MANUAL DE URGENCIAS OFTALMOLOGICAS The Chicago Eye and Emergency Manual , ru H a A JAVPEE- HIGHLIGHTS Editor: Thomas John Enea ITN Prefacio: Richard L. LindstromMANUAL DE URGENCIAS OFTALMOLOGICAS The Chicago Eye and Emergency Manual Editado por Thomas John mp Profesor Asociado Clinico Loyola University Medical Center Maywood, Illinois, USA Thomas John Vision Institute PC., Oak Brook, Tinley Park & Oak Lawn, Illinois, USA Chicago Cornea Research Center, Tinley Park, Illinois, USA. Prélogo Richard L Lindstrom A AYPEE - HIGHLIGHTS MEDICAL PUBLISHERS, INC.( AL AYPEE - HIGHLIGHTS MEDICAL PUBLISHERS, INC. ‘Una Division Edilomal de Jaypee Brothers Medial Publishers (P) Lt PRODUCCION Editor en Jefe: Dr. Samuel Boyd Directora de Produccién: Kayra Mejia Jefe, Composicién Digital: Laura Durin Director de Arte: Eduardo Chandeck Comunicaciones Internacionale Edicién y Traduceién al Espaiol loyee Ortega Dr. Javier Montero (Lspaita) MERCADEO Director de Mercadeo y Ventas para América Latina: Srinivas Chaubey Gerente de Servicio al Cliente: Miroslava Bonilla Gerente de Ventas: Tomas Martinez © Derechos de Autor, Edicién en Espaftol, 2012 por Jaypee - Highlights Medieal Publishers, Ine. Todos los derechos son reservados y protegidos por el derecho de autor, Ninguna secciGn de este libro podra ser reproducida, almacenada en un sistema de recuperacién o tansmitida en ninguna forma o medio, folocopias, mecsinico, grabacidn u otro ni sus ilustraciones copiadas, modifieadas o utilizadas para su proyeccion sin el con ito del productor Como este libro Hogar a los oftalmdlogos de diferentes paises con diferente entrenamicnto, as en este libro deben ser implementadas imiento por cultura y antecedentes, los procedimientos y practicas de: en cumplimiento de los diferentes estindares que determinen las circunstancias de cada situacion especifica. Se han realizado grandes esfuerzos para confirmar la informacién presentada y para rela- cionarla con las prictieas de acept neral. El autor, el director y el productor no pueden aceptar Ia responsabilidad por los errores 0 exelusiones o por el resultado de Ia aplicacion del material aqui presentado, No existe ninguna garantia expresa o implicita de este libro o de la informacién por él impartida. Cualquier reseia o mencion de compat paldo por p © productos especificos no pretende ser un res rte del autor o del productor Thomas John, MD MANUAL DE URGENCIAS OFTALMOLOGICAS The Chicago Eye and Emergency Manual ISBN: 978-9962-678-52-6 Publicado por: Jaypee - Highlights Medical Publishers, Inc. Ciudad del Saber, Tecnoparque Industrial, Edif. 237 Gaillard Highway, Clayton Panami, Rep. de Panama Yel: (307) 301-0496 / 97. - Fax: (507) 301-0499 E-mail: eservice@jphmedical.com Worldwide Web: www,phmedical.com1. Sintomas, Signos y Pruebas Arun K Jain, Nishant Nawani, Prateek Aggarwal Miroslav Vukosavijevic Sintomas. I Ojo rojo T Ojo rosa 1 Lagrimeo 2 Sensacién de cuerpo extraiio 2 Ojo seco 2 Picor 7 Fotofobia 3 Secreciones 3 Quemazon 3 Dolor Ocular 3 Molestias Oculares 4 Vision Borrosa’ 4 Diplopia.. od Vision distorsionada . 4 Deslumbramienio. 4 Sensacion de halos alrededor de las luces esl Fosfenos. (Sensacién de flashes) 4 Cuerpos flotantes 4 Vision de telaranas.. 4 Piosis palpebral 3 Pérpados pegados .. 5 Contraccién involuntaria de los parpados (Mioquimia) 5 Exoftalmos (Ojos prominentes) 5 Imposibilidad de cerrar los ojos (Lagoftalmos) 5 Signos 3 Pérpados 5 Conjuntiva 8 sclera i Cornea 5 I Cémara anterior 19 Tris 20 Pupila 21 Cristalino 22 Vitreo 24 Retina. 24 Vervio Optico 28 Orbita 28 Nervio Facial 28 Pruebas. 29 Cover Test (Cover-Uncover y Cover Alternante) 29 Determinacién del campo visual 29 Test de Seidel 30~XViii | Manual de ursencias ottaimotsicas Test de Duceion forzada 30 Rejilla de Amsler. 30 Microscopia endotelial confocal. 31 Paquimetria corneal 31 Hisiéresis corneal 32 Test de Schirmer. 33 Tiempo de ruptura de la pelicula lagrimal (TBUT) a4 Interpretacién del BUT 34 Osmolaridad lagrimat 34 2. Cornea. Thomas John La cérnea normal. ‘35 Pelicula lagrimal or. ssn sont 36 Ojo seco/Queratoconjuntivitis seca 37 Queratitis filamentosa. 39 Abrasién corneal 39 Erosion corneal recurrente 39 Ureera en escudo —— 40 Infeccion Bacteriana: Queratitis y Uleera 42 Infeecion Virica 46 Queratitis por Herpes Simplex 46 Conjuntivitis 48 ‘sindio de la Enfermedad Ocular Herpética 50 Herpes Zoster Oftélmico 50 Oueratitis-Infecciones Fingicas 52 Infecciones por Pardsitos 3 Queratitis por Acanthamoeba. 54 Queratitis por Microsporidia. 56 Queratitis Uleerativa Periférica y Adelgazamiento Comeal Periférico 57 Degeneracién Marginal de Terrien 57 Degeneracién Marginal Pelicida. 57 Uleera de Mooren 58 Degeneracion en Surco. 59 Conectivopatias (Artritis reumatoide, Granulomatosis de Wegener, Lupus eritematoso sistémico, Poliarteritis nodosa, Policondritis recidivante) 0 Queratopatia Neurotréfica 6 Queratopatia Térmica 0 Uliravioleta 61 Ectasias 6 Queratocono Anterior 61 Queratocono Posterior 65 Queratoglobo 65 Ectasia Post Lastk a 65 Degeneracion Marginal Peliicida 66 Distrofias Epiteliales 66 Distrofia Anterior de la Membrana Basal (Mapa-Punto-Huella) 66 Distrofia de Meesman. o7 Distrofias de la Capa de Bowman o.oo se 68 Distrofia de Reis-Buckler 68 Disirofia Gelatinosa en Gotas 68Distrofias Estromales 0 Distrofia Granular 0 Distrofia en Lattice 0 Distrofia Macular 70 Distrofia de Avellino (Granular y Lattice) 70 Distrofia Central Nubosa de Francois. 70 Distrofia Central Cristalina de Schnyder. a Disirofia en Flecos (de Frangois-Neetan) 7 Distrofia Profanda Filiforme Pre-Descemet, 2 Distrofia Estromal Congénita Hereditaria 72 Distrofias Endoteliales 72 Distrofia Endotelial de Fuchs 72 Distrofia Posterior Polimorfa 73 Distrofia Endotelial Congénita Hereditaria. 7B Degeneraciones "4 Degeneracién Nodular de Salzmann. 74 Degeneracién Marginal Pelivcida. "4 Degeneracion Marginal de Terrien... "4 Degeneracion Esferoidal. 74 Degeneracién en Surco. 75 Shagren en Mosaico 0 en Piel de Cocodrilo 75 Cornea Farinata 75 Anillo Blanco Limbico de Vogt . “ 75 Depésitos Corneales 75 Lipidicos/Colesterol (Arco Senil) 76 Calcio'Queratopatia en Banda — 76 Hierro (Linea de Hudson-Stahli, Anillo de Fleischer, Linea de Stocker, Linea de Ferry, Siderosis, Impregnacién Hemdtica) . 76 Melanina (Huso de Krukenberg) 76 Cobre (Enfermedad de Wilson, Catcosis) 76 Cisteina (Cistinosis) . sess nsnnnnnnnsnn nnn 77 Cornea Verticillata 77 Edema Corneal 7 Queratopatia Bullosa: Afiquica y Pseudofiquica 78 Anomalias Congénitas ... sos seven oe 79 Dermoide wD Estrias de Haab.. . 79 Queratocono posterior 79 Eseleroc6rned o.oo siseainci a sD. Microcérnea 80 Megalocérnea 80 Nervios Corneales Prominentes 0 Aumentados 80 TUMores oon sone se 80 Queratitis Intersticial 80 Rechazo del Trasplante 81 Rechazo Endotelial ... _ caves 81 83 Rechazo Estromal .. . 84 Queratoconjuntivitis Limbica Superior 84 Prerigion 85 Queratopatia Superficial Punteada de Thygeson ee 86XK | Manual de ursencias ottaimotsicas Hipersensibilidad por Estafilococos 86 Flictenulosis 87 Patologia Relacionada con las Lentes de Comacto 88 Queratitis Microbiana 88 Oueratitis Estéril no Infecciosa 388 Sindrome de la Lente Cerrada 389 Queratitis Paptlar Gigante 389 Queratopatia Téxica 389 Neovascularizacién Corneal 389 Depésitos en las Lemes de Contacto 389 Moldeamiento Corneal 389 Lentes de Contacto Dafadas 90 Disautonomia Familiar (Sindrome de Riley-Day) 0 Enfermedades Metabolicas 0 3. Parpados y Conjuntiva Charles § Bouchard, Amy Lin Parpados Blefaritis a1 Disfurcion de las Glindulas de Meibomio. BB Orzuelo sss so i 4 Chatazion 95 Sindrome de Hiperlaxitud Palpebral .. ... 