Nama KK JK Umur

laki-laki perempuan balita 0-5th kanak" 5-11th remaja 12-25th

Tn. Khoirul Arofiq 1

Ny. Noor Saidah 1
Sdr. Eric Arfian S F 1 1
An. Kayla Wasilatus S 1 1
Tn. Khundori 1
Ny. Sriyatun 1
Nn. Shintia K 1 1
Tn. Yatin 1
Ny. Narti 1
Tn.Abdul Rohim 1
Ny.Eni Widayati 1
Nn.Silvia Fitri W 1 1
An.Bagus Fatur R 1 1
An. Muhammad Fahmi 1 1
An.Muhammad Rasyid 1 1
Tn Ngadimin 1
Ny. Sutami 1
Ny Sulastri 1
Sdr.Wahyu Santoso 1 1
An.Kevin Viko 1 1
Tn. Randy Aryoni 1 1
Ny. Dianitta 1 1
An. Bagus 1 1
Tn. Yoni 1
Ny. Arbainah 1
Nn. Shizuoka Aryoni 1 1
Sdr. Oldie M Aryoni 1 1
Tn. Kasman 1
Ny. Sulastri 1
Tn. Nasikun 1
Ny. Marni 1
Nn. Mina Sri Lestari 1 1
Ny. Wahyuninsih 1
Ny. Eni Kurniawati 1
Tn. Moh Kirom 1
Ny.. Sulasmi 1
An. Moh Bagas Budi 1 1 1
An. Ahmad Rizal S 1 1 1
Tn. Karsan 1
Ny. Ngatni 1
Nn. Siti Zardan 1 1
An. Habib Alwi 1 1
An. Ari Aditia 1 1
Umur agama pendidikan
dewasa 26-55th lansia > 55 th islam kristen katolik hindu tidak sekolah tamat SD

1 1
1 1
1
1
1 1 1
1 1 1
1
1 1 1
1 1 1
1 1
1 1
1
1
1 1
1 1
1 1 1
1 1 1
1 1
1
1 1
1
1
1 1
1 1
1 1
1
1
1 1
1 1
1 1 1
1 1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1 1
1 1 1
1 1
1 1
1 1
pendidikan pekerjaan
SMP SMA PT PNS wiraswata buruh petani IRT tidak bekerja lain-lain

1 1
1 1
1 1
1
1
1
1 1
1
1
1 1
1 1
1 1
1 1
1
1
1
1
1 1
1 1
1
1 1
1 1
1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1
1
1
1 1
1 1
1 1
1 1
1
1
1
1
1
1
1
 alamat C. Tipe keluarga
lain-lain keluarga inti keluarga besar Dyad familysingel parent family

UM Kudus 1
UM Kudus 1
UM Kudus 1
UM Kudus 1
UM Kudus 1
UM Kudus 1
UM Kudus 1
UM Kudus
UM Kudus
UM Kudus 1
UM Kudus 1
UM Kudus 1
UM Kudus 1
UM Kudus 1
UM Kudus 1
UM Kudus 1
UM Kudus 1
UM Kudus 1
UM Kudus 1
UM Kudus 1
UM Kudus 1
UM Kudus 1
UM Kudus 1
UM Kudus 1
UM Kudus 1
UM Kudus 1
UM Kudus 1
UM Kudus 1
UM Kudus 1
UM Kudus 1
UM Kudus 1
UM Kudus 1
UM Kudus 1
UM Kudus 1
UM Kudus 1
UM Kudus 1
UM Kudus 1
UM Kudus 1
UM Kudus 1
UM Kudus 1
UM Kudus 1
UM Kudus 1
UM Kudus 1
 D
keluarga usila 1. pola pengambilan keputusan
otoriter musyawarah penawaran suara terbanyak sendiri-sendiri lain-lain

1
1
1
1
1
1
1
1 1
1 1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
 D. Pengambilan Keputusan
2. pengambil keputusan dalam keluarga 3. apakah perlu bantuan orang lain untuk memacahkan mas
ayah anak tertua ibu anak laki-laki tertua ya tidak

1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
erlu bantuan orang lain untuk memacahkan masalah kesehatan keluarga 1. hubungan antar anggota keluarga
jika ya siapa harmonis

