo w y ch. Nic są to je­
dyne elem en ty zw ierające sąsiednie segm enty k rę g o słu p a . Z alicza się do
nich rów nież w ięzadła p o d łu ż n e p rzednie i tylne, więzadła żółte, krążki
m ięd zy kręgo w e, system k ró tk ic h i długich mięśni przy kręgosłupowych.
J e d n a k ż e roz e rw a nie w sp o m n ia n y c h u p rz e d n io tylnych elem en tó w więzad-
lowych u w ażane je st za elem ent d ecy du jący o z a b u rz e n iu stabilności kręgo­
słupa.
D o u szk od z e ń tego typu d o c h o d z i przy zgięciowym (fleksyjnym ) mechaniz­
mie urazu. U ra z y z m e c h a n iz m u zgn ieceniow ego (k o m p re sy jn e g o ) i wyprostnego
(ekstensyjnego) u z n a w a n e są w świetle tych k ry teriów za u szk od zen ia stabilne,
nie n a ru sz a ją ce w sp o só b istotny z w a rto ść k ręgo słup a.

136
 Podstaw ą oceny radiologicznej są zawsze co najmniej dw a zdjęcia k rę g o ­
słupa: w projekcji przednio-tylnej i bocznej. Przy w y k o n a n iu zdjęcia w projekcji
bocznej należy dążyć d o u w id ocznien ia całego p o d e jrz a n e g o o uszkodzenie
odcinka k rę g o słu p a . Jest to szczególnie w ażne przy u razach dolnej części
szyjnego krę g o słu p a. N ie r z a d k o przy o d r u c h o w y m , bólo w ym napięciu mięśni
karku, b a rk ó w , zw łaszcza u o só b k rępy ch, z k r ó tk ą szyją na zdjęciu
w projekcji bocznej uw id ocznia się je d y n ie cztery, pięć g ó rn y c h kręgów szyj­
nych. Nie m o ż n a na p o d sta w ie p ra w id ło w e g o o b ra z u tej części k ręg o słu ­
pa rozpo z n a w a ć, co się niestety z d a rz a , b r a k u zm ian p o u ra z o w y c h w szyjnym
odcinku k ręgo słu pa. N ie r z a d k o w takich p r z y p a d k a c h z a sto so w a n ie m ier­
nego ciągu za k o ń c z y n y g ó rn e u ło ż o n e w zdłuż tuło w ia — z lekkim k o n tr-
wyciągiem za głowę — u w id oc z nia zn a jd u ją c e się niżej zwichnięcie lub zła­
manie. N iekiedy n ie zbędn e o k a z u je się w y k o n a n ie zdjęć w specjalnej pozycji, np.
z opuszczeniem b a r k u od s tro n y kasety, a uniesieniem do góry przeciwnej
kończyny [67], lub też w y k o n a n ie zdjęć w a rstw o w y c h .
Brak ew identnych zm ian p o u ra z o w y c h na ru ty n o w o w yk o n a n y c h zdjęciach
kręgosłupa, przy jed no czesnych o bja w a c h uszkodzenia rdzenia kręgowego, nie
upoważnia jeszcze do negow ania zm ian p o u ra z o w y ch w kręgosłupie. M ogą się one
ujawnić po w y k o n a n iu (ostrożnie — p o d n a d z o re m lekarza) zdjęć czyn no ś­
ciowych, tj. p o przygięciu b ro dy w kierunku klatki piersiowej o raz delikatnym
odchyleniu głowy d o tyłu. U jaw niają one niekiedy rozerw anie więzadła p o d łu ż ­
nego przedniego (poszerzenie przestrzeni międzykręgowej) po urazie kręgosłupa
z mechanizm u w yprostnego. Niekiedy d yskretnym objaw em uszkodzenia kręg o­
słupa z tego m e c h a n iz m u je s t w y stępow anie d ro b n e g o frag m entu kraw ędzi trzonu,
oderwanego w raz z przyczepem więzadła po d łu ż n e g o przedniego (ryc. 9.2).
Rzadziej zdjęcie czynnościowe ujaw nia uszkodzenie kręgosłupa z m echanizm u
zgięciowego, przebiegające bez złam an ia trz o n u ani przemieszczenia kręgów.
A nalizując zdjęcia p o urazie szyjnego o d c in k a k rę g o słu p a , należy zwrócić
uwagę na u k sz ta łto w a n ie g ó rn e g o se g m e n tu . Z ła m a n ia zęba kręgu o b r o to w e g o

Ryc. 9.2. O b ra / radiologiczny kręgosłupa po urazie ckslcnsyjnym .

137
bez p rzem ieszczenia [11,61], stabilne w ie lo o d ła m o w e zła m a nie kręgu szczytowe­
go Jefferson a, a niekiedy rów nież z ła m a n ie „w isielcze” [46, 71], przy pobieżnej
analizie ra d io g ra m ó w m o g ą być p rzeoczon e. W p rz y p a d k a c h wątpliwych
p o m o c n e w ro z p o z n a w a n iu są zdjęcia c elo w an e przez o tw a r te usta — na
p o d sta w ę zęba kręg u o b r o to w e g o , przy p o d e jrz e n iu je g o z ła m a n ia — a także
skośne zdjęcia g ó rn e g o o d c in k a kręg o słu p a . Z ła m a n ia zęba kręgu o b ro to w e go
m o gą mieć różn e um iejscow ienie, sk la sy fik o w a n e przez A n d e r s o n a i D ’Alonzo
w form ie trzech ty p ó w uszko d z e n ia [2] (ryc. 9.3).
I przy z ła m a n iu górnej części zęba ze sk o ś n y m przebiegiem szczeliny
z ła m a n ia od szczytu zęb a ku bok ow i;
II z ła m a n ie zęba u p o d s ta w y , tuż powyżej miejsca je g o połączenia z trzonem
kręgu o b ro to w e g o ;
III- zła m a n ie górnej części tr z o n u kręgu o b r o to w e g o , n ie rz a d k o z przebiegiem
linii zła m a nia przez po w ierzch nie staw o w e g órne.

Ryc. 9.3. K lasyfikacja złam ań zęba krę­

gu obrotow ego.

T y p I rz a d k o je s t r o z p o z n a w a n y , a ze względu na stab ilny c h a r a k te r nie

nastręcza tru d n o śc i leczniczych. T y p II stw ie rd z a n y je s t najczęściej, cechuje się
zn a c zn ą niestabilnością i zwykle w y m a g a leczenia o p e ra c y jn eg o . T y p III jest
rzadszą p o stacią z ła m a n ia . Ze względu na d u ż ą p ow ierzchnię p rz eło m u złamanie
to je s t dość stabilne, n ie rz a d k o przebiega bez przem ieszczenia o d ła m ó w i zwykle
kw alifikuje się d o leczenia zac h o w aw cz eg o .
U razy niższych o d c in k ó w k rę g o s łu p a na ogół nie n a strę c z ają trudności
d ia g n o sty c z n y c h i zwykle w y k o n a n e w ty p o w y ch d w u p ro jekcjach zdjęcia rtg
w yjaśniają ich c h a r a k te r.

138
 Brak zm ian p o u ra z o w y c h w kręgo słu pie przy istniejących zab u rz e n iac h
neurologicznych, zwłaszcza asym e try cz n y ch u o só b d o ro sły c h , m oże nasu w a ć
podejrzenie u ra z o w e g o u sz k o d z e n ia k rą ż k a m ięd zy k rę g o w e g o z przem iesz­
czeniem je g o fr a g m e n tu do k a n a łu k rę g o w e g o [28, 45). D ecy d u ją c e w tej mierze
w rozpoznaniu są — o m ó w io n e u p rz e d n io — b a d a n ia k o n tra s to w e kan a łu
kręgowego, m ieło grafia k o m p u te r o w a lub b a d a n ie M R J . R z a d k o w pra ktyc e
klinicznej stw ierd za się u o s ó b d o ro sły c h u sz k o d z e n ia rdzenia p o c h o d z e n ia
naczyniowego bez z m ian p o u ra z o w y c h w k ręgosłupie. Częstsze są uszko dzenia
kręgosłupa n a w e t ze zna c z n ym przem ieszczeniem kręgów , bez istotnych z a b u ­
rzeń n e urologicznych [4, 76).

9 . 2.3

MECHANIZM URAZU KRĘGOSŁUPA

Wspomniany wyżej podział uszkodzeń kręgosłupa na stabilne i niestabilne, chociaż

ma uzasadnienie, to jest nieprecyzyjnym rozróżnieniem urazów kręgosłupa. Podział
na uszkodzenie zgięciowe, w yprostne i zgnieceniowe (ryc. 9.4) stanowi dokładniejsze
rozgraniczenia urazów , ale wymienione grupy uszkodzeń również są niejednorodne.
Podejmowane są p ró by usystem atyzowania urazów kręgosłupa w zorow ane na
podziale Loba, uwzględniające część uszkodzonego od cinka kręgosłupa (krążek
międzykręgowy, elementy więzadłowe, trzon, łuk, wyrostki). Jednakże w ten sposób
można utworzyć dziesiątki typów urazu, uwzględniające różne kombinacje uszko­
dzeń poszczególnych części kostnych, stawowych, więzadłowych kręgosłupa.
Stworzyłoby to złożony, mało czytelny system. W dalszych rozważaniach stosuję
więc pewne uproszczenia i opieram się na m odyfikow anym tradycyjnym podziale
urazów w zależności od m echanizm u uszkodzenia kręgosłupa.

a
Ryc. 9.4. Schem at m echanizm ów urazu kręgosłupa: u w yprostny; /> zgięciowy: <• zgnicccniowy.

139
 9.2.3.1

ZGIĘCIOWY M E C H A N I Z M URAZU

U sz kod z e nie lego typu je st na stę pstw e m za d z ia łan ia urazu doprow adzającego
do zgięcia k rę g o słu p a ku p rz o d o w i, p rz e k ra cz a ją c e g o granicę fizjologicznego
za k re su ru chu . Jest w ynikiem z a d z ia łan ia sił ura z o w y c h na ciemieniowo-
-potyliczną czy po ty liczną część czaszki lub na okolicę pleców, grzbietu. Ale
m oże też być na stę pstw em urazu p o śre d n ieg o , w yw ołującego g w a łto w n e przy­
gięcie tułow ia lub głowy d o p rz o d u , co je st szczególnie niebezpieczne przy
ustabilizo w aniu niższych o d c in k ó w ciała, j a k to m a miejsce w wypadkach
sa m o c h o d o w y c h , gdy k ierow ca lub p a sa ż er m a tułów u sta b ilizo w a n y pasem
bezpieczeństw a [18, 22], W p rz y p a d k u u ra z ó w niższej części k rę g osłu pa siła
bezpośre d n ie g o urazu w y m ie rz o n a je st zwykle w okolicę g rzbietu, międzyłopat-
kow ą, d o p r o w a d z a ją c d o g w a łto w n e g o przygięcia k ręg o słu p a ku przodowi.
Istnieje tu m ożliw ość ,,w y ła d o w a n ia ” siły u ra z u znacznie niżej od miejsca jej
z ad ziałan ia.
U ra z okolicy m ię d z y ło p a tk o w e j, z krw iak iem w tej okolicy, nierzad ko ze
z łam aniem p r z y k rę g o słu p o w y ch o d c in k ó w żeber, m oże niekiedy dop row a­
dzić do zw ichnięcia kręgów w segmencie piersio w o-lęd źw iow ym . U w arun­
k o w a n e je s t to s to s u n k a m i a n a to m ic z n y m i g w a r a n tu ją c y m i dość znaczną
stabilność piersiow ego o d c in k a k rę g o słu p a . P ołączenie z k la tk ą piersiową,
niskie krążki m iędzyk ręgow e, u p ro filo w a n ie p ow ierzchni sta w ó w między-
kręgow ych w płaszczyźnie czołowej w pływ ają na z n a c z n ą z w arto ść , stabilność tej
części k ręg osłu pa. O dcinek lędźwiowy n a to m ia s t o d z n a c z a się zna c z ną fizjo­
logiczną ru c h o m o śc ią zgięciową, której sprzyja ustaw ienie p ow ierzchni stawo­
wych w płaszczyźnie zbliżonej d o strzałko w ej, w ysokie krążki międzykręgowe,
brak połączenia tej części k ręg o słu p a z innym i ele m e n ta m i u k ła d u szkieletowego.
D latego też niekiedy d o c h o d z i d o przem ieszczenia k ręgów na g ranicy tych dwu,
o różnych w łaściw ościach b io m e ch a n ic zn y c h . o d c in k ó w k ręg osłu pa. Szczególny
rodzaj u szkod zenia szyjnego o d c in k a k rę g osłupa w yn ik a ją c e go z u ra z u pośred­
niego sta n o w ią tzw. z ła m a n ia „ k o p a c z a g liny” (clay shoveler's) [17] objawiające
się zła m a n ie m je d n e g o lub dw u w y ro stk ó w kolczystych do ln ych k ręgów szyjnych
lub pierwszego piersiow ego. Są on e w yrazem zm ęczen io w eg o o d e r w a n ia części
w y ro s tk a kolczystego przez przyczepy mięśni czy więzadeł, n a stę p u ją c e g o przy
ciężkiej pracy fizycznej, np. k o p a n ie gliny.
W u ra z a c h zgięciowych (fleksyjnych) d o c h o d z i do ro z e rw a n ia więzadeł
między- i n a d k o lc o w y c h (w części szyjnej tw orz ą c yc h w ięzadło karkowe),
ro zerw an ia lub naciągnięcia to re b e k staw ó w m ię d zyk ręgow y ch ze zwichnięciem
lub podw ichn ięciem (bez u tra ty sty ku p ow ierzchni s ta w o w y c h ) staw ów , uszko­
dzenia więzadła p o d łu ż n e g o tylnego czy krą ż k a m ięd zy k ręg o w e g o . Zachow ana
n a to m ia st zostaje zwykle ciągłość w ięzadła p o d łu ż n e g o p rzedn iego , cho ciaż przy
zwichnięciach widuje się je g o odluszczenie od k raw ędzi i przedniej powierzchni
trz o n u , leżącego wyżej.
N a stę p stw e m u ra z u z m e c h a n iz m u zgięciow ego je st z reguły zagięcie osi
k an a łu kręgo w eg o o ra z przem ieszczenie trz o n ó w kręgow ych (ryc. 9.5) lub

14«
Ryc. 9.5. Zwichnięcie z m echanizm u flcksyjnego w obrazie radiologicznym .

złamanie przedniej części tr z o n u ze znac z n y m je g o sklino w acen iem . Z ła m a n ia

częściej o b serw u je się u o só b m ło dy ch z w y d o ln y m elastycznym układem
więzadłowym, k tó ry w ytrz y m uje siłę u raz u , nie ulega c a łk o w ite m u zniszczeniu
i nie d op uszcza d o przem ieszczenia kręgów [53]. U o só b starszych częściej
dochodzi do zw ichnięcia sta w ó w m ię d z yk rę g ow yc h , przem ieszczenia trzonów
kręgów, gdyż ła tw o ulegają ro z e rw a n iu nieelastyczne, zm ie n io n e w przebiegu
procesu z w y ro d n ie n io w e g o , tylne elem enty w ięzadłowe.
Urazy kręgosłupa są najczęściej następstw em zad ziałania m e c han izm u zgięcio-
wego. W naszym m ateriale klinicznym blisko p ołow a cho rych d o znała uszkodze­
nia kręgosłupa w tym mechanizm ie, bez względu na poziom u razu kręgosłupa.
Z uwagi na zróżnicow any c h a r a k te r radiologiczny, a co ważniejsze — z reguły
znaczniejszą redukcję światła k a n a łu kręgow ego u osó b ze zwichnięciem kręgo­
słupa, wyróżnia się w grupie uszkodzeń zgięciowych dwie podgru py : zwichnięć
i złamań kręgu o c h a ra k te rz e zgięciowym. W śró d urazów kręgosłupa szyjnego
dominują zwichnięcia kręgów, n a to m ia st w grupie uszkodzeń kręgosłupa pier­
siowego, bardziej stabilnego, przew ażają złam ania fleksyjne kręgów [50].

9.2.3.2

WYPROSTNY M E C H A N I Z M URAZU

Uszkodzenia w y p ro stn e p o w sta ją , gdy siła ura z u działa o d p rz o d u kręgo słup a,

d oprow adzając do je g o p rz e p ro s tu p o w o d u ją c e g o ro z e rw a n ie więzadła p o d łu ż ­
nego przedniego i uszkodzenia krążka międzykręgowego [28, 45]. Jest to częsty
mechanizm urazu szyjnego odcinka kręgosłupa, zwłaszcza u o sób starszych. Bardzo

141
Ryc. 9.6. O braz radiologiczny u ra /u w yproś- Ryc. 9.7. Z łam anie kręgosłupa w przebiegu choroby
m ego odcinka lędźw iow ego kręgosłupa. Bechterew a.

rz a d k o n a to m ia s t w m e c h a n iz m ie w y p ro stn y m o b se rw u je się uszkodzenia

niższych se g m e n tó w k rę g o słu p a (ryc. 9.6). D o u szk o d z e n ia tego m oże dojść
w w yniku u ra z u b e z po średn ieg o, np. w n a stęp stw ie u derzenia row erzysty okolicą
czoła o p rzeszk od ę. M o ż e też być wynikiem u ra z u p o śre d n ie g o przy gwałtow­
nym o d c h y la n iu głowy d o tyłu, np. w w y p a d k u s a m o c h o d o w y m przy uderzeniu
po jazd u od tyłu. U r a z w y p ro s tn y byw a p rze o c z ony z a r ó w n o u o s ó b m łodych,jak
i starszych.
U o s ó b m łody ch n ie rz a d k o nie do c h o d z i do przem ieszczenia kręgów , bądź też
n a ty c h m ia st po zad z ia łan iu siły urazowej p o w od ującej ich przemieszczenie
następ uje s a m o r e d u k c ja , w czym zasadniczy udział m ają silne, elastyczne, nie
ulegające u szk od zen iu tylne elem enty w ięzadlow e. W takim p rz y p a d k u rutyno­
wo w y k o n a n e zdjęcie rtg m o ż e nie w y ka z a ć zm ian p o u ra z o w y c h w kręgosłupie.
U ra z o m w y p ro stn y m często ulegają o so b y w wieku sta rsz ym , ze znacznymi
z m ia n a m i z w y ro d n ien io w y m i k rę g o słu p a , k tó re m a s k u ją d y sk re tn e zmiany
p o u ra z o w e , a przy ciasnocie z m ie n io n e g o c h o r o b o w o k a n a łu kręgowego
skłaniają do ro zp o z n a n ia uszkodzenia rdzenia poc h o d z e n ia naczyniow ego [47,
80], K ręgosłu p zm ieniony c h o r o b o w o w w yniku zm ian zw yrodnieniow ych, czy też
w przebiegu c h o ro b y Bechterewa (zesztywniające zapalenie staw ów kręgosłupa),
jest szczególnie p o d a tn y na uszkodzenia [34, 48, 77. 84]. Często niewielki uraz
lub upadek d o p ro w a d z a ją d o znacznego uszkodzenia kręgosłupa [54] (ryc. 9.7).

142
Szczególną g ru p ę u szk od z e ń w y p ro stn y c h s ta n o w ią urazy górnej części k rę g o ­
słupa szyjnego: z ła m a n ia zęba kręg u o b r o t o w e g o z tego m e c h a n iz m u , częstsze
niż złamanie zgięciowe [23] o r a z z ła m a n ie „wisielcze” ( h a n g m a n ’s fracture). Ten
ostatni u raz c h a r a k te ry z u je się sy m etryczny m z ła m a n ie m n a sa d łuk u kręgu
obrotowego z te nd e nc ją do róż n eg o sto p n ia przem ieszczenia trz o n u tego
kręgu względem niżej leżącego (ryc. 9.8). U r a z tego ty p u rz a d k o p o w o d u je
znaczniejsze u sz k o d z e n ia r dzenia kręg o w e g o , co w głównej mierze zaw dzięcza się
odłamaniu łu k u k ręg u, a przez to — sa m o is tn e m u o d b a rc z e n iu rdzenia.
Złamania takie w naszym m ateria le klinicznym nie p rz e k ra cz a ją 3 % u razów
kręgosłupa szyjnego [46], N a z w ę swą złam a n ie to zaw dzięcza p o d o b ie ń s tw u do
uszkodzenia k rę g o s łu p a o b s e r w o w a n e g o u s k a z a n y c h na śmierć przez p ow iesze­
nie. G a r b e r p r o p o n u je dla tego ty p u usz ko dz e ń nazw ę u ra z o w e g o k rę g o z m y k u
kręgu o b ro to w e g o , k tó r a je d n a k rzadziej je s t u ż y w a n a niż tra d y c y jn e określenie
„złamanie wisielcze” [71, 87],
W y p ro stn e urazy k ręg o słu p a u z n a n e są za u szk o d z en ia stabilne, gdyż układ
tylnych w ięzadeł stabilizujących je s t z a c h o w a n y . P o d k r e ś lić je d n a k należy, żejest
to stabilność w w a r u n k a c h u tr z y m a n ia p o śre d n ie g o lub lekko zgięciowego
ustawienia k rę g o słu p a . P o n o w n y p rz e p ro st m o ż e d o p r o w a d z ić d o w tó rn e g o
wyprostnego przem ieszczenia kręg ów i w y stą pie nia b ą d ź pogłęb ienia istnieją­
cych z a bu rze ń n eurolog iczn ych .
Analiza m a te ria łu klinicznego d o k o n a n a przez ró ż ny ch a u to r ó w w skazuje, że
urazy w y p ro stn e k r ę g o słu p a szyjnego sta n o w ią zn a cz n y od se tek , sięgający
20— 30% [16, 47]. U ra z y niższych se g m e n tó w k ręg o słu p a z m ec h a n iz m u
wyprostnego z d a rz a ją się w y ją tk o w o rz a d k o [56].

Ryc. 9.8. O b ra z radiologiczny złam ania

„w isielczego” .
 9.2.3.3

KOMPRESYJNY M E C H A N I Z M URAZU

Z ła m a n ia k o m p re sy jn e (zgnieceniow e) k rę g o słu p a p ow szechn ie u z n a w a n e są za

najlepiej ro k u ją c e ze względu na m ałe niebezpieczeństw o p ie rw o tn e g o bądź
w tó rn e g o (np. w czasie tr a n s p o r t u do szpitala) u szk od zen ia rd zenia [8, 65], co
z w ią z a n e je st ze sta b iln y m c h a r a k te re m tego u sz k o d z e n ia . Siła u ra z u przyłożona
w okolicy ciemieniowej czaszki lub w następstw ie u p a d k u z wysokości na
pośladki b ą d ź sto py działa w osi k ręg o słu p a i d o p r o w a d z a d o zgniecenia trzonu
kręgu (ryc. 9.9), nie p o w o d u ją c u szk o d z e n ia elem entów w ięzadłow ych stabili­
zujących k ręgosłup. Ze względu na większą w y trz y m a ło ść m e c h a n ic zn ą tkanki
kostnej zbitej, z której sk ła d a ją się tylne elem enty k ręgu, zwykle d o c ho dz i do
znaczniejszego zniszczenia przedniej części trz o n u , je g o lekkiego sklinowacenia.
Nie d o p r o w a d z a t o j e d n a k do istotnego z a b u rz e n ia osi k a n a łu kręg ow ego ani do
przem ieszczenia k ręg ów , nie p o w o d u ją c na ogół ucisku rdzenia kręgowego.
7 naszych obserw acji w y nika je d n a k ż e , że g ru p a u sz k o d z e ń k o m p re sy jn y c h jest
n ie je d n o ro d n a [49],

Ryc. 9.9. O b ra / radiologiczny /ła m a n ia kom - Ryc. 9.10. Z łam anie /m ia /d ż en io w e \s ohra/ie
presyjnego kręgosłupa. radiologicznym .

144
 O prócz o m a w ia n y c h ty po w ych z ła m a ń zgnieceniow ych, o bejm u je o n a z ła m a ­
nia w yw ołane w iększym i siłami u ra z o w y m i, o k reśla n e j a k o z m ia żd żeniow e czy
wybuchowe.
Znaczna siła urazu d o p ro w ad z a d o zmiażdżenia, rozkaw ałkow ania trzonu
kręgu, a niekiedy również d o złam ania tylnych elementów kręgu. O dłam y trzonu
mogą ulec przemieszczeniu do kanału kręgowego (ryc. 9.10), uciskając lub wręcz
raniąc rdzeń kręgowy. Stabilny c h a ra k te r takiego złam ania może budzić w ątpliw o­
ści. Zachowana jest, co pra w d a, ciągłość elementów więzadłowych stabilizujących
kręgosłup. Czy m ogą one je d n a k należycie spełniać swe zadanie, gdy łączą
zmiażdżone części kręgu? P o dob ne wątpliwości m a zapewne McAfee, zaliczając
złamanie w ybuchow e d o niestabilnych uszkodzeń kręgosłupa [66]. Biorąc powyższe
zastrzeżenia pod uwagę, wyróżnia się wśród uszkodzeń kompresyjnych kręgosłupa
złamania zgnieceniowe oraz zmiażdżeniowe, różniące się nie tylko obrazem
radiologicznym, ale również — co ważniejsze — następstwami neurologicznymi.
Rzadko r o z p o z n a w a n ą , szczególną p o stac ią u ra z ó w k o m p re sy jn y c h jest
złamanie Jeffe rso n a [35], Siła u ra z u dz ia ła jąca na szczyt czaszki przenosi się przez
nią, za p o śre d n ic tw e m kłykci p otylicznych, na po w ierzchnie m asy w ó w bocznych
kręgu szczytow ego, d o p r o w a d z a ją c d o je g o z ła m a n ia w najsłabszych miejscach:
luku tylnego w okolicy b ru z d y tętnicy kręgowej o ra z łu ku p rzed niego — bocznie
od guzka przednieg o. D o c h o d z i więc d o p o d w ó jn e g o z ła m a n ia łuku przedniego
i tylnego z od dzieleniem m a sy w ó w boczn ych kręgu szczytowego.
Typowe z ła m a n ia k o m p re sy jn e do ty czy ć m o g ą k a ż d e g o o d c in k a kręg osłup a,
najczęściej je d n a k stw ierd za się j e w grup ie u ra z ó w seg m en tu piersiow ego
¡szyjnego k rę g o słu p a . Z ła m a n ia z m ia ż d żen io w e d o ty c z ą najczęściej kręgo słu pa
szyjnego i są zwykle na stę p stw e m u p a d k ó w na głowę z dużej w ysokości, sk o k u
do płytkiej w od y na głowę lub w y p a d k u m o to c y k lo w e g o .

9.3

ZMIANY A N A T O M O P A T O L O G IC Z N E
PO URAZIE RDZENIA KRĘGOWEGO

Złamanie k rę g o s łu p a bez u szk odzeń to w a rzy sz ą cy c h , bez p o w ik ła ń , w zasadzie

nie stanow i isto tn e g o p r o b le m u leczniczego. T a k j a k każde inne złam anie,
wymaga przy w ró c e n ia w m iarę fizjologicznego k ształtu i u nieru c h o m ien ia
zewnętrznego lub w e w n ę trz n e g o w celu uzy skania sta b iln e g o z ro stu . W a g a tego
problemu n ie p o m ie rn ie w z ra sta , gdy w trak cie u ra z u doszło do p o w a ż n e g o
uszkodzenia rd zen ia k ręgo w eg o. N a s tę p s tw a u ra z u są najp ow ażn iejsze, gdy
następuje przem ieszczenie kręgów lub z m iażd żenie kręgu z w pu kleniem o d ­
łamów w stro n ę rdzenia kręgo w eg o. Św iatło k a n a łu kręg ow ego ulega znacznej
redukcji, a z n a jd u ją c y się w nim rdzeń kręgo w y uciskow i, z m iażd żeniu,
a w k ra ń c o w y c h p rz y p a d k a c h — n aw et a n a to m ic z n e m u p rz e rw a n iu [12, 38].
Struktura rdzenia w tak ich p rz y p a d k a c h je s t zn iszczona, w miejscu uszko dzenia
znajduje się je d y n ie m a rtw ic z o z m ie n io n a , r o z p a d a ją c a się tk a n k a n e rw o w a,
zmieszana z k rw ią w y n a c z y n io n ą z ro z e rw a n y c h naczyń rdzeniow y ch (m artw ica

10 Schorzenia.. 145
 k rw o to c z n a). Z m ia n y te rozciągają się zwykle na przestrzeni kilku segmentów,
zmniejszając się s to p n io w o ku g órze i do ło w i [5, 86]. T a k m a sy w n e zniszczenie
s tru k tu ry nerwowej wiąże się oczywiście z klinicznym o b ra z e m całkowitego
u szkod zenia rdzenia k ręgo w ego , nie r o k u ją c e g o p o p r a w y s ta n u neurologicznego
w trakcie leczenia.
U sz ko dz e n ie rdzenia częściej je d n a k nie jest na stę p stw e m mechanicznego
je g o zniszczenia, ale z a b u rz e n ia u k rw ienia. Z n a c z n y k r ó tk o tr w a ły ucisk — lub
naw et m niejszego sto p n ia , ale d łu g o u trz y m u ją c y się — m o że doprow adzić
do u szk o d z e n ia naczyń rdzeniow y ch i w yn a c zy nie nia ś ró d rd z e n io w e g o lub
częściej stw ie rdz a ne g o z a b u rz e n ia u krw ienia, anem izacji, p ro w a d z ą c ej d o roz­
leglej m artw icy centralnej rdzenia [72]. Z a b u r z e n ia nacz y n io w e m o g ą być
mniej rozległe, d o p r o w a d z a ją c d o częściowej m a rtw ic y rdzenia w rejonie
z a o p a tr z e n ia przez tętnicę rd z e n io w ą p rz e d n ią lub tętnice rdzeniow e tylne
(ryc. 9 . 1 1).

T a k ie z m ian y u sp o sa b ia ją d o w ystą pie nia o b ja w ó w niepełnego uszkodzenia

rdzenia i ro k u ją , przy p ra w id ło w y m w czesnym leczeniu, uzy skanie znacznej
niekiedy p o p r a w y neurologicznej. D o tyczy to zwłaszcza p rz y p a d k ó w , w których
ucisk p o w o d u ją c y w ystąpienie tych zm ian sz y b k o ustą p ił sp o n ta n ic z n ie lub
został zniesiony w w yniku p o s tę p o w a n ia leczniczego. W oźniew icz i wsp. [86]
pod dali analizie m a te ria ł a n a to m o p a to lo g ic z n y u zy sk a n y w czasie sekcji osób
zm arłych po urazie rdzenia kręg ow ego w naszym o ś r o d k u . W m a te ria le tym
w y ró ż n io n o trzy g ru p y zm ian:
1 c ałko w ite zniszczenie s tr u k tu r y rd zen ia w miejscu u razu :
2 - zniszczenie s tr u k tu r y rdzenia i w ytw o rze n ie c e n tra ln ie umiejscowionego
og niska m a rtw ic y , sięgającego powyżej i poniżej miejsca uszkodzenia;

146
 3 - częściowe z a b u rz en ie b u d o w y i m a rtw ic a rd zenia um iejsco w iona zwykle
w obszarze z a o p a tr y w a n y m przez tętnicę rd z e n io w ą p rz e d n ią i tętnice
rdzeniowe tylne lub z p o g ra n ic z a tych dw u o b sz a ró w ukrw ienia.

Najczęściej o b s e r w o w a n o pierwszy typ z m ian, co zw iązane je st z faktem , że

największa je s t śm ierteln ość w śró d c h o ry c h z o b ja w a m i ca łk o w ite g o usz k o d z e ­
nia rdzenia w segmencie szyjnym , klinicznie przejaw iającym i się porażeniem
czterokończynowym. A u to r z y ci, p o d o b n ie j a k wielu innych ba da c z y tego
problemu [36, 75], nie p rzyw iązują większej wagi d o k rw ia k ó w rdzenia, które
jednak — m im o że nie w yd ają się mieć isto tn ego znaczenia w patogenezie
uszkodzeń rdzenia k rę g ow e go — w n ie k tó ry c h p r z y p a d k a c h m o g ą być p rz y ­
czyną utrzy m u jący ch się, głębok ich z a b u rz e ń n e uro lo gicz n yc h [3, 13, 79]. Są one
częściej ro z p o z n a w a n e od m o m e n tu ro z p o w sz e c h n ien ia m e to d o b r a z o w a n ia za
pomocą re z o n a n su m a g n e ty c z n eg o .
Zmiany m ik r o s k o p o w e , o b s e r w o w a n e po u s z k o d z e n iu rd zen ia, m o g ą się
różnić z a ró w n o rozległością, j a k i c h a r a k te re m w zależności od m e c h a n iz m u
urazu kręgosłupa i sto p n ia u sz k o d ze n ia rd zen ia. Pó źne n a stę p stw a u ra z u m og ą
być takie same, bez w zględu na to, czy d o m in o w a ło m e c h a n iczn e uszkodzenie
rdzenia, czy było on e w ynikiem z a b u rz e n ia je g o u krw ienia. D o ty cz y to zwłaszcza
istoty szarej — d o b rz e u n aczy nionej, ale też b a r d z o wrażliwej na niedok rw ien ie
¡niedotlenienie. Ju ż zm niejszenie d o w o z u tlenu poniżej 2 5% i o bniżenie p H krwi
poniżej 6,75 p o w o d u je p rz e c h o d z en ie a lb u m in d o w yp uste k a s tro c y tó w , co
prowadzi do z a b u rz e n ia funkcji błon sy n a p ty c z n y c h o ra z o ś r o d k ó w r d z e n io ­
wych. Je d n a k ż e w p r z y p a d k u z a c h o w a n ia ciągłości b ło ny k o m ó rk o w e j w ypustek
astrocytów, z a b u rz e n ia funkcji m o g ą mieć jeszcze c h a r a k te r przejściowy,
odwracalny.
Całkowite z a trz y m a n ie d o p ły w u krwi tętniczej, a co za tym idzie — d o w o z u
tlenu, d o p r o w a d z a do n ie o d w ra c a ln y ch z m ian w istocie szarej rdzenia, p o ­
głębianych przez n a ra sta ją c y o b rz ę k szerzący się na przestrzenie o k o ło n a c z y n io -
we w wyniku ro z ry w a n ia w y pu stek a stro c y tó w . A stro c y ty , łączące się z siecią
naczyń w ło so w atych o r a z b ło n ą c y to p la z m a ty c z n ą k o m ó r e k n erw o w y ch , pełnią
rolę p o śre d n ik a w y m ia n y m e ta b o litó w m iędzy na c z ynia m i a k o m ó r k ą nerw ow ą.
Ich uszkodzenie p o w o d u je z ab u rz e n ie tr a n s p o r tu substan cji biochem icznych
przepływających od i d o k o m ó r k i nerw ow ej.
K om órki n erw ow e reag ują na u raz o b rz m ie n ie m o r a z zanikiem ciałek
tigroidalnych (N issla), c o je s t w yrazem zm ian z w y ro d n ie n io w y c h . Przy niezn acz­
nym urazie o ra z w sąsiedztw ie p o u r a z o w e g o o gn iska m artw ic y z m ian y w k o m ó r ­
kach przejaw iają się i n a r a s ta ją s to p n io w o w ciągu k ilk u n a stu g odzin. Z m ia n y
o charakterze ostrego u s z k o d z e n ia ty pu Nissla, przebiegające bez pęknięcia
wypustek sąsiad ujący ch z k o m ó r k a m i n e rw o w y m i a s tro c y tó w , m o g ą mieć
charakter o d w ra c a ln y . N a t o m i a s t ciężkie, przew lekłe u szk od zen ie ciałek tig­
roidalnych je s t n ie o d w ra c a ln e.
Proces r o z p a d u u s z k o d z o n y c h ele m e n tó w ne rw o w yc h trw a kilka tyg odni,
w rezultacie p o w sta je najczęściej w miejscu u sz k o d z e n ia blizna g lejow o-łączno-
tkankowa. W p r z y p a d k u p o u r a z o w y m k rw ia k a rdzenia (h a em a to m yelia ) bądź
ogniska m artw ic y centralnej dojść m o ż e d o w y tw o rz e n ia j a m y (p o u ra z o w a
jamistość rdzenia) ciągnącej się niekiedy na przestrzeni wielu s eg m e n tó w rdzenia
[14, 60, 68, 72]. P ow sta ła j a m a m o ż e z biegiem czasu po w ię k sza ć się, p r o w a d z ą c

147
d o niszczenia, zw łaszcza szarej istoty rdzenia, i p o tęg u jąc z a b u rz en ia czucia
(zwykle o c h a r a k te rz e rozszczepiennym — zniesienie czucia bólu i temperatury
z z a c h o w a n iem czucia d o ty k u i ułożenia), a niekiedy — n ie d o w ła d y powyżej
p o z io m u u sz k od ze n ia rdzenia.

9 4

PODZIAŁ KLINICZNY USZKODZEŃ

RDZENIA KRĘGOWEGO

U sz k odz e n ia rdzenia kręgo w eg o dzieli się najogólniej na dwie grupy: uszkodze­

nia c a łk o w ite i częściowe.
Uszkodzenia całkowite s ta n o w ią j e d n o r o d n ą , ściśle sp re c y z o w a n ą grupę
p rz y p a d k ó w . N a stę p stw e m u sz k od ze n ia rdzenia je st tu zniesienie wszystkich
ro d z a jó w czucia (d o ty k u , bólu, te m p e r a tu r y , ułożenia) od p o z io m u uszkodzenia
rdzenia z je d n o c z e sn y m p o ra ż e n ie m wszystkich g ru p m ięśniow ych zaopat­
ryw anych z se g m e n tó w rdzenia z a ró w n o o bjętych strefą u szko dzenia, jak
i poniżej p o z io m u uszkod zenia.
G r u p a uszkodzeń częściowych rdzenia z łożon a je s t n a to m ia s t z zespołów
neu rolog iczny ch o b a r d z o z ró ż n ic o w a n y m c h a r a k te rz e i sto p n iu uszkodzenia
rdzenia. W skład jej w c h o d z ą z a ró w n o c horzy ze ś la d o w ą czynnością niektórych
g ru p m ięśniow ych, niezdolni d o w y k o n a n ia żad n e g o ru ch u d o w o ln e g o , ja k też
pacjenci z niewielkimi z a b u rz e n ia m i n e u ro lo g ic z n y m i, nie m ającym i istotnego
wpływu na m ożliwości ru c h o w e ch o reg o . Oczyw iste jest w takiej sytuacji dążenie
do bardziej precyzyjnego p o d z ia łu częściowych uszko dzeń rdzenia. W naszym
C e n tru m p o słu guje m y się od lat podziałem uw zględn iający m w głównej mierze
m ożliwości fu n k c jo n a ln e w y nikające ze sto p n ia z a b u rz eń neurologicznych.
W y ró ż n ia m y trzy g ru p y uszko dzeń częściowych:
1 cechujące się o b ja w a m i p o ra ż e n ia ru c h o w e g o i zniesieniem czucia po­
w ierzch niow ego , ale ze śla d o w o c h o ć b y z a c h o w a n y m czuciem głębokim
(ułożenia) w sto p ac h ;
2 n ied ow ład y z na c z n ego s to p n ia , u niem ożliw iające fu n k c jo n a ln e wykorzys­
tanie n ie d o w ła d n y c h ko ńczyn . Z aliczam y tu rów nież c h oryc h z porażeniem
połow iczym , przy n ieznacznym niedo w ładzie ko ńczyn s tro n y przeciwnej
(zespół B r o w n a -S e q u a rd a );
3 n ied ow ład y m niejszego sto p n ia u tru d n ia ją c e , ale nie uniemożliwiające,
fu n k c jo n a ln e w y k o rz y sta n ie n ie d o w ła d n y c h k o ń czy n. Siła niedowładnych
zespołów m ięśniow ych je s t powyżej Y w skali L o v e tta ( M R C ) .

Praktyczn ie identyczny po dział ro z p o w sz e c h n io n y został w piśmiennictwie

św iatow ym przez F r a n k la i wsp. [24], C a łk o w ite uszkod zenie rd zenia oceniają
oni j a k o gru p ę A, u szk o d ze n ia częściowe — zg od nie z pow yższym i kryteriami
o z naczają j a k o g ru p y B, C, D, n a to m ia s t c h oryc h bez z a b u rz e ń neurologicz­
nych u jm ują w grupie E. Z esta w ia ją c stan n e urolog ic z ny cho ry c h stwierdzany
przy przyjęciu z uzy sk an y m po z a k o ń c z en iu leczenia uzyskuje się „szachow­

148
nicę” , na której przekątnej z n a jd u ją się p rz y p a d k i z nie zm ie n io n y m stanem
neurologicznym , poniżej przek ątnej — p o g o rsz e n ia sta n u neuro lo giczn eg o,
natomiast powyżej przek ątnej — c ho rzy z p o p r a w ą neuro lo g ic z n ą (tab. 9.3).

T abda 9.3.

AA AB AC AD AE
BA BB BC BD BF.
CA CB CC CD CF.
DA DB DC DD DE
EA EB ED ED EE

W literaturze św iatow ej, zwłaszcza a m e ry k a ń s k ie j, m o ż n a też z e tk n ą ć się

z klasyfikacją uszko dzeń rd zenia k rę go w e g o o p r a c o w a n ą przez A m e ry k a ń sk ie
Tow arzystw o U r a z ó w K rę g o s łu p a (A S IA — A m e ric an Spinał Injury A s­
sociation). Jest to klasyfikacja w y m ag a ją c a szczegółow ego, p ra c o c h ło n n e g o
badania z a b u rz e ń czucia d o ty k u i b ólu o r a z siły mięśniowej o kreślo ny ch
zespołów d y n a m ic z n y c h (ryc. 9.12). Czucie d o t y k u i bó lu b a d a się o b u stro n n ie
w obrębie 28 d e r m a t o m ó w , oc e nia ją c j e w trzystop niow ej skali:

0 - brak czucia,
1 - czucie z a b u r z o n e (osłabienie, przeczulica),
2 - czucie n o rm a ln e .
\J
B adanie o b e jm u je n a stę p u ją c e d e r m a to m y :

C2 - ok olica g u z o w a to śc i potylicznej,
C3 - d ó ł n a d o b o jc z y k o w y ,
C4 — o k o lic a staw u b a rk o w o - o b o jc z y k o w e g o ,
C5 - boc z n a po w ierz c h n ia ram ie nia ,
C6 - grzbiet k ciuka,
C7 - grzbiet p alca ś ro d k o w e g o ,
C8 - palec mały (V),
Thl - p rz y ś r o d k o w a część p r z e d ra m ien ia ,
Th2 - o ko lica p ac h y ,
Th3 - trzecia przestrzeń m ię d z y ż e b ro w a,
Th4 - c zw a rta przestrzeń m ię d zy ż e b ro w a (linia sutkó w ),
Th5 - p iąta przestrzeń m ię d z y ż e b ro w a,
Th6 — szó sta przestrzeń m ięd z y ż e b ro w a (poziom w y ro s tk a m ie c zy k o w a teg o
m o stk a ),
Th7 — sió d m a przestrzeń m ię d z y że b ro w a,
Th8 - ó sm a przestrzeń m ię d z y ż e b ro w a,
Th9 - dziew iąta przestrzeń m ię d z y ż e b ro w a,
Th 1 0 - dziesiąta przestrzeń m ięd z y ż e b ro w a,
Th 11 — je d e n a s ta przestrzeń m ię d zy ż e b ro w a,
Th 1 2 - p ozio m w ięzadła p a ch w in o w e g o ,
LI - p r z e d n io -p rz y ś r o d k o w a część u d a poniżej p achw in y,
L2 - p rz e d n io -ś r o d k o w a część uda,
L3 o kolica kłykcia p rz y ś ro d k o w e g o kości udow ej,

149
Wzorcowa klasyfikacja neurologiczna urazów rdzenia kręgowego

Ruchowo CZUCIE CZUCIE Czuciowo

DOTYKU bcSlu
TEST MIĘŚNIOWY TEST CZUCIOWY
C2
C3 0 = brak
C4 1 = osłabione
C5 Mięśnie zginacze łokcia 2 = normalne
C6 Mięśnie prostowniki nadgarstka NT—nie testowane
C7 Mięs'nie prostowniki łokcia
C8 Mięsień zginacz palca trzeciego
T1 Mięsień odwodziciel palca piątego
T2
T3 0 - całkowite porażenie
T4 1 = widoczny lub wyczuwalny skurcz
T5 mięśni
T6 2 - ru c h czynny w odciążeniu
T7 3= ru c h czynny bez odciążenia
T8
4 = ru c h czynny z oporem
T9
T10 5 - ruch czynny z pełnym oporem
T11 NT = nie testowane
T12
L1
L2 Mięśnie zginacze biodra
L3 Mięs'nie prostowniki kolana
U Zgięcie grzbietowe stopy
L5 Mięśnie prostowniki palców
51 Mięśnie zginacze podeszwowe stopy
52
53
S4-5 I I Dowolny skurcz zwieraczy odbytu (ta k/nie) S4-5 I I Czucie okolicy odbytu
Razem C a ^ lT R U C H O m ^ Rozem ■WYNIK CZUCI A. BO LU. Iukhjętą (maks.: 112)

(maks.) : W Y N I ( maks, . 112)

(maks.) (56) (56) (56)156)

R yc. 9 .1 2 . K la sy fik a c ja u sz k o d z e ń rd z e n ia k rę g o w e g o A S IA (A m e ric a n S p in a l In ju ry A s so c ia tio n ).

L4 - okolica kostki p r z y śro d k o w e j,
L5 - grzbiet sto py ,
51 - bo cz n a część pięty,
52 - dół p o d k o la n o w y ,
53 - ok olica guz a ku lszow ego,
54 - S5 - o k o lic a o k o ło o d b y tn ic z a .
Z sum o w anie liczby p u n k tó w uzysk a n y c h z powyższej oceny daje m a k s y m a l­
nie 112 p u n k tó w dla k a żd eg o r o d z a ju czucia.
Badania z espołów d y n a m ic z n y c h o p a r te je s t na ocenie siły w skali L ovetta
[63]. Ocenia się 10 n a s tę p u ją c y c h p a r m io to m ó w :
C5 - mięśnie zginacze s ta w u łokcio w eg o,
C6 - mięśnie p ro sto w n ik i n a d g a r s tk a , V
C7 - mięśnie p ro sto w n ik i łokcia,
C8 - mięśnie zginacze p alcó w , zw łaszcza palca śro d k o w e g o ,
Thl - mięsień od w odziciel p alca V,
L2 - mięśnie zginacze b io d r a (m . iliopsoas),
L3 - mięśnie p r o s to w n ik i k o la n a ,
L4 - mięśnie zginacze g rzbietow e sto py ,
L5 - mięśnie p r o s to w n ik i palców ,
SI - mięśnie zginacze p o d e sz w o w e stopy.
Suma p u n k tó w z oceny zespo łó w d y n a m ic z n y c h przy p ra w id ło w y m ich stanie
wynosi 100 (od 0 d o 5 za k a ż d y b a d a n y zespół mięśniow y). P o ró w n a n ie
sumarycznej liczby p u n k tó w w b a d a n iu w stępn ym o r a z p o z a k o ń c z en iu pewnej
fazy czy całego leczenia m ów i o sto p n iu uzyskanej p o p r a w y neurologicznej.
W naszym p rz y k o n a n iu p r z e d a tn o ś ć kliniczna tej klasyfikacji je s t o g ran ic z o n a .
W okresie p o u r a z o w y m (u stę p o w a n ie z a b u rz e ń uk rw ie nia i o b rz ę k u rdzenia)
z reguły d o c h o d z i do zm niejszenia z a b u rz e ń czucia czy po ja w ien ia się czynności
zepołów d y n a m ic z n y c h z a o p a try w a n y c h przez seg m enty leżące tuż powyżej
miejsca u ra z u rdzenia [57], M o ż e to s p o w o d o w a ć znaczn e z m ian y w ocenie
stopnia uszko d z e n ia rdzenia, k tó re m o g ą być in te rp re to w a n e j a k o p o p r a w a
neurologiczna, p o m i m o b r a k u isto tn ych zm ia n w m ożliw ościach fu nk c jo n a ln y ch
niedowładnych koń czy n.

9 .4.1

ZESPOŁY NEUROLOGICZNE CZĘŚCIOWEGO

USZKODZENIA RDZENIA KRĘGOWEGO

Poza o m ó w io n y m i klasyfikacjam i — w y ró ż n ia się kilka c h a ra k te ry s ty cz n y c h

zespołów częściowego u sz k o d z e n ia rdzenia. N a le ż ą d o nich: zespół p o ło w i­
czego u szk o d z en ia rdzen ia ( B ro w n a - S e q u a r d a ), zespół c e n tra ln y , zespół tętnicy
rdzeniowej przedniej, stłuczenie tylnej części rdzenia, zespół w strząśnienia
rdzenia.
 9.4.1.1

ZESPÓŁ B R O W N A - S E O U A R D A

Z espól ten jest w ynikiem bo czn eg o usz ko dz e nia p ołow y rdzenia [ 15], C h arak­
teryzuje się porażen iem p ołow iczym w następ stw ie u szko dzenia d ró g piramido-
wych i u b y tk ie m czucia p ro p rio re c e p ty w n e g o po stro nie u ra z u (uszkodzenie
d ró g sz n u ró w tylnych) z je d n o c z e s n y m d r u g o s tr o n n y m ub ytkiem czucia bólu
i t e m p e r a t u r y — je d e n lub dw a segm enty poniżej p o z io m u urazu (w następstwie
uszkod zen ia ulegających s k rz y ż o w an iu d ró g rdz e niow o -w z g órz ow y c h). Ze­
społowi tem u m o g ą to w arzy szy ć bóle korzeniow e, przeczulica, zaburzenia
n a c z y n io ru c h o w e. Z espół ten — w ystępu jąc w czystej form ie — je s t zwykle
n a stępstw em u razó w ostry ch, np. u szk od zen ia rdzenia nożem . W u ra z a c h tępych
m oże w y stę p o w a ć w form ie p o ro n n ej czy mieszanej. T a y lo r i G le a v e zaliczają do
lego zespołu p rz y p a d k i, w k tó ry ch kilka dni po w y p a d k u u trzym uje się
asym etry czn e p o ra ż en ie z bra k ie m lub w yra ź n y m osłabieniem czucia na mniej
porażonej stro n ie ciała [85], N iek ied y po stro n ie z głębszym niedowładem
występuje przeczulica. C zasem p o c z ą tk o w o p o ra ż e n ie lub z a b u rz e n ia czucia są
o b u s tro n n ie niem al rów ne, a po kilku go d z in a ch lub d n ia c h w ystępuje charak­
terystyczna a sy m e tria. O m a w ia n y zespół o b ja w ó w byw a n a stę p stw e m pourazo­
wego przem ieszczenia d o k a n a łu k rą ż k a m ięd z y k rę g o w e g o [37, 45] lub jedno ­
stro n n e g o zw ichnięcia kręgów . W takich p r z y p a d k a c h wczesne usunięcie
przem ieszczonego k rą ż k a lub n astaw ienie daje zwykle p o stę p u ją c ą poprawę,
niekiedy naw et ustąp ien ie z a b u rz e ń neu rologiczny ch.

9 .4 .1 .2

ZESPÓŁ CENTRALNY

C h a r a k te r y z u je się nied ow ład em c z te r o k o ń c z y n o w y m znacznie większym w ob­

rębie kończyn g ó rn yc h niż d o ln y c h , c zem u tow arzyszą z a b u rz e n ia czynności
pęcherza m ocz o w e g o i różnego sto p n ia z a b u rz e n ia czucia (zwłaszcza bólu
i te m p era tu ry ). P o c z ą tk o w o zespół len m oże p rz y jm o w a ć form ę n aw et porażenia
c z te ro k o ń c z y n o w e g o z z a c h o w a n iem czucia głębokiego w s to p a c h , a d o p ie ro po
kilku, k ilk u n a stu g od zinach (ale niekiedy i znacznie później) ujaw nia się
czynność d o w o ln a koń czyn d olny ch. W innych p r z y p a d k a c h d o m in u je poraże­
nie ko ńczyn g ó rny ch w zakresie zależnym od p o z io m u u szk o d z e n ia rdzenia
z niezn aczn ym , szy bk o ustępu jącym n iedow ładem kończyn d o ln y ch , niekiedy
nawet bez z ab u rz e n ia funkcji w ydalniczych. Z espół ten, zdaniem wielu autorów
[36], je st n astępstw em w y p ro stn e g o u szko dzenia krę g o słu p a . J e d n a k ż e jest on
o b se rw o w a n y rów nież p o u razach przebieg ających w innym m e ch a n iz m ie [10,
39]. O b ra z tego zespołu w głównej m ierze zależny je st od z a b u rze ń krążenia
w obrębie tętnicy rdzeniowej przedniej, z a o p a tru ją c e j rogi przedn ie i centralną
część rdzenia. W ed łu g R a n d a i C r a n d a lla [78] p o rażenie ko ńczyn g órny ch jest

I 52
następstwem be z p o śre d n ie g o uszko d z e n ia m o t o n e u r o n ó w w w yn ik u ucisku
rogów przednich rdzenia, n a to m ia s t z a b u rz e n ia czynności pęcherza m oczow ego
i niedowłady kończyn dolnych zależą od p o u r a z o w e g o o b rz ę k u szlaków
piramidowych. P r a w d o p o d o b n ie o b a te czynniki — m e c h aniczn y i naczyniow y
— o dgryw ają, cho c ia ż w różnym sto p n iu , rolę w k sz ta łto w a n iu o b raz u
klinicznego tego zespołu.
Obecnie u w aża się, że nie m a w p o s tę p o w a n iu leczniczym u z a sa d n ie n ia do
wykonywania zalecan ych u p rz e d n io la m in e k to m ii o d b a rc z a ją c y c h [78, 82],
Więcej korzyści przynieść m oż e usunięcie ucisku przedniej części rdzenia [10].
Bez względu je d n a k na s p o s ó b leczenia, p o m i m o znacznej niekiedy p o p ra w y
neurologicznej i fu n k c jo n a ln e j, z reguły funkcja rąk p o z o sta je znacznie u p o ­
śledzona.

9.4.1.3

ZESPÓŁ TĘTNICY RDZENIOWEJ PRZEDNIEJ

Zespół ten w yra ż a się ca łk o w ity m po ra ż e n ie m ru c h o w y m z zab u rz e n iem czucia

bólu poniżej usz k o d z e n ia , ale częściow o z a c h o w a n y m czuciem ułożenia i w ib­
racji. O d p o w ia d a on pierwszej g ru p ie usz ko dz e ń częściowych ( g ru p a B w klasyfi­
kacji F ra n k la ). Sch n e id e r i wsp. [81] uw ażają, że zespół ten je st następstw em
zgniecenia, destrukcji przedniej części rd zenia. D u ż ą rolę w m ech a n izm ie urazu
przypisuje w ięzadłom z ą b k o w a n y m , k t ó r e — stabilizując rdzeń d o ściany k an a łu
— nie p o zw alają na je g o cofnięcie się od miejsca ucisku. R a d z ą w z w iązku z tym
wykonywanie la m in e k to m ii i przecinan ie więzadeł z ą b k o w a n y c h . B r a a k m a n
i Penning [10] p o d d a ją w w ą tp liw o ść celow ość w y k o n y w a n ia lam in ektom ii
w p rz y p a d k a c h przebiegających z uciskiem przedniej części rdzenia.
G alibert [25] i Benes [8] zw ra c a ją u w agę na fakt, że z a to r tętnicy rdzeniowej
przedniej daje o b r a z kliniczny identyczny z o p isy w a n y m zespołem . Przem aw ia to
za decydującym w p a to ge ne z ie zespołu za b u rz e n iem ukrw ienia w obszarze
zaopatrzenia tej tętnicy. N ie k tó rz y a u to r z y [22] u znają ten zespół za rzadki,
jednakże w naszych o b se rw a c ja ch stano w i on z n ac z n y odsetek p rz e kraczający
10% o b se rw o w a n y c h b e z p o śre d n io po urazie uszkod zeń rdzenia.

9 .4.1 .4

STŁUCZENIE TYLNEJ CZĘŚCI

RDZENIA KRĘGOWEGO

Zespół ten został o p isa n y przez B i e m o n d a j a k o o d w ra c a ln e uszkod zen ie rdzenia,

a zwłaszcza j e g o rog ów tylnych [9], C h a r a k te r y z u je się bó la m i, z a b u rz e n iam i
czucia, m ro w ieniem w okolicy szyi, ko ńczyn gó rn y c h , tułow ia. O b jaw y te są

153
zwykle sym etryczne. C zęsto w ystępuje m o z a ik o w a przeczulica wielosegmen­
tow a, najczęściej o p iekącym c h a ra k te rz e . Z esp ół ten m oże w y stę p o w a ć w opisa­
nej (czystej) form ie, b ą d ź też w p ołączen iu z n ie d ow ład e m kończyn górnych.
N iekiedy z a b u rze n ia czucia m ają zm ienn e umiejscow ienie, czasem m ają zakres
„ r ę k a w ic z k o w y ” .

9 .4 .1 .5

ZESPÓŁ W S TR ZĄ Ś N IE N IA RDZENIA
KRĘGOWEGO

T e rm in „ w strz ą śn ien ie r d z e n ia ” w o b e c n y m ro z u m ie n iu klinicznym tego zespołu

w p r o w a d z iłju ż w 1879 ro k u O b e rste in e r [74], C h a r a k te r y z u je się przemijającym
z ab u rz e n iem czynności rdzenia p o ró w n y w a n y m d o w strząśn ien ia m ózgu oraz
u szk odzen ia o b w o d o w e g o u k ła d u n e rw o w e g o o typie neuropraxia. Powrót
funkcji rdzenia n a stę pu je szy bk o, w ciągu m in u t lub g odzin, i je st całkowity.
Benes p od aje, że nigdy w tym zespole nie występuje c ałkow ite zniesienie
wszystkich funkcji rdzenia [8],
C zęstość w y stę p o w a n ia tego zespołu je s t tr u d n a do ustalenia z powodu
p o u ra z o w e g o szo ku c h o re g o , z ab u rz e ń ru c h u w y w o ła n y c h bólem o ra z szybkiego
u stęp o w a n ia tego sta n u . B a d an ie lekarskie najczęściej o d b y w a się ju ż po
ustąpien iu o b ja w ó w w strząśn ienia rdzenia. P o w ró t funkcji je st c a łkow ity lub
niemal ca łk o w ity przed pierw szym b a d a n ie m n eu ro lo g ic z n y m . O gólnie uważa
się [10], że p o p r a w a na stę p uje od stóp , k ończyn do ln y c h p o d o b n ie j a k w zespole
c e n tra ln y m uszko d z e n ia rdzenia.

9.5

PIŚM IE NNICTWO

I. Adornado D. C,, Collins J. S.: S ta b w ound o f the spinal cord. Int. Surg.. 1972, 57. 147. 2.
Anderson L. D.. D 'A lonzo R. T.: F ractu res o f the o d o n to id process. J. N eurosurg., 1978, 48. 85. 3.
Arraham i E. i wsp.: M R d e m o n stra tio n o f sp o n ta n eo u s acute epidural h em ato m a o f the thoracic
spine. N e uroradiology. 1989, 31, 89. — 4. B aker R. P., Grubh R. E.: C om plete fracture-dislocation of
cervical spine w ithout perm anent neurological sequale. J. N eurosurg., 1983,58.760. - 5. BalantineJ.
D.: P athology o f experim ental spinal cord trau m a. L ab o ra t. Investig.. 1978, 39. 235. 6. Bedhrook
(7. M.: T he care and m anagem ent o f spinal cord injuries. Springer-V erlag. New Y ork. Berlin 1981.
7. Bedhrook G. M.: Lifetim e care o f the paraplegic p atient. C hurchill Livingstone. E dinburgh. New
Y ork 1985. 8. Benes V:. Spinal c ord injury. Balliere. T indall. Cassell L td. L ondon 1968. - 9.
Biem ond A.: C o n tu sio cervicalis posterior. N ed. T. G eneesk., 1964. 108, 1333. - 10. Braakm an R„
Penning L .: Injuries o f the cervical spine. E xcerpta M edica, A m sterd am 1971.
11. Bresler M. J., Rich G. H.: O ccult cervical spine fractures in an a m b u la to ry patients. Ann.
Emerg. M ed. 1982. 11. 440. 12. Bronarski J. i wsp.: U szkodzcnia krçgoslupa i rdzenia krçgowego
w obrazic rczonansu m agnetycznego. K w artalnik O rlo p ., 1992,4, 35. 13. Bronarski J.. Wozniak E..