97 Blefarospasmo Esencial 99 Parélisis de Bell 100 Triquiasis 101 Entropién 102 Ectropién 103 Anomalias Palpebrales Congénitas 103 Prosis 105 Obstruceién Lagrimal 105 Distrofia Muscular Mioténica 105 Miastenia Gravis (MG) 106 Parélisis Facial 106 Dermatocalasia 106 Blefaroptosis 107 Canaliculitis 108 Dacriocistitis 109 Obstruccién del Conducto Lacrimo Nasal 109 Tumores Malignos de los Pérpados 10 Conjuntiva Conjuntivitis M1 Aguda Mm Gonocéeica m2 Vivica m2 Virus Herpes Simplex m4 Virus Herpes Zoster m4 Alérgica nS Queratoconjuntivitis Ternal us Queratoconjuntivitis Atépica 7Contenido Conjumivitis Téxica Crénica Conjumivitis de Inclusion por Chlamydia Molluscum Contagiosum Conjumivitis Papilar Gigante Conjuntivitis Téxica Conjumivitis Leiosa Conjumivitis oculoglandular de Parinaud. Ophihalmia Neonatorum Hemorragia Subconjuntival Queratoconjuntivitis Limbica Superior Penfigoide Ocular Cicatricial Sindrome de StevenssJohnson Tumores Ouistes Papiloma Neoplasia Intraepitelial Conjuntival Carcinoma de Células Escamosas Lesiones Melénicas Melanocttosis Ocular Nevus Nevus de Ota (Melanocitosis Oculo Dérmica) Melanosis Adquirida Melanosis Primaria Adguirida Melanosis Secundaria Adquirida Melanoma Maligno Vantogranuloma Juvenit Sarcoma de Kaposi Linfangiectasia Hemangioma Cavernoso Granuloma Piogénico Linfoma Maligno Cirugia Refractiva .. Rupal Shah, David Hardten, Richard L Lindstrom Cirugia Refvactiva Corneal Queratomileusis Laser In-Situ (LASIK) Queratectomia Fotorrefractiva (PRK) Queratomileusis Subepitelial con Laser ( Queratoplastia Conductiva Queratitis Lamelar Difusa (o “Arenas del Sahara") Proliferacién Epitelial Hipocorreccién tras LASIK/PRK/LASEK Hipercorreceién tras LASIK/PRE/LASEK Colgajo Incompleto Ojal en el ColgajoColgajo Irregular Turbidez y Regresién tras PRKLASER Desplazamiento del Colgajo Queratectasia Presencia de arrugas y estrias en el colgajo K) 11 id 144 146 147 148 148 149 150 150 isl 151 152 152 153xxii) Manual de ursencias ottaimot6sicas Cirugia refractiva-Lentes intraoculares fiquicas. Seleecién de pacientes Preoperatorio Tipos de lentes fiquicas intraoculares Tratamiento del astigmatismo Complicaciones Tratamiento postoperatorio Futuro de las lentes faquicas 156 Intercambio de lentes refractivas 5 Seleecién del paciente 156 Tipos de lentes 156 Complicaciones 156 5. Glaucoma.. 157 Thomas John, Alan $ Crandall Glaucoma primario de éngulo abierto 157 Glaucoma secundario de éngulo abierto 163 Inftamatorio 165 Pigmentario 166 Pseudoexfoliacién 166 Facolitico 167 Particulas de cristalino 168 Hemolitico 169 Células fantasma 169 Elevacion de la presion venosa episcleral 170 Crisis glaucomatocicliticas 0 sindrome de Posner-Schlossman 170 Glaucoma por recesién angular 170 Glaucoma cortisolico 171 Glaucoma por inyeccién intravitrea de corticoides 171 Glaucoma de presion baja (normal) 172 Glaucoma por dngulo cerrado 173 Cierre angular primario con bloqueo puptlar 173 Cierre angular primario sin bloqueo pupilar (Iris en meseta) 176 Cierre angular secundario con bloqueo pupilar 177 Cierre angular secundario sin bloqueo pupitar 178 Cierre crénico del éngulo 182 Glaucoma congénito 182 Glaucoma posiquirtirgico. 185 Postoperatorio precoz. 185 indrome Uveitis, Glaucoma, Hifema (UGH) 185 Otros cuadros en Glaucoma 186 Infeccién de la ampolla de filtracion (Blebitis) 186 Posteirugia: Hipotensién ocular; Hipertensién ocular 186 Cristalino .. Thomas John Anomalias congénitas.. os oo 189 Coloboma. 189 Lenticono y Lentigloho 189Punto de Mittendorf. 189, Catarata congénita 189) Catarata adquirida o senit 189 Catarata secundaria (Opacificacion de la cépsula posterior) 192 Afaquia 193 Pseudofaguia 193 Ectopia Lentis Homocistinuria 194 Sindrome de Marfan 195 Esclera.. uo7 Thomas John Episcleritis . ene . oe 197 Escleritis, 198 Eseleritis anterior 6 198, Escleritis anterior difusa no necrotizante 198 ‘scleritis anterior nodular no necrotizante 199 Escleritis anterior necrotizante con inflamacion - 199 Escleritis anterior necrotizanie sin inflamacién (Scleromalacia Perfor ans)...200 Esclevitis posterior 201 Cambios de color en a esclera vivre i 201 Tetericia 201 Placa escleral senil. 201 Decoloracién azulada (esclera adelgazada) 202 Estafiloma (Eetasia) 202 Coloracién marrén (Aleaptonuria) 202 Retina, Vitreo y Coroides 203 Calvin Grant Retina Oclusion de rama venosa - oo 201 clusion de la vena central de la retina 204 Oclusién de rama arterial 205 Oclusion de la arteria central de la retina ssc 205 Degeneracion macular sect soa 206 Exudativa 207 Edema macular quistico . 208 Agujero macular - - 208 Membrana epirretiniana on a 209 Desgarros de retina 210 Desprendimiento de retina 210 Retinasquisis: . asi 2u Retinopatia diabética oe coven 212 Retinopatia hipertensiva 214 Degeneracion niépica 24 Fibras nerviosas mielinizad@s cc. even 25 Estrias angioides i 215 Retinitis Pigmemosa i 216 Albinismo 216Sexi) Manual de ursencias ottaimolésicas (Presunta) histoplasmosis ocular Retinopatia por células faleiformes Toxicidad Fenotiacinas Distrofia de conos Enfermedad de Stargardt Enfermedad de Best Atrofia girata Toxemia gravidica Retinopatia por radiacion Retinopatia por el virus de la inmmodeficiencia humana Coriorretinopatia serosa central Foseta optica Sindrome isquémico ocular Degeneracion periferica. Sindromes paraneoplasicos: Vitreo Desprendimiento posterior de vitreo.... Hemorragia vitrea Coroid Desprendimiento coroideo. Coroideremia Melanoma de coroides: Metdstasis coroidea. Linfoma intraocular primario. Uveiti Thomas John, C Stephen Foster Clasificacién de las uveitis Consideraciones relacionadas con ta edad. Uveitis anterior aguda Uveitis postquiriirgica Sindrome Uveitis-Glaucoma-Hifema, Uveitis anterior crénica Uveitis intermedia. Uveitis posterior Consideraciones generales en el tratamiento de las uveitis Sarcoidosis Afectacion ocular (25 a 75%) Afectacion sisténnica Sindromes. Pruebas complementarias Toxoplasmosis Etiologia: Toxoplasma Gondit Enfermedad de Behget Sindrome de Vogi-Kovanagi-Harada. Necrosis retiniana aguda Retinitis por Citomegalovirus Retinopatia por HIV. SifilisSifilis adquivida 259 Sifilis congénita 261 Endoftalmitis 261 Ofialmia simpética 266 10. Patologia Oculoplastica. 269 Timothy Saunders, Nicolas Biro, Brenda Breidenstein Charles B Slonim Celulitis preseptal. 269 Celulitis orbitaria . 270 Pseudotumor orbitario inflamatorio 271 Oftalmopatia u Orbitopatia tiroidea 273 Proptosis 275 Ninos Hemangioma capilar 276 Quistes dermoides y epidermoides 277 Glioma del nervio éptico 278 Rabdomiosarcoma 279 Linfangioma 280 Leucemia 281 Newrofibromatosis 28] Neuroblastoma. 282 Adultos Metéstasis Hemangioma cavernoso Tamores linfoides. Mucocele: Meningioma de la vaina del nervio dptico Histiocitoma fibroso Anomalias del borde del pirpado Ectropion. 287 Entropion 288 Coloboma: 288 Prosis. 289 Infecciones palpebrales Chalazion/Orzuelo 290 Impétigo 290 Fascitis necrotizante 291 Molluscum Contagiosum 291 Herpes Zoster Ofiélmico. . - ssn 292 Herpes Simplex. 294 Tumores del parpado Quiste epidlermoide... ease esau 296 Papiloma de células escamosas 296 Papiloma de células basales 296 Queratosis actinica. . 297 Queratoacantoma (Molluscum Sebaceum) se 297 ‘evus. 298 Nantelasma. 298 Carcinoma de células basales. 299 Carcinoma de células eseamosas siti 300~e6vi | Manual de ursencias ottaimolésicas Carcinoma de eélulas sebaceas. 300 Léntigo Maligno 301 Melanoma 301 Sarcoma de Kaposi 302 Carcinoma de eétulas de Merkel 303 Dacrioadenitis aguda 303 ‘Tumores de la ghindula lagrimal Tumor benigno de eélulas mixias (Adenoma pleomérfico) 304 Tumor maligno de células mixtas (Adenocareinoma pleomérfico) 305 Adenocarcinoma adenoide quistico (Cilindroma). 306 307 11. Neuro-Oftalmologia....... Sachin Kedar Parélisis aislada de los pares craneales 307 Pardlisis aislada del I par 307 Pardlisis aislada del IV par 309 Paréilisis aislada del VI par SIL Pardlisis atslada del VI par 312 Lesiones del seno cavernoso (Pardlisis de varios pares craneales) 34 Oftalmopleyia crénica progresiva externa. 316 Oftalmopleyia internuclear 318 Anisocoria 319 Anomalias pupilares 320 Sindrome de Horner 320 Pupila ténica de Adie 322 Pupila de Argylt-Robertson. 323 Nistagmus 324 Nistagmus Congénito Infantil. 324 Formas adquiridas de nistagmus 326 Neuritis éptica 327 Neuropatia éptica 331 Neuropatia dptica isquémica arteritica (Arteritis de células gigantes) 331 ieuropatia dplica isquémica no arteritica 333 Hipertension intracraneal idiopitica 334 Papiledema 336 Miastenia Gravis (MG) on - 338 Cefalea HI Cefalea en racimo 343 Cefalea migrafiosa 344 Amaurosis Fugax. 35 Ceguera cortical. 347 Insuficiencia arterial vértebro-basilar 348 12, Oftalmologia Pediatrica 349 James McDonnell, Rasheena Bansal Miroslav Vukosavijevic, Maylon Hsu Obstruceién congénita del conducto lacrimonasal. 39 Ophthalmia Neonatorum 349 Sifilis congénita 351 Leucocoria, 351Contenido Ambliopia Catarata congénita Glaucoma congénito Anomalias del desarrollo del segmento anterior Desviaciones oculares Es Ptosis congénita Retinopatia de la prematuridad (ROP) Jnomalias congénitas de la papila rabismo 13. Urgencias Oftalmolégicas ... Miroslav Vukosavijevic, Thomas John Traumatismos 369 Causticacion: Acidos y dlealis .......0:.0.08 . see 369 Abrasiones’Erosiones corneales. ; 371 Iritis traumdtica..... eae 372 Hifema. 372 Ruptura traumitica de la coroides 379 Neuropatia éptica traumética ... oe 379 Hemorragia retrobulbar traumdtica. 379 Fracturas orbitarias. 380 Endoftalmitis ccs oe rs 380 Pérdida brusca de vision 381 Queratitis y tlcera corneal. . 382 Desprendimiento de retina 382 Ataque agudo de glaucoma de éngulo cerrado 382 14. Farmacologia Ocular... Calvin Grant Lubricantes oculares. 383 Anestésicos 383 Midriéticos 383 Tratamientos antialérgicos so - so on 384 Antiglaucomatosos 384 Anti infecciosos 385 Antiinflamatorios.... . ssc 386 CorticOides ..ueserrene scscrnatianacciTancT . 