8/24/2019 Total Vaginal Hysterectomy

Home / Site Map / Vulva and Introitus / Vagina and Urethra / Bladder and Ureter / Cervix / Uterus
 
Fallopian Tubes and Ovaries / Colon / Small Bowel / Abdominal Wall / Malignant Disease: Special Procedures

Uterus
Dilatation and
Curettage
Total Vaginal Hysterectomy
Suction Curettage
for Abortion  
Total vaginal hysterectomy is an excellent operation when removal of the uterus is indicated in cases of either
Management of Major benign disease or carcinoma in situ of the cervix. The technique described here is simple and easy and can be
Uterine Perforations  
 
From Suction Curet or
accomplished with a minimum of operative time. There are four basic steps involved in performing a vaginal
Radium Tandem   hysterectomy: (1) entrance into the anterior and posterior cul­de­sac to expose the broad ligament, (2) progressive
clamping of the broad ligament from the uterosacral cardinal ligament to the tubo­ovarian round ligament, (3)
Cesarean Section
suspension of the vaginal cuff by suturing it to the uetrosacral cardinal ligament, and (4) plication of the uterosacral
Myomectomy ligaments in the midline to obliterate the cul­de­sac and reduce the chances of enterocele. The vaginal cuff can be
Jones Operation progressively suspended as the hysterectomy takes place rather than suspended separately at the end of the
for Correction of   hysterectomy. There are four separate sutures that help suspend the vaginal cuff: (1) the initial suture into the
Double Uterus   uterosacral cardinal ligaments, (2) the pursestring reperitonealization suture that reinforces the uterosacral
Hysteroscopic Septal cardinal vaginal cuff suture, (3) the vaginal cuff reefing suture, and (4) the uterosacral ligament sutures tied across
Resection by Loop   the midline at the end of the procedure.
Electrical Excision  
 
Procedure (LEEP) for
 
Correction of a Double  The purpose of the operation is to remove the uterus via the vagina.
Uterus  
Physiologic Changes.  Removal of the uterus results in the cessation of menstrual flow and causes sterility. In
Manchester Operation
addition, it eliminates any existing cervical or uterine disease.
Richardson Composite
Operation Points of Caution. Care must be taken to ensure that entry into the anterior cul­de­sac is made before the uterus
Total Vaginal is totally removed to avoid accidental entry into the bladder.
Hysterectomy  
If the anterior and posterior cul­de­sacs can be entered, there is a significant reduction in bleeding from the
Total Abdominal
 
Hysterectomy With  pedicles of the clamped broad ligament.
 
and Without Bilateral
Salpingo­oophorectomy  The pedicles of the broad ligament should be retroperitonealized before reefing the vaginal mucosa.
Laparoscopy­Assisted
 
Vaginal Hysterectomy The vaginal mucosa should not be closed. the edges of the vaginal mucosa should be reefed with a running
locking 0 synthetic absorbable suture and left open for drainage.