154
Kiwerski J .: Pourazow e nado p o n o w e i p o d o p o n o w e krw iaki rdzenia kręgow ego w obrazie N M R
Chir. N arz. R uchu O rto p . Pol., 1993,58,277. — 14. B ronarskiJ. i wsp.: P ourazow a jam isto ść rdzenia
kręgowego w obrazie N M R . N eurol. N eurochir. Pol., 1993, 27, 811. — 15. Brow n-Séquard C. £.:
Course o f lectures on the physiology and p a th o lo g y o f the cervical nervous system . Collins,
Philadelphia 1860. — 16. B urke D. C.\ H yperextension injuries o f the spine. J. Bone Jo in t Surg., 1971.
53-A, 3. — 17. Cancelm o J. J.: C lay shoulders fracture. A m . J. R oentgenol., 1972, 115, 540. — 18.
Carier R. £.: T ra u m a tic spinal c ord injuries d u e to a u to m o b ile accidents. S outh M ed. J., 1977, 70,
709. — 19. D affner R. H ., Deeb Z . J ., Lupetin A. R.: P a tte rn s o f high speed im pact injuries in m o to r
vehicle occupants. J. T ra u m a , 1988, 2 8,498. — 20. Dincer F. i wsp.: T rau m atic spinal c ord injuries in
Turkey. Paraplegia, 1992, 30, 641.
21. Fine R. R. i w sp.: Spinal c ord injury. Paraplegia, 1980,17,237.— 22. Foo D„ Subrahm anyan T.
S., Rossier A. B:. P o st-tra u m a tic acute a n te rio r spinal c ord syndrom e. Paraplegia, 1981, 19, 201.
— 23. Francis W. R. i wsp.: T ra u m a tic spondylolisthesis o f the axis. J. Bone Jo in t Surg., 1981, 63-B.
313. — 24. Franke! H. L. i wsp.: T he value o f p o stu ra l reduction in the initial m anagem ent o f injuries
of the spine. P araplegia, 1969, 7, 179. — 25. Galiberi P. M.: C o n sid eratio n s a n ato m iq u es et
physio-pathologiques su r les trau m atism es m édullaires. Thesis, Lille 1958. 26. Garcia-Reneses J.,
Herruio-Cubrera R., M a rtin ez-M oreno M.: Epidem iology stu d y o f spinal cord injury in Spain.
Paraplegia, 1991, 29, 180. — 27. H a ftek J. i wsp.: O stre urazy o d cin k a szyjnego rdzenia kręgow ego.
W: K om pensacja czynności rdzenia kręgow ego. M . W eiss (red.). PZ W L , W arszaw a 1968. 28.
Harris W. H ., Ham blen D. £ ., Ojemann R. G.: T rau m atic d isru p tio n o f cervical in tervertébral disc for
hyperextension injury. C lin. O rth o p ., 1968, 60, 163. — 29. H art C., W illiams £.: E pidem iology o f
spinal cord ¡juries. P araplegia, 1994, 32, 709. — 30. Heddon W:. O p tio n s for the prevention o f m o to r
vehicle crush injury. Israel J. M ed. Sci., 1980, 16, 45,
31. H ill S. A ., M iller C. A ., Kosnik E. J.: P ediatric neck injuries. J. N curosurg., 1984, 60, 700.
— 32. H oldsworlh £.: F ractu res, d islocations a n d fracture-dislocation o f the spine. J. Bone Jo in t
Surg. 1970, 52, 1534. 33. H uelke D. £., K aufer H.: V ertebral colum n injuries and seatbelts. J.
Trauma, 1975, 15, 304. — 34. H unter R., Dubo H.: Spinal fractures com plicating ankylosing
spondylitis. A nn. Intern. M ed., 1978, 88, 546. — 35. Jefferson G.: F ra c tu re o f the a tla s v ertebra. Br. J.
Surg., 1920, 7 ,4 0 7 . — 36. Jellinger K.. N e u ro p ath o lo g y o f cord injuries. W: Injuries o f the spine and
spinal cord. P. J. V inken, G . W. B ruyn (red.). N o rth -H o llan d Publish. C om pany, A m sterdam 1978.
— 37. Jóiw iak-K aczocha B , Kiw erski J.: Z espól B row na-S équarda w następstw ie urazow ego
uszkodzenia kręgosłupa. C hir. N arz. R uchu O rto p . Pol., 1984, 49, 115. — 38. Kinoshitu H..
Pathology o f spinal c ord injuries due to fracture and fracture-dislocations o f the cervical spine.
Paraplegia, 1994, 32, 642. 39. K iw erski J ., M a ko w ski J., M ichałow ska-M rożek B.: Zespoły
neurologiczne w ystępujące w urazow ych uszkodzeniach rdzenia kręgow ego. C hir. N arz. R uchu
Ortop. Pol., 1974, 39, 421. — 40. K iw erski J .: C ervical spine injuries caused by diving in to w ater.
Paraplegia, 1980, 18, 101.
41. K iwerski J.: W ypadki d rogow e ja k o przyczyna urazów kręgosłupa. C hir. N arz. R uchu O rtop.
Pol., 1981, 46, 529. — 42. Kiw erski J ., D ębicka A.: U razy kręgosłupa spow odow ane sam obójczym i
skokami z w ysokości. C hir. N arz. R uchu O rto p . Pol., 1983, 48, 111. 43. K iw erski J .: U razy
kręgosłupa spow odow ane w ypadkam i m otocyklow ym i. Pol. Tyg. Lek., 1984, 39, 1061. 44
Kiwerski J.: U razy kręgosłupa spow odow ane upad k am i z w ozu konnego. Pol. Tyg. L ek., 1984, 39,
1063. — 45. K iw erski J., K rasuski M .\ U razow e przem ieszczenie fragm entów k rążka między-
kręgowego d o k an ału w o d cin k u szyjnym . C hir. N arz. R uchu O rto p . Pol., 1984, 49, 517. — 46.
Kiwerski J ., Jóżw iak B . Z łam an ia „w isielcze" kręgosłupa szyjnego. C hir. N arz. R uchu O rto p . Pol.,
1985, 50, 116. — 47. Kiw erski J .: U szkodzenia w yprostne kręgosłupa. Pol. Przegl. C hir., 1985, 57.
661. — 48. K iw erski J., W ięclaw ek H., Garwacka /.: F ra c tu re s o f the cervical spine in ankylosing
spondylitis. In tern . O rth o p ., 1985,8,243. — 49. K iw erski J .: N iejednorodność uszkodzeń kręgosłupa
z m echanizmu kom presyjnego. C hir. N arz. R uchu O rto p . Pol., 1986, 51, 186. 50. K iw erski J.:
Urazy kręgosłupa z m echanizm u fleksyjnego. C hir. N arz. R uchu O rto p . Pol., 1989, 54. 304.
51. K iw erski J.. Bronarski J W o ź n i a k £ .: Z agrożenie życia c horego po urazie rdzenia kręgow ego.
Pol. Przegl. C hir., 1992,64,63. — 52. Kiw erski J .: R esp irato ry p roblem s in p atients with quadriplegia
after a high lesion o f cervical spinal co rd . Int. J. R ehabil. R esearch, 1992, 15, 1, — 53. Kiw erski J.:
Patom echanika urazow ych uszkodzeń kręgosłupa. Z eszyty N au k o w e Politechniki Śląskiej. Seria
M echanika, 1992, 112, 71. — 54. K iw erski J.: H yperextension-dislocation injuries o f the cervical
spine. Injury, 1993, 24, 674. 55. K iw erski J. : U razy kręgosłupa o d cin k a szyjnego i ich następstw a.
PZWL, W arszaw a 1993. — 56. K rasuski M ., Kiw erski J .: Z łam anie w yprostne kręgosłupa
lędźwiowego w cho ro b ie B echterew a. C hir. N arz. R uchu O rto p . Pol., 19 8 4 ,4 9 ,121. — 57. K rzyżosiak

155
L. i wsp.: F unkcja ręki tetraplegika w zależności od poziom u uszkodzenia rdzenia. Postępy
R ehabilitacji. 1994, supl.. 1957. - 58. Kuhn W:. Zach G. A .. Köhlin Ph.: C o m p ariso n o f spinal cord
injuries in females and in m ales 1979 1981 Basle. Paraplegia. 1983. 21, 154. 59. K urtzke J. F.:
E pidem iology o f spinal cord injury. E xperim ental N eu ro l., 1975.48. 163. 60. Laha R. K.. Malik R
G.. Luugilte R. A.: P o st-tra u m a tic syringom yelia. Surg. N eurol., 1975. 4, 51.
61. Lihernuw J. F.. M autt K. J O ccult unstable cervical spine injury. J. Tennesee M ed. As. 1988.
A pril. 243. 62. Lipschilz R.: A ssociated injuries and com plications o f sta b w ounds o f the spinal
cord. P araplegia. 1967, 5.75. 63. L ovell R. W.\ T he treatm en t o f infantile paralysis. P. Blakiston's
Son. P hiladelphia 1917. 64. Luce J. M.: M edical m anagem ent o f spinal cord injury. C rit. Care
M ed., 1985. 13, 126. 65. M uim un D. J. i wsp.: C om pression injuries o f the cervical spine.
N eurosurg.. 1983, 12, 254. 66. M cA fee P. C.: T he u n stable b u rst fracture. Spine. 1982, 7, 365.
67. M c S u a in N. E.. M artinez J. A .. Tim herlake G . A.: C ervical spine Iraum a. T hem e M ed. Publ.,
New Y ork 1989. 68. M aynard F. M.: P o sttra u m a tic cystic m yelopathy in m o to r incomplete
quadriplegia. A rch. Phys. M ed. R ehabil., 1984, 65. 30. 69. M ichaelis L. S.: Epidem iology o f spinal
cord injuries. W: H an d b o o k o f C linical N eurology. J. V inken, G . W. Bruyn (red.), t. 25.,
N o rth -H o llan d Publish. C om p., A m steram 1976.70. M urray P. K.. Kusior M . F.\ Epidemiology of
n o n -lrau m alic a n d trau m atic spinal cord injury. A rch. Phys. M ed. R ehabil., 1984, 65, 635.
71. N akam ura 77: F o u r cases o f h a n g m a n 's fracture. N o Shinkei G eka, 1982. 10, 877. 72.
Nelson E. i wsp.: Spinal cord injury. T he role o f vascular d am age in the pathogenesis o f central
hem orrhagic necrosis. A cta N eurol.. 1977, 34. 332. — 73.N icoll E. A.: F ractu res o f the dorso-lumbar
spine. J. Bone Joint Surg., 1946, 31 B. 376. 74. O bersteiner H.: Ü ber E rschütterung des
R ückenm arks. W ien M ed. J.. 1879, 3— 4, 531. - 75. Pendl G., Ganglherger J. A .. Horcjada J.: Das
spinale epidurale H äm atom . A cta N eurochir. 1971, 24. 207. 76. Pitm an M . J.. Pitman C. A.,
Greenberg J. M.: C om plete dislocation o f the cervical spine w ithout neurological deficit. J. Bone Joint
Surg.. 1977. 59. 134. 77. Pohl W.: F ra k tu ren des achsen o rg an s bei spondylitis ankylosans. Z.
O rth o p .. 1980. 118, 351. 78. R and R. V.. C randall P. H.: C entral spinal cord syndrom e in
hyperexlcnsion injuries o f the cervical spine. J. Bone Jo in t Surg., 1962. 44. 1415. 79. Rolhfus W.
i wsp.: M R I in the diagnosis o f sp o n ta n eo u s spinal epidural hem atom as. J. C o m p u t. Assist. Tomogr.,
1987, 11, 851. 80. Scher A. 77: H yperexlcnsion trau m a in the elderly. A n easily overlooked spinal
injury. J. T rau m a, 1983, 23, 1066.
81. Schneider R. C.: T he syndrom e o f acute a n te rio r spinal cord injury. J. N eurosurg., 1955. 12.
95. 82. Schneider R. C. i wsp.: V ascular insufficiency and differential d isto rtio n o f b rain and cord
caused by cervicom edullary injuries. J. N e urosurg.. 1970, 33. 363. 83. Soopramanien A.:
Epidem iology o f spinal injuries in R om ania. Paraplegia, 1994, 32, 715. 84. Surin V. V.: Fractures
o f the cervical spine in pa tie n ts with ankylosing spondylitis. A cta O rth o p . S cand.. 1980. 51.79. 85.
Taylor R. G.. Cleave R.: Incom plete spinal cord injuries with B row n-S équard phenom ena. J. Bone
Joint Surg.. 1957. 39 A. 438. 86. W ożniewicz B. i wsp.: P athophysiological m echanism of
trau m atic cav itatio n o f the spinal cord. Paraplegia. 1983, 21. 312. 87. Yashon D.. Spinal injury.
A pplcto n -C en tu ry -C ro fts. New Y ork 1978.
 Jerzy Kiwerski

URAZY K R Ę G O S Ł U P A W O D C IN K U
S Z Y JN Y M

10.1

WPROWADZENIE

W poprzednim rozdziale o m ó w io n o zaró w n o epidem iologię, j a k i patofizjologię

urazów kręgosłupa, uszkodzeń rdzenia kręgowego, a także możliwości diagnostycz­
ne tych przypadków . Nie będę tych danych pow tarzał w odniesieniu d o urazów
kręgosłupa w odcinku szyjnym, koncentrując się na problem ach leczniczych. A są to
problemy trudne, gdyż uraz tego odcinka z uszkodzeniem rdzenia kręgowego
stwarza najwięcej trudności terapeutycznych. Sam uraz kręgosłupa stanowi jedynie
cząstkowe zagadnienie wśród p roblem ów wynikających z uszkodzenia rdzenia
kręgowego w tym segmencie. Uszkodzenie rdzenia wpływa tu na zaburzenie
czynności wielu na rz ą dó w i u kładów organizm u. Dochodzi nie tylko do zaburzenia
funkcji ruchow ych mięśni szkieletowych, zaburzenia propriorecepcji, lecz także do
zaburzenia czynności układów oddechow ego, krążenia, p o k a rm o w e g o , narządów
wydzielania wewnętrznego, u kładu moczow ego, zaburzenia przemiany materii,
równowagi elektrolitowej, białkowej i innych zaburzeń biochemicznych.
W zw iązku z tym leczenie tych p r z y p a d k ó w j e s t szczególnie tr u d n e , p rz y p o m i­
na trud ności zw iązan e z ro z w ią z a n iem r ó w n a n ia m a te m a ty c z n e g o z w ielom a
niewiadomymi. Leczenie to nie m o że o b e jm o w a ć je d y n ie w ą sk o ro z u m ia n y c h
zagadnień z w iązany ch z u razem k rę g o słu p a , ale musi być w ielo asp ektow e,
uwzględniające w y ró w n a n ie wyżej w s p o m n ia n y c h z ab u rz e ń . M usi za p ob iegać
rozwojowi i n a r a s t a n i u zm ia n w tó rn y c h będ ących n astę p stw e m zabu rzenia
regulacji czynności o rg a n ó w o ra z n ie zbęd nego w takich p r z y p a d k a c h d łu g o ­
trwałego u n ie ru c h o m ie n ia , ro z tr e n o w a n ia o rg a n iz m u . P oglą dy na m e to d y lecze­
nia u razó w k rę g o s łu p a w o d c in k u szyjnym od lat są k r a ń c o w o z ró ż n ic o w a n e, co
wynika p ra w d o p o d o b n ie z faktu, że pacjenci z takim i uszkodzeniam i leczeni są na
oddziałach o różnych profilach: urazow ych, chirurgicznych, neurochirurgicznych,
neurologicznych, rehabilitacyjnych. Siłą rzeczy przedstawiciele dyscyplin za­
chowawczych o p tu ją za nieoperacyjnym i m e to d a m i po stę p o w a n ia , często uz a sad ­
niając to postę p o w a n ie o b a w a m i o pogłębienie zm ian p o u ra z o w y c h w wyniku
operacji. Zwolennicy leczenia op eracyjnego są z kolei zdania, że tylko odbarczenie

15 7
rdzenia ije g o naczyń od ucisku i wczesna stabilizacja operacyjna k ręgosłupa może
stworzyć w arun ki do ustąpienia w tórny ch z m ian p o u ra zo w y c h w rdzeniu (obrzęk,
zaburzenia ukrwienia) i uzyskania p o p ra w y neurologicznej o raz funkcjonalnej.
Z naszego doświadczenia wynika, że zarów n o m etody zachowawcze, ja k i opera­
cyjne pow inny być dostępne d o w ykorzystania na oddziale zajmującym się lecze­
niem urazów kręgosłupa, zwłaszcza w ostrej fazie pourazowej. W każdej sytuacji
należy indywidualnie rozw ażyć,jakie istnieją szanse uzyskania po praw y stanu zdro­
wia, stanu neurologicznego w wyniku leczenia operacyjnego, a kiedy ryzyko opera-
cyjnejest niewspółmierne d o spodziewanego rezultatu zabiegu. Konieczny jest zdro­
wy rozsądek i pewne doświadczenie kliniczne, aby właściwie ocenić sytuację i wybrać
„złoty śro d ek ” z uwzględnieniem najwyższego d o b ra , ja k im jest życie i zdrowie
pacjenta. S posób leczenia zależy od współgry wielu czynników, takich ja k : charakter
uszkodzenia, m echanizm urazu, występowanie i rodzaj uszkodzeń towarzyszących,
powikłań, choroby współistniejące, wiek c horego itp. Nie bez znaczenia jest również
wyposażenie techniczne oddziału, posiadane instrum entarium , doświadczenie klini­
czne i wykształcenie specjalistyczne lekarza kierującego postępow aniem leczniczym.

10.2

Z A SADY K W A L IF IK O W A N IA CHOREGO
DO O DPOWIE DNIEGO SPOSOBU LECZENIA

Z a s a d y kw a lifik o w a n ia c h oryc h d o różnych s p o s o b ó w leczenia p ra g n ę przed­

stawić na p o d s ta w ie d a n y c h klinicznych n aszego o ś r o d k a , uwzględniających
sp o só b leczenia w odniesieniu d o stw ie rd z a n e g o m e c h a n iz m u u ra z u kręgosłupa.
D a n e te ilustruje tabela 10.1. O gó łem s to s o w a n o nieco częściej o p era c y jn e m eto­
dy leczenia (54% przypadków ) niż zachowawcze. Z różnico w an ejest wykorzystanie
różnych m etod leczenia w zależności od m echanizm u urazu. Częściej wykorzys­
tywano postępow anie zachowawcze w leczeniu złam ań z m echanizm u wyprostnego
(6 2% ), w zła m a n ia ch k o m p re sy jn y ch (8 2 % ). Z n a c z n ie częściej w ykorzystyw ane

T abela 10. ł. M echanizm urazu szyjnego o d cin k a kręgosłupa i sposób jeg o leczenia

S posoby leczenia
M echanizm urazu zachow aw cze operacyjne
Razem
kręgosłupa
kołnierz wyciąg dostęp dostęp
ortopedyczny czaszkow y przedni tylny
złam ania 22 179 66 11 278
Flcksyjny
zw ichnięcia — 176 529 34 739
Ekslensyjny 269 65 169 37 540
złam ania 78 121 42 2 243
K om presyjny
zm iażdżenia — 68 256 2 326
Razem 369 609 1062 86 2126

158
są metody o p e rac y jn e w leczeniu zw ichnięć k rę g o słu p a ( 7 6 % ) o r a z w zła m an ia ch
zmiażdżeniowych (7 9 % ). W z ła m a n ia c h z m e c h a n iz m u zgięciowego najczęściej
stosowano leczenie na w yciągu czaszkow ym (64% p rz y p a d k ó w ). Z ła m a n ia trzonu
ulegały wygojeniu w trakcie u nie ru c hom ie nia w pozycji korekcyjnej nadanej przez
wyciąg czaszkow y i rz a d k o zachodziła konieczność w tó rn e g o usztywnienia
kręgosłupa wobec stwierdzenia b ra k u pełnej stabilności u szko dzon ego o dcinka
kręgosłupa. W niektórych p rz y p a d k a c h — przy niewielkim sklinow aceniu kręgu
i braku istotnych z a b urz eń neurologicznych — s to so w a n o jed yn ie u n ieru cho m ie­
nie w kołnierzu o rtop e d y c z n y m . W a ru n k ie m je st tu uzyskanie korekcyjnego (z
lekkim odchyleniem głowy d o tyłu) ustaw ienia kręgosłupa.
Zwichnięcia z m e c h a n iz m u zgięciowego w pierw szych la ta c h d ziałalności o d ­
działu u razów kręgosłupa leczone były rów nież za p o m o c ą wyciągu czaszkowego.
Jednakże ze względu na duży odsetek p r z y p a d k ó w , których leczenie tą m e to d ą nie
przyniosło oczekiw anych rezultatów , czyli przyw rócenia stabilności kręgosłupa
[35], zm ieniono ta k ty k ę p o stę p o w a n ia . U ch ory ch ze zwichnięciem kręgów
przebiegających bez zła m an ia tr z o n u kręgow ego nie m a możliwości utw orzenia
blizny kostnej, zespalającej kręgi, a pow sta ją c a blizna łą c z n o tk a n k o w a je s t tk a n k ą
niepełnowartościową, m ało w y trzy m ałą mechanicznie. N ie spełnia o n a zad a nia
zniszczonych elem entów więzadłow ych stabilizujących kręgosłup (w głównej
mierze więzadła k ark ow eg o). W takich p rz y p a d k a c h n ierzad ko m a m y d o czy­
nienia z u trzym ującą się niestabilnością kręgo słu pa, p o m im o w ielotygodniow ego,
a niekiedy naw et wielomiesięcznego unieruch om ienia. D latego też obecnie w tej

Ryc. 10.1. O braz radiologiczny szyjnego

odcinka kręgosłupa po usztywnieniu przed­
nim.
grupie p rz y p a d k ó w z reguły podejm ujem y wczesne leczenie operacyjne — stabili­
zację kręgosłupa w miejscu uszkodzenia z d o stę p u przedniego (ryc. 10.1). Tą
m e tod ą leczono 72 % chorych ze zwichnięciem kręg osłup a w od cink u szyjnym.
Pozostałą część tej g rup y tw orzą osoby leczone wyciągiem we wcześniejszych
latach naszej działalności oraz c horzy, którzy nie wyrazili zgody na postępowanie
operacyjne.
Najczęściej stosow any m sposobem leczenia uszkodzeń w ypro stny ch kręgo­
słupa jest je g o unieruchom ienie w kołnierzu o rto pedyczn ym (50% przypadków).
W sk azane jest tu u nieruchom ienie w nieznacznie zgięciowym ustawieniu głowy
(co ułatwia zrost rozerw an eg o więzadła p o d łużneg o przedniego), z dobrym
po dparciem czaszki w okolicy potylicznej. Wyciąg s to so w a ny jest rz a d k o (12%
przy padk ów ), przew ażnie w urazach kręgosłupa w przebiegu zesztywniającego
zapalenia staw ów kręgosłupa ( c h o ro b a Bechterewa), kiedy zdarza się wyprostne
przemieszczenie kręgów. O peracyjnie leczymy niestabilne złam an ia zęba kręgu
o b ro to w e g o z tego m e c hanizm u (usztywnienie tylne lub ś ru b ą dociskową
z d o stęp u przedniego) o ra z przyp adk i, w których stw ierd zon o (b adanie kontra­
stowe kanału kręgow ego lub M R J ) urazow e uszkodzenie krążk a międzykręgowe-
go (ryc. 10.2) z przemieszczeniem je g o fragm en tó w d o ka n a łu kręgowego
(odbarczenie z d o stęp u przedniego z na stępow ym usztywnieniem uszkodzonej
przestrzeni).

Hyc. 10.2. O braz w rezonansie m agnetycznym przepukliny krążka m iędzykręgowego.

Z ła m a n ia kom presy jn e (zgnieceniowe) leczone są najczęściej również za­

chow awczo. W p rz y p a d k u nieznacznego złam ania kręgu wystarczającym zabez­
pieczeniem je st u nieruchom ienie kręgosłupa w kołnierzu o rto p edy cznym (32%).
Większego stopnia zgniecenie lub sklinowacenie kręgu w ym aga zastosowania
wyciągu czaszkow ego (50% ).

160
 Leczenie o p e ra c y jn e s to s o w a n e je s t w p r z y p a d k a c h przem ieszczenia f r a g m e n ­
tu zgniecionego tr z o n u , a częściej u sz k o d z o n e g o k r ą ż k a m ięd z y k rę g o w e g o do
kanału kręgo w eg o. P otw ierdzenie istnienia nacisk u na rdzeń kręgow y ba d a nie m
kontrastowym lub M RJ jest w a ru n k ie m podjęcia kwalifikacji do zabiegu
chirurgicznego.
K ra ń c o w o ró ż n e są w sk a z a n ia d o leczenia u c hory ch ze zm iażdżeniem trzo nu
z m echanizm u k o m p re sy jn e g o . W p r z y p a d k a c h , gdy o d ła m y trz o n u uciskają na
przednią pow ierzchn ię rd zenia kręg ow ego , usunięcie możliwie j a k najwcześniej
po urazie tego ucisku jest bezw zględnym w sk azaniem . W s k a z a n ia te dotyczą
zarówno c h o ry c h przyjętych z o b ja w a m i częściowego, j a k i całko w iteg o
uszkodzenia rd zenia k ręgo w eg o, jeśli istnieje m ożliw ość w y k o n a n ia operacji
w pierwszej d o b ie po urazie. W p r z y p a d k a c h z a d a w n io n y c h , gdy u trz y m u ją się
objawy c a łk o w ite g o u szko dzenia rd zenia i nie m a ju ż szans na uzyskanie
poprawy neurologicznej, p o d e jm o w a n o leczenie wyciągiem c z aszkow ym (21%
przypadków).
Oczywiście w sk a z an ia d o w y m ien io ny c h sp o so b ó w leczenia m o g ą być
prz e dstaw ionejedynie w form ie ogólnej, ram o w ej. K w alifikacja do leczenia tym
lub innym sp o so b e m p o w in n a o d b y w a ć się in d yw id ua lnie z uw zględnieniem
wielu c zynn ik ów , a zwłaszcza: s ta n u o g ó ln e g o c h o re g o , stw ierdzony ch u szko ­
dzeń to w arzy szący ch, p o w ik ła ń , sto p n ia uszko d z e n ia rdzenia, czasu, ja ki
upłynął od chwili u razu , d o św ia d c z en ia zespołu leczącego w sto so w a n iu m etod
operacyjnych itp. D ą ż y m y zawsze d o w y b o ru m e to d y leczenia, k tó r a stw arza
największe szanse na szybkie p rzyw rócen ie p ra w id ło w y c h s to su n k ó w a n a t o m i ­
cznych w k a n a le krę g o w y m , p rzy w ró cen ie stabilności k ręg osłu pa. Ale nie może
się to o d b y w a ć kosztem z w iększonego zagrożenia życia c h o re g o . Decyzja
dotycząca s p o s o b u leczenia p o w in n a być s ta ra n n ie p rz e m y śla n a , gdyż od niej
często zależą dalsze losy. a n aw et życie cho reg o.

10.3

POSTĘPOWANIE Z A CHO W AW CZ E

Leczenie z a ch o w a w cze p o w in n o spełniać d w a p o d s ta w o w e za d a n ia :

1. Skoryg ow anie nie p raw id ło w y c h s to su n k ó w a n a to m ic z n y c h w ob rę b ie k rę g o ­
słupa, b ędących n astę p stw e m p rz e b y teg o urazu.
2. O graniczenie ru c h o m o śc i u s z k o d z o n e g o segm entu k rę g o słu p a w celu uzys­
kania z ro stu u sz k o d z o n y c h tk a n e k , stabilizacja k rę go słu pa w skoryg ow anej
pozycji.
Realizacja tych celów n a stę p u je przez z a sto s o w a n ie różnych form u n ie ru c h o ­
mienia k ręg osłu pa.

II Schorzenia. 16 1
 10.3.1

FORMY U N IE R U C H O M I E N I A SZYJNEGO
O D C IN K A KRĘGOSŁUPA

N a jp ro stsz y m sp o so b e m ty m c z a so w e g o o g ra n ic z e n ia ru c h o m o śc i uszkodzone­
go k ręgo słup a je s t k ołnierz Sch a n z a . K ołnierz ten z a k ła d a się, używ ając waty
w p ła tac h o ra z b a n d a ż a . Stosuje się 3— 4 w a rstw y n a p rz e m ie n n ie z opaską
m u ślino w ą, co p o zw ala na w zględną stabilizację kręg o słu p a , z a p o b ie g a w pew­
nym sto p n iu o b n iż a n iu się ta k u f o r m o w a n e g o kołnierza. N ależy raczej unikać
sto so w a n ia b a n d a ż y elastycznych, a jeśli d e c y d u je m y się na ich wykorzystanie,
należy n a k ła d a ć kolejne o b w o je bez n a c ią g a n ia b a n d a ż a . Pew ną o d m ia n ą tego
kołnierza je st ko łnierz „ p a lis a d o w y " [45] u tw o rz o n y z nie rozw iniętych opasek
m uślino w y ch odpo w iedn iej szerokości, u sta w io n y c h j a k p a lisad a w o kół szyi
i u sta lo n y c h o k rę ż n y m i o b w o ja m i b a n d a ż a . Spełnia on rów nież rolę tym­
czasow ego u n ie ru c h o m ien ia k rę g o słu p a , k tó re p o w in n o być j a k najwcześniej
z a stą p io n e o sta te c zn y m z a o p a trz e n ie m o rto p e d y c z n y m w y k o n a n y m lub dopa­
so w an ym in d yw id ua lnie dla ka ż d e g o c h o re g o . Istnieje duży w y b ó r kołnierzy
orto p e d y c z n y c h , z który ch kilka częściej sto s o w a n y c h p rz e d s ta w io n o na rycinie
I0.3. G łó w n y m ich z a d a n ie m je st stabilizacja k rę g o słu p a , je d n a k ż e w niektórych

Ryc. 10.3 a, b, c. T ypy kołnierzy stabilizujących kręgosłup w o dcinku szyjnym .

p r z y p a d k a c h p o w in n y rów nież k o ry g o w a ć z a b u r z o n e u k sz ta łto w a n ie kręgo­

słupa. M a to szczególne znaczenie w leczeniu cho ry c h ze zgięciowym złamaniem
k rę g u ,je g o sklinow aceniem o r a z u ch o ry c h po zwichnięciu krę g o słu p a , u których
d ro g ą p o s tę p o w a n ia za c h o w a w cz e g o lub o p e ra cy jn eg o u z y sk a n o repozycję
przem ieszczonych kręgów . K ołnierz pow inien być w ów czas szczególnie dobrze
d o p a s o w a n y i tak u k sz ta łto w a n y , aby n a d a w a ć k ręgo słup ow i wyprostne

162
 ustawienie, c h ro n ią c e przed u tr a tą uzyskanej korekcji. D o tego celu najlepiej
nadają się kołnierze z m ożliw ością regulacji ustaw ienia głowy za p o m o c ą
systemu p n e u m a ty c z n eg o lub m e ch a n ic zn e g o (ryc. 10.4).
C oraz rzadziej z achod zi k o n ie c z n o ść (w razie b r a k u m ożliwości z a o p a trz e n ia
chorego w k ołnierz o r to p e d y c z n y ) stabilizacji k rę g o słu p a gorsetem gipsowym
typu „ M i n e r w a ” , o b e jm u ją c y m częściow o głowę o raz szyję i g ó r n ą część
klatki piersiowej. N iekied y gorsety takie są s to so w a n e z n adzieją, że lepiej
spełniają z a d a n ie stabilizacji k rę g o s łu p a niż go rse t o rto p e d y c z n y . F a k te m
jest, że żaden k ołnierz o rto p e d y c z n y nie daje pełnej stabilizacji kręgosłupa.
Jednakże gorset ty p u „ M i n e r w a ” z ałoż o ny tak d o k ła d n ie , że z ap ew n ia niemal
pełną stabilizację k rę g o słu p a , j e s t b a r d z o n ie w yg od ny , u tr u d n ia spo żyw anie
posiłków, a często je s t p rzyczyn ą p o w s ta n ia o ta r ć lub odleżyn. N a to m ia s t
rutynowo w y k o n a n y go rse t uw zg lędn iający p o trz e b y pielęgnacyjne o ra z względ­
ny ko m fo rt c h o re g o nie z a p e w n ia dostatecznej stabilizacji, nie zawsze za be z ­

piecza przed w tó r n ą nie stabilnością u s z k o d z o n e g o se g m e n tu krę g o słu p a . Nieje­

d n o k ro tn ie stw ierdzaliśm y w trakcie leczenia w gorsecie „ M i n e r w a " n a w ró t
zniekształcenia k rę g o słu p a [35]. D la te g o też obecnie nie k o r z y sta m y z tej
formy u n ie ru c h o m ie n ia k rę g o słu p a , tym bardziej, że nie m a obecnie t r u ­
dności z z a o p a trz e n ie m c h o re g o we właściwy, spełniający z a d a n ie kołnierz
ortopedyczny.
 10.3.2

MOŻLIW OŚCI KOREKCJI

NIEPRAWID ŁOW EGO U K S Z T A ŁT O W A N IA
SZYJNEGO O D C IN K A KRĘGOSŁUPA

Z niekształcenie k a n a łu k ręgo w eg o, w yn ik a ją c e z p rzem ieszczenia kręgów lub

zagięcia osi kręg o słu p a , w y m aga p rzy w rócenia p raw id ło w y c h w a ru n k ó w anato­
micznych w celu zniesienia ucisku rdzenia k ręg ow ego , co stw a rz a szanse na
p o p ra w ę lub p o w ró t funkcji rdzenia kręg ow ego . P ró b y p rzy w ró cen ia pra­
w idłow ego kształtu k a n a łu kręgo w eg o przez ułożenie głowy w pozycji hiper-
korekcyjnej [26] nie zdały eg z am in u , najczęściej nic z a p e w n ia jąc uzyskania
repozycji przem ieszczonych kręgów ani u trz y m a n ia pozycji korekcyjnej przez
w y starczająco długi okres.
W a lto n w I893 r o k u [63] z a p r o p o n o w a ł n astaw ien ia przem ieszczeń kręgów
przez m a n ip u la c ję głow ą c h o re g o . M e to d a ta je d n a k rz a d k o spełniała pokładane
w niej nadzieje, a z w iązana była z niebezpieczeństw em pogłębienia urazu rdzenia
kręgow ego w czasie m anipu lacji.
Z n a n ą od p o c z ą tk ó w m ed ycy ny m e to d ą n a s ta w ia n ia przem ieszczeń kręgów
jest wyciąg. W ed łu g Benneta s to s o w a n y był ju ż d o lego celu przez H ipokratesa
( „ d r a b in a H ip o k r a te s a " ) . a później A m b r o ż e g o Pare. M a lg a ig n e 'a i innych [7],
W yciąg pętlow y, sto so w a n y przez G lisso n a d o korekcji zniekształceń c h o ro b o ­
wych, znalazł rów nież z as to s o w a n ie w leczeniu u razów szyjnego odcinka
kręg osłup a. M a lg a ig n e [49] z a p r o p o n o w a ł d o tego celu s to so w a n ie kołnierza
w yciągow ego z p o d p a rc ie m o p o d b r ó d e k i potylicę. Idea ta znalazła za­
sto sow a nie w różnych m o d y fik a c ja c h kołnierzy o rto p e d y c z n y c h .
W p ro w a d z e n ie p rzez C ru tc h fie ld a [17] wyciągu szkieletow ego (czaszkowego)
do repozycji przem ieszczenia i leczenia z ła m a ń k rę g o słu p a s ta n o w iło postęp
w leczeniu tych urazó w . W yciąg używ any był głów nie j a k o sp o s ó b unierucho­
mienia i o d ciążen ia z ła m a n e g o k ręg osłup a.
W latach pięćdziesiątych p o w r ó c o n o d o koncepcji W a lto n a . dokonując
m anipulacji k rę g osłupa za p ośre dnic tw e m k la m ry w yciągow ej, zwykle po
uprzed nim znieczuleniu o gó ln ym c ho rego. M e to d a ta zn ajdu je licznych zwolen­
ników [I I. 20]. T a k ż e B r a a k m a n uznaje ręczną repozycję za m e to d ę z wyboru
w n a staw ia n iu świeżych przem ieszczeń górnej części k rę g osłupa szyjnego,
uw ażając j ą j e d n a k za m ato p r z y d a tn ą w leczeniu zw ichnięć zastarz ały c h [12],
Fried [23] i C lo v a rd [16] z w racają uwagę na liczne p o w ik ła n ia w ystęp ujące przy
s to so w a n iu tej m e to dy. K la m r a w yciągow a z a p r o p o n o w a n a przez Crutchfielda
po niewielkich m o d y fik ac ja c h s t o s o w a n a je st w wielu o ś r o d k a c h d o dnia
dzisiejszego. N a rycinie 10.5 p rz e d s ta w io n a je s t ta k la m ra o b o k często znaj­
dującej się w użyciu k la m ry B la c k b u rn a o r a z z m o d y fik o w a n e j klam ry stosow a­
nej w K o n stan c in ie.
D o chwili obecnej p r o p o n o w a n o wiele s p o s o b ó w wyciągów czaszkow ych do
leczenia u ra z ó w k rę g o słu p a , wiele ich o d m ia n stosuje się w różny ch o ś r o d k a c h na
świecie. N ie k tó rz y a u to rz y p r o p o n o w a li z a m ia st wyciągu za część sklepienia
czaszki, zaczepienie h a k ó w w yciągu za łuki ja r z m o w e , co m iało gw arantow ać

164
 Ryc. 10.5. R odzaje klam er d o wyciągu
czaszkow ego.

wyprostne u k sz ta łto w a n ie k ręg o słu p a , k o rz y stn e w leczeniu uszkodzeń zgięcio-

wych [54]. Ten rodzaj wyciągu b y łje d n a k źle to le ro w a n y przez pa c jen tó w , d a w a ł
często nieprzyjem ny o b rzęk tk a n e k tw arzy. Inni stosow ali wyciąg za p o ś re d n ic ­
twem pętli z d r u tu p r z e p r o w a d z o n y c h przez o tw o r y tre p a n a c y jn e w okolicy
ciemieniowej czaszki [32]. W ła sn e k la m ry w yciągow e o p ra c o w a li B a rto n . Vinke.
Coni, M a law sk i, G a r d n e r . M o d y fik a c ję wyciągu c z aszk ow ego z zabezpiecze­
niem przed uciskiem okolicy potylicznej i z a p e w n iając e g o pełniejsze u n ie r u c h o ­
mienie w p ro w a d z ił Verbiest.
O ryginalny typ a p a r a t u d o w yciągu czasz k o w eg o s to s o w a n o w Rosji (ryc.
10.6). Po w y tw o rz e n iu o tw o ru tre p a n a c y jn e g o w o kolicy ciem ieniow ej, w p r o w a ­
dza się do niego a p a r a t w yciągow y, k tó reg o część śró d c z a sz k o w a z a k o ń c z o n a
wąskim m a n k ie te m ulega rozszerzeniu p o przekręcen iu p o k rę tła , z a pierając się
o krawędzie o tw o r u w y tw o rz o n e g o w sklepieniu czaszki.
N aszym z dan iem k la m r a w y ciąg ow a p o w in n a być p r o s ta , łatw a z a ró w n o do
założenia, j a k i usunięcia. K la m rę z a k ła d a się w znieczuleniu m iejscow ym , poza
p rz y p ad k a m i, gdy p lanu je się je d n o c z a s o w e d o k o n a n ie repozycji przem iesz­
czenia w znieczuleniu o g ó ln y m . K la m rę C ru tc h fie ld a z a k ła d a się na kościach
ciemieniowych w linii ś ro d k o w e j, stanow iącej przedłużenie linii p r z e p r o w a d z o ­
nej od w y ro stk ó w su tk o w y c h kości sk ro n io w y c h . Inne typy wyciągu z a k ła d a się
w okolicy sk ro n io w e j, w górnej części jej łuski. W p r z y p a d k u zwichnięcia lub
złam ania zgięciowego tr z o n u (z zagięciem osi k a n a łu k rę g ow e go ku przod ow i)
z a k ła d a m y k la m rę bardziej d o p rz o d u , co sprzyja w y p ro s tn e m u ustaw ieniu
głowy i korekcji zniekształcenia.

165
 W rzad kich p r z y p a d k a c h z ła m a n ia w y p ro stn e g o z przem ieszczeniem kręgów
(zwykle w przebiegu c h o r o b y Bechterew a) k la m rę należy założyć w linii
w y ro s tk ó w s u tk o w y c h kości skro niow ej. Z w ykle po o d k a ż e n iu sk ó ry i znie­
czuleniu przecina się skó rę na przestrzeni 1,5 — 2 cm , od sła n ia o k o s tn ą , zsuwając
ją ku b o k o m i w zewnętrznej k o ro w c e p o k ry w y czaszki w y k o n u je się wgłębienie,
ko rzy sta ją c z w iertark i z o g raniczn ik iem głębo ko ści wiercenia. W wytworzone
wgłębienie w p r o w a d z a się k o ń c ó w k i k la m ry w yciągow ej, d o cisk a się je i zaszywa
skórę, zabezpieczając to miejsce ja ło w y m o p a tr u n k ie m .
K la m rę s to s o w a n ą w naszym C e n tru m z a k ła d a m y m e to d ą z a m k n ię tą , bez
o d sła n ia n ia kości czaszki. Po o g oleniu ok olic sk ro n io w y c h , um yciu i odkażeniu
skóry, stosujem y znieczulenie miejscowe, a n a stę p n ie w ie rta r k ą z ogranicznikiem
wiertła p rz e z skó rn ie n a w ie rca m y z e w n ę trz n ą k o r ó w k ę p o w ło k czaszki. Za­
k ła d a m y klam rę, miejsce jej w p r o w a d z e n ia d ez y nfe ku ją c ro z tw o re m jodyny
i sp ry sk u ją c ro ztw o re m p r e p a r a tu H e m o s tin lub a n ty b io ty k u , nie zabezpieczając
tego miejsca o p a tr u n k ie m .
W yciąg czaszk o w y z a k ła d a się w celu d o k o n a n i a repozycji pourazow ego
przem ieszczenia kręg ów lub w celu u n ie ru c h o m ie n ia k rę g o słu p a w pozycji
korekcyjnej. R epo zycja przem ieszczenia m o że o d b y w a ć się m e to d ą jedno-
czasowej m an ip ulacji w znieczuleniu o g ó ln y m po p o d a n i u leków zwiotczających
(Scoline), b ą d ź też pow olnej repozycji na w yciągu. Je d n o c z a so w a repozycja
p o w in n a być p r z e p r o w a d z o n a po d k o n tr o lą ra d iolog iczną. A sy stent zapewnia
ko n trw y ciąg , p oc iąg a ją c za k o ń c z y n y g órne u ło ż o n e wzdłuż tułow ia ku dołowi,
a n a staw iający stosuje osiow y ciąg za czaszkę za p o śre d n ic tw e m uprzednio
założonej k la m ry wyciągowej. W p rz y p a d k u zw ichnięcia je d n o stro n n e g o ,
zalecane je st w y k o n a n ie je d n o c z e śn ie z wyciągiem d elik a tn y c h ru c h ó w skręt­
nych i odchylenie głow y w k ie ru n k u przeciw nym d o zw ichniętego stawu.
M o m e n t n a sta w ie n ia zwykle je s t w yczuw alny, a niekiedy n a w e t słyszalny.
Po na sta w ie niu p o z o sta w ia się niewielkie obciążen ie w yciągu nie przekraczające
3— 4 kg.

166
 Przy p o w o ln y m n a sta w ie n iu przem ieszczeń z a r ó w n o C ru tc h fie ld [17], ja k
i wielu innych a u t o r ó w [34, 47, 67] r a d z ą sto so w a n ie u m ia r k o w a n y c h obciążeń
klamry w yciągowej. W yciąg r o z p o c z y n a się od m ałych obciążeń rzędu 3— 5 kg,
zwiększanych co 20— 30 m in u t p o d k o n tr o lą m o n ito r a rtg d o k ilk u n a stu
kilogramów, co z reguły p ro w a d z i d o z r e p o n o w a n ia przem ieszczony ch kręgów .
S ąjednak ró w n ież zw olennicy s to s o w a n ia dużych obciążeń wyciągu n aw et d o 40
kg [6, 11]. S to so w a n ie je d n a k tak dużych o bciążeń stw a rz a ryzyk o groźnych
powikłań n a cz y niow y ch i n e u ro lo giczn ych. W naszym o ś r o d k u stosujem y
obecnie z reguły p o w o ln ą repozycję. Po k ilk u n a s tu m in u ta c h a d a p ta c ji cho re g o
do wyciągu z ob ciążen iem 6— 8 kg zw iększam y obciążenie d o 12— 15 kg (w
zależności o d p o z io m u zw ichnięcia), p o d a ją c je d n o c z e śn ie c h o r e m u 10 mg
diazepamu (jeśli nie m a d o tego prz ec iw w sk a za ń og ólnych). K o n tr o lę r a d io ­
logiczną p r z e p r o w a d z a m y po 1— 2 g o d z in a c h . Jeśli nie u z ysku je m y n astaw ien ia
wciągu kilku — k ilk u n a s tu go d z in , kw alifiku jem y c h o re g o d o repozycji op e ra c y j­
nej z d o s tę p u prz ed nie go z je d n o c z a s o w y m u sztyw nieniem m ięd z y trzo n o w y m
uszkodzonej przestrzeni m iędzykręgow ej [37],
Zwichnięcia w ysokie ( C 3 — C4 i C 4 — C 5) nie stw a rz a ją zwykle tru d n o śc i przy
nastawieniu, obciążenie rzędu 6— 8 kg je s t z reguły w ystarczające do u zyskania
w kró tk im czasie repozycji przem ieszczenia. W iększe p ro b le m y stw a rz a n a ­
stawienie zw ichnięć dolnej części k rę g o słu p a szyjnego ( C 6 — C 7, C 7 — T h l ) ,
zwłaszcza u c h oryc h k rę p y c h , z k r ó t k ą szyją i silnie ro zw iniętym i mięśniam i
szyi o raz k a r k u . T a k ie zwichnięcia w y m a g a ją n ie rz a d k o repozycji o p e r a ­
cyjnej. P o d c z a s leczenia z ła m a ń tr z o n ó w wyciągiem stosuje się oczywiście
mniejsze o b ciążenia niż w tra k c ie p r ó b uz y sk a n ia repozycji. W e d łu g C ru tc h fie ld a
obciążenie w yciągu p o w in n o być d o s to s o w a n e d o p o z io m u usz ko dz e n ia kręgu
i wynosić tyle k ilo g ra m ó w , j a k a j e s t ko lejność kręgu [17]. N a p rzy kład przy
złamaniu tr z o n u p iąteg o k rę gu szyjnego — 5 kg, a sió d m eg o — 7 kg. D o
powolnej repozycji przem ieszczenia zaleca się n a to m ia s t s to so w an ie obciążeń
dw ukrotnie większych.
Czas u tr z y m a n ia wyciągu c za sz k o w e g o w celu w ygojenia z ła m a n e g o trzo n u
określany j e s t zwykle na 6— 8 ty g o d n i. Przy leczeniu wyciągiem n a s ta w io n y c h
zwichnięć k ręg ów , przeb iegających bez u sz k o d z e n ia s tr u k tu r y ich trz o n ó w ,
zaleca się dłuższe u tr z y m y w a n ie c h o re g o na wyciągu (8— 10 tygodni).
Inną fo rm ę d łu g o trw a łe g o u n ie ru c h o m ie n ia na w yciągu sta n o w i a p a r a t
dystrakcyjny „ H a l o ” . Z o s ta ł w p r o w a d z o n y d o p r a k ty k i klinicznej w o ś ro d k u
Rancho Los A m ig o s w K alifo rn i [52], S to so w a n y je st pow szechn ie w wielu
ośrodkach na świecie d o leczenia niestabilnych u szk od z e ń seg m en tu szyjnego
kręgosłupa [13, 19]. W s k a z a n ia d o s to so w a n ia tego a p a r a tu rozszerza się
niekiedy na leczenie zn iekształceń k rę g o słu p a , a n a w e t ciężkich u razów tw a r z o ­
wej części czaszki [6, 52]. A p a r a t sk ła d a się z m etalow ej o b ręczy obejmującej
czaszkę, na której z n a jd u ją się cztery, sym etry cznie rozm ieszczone, tępo
zakończone w krę ty , k tó r e — p o d o b n i e j a k k o ń c ó w k i r a m io n k la m ry wyciągowej
— w p ro w a d z a się w p o w ło k i czaszki, po u p rz e d n im w y k o n a n iu nawierceń
w korow ce zewnętrznej p o w ło k czaszki. D o o bręczy p rz y tw ie rd z o n e są trzy
gwintowane p ręty p o łą c z o n e z m etalo w y m ru sz to w a n ie m (ryc. 10.7) w m o n ­
towanym w g ip so w ą , a w n ow szych ro z w ią z an iac h w y k o n a n ą z m a te ria łó w
plastycznych, „ k a m iz e lk ę ” . G w i n to w a n e prę ty p o z w a la ją na ustaw ienie głowy
w skorygow anej pozycji — zależnej od m e c h a n iz m u u ra z u k ręgo słu pa.

167
 Ryc. 10.7. Z astosow anie a p a ra tu „Halo".

A p a r a t ten w Polsce rz a d k o je st sto s o w a n y , w naszym o ś r o d k u używaliśmy

go w nielicznych p r z y p a d k a c h w ysokich, n iestabilnych u szk odzeń odcinka
szyjnego kręg osłu pa [36, 48], Z n a jd o w a ł on z a sto so w a n ie szczególnie u chorych
ze zła m an ie m zęba kręgu o b ro to w e g o , k tó rzy nie a k c e p to w a li operacyjnej
stabilizacji k ręgo słup a. Z r o s t z ła m a n e g o zęba kręgu o b ro to w e g o następuje
zwykle b a r d z o w olno, w y m a g a niekiedy w ielom iesięcznego unieruchomienia.
U trz y m a n ie c h o re g o — zw łaszcza w m łod ym wieku — przez kilka miesięcy na
wyciągu c z a sz k o w y m , gdy czuje się on zd ro w y i nie m a n ie d o w ład ó w , jest
p ra k ty c z n ie nieosiągalne. Pozw olenie c h o re m u na c h o d ze n ie z niepełną stabi­
lizacją k rę g o słu p a w kołnierzu o rto p e d y c z n y m lub o p a t r u n k u gipsow ym typu
„ M i n e r w a " stan ow i zbyt wielkie ryzyko przy n ie stabilnym zła m a n iu znaj­
du jącym się tak wysoko. W takiej sytuacji u n ie ru c h o m ie n ie k rę gosłup a w apara­
cie „ H a l o ” zap e w n ia d o b r e u n ie ru ch o m ien ie u sz k o d z o n e g o o d c in k a , a jedno­
cześnie nie og ra n icz a m ożliwości ru c h o w y c h , lo k o m o c y jn y c h c h o re g o . Budo­
wa a p a r a t u zap e w n ia p o n a d t o d o b r y d o stę p o p e ra c y jn y d o kręgosłupa od
tylu. D la te g o też a p a r a t ten m oże być w y k o rz y sta n y d o u z yska n ia repozycji
przem ieszczonego kręgu, a na stę p nie do usztyw nienia u s z k o d z o n e g o odcin­
ka kręgo słupa bez n iebezpieczeństw a u tra ty korekcji. W dalszym leczeniu apa­
rat zapew nia d o b r e u n ie ru ch o m ien ie p o o p e ra c y jn e z m ożliw ością wczesnej
pionizacji, leczenia u sp ra w n ia ją c eg o i wczesnego o d z y sk a n ia zdolności lokomo­
cyjnych.

168
 10.4

LECZENIE OPERACYJNE

Leczenie o p e ra c y jn e zm ierza d o uw olnienia od ucisku rdzenia kręgow ego,

korzeni nerw ow y ch , naczyń o ra z p rz y w ró c e n ia stabilności u sz k o d z o n e g o o d c in ­
ka kręgosłupa. O d b a rc z e n ie elem entów n e rw o w o -n a c zy n io w y c h p o w in n o być
wykonane m ożliw ie j a k najwcześniej po urazie, gdyż zwiększa to szanse na
uzyskanie p o p r a w y ne urologicznej, a w konsek w encji tego funkcjonalnej.
Dotyczy to szczególnie cho ry c h przyjętych d o leczenia z o b ja w a m i całko w iteg o
i głębokiego u szk o d z en ia rdzenia, u k tó ry c h szansa na u zyskanie p o p ra w y
neurologicznej — przy u trz y m u ją c y m się ucisku rdzenia — zmniejsza się wraz
z upływem każdej god zin y po urazie. P o d e jm o w a n ie zabiegów o d b a rc z a jący c h
u chorych z o b ja w a m i c a łk o w ite g o uszko d z e n ia rdzenia w kilka, kilkanaście
dni po urazie nie m o że ju ż w istotny s p o s ó b w p ły n ą ć na zm ian ę stan u
neurologicznego. Z n a c z n ie lepsze je st oczywiście ro k o w a n ie u c h o ry c h z niecał­
kowitym, choc ia ż g łębokim u szko dzeniem rdzenia kręg ow ego . U tych chorych
odbarczenie d o k o n a n e n a w e t z k ilk u ty g o d n io w y m o póź n ie n ie m jest u z a s a d ­
nione i m oże r o k o w a ć p o p r a w ę sta n u n eurolog iczn ego . J e d n a k ż e r o k o w a n ie to
jest tym lepsze, im wcześniej z o sta n ie d o k o n a n e uw olnienie rdzenia kręgow ego
od ucisku.
Nie należy oczywiście z a p o m in a ć rów nież o d ru gim z w y m ien io ny ch wyżej
celów p o s tę p o w a n ia o p e ra cy jn eg o — stw o rz e n iu w a r u n k ó w d o przyw rócenia
stabilności u sz k o d z o n e g o o d c in k a k ręg o słu p a . N ie d o p u s z c z a ln e je s t w y k o n y w a ­
nie wielosegm entow ej la m in e k to m ii „ o d b a r c z a ją c e j" , a zwłaszcza z facektom ią
bez usztyw nienia u sz k o d z o n e g o , a d o d a t k o w o o sła b io n e g o w y k o n a n y m rozleg­
łym zabiegiem , o d c in k a k ręgo słup a.
Leczenie o p e ra c y jn e szyjnego o d c in k a k rę g o słu p a o bejm uje liczne m eto dy
operacyjne i ich m ody fik acje. Nie sp o s ó b wszystkich om ó w ić , p ra g n ę przytoczyć
jedynie najczęściej sto so w a n e .
Z uwagi na pew ne różnice a n a to m ic z n e i o d r ę b n o ś ć w p o s tę p o w a n iu należy
wyróżnić g ru p ę zabieg ów sto so w an y c h w leczeniu u sz ko dz e ń górnej części
odcinka szyjnego k rę g o s łu p a (C l — C3) o ra z o pe ra c je niższych seg m entów tego
odcinka k ręg osłu pa.

10.4.1

LECZENIE OPERACYJNE GÓRNYCH

SEGMENTÓW KRĘGOSŁUPA
W O DCINK U S Z Y JN YM

W leczeniu op e rac y jn y m o d c in k a szyjnego k rę g o słu p a stosuje się dw a zasadnicze

dostępy operacyjne: tylny o ra z przedni.

169
 10.4.1.1

DOSTĘP TYLNY
Jest to najczęściej s to so w a n y d o stę p o p e ra cy jn y d o stabilizacji z łam a ń zęba
kręgu o b r o to w e g o i niestabilności p ołączenia sz c z y to w o -o b ro to w e g o . Stosow a­
ny jest często w wielu o ś r o d k a c h ró w n ież d o leczenia usz k odz e ń niższej części
k rę g o słu p a szyjnego.
D o operacji pa c je n ta u k ła d a się na b r z u c h u , stabilizując głowę w pozycji
pośredniej lub zależnej od m e c h a n iz m u u ra z u (w z ła m a n ia c h wyprostnych
/ lekkim przygięciem b ro d y d o k latki piersiowej). Przed zabiegiem należy ogolić
tylną część głowy poniżej kresy ka rkow ej górnej. Cięcie s k ó rn e p ro w adzi się
ściśle w linii p o śro d k o w e j od g u z o w a to śc i potylicznej zewnętrznej w dół do
wysokości w y ro stk a kolczystego c z w a rte g o kręgu szyjnego. N a s tę p n ie pogłębia
się cięcie, najlepiej nożem e le k tryc z n ym , w o b rę b ie w ięzadła k a rk o w e g o , starając
się nie uszkodzić mięśni k a r k u , gdyż w yzw ala to krw aw ienie. D o c ie ra się do
gu z ow a tośc i potylicznej zew nętrznej i w y ro stk ó w kolczystych, o strożnie od­
słania łuk tylny kręgu szczytow ego. (Szczególna o s tro ż n o ś ć n ie zbęd na jest przy
przem ieszczaniu w m ec h a n iz m ie zgięciowym kręgu szczytow ego d o przodu).
O dłuszcza się mięśnie p rz y k rę g o s łu p o w e z w y ro s tk a kolczystego i łu ku kręgu
o b r o to w e g o , d o k o n u ją c sta ra nne j hem o sta z y . N a s tę p n ie nacina się okostną
i o stro ż n ie złuszcza z łu k u tylnego kręgu szczytow ego bło nę szczytowo-potylicz-
ną tylną. W razie u trz y m u ją c e g o się przem ieszczenia łuku należy p o sta ra ć się,
ułożeniem i za p o m o c ą j e d n o z ę b n e g o haczyk a z a ło ż o n e g o na łuk, d o k o n a ć je g o
repozycji d o właściwej pozycji. N ależy to czynić d elikatnie, gdyż łatw o może
dojść d o uszko d z e n ia o p o n y , a p o n a d t o tylny łuk kręgu szczytow ego nierzadko
jest cienki, m ało w ytrzym ały m ech anicznie. D otyczy to zw łaszcza chorych
z re u m a to id a ln y m z a palen iem staw ó w , gdy z m ian y c h o ro b o w e — rozwijające się
w o brę b ie staw u s z c z y to w o -o b ro to w e g o z w ytw orzen iem ziarniny reum ato id al­
nej uniem ożliw iają pełną repozycję przem ieszczenia. Jedn ocześn ie łuk kręgu
objęty procesem c h o r o b o w y m w ykazuje n ie rz a d k o zm n iejszon ą wytrzymałość
m ech aniczną.
Stabilizacji se gm e n tu C l — C2 z d o s tę p u tylnego d o k o n u je się najczęściej,
stosując a u to g e n n y przeszczep k o stn y p rz y m o c o w a n y do łu ków d ru te m [1, 22]
(ryc. 10.8). W n iek tó ry ch p r z y p a d k a c h sto so w a liśm y d o tego celu płytkowy
wszczep cera m ic zn y (ryc. 10.9), u k s z ta łto w a n y p o d o b n i e j a k przeszczep kostny
[44, 60],
Pod tukiem k rę g u szczytow ego p r z e p r o w a d z a się pętlę z d r u tu , zwykle
korz ysta ją c z igły D e sc h a m p sa , wolne ko ńce d r u tu p o z o s ta w ia ją c poniżej.
Z a r ó w n o przy o d łuszczan iu b ło n y sz c zy tow o-potylicznej, j a k i przy prze­
p ro w a d z a n iu p o d łukiem d r u tu należy u nika ć m a n e w ró w przy bocznej części
łuku, aby nie uszk odzić leżącej tam tętnicy kręgowej.
Przeszczep p ły tk ow y p o b ie r a się najczęściej z tylnej części talerza kości
biodrow ej. W dolnej części przeszczepu w y tw a rz a się wcięcie d o o sa d z a n ia na
w yrostku kolczystym kręgu o b r o to w e g o . N a w ysokości o d p o w ia d a ją c ej przyło­
żeniu płytki d o g uzk a tylnego tu ku kręgu szczytow ego w y tw a rz a się rynienkę,
w celu lepszego d o p a s o w a n ia , a nastę p n ie z ra sta n ia przeszczepu z łukiem tego

170
Ryc. 10.8. U sztyw nienie tylne p o złam aniu zęba kręgu ob ro to w eg o w obrazie radiologicznym .

Ryc. 10.9. U sztyw nienie tylne po złam aniu

zęba kręgu obro to w eg o z w ykorzystaniem
wszczepu ceram icznego.

171
 kręgu. Nieco powyżej tego miejsca w ytw a rz a się d ru te m K irsc h n e ra osadzonym
w uchwycie bocznie um iejscow ione o tw o ry do p r z e p ro w a d z e n ia przez nie drutu.
Po o d k o r o w a n i u łuku kręgu szczytow ego o ra z w y ro s tk a kolczystego kręgu
O broto w eg o p rz y k ła d a się przeszczep, o sa d z a ją c go wcięciem na wyrostku
kolczystym kręgu o b ro to w e g o , stabilizując d r u te m i zaczepiając je g o pętlę
p r z e p ro w a d z o n ą p o n a d przeszczepem — na w y ro s tk u kolczystym . Wolne
końce d r u tu p r z e p r o w a d z a się przez o tw o ry w przeszczepie, n a p in a d r u t i skręca
je g o końce p o n a d przeszczepem , stabilizując pew nie przeszczep d o łuk ów kręgu
szczytow ego i o b r o to w e g o (ryc. 10.10).

Ryc. 10.10. Schem at usztyw nienia tylnego.

Istnieje kilka m o dyfikacji tego typu operacji d otyc z ą c ych z a r ó w n o kształtu

użytego przeszczepu, s p o so b u je g o usta b iliz o w an ia , ja k też m a te ria łu stabili­
zującego (ścięgno mięśnia d ło n io w e g o długiego, nici ny lo n o w e i in.).
W p r z y p a d k u niem ożności d o k o n a n i a repozycji przem ieszczo nego kręgu,
co się z d a rz a w zła m a n ia ch z a sta rz ały c h , d o k o n u je się zdjęcia tylnego łuku
kręgu szczytow ego w celu o d b a rc z e n ia uciśniętego rdzenia k ręgow ego. Usztyw­
nienie p o w in n o w ów czas być d o k o n a n e p o m ię d z y łuską kości potylicznej
a dru gim kręgiem szyjnym. W s k a za n ie m d o tego typ u zabiegu są również
przy p a d k i p o w ik ła n e zła m a n ie m łuku tylnego kręgu szczytow ego w trakcie
urazu , lub też w trakcie p r ó b repozycji przem ieszczenia, o ra z rzadk ie przypadki
z niew ykształceniem lub rozszczepem tylnego łuku kręgu szczytow ego. Prze­
szczep ko stn y musi być w ów czas nieco dłuższy. Z akleszcza się go między
wyrostkiem kolczystym kręgu o b r o to w e g o a łuską kości potylicznej, w której
w ytw a rz a się lożę d o w sparcia górnej kraw ędzi przeszczepu. D r u t przeprow adza
się w ów czas przez o tw o r y w y tw o rz o n e w łusce kości potylicznej, stabilizując nim
przeszczep od góry. D ru g a pętla d r u t u stabilizuje d o ln ą część przeszczepu
z w yrostkiem kolczystym kręgu o b r o to w e g o . Z a b ie g koń c z ą szwy warstwowe
pow łok.

172
 Zwykle p o z o sta w ia się w ranie dren ssący na dwie d o b y . Jeśli pacjent miał
uprzednio z a ło ż on y wyciąg czaszk ow y , zdejm uje się go. cho ciaż niektórzy
autorzy ra d z ą u trz y m a n ie w yciągu w m ałym ob ciąż e n iu (2— 3 kg) przez kilka
tygodni. Stosuje się stabilizację zew n ę trz n ą w form ie in dy w idu a ln ie d o p a s o ­
wanego kołnierza o rto p e d y c z n e g o , k tó ry p acjent pow inien nosić przez 3 m ie­
siące.

10.4.1.2

DOSTĘP PRZEDNI

Przedni d o stę p op e rac y jn y s to so w a n y je st w kilku o d m ia n a c h : p o d ż u c h w o w y ,

pozagardłowy [21, 28, 51], p rz e z g a rd ło w y [2, 20], z użyciem przeszczepów
kostnych lub śru b [9, 41],
D ostęp do przedniej pow ierzchni g ó rn e g o o d c in k a k ręg osłup a zapew nia
cięcie rów noległe d o p rz y środ ko w e j kraw ęd zi m ięśnia m o stk o w o - o b o jc z y k o w o -
-sutkowego, p r o w a d z o n e poniżej w y ro stk a s u tk o w e g o kości skro niow e j, z a g in a ­
ne w różnych m o d y fik a c ja c h p o d ż u c h w o w o lub d o tyłu. S to so w a n e jest również
cięcie p o d ż u c h w o w e . Z a lecany je st d o stę p z lewej stro n y , co p o d y k t o w a n e jest
korzystniejszym przebiegiem po tej stro nie n erw u k r ta n io w e g o w stecznego (na
przedniej ścianie p rze łyk u) i m niejszą m ożliw ością je g o u szk od zen ia. O p e ru ją c

Ryc. 10.11. Stabilizacja złam anego zęba

kręgu ob ro to w eg o śrubą dociskow ą.
zwyczajow o z d o s tę p u po stro n ie prawej nie stw ierd za się je d n a k istotnego
zagrożenia tego nerw u przy p r a w o s tr o n n y m dojściu do przedniej części kręgo­
słupa szyjnego. N a s tę p n ie ro z w a rstw ia się mięsień szeroki szyi i ostrożnie
prep a ru je tk a n k i na tępo, z uwagi na b o g a te unaczyn ienie (naczyn ia językowe,
tw arzow e, tarczo w e g ó rn e) o ra z unerw ienie tej okolicy. Szczególną uw agę należy
zwrócić na po łożenie w tej okolicy nerw ó w p o d ję z y k o w e g o i językowo-gardło-
wego biegnących dość po w ierzcho w nie. N erw p o d ję z y k o w y biegnie łu k o w a to od
góry i s tro n y zew nętrznej, p r z y ś ro d k o w o . D o przedniej pow ierzchn i kręgosłupa
do ciera się m iędzy o d s u w a n y m bocznie pęczkiem naczyniow o-nerw owym
a p r z y ś ro d k o w o kością g n y k o w a tą , k rta n ią i przełykiem.
U sztyw nienie seg m e n tu C l — C2 z o p isa n e g o d o s tę p u z użyciem przeszczepów
kostnych je st do ść tru d n e , a uzysk iw an e wyniki nie są p rz e k o n u ją c e. D ostęp ten
jest n a to m ia s t w yg od ny d o zespolenia z ła m a n e g o zęba kręgu o b r o to w e g o śrubą
d oc isk o w ą. W y sta rc z ają c e je st w ów czas odsłonięcie trz o n ó w dru g ie g o i trzeciego
kręgu szyjnego. Pod k o n tr o lą radio lo g ic z n ą od przedniej kraw ęd zi trz o n u kręgu
o b r o to w e g o w p r o w a d z a się d r u t K irsc h n e ra w linii śro d k o w e j, przez powierzch­
nię przeło m u d o szczytu zęba kręgu o b r o to w e g o . D r u t należy w p ro w a d z ić pod
niewielkim kątem do przedniej pow ierzchn i k ręg o słu p a , gdyż tylko wówczas
m o ż n a ząb kręgu o b ro to w e g o w całości „ n a d z ia ć ” na d ru t. W oryginalnej wersji
m eto d y Bóhlera — po p ra w id ło w y m w p ro w a d z e n iu d ru tu skontrolow anym
w dw u p ro jekcjach na m o n ito r z e re n tg en o w sk im — w p ro w a d z a się po drucie
śru bę d o c isk o w ą z k a n a łe m w ś r o d k u . N ie d y s p o n u ją c ta k im i śrubami,
zmuszeni je ste śm y w ycofać d r u t i sta ra ć się, z a c h o w u ją c ten sam kierunek,
w p ro w a d z ić śru bę d o c is k o w ą (ryc. 10.11). k o n tr o lu ją c jej d ro g ę na monitorze.
Nie jest to łatwe za d a n ie , gdyż p ro w a d n ic a śrub y, g ru b sz a znacznie od drutu,
u tru d n ia u trz y m a n ie w łaściw ego k ą ta w p r o w a d z e n ia śrub y, a p o n a d to napór
tchawicy i przełyku u tr u d n ia u trz y m a n ie c e n tra ln e g o k ie ru n k u jej usytuowania.
W celu ułatw ienia w p r o w a d z e n ia śru b y p o d o d p o w ie d n io m ałym kątem należy
w y k o n a ć płytki rowek w górnej kraw ędzi trz o n u trzeciego kręgu (w ąskim dłutem

Hyc. 10.12. .Stabilizacja złam anego zęba kręgu o b rotow ego dw om a śrubam i.

174
 W olszczana) o ra z u tw o rz y ć w dolnej k raw ędzi trz o n u kręgu o b r o to w e g o
niewielką niszę, a b y uzysk ać lepsze pog rąż e n ie główki śruby. W p rz y p a d k a c h
szczególnie nie stabilnych z ła m a ń stosuje się — p o d o b n ie j a k Bóhler — stab iliza­
cję d w o m a ś ru b a m i (ryc. 10.12). P o p rz e d z a to oczywiście w p ro w a d z e n ie m pod
kontrolą m o n it o r a m i m o ś r o d k o w o d w u d r u tó w K irsc h n e ra .
Po rad io lo gicznym p o tw ie rd z e n iu p ra w id ło w e g o u sy tu o w a n ia śru b stabili­
zujących r a n ę zaszyw a się w a rstw o w o , szyjąc mięsień szeroki szyi, tk a n k ę
pod sk ó rn ą i skórę. Po zabiegu zdejm uje się k la m rę w y ciąg ow ą i za k ła d a c h o re m u
uprzednio d o p a s o w a n y ko łnierz o rto p e d y c z n y C a m p a lub F lo rid a . U n ie r u c h o ­
mienie c h o re g o w łóżk u trw a kilka dni, c h o d z e n ie w kołnierzu o r to p e d y c z n y m
— o k o ło 3 miesięcy.
M e to d a ta je st szczególnie p rz y d a tn a w z ła m a n ia c h łu ku tylnego kręgu
szczytowego, g dyż p o z w a la n a rezygnację z uszty w nien ia tylnego z ujęciem łuski
kości potylicznej, co w n a stę p stw ie daje upośledzenie ru c h ó w głow y, zwłaszcza
rotacyjnych, a tym s a m y m sp ra w n o śc i ruchow ej pacjen ta.
Od d a w n a , ch oc iaż s to s u n k o w o r z a d k o , w y k o rz y sty w a n y je s t d o stę p przez-
gardłowy, w p r o w a d z o n y d o p r a k ty k i chirurgicznej przez o to la ry n g o lo g ó w [61]
jeszcze w latach d w u dziesty ch tego stulecia w celu u su w an ia ro p n ia poza-
gardłowego, p o w sta łe g o zwykle w p rzebiegu gruźlicy. M e to d ę tę s p o p u la r y z o ­
wali o rto p e d z i H o d g s o n i Stock [30], a w k ró tc e po nich d o c hirurgicznego
leczenia u ra z ó w i schorzeń g ó rn e g o o d c in k a k r ę g o słu p a szyjnego w yk orzystali ją
inni klinicyści [20, 58]. D o s tę p ten o k a z a ł się szczególnie użyteczny w p r z y p a d ­
kach zm ian c h o r o b o w y c h (za p a ln y c h , n o w o tw o r o w y c h ) w y m a ga ją c y ch usu ­
nięcia przednich ele m e n tó w kręg ów C l — C3 w raz z ogniskiem c h o r o b o w y m .

