PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PATROL
Jl. Lapangan Bola Desa Patrol, Kec.PatrolTelp.(0234) 610125Indramayu 45257
e-mail : pkmpatrol49@gmail.com

Indramayu, 12 Agustus 2019

Nomor :
Lampiran :1 lembar Daftar Permohonan
Perihal : Permohonan Bon Obat

Kepada Yang Terhormat

Kepala UPTD Farmasi
Dinas Kesehatan Kab. Indramayu
di
Indramayu

Bismillahirrahmannirahim
Assalamu’alaikumWarahmatullahiWabarakatuh
Denganhormat, sehubungan dengan kebutuhan obat di UPTD Puskesmas Patrol yang
sudah habis, maka dengan ini kami mengajukan permohonan Bon Obat agar pelayanan obat di
UPTD Puskesmas Patrol dapat berjalan dengan baik.
Bersamaini sebagai bahan pertimbangan untuk melengkapi permohonan tersebut, kami
lampirkan Daftar Permohonan Bon Obat UPTD Puskesmas Patrol.
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Wassalamu’alaikumWarahmatullahiWabarakatuh

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Patrol
Kabupaten Indramayu

Dawut Kerto Utomo, SKM

NIP : 19740710 199503 1 002
 PERMOHONAN BON OBAT BULAN MARET 2019

PUSKESMAS : PATROL
KECAMATAN : PATROL
KABUPATEN : INDRAMAYU
PROVINSI : JAWA BARAT

PenanggungjawabFarmasi : Selma Nihaya, S. Farm., Apt.

No. Handphone : 08976802014 (WA)

NO NAMA OBAT SATUAN PERMINTAAN PENERIMAAN

1 2 3 4 5
1 Aloporinol Tablet 100 mg Tablet 7,000
Amitriptilin HCL Tablet Salut
2 Tablet 5,000
25 ml
3 Amoksilin Kapsul 250 mg Kapsul 7,000

4 Amoksilin Kaplet 500mg Kaplet 10,000

Amoksilin Sirup kering 125
5 Botol 1,500
mg / 5 ml
Aqua Pro Injeksi Steril, Bebas
15 Vial 60
Prirogen - 20 ml
16 Aquadest Steril - 500 ml Botol 50
Asam Askrobat ( Vit . C ) 50
17 Tablet 7,000
mg
Benzatin Benzil Penisilin
18 Vial 100
Injeksi 1 ,2 Juta IU/ Vial
Betametasol Krim , 0,1 % - 5
19 Tube 250
mg
20 Deksametason Tablet 0,5 mg Tablet 7,000

21 Diazepam supp 50

22 Diazepam Tablet 5 mg Tablet 2,000

23 Digoksin Tablet 0,25 mg Tablet 2,000

Epinefrina HCL / Bitartrat
24 (Epiefrina Ampul 10
Adrenalina ) Injeksi 0,1 - 1ml
25 Etanol 70 % - 100ml Botol 20

26 Etil Krorida Semprot - 100 ml Botol 5

Fitomenadion(Vit.K10) Injeksi
27 Ampul 150
10 mg / - ml
Fitomenadion(Vit.K1) Tablet
28 Tablet 300
Salut 10mg
29 Furosemid Tablet 40 mg Tablet 1,000

30 Garam Oralit 200 ml Air Sachet 1,000

 Gentian Violet Larutan 1 % -
31 Botol 50
10 ml
32 Gentamicin salep mata 0,3 % Tube 300

33 Glibenklamid Tablet 5 mg Tablet 3,000

Griseofulvin Tablet 125 mg
34 Tablet 2,000
Mikronised
35 Haloperoidol 0,5 mg Tablet Tablet 3,000

36 Haloperoidol 1,5 mg Tablet Tablet 3,000

37 Haloperidol 5 mg Tablet 3,000

38 Hand Rub 500mg Tablet 50

39 Hidrokortison Krim 2,5 % Tube 200

40 Ibufropen Tablet 200 mg Tablet 10,000

41 Ibufropen Tablet 400 mg Tablet 10,000

42 Infusion Set Dewasa Set 100

43 Jelly USG botol 4

Kalsium Laktat ( Kalk ) Tablet
44 Tablet 7,000
500 mg
45 Karbamazepin Tablet 200 mg Tablet 2,000

46 Kasa Kompres 16/16cm steril Roll 300

47 Kloramfenikol Kapsul 250mg Kapsul 5,000

Kloramfenikol Salep Mata 1 %
48 Tube 192
- 3,5 mg
49 Kloramfenikol TM Botol 300
Klofeniranim Malet ( CTM )
50 Tablet 10,000
Tablet 4 mg
Kotrimoksazol Pediatrik
Tablet,Kombinasi
51 Tablet 3,000
SulfatMetoksazol 100mg +
Trimetroprim 20 mg
Kotrimoksazol Suspensi
Kombinasi :
52 Botol 1,500
Sulfametoksazol 200
mg+Trimetropin 40 mg/5 mg
Lidokain Komp. Injeksi,
kombinasi :
53 Ampul 150
Lidokain HCL 2% +
Epineffrin 1 : 80.000 - 2 ml
Metilergometri Maleat
54 (Metilergometrin) Tablet 2,000
Tablet Salut 0,125 gram
55 Metronidazol Tablet 250 mg Tablet 3,000