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
 E. Hubungan dalam kelu
1. hubungan antar anggota keluarga 2. anggota keluarga yg paling dipercaya KK membantu masalah kesehata
tidak harmonis anak tertua anak laki-laki tertua istri

1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
 1
1
1
1
 E. Hubungan dalam keluarga
ng dipercaya KK membantu masalah kesehatan keluarga 3. cara keluarga mengasuh anak
anak perempuan tertua bebas bebas terbatas

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
 II. Kebutuhan dalam hidup sehari-hari
rga mengasuh anak harapan keluarga terhadap anak A. Kebutuhan Nutrisi
sangat dilindungi 1. Pengadaan makanan sehari-hari :
membeli masak sendiri

menjadi anak yang mandiri 1

menjadi anak yang mandiri 1
menjadi anak yang mandiri 1
menjadi anak yang mandiri 1
menjadi anak yang sukses dimasa depan 1
menjadi anak yang sukses dimasa depan 1
menjadi anak yang sukses dimasa depan 1
menjadi ibu dan istri yang baik 1
menjadi ibu dan istri yang baik 1
1 menjadi anak yang membanggakan 1
1 menjadi anak yang membanggakan 1
1 menjadi anak yang membanggakan 1
1 menjadi anak yang membanggakan 1
1 menjadi anak yang membanggakan 1
1 menjadi anak yang membanggakan 1
Dapat Meneruskan Usaha Keluarga 1
Dapat Meneruskan Usaha Keluarga 1
Dapat Meneruskan Usaha Keluarga 1
Dapat Meneruskan Usaha Keluarga 1
Dapat Meneruskan Usaha Keluarga 1
Semoga tumbuh dengan baik 1
Semoga tumbuh dengan baik 1
Semoga tumbuh dengan baik 1
Dapat berguna bagi masy.dan lingkungan 1
Dapat berguna bagi masy.dan lingkungan 1
Dapat berguna bagi masy.dan lingkungan 1
Dapat berguna bagi masy.dan lingkungan 1
Dapat berguna bagi masy.dan lingkungan 1
Semoga anak2nya sukses 1
Semoga anak2nya sukses 1
Semoga anak2nya sukses 1
Semoga anak2nya sukses 1
Semoga anak2nya sukses 1
Semoga anak2nya sukses 1
Semoga anak2nya sukses 1
Semoga anak2nya sukses 1
Semoga anak2nya sukses 1
Semoga anak2nya sukses 1
Semoga anak2nya sukses 1
 Semoga anak2nya sukses 1
1 Semoga anak2nya sukses 1
1 Semoga anak2nya sukses 1
1 Semoga anak2nya sukses 1
p sehari-hari

2.
Jenis Makanan
makanan pokok lauk pauk protein hewani
tidak pernah kadang selalu ada tidak pernah kadang selalu ada tidak pernah kadang

1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
 2. Komposisi jenis makanan:

tein hewani protein nabati sayuran susu

selalu ada tidak pernah kadang selalu ada tidak pernah kadang selalu ada tidak pernah

1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
 3. Apakah dalam keluarga ada kebiasaan untuk
ya
susu buah
kadang selalu ada tidak pernah kadang selalu ada

1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
eluarga ada kebiasaan untuk mengistimewakan seseorang
tidak bila ya siapa ?
ayah istri anak tertua

1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
 4. cara penyajian makanan dalam keluarga 5. pantangan terhadap
bila ya siapa ? terbuka tertutup kadang-kadang saja tidak ada
anak mertua anak bungsu sama rata

1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
 1 1
1 1
1 1
1 1
5. pantangan terhadap makanan dalam keluarga 6.kebiasaan keluarga dalam pengelolaan air minum
ada jika ada siapa tidak di masak di masak

1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
rga dalam pengelolaan air minum 7. kebiasaan keluarga dalam mengelolah makanan 8. bagaimana kebiasaa
kadang-kadang di masak tidak di cuci di potong2 baru cuci di cuci baru di potong2 bersama

1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1
1
1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1
1
1
1
1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
8. bagaimana kebiasaan dalam keluarga 9. kebiasaan anggota keluarga yang merugikan
sendiri-sendiri merokok obat-obatan terlarang minum2an keras