Ryc. 10.13. Schem at przedniego dostępu

p rzezgardłow ego d o górnej części kręgo­
słupa szyjnego.
 Przed zabiegiem zalecane je s t d o k o n a n i e posiew u z wydzieliny nosa i gardła,
aby m o ż n a było z a sto so w a ć c e lo w an y a n ty b io ty k profilak ty czn ie lub w razie
rozw ijających się p ow ikłań . Z w ykle zaleca się w y k o n a n ie przed operacji!
tra c h e o to m ii [21], co ułatw ia p racę z a ró w n o o p e r a to r o w i (lepszy dostęp
operacy jn y), ja k i anestezjolog ow i (d o stę p do rurki intubacyjnej poza polem
op era c y jn y m ). Z abieg ułatw ia użycie specjalnych rozw ieraczy ( Boyle'a-Davisa
lub M c lv e r E N T ) o raz uniesienie (za p o m o c ą m iękkiego d re n u ) lub nacięcie
po dn ie b ie n ia m iękkiego z p rz y m o c o w a n ie m go szwem ty m czasow ym do ściany
ja m y gard ła.
T ylną ścianę g a rd ła o strz y k u je się ro z tw o re m lido ka in y i ep in efryny w celu
po p ra w ie n ia h e m o sta z y . Po identyfikacji g uzka p rzedn iego kręgu szczytowego
w y k o n u je się cięcie długości o k o ło 3 cm . przecinając błonę śluzow ą gardła,
powięź p rz e d k rę g o w ą i w ięzadło p o d łu ż n e przed nie i do c ie ra ją c w ten sp o só b do
przedniej pow ierzchn i trz o n ó w kręgów (ryc. 10.13). R a s p a to r e m poszerza się
d o stę p do tr z o n u kręgu o b r o to w e g o , prz e dnie go łuku kręgu szczytowego,
a w razie p o trz e b y — m asyw ów boczny ch kręgów C l , C2. U n i k a ć j e d n a k należy
o d sła n ia n ia tk a n e k zbyt bocznie bez k o n tro li w z ro k u , gdyż grozi to uszkodze­
niem tętnicy kręgowej lub szyjnej w ew nętrznej. Po usunięciu zmienionych
c h o r o b o w o , u sz k o d z o n y c h tk a n e k , e w e n tu a ln ie d o k o n a n iu usztyw nienia nie­
stabilnego se g m e n tu , z a m y k a się ranę, z a k ła d a ją c szwy je d n o w a r s tw o w e wchła-
nialnc.

10.4 .2

LECZENIE OPERACYJNE ŚRODKOWEJ

I DOLNEJ CZĘŚCI KRĘGOSŁUPA
W O DCINK U S Z YJN YM

P o d o b n ie ja k w o m ó w io n y c h u sz k o d z e n iac h g ó rn e g o o d c in k a kręgosłupa
szyjnego w leczeniu zna jd u ją c y ch się niżej u ra z ó w stosuje się także dwa
z asadnicze d o stę p y operacyjne: tylny i przedni.

10.4.2.1

DOSTĘP TYLNY

D ostęp ten przez wiele lat sta no w ił zasa d n ic z e dojście o p e ra c y jn e do szyjnego

od c in k a k rę g o słu p a z a r ó w n o przy je g o u razow ych uszk o d z e n ia c h , ja k też
zm ian ach c h o r o b o w y c h tej okolicy. Po w p ro w a d z e n iu d o p ra k ty k i klinicznej
techniki o d b a rc z e n ia rdzenia i korzeni nerw ow y ch z d o s tę p u przedniego
(p r z e d n io -b o c zn e g o ) w sk a z a n ia do op eracji z d o s tę p u tylnego staw ian e są
rzadziej. Jest on je d n a k w wielu o ś ro d k a c h nad al p ow szechnie stosowany.

176 Olsztyńska Szkoła Wyższa

10-243 Olsztyn, ul Bydgoska 33
Biblioteka
a w n iek tó ry ch p r z y p a d k a c h używ any je st rów nież w o ś r o d k a c h preferujących
przedni d o s tę p operacyjny .
Z d o s tę p u tylnego m o ż n a u su n ą ć z ła m a n e i przem ieszczone tylne elem enty
kręgu, d o k o n a ć n asta w ie n ia przem ieszczenia kręg ów o ra z ich stabilizacji.
Z abieg w y k o n u je się zwykle w ułożeniu c h o re g o na b rzuchu. Rzadziej wybiera
się do tego celu ułożenie na b o k u lub o perację w pozycji siedzącej c h ore go
z p o d p ó r k ą p o d głow ą. S tosuje się znieczulenie o gó ln e dotch aw icze. Cięcie
skórne o b e jm u je co najmniej dw a kręgi sąsiadu jące z u s z k o d z o n y m i. U o só b
otyłych lub z m o c n o rozw iniętym i m ięśn iam i k a rk u cięcie p o w in n o być dłuższe,
prow adzone w zdłuż wszystkich w y ro stk ó w kolczystych kręgów szyjnych w linii
środkowej. O dłuszcza się mięśnie p rz y k rę g o s łu p o w e na po ziom ie urazu i dw u
sąsiadujących łuk ów poza linię w y ro s tk ó w sta w ow yc h , co um ożliw ia ich
kontrolę, a w razie p o trz e b y — nastaw ienie. Z ła m a n e elem enty łukó w i wy­
rostków usuw a się. Jeśli łuk je st z ła m a n y , k o n tr o lu je się k a n a ł kręgow y, a w razie
potrzeby u su w a krw iak n a d o p o n o w y . W razie u trz y m y w a n ia się przem iesz­
czenia kręg ów , po m ię d zy w yro stki s ta w o w e p o d k ła d a się w ąskie p o d w a ż k i lub
raspator i w czasie ciągu osiow ego na czaszkę d o k o n u je się repozycji w y ro stk ó w ,
a tym sam ym p rzem ieszczo neg o kręgu. W p r z y p a d k a c h za starz ały c h nastaw ienie
może n a p o ty k a ć na tru d n o śc i. R epozycję udaje się w ó w czas niekiedy osiągnąć,
ścinając częściow a w yrostki sta w o w e niższego kręgu.
Po na sta w ie niu k ręg o słu p a stabilizuje się go zwykle za p o m o c ą pętli z d r u tu
nałożonej na w y ro stki kolczyste z re p o n o w a n y c h kręgów . C zęsto sto so w a n y jest
do tego celu sp o só b R a m a d ie r a - B o m b a r ta . w k tó ry m p r z e p r o w a d z a się pętlę
drucianą po d łukiem zw ichniętego kręgu i z a h a c z a j ą na w y ro stk u kolczystym
kręgu leżącego poniżej. D o c ią g a się w olne ko ńce d r u t u i skręca je na w y ro stk u
kolczystym kręgu. Jeśli łuk zw ichniętego kręgu je s t z ła m a n y , zespala się d ru te m
wyrostki kolczyste kręgów leżących w sąsiedztw ie kręgu z ła m a n e g o . N ie rz a d k o
w celu — zw iększenia szans na uzyskanie stabilizacji kostnej kręg ów — od-
korowuje się de lika tnie łuki sąsiednich kręg ów i o b k ł a d a w ió ra m i k o stn y m i, albo
też stosuje się lite przeszczepy ko stn e (w miejscu z ła m a n e g o w y ro stk a kolczys­
tego lub tu ku) lub p rz y ło ż o n e do sąsiednich łuk ów i u stab iliz o w a n e d ru te m .
Zabieg kończy szew w a rstw o w y p o w ło k , często z po z osta w ie nie m w ranie d ren u
ssącego. N a k ła d a się o p a tr u n e k ja ło w y . N a stę p n ie z a k ła d a się kołnierz, o r t o ­
pedyczny i zwykle usuw a k la m rę w y ciągo w ą. U n ie ru c h o m ie n ie c h o re g o w łóżku
trwa o k o ło 10 dni, u n ie ru c h o m ie n ie w kołnierzu o rto p e d y c z n y m — 3— 4
miesiące.

10.4.2.2

DOSTĘP PRZEDNI

O pracow anie p rzednieg o (b o c z n o -p rz e d n ie g o ) d o s tę p u o p e ra c y jn e g o d o szyj­

nego o d c in k a k rę g o słu p a z a w d zięczam y c h iru rg o m a m e r y k a ń s k im . W e wczes­
nych latach pięćdziesiątych Bailey i Badgley [4], C lo w a rd [15], Sm ith i R o binson .
[57] opisali w łasne sp o so b y ope ra c y jn e , u w zględniające przedni d o s tę p do

12 S chorzenia. 177
kręg osłup a. Bodźcem d o p o sz u k iw a n ia bardziej bezpiecznej m e to d y operacyjnej
była d u ż a liczba p o w ik ła ń o b s e rw o w a n y c h przy u su w a n iu d y s k ó w szyjnych.
W ynikiem tych p o s z u k iw a ń było w łaśnie o p r a c o w a n ie p rz e d n ie g o dostępu
op era c y jn e g o , który szy b k o znalazł p o w szechn e z a sto so w a n ie nie tylko u cho­
rych ze zm ia n a m i z w y ro d n ie n io w y m i, d y s k o p a ty c z n y m i k rę g o słu p a , ale również
w p rz y p a d k a c h je g o u ra z o w e g o u sz k o d z e n ia [10, 24, 55, 59].
W Polsce zabiegi te po raz pierwszy zaczęto s to s o w a ć w 1967 ro k u w ośrodku
konstanciriskim [27, 35], O b ecn ie d y s p o n u je m y d uż y m m a te ria łe m klinicznym
o raz d o św ia d c z en ie m , poz w a la ją cym na ocenę om a w ia n e j m e to d y leczenia [42].
Jak w ynika z przed staw ion ej u p rz e d n io tabeli 10.1. o p e ro w a liśm y 1062 chorych
po urazie k rę g o słu p a w o d c in k u szyjnym , k o rz y sta ją c z p rz e d n ie g o dostępu
o p eracyjneg o. W tabeli 10.2. p rz e d sta w io n y został stopień u szkod zenia rdzenia
u a nalizow anej g ru p y c h o ry c h , u w zględniając je d n o c z e ś n ie rodzaj zastosowane­
go sp o so b u stabilizacji k rę g o słu p a.

Tabela 10.2. Stopień uszkodzenia rdzenia kręgow ego i rodzaje usztyw nienia

R odzaj usztyw nienia

Stopień uszkodzenia Razem
przeszczep przeszczep śruba
rdzenia
płytkow y kołowy dociskow a
grupa

C ałkow ite 198 159 — 357

i 63 83 — 146

Częściowe 2 52 124 5 181

3 67 157 4 228

Bez zaburzeń
33 110 7 150
neurologicznych

Razem 413 633 16 1062

U sz k o d z e n ia c a łk o w ite rdzenia stw ie rd z o n o u 3 4 % o p e r o w a n y c h , a pacjenci

przyjęci z p o raż e n ie m c z te ro k o ń c z y n o w y m (u sz k o d z en ia c a łk o w ite o raz częś­
ciowe 1 g ru p y ) stano w ili niem al p o ło w ę leczonych op eracyjnie. Uszkodzenia
całk ow ite stano w iły szczególnie d u ży od se te k o p e r o w a n y c h z użyciem prze­
szczepu p ły tk o w e g o (48 % w p o r ó w n a n iu do 2 5 % w grup ie operacji metodą
C lo w a rd a ). Przeszczepy p ły tk o w e s to s o w a n o często w ciężkich uszkodzeniach
krę g o słu p a , przebiegających ze zm ia ż dż enie m tr z o n u k rę gow e g o i głębokim
uszko dzeniem rdzenia k ręg ow ego . Przeszczepy k o łk o w e (m e to d a Clow arda)
s to so w a n o często w u ra z a c h z m e c h a n iz m u e kstensy jn ego , przebiegających
z fleksyjnym zw ichnięciem kręgó w , b ą d ź też w p rz y p a d k a c h pourazow ego
przem ieszczenia f r a g m e n tó w k r ą ż k a m ię d z y k rę g o w e g o [38]. P rz y p a d k i takie
nie rz a d k o przebiegały bez isto tn ych z a b u rz e ń n e urolog ic z ny c h ( 1 7 % ) w porów ­
nan iu d o 8 % w grup ie operacji z z a sto so w a n ie m przeszczepów pły tk o w y c h bądź
z nieznacznym i u b y tk a m i n e u ro lo g ic z n y m i (g ru p a 3 usz ko dz e ń częściowych
w 2 5% p rz y p a d k ó w ). Z ła m a n ia zęba kręgu o b r o to w e g o , sta biliz ow a ne śrubą
d o c isk o w ą przebiegały ró w n ież najczęściej bez z a b u rz e ń lub ze stosunk ow o
nieznacznym i u b y tk a m i neuro lo giczn ym i.

178
Tabela 10.3. R odzaje usztyw nienia przedniego w odniesieniu d o poziom u usztyw nienia kręgosłupa
w odcinku szyjnym

R odzaj usztyw nienia

Poziom
przeszczep przeszczep śruba Razem
usztyw nienia
płytkow y kołkow y dociskow a

Cl - C2 2 16 18
C2 - C3 3 14 — 17
C3 — C4 6 71 — 77
C3 — C5 21 — — 21
C3 - C6 3 — — 3
C3 — C l 1 — — 1
C4 — C5 16 151 — 167
C4 — C6 118 — — 118
C 4 -C 7 5 — 5
C5 — C6 34 248 — 282
C5 - C l 91 — — 91
C5 — D l 2 — — 2
C 6 -C 7 54 209 — 263
C6 — D l 51 — 51
C7 — D l 6 15 21

Razem 413 708 16 1137

W tabeli 10.3 z e staw io n o p o z io m usztyw nien ia ze sp o so b e m usztyw nienia

przedniego. U sz ty w nien ia d o k o n y w a n e były na wszystkich p o z io m a c h k rę g o ­
słupa szyjnego, częściej w d o ln y m je g o o d c in k u , k tó ry znacznie częściej ulega
uszkodzeniu. W większości p r z y p a d k ó w usztyw nienie w y k o n y w a n o w jednej
uszkodzonej p rzestrzeni m iędzykręgow ej (u 72 % o p e ro w a n y c h ). Najczęściej
op e ro w a n o przestrzeń C 5 — C6 (25% o p e r o w a n y c h ) o r a z C 6 — C7 (23%
operacji), nieco rzadziej w y k o n y w a n o usztyw nienie przestrzeni C 4— C5 (15% ).
Rozleglejsze zabiegi dotyczyły najczęściej przestrzeni C 4 — C6 (10 % o p e r o w a ­
nych) o ra z C 5 — C7.
O p eracje w pojedynczej przestrzeni m iędzykręgow ej z w iązane były najczęściej
z usztyw nieniem jej przeszczepem k o łk o w y m ( m e to d a C lo w a rd a ). N ie rz a d k o
m e to dą tą u s z ty w n io n o więcej niż j e d n ą p rzestrzeń, d la teg o też liczba przestrzeni
usztyw nionych przeszczepem k o łk o w y m (708) je s t większa od liczby o sób
o p e ro w a n y c h tą m e to d ą (633).
O p erację w y k o n u je się w ułożeniu c h o re g o na plecach, w znieczuleniu
ogólnym . W p r z y p a d k u u s z k o d z e n ia k rę g o s łu p a z m e c h a n iz m u zgięciowego pod
barki o p e r o w a n e g o u k ła d a się w ałek, a głow ę od c h y la się nieznacznie do tyłu.
W p o zo sta ły c h p r z y p a d k a c h głow a p o z o sta je w pozycji po średniej. G ło w a na
czas z abiegu p o w in n a być u sta b iliz o w a n a . Najczęściej używ a się d o tego celu
przylepca, k tó ry m ustala się głowę d o p o d g łó w k a stołu o p eracyjneg o. Cięcie
skórne w y k o n u je się zwykle skośnie, w zdłuż prz y śro d k o w e j k raw ęd zi mięśnia
m o stk o w o -o b o jc z y k o w o -su tk o w e g o . Jeśli zam ie rz a się o p e r o w a ć je d n ą p rz e ­
strzeń m ię d z y k rę g o w ą , m o ż n a w y k o n a ć cięcie po prz e c zn e, k tó re daje bardziej
kosm etyczną bliznę.

179
 Jeżeli chce się d o trz e ć d o przestrzeni C 3— C4, to cięcie p o w in n o być
w y k o n a n e nieco powyżej p o z io m u chrz ą stki ta rczow atej. Przestrzeń C 4 — C5
znajd uje się na p oziom ie po łączenia ch rząstek ta rc z o w a ty c h ( . j a b ł k o A d a m a "),
przestrzeń C 5 — C6 — na p oziom ie c hrząstk i pierścieniow atej, a C 6 — C7
w połow ie odległości między c h rz ą stk ą pie rśc ien io w a tą a ob ojczy kiem . Cięcie
skośne p o w in n o być rów nież w y k o n a n e o d p o w ie d n io d o p o z io m u operacji.
Z w ykle cięcie długości 5— 6 cm je st w ystarczające dla s w o b o d n e g o do stępu do
d w u , a naw et trzech przestrzeni m iędzy k rę g o w y c h . Po przecięciu skó ry należy
rozw arstw ić lub przeciąć mięsień szeroki szyi. W większości p rz y p a d k ó w 'je st on
słabo w y k ształcon y i ro z w a rs tw io n y m oże być ła tw o. N ależy u n ik a ć uszkodzenia
naczyń żylnych o raz mięśnia m o stk o w o -o b o jc z y k o w o -s u tk o w 'e g o . Przecina się
powięź szyi p o w ie rz c h o w n ą i zsuw a bocznie k ra w ę d ź tego mięśnia. N a poziomie
C 6 — C7 z kraw ędzią mięśnia krzyżuje się mięsień ł o p a tk o w o -g n y k o w y , który
należy o d s u n ą ć ku górze lub do d o łu . w zależności od p o z io m u k ręgo słu pa, jaki
chcem y odsłonić. Należy rów nież u w ażać na n aczyn ia tarczow e dolne, unikać ich
uszkodzenia. P o d o b n ie na p oziom ie C 3— C4 należy zw rócić u w agę na naczynia
tarczow e g ó rn e o r a z p rzebiegający tu nerw k rta n io w y g órny . D o przedniej
pow ierzchni kręg osłu pa do ciera się na tępo, k o n tro lu ją c położenie dużych
naczyń szyjnych, leżących bocznie i o d su w a ją c p r z y ś r o d k o w o przełyk, tchawicę,
ew e n tu a ln ie tarczycę (ryc. 10.14).

Mięsień mostkowo- Mięsień m ostkow o-

-gnykowy ■obojczykowo-sutkowy

Mięsień mostkowo Nerw błędny

-tarczowy
Pień współczulny
Powięź szyi— szyjny

Żyła szyjna Nerw przeponowy

wewnętrzna

Tętnica szyjna
wspólna

Ryc. 10.14. Schem at przedniego d o stęp u operacyjnego d o szyjnego o d cin k a kręgosłupa.

U ch ory ch z nie n a s ta w io n y m przem ieszczeniem k ręgów b ą d ź złamaniem

o c h a r a k te rz e zm iażdżen io w ym iden tyfikacja u szkodzonej przestrzeni czy trzonu
kręgow ego nie n a p o ty k a na trud nośc i.
W m asy w ny ch u sz k odz e n ia c h w y p ro s tn y c h n ie rz a d k o w id oczne jest miejsce
urazu, roz e rw an ie więzadła p o d łu ż n e g o przedn ieg o. W wielu je d n a k przypad­
kach ś ró d o p c r a c y jn a identyfikacja miejsca u razu jest tr u d n a . Dzieje się tak nie
tylko w p r z y p a d k a c h u ra z o w e g o uszko d z e n ia k rą ż k a m ięd z y k ręg o w e g o czy przy
urazie k o m p re sy jn y m lub w y p ro s tn y m (m niejszego sto p n ia ) k ręgo słu pa, ale
nie rz a d k o naw et po n a sta w ie n iu ca łk o w ite g o zwichnięcia kręgów . Więzadło
po d łu żn e rz a d k o w takich p r z y p a d k a c h ulega r o z e rw a n iu , chociaż niekiedy jest
o d w a rstw io n e od trz o n u kręgu. T r u d n o jest w ów czas z całą pew nością stwierdzić
miejsce uszkodzenia.

180
 W razie w ątpliw ości co do umiejscow ienia uszko d z e n ia k onieczne jest
w prow adzenie długiej igły d o pod ejrzanej przestrzeni m iędzykręgow ej i r a d io ­
logiczne po tw ie rd z en ie tego miejsca. N a stę p n ie przecina się pow ięź głęboką
i więzadło p o d łu ż n e przednie, u n ik a ją c nacięcia mięśni p rz y k rę g o słu p o w y c h .
Cięcie p o w in n o być p r o w a d z o n e w linii środ ko w ej tr z o n ó w kręgow ych. Z u sz k o ­
dzonej przestrzeni należy z su n ą ć ro z fr a g m e n to w a n y krążek m ię dzykręgow y.
Jeżeli przem ieszczenia tr z o n ó w nie u d a ło się n astaw ić przed o p eracją, m ożna
to łatw o uczynić ś ró d o p e ra c y jn ie [37], Po m ię d zy trzo ny k ręgów w k ła d a się
podw ażkę (lub odp ow iedniej szerokości ra s p a to r ) i, polecając za stosow a ć
delikatny ciąg za czaszkę, spycha się rączkę r a s p a to r a ku górze, je d n o c ze śn ie
kciukiem drugiej ręki n aciskając na trz o n przem ieszczonego k ręgu (ryc. 10.15).
Łatwo w ów czas d o c h o d z i do n a sta w ie n ia kręg ów bez użycia większej siły.

Ryc. 10.15. Schem at repozycji zwichnięcia kręgów

/ d o stęp u przedniego.

W niestabilnej przestrzeni wytwarza się o tw ó r wiertłami, wciąż starając się

zachować centralne miejsce wiercenia. Jeśli nie stwierdza się (badanie kontrastow e.
MRJ) ani nie podejrzewa przemieszczenia fragm entu krążka do kanału kręgowego,
nie trzeba usuwać krawędzi trzonów od strony kanału kręgowego. Jeśli natom iast
uważa się za celowe d o k ła d n e skontrolow anie operacyjnej przestrzeni, należy zdjąć
krawędzie trzonów za p o m o cą łyżki kostnej, starając się podw ażyć nią krawędź
trzonu, operując łyżką od dołu ku górze. U nika się w ten sposób niekontrolow anego
przemieszczenia łyżki, podrażnienia rdzenia czy uszkodzenia w orka oponow ego.
Po o d b a rc z e n iu części centralnej poszerza się o d b a rc z e n ie ku b o k o m ,
posługując się kleszczykam i K e rriso n a i łyżką k o s tn ą . N a o p o n ę u k ła d a się
cienką w a rstw ę gąbki he m o sta ty c zn e j, a w w y tw o rz o n y o tw ó r wbija się
delikatnie — w czasie ciągu za głowę — przeszczep k o stny, k tó re g o średnica
pow inna być o I mm większa niż śred nica o sta tn ie g o wiertła (zwykle wiertła
C lo w arda), k tó ry m w y tw o r z o n o k a n a ł k rę go w y w przestrzeni m iędzykręgow ej.
Pozwala to z jednej s tro n y na poszerzenie uszkodzonej przestrzeni, z apadniętej
w n astępstw ie zniszczenia k rą ż k a m ięd zy k rę g o w e g o , a tym sam y m na p rz y ­
wrócenie właściwych w y m ia ró w o tw o r o m m ię d z y k rę g o w y m . Z drugiej strony
zakleszczony przeszczep k o stny zab ezp ieczon y je st przed m ożliw ością p rzem ie­
szczenia się, a je g o zw arcie z o b n a ż o n y m i k o ro w y m i p o w ie rz ch n ia m i sąsiednich
trzonów przyspiesza ich zrost kostny. W takich p rz y p a d k a c h najczęściej korzysta
się z a u to g e n n e g o przeszczepu w kształcie k o rk a p o b ra n e g o z talerza biodrow ego
(ryc. 10.16) za p o m o c ą specjalnego pobieracza z zestaw u narzędzi C lo w ard a.
Rzadko u z a s a d n io n e je s t stosow anie w takich p rz y p a d k a c h d o d a tk o w y c h elem en­
tów stabilizujących przeszczep, takich j a k śruby czy płytki m etalow e (ryc. 10.17).
Sto so w a n e są rów nież inne k ształty i rod zaje przeszczepów kostny ch odbiał-
czonych, liofilizow anych, m r o ż o n y c h , a tak ż e — w o s ta tn ic h latach — lite
i p orow ate wszczepy c eram iczn e [8, 40, 60], N a sz e d o św iad c z e n ia , o p a r te na
zastosowaniu p o r o w a ty c h w szczepów z ce ra m ik i k o ru n d o w e j u p o n a d 250
operow anych, w y k a z u ją ich d u ż ą p rz y d a tn o ś ć kliniczną. Spełniają z a d o w a la ją c o
rolę stabilizującą (ryc. 10.18), ła tw o ulegają w g a ja n iu i p rz e b u d o w ie , pozw alają
na uniknięcie d o d a tk o w e g o cięcia o p e ra c y jn e g o z w iązan eg o z p o b ra n ie m
przeszczepu o r a z na s krócenie czasu operacji.

mm

Ryc. 10.18. U sztyw nienie przednie z w ykorzystaniem wszczepu ceram icznego.

O pe ra c yjne o d b a rc z e n ie rd z e n ia u c h o ry ch ze z ła m a n ie m tr z o n u kręgu
o c h a ra k te rz e w y b u c h o w y m (eksp lo zy jn ym ) p olega najczęściej na usunięciu
środkowej części trz o n u , k tó re g o fra g m e n ty tylne z reguły przem ieszczo ne są do
kanału k rę gow e g o i w yw ierają ucisk na p rz e d n ią pow ierzchnię rdzenia kręg o w e ­
go i tętnicę rd z e n io w ą p rzed nią. Z a b ie g taki należy w y k o n a ć m ożliw ie ja k
najwcześniej po urazie, d ą ż ą c d o zniesienia ucisku , a tym s a m y m zwiększając
szanse n a uniknięcie roz w oju m a rtw ic y rdzenia w n astępstw ie je g o nie d o ­
krwienia. D o ty c zy to zwłaszcza g łę bok ic h , ale niecałk ow itych uszkod zeń
rdzenia. Z a s a d ę tę należy p rz e strz e g ać ró w n ież w odniesieniu d o ch ory ch
przyjętych z o b ja w a m i c a łk o w ite g o u s z k o d z e n ia rd zen ia, gdy istnieje m ożliw ość
w y konania zabiegu o d b a rc z a ją c e g o w ciągu kilku lub k ilk u n a stu godzin po
wypadku.
Najłatwiej i najbezpieczniej m o ż n a u su n ą ć tylną część trz o n u , w ytw arzając
otwory w są s iadujących p rzestrzen iach m ię d z y k rę g o w y c h , u su w a ją c następn ie
od stron y tych przestrzeni (za p o m o c ą łyżek k o stn y c h , kleszczyków K e rriso n a
oraz P u n c h a ) u s z k o d z o n ą i p rz e m ieszczoną d o tyłu część trz o n u . R d z e ń należy

183
o d b a rc z y ć m ożliw ie sze ro k o , z a c h o w u ją c j e d n a k d a le k o idącą o stro ż n o ść przy
usu w an iu je g o bocznych części, aby nie do p u śc ić d o u sz k o d z e n ia tętnicy
kręgowej. Po d o k ła d n y m o d b a rc z e n iu rd zenia na o p o n ę n a k ła d a się płatek gąbki
hem o slaty czn ej. Po w ytw orz e niu loży w s ą siadu jących trz o n a c h kręgów , w miej­
sce u sun ięteg o trz o n u zakleszcza się poniżej kra w ę dz i trz o n ó w lub na ich
kraw ędziach płytko w y przeszczep k ostn y p o b ra n y najczęściej z grzebienia kości
biodrow ej (ryc. 10.19), rzadziej ze strzałki lub piszczeli.

Ryc. 10.19. U sztyw nienie szyjnego odcinka kręgosłupa przeszczepem płytkow ym .

Przeszczep ze strzałki je st bardziej w y trz y m a ły m echanicznie, jednakże

trudniej się w gaja, łatwiej m oże ulec w yw ażeniu. D lateg o też częściej stosuje się
przeszczep z talerza b io d ro w e g o , k tó re g o w y trz y m a ło ść m e ch a n ic zn a jest
w y starczająca, a w gajanie i p r z e b u d o w a n a s tę p u ją znacznie szybciej. W takich
p rz y p a d k a c h rów nież nie stosuje się d o d a tk o w y c h ele m e n tó w stabilizujących
przeszczep.
O b lu z o w a n ie śru b stabilizujących przeszczep p o ś r e d n io (pły tk a metalowa)
czy b e z p o śre d n io o ra z inne p o w ik ła n ia zd a rz a ją się nie rzadziej, niż przemiesz­
czenie przeszczepu p ra w id ło w o zak leszczo nego p o m ię d z y kręgam i bez dodat­
kowej stabilizacji.
Z a m y k a ją c ranę o p e ra c y jn ą należy ogran iczyć się d o zaszycia mięśnia
szerokiego szyi, tk a n k i p o d sk ó rn e j i sk ó ry szw am i po jedynczym i wchłanialnymi.
U m ło dy ch c h o ry c h , a zw łaszcza ko biet, ze w zględów ko sm e ty c z n y c h stosuje się
szew ciągły śró d s k ó rn y .
M iejsce p o b ra n ia przeszczepu z talerza b io d ro w e g o zaciera się cien ką w arstwą
w osku ch iru rgicznego . W ranie p o z o sta w ia się g ą b k ę h e m o s ta ty c z n ą . Następnie
przyszywa się odłu sz cz o n e od kraw ęd zi talerza mięśnie, szyje tk a n k ę podskórną
i skórę. R z a d k o p o z o sta w ia się w ranie d ren ssący. R a n y należy zabezpieczyć
o p a tru n k ie m sterylnym .
Po zabiegu c h o r e m u za k ła d a się u p rz e d n io d o p a s o w a n y kołnierz ortopedycz­
ny. Zw ykle z d e jm o w a n a j e s t k la m ra w y ciągow a, jeśli u p rz e d n io c h o ry pozos­

184
tawał na wyciągu. U n ie ru c h o m ie n ie c h o re g o w łóżk u w zależności od stop nia
stabilności k rę g o słu p a trw a zwykle I— 3 tyg od ni, przy czym po usunięciu trzo nu
unieruchom ienie z reguły nie je st k rótsze niż 3 tygodnie. U n ieru c h o m ie n ie
w kołnierzu o rto p e d y c z n y m trw a 2— 3 miesiące.
W leczeniu u razów szyjnego o d c in k a k rę g osłu pa nie k o rz y s ta m y z d o s tę p u
bocznego p r o p o n o w a n e g o przez V erbiesta [62] o ra z H o d g s o n a [31]. w którym
cięcie s k ó rn e p ro w a d z i się poza mięśniem m o s tk o w o -o b o jc z y k o w o - s u tk o w y m
i pęczkiem n a czyn io w ym . Cięcie to n a d a je się d o o peracji na splocie ram ie n n y m
oraz przy je d n o s tr o n n y m o d b a rc z e n iu tętnic kręgow ych.
W tabeli 10.4 p rz e d sta w io n e zostały radio lo giczne wyniki leczenia urazów
szyjnego o d c in k a k r ęg o s łu p a z d o s tę p u przedniego.

Tabela 10.4. R adiologiczne wyniki leczenia urazów szyjnego odcinka kręgosłupa z dostępu
przedniego

R odzaj usztyw nienia

W ynik przeszczep przeszczep śru b a Razem

radiologiczny płytkow y kołow y dociskow a

(liczba) <%) (liczba) (% ) (liczba) (% ) (liczba) (% )

Dobry 248 60% 498 79% 13 81% 759 71%

Mierny 95 23% 83 13% 3 19% 181 17%

Zly 24 6% 17 2.5% 41 4%

Zgony 46 11% 35 5.5% 81 8%

Razem 413 100% 633 100% 16 100% 1062 100%

Ocenę radio lo g ic zn ą d o k o n y w a n o na p o d sta w ie analizy zdjęć rtg kręgo słup a

szyjnego w y k o n a n y c h przed o p e ra c ją o r a z co najm niej w 6 miesięcy po zabiegu.
Przyjęto n a stę p u ją c e kryteria oceny wyników :
- d ob ry p rzyw ró cen ie p r aw id ło w y ch w a r u n k ó w w k a n a le kręgow ym .
z z a c h o w a n ie m p ra w id ło w e g o kształtu k rę g o słu p a, ale a k c e p ­
to w a n y m zm niejszeniem lo rd o z y szyjnej. Pew ny zrost kostny
w miejscu usztyw nienia;
- m ierny — z n a c z n a p o p r a w a w s t o s u n k u do zdjęć w yjściowych, ale ze
zniesieniem lord ozy lub nieznacznym (do 10 ) zgięciem kifotycz-
nym k a n a łu k rę go w e go i ze zrostem k o stn y m na o p e r o w a n y m
poziom ie;
zły — u trz y m u ją c e się, n a w e t p o m i m o pewnej p o p r a w y , zniekształcenie
k a n a łu k rę go w e go lub b ra k p o p ra w y w s to s u n k u d o wstępnie
w y k o n a n y c h zdjęć u s z k o d z o n e g o o d c in k a krę g o słu p a . N aw e t
w tej grup ie — poza je d n y m p rz y p a d k ie m — nie stw ie rd z o n o
b r a k u z r o stu w miejscu usztyw nienia.
O gółem d o b r y wynik ra diolog ic z n y u z y sk a n o u 71% o p e r o w a n y c h , a nieza­
do w alający w 4 % p r z y p a d k ó w . Śm iertelno ść, zważywszy na du ż ą liczbę
o p e ro w a n y c h z o b ja w a m i c a łk o w ite g o uszko d z e n ia rdzenia, nie jest duża
- w ynosi 8 % .

185
 W yniki radiolog iczne są lepsze w grupie operacji z użyciem przeszczepów
kotko w y ch (d o b re wyniki — 7 9 % , złe — 2 ,5 % ) niż p ły tk ow y ch (d o b re wyniki
6 0 % , złe — 6 % ) . Bierze się to z fa k tu , że przeszczepy p ły tk o w e stosow ano
u cho ry c h z cięższym u szko dzeniem k rę g o s łu p a , a także rdzenia kręgowego
(p a trz tab. 10.2).
U z y s k a n ą p o p ra w ę n e u ro lo g icz n ą w a n alizow anej g rupie operow anych
p r z e d s ta w io n o w tabeli 10.5. W celu zw iększenia jej przejrzystości w yróżniono
g ru py osób: z p o p r a w ą n e u ro lo g ic z n ą (o je d e n stopień p od anej w tab. 10.2 skali
uszkodzeń rdzenia kręg o w e g o ) o ra z ze z n a cz n ą p o p r a w ą , gdy zaburzenia
neurolog iczne p ra k ty c z n ie wycofały się lub p o p r a w a n a stą p iła co najmniej o dwa
sto pn ie skali, np. z przejściem z g ru p y p o ra ż e ń ze śla d o w o z a c h o w a n y m czuciem
głębokim (g ru p a 1) do g ru p y n ie d o w ła d ó w niewielkiego sto p n ia (g ru p a 3 uszko­
dzeń częściowych).

Tabela 10.5. P opraw a neurologiczna u c horych po operacji szyjnego odcinka kręgosłupa

R odzaj usztyw nienia

Popraw a przeszczep przeszczep śruba Razem

neurologiczna płytkow y kołow y dociskow a

(liczba) (% ) (liczba) (% ) (liczba) (% ) (liczba) (% )

Z naczna 63 15% 133 21% 7 44% 203 10%
M ierna 119 29% 235 37% 2 12% 356 33,5%
Bez popraw y 152 37% 120 19% — 272 25,5%
Bez ubytków
33 8% 110 17,5% 7 44% 150 14%
neurologicznych

Z gony 46 11% 35 5,5% — — 81 8%

Razem 413 100% 633 100% 16 100% 1062 100%

O gółem p o p r a w ę n euro lo g icz n ą u z y sk a n o u p o n a d 61 % operow anych

przyjętych z z a b u rz e n ia m i n eu rologic z ny m i, u 19% o cen iany ch była to poprawa
zn aczna. Nie u zy sk a n o p o p r a w y u 2 5,5% leczonych. W yniki te są lepsze w grupie
o p e ro w a n y c h z użyciem przeszczepów k o łk o w y ch niż p ły tk o w y c h , co wynika ze
w s p o m n ia n e g o u p rz e d n io częściej w ystęp ującego p o w a ż n e g o u szk o d z e n ia rdze­
nia u tej ostatniej g rup y c ho ry ch. W śró d o p e r o w a n y c h m e to d ą C lo w a r d a (kołek
kostn y) c horzy bez z a b u rz e ń n eurolog iczny ch stanow ili p o n a d 17% . podczas
gdy w drugiej grup ie zn alazło się ty lko 8 % o só b bez z ab u rz e ń neurologicznych.
U o p e r o w a n y c h m e to d ą C lo w a r d a , przyjętych z z a b u rz e n ia m i neurologicznymi
p o p r a w a n a stą p iła u 70% leczonych, a u 2 5% c h o ry c h była o n a znaczna.
U cho ry c h z p rzeszczepam i p ły tk o w y m i p o p r a w ę u z y sk a n o w 4 8 % przypadków ,
a zn aczną u 16% c hory ch .
T a k więc o m ó w io n a m e to d a nie tylko spełniła z a sa d n ic z ą rolę, j a k ą jest
stabilizacja u sz k o d z o n e g o k rę g o słu p a , ale w wielu p rz y p a d k a c h pozw ala na
uzyskanie znacznej niekiedy p o p ra w y n eurologicznej, a co za tym idzie
i funkcjonalnej.

186
 10.5

ZASADY KOMPLEKSOWEGO PO STĘPOWANIA

Z CHOR YM PO URAZIE RDZENIA KRĘGOWEGO

Uszkodzenie rdzenia k ręgo w ego w o d c in k u szyjnym w pływ a na zab u rz e n ia

funkcji wielu n a r z ą d ó w i u k ła d ó w ustro ju . P o z a z a b u rz e n iem funkcji ruchow ych
mięśni szkieletow ych, d o c h o d z i d o z a b u r z e n ia czynności u k ła d ó w : o d d e c h o w e ­
go, krążenia, p o k a r m o w e g o , n a rz ą d ó w w ydzielania w e w nę trz n e go , u kład u
moczowego, z a b u rz e n ia p rz e m ia n y m aterii, ró w n o w a g i elektrolitow ej, biał­
kowej i in. W z w iązku z tym p o s tę p o w a n ie lecznicze m usi być w ieloaspektow e,
uwzględniające w y ró w n a n ie istniejących z a b u rz e ń , z a p o b ie g a jąc e n a ra sta n iu
rozwijających się zm ia n w tó rn y c h . S a m o u szko dzenie k rę g o słu p a jest w tym
łańcuchu zm ian p o u ra z o w y c h tylk o je d n y m z wielu ele m e n tó w w ym agających
uwzględnienia w p o s tę p o w a n iu leczniczym.
Po przyjęciu c h o re g o do szpitala należy d ą ży ć d o ustalenia możliwie pełnego
rozpoznania s ta n u c h o re g o . Jest to m ożliwe p o d o k ła d n y m z b a d a n iu , w który m
powinno być u w z ględn io ne nie tylko b a d a n ie p o z io m u z a b u rz e ń czucia,
zaburzeń ru c h o w y c h , ale tak że b a d a n ie n a r z ą d ó w klatki piersiowej, ja m y
brzusznej, w y k o n a n ie zdjęć rtg u s z k o d z o n e g o o d c in k a k rę g o słu p a , klatki
piersiowej, ru ty n o w y c h b a d a ń la b o r a to ry jn y c h . Przy b a d a n iu ch o re g o nie należy
sugerować się w stę p n y m r o z p o z n a n ie m , z ja k i m c h o ry je st przywieziony.
R ozp oznan ie takie, u s ta lo n e w p o śp iec h u , po b a r d z o p o b ie żn y m b a d a n iu , jest
zwykle nieprecyzyjne, a n ie rz a d k o błędne. K o nieczne je s t s ta r a n n e z b a d a n ie
czucia na k o ń c z y n a c h g ó rn y c h (często z a n ie d b y w a n e), a w p rz y p a d k a c h porażeń
— czucia głębokiego (ułożenia) w k o ń c z y n a c h d o ln y c h , a zwłaszcza sto pach,
a także p r z e p ro w a d z e n ie testu zasadn iczy ch g ru p m ięśniow y ch ze szczególnym
uwzględnieniem k oń c z y n górnych.
S ta ra n n ie p r z e p ro w a d z o n e b a d a n ie w stę pne je st p o d s ta w ą ro z p o z n a n ia
poziom u i s to p n ia u sz k o d z e n ia rd zenia k ręg ow ego . B a da nie radiologiczne
pozwala n a p o tw ie rd z e n ie p o z io m u i c h a r a k t e ru u sz k o d z e n ia krę g o słu p a, co
umożliwia ustalenie p la n u p o s tę p o w a n ia leczniczego. P rz y p o m n ę , że przy
przyjm o w an iu c h o re g o d o szpitala p rzed u staleniem c h a r a k te r u u szkodzenia
kręgosłupa należy u n ik a ć z b ęd ny c h m a n ip u la c ji c h o r y m , p rz en oszenia z noszy
na nosze itp. C h r o n i to przed p o w s ta n ie m w tó rn e g o u szk o d z e n ia rdzenia czy
jego p o g łębianiem u c h o ry c h z n ie stabilnym u razem k rę g o słu p a . Jeśli b ad a n ie
radiologiczne w yk azuje o b jaw y ucisku rdzenia p rzez przem ieszczo ne trzony
kręgów czy o d ła m y z m ia ż d ż o n e g o tr z o n u krę g o w e g o , należy p o d ją ć niezw łocz­
nie p ró b ę usunięcia tego ucisku d r o g ą z a c h o w a w c z ą , a jeśli to o k a z u je się
niemożliwe — o p e ra c y jn ą w edług u p rz e d n io o m ó w io n y c h zasad.

18 7
 10.5.1

Z ASADY POSTĘPOWANIA
FARM AKO LO G IC ZNEGO

P o stę p o w a n ie fa rm a k o lo g ic zn e m a na celu zm niejszenie o b rz ę k u rdzenia

w miejscu u razu , u trz y m a n ie praw idłow ej g o s p o d a r k i wodno-elektrolitowęj
i białkowej. P o w in n o być p r o w a d z o n e przy k o n tro li bilansu pły nó w , a także
stężenia białek, m orfo lo gii krwi i e lek tro litó w . W celu zm niejszenia obrzęku
rdzenia s to s o w a n o p rz e tw o ry m o c z n ik a [33], pow szechn ie sto s o w a n y jest
m a n n ito l [53]. C h ę tn ie na Z a c h o d z ie s to s o w a n o D im e th y l sulfoxid (DMSO),
środek silnie działający diu rety czn ie i p rz e c iw o b rzę k o w o . Z o stał on jednak
w ycofany z o gó ln ego użycia ze w zględu na szkodliw e skutki uboczne. W ostat­
nich latach c hętnie stosuje się d e k s a m e ta z o n [25. 29], cho ciaż niektórzy autorzy
[46] uw ażają, że działa on słabo p rz e c iw o b rzę k o w o , ale z a p o b ie g a utracie po­
tasu. S to so w a n a je st także g lu ko za 20 i 4 0 % . d e k stra n drobnocząsteczkow y,
furo sem id.
N a naszym od dziale stosujem y m a n n ito l w 20 % ro z tw o rz e , p o d a ją c wstępnie
500 ml w ciągu g odziny we wlewie d o ż y ln y m , a n astę pn ie przez ok res około
ty god nia — 2— 3 razy dziennie po 250 ml. S tosu je m y rów nież okresowo
furo sem id , zwłaszcza przy słabej diurezie, w d aw ce 2— 3 razy dziennie po 40 mg.
C h ętnie p o d a je m y także d e k s a m e ta z o n — p o c z ą tk o w o w d aw ce 24 mg,
a następ nie 3 razy dziennie 8 mg. W zależności od p o trz e b p o d a je m y płyny
w ilości 1500 3000 ml na d o b ę (glukoza 5 % . P W E . r o z tw ó r fizjologiczny soli.
d o d a ją c w razie p o trz e b y (zmniejszenie stężenia p o ta su ) chlorek potasu do
krop ló w ek .
W p rz y p a d k a c h niedobiałczenia poza ru ty n o w o s to s o w a n ą dietą wysoko-
b ialko w ą u cho ry c h z tetraplegią — p o d a je m y a lb u m in y . Nie stosujemy
p ro fila k ty c z n eg o p o d a w a n ia a n ty b io ty k ó w , a je d y n ie m ig d a la n metenaminy
(M a n d e la m in e ), zwykle 4 razy d ziennie po 250 mg. ko ja rz ą c go często
z p o d a w a n ie m kw asu a s k o r b in o w e g o ( 4 x I g).

10.5 .2

POSTĘPOWANIE PIELĘGNACYJNE

Pielęgnacja c h o re g o po urazie rdzenia kręgo w eg o, a szczególnie z porażeniem

c z le ro k o ń c z y n o w y m . jest szczególnie tr u d n a . Pacjent często nie jest w stanie
obsłużyć się. choćby w s k r o m n y m zakresie, z uwagi na głęboki niedow ład czy
p orażenie rąk. Nie jest także w stan ie zm ienić pozycji ciała, ani nawet
w spółdziałać przy zm ianie pozycji. Nie o d c z u w a niew ygody, ucisku, ma
zniesione czucie p ow ie rz c h n io w e , a często także głębokie, tr o f ik a je g o tkanek jest
u p ośledzo na.

188
 T k an k i na o b w o d z ie są n ie d o tle n io n e na sk utek z a b u rz e ń o d d y c h a n ia .
Porażone mięśnie k oń c z yn, o b w o d o w y c h części ciała nie spełniają za da n ia
..pompy m ięśn io w ej" w spo m agającej przem ieszczanie zalegającej w tk a n k a c h
krwi w k ie ru n k u serca. Sprzyja to zaleganiu krwi żylncj. p o w s ta w a n iu przesię­
ków. o b rz ę k ó w , a ta kż e u tr u d n ia dopływ d o tk a n e k krwi tętniczej, bogatej w tlen
i składniki odżyw cze. T o w arz y sz ą ce tym z m ia n o m u tra ta k o la g e n u [14],
niedobiałczenie. często niedociśnienic, a n e m izacja stw arz a ją miejscowe w a run ki
w tk a n k a c h u sp o sa b ia ją c e d o p o w sta n ia w o k o licach szczególnie o b c iążo ny ch
(uciśniętych) zm ian niedokrw iennych, ich martw icy [5. 56], Zm iany te leżą
u podstaw łatwego p o w sta w a n ia odleżyn u pacjentów leżących głównie
w okolicy kości krzyżowej (ryc. 10.20). okolicach kręlarzy. piet. W późniejszym
okresie, gdy c hory jest ju ż zaad a p to w an y do w ózka inwalidzkiego, istnieje
szczególna predyspozycja do p o w sta w a n ia odleżyn w okolicach guzów k ni­
szowych (siedzeniow y ch ).

Ryc. 10.20. O dleżyna.

Z a n ie d b a n ia pielęgnacyjne stw ie rd z o n e w ciągu kilku lub kilkudziesięciu

pierwszych godzin i dni n ie rz a d k o d e c yd ują o p rz edłużeniu czasu p o b y tu
w szpitalu o wiele miesięcy, a niekiedy n aw et o n ie ko rz y stny m z a k oń cz en iu
leczenia. N ie bez p o w o d ó w p o w sta ło po w iedzenie, że „ o d le ż y n a to gw óźdź do
trumny t e tr a p le g ik a ” . Będąc źró dłe m d ług otrw ałej infekcji, u tra ty białek,
prowadzi niekiedy d o skrob ia w ic y, posocznicy i innych p o w ik ła ń , stan ow iących
o zagrożeniu życia c h o re g o . D la te g o też p o s tę p o w a n ie pielęgnacyjne je st tak
ważnym elem en tem leczenia ch o ry c h po urazie rdzenia kręgow eg o. S a m o
przyjęcie c h o re g o z u razem k rę g o słu p a na o d d z ia ł w y m a g a dużeg o d o ś w ia d ­
czenia i ostro ż no śc i p erson elu pielęgniarskiego. Pacjen ta należy rozebrać,
dokładnie um yć, przenieść n a łó żk o, nie d o p u s z c z a ją c przy tym d o w ystąpienia
ruchów w o b rę b ie krę g o słu p a . Ł ó ż k o , na k tó ry m u k ła d a się c h o re g o z urazem
kręgosłupa, p o w in n o być ła tw o d o stę p n e , tak aby m ożliw e było d o k o n y w a n ie
zmian pozycji ciała. P o w in n o mieć zabezpieczenia przeciw odleżynow e.

189
 Istnieje d u ż y a s o r ty m e n t m a te ra c y przeciw odleży now ych [50], umożliwiają­
cych zm ien ne odciążenie różnych partii ciała (po w ietrzne, w o d n e , piankowe
i in.), b ą d ź n aw et odciążenie ciała sp o czyw ającego j a k b y n a p od uszce powietrz­
nej. U rz ą d ze n ia te są j e d n a k b a r d z o k o sz to w n e , p ra k ty c z n ie niedostępne
w k raju , a j a k p o d a ją u ż ytko w n ic y — k a ż d e z nich m a pew ne w a d y i nie
g w a ra n tu je pełnego b ezpieczeństw a p rz e ciw o dleżyn ow ego .
N a naszym oddziale sto so w aliśm y p ró b n ie m a te r a c e po w ie trz n y i wodny,
k tó re j e d n a k nie spełniały p o k ła d a n y c h w nich nadziei. O d wielu lat stosujemy
łóżka w y k o n a n e przy w sp ó łp ra c y z naszym o ś ro d k ie m , um ożliw iające mecha­
niczną z m ianę pozycji ciała na boki o ra z zap e w nia jąc e m ożliw o ść spionizowania
c h o re g o po d d o w o ln y m k ątem . Ł ó ż k a te w y p o sa ż o n e są w dw a g ru b e materace
g ą b k o w e , p o k ry te prześcieradłem i p o d k ła d e m (ryc. 10.21).

Ryc. 10.21. Łóżko żywieckie.

W obrę b ie k ończy n d o lny c h należy d b a ć o p ra w id ło w e p o d p a r c ie stóp,

zabezpieczające przed p o w stan ie m k o ń s k o s to p ia o ra z zabezpieczenie przed
pow stan ie m p rz e p ro stu w sta w a c h k o la n o w y c h (ryc. 10.22). Nie należy również
d o p u sz c za ć d o o d r u c h o w e g o u k ła d a n ia na klatce piersiowej k o ńczyn górnych
o d w ie d z io ny ch w sta w a ch ra m ie n n y c h i zgiętych w s ta w a c h łokciow ych . Przy
najczęstszym u sz k o d ze n iu rdzenia na p o z io m ie C 6, C7 z a c h o w a n a je s t czynność
mięśni n a r a m ie n n y c h i zginaczy s ta w u łok c io w e g o , co — przy p o ra ż e n iu lub
głębokim niedow ładzie ich a n ta g o n is tó w — sprzyja ułożeniu k o ńczyn w wymie­
nionej pozycji. Istnieje w ów czas te n d e n c ja d o p o w s ta w a n ia przykurczów
— o d w ie d ze n io w e go w sta w a c h ra m ie n n y ch i zgięciow ego w sta w a ch łok­
ciowych. Z drugiej stro n y ręce u ło ż o n e na klatce piersiowej o g raniczają jej
ru c h o m o ść , u tr u d n ia ją i tak ju ż u p o ś le d z o n ą c zyn ność o d d e c h o w ą .

190
Ryc. 10.22. P odparcie stó p zabezpieczające przed pow staniem przykurczu (końskostopia).

U łożenie c h o re g o na m a te r a c a c h g ą b k o w y c h nie u w a ln ia od o b o w ią z k u
zmian pozycji ciała. Z m ia n y te p o w in n y być d o k o n y w a n e nie rzadziej niż co
4 godziny, a w p r z y p a d k a c h szczególnej w rażliwości sk óry b ą d ź złego o gólnego
stanu z d ro w ia c h o r e g o — co 3 godziny. U k ła d a się c h o re g o n a p rz e m ie n n ie na
plecach i o b u b o k a c h , d b a ją c o to , aby w ułożeniu n a b o k u o d c iąż o n e były plecy,
pośladki, a zw łaszcza o k o lic a kości krzyżowej (ryc. 10.23). Przy zm ianie pozycji
ciała, miejsca zaczerw ienione po stron ie u p rz e d n io o bciążonej należy oklepać
i natrzeć spiry tu sem .
U c h oryc h w y d o ln y c h o d d e c h o w o p o w in n o się k o rz y sta ć d o d a t k o w o z p o z y ­
cji ułożenia na b r z u c h u , co p o zw ala na w ydłużenie o dciążenia innych, zwłaszcza

Ryc. 10.23. U łożenie pacjentki na boku.

191
tylnych se g m e n tó w ciała. Jest to pozycja szczególnie zalec ana u chorych
z otarciem czy ju ż istniejąc.} o d le ż y ną na k rę ta rz u , a zw łaszcza na kości
krzyżowej.
C h o rz y z o g ra n ic z o n ą w yd olno ścią o d d e c h o w ą i zaleganiem śluzu w drogach
o d d e c h o w y c h w y m a g a ją przy z m ian ie pozycji ciała energicznego oklepywania
klatki piersiowej po stronie, na której p acjen t leżał. U łatw ia to usunięcie
zalegającej w drzew ie osk rzelow ym wydzieliny. Po o k le p a n iu klatki piersiowej
w ska z a ne je st w sp o m o ż e n ie p a cje n ta przy o d k rz tu sz e n iu wydzieliny przemiesz­
czonej do duży ch oskrzeli i tchaw icy w w yn ik u n a k ło n ie n ia go d o energicznego
wydechu, z uciskiem r ę k o m a na luki że b ro w e i p rzeponę.
LJ cho rych będących na w yciągu c z aszk ow ym ko nieczna jest po zmianie
pozycji ciała k o n tro la z a c h o w a n ia osio w eg o ciągu za czaszkę, ewentualnie
k o re k ta ustaw ienia bloczka, przez k tó ry przebiega linka łącząca k la m rę z ob­
ciążeniem wyciągu. K a ż d o r a z o w a z m ia n a pozycji ciała p o w in n a sięjednocześnie
wiązać z k o n tro lą d ro żn o śc i cew nika, jeśli p acjent m a z ało żo n y cewnik na stale.
Naciśnięcie okolicy n ad lo n o w e j p o w o d u je wypływ m oczu przez cew nik. Przeo­
czenie z a tk a n ia c ew nika (co przy infekcji pęcherza m o c z o w e g o zdarza się
nie rz a d k o ) p o w o d u je przepełnienie pęcherza, w yzw ala k r w o to c z n e zapalenie
błony śluzowej pęcherza, a n ie rz a d k o tzw. urosepsę (posocznicę moczopo-
c h o d n ą . p rzebieg ającą ze z n aczn ym i z w yżkam i te m p e ra tu r y ciała i pogorszeniem
s ta n u o gó ln eg o p acjen ta), z o gólny m o d c zyn em g o rą c z k o w y m .
Pacjenci z niedow ładem lub porażeniem c z te ro ko ńc zy no w ym w y m agają po­
mocy we wszystkich czynnościach codziennych. Należy d bać. aby zawsze mieli
napój na stoliku i mogli z niego skorzystać. P rzym usow a pozycja leżąca, nie­
dow ład ne lub p o ra ż o n e ręce uniem ożliwiają napicie się b ezpośrednio z naczynia.
Z a da n ie to ułatwia zastosow anie d renu , umożliwiającego p o b ran ie na poju bez
konieczności zm iany pozycji ciała. Tego rod zaju pacjenci m uszą być również na­
karmieni. Należy także d b a ć o toaletę ich ja m y ustnej, a także o g ólna oraz czystość
na rz ą d ów m oczow o-płciow ych. W ażna jest dbałość o regularne wypróżnienia.
T aki zakres o b o w ią z k ó w pielęgnacyjnych w y m ag a dużej liczby wyszkolonego
personelu. B e d b ro o k [6] uw aża, że dla obsługi p a c je n tó w na od d z ia le z chorymi
/ u sz k o d z en ia m i rdzenia niezbęd na je s t j e d n a p ielęgniarka na czterech pacjentów
na je d n ą zm ianę. W naszych ob ecn ych w a r u n k a c h , przy istniejących niedobo­
rach personelu średniego m ed ycznego , je st to oczywiście niemożliwe d o speł­
nienia. W p ływ a to na przeciążenie mniej licznego perso nelu, a często — niestety
rów nież na z d a rz a jąc e się z a n ie d b a n ia pielęgnacyjne, od b ija ją c e się na
zdrow iu c h oreg o.

10.5 .3

W CZESNA R E H A B ILIT A C J A P O URA Z O W A

Je dn ą z głównych cech polskiego m odelu rehabilitacji [18.43 ]jest wczesne podjęcie

leczenia uspraw niającego po zaistnieniu schorzenia lub urazu. Jest to szczególnie
ważne w leczeniu chorych po urazie rdzenia kręgow ego w odcinku szyjnym.

I92
 Istnieje o lbrzy m ie zagrożen ie życia c h o ry ch w y nika ją c e z rozwijającej się
niedomogi o d d e ch o w e j, będącej na stę p stw e m p o ra ż e n ia mięśni klatki piersiowej
oraz z a b u rz e n ia r ó w n o w a g i w zakresie funkcji u k ła d u w e g etatyw n eg o z p rze­
wagą p rz yw spó łczulnego. Z r o z u m ia łe je s t, że w takiej sytuacji du ż e znaczenie ma
wczesne i sy stem aty czne p ro w a d z e n ie ćwiczeń o d d e c h o w y c h . M a ją one na celu
utrzymanie ru c h o m o śc i od decho w ej klatki piersiowej, k o m p en s a c y jn e w z m o c ­
nienie p rz e p o n y o ra z p o m o c n ic z y c h mięśni o d d e c h o w y c h , ułatw ienie u suw ania
zalegającej w d ro g a c h o d d e c h o w y c h wydzieliny, a tym sam y m ułatwienie
wymiany gazowej w płucach. Isto tn e znaczenie m a system atyczne usuw anie
śluzu g r o m a d z ą c e g o się w d ro g a c h o d d e c h o w y c h . Służy tem u o kle p y w a n ie klatki
piersiowej po stron ie, na której spoczyw ał ch o ry w czasie zm ian pozycji ciała. Po
akcie tym należy p o m ó c c h o re m u w e w aku acji śluzu przem ieszczonego do
dużych oskrzeli, p olecając w y k o n y w a n ie głębokich w ydechó w w sp o m a g a n y c h
przez ucisk (na szczycie w y dechu ) na ok olicę p rze p o n y . Z abieg ten wyzwala
kaszel i o d k rz tu sz a n ie .

R\c. 10.24. D renaż ułożcniow y.

W celu ułatw ienia o d p ły w u śluzu siłą ciężkości sto s o w a n e są pozycje

drenażow e, a zwłaszcza pozycja T r e n d e le n b u r g a (ryc. 10.24), k tó rą m o ż n a
uzyskać przez podw yższenie łó żk a od s tro n y nóg o 30— 40 cm . Pozycję
dre n a ż o w ą stosuje się kilka razy dziennie po 10 m in u t, p rzedłużając j ą w razie
po trzeby s to p n io w o do p ół godziny. W pozycji tej, w końcowej fazie, stosuje się
również o k le p y w a n ie klatki piersiowej, aby ułatw ić o d ry w a n ie się złogów śluzu
od ścian oskrzeli. W a ż n y m elem entem ćwiczeń o d d e c h o w y c h są ćwiczenia
w zm acniające p r z e p o n ę , k tó ra często p o z o sta je je d y n y m czynnym mięśniem
od d e c h o w y m c h o re g o z tetrap legią (ryc. 10.25).
Istotny m elem entem w czesnego p o s tę p o w a n ia u s p ra w n ia ją c eg o , bez względu
na p oziom u sz k o d z e n ia u k ła d u ne rw o w eg o , są ćwiczenia bierne p o r a ż o n y c h
kończyn. W czasie s to s o w a n ia tych ćwiczeń p rzestrzegane m u szą być n a ­
stępujące zasady: k on ieczn ość stabilizacji bliższego o d c in k a ćwiczonej koń-

li S cho rze nia .. 193

Ryc. 10.25. Ć w iczenia oddechow e.

czyny, p r o w a d z e n ie ćwiczeń od sta w ó w o b w o d o w y c h (ryc. 10.26), wykonywanie

płynnego ru c hu w pełnym zakresie we wszystkich płaszczyznach fizjologicznego
ruchu, z d ociskiem na po w ierzchnie staw o w e, co ułatw ia odż y w ia n ie chrząstki
stawowej i z a p o b ie g a jej degeneracji. Ć w iczenia bierne nie tylko pozwalają
u trz y m a ć fizjologiczny z a k re s ru c h ó w i za p o b ie g a ją p o w s ta w a n iu przykurczów,
a co za tym idzie — n ie fu n k c jo n a ln e g o ustaw ienia k o ń c z y n , ale po zw alają na
z a c h o w a n ie elastyczności mięśni, więzadeł, a tym sa m y m u trz y m u ją je w stanie
gotow ości d o podjęcia ich fizjologicznych z a d a ń w p r z y p a d k u ustępowania
po rażeń i n ie d o w ład ó w . P o p ra w ia ją ukrw ienie, odżyw ienie tk a n e k , zapobiegają
p o w sta w a n iu o b rz ę k ó w , u łatw iając o d p ły w zalegającej krwi w k ie ru n k u serca,
w pływ ają na zmniejszenie sp asty czn ego napięcia mięśni, a sto so w a n e od
pierwszych dni po urazie z a p o b ie g ają rozw ojow i n ad m iernej spastyczności.

Ryc. 10.26. Ćw iczenia bierne kończyny dolnej.

194
 Istotne znaczenie m a rów nież z a p o b ie g a n ie p o w s ta w a n iu n iepraw idłow eg o,
niefunkcjonalnego ustaw ienia k o ń c z y n w okresie m iędzy ćw iczeniam i i sp o c z y n ­
ku nocnego, a zwłaszcza k o ń s k ie m u usta w ie n iu stóp , p rz e p ro sto w i w staw ach
kolanowych, p rz y k u rc z o m przyw iedzeniow o-zgięcio w ym w sta w a c h b i o d r o ­
wych, n ie fu n k c jo n a ln e m u usta w ie n iu ręki, p rz y k u rc z o m zgięciowym staw ów
łokciowych, a o d w ie d z e n io w y c h w sta w a c h b a rk o w y c h . Jest to szczególnie
ważne w okresie n a r a s ta n ia spasty cz n e g o napięcia mięśni, gdy zw iększają się
dysproporcje o d d z ia ły w a n ia p rzeciw staw ny ch g ru p m ięśniow ych na staw zawia-
dywany przez nie. S tosuje się ró żn e g o ty p u w ałki, p o d u sz k i, p o d k ła d k i, szyny
gipsowe lub z tw orzyw sztucznych, a p a r a ty o rto ty c z n e , p oz w a la ją ce u trzy m ać
funkcjonalnie k o rz y stn e ustaw ienie po rażon ej czy n iedow ładnej kończyny.
Podkreślam ko nie c z n o ść u s p r a w n ia n ia i właściwego zab ezpieczenia przed
powstaniem z niekształceń ró w n ie ż k o ńczyn n ie d o w ład n y c h , gdyż często w y k a ­
zują on e większą tendencję d o n ie p ra w id ło w e g o u staw ienia o r a z rozw oju
przykurczów niż k o ń c z y n y p o r a ż o n e . W iąże się to z za c h o w a n ie m czynności
pewnych mięśni lub g ru p m ię śniow ych, k tó r e zy sk ują przew agę nad słabymi czy
porażon ym i a n ta g o n is ta m i i u sp o sa b ia ją d o niew łaściw ego ułożenia kończyn,
z tendencją d o je g o u trw a le n ia się.
U c h o ry c h z n iecałko w itym p o ra ż e n ie m ru c h o w y m lub z p o stę p u ją c ą
popraw ą n e u ro lo g ic z n ą i u stę p o w a n ie m p o ra ż e ń , konieczne je s t w drożenie
ćwiczeń czyn nych, k tó ry c h c h a r a k te r zależy od siły rozwijanej przez te mięśnie.
Przy ślad ow ym ru c h u c z y nny m egzekw uje się sku rcze izo m etryczne, sto p n io w o
starając się w p ro w a d z ić ćw iczenia w odciążeniu. W pierwszej fazie d o m in u je
w spo m agan ie ru c h u przez ćw iczącego, a w następnej a n g a ż o w a n y je s t wysiłek
chorego, wreszcie — ćwiczący realizuje ruch w k ończy nie w spólnie z c h o ry m .
W m iarę w z m a c n ia n ia n ie d o w ła d n y c h mięśni s to p n io w o zm niejsza się o d ­
ciążenie k o ń c z y n y , sta ra ją c się w w y n ik u tego u zy sk a ć pełen zakres ruchu
czynnego — bez odciążen ia.
Ćw iczenia w olne (bez w s p o m a g a n ia , ale i bez d o d a t k o w e g o ob ciążenia) są
formą przejściow ą od ćwiczeń z odciążen iem do ćwiczeń z o p o re m o d p o w ie d n io
d a w k o w a n y m d o siły rozwijanej przez n ie d o w ła d n e g ru p y m ięśniow e. Należy
je d n ak u n ik a ć z byt szybkiego zw iększania w ysiłku, o bciążeń . Z b y t intensyw ny
trening m oż e p ro w a d z ić d o p rzem ęczenia, zak w a sz e n ia ćw iczonych zespołów
m ięśniowych i w yw ierać o d w r o tn y d o z a m ie rz o n e g o sk utek . M o ż e rów nież
przejściowo w p ły n ą ć na zm niejszenie w yd olno ści ogólnej c hore go .
Isto tn e znaczenie m a rów n ież w czesna pionizacja c h o re g o , i to z a r ó w n o ze
względów pielęgnacyjnych ( p r o fila k ty k a o dleżyn, p o w ik ła ń p łucn ych, m o c z o ­
wych), j a k i w celu z a p o b ie g a n ia r o z tr e n o w a n ia u k ła d u s e rc o w o -na cz yniow e g o
oraz o d tw o r z e n ia o d r u c h u p o sta w y . U m o ż liw ia to podjęcie wczesnych p ró b
sadzania c h o re g o z tetrap leg ią w w ó z k u inw alidzkim lub podjęcie u chorych
z n ie d o w ła d a m i pionizacji czynnej, bez — ja k ż e często burzliw e p rzebiegających
i długo niekiedy u trz y m u ją c y c h się — z a b u rz e ń n a c z y n io w o -ru ch o w y c h . P io n i­
zację b iern ą ro z p o c z y n a się w m ia rę m ożliw ości ju ż w pierw szych d n ia c h po
urazie od p o c h y le n ia łó ż k a (lub stołu p io nizacyjneg o) p o d kątem o k o ło 30°.
Pochylenie to s to p n io w o należy zw iększać w zależności od sto p n ia stabilności
kręgo słupa o r a z s a m o p o c z u c ia ch o re g o . Przed podjęciem bardziej intensywnej
pionizacji k o n ie c z n e je s t zabezpieczenie ch o re g o p asa m i zapięty m i n a wysokości
staw ów k o la n o w y c h i o bręczy biod row ej. Trzeci pa s za p in a się luźn o na lukach

195
żebrow ych (aby nic u tr u d n ia ć o d d y c h a n ia ). S topy p o w in n y być o p a r te pełnij
podeszw ą na płaskim p o d ło ż u .
N iekiedy, przy zbyt g w a łto w n y m zwiększeniu sto p n ia pionizacji lub w przy­
p ad k a c h p óź n e g o jej w d ra ż a n ia , ob se rw u je się o b ja w y h ip o to n ii ortostatycznej.
wynikającej z o d p ły w u krwi d o niżej leżących części ciała, b ra k u działania
..po m py m ię śniow e j" ułatwiającej o dp ły w zalegającej krwi z d o l n y c h części ciała.
K o nieczne je s t w ów czas zmniejszenie k ą ta pionizacji i p o d a n ie środków
p o d n o sz ą c y c h ciśnienie krwi. P o n o w n a pionizacja p o w in n a być podjęta po
ustąpieniu n iek orzy stnych objawów' krążeniow ych z p o w ro te m d o mniejszego
niż u p rz e d n io k ą ta pionizacji. W razie p o w ta r z a n ia się tego typu objawów
p o m o c n e je st niekiedy z a k ła d a n ie c h o re m u przed pionizacją p ońc z o c h elastycz­
nych lub ow ijanie (niezbyt ciasno) k ończyn do ln ych b a n d a ż e m elastycznym.
N iekiedy c h o rz y przy pionizacji o d c z u w a ją lęk przestrzeni i wysokości. Wskaza­
ne jest w ów czas p o w o ln e zw iększenie k ą ta pochylenia łóżka (stołu pionizacyj-
nego) o raz o graniczenie c h o r e m u pola w idzenia przez zaw ieszenie przesłony lub
np. gazety (ryc. 10.27), lub zajęcie go r o z m o w ą .

