XQ TRONG THỰC HÀNH NHA KHOA TRẺ EM

NỘI DUNG
Đại cương
1. Những điều cần lưu ý trước khi chỉ định chụp phim XQ
1.1. Cấu tạo của máy chụp XQ nha khoa
1.2. Thành phần phim XQ
1.3. Các cỡ phim XQ nha khoa
1.4. Các nhân tố ảnh hưởng đến chất lượng phim chụp
1.5. Nhân tố kiểm soát tia X
1.6. Phương pháp làm giảm tia X
1.7. Các điều cần lưu ý khi chỉ định chụp XQ trẻ em
2. Hướng dẫn quyết định chụp phim XQ
3. Chuẩn bị bệnh nhân trẻ em và kiểm soát
4. Kỹ thuật chụp phim thường sử dụng ở trẻ em
1.Trong miệng
2. Ngoài miệng
5. XQ kỹ thuật số
6. Xeroradiography
7. Bảo vệ khỏi tia phóng xạ hoặc thước đo vệ sinh phóng xạ

1
Đại cương

Sự phát triển chân răng, quá trình tiêu chân răng…chỉ có thể phân tích được
trên phim XQ. Do vậy, phim XQ là một công cụ rất cần thiết để đưa ra chẩn
đoán và lập kế hoạch điều trị trong chuyên ngành răng trẻ em. Chẩn đoán sớm
sâu răng có thể tránh cho trẻ khỏi những trải nghiệm đau răng hoặc nhổ răng.
Chẩn đoán tăng trưởng của cơ thể bằng việc sử dụng phim XQ và kiểm soát
sớm tăng trưởng có thể giảm thiểu sự cần thiết phải điều trị chỉnh nha trong
những năm về sau của cuộc đời. Ngoài ra, phim XQ cũng giống như một bức
tranh rất sinh động để chỉ và giải thích cho trẻ và bố mẹ trẻ.

Lựa chọn một phim XQ phù hợp cho bệnh nhân trẻ em phụ thuộc vào tuổi
của đứa trẻ, kích thước lỗ sâu và mức độ hợp tác của bệnh nhân. Kỹ thuật lý
tưởng nên để bệnh nhân tiếp xúc ít nhất với tia X, yêu cầu sử dụng ít phim chụp,
thời gian chụp ít nhất có thể và thăm khám đầy đủ bộ răng và các cấu trúc nâng
đỡ.

1. Những điều cần lưu ý trước khi chỉ định chụp XQ

Hình . Máy chụp XQ. A:dụng cụ điều chỉnh tư thế. B:Đầu ống phóng điện từ.
C:bảng điều khiển hoặc thiết bị bấm giờ.

2
1.1. Cấu tạo của một máy chụp XQ.
* Đầu ống phóng điện từ và dụng cụ điều chỉnh tư thế. Đầu ống phóng điện từ
bao gồm:
- Cực âm hoạt động như một nguồn phát Electrons. Nó bao gồm một dây tóc
nhỏ và một focusing cup. Focusing cup hướng dẫn chùm tia Electrons được tạo
ra bởi dây tóc tới vị trí trung tâm trên mục tiêu.
- Cực dương hoặc mục tiêu tại đó chùm tia Electrons tốc độ cao được hướng
dẫn tới. Nó giúp chuyển động năng của Electrons thành X-ray photons.
Dụng cụ điều chỉnh tư thế được sử dùng để điều chỉnh tư thế của đầu ống
chụp vào đúng vị trí khi chụp phim.
* Nguồn điện: Chức năng chính của của nguồn điện là: (1) Cung cấp một dòng
điện để làm nóng dây tóc trong ống Xray (đạt được bởi một máy biến thế bước
xuống), (2) Để tạo một điện thế khác nhau giữa cực âm và cực dương (đạt được
bởi một một máy biến áp cao)
* Bộ điều khiển hoặc máy chỉnh thời gian: Đó là một máy chỉnh thời gian.
Kiểm soát được thời gian chụp do kiểm soát thời gian điện thế cao được khuếch
đại đến ống.

Hình 20.2: Thành phần của một gói phim chụp (IOPA). A: Bao nhựa bên ngoài.
B: Giấy đen: ở mặt trong hai phía của phim giúp bảo vệ phim khỏi ánh sáng. C:

3
Phim. D: Lá chì: một tấm chì mỏng được đặt phía sau phim giúp ngăn chặn tia
X còn lại vượt qua phim và ngăn chặn sự phân tán về phía sau của tia X.

Đối với trẻ nhỏ, di chuyển phim chụp là một vấn đề, thời gian chụp hình
ngắn là một ưu tiên hàng đầu. Khi thời gian chụp hình ngắn, phải bù bằng cách
tăng mA hoặc kVp. Nếu mA không thể tăng thì cần thiết phải sử dụng kPp cao.

Hình 20.6: Kích cỡ phim chụp khác nhau. A: Phim cắn, B:Phim chụp chuẩn và cho
người trưởng thành, C:Phim chụp cho trẻ em.
1.2. Thành phần của phim XQ
- Lớp cơ bản: Polyester, Polyethylene terepthalate.
- Lớp dán: gắn chất tráng phim vào phim base.
- Chất tráng phim: là một hệ thống cơ quan nhận hình ảnh, nó bao gồm tinh thể
muối AgBr với một lượng nhỏ AgI.
- Lớp bảo vệ: bằng Gelatin giúp bảo vệ chất tráng phim khỏi phá hủy hóa học.
1.3. Các cỡ phim chụp trong miệng
Size 0: Sử dụng cho phim cánh cắn và IOPA của trẻ nhỏ.
Size 1: Sử dụng cho vùng răng trước của người trưởng thành.
Size 2 : Phim chuẩn, sử dụng cho phim cắn răng trước, IOPA và cánh cắn cho
bộ răng hỗn hợp và vĩnh viễn.
Phim cắn: 57 x 76 cm sử dụng cho phim cắn hàm trên hoặc hàm dưới.

4
1.4. Các nhân tố ảnh hưởng tới chất lượng phim chụp
Chất lượng của phim chụp phụ thuộc vào mật độ, sự tương phản, độ sắc
nét, sự biến dạng và tốc độ.
1.4.1. Mật độ
Mật độ của một phim chụp chính là số đo độ sáng tối của phim chụp đó.
Nó được quyết định bởi số lượng của tia phóng xạ tới phim và sự nhạy của
phim với tia X. Nhân tố ảnh hưởng tới mật độ phim là:
+ Độ phơi sáng: tăng mA(miliampere), điều khiển điện thế kVp hoặc thời gian
phơi sáng sẽ làm tăng mật độ.
+ Độ dày của vật chụp: vật càng dày càng làm giảm các tia được nhìn thấy.
+ Mật độ của vật: mật độ của vật càng lớn càng làm giảm lượng tia X xuyên qua
+ Tốc độ chụp phim.
+ Khoảng cách giữa nguồn và phim chụp.
1.4.2 Sự tương phản
Sự tương phản được định nghĩa là sự khác biệt trong mật độ giữa các
vùng khác nhau trên phim. Một phim có độ tương phản cao nếu có sự khác biệt
rõ giữa phần thấu quang quá đen và cản quang của tổn thương quá trắng. Nhân
tố quyết định mức độ tương phản của phim gồm có:
+ Ống điện áp: tăng kVp làm giảm độ tương phản của phim. Tia XQ được tạo ra
ở ống điện áp lớn có độ thâm nhập cao hơn. Lựa chọn kVp phụ thuộc vào tuổi
của bệnh nhân.
+ Khả năng tương phản của phim (phụ thuộc nhà sản xuất).
+ Kỹ thuật chụp phim.
1.4.3. Sự méo mó
Sự thay đổi trong sự méo mó gồm có: thay đổi kích thước thật, kéo dài
hoặc sự thu gọn lại, sự thêm vào và chồng hình của các cấu trúc.
1.4.4. Độ sắc nét

5
 Nhân tố quan trọng để đạt được một hình ảnh sắc nét là: Nguồn XQ nhỏ,
khoảng cách giữa vật và nguồn phù hợp. Không có sự di chuyển cone, bệnh
nhân hoặc phim trong quá trình chụp.
1.4.5. Tốc độ
Tốc độ có liên quan tới lượng tia X cần để tạo ra phim XQ theo mật độ
tiêu chuẩn.Tốc độ của máy chụp XQ răng được chỉ định bởi chữ cái được thiết
kế trong nhóm tốc độ của chúng. Chỉ có phim với tốc độ chụp là D hoặc E là
được chỉ định cho chụp phim trong miệng.
1.5. Nhân tố kiểm soát tia XQ
1.5.1. Ống điện thế
Ống điện thế được đo bởi kVp. Khi kVp tăng sẽ tăng hiệu suất chuyển đổi
năng lượng electron thành X-ray photons. Năng lượng cao của X-Ray photons
(bước sóng ngắn) được ưu tiên vì có khả năng lớn đâm xuyên qua vật chất.
1.5.2. Thời gian chụp phim
Khi thời gian chụp phim tăng gấp đôi số photons được sinh ra cũng gấp đôi
nhưng phạm vi của năng lượng photon là không đổi.
1.5.3. Ống dòng điện