1 1
1
1
1 1
1
1
1
1
1 1
1 1
1 1
1
1
1
1
1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1
1
1
1
1
1
1
 C. Istirahat tidur
B. kebutuhan Eliminasi 1. Apakah setiap anggota keluarga mempunyai kebia
1. Pola BAB (kali/hari) Pola BAK (kali/hari) ya

2 5 1
2 5 1
2 5 1
2 5 1
2 5 1
2 5 1
2 5 1
2 5 1
2 5 1
2 4 1
2 4 1
2 4 1
2 4 1
2 4 1
2 4 1
2 4 1
2 4 1
2 4 1
2 4 1
2 4 1
1 4 1
1 4 1
3 4 1
1 4 1
1 4 1
1 4 1
1 4 1
2 4 1
2 4 1
2 4 1
2 4 1
1 4 1
1 4 1
1 4 1
1 4 1
1 4 1
1 4 1
1 4 1
2 4 1
2 4 1
2 4 1
2 4 1
2 4 1
 C. Istirahat tidur
a keluarga mempunyai kebiasaan tidur pada siang hari 2. apabila ada anggota keluarga mempunyai kamar ma
tidak ya

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
a keluarga mempunyai kamar masing-masing
tidak apabila tidak, bagaimana pembagian kamarnya ?
D. Exercise
1. Apakah keluarga senang berolahraga ? 2. kapan olahraga biasa dilakukan ?
tidak ya setiap hari tidak tentu setiap minggu

1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
 E. Kebersihan Diri
3. apakah semua anggota keluarga mengikuti ? 1. Mandi, berapa kali per hari ?
ya tidak

1 2
1 2
1 2
1 2
1 2
1 2
1 2
1 2
1 2
1 2
1 2
1 2
1 2
1 2
1 2
1 2
1 2
1 2
1 2
1 2
1 2
1 2
1 2
1 2
1 2
1 2
1 2
1 2
1 2
1 2
1 2
1 2
1 2
1 2
1 2
1 2
1 2
1 2
1 2
1 2
1 2
1 2
1 2
 F. Rekreasi ata
2. Sikat gigi, Berapa kali per hari ? 3. Cuci rambut, berapa kali perhari ? 1.Apakah keluarga mempunya
ya

2 1
2 1
2 1
2 1
2 1
2 1
2 1
2 1
2 1
2 1 1
2 1 1
2 1 1
2 1 1
2 1 1
2 1 1
2 1
2 1
2 1
2 1
2 1
2 1 1
2 1 1
2 1 1
2 1 1
2 1 1
2 1 1
2 1 1
2 1 1
2 1 1
2 1 1
2 1 1
2 1 1
2 1 1
2 1 1
2 1 1
2 1 1
2 1 1
2 1 1
2 1 1
2 1 1
2 1 1
2 1 1
2 1 1
 F. Rekreasi atau Waktu Senggang
1.Apakah keluarga mempunyai kebiasaan rekreasi yang teratur ? 2. lokasi yang sering dikunjungi keluarga untu
tidak luar kota dalam kota

1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1 1
1
1
ring dikunjungi keluarga untuk rekreasi : 3. apakah setiap anggota keluarganya menggunakan waktu senggang
lain-lain ya

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
ya menggunakan waktu senggangnya dalam hal yang bermanfaat ? Bila tidak, siapa
tidak
Berapa usianya Kegiatan apa yang dilakukan 4. Apakah kegiatan tersebut berpengaruh tidak baik terh
ya, terhadap aspek
h kegiatan tersebut berpengaruh tidak baik terhadap dirinya? 5. apakah kegiatannya berpengaruh terhadap keluarg
tidak ya, apa bentuknya

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
kegiatannya berpengaruh terhadap keluarganya tidak baik ? 1. apakah kebutuhan sex pasangan terpenuhi ?
tidak ya tidak

1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1
1
1
1
1 1
1 1
1 1
1
1
1 1
1 1
1
1
1 1
1 1
1
1
1 1
1 1
1
1
1 1
1 1
1 1
1
1
1 1
1
1
1 1
1
1
 G. Reproduksi
han sex pasangan terpenuhi ? 2. apakah keluarga menjadi akseptor KB ?
frekuensi ya tidak bila tidak, alasannya