Ryc. 10.27. Pionizacja bierna w łóżku.

G d y osiągnięty zo stanie kąt pionizacji w granicach 70— 80 i pacjent wy­

trzym uje tę pozycję przez g odzinę bez sensacji n a czyn io w ych , należy przejść do
a d a p ta c ji c h o re g o do pozycji siedzącej. R o z p o c z y n a się to od siadu płaskiego na
łóżku. / p o d p a rc ie m pod plecy. N a stę p n ie d o p r o w a d z a się d o siadu na łóżku zc
spuszczonym i n o g am i. A k c e p ta cja przez p a c je n ta tej pozycji u p o w aż n ia do
podjęcia p ró b s a d z a n ia w w ó z k u inw alidzkim , ze s to p n io w y m przedłużaniem
czasu p rz e b y w a n ia w nim d o 3 godzin.

196
 W okresie tym ro z p o c z y n a się rów nież ćwiczenia o g ó ln o k o n d y c y jn e , mające
na celu zwiększenie ogólnej sp ra w n o śc i ch o re g o , w ytrzym ałości, tolerancji
przedłużonego wysiłku, w z m ocnien ie z a c h o w a n y c h czynnych g ru p m ięśnio­
wych. n a u k ę sa m o o b s łu g o w y c h czynności c o dz ie nn yc h. W m iarę zw iększania
sprawności i w y do ln ości c h o re g o , zwiększa sięjeg o ob ciążenie wysiłkow e, włącza
ćwiczenia o p o ro w e z du żym i o b c ią ż e n iam i (jeśli stan o gó ln y i fu nk c jo n a ln y
chorego na to po z w a la ), w y k o rz y stu ją c urząd z e n ia typ u siłowni „ A t l a s " lub
„ H e rk u le s” (ryc. 10.28).

Ryc. 10.28. Ćw iczenia z w ykorzystaniem „ A tla su ” .

Po p r z y g o to w a n iu o g ó ln o k o n d y c y jn y m , jeśli stan n eu ro lo giczn y na to

pozw ala, r o z p o c z y n a się pionizację czy n n ą i n a u k ę c h o d z e n ia . W pierwszym
etapie c h o re g o pionizuje się w b a rie rk a c h . U czy się go o d c z u w a n ia pod ło ża,
u trz y m y w a n ia ró w n o w a g i ciała, p rzen oszenia ciężaru ciała z nogi na nogę.
staw iania pierwszych k ro k ó w . U c hory ch po urazie rdzenia szyjnego p o p ra w a
neuro lo giczn a do ty czy z reguły w większym sto p n iu ko ńczyn do ln ych niż
gó rnych, co zw iązane je st z b e z p o śre d n im lub p o śre d n im (czynnik naczyniow y)
u szkodzeniem rogów p rzed nich rdzenia na pozio m ie u szk od zen ia. D latego też
n auk ę c h o d z e n ia w takich p r z y p a d k a c h ro z p o c z y n a ć zwykle należy od p o r u s z a ­
nia się z p o m o c ą w ysokiego b a lk o n ik a z p o d p a s z n ik a m i, za p ew n ia jąc eg o lepszą
stabilność i większe bezpieczeństw o c h o r e m u ze zn a c zn ym n ie d ow ła d e m lub
upośledzeniem czynności chwytnej rąk. Przy z a ch ow an ej lub postępującej
spraw n ości k ończyn g ó rn y c h , w n a stę p n y m etap ie tre n in g u lo k o m o c y jn e g o
p a c je n ta uczy się ch o dzić z p o m o c ą b a lk o n ik a ta c z k o w e g o , a wreszcie
z ku lam i (ryc. 10.29). Celem r z a d k o je d n a k osią g a n y m przy m asyw nych
n ied ow ła da c h c z te ro k o ń c z y n o w y c h je st n a u k a c h o d z e n ia sam o d z ie ln e g o , bez
z a o p a trz e n ia o rto p e d y c z n e g o .

197
 Dla c h o ry c h , k tó rz y ze w zględu n a p o ra ż e n ie koń c z y n d o ln ych , lub ich
głęboki n ie d o w ła d m u sz ą ograniczyć się d o p o ru s z a n ia na w ó z k u inw alidzkim
— istotne je s t o p a n o w a n ie m ożliwie dużej s a m od zieln ości w p o słu g iw a n iu się
wózkiem i w czy n n o śc ia c h c odz ie nn yc h. W a r u n k u je to w głównej mierze
spraw ność ko ń c z y n gó rn y c h . D la te g o też d u ż y nacisk należy kłaść na u s p r a w ­
nianie funkcji ko ńczyn g ó rn y c h , w czym niezwykle p r z y d a tn a jest terapia
zajęciowa. P acjent łatw o nuży się, w y k o n u ją c je d n o s ta jn e ćwiczenia zwiększające
zakres ru c h u czy siłę z espołów d y n a m ic z n y c h k o ń c z y n gó rn ych . N a to m ia s t
od po w iedn ie d o b r a n ie zajęcia z g o d n e g o z je g o m ożliw ościam i o ra z z a in te re s o ­
w aniam i p o z w a la często na w ielog od zinne u sp ra w n ia n ie n ie d o w ła d n y c h k o ń ­
czyn.
Bardzo użytecznym i f o r m a m i terapii ręki są tu: p ra c a na w arsztacie tkack im ,
g arn c a rstw o , p ra c a w glinie, rz eź b ia rstw o , p r a c a w drzewie, k o sz y k a rstw o ,
siatk arstw o , m e ta lo p la s ty k a , m a lo w a n ie n a płótnie, na w y ro b a c h ceram icznych,
rob ótki ręczne i in.
T e ra p ia z a ję c io w a je st c e n n ą m e to d ą nie tylko w u sp ra w n ia n iu s praw n ości rąk
(ryc. 10.30), ale ta k ż e w z w alczan iu ogra nic z e ń ru c h ó w w staw ach
przy o d p o w ie d n im d o s to s o w a n iu w a r s z ta tu p rac y do p o trz e b . E r g o te ra p ia
(terapia zajęciow a, te ra p ia p ra c ą ) sta n o w i p o n a d t o p o śre d n ie og niw o między
zabiegam i leczniczymi a n o r m a l n ą a k ty w n o śc ią życiow ą i p ra c ą z a w o d o w ą .
Poza k o n ty n u a c ją k in ezyterapii w fo rm ie atrakcy jn ej dla pa c je nta, u s p ra w ­
nianiem ko ń c z y n g ó rn y ch , e rg o te ra p ia sta n o w i w aż n y elem ent tre n in g u w
czynnościach życia c o d zie n n e g o , p reorientacji z a w o d o w e j, a tak że p s y c h o ­
terapii.

10.6

PROGNOZOWANIE W USZKODZENIACH
CZĘŚCI SZYJNEJ RDZENIA KRĘGOWEGO

Często u w a ż a się, że u sz k o d z e n ia rd zen ia w o d c in k u szyjnym ro k u ją z d e c y d o w a ­

nie źle i k o ń c z ą się z reguły śmiercią p o s z k o d o w a n e g o , a w najlepszym razie
— p o z o sta n ie m w łó ż k u lub w ó z k u inw alidzkim d o k o ń c a życia. T r u d n o jest
często p r z e k o n a ć ro d z in ę c h o re g o , że p o m im o „ z ła m a n ia k a r k u ” i uszkod zen ia
„m le c z a ” p a c je n t nie tylko m a szanse na przeżycie, ale niekiedy naw et na
uzyskanie znacznej p o p r a w y neurologicznej i fu n k c jo n a ln e j. N ie p o m n iejsza to
oczywiście wagi o m a w ia n e g o p ro b le m u , zn a c z nych tru d n o ś c i w ystępujących
w trak cie leczenia. J e d n a k ż e trz e b a mieć ś w ia d o m o ść , że wcześnie po djęte
właściwe leczenie um oż liw ia n ie rz a d k o uzy sk anie znacznej p o p r a w y n e u r o ­
logicznej, a co za tym id z ie — zawsze należy d ą żyć d o w czesnego o d b a rc z e n ia od
ucisku rd z e n ia k rę g o w e g o i z a p ew n ie n ia stabilizacji u szk od zo nej części k rę g o ­
słupa.

199
 1 0 .6 . 1

Z M I A N A STANU NEUROLOGICZNEGO
W TRAKCIE LECZENIA

W tabeli 10.6 przed staw ione zostały wyniki leczenia analizowanej g rup y chorych,
zestaw iono stan neurologiczny stw ierdzany przy przyjęciu cho reg o do szpitala
z uzyskanym po zakończeniu leczenia. W tabeli sym bolem „ C " oznaczono
całkowite uszkodzenie rdzenia kręgow ego. Kolejne cytry: I. 2, 3 określaj;) stopnie
częściowego uszkodzenia rdzenia (patrz tab. 10.2). Sym bol „ n " określa normę,
brak istotnych zaburzeń neurologicznych, a zwłaszcza ruchow ych.

Tabela 10.6. W y n ik i leczenia c h o ry c h z u s z k o d z e n ia m i szyjn e g o o d c in k a k rę g o s łu p a

S tan n e u ro lo g ic z n y S p o s ó b leczenia
R azem
przed leczeniem p o leczeniu zachow aw czo o p e ra c y jn ie

C 3 2 21 23
C 2 10 26 36
c 1 12 19 31
1 n 5 9 14
1 3 46 92 138
1 2 40 32 73
2 n 21 57 78
2 3 101 105 206
3 n 118 212 330
n n 130 150 280
3 3 62 32 94
2 2 33 16 49
1 1 10 12 22
C C 191 278 469

Zgony c a łk o w ity m 168 73 241

w u s z k o d z e n iu : c zę ścio w ym 29 13 42

Razem 978 1148 2126

Z zestaw ienia w yn ik a, że p o p r a w ę n e u ro lo g ic z n ą uzyskuje się u znacznej

części leczonych. W o m aw ianej grupie cho ry c h isto tn ą p o p r a w ę neurologiczną
uzy sk an o łącznie u 929 c h o ry c h , co sta n o w i 4 4 % o s ó b przyjętych d o leczenia.
Jeśli je d n a k — co w ydaje się u z a s a d n io n e — odliczy się o s o b y przyjęte bez
istotnych z a b u rz e ń neuro lo giczn ych o ra z z m arłe w trak cie leczenia, to odsetek
p o p r a w sięga 6 0 % . Z a z n a c zy ć należy, że u blisko 4 0 % tych c h o ry c h uzyskano
zn aczną p o p r a w ę neu ro lo g icz n ą , przez co roz um ie m w ycofyw anie się zaburzeń
ne u rologicznych lub p o p r a w ę co najmniej o d w a sto p n ie przedstawionej
u p rz e d n io skali, np. przejście z I g ru p y uszko dzeń częściowych (porażenie
ru ch o w e ze śla d o w o z a c h o w a n y m czuciem głę b o k im ) d o 3 g ru p y (niedowłady
nieznacznie u tr u d n ia ją c e p o d s ta w o w e czynności).

200
 Śm iertelność w a n alizow anej grup ie jest dość d u ż a , wynosi 13% . co w ynika
w głównej m ierze z dużej liczby u szk od zeń całk o w ity c h rdzenia, o b a rc z o n y c h
bardzo d u ż ą (o k o ło 3 0 % ) śm iertelnością. W grupie częściowych uszkodzeń
rdzenia śm iertelność wynosi 4 % . W tabeli uw zg lę d n io n o zasad niczy spo sób
leczenia cho rych .
W yniki leczenia o só b o p e r o w a n y c h są nieco lepsze niż u leczonych z a c h o w a w ­
czo. P o p ra w ę n e u ro lo g ic z n ą u z y sk a n o u 355 o s ó b leczonych z a c h o w a w cz o
(55%). a z n a c z n ą — u 202 c h o ry c h (o k o ło 3 1 % ). W grupie o p e ro w a n y c h
popraw ę z a n o to w a n o u 574 o s ó b (6 3 % ). a z na c z nego sto p n ia u 417 chorych
(46%). Śm ierteln ość w g ru pie leczonych z a c h o w a w cz o p rz e k ra cz a 20 % .
a w u szk od z e niac h c a łk ow itych rdzenia 4 3 % . W ś ró d leczonych operacyjnie
wynosi ogółem 7 .5 % , a w gru pie u szk od zeń c ałko w ity ch — 17,5%. Należy
jednak bra ć p od u w agę fakt, że kw alifikacje d o o peracji są inne niż d o leczenia
zachow aw czego, że niekiedy — p o m im o w sk a z ań d o zabiegu — o d stę p u je m y od
niego z uwagi na prz e c iw w sk a za n ia o g ólne lub b rak zgody c h o re g o na
w ykonanie operacji. Są t o j e d n a k sytuacje rzadkie i generalnie sądzę, że wcześnie
w ykonany zabieg chiru rgiczn y o d b a rc z a ją c y rdzeń i stabilizujący u sz k o d z o n y
odcinek k rę g o słu p a zw iększa szanse na uzysk an ie p o p ra w y neurologicznej,
nawet w grup ie c h o ry c h , u k tó ry c h w b a d a n iu w stępn ym s tw ie rd z o n o objaw y
całkowitego uszko d z e n ia rdzenia kręgo w ego. Po dkreślić należy je d n a k , że
wszyscy c ho rzy z c a łk o w ity m u szko dzeniem rdzenia kręgow eg o, u których
uzyskano isto tn ą p o p r a w ę n e u ro lo g ic z n ą , p o d d a n i byli zabiegow i w ciągu
pierwszej d o b y po urazie.

1 0 . 6.2

FU N K C JO N ALN E WYNIKI LECZENIA

P o p ra w a n e u ro lo g ic z n a nie g w a r a n tu je jeszcze o d z y sk a n ia czy wyraźnej p o ­

praw y funkcji z a b u rz o n y c h lub zniesionych w następstw ie u razu rdzenia
kręgow ego. C zę sto p ojaw ienie się ru c h ó w czynnych w k o ń c z y n a c h dolnych
u te tra p le g ik a nie g w a r a n tu je m ożliw ości uz ysk a nia przez niego zdolności
ch odzenia ze w zględu na u trz y m u ją c e się p o ra że n ie czy głęboki nied ow ład
kończyn gó rn y c h , k tó re nie m o g ą spełniać funkcji p o d p ó rc z y c h czy c h oć b y
a se k uracy jn ych w trak cie p r ó b c h o d z e n ia . N ie r z a d k o , p o m im o znacznej nawet
p o p ra w y neurologicznej — uzyskanie d o b r e g o w y n ik u f u n k c jo n a ln e g o jest
niemożliwa z uwagi na o g ó ln y stan z d ro w ia , scho rzenia tow arzyszące, a niekiedy
brak z a a n g a ż o w a n ia c h o re g o w pro ces rehabilitacji, je g o bierność.
U w a ż a m j e d n a k , że u zyskan ie możliwie najko rzy stniejszeg o s ta n u f u n k ­
cjonalnego, o d p o w ie d n io d o s ta n u neu ro lo g ic z n e g o , je s t z asad niczym celem
leczenia u sp ra w n ia ją c eg o . Jed no c z e śn ie u zyskane wyniki fu n k c jo n a ln e sta n o w ią
wyraz w a rto ści s to so w a n e g o k o m p le k s o w e g o leczenia tych ch o ry c h , a zwłaszcza
p o stęp o w a n ia u sp ra w n ia ją c eg o . M ożliw ości fu n k c jo n a ln e c h o ry c h — oceniane
głównie w aspekcie u zy sk a n y c h zdolności lo k o m o c y jn y c h — są oczywiście
zn acząco różne w zależności od s ta n u n e u ro lo g ic z n e g o c h o ry c h . W kolejnej

201
T abela 10.7. F u n k c jo n a ln e w y n ik i leczenia w o d n ie s ie n iu d o w stę p n e g o s ta n u ne u ro lo g iczn e g o
ch o re g o

C hód
P o ru sza n ie się
sa m o d z ie ln y w spom agany w w ózku
W s tę p n y stan
n e u ro lo g ic z n y petna ręce b a lk o n i­ sa m o ­ niesam o­
laską k u la m i
spraw ność słabe k ie m dzie ln e dzielne
grupa
U szko d z e n ie
10 6 10 12 182 339
c a łk o w ite

i 12 48 29 27 32 42 57
U szko d z e n ie
2 78 121 32 29 36 21 16
częściow e
3 321 79 12 7 3 2

R azem 411 258 79 73 83 247 412

tabeli 10.7 p r z e d sta w io n e są fu n k c jo n a ln e w yniki leczenia z uwzględnieniem

w stęp nego s ta n u n e urolog ic z n eg o c h o ry c h . D a n e p r z e d sta w io n e w tabeli
dotyczą ch o ry c h przyjętych z o b ja w a m i u sz k o d z e n ia rd zenia krę g o w e g o , którzy
po m y ślnie zakończyli leczenie szpitalne. O g ółem 4 2 % leczonych pozostało
w w ó z k u inw alidzkim , przy czym aż 26% sta n o w ią cho rzy, któ rzy wymagają
stałej opieki o so b y tow arzyszącej, głów nie ze w zględu na n ie sp ra w n o ść kończyn
górnych. N ajw iększą g rup ę s ta n o w ią je d n a k c horzy c h o d z ą c y bez zaopatrzenia
o rto p e d y c z n e g o (4 3 % ), ch oc ia ż część z nich rów nież w yk azu je niewielką
sp ra w n o ść m a n u a l n ą (1 7 % ). Piętnaście p ro c e n t ch o ry c h op uściło szpital,
c h o d z ą c z p o m o c ą różny ch form z a o p a tr z e n ia (laska, kule. b a lk o n ik ).
Istnieje w y ra ź n a korelacja m ożliw ości fu n k c jo n a ln y c h cho ry c h ze stanem
n eu ro lo gicznym stw ierd z a n y m przy przyjęciu ich d o szpitala. N a jg o rsze wyniki
uzyskują oczywiście c ho rzy przyjęci z o b ja w a m i ca łk o w iteg o uszkodzenia
rdzenia. W w ó z k u inw alidzkim p o z o sta ło tu aż 9 2 % leczonych, przy czym 61%
sta n o w ią ch orzy , k tó rz y są niespraw n i w cz yn no śc ia c h cod z ie n n y c h z uwagi na
zniedołężnienie i og ólny zły stan z d ro w ia , głównie n ie w y do ln ość czynnościową
kończyn g ó rn y c h . Przy takim w stęp ny m stanie n e urolog ic z n ym sukcesem
w ydaje się uzyskanie m ożliw ości ch o d z e n ia przez 7 % leczonych z tej g ru py (2%
bez z a o p a trz e n ia o rto p e d y c z n e g o ). Z d e c y d o w a n ie lepsze w yniki uzyskano
w grupie c h o ry c h przyjętych z p o ra ż e n ie m , ale częściowo z a c h o w a n y m czuciem
głębokim w s to p a c h (1 g ru p a usz k odz e ń częściowych). W iększość z tych chorych
(6 0 % ) uzyskała w czasie leczenia u m iejętność c h o d z e n ia , z czego 24% bez
z a o p a trz e n ia o r to p e d y c z n e g o . N ie m a ła je s t je d n a k g r u p a c h o ry c h (40%)
po zo sta ją c y c h na stałe w w ó z k u inw alidzkim . G r u p y 2 i 3 u sz k o d z eń częściowych
ro k u ją d o b rz e p o d względem p o p r a w y neurologicznej i fu n kcjo nalnej. Z grupy
2 8 9% c h o ry c h op uściło szpital c h o d z ą c (60 % bez z a o p a trz e n ia ), a jedynie
11% p o z o s ta ło w w ó z k u in w alidzk im (głów nie o so b y sc h o ro w a n e , w starszym
wieku). Z g ru p y 3 — poza d w o m a starszym i o s o b a m i p o z o sta ją c y m i w wózku
wszyscy chodzili, w 9 4 % bez z a o p a tr z e n ia o rto p e d y c z n e g o .
Jak z tego zestaw ienia w idać, naw et w grupie uszko dzeń ca łko w ity ch rdzenia
zd arzają się znaczne p o p r a w y sta n u neuro lo g ic z n e g o , um ożliw iające uzyskanie

202
 przez c h o ry c h u m iejętności ch o d ze n ia . W u sz k o d z e n ia c h częściowych rdzenia
istnieje d u ż a szansa na p rzyw rócenie wielu o s o b o m , zwłaszcza w w ieku m ło dy m
i średnim m ożliw ości sprawne.go, s a m o d z ie ln eg o przem ieszczania się. Możliwe
jest to z reguły p o ciężkiej, mozolnej p racy i przy d u ż y m z a a n g a ż o w a n iu ze strony
samego c h o re g o o ra z zespołu te ra p e u ty c zn e g o .

10. 7

PI ŚMI ENNI CTWO

1. Anderson L . D., D 'A lonzo R. T.: F ra c tu re s o f th e o d o n to id process o f the axis. J. B o n e J o in t S urg .,

1974, 56— A , 1663. 2. A puzzo M . L . J.: A c u te fra c tu re s o f th e o d o n to id process. J. N c u ro s u rg .,
1978,48, 85. — 3. A puzzo M . L. J., W eiss M . / / . . H yden J. S.: T r a n s o ra l e x p o s u re o f th e a tla n to a x ia l
jo in t. J. N e u ro s u rg ., 1978, 48, 201. 4. Bailey R. W., B adgley C. E.: S ta b iliz a tio n o f th e ce rvica l
spine b y a n te rio r fu s io n . J. B o n e J o in t S u rg ., 1 9 6 0 ,4 2 — A , 565. — 5. Barton A. R.: T h e pa thog ene sis
o f skin w o u n d s d u e to pressure. W : B edsores m e c h a n is m R. M . K e n e d i, J. M . C o w d in . M a c M ilia n
Press, L o n d o n 1984. 6. Bedbrook G. M.: T h e care a n d m a n a g e m e n t o f s p in a l c o rd in ju rie s .
S p rin g e r-V e rla g , N e w Y o r k , B e rlin 1981. — 7. Bennet G .: In ju r ie s o f th e spine . H o lw o r th M . B..
W illia m s a n d W a lk in s C o ., B a ltim o re 1964. — 8. Bieniek J .. O leszkiew icz L.: P o ro w a ta c e ra m ik a
k o ru n d o w a w z a s to s o w a n iu k lin ic z n y m . C h ir. N a rz . R u c h u O rto p . P o l., 1985, 50, 378. — 9. Bolder
J.\ A n te r io r s ta b iliz a tio n f o r a c u te fra c tu re s a n d n o n -u n io n s o f th e dens. J. B o n e J o in t S u rg ., 1982,
64— A , 16. 10. B bhlerJ., G andernak T. : A n t e r io r p la te s ta b iliz a tio n f o r fra c tu re -d is lo c a tio n s o f the
lo w e r c e rv ic a l spine . J. T r a u m a t., 1980, 20, 203.
11 . Bolder L.\ D ie T e c h n ik d e r k n o c h e n b ru c h b e h a n d lu n g . W ilh e lm H a n d ric h V e rla g , V ie n n a
1963. — 12. Braakm an R., Penning L.\ In ju r ie s o f th e c e rv ic a l spine . F .xcerpta M e d ic a , A m s te rd a m
1971. — 13. Chan R. C., Schw eigelJ. P.. Thom pson G. B H a lo -th o ra c ic brace im m o b iliz a tio n in 188
patients. J. N e u ro s u rg ., 1983, 58, 508. — 14. C laus-W alker J .: C lin ic a l im p lic a tio n o f the d is tu rb a n c e
in ca lc iu m a n d c o lla g e n m e ta b o lis m in q u a d rip le g ia . In te rn . J. R e h a b il. R esea rch, 1980, 3, 540. — 15.
Cloward R. B:. T h e a n te rio r a p p ro a c h f o r re m o v a l o f ru p tu r e d c e rv ic a l discs. J. N e u ro s u rg ., 19 58,1 5,
602. — 16. Cloward R. B.: S k u ll tr a c tio n f o r c e rv ic a l s pine in ju r y . J A M A , 1973, 226, 1007. — 17.
Crutchfield W. G.: S k e le ta l tr a c tio n fo r d is lo c a tio n o f c e rv ic a l spine . S o u th . S u rg ., 1 9 3 3 ,2 ,1 5 6 . — 18.
Dega W ., M ilanow ska K.: R e h a b ilita c ja m e d y c z n a . P Z W L , W a rs z a w a 1993. 19. E kong C. E. U.,
Schwartz M . L., Tator Ch.: O d o n to id fra c tu re . N e u ro s u rg ., 1981, 9, 631. 20. Evans D. A'.:
R e d u c tio n o f c e rv ic a l d is lo c a tio n s . J. B o n e J o in t S u rg ., 1961, 43— B , 552.
21. Fang H. S. Y .. Ong G. B.: D ire c t a n te r io r a p p ro a c h to th e u p p e r c e rv ic a l spine . J. B o n e J o in t
S u rg .,1962, 44— A , 1588. 22. Fielding J. W.: T ra u m a tis c h e s g le ite n dcs e p is tro p h e u s . Z . O rth o p .,
1981, 119, 677. 23. F rie d L . C.: C e rv ic a l s p in a l c o r d in ju r y d u r in g ske le ta l tra c tio n . J A M A , 1974.
229,181. — 24. G lynn M . K.: F u s io n o f th e c e rv ic a l sp in e f o r in s ta b ility . C lin . O r th o p ., 1983, 179,97.
— 25. Green B. A ., Kahn T., Klose K. J.: A c o m p a ra tiv e s tu d y o f s te ro id th e ra p y in a cu te e x p e rim e n ta l
spinal c o rd in ju r y . S urg . N e u r o l., 1980, 13, 91. — 26. G uttm ann L.: I n it ia l tre a tm e n t o f tra u m a tic
te tra p le g ia . W : S p in a l in ju rie s . M o r r is o n G . L td . E d in b u rg h 1965. — 27. H aftek J.. Bielicki B..
Kiwerski J.: U s z ty w n ie n ie p rz e d n ie w o d c in k u s z y jn y m . W : M e d y c z n e , so cja ln e i za w o d o w e
p ro b le m y re h a b ilita c ji. M . W eiss (re d .). P Z W L , W a rs z a w a 1972. — 28. H a ftek J U ra z y krę g o s łu p a
i rd ze n ia k rę g o w e g o . P Z W L , W a rs z a w a 1986. — 29. Hausehout R. R.: A co m p re h e n s iv e re vie w o f
m ethods o f im p r o v in g c o rd re c o v e ry a fte r s p in a l c o rd in ju r y . W . E a rly m a n a g e m e n t o f a cu te sp in a l
cord in ju r y . C . H . T a t o r (re d .). R a ve n Press, N e w Y o r k 1982. — 30. Hodgson A. R.. S to ck F. F.:
A n te r io r s p in a l fu s io n . B r it J. S u rg ., 1956, 44, 266.
31. Hodgson A . R.: A p p r o a c h to th e c e rv ic a l sp in e C 3— C 7. C lin . O r th o p ., 1965, 39, 129. 32.
Hoen T. J.: A m e th o d o f ske le ta l tr a c tio n fo r tre a tm e n t o f fra c tu re d is lo c a tio n . A rc h . N e u ro l.
P sych ia tr., 1936, 36, 158. — 33. Joyner J., Freeman L. W.: U re a a n d s p in a l c o rd tra u m a . N e u ro lo g y ,
1963, 13, 69. — 34. Kashigina E. A.: S k e le ta l tra c tio n in in ju rie s o f th e c e rv ic a l spine . O rto p .
T ra w m a to l. P ro te z ir., 1970, 31, 67. — 35. K iw erski J., M a k o w sk i J.: P o stę p o w a n ie lecznicze
w u s zko d z e n ia c h n ie s ta b iln y c h k rę g o s łu p a . C h ir . N a rz . R u c h u O r to p . P o l., 1972, 37, 409. 36.

203
Kiwerxki J U ra z y k rę g o s łu p a w o d c in k u s z y jn y m . W : Z a s a d y p o s tę p o w a n ia w urazow ych
u s zko d z e n ia c h rd z e n ia k rę g o w e g o . M . W eiss (red ). P Z W L . W a rs z a w a 1974. 37. Kiwerxki J.\
Z a s to s o w a n ie je d n o c z a s o w c j rc p o z y c ji o p e ra c y jn e j z w ic h n ię ć k rę g o s łu p a szyjneg o z usztyw nieniem
p rz e d n im . C h ir. N a rz . R u c h u O rto p . P o l.. 1979. 44. 331. 38. Kiwerxki J.. Kraxuxki M .: U razow e
przem ieszczenie fra g m e n tó w k rą ż k a m ię d z y k rę g o w e g o d o k a n a łu w o d c in k u s z y jn y m . C h ir. Narz.
R u c h u O rto p . P o l.. 1984. 49. 517. 39. K iw erxk i ./.. F rankowska 7 .:. N ie k tó r e p ro b le m y lecznicze
c h o ry c h z p o ra ż e n ie m c z tc ro k o ń c z y n o w y m w n a s tę p s tw ie u sz k o d z e n ia rd z e n ia w części szyjnej. C hir.
N a rz . R u c h u O rto p . P o l.. 1988. 53. 362. 40. Kiwerxki J.. Kraxuxki M.: Z a s to s o w a n ie p o ro w a tych
w szczepów c e ra m ic z n y c h w c h ir u r g ii k rę g o s łu p a . C h ir. N a rz . R u c h u O rto p . P o l.. 1989. 54. 181.
41. Kiwerxki J .. Kraxuxki M:. S ta b iliz a c ja z ła m a n e g o zęba k rę g u o b ro to w e g o ś ru b ą do ciskow ą.
C h ir. N a rz . R u c h u O r to p . P o l.. 1990. 55. 329. 42. Kiwerxki J.: U ra z y k rę g o s łu p a o d c in k a szyjnego
i ich na stę p stw a . P Z W L . W a rs z a w a 1993. 43. Kiwerxki J.: P ro b le m y re h a b ilita c ji w Polsce.
K lin ik a . 1994. 8. 5. 44. Kiwerxki J .. Kraxuxki M .. O gonow ski A.: Z a s to s o w a n ie kliniczne
p o ro w a ty c h w szczepów c e ra m ic z n y c h w c h ir u r g ii k rę g o s łu p a . O fic y n a W y d a w n ic z a P o lite ch n iki
W ro c ła w s k ie j. 1994, seria 21. 169. 45. Kuzinowiez E.: N o w y sp o só b u n ie ru c h o m ie n ia doraźnego
szyjn e g o o d c in k a k rę g o s łu p a . C h ir. N a rz . R u c h u O rto p . P ol . 1978. 43. 609. 46. Lewin M. G.,
Huitsehout R P.. Pap/nas II. M C h e m ic a l c h a ra c te ris tic s o f tra u m a tic sp in a l c o rd edem a in cats. J.
N c u ro s u rg .. 1 9 7 4 .4 0 .6 5 . 47. LoexerJ. A).: H is to r y o f ske le ta l tra c tio n . J. N c u ro s u rg .. 1970.33.54.
48 M akow ski J.. B uczyński A. 7 .:. Z a s to s o w a n ie a p a ra tu d y s tra k c y jn e g o H a lo w leczeniu złamań
k rę g u o b ro to w e g o . C h ir. N a rz . R u c h u O rto p . P o l.. 1973. 38. 35. 49. M a/guigne J. F.: T r a ite des
F ra c tu re s et des L u x a tio n s . P aris 1847 1855. 50. M ilew ski P.. Pokora M.: N o w o cze sn e systemy
p rz c c iw o d le ż y n o w c d la te lra p lc g ii W : C z ło w ie k n ie p e łn o s p ra w n y w spo łe czeństw ie. A . H u le k (red. ).
P Z W L . W a rs z a w a 1986.
51. N akam ura T. F o u r cases o f h a n g m a n 's fra c tu re . N o S h in k c i G c k a . 1982. 10. 877. 52.
N ickel V. L.. Perry J.. Garret A.: T h e h a lo . J. B one J o in t S u rg .. 19 68.6 0 A . 1400. 53. Parker A .I..
Park E. P .. Stow ater J. /,.: R e d u c tio n o f tra u m a in d u c e d edem a o f s p in a l c o rd in d o g s g ive n m a n n ito l.
A m . J. Vet Res.. 1973. 34. 1355. 54. Peyton IV. T.. H all H. R . French I,. A.: H o o k tra c tio n under
z y g o m a tic a rc h in c e rv ic a l spine in ju rie s . S urg . G y n e c o l. O b s te tr.. 1944. 791. 3 1 1. 55. Rohinsan R.
A.: T e c h n iq u e o f e x p o s u re a n d fu s io n o f the c e rv ic a l spine . C lin . O r th o p .. 1975. 109. 78. 56.
Rodriguez G. P.. C laus-W alker J:. B io m e c h a n ic a l cha nges in s k in c o m p o s itio n in s p in a l injury.
P a ra p le g ia . 1988. 26. 302. 57. S m ith G. W ., Rohinxon R. A.: T h e tre a tm e n t o f c e rv ic a l spine
d is o rd e rs b y a n te r io r re m o v a l o f the in te rv e rté b ra l d is c a n d in te r b o d y fu s io n . J. B one J o in t Surg..
1958. 40 Â . 607. 58. Soutliwiek W. ().. Robinson R A.: S u rg ic a l a p p ro a c h e s to the vertebral
bodies in the c e rv ic a l re g io n . J. B one J o in t S urg . 1957, 39 A . 631. 59. Sw eiulgaard N. zł..
Crouquist S.. Delgado T.: T re a tm e n t o f severe c e rv ic a l sp in e in ju rie s b y a n te r io r in tc rb o d y fusion.
A c ta N e u ro c h ir. (W ie n ). 1982. 60. 91. 60. Św iecki 7 .: B io c e ra m ik a d la o r to p e d ii. Instytut
P o d s ta w o w y c h P ro b le m ó w T e c h n ik i P A N , W a rs z a w a 1992.
61. Thomson S. C.. Negus V. G Disease o f the nose a n d th r o a t. C assel. L o n d o n 1947 . 62.
Verhiest II A n te r o la te r a l o p e ra tio n s fo r fra c tu re o f the c e rv ic a l spine . C lin . N c u ro s u rg .. 1973. 20.
334. 63. W ultonG . L.: A m e th o d o f re d u c in g d is lo c a tio n o f the c e rv ic a l v e rte b ra . J. N e rv . M ental.
D is .. 1893. 20. 609.
 Marek Krasuski

URAZY K R Ę G O S Ł U P A W O D C I N K U
P IE R S IO W Y M I L Ę D Ź W I O W Y M

11.1

WPROWAD ZENIE

O pieka nad c h o ry m z u szko dzeniem k rę g o słu p a należy do z a d a ń szczególnie

trud ny ch , w y m ag a ją c y ch od zespołu leczącego d u ż eg o do św ia dc z e n ia i um iejęt­
ności, zwłaszcza gdy u ra z o m k rę g o słu p a tow arzy szą o bjaw y uszkodzenia
rdzenia kręgo w eg o. Leczenie u szk odzeń k rę go słup a z p o w ik ła n ia m i neuro lo g ic z ­
nymi je st z a d a n ie m zespo ło w y m i in terd y sc y p lin a rn y m . W skład zespołu leczą­
cego w c h od zą lekarze specjaliści w zakresie o rto p e d ii (w n iektórych o ś r o d k a c h
neu ro c h iru rd z y ), rehabilitacji, n ie rz a d k o chirurgii ogólnej, anestezjo lo dzy, r a ­
diolodzy, interniści i in. P o d sta w ą właściwej opieki i znaczącym w a ru n k ie m
uzyskania sukcesu leczniczego je s t o d p o w ie d n io w y so k o w y kw alifikow any
personel pielęgniarski. N a d właściwym procesem u s p ra w n ia n ia o b o k lekarzy
czuwają m ag istro w ie rehabilitacji, razem z zespołem fiz jo te ra p e u tó w realizujący
p ro g ra m leczniczy. P o stę p o w a n ie r e h a b ilita c y jn e je s t zwykle d łu g o fa lo w e i k o m ­
pleksowe z a sp e k ta m i rehabilitacji rodzinn ej, społecznej, szkolnej i zaw odow ej.
K o m p le k so w o ś ć leczenia decy duje o u zy sk a n y m k o ń c o w y m w yniku.
M ożliw ości w spółczesnego leczenia o p e ra cy jn eg o g w a r a n tu ją zespoły in­
żynierskie firm p r o d u k u ją c y c h o d p o w ie d n ie n arzędzia ch irurgiczn e o raz ró ż ­
nego r o d za ju im p la n ty . O p r a c o w a n ia inżynierskie d o ty c z ą sprzętu rehab ilitacyj­
nego i o r to ty c z n e g o .
W klinice u ra z ó w k rę g o słu p a najczęściej, o b o k uszkodzeń części szyjnej,
sp o ty k a n e są urazy o d c in k a p iersiow o-lędźw io w eg o. a na stęp nie piersiow ego
i lędźwiowego.
K lasyfikacja u ra zó w k rę g o słu p a o piera się na pod ziałach w p ro w a d z o n y c h
przez H o ld s w o r th a , D enisa i M c A fe e 'a [7, 23.44], P o d s ta w ą p o d ziału H o ld sw o r-
th a j e s t m e c h an iz m p o w s ta n ia u razu . Dzieli on z ła m a n ia na zgięciowe, zgięcio-
w o -ro tacyjne i w y b u c h o w e [22, 23].
In ną klasyfikacją u ra z ó w k rę g o słu p a jest p od ział trz y k o lu m n o w y D enisa [7]
(ryc. 11.1): — p rz e d n ią k o lu m n ę k rę g o słu p a s ta n o w ią : w ięzadło p od łu ż ne
przednie i p rzedn ia część trz o n u w raz z pierścieniem w łók nistym ;

205
 R yc. 11.1. P o d z ia ł trz y k o lu m n o w y u ra z ó w kręgo­
s łupa w e d łu g D e n isa . A — k o lu m n a przednia.
B k o lu m n a ś ro d k o w a , C k o lu m n a tylna.

- ś r o d k o w ą k olu m n ę: w ięzadło p o d łu ż n e tylne, ś r o d k o w a i tylna część

trz o n u razem z tą częścią dysku;
— ty ln ą ko lu m n ę : staw y międz.ykręgowe, w ięzadło żółte, w ięzadła między-
kolcow e i m iędz y p o p rz e cz n e , łuki i w y ro stk i kolczyste.
M o d y fik a c ją p o d z ia łu D e n is a je s t p o d z ia ł M c A f e e ’a. M cA fee łączy m echaniz­
my u razów z um iejscow ieniem k o lu m n o w y m z ła m a ń wg D enisa [44, 45]. Podział
ten w yróżnia:

k o m p re sy jn e z ła m a n ia z u szk o d z e n ie m przedniej k o lu m n y kręg osłu pa;

z ła m a n ia k o m p re sy jn e przedniej i śro dko w ej k o lu m n y ;
z ła m a n ia k o m p re sy jn e , w y b u c h o w e przedniej i środkow ej k o lu m n y z pene­
tracją fr a g m e n tó w k o stn y c h d o k a n a łu k rę go w eg o (czasam i w ystępuje tu
d y stra k c ja w o b rę b ie k o lu m n y tylnej);
złam an ie fleksy jn o-dy strak cy jn e ze zniszczeniem przedniej (nie zawsze) części
trz o n u , k o lu m n y środ ko w ej (d y stra k c ja ) i uszko dzeniem a p a r a t u więzad-
łowego k o lu m n y tylnej (dy strakcja);
z ła m a n ia z przem ieszczeniem kręgów ze zniszczeniem przedniej, środkowej
i tylnej k o lu m n y k ręgo słu pa. Z ła m a n ia te p o w s ta ją na skutek działania sil
ścinających na tę o kolicę krę g o słu p a. D o c h o d z i zwykle d o kompresji
k o lu m n y przedniej, dy strak cji i rotacji k o lu m n y środ ko w ej i tylnej.
Pierwsze d w a typy z ła m a ń w klasyfikacji M c A fe e 'a , są u r a z a m i stabilnymi,
a po z osta łe to uszko d z e n ia niestabilne, zwłaszcza o s ta tn ie cechuje się dużą
niestabilnością.

206
 P odział u ra z ó w k r ę g o słu p a na stabilne i niestabilne, w p r o w a d z o n y został
przez N icolla w 1949 ro k u . O nie stabilnym c h a r a k te rz e u s z k o d z e n ia św ia­
dczyć m a rozerw anie tylnych e le m e n tó w stabilizujących kręgosłup: więzadła
m iędzykolcow e, n a d k o lc o w e , to re b k i sta w ó w m ię dz y krę go w y c h. Z a stabilność
kręgosłupa o d p o w ia d a ją ta k ż e w ięzadła p o d łu ż n e przed nie i tylne, w ięzadło żółte
oraz k rążki m ię d zy k rę g o w e i system k ró tk ic h i długich mięśni przykręgo-
słupowych.
U ra z y z m e c h a n iz m u zg nieceniow ego i w y p ro s tn e g o u z n a w a n e są w świetle
tych k ry te rió w za u s z k o d z e n ia nie n a ru s z a ją c e w istotny m zakresie stabilności
kręgosłupa. Najczęściej sp o ty k a n e są je d n a k najniebezpieczniejsze niestabilne
uszkodzenia fleksyjne i k o m p re sy jn o -fle k sy jn e [22],
Celem klasyfikacji u ra z o w y c h u sz k o d z e ń k rę g o słu p a je s t p o m o c w podjęciu
przez lek a rz a decyzji, czy d a n y u ra z kw alifikuje się d o leczenia o p e ra c y jn e g o czy
z a c h o w a w c z e g o ,ja k i rodzaj operacji czy s p o s ó b leczenia z a c h o w a w cz e g o należy
prze p ro w a d zić o ra z ja k ie je s t r o k o w a n ie w sto so w a n y m leczeniu.

11.2

EPIDEMIO LO GIA I ETIOPATOGENEZA

U szk od zen ia k rę g o słu p a w o d c in k u p iersiow o-lędźw io w ym , piersiow ym i lędź­

wiowym s ta n o w ią w m a te ria le klinicznym C e n tr u m R e habilitacji w K o n s t a n ­
cinie o k o ło 4 6 % w szystkich leczonych z p o w o d u u ra z ó w k rę g o słu p a (na blisko
4000 wszystkich p a c je n tó w leczonych b e z p o śre d n io p o urazie).
Przyczyną u raz ó w k rę g o s łu p a w o d c in k u piersiow ym i lędźwiow ym są
najczęściej w y p a d k i k o m u n ik a c y jn e ( s a m o c h o d o w e , m o to c y k lo w e , p o trą c e n ia ),
up adki z w ysokości (u p a d k i z drzew , d a c h ó w , d r a b in y , p r ó b y sa m o b ó jc z e oraz
up adki z w o z ó w k o n n y c h ), p rzy gniecenia i in. Praw ie p o ło w a c h o ry c h leczonych
w C e n tr u m R eh ab ilitacji z p o w o d u u ra z u k rę g o s łu p a p o c h o d z iła ze wsi.
W iększość u ra z ó w k rę g o s łu p a m iało miejsce w d ru g im i trzecim k w a rta le roku.
Ijest to oczywiste, gdyż w ów czas n a s ilo n y je s t ruch tu ry sty c z n y (p o d ró ż e ), prace
b ud ow lan e, k o n s e rw a to r s k ie p r o w a d z o n e na w y sok ościach (da c h y , r u s z to w a ­
nia) o r a z p ra c e p olow e (rolnicze, sado w n icze) [29, 30, 33, 36],
P o n a d 53% c h o ry c h przy przyjęciu d o szpitala m ia ło o b jaw y całko w iteg o
uszkodzenia rd zen ia kręgo w ego. U o k o ło 28 % z a z n a c z o n e były ob jaw y
częściowego u sz k o d z e n ia rdz e n ia , a 19% c h oryc h nie m iało z a b u rz e ń n e u r o ­
logicznych.
Najliczniejszą g ru p ę sta n o w ią c h o rz y z urazem k ręg o słu p a w odc in k u
piersiow o-lędźw iow ym ( T h l 2 — L I ) ( p o n a d 4 5 % ) . Jest to miejsce przejścia
stabilnej, fizjologicznie zwartej części piersiowej w część lędźw iow ą kręgo słu pa
o dużej sw o b o d z ie ru c h u , związanej m .in. z u staw ieniem w y ro s tk ó w staw ow ych
w płaszczyźnie zbliżonej d o strzałkow ej, w ysok im i k rą ż k a m i m ięd zy kręg ow y m i.
Dlatego u raz w ym ie rz o n y w część piersiow ą k rę g o słu p a p o w o d u je często
uszk od zen ia k rę g ó w w o d c in k u p iersio w o -lęd źw iow ym [17, 34, 36]. (Z łam a n ia ,
zwichnięcia k rę g o słu p a w o d c in k u T h 12— LI w y stępu ją u o k o ło 2 0 % wszy-

207
 sikich leczonych z p o w o d u u razó w k rę g o słu p a i są najczęstsze po uszkodzeniach
o d cin k a szyjnego).
U sz k o d ze n ia ura zo w e k rę gosłup a piersiow ego i lędźw iow ego p ow stają naj­
częściej w m ec h a n iz m ie zgięciowym (5 2 ,7 % ), n a stę pn ie w m ec h a n iz m ie kom-
presyjnym (4 4,7% ), a m ech an izm w y p ro stn y był przyczyną w 0 ,7 % urazów
w tym o d c in k u . U o k o ło 2% c h oryc h leczonych w naszym o ś r o d k u nie
stw ie rd z o n o zm ian p o u ra z o w y c h w o b ręb ie k ręg osłup a piersiow ego i lędź­
w iow ego. n a to m ia s t stw ie rd z o n o mniejsze bądź większe z a b u rz e n ia neurologicz­
ne p o c h o d z e n ia rdzeniow ego.
Ze względu na wiek d o m in u ją ludzie m łodzi — 4 2 % to ch orzy , k tórzy nie
przekroczyli 40 rż.
Z a b u r z e n ia n euro lo giczn e częściej w ystęp ują w u razach p ow sta ją cy c h w me­
c h an izm ie zgięciowym i z g ię c io w o -k o m p resy jn y m . Z ła m a n ia k o m p re sy jn e rza­
dziej p r o w a d z ą d o p o w ik ła ń ze stro n y rdzenia k rę g ow e go lub korzeni ner­
w owych. Należy p a m i ę t a ć j e d n a k o w a r u n k a c h p a n u ją c y c h w ka n a le kręgowym.
N ajwęższy k a n a ł je st w o d c in k u piersiow ym g ó rn y m i ś r o d k o w y m — tu
tolerancja rdzenia na ucisk jest b a rd z o m a ła . stąd n aw et niewielkie w puklenia do
k a n a łu k ręgo w ego d y sk u czy ele m en tó w ko stny ch p ro w a d z ić m og ą do nie­
do w ła d ó w lub po raż e ń .
Innym istotnym czynnikiem p r e d y s p o n u ją c y m d o u szk o d z en ia rdzenia
w o d c in k u piersiow ym p ro w a d z ą c e g o d o n ie d o w ła d ó w lub p o ra ż e ń jest jego
sk ą pe ukrw ienie i b rak p rak ty czn ie m ożliwości k o m p e n sa c y jn y c h ukrwienia ze
stro ny n aczyń o b o c z n y c h . O b s z a r piersiowy z a o p a tr u ją gałązki tętnic międzyże­
b row y ch , p o c h o d z ą c y c h z łu k u . i piersiow ego o d c in k a a o rty .
Zw łaszcza u szk odzen ia k o lu m n y środ ko w ej i przedniej k rę go słu pa pier­
siowego p r o w a d z ą do p o w sta n ia z a b u rz e ń n eu ro lo giczn ych [2. 5. 6. 13. 17. 24.29.
36], Korzystniej p rz e d sta w ia się sytuacja w k a n a le o d c in k a piersiowo-lędź-
w iowego. Częściej s p o ty k a m y się tu z ura z a m i n ie po w ik ła ny m i zaburzeniami
neurologicznym i lub w spółistnieniem uszkodzeń częściowych. Należy pamiętać
je d n a k o w y stę p o w a n iu na tej w ysokości o ś r o d k ó w rdzen io w y ch mikcji, erekcji
i ejakulacji. U razy tej okolicy m og ą p o w o d o w a ć u szko dzenia tych ośrodków
rdzeniow ych. N asze o bserw acje w sk azu ją na częstą ich trw ałą dysfunkcję.
Z a b u r z e n ia n eurolog iczne po u razach o d cin k a pie rsiow o-lędźw iow ego zwykle
mają c h a r a k t e r typu m ieszanego — r d z e n io w o -k o rz en io w e g o .
U raz y k rę g o słu p a w o d c in k u lędźwiow ym p o w ik ła n e neu ro lo giczn ie cechują
się z a b u rz e n ia m i ze s tro n y o b w o d o w e g o u k ła d u nerw o w ego. In n e je s t ukrwienie
w lej okolicy u k ła d u nerw o w ego , z d e c y d o w a n ie szerszy k a n a ł kręgow y. Ukrwie­
nie w tym o d c in k u uzależnione je s t przede wszystkim od w y dolności tętnicy
A d a m k ie w icz a, biorącej p o czątek w o d c in k u T h 9 — T h lO (gałąź tętnicy między­
żebrowej lub tętnicy lędźwiowej). Tętn ica A d a m k ie w ic z a jest najczęściej niepa­
rzysta. o średnicy ok. I m m . Z a k o ń c z e n ie m jej je st gałąź przedn ia dzieląca się na
część w stępującą z a o p a tr u ją c ą rdzeń aż d o d o ln e g o o d c in k a piersiow ego i część
zstępująca biegnąca d o nici końcow ej (ryc. 11.2).
Z d a r z a się, że nawet zn aczne przem ieszczenia k ręgó w w o d c in k u lędźwiowym
nie p o w o d u ją po w ażniejszych z a b u rz e ń n e u rologic z ny c h lub dotyczą one
o b jaw ó w ze stro n y pojedynczych korzeni.
U s z k o d z e n ia fleksyjne i fleksyjno -rotacyjne częściej w ystępu ją w odcinku
piersiow o-lędźw iow ym i lędźw iow ym . U sz k o d z e n ia k o m p re s y jn e dominują

208
 Ryc. 11.2. O b szar ukrwienia rdzenia z tętnicy Adamkiewicza.

Th 6

S4

w o d c in k u piersiow ym . M a ła ru c h o m o ś ć o d c in k a piersiow ego p o w o d u je , że do

złam ań z przem ieszczeniem kręgów d o c h o d z i d o p ie r o po z a d z ia łan iu znacznych
sił ścinających i z ginających na ten o dcinek [2, 5, 13, 17, 43],

11. 3

DIAGNO STYKA

S ta r a n n a w czesna d ia g n o s ty k a i właściwie p o d ję te p o s tę p o w a n ie lecznicze

w u raz a c h k rę g o słu p a , zwłaszcza p o w ik ła n y c h uszko dzeniem rdzenia k rę g o w e ­
go, w a ru n k u je uzy skanie k o rz y stn y c h w yn ik ów leczenia z a r ó w n o n e urolog ic z ­
nych, j a k i fu n k c jo n a ln y c h . W iększość błędów diag n o sty c zn y c h i leczniczych
urazów k rę g o słu p a o p a r ta je st na nieznajom ości n a stę p u ją c y c h faktów :
- a n a to m ii i fizjologii n a rz ą d u osiow ego ja k im je st k ręgosłup,
przyczyn u ra z ó w k rę g o słu p a ,
m e c h a n iz m ó w urazu k rę g o słu p a ,
p o z io m u zm ian p o u ra z o w y c h krę g o słu p a ,
najczęstszych p o w ik ła ń to w a rz y sz ą cyc h u ra z o w i k ręgo słu pa,
d o k ła d n e g o b a d a n ia p o d m io to w e g o i p rz e d m io to w e g o c h oreg o.

Z a b u r z e n ia neurolog iczne, k tó re w ikłają urazy k rę g o słu p a , o m a w ia n e są

zwykle rów no legle z sam ym i je g o u sz k o d z e n ia m i, co je s t w p ew nym stop niu
n atu ra ln e , a wiąże się z a n a t o m i ą tej okolicy i patofizjolog ią urazu.
Z a b u r z e n ia n eu ro lo g ic z n e u ch o ry c h po urazie k rę g o słu p a i rdzenia krę go w e ­
go dzielimy w naszym o ś r o d k u na częściowe (trzy g ru p y tych zab u rz e ń )
i c ałkow ite, co k o r e s p o n d u je z p od ziałem F r a n k la pow szechn ie używ anym
w piśm ienn ictw ie [15, 28, 32],

14 S cho rze nia. 209

 U sz k o d ze n ia częściowe:
1 - p o ra ż e n ia ru c h o w e ze śla d o w o c h o ć b y z a c h o w a n y m czuciem głębokim
(ułożen ia) w sto p ac h ;
2 głębokie n ie d o w ład y , un iem ożliw iające fu n k c jo n a ln e w y k o rz y s ta n ie koń­
czyn. D o g ru p y tej kw alifiku jem y c h o ry c h z siłą n ie d o w ła d n y c h grup
m ięśniow ych poniżej 3° w skali L o ve ta . Z alic z am y tu rów n ie ż chorych
z p o ra ż en ie m p ołow iczym , z n ie z na c zny m n ie d o w ła d e m k o ńczyn po stronie
przeciwnej ( p o u r a z o w y zespół B r o w n a - S e ą u a r d a ) ;
3 nie d o w ła d y m niejszego sto p n ia (siła mięśni powyżej 3° w skali Lovetta).
Poza tym w y ró ż n ia się kilka c h a r a k te ry s ty c z n y c h zespołów częściowego
u szkod zenia rdzenia. Są to w tym o d c in k u : zespół B r o w n a - S e q u a r d a (bardzo
rzadki w o d c in k u piersiow ym ), stłuczenie rdzenia, zespół w strz ą śn ie n ia rdzenia,
zespoły korzen io w e.
U sz k o d z e n ia c a łk o w ite to p o ra ż e n ie ru c h o w e i b r a k ja k ie g o k o lw ie k czucia,
c h oć b y śla d o w e g o z p o z io m u i poniżej s eg m e n tu usz ko dz e nia .
L ek arz d o k o n u ją c y pierwszej d ia g n o sty k i o so b y będącej po urazie kręgosłupa
musi z n a ć m e c h a n iz m y urazu i k on se k w en c je , ja k ie niesie za so b ą dany
m e c h a nizm u sz k o d z e n ia k rę g o słu p a . Są to sp ra w y k a r d y n a ln e dla późniejszych
decyzji, co d o fo rm y i sp o s o b u leczenia, lub też ro d z a ju i s p o s o b u transportu
c h o re g o d o o ś r o d k a specjalistycznego.
U p a d k i z w ysokości, w y p a d k i k o m u n ik a c y jn e , przyg niecenia m o g ą poza
u szko dzeniem k rę g o słu p a p o w o d o w a ć d o d a t k o w e u sz k o d z e n ia n a r z ą d u ruchu
lub innych tk a n e k i n a r z ą d ó w .
Najczęściej s p o ty k a n y m i u sz k o d z e n ia m i d o d a tk o w y m i to w arzy szący m i ura­
zom k rę g osłu pa w o d c in k u piersiow ym i lędźw iow ym są (w kolejności częstości
w y stę po w a nia ):
urazy koń czyn d o ln y c h (z ła m a n ia kości p ię tow y c h, goleni i kości udowych);
z ła m a n ia miednicy (z m ożliw ością u sz k o d z e n ia p ęcherza m oczow ego);
urazy klatki piersiowej (z e w e n tu a ln y m i k r w ia k a m i op łucnej, stłuczeniem
płuc, o d m ą o p łu c n o w ą i z ła m a n ie m żeber);
u ra zy n a r z ą d ó w j a m y brzusznej (z k rw ia k a m i z a o trz e w n o w y m i, stłuczeniem
w ą tr o b y , nerek, śledziony, pęknięciem tych n a rz ą d ó w , u szk o d ze n ie m moczo-
w o d ó w i in.).
Rzadziej s p o ty k a n e są urazy głow y (w strząśn ien ia m ózgu , stłuczenia mózgu)
i urazy ko ń c z y n górn ych .
R o z p o z n a n ie u sz k od z eń d o d a tk o w y c h je s t tr u d n e w sytuacji występujących
po ra ż e ń lub n ie d o w ła d ó w z w iązan ych z u razem rd zen ia kręgow ego. Jak
p o k a z u je p r a k ty k a , często u szk o d z e n ia d o d a tk o w e r o z p o z n a w a n e są dopiero
w ówczas, gdy stan o gó ln y p a c je n ta ulega ciągłem u p o g a r s z a n iu i nagle staje
się krytyczny. N a w e t z ła m a n ia w o b rę b ie k oń c z y n byw ają nierozpoznaw ane
na izbie przyjęć w pierwszych g o d z in a ch p o urazie, zw łaszcza gdy uwaga
lekarza s k u p io n a je st n a o rg a n iz o w a n iu leczenia specjalistycznego choremu,
u k tó re g o ro z p o z n a n o p o ra ż e n ia b ą d ź n ied o w ład y . D ia g n o s ty k a w okresie
wczesnym bywa u tr u d n io n a z p o w o d u do ść często s p o ty k a n e g o s ta n u wska­
zującego na spożycie a lk o h o lu przez o so b y b ędące p o urazie k ręg o słu p a [25, 31,
35, 39],

210
 P rz y k ła d e m źle zro zum ianej p a tolog ii z a b u rz e ń n e urolog ic z n yc h w usz k o d z e ­
niu rd zen ia je s t leczenie n ie w ydolności od decho w ej i tr a k to w a n i e jej j a k o skutek
z ab urzeń n e u ro g e n n y c h , gdy p o w o d e m niew y dolno ści odd ech ow ej je st ciężkie
stłuczenie płuc, k rw ia k opłucnej czy n a r a s ta ją c a o d m a o p łu c n o w a .

BAD ANIE KLINICZNE

O bjaw y p o d m io to w e z d o b y w a się d ro g ą w y w ia dó w . Z e b ra n ie w y w ia du c h o r o ­
bow ego w sta n a c h u ra z o w y c h zw y k le je st sk r ó c o n e i o b e jm u je tylko okoliczności
w y p a d k u . N ależy je d n a k p a m ię ta ć , że gdy życie c h o re g o nie je s t b e zp ośre dn io
z ag ro żo ne, d o k ła d n e z e b ra n ie w yw iad u na te m a t r o d z a ju u razu , dolegliwości
bólow ych i cierpliwe d o p y ta n ie się o p oziom bó lu k rę g o s łu p a , dolegliwości
w zakresie n a r z ą d u o d d e c h o w e g o i k rą że n ia , o dolegliw ości b rzuszne m ogą
ułatwić b a d a n ie p rz e d m io to w e i z a o w o c o w a ć p ra w id ło w y m ro z p o z n a n ie m
c h o ro b y i p r z e p ro w a d z e n ie m w łaściw ego p o s tę p o w a n ia leczniczego.
N a s tę p n e w p o s tę p o w a n iu lekarskim je s t b a d a n ie p rz e d m io to w e .
B ad an ie p r z e d m io to w e , n a w e t sk ró c o n e z p o w o d u ciężkiego s ta n u c h ore go
musi zaw ierać ocenę kliniczną k rę g o słu p a , d o k ł a d n ą ocenę sta n u n e u ro lo g ic z ­
nego, b a d a n ie o p u k o w e i o słu c h o w e k latki piersiow ej, ocenę k rą ż e n ia za p o m o c ą
b a d a n ia tę tn a i ciśnienia tętniczego krw i, b a d a n ie p a lp a c y jn e n a r z ą d ó w ja m y
brzusznej, łącznie z o słu ch a n ie m perystalty ki. Z w łaszcza gdy sta n c h o re g o jest
ciężki, d o k ła d n e b a d a n ie n a r z ą d ó w po z a k rę g o słu p e m i ocena sta n u n eu ro lo g ic z ­
nego ratuje często życie c h o re g o lub m in im alizuje p o w ik ła n ia w leczeniu.
D o m o m e n t u w ykluczen ia z m ia n p o u r a z o w y c h k rę g o słu p a lub zła m a ń
niestabilnych o b o w ią z u je b a d a n ie c h o re g o w pozycji leżącej.
U sz k o d z e n ie k rę g o słu p a m oż e p o w o d o w a ć :
- zniekształcenie osi k rę g o słu p a ,
- zniesienie fizjologicznej lo rd o z y lędźwiowej czy p ogłębienie kifozy piersiowej,
- zagięcie k ą to w e k rę g o słu p a w miejscu u ra z u ,
- w y stę p o w a n ie k r w ia k a w okolicy urazu.
Klinicznie d o m in u je bolesność k rę g o słu p a , zw łaszcza m iejsca uszk od zen ia.
Bolesność ta nasila się przy d o ty k u lub o p u k iw a n iu k ręg o słu p a . D o d a tn i jest
objaw szczytowy polegający n a w y w o łan iu bolesności miejsca u ra z u po d c z as
ucisku o siow ego k rę g o słu p a .
N ależy zw rócić u w agę n a e w e n tu a ln o ś ć u sz k o d ze ń innych o d c in k ó w k r ę g o ­
słupa.
W a ż n e j e s t z ró ż n ic o w a n ie u sz k o d z e ń w yso kiego o d c in k a piersiow ego k rę g o ­
słupa od u ra z ó w o d c in k a szyjnego. D o k ł a d n a o c e n a o b ra ż e ń tw a rz y i głowy
sugerow ać m o ż e u s z k o d z e n ia k rę g o s łu p a w o d c in k u szyjnym.
W p r z y p a d k u z a b u rz e ń n e u ro lo gic z nyc h n ie o d z o w n a je s t d o k ła d n a ocena
sta n u neu ro lo g icz n e g o p a c je n ta . B rak tej oceny m oż e s p o w o d o w a ć ro zp o z n a n ie
p o rażenia ko ń cz y n d o ln y c h i pod e jrze n ie z ła m a n ia k r ę g o słu p a w o d c in k u

211
piersiow ym w sytuacji, gdy ch o ry m a d o d a t k o w o n ied ow ład y k ończyn górnych
bą d ź p o ra ż e n ie z C7 lub C8 s p o w o d o w a n e zwichnięciem w do ln y m odcinku
kręgosłupa szyjnego. S ku tk ie m takiego p o s tę p o w a n ia je st brak unieruchom ienia
kręg osłu pa w o d c in k u szyjnym , niewłaściwy sp o só b tr a n s p o r tu i dalsze konsek­
wencje b r a k u leczenia u ra z u k rę g o słu p a w tym o d c in k u .
O cena s ta n u n e urolog ic z n eg o p o w in n a zaw ierać:
b a d a n ie czucia p o w ie rzc h niow e go : przed e wszystkim bólu i d o ty k u ;
ba d a n ie czucia głęb ok ieg o (uło żen ia) w zakresie k ończyn do lnych:
ba d a n ie czynności ru cho w y ch. Z w ra c a się uw agę na za k re s ru c h ó w dow ol­
nych, napięcie m ięśniowe, stopień nie d o w ła d ó w ;
ocenę o d r u c h ó w s k ó rn y ch , ścięgnistych i o k o s tn o w y c h .
S eg m e ntow y c h a r a k t e r unerw ienia um ożliw ia określenie p o z io m u uszkodze­
nia rdzenia k ręg ow eg o, a tym sa m y m przybliżenie oceny w ysokości urazu
kręgo słu pa.
Czucie o cenia się j a k o n o rm a ln e , z a b u r z o n e lub je g o bra k . Najlepiej
z o b ra z o w a ć b a d a n ie na o d p o w ie d n io p r z y g o to w a n y c h tablicach (sylwetkach)
z zazn a cz o n y m i 28 d e r m a to m a m i na k o ń c z y n a c h i tułow iu.
Siłę m ięśniow ą ocenia się wg skali L o v e tta , w której oznaczają:
0 - plegię (porażenie);
1 n a p in a n ie się mięśni (skurcz m ięśnia bez w y niku ruch ow ego ):
2 siłę m ięśniow ą p o z w a la ją cą na ruch d y staln ą częścią k o ńc z yn y w od­
ciążeniu;
3 - siłę m ięśn io w ą p o z w a la ją cą na p o k o n a n ie ciężaru kończyny;
4 - siłę m ięśniow ą p o k o n u ją c ą niewielki o p ó r d o d a tk o w y ;
5 p ra w id ło w ą siłę m ięśniow ą.
O ce n ia jąc funkcje mięśni lub jej b ra k . należy p a m ię ta ć o w ysokości segmentu
ich unerw ienia:
mięśnie m iędzyżebrow e zew nętrzne, m iędzy żeb row e w ew n ętrz ne i dźwigacze
żeber u ne rw io ne są przez wszystkie segm enty rdzenia piersiowego;
mięśnie sko śn e b rz u c h a u ne rw io ne są od T h 5 do L I;
mięśnie p ro s te b rz u c h a od T h 6 d o L I;
mięsień c z w o ro b o c z n y lędźwi o d T h 12 d o L4;
mięsień b io d ro w o -lę d źw io w y (m . iliopsoas) od Th 12 d o L3;
mięśnie p o ś la d k o w e o d L4 d o S I;
mięsień kraw iecki od L2 d o L3;
mięsień cz w o ro g ło w y uda od L2 do L4;
mięsień d w u g ło w y uda od L5 d o S2;
mięśnie przyw odziciele u d a od L2 d o L5;
mięsień piszczelowy przedni od L4 d o L5;
mięśnie s trza łk o w e od L5 d o SI;
mięsień p r o sto w n ik p a lu c h a długi od L5 d o SI;
mięśnie zginacze palców długie od L5 d o S I.
W y m ie n io n o powyżej tylko najczęściej te sto w a n e mięśnie lub grup y mięś­
niowa. Siłę m ięśn io w ą d o b rz e je s t o d n o to w a ć w o d p o w ie d n io przygotowane
tabele z z a z n a cz o n y m i n a z w a m i mięśni i po zio m e m ich u nerw ienia.
 O cen a napięcia m ięśniow ego o rie n tu je co d o głębokości u szko dzenia układu
nerw ow ego o r a z przybliża ocenę funkcji rdzenia. Brak napięcia m ię śniow e g oje st
objaw em b r a k u czynności rdzenia (szok rdzenia kręg ow ego ) po je g o usz k o d z e­
niu lub je st ty p o w y dla uszk od zeń o b w o d o w e g o u k ła d u nerw ow ego . Napięcie
mięśniowe m o ż e być osła b io n e, zwykle w u sz k odz e n ia c h częściowych rdzenia,
lub w z m o ż o n e , k tó re c h a ra k te ry s ty c z n e je st przy p o w ro cie własnych funkcji
rdzenia p o okresie szo ku p o u r a z o w e g o , lub m oże w ystę p o w a ć w okresie
wczesnym i św iadczyć często o częściowym u sz k o d z e n iu rdzenia kręgow ego.
B adanie o d r u c h ó w rdzen io w ych m a d u ż ą w a rto ść d ia g n o sty c z n ą w ro z p o z ­
naniu i ustalen iu p o z io m u u sz k o d z e n ia rdzenia. O d r u c h y s k ó rn e brzuszne górne
swój o śro d e k m ają na w ysokości T h 6 — T h 7 , brzuszne śro d k o w e T h8 Th9
i dolne T h lO — T h l 2 . O d r u c h n osidłow y zna jd u je się na p ozio m ie LI L2,
o d ru c h o p u s z k o w o -ja m is ty — S3. od b y tn ic z y — S5.
Najczęściej b a d a n y m i o d r u c h a m i śc ię g n isto -o k o stn o w y m i są: o d ru c h rzcp-
kowy (k o la n o w y ) (L 2— L4), o d ru c h ze ścięgna Achillesa (L5— S I), o d ru c h
strzałk ow y (L5) i o d r u c h po d e sz w o w y (S2).
O d ru c h B abińskiego w p r z y p a d k a c h całk o w iteg o u szko dzenia rdzenia k rę g o ­
wego w okresie b e z p o ś re d n io p o u r a z o w y m zwykle nie w ystępuje. P ojaw ia się on
w raz z p o w r o te m własnej funkcji rdzenia kręgow eg o w okresie późniejszym.
K o m p le k s o w a ocena s ta n u n e uro lo gicz n e go w okresie w czesnym , ja k
i w trakcie leczenia, je s t do ść tr u d n a . O cen a ta p o w in n a być ujed no licon a
i zaw ierać a sp e k ty s ta n u n e u rologic z ne g o z m ożliw ością ilościowego p o m ia ru
zm ian w tym okresie. I sto tn a je st też ocena s ta n u fu n k c jo n a ln e g o c h oryc h po
urazie rdzenia. P r ó b ą ro zw iązania tego tr u d n e g o p r o b le m u jest w p ro w a d z e n ie
przez M ię d z y n a r o d o w e M e d y c z n e T o w a rz y s tw o ds. Paraplegii (In te rn a tio n a l
M edical Society o f P a ra p le g ia ) w 1992 ro k u o p r a c o w a n e g o przez A m e ry k a ń sk ie
T o w a rz ystw o U ra z ó w K ręg osłu pa (A m erican Spinał Injury A ssociation — ASIA)
Standardow ej Neurologicznej i F un kcjonalnej Klasyfikacji U razów Rdzenia
Kręgow ego. Wszystkie elementy b ad a n ia neurologicznego są tu wniesione na
o d p o w ie d n ie tablice i p u n k to w a n e . Z m ie n ia ją c a się w a rto ść p u n k to w a św ia d ­
czyć m a o p o p ra w ie b ą d ź p o g o rsze n iu sta n u n e urolog ic z n eg o c h o re g o [1 I].
W C e n tr u m Rehabilitacji w K o n sta n c in ie ta k że p osług ujem y się o d p o w ie d ­
nimi w k ła d k a m i d o historii c h o r ó b , od dzielnym i dla o k re su w stęp neg o i k o ń ­
cow ego leczenia, opisującym i stan n e uro lo gicz n y i fu n k c jo n a ln y cho rych po
urazie k rę g o słu p a i rdzenia kręgow ego.