Có một mối liên hệ chiều dài giữa ống dòng điện và ống đầu ra. Vì vậy, gấp
đôi ống dòng điện có thể gấp đôi số photons sản xuất ra.
1.5.4. Sự lọc
Trong số những X-ray photon ở các mức năng lượng khác nhau chỉ có những
photon với năng lượng đủ để thâm nhập các cấu trúc giải phẫu là hữu dụng cho
chẩn đoán XQ. Photon với năng lượng thâm nhập yếu (bước sóng dài) chỉ góp
phần vào sự tiếp xúc bệnh nhân chứ không cho chất lượng của phim. Những
Photon năng lượng yếu được loại bỏ cho sự an toàn của bệnh nhân bằng cách
đặt nhôm trên đường đi của tia.
1.5.5. Sự chuẩn trực

6
 Khi tia XQ được định hướng tới bệnh nhân chỉ khoảng 10% vượt qua như
một chùm tia cung cấp thông tin và xuất hiện để tạo hình ảnh trên phim trong
khi có tới 90% X-ray photons được hấp thu bởi mô và sinh ra các tia phóng xạ
rải rác trong mô được bộc lộ. Hiện tượng này cũng làm mờ phim và mất giá trị
của hình ảnh.Tác động bất lợi của các tia phóng xạ rải rác đến sự cung cấp hình
ảnh có thể được giảm thiểu bởi việc giảm số lượng các tia phóng xạ rải rác được
hình thành và bằng việc ngăn chặn các tia phóng xạ này tới phim chụp qua sự
chuẩn trực. Sự chuẩn trực làm giảm kích cỡ của chùm tia X và vì vậy giảm ảnh
hưởng đến các mô. Màng chắn, ống và sự chuẩn trực vuông góc được sử dụng
trong nha khoa.
1.6. Phương pháp làm giảm sự tiếp xúc với tia X
- Mặc áo chì.
- Sử dụng phim chụp nhanh (F speed film).
- Chụp phim Panorama sử dụng phim kết hợp màn chắn sẽ làm giảm
thời gian tiếp xúc.
- Sự chuẩn trực vuông góc dài làm giảm vùng tiếp xúc không cần thiết
với tia X tới hơn 4 inches so với sự chuẩn trực vòng.
- Sử dụng kĩ thuật tăng kVp cao để giảm thời gian tiếp xúc của bệnh
nhân.
- Quy trình trong phòng tối phải tốt để tránh phải chụp lại.

1.7. Các điều cần lưu ý khi chỉ định chụp XQ răng ở trẻ em

- Chụp XQ chỉ được chỉ định sau khi hỏi tiền sử và hoàn thành việc thăm khám
lâm sàng. Phim XQ chỉ được coi là một thăm khám bổ sung và không thay thế
được thăm khám lâm sàng trong miệng.
- Nếu trẻ là một bệnh nhân mới nhưng đã được khám trước đó bởi một bác sỹ
khác thì việc lấy thông tin, sao chép phim trước đó nên được thực hiện nếu
không cần thiết phải chụp lại. Các nhà lâm sàng nên chia sẻ phim của bệnh nhân
khi có thể để tránh chụp lại. Chuyển bản sao phim x-quang tới một nha sỹ khác

7
là một cách đơn giản để chuyển thông tin chẩn đoán tới người khác và vẫn duy
trì được tính toàn vẹn của các báo cáo công việc. Do vậy, XQ kỹ thuật số là một
công cụ có nhiều ưu điểm vì dễ lưu trữ thông tin và chuyển giao cho nhau thông
qua hệ thống Internet.
- Tránh chụp lại những gì đã đạt được trong tiền sử chụp phim trước đó, chọn
phim có kích thước phù hợp, tất cả những vùng cần chụp nên nằm trong giới
hạn của phim, tránh thiếu hình ảnh, chồng hình, kéo dài hình hoặc làm ngắn
hình và nên chụp đúng quy trình.
- Máy chụp XQ và phòng tối nên được kiểm soát tốt để hạn chế tối đa những tia
X không cần thiết và quy trình kém chất lượng.
- Phim chụp nhanh và phim chụp vuông góc nên được sử dụng. Chụp đúng kích
thước và số lượng phim nên được sử dụng. Việc quyết định số lượng và kích cỡ
phim chụp theo yêu cầu chẩn đoán và không nhất thiết phải chụp toàn bộ trong
miệng.
- Kỹ thuật chụp cone dài với điện thế 70-90 kVp được khuyến khích bất cứ nơi
nào có thể. Nếu trẻ không giữ được phim trong miệng thì có thể sử dụng kỹ
thuật phân giác hoặc các kỹ thuật khác thay thế.

- Người chụp phim nên được huấn luyện tốt để giảm thiểu khả năng có thể phải
chụp phim lại không cần thiết.
- Nên sử dụng áo chì cho bệnh nhân và người nhà bệnh nhân.
2. Hướng dẫn cho quyết định chụp phim
Trẻ em có thể có nguy cơ tiếp xúc với tia phóng xạ cao hơn người
trưởng thành. Lý dó là:
+ Các mô đang trong giai đoạn phát triển do đó nhạy cảm với tia phóng xạ hơn.
+ Trẻ em có quãn đời dài hơn với sự nhạy cảm với ung thư lớn hơn.
+ Tác dụng của tia phóng xạ là tích lũy.
+ Bởi vóc người nhỏ nên trẻ tiếp xúc gần hơn với trung tâm phát tia.
+ Bởi số lượng lỗ sâu lớn nên có thể trẻ cần chụp nhiều phim hơn.

8
 Do vậy, các giáo sư nha khoa tổng quát và nha khoa trẻ em thường bị áp
lực xã hội đáng kể là phải giảm thiểu việc chụp phim kéo dài với số lượng phim
yêu cầu cần có. Việc đánh giá một cách chuyên nghiệp trong việc quyết định
khi nào chụp và chụp phim gì nên được áp dụng, là tiêu chuẩn đầy ý nghĩa cho
các nhà lâm sàng sử dụng. Có rất nhiều yếu tố cần xem xét trong việc quyết
định loại phim cần chụp và khi nào cần chụp. Những yếu tố đó có thể chia làm
hai nhóm: Bệnh nhân và những cân nhắc trên lâm sàng. Các yếu tố về bệnh
nhân bao gồm: tuổi, tiền sử, tiền sử răng miệng trong gia đình, sự hợp tác, và
tình trạng vệ sinh răng miệng. Các cân nhắc trên lâm sàng bao gồm các trang
thiết bị chụp phim khác nhau, phim và hộp đựng phim, kỹ năng và kiến thức về
X-quang, đan xen các chẩn đoán như phương pháp nội soi và các loại thông tin
chẩn đoán được yêu cầu.
Bằng việc sử dụng các đánh giá chuyên nghiệp, các nhà lâm sàng quyết
định cần tìm những thông tin cần thiết gì, phương tiện nào hiệu quả cho mỗi cá
nhân. Không phải cá nhân nào cũng có cùng một phương thức khảo sát tia X.
Thời gian như là tiêu chuẩn duy nhất cho việc quyết định khi nào và chụp phim
gì là không chấp nhận được. Mỗi bệnh nhân không cần thiết chụp cánh cắn mỗi
3-6 tháng, chụp cận chóp mỗi 12-24 tháng. Điều này phụ thuộc vào nhu cầu cần
thiết chẩn đoán trên lâm sàng. Bệnh nhân cần chụp phim khi các nhà lâm sàng
quyết định rằng cần phải có những thông tin đặc biệt mà chỉ có X-quang mới
có thể đáp ứng được. Chụp phim không nên thực hiện cho các lý do mang tính
pháp luật hay minh chứng việc điều trị phục vụ giảng dạy, các chương trình của
chính quyền hay của bên thứ ba.
Cần thiết thăm khám X-quang khi có hiện tượng chậm mọc răng không
giải thích được, có vùng đau hoặc sưng không rõ, tiền sử hay bằng chứng của
chấn thương hay bệnh lý, mọc răng nhanh hay chấn thương xương ổ răng, chảy
máu và loét, răng lung lay không giải thích được... Khi một bệnh nhân không có

9
triệu chứng, Hiệp hội răng trẻ em Mỹ đề nghị rằng việc chụp phim có thể thực
hiện để đánh giá ba giai đoạn phát triển của bộ răng:
1. Bộ răng sữa: Thăm khám x-quang có thể thực hiện trên trẻ hợp tác khi mà
mặt gần có sự tiếp xúc.
2. Bộ răng chuyển tiếp sớm: Thăm khám vùng răng phía sau để định mức tuổi
răng, tình trạng phát triển bất thường và sâu răng (tuổi từ 6-7).
3. Bộ răng vĩnh viễn sớm (thanh thiếu niên sau tuổi dậy thì hay thanh thiếu niên
muộn): Để đánh giá sự mọc răng hàm lớn thứ hai và ba.