1 1
1 1
1
1
1 1 sudah tua
1 1 sudah tua
1
1 1 sudah tua
1 1 sudah tua
1
1 1

1
1 1
1 1

1 1
1 1

1 1
1 1

1 1
1 1

1 1
1 1
1 1

1
1
1 1
 G. Reproduksi
menjadi akseptor KB ? 3. bila responden tidak menjadi akseptor KB, bagaimana pendapatnya bil
bila ya, sebutka jenis kontrasepsi repot mengurusnya

pil

1
1

KB suntik

KB suntik
KB suntik

KB suntik
KB suntik

1
pil 1
pil 1
1
1
IUD 1
IUD 1

Kondom
Kondom 1
Kondom 1

kondom
1
1
1
1
 H. MASALAH IBU HAMIL
ak menjadi akseptor KB, bagaimana pendapatnya bila anak lebih dari dua orang ?
anak membawa rejeki Rumah sakit

1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1

1
1
1
1
ASALAH IBU HAMIL
1. Tempat Ibu Memeriksakan Kehamilan
Puskesmas Dokter Praktek Posyandu Rumah Bersalin Dukun

1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
 2. Bila tidak alasannya :
Lain-lain, sebutkan tidak perlu tidak tahu malas repot / sibuk alasan ekonomi

1
1
1
1
1
1
1 1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
a: 3. Apakah ibu mendapat imunisasi TT selama kehamilan ?
menunggu sampai hamil besar ya, berapa kali? tidak, alasannya:

4
4

4
4
4
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
 4. Keadaan Kehamilan:
Sehat Perdarahan Pucat dan lemah Bengkak di kaki Sering Pusing

1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
 5. Pemeliharaan Ibu hamil :
Perawatan Payudara Mengganti pakaian setiap hari Gigi ibu apakah ada yang berluban
Ya tidak Ya tidak Ya

1 1

1 1
1 1

1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
u hamil :
ibu apakah ada yang berlubang? Selama hamil apakah ibu merokok/ minum minuma
tidak Jika ya, jumlahnya : Letaknya Ya

1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
l apakah ibu merokok/ minum minuman keras? 6. Bagaimana pola makan ibu selama hamil?
tidak Ya tidak

1 1

1 1
1 1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
 I. Masalah Usila
1. Bila dalam keluarga terdapat usila (55 th ke atas) apakah saat ini masih aktif bekerja?
ya tidak

1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
 2. Masalah- masalah yang sering dir
jantung/ tekanan darah tinggi Kelumpuhan Sulit buang air kecil
2. Masalah- masalah yang sering dirasakan oleh usila :
Gangguan penglihatan Batuk darah Reumatik Kesulitan makan Sulit buang air besar

1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
 3. Kegiatan ya
Gangguan pendengaran lain-lain : berternak membaca pengajian

1
1
1
1
1
1
1
 3. Kegiatan yang biasa dilakukan oleh usila di waktu senggang :
mengerjakan kegiatan rumah tangga rekreasi di luar rumah berkebun Olahraga

1
1
1

1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
ang : 4. Menurut keluarga apa perlu dibentuk perkumpu
mengasuh cucu rekreasi dalam rumah ( TV/ radio) Ya

1
1
1 1
1 1
1
1
1
1
1
1
1
1

\
1
1
1
 III. FAKTOR
A. Penghasilan dan Pengeluaran
arga apa perlu dibentuk perkumpulan usila? 1. Apakah setiap anggota keluarga sudah mempunyai penghasilan send
Tidak ya

1 1
1 1
1 1
1
1 1
1 1
1
1
1
1
1

1 1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1 1
1 1
1
1
1
1
1
 III. FAKTOR SOSIO, BUDAYA DAN EKONOMI
nghasilan dan Pengeluaran
a keluarga sudah mempunyai penghasilan sendiri ?
tidak Bila ya, siapa saja?