11.3.2

B A D A N I A DODATKO WE

N a jistotniejszym i b a d a n ia m i d o d a t k o w y m i w y k o n a n y m i w k ró tc e po w y p a d k u
p o w in ny być: ra d io g r a m k ręg osłup a w o d c in k u p o d e jrz an y m o uraz w y k o n a n y
w projekcji bocznej, a na stę pnie w projekcji prz ednio-tylnej. R ów noległe
w y k o n a n ie r a d io g r a m u klatki piersiowej musi być ru ty n ą na izbie przyjęć
(rye. I I . 3).
 — — rx

Mielotbmpgfafia.
komputerowa ■•

\ je m y ■
Y b r ż u s z n ć j:

R yc. 11.3. S ch e m a t w stę p n e j d ia g n o s ty k i ra d io lo g ic z n e j po

ura zie k rę g o s łu p a .

N ajczęstszym błędem p o p e łn ia n y m przez lekarza na tym etapie diagnostyki

d o d a tk o w ej je s t z a d o w o le n ie się je d n y m ra d io g ra m e m w projekcji przednio-
-tylnej. na k tó ry m trudniej jest d o p a tr z e ć się zm ian p o u ra z o w y c h , a niemożliwa
jest ocena c h a r a k te r u z ła m a n ia i je g o stabilności. Przy w y k o n y w a n iu zdjęcia
w projekcji bocznej, należy dążyć d o u w ido cznienia całego o d c in k a pode­
jrz a n e g o o u raz (ryc. 11.4). B rak ew id e n tn y c h zm ia n p o u ra z o w y c h w praw idłow o
w y k o n an y c h zdjęciach k r ęg o s łu p a w projekcji bocznej, przy jednoczesnych
ob ja w a c h u szk od zen ia rdzenia k ręg ow eg o, nie u p o w a ż n ia do n e g o w a n ia zmian
w kręgosłupie. M o g ą się o n e u jaw nić p o w y k o n a n iu (o strożnie, p o d nadzorem
lekarza!) zdjęć c z y n no ściow y ch . U ja w n ia ją niekiedy ro zerw an ie więzadła po­
dłużnego przed niego po urazie k r ę g o słu p a z m e c h a n iz m u w y p ro stn e g o . U w id a­
cznia się w ów czas poszerzenie uszkodzonej przestrzeni m iędzykręgow ej od
przo d u . N iekiedy d y sk re tn y m o b ja w e m u sz k o d z e n ia k rę g o słu p a z tego m echani­
z m u je st w y stę p o w a n ie d r o b n e g o fra g m e n tu kraw ędzi trz o n u o d e r w a n e g o wraz
z przyczepem w ięzadła p o d łu żn e g o przedn ieg o.
Brak zm ian p o u ra z o w y c h w kręg osłu pie przy istniejących zaburzeniach
n eurologicznych, zwłaszcza asy m e try c z n y ch , m oż e n a su w a ć podejrzenie u ra zo ­
wego u szko dzenia k rą ż k a m ięd z y k rę g o w e g o z przem ieszczeniem je g o fragm entu
do kan a łu k ręgo w ego , a d e cyd ujące o r o z p o z n a n iu je st b a d a n ie k on tra sto w e
k an a łu kręgo w eg o, e w e n tu a ln ie re z o n a n s m a g n ety cz n y czy to m o g r a f ia k o m ­
p u te ro w a . Jeszcze lepszym b a d a n ie m je st m ie lo to m o g ra fia k o m p u te r o w a .
W ydaje się, że ro z p o z n a n ie u o só b d o ro sły c h u sz k o d ze n ia rd zenia kręgowego
p o c h o d z e n ia n a c zy niow eg o, bez z m ia n p o u ra z o w y c h , rz a d k o je s t u zasad nion e
i często jest w ynikiem nie d ość w nikliw ego p r z e p ro w a d z e n ia b a d a ń dia gn ostyc z ­
nych. W pierwszych go d z in a c h po urazie czyn no ściow e b a d a n ie radiologiczne
 R yc. 11.4. O b ra z ra d io lo g ic z n y b o c z n y p rz e g lą d o w y
k rę g o s łu p a p ie rs io w o -lę d ź w io w e g o . Z ła m a n ie T h 12.

może być niem ożliw e do w y k o n a n ia z przyczyn b ó lo w ych i dużej o b r o n y

mięśniowej. D la te g o takie b a d a n ie należy w y k o n y w a ć w kilka dni po urazie i po
p o d a n iu leków p rzeciw bó lo w y ch o ra z ro zluźniających.
T o m o g r a f ia k o m p u te r o w a w d ia g n o sty c e urazow ej k rę g o słu p a m a dość spore
znaczenie. P o z w ala na w nikliw ą ocenę c h a r a k te r u z ła m a n ia , rozległości u sz k o ­
dzeń ele m en tó w k o s tn y c h i ew entualnej penetracji fr a g m e n tu kości do k a na łu
kręgow ego. Z a p o m o c ą tego b a d a n ia m o ż n a ro z p o z n a ć z ła m a n ia k o m p resy jn e,
k tóryc h nie r o z p o z n a n o te c h n ik ą trad y c y jn ą . B a d a n ie uw ido czn ia d o k ła d n ie
stopień ro z trz a s k a n ia centralnej części trz o n u , d o k o n a n e g o w z ła m an ia ch
w y bu ch ow ych.
D alszym rozw inięciem to m o g ra fii je s t k o m p u t e r o w a re k o n s tr u k c ja o b r a z u
przestrz e n n eg o k rę g o słu p a te c h n ik ą 3D , k tó r a tró jw y m ia r o w o p o k a z u je zm iany
p o u ra z o w e k rę g o s łu p a z o c en ą k a n a łu kręgo w eg o.
Łatwiej d o s tę p n e są b a d a n ia k o n t r a s to w e k a n a łu kręg ow ego . W y k o n a n ie
mielografii w w a r u n k a c h ja ło w y c h o d p o w ie d n ią te c h n ik ą g w a r a n tu je brak
p o w ik ła ń po tym inw azy jn ym je d n a k b a d a n iu i um o żliw ia właściwą ocenę
sto s u n k ó w a n a to m ic z n y c h b a d anej okolicy. W o d n e p r e p a r a ty k o n tr a s to w e dają
pew ne m ożliw ości ro z p o z n a w c z e [2, 14, 18, 44, 55].
M ielo grafia m oż e być p o łą c z o n a z to m o g r a f ią k o m p u te r o w ą (m ielotom o-
grafia), co w z b o g a c a d ia g n o sty k ę k a n a łu rd zeniow ego.
W p r z y p a d k a c h tr u d n y c h , w razie w y c z e rp a n ia innych technik d ia g n o sty c z ­
nych k rę g o s łu p a , konieczne staje się w y k o n a n ie m a g n e ty c z n eg o re z o n a n su

215
R yc. 11.5 a. b. O b ra z w re zonan sie m a g n e ty c z n y m : b ra k z m ia n p o u ra z o w y c h w o b rę b ie krę g ó w ,
występuje p o u ra z o w y k r w ia k n a d o p o n o w y (s trz a łk i).

ją d r o w e g o k rę g o słu p a . T e c h n ik a ta o p a r t a na zjaw isku w z b u d z a n ia i p o m ia ru

rezo nan su m o m e n tó w m a g n e ty c z n y ch , je st d o s k o n a łą m e to d ą szczególnie
sto s o w a n ą w d ia g n o sty c e u k ła d u n e rw o w e g o i k ostnego. W y ko rzystu jąc
wszystkie techniki re zo n a n su m o ż n a w sp o só b d o s k o n a ły z o b r a z o w a ć głę­
bo k o ść u szk od zeń kręgów , więzadeł. sta w ó w z to r e b k a m i, d y sk ó w i — co

216
 n a jw a ż n ie js z e — rdzenia k ręg ow eg o, m o ż n a śledzić procesy z a c h o d z ą c e w rdze­
niu kręg ow ym w okresie wczesnym p o u ra z o w y m , późniejszym i odległym [18, 21.
40, 48, 58, 61],
W y p a d k i k o m u n ik a c y jn e p r o w a d z ą d o u ra z ó w wielom iejscowych lub wielo-
n a rz ą d o w y c h , co stw a rz a p o w a ż n y stan ch o re g o . Z o b o w ią z u je to lekarza do
do kładnej d ia g n o s ty k i i s z u k a n ia przyczyn tak ciężkiego sta n u c h oreg o. D latego
w okresie wczesnym p o u r a z o w y m d ia g n o s ty k a p o w in n a być rozszerzona
i o b e jm o w a ć ocenę n a r z ą d ó w ja m ciała.
O becnie p o d s ta w o w y m b a d a n ie m na izbie przyjęć p o w in n a być d ia g n o s ty c z ­
na u ltr a so n o g ra fia ja m y brzusznej. O d p o w ie d n ie p o s tę p o w a n ie u rologiczne jest
rutyn ą w tych p r z y p a d k a c h . W czesne ja ło w e o d b a rc z e n ie pęcherza m oczo w ego
jest k onieczne u o só b p o ra ż o n y c h ze względu na z a trz y m a n ie m e c ha n iz m ów
mikcji (co je s t ob ja w e m szo ku rdzenia k rę go w e g o) i staje się też zabiegiem
d ia g n o sty c z n y m , gdyż elim inuje u szk odzen ia w o brę b ie d ró g m oczow ych.
R ozwój now ych technik d ia g n o sty c zn y c h um ożliw ia c o ra z lepsze z o b r a z o ­
wanie zm ian p o u r a z o w y c h w o b rę b ie rdzenia kręgo w eg o. P oza M R J . które
o b razuje zm iany m o rfo lo g ic z n e rdzenia, na uw agę zasługuje b ad a n ie p o t e n ­
cjałów w yw ołany ch z rdzenia kręgo w eg o (SEP). Potencjały o b ra z u ją zm iany
funkcji rdzenia w o kresie p o u ra z o w y m i m o g ą mieć pewien wpływ na możliwości
wczesnego ro z p o z n a n ia i ro k o w a n ia w leczeniu u ra z ó w rdzenia kręgow ego.
T echnika b a d a n ia p o te n c ja łó w w yw o łanych z rdzenia kręgo w ego um ożliw ia też
m o n ito r o w a n ie funkcji rdzenia k ręgo w ego w czasie w y k o n y w a n y c h o peracji na
kręgosłupie [38].

11.4

METODY LECZNICZE

U szko dzenia p o u ra z o w e k ręg osłup a p o w ik łan e bą d ź nie p o w ik ła n e z a b u rz e n ia ­

mi neurolog iczn ym i leczy się z ac h o w a w c z o lub o peracyjnie. Specyfika urazu,
a zwłaszcza w y stępu jące lub g rożące z a b u rz e n ia n euro lo g ic zn e p o w o d u ją , że
niesłychanie w ażne je s t p o stę p o w a n ie lecznicze od chwili udzielania c h o re m u
pierwszej p o m oc y.
O pie ka nad c h o ry m z podejrzeniem usz ko dz e nia k rę gosłup a dzieli się na:

o k o ło w y p a d k o w ą (w stęp ną), p r o w a d z o n ą przez zespół w y p a d k o w y p o g o to ­

wia ra tu n k o w e g o ;
w izbie przyjęć szpitala p rz y jm u ją c e g o c h o re g o d o wstępnej d iag nosty ki
i kw alifikującego d o o d p o w ie d n ie g o leczenia;
specjalistyczną re a liz o w a n ą przez o śro d e k leczniczy z a jm u ją cy się leczeniem
urazów k ręgo słu pa;
późną realizującą założenia kom pleksow ej rehabilitacji j a k o p ro cesu m a jąc e ­
go na celu pełną a d a p ta c ję c h o reg o , a zwłaszcza o so by n iep ełno spraw nej do
życia w społeczeństw ie i rodzinie.

2 17
 Z a sa d y u dzielan ia pierwszej p o m o c y i t r a n s p o r tu c h o ry c h z podejrzeniem
urazu k rę g o słu p a nie o d b ie g a ją o d innych p o w szech nie p rz y jm o w a n y c h zasad
o bo w ią z u ją c y ch w sto s u n k u d o c h o ry c h p o w y p a d k o w y c h . Szczególnego jed n a k
znaczenia n a b ie ra ją tu elem en ty troski o u n ie ru c h o m ie n ie i stabiln ość kręgo­
słupa. W okresie tym należy z o rie n to w a ć się co d o s ta n u neurologicznego
— w y stęp o w a n ia ja k ic h k o lw ie k z a b u rz e ń ze s tro n y rd z e n ia k rę go w eg o lub
korzeni nerw o w y ch. W p r z y p a d k u zaistnienia z a b u rz e ń ne u ro lo g ic z n y c h poleca
się p o d a n ie je d n o r a z o w o dożylnie m e ty lo p r e d n iz o lo n u w d aw ce 30 m g /k g mc.
p o daw anej p o m a łu (przez 15 m in u t) [4, 51]. T r a n s p o r t cho ry c h m ożliw y jest
tylko w pozycji leżącej, najlepiej na m a te r a c u p o d c iśn ie n io w y m , k tó ry dobrze
u n ie ru c h a m ia kręgosłup.
N a izbie przyjęć o b o w ią z u ją o m ó w io n e wyżej z a sa d y d o k ła d n e g o p o d ­
m iotow e go i p rz e d m io to w e g o z b a d a n ia c h o re g o z w y k o n a n ie m wszelkich
d o stę p n y c h b a d a ń d o d a tk o w y c h . W p r z y p a d k u w spółistnienia z a b u rz eń n e u ro ­
logicznych p o w in n o się ro z p o c z ą ć (lub k o n ty n u o w a ć ) leczenie przeciw-
o b rz ę k o w e rdzenia kręgow ego. W stę p n ie p o s ta w io n e ro z p o z n a n ie urazu p o w o ­
duje rozpoczęcie realizacji p la n u leczenia.
N a odd ziale specjalistycznym re alizo w ane są n a s tę p u jąc e p o stu la ty leczenia
świeżych u ra z ó w k ręgo słup a:
przyw rócenie p ra w id ło w y c h s to s u n k ó w a n a to m ic z n y c h i u trz y m a n ie stabili­
zacji k rę g o słu p a w u s z k o d z o n y m o d c in k u ;
o c h r o n a nie u s z k o d z o n y c h funkcji u k ła d u nerw ow ego ;
przy w ró cen ie u s z k o d z o n y c h funkcji n e u ro lo giczn ych ;
zapew nienie pacjen to w i w czasie leczenia k o m f o r tu i bezpieczeństw a;
zapew nienie w a r u n k ó w d o realizacji ko m p lekso w ej wczesnej rehabilitacji [2.
5, 13, 22, 24, 32, 39, 47],
Leczenie z ła m a ń k rę g o s łu p a o b e jm u je leczenie o rto p e d y c z n e (n e u r o c h ir u r­
giczne), fa rm a k o lo g ic zn e i wczesne p o stę p o w a n ie usp ra w n ia jąc e.
U s z k o d z e n ie rdzenia k ręg ow eg o w y m u sz a in tensy w n e leczenie przeciw-
o b rz ę k o w e i p rz eciw zapaln e za p o m o c ą o d p o w ie d n ic h leków. (M iędzy innymi
znaczącą rolę w leczeniu p rz e c iw o b rzę k o w y m p rzypisuje się ko rtykoste-
roido m — a w śró d nich m e ty lo p re d n iz o lo n o w i — sto s o w a n y m we wczesnym
okresie p o u r a z o w y m w d uż y c h d a w k a c h . K o n t y n u a c ją leczenia m etylopred-
nizolonem je s t sto so w a n ie go we wlewie ciągłym za p o m o c ą p o m p y infuzyjnej
w d aw ce 5,4 m g /k g m c./h przez 23 god ziny.) In te n sy w n e leczenie obrzęku
rdzenia, za b u rz e ń a u to n o m ic z n y c h daje szanse ew en tu aln ej p o p ra w y stanu
neurolog icznego w p rz y p a d k a c h je g o u szk od z e ń częściowych, og ra n ic z a rozleg­
łość tych z a b u rz e ń , o b n iż a ją c p o z io m p o ra ż e ń w p r z y p a d k a c h całkow itego
u szkod zenia rdzenia [4, 51]. R ó w n o le g ły m p o s tę p o w a n ie m p o w in n o być jak
najszybciej osiągnięte o d b a rc z e n ie k a n a łu k rę go w e g o czy to za p o m o c ą sto­
so w an ych m e to d zac h o w a w czy c h , czy op era c y jn y ch . O c h r o n a s t r u k tu r ner­
w ow ych przed m e c h a n ic zn y m uciskiem i d b a ło ść o ich p raw id ło w e ukr-
w ieniejest p o d s ta w o w y m elem en tem w czesnego p o s tę p o w a n ia leczniczego [1, 2,
13, 22, 47],
O b o w ią z u je k o n tr o la diurezy z o d b a rc z e n iem p ęcherza m o c z o w e g o za
p o m o c ą stałego c e w n ik a lub o k re so w e g o c e w n ik o w a n ia . Najczęściej w okresie
wczesnym p r o w a d z o n e je s t stałe o d b a r c z a n ie pęcherza m o czow eg o. C ew ­
 nikow anie o k re s o w e p ęcherza ro z p o c z ą ć należy w m o m e n c ie p o w r o tu własnych
funkcji rdzenia. Celem je s t uzy sk anie s p ra w n e g o m e c h a n iz m u a u to m a ty c z n e g o
o d d a w a n ia m o c z u u c h o ry c h z ca łk o w ity m uszk od zen iem rd zenia kręgow ego
powyżej o ś r o d k a mikcji.
U sz k o d z e n ia o ś r o d k a mikcji i poniżej je g o w ysokości d a ją zwykle o b ra z
pęcherza a u to n o m ic z n e g o .
N o w oc z e śnie r o z u m ia n a re habilitacja p o w in n a być k o m p le k s o w a i wczesna.
P odstaw ą opieki c h o ry c h po urazie k rę g o słu p a z uszko d z e n ie m rd zenia staje się
pro w adzenie o d po w iedn iej g im n a sty k i od d e ch o w e j. Ć w iczenia o d d e c h o w e m ają
na celu u trz y m a n ie ru c h o m o ś c i k latki piersiow ej, k o m p e n s a c y jn e w zm ocnienie
przepony, w y k o rz y sta n ie czynnych po m o c n ic z y c h mięśni o d d e c h o w y c h , u ła t­
wienie o d k r z tu s z a n ia zalegającej w d ro g a c h o d d e c h o w y c h wydzieliny, a tym
sam ym ułatw ienie w y m ian y gazowej w płucach.
R ów n oleg le musi być p r o w a d z o n a o p ie k a p rz e c iw o d le ży n o w a poleg ająca na
zm ianach pozycji ciała c h o re g o co 2— 3 godzin y w czasie u n ie ru c h o m ie n ia
chorego w łóżku. W a ż n y m e lem entem w czesnego p o s tę p o w a n ia u s p ra w n ia ją c e ­
go je s t sto s o w a n ie ćwiczeń biernych p o r a ż o n y c h k o ńczyn i ćwiczeń czynnych,
w sp o m a g a n y c h , k o ń cz y n n ie p o r a ż o n y c h czy n ie d o w ła d n y c h . Ćw iczenia bierne
mają na celu u tr z y m a n ie fizjologicznej ru c h o m o ś c i w sta w a c h , za p ob ie g ają
p rz y k u rc z o m , z a n ik o m m ię śn io w y m , p o p ra w ia ją ukrw ienie mięśni i skóry,
zap obieg ają z a n ik o m k o s tn y m , o b r z ę k o m , zm niejszają spastyczne napięcia
mięśniowe, z a p o b ie g a ją n ie p ra w id ło w o śc io m w u staw ien iu k oń c z yn, a także
utrzy m u ją mięśnie, w ięzadła i staw y w stanie g otow o ści d o podjęcia ich
fizjologicznych z a d a ń w p r z y p a d k u cofnięcia się z a b u rz e ń n eu ro lo gicznych [2,
32], P r o w a d z o n a te ra p ia r u c h o w a je s t też elem entem p ro fila k ty k i przeciw-
zatorow ej. P o stę p o w a n ie p rz e c iw z a to ro w e u z u p e łn io n e je s t s to so w aniem an-
ty k o a g u la n tó w , k tó r e zm niejszają zna c z ąc o ryzyko z a to r ó w , zw łaszcza płuc,
i zm niejszają z d e c y d o w a n ie w tych p rz y p a d k a c h śm ierteln ość [16, 32], (Pew ną
znaczącą w agę przypisuje się tu h e p a ry n ie d ro b n o c z ą ste c z k o w e j.)
Po w y k o n a n iu w stępn ych czynności leczniczych na o dd z iale p o d e jm u je się
decyzję co d o o s ta te cz n e g o p o s tę p o w a n ia z c h o ry m , tzn. dalszego leczenia
z achow aw czego b ą d ź leczenia c hiru rg iczneg o. C z y n n ik a m i isto tn ym i b io ­
rącymi udział w kwalifikacji c h o re g o d o o d p o w ie d n ie g o s p o so b u leczenia
są: m ec h a n iz m u raz u , typ z ła m a n ia , je g o stabiln ość, obciążenie innym i urazam i
lub przeby ty m i a lb o trw a ją c y m i c h o r o b a m i, w y s tę p o w a n ie p o w ik ła ń n e u r o ­
logicznych, a k c e p ta c ja o d p o w ie d n ie g o sp o so b u leczenia przez c h o reg o i jeg o
rodzinę.

11.4.1

LECZENIE Z A C H O W A W C Z E

Leczenie z a c h o w a w cz e p o w in n o spełniać wszystkie w y m ie n io n e wyżej p o stu la ty

dotyczące o pieki n a d c h o ry m p o urazie k rę g o słu p a . P o s tę p o w a n ie za c h o w aw cze
polega w pierwszej kolejności na o d tw o r z e n iu właściwych s to s u n k ó w a n a to m ic z ­
nych k ręg osłup a, z a sto so w a n iu o d p o w ie d n io d o b r a n e g o unieruchom ienia,
g w a ra n tu ją c e g o uzyskanie zro stu z ła m a n ia i sta b iln o ść u sz k o d z o n e g o segmentu
kręgosłupa.
Postę po w a n ie te ra p e u ty c zn e musi być bezpieczne dla u k ła d u nerwowego
i stworzyć w p rz y p a d k u je g o uszko d z e n ia w a ru n k i d o p o w r o tu utraconych
funkcji.
Realizując w spółczesne z asady kom pleksow ej rehabilitacji, leczenie z a ch ow a­
wcze p o w in n o umożliw ić szybkie u n ie ru ch o m ie n ie i usam od zielnienie chorego,
by w j a k n ajk ró tsz y m czasie p ow rócił on d o n o r m a ln e g o życia rodzinnego
i społecznego.
O rto p e d y c z n e p o stę p o w a n ie z a c h o w a w c z e polega na o d p o w ie d n io długim
u n ie ru c h o m ie n iu w łóżku z u trz y m a n ie m pozycji korygującej miejsca urazu,
stoso w an iu zabiegów p o p ra w ia ją c y ch zniekształcenie k an a łu i osi kręgosłupa
ora z właściwych g o rsetó w lub rzadziej sz n u ró w e k .
U n ie ru c h o m ie n ie w łóżku trw a kilka (od 3 d o 6) tygodni z utrzym anym
w y m u sz o n y m ułożeniem k ory g u ją c y m u zysk any m za p o m o c ą d o b r a n y c h wał­
ków p o d k ła d a n y c h po d okolicę lędźw iow ą k rę g o słu p a . W trak cie takiego
leczenia p a m ię ta ć należy o właściwej pielęgnacji c h o re g o i stw o rzen iu mu
k o m fo r tu leczenia. Zw ykle w tym czasie możliwe je st p io n iz o w a n ie bierne
cho reg o d o k ą ta ok. 30 40 (oczywiście w a ru n k ie m je st p o s ia d a n ie przez
oddział łóżek pionizujących).
K orekcja z a b u rz e ń osi k rę g o słu p a , w yn ik a ją c a z przem ieszczeń kręgów lub
zniekształceń tr z o n ó w k ręgow ych, m ożliw a jest do uz ysk an ia d ro g ą zacho­
wawczą dzięki h ip e re k ste n sy jn e m u na sta w ie niu z łam a ń . Davis stwierdził, że
więzadło p o d łu ż n e przednie jest p ra k ty c zn ie nieelastyczne i w ykazuje dużą
o d p o r n o ś ć na ro zciąg an ie [6. 34. 36]. W ięzad ło to w u razach kompresyjnych.
ko m p resy jn o-flek syjny ch i wielu fleksyjnych nie ulega uszko dzeniu. D latego leż
więzadło to p o z w ala d o k o n y w a ć repozycji hiperekstensyjnej.
A lte rn a ty w ą dla pow olnej repozycji uzyskiwanej w łó ż k u je s t ko rek cja złamań
kręgosłupa za p o m o c ą różnych m e to d hiperekstensy jn ych . Najczęściej stosow a­
ne to: m e to d a n a sta w ia n ia za p o m o c ą d w ó ch sto łó w (dw óch poziomów )
W a ts o n a - J o n e s a , m e to d ą n a d m ie rn e g o w y p ro stu p o łą c z o n a z wyciągiem za
kończyny do ln e na o d p o w ie d n im stole wg D avisa o ra z reklinacja zła m a ń za
p o m o cą ra m y C otre la .
Pow odzenie leczenia zacho w a w cz e g o zależy w d uż ym s to p n iu od właściwego
u n ie ru c h o m ie n ia k ręg osłup a. P o d s ta w o w ą rolę spełniają tu gorsety, rzadziej
sznurów ki.
G o rse ty o g ran ic z a ją z akres ruchów k rę g o słu p a we wszystkich płaszczyznach,
wpływają na p o p r a w ę je g o stabilizacji, z a p o b ie g ają z a g rażającym zniekształ­
ceniom. w pływ ają korekcyjnie na ustaw ienie u sz k o d z o n y ch o d cin kó w oraz
o dciążają go. Korzystniej ro z k ła d a ją osiow e siły ściskające i ścinające działające
na kręgosłup w czasie czynnej pionizacji. Ż a d e n j e d n a k gorset nie m oże zapewnić
pełnego u n ie ru c h o m ie n ia kręgosłupa.
G łó w n e działanie szn u ró w e k polega na p o d tr z y m y w a n iu trzewi i zwiększeniu
ciśnienia h y d r o p n e u m a ty c z n e g o w 'j a m ie brzusznej. W pływ a to p o śre d n io na
zre d u k o w a n ie wielkości nacisków o siow ych, w o k o lic a ch d o tk n ię ty c h zm ianam i,
pod czas schylania się i p ro sto w a n ia k ręgo słup a. Sz n u ró w k i o g ra n ic z a ją ruchy
zginania i s k rę tn e k ręgo słu pa.

220
 C h c ą c u zyskać stabilizację, korekcję i względne odciążen ie k rę g o słu p a , należy
w y k o n a ć k o n stru k c ję g o rse tu ta k . by szty w no op ie ra ł się na elem entach miednicy
o raz żebrach (by 1d o k ła d n ie d o p a s o w a n y ) . P u n k ta m i p o d p a r c ia g o rse tu są g órna
1 , rękojeści m o s tk a , spojenie ło now e i ok olica lędźwiowa kręgo słup a. G o rse ty
spełniają działanie stab iliz u ją c o -o d ciąż a ją ce od p o z io m u T H 6 d o L3. Aby
uzyskać dz iała nie gorsetu powyżej tej wysokości, należy uzupełniać go w s p o r­
nikiem u jm u jącym od cinek szyjny k rę g o słu p a . Przy z m ia n ac h poniżej L3. a więc
z n a jdu jących się w o d c in k u lęd źw iow o-krzy żo w y m stosuje się gorsety z ujęciem
je d n e g o staw u b io d ro w e g o usz ty w n ia n e g o w pozycji fun kcjonalnej lub s z n u r ó ­
wki czy g orsety typu H o h m a n a lub W illiam sa.
Po d o k o n a n e j repozycji przem ieszczeń z ła m a n ia zwykle z a k ła d a się gorset
gipsowy. A lte r n a ty w ą g o rse tu gipsow eg o je st o d p o w ie d n io d o p a s o w a n y gorset
w y k o n a n y z tk a n e g o w łó k n a szklan eg o nasy c o n eg o żywicą p o liu re ta n o w ą .
O paski w y k o n a n e z tak iego w łó k n a p o d d a n e d ziałaniu wilgoci (w o dy ) sztyw ­
nieją na sku tek reakcji chem icznych. P o w o ln e ich usztyw nienie umożliwia
o d po w ie d nie d o m o d e lo w a n ie g o rse tu d o tułow ia. Z a le ta m i takiego g orsetu jest
ich lekkość, p rzew iew ność. d o b r a m ożliw ość u trz y m a n ia higieny osobistej przez
pacjenta o ra z p rz ep uszczaln ość p ro m ie n i ren tg en o w sk ic h . W a d a m i gorsetu
z żywicy są z d e c y d o w a n ie wyższa je g o cena o r a z trud niejsza techn ik a d o m o -
d elow yw ania tego go rsetu niż g orsetu gipsow ego. Innym rozw iązan iem jest
sto sow an ie g o rse tó w z m as te r m o p la s ty c zn y ch . G o rse ty takie wycina się z płacht
tw orzyw a te rm o p la sty c z n e g o , a n a stę p n ie d o m o d e lo w u je się je na c ho rym ,
rozgrzew ając tw o rz y w o strum ieniem ciepłego pow ietrza.
U n ie ru c h o m ie n ie w gorsecie trw a zwykle od 6 d o 12 tyg odni, czasam i okres
len ulega jeszcze p rzedłużeniu. Je d n a k zwykle w okresie późniejszym stosuje się
go to w e gorsety o rto p e d y c z n e . N ajbard ziej p o p u la r n y m w naszym kraju jest
gorset J evetta. s k ła d a ją c y się z d w ó c h o d p o w ie d n io w y pro filo w a n y c h ram.
R a m a p rzedn ia o p iera się na rękojeści m o s tk a i spo jeniu ło n o w y m , a r a m a tylna
mniejsza na o d c in k u lędźw iow ym k ręgosłup a. R a m a p rz e d nia sięga po obu
b ok a c h do linii pachow ej ś ro d k o w e j, co p o zw ala na lepszejej o sad zen ie i wpływa
d o d a tk o w o na stabilizację b oc z n ą kręg o słu p a . R a m y te p o łą c z o n e są ze sobą
pa sa m i s k ó rz a n y m i lub systemem ..V elcro". O d p o w ie d n i kształt ram i ustaw ie­
nie pelot (piersiowej i łonow ej) um ożliw iają uzy skanie niewielkiego stopn ia
hiperk orek cji k rę g o słu p a. G o r s e ty o rto p e d y c z n e sto s o w a n e są zwykle przez
ok res n a stę p n y c h 3 miesięcy, a w p rz y p a d k a c h zn aczny ch zniekształceń trzon ów
kręg ow ych , trudniejszego gojenia — n aw et d o r o k u od chwili urazu.
Pam iętać je d n a k należy, że dłuższe u n ie ru c h o m ie n ie w gorse ta c h ma
też swoje u jem ne stro n y przede w szystkim w postaci zan ik ó w m ięśniow ych,
szkód psych olog iczny ch , a czasam i o d d e c h o w o - k r ą ż e n io w y c h . W okresie
u n ie ru c h o m ie n ia w gorsecie o b o w ią z u ją za sa dy właściwie p ro w a d z o n e g o
leczenia u sp ra w n ia ją ceg o : ćwiczeń o d d e c h o w y c h , ćwiczeń w zm acniających
mięśnie b rz u c h a , o g ó ln o k o n d y c y jn y c h o ra z p r o f ila k ty k a przeciwodleży-
now a. Jeśli k o n tro ln e b a d a n ie rad io lo giczn e nie w ykazuje po stępu jących
zniekształceń w miejscu u ra z u k rę g o słu p a i p acjent nie m a dolegliwości
bólow ych, to w okresie kilku miesięcy od razu m o ż n a zalecić z d ejm ow an ie
gorsetu o r to p e d y c z n e g o na noc d o span ia. Z aleca się pacjentow i zwykle w ó w ­
czas spanie na płaskim dość tw a rd y m p o d ło ż u (ale nie na deskach!). Dość
d o b r y m rozw iązan iem jest spanie na łó żk u z b u d o w a n y m ze sztyw nego stelarza.
p o k ry te g o g ru b y m (ok. 2 0 — 25 cm ), nie z n iszczo nym , szty w n ym m ateracem
gąbkowym.
D o leczenia z a c h o w aw cz eg o kw alifikują się przed e w szystkim:
złam ania k o m p re s y jn e i k o m p re sy jn o -fie k sy jn e o d c in k a piersiow ego niepo-
w ikłane uszko d z e n ie m u k ła d u nerw o w eg o;
z ła m a n ia o d c in k a piersio w o-lędźw iow ego o c h a r a k te rz e sta b iln y m przebie­
gające bez z a b u rz e ń neurolo giczn ych ;
z łam a n ia o c h a r a k te rz e stab ilny m p o w ik ła n e c a łk o w ity m uszkodzeniem
rdzenia kręg ow ego ;
zła m a nia stabilne, p o w ik ła n e w yco fującym i się z a b u rz e n ia m i neurologicz­
nymi [2, 13. 15, 20],

Z Ł A M A N I A KOMPRESYJNE
O D C IN K A PIERSIOWEGO

Leczenie z ła m a ń tego r o d z a ju polega na k r ó tk im u n ie ru c h o m ie n iu w łóżk u do

czasu minięcia dolegliwości b ó lo w yc h. Pozycja w łóżku p o w in n a sprzyjać
z a c h o w a n iu właściwej osi k rę g o słu p a . O b o w ią z u je o b se rw a cja u k ła d u ner­
w owego, p r o fila k ty k a p rz e ciw o b rz ę k o w a i p rz e c iw z ato ro w a . Baczną uwagę we
wszystkich u ra z a c h o d c in k a piersiow ego z w ra c a ć należy na stan układu
odd ech ow ego : w y d o ln o ść o d d e c h o w ą , w ykluczenie stłuczenia płuc, krw iaków
opłucnej, o d m y o p łu c n o w e j. K iedy ty lko je s t to m ożliwe, należy p o s ta ra ć się
o pionizację b ierną c h o re g o , p r o w a d z ić ćw iczenia p rzy łó żk ow e, oddechow e,
bierne, w s p o m a g a n e i czynne. N iew ielkie k o m p resje trz o n ó w p o 2— 3 tygod­
niach u n ie ru c h o m ie n ia w łóżku w y m a g a ją z a o p a tr z e n ia zwykle w gorset Jevetta.

1 1 . 4 . 1.2

Z Ł A M A N I A K O MPRESYJNO-FLEKSYJNE
ODCINKA PIERSIOWEGO

Z ła m a n ia te w y m a g a ją u n ie ru c h o m ie n ia p o c z ą tk o w o w gorsecie gipsowym
reklinującym . Szczególnie w ażne je s t o d tw o rz e n ie właściwej osi kręgosłupa
w zła m a n iach przebieg ających ze z m iażd żeniem przedniej kraw ędzi trz o n u . Brak
reklinacji m o ż e d a ć p o w ik ła n ia p ó ź n e w po sta c i o b ja w ó w zw iązany ch z ciasnotą
kan a łu k ręg ow ego , z espołów b ólo w y c h , o b ja w ó w m ielopatii rdzenia kręgowego
i p óźny ch z a b u rz e ń neu ro lo gicznych. F o r m ą do le cz a n ia p o u nieruchom ieniu
3— 4-miesięcznym za p o m o c ą g o rse tó w gipsow ych (lub z żywicy) je s t założenie
gorsetu o rto p e d y c z n e g o p o łą c z o n e z w łaściwym leczeniem u sp ra w n ia ją cy m .

222
 1 1 .4 .1 .3

Z Ł A M A N I A KO MPRESYJNE O D C IN K A
PIERŚ IO W O -L ĘDŹWI OWEGO

N iewielkiego sto p n ia z ła m a n ia k o m p re sy jn e leczy się p o d o b n i e j a k zła m a n ia

w o d c in k u p ie rsiow ym . Z w y kle je d n a k o k res u n ie ru c h o m ie n ia w łóżku i w g o r­
secie je s t nieco dłuższy, z uw agi na d ość d u ż ą m o b iln o ś ć tego o dcink a
k ręgo słu pa.

11 . 4 . 1.4

Z Ł A M A N I A KO M PRESYJN O-FLEKS YJNE

O D C IN K A PIERŚ IOW O -L Ę DŹW I OWEGO

Z ła m a n ia te w y m a g a ją d o k o n a n i a reklinacji za p o m o c ą m e to d y W atso -
n a -Jo n e sa lub ra m y C o tre la czy sp o so b e m D avisa, a n a stę p n ie u n ie ru c h o m ie n ia
w d o b r z e d o p a s o w a n y m gorsecie. U n ie r u c h o m ie n ie trw a 3— 4 miesiące,
z n a stę p o w y m do le c z a niem o d p o w ie d n io d o p a s o w a n y m go rsetem o r to p e d y c z ­
nym Jev etta.

11 . 4 . 1.5

Z W IC H N IĘ C IA KRĘGOSŁUPA W O DCINKU
PIERŚ IO W O -L ĘDŹWI O W Y M

N a sta w ie n ia przem ieszczeń d o k o n u je się za p o m o c ą p o w o ln e g o na sta w ia n ia

przez ułożenie k o ry g u ją c e na łó ż k u (p o d k ła d a n ie c o ra z większych w ałeczków
po d okolicę pie rsiow o -lę dź w io w ą ) lub w s p o m n ia n y m i wcześniej m e to d a m i
je d n o c z a so w e j repozycji. N a s ta w ie n ia zw ichnięć p rz e p r o w a d z a n e są u chorych
po p o d a n i u leków p rz e c iw b ó lo w y c h i ro zluźn iający ch . Z uw agi na konieczność
obserwacji i k o n tr o li s ta n u n e u ro lo g icz n e g o p o d c z a s repozycji i z a k ła d a n ia
g orse tu , leczenie nie p o w in n o być w y k o n y w a n e u o s ó b w znieczuleniu ogólnym .
W trak cie z a bieg u n a s ta w ia n ia przem ieszczeń w y m a g a n a je s t k o n tr o la r a d io ­
logiczna k rę g o słu p a . Po u z y sk a n iu repozycji należy założyć o d po w ie dn ie
u n ieru cho m ien ie. W p r z y p a d k u w y stą p ie n ia p o w ik ła ń n e u ro lo g ic z n y c h , chory
pow inien n a ty c h m ia s t być o p e r o w a n y .
 11.4 .1 .6

Z Ł A M A N I A KOMPRESYJNE O D C IN K A
LĘDŹWIOWEGO PONIŻEJ L3

Z ła m a n ia tak u m iejscow ione w y m a g a ją dłuższego u n ie ru c h o m ie n ia w łóżku

z pionizacją b ierną, ćw iczeniami p rz y łó ż k o w y m i, w z m a c n ia n iem mięśni brzu­
cha. D oleczaniem m oże być sto so w a n ie s z n u ró w e k . W p rz y p a d k u złamań
/ dużym zniekształceniem k a n a łu k ręgow eg o, zwłaszcza p o w ik ła n y c h zaburze­
niami n eurolog iczny m i, w sk a z a n e je st o p e ra c y jn e o d b a rc z e n ie i ustabilizow anie
k ręgosłupa.

11.4 .2

W S K A Z A N IA DO LECZENIA
OPERACYJNEGO

R ozw ój d ia g n o sty k i u ra z ó w k rę g o słu p a , n o w oczesne techniki operacyjne,

o g r o m n e m ożliwości anestezjologii o ra z p o p ra w a opieki śró d - i pooperacyjnej
p o w o d u ją rozszerzenie w sk a z a ń d o leczenia o p e ra c y jn e g o u ra zó w kręgosłupa.
We w sk a z a n ia c h leczenia o p era c y jn e g o w yróżnia się a sp e k t ortop ed yczny
i n e u ro ch irurgiczny .
W s k a z a n ia m i o rto p e d y c z n y m i d o leczenia chiru rg ic z n eg o są:
zw ichnięcia k ręg o słu p a w o d c in k u p ie rsiow ym , piersiow o-lęd źw iow ym i lędź­
w iow ym .
z ła m a n ia niestabilne k rę go słu pa piersio w o-lęd źw iow eg o, lędźw iow ego i pier­
siow ego (zła m a n ia fleksyjne, z ła m an ia w y b u c h o w e i z ła m a n ia fleksyjno-
-rotacyjne),
uszk od zen ia w ięzadłow e k rę g o słu p a p ro w a d z ą c e do je g o niestabilności,
brak stabilności k rę g o słu p a p o leczeniu z a c h o w a w cz y m .

W sk a z a n ia m i n e u ro c h iru rg ic z n y m i leczenia o p e ra c y jn e g o są:

n a ra sta ją c e n ie d o w ła d y w czasie od chwili urazu do przyjęcia do szpitala,
w ystę p o w a n ie z a b u rz e ń n eu rologiczny ch częściowych,
w y stęp o w a n ie p o ra ż e ń w pierwszych g o d z in a c h po urazie k ręg o słu p a
[ I . 9. 10, 14. 24, 27, 39, 42, 45, 54. 59],

W sk a z a n ia do leczenia o p e ra c y jn e g o o d c in k a piersiow ego k rę g osłu pa o g ra n i­

czają się do rz a d k o w ystępujących w tym o d c in k u u razó w niestabilnych oraz
z ła m a ń ze w spółistniejącym i n ie d o w ła d a m i. Najwięcej o peracji w y k o n u je się
w urazow ych u szko dzeniach k rę g o słu p a piersiow o -lęd źw iow eg o i lędźwiowego.
D o leczenia o p e ra c y jn e g o kw alifikują się z ła m a n ia w y b u c h o w e i zwichnięcia
w o d c in k u pie rsiow o-lędźw iow ym .

224
 N ależy p a m ię ta ć, że u ra z o w e uszko d z e n ia k rę g o słu p a z a ró w n o w od cin k u
piersiow o -lędźw io w y m , j a k i lędźw iow ym m o g ą p o w o d o w a ć z a b u rz e n ia n e u ro ­
logiczne, k tó re w p r z y p a d k u u sz k o d z eń o b w o d o w e g o n e u ro n u , naw et przy
c ałk ow itym je g o zniszczeniu, m o g ą być o d w ra c a ln e . D latego w urazach tej
okolicy w sk a z a n ia do operacji p o w in n y być znacznie bardziej rozszerzone niż
w p r z y p a d k u u raz ó w o d c in k a piersiow ego krę g o słu p a . Bezwzględnego leczenia
op e ra c y jn e g o w y m ag a ją urazy przebiegające z n a ra sta ją c y m i z a b u rz e n iam i
neurologiczny m i.
W p r z y p a d k a c h u ra z ó w m n o g ic h lub w ielom iejscow ych w sk a z a n ia do
leczenia o p e ra c y jn e g o są do ść szerokie i b a rd z o in dy w idu a ln e . O b o w ią z u ją
ogólnie przyjęte z a sa d y leczenia chiru rg ic z n eg o tych c h o ry c h . N ależy dążyć do
takiego ro z w iąz a n ia, by zabezpieczyć p a r a m e tr y życiowe p ac je n ta (w pierwszej
kolejności w y k o n a ć op e ra c je ra tu ją c e życie), n a stę p n ie ułatw ić pielęgnację
cho rych i nie d o p u sz c z a ć do dalszych kom plik acji w leczeniu p a cjen tó w
z ura z a m i m n o g im i (wielom iejscow ym i). W p r z y p a d k a c h z ła m a ń kończyn, ich
stabilne zespolenie spełnia w a r u n e k pielęgnacyjny. Leczenie zacho w aw cze
zła m a ń ko ń c z y n w o p a t r u n k a c h gipsow ych czy na wyciągach w p rz y p a d k u
d o d a tk o w y c h z a b u rz e ń n e urolog ic z ny c h zwiększa ryzyko w ystąp ien ia odleżyn
w miejscach ty p o w y c h n a tuło w iu i w o ko licach najw iększego przylegania gipsu
na kończynie.
Inn ym z a g a d n ie n iem je s t w y b ó r m e to d y o p e ra c y jn e g o leczenia urazów
k rę gosłup a w o d c in k u p ie rsiow ym , lędźw iow ym i piersiow o-lęd źw iow ym .
O w y borze m e to d y leczenia o p e rac y jn e g o d e c y d u ją w łasne dośw iadczen ia
o ś r o d k a leczącego c h o re g o o r a z d o św ia d c z e n ia i umiejętności c h iru rg a w y k o ­
n ującego o perację. N iem niej je d n a k należy zwrócić uw agę n a cechy urazu
z p u n k tu w idzenia m e c h a n iz m ó w w yw ołujący ch u szkod zenie kręgo słu pa.
U sz kod z e nie k o lu m n y przedniej i środ ko w ej k rę g o słu p a piersiow o-lędźw iow ego
i lędźw iow ego, przy z a c h o w a n y c h w y r o stk a c h staw o w ych kręgów , umożliw ia
w y k o n a n ie a lo p la sty k i sprężynow ej. U sz k o d z e n ie k o lu m n y środ kow ej i tylnej
o c h a ra k te rz e d y stra k c y jn y m z z a c h o w a n y m i w y ro s tk a m i sta w o w y m i bez­
względnie w y m a g a ją w y k o n a n ia a lo p la sty k i sprężynow ej lub stabilizacji k rę g o ­
słupa k o n t r a k t o r a m i . U s z k o d z e n ia zm ia ż d ż en io w e tr z o n ó w , uszko d z e n ia trzech
k o lu m n k rę g o słu p a , z ła m a n ia k o m p r e s y jn o -r o ta c y jn e w y m a g a ją zwykle stabili­
zacji k rę g o s łu p a z użyciem d y s tr a k to r ó w . B a rd z o szerokie są w sk az a n ia do
leczenia u ra zo w y c h u sz k o d z e ń k rę g o słu p a za p o m o c ą m e to d zespolenia trans-
p e d ik u la rn e g o . Z e spo le n ia te s ta n o w ią a lte rn a ty w ę p rak ty c z n ie dla wszystkich
u razo w y ch u sz k o d z e ń k rę g o s łu p a w o d c in k u piersiow y m , p iersiow o-lędźw io ­
wym i lędźw iow ym [1, 7, 8, 10, 12, 27, 39, 42, 49, 54, 59].

11 . 4 . 3

LECZENIE OPERACYJNE
Leczenie chirurgiczn e u ra z ó w k rę g o słu p a z aw iera d w a aspekty: n e u ro c h iru rg ic z ­
ny i o rto p e d y c z n y . Celem neurochirurgicznym z abiegu je st d o p ro w a d z e n ie do
re k o n stru k c ji k a n a łu k rę g o w e g o , o d b a rc z e n ia s tr u k tu r n erw o w y ch i stw orzenie

15 S c h o r z e n ia . 225
dla nich szans na regenerację, a tym sam ym p o w r ó t utracony ch funkcji, lub
zabezpieczenie przed u tra tą jakic h k o lw ie k funkcji rdzenia kręgow ego czy korzeni
nerwowych. Celem ortopedycznym operacji jest takie zespolenie k ręgosłupa, które
d o p ro w a d zi do stabilizacji uszko dzony ch seg m en tó w i zro stu złam ań.
W y n ik a z tego, że d o leczenia o p e ra c y jn e g o k w alifikują się zarówno
uszkod zen ia k rę g o słu p a p o w ik ła n e, j a k i n ie p o w ik ła n e z a b u rz e n iam i neuro­
logicznymi, zła m a n ia stabilne z p o w ik ła n ia m i o r a z niestabilne uszkodzenia
k rę gosłup a nie p o w ik ła n e n eurologicznie.
W spółczesne z a sad y leczenia o p e ra c y jn e g o w p ro w a d z ił H o ld s w o rth i o p a rłje
na sp ostrzeżeniach N ico la o ra z w łasnych, d o ty c z ą c y ch w pływ u uszkodzonych
tylnych elem e n tó w w ięzadlow ych na stab ilno ść k rę g o słu p a . H o ld s w o r th i Hardy
przestrzegali przed sto so w a n ie m zam kniętej repozycji o rtop ed ycznej i p r o p o n o ­
wali repozycję o p e ra c y jn ą j a k o p ro stą , bezpieczną m e to d ę leczenia prow adzącą
d o uzyskania zro stu i stabilności miejsca u ra z u [1, 22, 23],

1 1 . 4 . 3.1

S PONDYLODEZA T Y LN A

Pierwsze o peracje k rę g o słu p a w y k o n y w a n e były z d o s tę p u tylnego. Prekursorem

usztyw nienia tylnego k rę g o słu p a ( d o k o n a n e g o za p o m o c ą kości strzałkow ej) byl
Albee, k tó ry w y k o n y w a ł swoje o peracje na p o c z ą tk u tego stulecia. N atom iast
sp o n d y lo d e z ę za p o m o c ą d r u tu , p ole g ają c ą na zespo leniu pętlą wyrostków
kolczystych, d o k o n a ł po d kon iec ubiegłego wieku H a d r a , a N o v a k w 1945 roku
d o p r a c o w a ł i ro z p r o p a g o w a ł tę m e to d ę stabilizacji k rę g o słu p a [13, 22],
H o ld s w o r th d o k o n y w a ł stabilizacji k rę g o słu p a za p o m o c ą płyt Wiliamsa
u m o c o w a n y c h śr u b a m i do w y ro stk ó w kolczystych po uprzedniej repozycji
przem ieszczonych kręgów . W ielu innych a u to r ó w d o k o n y w a ło stabilizacji
k ręgosłup a tą te chniką. W Polsce a u to r e m tylnej stabilizacji k ręg osłup a za
w yrostki kolczyste, za p o m o c ą s k o n s tru o w a n e j przez siebie płyty, był Daab.
M e to d y te je d n a k nie znalazły zbyt wielu z w o le n n ik ó w z uw agi na słabą
w y trzym ało ść tego zespolenia w y nika jąc ą przed e w szystkim z d w ó c h pow odów .
Po pierwsze zespolenie o d d a lo n e było znacznie o d osi o b r o t u krę g o słu p a , co
sprzyjało ła tw e m u w y ła m a n iu się m a te ria łu zespalającego. Po dru gie zespolenie
niszczyło un aczynienie w y ro s tk ó w kolczystych, p r o w a d z ą c d o ich m artw icy, lizy
lub z łam ania.
Przeło m em w stabilizacji w ew nętrznej k rę g o słu p a był rozwój technik pole­
gających na stabilizacji k rę g o s łu p a za luki, n a sa d y łu kó w i trzo ny . G w a r a n ­
tow ało to lepszą stabilizację k r ęg o s łu p a i uzyskanie d o b re g o k o ń c o w e g o wyniku,
ja k im był zro st z ła m a n ia z u trz y m a n ie m korekcji osi k rę g o słu p a . Technikam i
pow stałym i praw ie rów nolegle były m e to d a usztyw nienia k r ę g o słu p a za pomocą
d y s tr a k to ró w , w p r o w a d z o n a przez H a r r in g t o n a , a n astę pn ie alo p la sty k a spręży­
n o w a W eissa (ryc. 11.6, 11.7).
N a p o c z ą tk u lat sześćdziesiątych H a r r i n g to n p rzed staw ił m e to d ę leczenia
op e ra c y jn e go b oc z ny c h skrzyw ień k r ę g o słu p a za p o m o c ą w łasn ego zestawu

226
 in s tru m e n tó w [ 19]. W 1967 r o k u z a p r o p o n o w a ł z asto so w a n ie sk o n s tr u o w a n y c h
przez siebie d y s tr a k to r ó w d o stabilizacji z ła m a ń krę g o słu p a . M e to d a stała się
b a rd z o p o p u la r n a i p ow szechn ie s to s o w a n a w większości o ś ro d k ó w leczenia
u razó w k r ę g o słu p a [10]. Po latach za c h w y tu zaczęto k rytycznie p a trzeć na
wyniki leczenia m e to d ą H a r r in g to n a . W a d ą m e to d y była przede wszystkim
n a d m ie rn a rozległość uszty w n ien ia sięgająca d w a p o z io m y powyżej i poniżej
miejsca u ra z u . W czesne p o w ik ła n ia w p osta c i u tra ty korekcji, z ła m a ń prętów ,
w y ła m y w ań h a k ó w g ó rn y c h s p o d łu k ó w kręg ow ych p o w o d o w a ły p r ó b y u d o s ­
k o n a la n ia tej m e to d y . J a c o b p r o p o n o w a ł d o d a tk o w y m o c u ją c y h a k w górnej
części p rę ta , a b y z a p o b ie c je g o p rz e su w a n iu się o ra z d o p a s o w a n ie p ręta przez
jego wygięcie d o kształtu k rę g o słu p a [24, 27]. W Polsce m ody fikacji d y s tr a k ­
to ró w p o d ją ł się Bącal.
W Klinice R eh abilitacji w K o n sta n c in ie w 1965 ro k u W eiss w p ro w a d z ił do
leczenia z ła m a ń k r ę g o słu p a a lo p la sty k ę sp rę ż y n o w ą z a p r o p o n o w a n ą przez
G ru c ę d o leczenia sk olioz (11.8, 11.9).
W eiss na z w a ł a lo p la sty k ę s p rę ż y n o w ą s p o n d y lo d e z ą d y n a m ic z n ą . U w ażał, że
m e to d a m a z a sto so w a n ie w nie stabilnych z ła m a n ia c h o d c in k a piersiowego,
p iersiow o-lędźw iow ego i lędźw iow ego, przy z a c h o w a n iu ciągłości więzadła
p o d łu ż n e g o prze d n ie g o . W eiss sądził, że stabilizacja sp rę ż y na m i nie w ytw arza
sztyw nego seg m e ntu k rę g o słu p a i p o z w ala na za c h o w a n ie ru c h o m o ści we
w szystkich płaszczyznach przy rów noczesnej stabilizacji z ła m a ń k ręgó w . Spręży­
ny stw a rz a ją też w a r u n k i d o s to p n io w e g o r o z p rę ż an ia się z ła m a n e g o kręgu,
w w y niku ustaw ienia k rę g o słu p a w h ip erkorek cji. Pó źne o bserw acje w ykazały

Ryc. 11.6. O b raz radiologiczny złam ania kom presyjnego T h 12: a stan przed zabiegiem ; b - stan
po usztyw nieniu d y stra k to ra m i H arrin g to n a .

227
Ryc. 11.7. O b raz radiologiczny zwichnięcia T h8 T h9 i złam ania kom prcsyjncgo T h9: a — stan
przed zabiegiem : b — stan po repozycji zw ichnięcia, odbarczeniu i stabilizacji kręgosłupa
d y slrak to ram i H arrin g to n a.

je d n a k , że w a ru n k i dynam icznej sp o n d y lo d e z y z a c h o w a n e są je d y n ie w okresie

wczesnym [28, 56, 57], Po p ew n ym czasie sprężyny w ypełniają się tkanką
b liz n o w a tą , k t ó r a po kilku latach kostnieje, tw o rz ą c lity b lok. N iemniej jednak
a lo p la sty k a sp ręż y n o w a zo stała w a rto ś c io w ą , p ro s tą m e to d ą usztywnienia
k rę gosłup a po zw ichnięciach i z ła m a n ia c h fleksyjnych i s to s o w a n a je s t w Cent­
rum Rehabilitacji nadal.

228
 P rzy stępu jąc d o w y k o n a n ia tego zab iegu, c h o re g o u k ła d a m y na stole
ope ra c yjny m w pozycji n a b rz u c h u (zabieg w y k o n a ć m o ż n a w ułożeniu na boku).
O perację w y k o n u je m y w znieczuleniu o g ó ln y m . Cięcia d o k o n u je się w linii
środkow ej p o n a d w y ro s tk a m i ościstymi. D łu g o ść cięcia p o w in n a odsłonić
6 kręg ów . S ta r a m y się o s ta r a n n e p ro w a d z e n ie cięcia w zdłuż w y ro stk ó w
kolczystych o b u s tr o n n ie i o de lik a tn e o d p r e p a r o w y w a n ie mięśni od łu ków , aż po
stawy m ięd zy kręgo w e. D e lik a tn o ść p re p a r o w a n i a mięśni zm niejsza krw awienie,
og ran ic z a p o w ik ła n ia o k o ło o p e ra c y jn e o ra z ułatw ia realizację samej operacji.
N a stę p n ie w y k o n u je m y la m in e k to m ię (h e m ila m in e k to m ię ) w celu oceny w a ­
r u n k ó w w k a n a le k ręgo w ym . Rew izja przedniej ściany k a n a łu up ew n ia nas
o d o b r y m o d b a rc z e n iu w o r k a o p o n o w e g o . W razie zwichnięcia, za p o m o c ą
delik a tn y c h ręko c z y n ó w , d o k o n u je m y repozycji przem ieszczenia kręgów .
Po tej neurochiru rg iczn ej części zabiegu, w y k o n u je m y stabilizację k rę g osłupa
(realizujem y część o r to p e d y c z n ą operacji). Z a p o m o c ą łyżek o raz o d p o w ie d n ic h
narzędzi w y k o n u je m y o b u s tro n n ie lożę dla h a k ó w g órny c h i d olny ch. Specjalnie
do tęgo s k o n s tr u o w a n y m a p a r a te m z a k ła d a m y o d p o w ie d n io d o b r a n e sprężyny

Ryc. 11.9. R adiogram y wyjściowe i końcow e po leczeniu urazu lleksyjnego kręgosłupa za pom ocą
aloplastyki sprężynow ej W eissa.

229
ta k , by o b e jm o w a ły d w a kręgi powyżej i poniżej miejsca uszkodzenia. Po
założeniu sprężyn sp ra w d z a m y w a rto ś ć stabilizacji k ręg o słu p a . Z ałożenie drenu
ssącego i szwów w a rstw o w y ch kończy o p e rac ję (ryc. 11.10).
Z innych technik s to so w a n y c h d o stabilizacji k rę g o słu p a należy wymienić:
spo nd y lo d e zę w edług L u q u e ’a czy R o y a -C am ille . Stabilizacja k rę g o słu p a wed­
ług R o y a -C a m ille połega na tylnej s p o n d y lo d e z ie d o k o n a n e j za p o m o c ą płyt
u m o c o w a n y c h d o trz o n ó w k rę go w y c h przez n a sa d ę ł u k u o d p o w ie d n im i w kręta­
mi, n a to m ia s t w u sztyw nieniu wg L u q u e 'a w y k o rz y stu je się o dp ow iednio
d o s to s o w a n e pręty d o p a s o w a n e do krzyw izny k rę g o słu p a , u m o c o w a n e za łuki
kręgow e p ę łla m i d ru c ia n y m i [1, 27, 41, 50].
W 1977 r o k u M ag erl (43) p r o p o n u j e z a sto so w a n ie a p a r a t u do zewnętrznej
fiksacji z ła m a n e g o o d c in k a kręg o słu p a . F ik s a to r sk ła d a się z czterech śrub
i a p a r a t u stabilizującego zew nętrznie, k tó ry p o z w ala na ruch y we wszystkich
płaszczyznach. Ś ru b y w p r o w a d z o n e są p o p rz e z n a sa d y łu kó w d o trzonu.
T e c h n ik a ta um o żliw ia d o k o n y w a n ie redukcji przem ieszczenia i usztywnienie na
niewielkiej przestrzeni, obejm ującej sąsiednie segm enty kręgu u szkodzonego.
Dalsze m o d y fik a c je zespoleń k rę g o słu p a d o k o n y w a n y c h za p o m o c ą śrub
w p r o w a d z a n y c h d o trz o n ó w kręg ow ych p o p rz e z n a sa d y łu k ó w i ró żn e systemy
belek łączących śru b y p r o p o n o w a n e przez D ic k a , K lu g e ra . K r a g a i wielu
innych z a o w o c o w a ły rozw ojem technik zespoleń tra n s p e d ik u la r n y c h [9, 12, 49,
59] (ryc. 11.11, 11.12).
O pe ra c je te c h n ik ą zespoleń tr a n s p e d ik u la r n y c h w y k o n y w a n e są z dostępu
tylnego. Po d o ta r c iu d o k rę g o słu p a , odsłonięciu łu k ó w i ich n a sa d w p ro w a d z a się
do trz o n ó w o d p o w ie d n ie śruby. N a s tę p n ie w zależności od m e to d y o d p o w ie d ­
nim o p rz y r z ą d o w a n ie m d o k o n u je się redukcji przem ieszczeń i stabilizacji
kręg o słu p a , łącząc w p r o w a d z o n e śrub y p rz y g o to w a n y m system em belek stabili­
zujących.

Ryc. 11.10. Zwichnięcie T h l2 LI i stan po repozycji i stabilizacji kręgosłupa za pom ocą sprężyn.

230
Ryc. 11.11. O b ra z zespolenia tran sp ed ik u larn e g o w edług K lugera na m odelu kręgosłupa.

R yc. 11.12. Przykład zastosow ania zespo­

lenia tran sp ed ik u larn eg o w urazow ym
uszkodzeniu kręgosłupa w o dcinku pier­
siowym .

231
 M e to d y zespoleń tra n s p e d ik u la r n y c h m a ją obecnie wielu zwolenników .
W śró d najw ażniejszych zalet tej m e to d y w ym ienia się uzyskanie dobrej stabiliza­
cji k rę g o słu p a bez konieczności rozległego usztyw nienia nie uszkodzonych
seg m entów kręgow ych wraz. z o d tw o rz e n ie m p ra w id ło w y c h krzywizn kręgo­
słupa.