386 Combinacién corticoide-antibistico 386 Inmunomoduladores. . 386 Indic 387CAPITULO 1 Sintomas, Signos ) Pruebas Arun K Jain, Nishant Nawani Prateek Aggarwal, Miroslav Vukosavijevic NY SiNTOMAS 0JO Se trata de uno de los sintomas mas frecuentes que aparece en: = Conjuntivitis = Queratitis (Figuras 1 y 2A y B) Iridociclitis. Glaucoma agudo. Figura 1: Ojo rojo secundario a queratitis en una queratoplastia penetrante que se extiende hacia la cérnea donante a las 6:00 h. (Cortesia del Dr Thomas John) O10 R Es un sintoma frecuente en « Conjuntivitis virica, = Conjuntivitis alérgica. Figuras 2A y B: La tincion con fluoresceina resaltta el gran defecto epitelial que afecta tanto a la cémea donante como a la receptora (Cortesia del Dr Thomas John)LAGRIMEO | Este sintoma sucle deberse a: Aumento de la Secrecién Lagrimal (Secrecién Excesiva) i, Hipersecrecion primaria: Se trata de un sintoma poco frecuente debido a un estimulo directo de la glindula lagrimal 0 al empleo de farmacos parasimpatico-miméticos potentes. ii, Hipersecrecion refleja: Secundaria a la estimulacién de las ramas sen- soriales del V par por irritacién de la comca o de la conjuntiva. — Afectacién de los parpados: Or- zuclo, chalazion, triquiasis, entro- pion, presencia de conereciones. — Afectacién de la conjuntiva Conjuntivitis alérgica, toxica, infecciosa 0 traumatica — Afectacion de la cérnea: Uleera. abrasion. Obstrucci6n a la Salida de la Secrecién Normal: (Epifora) i, Fracaso de la bomba lagrimal normal por laxitud del parpado inferior. ii, Obstruccion mecanica de la via lagrimal a diferentes alturas: — Punto lagrimal: Eversion (laxi- tud palpebral), blefaritis crénica, cierre cicatricial (traumatico, quemaduras, infecciones), es- tenosis, cuerpo extrafio. — Canaliculo: Congénito, cuerpo extrafio, traumatismo, canalicu- litis, estenosis — Saco lagrimal: Congénito, plic- gues de la membrana mucosa, dacriocistitis, estenosis trauma- tica, tumores. dacriolitiasis, — Conducto lacrimonasal: Con- génito, estenosis traumatica, inflamaci6n, tumores, patologia osea local. SENSACION DE CUERPO EXTRANO Se trata de una sensacién de roce, similar a la presencia de granos de arena cn la superficie ocular: = Ojo seco. = Conjuntivitis alérgica. = Conjuntivitis crénica = Tracoma = Triquiasis/entropion. OJO SECO Es una de las patologias mas frecuentes de la superficie ocular, especialmente entre las personas de edad avanzada, Los sintomas incluyen sensacién de quemazén, de roce, lagrimeo, secre- cién de moco ¢ irritabilidad ante la presencia de humo o viento, Se debe, entre otros a: « Hiposecrecién lagrimal (ojo seco hiposecretor): relacionada con 1a edad, postmenopausica, secundaria a colagenosis, patologia vascular, ya- trogénica (por diuréticos, antidepre- sivos, antihistaminicos), sarcoidosis. post-radioterapia = Composicién anormal de la la- grima: Produce un aumento de Ia evaporacién y una rotura precoz de la pelicula lagrimal precorneal (ojo seco evaporative): patologia de las glandulas de Meibomio que produce un defecto lipidico de la pelicula lagrimal,CAPITULO 1: Sintomas, Signos y Pruenas Eli, PICOR El picor ocular es similar a la sensacién que se produce en Ia piel después de la picadura de un mosquito. El picor es el signo principal de la patologia alérgica FOTOFOBIA Se trata de una intolerancia excesiva ala luz ambiental normal, que puede producir dolor por el espasmo del cuerpo ciliar 0 por la estimulacion de las fibras terminales del trigémino. Aparece en pacientes con patologia de la superficie ocular 0 con uveitis anterior. Entre sus causas se incluyen: « Abrasiones corneales/defectos epi- tcliales. = Edema epitelial. = Cuerpo extraiio corneal « Uveitis anterior. SECRECIONES (FIGS. 3 Y 4) Debe determinarse si se trata de una secrecién mucosa, mucopurulenta, se- rosanguinolenta 0 filante. La secrecién es un rasgo caracteristico de: = Conjuntivitis. = Ulcera corneal. Figura 3: Presencia de secreciones en el borde libre del parpado inferior, (Cortesia del Dr Thomas John) Figura 4: Secrecion purulenta en una conjuntivitis gonocécica. (Cortesia de! Dr. Kenneth R Kenyon) = Orzuelo. = Dacriocistitis. « Secrecién mucosa filante en las conjuntivitis alérgicas. QUEMAZON Es una sensacién de calor en el ojo. Las causas mas frecuentes son: = Ojo seco. = Conjuntivitis alérgica = Blefaritis = Irritacién quimica (como el cloro de las piscinas) = Humo de cigarrillos 0 contamina- cién industrial = Soldadura (sin proteccién ocular) DOLOR OCULAR Debe intentar evaluarse su intensidad, el momento de inicio y los sintomas asociados, Puede ser secundario a: = Glaucoma agudo. = Ulceras corneales. = Infecciones ¢ inflamaciones ocu- lares: Escleritis, endoftalmitis, pa- noftalmia. « Dolor referido en casos de sinusitis o de caries dental.MOLESTIAS OCULARES Sensacién de irritacién, pesadez 0 tensién ocular, = Blefaritis/patologia de las glindulas de Meibomio «= Conjuntivitis. = Insuficiencia de convergencia. VISION BORROSA Entre las causas mas frecuentes se encuentran = Defectos de refraccién. = Edema comeal por distrofias cor- neales endoteliales. = Cataratas. = Retinopatia diabética con edema macular = Traumatismo con iritis secundaria DIPLOPIA Puede ser monocular o binocular La diplopia monocular se puede deber a = Cataratas incipientes. = Subluxacién del cristalino = Policoria La diplopia binocular se puede deber a = Miastenia gravis, = Patologia tiroidea = Estallido orbitario « Estrabismo incomitante. VISION DISTORSIONADA Se puede tratar de micropsia (vision de los objetos como mas pequeiios) 0 macropsia (mas grandes): Se debe a la separacién de los fotorreceptores en la macula, como ocurre en la retinopatia serosa central. Metamorfopsia (deformacion de la imagen del objeto): Degeneracién ma- cular relacionada con la edad (DMAE). ns Manual de Urgencias Oftalmolégicas DESLUMBRAMIENTO Es una sensacién de exceso de luz. Entre las causas que pueden permitir una entrada exagerada de Ia luz en el ojo estan: = Aniridia = Albinismo ocular. = Patologias que producen una disper- sién irregular de la luz en el ojo: —Cataratas subcapsulares posteriores. ~ Lentes intraoculares (LIOs) mul- tifocales Post-operatorio de LASIK. SENSACION DE HALOS ALREDEDOR DE LAS LUCES Se debe a = Glaucoma congestive agudo. = Catarata precoz = Conjuntivitis mucopurulenta FOSFENOS (SENSACION DE FLASHES) Se debe a la aparicién de tracciones sobre a retina como en los casos de = Desprendimiento posterior del vitreo = Prédromos del desprendimiento de retina, = Bandas de traceién vitrea. CUERPOS FLOTANTES En forma de manchas negras méviles delante del ojo. Entre las causas mas frecuentes estan: = Hemorragias vitreas. = Degeneracién del vitreo = Presencia de exudados vitreos. VISION DE TELARANAS Aparecen tras un desprendimiento del vitreoCAPITULO 1: Sintomas, Signos y Pruenas bl PTOSIS PALPEBRAL En condiciones normales ¢l parpado superior cubre unos 2 mm de la parte superior de la cérnea. Cuando cubre una zona mayor se habla de ptosis pal- pebral. Puede ser congénita o adquirida. Se puede deber a causas: = Traumaticas. = Mecénicas. = Neurégenas = Vasculares. PARPADOS PEGADOS Aparecen en las conjuntivitis puru- lentas 0 mucopurulentas, y se deben a que las secteciones se secan sobre los bordes palpebrales cuando los ojos estan cerrados y se produce una agregacién de las pestafias. También aparece en las meibomitis. CONTRACCION INVOLUNTARIA DE LOS PARPADOS (MIOQUIMIA) Se trata de la contracci6n involuntaria de los misculos orbiculares de los par- pados. Cuando es bilateral se conoce como blefarospasmo esencial benigno. No se conoce la causa exacta aunque se asocia a: = Aumento del estrés y de fatiga = Consumo de cantidades clevadas de cafeina. = Trabajos prolongados de lectura 0 ante la pantalla del ordenador. EXOFTALMOS (OJOS GRANDES) Los sintomas incluyen la prominencia de uno o de los dos globos oculares En los adultos las causas pueden ser = Infecciosas: Celulitis orbitaria, mu- cormicosis, sinusitis etmoidal. = Inflamatorias: Patologia tiroidea, pscudotumor orbitario. « Vasculitis: Granulomatosis de We- gener, sindrome de Churg-Strauss = Neoplasias: Linfoma/leucemia, glioma, meningioma, hemangioma cavernoso, metastasis (de mama en mujeres, de pulm6n o de prostata en varones) = Patologia vascular orbitaria: Varices, malformaciones arteriovenosas. = Traumatismos. = Pscudoproptosis: Buftalmos, enof- talmos contralateral, retraccién pal- pebral ipsilateral, miopia axial, blefaroptosis contralateral IMPOSIBILIDAD DE CERRAR LOS OJOS (LAGOFTALMOS) Aparece en = Paralisis del nervio facial. = Simbléfaron, = Entropion grave = Proptosis. PARPADOS Blefaritis (Figs. 