1
1
1
1
1

1
1
1

1
1
1

1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
BUDAYA DAN EKONOMI

2. Apakah penghasilannya tersebut digunakan untuk kepentingan keluarga ? 3. Bila digabung pendapat
ya tidak kurang dari 100.000

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
a digabung pendapatan keluarga sebulan : 4. Apakah penghasilan keluarga mencukupi untuk kebutuhan sehari
100.00- s/d 150.000 lebih dari 150.000 ya

1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1

1 1
1 1
1 1

1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
a mencukupi untuk kebutuhan sehari - hari ?5. Apakah ayah bekerja ?6. Apakah ibu bekerja ?
tidak ya tidak ya tidak

1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1

1 1
1 1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
7. Apakah ada anggota keluarga yang mempunyai tabungan ?8. Siapakah yang mengelola keuangan dalam ke
tidak ya, siapa : ayah ibu

ayah, ibu, anak laki-laki, anak perempuan 1

ayah, ibu, anak laki-laki, anak perempuan 1
ayah, ibu, anak laki-laki, anak perempuan 1
ayah, ibu, anak laki-laki, anak perempuan 1
anak perempuan 1
anak perempuan 1
anak perempuan 1
1 1
1 1

1 1
1

1 1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
 B. Pendidikan
a keuangan dalam keluarga ? 1. Adakah anggota keluarga yang mengikuti pendidikan diluar pendidikan formal ?
lain - lain tidak

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
 B. Pendidikan
ng mengikuti pendidikan diluar pendidikan formal ? 2. Adakah anggota keluarga yang tidak dapat membaca ?
ya, siapa dan dimana : tidak

1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1

1
1
arga yang tidak dapat membaca ? 3. Adakah anggota keluarga yang mempunyai ketrampilan khusus ?
ya, alasannya : tidak ya, sebutkan :

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1 1
1
1
1
1
1 1
1 1
1
1 1

1
1
1
C. Sistem Nilai
1. Suku Ayah dan Ibu 2. Adakah nilai - nilai tertentu yang dianut berten
jawa batak sunda madura dayak tidak

1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
- nilai tertentu yang dianut bertentangan dengan kesehatan ? 3. Apakah keluarga mengikuti kegiatan keagamaan
ya, sebutkan dan mengapa : tidak
arga mengikuti kegiatan keagamaan ? 4. Adakah kegiatan atau nilai agama yang menurut keluarga bertentangan de
ya, sebutkan : tidak

1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
lai agama yang menurut keluarga bertentangan dengan kesehatan ? 5. Apakah persepsi keluarga terha
ya, sebutkan : merupakan hal terpenting

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Apakah persepsi keluarga terhadap kesehatan ?
tidak merupakan masalah dalam keluarga tidak tahu
D. Hubungan dengan Masyarakat
1. Apakah anggota keluarga ikut dalam organisasi kemasyarakatan, khususnya dalam bidang kesehatan
tidak,alasannya

tidak tertarik
tidak tertarik
tidak tertarik
tidak tertarik
tidak tertarik
tidak tertarik
tidak tertarik
tidak tertarik
tidak tertarik
tidak tertarik
tidak tertarik
tidak tertarik
tidak tertarik
tidak tertarik
tidak tertarik
tidak tertarik
tidak tertarik
tidak tertarik
tidak tertarik
tidak tertarik
tidak tertarik
tidak tertarik
tidak tertarik
tidak tertarik
tidak tertarik
tidak tertarik
tidak tertarik
tidak tertarik
tidak tertarik
tidak tertarik
tidak tertarik
tidak tertarik
tidak tertarik
tidak tertarik
tidak tertarik
tidak tertarik
tidak tertarik
tidak tertarik
tidak tertarik
tidak tertarik
tidak tertarik
tidak tertarik
tidak tertarik
asi kemasyarakatan, khususnya dalam bidang kesehatan ?
ya,sebutkan

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1

1
1
1
2. Adakah penghargaan yang diterima dari masyarakat karena keikutsertaannya dalam kegiatan keseha
tidak ada

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1

1
1
1

1
1
1
akat karena keikutsertaannya dalam kegiatan kesehan di masyarakat ? 3. Apakah keluarga cukup berpengaruh di
ada, sebutkan tidak

1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1 1
1
1
1

1
1
1

1
1
1

1
1
1
a cukup berpengaruh didalam masyarakat ? 4. Adakah konflik keluarga dalam masyarakat ?
ya, alasannya : tidak ada ada, sebutkan :

1
1 1
1
1
1 1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1 1
1
1
1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1
1
1 1
1 1
1 1
1 1
1
5. Apakah keluarga menggunakan faktor - faktor penunjang yang ada dilingkungannya untuk memecahk
ya, sebutkan