Thông thường phim XQ được chỉ định cho các mục đích sau:
Đánh giá sự phát triển của bộ răng: điều này có thể được thực hiện nhờ quan
sát các yếu tố sau trên phim:
A. Giai đoạn phát triển của mầm răng
B. Sự hình thành chân răng
C. Sự tiêu sinh lý chân răng
D. Lượng xương trên mầm răng
E. Mức độ trưởng thành của tủy răng

Đánh giá bệnh lý: bao gồm:

A. Phát hiện lỗ sâu
B. Đánh giá các tổn thương
C. Mức độ liên quan của tủy với lỗ sâu, các dấu hiệu nội tiêu hoặc thoái
hóa calci.
D. Đánh giá sự lành mạnh của tổ chức nha chu bằng việc quan sát độ dầy
của dây chằng, sự mất xương và ngoại tiêu vv…
Phát hiện sự phát triển không bình thường: thường gặp các hình ảnh:
A. Sự phân kì chân răng rộng ra
B. Ống tủy cong rõ nét.
C. Sự thay đổi trong số lượng và chiều dài chân.
D. Răng ở vị trí bất thường

10
 E. Dính khớp
F. Răng thừa
G. Thiếu răng bẩm sinh
H. Hình thành răng bất thường như răng nhỏ, răng to, răng trong răng,
răng đôi, răng dính, chân răng tách đôi...
Đánh giá sau điều trị:
Được làm để đánh giá:
A. Độ chính xác của điều trị
B. Loại và thành công của điều trị tủy
C. Độ lành thương sau phẫu thuật
D. Điều trị thất bại
Phát hiện thấy lỗ sâu là một lý do phù hợp để chụp giữa hai mặt tiếp giáp
của răng; Nowak cho rằng việc thăm khám lỗ sâu và tần số thăm khám sẽ rất
thay đổi tùy thuộc vào bệnh nhân thuộc loại nguy cơ cao hay thấp.

Trẻ có nguy cơ thấp:

Trẻ có nguy cơ thấp là những trẻ khỏe mạnh, bình thường và không có
triệu chứng lâm sàng (không có bằng chứng của lỗ sâu, tổn thương, tật dị
thường hoặc khớp cắn bất thường), được tiếp xúc với lượng Fluor thích hợp
nhất, thực hiện các kỹ thuật phòng ngừa hàng ngày, có tình trạng vệ sinh răng
miệng tốt, tiêu thụ các đồ ăn với lượng nhỏ các chất đường có khả năng lưu giữ
lại giữa các bữa ăn chính hay nói cách khác sử dụng chế độ ăn ít chất gây sâu
răng.

- Tiếp xúc mặt bên kín: Phim cánh cắn được thực hiện trong lần hẹn đầu tiên và
khi không có lỗ sâu thì chụp phim 1 năm/ 1 lần để có thể can thiệp sớm.

- Tiếp xúc mặt bên mở: Chụp phim được thực hiện hai năm một lần.
Trẻ có nguy cơ cao

11
 Trẻ có nguy cơ sâu răng cao là những người vệ sinh răng miêng kém,
sống trong vùng thiếu fluor, có tiền sử nuôi dưỡng kéo dài (vú giả hoặc chai),
chế độ ăn giàu đường sức khỏe răng miệng gia đình yếu, thiểu hổng men tiến
triển, tàn tật, bất thường gen, hoặc là một vấn đè về sức khỏe cấp hoặc mạn tính.
Bệnh nhân với một hay nhiều yếu tố trên sẽ cần đánh giá x-quang thường xuyên
hơn là những bệnh nhân thuộc loại nguy cơ thấp.
Việc chụp phim được thực hiện thường xuyên hơn: 2 lần/1 năm.

Tuổi Cân nhắc Phim chụp

3-5 Không gì bất thường Không
-Tiếp xúc mở Không
-Tiếp xúc đóng 4 phim khảo sát
Những lỗ sâu rộng 4 phim khảo sát +
Những lỗ sâu sâu IOPA của răng được chọn

6-7 Không gì bất thường 8 phim khảo sát

Lỗ sâu rộng và sâu 8 phim khảo sát +
IOPA của răng được chọn
8-9 Tương tự 12 phim khảo sát
10-12 Tương tự 12-16 phim khảo sát

Bảng1 : Số phim chụp cho sự đánh giá thông thường.

Phim khảo sát:
- 4 phim: 2 phim cắn răng trước + 2 phim cánh cắn.
- 8 phim: 4 IOPA răng sau+ 2 phim cắn răng trước + 2 phim cánh cắn
- 12 phim: 4 IOPA răng sau + 4 IOPA răng nanh +2 IOPA răng cửa+2 phim
cánh cắn
- 16 phim: 12 phim khảo sát+4 phim chụp răng hàm lớn vĩnh viễn
- IOPA: phim cận chóp

12
3. Chuẩn bị bệnh nhân trẻ em và kiểm soát
Chụp phim có thể là trải nghiệm nha khoa đầu tiên của trẻ, do vậy, nên
làm cho trẻ dễ chịu nhất có thể. Những từ ngữ nhẹ nhàng nên được sử dụng với
kĩ thuật Nói - Diễn - Làm (Bằng cách đầu tiên đưa đầu ống chụp phim thử cho
bố mẹ đứa trẻ hoặc một con thú bông, giúp loại bỏ mọi sự sợ hãi trong lòng đứa
trẻ). Kỹ thuật làm mẫu này sẽ giúp trẻ giảm thiểu sợ hãi. Bố mẹ hoặc anh chị có
thể đóng vai này. Trẻ cũng sẽ bằng lòng hay hợp tác nếu trẻ biết rằng chúng cần
giữ phim trong miệng trong một khoảng thời gian nhất định.

13
 Hình 20.3. Kĩ thuật Nói - Diễn - Làm cho sự chuẩn bị trẻ chụp phim
A: Đứa trẻ được giải thích và máy XQ được xem là chiếc camera.
B: Đầu ống chụp được đặt gần miệng con gấu bông.
C: Việc chụp phim được thực hiện một lần cho trẻ hợp tác và sẵn sàng.
Mẹo giúp đỡ quá trình chụp phim:

- Làm ướt phim vì nó giúp loại bỏ vị của gói phim.

- Không nên đưa phim trực tiếp mà nên đưa ngang và sau đó quay thật
chậm theo vị trí dọc.
- Trước khi đưa phim vào miệng trẻ, nên uốn cong nhẹ phim để nó không
ảnh hưởng đến mô bên dưới.

* Bệnh nhân kích thích

Có lẽ vấn đề hay gặp phải nhất khi chụp trong miệng là buồn nôn. Nguyên
nhân có thể do yếu tố tâm lý và yếu tố toàn thân. Nếu vượt qua được vấn đề này
các thủ thuật tiếp theo sẽ được thực hiện lần lượt, nếu một thủ thuật không được
thực hiện, hãy thử cái tiếp theo và cứ thế.
Phương pháp làm sao nhãng có thể hữu dụng trong việc vượt qua các yếu tố
tâm lý. Có thể thực hiện các cách như đề nghị bệnh nhân:

14
 - (1) “thở hổn hển như chó”.
- (2) Giữ một chân lên khỏi ghế và chạm vào ngón chân.
- (3) Đặt một lượng muối nhỏ vào đầu lưỡi , khả năng thành công là rất
cao. Vị mặn chát của muối như là một sự đánh lừa, làm lưng lưỡi phẳng
ra và không che lấp vùng sau khẩu cái, bằng cách đó sẽ đặt phim dễ hơn
trong miệng cho việc chụp những vùng răng sau. Khi thủ thuật đánh lừa
không được thực hiện thì có thể cần thiết phải sử dụng tác nhân dược lý.
- (4) Tác nhân dược lý như là Xylocain tại chỗ 2% hoặc các dung dịch tê
tại chỗ khác (bình phun xịt không được khuyến khích sử dụng) đều hữu
ích cho các trường hợp nhạy cảm nhiều.
- (5) Theo đề nghị của Casmassimo, đối với những nhạy cảm nặng nề, một
trong các gợi ý tiếp: 2 thìa cà phê Donnagel Elixir PO hoặc 50mg
cyclizine dạng viên đạn.
- (6) Hỗn hợp Nitrous oxide và Oxygen cũng có thể dùng được.
Khi làm trên bệnh nhân nhạy cảm, cần thiết phải tôn trọng bệnh nhân và
người đi cùng. Nếu một thủ thuật không được làm thì hãy bình tĩnh thực hiện
các thủ thuật tiếp theo. Theo Sewerin thì con đường duy nhất để hạn chế cơ hội
cho một bệnh nhân nhạy cảm là không cần quan tâm thủ thuật nào đã được làm
mà chính là kỹ năng và kinh nghiệm của người thực hiện. Đôi lúc có thể trì
hoãn thăm khám x-quang không khẩn cấp cho tới khi bệnh nhân thành thục hơn.
4. Kĩ thuật chụp phim thường được sử dụng ở trẻ em