5 y 6A a C) Figura 5: Blefaroconjuntivitis y queratitis, (Cortesia del Dr. Thomas John)6 Manual de Urgencias Oftalmoldgicas Figuras 6A a C: (A) Blefaritis significativa con presencia de costras, collaretes y eritema del borde palpebral. (B, C) Imagen aumentada de los collaretes y de las costras del borde palpebral (Cortesia del Dr. Thomas John) Figuras 7A a D: Blefaritis anterior con agregacion de las pestarias (Cortesia del Dr. Thomas John). Presencia de escamas en el borde pal — Escamosa. pebral, Puede ser de dos tipos: ~ Ulcerativa, = Blefaritis anterior (Figs. 7A a D y = Blefaritis posterior (Figs. 8A y B y 9): Fig. 9) — Meibomitis.CAPITULO 1: Sintomas, Signos y Pruenas Pe Figuras 6A a B: Disfuncién de la glandula de Meibomio (Cortesia del Dr. Thomas John). Disfuncién de las Gldndulas de Meibomio Puede ser de dos tipos « Obstructiva: Orificios obstruidos con secreciones en forma de pasta dentifrica. = Secretora: Hipersecrecién de un flui- do relativamente claro — seborrea meibomiana. Entropién Inversion del borde libre palpebral Existen varias formas: = Senil. = Espastico Blefaritis combinada anterior y posterior. Oclusién de los orificios de las glandulas de Meibomio con queratini- zacién del borde palpebral y costras en las pestarias. (Cortesia del Dr. Thomas John). = Cicatricial. = Congénito. Ectropion Es la eversién del borde libre del par- pado inferior. Entre los signos que se Ie asocian se encuentra la presencia de piel abombada alrededor de los ojos, sequedad 0 enrojecimiento ocular, lagrimeo y fotofobia y aumento de la sensibilidad al viento. Existen tambicn varias formas: = Senil. = Espastico. = Cicatricial. Edema Se presenta en forma de una hinchazon de los parpados por Ia coleccién de fluido en el espacio subcutaneo. Entre sus causas se incluyen « Blefaritis. « Chalazion/orzuclo. «= Celulitis orbitaria. = Conjuntivitis. «= Dacriocistitis. «= Traumatismos. = Picaduras de insecto, = Causas sistémicas: Sindrome nefid- tico, glomerulonefitis.Eritema | Enrojecimiento de los parpados con edema. Simbléfaron Formacion de adherencias entre la conjuntiva palpebral y la conjuntiva bulbar. Puede aparecer en: = Causticaciones « Sindrome de Stevens-Johnson, = Necrélisis epidermolitica toxica (sindrome de Lyell). Penfigoide ocular cicatricial. Queratoconjuntivitis atopica. Eritema multiforme. Anquilobléfaron Estrechamiento horizontal de la hen- didura palpebral inducida por la ad- herencia de los parpados a los cantos, como por ejemplo tras: = Quemaduras. « Blefaritis ulcerativas. CONJUNTIVA Sequedad (Xerosis) La conjuntiva se reseca y adquiere un aspecto deslustrado = Xerosis parenquimatosa secundaria a una desorganizacién cicatricial del tejido: Tracoma, ~— Conjuntivitis membranosa, — Sindrome de Stevens-Johnson — Necrdlisis epidermolitica toxica. ~ Penfigoide conjuntival. — Quemaduras térmicas, quimicas © por radiacion. — Proptosis, paralisis facial, ectro- pion, lagofialmos. = Xcrosis epitelial: Aparece tipi- camente en nifios con déficit de vitamina A (xeroftalmia), Hiperemia Congestion de los vasos de la conjunti- va sin asociacion a ninguna enfermedad establecida. Aparece en = Cucrpos extrafios. = Distriquiasis. = Polvo. = Irritacion por vapores quimicos. = Humo. = Frotamiento ocular. « Alcoholismo cronico. « Insomnio. Quémosis Es un edema de la conjuntiva, cuyas causas se pueden agrupar en: Conjuntivitis alérgica. = Patologia inflamatoria local/infec- cion — Conjuntivitis. = Uleera corneal. — Uveitis. Endofialmitis. — Celulitis. — Meibomitis. Dacriocistitis. = Obstruccion local a la circulacion sanguinea/linfatica: — Tumor orbitario. — Exoftalmos endocrino. — Trombosis del seno cavernoso. — Glaucoma congestivo agudo. Sistémico: — Hipoproteinemia. — Insuficiencia cardiaca congestiva. — Edema angioneurotico.CAPITULO 1: Sintomas, Signos y Pruebas 9 Ch , SSS Figuras 10A a D: Hemorragia subconjuntival. Se puede observar una queratoplastia penetrante con un injerto transparente en el centro (Ay B) (Cortesia del Dr Thomas John) Hemorragia i. Conjuntival Aparece en: = Conjunti tis virica. = Post-traumatica = De forma espontanea, ii, Subconjuntival (Figs. 10A a D) = Traumatismo craneal Foliculos Se producen por el acimulo de lin- focitos en la capa adenoide de la conjuntiva y de vasos sanguincos como resultado de la proliferacion reactiva de tejido linfoide (Fig. 11). Son pequefias elevaciones blanco- grisiceas, redondeadas u ovaladas que miden entre 0.5 y 1.5 mm de diametro. Suelen aparecer en la conjuntiva tarsal inferior y superior y mas raramente Figura 17; Foliculos conjuntivales (Corte- sia del Dr Kenneth R Kenyon) en la conjuntiva bulbar y limbica. Los foliculos mas pequeiios le dan un aspecto irregular y aterciopelado a la conjuntiva. Suelen aparecer en casos de} = Chlamydia: Infecciones por Chlamydia como el tracoma, y la conjuntivitis de inclusion del adulto (infeccién de transmision sexual) producidos por Chlamydia trachomatisFi = Virus: Herpes simplex. herpes zoster. infecciones por adenovirus (como la queratoconjuntivitis epidémica y la fiebre faringo-conjuntival), la enfermedad de Newcastle. infeccio- nes por el virus de Epstein-Barr, y la infeccién del borde del parpado por Molluscum contagiosum. = Infecciones por Candida. = Toxinas. «= Infestacién de las pestafias por pa- rasitos como Phthirus pubis. = Yatrogénica: Atropina, epinefrina, neomicina, pilocarpina, trifluoroti- midina, idoxuridina, gentamicina = Cosméticos: Lapiz de ojos, mascara = Conservantes: Timerosal. cloruro de benzalconio. Papilas Se trata de Iesiones aplanadas de la conjuntiva tarsal superior con un nticleo vascular central, como en = Queratoconjuntivitis vernal = Uso de lentes de contacto = Conjuntivitis alérgica estacional = Atopia Membranas (Membranas Verdaderas y Pseudomembranas) = Conjuniivitis membranosa aguda: Inflamacion aguda de la conjunti- va con formacion de membranas yerdaderas que se adhicren al te- jido y sangran al despegarlas. Son causadas por: Corynebacterium diphtheriae. Streptococcus hemolyticus. = Conjuntivitis pseudomembranosa Inflamacién aguda de la conjuntiva que se caracteriza por Ia formacién de una pseudomembrana, que se puede despegar facilmente del tejido dejando intacto el epitelio conjuntival, Se pueden deber a: Infecciones bacterianas + Corynebacterium diphtheriae de baja virulencia + Staphylococcus. + Streptococcus. + Haemophilus influenzae. — Infecciones viricas: + Herpes simplex. + Conjuntivitis por adenovirus. — Inritantes quimicos — Conjuntivitis lefiosa. Decoloracién La conjuntiva normal es una membrana transparente y delgada. = Decoloracion amarilla: ~ Pigmento biliar cn la ictericia. — Pigmentos hematicos en la ma- laria 0 en la fiebre amarilla — Grasa conjuntival = Decoloracién grisicea: ~ Aplicacién de mascara a los parpados = Decoloracién azulada: — Tatuaje con tinta. ~ Polvo de manganeso. ~ Escleromalacia perforante Ampollas = Tras cirugia filtrante. = Implantes de drenaje del humor acuoso Lesiones Benignas Pueden clasificarse como: = Lesiones quisticas Quistes de implantacién epitelialCAPITULO 1: Sintomas, Signos y Pruenas hit (después de la cirugia o de trau- matismos). — Quistes linfaticos. — Quiste de retenci6n. — Quistes parasitarios (cisticercosis subconjunctival, hidatidosis). = Dermoide/lipodermoide. « Granuloma. = Papiloma = Fibroma. = Nevus/Lunares. Lesiones Malignas Se pueden clasificar en: = Enfermedad de Bowen (carcinoma- in-situ) = Carcinoma de células escamosas. = Basalioma (Fig. 12) « Melanoma maligno (Fig. 13). : Diagrama del basalioma ESCLERA Episcleritis Inflamacién recurrente y benigna de la episclera que afecta a la capsula de Tenon suprayacente sin alterar la esclera subyacente. El tono blanco normal de este tejido se sustituye por un tono rosado o pirpura, con dolor, fotofobia, lagrimeo y sensibilidad del tejido. Se asocia a: Figura 13: Melanoma de coroides. = Gota, = Artritis reumatoide. = Lupus critematoso sistémico = Espondilitis anquilosante. = Enfermedad inflamatoria intestinal como la enfermedad de Crohn o la colitis ulcerosa = Rosacea. Escleritis Inflamacion crénica de la esclera, que se puede clasificar en nodular y/o difusa, Puede ser: = Escleritis anterior: — Escleritis no necrotizante. — Escleritis necrotizante con infla~ macion. — Escleritis necrotizante sin infla~ macién. = Escleritis posterior. CORNEA Microcérnea El didmetro horizontal de la cornea es menor de 10 mm desde el nacimiento. Puede aparecer como+ Anomalia ocular aislada (poco frecuente). = Como parte de un fenotipo de “ojo pequeiio”: — Comea plana. — Nanoftalmos ~ Microftalmos. — Microfialmos posterior. Megalocérnea Se trata de un agrandamiento no pro- gresivo de la cornea por encima de un diémetro de 13 mm. La cornea y el limbo se encuentran aumentados de tamaiio, pero la cornea es histologica- mente normal. Se hereda con un patron tecesivo ligado a X en cl 90% de los casos. 