11 4 .3 .2

S PONDYLODEZA PRZEDNIA

W przeciwieństw ie d o pow szechnie u ż yw any ch technik chiru rg iczn ych z dojścia

przed niego w leczeniu c h iru rgiczn ym c h o r ó b o d c in k a szyjnego kręgosłupa,
dojście p rzednie w chirurgii o d c in k a piersiow ego i lędźw iow ego stanowi
niewielki p ro c e n t w y k o n y w a n y c h operacji. W iąże się to przede wszystkim
/ tr u d n ą tec h n ik ą o p e ra c y jn ą tych dojść, zw ięk szo ny m ryzykiem powikłań
o k o ło o p e ra c y jn y c h i większym obciążeniem op e ra c y jn y m pacjenta. Przedni
d o stę p do k rę g o słu p a w y k o n u je się p o p rz e z to r a k o to m ię . S t a n d a r d o w o dostęp
umożliw ia sp o n d y lo d e z ę od T h 2 d o L2.
D o stę p przedni do o d c in k a lędźw iow ego k rę g o słu p a m oże być zewnątrz-
i p rz e zo trze w n o w y . M o d y fik a c je F r e e b o d y 'e g o o r a z rozwój technik dojść
p o z a o trz e w n o w y c h nieco zwiększyły liczbę o peracji d ek o m p re s ji i spondylodez
k rę g o słu p a o d c in k a lędźw iow ego z dojścia prz e d n ie g o f l. 14. 45].
W śró d najbardziej z n a n y c h technik o pe ra c y jn y c h k r ę g o słu p a z dojścia
przedniego z użyciem o d p o w ie d n ie g o in s tr u m e n ta r iu m należy w ym ienić tech­
nikę D u n n a , D w a y e ra , Zielkego i system K a n e d y .

11 .5

P O W IK Ł A N IA W URAZAC H KRĘGOSŁUPA
W O DCIN KU PIERSIOWYM I LĘ D ŹW IO W YM

U szk od zen ie k rę g osłu pa wiąże się najczęściej z p o w ik ła n ie m w postaci za­

burzeń n e u rolog iczny ch , d la te g o urazy k rę go słu pa i rdzenia tr a k t o w a n e są
b a rd zo często j a k p e w n a n ie ro z e rw aln a całość p ro b le m ó w diagn osty cz­
nych i leczniczych. Najwięcej p o w ik ła ń n e urolog ic z n yc h w postaci porażeń
sp o ty k a się w o d c in k u pie rsiow ym , n a to m ia s t w gru pie uszko dzeń czę­
ściowych najliczniej w ystęp ują on e w o d c in k u lędźw iow ym i piersiowo-lędź-
w iow ym .
W y p a d k i k o m u n ik a c y jn e , przygniecenia, u p a d k i z w ysokości m o g ą p ro w a ­
dzić do urazu k rę g o słu p a i d o d a tk o w y c h o b ra ż e ń innych n a r z ą d ó w lub innych
części u k ła d u k ostnego. O lb rz y m ia większość u szk od zeń d o d a tk o w y c h , tow a­
rzyszących u ra z o m k rę g o słu p a piersiow ego, do ty czy klatki piersiowej. Urazy

232
klatki piersiowej to z ła m a n ia żeber, krw ia k i opłucnej (najczęściej j e d n o ­
stro nn e), stłuczenia płuc o r a z ran y tk a n e k m ięk kich k latki piersiowej. Rzadziej
tym o b ra ż e n io m to w a rz y sz ą urazy głowy. J e d n a k o w o często urazy głowy
w ystępu ją o b o k u sz k o d z e ń k rę g o s łu p a piersiow ego i piersiow o-lędżw iow ego.
W u razach głowy d o m in u ją o b ja w y w strząśn ien ia m ó z g u , rzadziej stłuczenia
m ó z g u i krw iaki.
W u sz k o d z e n iac h k rę g o słu p a lędźw iow ego i piersio w o-lęd żw iow eg o częstym
urazem to w a rz y sz ą cy m są uszko d z e n ia k o ń c z y n d olnych. Najwięcej było z ła m a ń
kości piętow ych i goleni, mniej z ła m a ń kości u d ow y c h i m iednicy. O k o ło 9 %
ob ra ż e ń k ończyn d o lny c h w tych p r z y p a d k a c h stan ow iły w śró d ch ory ch
leczonych w C e n tr u m R eh abilitacji a m p u ta c je urazow e. Przyczyną ich były
w y p a d k i k o m u n ik a c y jn e (kolejow e i d ro go w e). N ajrzadziej sp o ty k a n y m u s z k o ­
dzeniem d o d a tk o w y m były u szk odzen ia k ończy n g órny c h i n a r z ą d ó w ja m y
brzusznej. N ależy je d n a k zw rócić uwagę, że w o sta tn ic h latach w zra sta liczba
urazów m ieszanych m n o g ic h , gdzie o b o k u szk od z e nia k rę g o słu p a w ystępują
uszko d z e n ia klatki piersiowej, głow y i n a r z ą d ó w j a m y brzusznej [25, 31, 39].
W trakcie leczenia u ra z ó w k rę g o słu p a , zwłaszcza z z ab u rz e n ia m i n e u ro lo g ic z ­
nym i, s p o tk a ć się m o ż n a z w ielom a d o d a tk o w y m i p o w ik ła n ia m i [2, 3, 16, 22, 26,
32, 34, 52, 53, 60], P o w ik ła n ia te, to ostre i przew lekłe infekcje d r ó g m oczow ych.
Są to infekcje w e w n ą trz szp italn e , tr u d n e d o leczenia i p ro w a d z ą c e w k o n s e k w e n ­
cji d o dalszych p ro b le m ó w w po sta c i k am icy d r ó g m o c z o w y c h , przewlekłego
z a p a le n ia pęcherza czy niew ydolności nerek.
W e d łu g różnych a u to r ó w u o k o ło 24— 4 0 % p r z y p a d k ó w c h oryc h po urazie
rdzenia k ręg o w e g o w ystępu ją sk o stn ie n ia n e u ro g e n n e o k o ło sta w o w e . S k o s t­
nienia o nie w yjaśnionej przyczynie p r o w a d z ą w k onsekw encji d o usztyw nienia
staw ów , o b rz ę k ó w k o ń c z y n , przew lekłych dolegliwości b ólow yc h . Nie z n a n c je st
też sk uteczne leczenie skostnień . ( P o d e jm o w a n e są p r ó b y leczenia ich za p o m o c ą
e ty d r o n ia n u d w u so d o w e g o .)
Inne p o w ik ła n ia s p o ty k a n e w czasie leczenia c ho ry c h p o urazie k ręgosłup a to
zap a le n ia z a k rz e p o w e żył, m ik ro z a to r o w o ś ć i z a to r o w o ś ć naczyń m ó zgow ych
lub tętnic płucnych. Z a to r o w o ś ć płu cn a je s t najczęstszym p o w o d em zgonów
c h o ry c h po urazie k rę g o s łu p a w o d c in k u piersiow ym lub lędźw iow ym . Ryzyko
z a to ro w o śc i zwiększa się w u ra z a c h m n o g ic h i c a łk ow ity ch u sz k o d z e n ia ch (lub
częściowych głębok ich) rdzenia k rę g ow e go [2, 16].
Bardzo g ro ź n y m p o w ik ła n iem m o g ą c y m w ystąpić u o só b po urazie rdzenia
k rę g ow e go są odleżyny [2, 22, 60]. D o p o w s ta n ia z n a c zn y ch z a b u rz e ń troficz­
nych skóry, zwłaszcza w o b rę b ie jej p rzeciążon ych okolic, m oż e d ojść łatw o ju ż
w ciągu k ilk u n a stu g odzin po urazie rdzenia kręgo w eg o. Dzieje się tak na skutek
z a b u rze ń w k rą ż e n iu m iejscow ym , s p o w o d o w a n y m p o ra ż e n ie m u k ła d u wspól-
czulnego, o ra z z a b u rz eń troficznych zw iązan ych z b lo k a d ą c z yn no ścio w ą istoty
szarej izolo w a n e g o o d c in k a rdzenia k ręg ow ego . N iedożyw ienie, odbialczenie,
niedo krw ienie, b ra k czucia p o w ie rz c h n io w e g o w sp o só b szczególny sprzyjają
p o w s ta w a n iu odleżyn. N a jb a rd z ie j p o d a tn y m i ok o lic a m i w y stę p o w a n ia odleżyn
są: o kolica k rzy ż o w a , k rę ta rz e i pięty.
W naszym m a te ria le klinicznym z a n o to w a liś m y , że odleżyny d o ty c z ą ok o ło
10% ch o ry c h p o urazie k r ę g o słu p a w o d c in k u piersiow ym i lędźw iow ym , w 76%
w ystąpiły u c h o ry c h w pierw szym ty g o d n iu leczenia (w zdecy do w an ej większości
byli to c h orzy przyjęci d o leczenia d o C e n tr u m Rehabilitacji j u ż z odleżynam i).
 O dleżyny dotyczyły przede w szystkim o só b w w ieku powyżej 50 rż., w 54%
dotyczyły o s ó b p o r a ż o n y c h , a w 2 0 % o só b z głębokim i n ie d o w ła d a m i. Nasze
obserw acje w ykazały też, że u o só b , u k tó ry c h doszło d o p o w ik ła ń w postaci
odleżyn, u z y sk a n o z d e c y d o w a n ie gorsze wyniki fu n k cjo n a ln e . Śmiertelność
w grupie tych o só b je st d w u k r o tn ie w iększa niż w g ru p a c h a n alogiczny ch bez
odleżyn.
W śród p óźnych p o w ik ła ń u ra z ó w rdzen ia k rę g o w e g o na uw agę zasługuje
p o u r a z o w a ja m is to ś ć rd z e n ia (syrin g o m yelia p o sttra u m a tica ). O cen ia się, że
ja m is to ś ć rdzenia w ystępuje u 0,3— 3,2% c h o ry c h po urazie rdzenia. Przyczyny
jam isto śc i nie są znan e. P r a w d o p o d o b n y wpływ na tw orzenie się j a m śród-
rdzeniow ych m ają m ik r o z a w a ło w o ś ć rd zen ia, do k tó ry c h d o c h o d z i w m o ­
mencie u razu. O g n isk a te nacieczone są przez k o m ó r k i lizosom aln e i in.,
k tó re niszczą o g n isk a z aw ałow e, tw o rz ą c ja m y . W pewnej części p rzyp ad kó w
zaistniałe w a ru n k i w rdzeniu m o g ą d o p r o w a d z ić d o p ołączen ia j a m śród-
rdzeniow ych z przestrzen ią p ły no w ą. W y pełnienie j a m przez płyn d o p ro w a d z a
d o ich dalszego p o w ię k sz an ia . W y n ik ie m po g łę b ia n ia się j a m m oże być
dalsze niszczenie rdzenia przez ucisk i w z w iązku z tym p o g o rsz e n ie stanu
n eu ro lo giczneg o u tych ch orych. W y k o n a n ie b a d a n i a M R J c h o ry m p od e­
jr z a n y m o ja m is to ś ć rdzenia w yjaśnia sytuację p a n u ją c ą w kanale i rdzeniu
kręgo w y m [3, 52],

11.6

WYNIKI LECZENIA I PROGNOZO W ANIE

O cena w y nikó w leczenia u raz o w y c h uszk od zeń k r ę g o słu p a je st zagadnieniem

w ie lo asp e k to w y m . Najczęściej ocenie p o d a je się w yniki radio lo giczn e, n e u ro ­
logiczne i fu n k c jo n a ln e [2, 10, 14, 17, 27, 28, 32, 34, 36, 39, 45, 53].
N a wynik rad io lo giczn y w pływ m ają m e c h a n iz m u ra z u o r a z sp o só b prze­
p r o w a d z o n e g o leczenia. N iew ielkie p o u r a z o w e z m iany k o stn e d a ją b a r d z o do bre
wyniki z a r ó w n o w leczeniu z a c h o w a w c z y m , j a k i o p e ra c y jn y m . Najlepsze
rezultaty rad io lo giczn e uzyskuje się w z ła m a n ia c h k o m p re sy jn y c h niewielkiego
stop nia. Z ła m a n ia w y b u c h o w e dają j u ż gorsze wyniki w leczeniu zachow aw czym
i nieco lepsze w leczeniu o p e ra c y jn y m . Istnieje też związek w yników radiologicz­
nych leczenia z m e to d a m i op e ra c y jn y m i. Lepsze wyniki radiolog iczne uzyskuje
się w z ła m a n ia c h w y b u c h o w y c h przy z a sto s o w a n iu d y s tr a k to r ó w H a r rin g to n a
niż a lo plasty ki sprężynow ej. Z kolei zw ichnięcia k rę g o s łu p a piersiowo-lędź-
w iowego najlepsze w yniki d a ją przy sto s o w a n iu a lop la sty ki sprężynow ej (86%
w yników b a r d z o d o b ry c h ).
W zwichnięciach ze z łam an iem trz o n u o c h a r a k te rz e fleksyjnym najlepsze
wyniki uzyskaliśm y przy stabilizacji tych z ła m a ń sp rę ż yn a m i Weissa. U zy sk a n o
stabilność miejsca ura zu z re k o n s tr u k c ją właściwej w ysokości trz o n u . W z ła m a ­
niach rotacyjny ch z przem ieszczeniem bo cznym najlepsze rezultaty osiągnięto
w stabilizacji d y s tr a k to r a m i H a r r in g t o n a .

234
 U z y s k a n e wyniki n euro lo g ic zn e zależą od m e c h a n iz m u u raz u , wysokości
segm entu u s z k o d z o n e g o rd zen ia kręg o w e g o , s p o s o b u leczenia i czasu w y k o n a ­
nego o d b a r c z e n ia u k ła d u n erw o w ego.
N a jg o rs ze n e u ro lo g ic z n e wyniki leczenia u z y sk a n o w u raz o w y c h u sz k o d z e ­
niach k rę g o słu p a w o d c in k u p ie rsiow ym . Z w ich nięcia w tej okolicy dały ok o ło
98% p o ra ż e ń , p o d o b n i e z ła m a n ia zm ia ż d ż en io w e w tej okolicy dają duży
odsetek paraplegii. O g ólnie w o d c in k u piersiow ym s p o ty k a się 6 6 % p r z y p a d k ó w
paraplegii.
Lepsze w yniki n e u ro lo giczn e uzyskuje się w u ra z a c h o d c in k a piersiow o-
-lędźwiow ego i lędźw iow ego. C h o ć i tutaj k o ń c o w y s ta n n e uro lo gicz n y zw iązany
jest z m e c h a n iz m e m ura z u k rę g o słu p a . Z ła m a n ia zm ia ż d ż en io w e na wysokości
od T h l l d o LI p ro w ad z iły u o k o ło 7 0 % c h o ry c h d o paraplegii. U sz ko dz e nia
z m e c h a n iz m u fleksyjnego s p o w o d o w a ły ca łk o w ite uszkod zen ie u 6 0 % , a zw ich­
nięcia u 5 0% leczonych. W u sz k o d z e n ia c h k r ę g o słu p a piersiow o-lędźw iow ego
u 38% w szystkich leczonych u z y sk a n o k o ń c o w y wynik w postaci po ra że n ia
kończyn d o ln y c h . P o p r a w ę s ta n u n e u ro lo gic zn e go uzyskaliśm y u o k o ło 29%
leczonych. Z n a c z n ą p o p r a w ę n e u ro lo g ic z n ą (o d w a sto p n ie naszej skali)
z a n o to w a liśm y u 21 % leczonych. Z d e c y d o w a n ie więcej p o p r a w było w urazach
o d c in k a lędźw iow ego niż piersiow ego.
Ś m iertelność w analizow anej g ru pie c h o ry c h w ynosiła p o n a d 5 % . Jest o n a
w iększa w gru pie p o ra ż o n y c h i u o s ó b z u ra z a m i w ielom iejscow ym i (w grupie
osó b z u ra z a m i w ie lo n a rz ą d o w y m i śm iertelność w ynosiła 12% ). N ajczęstszą
przyczyną z g o n ó w w tych p rz y p a d k a c h była n iew y do ln ość o d d e c h o w a na skutek
p o w ik ła ń płucny ch (stłuczenia płuc, krw iak i i n a k ła d a ją c e się na nie zab u rz e n ia
w e getatyw ne) o r a z z a to r o w o ś ć płuc.
F u n k c jo n a ln e wyniki leczenia zależą od s to p n ia i w ysokości uszkodzenia
rdzenia k rę g ow e go o r a z r o d z a ju u sz k o d z e ń d o d a tk o w y c h . M ożliw ości lo k o m o -
cyjne bez użycia sp rzętu o rto p e d y c z n e g o u z y sk a n o u ok. 28 % o sób. P o n a d 92%
ch o ry c h c h o d zą c y ch sam o dzielnie w chwili przyjęcia m iało n ie d o w ła d y b ą d ź nie
m iało z a b u rz e ń n e u ro lo giczn ych . M ożliw ości lo k o m o c y jn e z p o m o c ą kuli lub
kul łokciow ych u z y sk a n o u ok. 2 2 % o só b analizow an ej g ru p y ch o ry ch po
p rzeb ytym urazie k rę g o słu p a i rdzenia w o d c in k u p ie rsiow ym , piersiow o-
-lędźw iow ym i lędźw iow ym . C h ó d z p o m o c ą b a lk o n ik a m ożliw y stał się u 5%
c ho ry ch . Sam odzieln ie n a w ó z k u z m ożliw ością pełnej sa m o o b słu g i p o ru sz a ło się
36 % p a c je n tó w . N ależy zazn aczyć, że o lb rz y m ia w iększość tych c h o ry c h miała
o b jaw y ca łk o w ite g o uszko d z e n ia rd zen ia kręgo w ego. N ie sa m o d z ie ln ie p o r u ­
szającym i się w w ó z k u inw alidzkim z osta ło 4 % ch ory ch.

1 1 .7

PIŚM IE NNICTW O

1. A lho A:. O p erative trea tm e n t as a p a rt o f the com prehensive care for p atients w ith injuries o f the
th o rac o lu m b a r spine. A review. Paraplegia, 1994, 32, 509 -516. 2. Bedbrook C. M:. O pieka nad
c horym z paraplegią. PZ W L, W arszaw a 1991. — 3. B iyani A ., El M asry W. S.: P o sl-trau m atic

235
syringom yelia: a review o f the literature. P araplegia. 1994. 32. 723— 7 3 1. 4. Bracken M . B. i wsp.:
R andom ized controlled trial o f m ethylprednisolone o r naloxone in the treatm en t od acute spinal cord
injury. The New E ngland Ju rn a l o f M edicine, 1990. 322, 20, 1405 1461. 5. firiirgger A.: Die
E rkankungcn des B ew egungsapparates und seines N ervensystem s. G u sta v Fischer V crlag, Stuttgart
1977. 6. Davis A.: T ensile strength o f the a n te rio r longitudinal ligam ent in relation to treatm ent of
132 crush fractures o f the spine. J. Bone Jo in t Surg.. 1938. 20 A, 429 438. 7. Denis F.: The three
colum n spine and its significance in the classification o f the acute th o rac o lu m b a r spinal injuries.
Spine, 1983. 8,8 1 7 831. 8. Denis F. i wsp.: A cute th o rac o lu m b a r burst fractures in the absence of
neurological deficit. A co m p ariso n betw een o perative and nono p erativ e treatm en t. C lin. Orthop.,
1984. 189, 142 149. 9. Dick W. i wsp.: A new device for internal fixation o f th o rac o lu m b a r and
lum bar spine fractures: T he ..F ix a tc u r In tern e” . Paraplegia, 1985, 23 .2 2 5 — 232. 10. Dickson J. H„
Harrington P. R., Erwin U'. D.: R esults o f reduction and stabilization o f the severely fractured
th o raco and lu m b a r spine. J. Bone Joint Surg.. 1978. A — 60, 799 805.
11. D ilunnoJ. F. j r i wsp.: T he In tern atio n al S ta n d ard s Booklet for N eurological and Functional
C lassification o f Spinal C o rd Injury. Paraplegia, 1994. 32. 70 80. 12. Doniec J.. Paściak M:.
Z espolenie tran sp ed ik u larn e w leczeniu złam ań odcinka piersiow o-lędźw iow ego kręgosłupa. Chir.
N arz. R uchu O rlo p . Pol., 1993, L V III, 5, 361 364. 13. Donovan W. / / . : O perative and
nonopcrativc m anagem ent o f Spinal cord injury. A review. Paraplegia. 1994, 32. 375 388. — 14.
Flynn J. C'.: A nterio r arth ro d esis o f the lu m b a r spine. W: O perative o rth o p aed ics. (M . W. Chapm an
(red ), t.3. J. B. L ippincott C om pany. Philadelphia. L ondon, M exico C ity. New Y ork, St. Louis. Sao
Paulo, Sydney 1988. 15.F rankeI H. L. i wsp.: T he value o f po stu ral reduction in the initial
m anagem ent o f closed injuries o f the spine with paraplegia and tetraplegia. Paraplegia. 1969, 7.
179— 192. — 16. Frisbie J. H., Sharm u G. V. R. K.\ P ulm onary em bolism m anifesting as acute
d isturbances o f behav ior in patients with spinal c ord injury. Paraplegia. 1994. 32. 570 772. 17.
G usta A ., M atw iejko L„ B ohatyrew ics A.: Patom echanizm y uszkodzenia rdzenia i korzeni
nerw ow ych w urazach części piersiow ej i lędźwiowej kręgosłupa. C hir. N arz. R uchu O rto p . Pol.,
1989, LIV. 3. 195— 202. 18. H ackney D. B. i wsp.: H aem orrhage and edem a in acute spinal cord
com pression: d e m o n stra tio n by M Rl im aging. R adiology, 1986. 161. 387 390. 19. Harrington P.
/?.: T reatm ent o f scoliosis eorcction and internal fixation by spine in stru m en tatio n . J. Bone Joint
Surg.. 1962.44 A, 591 610. 20. H artm an M . B., C'hrin A. M .. R ech tin eG . R:. N on-operative
treatm ent o f th o rac o lu m b a r fractures. Paraplegia. 1995, 33, 73— 76.
21. Hausser K. H. K albitzer H. R.\ N M R w biologii i m edycynie. B adanie strukturalne,
tom ografia, sp ek tro sk o p ia in vivo. W ydaw nictw o N aukow e U A M P oznań, 1993. 22. Holthworili
F. If .: T rau m atic paraplegia. W': M odern trends in orthopedics. Sir II. Platt (red.). Bullerw orth
& Co. (P ublishers) LTD . l.o n d o n 1956. 23. Holilswortli F. If'.: F ractures, dislocations and
fracluredislocation o f the spine. Reviev article. J. Bone Joint Surg.. 1970,52 A. 1534 1551. 24.
Jacobs R. R.: P osterior a p p ro ac h to fractures a n d d islocations o f the th o rac o lu m b a r spine. W:
O perative o rthopaedics. M. W .. C h a p m a n (red.) t. 3. J. B. L ippincott C o m p an y Philadelphia.
L ondon, M exico C ity, New Y o rk , St. Louis. Sao Paulo, Sydney 1988. 25. Jankow ski R. i wsp.:
C razy rdzenia kręgow ego i kręgosłupa izolow ane i w m nogich o brażeniach ciała. C hir. N arz. Ruchu
O rtop. Pol.. 1993. L V II i . 5, 353 — 359. 26. Jousse A. T.\ L ate com plications o f traum atic
paraplegia. Paraplegia. 1982, 20, 18— 19. 27. Kane W. ./.: P osterior a rth ro d e sis o f the
thoracolum bosacral spine. W: O perative o rthopaedics. M . W .. C h a p m a n (red.) T. 3. J. B. Lippincott
C om pany, Philadelphia. L ondon. M exico C ity, New Y ork. St. L ouis. Sao Paulo. Sydney 1988. 28.
Kiwerski J R ehabilitacja chorych po urazie kręgosłupa piersiow ego leczonych m etody alloplastyki
sprężynow ej. C hir. N arz. R uchu O rto p . Pol., 1985. L. 6. 492 495. 29. K iwerski J .: N iejednorod­
ność uszkodzeń kręgosłupa z m echanizm u kom presyjnego. C hir. N arz. R uchu O rto p . Pol., 1986. LI,
3. 186 191. 30. K iwerski J . , K rasuski M.: C zęstość uszkodzeń kręgosłupa w różnych p orach roku.
C hir. N arz. R uchu O rto p . Pol. 1983. X L V III. 5 6. 417 21.
31. Kiwerski J., K rasuski M .. W oźniak £ .: N astępstw a urazów kręgosłupa piersiowego
z uszkodzeniem rdzenia u o sób znajdujących się pod działaniem alkoholu. Pol. Tyg. Lek., 1989.
XL.IV. 44(43 45). 910 912. 32. Kiwerski J .. K rasuski M S t e l m a s ia k 7.: Z asady postępow ania
i funkcjonalne wyniki leczenia «chorych z urazow ym uszkodzeniem rdzenia kręgow ego. Postępy
Rchabil.. 1990. I V .2 ,3 3 43. 33. K iwerski J .. K rasuski M .: D ziałalność oddziału leczenia urazów
kręgosłupa. Postępy R ehabil.. 1994. V III. 3. 9 17. 34. K iwerski J .. K ulikow ski J.: Wpływ
m echanizm u urazu kręgosłupa na stopień uszkodzenia elem entów nerw ow ych zaw artych w kanale
kręgow ym . C hir. N arz. R uchu O rto p . Pol., 1986. LI. I, 4— 9. — 35. K iwerski J.. Krasuski AT: The
influence o f alcohol intake on the course a n d consequences o f spinal cord injury. Intern. J. Rehab.

23 6
Reserch., 1992, 15. — 36. K iwerski J.: U razy kręgosłupa z m echanizm u fleksyjncgo. C hir. N arz.
Ruchu O rto p . Pol., 1989,L 1V ,4 6,304— 311. 37. K iw erski J.: W yniki kliniczne elektrostym ulacji
rdzenia kręgow ego. W: Z dolności kom pensacyjne i m ożliwości ich w ykorzystania w rehabilitacji
osób z ogniskow ym i uszkodzeniam i ośrodkow ego u k ład u nerw ow ego. W. D ega (red.) PZW L,
W arszaw a 1985. - 38. K rasuski M ., Kiw erski J:. B adania w yw ołanych potencjałów rdzeniow ych
w diagnostyce uszkodzeń rdzenia kręgow ego i terapii dysfunkcji ruchow ych. W: Zjaw iska
bioelektryczne w diagnostyce i terapii dysfunkcji ruchow ych. M ateriały Sesji N aukow ej PA N .
O ssolineum . W rocław , W arszaw a, K ra k ó w 1990. — 39. K rasuski M ., Kiwerski J U szkodzenia
tow arzyszące urazom kręgosłupa piersiow ego i lędźw iow ego i ich wpływ n a przebieg kom pleksow ego
leczenia. W: R ehabilitacja chorych z uszkodzeniam i w ielonarządow ym i. M ateriały Sesji N aukow ej
PA N . P oznań, 8— 9,11,1990. O ssolineum , W rocław , W arszaw a, K rak ó w 1992. — 40. K ulkam i M . V.
i wsp.: A cute spinal c ord injury: M R im aging a t 1, 5 T R adiology, 1987, 164, 837 843.
41. Leque E. R.. Cassis M R a m ir e z - W ie lla G.: Segm ental spinal in stru m e n tatio n in the treatm ent
o f fractures o f the th o rac o -lu m b a r spine. Spine, 1982, 7, 312— 317. — 42. M alaw ski S.: W artość
kliniczna d o stęp u tylno-bocznego uzupełnionego p e dikulotom ią łuku d o przedniej ściany kanału
piersiow o-lędźw iow ego ( T h 1 1— L I) i w lędźw iow ym o dcinku kręgosłupa. C hir. N arz. R uchu O rtop.
Pol., 1994, L IX , 4 ,2 6 5 — 273. - - 43. M agerl F.: E xternal skeletal fixation o f the low er thoracic and the
lum bar spine. W: C u rre n t concepts o f external fixation o f fractures. H. K. U h th o ftf (red.).
Springer-V erlag, B erlin-H eidelberg 1982, 353. 44. M cA fee P. C. i wsp.: T he value o f com puted
to m o g rap h y in th o rac o lu m b a r fractures. J. Bone Jo in t Sug., 1983. 65-A . 461-473. 45 M ontesano
P.: A n te rio r a p p ro ac h to fractures and d islocations o f the th o rac o lu m b a r spine. W: O perative
orthopaedics. M . W. C h a p m a n (red.), t. 3. J. B. L ippincott C o m p an y , Philadelphia, L ondon, M exico
City, New Y ork, St. L ouis, S ao Paulo, Sydney 1988. — 46. Pang D„ W ilberger J. E. jr: C o rd injury
with no rm al rad io g rap h y . N eurosurgery, 1982, 57, 114— 129. 47. Pentelenyi T.: W spółczesne
poglądy i kierunki kliniczne w leczeniu urazów kręgosłupa szyjnego. W: Odległe wyniki i późne
pow ikłania o ra z losy o sób po ciężkich urazach kręgosłupa. M ateriały N aukow e V Sym pozjum Sekcji
i S p ondyloortopcdii. J. K ozak (red). P T O i T r., L ublin 1987, 167— 171. 4 8 . P elrovitch M ., Perl S.,
Weng H:. C u rre n t advances in m agnetic resonance im aging (M R1) in spinal cord traum a: review
article. Paraplegia, 1992, 30, 305— 316. — 49. R om m ens P. M . i wsp. M echanical perform ance o f the
Dick internal fixator: a clinical study o f 75 patients. E ur. Spine J., 1995, 4, 104— 109. 50.
Rny-C am ille R ., Saillant G., M agel C In ternal fixation o f the lu m b ar spine with pedicle screw
plating. C lin. O rth o p ., 1986, 203, 7— 17.
51. Shepard M . J ., B racken M . B.. T he effect o f m ethylprednisolone, naloxone, a n d spinal cord
trau m a on fo u r liver enzym es: observations from NA SC1S 2. Paraplegia, 1994, 32, 236 245. —52.
Silhersiein M ., H ennessy O C ystic c o rd lesions a n d neurological d e te rio ra tio n in spinal cord injury:
operative c o n sid era tio n s based on m agnetic resonance im aging. P araplegia, 1992, 30. 661 668.
- 53. T okarz F.. Slachow ski B., C zekanow ska-Szlandrow icz R : C zynniki źle rokujące w urazach
rdzenia kręgow ego w o dcinku piersiow ym . W: Z dolności kom pensacyjne i m ożliwości ich
w ykorzystania w rehabilitacji o sób z ogniskow ym i uszkodzeniam i ośrodkow ego układu nerw ow ego.
W. D ega (red.). P Z W L , W arszaw a 1985. — 54. T okarz F. i wsp.: O szczędne postępow anie operacyjne
w chirurgii kręgosłupa. C hir. N arz. R uchu O rto p . Pol., 1992, L V II, 4, 5, 6, 306— 311. 55. Voile E.
i wsp.: R ad icu lar avulsion resulting from spinal injury: assessm ent o f diagnostic m odalities.
N e uroradiology, 1992, 34 (3), 235— 40. — 56. Weiss M.: D ynam ic spine alloplasty (spring loading
devices) after fracture a n d spinal cord injury. Clin. O rth o p ., 1975, 112, 150 158. — 57. Weiss M .,
B entkow ski 7 .:. B iom echanical study in dynam ic spondylodesis o f the spine. C linical O rth o p ., 1974,
103, 199. 58. W oźniak E. i wsp.: Z m iany p ourazow e kręgosłupa i rdzenia w o dcinku szyjnym,
w m iclografii i w obrazie N M R . C hir. N arz. R uchu O rto p . Pol., 1993, L V III, 3, 141- 148. — 59.
Y anase M. i wsp.: T ran sp ed icu la r fixation o f the lu m b a r and lum bosacral spine w ith screws.
A pplication o f the D iap aso n System . Paraplegia, 1 9 95,33,216 218. -6 0 . Young J. S ., Burns P. E:.
Pressure sores a n d the spinal c ord injured. Spinal C o rd Injury D igest., 1981, 3, 9 18.
61. Z iem ia ń ski A ., B ruszew ski J.: W skazania d o tom ografii rezonansu m agnetycznego w c h o ro ­
bach n a rzą d u ruchu. C hir. N arz. R uchu O rto p ., Pol., 1993, L V III, 1, 4 1 - 45.
 12
________ M ieczysław Kow alski

U R A ZY K R Ę G O S Ł U P A
U DZIECI

12.1

W PROWADZENIE

U ra z o w e uszko d z e n ia k rę g o słu p a u dzieci w w ieku 0 — 14 lat z d a rz a ją się na

szczęście dość rz a d k o . Z na c z nie więcej uszko dzeń k rę g o słu p a n otuje się u m ło­
dzieży powyżej 14 rż. i je s t to z w ią z a n e z bardziej d y n a m ic z n ą aktyw nością
życiow ą i ru c h o w ą zw iększającą się w ra z z wiekiem.
D ziecko, zw łaszcza b a r d z o małe, d o z n a je u sz k o d z e n ia k rę g o słu p a w sytuac­
ja c h w y ją tko w yc h a lb o w obec b r a k u odp ow iedniej opieki i n a d z o r u przez osoby
do rosłe, przy n a tu r a ln y m b ra k u własnej w y o b ra ź n i i dośw ia dc z e nia życiowego.
N a przestrzeni ostatnich kilku lat obserwujemy, równocześnie ze wzrostem liczby
pojazdów sa m ochodow ych i natężenia ruchu drogow ego, narastanie liczby w ypad­
ków kom unikacyjnych, w których o sobam i po szk od ow any m i są również dzieci
będące pasażerami tych pojazdów lub ja k o przechodnie na drogach publicznych.
B ardzo d u ż a elastyczność c h r z ę stn o -k o stn y c h ele m e n tó w k rę g o słu p a dziecię­
cego, stabilizujących go więzadeł i to reb e k staw ow ych o r a z mięśni wpływa
w b a rd z o istotny s p o s ó b na dość d u ż ą o d p o r n o ś ć k r ę g o słu p a dziecięcego na
r ó ż n o r o d n e urazy. Jest j e d n a k s p ra w ą oczyw istą, że siła d ziałającego na
k ręgo słup dziecięcy u ra z u o d g r y w a z a sad n ic z ą rolę w p o w s ta n iu i rozległości
je g o usz ko dz e nia , tk a n e k ota c z a jąc yc h i elem e n tó w nerw ow ych .
U ra z o w e uszko d z e n ia k o stn yc h części k rę g o słu p a w postaci z ła m a ń , zwich­
nięć, uszko dzeń a p a r a t u w ię z a d ło w o -to re b k o w e g o bez n ie d o w ła d ó w i porażeń,
tj. bez uszko dzenia rdzenia k rę g ow e go lub korzeni n erw o w y c h , nie przedstaw iają
w iększego i sk o m p lik o w a n e g o p r o b le m u leczniczego, p o n ie w a ż nie p o w o d u ją
trwałych n astęp stw . N a to m ia s t urazy k rę g o słu p a p o w ik ła n e uszkodzeniam i
elem entów nerw o w ych u d o ro sły ch i dzieci trzeba zaliczyć, niezależnie od wieku
pacjenta i rozległości p o ra ż e ń lub n aw et n ie d o w ła d ó w , d o g ru py uszkodzeń
po w a ż n y ch lub n a w e t b a r d z o ciężkich, k tó r e p r o w a d z ą d o mniejszego czy
większego kalectw a, upo śledzenia funkcji nie tylko p o ra ż o n y c h ko ńczyn. Należy
z całą o d p o w ie d z ia ln o śc ią z d a w a ć sobie sp ra w ę z tego, że w b a r d z o wielu
p rz y p a d k a c h uszkodzeń k rę g o s łu p a i rdzenia o b ja w y u b y tk u n e urologicznego
m o gą być n ie o d w ra c a ln e i decy du ją o trw ałym kalectwie.

238
 Leczenie dzieci, któ re d ozn ały uszkodzenia kręgosłupa bez lub z pow ikłaniam i
neurologicznym i bywa p o d e jm o w a n e na sam ym p o c z ą tk u na oddziałach chirurgii
dziecięcej lub ura z o w o -o rto p e d y czn y c h , tj. tam gdzie trafia dziecko bezpośrednio
po w y p a d k u i d o z n a n y m urazie. Bardzo rz a d k o w skali całego kraju dziecko
z uszkodzeniem k ręgosłupa i rdzenia trafia b ezpośrednio do o ś ro d k a specjalistycz­
nego, gdzie możliwe je st udzielenie odpow iedniej p om o cy , zapew nienie pełnej
diagnostyki, w drożenie właściwego leczenia i wczesnej rehabilitacji.
O b ecnie zw łaszcza w y p a d k i k o m u n ik a c y jn e c o ra z rzadziej p o w o d u ją tylko
uszko dzenie k rę g o słu p a . W takich w y p a d k a c h d o c h o d z i bow iem do u razów
w ielom iejscow ych i w ie lo n a rz ą d o w y c h , k tó re w y m a g a ją w pierw szym rzędzie
intensyw n eg o leczenia u k ie ru n k o w a n e g o na ra to w a n ie życia, b a r d z o często
interwencji chirurgicznej w o b r a ż e n ia c h głow y, k latki piersiowej, ja m y b rz u sz ­
nej. Leczenie u sz k o d z e ń k r ę g o słu p a i rd z en ia , usz k odz e ń ko ń c z y n musi być
p o d e jm o w a n e w następnej kolejności.
Jest dziś sp ra w ą bezdyskusyjną, z a ró w n o u pacjentów dorosłych, j a k i u dzieci,
że — szczególnie w uszkodzeniach kręg osłup a z po rażeniam i — wczesna
rehab ilitacjajest ko nieczna od pierwszych dni po urazie i p ow in n a być p r o w a d z o ­
na k o n sekw entnie nieraz przez wiele miesięcy, lat, a naw et przez całe życie. Nie
zawsze je d n a k w drożenie wczesnej rehabilitacji bywa możliwe ze względu na
ogólnie ciężki stan dziecka o ra z współistniejące uszkodzenia w ielonarządow e.

12.2

EPID EM IO LO GIA

U ra z o w e u s z k o d ze n ia k rę g o słu p a dziecięcego nie są zjaw iskiem s p o ty k a n y m

codziennie. S ta n o w ią o n e ty lko niewielki odsetek w śró d wielu innych urazów
c h a ra k te ry s ty c z n y c h dla w ieku dziecięcego. W okresie o s ta tn ic h kilku lat
o bserw uje się je d n a k stały w z rost u ra z o w y c h u sz k o d z e ń k rę g o słu p a u dzieci.
Liczba ich w zrosła w o sta tn ic h 5 latach o p o n a d 100%.
M a te ria ł kliniczny C e n tru m Rehabilitacji w K on stan c in ie opiera się na 108
p rz y p a d k a c h urazow ych uszkodzeń kręgo słup a i rdzenia u dzieci w wieku 0 — 14
lat (tab. 12.1). W p rzedstaw io ny m materiale klinicznym zaznacza się niewielka
przew aga chłop có w (57 % ) n a d dziew czynkam i (43% ). Z powyższego zestawienia
w ynika jed n o z n a c zn ie, że praw ie 50% u ra z ó w kręgo słup a i rdzenia dotyczy dzieci
w wieku 2 — 7 lat, a zatem tych najm łodszych, k tóre pow inn y być o ta cz a n e opieką
i n a d z o r o w a n e przez rodziców i o sob y dorosłe. A naliza w yw iadów od nośnie do
okoliczności w y p a d k ó w pozw oliła na ustalenie, że praw ie wszystkie dzieci doznały
urazu k ręgosłupa w miejscu i czasie, kiedy nie były otoczon e o pie k ą i n a d z o ro w a n e
przez rodziców lub p o d d a n e trosce op ie k u n ó w .

Tabela 12.1. U razy kręgosłupa u dzieci

W iek dziecka <2 2—4 5— 7 8— 10 II 14

Liczba p rzypadków 4 19 32 29 24

23 9
 12.3

P A T O M E C H A N IK A USZKODZEŃ KOSTNO-
-W IĘZ AD Ł O W YC H I ELEMENTÓW NER WOWYCH

M e ch an izm u raz ó w k rę g o słu p a p rz e d s ta w io n o w tabeli 12.2.

Najbardziej liczną grupę wśród dzieci stanowią wypadki kom unikacyjne, do

których dochodzi najczęściej na drogach publicznych w miastach i na wsi. M iejscem.
gdzie może zdarzyć się w ypadek, w następstwie którego dochodzi do uszkodzenia
kręgosłupa u dzieci bywa: d o m , p o d w ó rk o , przedszkole, szkoła, tereny zabaw
i rekreacji, drog a publiczna, zagroda gospodarstw a wiejskiego, każde miejsce, gdzie
może znaleźć się i przebywać dziecko pozostawione bez nadzoru o sób dorosłych.

Tabela 12.2. M echanizm pow stania urazu i miejsce, w którym do niego doszło

M echanizm pow stania urazu M iasto W ieś Razem

U raz porodow y 4 4

W ypadki kom unikacyjne:

sam ochód, inny pojazd, 26 15 41
wóz konny, ciągnik 5 23 28

U padki z w ysokości:
z drzew a, dachu 8 12 20
z piętra budynku 5 3 8

U padek na ostry przedm iot 2 2 4

U derzenie w drzew o 1 1
W ybuch niew ypału 2 2

Razem 53 55 108

W tabeli i 2.2 w pierwszej grup ie zna jd u je się 4 dzieci z o k o ło p o r o d o w y m

uszkodzeniem rdzenia k rę gow e g o na p o ziom ie piersiow ym wysokim i lędź­
w iow ym . Są to b a r d z o d a w n e p rzy p a d k i w naszym m a te ria le klinicznym i od
wielu j u ż lat nie ob se rw o w a liśm y p o d o b n y c h m e c h a n iz m ó w uszk od zeń . W żad­
nym / tych 4 przypadków ' nie stw ie rd z o n o uszko dzeń k o stnyc h k rę g osłupa lub
wad w r o d z o n y c h , k tó re m ogłyb y tłu m aczyć p a to m e c h a n ik ę p o ra ż e ń . U stalo no
p o n a d wszelkie w ątpliw ości, że b a r d z o ciężki przebieg p o r o d u tych dzieci oraz
z a sto so w a n e wtedy rękoczy ny i p o m o c w akcji p o ro d o w e j m ogły d op ro w ad z ić
do u szkod zenia rd zenia kręg ow ego w m ec h an iz m ie n a czy niow y m . U jednego
dziecka z tej g ru py w 4 d o b ie w y k o n a n o lam in e k to m ię o d b a r c z a ją c ą , k tó ra nie
przyniosła oczekiw anej p o p r a w y neurologicznej. We wszystkich 4 p rzy p a d k a ch
z tej g ru py w okresie wielu lat obserw acji i k o n tro li klinicznej nie stw ierdzono
o bja w ów p o p r a w y neurologicznej. W szystkie dzieci p o z o stały pa raplegikam i.
Ta wieloletnia o bserw acja kliniczna świadczy o b a r d z o głębokich i n ie o d w ra c a l­
nych z m ia n a c h w tk a n k a c h rd zenia kręg ow ego . W spółczesne możliwości
techniczne dia g n o sty k i ob razo w ej nie były w tym czasie możliwe. Przebieg

240
kliniczny św iadczy, że p o ra ż e n ia , ja k ie p o w sta ły w m ec h a n iz m ie urazu p o r o d o ­
wego od sa m eg o p o c z ą tk u były c a łk o w ite i niestety n ie o d w ra c a ln e (ryc. 12.1).
P raw ie p o ło w a dzieci z u ra z o w y m i u s z k o d ze n ia m i k rę g o słu p a i rdzenia
znalazła się w g ru p ie wiekowej 2— 7 lat. Były to dzieci najm ło dsze, k tó re p ow in ny
być p o d stałym n a d z o re m i o p ie k ą o s ó b d o rosły ch . B a rd z o d o k ła d n e w yw iady
okoliczności w y p a d k ó w p o z w a la ją na stwierdzenie, że w chwili w y p a d k ó w dzieci
były p o z b a w io n e opieki. U s z k o d z e n ia takie p o w sta ją nadzw yczaj często wobec
beztroski i n ie o d p o w ie d z ia ln o śc i p ra w n y c h o p ie k u n ó w dzieci.

R yc. 12.1. C iężka skolioza porażenna po

urazie porodow ym rdzenia kręgow ego
w o dcinku piersiow ym z pełną paraplegią.

N ajbard ziej liczną g ru p ę sta n o w ią dzieci, k tó re d o z n a ły uszkodzeń k r ę g o ­

słupa i rdzenia w w y p a d k a c h k o m u n ik a c y jn y c h . T a k ie właśnie w y p a d k i zd arzają
się z a r ó w n o w m ieście,jak i na wsi. Pojazdy m echaniczne: s a m o c h o d y , a u to k a ry ,
m o to c y k le , row ery, po jaz d y rolnicze p o ru sza ją się po dro g a c h publicznych i poza
nimi w całym kraju. N a ra s ta ją c y stale ruch tych p o ja z d ó w staje się p o w a ż n y m
zag rożeniem dla dzieci, zw łaszcza tych, któ re niespodziew anie z n a jd ą się na
d ro d z e publicznej lub są p asażerem p o ja z d u m e c h anicznego . N ieprzestrzeganie
o b o w ią z k u zabezpieczenia dziecka w e w n ą trz p o ja z d u o d p o w ie d n im siedziskiem
i p asa m i bezpieczeństw a je s t b a r d z o często przy czyną ciężkich o b ra ż e ń ciała,
n a r z ą d ó w ru ch u i rów nież k rę g o s łu p a (ryc. 12.2).

16 S cho rze nia.. 241

Ryc. 12.2. C hłopice 7-lcim po w ypadku kom unikacyjnym . Z łam anie LI z dużym przemieszczeniem
bocznym , bez objawów- neurologicznych. C zęściow a rcpozycja przem ieszczenia, usztyw nienie tylne
czterech kręgów. Pow rót d o zdrow ia i spraw ności ruchow ej.

Ryc. 12.3. D ziew czynka 5-letnia po upad­

ku na term o m etr grzejnika. N a poziomie
C 6 — C7 w idoczne dw a cienie będące od­
łam kam i szklą, które uszkodziły częściowo
rdzeń kręgowy. Po usunięciu ciał obcych
po zostały niedow łady: osłabienie siły mięś­
niowej praw ych kończyn.

242
 U p a d k i z w ysokości (z d rzew a, d a c h u lub p iętra b u d y n k u ) sta n o w ią dość
częstą p rzyczynę u sz ko dz e ń k rę g o słu p a u dzieci. D w o je leczonych przez nas
dzieci w y p a d ło aż z IV p iętra i o p r ó c z u sz k o d z e n ia k rę g o słu p a i rd zenia d o z n a ło
po w a ż n y c h o b ra ż e ń n a r z ą d ó w w ew nętrzny ch.
U r a z y z ja k im i s p o ty k a liśm y się u naszych dzieci to: uderzenie w d rzew o głową
p o d c z a s ja z d y na s a n k a c h , u p a d e k na o stry p rz e d m io t (gw óźdź, szkło) (ryc. 12.3)
oraz w yb uch niew ypału.
P o n a d p o ło w a dzieci z u ra z o w y m i u sz k o d z e n ia m i k r ę g o słu p a p o c h o d zi ze
wsi. T a m te,ż doszło do u ra zu . Los dzieci wiejskich, k tó r e p o urazie kręg osłu pa
i rdzenia m a ją p o ra ż e n ia , staje się szczególnie tru d n y głów nie ze względu na
bardziej o g ra n ic z o n e niż w m ia s ta c h m ożliwości z a p ew n ienia opieki, w a r u n k ó w
lo kalow ych , opieki m edycznej, n a u k i szkolnej, n a u k i z a w o d u o ra z p ro w a d z e n ia
rehabilitacji.

12.4

PODSTAWY DIAGNOSTYKI KLINICZNEJ

D ia g n o sty k ę u sz k o d z e ń k r ę g o słu p a należy ro z p o c z ą ć od b a rd z o d o k ła d n e g o

i sta r a n n e g o z e b ra n ia w y w ia d u (jeżeli je s t to m ożliw e) d o ty c zą c eg o miejsca,
ok oliczności i m e c h a n iz m u u razu . B a rd zo w ażne j e s t rów nież ustalenie rodzaju
i s p o s o b u udzielonej dziecku pierwszej p o m o c y , po djęty ch d ziałań leczniczych,
ro d z a ju u n ie ru c h o m ie n ia .
W b a d a n iu klinicznym o p ró c z oceny s ta n u o g ó ln e g o dziecka, według
o b o w ią zu jąc y ch k a n o n ó w , trz e b a określić stan św ia d o m o ści, ocenić pracę
n a r z ą d ó w k rą ż en ia i o d d y c h a n ia . B a rd z o w ażn e je s t d o k ła d n e b a d a n ie n e u r o ­
logiczne: o cen a ru c h ó w czynnych ko ńczyn g ó rn y c h i d o ln y c h , z a b u rz e ń czucia
p o w ie rzc h n io w e g o i głębo kieg o, b a d a n ie o d r u c h ó w fizjologicznych i p a to lo g icz ­
nych, z a b u rz e ń o d d a w a n i a m oczu.
D o k ła d n e b a d a n ie n eurolog iczne m oże n a p o ty k a ć , zwłaszcza u m ałego
dziecka, na duże tru d n o śc i. B a d an ie to w y m a g a , o p r ó c z p e w n e g o d ośw iadczenia,
og rom n ej cierpliwości, w ie lo k ro tn e g o p o w ta r z a n ia , k tó r e p o z w a la na właściwą
ocenę s ta n u n eu ro lo g ic z n e g o , wyciągnięcie o d p o w ie d n ic h w n io s k ó w co do
r o d z a ju i c h a r a k te ru u sz k o d z e ń u k ła d u n e rw o w e g o o ra z z a p la n o w a n ie dalszej
d ia g n o sty k i.
W y niki b a d a n ia k linicznego dziecka, ocenę sta n u n euro lo giczn ego w pisujem y
d o k a r ty b a d a n ia c hory ch z u ra z a m i k rę g o słu p a i rdzenia op ra c o w a n e j
w C e n tr u m R ehabilitacji dla d o r o s ł y c h ,j a k o w k ła d k a do historii c h o ro b y . T a k a
d o k u m e n t a c j a j e s t w a żn a i szczególnie p r z y d a tn a w przebiegu dalszej obserw acji
klinicznej. P o z w a la bow iem na d o k ła d n ą i precyzyjną ocenę pojaw iającej się
w m ia rę u p ły w u czasu p o p r a w y s ta n u n euro lo g ic zn e g o , szybkości i zakresu
w ycofyw ania się n ie d o w ła d ó w i p o ra ż e ń , z a b u rz e ń czucia, je s t p o d s ta w ą do
p ro w a d z e n ia odp ow iedniej rehabilitacji o ra z p ro g n o z y co d o dalszych losów
dziecka.

243
 12.5

DIAGNOSTYKA O B R A Z O W A

P o d sta w o w y m b a d a n ie m dalszego e ta p u d ia g n o s ty k i uszkodzeń kręgosłupa

i rdzenia u dziecka je st ru ty n o w e b a d a n ie rad iologiczne. Zdjęcia rentgenow skie
p o w in n y być w y k o n a n e w d w ó c h projekcjach: przednio-tylnej i bocznej z wyraź­
nym określeniem p o z io m u i okolicy, k tó r a je s t klinicznie p o d e jrz a n a . W yjąt­
kow o rz a d k o , w obec niejasnego o b ra z u klinicznego, należy w y k o n a ć b a d a n ie rlg
całego k ręg o słu p a . U z upełn ieniem r u ty n o w y c h b a d a ń ra diologicznych mogą
być zdjęcia c elow an e na o d p o w ie d n i segm ent k ręg o słu p a lub zdjęcia skośne (ryc.
12.4. 12.5).

ti :i
91■

K
jŁ p

1
ęH$
t

Ryc. 12.4. Paraplegia z poziomu

T h 10 u dziecka 5-lctnicgo bez wido­
cznych radiologicznie uszkodzeń
kostno-staw ow ych.

T ru d n o ś c i d ia g n o sty k i radiologicznej k rę g o słu p a dziecięcego m o g ą dotyczyć

g órn eg o o d cin k a piersiow ego i często u ra zó w d oln y ch kręgów szyjnych.
U w idocznienie z m ia n kostny ch w tych o d c in k a c h w y m a g a zastosow ania
o d p o w ied n ic h technik b a d a n ia .
U dzieci, ja k to p o d k re śla wielu a u to r ó w , o b ja w o m klinicznym uszkodzenia
rdzenia kręgo w eg o nie to w a rz y sz ą możliwe d o uw ido czn ienia na zdjęciach
rentgenow skich z m iany w p osta ci z ła m a ń , zw ichnięć lub innych uszkodzeń
kostnych. A h m a n i tłum aczy pa ra p le g ię dziecięcą b a r d z o ubogim zaopatrzeniem
naczyn io w ym rdzenia kręgo w eg o w o d c in k u szyjnym i g ó rn y m piersiow ym , lub

244
też — w o bec dużej elastyczności więzadel i to reb e k staw ow y ch — sa m oistny m
n a staw ien iem zwichnięcia lub przem ieszczenia k ręgów n a ty c h m ia s t po urazie
(lu x a tio sponte rep o sila ) [1]. Z w ichnięcie lub przem ieszczenia k ręgów w chwili
urazu p o w o d u je ucisk i n ied ok rw ienie rdzenia ze wszystkim i n a stę p stw a m i
takiego m e c h a n iz m u u razu, n a to m ia s t krę g o słu p p o w r a c a d o p raw id ło w eg o
kształtu.
W m a te ria le klinicznym C e n tr u m R e habilitacji w 6 0 % p r z y p a d k ó w u r a ­
zow ych u sz k od z eń k rę g o słu p a i rdzenia u dzieci nie było możliwe w ykazanie,
na p o d sta w ie r u ty n o w y c h b a d a ń ra d io lo giczn ych, z m ia n w k o stn y c h częściach
k rę gosłup a ani b e zp o śre d n io po urazie, ani w okresie późniejszym .

Ryc. 12.5. Złamanie kompresyjne

Th7 z objawami pełnego porażenia
z tego poziomu. Leczenie zachowa­
wcze i długotrwała rehabilitacja nic
zmieniły stopnia kalectwa.

D o k ła d n a an aliza zdjęć rlg dzieci leczonych i u s p r a w n ia n y c h w C e n ­

tru m z u ra z a m i k rę g o słu p a i rdzenia w poszczególnych g ru p a c h w iekow ych
w y kazała, że im dziecko je st starsze tym częściej w ido czn e są z ła m a n ia ,
zw ichnięcia i u sz k o d z e n ia k ostne. Przeciwnie u m niejszych dzieci objaw y
kliniczne p o ra ż e ń lub n ie d o w ła d ó w b a r d z o rz a d k o p o z w a lają na potw ier-

Tabela 12.3. Zależność rodzaju urazu od wieku dziecka

Wick dziecka <2 2—4 5—7 8 10 11— 14

Złamania lub zwichnięcia — 6 2 5 7

Bez widocznych uszko­
dzeń kostnych 4 7 15 3 1

245
 dzenie zm ian w szkielecie na p o d sta w ie zwykłych b a d a ń radiolog iczny ch (lab.
12.3).
N o w o c z e sn a d ia g n o s ty k a o b r a z o w a (to m o g ra f ia k o m p u te r o w a , u ltra s o n o ­
grafia, r e z o n a n s m agn e ty c zn y ) wniosły o g ro m n y i n ie p o d w a ż a ln y postęp do
d iagn ostyk i o b ra ż e ń e lem en tó w k o stn y c h k rę g o słu p a , u sz k o d z e ń tka n e k o tacza­
jący ch (więzadeł, tore b ek sta w o w y ch , mięśni, k rą ż k ó w m ię dz y krę go w y c h) oraz
co je s t najbardziej istotne i niezm iernie w ażne — s tr u k tu r rdzenia kręgowego
i korzeni nerw ow ych (ryc. 12.6).

6 /1 S 25«*
2 5 6 /1 2 7

Ryc. 12.6. Paraplegia u dziecka 7-lciniego

po urazie komunikacyjnym. Badanie rezo­
nansem magnetycznym pozwala uwidocz­
nić zmiany w strukturach rdzenia kręgowe­
go (oprócz zmian w układzie kostnym
i krążkach międzykręgowych). Badanie
ujawniło zmiany w rdzeniu na poziomie
10233/STOCER czterech kręgów piersiowych.

W y k o n y w a n e d o ty c h c z a s b a d a n ia d ia g n o s ty c z n e za p o m o c ą promieni
rtg p o łąc z o n e z w p r o w a d z a n ie m ś r o d k a cieniującego d o k a n a łu kręgowego
(m ielografia, r a d ik u lo g ra fia ) p o z w a la ły na ocenę sto s u n k ó w a n a to m ic z ­
nych w ka n a le k rę g o w y m i w ycho d z ą c y ch z niego korzeni, n a to m ia s t nie
pozw alały na o b ie k ty w n ą ocenę z m ia n z a c h o d z ą c y c h p o d w pływ em urazu
w str u k tu r a c h rdzen ia k ręgow ego. B a d a n ia k o n tr a s to w e k a n a łu kręgowego
u dzieci trzeba dziś zaliczyć d o g ru p y b a d a ń o du ży m sto p n iu agresyw­
ności i dlatego też w sk a z a n ia w y k o n y w a n ia ich p o w in n y być b a r d z o rzadko
polecane.
Należy p od kreślić, że d o s tę p n o ść no w o czesny ch s p o s o b ó w diagnostyki
obrazow ej u sz k od z eń k rę g o słu p a i rdzenia je s t w naszym k ra ju b a rd z o o g ra n i­
czona. N a p rz y k ła d C e n tr u m R e habilitacji w K o n sta n c in ie , gdzie leczone
są urazy k rę go słup a i rdzenia k rę go w e go z te re n ó w w o je w ó d z tw a stołecz­
nego, c ie chano w sk iego, o strołęckiego i siedleckiego, nie d y sp o n u je oprócz
p o d sta w o w y c h b a d a ń ra diologicznych m ożliw ościam i now oczesnej d ia g n o s­
tyki obrazow ej tych uszkod zeń. T r a n s p o r t ch ory ch do o ś r o d k ó w d ia g n o ­
stycznych w W a rsz a w ie je s t b a r d z o często niem ożliw y ze względu na stan
o gólny p a c je n tó w p rz y jm o w a n y c h d o C e n tr u m b e z p o ś re d n io po w y p ad ku .
D latego też w naszej działalności klinicznej m u s im y p osług iw ać się d o s tę p ­
nymi m o żliw ościam i d ia g n o sty k i radiologicznej i tylko w niewielu p r z y p a d ­

246
k a c h u ra z ó w k rę g o słu p a i rdzenia u dzieci b a d a n ie za p o m o c ą rezo­
n a n su m a g n e ty c z n eg o z o sta ło w y k o n a n e , przew ażnie w term in a c h odległych od
urazu.

12.6

LECZENIE

Leczenie u ra z o w y c h u sz k o d z e ń k rę g o słu p a u dzieci zależy oczywiście od rodzaju

i c h a r a k t e ru tych u s zko dzeń, ale je s t ró w n ież ściśle zw iązane z o k re se m , ja k i
up ły n ą ł o d u razu. W p o s tę p o w a n iu leczniczym m o ż n a przyjąć p o d z ia ł na trzy
u m o w n e okresy:
I — b e z p o ś re d n io p o urazie,
II — późny ,
III — odległych n a stę p stw d o z n a n e g o urazu.
U z a sa d n ie n ie przyjęcia tak iego w łaśnie p o d z ia łu w y n ik a z analizy 5 1 p r z y p a d ­
k ów , w śró d k tó ry c h tylko 8 z osta ło przyjętych d o C e n tr u m w okresie I, tj.
b e z p o ś re d n io p o w y p a d k u , n a to m ia s t 25 trafiło w okresie II (do 8 miesięcy).
Po z ostałe dzieci trafiały d o n a s p o leczeniu w wielu innych z a k ła d a c h opieki
z d ro w o tn e j, zwykle d o rehabilitacji. Leczenie dzieci w tych ró żny ch o k re sa c h po
urazie m u sia ło być b a rd z o zró żn ic o w a n e.
Leczenie w okresie b e z p o śre d n io po d o z n a n y m urazie k rę g o słu p a musi
r o z p o c z y n a ć się o d udzielenia pierwszej p o m o c y p o s z k o d o w a n e m u dziecku
w miejscu w y p a d k u przez fach o w eg o p r a c o w n ik a opieki z d ro w o tn e j, a społecz­
na św ia d o m o ść o tych rz ad kich ro d z a ja c h u ra z ó w je s t niestety b a r d z o n ie d o ­
stateczna. P o d o b n ie j a k w ia d o m o śc i o ty m , w ja k i sp o s ó b należy udzielić
pierwszej p o m o c y . W większości p r z y p a d k ó w w pierwszym o d r u c h u p o d e ­
jm o w a n e są d z ia ła n ia ratow n icze nie tylko bezsen sow ne, ale wręcz szkodliwe,
k tó re m o g ą s p o w o d o w a ć p o w sta n ie u sz k o d z e ń w tó r n y c h , n ie je d n o k ro tn ie
bardziej p o w a ż n y c h w s k u tk a c h od tego, co stało się w czasie u razu. P o d n o ­
szenie dziecka, je g o p rzenoszenie, um ieszczanie w najbliżej z n a jd u ją c y m się
s a m o c h o d z ie , tak aby j a k najszybciej zawieźć je do najbliższego szpitala,
m oż e bardziej zaszko dzić dziecku niż m u p o m ó c . D ziecko, k tó re d o zn a ło
u ra zu k rę g o słu p a , s p a d a ją c z d rzew a, z d a c h u , z w ysok ości, zostało p o tr ą c o n e
przez p o ja z d m ec h a n ic zn y , należy p o z o s ta w ić w pozycji leżącej, zapew nić
o d p o w ie d n ie w a r u n k i o d d y c h a n ia , uniem o żliw ić n ie k o n tr o lo w a n ą zm ianę
pozycji leżącej przez n ie s p o k o jn e dziecko i zac z ek ać na przybycie fachowej
p o m o c y m edycznej. K a r e tk i p o g o to w ia r a tu n k o w e g o d y s p o n u ją na ogół
o d p o w ie d n im i u rz ą d z e n ia m i d o b ezpiecznego t r a n s p o r t u p o sz k o d o w a n y c h
z u ra z a m i k rę g o słu p a , rów nież i dzieci (o d p o w ie d n ie nosze, m a te ra c e po dciś­
nieniow e u n ie ru c h a m ia ją c e krę g o słu p , kołnierze do u n ie ru c h o m ie n ia k rę g osłu pa
szyjnego). U dzielan ie pierwszej p o m o c y p o w in n o uw zględnić i zabezpieczyć na
czas t r a n s p o r t u u sz k o d z e n ia in nych n a r z ą d ó w , np. u n ie ru c h o m ie n ie z łam an ych
koń czy n.

247
 12. 6. 1

LECZENIE Z A C H O W A W C Z O -
-ORTOPEDYCZNE

W iększość uraz o w y ch u szk od zeń k rę g o słu p a u dzieci kw alifikuje się d o leczenia

zacho w a w c z o -o rto p ed y c z n e g o .
W y b ó r o d p o w ie d n ie g o p o s tę p o w a n ia leczniczego z a c h o w a w cz o -o rto p ed y c z -
nego zależny je s t od ro d z a ju uszko d z e n ia s a m e g o k rę g o słu p a , po ziom u,
p ow ik łań n eurolog iczn ych o r a z o b ra ż e ń w spółistniejących. P o d s ta w o w ą spraw ą
we wszystkich u raz o w y c h u sz k o d ze n ia c h k r ę g o słu p a je st u nieru c h o m ien ie . Jest
on o konieczne z a r ó w n o w okresie be z p o śre d n im po u ra z ie ,ja k i w czasie gojenia
złam an ia, zw ichnięcia, przem ieszczenia.
U sz k o d ze n ia w ob rę b ie k rę g o słu p a szyjnego m o ż n a d o ra ź n ie unieruch om ić
przyłożeniem d w ó c h w a łk ó w z koca po o b u s tro n a c h głowy. Jest to u n ie ru c h o ­
mienie w y starczające dla zab ezpieczenia przed ru c h a m i bocznym i i skrętnymi
pacjenta z n a jd u ją c eg o się w pozycji leżącej. T a k ie u n ie ru c h o m ie n ie m oże być
s to so w a n e i w ysta rc za jąc e w czasie tr a n s p o r tu p o s z k o d o w a n e g o z miejsca
w y p a d k u d o najbliższego szpitala. P o p ra w n ie w y k o n a n y ko łnierz z waty
i b a n d a ż a (ko łn ierz S c h a n tz a ) jest w wielu p rz y p a d k a c h d o b r y m u n ie ru c h o m ie ­
niem d o ra ź n y m i o s ta te c zn y m . D o p ra w id ło w e g o u n ie ru c h o m ie n ia kręgosłupa
w o d c in ku szyjnym d y sp o n u je m y dziś przynajm n iej k ilk o m a ro d z a ja m i koł­
nierzy o rto p e d y c z n y c h . Dla w szystkich p r z y p a d k ó w dzieci z u ra z a m i kręgosłupa
takie kołnierze p o w in n y być w y k o n a n e ind yw id ualnie, po p o b r a n iu miary.
Z a o p a trz e n ie w in d y w id u a ln y kołnierz o rto p e d y c z n y nie m o że być z a o p a ­
trzeniem d o r a ź n y m . Dziś p raw ie całkow icie o d c h o d z i się u dzieci o d z ak ładania
u n ie ru c h o m ie n ia gipsow ego ty p u ..M in e r w a ” .
W n iek tó ry ch p o sta c ia c h z ła m a ń lub zwichnięć k r ę g o słu p a szyjnego u dzieci
konieczne je st założenie wyciągu w celu u zy sk a n ia n asta w ien ia przemieszczenia
(ryc. 12.7). G r u b o ś ć kostnej p o k ry w y czaszki u dzieci p o w o d u je , że u dzieci do
14— 15 rż. nie należy z a k ła d a ć w yciągu be z p o śre d n ie g o za czaszkę za pom ocą
klam ry. W razie p o trz e b y z a sto so w a n ia w yciągu u dzieci posłużyć się należy
pętlą G lisso na . T rz e b a je d n a k p a m ię ta ć , że u dzieci — zw łaszcza młodszych
procesy n a p ra w c z e, zrost w łó k n isty w og n isk u z ła m a n ia lub zwichnięcia,
p ostę pu ją b a rd z o szybko. Z a k ła d a n ie wyciągu je s t więc celowe tylko w okresie
kilku dni po urazie. W m iarę upływ u czasu szanse na sk u te c z n o ść działania
wyciągu za głowę zm niejszają się z d nia na dzień.
W d o leczaniu u razo w ych uszk od zeń k rę g o słu p a szyjnego u dzieci posługuje­
my się w ielom a ro d z a jam i kołnierzy o rto p e d y c z n y c h . O k re s w ja k im należy
za stosow a ć takie u n ie ru c h o m ien ie zależny je s t od radiologicznej oceny zrostu
i stabilności k rę g o słu p a w tym o d c in k u .
D la d o sta te c z n e g o u n ie ru c h o m ie n ia większości u ra z ó w k rę g o słu p a w odcinku
piersiowym w ystarczy zapew nien ie pozycji leżącej. T y p o w y m unierucho m ieniem
urazow ych uszko dzeń tego o d c in k a w przeszłości było łó żk o gipsowe, przednie
i tylne, k tó re um ożliw iało z m ian ę pozycji i p o s tę p o w a n ie przeciw odleżynow e.
O becnie un ik a się, zwłaszcza u dzieci, tak iego s p o s o b u u n ieru cho m ien ia.