 Trong miệng:
- Phim cận chóp (IOPA)
- Phim cánh cắn
- Phim cắn
- Phim Panorama
 Ngoài miệng

15
 - Phim chụp khớp thái dương hàm và phim hàm chếch (kích
thước 1,5 x7 inches)
- Phim sọ mặt từ xa thẳng, nghiêng (kích thước 8x10 inches)
- Orthopantomography (kích thước 6x12 inches)

4.1. Trong miệng

4.1.1. Chụp phim cận chóp (IOPA)
Chỉ định (hình 20.7):

1. Đánh giá sự phát triển của chóp răng và nghiên cứu mô quanh chóp.
2. Phát hiện những thay đổi trong sự toàn vẹn của mô nha chu.
3. Đánh giá tiên lượng điều trị tủy bằng cách quan sát sự lành lặn của mô
quanh chóp.
4. Nhận biết giai đoạn phát triển của răng chưa mọc.
5. Phát hiện sự phát triển không bình thường như răng thừa,thiếu hoặc
răng hình thành bất thường.
6. Để phát hiện sớm sự thay đổi bệnh lí có liên quan với răng.
7. Phân tích khoảng ở hàm răng hỗn hợp.
8. Đánh giá đường mọc răng của các răng vĩnh viễn.
9. Đánh giá sự mở rộng của tổn thương tới chân và xương ổ răng.
Mất xương xốp thì không thể phát hiện được cho tới khi ít nhất 6,6% hàm
lượng khoáng của vỏ xương trên đường đi trực tiếp của tia X bị mất. Do đó, một
tổn thương quanh chóp thường lớn hơn hình ảnh XQ của nó.

Phim tại chỗ: răng 74 sau khi

Phim tại chỗ: răng 74, 75 sâu răng tái
điều trị tủy
phát sau 1 năm điều trị

16
Kĩ thuật chụp phim cận chóp
Có hai kĩ thuật được khuyến cáo để chụp phim cận chóp đó là:
1) Kĩ thuật chụp song song (hình 20.8A)
2) Kĩ thuật chụp phân giác (hình 20.8B)
Kĩ thuật chụp song song:
Phim được đặt trong miệng, sử dụng dụng cụ mở rộng côn song song (XCP)
(hình 20.9) hoặc dụng cụ giữ phim để giữ phim song song với trục răng để
chụp. Đầu ống chụp được nhắm tới góc bên phải so với răng.
Ưu điểm:
+ Sự phóng đại nhỏ.
+ Tổ chức xương ổ răng được thấy rõ.
+ Phim chụp có độ chính xác tùy thuộc vào người chụp.
Nhược điểm:
+ Khó đặt phim đúng vị trí.
+ Có thể không đặt được phim trên vòm miệng nông.
+ Chóp chân răng thường xuất hiện ở rìa phim,vì vậy vùng quanh chóp
không được thể hiện đầy đủ.
+ Tăng sự tiếp xúc với tia X.

17
 Hình 20.7. Một vài chỉ định của phim cận chóp.
A: Đánh giá sự lan rộng của lỗ sâu; B:Odontome, C:chân răng hàm nhỏ chẽ
đôi, D:tiêu chân răng bệnh lí của răng cửa giữa HD, E:Lỗ sâu khi răng chưa mọc.

Kĩ thuật chụp phân giác: Phim được đặt gần với răng được chụp, sử dụng một
dụng cụ giữ phim (hình 20.10) hoặc cái kẹp(hình 20.11) nếu dụng cụ điều trị tủy
được đặt trong răng. Ống chụp được điều chỉnh sao cho tia X trung tâm vuông
góc với đường phân giác của góc tạo bởi trục của phim và trục của răng.
Ưu điểm:
+ Việc đặt phim dễ dàng và thoải mái hơn cho bệnh nhân.
+ Nếu đặt vị trí dựa vào góc đúng thì kích thước của ảnh chụp sẽ không bị thay
đổi (so với kích thước thật).
Nhược điểm:
+ Tính hay thay đổi nhiều làm cho kĩ thuật này khó để mô phỏng một cách
chính xác mọi lúc.
+ Góc đứng không đúng làm dài hình ảnh và góc ngang không đúng làm chồng
hình ảnh của chụp và chân răng hoặc cone cut.
+ Mật độ xương quanh chóp không rõ ràng.
+ Phát hiện lỗ sâu ở mặt gần khó khăn.

Hình 20.8:Biểu đồ giới thiệu tư thế chụp phim.

A:kĩ thuật chụp song song. B:kĩ thuật chụp phân giác

18
 Hình 20.9. Dụng cụ XCP . A: Cho các răng sau, B: Cho các răng trước

Hình 20.10. Snap A ray film holder.

Nó có hai đầu cho răng sau(A) và răng trước(B)

Hình 20.11. endoray film holder

Banh miệng trẻ thường được dùng khi đặt phim trong miệng. Một vài biện
pháp khắc phục thông thường như sau:

1. Làm sao lãng trẻ bằng cách yêu cầu trẻ đếm số hoặc thay đổi chuyển
động chân phải và chân trái.
2. Bệnh nhân có thể mút viên gây tê tại chỗ.
3. Làm ẩm polythene (gói phim).

19
 4. Không được đề cập đến thả lỏng lưỡi.
5. Không được trượt phim dọc theo vòm miệng hoặc lưỡi.
6. Khuyên bệnh nhân thở nhanh qua mũi.

Các bước thực hiện:

- Kiểm soát hành vi: Nói- Diễn - Làm được sử dụng để đạt được sự hợp tác của
bệnh nhân.
- Răng hàm trên (hình 20.12): Đầu của bệnh nhân ở tư thế đứng thẳng. Phim
được đặt ở phía vòm miệng của răng bằng cách sử dụng các dụng cụ giữ
phim.Răng cần chụp nằm ở trung tâm của phim.Cone được giữ ở góc đúng và
trung tâm chùm tia X được định hướng thẳng góc với phim khi sử dụng kĩ thuật
chụp cone dài. Khi chụp kĩ thuật phân giác thì tia trung tâm được định hướng
thẳng góc với một đường phân giác tưởng tượng của góc tạo bởi trục của răng
và trục của phim.
- Răng hàm dưới (hình 20.13): Phim chụp được giữ trên sàn miệng và trên mặt
lưỡi.Răng cần chụp nằm ở trung tâm của phim. Cone được giữ ở đúng góc và
chùm tia X trung tâm được định hướng thẳng góc với phim khi sử dụng kĩ thuật
chụp cone dài. Khi chụp kĩ thuật phân giác thì tia trung tâm được định hướng
thẳng góc với một đường phân giác tưởng tượng của góc tạo bởi trục của răng
và trục của phim.
Góc sử dụng cho chụp phim cận chóp
Hàm trên Hàm dưới
Răng trước +40 -15
Răng nanh +45 -20
Răng hàm nhỏ +30 -10
Răng hàm lớn +20 -5

20
 Hình 20.12. A và B :Chụp phim cho răng hàm trên
A:răng sau B:răng trước

Hình 20.13: A và B:chụp phim cho răng hàm dưới

A:răng sau B:răng trước
Theo nguyên tắc chụp theo kỹ thuật song song trong miệng là kỹ thuật được
chọn cho chụp phim quanh chóp, bởi vì hình ảnh thu được đúng giải phẫu hơn
và có ít biến dạng hơn là chụp theo nguyên tắc phân giác. Tuy nhiên, đối với trẻ
em nhiều nguồn tài liệu đều tán thành việc sử dụng kỹ thuật chụp phân giác cho
trẻ em dưới 12 tuổi. Lý do căn bản vì sự bám cao của cơ ở hàm dưới và vòm
miệng thì nông ngăn cản việc đặt phim song song với trục của răng. VAN
AKEN đã chứng minh rằng thậm chí nếu phim không thể được đặt song song
một cách chính xác với trục của răng, miễn là phim được đặt trong khoảng
không quá 20° so với trục dọc của răng với hướng tia vuông góc với phim thì
kết quả vẫn đảm bảo chính xác. Do vậy, kỹ thuật này được ưu tiên trước khi lựa
chọn kỹ thuật phân giác.
Ưu tiên chụp phân giác cho trẻ em có thể có kết quả chính xác khi nguyên
tắc song song được thực hiện trước, vì các nhà lâm sàng chỉ sử dụng các loại
phim khổ rộng hơn phim số 2 để chụp miệng bệnh nhân, không phân biệt lứa
21
tuổi. Thử thay thế bằng những cỡ phim lớn hơn với miệng nhỏ, nguyên tắc song
song là một điều gần như không thể thực hiện, và chụp phân giác là tiến trình
được chấp nhận. Tuy nhiên, ngày nay các nhà sản xuất đã làm ra nhiều cỡ phim
rộng dùng trong thực hành răng trẻ em hiện đại để đảm bảo chụp song song có
thể chấp nhận được trên bệnh nhân trẻ em hợp tác ở mọi lứa tuổi (Hình 8-14 ).
Phim nhỏ hơn cỡ 0 và 1 được lựa chọn cho chụp song song, khóa cắn và dụng
cụ có thể lược bớt cho phù hợp về kích thước phim, và trên lâm sàng chụp song
song có thể chấp nhận và lệch 20° được tiến hành. Như vậy, đối với chụp mặt
tiếp giáp và quanh chóp, sử dụng nguyên tắc song song tiêu biểu cho một cách
thức đầy hứa hẹn được ưu tiên, chụp lâm sàng một cách chính xác.