0 puede ser también autosomi- co dominante, recesivo o aparecer de forma espontanea. Puede aparecer de forma aislada 0 asociado a disgenesias del iris y/o de la malla trabecular. El diagnéstico diferencial incluye: = Megaloftalmos anterior. = Queratoglobo. = Miopia magna, iS Oftalmologicas Queratitis Punctata Superficial (QPS) (Figs. 14A y B) Se trata de multiples Iesiones de aspecto punteado en las capas super- ficiales de la cornea. Sus causas mas frecuentes son: = Infecciones viricas, frecuentemente por adenovirus. Chlamydia. Queratoconjuntivitis vernal. Ojo seco Causticacion. Defectos Epiteliales (Figs. 15A aDy 16) Se pueden producir defectos de la superficie epitelial normal en casos de: = Traumatismos. Cirugia ocular. Queratitis virica. = Sindrome de lente de contacto ajustada. Causticacién aguda Queratopatia bullosa. Erosiones comeales recurrentes. - Ulceras corneales de cualquier causa, Figuras 14A y B: Imagenes de baja y alta magnificacion de QPS corneal difusa con aspecto en piel de naranja de la superficie corneal (8) (Cortesia del Dr. Thomas John),CAPITULO 1: Sintomas, Signos y Pruenas Lit Figuras 15A a D: Imagenes con baja (A, B) y alta magnificacion (C, D) de una uleera corneal con un defecto epitelial en fase de curacién (Cortesia del Dr. Thomas John) Figura 16: La tincion con fluoresceina muestra un gran defecto epitelial corneal central. Infiltrados (Figs. 17A y B y 184. y B): Zona de infiltracién leuco- citaria de la comea, de coloracién blanco grisicea, que puede o no asociarse a un defecto epitelial Edema: Pérdida de la transparencia corneal debida a un aumento de la hidratacién del estroma (Fig. 19). Las causas mas frecuentes del edema son: = Elevacién de la presién intraocular (PIO) = Lesién endotelial por traumatismo / inflamacion = Distrofia endotelial (Figs. 20A y B). = Rotura de la membrana de Descemet ( 1) = Buftalmos. — Queratocono. Aparicion de estrias lincales en la cornea a la altura de la membrana de Descemet sccundarias al edema corneal,14 Manual de Urgencias Oftalmoldgicas —_ Figuras 17A y B: (A) Infiltrado anular denso que rodea una quaratoprotesis de Boston Aparece una marcada inyeccién conjuntival con neovascularizacion corneal. (B) Ima- gen a mayor aumento de la zona del infiltrado anular (Cortesia del Dr. Thomas John) Figuras 18A y B: Blefaritis por Staphylococcus con queratitis periférica (Cortesia del Dr, Thomas John) Figura 19: Aspecto del edema comeal estromal y epitelial a la lampara de hendidura. Ademas se aprecia la presencia de un infiltrado corneal estro- mal anterior y de inyecci6n conjuntival (Cortesia del Dr. Thomas John)CAPITULO 1: tomas, Signos y Pruebas Figuras 20A y B: Fotografia extema ya = Tampara de hendidura de bullas epiteliales corneales y edema estromal secundario a la descompensacién endotelial en una distrofia endotelial de Fuchs. Figura 21: Rotura de la membrana de Descemet que produce un hidrops corneal en un paciente con queratocono. Melting Corneal (Figs. 22A a F) Se asocia a causas inflamatorias, infec- ciosas 0 tréficas. El proceso de melting se inicia con un defecto endotelial corneal. La quemotaxis de leucocitos y la liberacién de enzimas lisosomales (colagenasas y proteasas) destruyen el colageno y los proteoglicanos de la cornea. Aparece en casos de que- ratitis supurativa graye en las que se produce una necrosis extensa y una destruccién del estroma corneal que le da un aspecto blanquecino, como de queso fundido. Los signos fisicos pueden variar desde muy leves, pare- cidos a una queratoconjuntivitis hasta muy graves, con infiltrados anulares. formacién de un descematocele y perforacién corneal. Los pacientes con melting y perforacin corneal suelen precisar una reparacion quinirgica y ser controlados de cerca. Se puede producir un melting corneal estéril en casos de: = Artritis reumatoide. = Colagenosis y vasculitis = Déficit de vitamina A en nifios. Ulcera de Mooren. Ulcera Es una discontinuidad de la superficie normal del epitelio que se asocia a una necrosis del tejido que la rodea Puede ser = Bacteriana = Virica = Fungica. = Por protozoos, como Acanthamoeba = Traumatica. = Por una patologia alérgica grave como las uleeras en cscudo que aparecen en la queratoconjuntivitis vernal = Ulceras estériles (no infecciosas) Dellen Es una depresién poco profunda y transitoria de la cémmea cerea del lim- bo que se debe a una deshidratacion16 Manual de Urgencias Oftalmoldgicas Figuras 22A a F: (A) Melting corneal infeccioso (por hongos y bacterias) asociado a una queratoprétesis de Boston. Aparece un extenso melting corneal inferior con ex- posicién de las placas posteriores de la queratoprétesis. (B,C,D) La zona inferior del metting es claramente visible. (E) Imagen a mayor aumento de las placas posteriores expuestas de la queratoprétesis. (F) Nueva queratoprétesis implantada tras controlar la infecci6n (intercambio de la queratoprétesis) sin recurrencia de la infeccion (Cortesia del Dr. Thomas John).CAPITULO 1: Sintomas, Signos y Pruenas Linz localizada del estroma corneal que produce una compresién de sus lame- las. El epitelio se encuentra intacto. Puede ser secundario a: = Cirugia del estrabismo. = Cirugia de las cataratas = Inflamacién del limbo (pterigion, quiste dermoide). Perforacién Corneal (Figs. 23A a C) Defecto comeal de espesor completo que permite la salida del humor acuoso y la pérdida de la camara anterior. Puede ser debido a: = Traumatismos. = Ulceras corneales persistentes. « Inflamacién cronica. Turbidez Subepitelial Es una complicacién frecuente y cau- sante de regresién tras la queratectomia fotorrefractiva Opacidades Peérdida de la transparencia de la cor- nea por cicatrizacién. Las causas mas frecuentes son: = Ulccras comeales curadas = Heridas corneales curadas. = Opacidades congénitas Sus grados de mas leve a mas in- tenso son nubécula, macula y leucoma Arco Senil (Gerontonxon) Se trata de un cambio relacionado con la edad que aparece en cl 60% Figuras 23A a C: (A) Perforacidn corneal sellada por el iris, Imagen frontal (B) yala lampara de hendidura (C) del tratamiento quirlirgico de la perforacién corneal mediante una queratoplastia lamelar anterior (Cortesia del Dr. Thomas John)Figuras 24A y B: Neovascularizacién corneal prominente (Cortesia del Dr. Thomas John). de los pacientes entre los 40 y los 60 aiios. Hace referencia a una infiltracion anular lipidica que se produce en la periferia de la cornea, normalmente de 1.0 mm de espesor y que esta separada del limbo por una zona clara (intervalo licido de Vogt) Cambios Distréficos Opacidades corneales bilaterales, he- reditarias, no inflamatorias que anaté- micamente se clasifican en: 1 Distrofias epiteliales. « Distrofias de la capa de Bowman. « Distrofias estromales. « Distrofias endoteliales Nervios Corneales Prominentes Sus causas mas frecuentes son: = Queratocono. « Enfermedad de Refsum. « Traumatismos. » Miopia magna = Neurofibromatosis. = Enfermedad de Hansen. Pannus (Figs. 24A y B y 25) Se trata de una vascularizacion extensa de la superficie de la cornea rodeada por un infiltrado blanquecino. Puede ser de dos tipos: i. Progresivo: Si la infiltracién precede a la vascularizacién. ii, Regresivo: Sila infiltracién se queda atras de la vascularizacién. Precipitados Querdticos Depésitos celulares proteinéceos que se producen en la cara posterior de la cornea. Se distribuyen en un patron 7 Pannus comeal extenso que afecta a practicamente toda la cornea triangular, de base inferior por las corrientes de conveceién del humor acuoso. Se clasifican en: = Precipitados en grasa de carero = Pequefios y medianos (granulares) = Rojos. = Antiguos.CAPITULO 1: Sintomas, Signos y Pruenas 19 Linea K (Linea de Khodadoust) Es el signo de rechazo endotelial en Ja queratoplastia penctrante. Consiste en una linea irregular de precipitados queraticos que comicnza cn la periferia del injerto, por lo general cerca de una zona de vascularizacién y progresa a través de la superficie endotelial del centro de la cornea provocando la destruccién del endotelio, dejando por detras un injerto comeal descompen- sado y cdematoso. Se asocia a una reaccién de la camara anterior que puede ir de leve a moderada. CAMARA ANTERIOR Iritis Aunque la uveitis anterior suele pre- sentarse en forma de una inflamacion combinada del iris y del cuerpo ciliar. cuando la reaccién es mas marcada en el iris se denomina iritis, Aparece en forma de una reaccion celular y de turbidez de la camara anterior, y en los casos mas graves con presencia de membranas de fibrina ¢ hipopion Hipopion En