Technique

After the injection of Pitressin into the vaginal
After appropriate general anesthesia, the patient is mucosa, the mucosa is incised with a scalpel
placed in the dorsal lithotomy position with the around the entire cervix. The incision should stay
buttocks well off the end of the table. A thorough above the pubovesical cervical fascia anteriorly
bimanual examination is necessary prior to and the perirectal fascia posteriorly.
performing a hysterectomy. The vulva and vagina are
fully prepped with a surgical soap solution. The
cervix is exposed by placing a weighted posterior
vaginal retractor into the vagina. A small right­angle
retractor is used to elevate the anterior vaginal wall;
a second right­angle retractor displaces one lateral
vaginal wall and exposes the cervix. Two Jacobs
tenacula are used to grasp the anterior and posterior
www.atlasofpelvicsurgery.com/5Uterus/9TotalVaginalHysterectomy/chap5sec9.html 1/7
8/24/2019 Total Vaginal Hysterectomy
lips of the cervix and pull them into the vaginal
introitus.
The vaginal mucosa at its junction to the cervix is
being injected with a dilute solution of Pitressin. Ten
international units of Pitressin are diluted with 25 mL
of sterile saline solution, and 10 mL of this mixture
are injected into the vaginal mucosa to aid
hemostasis. This solution should not be used on
patients with hypertension or cardiac arrhythmias but
is most useful in healthy premenopausal patients.
While downward traction is applied on the Jacobs
tenacula, the handle of the knife is used to dissect
the bladder off the anterior lower uterine segment.
A right­angle retractor is placed under the vaginal
mucosa and bladder. It is used to elevate the
bladder. This maneuver aids in identifying the
peritoneal vesicouterine fold. The peritoneal fold
appears as a white transverse line across the lower
uterine segment. Strong downward traction is applied
to the Jacobs tenacula on the cervix, and the
peritoneal vesicouterine fold is grasped with pickup
forceps and incised with sharp curved Mayo scissors.
www.atlasofpelvicsurgery.com/5Uterus/9TotalVaginalHysterectomy/chap5sec9.html
A sponge­covered finger dissects the bladder all
the way up to the peritoneal vesicouterine fold.
This step is frequently insufficiently performed for
fear of entering the bladder. If dissection is not
carried up to the peritoneal vesicouterine fold,
entry into the anterior cul­de­sac is most difficult.
By elevating the peritoneal vesicouterine fold with
the pickup forceps, a definite hole can be seen. It
is advisable to insert a finger in this hole and
explore the area (1) to be sure one is in the
peritoneal cavity and not the bladder and (2) to
uncover any unsuspected pathologic condition that
was not identified during the examination. With the
finger remaining in the hole, an anterior Heaney
right­angle retractor is placed into the defect
underneath the finger.
2/7
8/24/2019 Total Vaginal Hysterectomy
The Jacobs tenacula are brought acutely up toward
the pubic symphysis, exposing the cul­de­sac.
Pickup forceps are used to retract the posterior
vaginal cuff, thereby placing the peritoneum of the
cul­de­sac on tension. The peritoneum of the cul­de­
sac is incised with curved Mayo scissors.
The weighted posterior vaginal retractor is removed.
With the two Heaney retractors the broad ligament is
exposed from the uetrosacral ligament to the tubo­
ovarian round ligament. A finger placed in the
posterior cul­de­sac and moved laterally reveals the
uterosacral ligament as it attaches to the lower
uterine segment.
The uterosacral ligament is cut with curved Mayo
scissors.
www.atlasofpelvicsurgery.com/5Uterus/9TotalVaginalHysterectomy/chap5sec9.html
A finger is immediately placed in the cul­de­sac,
and the area is explored as in the exploration of
the anterior cul­de­sac. Approximately 75­100 mL
of peritoneal fluid may be seen upon opening the
cul­de­sac.  A second right­angle Heaney retractor
is placed into the posterior cul­de­sac.
With the cervix on upward and lateral retraction via
the Jacobs tenacula, a curved Heaney clamp is
placed in the posterior cul­de­sac with one blade
underneath the uterosacral ligament and the
opposite blade over the uterosacral ligament. The
clamp is placed immediately next to the uterine
cervix so that some tissue of the cervix is included
in this clamp. This is done to prevent possible
ureteral damage from clamping the uterosacral
ligament in the lateral position.
A Heaney fixation 0 synthetic absorbable suture is
used to suture­ligate the uterosacral ligament. In
addition, the first of four steps is initiated for
vaginal cuff suspension. In A, the suture has been