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
 IV.FAKTOR LINGKUNGAN
A. Perumahan
tor penunjang yang ada dilingkungannya untuk memecahkan masalah kesehatan ? 1)Jenis Rumah
tidak,alasannya : Paviliun

1
1
1
1
1

1
1
1
V.FAKTOR LINGKUNGAN
A. Perumahan
1)Jenis Rumah 2)Jenis Bangunan 3)Luas pekarangan
Tersendiri Petak non permanen semi permanen permanen

1 1 13 m
1 1 13 m
1 1 13 m
1 1 13 m
1 1 12 m
1 1 12 m
1 1 12 m
1 1 11 m
1 1 11 m
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1 15 m
1 1 15 m
1 1 15 m
1 1 15 m
1 1 15 m
1 1 15 m
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1 14 m
1 1 14 m
1 1 14 m
1 1 14 m
 1 1 16 m
1 1 1 16 m
1 1 16 m
1 1 16 m
4)Luas bangunan 5) Status rumah 6)Atap Rumah 7)Ventilasi
sewa bulanan kontrakan milik pribadisirap seng genteng kurang

7m 1 1
7m 1 1
7m 1 1
7m 1 1
7m 1 1
7m 1 1
7m 1 1
6m 1 1
6m 1 1
150 m2 1 1
150 m2 1 1
150 m2 1 1
150 m2 1 1
150 m2 1 1
150 m2 1 1
150 m2 1 1
150 m2 1 1
150 m2 1 1
150 m2 1 1
150 m2 1 1
165 m2 1 1
165 m2 1 1
165 m2 1 1
20 m 1 1
21 m 1 1
22 m 1 1
23 m 1 1
24 m 1 1
25 m 1 1
230 m2 1 1
231 m2 1 1
232 m2 1 1
233 m2 1 1
234 m2 1 1
235 m2 1 1
13 m 1 1
13 m 1 1
13 m 1 1
13 m 1 1
12 m 1 1
12 m 1 1
12 m 1 1
12 m 1 1
7)Ventilasi 8)cahaya yang masuk dalam rumah 9)Penerangan
cukup baik baik cukup kurang lampu tempel listrik petromaks

1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
 10)Lantai
tanah plester papan ubin 11)Apakah keluarga mempunyai tempat pembuangan sampah ?
ya,tertutup ya,terbuka

1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1
1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
 12)Apakah keluarga mempunyai sumber air tersendiri ?
tidak ya,jenisnya (PAM,SUMUR BUR,SUMUR GALIAN)

1
1
1
1
1
1
1
1 1
1 1
Sumur
Sumur
Sumur
Sumur
Sumur
Sumur
Sumur
Sumur
Sumur
Sumur
Sumur
1
1
1
PAM
PAM
PAM
PAM
PAM
Sumur
Sumur
Sumur
Sumur
Bur
Bur
PAM
PAM
PAM
PAM
PAM
PAM
Sumur
Sumur
Sumur
sumber air tersendiri ? 13)Apakah air minum di ambil dari sumber air tersebut
tidak,dari mana mendapatkannya ? ya tidak,bagaimana memperolehnya..........

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
 14)Apa jenis sumber airnya 15)Apakah keluarga mempunyai WC sendiri
Sumur gali PAM pompa listrik SPT ya tidak

1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1
1
1
1
1
1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1
1
1
keluarga mempunyai WC sendiri 16)Bila ya,apa jenis jambannya
jika tidak dimana tempat BaB ? leher angsa cemplung Bagaimana ?
terpelihara tidak terpelihara

1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
17)Apakah rumah ini mempunyai pembuangan air kotor 18)Kelengkapan bagian rumah
ya,bagaimana kondisinya? tidak,kemana pembuangannya? BAGIAN RUMAH
Halaman
TIDAK ADA KOTOR BERSIH
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
RUMAH
Ruang tamu Ruang tidur Ruang makan
TIDAK ADA KOTOR BERSIHTIDAK ADA KOTOR BERSIH TIDAK ADA KOTOR
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
ng makan Dapur Kamar mandi WC
BERSIH TIDAK ADA KOTOR BERSIH TIDAK ADA KOTOR BERSIH TIDAK ADA
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
 B. Fasilitas Sosial dan Fasilitas Kesehatan
Adakah perkumpulan kegiatan kemasyarakatan atau sosial di wilayah ini
ya, jenisnya tidak

WC
KOTOR BERSIH
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
Adakah pelayanan kesehatan di wilayah ini ?Apakah keluarga menggunakan pelayanan kesehatan tersebut?
ya, jenisnya tidak ya

1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1
1
1
1
1
1 1
1 1
1 1
1 1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
nggunakan pelayanan kesehatan tersebut? Apakah pelayanan kesehatan tersebut dapat dijangkau dengan
tidak ya, dengan apa?