casos de iritis grave, la salida de leucocitos de los vasos del iris es tan importante que estas células se depositan en la parte inferior de la camara anterior y forman un nivel que se denomina hipopion. Puede deberse a causas: = Toxicas. = Infecciosas (iilcera corneal, endof- talmitis). = Autoinmune (uveitis) Hifema (Figs. 26 a 28) Se trata de una coleccién de sangre [iJ en la cémara anterior, que se puede deber a: = Traumatismos = Cirugia intraocular, = Microhemangiomas del iris = Microhemangiomas de 1a pupila. «= Neovascularizacién del iris. = Patologia de la coagulacién. = Tras trabeculoplastia o iridotomia laser. = En tratamientos anticoagulantes. = De forma espontanea. Figura 27: Hifema traumatic con inyec- cién conjuntivalFigura 28: Hifema total (100%). Se trata de un hifema completo en el que la sangre rellena toda la cdmara anterior. La sangre se puede ennegrecer. Presencia de Sangre en el Canal de Schlemm Se puede detectar por gonioscopia y puede aparecer en: = Elevacién de la presion venosa episcleral = Después de traumatismos. LO de Cémara Anterior Estos implantes se localizan en su to- talidad por delante del iris, Pueden ser = De soporte angular: como la lente Quadriflex de Kelman, = De soporte iridiano: Fijadas al iris mediante suturas, 0 disefio en asas © en garra, como las lentes en garra de Worst y de Singh IRIS Heterocromia Es la variacién congénita del color del iris. Puede ser de dos tipos » Hetcrocromia iridiana: diferente color de un iris respecto al otro. = Heterocromia iridis: Un sector del iris tiene un color diferente al resto. 1S Ottalmolagicas Nevus Es el tumor de iris mas frecuente. Aparece en forma de una lesion apla- nada, muy pigmentada y circunscrita, de tamafio variable. Es infrecuente que se malignice, pero debe vigilarse. Lesién Maligna- Melanoma Maligno Se presenta como uno o varios nédulos vasculares de crecimiento rapido. Se puede extender a la camara anterior y producir un glaucoma secundario. y penetrar a través del limbo en forma de una masa epibulbar Sinequias Peri (SPA) Son adherencias irido-corneales peri- féricas que inducen un cierre angular y una clevacion de la PIO. Aparecen en = Glaucoma neovascular. = Sindrome corneal irido-endotelial (SCIE) = Inflamacion (uveitis. post-traumatica), = Como complicacién de la querato- plastia penetrante. Sinequias Posteriores Son adherencias entre la superficie posterior del iris y la capsula anterior del cristalino. Pueden ser: = Segmentarias: Adherencias locali- zadas entre el iris y el cristalino en algunos puntos = Anulares: Las sinequias en anillo son adherencias que ocupan los 360° entre el reborde pupilar y Ia capsula anterior del cristalino ¢ impiden el flujo del humor acuoso de la camaraCAPITULO 1: Sintomas, Signos y Pruenas 2) posterior a la camara anterior (se- clusion pupilar). El humor acuoso se acumula por detras del iris y lo empuja hacia delante produciendo un “iris bombe” y una clevacién de la PIO. « Total: Adherencia de toda la super- ficie posterior del iris a la capsula anterior del cristalino que profundiza la camara anterior, Membranas Pupilares = Membrana pupilar persistente: Se trata de restos de las membranas vasculares del cristalino, y se ca~ racteriza por la presencia de jirones esttellados de tejido pigmentado que procede de la superficie anterior del iris, adheridas al collarete. = Oclusién pupilar: La pupila se en- cuentra completamente cerrada por la organizacion de exudados por todo el érea pupilar. Iridectomia Periférica Se realiza en casos de cierre angular para restablecer la comunicacién entre la camara posterior y la camara ante- rior, evitando un bloqueo pupilar. Se realiza también de forma profilactica en el ojo contralateral de pacientes con glaucoma de Angulo cerrado. Se extir- pa un pequeiio fragmento de espesor completo del iris periférico con unas tijeras de de Wecker a través de una incisién corneal periférica o limbica Iridotomia Periférica Produce una apertura de espesor com- pleto en el iris periférico mediante un laser de neodimio:ytrio aluminio granate (Nd:YAG). Es el tratamiento de cleccion en el glaucoma de angulo cerrado. Rubeosis de iris (Fig. 29) Es la neovascularizacion del iris secun- daria a isquemia que produce sinequias y un glaucoma por cierre angular en la mayoria de los casos. Las causas mas frecuentes son: = Oclusién isquémica de la vena cen- tral de la retina. = Retinopatia diabética proliferativa. «= Desprendimiento de retina de larga evolucion = Uveitis cronica. = Tumores del segmento posterior. igura 29; Rubeosis de iris con ectropion de Uvea, catarata madura densa y com- pleta con pigmento en la cépsula anterior procedente de la ruptura de las sinequias PUPILA Defecto Pupilar Aferente Se sitia una linterna con luz potente delante de la pupila y se anota la cons- triccién de la misma, A continuacién se coloca la luz delante de la otra pupila y se observa la respuesta. En condiciones normales ambas pupilas se contraen por igual. En el caso de un defecto pupilar aferente relativo la pupila dilatada se dilatara al colocar 1a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.CAPITULO 1: Sintomas, Signos y Pruebas ‘atarata brunescente. Figura 33: Subluxacién Es un desplazamiento parcial del cris- talino desde su localizacién normal (fosa patelar), de forma que parte del cristalino permanece dentro del eje vi- sual por la pérdida de fibras zonulares. Entre sus causas se incluyen = Traumitica. = Congénita — Sindrome de Marfan (Fig. 34) — Homocistinuria — Déficit de sulfito oxidasa, — Ectopia lentis simple Dislocacién Desplazamiento total del cristalino con respecto a su posicién anatémica normal, hacia la camara anterior o al vitreo. Aparece en! = Microesferofaquia. = Traumatismos. = Yatrogenia. LIO de Cémara Posterior Estos implantes se encuentran nor- malmente por detras del iris. Pueden apoyarse en el sulcus ciliar, pero la localizacion ideal es dentro del saco capsular, Subluxacién/Dislocacién de la LIO Se emplean estos términos cuando el borde de la LIO se hace visible en el eje pupilar, como por ejemplo: = Sindrome de sol naciente (subluxa- cién superior). = Sindrome de sol poniente (subluxa- cion inferior) (Fig. 35). = Sindrome de LIO perdida: Disloca- cién completa de la LIO hacia la cavidad vitrea. Cristalino Intumescente El cristalino se hincha por hidratacién de las fibras corticales y produce un estrechamiento de la cémara anterior. Sus causas mas frecuentes son: Figura 34: Subluxacién superior del cris- talino en un caso de sindrome de Marfan. Figura 85: Sindrome de sol poniente o subluxacién inferior de la LIO de camara posterior.= Cataratas, BR Traumatismo. « Catarata secundaria a diabetes mal controlada, Pseudoexfoliacién Se trata del depésito de un material amorfo blanquecino 0 grisiceo. fibro- granular, con aspecto de caspa sobre el iris. la malla trabecular, la capsula anterior o posterior del cristalino, la zonula o incluso en la cara anterior de la hialoides. Produce un bloqueo de la malla trabecular y un glaucoma de angulo abierto. En estos casos la cirugia de la catarata se asocia a un mayor riesgo de dialisis de la zonula y de rotura de la capsula posterior. VITREO Sinéresis Es cl colapso del gel vitreo secundario a la licuefaccion senil del vitreo que desemboca en un desprendimiento posterior del vitreo. Desprendimiento Consiste en la separacion de la cortical vitrea de la retina en cualquier punto por detras de la base del vitreo. Hemorragia Sucle producirse a partir de los vasos de la retina y se puede presentar en forma de una hemorragia pre-retiniana (subhialoidea) o intravitrea, Las causas mas frecuentes son: = Espontanea: a partir de roturas de la retina asociadas a un desprendi- micnto posterior del vitreo. = Post-traumatica (en heridas contusas o perforantes). = Patologia vascular: Hipertensién ar- terial, oclusiones venosas retinianas = Metabolicas: Retinopatia diabética Vasculitis retiniana — Enfermedad de Eales. Diatesis hemorragicas/ discrasias hematoldgicas. Idiopaticas Hialosis Asteroide Presencia de pequefios cuerpos blan- quecinos, redondeados flotando en el vitro, Se componen de calcio y lipi- dos. Suele ser unilateral, asintomatico y asociarse a hipercolesterolemia y diabetes mellitus Infeccién La infeccién del vitreo aparece en las endofialmitis (infeccién y/o inflama- cién de las capas internas del ojo y de su contenido). Los gérmenes crecen con facilidad en el vitreo. como si fuera un medio de cultivo, Los signos cardinales de la endoftalmitis son la disminucion de la visién, dolor, enro- jecimiento ocular y edema palpebral. RETINA Edema Macular El edema macular quistico o cistoide hace referencia a la coleccion de li quido en las capas plexiforme