56 Nistatin 500.000 IU / gram Tablet 1,000

Obat Batuk Hitam (OBH)
57 Botol 1,000
Cairan - 100 ml
Oksitetrasiklin HCL Salep
58 Tube 200
Mata 1% - 3,5 g
Oksitetrasiklin HCL Salep 3 %
59 Tube 200
-5g
 Parasetamol sirup 120 mg/5 ml
60 Botol 1,500
- 60 ml
61 Parasetamol Tablet 500 mg Tablet 12,000
Pirantel Pamoat Tablet 365 mg
62 Tablet 500
(setara dgn 125 mg Basa)
Piridoksin HCL (vit.B6) Tablet
63 Tablet 5,000
10 mg
64 Plester Rol 20

65 Povidon Lodida 10 % - 60 ml Botol 10

66 Povidon Lodida 10 % - 300 ml Botol 10

Povidon Lodida 10 % - 1000
67 Botol 10
ml
68 Prednisolon tablet 7,000

69 Prednison Tablet 5 mg Tablet 5,000

Prokain Benzil Penisilin 3 Juta
70 Vial 100
IU / Vial Injeksi
71 Salbutamol Tablet 2 mg Tablet 2,000
Salep 2 - 4 Kombinasi :
72 Asamsalisilat 2 % +Belerang Pot 100
Endap 4 % - 30 mg
Serum Anti Bisa Ular
73 Vial 10
Polivalen Injeksi 5 ml (ABU I)
74 Serum Anti Rabies Vial 10
Serum Anti Tetanus Injeksi
75 Ampul 20
1.500 IU / Ampul (ATS)
Serum Anti Tetanus Injeksi
76 Vial 20
20.000 IU / Ampul (ATS)
Sianokobalamin (Vit.B12) 50
77 tab 5,000
mg
Tiamin HCL/ Mononitrat
78 Tablet 10,000
(Vit.B1) Tablet 50 mg
Triheksifenidil Hidroklorida 2
79 Tablet 3,000
mg Tablet
80 Vitamin B Komplek Tablet Tablet 7,000

81 Acyclovir Krim Tube 150

82 Ambroxol tab 30 mg tablet 1,000

83 Amlodipin tab 5 mg tablet 5,000

84 Antidiare Tablet 3,000

85 Asam Mafenamat tab 500 mg Tablet 7,000

86 Captopril tablet 12.5 mg Tablet 5,000

87 Captopril tablet 25 mg Tablet 5,000

88 Ciprofloksasin tablet 500 mg tablet 1,000

89 Chlorampenikol TM Botol 200

Chloramfenicol syrup 125
90 Botol 300
mg/5ml
91 Etanol 70 % - 1000ml botol 10
92 Jeli USG 250 ml botol 5

93 Loratadine tab 10 mg tablet 1,500

94 Masker (HIJAB) set 1,000

95 Metronidazol tablet 500 mg tablet 1,000

96 Miconazole cream 2 % tube 240

97 Multivit Ibu Hamil / Hemafort kapsul 3,600

98 Nifedipin tab 10 mg tablet 2,000

99 Omeprazole tablet 3,000

100 Ranitidin tablet 150 mg tablet 5,000

101 Zink sulphate Tablet 1,000

102 Simvastatin tab 10 mg tabet 5,000

103 Tes Kehamilan Set 1,000

104 Piroksicam 10 mg tablet 1,000

105 Cetirizin tablet 7,000

106 Natrium Diklofenak 50 mg Tablet 7,000

107 Dulcolax Supp Anak supp 50

108 Dulcolax Supp Dewasa 10 mg Supp 50

109 Gutta Percha Points botol 1,500

110 Metocloplamide tablet 7,000

111 Handscoon Non M pcs 2,000

112 Handscoon Non S pcs 3,000

113 Biolysin botol 400

114 dextrofen Syrp Botol 1,500

115 Gentamisin salep Kulit tube 300

116 Hustab botol 1,000

117 Acetylystein Tablet 200 mg Tablet 7,000

118 Under Pad pcs 1,000

119 Umbirikal Klem pcs 100

Catgut / Benang Bedah No. /0
120 - 2/0 Sachet 100
( Plain & Cromoic)
121 metformin tab 2,000

122 bisoprolol (concor) 2,5 mg tab 1,000

123 isosorbid dinitrat tablet pcs -

124 natrium diklofenak 25 mg tab 7,000

 fitomenadion (vit k ) injeksi 2
125 150
mg/ml ampul
126 Akohol swab pcs 2,000
Combivent / Kombinasi:
127 Ipratropium bromida inhalasi 5
0,5 mg + Salbutamol 2,5 mg ampul
128 cotton lidy pcs 50

129 ketokonazole tablet 300

XYLOCAINE SPRAY
130 Lidocaine Hydrochloride/ 10
Lidokain spray oral 10% pcs
XYLOCAINE JELLY 2%
131 Lidocaine Hydrochloride/ 20
Lidokain jel 2% tube
132 ultrasound gel 5 L botol 5

133 Loratadine tab 10 mg tablet 1,000

134 Masker Oksigen Dewasa pcs 100

135 Masker Oksigen Anak pcs 100

136 muccus ekstrakrtor pcs 2

nasal canula oksigen, adult
137 10
(dewasa) pcs
nasal canula oksigen, child
138 10
(anak) pcs
139 nasal canula oksigen, bayi pcs 10

140 obat batut anak botol 1,500

141 three way stop cock pcs 10

142 Three Way pcs 10

143 zink syrup botol 100