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
 V. PSIKOLOGI
hatan tersebut dapat dijangkau dengan A. Status Ekonomi
tidak, bagaimana menangguBagaimana respon keluarga jika ada salah sBagaimana respon keluarga terhadap
bangga acuh sedih

1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
 B Konsep Diri
Bagaimana respon keluarga terhadap1. Harga Diri
acuh Apakah keluarga menerima dirinyaAdakah konflik harga diri sehubungan dengan tahapan t
ya tidak, jelas ya

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1 1
1 1
1 1
1 1
 2. Peran
lik harga diri sehubungan dengan tahapan tumbuh kembang ?Apakah ada perubahan / konflik ketidaksesuaian peran dalam k
tidak, jelaskan tidak ada

1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1
1
1
1
 C. Pola Interaksi
Kapan paling sering terjadi interaksi dalam keluarga ? Dalam situasi a
lik ketidaksesuaian peran dalam keluarga ? pagi hari siang hari malam hari tidak tentu makan bersama
ada, jelaskan dan sebutkan

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Dalam situasi apa interaksi terjadi ? Sejauh mana interaksi terjadi ? Adakah konflik dalam keluarga ten
rekreasi nonton TV acara khusus keluarga menyapa diskusi tidak ada

1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
 D. Pola Komunikasi
Cara komunikasi yang se
Sifat komunikasi yang sSiapakah anggota kelua
Adakah konflik dalam keluarga tentang pola interaksi ?langsung tidak langs terbuka tertutup ayah
ada, jelaskan!

1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
 E. Pola Pertahanan
Siapakah anggota keluarga yang sering bicara ?1. Mekanisme penanggulangan masalah dalam keluarga diatasi secara :
ibu anak mertua mandiri minta bantuan

1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
gulangan masalah dalam keluarga diatasi secara : 2. bagaimana respon keluarga jika salah satu anggota keluarga b
bersama-sama membantu mencari jalan keluar

1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
luarga jika salah satu anggota keluarga bermasa 3. jika masalah tidak teratasi, bagaimana keluarga mengatasinya ?
minta bantuan oranglain acuh tak acuh putus asa pasrah acuh tak acuh
 F. Derajat Kesehatan
ana keluarga mengatasinya ? 1. kejadian kesehatan saat ini
mencari jalan keluar a. Apakah saat ini ada anggota keluarga yang sedang sakit ?
tidak ada ada jika ad

1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
 2. Kejadian penyakit kronis
anggota keluarga yang sedang sakit ? a. Apakah ada anggota keluarga yang sedang mengalami p
b. Bagaimana cara menanggulanginya ? tidak ada

1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
nyakit kronis 3. Kejadian sakit akhir akhir ini
da anggota keluarga yang sedang mengalami penyakit kronis ? a. Apakah ada anggota keluarga yang sakit akhir
ada ada

1 1
1

1
akit akhir akhir ini
ada anggota keluarga yang sakit akhir akhir ini dalam satu tahun terakhir ini?
tidak ada

1
1
1
1
1
1
1
1
 G. Perilaku Keluarga Dalam Penanggulangan Sakit
1. Bagaimana kebiasan berobat jika ada keluarga yang sakit ?
b. Jika ada sebutkan dan gejalanya apa : tidak berobat kedukun beli obat sendiri

Nafas Tidak Teratur

Rematik

Rematik

Rewmatik
ggulangan Sakit
ada keluarga yang sakit ? 2. Berkaitan pernyataan diatas, beli obat sendiri alasannya : 3. Bila berobat ke medi
medis diberi tahu tetangga tahu sendiri mantri

1 1
1 1
1 1
1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1
1 1
1 1

1 1

1
3. Bila berobat ke medis, kemana cara mencarinya ? 4. Kegiatan untuk meningkatkan dan mempertahankan keseh
bidan BP/RS dokter tidak ada