externa y la nuclear interna de la retina. Las causas mas frecuentes son: = Postoperatorias — Cirugia de la catarata. = Queratoplastia penetrante = Patologia vascular retiniana Retinopatia diabética.CAPITULO 1: ~ Oclusion de vena central o de rama de la retina. Inflamacion — Pars planitis. ~ Post-uveitis. Farmacos — Analogos de las prostaglandinas empleados en el tratamiento del glaucoma Distrofias retinianas como la reti- nitis pigmentosa Cambios en el Epitelio Pigmentar- jo de la Retina (EPR) Macular Aparecen en Distrofias hereditarias que afectan al polo posterior como en cl caso de — Distrofia viteliforme. — Distrofia reticular. — Distrofia en alas de mariposa — Fundus flavimaculatus, Tras el edema macular cronico. Post-traumaticas. Cicatriz Macular Aparece con frecuencia en la formacion de membranas neovasculares coroideas y en la forma himeda de la degenera~ cién macular asociada a la edad. Oclusiones Vasculares Aparecen como una pérdida brusca indolora de visién con o sin un defecto pupilar aferente relativo (DPAR). Se asocian a Hipertension arterial Diabetes, Elevacion de la PIO. Vasculitis, Sindromes de hiperviscosidad Oclusiones arteriales de la retina tomas, Signos y Pruehas 250 — Oclusion de la arteria central de laretina (OACR); Es la oclusion de la misma a Ia altura de la la- mina cribrosa. Sus signos inclu- yen un estrechamiento marcado de las arteriolas retinianas, una opacificacion blanquecina de toda la retina producida por el edema, una mancha rojo cereza en la fovea, segmentacion de la columna sanguinea en las venas y en fases avanzadas atrofia Optica. Oclusion de rama arterial de la retina (ORAR): Se produce tras cl alojamicnto de un émbolo en una bifurcacion arterial. La retina distal a la oclusion se edematiza, y las arteriolas se adelgazan. Mas tarde se produce una atrofia y un defecto sectorial persistente del campo visual Oclusion venosa de la retina: Son mas frecuentes que las oclusiones arteriales y afecta de forma carac- teristica a pacientes ancianos en la 6" a 7 décadas de la vida. — Oclusién de la vena central de la retina (OVCR) + No isquémica: es la forma mas frecuente (75%). Se ca- racteriza por una pérdida visual leve a moderada. El fondo de ojo muestra una congestion y tortuosidad venosas moderadas, algunas hemorragias superficia- les en llama, en especial en la periferia mas que en Ia retina posterior. Puede aparecer ade- mas un papiledema leve y ela You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.CAPITULO 1: Sintomas, Signos y Pruebas desde debajo por cl actmulo de un liquido o de una neoplasia que la separa del EPR. + Coroiditis exudativa + Hemorragia coroidea. + Angiomatosis. + Retinoblastoma. Placa de Hollenhorst Es un émbolo de colesterol en las arteriolas retinianas, Tiene aspecto brillante, amarillo y refractil. Se debe al alojamicnto de un émbolo en la luz, de un vaso, que se origina a partir de una placa ateromatosa en un vaso mas proximal (corriente arriba), por lo general a la altura de la arteria carotida interna, Neovascularizacion Retiniana Extracapilar (NVE) (Fig. 36) Hace referencia a una neovasculariza- cién retiniana mayor de un didmetro de papila localizada fuera de la papi- la. Se produce a partir de las venas de la retina proximas a una zona de isquemia, que forman asas vasculares en forma de rueda de carro con los vasos distribuidos como los radios. Las causas mas habituales son: = Diabetes mellitus. = Oclusiones venosas. = Vasculitis retinianas, Manchas de Roth Aparecen en las infecciones metast cas de la retina, y de forma tipica en Jas endocarditis bacterianas. Se carac- terizan por la presencia de multiples hemorragias centradas por manchas blancas ovaladas Figura 36; Neovascularizacion retiniana extrapapilar. Periflebitis Consiste en la aparicién de un envai- namiento perivascular de infiltrados Ieucocitarios. Aparecen en las vasculitis retinianas = Sarcoidosis = Enfermedad de Eales. = Angiitis de rama escarchada Maculopatia en Ojo de Buey Incluye = Enfermedad de Stargardt. = Distrofias de conos 0 de conos y bastones. = Toxicidad por cloroquina = Distrofia coroidea areolar central. Agujero macular crénico. Commotio Retinae (Edema de Berlin) Se produce tras un traumatismo contuso y se manifiesta en forma de una zona blanquecina lechosa que afecta una zona considerable del polo posterior. Desaparece al cabo de unos dias y se sigue de cambios pigmentarios| Manual de Urgencias Oftalmolégicas Fi NERVIO OPTICO Aumento de la Excavacién Papilar La relacién normal excavacién/papila (E/P) es inferior a 0.3. Una excavacion mayor se puede deber a «= Excavacién fisiolégica. = Glaucoma. = Neuritis éptica = Neuropatia 6ptica isquémica. Edema de Papila Se caracteriza por una elevacién hipe- rémica de la papila con dilatacion de los vasos superficiales, borde borrosos, inflamacion de la capa de fibras ner- Yiosas peripapilares y ocultamiento de los vasos peripapilares que se puede asociar a hemorragias peripapilares en astilla, Entre sus causas se cuentan: = Unilateral — Neuropatia optica desmielinizante — Neuropatia optica isquémica, — Compresién del nervio optico. — ORV. ~ Papilopatia diabética = Bilateral — Papiledema. ~ Infiltracion ~ Toxica. Hipertensién maligna Neovascularizacion de la Papila Consiste en la aparicién de neovasos a partir de la papila o a menos de un diametro papilar de los bordes de la papila. Sus causas son las mismas que en la ncovascularizacién extracapilar. Palidez Papilar Se trata de una atrofia optica secun- daria a las mismas causas citadas en cl edema de papila, ORBITA Celulitis Preseptal Se debe a la inflamacién de los teji- dos anteriores al septum orbitario. Se manifiesta con dolor, enrojecimiento ¢ inflamaci6n periorbitaria, y se asocia a ficbre. La tomografia computarizada (TC) y la resonancia nuclear magnética (RNM) resultan de gran ayuda a la hora de diferenciarla de la forma mas profunda de inflamacién (postseptal). Celulitis Orbitaria Se tata de una inflamacion supurativa de los tejidos que se encuentran por detras del septum orbitario, y se puede manifestar en forma de una inflamacion generalizada de la grasa y del tejido ce lular 0 como un absceso. Se caracteriza por un intenso dolor, enrojecimiento, quemosis marcada, proptosis, ofialmo- plejia externa y reduccion de la vision y se puede asociar a fiebre y vomitos. NERVIO FACIAL Pardlisis de Bell Es una paralisis del nervio facial, idio- patica, unilateral de instauracién rapida y por lo general de curso autolimitado Sc trata de la mononcuropatia aguda mas frecuente. En cl lado afectado cl ojo no es capaz, de cerrarse, y se deben tomar medidas para evitar la exposicion de la cornea y su infeccién Rosdcea Es un enfermedad erénica que se caracteriza por un eritema facial. Co- mienza con un enrojecimiento de la zona central de la cara, las mejillas,CAPITULO 1: la nariz o la frente, y con menor fre- cuencia del cuello, el pecho o el cuero cabelludo. Ademas suele asociarse a iclangiectasias, pépulas, pustulas, ojos rojos ¢ irtitados y en casos avanzados a una nariz roja y lobulada (rinofima) Rinofima La nariz adquiere un aspecto grande, bulloso, ¢ irregular debido a una in- flamacién granulomatosa. Su curso es lentamente progresivo y se debe a la hipertrofia de las gkindulas sebiceas en la punta de Ia nariz, Es frecuente en pacientes con rosacea de larga evolu- cién que no han recibido tratamiento, y se agrava por el consumo de alcohol. COVER TEST (COVER-UNCOVER Y COVER ALTERNANTE) El cover test es una determinacion objetiva de la presencia y grado de desviacién ocular. Tipicamente lo Ievan a cabo los oftalmologos, y los especialistas en optometria y ortéptica durante cl examen ocular. Las dos formas primarias de cover test son el test de cover alternante y el cover unilateral (cover-uncover). Consiste en hacer que (por lo general) cl nifio mire a un objeto proximo, y taparle un ojo durante unos instantes para destaparlo a continuacién y buscar algin movi- miento en los ojos, El “ojo vago” se desplazara hacia dentro o hacia fuera al favorecer su preferencia visual per ceptiva. Se repite el proceso en ambos ojos. y fijando en un objeto lejano El cover test se emplea para deter minar tanto el tipo de desviacién ocular como su extension. Las dos formas primarias de desviaciones oculares son: = Tropia. o estrabismo = Foria o estrabismo latente La foria es una falta de alincacion constante entre los ejes visuales de ambos ojos. es decir, los dos ojos no miran en la misma direccion La foria cs una desviacién latente que aparece solamente al romper la fijacion y hacer que los dos ojos ya no miren al mismo objeto El cover test unilateral se emplea para determinar si se trata de una foria 0 una tropia, y el cover