3/7
8/24/2019 Total Vaginal Hysterectomy
When tied, the suture is held with a Kelly clamp for
traction. This suture not only ligates the uterosacral
ligament but plicates that pedicle to the vaginal cuff.
The cardinal ligament is suture­ligated with 0
synthetic absorbable suture. No fixation suture is
used here for fear of producing a hematoma in the
vascular cardinal ligament. Before proceeding farther
up the broad ligament, the lateral retractor and cervix
are moved to the opposite side, exposing the
opposite uterosacral and cardinal ligaments, and
they are likewise clamped and suture­ligated.
www.atlasofpelvicsurgery.com/5Uterus/9TotalVaginalHysterectomy/chap5sec9.html
placed from the inside of the uterosacral ligament
at the tip of the Heaney clamp through the
uterosacral ligament and brought out through the
vaginal mucosa. In B, the suture is brought back
through the vaginal mucosa and through the
midportion of the uterosacral ligament underneath
the Heaney clamp. This plicates the uterosacral
ligaments to the angle of the vagina and aids
hemostasis as well as vaginal cuff suspension.
With the uterus on upward and lateral retraction via
the Jacobs tenacula on the cervix, the cardinal
ligament is clamped adjacent to the lower uterine
segment and incised.
When the uterosacral and cardinal ligaments on
each side have been clamped, incised, and suture­
ligated, the remaining portion of the broad ligament
attached to the lower uterine segment containing
the uterine artery is clamped adjacent to the cervix.
Use of a single clamp in the vaginal hysterectomy
reduces the chance of damage to the ureter,
whereas using two clamps will allow this portion of
the broad ligament to be clamped in its lateral
position, thus increasing the chance of ureteral
injury.
4/7
8/24/2019 Total Vaginal Hysterectomy
With the uterosacral ligament, the cardinal ligament,
and the uterine artery pedicle on both sides now
clamped, incised, and suture­ligated, the cervix is
retracted upward in the midline via the Jacobs
tenacula. Thyroid clamps are used to grasp the
posterior uterine wall, and with a hand­over­hand
"walking out" technique the fundus is delivered
posteriorly.
Two Heaney clamps are applied to the tubo­ovarian
round ligament, and it is incised close to the fundus.
www.atlasofpelvicsurgery.com/5Uterus/9TotalVaginalHysterectomy/chap5sec9.html
The Jacobs tenacula and the thyroid clamp are
held in one hand, and the finger of the opposite
hand is inserted under the tubo­ovarian round
ligament, exposing the ligated portion of the lower
broad ligament.
The tubo­ovarian round ligament is tied twice. In A,
a tie of 0 synthetic absorbable suture is placed
behind the second clamp. The tubo­ovarian round
ligament is tied with a simple 0 synthetic
absorbable suture. After the clamp at the rear of
the pedicle is removed, the forward clamp is
"flashed" (i.e., slightly opened and immediately
closed), to allow the suture to securely ligate all the
structures in this pedicle.
In B, a second suture ligature is tied in a fixation
stitch, placing the suture in the midportion of its
pedicle. In C, the suture is tied in front of and
behind the pedicle prior to removing the first
clamp. In D, the pedicle is tied, and the second
suture is held in a straight clamp for traction.
5/7
8/24/2019 Total Vaginal Hysterectomy
The anterior and posterior Heaney right­angle
retractors are removed, and the weighted posterior
vaginal retractor is placed in the vagina. The anterior
vaginal wall is elevated with a short­angle retractor.
This allows better vaginal cuff exposure. The entire
broad ligament and its respective pedicles are
exposed from the tubo­ovarian round ligament
anteriorly to the uetrosacral ligament posteriorly. A
free sponge is pushed into the peritoneal cavity to
displace the ovaries, tubes, and bowel and give
better exposure to the broad ligament structures. The
tail of the sponge is used to wipe the pedicles of
each of these ligaments to check for hemostasis. If
there is bleeding from any pedicle or portion thereof,
the bleeding points can be clamped with a curved
Heaney clamp and suture­ligated. It is preferable that
the suture be brought through the tip of the Heaney
clamp and out through the vaginal mucosa. If the
surgeon encounters a wide area of bleeding, the
entire broad ligament can be suture­ligated by a
running 0 synthetic absorbable suture plicating the
pedicles of the broad ligament to the lateral vaginal
mucosa. Care should be taken not to go deeper than
the original ties on the broad ligament pedicles to
prevent damage to the ureter.
The vesical peritoneal edge can be identified by