Hình 8-13. Mô tả sơ lược nguyên tắc chụp song song chuẩn và lệch 20°.

Hình 8-14. Các cỡ phim hay gặp trong chụp trong miệng. Đánh số bên trái số
thập phân theo chức năng định sẵn của phim: 1. Quanh chóp, 2. Mặt bên, 3.
Cắn. Đánh số bên phải số thập phân kích thước của vỏ đựng phim.

22
Các kỹ thuật khác:
Kỹ thuật chụp phim cong.
Kỹ thuật này thực hiện rất tốt trên trẻ em vì ít cần kỹ năng và sự thuần
thục của trẻ, đó chỉ là “cắn xuống”. Kỹ thuật chụp phim cong được sử dụng khi
đứa trẻ không thể chịu được cái giữ phim ở trong miệng của chúng. Với kỹ
thuật này, trẻ cắn vào phim, phim có góc phải bẻ cong ở trên đỉnh (Hình 8-15 ).

Hình 8-15. Hình ảnh lâm sàng yêu cầu đặt 1 phim cong vào miệng bệnh nhân.
Bệnh nhân này cắn lên trên phần cong của phim.
Phần cong của phim được sử dụng như một thanh cắn tự giữ để lưu giữ
phim trong miệng. Nguyên tắc chụp phân giác hoặc song song hoặc lệch 20°
sau đó được sử dụng để tạo ra các phim chẩn đoán chất lượng hoàn hảo của bất
kỳ vùng răng nào ( Hình 8-16 ). Stick-on foam “tabs” (dụng cụ nhỏ để giữ phim
bên ngoài) có thể dùng nếu cần, nhưng thường là không cần thiết. Phim số 1
hoặc 2 chuẩn được dùng trong kỹ thuật này và để thay thế cho việc chụp phim
sử dụng phim số 1 và khóa cắn. Cần chắc chắn rằng phải chỉ dẫn bệnh nhân cắn
xuống nhẹ nhàng, điều đó giúp tránh được những gờ sắc nhọn trên phần “tab”
của phim. Duỗi thẳng phim trước khi thực hiện.

23
 Hình 8-16: Chụp phim sử dụng kỹ thuật chụp phim bẻ cong

Kĩ thuật Clark

Thường thì các nha sĩ răng trẻ em phải khu trú được vị trí mặt lưỡi của
răng dư hay răng mọc ngầm mọc kẹt. Hai cách thức chụp trong miệng có thể
dùng được cho nhiệm vụ đó: (1) Kỹ thuật đổi hướng tia Clark và (2) kỹ thuật
góc phải Miler

Mục đích của kỹ thuật Clark là định vị hoặc xác định mỗi quan hệ giữa
mặt má và mặt lưỡi của một răng kẹt hoặc một răng lạc chỗ trong xương hàm có
liên quan tới sự mọc răng hàm trên.
Nguyên lý cơ bản, khi hai vật có kích thước bằng nhau, khi chiếu trên
một đường thẳng bóng sẽ bị chồng lên nhau. Khi chúng ta di chuyển bóng chụp
thì hình chiếu của hai vật sẽ tách nhau ra theo nguyên tắc, vật ở gần bóng thì di
chuyển xa bóng, ngược lại vật ở xa bóng thì di chuyển cùng chiều với bóng.
Kỹ thuật: chụp cùng lúc hai phim cho một vùng
+ Phim 1: chụp theo tiến trình chụp phim bình thường.
+ Phim 2: di chuyển bóng chụp phim ra xa hoặc gần để xác định di chuyển của
các vật cùng chiều hay ngược chiều với sự di chuyển của bóng

24
Kĩ thuật Miller

Kỹ thuật Clark có thể dùng để định vị vị trí ngoài trong của răng kẹt hay vật
ngoại lai ở hàm trên hay hàm dưới. Tuy nhiên, kỹ thuật của Miller đưa ra một
phương pháp đơn giản để đạt được mục tiêu ở hàm dưới.
Nguyên lý cơ bản của kỹ thuật này là phải định vị một vật trong không gian liên
quan tới vật thể khác, nó rất cần thiết để có được hai hướng quan sát tối thiểu từ
các vị trí khác nhau, mỗi phần 90°. Điều này có thể đạt được nhờ việc quan sát
trực tiếp từ một bên và sau đó nhìn vật thể từ đỉnh hoặc chóp.
Qui trình: Hai lần chụp được sử dụng ở kỹ thuật chụp này. Lần chụp thứ nhất là
chụp cận chóp tiêu chuẩn sử dụng nguyên tắc song song. Phim này sẽ cho thấy
được tương quan trên dưới của vật kẹt với răng kế cận và đỉnh xương ổ răng (b
Hình 8-26A ). Lần chụp thứ hai là chụp phim cắn theo thiết diện ngang lấy 90°
so với phim đầu tiên. Lần chụp này sẽ giải thích tương quan ngoài trong về sau

25
của vật kẹt với răng bản xương vỏ phía ngoài và trong của xương hàm dưới
(Hình 8-26B ).

Hình 8-26: Tiến trình chụp góc phải Miller sử dụng (A) một phim cận chóp và
(B) một phim cắn thể định khu.

4.1.2. Phim Cánh Cắn (Bite wing)

Là phim hay được sử dụng ở trẻ em khi chỉ cần đánh giá tổn thương ở
thân răng vì trẻ dễ hợp tác hơn. Chỉ cần chụp 8 phim thì có thể đánh giá toàn bộ
hai cung hàm
Chỉ định ( hình 20.14):
- Phát hiện sớm các lỗ sâu mới chớm ở mặt bên, đây là một ưu điểm rất
đáng chú ý vì giúp nhìn thấy rõ vùng thân răng và mặt bên.

- Quan sát hình thể của buồng tủy

- Ghi lại độ rộng khoảng trống được tạo bởi sự mất răng hoặc sự rụng răng
sớm.
- Xác định sự có mặt hay vắng mặt của các răng hàm nhỏ
- Xác định mỗi liên quan giữa một răng với mặt cắn để xem khả năng răng
đó bị dính khớp
- Phát hiện mức độ xương ổ răng ở vùng khe răng
- Phát hiện lỗ sâu thứ phát

26
 Hình 20.14:Chỉ định của phim cắn
A:Phát hiện lỗ sâu ở mặt bên, B:Đánh giá mào xương ổ răng

Kĩ thuật:
Đầu của bệnh nhân được đặt mặt phẳng dọc giữa và vuông góc với mặt
phẳng chân cánh mũi- nắp bình tai, song song với sàn nhà. Cạnh dưới của phim
được đặt trên sàn miệng giữa lưỡi và mặt lưỡi của hàm dưới và miếng cắn được
đặt trên bề mặt cắn của các răng hàm dưới. Phim được đặt ở tư thế để bao phủ
toàn bộ các vùng cần chú ý. Trung tâm của tia đi vào ở mặt cắn ở một điểm
dưới đồng tử, hợp với chiều thẳng đứng 1 góc ~80. Một miếng cắn hoặc bục cắn
hoặc Unibite film holders có thể được sử dụng để giữ phim song song với mặt
cắn (hình 20.15)

Hình 20.15:A và B: Chụp phim cắn.

A:Dụng cụ giữ phim để chụp phim cắn, B:Vị trí của phim và ống chụp

27
4.1.3. Phim Cắn
Chỉ định(hình 20.16)

- Xác định sự có mặt, hình dạng và tư thế của các răng thừa ở đường giữa
- Xác định sự mắc kẹt của răng nanh
- Xác định sự có mặt hay không có mặt của răng cửa
- Đánh giá sự mở rộng của tổn thương răng và các cung răng trước
- Trong trường hợp khít hàm và tổn thương khi mà bệnh nhân không thể
mở miệng hoàn toàn được
- Xác định các nang giữa,nang bên hoặc u.