1 1
1 1
1 1
1 1
1
1
1
1 1
1 1
1 1
1
1
1
1
1
1 1
1
1
1
1
1 1

1
1
1
 H. ISPA
4. Kegiatan untuk meningkatkan dan mempertahankan kesehatan : 1. apakah keluarga mengalami batuk-batuk d
ada ya

1
1
1
1
1
1 1
1 1
1 1
1 1
1
1

1
1
1
1
1 1
1 1
1. apakah keluarga mengalami batuk-batuk dalam satu terakhir ini? 2. Bila ada apakah disertai sesak nafas atau d
tidak ya

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2. Bila ada apakah disertai sesak nafas atau demam ? 3. apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit batu
tidak ya

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
3. apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit batuk? 4. apakah pada waktu batuk disertai nyeri
tidak ya

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
waktu batuk disertai nyeri 5. apakah pada waktu batuk disertai dahak? 6. Apakah yang dilakukan keluarga apab
tidak ya tidak dibiarkan saja

1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
pakah yang dilakukan keluarga apabila anggota keluarganya yang menderita 7p. Apakah ada kebiasaan membuang d
membelikan obat membuat obat tradisional membawa ke Yan Kes ya

1
1
1
1
1
1
1
1 1
1 1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1
1
1
7. Apakah ada kebiasaan membuang dahak di sembarang tempat 8. Apa yang dilakukan sebagai upaya pencegah
tidak kunjungan k

1
1
1
1
1
1
1

1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
 1
1
1
1
8. Apa yang dilakukan sebagai upaya pencegahan terhadap ISPA
menjaga kebersihan diri dan l penemuan kasus dini

1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
 I. Diare
a. Apakah keluarga tahu tentang diare ?

1
1
1
1
1
1
1
1
1
Tahu
Tahu
Tahu
Tahu
Tahu
Tahu
Tahu
Tahu
Tahu
Tahu
Tahu
Tahu
Tahu
Tahu
Tahu
Tahu
Tahu
Tahu
Tahu
Tahu
Tahu
Tahu
Tahu
Tahu
Tahu
Tahu
Tahu
Tahu
Tahu
Tahu
Tahu
Tahu
Tahu
Tahu
b. Apakah ada anggota keluarga yang mengalami mencret-mencret dalam 3 bulan terakhir ?
bila ya, siapa saja

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
c. Berapa frekwensinya dalam sehari ? d.Bagaimana konsistensi fesesnya?
padat lembek cair
 e.Bagaimana karakteristik fesesnya? f.Bagaimana bau fesesnya? g.Apakah berak disertai mun
berbau berbuih disertai darah berlendir amis/anyir busuk iya
g.Apakah berak disertai munh.Bagaimana nafsu makan penderita? j.Bagaimana kebiasaan keluarga dalam men
tidak tidak nafsu nafsu
makanmakan turun
makan sedikit-sedikit
ditutupi tudung saji tidak ditutupi

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
n keluarga dalam menyajikan makk.Apakah ada kebiasaan keluarga cuci tangan sebelum makan ?
kadang-kadang ya tidak, mengapa

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
l.Apakah selalu membiasakan diri mem.Kebiasaan keluarga dalam mengelola air n. Bagaimana kebiasaan
ya tidak,mengapa tidak dimasak kadang-kadang dimasak di sungai

1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
n. Bagaimana kebiasaan keluarga dalam BAB o. Apa yang dilakukan keluarga jika ada anggota keluarga yan
di tanah terbuka di WC didiamkan saja memberikan larutan oralit

1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1
1
1
1
1 1
1 1
1 1
1 1
1
1
1
1
1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
jika ada anggota keluarga yang mencret ?
memberikan obat tradisional, sebutkan
membuat
: dan memberikan LGG membawa ke dokter

1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
p. Apa yang dilakukan keluarga sebagai upaya pencegahan terhadap diare ?
membiasakan cuci tangan sebelum makan membiasakan berak di jamban yang tertutup

1
1
1

1
1
1
1
1
1
menyajikan makanan dalam kedaan tertutup menjaga kebersihan lingkungan

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1 1
1
1
1
1

1
1
1
1
1