248
 Ryc. 12.7. Dziecko 4-lelnie po upadku na
głowę z wysokości. Złamanie zęba kręgu
obrotowego ze zwichnięciem C l C2 bez
porażeń. Leczenie wyciągiem na pętli Glis-
sona, nastawienie przemieszczenia, uszty­
wnienie tylne C l— C2.

Ryc. 12.8. Paraplegia z poziomu piersiowego z zaburzeniami czucia. Odleżyny w typowych miejscach.

249
szczególnie w p rz y p a d k a c h p o r a ż e ń r u c h o w y c h i z a b u rz e ń czuciow ych w obawie
przed odleży nam i. System atycznie p o w ta r z a n a co 2— 3 go dzin y z m ia n a pozycji
leżącej dziecka z z a c h o w a n ie m niezbędnych ś r o d k ó w ostro ż nośc i p o zw ala na
o c h ro n ę k rę g o s łu p a i rdzenia przed n ie p o ż ą d a n y m i u ra z a m i i je s t p o s tę p o w a ­
niem p ro fila k ty c zn y m przed w ystąpieniem odleżyn (ryc. 12.8).
W patologii uraz o w y ch usz ko dz e ń k rę g o słu p a u dzieci często s p o ty k a n e są
p rz y pa dk i niewielkiej kom presji trz o n ó w kręgów piersiow ych na je d n y m lub
naw et kilku p o z io m a c h . U sz k o d z e n io m ta k im nie to w a rz y sz ą o b jaw y n e u ro ­
logiczne. R a diolog ic z ne ro z p o z n a n ie takiego ro d z a ju u szko dzenia kręgosłupa
stanow i p o d s ta w ę d o u n ie ru c h o m ie n ia d ziecka n a jpierw w pozycji leżącej na
tw ard y m łóżku, n a stę p n ie w gorsecie g ip sow ym i gorsecie o rto p e d y c z n y m przez
wiele miesięcy.
Wielu a u to r ó w , m .in. C h a p c h a l i J a s te r [6], zw róciło uw agę na celow ość tzw.
leczenia c z yn nościo w eg o takich w łaśnie postaci m in im a ln y c h z ła m a ń kom-
presyjnych k rę go słup a piersiow ego u dzieci. Z a le c a n e j e s t oczywiście w w a ru n ­
kach szpitalnych leżenie na plecach lub na b rz u c h u przez 6 ty g o d n i. W obec
nie w y stęp o w a n ia o b ja w ó w n e u ro lo gic z ny ch jest to o k res w ystarczający dla
uzyskania z ro s tu z ła m a n e g o k o m p re sy jn ie kręgu piersiow ego. B a d a n ia M R J są
w tych p rz y p a d k a c h nie tylko celowe, ale k onieczne, p o n ie w a ż niewielkim
z m ia n o m w k o stny c h częściach k rę g o s łu p a m o g ą tow arzyszyć nieuchw ytne
klinicznie z m ia n y w k rą ż k a c h m ię d z y k rę g o w y c h lub n a w e t w rdzeniu.

R yc. 12.9. Złamanie kompresyjnc L I bez ob­

jawów neurologicznych, leczenie zachowaw-
czo-ortopedyczne.

250
 W p rz y p a d k a c h z ła m a ń lub zwichnięć z d uż y m przem ieszczeniem , po
u zy sk a n iu n a sta w ien ia k o n ieczne j e s t założenie go rse tu g ipsow ego w celu
u n ie ru c h o m ie n ia k rę g o słu p a . N ależy je d n a k z d e c y d o w a n ie u nik ać sto so w a n ia
tego ty pu u n ie ru c h o m ie n ia u dzieci, u k tó ry c h o b ja w y n eu ro lo giczn e są
d o w o d e m istnienia z a b u rz e ń czucia, w o baw ie przed p o w sta n ie m odleżyn pod
gorsetem gipsow ym .
U s z k o d z e n ia u r a z o w e k rę g o s łu p a lędźw iow ego w większości p rz y p a d k ó w
m o g ą być leczone w e dług za sa d leczenia p o d o b n y c h uszk odzeń u d o ro sły ch , tj.
b e z p o ś re d n im n asta w ien ie m z ła m a n ia lub przem ieszczenia i u nie ru c ho m ie nie m
w gorsecie g ipsow ym . W w y ją tk o w y c h p rz y p a d k a c h z ła m a ń i zwichnięć
k rę g o s łu p a lędźw iow ego u dzieci istnieją w sk a z an ia d o leczenia o p e racy jn ego
(ryc. 12.9, 12.10).
N ależy je d n a k p od kreślić, że większość u raz o w y c h uszko dzeń k ręgosłupa
u dzieci kw alifikuje się i w y m a g a leczenia z a c h o w a w cz o -o rto p e d y c z n e g o .

Ryc. 12.10. Złamanie ze zwichnięciem

T h l 1— T h l2 z pełną paraplegią u dzie­
cka 9-letniego. Nastawienie zwichnię­
cia i operacyjna stabilizacja kręgosłupa
pozwoliły na wczesną rehabilitację, ale
dziecko pozostało paraplegikiem.

F a rm a k o lo g ic z n e leczenie z a p o b ie g a jąc e o b rz ę k o w i rd zen ia lub je g o n a r a s ­

ta n iu i d alszym s k u tk o m o b o w ią z u je rów nież u dzieci. Leczenie k o r ty k o -
ste ro id a m i należy w p r o w a d z a ć o d sam e g o p o c z ą tk u , w d a w k a c h o d p o w ie d n ic h
dla wieku dziecka.

251
 12.6.2

W S K A Z A N IA DO LECZENIA
OPERACYJNEGO

Jak j u ż p o w ied z ia n o , w sk a z a n ia d o leczenia o p e ra c y jn e g o uraz o w y ch uszkodzeń

k rę g o słu p a u dzieci są znacznie o g ra n ic z o n e . Leczenie o pe rac y jn e , interwencja
chirurg iczn a p o w in n a — w edług naszych do św ia dc z e ń klinicznych — ograniczać
się do tych dzieci, u k tó ry c h r o z p o z n a n o b a d a n ia m i d o d a t k o w y m i ucisk
o d ła m ó w k o stny ch na rdzeń lub korzenie, n ie o d p r o w a d z a ln e m e to d a m i za­
c h ow aw czym i zw ichnięcia lub przem ieszczenia, w y padn ięcia k r ą ż k ó w między-
kręgow ych z w yra ź n y m uciskiem na elem enty nerw o w e. Z ła m a n ia kostnych
części k rę g o słu p a , zwłaszcza w ie lo o d ła m o w e , m o g ą d o p r o w a d z ić d o przem iesz­
czenia o d ła m ó w do światła k a n a łu k rę g ow e go i ucisku n a rdzeń, o p o n y lub
korzenie. D o k ła d n a d ia g n o s ty k a kliniczna u zu p e łn io n a d ia g n o s ty k ą o b ra z o w ą
p o zw ala na b a r d z o precyzyjnie określenie p a tolog ii i sta n o w i p o d sta w ę do
interwencji op eracyjnej, d e k o m p re s ji uciśniętego rdzenia k ręg ow ego , korzeni
nerw ow ych o r a z d o w y b o ru r o d z a ju stabilizacji kręg o słu p a .
W sk a z a n ia bezw zględne d o leczenia o p e ra c y jn e g o istnieją w p rz y p a d k a ch
n ie o d p ro w a d z a ln y c h m e to d a m i za c h o w a w cz y m i zw ichnięć k ręgosłup a u dzieci.
Przemieszczenia do k a n a łu kręg ow ego o d ła m ó w k o stn yc h lub uszko dzon ych
d yskó w należy leczyć m ożliw ie wcześnie operacyjnie, u su w a ją c uciskający na
rdzeń kręgow y lub korzen ie o d ła m z ła m a n e g o kręgu lub krążek m iędzykręgow y.
W s k a z a n ia o p era c y jn e w zględne, o d r o c z o n e , m o g ą do ty czy ć tych przy­
p a d k ó w , w k tó ry c h w obec n ie w y stę p o w a n ia o b ja w ó w n eurolog iczny ch stwier­
d z a n e są o bjaw y niestabilności k rę g o słu p a w następstw ie u razu . Usztywnienie

R yc. 12.11. Usztywnienie górnego odcinka

kręgosłupa szyjnego z powodu pourazowej
niestabilności. Stan 12 lat po operacji.

252
k r ę g o słu p a w y k o n a n e w tó rn ie na o d p o w ie d n im o d c in k u — zwykle tylne,
a n aw et p rzed nie — je s t w stanie d o p r o w a d z ić do k o stn e g o ustabilizow an ia
z ła m a n e g o k rę g o słu p a , p o u z yskaniu w o d p o w ie d n im czasie b lo ku kostnego
(ryc. 12.11).
L a m in e k to m ia , zabieg c hiru rg iczny w y k o n y w a n y dawniej b a r d z o pow szech­
nie i b a r d z o rozlegle w celu o d b a r c z e n ia rdzenia kręg ow ego , nie spełnia
oczek iw ań i obecnie p o w in n a być w y k o n y w a n a w niewielu ty lko p rz y p a d k a c h , ze
w sk a z a ń w y ją tk o w y c h , o r a z być o g ra n ic z o n a d o I— 2 p o z io m ó w .
N asze d o św ia d c ze n ia — zwłaszcza odległe o bserw acje kliniczne dzieci,
u k tó ry c h p r z e p r o w a d z o n o rozległe la m in e k to m ie na wielu p o z io m a c h są
b a rd z o n ie ko rz y stne i p o k r y w a ją się z o b se rw a c ja m i wielu a u to r ó w . L a m in e ­
k to m ia u dziecka w y k o n a n a w celu d e k o m p re sji ucisku w ka n a le k rę g o w y m , bez
ró w n o c z e sn e g o usztyw nienia k o stn e g o , musi d o p ro w a d z ić — zwłaszcza w miarę
w z ro stu — d o p o w s ta n ia zniekształceń w tó rn y c h , często d o „ k o l a p s u ”
kręg o słu p a . Decyzja o r o d z a ju i rozległości usztyw nienia k rę g o słu p a u dziecka
je st na p e w n o tr u d n a i w y m a g a b a r d z o d u że g o d o św ia d cz e n ia w leczeniu takich
urazów . Rozw ój sytuacji na p o ziom ie k rę g o słu p a ilustruje nasz p rzy p a d e k
(ryc. 12.12).

Ryc. 12.12. Boczne skrzywienie kręgosłupa

w odcinku piersiowo-lędżwiowym po roz­
ległej laminektomii. Różnica długości koń­
czyn dolnych skrócenie po stronic pra­
wej po wykonanej resekcji górnej nasady
kości udowej z powodu zmian zapalnych,
jakie rozwinęły się z odleżyny w okolicy
krętarzowej.

W m ate ria le u ra zo w y c h u sz k od ze ń k rę g o słu p a u dzieci, k tó re o prócz

d ek o m p re sji k a n a łu k rę g ow e go i korzeni ne rw ow yc h w y m a g a ją stabilizacji,
b a r d z o rz a d k o p o sługu je m y się zestaw a m i m e ta lo w y m i, któ re c o ra z p o w szech­
niej w c h o d z ą d o leczenia p o d o b n y c h p a to lo gii k r ę g o słu p a u d orosłych . U dzieci
do u sztyw nienia k ręg o słu p a stosuje się zwykle a u t o g e n n y przeszczep kostny.

253
p o b ie ra n y z talerza b io d ro w e g o a lb o z piszczeli, u m o c o w a n y d o k rę g o słu p a pętlą
z d r u tu .
Leczenie o p era c y jn e usz ko dz e ń u raz o w y c h k r ę g o słu p a dziecięcego prze­
p r o w a d z o n e o d p o w ie d n io wcześnie m o ż e o d b a rc z y ć k a n a ł k rę go w y i rdzeń od
ucisku, je d n a k w o g ra n ic z o n y m s to p n iu m a w pływ na p o p r a w ę czynności
rdzenia kręgow eg o w o brę b ie strefy je g o u szk odzen ia.
Leczenie fa rm a k o lo g ic z n e , zw łaszcza sto so w a n ie leków przeciw ob rzęko -
wych, uzupełn ianie ele k tro litó w i białek to ru ty n o w e d z ia ła n ia lecznicze
o b o w iąz u ją c e w k ażd ym p r z y p a d k u urazu k rę g o słu p a i rdzenia. N ależy z ad b a ć
także o z apew nienie stałego o d p ły w u m o c z u , p r o w a d z ić sz e ro k o po ję tą p ro fila k ­
tykę infekcji d r ó g m o czow y ch o ra z reg ularnie o p r ó ż n ia ć prze w ó d p o k a r m o w y
z zalegających m a s k ałow ych.
Po leczeniu o p e ra c y jn y m , d o k tó re g o w sk a z a n ia zostały o p a r te na b a d a n ia c h
klinicznych i d ia g n o sty c e o b ra z o w e j, n a stę pu je o k re s o c z e k iw a n ia na p o w ró t
czynności u sz k o d z o n e g o urazem rdzenia, p o ja w ian ia się czy nn ych ruchów
p o ra ż o n y c h k o ń c zy n , p o p ra w y z a b u rz e ń czucia, m ożliw ości p o r u s z a n ia się
pacjenta i zdolności do sa m o o b słu g i.

1 2 . 6.3

R EH ABILITAC JA

Bez udziału rehabilitacji leczenie u ra z o w y c h usz ko dz e ń k rę g o słu p a , szczególnie

z p o w ik ła n ia m i n e u ro lo g ic z n y m i, nie je s t o b ecnie możliwe. R eh abilitacja
p o w in n a być ro z p o c z y n a n a j a k najwcześniej po urazie i musi być p r o w a d z o n a
system atycznie nie ty lko przez czas p o b y tu dziecka w szpitalu, ale i po jeg o
opuszczeniu, w d o m u . U pa c jen tó w bez p o w ik ła ń n e u ro lo gic zn yc h p o w in n a ona
trw ać d o czasu u zy ska nia przez p o s z k o d o w a n e dziecko pełnej spraw no ści
i zdrow ia. Dzieci, u k tó ry c h p o z o s ta ją na stałe n ie d o w ła d y lub p orażenia
ruch ow e, z a b u rz e n ia czucia o r a z z ab u rz e n ia w y d a la n ia m o czu i kału, w y m agają
rehabilitacji p ra k ty c z n ie przez całe życie. Stale należy u tych p a cjen tó w d b a ć o to,
ab y czynne gru py m ięśniow e były p o d d a w a n e ćw iczeniom w z m a c n ia ją c y m , aby
o d p o w ie d n im i zab ieg am i z a p o b ie g a ć p o w s ta w a n iu d efo rm ac ji i zniekształceń
w tó rn y ch o r a z p o d e jm o w a ć dz ia ła nia m ające na celu p o p ra w ę sta n u psychicz­
nego n ie p e łn o sp ra w n eg o dziecka.
R ehab ilitacja w okresie be z p o śre d n im po urazie, p r o w a d z o n a na p o d sta w ie
dok ła d n e j oceny sta n u m o rfo lo g ic z n e g o i c z yn no ściow e g o, p o w in n a k o n c e n t­
row ać się na u trz y m a n iu i p o p ra w ie w a r u n k ó w pracy n a r z ą d ó w o d d e c h o w e g o
i k rążenia. Z a r a z po tym niezbędne staje się k o n s e k w e n tn e p ro w a d z e n ie
pro filak ty ki przeciw odleżynow ej. M ożliw ości p o w s ta w a n ia odleżyn u pa cjentów
po ra ż o n y c h z z a b u rz e n ia m i czucia p o w ierz c h n io w e g o są b a r d z o duże. O dleżyny
m ogą p o w sta ć w o b sz a ra c h bez czucia w ciągu kilku go dzin p rz e b y w a n ia dziecka
w tej samej pozycji. W pozycji leżącej na plecach odleżyny tw o rz ą się w okolicach
kątów ło p a te k , na kości krzyżow ej, na piętach. Leczenie odleżyn, u b y tk ó w
m artw iczych skó ry jest b a r d z o tru d n e i zwykle d łu g o trw a łe i naw et, jeśli

254
d o p r o w a d z i d o w ygojenia, blizna, k tó ra p o w sta n ie p o tym leczeniu, je st tkanki}
m a ło w a rto ś c io w ą , łatw o p o d a t n ą na u sz k o d z e n ia m e c h a n ic zn e w tó rn e i przez to
staje się miejscem p o w s ta w a n ia n a stę p n y c h odleżyn. N a w e t po w ie rzc h o w n e
odleżyny s k ó rn e są miejscem, w k tó ry m rozwija się proces infekcyjny, który
m oże p e n e tro w a ć d o tk a n e k głębo kich , stając się po c z ą tk ie m za pa len ia kości,
p o w ik ła n ia b a r d z o p o w a ż n e g o w s k u tk a c h (ryc. 12.13).

Ryc. 12.13. Zapalenie kości i stawu bio­

drowego oraz resekcja biodra z powodu
odleżyny w okolicy krętarzowej.

Z pow yższych u w ag i obserw acji klinicznych w y n ik a je d n o z n a c z n ie p o d ­

sta w o w y im p e ra ty w leczenia i rehabilitacji u ra z ó w k rę g o s łu p a i rdzenia: za
wszelką cenę i przy użyciu w szystkich m ożliw ości należy z a p o b ie g a ć o dleżynom
u p a c je n tó w d o ro sły c h i u dzieci.
D o św ia d c z en ia kliniczne C e n tr u m R ehabilitacji — p o d o b n e d o uzyskanych
w wielu o ś r o d k a c h leczenia u ra z ó w k rę g o słu p a i r d z en ia — w sk a z u ją , ż e jed y n y m
sp o so b em z a p o b ie g a n ia o d le ż y n o m u p o ra ż o n y c h je s t sy ste m a ty c z n a, co 2— 3
godziny, z m ia n a pozycji leżącej w celu od c iąż e n ia s tre f i o kolic n a r a ż o n y c h na
ucisk. W m iarę u pływ u czasu lub p o p r a w y czucia, te nd e nc ja d o p o w s ta w a n ia
odleżyn zm niejsza się i m o ż e być p o d s ta w ą d o w y d łu ż a n ia czasu p rzeb yw ania
p a c je n ta w tej samej pozycji.
W okresie bezpośrednim p o urazie kręg osłup a i rdzenia, kiedy udzielana jest
pierwsza p o m o c i p r o w a d z o n a d ia g n o s ty k a s k u tk ó w urazu, m og ą istnieć przeciw­
w skazania d o zm iany pozycji i w tym czasie m o ż n a spodziew ać się pow stania
odleżyn. D la te g o konieczne je st kierow anie pacjen tó w d o tych o śro d k ó w , które
d y sp o n u ją m ożliw ościami szybkiej i pełnej d ia gnostyki, niezbędnej do rozpoczęcia
właściwego leczenia i w dro żen ia profilaktyki przeciwodleżynowej.

255
 12.6.3.1

PROFILAKTYKA PRZYKURCZÓW
I ZNIEKSZTAŁCEŃ
W p o ra ż o n y c h k o ń c z y n a c h g ó rn y c h i d o ln y c h , k ręg osłup ie m o g ą pow stać
przyk urcze i zniekształcenia, k tó ry ch m e c ha n iz m je st dw ojaki:
przy ku rc z e i zn iekształcenia b ędące na stę pstw e m n ie ró w n o w a g i mięśniowej
przyk urcze i zniekształcenia tzw. pozycyjne.
Jeżeli dru g a g rup a tych pow ikłań w y m ag a podjęcia od pierwszych godzin po
uranie działań polegających na zapew nieniu odpow iedn ieg o, fizjologicznego
ułożenia kończyn górnych i dolnych, to pierwsza g ru p a pow ikłań m oże rozwinąć
się w okresie nieco późniejszym i być zależna od rozw oju spastyczności (ryc. 12.14).

Ryc. 12.14«, b. Dziecko z porażeniemczterokończynowym po urazie kręgosłupa i rdzenia kręgowego.

Przykurcze kończyn górnych i dolnych. Widoczne próby usuwania przykurczów kolan i slóp.

256
 P ra w id ło w o p r o w a d z o n a re h abilitacja je s t w stanie z a p o b ie c p o w sta n iu
p rz y k u rc z ó w i zniekształceń, j a k i e m o g ą p o w s ta ć w tych m e c h a n iz m ac h ,
p o słu g u ją c się ró żn ym i p r z e d m io ta m i p o m o c n icz y m i, takim i j a k łuski, szyny itp.

1 2 .6 .3 .2

W Z M A C N I A N I E SIŁY CZYNNYCH
GRUP M IĘ ŚNIOW Y CH

W u ra z o w y c h u sz k o d z e n ia c h k rę g o słu p a z p o r a ż e n ia m i d o ść r z a d k o p o rażen ia
d o ty c z ą w szystkich g ru p mięśn io w ych. M ięśnie, k tó r e nie są p o r a ż o n e w n a stę p s ­
twie u sz k o d z e n ia rdzenia, p o w in n y być od sam e g o p o c z ą tk u rehabilitacji
o c h r a n ia n e i w z m a c n ia n e. Są on e bo w iem , i bę d ą być m oże w przyszłości,
je d y n y m źród łem energii napędzającej i m o g ą być w y k o rz y sta n e d o p o p ra w y
sta n u f u n k c jo n a ln e g o pa cje nta . W z m a c n ia n ie siły mięśni k o ńczyn górn ych
u p o r a ż o n e g o w o b rę b ie koń c z y n d o ln y c h stw a rz a m ożliw ości p o r u s z a n ia się „n a
rę k a c h ” .

1 2 .6 .3 .3

P IO N IZ A C JA

D o p r o w a d z e n ie do p r z y jm o w a n ia pozycji pionow ej przez dziecko — pacjenta

p rz eb y w a ją ceg o przez czas dłuższy w pozycji leżącej — p rz y sto so w an ie go do
siedzenia je s t p ro c e se m , k tó ry p ow inien o d b y w a ć się b a r d z o pow oli, sto p n io w o ,
z z a c h o w a n ie m ś r o d k ó w o stro ż n o śc i. G w a łto w n a z m ia n a pozycji pacjenta
leżącego m oż e w yw ołać b a rd z o p o w a ż n e z a b u rz e n ia k r ą ż e n io w o -o d d ec h o w e
i d la te g o rów nież u dzieci, k tó ry c h leczenie w y m a g a ło d łu g o trw a łe g o p rz e b y w a ­
nia w pozycji h o ry z o n ta ln e j, prz e c h o d zen ie d o p io n u musi o d b y w a ć się powoli
i s to p n io w o , zawsze p o d k o n tr o lą lekarską. M o ż l iw e ja k najszybsze sp ionizow a-
nie dziecka je s t kon ieczn e m .in. d la te g o , aby p o r a ż o n e k o ń c z y n y zostały
p o d d a n e o b c ią ż e n io m fizjologicznym (ryc. 12.15). T a k ie fizjologiczne obciążenie
ko ńczyn d o ln y c h je st b a r d z o istotne, p o n ie w a ż prz e dłuż a jąc y się b ra k b od źcó w
staty czn ych p r o w a d z ić m oż e d o o d w a p n ie ń i w w yn ik u tego d o złam ań
pato lo g ic z n y ch . O b se rw o w a liśm y to zjaw isko b a r d z o często w okresie, kiedy
dziecko ze w zględu na leczenie d łu g o p rz e b y w a ło w pozycji leżącej, często
w o p a t r u n k a c h gipsow ych. U 12 dzieci o b se rw o w a liśm y 33 z ła m a n ia p a to lo g ic z­
ne (sam o istn e) bez ż a d n e g o w y ra ź n e g o u ra z u , w tym 26 zła m a ń kości udowej
i 7 z ła m a ń goleni. T e z ła m a n ia były z całą pe w no ścią zw iązan e z o s te o p o ro z ą ,
niem ożliw ą w tym okresie d o z d ia g n o z o w a n ia . D ziecko z p o r a ż e n ia m i kończyn
i tuło w ia, w n a stęp stw ie u ra z u k rę g o s łu p a i rdzenia lub innych p o d o b n y c h
patolog ii, p o w in n o być p o d d a w a n e o k re s o w y m b a d a n io m d e n sy to m etry c zn y m .

17 Schorzeń iii 257

 Ryc. 12.15. D ziecko z paraplcgią pionizo-
w ane w stabilizujących a p a ra ta c h o rto p e ­
dycznych. M ożliw e jest stanic o raz chodze­
nie z pom ocam i.

Ryc. 12.16. K ilk ak ro tn e złam ania kości

udow ej w przebiegu paraplegii urazowej.
W idoczne zespolenie złam ania śrubam i
i nowe złam anie w '/ j dalszej kości udowej.

258
 J a k w ynika z naszych do św ia dc z e ń klinicznych wczesna pionizacja, o b ­
ciążenie p o ra ż o n y c h k oń czy n za p o m o c ą a p a r a tó w lub szyn stabilizujących
w pływ a w zasadniczy sp o s ó b na p o p r a w ę trofiki i u w a p n ie n ia kości i jest
p o s tę p o w a n ie m p ro fila k ty c z n y m przed z ła m a n ia m i p a to lo g icz n y m i (ryc. 12.16).
Pionizacja p o r a ż o n e g o dziecka je s t je d n y m z p o d s ta w o w y c h z a d a ń rehab ili­
tacji.

1 2 .6 .3 .4

R E H A B ILIT A C J A W OKRESIE ODLEGŁYCH

NASTĘPSTW USZKODZEŃ KRĘGOSŁUPA
I RDZENIA KRĘGOWEGO

P o stę p o w a n ie re habilitacy jn e w tym odległym od u ra z u okresie, w wielu

p rz y p a d k a c h o g ra n ic z a się do n a u k i m ożliw ego dla dziecka sp o s o b u p o ru sz a n ia
się, c h o d z e n ia o ra z n a u k i spraw nej j a z d y n a w ó z k u inw alidzkim .
C h o d z e n ie d ziecka z p o ra ż e n ia m i lub n ie d o w ła d a m i k ończy n do ln ych je st
b a r d z o często je d n o z n a c z n e z m ożliw ością p o r u s z a n ia się w duży ch i na ogół
ciężkich a p a r a ta c h o rto p e d y c z n y c h (o rte z a ch ) stabilizujących kończyn y dolne,
zazwyczaj z pasem b io d ro w y m i na b a r d z o o graniczonej przestrzeni (p om iesz­
czenia m ieszkania). T r u d n e lub wręcz niemożliw e je s t p o k o n y w a n ie niewiel­
kich n a w e t p rze sz k ó d te re n o w y c h (progi, sch od y, k raw ężniki, nierów ności
terenu).
M o ż n a stwierdzić, nie tylko na p o d s ta w ie naszych obserw acji, że dzieci
z c a łk o w ity m i p o ra ż e n ia m i ko ń c zy n d o ln y c h , jeżeli naw et w pierwszej dekadzie
p o d e jm u ją p r ó b y p o r u s z a n ia się za p o m o c ą a p a r a t ó w o r to p e d y c z n y c h i różnego
r o d z a ju p o d p ó r e k (kul, tr ó jn o g ó w , b a lk o n ik ó w ) , to w w ieku 12— 14 lat
p rz ec h o d z ą z reguły na wózek inw alidzki, k tó ry je s t dla nich bardziej skuteczny m
narzędziem p o r u s z a n ia się w róż n y c h w a r u n k a c h , przy z d e c y d o w a n ie mniejszym
w ysiłku fizycznym.
N a u k a dziecka j a z d y w ózkiem inw alidzkim je s t je d n y m z p o d sta w o w y c h
z a d a ń rehabilitacji. W szczególnych p r z y p a d k a c h w ózek m oże w y m a g a ć in­
d y w id u a ln e g o p rz y s to s o w a n ia dla m ło d e g o p a ra p le g ik a .
N a u k a sz k o ln a i n a u k a z a w o d u dla m ło d y c h p o r a ż o n y c h po u razach
k rę g o słu p a i rdzenia jest na ogół r o z w ią z y w a n a p rzez opiekę z d r o w o tn ą we
w sp ó łp ra c y z o rg a n iz a c jam i o św ia to w y m i i społecznym i. B ard zo wiele dzieci
m ieszkających d a le k o od szkoły m oże k o rz y sta ć z n a u k i w w a r u n k a c h d o m o ­
wych. Jest to oczywiście bardziej tr u d n e w w a r u n k a c h wiejskich, ta m gdzie nie
m a szkoły na miejscu. D la te g o też p o d k r e ś lo n o p o p r z e d n io znacznie trudniejsze
m ożliwości nie tylko leczenia, ale sze ro k o ro zum ianej rehabilitacji dzieci
wiejskich. N a u c z a n ie z a w o d u d ziecka p o r a ż o n e g o j e s t m ożliwe dziś w o ś ro d k a c h
kształcenia z a w o d o w e g o .
D o z a d a ń rehabilitacji należy rów n ież u s p ra w n ia n ie d ysfunkcji pęcherza
m o c z o w e g o . U s p r a w n ia n ie p o w in n o d o p r o w a d z ić d o w y tw orz e nia a u to m a ty z ­
m u czynności w yd alniczych u k ła d u m o czow ego.

259
 12.7

NASTĘPSTWA U R A ZÓ W KRĘGOSŁUPA
U DZIECI

N a s tę p stw a u ra z o w y c h u sz k o d z e ń k rę g o słu p a u dzieci m o g ą być b ardzo

zró ż n ic o w a n e, ich skala je s t i m oż e być b a r d z o szerok a. O d pełnego stanu
inw alidztw a z pełną zależnością od najbliższego o to c ze n ia , p o trz e b y pełnej
opieki o só b d o ro sły c h , od s ta n ó w całkow itej niezależności ruchow ej i lo k o ­
mocji.
N a stę p stw e m nieszczęśliwych w y p a d k ó w m oże być z a k w a lifik o w a n ie pacjen ­
ta d o d w u b a r d z o z r ó ż n ic o w a n y c h gru p. Jeżeli pierw sza g ru p a — bez pow ikłań
neuro lo giczn ych — nie w y m a g a n a og ół specjalistycznej opieki medycznej
i rehabilitacyjnej, to pacjenci m ło d o c ia n i drugiej g ru p y — z p o w ik łaniam i
neu ro lo giczn ym i — m u szą być p o d stałą o p ie k ą le k a rsk ą i, niezależnie od
p row a dz o ne j rehabilitacji, m u sz ą być k o n t r o lo w a n i przez specjalistów , zwłasz­
cza w okresie w z rostu. W tym bo w iem okresie m o g ą p o w s ta w a ć i rozw ijać się
d e fo rm a c je i z niek ształcenia w tó rn e w n a rz ą d a c h ru c h u , k tó r e k o m p lik u ją
lub un iem ożliw iają dalszą rehabilitację. N a le ż y tu zw rócić szczególną uwagę na
rozwój zn iekształceń k ręg osłu pa: p o r a ż e n n y c h skrzyw ień bo czn ych (skoliozy)
kifozy, u trw a lo n y c h zniekształceń p o r a ż o n y c h stóp , k o la n , b io d e r (ryc. 12.17).

Ryc. 12.17. Paraplegia z poziom u Th9.

Rozw ój skoliozy porażennej kręgosłupa
piersiow o-lędżw iow ego.

260
 W u r a z a c h k rę g o s łu p a z ró w n o c z e sn y m u szk o d ze n ie m o ś r o d k o w e g o u k ła d u
n e rw o w e g o (w strząs m ó z g u , stłuczenie) m o ż e d o c h o d z ić d o tw o rz e n ia się
sk o stn ie ń o k o ło s ta w o w y c h , k tó re s to p n io w o o g ran icz a ją z akres ru c h o m o śc i
w s ta w ac h (ryc. 12.18). Jeżeli tak ie sk o stn ie n ia o k o ło s ta w o w e p o w sta ją w dużych
s ta w a c h (b io d ro w y m , k o la n o w y m , łok c io w ym lub b a r k o w y m ) m o g ą w istotny
sp o s ó b w p ły w ać na osiągnięty sta n czynn o śc io w y m ło d e g o pacjen ta.

Ryc. 12.18. S kostnienia o kołostaw ow e b io d ra p o urazie czaszki i kręgosłupa. Przykurcze o b u staw ów

biodrow ych.

P rz y sto so w a n ie do p o r u s z a n ia się za p o m o c ą w ó z k a inw alidzkiego dla wielu

m ło dych p a c je n tó w p o u ra z a c h k rę g o s łu p a i rdzenia m oż e być je d y n y m celem
m ożliw ym d o osiągnięcia w zakresie lok om o cji.
W p r z y p a d k a c h w ysokich p o r a ż e ń z p o z io m u szyjnego sa m od zieln ość
lo k o m o c ji na zw ykłym w ó z k u in w alidzkim je s t p ra k ty c z n ie niem ożliw a. P o r u ­
szanie się p a c je n tó w p o r a ż o n y c h z p o z io m u szyjnego m o że być m ożliw e za
p o m o c ą w ó z k a z n a p ę d e m e le ktryc z ny m . S tero w an ie ta k im w ózkiem jest
m ożliw e przy w y k o rz y sta n iu niewielkich n a w e t ru c h ó w czynnych.
W ó z e k in w alidzki z n a p ę d e m ele ktryc z ny m , ste ro w a n y elek tron icznie, je st
b a rd z o rz a d k o o sią ga lny w n aszych w a r u n k a c h . T a k ie m ożliw ości i ułatw ienia
techniczne, z n a n e i s to so w a n e p o w szechn ie n a całym świecie są dla p o ra ż o n y c h
w Polsce n adzieją na przyszłość.
N a s tę p s tw a i sk u tk i u ra z ó w k rę g o słu p a i r d ze n ia u dzieci cią g n ą się przez wiele
lat, często przez całe życie. Po urazie u m a łego dziecka o p r ó c z konieczności
z a p ew nien ia m u b a rd z o często stałej opieki i n a d z o r u w w iek u szko ln ym , trzeba
z a p e w n ić m ożliwości n a u k i. O rg a n iz a c ja takiej n a u k i je s t s to s u n k o w o łatw a
w w a r u n k a c h m iejskich. U dzieci m ieszkających na wsi byw a to niekiedy b a rd z o
tru d n e i p o m im o wielkiego z a a n g a ż o w a n ia ze s tro n y rodziców i p e d a g o g ó w nie
je s t w stan ie w ypełnić w szystkich z a d a ń . W m iarę d o r a s ta n ia dzieck a i koniecz­
ności dalszego kształcen ia p o ja w ia się p r o b le m szkolenia z a w o d o w e g o w celu
u z y sk a n ia sam od zielno ści życiowej. Z a d a n ia takie spełniają o śro d k i szkolenia

261
z a w o d o w e g o p r o w a d z o n e przez instytucje o św ia to w e w ścisłej w sp ó łp ra c y ze
służbam i rehabilitacyjny m i.
Z a k o ń c z e n iem ro z w a ż a ń n a d z a g a d n ie n iem u ra z ó w k rę g o słu p a u dzieci,
niezależnie od p o s tę p ó w w wielu d ziedzin ach m ed y c y n y o ra z pow stania
możliwości tw o rz en ia p o s z k o d o w a n y m w a r u n k ó w d o życia w społeczeństwie,
musi być p ro p a g o w a n e hasło „z a wszelką cenę należy u n ik a ć sytuacji, w których
dziecko m oże d o z n a ć uszko d z e n ia k rę g o słu p a i r d z e n ia ” . K o n ie c zn e je s t stałe
zw racanie uw agi w szystkim o d p o w ie d z ia ln y m za bezpieczeństw o dzieci, rodzi­
co m , o p ie k u n o m , p e d a g o g o m na ich n ie u s ta n n y o b o w ią z e k s p r a w o w a n ia opieki
i n a d z o r u nad dzieckiem , o c h r o n y dziecka przed najbardziej ciężkimi urazam i.

12.8

P IŚ M IE NNIC TWO

I . A hm ani P. A. i wsp.: Spinał c ord in farction due to m in o r tra u m a in children. N eurology, 1975, 25,
301 307. 2. Andrews L. C.. Jung S. K.: Spinal cord injuries in children in British C olom bia.
Paraplegia, 1979,17,442— 451. — 3. B urke D. C. S pinal c ord tra u m a in children. P araplegia, 1971,9,
I — 14. — 4. B urke P . C.: Injuries o f the spinal c ord in children. H a n d b o o k o f Clinical N eurology, t.
25. P. J. V inken, G . M . Bruyn (red.). N o rth H olland Publ. C om p., A m sterdam 1974. 5. Campbell
J., BonneI C.: Spinal c ord injury in children. C lin. O rth o p ., 1975, 112, 114— 123. — 6. Cliapchal G.,
Jaster D.: O rth o p ä d ie im K indes und Jugendalter. J. A. B arth, Leipzig 1986. — 7. Cheshire D. J. E.:
T he p aediatric syndrom e o f trau m atic m yelopathy w ithout dem o n strab le vertebral injury. P ara­
plegia, 1977, 15, 74—85. — 8. Diz.ien O. i wsp.: Les paraplégies trau m atiq u es de l'en fan t. L 'enfant
paralysée, rééducation et appareillage. M asson, Paris 1985. 9. Forni /.: Le fra ttu re del rachide nel
bam bino. C hiru rg ia degli O rg an i de M ovim ento. 1947, 31, 347— 361. 10. Gelehrter G.: Die
W irbelkörperbrüche im K indes und Ju g en d alter. A rch. f. O rth o p . und U nfall-C hir.. 1951, 49.
253— 263.
II. G ielżyński A.: Z asad y udzielania pierw szej pom ocy i tra n s p o rtu chorych z uszkodzeniem
urazow ym rdzenia kręgow ego. Z asad y postępow ania w urazow ych uszkodzeniach rdzenia kręgow e­
go. M. W eiss (red.). PZ W L , W arszaw a 1974. 12. Glasauer F. £ ., Cares H. C.: T rau m atic paraplegia
in infancy. JA M A , 1972,219,38—41. 13. G uttm ann L.\ Spinal deform ities in trau m atic paraplegics
and tetraplegics follow ing surgical procedures. Paraplegia, 1969, 7. 38 49. 14. H a ftek J .: U razy
kręgosłupa i rdzenia kręgow ego. PZ W L , W arszaw a 1986. — 15. H ubbard D. : Injuries o f the spine ich
children a n d adolescents. Clin. O rthopaedics. R elated R esearch, 1974, 100, 56 65. 16.
Herzenberg J. E. i wsp.: E m ergency tra n s p o rt and p o sitioning o f the young children with a cervical
spine injury. T h e sta n d a rd b a ck b o a rd m ay be h azardous. 43 C ongress C an ad ian O rto p . Society,
O ttaw a 1988. - 17. K aw alram ani L . S. i wsp.: A cute spinal cord lesions in a p ediatric p opulation.
E pidem iological and clinical features. Paraplegia, 1980, 18,206— 219. — 18. K ewalramani L. S., Orth
M . S ., Tori J. A.: S pinal co rd trau m a in children. Spine, 1980, 5, 11-— 18. — 19. Kiw erski J.: U razy
kręgosłupa odcinka szyjnego i ich następstw a. PZ W L , W arszaw a 1993. - 20. Koszla M . M.:
Z łam ania i zw ichnięcia u dzieci. P Z W L , W arszaw a 1986.
21. M elzak J.: Paraplegia am o n g children. L ancet, 1969 ,2 ,4 5 4 8 . 22. M organ T. N., Wharton
G. W., A ustin G . W .: T he results o f lam inectom y in patients w ith spinal cord injuries. Paraplegia,
1971.9, 14— 23. 23. M ac Phee /. B .: Spinal fractures a n d d islocations in children a n d adolescents.
Spine, 1980, 5, 1 1 1 8 . 24. N ow ak J. i wsp.: Z łam ania kręgosłupa u dzieci. Sym pozjum nt. urazy
rdzenia kręgosłupa. K onstancin 1989. — 25. Tori J. A., Kewulram ani L. S.: U rolithiasis in children
with spinal cord injury. Paraplegia, 1978, 16, 351— 365. 26. W eiss M .: Z asad y postępow ania
w urazach rdzenia kręgow ego. PZ W L , W arszaw a 1974. 27. W eiss M . (red.): E arly therapeutic,
social and v ocational p roblem s in reh ab ilitatio n o f persons w ith spinal c ord injuries. Plenum Press,
New Y ork 1977.

262
 13
________ Jerzy Kiwerski

NAJC ZĘ STS ZE P O W IK Ł A N IA
W Y S T Ę P U J Ą C E W PRZEBIEGU
LEC ZEN IA U R A Z Ó W R D Z E N IA
KRĘGOW EGO

13.1

P O W IK Ł A N IA OKRESU WCZESNEGO

W tabeli 13.1 p rz e d s ta w io n o najp ow ażn iejsze p o w ik ła n ia , ja k ie o d n o t o w a n o

w przebiegu leczenia o m aw ianej g r u p y c h o ry c h z u ra z o w y m uszkodzeniem
rdzenia w o d c in k u szyjnym . Z e s ta w io n o je ze sto p n ie m u szko dzenia rejest­
r o w a n y m przy przyjęciu c h o re g o d o szpitala.

T abela 13.1. Pow ikłania podczas leczenia uszkodzeń rdzenia kręgow ego

Pow ikłania

W stępny stan odleżyny

skostnienia Razem
neurologiczny płucne przy n e u ro ­ m oczow e inne
nabyte
przyjęciu genne

3 321 92 41 49 141 43 687

całkow ite 06

1 42 27 10 16 52 17 164
U szkodzenia
2 43 12 1 8 22 22 108
częściowe
3 8 2 — 3 6 19

Bez zaburzeń 1 — — 1 2 4

Razem 415 133 52 73 219 90 982

N ajczęstsze były p o w ik ła n ia p łucne, k tó r e stw ie rd z o n o u 19,5% leczonych.

D ru gie miejsce zajęły p o w ik ła n ia m oc z ow e , stw ie rd z a n e u 10% leczonych, oraz
odleżyny w ystęp ujące w o k o ło 9 % p r z y p a d k ó w . Z n a c z n ie rzadziej o b s e rw o w a n o
n e u r o g e n n e sk o stn ie n ia o k o ło s ta w o w e o r a z inne p o w ik ła n ia , w śró d których
najliczniejsze były stany z a p a ln e naczyń o b w o d o w y c h .
Po dk reślić należy, że n ie k tó rz y z c h o ry c h przebyli kilka ro d z a jó w po w ikłań,
z czego w y nika tak d u ż a ich liczba. F a k ty c z n ie je d n a k p o w ik ła n ia stw ierd zo no
u o k o ło 2 5 % leczonych. Z drugiej s tro n y należy zazn aczy ć, że o d n o t o w a n o tu

263
je d y n ie pow ażniejsze p o w ik ła n ia , np. płucne — w y m ag a ją c e w s p o m a g a n e g o
o d d y c h a n ia , a n ty b io ty k o te ra p ii, przebiegające z o b ja w a m i z a p a le n ia płuc. Nie
u w zg lę d n io n o k r ó tk o tr w a ły c h infekcji d r ó g o d d e c h o w y c h czy sp o ra d y cz n y c h ,
subiektyw nie stw ie rdz a n yc h tru d n o śc i od d e c h o w y c h . N ie u w z g lę d n ia n o rów nież
w grupie odleżyn u szk od zeń je d y n ie n a s k ó r k a , a w grup ie p o w ik ła ń m oczow y ch
k r ó tk o tr w a ły c h infekcji przebiegający ch bez o d c z y n u og ólneg o.
C zęstość w y stę p o w a n ia p o w ik ła ń zależy w dużej m ierze od sto p n ia u sz k o d z e ­
nia rdzenia kręgo w eg o. N ajczęstsze są o n e u o s ó b z c a łk o w ity m uszkodzeniem
rdzenia k ręg ow eg o, w ystę p u ją c u o k o ło 6 0 % leczonych.

13.1.1

P O W IK Ł A N IA PŁUCNE

Istotne p o w ik ła n ia o d d e c h o w e w ystępu ją u p o n a d 4 0 % przyjętych z o b ja w a m i

c a łk ow itego u szk o d z e n ia rdzenia k ręgow eg o, stając się n ie rz a d k o p rzyczyną
n iek orz ystne go z ak o ń c z en ia leczenia. Ju ż w pierwszej g ru p ie u sz kod z e ń częś­
ciowych, cho cia ż przeb iegający ch z p o ra ż e n ie m c z te r o k o ń c z y n o w y m , są one
znacznie rzadsze, d o ty c z ą 17% c h o ry c h . Z b liż o n y odsetek p o w ik ła ń n o tu je się
w 2 grupie u sz ko dz e ń częściow ych rdzenia. W y ją tk o w o z d a rz a ją się one
u ch o ry c h z m niejszego sto p n ia z a b u rz e n ia m i n e u ro lo giczn ym i.
P o w ik ła n ia te m o g ą w y stę p o w a ć w ostrej fazie, b e z p o śre d n io po zaistnieniu
urazu, gdy dotyczy on górnej części rdzenia k rę g o w e g o — powyżej p o z io m u C5.
D ojść m o że w ó w czas d o u sz k o d z e n ia o ś r o d k ó w rd zen io w y ch n e rw u p r z e p o n o ­
wego, co p ro w a d z i d o głębokiego n ie d o w ła d u b ą d ź p o ra ż e n ia p rz e po ny .
N ie r z a d k o c h orzy z ta kim u szk o d z en ie m giną na miejscu u razu. N iekiedy szybka
interw encja lek a rsk a (in tu b ac ja , w sp o m a g a n e o d d y c h a n ie ) lub s to p n io w e n a r a s ­
tanie tru d n o śc i o d d e c h o w y c h p o zw alają na u trz y m a n ie c h o re g o przy życiu
i d o starczen ie go d o szpitala. T u w y m a g a o n z reguły intubacji (jeśli nie
d o k o n a n o tego wcześniej) i p o d łą c z en ia d o re s p ira to ra .
Częściej je d n a k z a b u rz e n ia o d d y c h a n ia stw ierdza się u c h o ry c h ze z n a j­
dującym się niżej, głębokim u szk od zen iem rdzenia w o d c in k u szyjnym . Są one
następ stw em z a b u rz e n ia ró w n o w a g i u k ła d u w e g eta ty w n e g o [28, 41], W okresie
szoku rdzenia d o c h o d z i d o fu n k c jo n a ln e g o z a b lo k o w a n ia o ś r o d k ó w nerw ow ych
znajd ujący ch się poniżej p o z io m u u sz k o d z e n ia , z a h a m o w a n a zostaje również
funkcja piersiow ego pnia w spó łczulnego . Jego k o n t r p a r t n e r u k ła d przyw spół-
czulny, re p re z e n to w a n y przez nerw błędny, k tó re g o o śro d k i z n a jd u ją się powyżej
p o ziom u u szko dzenia — działa nad al. Brak r ó w n o w a ż n e g o w sp ó łd z ia ła n ia tych
części u k ła d u w ege ta ty w n e g o d o p r o w a d z a d o przew agi u k ła d u przyw spółczul-
nego, a w k o nsekw encji — d o sk u rcz u oskrzeli o r a z w zm o żo nej sekrecji
gruczołów drzew a o skrzelow ego.
P orażenie mięśni klatki piersiowej o ra z sk u rc z oskrzeli un iem ożliw iają
c h o re m u skuteczne o d k r z tu s z a n ie zalegającej w o sk rzelach wydzieliny. P row adzi
to d o sto p n io w o n a r a s ta ją c e g o zm niejszenia czynnej przestrzeni o ddechow ej
w płucach, postępującej n ie d o d m y , n ied otlenien ia u s tro ju , n ie d o m o g i o d ­

264
d y c h a n ia . Jed no cześn ie na p o d ło ż u zalegającej w d ro g a c h o d d e c h o w y c h w y­
dzieliny rozw ija się stan z a p a ln y oskrzeli, o d o sk rz e lo w e zap alenie płuc. Sytuacja
ta k a , zw łaszcza u o só b starszych, z o g ra n ic z o n ą j u ż u p rz e d n io w yd olno ścią
u k ła d u k rą ż e n io w o - o d d e c h o w e g o , stw a rz a o lbrzym ie zagrożenie dla życia
c h o reg o . Z ag ro ż en ie, k tó re g o n ie je d n o k ro tn ie nie je steśm y w stanie u sun ąć
p o m im o w y k o n a n ia tra c h e o to m ii, s to so w a n ia intensyw nej g im nasty ki o d d e c h o ­
wej, d re n a ż u uło żen io w eg o, inhalacji, u su w a n ia zalegającej w o skrzelach
wydzieliny, w s p o m a g a n ia o d d y c h a n i a w z b o g a c o n ą tlenem m ie sz a n k ą o d d e ­
c h o w ą itp.

1 3 .1 .2

PO W IK Ł A N IA MOCZ OW E

W okresie sz o k u rd zenia k rę g o w e g o d o c h o d z i rów nież d o całk o w ite g o z a h a m o ­

w a n ia czynności o ś r o d k ó w ne rw o w yc h z n ajd u ją cy ch się w segmencie k rzyżo­
wym rdzenia, co p ro w a d z i d o zniesienia możliw ości w y d a la n ia m oczu. We
w czesnym okresie p o u r a z o w y m o d p ły w m o c z u zabezpiecza się najczęściej przez
założenie na stałe c e w n ik a F o ley a lub G i b b o n a . S to s o w a n e byw a również
n a d ło n o w e założenie c e w n ik a Pezera d o pęcherza. C ew n ik Foleya po w inien mieć
przekrój mniejszy niż średn ica cewki m oczow ej, co u m ożliw ia s w o b o d n y o dpływ
wydzieliny cew kow ej, c h r o n ią c w pe w n y m sto p n iu przed rozw o jem sta n ó w
z a p a ln y c h cewki i n a ją d r z a . N ależy je d n a k d ążyć d o j a k najwcześniejszego
usunięcia c e w nika z p ęch erza i przejścia na c e w n ik o w a n ie p rz e ry w a n e, co
przyspiesza w ytw o rzenie a u to m a ty z m u pęcherzow eg o.
Z a r ó w n o cew nik na stałe, j a k i d o c e w n ik o w a n ia d o r a ź n e g o pow in ien być
z a k ła d a n y w w a r u n k a c h a se p ty czn ych. N ajlep sz y m , niestety r z a d k o je sz c z e u nas
sto so w a n y m , s p o so b e m je st c e w n ik o w a n ie za p o m o c ą fabrycznie p rz y g o to w a ­
nych ja ło w y c h zestaw ó w je d n o r a z o w e g o uż y tk u . Jeśli istnieje k onieczność
u tr z y m a n ia c ew nika na stałe przez dłuższy czas, należy z a trz y m y w a ć odpływ
m o c z u na kilka go dzin ta k , a b y pęcherz o k r e s o w o był w yp ełnion y m oczem d o
po je m n ośc i 200— 300 ml. U m i a r k o w a n e ro z ciąg anie ściany p ęch erza zapew nia
d o ś r o d k o w ą im pulsację d o k rzyżow eg o o d c in k a rd zenia i przyspiesza w y­
tw a rza n ie a u t o m a t y z m u p ęc h e rz o w eg o , b ęd ą ce g o n a stę p stw e m w ytw orzenia
o d r u c h u w y d a la n ia m o c z u po w ypełnieniu p ęch erza. Jest to m ożliw e tylko przy
u sz k o d z en iu g ó rn e g o m o t o n e u r o n u , gdy krzy żow e o ś ro d k i p ęcherzow e nie są
zniszczone. O k re so w e w ypełnienie p ęc h e rz a z a p o b ie g a rów nież je g o o b k u r -
czeniu i m arsk ości. N ie należy je d n a k d o p u sz c z a ć d o n a d m ie rn e g o g r o m a d z e n ia
się m o c z u w pęcherzu i ro z c ią g a n ia ściany pęcherza. M o ż e to p ro w a d z ić d o
pęknięć je g o b ło ny śluzowej, co ułatw ia uogóln ienie istniejącej infekcji m o c z o ­
wej. Z drugiej stro n y grozi z a b u rz e n ie m o d p ły w u z g ó rn y c h d r ó g m o czo w y ch,
przeniesieniem się na nie banalnej czasem infekcji pęch erza m o czow eg o.
N ajczęstszym p o w ik ła n ie m w dysfunkcji neuro gen nej są zak aż en ia dolnych
d ró g m o czow ych. S ta ny z a p a ln e p ęch erza w pływ ają n ieko rzystn ie na s a m o p o ­
czucie i stan og ó ln y c h o re g o , o p ó ź n ia ją lub ro z re g u lo w u ją p o w sta ją c y a u t o ­

26 5
m aty zm pęch erzow y , n ie rz a d k o p o w o d u ją nasilenie spastyczności z a ró w no
zwieracza ze w n ę trz neg o, j a k i mięśni szkieletow ych. P rzew lekające się zapalenie
pęcherza m oże p ro w a d z ić d o szerzenia się s ta n u z a p a ln e g o na g ó rn e drogi
m oczow e, n ie rz a d k o d o p ro w a d z a ją c e g o do tzw. urosepsy.
T e g o typu stan y w y m a g a ją s to so w a n ia ogólnie su lf o n a m id ó w lub a n ty b io ­
ty ków o szerok im zakresie dz ia ła n ia , a przed w d ro ż e n ie m a n ty b io ty k ó w
— w y k o n a n ia posiew u z m o c z u z a n ty b io g ra m e m . D alsze leczenie p rz e p ro w a d za
się z g od nie z w ynikiem tego b a d a n ia . P o m o c n e je st też sto so w a n ie drenażu
prz e pływ o w eg o pęcherza, najlepiej sto su ją c trójb ieżny cew nik F oleya. Do
d re n a ż u używ a się 3 % ro z tw o ru kw asu b o rn e g o , a p o u z y sk an iu a n ty b io g r a m u
ro z tw o ru a n ty b io ty k u , na k tó ry w rażliw a jest w y h o d o w a n a flora bakteryjna.
W s p o m n ia n e u p rz e d n io stan y z a p a ln e cewki m oczow ej m o g ą się szerzyć na
n a ją d rz a . P o w ik łan iem takich sta n ó w m o g ą być ro p n ie o k o lo c e w k o w e , zwykle
um iejscow ione w kącie p r ą c io w o - m o s z n o w y m . N a s tę p s tw e m tego z kolei mogą
być uchyłki cewki lub t r u d n o gojące się p rzetoki m oczow e.
P ow ikłaniem w ystęp ujący m zw ykle w późniejszym okresie, często w wiele
miesięcy po urazie, je s t k a m ic a m o c z o w a , k tó r a w odległych obserw acjach
w ystępuje u blisko 30% cho ry c h po g łębokim u sz k o d z e n iu rdzenia kręgowego
[11]. Z a b u rz e n ia p rz e m ia n y w a p n io w o -fo s fo ro w e j, d e m in era liz ac ja kości, zwięk­
szenie w y d a la n ia w a p n ia z m oczem o r a z ty p o w a przy d łu g o trw a ły c h infekcjach
alkalizacja m o czu , w pływ ają na s k ło n n o ść d o krystalizacji fo sfo ra n ó w wapnia
o ra z a m o n o w o - m a g n e z o w y c h i przyczyniają się d o o d k ła d a n ia kam ien i w d r o ­
gach m oczow ych (ryc. 13.1).

Ryc. 13.1. O b raz radiologiczny kamieni

w pęcherzu m oczow ym .

266
 D o p o w ik ła ń d otyc z ą c ych o m a w ia n e g o u k ła d u n ależą rów nież krw aw ienia
z u k ła d u m oc z ow e go . W e w czesnym okresie są o n e najczęściej s p o w o d o w a n e
z a tk a n ie m się ce w nika czy innym i c z y n n ik a m i w pływ ającym i na na d m ie rne
rozciągnięcie ściany pęc h e rz a m o c z o w e g o i p ę k a n ie b łony śluzowej. Zwykle
p rzyw rócen ie o d p ły w u m o c zu z p ęch erza p o w o d u je ustąpien ie k rw iom oczu.
W późniejszym okresie p rzyczy ną k rw aw ień z d r ó g m o cz o w y c h byw ają k a m ie ­
nie, k tó re m o g ą kaleczyć błonę ślu zow ą m o c z o w o d u lub cewki w trakcie
przem ieszczan ia się.
P o w ik ła n ia m o c z o w e są oczywiście najczęstsze u c h o ry c h z ca łk o w ity m lub
niem al c a łk o w ity m u szk o d z e n ie m rdzenia. W naszym m a te riale d o ty c z ą one
o k o ło 18% o s ó b z ta k im sto p n iem uszko d z e n ia rdzenia. Z na c z nie rzadsze są
w grup ie n ie d o w ła d ó w (o k o ło 7 % ), w y ją tk o w o z d a rz a ją się przy nieznacznych
u sz ko dz e nia c h rdzenia o ra z u o s ó b bez isto tn ych z a b u rz eń neurologicznych.

1 3 .1 .3

ODLEŻYNY

O dleżyn y są p o w ik ła n ie m , k tó re grozi pa c je ntow i z p o ra ż e n ia m i n a każdym

etapie leczenia, a tak że po z a k o ń c z en iu leczenia szp italnego. R ó ż n e je s t jed ynie
ich um iejscowienie. Najwcześniej p o w sta łe odleżyny są n a stę p stw em d łu g o ­
trw ałego p rz e b y w a n ia c h o re g o w pozycji leżącej na plecach, z a r ó w n o w czasie
tr a n s p o r t u (z reguły na tw a r d y m p o d ło ż u ), j a k i we wczesnej fazie leczenia.
O d le ż y ny p o w sta ją w ów czas głów nie w okolicy kości krzyżow ej, na k tó r ą
p r z y p a d a duże ob ciążenie, a w a rstw a tk a n e k m iękk ich dzieląca kość od p od ło ża
je st cien ka. W późniejszym okresie leczenia, zwłaszcza gdy do szło j u ż do
p o w s ta n ia o dleżyny n a kości krzyżowej lub do sytuacji zagrażającej jej p o ­
w sta n iu — p a c je n t p o z o sta je dłu g o w po zycjach n a b o k u , co m oże p ro w a d z ić do
w y tw o rz e n ia się odleżyn w ok o lic a c h k rętarzy. Przy ro z w o ju silnej spastyczności
przyw iedzeniow e ułożenie k oń c z y n do ln y c h u sp o sa b ia do p o w s ta w a n ia odleżyn
p o p rz y środ ko w e j stron ie k o la n i kostek . W reszcie — w fazie a d a p ta c ji cho reg o
d o w ó z k a inw alid zkieg o, a ta k ż e w okresie p o sz p ita ln y m — p o z o s ta w a n ie zbyt
dług o w pozycji siedzącej sprzyja p o w s ta w a n iu odleżyn um iejscow ionych
w rejonie guzów siedzeniow ych.
D o odleżyn d o c h o d z i szczególnie ła tw o u c h o ry c h z p o ra ż e n ie m cztero-
k o ń c z y n o w y m . W n aszych o b se rw a c ja ch 16% p o r a ż o n y c h (u sz k o d z e n ia cał­
k ow ite i częściowe I g ru p y ) m iało odleżyny. W olbrzym iej większości były to
odleżyny p o w sta łe w ciągu pierw szych k ilk u n a stu lub kilkudziesięciu godzin po
urazie. Z d a r z a się, że c h o ry przyw ieziony w kilkan aście godzin po urazie, które
przebył w pozycji leżącej n a plecach, m a j u ż tak m a sy w n e z m ian y m artw icze
sk ó ry p o n a d kością krz y ż o w ą , że nie sp o s ó b przy w ró cić krążen ia w tym od cin ku
skó ry i po w sta je odleży na. O dle ż yn a m oż e d o ty c z yć tk a n e k na różnej głębokości,
a tym sa m y m różny je s t s p o s ó b leczenia, a ta kż e p r o g n o z o w a n ie co do
m ożliw ości i czasu jej wyleczenia. Shea [74] w p ro w a d z ił, pow szechn ie obecnie
używ any p o d z ia ł odleżyn na pięć grup:

267
1 z m ian y m a rtw ic z e o b e jm u ją je d y n ie skórę,
2 głębsze ich um iejscowienie, z zajęciem tk a n k i p o d sk ó rn e j,
3 m a rtw ic a o b ejm uje ta k ż e pow ięź g łę b o k ą,
4 objęcie z m ia n a m i tk a n e k m iękkich leżących ró w n ież poniżej powięzi,
5 objęcie z m ia n a m i tk a n k i kostnej i innych g łę b o k o leżących.

Dwie pierwsze g ru py zm ian w y m a g a ją leczenia z a c h o w a w cz e g o , pozo stałe za-<

sta n o w ią w sk a za n ie d o leczenia o perac y jn e g o .
Istnieje wiele czy n n ik ó w usp o sa b ia ją c y c h do p o w s ta w a n ia odleżyn w tetra-
plegii [67], W s p o m n ia n e u p rz e d n io z a b u rz e n ia o d d y c h a n ia p r o w a d z ą do n ie d o ­
tlenienia tk a n e k na o b w o dzie. P o r a ż o n e mięśnie nie sp ełniają roli „ p o m p y
żylnej” , ułatwiającej przem ieszczanie krwi żylnej z tk a n e k z o b w o d u w k ieru n k u
serca. Zalega w t k a n k a c h krew p o z b a w io n a s k ła d n ik ó w odżyw czych, tlenu, co
uniem ożliw ia n a pływ krwi tętniczej, bogatej w te skład niki. W k r ó tc e dołączają
się d o tego z a b u rz e n ia g o s p o d a r k i w o d n o -e le k tro lito w e j, białkow ej, anem izacja
ustroju. W sz y stk o to w pływ a na p o go rszenie o d ż y w ian ia tk a n e k i ich w łaściw o­
ści m echanicznych.
Z a b u r z e n ia troficzne z w iązane są ta kż e z z a b u rz e n iam i czynności u kładu
nerw ow ego , zwłaszcza w e g e ta tyw ne g o. P acjen t p o z b a w io n y czucia nie ma
sygnału z o b w o d u o przeciążeniu tk a n e k , ich m iejscow ym n a d m ie rn y m ucisku.
Nie jest sam w stanie zm ienić pozycji ciała, zm ienić płaszczyzn je g o obciążenia.
W szystkie te czynniki w pływ ają na łatw ość p o w s ta w a n ia odleżyn o ra z u t r u d ­
niają ich gojenie. Leczenie odleżyn w y m a g a zwykle p rzedłużenia p o b y tu
w szpitalu o wiele miesięcy. O dleżyn y o p ó ź n ia ją m ożliw ość podjęcia in tensy w ­
nego leczenia u s p ra w n ia ją c eg o , w pły w ają na p o go rszenie o g ó ln e g o sta nu
z drow ia, a n ie rz a d k o sta n o w ią naw et zagrożenie dla je g o życia.
Nie m a szans na wyleczenie odleżyn bez w y r ó w n a n ia z a b u rz e ń przem iany
białkow ej, e lektrolitow ej, m orfologii krwi. Jest to z a d a n ie p ierw sz o p la n o w e bez
względu na to, czy p la n o w a n e je s t leczenie z a c h o w a w cz e czy operacy jn e.
N a s tę p n ą w a żn ą s p r a w ą je st o dciążenie okolicy, w której z n a jd uje się
o dleżyna. N a je d n y m z k o n g re só w m ię d z y n a r o d o w y c h , gdy ro zg o rz a ła dyskusja
na te m a t s to so w a n ia w leczeniu odleżyn różnych m etod : maści, b a lsa m ó w ,
przym o czek, n e sto r a m e ry k a ń sk ic h c h iru rg ó w stwierdził: „ to n a p r a w d ę jest
mniej istotne, ja k ie specyfiki kładzie się n a odleżynę, w ażne je st, ab y na niej nie
u k ła d a ć p a c je n ta " . Jest to zdanie, k tó re n ied w u z n a c zn ie o k reśla rolę odciążenia
w leczeniu odleżyn.
W leczeniu odleżyn doty c z ą cy ch tk a n e k głębokich z d e c y d o w a n ie p referuje się
obecnie leczenie o p e ra c y jn e z d o szczętn ym wycięciem z m ie niony c h c h o r o b o w o
tk a n e k , za sto s o w a n ie m plastyki skó ry , najczęściej z użyciem z ro to w a n e g o .
d o b rz e u n a c z y n io n e g o p łata s k ó rn o -m ię ś n io w e g o [47, 63, 65]. T a k ie rozw iązanie
stw arza największe szanse na defin ityw ne załatw ienie tego p ro b le m u . Leczenie
z a c h ow aw cze takich p r z y p a d k ó w jest d łu g o trw a łe , a kończy się w ytw orzeniem
rozległej, zrośniętej z po d ło ż e m blizny, m a ło w ytrzym ałej m ech an iczn ie, z ciągle
naw ra c a jąc ym o tw ie ra n ie m się p rz e to k , odleżyn.
Z n aczn ie łatwiejszym i najlepszym ro zw iązaniem dla c h o r e g o je s t je d n a k
sto sow a nie o m ó w ion ej u p rz e d n io p ro fila k ty k i przeciw odleżynow ej [42], która
w głównej m ierze s p r o w a d z a się d o troskliwej pielęgnacji c h o re g o i dbałości
o je g o stan ogólny.