Hình 20.16. Nang vòm miệng có thể được chẩn đoán sớm nhớ phim cắn.
Ưu điểm: xác định được chính xác răng ngầm, răng lạc chỗ, răng thừa

Nhược điểm: không thấy rõ được các răng ở phía sau.

28
Kĩ thuật:(hình 20.17):
Phim cắn có thể là phim cắn hàm trên hoặc hàm dưới và được chia thành ba
loại: (1) Mô tả vùng trước, (2) Nhìn chếch, (3) Mô tả vùng bên.

Phim mô tả vùng phía trước hàm trên

Được chỉ định để quan sát vùng phía trước hàm trên và bộ răng của vùng
này. Khi chụp phim, đầu bệnh nhân được điều chỉnh sao cho mặt cắn nằm
ngang so với sàn nhà. Phim được đặt chéo hình chữ thập so với miệng với mặt
tiếp xúc đối diện hàm trên và ranh giới phía sau chạm cành ngang. Yêu cầu
bệnh nhân ngậm miệng nhẹ nhàng. Trung tâm tia được định hình xuyên qua
đỉnh mũi đối diện phần giữa của phim với một góc khoảng 450 theo chiều đứng
và 00 theo chiều ngang.
Chụp phim phía trước hàm dưới:
Bao gồm: phần trước của hàm dưới và giới hạn dưới của hàm dưới. Phim
được đặt giống với phim cắn hàm trên (mặt tiếp xúc đối diện hàm dưới). Đầu
bệnh nhân được đặt sao cho mặt cắn ở góc 450 với sàn nhà và trung tâm tia tạo
một góc 100 theo chiều dọc và được định hướng xuyên qua cằm đối điện với
điểm giữa của phim.

29
 Hình 20.17. Chụp phim cắn: A:
Chụp phim phía trước hàm trên; B:
Chụp phim hàm chếch hàm trên; C:
Chụp phim hàm chếch hàm dưới.

4.2. Phim Xq ngoài miệng

4.2.1.Chụp phim hàm chếch hàm trên
Bộc lộ vòm miệng, mỏm gò má của hàm trên, ống mũi, cạnh trước – dưới
của hốc mũi và vách ngăn mũi. Đầu của bệnh nhân được điều chỉnh sao cho mặt
cắn ở ngang so với sàn nhà. Phim được đặt chếch so với miệng với mặt tiếp xúc
đối diện hàm trên và ranh giới phía sau chạm cành ngang. Bệnh nhân được yêu
cầu để đóng miệng nhẹ nhàng. Trung tâm tia được định hình với một góc
khoảng 650 theo chiều đứng và 00 theo chiều ngang so với sống mũi ngay dưới
điểm Na, đối diện điểm giữa của phim.
30
Chụp phim phía bên hàm trên:
Cho thấy cung phần tư của đỉnh xương ổ răng của hàm trên,mào,cạnh bên
của hang mũi,mỏm gò má của hàm trên. Đây là phim được đặt với chùm tia dài
trục song song tới mặt phẳng sagital từ phía bên quan tâm tới khi chạm nhánh
lên ở phía kia.
Giới hạn phía bên của phim được đặt song song với mặt má của các răng
sau, kéo dài 1cm về phía bên sau những múi răng ở mặt má. Bệnh nhân được
yêu cầu ngậm miệng nhẹ nhàng và giữ phim đúng vị trí. Tia trung tâm được
điều chỉnh với một góc dọc khoảng 600 tới một điểm cách 2cm về phía dưới
khóe mắt bên và chiếu đối diện trung tâm của phim.
Chụp phim hàm chếch hàm dưới:
Bao gồm mô mềm sàn miệng, mặt má và lưỡi của bản xương vỏ hàm
dưới từ răng cối lớn thứ hai bên này tới răng hàm lớn thứ hai bên kia. Bệnh
nhân được ngồi ở tư thế hơi ngả với đầu nghiêng sau sao cho đường gốc mũi-
nắp tai hầu như thẳng góc với sàn nhà. Phim được đặt trong miệng. Giới hạn
phía trước của phim nên cách khoảng 1cm về phía trước của răng cửa giữa hàm
dưới. Trung tâm của tia được định vị ở đường giữa qua sàn miệng khoảng 3cm
dưới cằm,tạo góc vuông với trung tâm phim.
Chụp phim phía bên hàm dưới:
Bao phủ hơn nửa sàn miệng, mặt má và mặt lưỡi của bản xương vỏ của
nửa xương hàm dưới và răng dưới. Vị trí bệnh nhân tương tự chụp phía trước
hàm dưới. Phim được đựta với trục tia dài song song với mặt phẳng sagital và 1
cm phía bên với mặt má của răng. Tia trung tâm được định hướng vuông góc
với trung tâm của phim xuyên qua một điểm bên dưới cằm khoảng 3cm phía sau
điểm của cằm và 3cm phía bên so với đường giữa.

Đối với trẻ trong độ tuổi hàm răng sữa hoặc hàm răng hỗn hợp, việc dùng
phim cắn khổ lớn là không cần thiết. Dùng một phim số 2 sẽ phù hợp và hiệu
quả hơn (Hình 8-20). Sơ đồ minh họa vị trí bình thường của phim và đầu ống

31
thẳng thậm chí có thể thay đổi tùy thuộc vào vùng cần khảo sát bằng việc đặt
phim ở trung tâm của vùng đó và hướng của tia trung tâm đi vuông góc với
đường phân giác tạo bởi trục của răng và mặt phẳng phim trong vùng khảo sát.
Khi dùng phim nhỏ số 2 thì quá trình đôi khi được gọi là cắn bánh quy.

Kỹ thuật này là lý tưởng khi dùng cho trẻ nhỏ vì nó không đẩy xuống sàn
miệng hay khẩu cái mềm của trẻ, như vậy, mọi vấn đề có liên quan đến chụp
cận chóp thông thường đã được loại trừ.

4.2.2. Phim panorama

- Là một phim chụp thêm trong đó phim XQ và nguồn chụp di chuyển theo
hướng đối diện nhau.
- Có thể được sử dụng để đánh giá tổng quan toàn bộ răng.
- Giúp giảm số lượng phim và do vậy giảm sự tiếp xúc tia.
- Có thể được sử dụng để mở đầu cho trẻ với phim chụp như là một phim
chụp ngoài miệng.
- Thời gian để hoàn thành việc chụp khoảng 15-20s.
- Mặt dù được xem là phần bổ sung, nhưng nó không thể thay thế cho phim
trong miệng trong chẩn đoán lỗ sâu hoặc các vùng quanh chóp.
- Việc chụp phim này có thể hữu dụng ở những trẻ tàn tật và để nhìn một
vùng rộng lớn của khớp thái dương hàm và các vùng liên quan.

32
 Hình 20.18. Máy chụp panorama

Hình 20.19:Phim panorama

- Lîi Ých cña phim Panorama:

+ Cho phÐp ®¸nh gi¸ c¸c yÕu tè ph¸t triÓn:
 C¸c giai ®o¹n ph¸t triÓn cña mÇm r¨ng.
 §ãng cuèng r¨ng s÷a hoÆc r¨ng vÜnh viÔn, tiªu ch©n r¨ng s÷a.
 Dù phßng sù ph¸t triÓn, so s¸nh víi c¸c phim ë c¸c løa tuæi kh¸c
nhau.
 H×nh d¹ng vµ kÝch th-íc buång tuû.
+ Cho phÐp ph¸t hiÖn c¸c bÊt th-êng:
 BÊt th-êng vÒ sè l-îng (thiÕu r¨ng hoÆc r¨ng thõa).
 Sè l-îng vµ h×nh d¹ng ch©n r¨ng.

33
  VÞ trÝ r¨ng.
 H×nh thÓ r¨ng.
 DÝnh víi kho¶ng d©y ch»ng quanh r¨ng.
+ Cho phÐp ph¸t hiÖn c¸c tæn th-¬ng bÖnh lý.
 S©u r¨ng mÆt bªn.
 T-¬ng quan tuû / lỗ s©u hoÆc tuû / chÊt hµn.
 Tiªu bÖnh lý ch©n r¨ng s÷a hoÆc vÜnh viÔn.
 T×nh tr¹ng v¸ch x-¬ng æ r¨ng gi÷a c¸c ch©n r¨ng sau khi bÞ chÊn
th-¬ng.
 U h¹t, nang, viªm x-¬ng, odontome
+ Cho phÐp ®iÒu trÞ chÝnh x¸c

 §Æt gi÷ kho¶ng sau khi nhæ sím c¸c r¨ng hoÆc c¸c r¨ng bÞ mÊt
sím.
 T-¬ng quan gi÷a ch©n r¨ng víi xoang hµm, èng r¨ng d-íi hoÆc
mÇm r¨ng ë bªn d-íi.
* Tiêu chuẩn phim:
 Cường độ tia: vừa phải, thấy rõ được.
 Phía trên: thấy được đáy hai xoang hàm.
 Phía dưới: lấy hết được toàn bộ bờ nền xương hàm dưới.
 Hai bên: thấy được đốt sống cổ hai bên và toàn bộ hai ổ khớp thái
dương hàm.

