‫‪République Tunisienne‬‬ ‫الجمهورية التونسية‬

‫‪Instance Supérieure‬‬
‫‪Indépendante pour les Elections‬‬ ‫الهيئة العليا املستقلة لالنتخابات‬

‫تصريح على الشرف‬

‫‪،‬‬ ‫‪.................................................................................................................................................................................................................................................................................. .........................‬‬ ‫إني املمض ي أسفله ‪:‬‬

‫‪،‬‬ ‫‪............................................................................................................................................................................................... ...................‬‬ ‫صاحب بطاقة التعريف الوطنية عدد ‪:‬‬

‫أشهد بصحة املعلومات والبيانات املدلى بها وباستيفائي لشروط الترشح لعضوية مكاتب االقتراع الواردة بالفصل ‪ 121‬من‬
‫القانون االنتخابي وبقرار الهيئة العليا املستقلة لالنتخابات عدد ‪ 19‬لسنة ‪ 2014‬واملؤرخ في ‪ 05‬أوت ‪ 2014‬واملتعلق بضبط‬
‫شروط وصيغ تعيين أعضاء مكاتب االقتراع وطرق تعويضهم كما تم تنقيحه وإتمامه بالقرار عدد ‪ 3‬لسنة ‪ 2018‬املؤرخ في‬
‫‪ 9‬جانفي ‪.2018‬‬
‫في‬ ‫حرر بـ ـ ـ‬
‫‪........................................................................................................................................ ...................‬‬ ‫‪...................................................................................................................... .....................‬‬

‫اإلمضاء (معرف به)‬