268
 13.1 .4

NEUROGENNE SKOSTNIENIA
OKOŁOSTA W OWE

S k o stn ie n ia n e u r o g e n n e (ossificationes n eu ro g enes), zw ane też zw apn ieniam i

o k o ło s ta w o w y m i (ca lcifica tio n esp a ra a rticu la res), a niekiedy k ostniejącym z a p a ­
leniem mięśni (m yo sitis ossificans), p olegają na h e te r o tro p o w y m tw orzeniu
tk a n k i kostnej w o b rę b ie tk a n k i łącznej [29, 77, 85], ścięgnistej, p rz y d a n c e naczyń
o ra z m ięśniach [68] w po sta c i m as b ez k szta łtn y c h lub o konfiguracji o d ­
pow iadającej o b ry s o m staw ó w i to re b e k sta w o w y c h o um iejscow ieniu poza-
sta w o w y m [39]. Z m ia n y te w ystęp ują w yłącznie w okolicy dużych staw ów
— najczęściej b io d ro w y c h , rzadziej k o la n o w y c h , łokciow ych lub b a rk o w y c h
— w ob sz a rz e objętym p o ra ż e n ie m lub n ie d o w ła d e m . Nie o bserw u je się ich
w d y sta ln y c h o d c in k a c h kończyn.
S k o stn ie n ia te w ystęp ują nie tylko u c h o ry c h po urazie rdzenia kręgow ego,
ale ta k ż e w innych u raz o w y c h b ą d ź c h o r o b o w y c h u sz ko dz e nia c h o ś r o d ­
ko w eg o u k ła d u nerw ow ego : z a ró w n o m ó z g u , j a k i rdzenia [82]. O p isy w a n o je
rów nież w u sz k o d z e n ia c h o b w o d o w e g o u k ła d u nerw o w e g o , np. u chorych
z p o lin e u r o p a tią , po c h o r o b ie H e in e g o -M e d in a przebiegającej z z a b u rz e n iam i
o d d y c h a n ia .
Najczęściej przy jm uje się, że w a ru n k ie m ich p o w sta n ia są z a b u rz e n ia regulacji
u k ła d u w e ge ta ty w ne go , d o k tó ry c h dołąc z a ją się inne, n ied ostateczn ie jeszcze
p o z n a n e czynniki, w śró d k tó ry c h w ym ienia się niedotlenienie miejscowe,
przeb ieg ające ze z m ia n a m i o d c z y n u (p H ) tk a n k o w e g o , arterializację krwi żylnej.
zastój k rą ż e n ia m iejscow ego, ucisk naczyń i napięcie tk a n e k p o zostający ch
w b e z ru c h u [68, 77], u n ie ru c h o m ie n ie [29] lub przeciw nie — zbyt intensyw ne
ćwiczenia bierne — z m ian y e n z y m a ty c zn e , h o r m o n a ln e , zwiększenie stężenia
h y d ro k s y p ro lin y i w a p n ia w m o czu [45].
Częstość w y stę p o w a n ia s kostnie ń o k o ło sta w o w y c h o c e n ia n a je st różnie,
najczęściej p o d a je się d uży odsetek tych p o w ik ła ń , rzędu 20— 25 % [78], 4 9 % [86],
a naw et 60— 80 % [6], W naszym m a te ria le nie p rz e k ra cz a ją one 7 % chorych
z uszk od zen iem rdzenia kręg ow ego [85], co wiąże się ze s to so w a n ie m wczesnej,
aktyw nej pionizacji i rehabilitacji ch ory ch.
Pierwsze o b jaw y kliniczne: m iejscowy o b rz ęk , w z m o ż o n e ucieplenie okolicy
staw u, czasem bóle, zwyżki te m p e ra tu r y , nieznaczne o gran iczen ie ru cho m o ści
sta w u w ystępu ją niekiedy j u ż w 3 ty g o d n ie po w y p a d k u , często sugerując
zap alenie żył. N ie je d n o k r o tn ie w y przedzają one o kilka tyg odn i, a nawet
miesięcy, o bjaw y radiologiczne.
N ic k o la s [61] w y ró żnia cztery okresy tw o rz e n ia się sk ostnień o k o ło s ta w o ­
wych. Pierwszy c h a ra k te ry z u je się b ra k ie m o b ja w ó w rad io lo giczn ych, o b rz ę ­
kiem tk a n e k m iękkich, zwiększeniem stężenia fosfatazy alkalicznej we krwi.
W d ru gim okresie ulega w y ra ź n e m u zwiększeniu stężenie fosfatazy alkalicznej,
u trz y m u je się o b rz ę k tk a n e k , a w o b ra z ie rtg p o jaw ia ją się słabo wysycone
z m ia n y o k o ło sta w o w e . W okresie trzecim u trzy m u je się d u ż e stężenie fosfatazy,
n a r a s ta ją o bjaw y rad io lo giczn e, o g ra n ic z o n y je st nieco z ak res ru c h ó w w stawie.

269
ustępuje n a to m ia s t o brzęk tk a n e k m iękkich. O k re s c zw a rty cechuje się w y ra ź ­
nymi z m ia n a m i ra d iolog iczny m i (ryc. 13.2), zm niejszeniem stężenia fosfatazy
alkalicznej, klinicznie m oże przebiegać b e z o b ja w o w o , chociaż często obrysy
staw u p o z o s ta ją zm ienione.
Z m ia n y o k o ło s ta w o w e s to s u n k o w o rz a d k o p r o w a d z ą do znaczniejszego
ograniczenia za k re su ru c h ó w w stawie. W y stę p o w a n ie zm ian nie stanow i
w sk az a n ia do zan ie c h an ia leczenia u sp ra w n ia ją c eg o . Przeciwnie, o b s e r w o w a ­
liśmy k orz y stn y wpływ ćwiczeń na u trz y m a n ie z a k re s u ru c h ó w z bliżonego do
pra w id ło w e g o , n aw e t p o m i m o n a r a s ta n ia z m ia n w o b ra z ie rtg, co je s t zgodne
z p o glądem Stovera.
P o d o b n ie j a k Bidart [6] nie stw ierdzaliśm y korelacji m iędzy w y stępow an iem
skostnień o k o ło s ta w o w y c h i odleżyn, sygnalizow anej przez H u s s a r d a [29],
aczkolwiek w ydaje się, żc og raniczenie ru c h o m o ś c i zc zmniejszeniem nasilenia
ćwiczeń w przebiegu leczenia odleżyn m oże w płyn ąć na większą sk ło n n o ś ć do
p o w sta w a n ia sko stn ie ń w tej grupie cho rych.

K u \ 13.2. Skostnienia okołostaw ow e neurogenne stawów biodrow ych.

Leczenie o p era c y jn e s to so w a n e je st je d y n ie w b a r d z o z a a w a n s o w a n y c h
p rz y p a d k a c h skostnień , p o w o d u ją c y c h z a b lo k o w a n ie s ta w u w pozycji n iefu n k c ­
jo n a ln e j, uniemożliw iającej przyjęcie pozycji siedzącej. Zabiegi m og ą być
w y k o n a n e d o p ie r o p o w ygaśnięciu c z yn ne g o p rocesu k o śc iotw órc z e go, zwykle
w kilkanaście miesięcy od m o m e n tu p ojaw ienia się sk o stn ie ń , gdy d ojdzie d o ich
pełnej ko nsolidacji, z je d n o c z e sn y m p o w ro te m stężenia fosfatazy zasadow ej do
w artości pra w id ło w y c h. W cześniejsze w y k o n a n ie zabiegu z reguły kończy się
n iep ow o dz e nie m , w tó rn ą a n k y lo z ą staw u . N ie p o w o d z e n ie m k oń c z ą się również
zwykle p ró b y usunięcia m as kostny ch i w ten sp o só b p rzy w ró cen ia ru ch om ości
staw u. Z n a c zn ie pewniejszą m e to d ą je st w y tw orzenie staw u rz e k o m e g o — tuż
poniżej skostn ień o k o ło s ta w o w y c h , b ą d ź też resekcja klino w a kości (bliższa
prz y n a sa d a ). W nie k tó ry c h p r z y p a d k a c h w y k o n u je się rów nież d e z artyk ulację
staw u bio d ro w e g o .

270
 13.2

PÓŹNE NASTĘPSTWA URAZU KRĘGOSŁUPA

W późniejszym okresie — w w y niku p rz e d łu ża jąc e go się leczenia szpitalnego,

b ą d ź też w okresie c h ro n ic z n y m p o ra ż e ń czy n ie d o w ład ó w będących n a s tę p s t­
wem urazu k rę g o słu p a i rd zenia k rę go w e g o — w o rg a n iz m ie ch o re g o m ogą
na s tą p ić dalsze, n ie k o rz y stn e zm iany , og ra n ic z a jąc e je g o s p ra w n o ść ru c h o w ą
i og ó ln ą . W y o d rę b n ie n ie „ p ó ź n y c h n a s tę p s tw ” je s t zabiegiem nieco sztucznym ,
gdyż m o g ą nimi być o m ó w io n e u p rz e d n io p o w ik ła n ia m o czo w e, skostnien ia
n e u ro g e n n e o k o ło s ta w o w e czy odleżyny. Z drugiej stro n y z m ian y c h o ro b o w e ,
k tó re tu p r a g n ę k r ó tk o om ó w ić , m o g ą pojaw ić się niekiedy we wczesnym okresie.

13.2.1

ZESPOŁY BÓLOWE

Z espoły te m o g ą w y stę p o w a ć z a ró w n o we w czesnym , j a k i odległym okresie po

urazie k rę g o słu p a i rd zenia kręgo w eg o, niezależnie od p o z io m u uszko dzenia,
aczkolw iek u w aża się, że są o n e częstsze w u ra z a c h o g o n a ko ń sk ie g o niż
wyższych o d c in k ó w u k ła d u n e rw o w e g o [79], T r u d n o j e s t p o d a ć częstotliw ość ich
w y stę p o w a n ia , gdyż z d a n ia klinicystów są w tym względzie b a r d z o z r ó ż ­
n icow ane, a s z a c u n k o w e d a n e w a h a ją się w g ra n ic a c h od kilku do kilkudziesięciu
p ro c e n t [17], A u to r y te t w dziedzinie u ra z ó w k rę go słup a i rdzenia kręgow ego
- Sir G e o rg e B e d b ro o k — p o d a je , że zespoły bólow e w ystęp ują u o k o ło 4 0%
leczonych, a u 9 % u trz y m u ją się d łu g o trw a le w znaczn ym nasileniu, niekiedy
z te n de nc ją d o n a r a s ta n ia [4], N e p o m u c e n o stw ierdza bóle u 4 8 % p a cje ntów ,
a u 2 5 % o znacz n y m nasileniu [60], Inni a u to r z y u trz y m u ją , że zespoły te
w ystęp ują u 1/ 3 części leczonych [56], D a n e te są z a sta n a w iając e , bowiem
w naszym b o g a ty m m a te ria le klinicznym zespoły b ó lo w e stw arzające p ro blem y
lecznicze w ystęp ują rz a d k o , nie p rz e k ra c z a ją 3— 4 % leczonych.
Bóle w n a stęp stw ie u ra z u k rę g o słu p a i rdzenia k ręgow ego m o g ą mieć różny
c h a r a k te r, dotyczyć różnych n a r z ą d ó w i tk a n e k . M o ż n a j e podzielić n a stę p u ją c o :
bóle kręgosłupa i tkanek okołokręgosłupowych w miejscu ura z u , nasilające się
przy z m ia n a c h pozycji, p ró b ie ru chu . W y stę p u ją najczęściej we wczesnym
okresie p o u r a z o w y m , później m o g ą św iadczyć o niepełnej stabilności u szko ­
d z o n eg o o d c in k a k rę g o słu p a ;
bóle korzeniowe p ro m ie n iu ją c e do ko ń c z y n y górnej zg od nie z rejonizacją
z a o p a tr z e n ia ko rze n ia n erw o w eg o, k tó ry uległ częściow em u uszkodzeniu
b ą d ź ulega d r a ż n ie n iu przy przem ieszczan iu się kręg ów lub ich f ra g m e n tó w
w p r z y p a d k u b r a k u stabilności. M o g ą też być o bja w e m p o u ra z o w e j w ypuk-
liny k r ą ż k a m iędzy k rę g o w e g o . N a r a s ta ją c e z czasem bóle k o rzen io w e m ogą
być n a stę p stw e m ucisku k o rzenia nie u sz k o d z o n e g o bą d ź częściow o uszko-

271
 d / o n e g o przez p o w sta ją c ą bliznę p o u r a z o w ą . N iekiedy bóle k o rz e n io w e mogą
u trz y m y w a ć się d łu g o , w y k a z y w a ć tendencję do p rzem ieszczania się ku
o b w o d o w i k o ńczyn y. Dzieje się tak przy u sz k o d z e n iu korzen ia rdzeniow ego
bez p rz e rw a n ia je g o ciągłości ( a .\o n o tm e sis) , w n a stępstw ie je g o silnego
naciągnięcia lub zgniecenia. R e g eneru jące się w łó k n a nerw ow e, p o c z ątk o w o
po z b a w io n e izolacji w postaci o słonki mielinowej. w ykazu ją n adw rażliw ość
i do o k re s u z a k o ń c z en ia ich d o jrz e w a n ia , k sz ta łto w a n ia się o słonki m ielino­
wej, m o g ą u trz y m y w a ć się dolegliwości o nieznaczn ym z reguły nasileniu;
bóle pochodzenia centralnego [1, 84] d o których zalicza się bóle trzewne oraz bóle
fantomow e. Bóle trzewne [64, 70] nierzadko m ogą być związane z zaburzeniami
funkcji przew odu po k a rm o w e g o (żołądka, wątroby): wzdęciami, zaburzeniami
perystaltyki. a także — w zakresie układu moczow ego (przepełnienie pęcherza,
wodonercze). Bedbrook sądzi, że tego typu dolegliwości u osób ze zniesieniem
czucia m ogą być przekazyw ane za pośrednictwem przepony, funkcjonującego
nerwu przeponow ego [4], Pewną rolę w ich odbiorze odgryw a również układ
autonom iczny. Bóle fantomowe [44. 54] mają niekiedy cha ra k te r bólu piekącego,
częściej dokuczliwego uczucia wykręcania porażonych kończyn, ich zgniatania,
bądź też nienaturalnego niewygodnego ułożenia. O hry i wsp. opisują nawet
przypadek odczuw ania przez pacjenta posiadania podw ójnych kończyn [62];
bóle o charakterze przeciążeniowym o d c z u w a n e w o brę b ie tk a n e k zdrow ych
lub n ie d o w la d n y c h mięśni, w ystępujące po zbyt inten syw ny m treningu
o g ó ln o k o n d y c y jn y m , siłow ym , sp o rto w y m , b ą d ź też zbyt nagłym od s ta w ie ­
niu u n ie ru c h o m ie n ia (np. k ołnierza o rto p e d y c z n e g o ). Przeciążenie nie przy­
g o to w a n y c h d o wysiłku mięśni d o p r o w a d z a do ich z a k w a sz e n ia, n ie d o ­
tlenienia i m oże być p rzy czy ną przejściow ych dolegliwości bólow ych;
bóle występujące na granicy uszkodzenia neurologicznego (rdzenia) z tendencją
d o n a r a s ta n ia i p o d w y ż sz a n ia się ich po z io m u . Jest to rz a d k ie zjaw isko
zda rz a jąc e się niekiedy w kilka lub kilkan aście lat p o urazie rdzenia
w przebiegu p o u ra z o w e j ja m isto śc i rdzenia [73],
W y da je się, że wczesne podjęcie leczenia u sp raw n ia ją c eg o , d o b r a stabilizacja
kręg osłup a w miejscu uszko d z e n ia — po u p rz e d n im przy w ró c e n iu p r a w id ­
łowych w a r u n k ó w w o b ręb ie k a n a łu k rę g ow e go — znacznie zmniejszają
m ożliw ość w y stąpienia o m ó w io n y c h zespołów bó low ych. Część z tych zespołów
zan ik a sa m o istn ie b ą d ź łagodnieje d o sto p n ia , k tó ry nie og ra n ic z a funkcji
życiowych pacjenta. N ie r z a d k o je d n a k bóle u trz y m u ją się, lub n aw et n a ra sta ją ,
w y m a g a ją c o d p o w ie d n ie g o leczenia. Bóle m iejscow e bądź ko rz e n io w e na
poziom ie u sz k o d z e n ia rdzenia m o g ą n ę k ać c h o re g o we wczesnym okresie po
urazie. C zęsto uśm ierzają je ła g o d n e śro dk i przeciw b ólow e (P y ra lg in u m .
G a r d a n , A nalg in , A n tin e u ra lg in a e , proszki s k ła d a n e ) k o ja rz o n e z lekami
usp o k a ja jąc y m i. N iekiedy, zwłaszcza w pierwszych dn ia c h po operacji, koniecz­
ne jest sto so w a n ie silniej działających p r e p a r a tó w , ta kic h j a k T r a m a l. F o rtral.
czy n aw et k r ó tk o tr w a le śro d k ó w n a rk o ty c z n y c h ( D o la n tin , m o rfin a . Palfium).
D łu g o trw a le u trz y m y w a n ie się dolegliwości p o w in n o sta n o w ić w sk a z a n ie do
ustalen ia ich źró dła. Częściej w ystęp ują on e u ch o ry c h , którzy nie kw alifikują się
do operacji, i m og ą być wynikiem u trz y m u ją c e g o się ucisku, d ra ż n ien ia korzeni,
niestabilności krę g o słu p a . Po p o tw ie rd ze n iu (zdjęcia czyn no ściow e, to m o g ra fi-
czne. b a d a n ie k o n tra sto w e . T K . M R J ) takieg o p o d ejrz en ia , istnieją w sk azania
do o p e ra c y jn eg o usunięcia przyczyny ucisku czy u trzym ującej się niestabilności.

272
 W przew lekłych zespołach b ó lo w y ch leczenie fa rm a k o lo g ic zn e przeciw­
b ólow e w s p o m a g a się s to so w an iem ś r o d k ó w p s y c h o tr o p o w y c h , a także o s ła b ia ­
ją c y c h napięcie m ięśniow e (przy n a ra sta ją cy m napięciu spastyczny m mięśni).
S tosuje się także wiele innych m e to d , s p o śró d k tó ry c h należy wymienić:
fiz ykoterapię: p rą d y d ia d y n a m ic z n e, interferencyjne, pole e le k tro m a g n e ty c z ­
ne (T era p u ls, A lp h a tr o n ) , ultrad źw ięk i, jo n to f o r e z y (lid o k a in o w a , h y d ro k o r-
ty z o n o w a , czasem j o d o w a ) e l e k t r o a k u p u n k t u r a i in.;
- m iejscowe sto so w a n ie ś r o d k ó w znieczulających w form ie b lo k a d miejs­
c ow ych, zw ojów w sp ółczulnych, ko rzeni, n erw ó w o b w o d o w y c h ;
e lek tro sty m u la c je nerw ów o b w o d o w y c h ( T E N S — tra n s c u ta n e o u s electrical
nerve stim u la tio n ), rdzenia k ręg ow eg o — p rzew ażnie k o lu m n grzbietow ych
( D C S — d o rsa l co lu m n s tim u la tio n ) [48, 66];
- n e u ro c h iru rg ic z n e zabiegi operacy jn e: c h o r d o to m ie , ra d ik u lo to m ie (po sterio r
r h iz o to m y ) o ra z n ow sza m e to d a — D R E Z (dorsal ro o t en tryzon e). Są one
j e d n a k o b a rc z o n e dość licznymi p o w ik ła n ia m i, a wyniki ich z a sto so w a n ia są
— p o d o b n ie j a k przy innych m e to d a c h — nie zawsze z a d o w a la jąc e [56].

1 3 .2 .2

SPASTYCZNOŚĆ

S pa sty c z n o ść sta n o w i j e d n ą z zasadniczych p rzeszk ód w p o s tę p o w a n iu pielęg­

nacyjnym i re h a bilita c y jn ym cho ry c h z uszk odzen iem rdzenia kręgow ego. Po
m inięciu o k re su s zok u rd zenia (term in w p r o w a d z o n y w 184I ro k u przez M.
H alla) cechu jącego się c a łk o w itą arefleksją, czyli zniesieniem o d r u c h ó w fizjo­
logicznych poniżej p o z io m u uszko d z e n ia rdzenia — w sytuacji, gdy rdzeń
p o z b a w io n y je st k o n tro li sup rasp in a ln e j — w ystępuje zn aczne zwiększenie
a k ty w n o śc i m o t o n e u r o n ó w . O b ja w ia się to sp a z m e m — czyli p rz e d łu ż o n y m ,
n ie k o n tr o lo w a n y m , n a d m ie rn y m skurczem mięśni szkieletow ych — o ra z p a to lo ­
giczną, w y g ó ro w a n ą o d p o w ie d z ią na wszystkie fo rm y stym ulacji d o ty k o w ej,
bólow ej, p ro p rio re c e p ty w n ej. N a s tę p n ie po jaw ia się w zm ożenie i znaczne
r o z p rz e strze n ia n ie sk u rc z u m ięśniow eg o w o d p ow iedzi na rozciąganie. K linicz­
nie ob jaw ia się to w y g ó ro w a n ie m o d r u c h ó w , zwiększeniem o p o r u mięśni przy
w y k o n y w a n iu ru c h u b iern eg o z to w a rz y sz ą cy m za b u rz e n iem unerw ienia reci-
p rok alne g o. H a r p u d e r określał ten stan n astępująco: „sp a sty c z n o śćje st nie dającą
się zró żn ic o w a ć, n ie z o rg a n iz o w a n ą o d p o w ie d z ią z d ec e n traliz o w a n y c h n e u r o ­
nów e fe k to ra na n i e u p o r z ą d k o w a n e impulsy a f e r e n tn e " [26]. P rzerw anie fu n k ­
cjonalnej ciągłości rd zenia un iem ożliw ia p rz e k az y w an ie im p ulsów aferentny ch
d o pól su p ra s p in a ln y c h , co w yłącza ich za rzą d za ją c e , p o r z ą d k u ją c e o d d z ia ły w a ­
nia. N a p rz y k ła d szlak rd z e n io w o -m ó ż d ż k o w y , k tó re g o rola je st tak w a ż n a , staje
się zupełnie bezużyteczny, jeśli z o sta n ą p rz e rw a n e d ro gi łączące o b w ó d z polam i
o c en iający m i i p rz en o sz ą cy m i bodźce na drogi o d ś ro d k o w e . W takiej sytuacji
cała w sp a n ia ła o rg a n iz a c ja rd zenia traci sens. O d p o w ie d z i o d ś r o d k o w e nie
z n a jd u ją w łaściwego miejsca, nie zależą też od typ u i um iejscow ienia wpływów
eferentny ch . W r a s ta n ie p a z n o k c ia , rozciągnięcie prze p e łn io n e g o pęcherza mo-

18 Schorzenia.. 273
c /o w e g o , p o d ra ż n ie n ie skóry, pow iew zim n eg o p ow ietrza czy ja k ik o lw ie k inny
bodziec w yw ołują ta k ą sa m ą o d p o w ie d ź , niezależną ani od miejsca zadziałania
bod źca, ani od je g o z n aczen ia dla o rg a n iz m u .
W szystkie te czynniki m o g ą w yzw alać w zrost spastyczności. W z o rc e o d ­
powiedzi o d r u c h ó w rdzeniow y ch są z a b u r z o n e , w ystępu je ró w n o c z e sn a reakcja
a g o n istó w i a n ta g o n is tó w , b rak je st k o n tr o lo w a n y c h o d r u c h ó w o b ro n n y c h .
O dpo w iedzi a u to n o m ic z n e w ystępują w y b u c h o w o , są n iew sp ółm ierne d o p o ­
trzeb h o m e o sta ty c z n y c h ustro ju . H o m e o s ta z a u s tr o ju je s t z a b u r z o n a , co w ynika
/ b ra k u p o r z ą d k o w a n ia , re g u lo w a n ia e ferentny ch b o d ź c ó w , b r a k u k o ordy na c ji
przy p rz ek a z y w an iu b o d ź có w d o d r ó g zstęp ujący ch. Brak jest też ko ntroli
d z iałania d ró g zstępujących, d la te g o d o c h o d z i d o n adm iernej aktyw ności
in te rn e u ro n ó w z je d n o c z e s n y m sa m o istn y m u trz y m y w a n ie m w y ła d o w a ń , p o b u ­
dzenia. W y stępu je n a d m ie r n a a k ty w n o ś ć m e c h a n iz m ó w pętli g a m m a , p o ­
zb aw ion ych w pływ ów h a m u ją c y c h , k o o rd y n u ją c y c h .
Z klinicznego p u n k tu w idzenia pierwszym ob ja w e m spastyczności jest
zwiększenie napięcia m ięśniow ego. Szybki ruch bierny w yw ołuje n a ra sta ją cy
o p ó r, k tó ry m oże g w ałto w n ie ustąpić. Szybkie z an ik a n ie w z m o ż o n e g o napięcia
mięśniow ego, zależne od im p ulsów h a m u ją c y c h rec e p to ró w G o lg ieg o (re a ­
gujących tylko na silne rozciąganie), częściej o b serw uje się w sztywności
o d m ó ż d że n io w e j. ale s p o ty k a n e jest także w sp astyczności rdzeniow ej. Zjaw isko
to naz y w a n e je st od czasów S h e rrin g to n a fe n om en em sc y z oryk ow ym . G w a łto w ­
ne. w ielo krotnie p o w ta rz a ją c e się takie o bjaw y d ają o b r a z kliniczny klonusu.
W zrostow i napięcia m ięśniow ego tow arzyszy w y g ó ro w a n y o d ru c h ro z c ią g o ­
wy, d o ty czący zwłaszcza mięśni p ro s to w n ik ó w , g ru p mięśni utrzym ujący ch
po staw ę ciała [3]. Z d a n ie m G r o c h m a la o sto p n iu napięcia mięśni decyduje
głównie ich o p o r n o ś ć [24], Zależy o n a od o d r u c h u ro z ciąg ow eg o i po zostaje
w o d w r o tn y m s to s u n k u do sto p n ia aktyw izacji tego o d ru c h u przez układ g a m m a
unerw iający w rzecio nk o mięśniowe. O d r u c h ro zciąg ow y je s t m ia rą o p o r u , ja k i
mięsień p rzeciw staw ia ro zciąg an iu , je s t zarazem a lg eb raiczn ą su m ą procesów ,
ja k ie toczą się w składo w y ch ele m e n ta ch tzw. zew nętrznej pętli G r a n ita , ne uronie
ruc ho w ym g a m m a , w łó k n a c h w e w n ą trz w rz e c io n k o w y c h . z a k o ń cz en ia c h spiral-
no-pierścieniow ych w o k ó ł tore bki w rzecion ka, n e u ro n ie ru c h o w y m alfa i w łó k ­
nach mięśni przez niego u n erw iany ch . W ynikiem tych procesów je st stałe
napięcie mięśni i a ktyw izacja o d r u c h ó w p o sta w y .
W p o d tr z y m y w a n iu spastyczności bierze udział d r o g a sia te cz k ow o -rdze nio-
wa (a k ty w a to r o d r u c h u rozciągow ego). G d y d ro g a ta ulegnie u sz ko dz e niu lub
nasyceniu lekami blo ku jącym i sp astyczno ść się zm niejsza, na stę p uje osłabienie
o d ru c h u m io ta ty c z n e g o . M e c h an iz m ten stano w i p o d s ta w ę o d działy w ania
tera p e u ty c zn eg o w spastyczności.

13.2.2.1

METODY Z W A L C Z A N I A SPASTYCZNOŚCI

S pastyczność niewielkiego sto p n ia zwykle nie stanow i p ro b le m u , nie w ym aga

p o stęp o w a n ia leczniczego. C o więcej, niekiedy pacjenci uczą się w y ko rzysty w ać

274
o d r u c h y sp astyczne w cz yn no ścia c h c o dzien ny ch . N a p rz y k ła d sk urcz p rzepony
czy pod rażn ienie skóry brzucha wywołują zgięcie bioder i kolan, k tóre u m o ż ­
liwiają c h o re m u założenie skarpetek lub o buw ia. Przez uniesienie p o śladk a czy
zsunięcie się do p rz o d u fotela m o ż n a w ywołać o d ru c h w y prostn y kończyn d o l­
nych, co ułatwia przeniesienie stóp z pod ło ża np. do sa m o c h o d u , przygotow anie
przeniesienia reszty ciała na siedzenie. W z m o żo n e napięcie mięśni pro sto w n ik ó w
staw u k o lan ow ego w sp o m a g a stabilizację kolan przy p ró b a c h chodzenia itp.
Je d n a k ż e w większości p r z y p a d k ó w spastyczne napięcie mięśni u tr u d n ia bądź
un iem ożliw ia c h o ry m z n ie d o w ła d a m i pionizację c z yn ną, n a u k ę c h o d u , a u p o ­
ra żo ny c h u tr u d n ia pielęgnację, niekiedy rów nież siedzenie (tend encja d o ułoże­
nia zgięciow o -przy w ied zen io w eg o w sta w a c h b io d ro w y c h , n a d m ie rn e zgięcie
w sta w a c h k o la n o w y c h ). N iekied y spasty czne „ z ry w y ” m o g ą być naw et
przyczyną u p a d k u c h o re g o w w ó z k u czy z łóżka.
S to p n io w o d o c h o d z i d o o gra nic z en ia ru c h u w sta w a ch , p rzy k u rc zó w . W zrost
spastyczno ści u s p o sa b ia d o p o w s ta w a n ia odleżyn w n a stępstw ie ocierań skóry
przy m im o w o ln y c h ru c h a c h k ońc z y n, u tr u d n ia także gojenie odleżyn, gdyż
d o ch o d z i d o stałego usz k o d z e n ia , ro z ry w a n ia n o w o powstałej tk a n k i ziar-
ninowej czy n a r a s ta ją c e g o od o b w o d u d e lik a tn e g o n a s k ó rk a .
Spasty czne sk urcze m ięśniow e są bardziej u o g ó ln io n e i częstsze, gdy r d z e n io ­
wy łuk o d r u c h o w y je s t d o d a t k o w o p o b u d z a n y przez p ato lo giczne bodźce, np.
w p rzebiegu infekcji m oczo w ej, odleżyn. Sp a styc z n ość zn ac z n eg o sto p n ia jest
b a r d z o m ęcząca dla c h o re g o , m o ż e być przy czy ną je g o d o z n a ń bó low ych. Z tych
w zględów z a p o b ie g a n ie spastyczności przez u n ik a n ie p o w ik ła ń , wczesne w d r a ­
żanie pionizacji i ćwiczeń, a także leczenie spastyczności sta n o w ią je d e n
z w ażnych ele m e n tó w leczenia c h o ry c h z urazem rdzenia kręg ow ego . S p o śró d
licznych m e to d leczniczych, m ających na celu zm niejszenie b ą d ź likwidację
spastyczności, w y różnić m o ż n a trzy z asadnicze grupy: leczenie farm ak o lo g iczn e ,
fizjo terapeutyczne o r a z c hirurgiczne.

Leczenie farmakologiczne spastyczności

Leczenie fa rm a k o lo g ic z n e sp astyczności o b ejm uje różne form y farm ako lo gii,

w śró d k tó ry c h należy w yo drębnić:
a) p re p a r a ty fa rm a k o lo g ic z n e s to so w a n e ogólnie,
b) działanie substancji fa rm a k o lo g ic z n y c h m iejscow o na rdzeń k ręgow y, k o rz e ­
nie nerw ow e, p u n k ty m o to ry c z n e , nerw y o b w o d o w e .
Ad a. P r e p a ra ty z a w a rte w tej grup ie w pływ ają na zm niejszenie wrażliwości
u k ła d u n e rw o w e g o na bodźce, a zw łaszcza osłabienie p o b u d z e n ia ruc h ow e go
w łókien g a m m a , p o w o d u ją c e zmniejszenie napięcia mięśni p rą ż k o w a n y c h .
P r e p a r a ty tej g ru p y określa się m ianem m io re la k sa n tó w [87]. Najczęściej
s to so w a n e są: b ak lo fen (L ioresal), to lp e ry z o n e ( M y d o c a lm ), d a n tr o le n (D a n t-
rium ), tio k o lc h ik o z y d (C o ltra m y l), te tra z e p a m (M y o la sta n ), m efenezyna (Spas-
m olyn ), m e t o k a r b a m o l (N e u ro la x ), p ry d y n o l (Lyssen), fe n p r o b a m a t (Fenqu il.
Quilil), d ia z e p a m (R e la n iu m ), c h lo r d ia z e p o k sy d (Elenium ).
Baklofen ( L io re sa l)je s t p o c h o d n ą G A B A (k w asu g a m m a - a m in o m a s ło w e g o ),
k tó r e m u przypisuje się g łów ną rolę w h a m o w a n iu p resy n a p ty c z n y m . Jest
obecnie najpow szechniej s to so w a n y m lekiem d o zw alczan ia spastyczności. Jego

275
 wpływ rozluźniający polega na o d d z ia ły w a n iu z a r ó w n o przez uk ład ru cho w y
ot (1-a a fe re n tn y w rzecion m ięśniow ych i m o t o n e u r o n y ot), zm niejszając ich
impulsację i p o b u d liw o ść , j a k i przez zm niejszenie a k ty w n o śc i e feren tn ego
uk ładu g a m m a [19], W yk a z u je działan ie h a m u ją c e z a r ó w n o na o d ru c h m o n o -
syn a p ty c z n y , j a k i p o lisyn ap ty c z ny . Nie zm niejsza przy tym p rz e w o d n ictw a
n e rw o w o -m ięśn io w e g o płytki m otorycznej i w rażliwości z a k o ń c z e ń czuciow ych
wrzecion m ięśniow ych. D a w k o w a n ie je s t in d y w id u a ln e w zależności od stopnia
nasilenia spastyczności. m asy ciała, reakcji na lek. w ynosi od 10 d o 150 mg
dziennic. T o le ra n c ja leku je s t d o b r a .
Tolperyzon (c h lo ro w o d o re k 2 ,4 - d im e ty lo -3 -p ip e ry d y n o p ro p io fe n o n u ). R z a ­
d k o w Polsce sto so w a n y jest p r e p a r a t M u sc a lm (N ip p o n K a y a k u ) , często
n a to m ia st M y d o c a lm . Zw iązek sy ntetyczny zm niejszający w z m o ż o n e napięcie
mięśni p rą ż k o w a n y c h w n astęp stw ie z a h a m o w a n ia o d r u c h ó w polisynaptycz-
nych. D ziała o ś r o d k o w o na układ siatk o w y i p od w z g ó rze . Śro d e k o małej
toksyczności, s to so w a n y najczęściej d o u s tn ie 150— 300 mg w d a w k a c h p o ­
dzielonych.
Dantolen ( D a n t r iu m ) je st p o c h o d n ą h y d a n to in y o d z iała n iu rozluźniającym
mięśnie szkieletowe, p r a w d o p o d o b n ie po p rz ez bezpo śre d n ie działanie na płytkę
n e rw o w o -m ię śn io w ą (uw a ln ia n ie w a pn ia po b e z p o śre d n im p o b u d z e n iu nerw u
ruch ow ego ). M oże p o w o d o w a ć przejściow ą senn ość, z a w ro ty głow y, przy
d łu g o trw a ły m leczeniu — z a b u rz e n ia ze stro n y u k ła d u p o k a r m o w e g o . S to s o w a ­
ny najczęściej d o u stn ie w d a w k a c h po dz ie lo n y c h . 100— 400 m g na dobę.
Tiokolchikozyd (C o llra m y l s to so w a n y też j a k o M uscoril) je s t g lik o z y d o w i
p o c h o d n ą kolchicyny, m ają c ą p u n k t uchw ytu fa rm a k o d y n a m ic z n e g o w o brębie
in te rn e u ro n ó w rd zeniow ych. Z m niejsza napięcie mięśni szkieletow ych, k u m u lu ­
j e się w' ustroju. U ż y w a n y w po sta c i do ustnej lub d om ięśn io w ej, w dawce
je d n o ra z o w e j 8— 16 mg.
Tetrazepam (m y o la s ta n ) je st p o c h o d n ą b e n z o d ia z ep in y o silnym działaniu
zw iotczającym mięśnie szkieletowe. D ziała też u sp o k a ja ją c o , przeciw d rgaw -
ko w o . S to s o w a n y w d a w k a c h w z rastający ch od 50 do 150 mg dziennie,
w w a r u n k a c h szpitalnych — d o 300 mg. Po dczas leczenia c ho ry nie powinien
pro w a d z ić p o ja z d ó w m e c h a n ic zn y ch ani pić a lk o h o lu .
Mefenezyna ( to lo x y p r o p a n d io l) s to s o w a n a je st w p re p a r a ta c h S pasm olyn .
M y o c u r a n . D ec o n tra c ty l. Środ ek zm niejszający napięcie mięśni p rą ż k o w a n y c h .
H a m u je p rz e w o d n ic tw o in te r n e u r o n ó w w p rz e k a z y w a n iu bodźców' z k o m ó re k
czuciow ych na ru c h o w e w rogach p rzednich rdzenia. D ziała też znieczulająco.
S to so w a n a w ta b le tk a c h (250 lub 500 mg) w d a w k a c h d o b o w y c h 2— 5 g.
Metokarbamol ( k a r b a m in ia n 3 - ( 2 - m e to k s y f e n o k s y ) - l. 2 -p r o p a n d io lu ) . Ś ro ­
dek o o ś r o d k o w y m d ziałaniu zm niejszającym napięcie mięśni szkieletowych,
p o d o b n y m do dz ia ła nia m ełen ezy ny . S to so w a n y j a k o p re p a ra ty : M e th o c a r-
bam o l, N c u ro la x . R o b a x in . D elaxin. zwykle w' ta b le tk a c h po 500 m g w' daw kach
do b o w y c h 4— 6 g. pod zielo ny ch .
Prydynol (c h lo r o w o d o r e k ot. ac-difeny lo -l-p ip eryd yn op rop ano lu ) stosow a n y
w p r e p a r a ta c h Lyseen, Pridinol, P olm esilat. Śro dek o silnym d ziałaniu spaz-
m olitycznym i p a ra s y m p a ty k o lity c z n y m . Działa o ś r o d k o w o i b e z p o śre d n io na
mięśnie szkieletowe, w pływ a depresyjnie na u k ła d p o z a p ira m id o w y . Nie k u m u ­
luje się w ustroju. Daw'kow'anie 2— 8 mg w d a w k a c h po dzielon ych (3 x d z ie n ­
nie).

276
 Fenprobamat ( k a r b a m in ia n 3 -fe n y lo -l-p ro p a n o lu ) s to so w a n y je st w p r e p a r a ­
tach: G a m a q u i l, F e n q u il, A lu ta n , Quilil. Śro d e k o d z iałaniu rozluźniającym
mięśnie szkieletowe i p rz e c iw d rg a w k o w y m , w yk azu je właściwości usp ok ajające.
W p ły w a h a m u ją c o na in te r n e u r o n y rdzenia kręgow eg o. M a ło toksyczny.
P o d a w a n y zw ykle w d a w k a c h 400 m g 3 razy dziennie. S to so w a n y także jest
w form ie c z o p k ó w (800 mg). M niejsze za sto so w a n ie , zwykle uzupełniające, mają
w zw alczaniu spastyczno ści śro dk i o c h a r a k te rz e p sy c h o tro p o w y m .
Diazepam ( M e th y ld ia z e p in o n e ) je s t p o c h o d n ą b enzod iazepiny. W y kazuje
działanie przeciwdękowe, u sp o k a ja ją c e , prz e c iw d rg aw k o w e . Z m niejsza napięcie
mięśni szkieletow ych. S to s o w a n y w p r e p a r a ta c h D ia z e p a m , R e la n iu m , S adep an
w ta b le tk a c h po 2 i 5 m g 3 razy dziennie.
Chlordiazepoksyd je s t ś ro d k ie m p sy c h o tr o p o w y m z g ru py b en zod iazepiny .
Z nosi sta n y napięcia m ięśniow ego , lęku, zm niejsza napięcie mięśni szkieleto­
wych, działa p rz e c iw d rg a w k o w o . S to s o w a n y w p r e p a r a ta c h E len iu m , Librium .
D iazep in w d a w k a c h p o d z ielo n y c h , najczęściej w d aw ce 25— 100 mg na dobę.
W naszej p r a k ty c e klinicznej stosow aliśm y wszystkie z w y m ie nion yc h p r e p a ­
ra tó w , wiele z nich p o d d a liś m y system aty czn ie b a d a n io m klinicznym [18, 38).
O cenę w y niku leczenia opieraliśm y zwykle na b a d a n ia c h klinicznych, elektro-
m iogra fic z ny ch, czasem — e n e rg o m e try cz n y c h . W większości p rz y p a d k ó w
(50— 7 0 % ) p o d a w a n ie o c en ia n y c h leków było w y raźn ie k o rz y stn e i znacznie
ułatw iało p o s tę p o w a n ie u sp ra w n ia ją c e. P r a k ty k a kliniczna w y ka z uje j e d n a k , że
d o b r e działanie p r e p a r a tu zm niejsza się w m iarę upływ u czasu, a po jeg o
o d sta w ie n iu napięcie m ięśniow e u większości ch ory ch w ra c a do sta n u w y­
jściow ego .
Ad b. Pierwsze p r ó b y w y k o rz y s ta n ia s ubstan cji fa rm a k o lo g ic z n y c h do
m iejscow ego z a d z ia łan ia na mięśnie w y k a z u ją c e w z m o ż o n e napięcie p od jął
w 1911 ro k u F o rste r, w strz y k u ją c d o m ię śn io w o p ro k a in ę [22]. R u s h w o r th
w p ro w a d z ił b lo k o w a n ie p u n k tó w m o to ry c z n y c h mięśni p r o k a in ą [69], a nieco
później T a r d ie u i Flariga z a stoso w ali d o tego celu a lk o h o l, k tó ry p oz w a la ł na
przedłużenie s k u tk u leczniczego.
Inn ym sp o so b e m zm niejszania napięcia m ięśn io w eg o je s t fenolizacja nerw ów
o b w o d o w y c h z a o p a tr u ją c y c h spasty c z n ą g ru p ę mięśni — z a p r o p o n o w a n a przez
Khalili i wsp. [34]. Z a b ie g m a na celu w ybiórcze uszko dzenie w o b rę b ie nerwu
m ieszaneg o cienkich włókien g a m m a . P o w o d u je to p rz e rw a n ie łuk u o d ru c h u
ro zciąg ow ego , k tó re g o ra m ię z a stęp u ją c e sta n o w ią w łaśnie w łó k n a g a m m a .
R o z tw ó r fenolu p o d a n y p o d na ne rw ie w ro z tw o rz e 3— 5% je st w s tanie zniszczyć
w łó k n a g a m m a , nie u s z k a d z a ją c g ru b y c h w łókien czuciow ych i rucho w y ch.
N a t h a n i wsp. p r z e p r o w a d z a ją c b a d a n ia histologiczne nerw ó w p o d d a n y c h
fenolizacji, znaleźli z m ia n y p a to lo g ic zn e z a r ó w n o we w łó k n a c h mielinizow a-
n y c h , j a k i niem ielinizo w an ych [57]. J e d n a k w pływ fenolu na g rub e w łó k n a jest
słaby i rz a d k o klinicznie o b ja w ia się p a re ste zjam i czy osłabieniem siły nie-
d o w ła d n y c h mięśni po fenolizacji. J e d n a k i ta m e to d a , ch oc ia ż daje lepsze i dłużej
trw a ją c e w yniki niż b lo k o w a n ie p u n k t ó w m o to ry c z n y c h , r z a d k o p o w o d u je
r a d y k a ln e zm niejszenie napięcia m ięśniow eg o na o k re s dłuższy niż kilka do
k ilk u n a s tu ty g odn i [37], W n ie k tó ry c h p rz y p a d k a c h przejściowe zmniejszenie
napięcia spastycznej g ru p y mięśniowej u m ożliw ia w zm ocn ienie g ru p y a n ta g o n is -
tycznej, jeśli je s t o n a c zy n n a , co p o z w a la na u zyskan ie p o p r a w y czynności
nie dow ładnej ko ń c z y n y [40].

19 Schorzenia. 277
 W p ro w a d z e n ie r o z tw o ru fenolu lub a lk o h o lu d o k a n a łu k rę g ow e go w celu
zmniejszenia napięcia m ięśniow ego o k re ś la n e jest często n azw ą chemicznej
rhizotom ii. N a z w a ta nie je st w łaściw a, gdyż założeniem z abiegu je st u s z k o d z e ­
nie, p o d o b n ie j a k w fenolizacji n erw ó w , je d y n ie cienkich w łókien nerw o w y ch,
a wynik z a b ie g u je s t najczęściej przejściowy. Ten rodzaj zab ieg ów z a p o c z ą tk o w a ł
D ogliotti, w p r o w a d z a ją c p o d p a ję c z y n ó w k o w e w strz y k iw an ie a lk o h o lu j a k o
sp o só b walki z bólem [16], N ieco później S he ldo n i Bors (75) o raz C o o p e r i Hoen
[14] p ro p a g o w a li ten s p o s ó b j a k o sk uteczny w zw alczaniu spastyczności. Kelly
i G a u tie r - S m ith [33] o ra z N a t h a n i Sears [57] w tym sa m y m celu pod aw ali
d o k a n a ło w o r o z tw ó r fenolu. Najczęściej sto s o w a n a je st tec h n ik a z a p r o p o n o w a ­
na przez M a h e r a , k tó ry zaleca p o d a w a n ie fenolu w ro z tw o rz e 5 lub 10%
w glicerynie [50]. W tej form ie fenol je st bezpieczniejszy i łatwiejszy w z a ­
sto so w a n iu od a lk o h o lu i innych r o z tw o ró w fenolu.
N iekiedy sto so w a n e są 10— 15% ro z tw o ry fenolu w ś r o d k u cieniującym , co
um ożliw ia p o d k o n tr o lą ra d io lo g ic z n ą bardziej w ybiórcze uszkod zen ie korzeni.
N iebezpieczeństw em tej m e to d y je s t m ożliw ość z a b u rz e n ia m e c h a n iz m ó w
w y da la nia . W częściowych u sz k o d z e n ia ch rdzenia zabieg ten m oże być p o ­
wikłany z a b u rz e n ie m funkcji pęcherza m o cz o w e g o , potencji płciowej, wy­
stąpieniem lub nasileniem się z a b u rz e ń czucia, troficznych. Z d a r z a ją się późne
bóle i parestezje k o rz e n io w e [87], Z tych w zględów C a in e o g ran ic z a stoso w anie
większych stężeń fenolu (powyżej 5 % ) d o p r z y p a d k ó w z o b ja w a m i ca łko w itego
uszkod zen ia rdzenia [12].
N a jn o w s z y m sp o so b em o d d z ia ły w a n ia ś r o d k ó w chem iczn ych b e z po śre d nio
na rdzeń lub ko rzenie rd z e n io w e je s t m e to d a p rz e d łu ż o n e g o d a w k o w a n e g o
p o d a w a n ia d o k a n a ło w e g o b a k lo fe n u [23]. D o z o w n ik im p la n to w a n y d o tk an e k
a u to m a ty c z n ie d o p r o w a d z a regu larnie d a w k i leku d o k a n a ło w o , co p o zw ala na
stałe u trz y m a n ie o d p o w ie d n ie g o stężenia leku, g w a ra n tu ją c e g o stałe i prze-
d łu ż o n e je g o działanie. W p ra k ty c e klinicznej najczęściej w y k o rz y s ty w a n e są dwa
systemy: p o m p a p r o g r a m u ją c a firmy M e d tr o n ic s o r a z p o m p a C o rd is Secor.
Nie s p o s ó b w tym k r ó tk im przeglądzie prz e dsta w ić w szystkich p r e p a r a tó w
i m e to d f a rm a k o lo g iczn y c h leczenia spastyczności. Z d a w a ć by się m ogło, że
d y sp o n u ją c ta k b o g a ty m a s o r ty m e n te m ś r o d k ó w leczniczych, p ro b le m spa styc z ­
ności m o ż n a rozw iązać. T a k j e d n a k nie je st. M n o g o ś ć p r o p o n o w a n y c h s p o s o ­
bów leczenia w ynika z f a k tu , że ż ad en z nich nie je s t w pełni skuteczny,
g w a ra n tu ją c y d o b ry , d łu g o trw a ły wynik leczenia p o z b a w io n y niekorzystn ych
sk u tk ó w u bo czn ych .

Fizjoterapia w zwalczaniu spastyczności

F iz jo te rap e u ty c zn e m e to d y zw alczania spasty czn ości m o ż n a ująć w trzy z a s a d ­

nicze grupy:
a) o d d z ia ły w a n ie te m p e r a tu r y ,
b) e le k tro te rap ia ,
c) ćwiczenia o r a z wczesna pionizacja.
Ad a. R ó ż n e fo rm y ciepła s to so w a n e są od wielu lat w celach leczniczych,
między innym i d o zm niejszania napięcia m ięśniow ego. B ro ok s i wsp. stwierdzili
w w a r u n k a c h d o św ia d cz a ln y c h , że o grzew anie zmniejsza a k ty w n o ść rucho w ą

278
i p o w o d u je rozluźnienie mięśni. Z im n o n a to m ia s t p o w o d u je p o c z ą tk o w o
zwiększenie od p o w ie d zi ru c h o w y c h , d o p ie r o dalsze oziębianie w pływ a na ich
osłabienie, a oziębienie d o 20° p o w o d u je zniesienie w szystkich o d r u c h ó w (cold
block) [10]. Przew od zenie im pulsów je s t z w o ln io ne, a a m p litu d a im pulsów
sy n a p ty c zn y c h w zrasta. D la te g o też — po z a tradycyjnie sto s o w a n y m ciepłem
— w terapii sp astyczności w yk orz ystu je się rów nież z im n o 46], M e a d i K n o tt
uw a ż ają , że z im n o działa znacznie lepiej niż tra d y cy jn ie sto so w a n e ciepło [52].
Z a s to s o w a n ie zim na osłabia reakcję na bierne ro z ciąganie na ok res od kilku
m in u t d o 24 godzin. A u to r z y ci u w ażają, że znieczulenie zim nem o b w o d o w y c h ,
ko ń c o w y c h o r g a n ó w czuciow ych wpływ a na z m ianę o d d z ia ły w a n ia na wpływ
p o b u d z a ją c o - h a m u ją c e płynące z ro g ó w przed nich rdzenia. P o d e jm o w a n e są
ró w nież p r ó b y m iejscow ego ozięb iania rd zenia k rę go w eg o w celu zmniejszenia
spastyczności [51, 59],
Ad b. E le k tro te ra p ię spastyczności z a p o c z ą tk o w a ł H u f s c h m id t [27], Stw ier­
dził, że sty m u la c ja elektryczna p o p rz e z o rg a n y G o lg iego i w łó k n a Ib działa
in fo rm u ją c o i reg ulująco na o śro d k i ruchow e. Jusie i F ro n je k sądzą, że
p r a w d o p o d o b n a je s t tą d r o g ą aktyw izacja w rzecion m ięśniow ych i włókien la
— p o b u d z a ją c y c h mięśnie ag o n istyczne i h a m u ją c e , a n ta g o n isty c z n e [31].
C o o k stosują c p rz e c iw b ó lo w ą stym ulację rdzenia kręgo w eg o u p ac je n tó w ze
stw a rd n ie n ie m ro z sia n y m , stwierdził u nich rów nież p o p r a w ę funkcji m o to ry cz-
nych, w y ra ż ającą się głów nie zm niejszeniem napięcia sp astycznego niedow ład-
nych mięśni, p o p r a w ę k o o rd y n a c ji ru c h ó w w czy nno ściach codzienn ych i loko-
m ocyjny ch [13]. P o tw ierdzen ie tych spostrzeżeń przez innych b a d a c z y stało się
p o d s ta w ą d o p o w sz e c h n eg o w d ro ż e n ia stym ulacji rd zen ia kręg ow ego za p o m o c ą
s ty m u la to r ó w im p la n to w a n y c h , j a k o m e to d y leczenia spastyczności [2, 81].
W p r z y p a d k a c h tych stosuje się zwykle p r o d u k o w a n e seryjne sty m u la to ry (Every
L ab., M e d tro n ix ), po u p rze d n im stw ierdzeniu ko rz y stn e g o w y niku próbnej
stym ulacji e le k tr o d a m i w p r o w a d z o n y m i p o d k o n tr o lą rad io lo g ic z n ą d o k a n a łu
k rę gow e g o — d ro g ą n a k łu c ia — p o p rz e z igłę T o uchy.
Ad c. F izjologiczną stym ulację rdzenia, ch o ć z m ie n io n ą przez zaistniałe
uszkod zen ie sta n o w i działanie p o d ło ż a n a pow ierzchn ię p o d e szw o w ą stó p [24],
D la te g o też w sk a z a n e je s t j a k najwcześniejsze przejście w p o ra ż e n ia c h rd z e n io ­
wych z pozycji leżącej d o siedzącej, a zwłaszcza stojącej. C z y n n ik ten był m o c n o
p o d k re śla n y p rzez G u t t m a n a . Jest uw zględ niany w naszym p o s tę p o w a n iu
usp ra w n ia ją c y m .
Nie mniej isto tn e i m ożliw e d o w p r o w a d z e n ia wcześnie i w każdych
w a r u n k a c h są sy stem atyczne ćwiczenia bierne kończyn p o r a ż o n y c h o ra z in te n ­
syw ne ćw iczenia czynne, a ta m gdzie je s t to m ożliwe — o p o r o w e kończyn
n ie d o w ła d n y c h . Z a p e w n ia to d o p ły w do iz o lo w a n e g o o d c in k a rdzenia fizjo­
logicznych b o d ź c ó w p ro p rio re c e p ty w n y c h . R z a d k o w ystęp ującą w naszym
m a te ria le klinicznym m a sy w n ą spa sty c zn o ść w iążem y w łaśnie z a k ty w n y m ,
wcześnie w d ro ż o n y m p r o g r a m e m leczenia u sp ra w n ia ją c e g o z pionizacją bierną
p r o w a d z o n ą od pierw szych dni po urazie. Bardziej na silo n ą spastyczność
o b se rw u je m y n a to m ia s t u c h o ry c h z p o w a ż n y m i p o w ik ła n ia m i czy u sz k o d z e n ia ­
mi to w arz y sz ą cy m i, k tó re siłą rzeczy o p ó ź n ia ją w dro ż en ie wczesnej pionizacji
i aktyw nej rehabilitacji.
Pew n ą rolę u c h o ry c h z n ie d o w ła d a m i sp asty czn ym i o d g ry w a trening
z z a sto so w a n ie m sprzężenia z w ro tn e g o (b io feed back ). Ćwiczenia te w ykonuje

279
sam pacjent, a je g o a k ty w n o ś ć m ięśniow a k o n tr o lo w a n a je st przez urządzenie
e le k lro m io g ra ficz n e z w y k o rz y sta n ie m p o m o c y au d io w iz u a ln y c h . Pacjent o b se r­
wuje świetlne (w ykres czynności ć w iczonych, n a p in a n y c h b ą d ź rozlu źn io ny ch
mięśni) i d ź w ięko w e sygnały, k tó ry c h natężenie zm ienia się p r o p o r c jo n a ln ie do
bioelektrycznej akty w n o śc i mięśni. Po k r ó tk im trening u pacjent jest w stanie
czynnie w pływ ać na a k ty w n o ść mięśni i d o w o ln ie zwiększać j ą lub zmniejszać
[35, 72],

Chirurgiczne metody leczenia spastyczności

W śród m e to d chiru rg iczn ych w y różnić m o ż n a n a s tę p u jąc e g ru p y zabiegów :

a) zabiegi na rdzeniu k ręg o w y m ,
b) op eracje na o b w o d o w y m układzie n e rw o w y m .
c) zabiegi na ścięgnach i m ięśniach.
Ad a. D o zabiegó w na rdzeniu k ręgow ym zalicza się m ie lo to m ie o raz
c h o rd o to m ię . P o d łu ż n a m ie lo to m ia bo czna z a p r o p o n o w a n a w 1951 r o k u przez
Bischoffa stw orzyła now e m ożliw ości ch iru rg iczneg o leczenia spastyczności [8],
Polega o n a na p rz e rw a n iu rd zeniow ych łu k ó w o d ru c h o w y c h p o m ię d z y b rz u sz ­
nymi i grzbietow ym i rog am i rdzenia. Przecina się zgrubienie lędźw iow e w płasz­
czyźnie czołowej wzdłuż więzadeł z ą b k o w a n y c h , p rz e p ro w a d z a ją c cięcie przez
spoidło na d ru g ą stronę. Z d a r z a się j e d n a k , ż.e cięcie uszkodzi w łó k n a szlaku
k o ro w o -rd z e n io w eg o m iędzy seg m en tem ty ln o -b o c z n y m a m o t o n e u r o n e m , co
może pogłębić niedo w ład w u sz k odz e n ia c h częściowych rdzenia. Z a b ie g ten
z pew nym i m o d y fik a c ja m i s to s o w a n y je st przez wiele o ś r o d k ó w [5. 15, 80],
W 1967 r o k u B ischo ff [9] o p ra c o w a ł techn ik ę cięcia g rzb ieto w eg o. Żyła
ś r o d k o w a zostaje sk o a g u lo w a n a , a po ro zchyleniu szczeliny środ ko w ej g rz b ie to ­
wej w p r o w a d z a się k ą to w y nóż (m ie lo to m ), k tó ry m — p rze su w a ją c go ku górze
i dołow i — przecina się o b u s tr o n n ie a n a s to m o z y o d ru c h o w e . Pozw ala to na
zniesienie spastyczności z z a c h o w a n iem prz e trw a ły ch ru c h ó w czynnych. F u n k ­
cja pęcherza m oc z ow e go często ulega z a b u rz e n iu , ale zwykle z czasem p o p ra w ia
się. W u sz k odz e n ia c h częściowych na stę p uje n a to m ia s t pog orszen ie czucia bólu
i te m p e r a tu r y , co je st na stę p stw e m przecięcia w łókien skrz y ż o w a n y c h w linii
śro dk ow ej. P o d o b n ą technikę zabiegu sto so w a ł w Polsce T o k a r z [78], a także
nasz o śro d ek .
In n ą m o dy fik ację m ielotom ii o p ra c o w a li Laitinen i wsp., p ra g n ą c ograniczyć
n ieko rzystne sku tk i u b o czn e [43]. W tym celu s k o n s tru o w a li specjalny in­
stru m e n t z nożem u m o c o w a n y m na szyn ach , z m ożliw ością regulacji zagłębienia
ostrza. N ó ż w p r o w a d z a się w linii śro dk ow ej na g łę b o k o ść 2,5 m m , po czym
zm ienia się poło żen ie o strz a o 90° w k ie ru n k u bocznym w celu przecięcia
połączeń o d ru c h o w y c h . D o k o n y w a n e są d r o b n e nacięcia na przestrzeni o k o ło
6 cm co 8 m m . Z d a n ie m a u to r ó w ten sp o s ó b m ielotom ii p o z w a la na oszczędzenie
o ś r o d k ó w o d ru c h o w y c h pęcherza m o c zo w e g o . Z a b u r z e n ia czynności pęcherza,
jeśli w y stępu ją, u stę p u ją po 1— 2 ty g o d n ia c h .
W łasne m o d y fikacje techniki m ielo to m ii przedstaw ili Ivan i W iley (30). Ich
zdaniem uszko dzenie p o w in n o do ty czy ć je d y n ie strefy środkow ej istoty szarej,
toteż p r o p o n u ją kilka o d m ia n tzw. griseotom ii: o k rę ż n ą , t r ó jk ą tn ą o raz
selektyw ną g riseo to m ię s te re o ta k ty c z n ą (ryc. 13.3).

280
Ryc. 13.3. Schem aty różnych rodzajów griseotom ii.

C h o r d e k to m i a z a p r o p o n o w a n a przez M a c C a r ty 'e g o polega na wycięciu

lędźw iow ego o d c in k a rd zenia [49]. Ze względu na ra d y k a ln o ś ć zabiegu o raz je g o
n a stę p stw a: rozległe zaniki mięśni, zniesienie funkcji pęcherza m o czo w ego
i seksualny ch , z a b u rz e n ia troficzne o p e ra c ja ta nie znalazła szerszego z a ­
sto so w a n ia .
Ad b. D o operacji na o b w o d o w y m układzie n e rw o w y m zalicza się rhizotom ię
tylną, prz e d n ią , przecięcie k orzeni o g o n a k o ń sk ie g o i przecięcie pni n erw ó w
obwodowych.
R h iz o to m ia tylna z a p r o p o n o w a n a przez F o e rste ra [21] polegała na przecięciu
k orzeni czuciow ych w okolicy lędźw iow o-krzyżow ej w celu p rz e rw a n ia części
aferentnej łu k u o d ru c h o w e g o [43]. O słab ien ie napięcia m ięśniow ego zwykle ma
c h a r a k te r przejściow y, a w u szk o d z en ia c h częściowych zabieg p ro w a d z i do
z a b u rz e n ia aferentacji, k o o rd y n a c ji ruchow ej, stere o ty p u c h o d u w n astępstw ie
b r a k u d o p ły w u b o d ź c ó w czuciow ych, m o d elujących o d p o w ie d ź r u c h o w ą . Walsh
twierdzi, że rh iz o to m ia tylna m oże być sk u te c z n a przy przecięciu co najmniej
czterech k orzeni [83], ale zabieg ten rz a d k o je st w y k o n y w a n y ze względu na
niepew ny wynik o r a z rozległe z a b u rz e n ia c z u cio w o -troficzne b ędące jego
następ stw em .
R h iz o to m ia p rz e d n ia z a p r o p o n o w a n a zo stała przez M u n r o [55], Przecięcie
k orzeni ru c h o w y c h p o w o d u je o dn erw ien ie mięśni szkieletow ych kończyn d o l­
nych, znosi napięcie spastyczne. Z a b ie g p ro w a d z i je d n a k d o rozległych z aników
mięśni, zm ienia p o ra ż e n ie spastyczne w w iotkie, co często zwiększa p roble m y
z a o p a tr z e n ia o rto p e d y c z n e g o ko ń c zy n d o ln ych . P o m im o tych zastrzeżeń, wy­
m ien io ne techniki o p e rac y jn e w d o b r a n y c h p rz y p a d k a c h n a d a l są sto so w an e
[43], cho c ia ż p ró b u je się j e zastą pić inny m i m ożliw o ściam i, ja k ie stw a rz a postęp
techniki medycznej [32].
 Ryc. 13.4 ii. h. K liniczne wyniki
przecięcia nerw ów zasłonow ych.

282
 Przecięcie k orzeni o g o n a k oń sk ie g o (w miejscu odejścia od sto żk a rdzeniow e­
go) z a p r o p o n o w a n e przez M eirow sky"ego i wsp. ró w n ież nie znalazło szerszego
z a s to s o w a n ia ze w zględu na tow arzyszące tem u zabiegow i z a b u rz e n ia funkcji
sek su aln ych i p ęch erza m o c z o w e g o [53]. Stoffel w 1911 r o k u w prow adził
przecinanie pni n erw ów o b w o d o w y c h j a k o m e to d ę zw alczania spastyczności.
Przecięcie dużych pni n erw ow y ch p ro w a d z i j e d n a k d o p o d o b n ie n iekorzystnych
na stę p stw j a k przecin anie korzeni ne rw ow yc h — szy b k o p o stęp u ją c e zaniki
m ięśniow e, z a b u rz e n ia troficzne. D la te g o też zabieg ten r z a d k o je st sto so w a ny
na duży ch ne rw a ch — p oz a nerw em z a sło n o w y m .
Z a o p a trz e n ie mięśni przywodzicieli uda przez nerwy kulszowy i udowy, chociaż
w mniejszym stopniu niż nerw zasłonow y, zapobiega całko w item u odnerwieniu
mięśni, n a d m ie rn e m u ich zanikow i, za b urz e niom troficznym. Wycięcie zewnątrz-
miednicznej części nerw u zasłonow ego, z a p r o p o n o w a n e przez M enschena, rza­
dziej je st obecnie sto so w a n e z uwagi na niepełny zwykle wynik zabiegu oraz
częstsze pow ik łania infekcyjne w ynikające z miejsca cięcia operacyjnego. Częściej
w y k o rz y sty w a n a je st technika z a p r o p o n o w a n a przez Seliga [71] — wew nątrzm ied-
niczne przecinanie nerw u z a słonow ego [25, 36, 88]. Przecięcie nerw ów zasło­
now ych znosi spastyczne napięcie mięśni przywodzicieli uda (ryc. 13.4«), za p ob ie­
ga p o w sta w a n iu p rzyk urczu zgięciowo-przywiedzeniowego, znacznie ułatwia
pielęgnację i rehabilitację cho rych , a w częściowych uszkodzeniach rdzenia nie­
kiedy w a ru n k u je podjęcie p r ó b czynnej pionizacji i nau ki cho dzenia (ryc. 13. 46).
Ad c. Ideą zab iegów na ścięgnach i m ięśniach je st zmniejszenie napięcia
w w y n ik u sk ró c en ia długości brzuśca m ięśnia, co uzyskuje się przez w ydłużenie
je g o ścięgna. K o n c e p c ja ta p r o p o n o w a n a przez Eggersa [20] znalazła p o w sze c h ­
ne z a s to s o w a n ie kliniczne i d o c z e k a ła się wielu m odyfik acji. Zabiegi tego typu
w y k o n y w a n e są z a r ó w n o w celu p o p r a w y funkcji sto p y (w ydłużenie ścięgna
Achillesa, mięśni zginaczy p a lc ó w ),ja k i staw u k o la n o w e g o , rzadziej b io d ro w e g o
(w ydłużenie mięśnia b io d ro w o -lę d ź w io w eg o ). C zęsto usunięcie p rzyk urczu
sp a styc z n eg o s ta w ó w k o la n o w y c h p o w o d u je d o s to s o w a n ie się zespołów d y n a ­
m icznych b io d ra , a n a w e t sto p y d o nowej sytuacji tak , że nie z ach od zi potrzeba
dalszych interwencji o p e ra c y jn y ch [7, 20], W n ie k tó ry c h p r z y p a d k a c h m o ż n a
uzy skać p o p r a w ę funkcji c h o d u przez przeniesienie o b w o d o w y c h przyczepów
sp astyczny ch mięśni w inne położenie. W s ta ra n n ie d o b r a n y c h p r z y p a d k a c h
zabiegi na u kładzie ścięgnisto -m ięśniow ym d ają d o b r e wyniki funk c jo n a ln e .

1 3 .3

PIŚM IE NNICTW O
1. Bulazy T. E.: C linical m an agem ent o f ch ro n ic pain in spinal c ord injury. Clin. J. Pain.. 1992, 8. 102.
- 2. B arolai-R om ana G. i wsp.: Im m ediate effects o f spinal c ord stim ulation in spinal spasticity . J.
N eurosurg., 1985, 62, 558. — 3. Bauer H. J.\ S pasticity — its causes and clinical significance. W:
S pasticity — a topical survey. N. B irkm ayer (red.). H ans H ubert P ublish., V ienna 1972. — 4.
B edbrook G. M.: T he care and m anagem ent o f spinal cord injuries. Springer-V erlag. New Y ork.
Berlin 1981. 5. B enedetti A.: R esults o f lu m b a r m yelotom y in spastic paraplegia with muscle
c o n tra ctu re . N eurochirurgie, 1977. 23. 347. 6. Bidari Y.: A p ro p o s des ostcom es d a n s les lesions