34
 Sơ đồ các chi tiết nhìn thấy được trên phim Panorama

1: Xương chũm 14: hốc mũi

2: Xương trâm 15: Vách ngăn mũi

3: ống tai 17: xoang hàm

4: ổ chảo 18: nền mũi

8: lồi củ xương hàm trên 19: xương gò má

9: lỗ dưới ổ mắt 20: cung tiếp

12: lỗ răng cửa 10: ổ mắt

13: gai mũi

4.2.3. Chụp hàm bên

Chụp hàm chếch hay hàm bên cho phép hình dung được toàn bộ hàm trên
hay hàm dưới. Phim được đặt bên ngoài miệng, trục tia chếch theo hướng vùng
cần khảo sát, vuông góc với phim. Theo kiến nghị của Wuehrmann và Manson-
Hing, tia trung tâm có thể đi trực tiếp thông qua một điểm nằm giữa cành lên và
trên góc hàm ½ inch ( ở bên mặt gần máy chụp phim nhất ) tới một điểm trên

35
mặt phẳng cắn vùng răng cửa tới vùng cần khảo sát (hình 8-28). Đặt phim đối
diện với mặt của bệnh nhân tùy thuộc vào độ cong của cung răng hàm dưới và
vùng được chụp phim.
Quan sát hàm từ phía bên cung cấp ý nghĩa của các thông tin thu được trên
bệnh nhân mà không thể hợp tác hay chịu được việc đặt phim trong miệng. Một
vài phim chếch bên được cho là như một biện pháp đan xen khi mà phương thức
chụp panoramalaf không thể hay cho những trường hợp đặc biệt như chụp tuyến
nước bọt. Dù kỹ thuật này có thể sử dụng cỡ phim như phim cắn, nó được ưa
chuộng hơn khi sử dụng một cassett cứng với màn đất hiếm tốc độ trung bình và
phim. Thời gian chụp khá ngắn, và cơ hội cho việc cử động của bệnh nhân trong
khi chụp đã được giảm đáng kể.

Hình 8-28:
4.2.4 Phim sọ-mặt từ xa
- Được sử dụng thường xuyên trong chỉnh nha để xác định mối tương quan giữa
các xương hàm, giữa các xương hàm với nền sọ cũng như là tiên lượng sự phát
triển. Để tiên lượng chính xác được sự phát triển cần phải chụp nhiều phim ở
nhiều thời điểm khác nhau để so sánh đối chiếu.

4.2.5. Phim chụp cổ tay

36
 Đánh giá xương cổ tay, tuyến giáp, xương sống, các xương bàn tay giúp
chúng ta đánh giá được tuổi phát triển xương của cơ thể. Sự hình thành xương
diễn ra trong các xương sau khi sinh và trước khi trưởng thành hoàn toàn.
Xương cổ tay vôi hóa ở các tuổi khác nhau bắt đầu từ xương cả (tháng
thứ 3), xương móc (tháng thứ tư), xương đậu (năm thứ 3), xương nguyệt (năm
thứ 4), xương thê và xương thuyền (năm thứ 5), xương thang (năm thứ 6) và
cuối cùng là xương tháp(năm 12 tuổi)
Phim chụp được xem xét kĩ để đánh giá sự tăng trưởng bằng cách ước
lượng hình dạng của xương cổ tay, mức độ hình thành xương,thời gian và thứ tự
của sự xuất hiện các xương cổ tay.
Chỉ định của phim chụp cổ tay
- Trước khi có sự phát triển nhanh của hàm trên, để đánh giá giai đoạn phát
triển.
- Khi khớp hàm trên hàm dưới thay đổi được chỉ định để điều trị khớp cắn
loại III, khớp cắn do xương loại II hoặc cắn hở do xương.
- Bệnh nhân với biểu hiện không tương xứng giữa tuổi răng và tuổi cơ thể.
- Bệnh nhân chỉnh nha yêu cầu phẫu thuật nếu tuổi từ 16 - 20 tuổi.

Phim chụp cổ tay có thể tương quan với:

- Sự phát triển của răng
- Tốc độ tăng tới đỉnh chiều cao
- Đốt sống cổ
- Đường viền đáy sọ
- Khớp bất động bướm chẩm

Giai đoạn khoáng hóa của xương cổ tay là xác định. Bảng tiêu chuẩn và
phân tích của Bjork hay được dùng, bảng này chia sự trưởng thành của xương
cổ tay giữa 9 và 17 tháng tuổi thành 8 giai đoạn phát triển.

37
Hình 20.20:Biểu đồ thể hiện phim chụp cổ tay Hình 20.21.Phim chụp cổ tay của 1 trẻ 8
tuổi. Chú ý sự thiếu xương tháp(8) khi nó
bắt đầu can xi hóa ở 12 tuổi.

* Kĩ thuật đặc biệt cho những trẻ tàn tật

Những trẻ tàn tật về mặt thể chất không thể giữ phim trong miệng bằng
tay. Trong những trường hợp này các dụng cụ giữ phim hoặc bố mẹ trẻ có thể
giữ phim hộ trẻ. Nếu trẻ không thể mở miệng, phim ngoài miệng như
Panorama, Phim hàm chếch, hoặc phim cắn trước có thể được thực hiện.

5. Phim XQ kĩ thuật số

Để đạt được hình ảnh kĩ thuật số, thụ thể hình ảnh như CCD (charged couple
device), CSOS (complementary metal oxide semiconductors) và PSP
(photostimulable phosphor plates) có thể được sử dụng. Hệ thống hình ảnh kĩ
thuật số loại bỏ được các chất thải hóa học nguy hiểm như các dung dịch, lá chì
...Hình ảnh có thể được di chuyển một cách nhanh chóng tới những người chăm
sóc sức khỏe khác do vậy giúp đỡ trong việc truyền đạt thông tin y khoa. Thêm
vào đó, các thụ thể kĩ thuật số yêu cầu ít tia chụp hơn phim bình thường, vì vậy
giảm thiểu được việc hấp thu gần hơn của bệnh nhân.

38
Ưu điểm:
- Giảm thiểu việc tiếp xúc gần với tia phóng xạ.
- Có thể chỉnh hình ảnh trên máy tính như thay đổi độ tương phản, độ phân
giải…
- Phân tích phim tự động.
- Không cần các tiến trình thông thường,vì vậy tránh tất cả các khuyết
điểm trong quy trình rửa phim và những thứ nguy hiểm phối hợp với các
dung dịch hóa học dính vào tay.
- Bảo quản và lưu trữ thông tin của bệnh nhân dễ dàng hơn.
- Truyền tải hình ảnh giữa các bệnh viện là có thể.
Nhược điểm:
- Đắt, đặc biệt là hệ thống phim Panorama.
- Cần có ổ đĩa nhớ lớn để chứa hình ảnh.
- Sensor và máy tính phải kết nối chính xác và cáp kết nối có thể làm cho
việc đặt Sensor trong miệng trở nên khó khăn.
- Có thể có mất sự rõ nét của hình ảnh và độ phân giản khi so sánh với
phim truyền thống cả trên màn hình TV và khi in ra.
- Việc chỉnh hình ảnh có thể tốn thời gian và mất định hướng với những
người thiếu kinh nghiệm.
- Khó thực hiện với một vài hệ thống trong miệng để quan sát hình ảnh đa
dạng ở một phim khi kiểm tra toàn bộ miệng.
- Việc copy hình ảnh nhiều có thể mất dần theo thời gian. Nó có thể là một
vấn đề lớn trong thực hành răng trẻ em, từ khi một máy chụp phim chụp
cho 1 trẻ 6 tuổi theo luật phải được giữ cho tới khi bệnh nhân đạt đến tuổi
trưởng thành.