grasping the anterior vaginal wall with tissue forceps.
By using a hand­over­hand technique, the surgeon
can progressively pull the bladder wall down into the
vagina and easily identify the peritoneal edge.
The vaginal cuff is never closed and is left open for
drainage to prevent postoperative pelvic abscesses.
A running locking 0 synthetic absorbable suture is
started at the 12 o'clock position on the anterior
vaginal cuff and is carried around the entire edge of
the vagina until the cardinal and uterosacral
ligaments are reached. At that point, the suture is
brought through the cardinal and uterosacral, and the
surgeon again plicates these ligaments to the vaginal
cuff, completing the third of four steps in vaginal
suspension. The same is done for the uterosacral
and cardinal ligaments on the opposite side. The
running locking suture is continued until the entire
cuff has been sutured. The two retraction sutures
www.atlasofpelvicsurgery.com/5Uterus/9TotalVaginalHysterectomy/chap5sec9.html
The reperitonealization of the pelvis, carried out
with pursestring sutures, provides the second of
four steps in suspension of the vaginal cuff. The
suture is started on the anterior peritoneal edge
and brought through the stump of the tubo­ovarian
round ligament. After the stump of the tubo­ovarian
round ligament is sutured, the suture ligature held
for retraction can be cut. The pursestring is
continued down through one or more of the
pedicles and is finally brought through the
uterosacral cardinal ligament pedicles and the
vaginal mucosa, plicating these pedicles to the
vaginal mucosa to provide additional suspension of
the upper vagina. The suture is continued
posteriorly across the peritoneum of the cul­de­sac
with one or two stitches. The traction sutures in the
uterosacral ligaments should not be cut, as they
are needed in a later step. The suture is brought
from the inside of the opposite uterosacral
ligament out through the vaginal mucosa and
carried up the pedicles of the opposite side until
the tubo­ovarian round ligament on the opposite
side has been sutured. The traction suture on this
pedicle can be cut. The suture is passed through
the anterior vesicoperitoneal edge. When this
suture is tied, the pelvis is reperitonealized, and
the stumps of the broad ligament are
retroperitonealized.
The final step is to observe the upper vaginal area
for hemorrhage. We prefer to catheterize the
bladder at the end rather than at the beginning of
the procedure because there may be less chance
of injuring a bladder that is partially filled with urine
than one that is empty. No vaginal pack is left in
the vagina, and no Foley catheter is placed in the
bladder. All patients undergoing vaginal
hysterectomy are given antibiotics preoperatively.
VAGINAL BILATERAL SALPINGO­
OOPHORECTOMY DURING TOTAL VAGINAL
HYSTERECTOMY
6/7
8/24/2019 Total Vaginal Hysterectomy
held by Kelly clamps on the uterosacral ligaments
are tied in the midline. This aids in obliterating the
cul­de­sac and reduces the incidence of enterocele.
Under certain conditions the Fallopian tubes and
ovaries may be removed at the time of vaginal
hysterectomy. Salpingo­oophorectomy can be
performed during the hysterectomy, although it is
easier to perform immediately after the uterine
specimen has been removed.
If the tubes and ovaries are to be removed with the
specimen, the uterus is delivered into the vagina
as in Figure 18.

Exposure is facilitated by clamping and cutting the round ligament on each side. The thyroid clamp on the
fundus, which has been placed on traction (Fig. 18), is removed to expose the anatomy.

After the round ligament has been cut and tied on each side, additional traction on the uterine fundus
delivers the fundus into the vagina and places tension on the infundibulopelvic ligament. A finger can be
inserted up and under this ligament. Two Heaney clamps are placed across the ligament. It is cut and
doubly tied with 0 synthetic absorbable suture as demonstrated in Figure 20. The second suture on this
pedicle is held in a straight clamp as seen in Figure 21 (on the tubo­ovarian round ligament). Reestablishing
the peritoneum and vaginal cuff suturing are performed as in Figure 22 and 23. The infundibulopelvic
ligament pedicle is used for establishing the peritoneal lining, as was the tubo­ovarian round ligament
pedicle in Figure 22. The vaginal cuff is sutured with a running locking stitch and left open.

Copyright ­ all rights reserved / Clifford R. Wheeless, Jr., M.D. and Marcella L. Roenneburg, M.D.
All contents of this web site are copywrite protected.  

www.atlasofpelvicsurgery.com/5Uterus/9TotalVaginalHysterectomy/chap5sec9.html 7/7