6. Chụp XQ khô nha khoa (dental xeroradiography)

Là một kĩ thuật sử dụng quá trình sao chép phim khô để sản xuất hình ảnh
tạo ra từ tiêu chuẩn chuẩn đoán của XQ. Chụp XQ khô được sử dụng thành

39
công trong lãnh vực y tế. Hệ thống này sử dụng một máy XQ răng tiêu chuẩn
như một nguồn của sự chiếu. Điều chỉnh sự tiếp xúc giống với phim răng truyền
thống (70 tới 100kvp và 10-15 mA) ngoại trừ thời gian tiếp xúc được giảm đi.
Phim XQ khô sử dụng một đĩa kim loại mang điện tích trong một cassette trong
miệng nhỏ bằng nhựa. Cassette này đặt size tiêu chuẩn No.2 của gói phim
chụp.Trong quá trình tiếp xúc với các phần của đĩa được chiếu bởi chùm tia X
được phóng ra ở trong sự xác nhận với một lượng năng lượng phóng vào đĩa và
sau đó hình ảnh được dần dần tạo thành.
Ưu điểm:
- Khả năng phân giải để thu lại những hình ảnh riêng rẽ của một vật nhỏ rõ
ràng được đặt gần nhau.
- Phạm vi của phim XQ khô có một phạm vi tiếp xúc rộng hơn.
- Khía cạnh nổi bật: ưu điểm của độ phân giải và phạm vi là kết quả của
khả năng đặc biệt của phim XQ khô được biết đến trong đó ranh giới
được làm nổi bật giữa hai câu trúc liền kệ chỉ khác nhau về độ sáng trong
mật độ.
- Khả năng của phim khô để biểu lộ chi tiết cấu trúc của một vùng rộng lớn
mật độ các mô.
- Hình ảnh Phim XQ khô có thể cho thấy cao răng cả mặt lợi và mặt lưỡi
với chi tiết rõ hơn.
- Amalgam và phục hình vàng có thể hoàn toàn chắn xạ trong khi mà phục
hình sứ và nhựa thì thấu xạ. Các vật liệu cơ bản thì dễ dàng nhận biết với
amalgam và vàng.
7. Bảo vệ khỏi tia phóng xạ hoặc thước đo vệ sinh phóng xạ
Theo các quy tắc và sự điều chỉnh như đạo luật Sức khỏe và Sự an toàn ở nơi
làm việc cho biết rằng mỗi một kết quả thực hành trong sự tiếp xúc với các ion
phóng xạ có thể được chứng minh bởi ưu điểm của từng sản phẩm. Tất cả sự
tiếp sục có thể được giữ hợp lý ở mức thấp có thể đạt được (ALAEA principle)

40
và tổng số liều lượng và liều đúng mức nhận được không được vượt quá giới
hạn cho phép.
Mục đích chinh của thước đo vệ sinh phóng xạ là để giảm thiểu sự tiếp xúc
phóng xạ tới mức thấp nhất với bệnh nhân và người chụp. Khuyến cáo là:
1) Trang bị thiết bị đạt đúng tiêu chuẩn: Các thiết bị chụp phim nên đạt
được các tiêu chuẩn của bang và nhà trức trách và các thiết bị này nên
được xem xét kĩ bởi 1 người được đào tạo về bảo vệ tia phóng xạ ở
khâu cài đặt,điều chỉnh ít nhất trong khoảng thời gian 5 năm.
2) Phim chụp đạt được trước đó: 1 tiền sử kĩ càng của những lần tiếp xúc
trước ở tất cả các trẻ có thể đạt được,nha sic nên chia sẻ các phim chụp
đã có với các bác sĩ khá khi nó có lợi cho bệnh nhân.
3) Thời gian tiếp xúc đúng: một thời gian chính xác sẽ cung cấp một chẩn
đoán phim XQ chất lượng với sự tiếp xúc tia ít nhất cho bệnh nhân.
4) Lọc tia XQ: Sử dụng bộ lọc nhômtrong đầu ống chụp XQ để hút các
sóng dài đã chọn. Những tia XQ thâm nhập kém này không hữu dụng
trong việc tạo ra hình ảnh.
5) Sử dụng đúng loại cone: Mở phần cuối,đường chì trục lăn hoặc các côn
hình chữ nhật được thích hơn. Cone nhựa không được khuyến cáo vì
nó tăng các tia phóng xạ rải rác tới tất cả các vùng của bệnh nhân: đầu,
cổ và cơ quan tái sản xuất.
6) Hạn chế tia chụp: Chùm tia chụp nên được có giới hạn hoặc chuẩn trực
(hình 20.24) đường kinh không được rộng quá 7 cm(2 ¾ inches) khi đo
ở da bệnh nhân hoặc 21.2 inches ở cuối của cone. Nó sẽ vô dụng hoặc
phá hủy mô chiếu phía trước vùng mà tia hướng đến. Giới hạn chuẩn
trực kích thước của chùm tia bao phủ được giới hạn trong vùng xung
quanh phim trong miệng. Cạnh chữ nhật của phim thích hợp ở giới hạn
tròn của tia bởi vì một vùng nhỏ hơn của mặt bệnh nhân được chiếu
với mỗi tiếp xúc.

41
 7) Khiên bảo vệ: ADA được khuyến cao sử dụng như một khiên bảo vệ
cho bệnh nhân với sự tái sản xuất điện thế. Với trẻ em với khoảng cách
ngắn từ đầu tới tuyến sinh dục và sự gia tăng nhạy cảm sinh học với tia
phóng xạ và sử dụng cone dọc định hướng cho các vùng răng trước thì
cung cấp chỉ định thêm cho việc sử dụng lá chắn bảo vệ bộ phận sinh
dục trước tiên. Sự chiếu vào tuyến giáp có thể giảm đáng kể bởi bảo vệ
trẻ bằng áo chì.
8) Dụng cụ giữ phim: Được khuyến cáo bởi vì nó làm gia tăng khả năng
sự ổn định của tiến trình chụp phim trong miệng và nó loại bỏ sự
không cần thiết pải để bệnh nhân giữ phim trong miệng bằng tay.
9) Chuẩn hóa qui trình chụp phim:
Tiến trình bao gồm: phòng tối phải loại bỏ lỗ hổng ánh sáng, phòng tối
đầy đủ sự thắp đèn an toàn, thời gian nhiệt độ gia công
10) Bảo vệ người chụp và phòng chụp khỏi tia phóng xạ: Phòng chụp hoàn
toàn không có nguy cơ tiềm tàng của sự tiếp xúc với các tia. Tiến trình
đảm bảo môi trường trong sạch phóng xạ là:
A. Máy phát phóng xạ: kí tên với một trong nhiều nhiều mác nhãn thiết
bị chụp phim để cung cấp một cách xác thực tuyệt vời cho các nhà
lâm sàng để diễn tả sử tập trung để hạn chế và phát tia phóng xạ tới
phòng chiếu.
B. Thành lập quy trình an toàn phóng xạ. Cách tốt nhất để giảm thiểu
sự tiếp xúc của người điều khiển với tia X đó là tập trung chặt trẽ
vào các ứng dụng vị trí hay quy luật khoảng cách, đứng cách xa ít
nhất 6 feet từ bệnh nhân tới một góc giữa 900 và 1350 với chùm tia
chính. Nếu người chụp không thể đứng cách xa bệnh nhân ít nhất 6
feet trong quá trình tiếp xúc họ nên đứng sau một khiên chắn bảo
vệ phù hợp. Khiên bảo vệ phù hợp bao gồm tường gạch với đường
ốp chì trên bảng tường bằng thạch cao.

42
 C. Phim không bao giờ được giữ bởi người chụp trong miệng bệnh
nhân.
D. Người chụp không nên giữ hoặc làm ổn định đầu ống chụp hoặc
cone trong quá trình tiếp xúc.
E. Người chụp không nên đứng thẳng đường với tia chụp chính.

Hình 20.23. Máy chụp kĩ thuật số. Hình 20.24. Vòng chuẩn trực viền bởi chì giúp
hạn chế kích thước của chùm tia X.

Theo dõi các nguyên tắc khác nhau đã thảo luận trong chương này sẽ cho
phép các nha sĩ răng trẻ em tạo ra được các phim chẩn đoán có chất lượng cao
và phơi nhiễm tối thiểu cho bệnh nhân. Hợp lý khi nhớ rằng, nguy cơ tia xạ
trong nha khoa là rất thấp và nếu có một nhà lâm sàng nào đó cần các thông tin
để giúp đỡ chẩn đoán hay điều trị thì nhà lâm sàng nên chụp phim chẩn đoán
phù hợp bởi vì giá trị của chúng hay hiệu quả vượt trội bất kỳ tổn hại tiềm tàng
nào cho bệnh nhân.

43
 Hình 20.5. Áo chì được mặc trong một lần chụp.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Ralph E McDonald, David R.Avery, Jeffrey A.Dean (2010). Dentistry for
child and adolescent, 8th edition, Mosby.
2. Fédédric Courson (2005), Odontologie pédiatrique au quotidien,
Deuxième édition, Édition CDP.
3. Richard R.Welbury, Monty S. Duggal, Marie Thérèse Hosey, Pediatric
dentistry (2005), 3rd edition, Oxford.
4. Võ Trương Như Ngọc và cs (2013), Răng trẻ em (dùng cho sinh viên
Răng Hamm Mặt), Viện Đào tạo Răng hàm mặt, nhà xuất bản Giáo dục.

44