alternante para medir la cantidad de la desviacion, por lo general con Ia ayuda de prismas. DETERMINACION DEL CAMPO VISUAL El campo visual es el area tridimen- sional que se puede percibir alrededor de un objeto de fijacién, Se denomina también perimetria, o campimetria y se puede determinar mediante el test de la pantalla tangente, perimetria computarizada, campimetria de Gold- mann o de Humphrey. Campo Visual por Confrontacién El examinador pide al paciente que se tape un ojo y le mire fijamente con cl otro. A continuacion cl examinador mueve la mano fuera del campo visual del paciente y la desplaza lentamente hacia su campo visual, El paciente debe indicar cuando vuelve a tener la mano dentro de su campo de vision tomas, Signos y Pruehas 2900a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.Manual de Urgent 1S Oflalmolagicas Figura 37: Analizador de la respuesta ocular (Cortesia de David Taylor). mo corneal). Conociendo el espesor corneal se reduce el riesgo de perfo- racion corneal y se mejora el resultado quirirgico. Los paquimetros de nueva generacién son de gran utilidad al proporcionar un plan quirirgico grafico para el tratamiento del astigmatismo. La paquimetria resulta de interés igualmente en el diagndstico precoz del glaucoma. En el afio 2002 se publicaron los resultados a 5 aiios del Estudio de Hipertension Ocular (OHTS) que describia como el espesor corneal determinado mediante paqui- metria corneal en combinacion con la medida estandar de la PIO cra un factor predictivo preciso del desarrollo de glaucoma. A consecuencia de este estudio y de otros estudios posteriores, la paquimetria corneal es en estos mo- mentos un procedimiento ampliamente utilizado tanto en la investigacion como en la clinica del glaucoma, para la mejora de su diagnéstico precoz Los paquimetros de nueva generacion permiten ajustar la medida de la PIO de acuerdo al grosor comeal HISTERESIS CORNEAL La histéresis corneal es la diferencia entre los valores de las presiones que se ejercen hacia el interior y hacia el exterior del ojo durante el proceso dinamico de aplanacion bidireccional que se leva a cabo en el analizador de la respuesta ocular (Fig. 37), como resultado del comportamiento viscoso de la cornea. Un pulso de aire colimado de valor conocido hace que la cornea se deforme hacia adentro, se aplane yCAPITULO 1: mmm Sefial aplicada —_ Pico de sefal inicial Presion de aplanacion 4 Amplitud Sefal / Presion 10 15 mmm Presion (pulso de aire) Pico de sefal final Presién de Tiempo en milisegundos Figura 38: Determinacion de la histéresis corneal (Cortesia de David Taylor) forme una pequetia concavidad. Unos milisegundos mas tarde se interrumpe el pulso de aire y la cornea retorna a su configuracién normal. Durante este proceso la cornea vuelve a pasar por un estado de aplanacion, Un sistema electromecanico de deteccion de la aplanaci6n evalua la forma de la cornea a lo largo de todo el proceso y deriva dos valores independientes de presion a partir de los acontecimientos de aplanacién hacia adentro y hacia fuera Debido a la naturaleza mecanica de la medicién, el comportamiento viscoso de la cérnea produce un retraso de los movimientos hacia adentro y ha- cia fuera, que origina una diferencia entre ambos valores de presion. Esta diferencia es lo que se conece como histéresis corneal. La capacidad de determinar este efecto es la clave de la comprensién de las propiedades bio- mecanicas de la cornea y su influencia sobre la PIO (Fig. 38) TEST DE SCHIRMER Consiste en la colocacién de una tira de papel de filtro Whatman 41 en el fondo de saco inferior en la unién entre el tercio medio y el tercio la- tcral del parpado y pedir al paciente que mantenga los ojos cerrados. Sirve para determinar el defecto de secrecién lagrimal. Hay dos formas de realizar la prueba Schirmer | = Sin anestesia: Determina tanto la secrecion basal de Ia lagrima como la secrecion refleja. Los valores normales son >10 mm en 2 minutos y >15 mm en 5 minutos. El valor de corte es $5 mm en 5 minutos. Con anestesia topica: Mide tan sdlo la secrecion basal de la ligrima. EI valor normal es >10 mm a los 5 minutos. El valor de corte es cl mismo que cn la prucba sin anes- tesia. tomas, Signos y Pruehas iSchirmer II Se realiza tras estimular la nariz en casos de ojo seco grave para conocer el potencial seeretor de la glindula lagrimal TIEMPO DE RUPTURA DE LA PELICULA LAGRIMAL (BUT) En esta prueba se tific la lagrima mediante fluoresceina y se observa la pelicula lagrimal a la lampara de hendidura bajo la luz azul cobalto Se le indica al paciente que no debe parpadear. y se determina el tiempo transcurrido desde el ultimo parpadeo hasta que aparece la primera mancha de sequedad en Ia pelicula lagrimal, que en condiciones normales debe ser superior a 10 s. Esta determinacién se realiza tres veces seguidas y se calcula el promedio de los tiempos. La prueba puede alterarse tanto por un defecto 84 Manual de Urgencias Oftalmolégicas de scerecién como por un exceso de evaporacién. Se trata de una prueba sensible pero poco especifica INTERPRETACION DEL BUT = > 10s: Normal =» 5 a 10s: Marginal. El paciente puede 0 no presentar sintomas. = <5 0s: Probablemente cl paciente tenga sintomas de ojo seco. OSMOLARIDAD LAGRIMAL En el ojo seco la osmolaridad de la lagrima aumenta tanto en los defectos de seerecion como en el exceso de evaporacién, Una osmolaridad superior a 312 mOsm se considera criterio de ojo seco, y la determinacién de la osmolaridad se considera diagnéstica (gold standard) de ojo seco. La osmo- laridad lagrimal se puede determinar mediante el test Oculab.2 CAPITULO Cornea Thomas John LA CORNEA NORMAL La Figura 1A-D muestra una cornea normal (] Figuras 1 Aa D: (A) Representacion esquematica de la cornea normal; (B, ©) Imagen de una seccién de la cétnea y del segmento anterior del ojo con anillos de Placido normales; (D) Diagrama de la seccién de la cornea (E1: Epitelio, B: Capa de Bowman S: Estroma, D: Membrana de Descemet, E2: Endotelio). (Arte de Jaypee-Highlights).= La pelicula lagrimal y el parpadeo normal son esenciales para el man- tenimiento de la superficie ocular (comea y conjuntiva). = La superficie ocular y Ia pelicula lagrimal estan interrelacionadas la una con la otra: una superficie ocular irregular tendra un efecto deletéreo sobre la pelicula lagrimal y viceversa, una pelicula alterada dafiaré la superficie ocular. = Anomalias palpebrales: Entropién, cctropion, lagofialmos: = Anomalias conjuntivales: conjunti- vocalasia, quemosis. linfedema: « Anomalias corncales: abrasioncs, erosiones, ulceraciones; = Todos cllos pueden dar lugar a alte raciones visuales y cn cl equilibrio entre los parpados, la superficie ocular y la pelicula lagrimal, « Los desequilibrios entre la funcion palpebral normal, la superficie ocu- lar y la pelicula lagrimal pueden producir complicaciones que ponen en peligro la funcién visual = Pelicula lagrimal: Formada por tres capas, compleja y dindmica. = La capa interna de mucina reduce la tension superficial = La capa intermedia 0 acuosa esta compuesta por un 98% de agua y un 2% de proteinas y tiene un pH de 7.35 = La capa externa lipidica reduce la evaporacién. « Pruebas clinicas habituales: finciones + Fluoresceina: La tincién posi- tiva indica defectos epiteliales. la tincién negativa irregulari- dades del epitelio, como en la distrofia mapa-punto-huella. Muestra fluorescencia bajo la luz azul cobalto y pone de manifiesto la presencia de filamentos. * Rosa de bengala: Tific las células muertas o degeneradas (precaucion en los cultivos corneales por el efecto virici- da). * Verde lisamina: Tifie las cé. lulas muertas 0 degeneradas (precaucién cn los cultivos corneales por el efecto virici- da). — Test de Schirmer * Se colocan las tiras de Schir- mer en el fondo de saco tem- poral o en el parpado inferior. La zona humedecida de la tira se mide a los 5 minutos. + Sin anestesia evaliia la secre- cién basal y refleja. + Interpretacion: >10 mm = normal: 5 a 10 mm = dudosa: <5 mm = anormal * Con anestesia determina la secrecion basal — Tiempo de ruptura de la lagrima (BUT) + Tras la instilacion de fluores- ceina en el parpado inferior se le pide al paciente que parpa- dee una vez y a continuacion se le indica que mantenga el ojo abierto sin parpadear y se controla el momento en que la pelicula lagrimal se rompe a la luz azul cobalto de la lampara de hendidura. + Interpretacién: < 10 =anormal,OJO SECO / QUERATOCONJUNTI- VITIS SECA (FIGS. 2A Y B Y 3A YB) = Disconfort, quemaz6n, sensacion de cuerpo extrafio, sensacion de tierra, vision borrosa, lagrimeo, ojo rojo, fotofobia. = Estos sintomas empeoran con el viento, la sequedad ambiental, la calefaccion en casa o en el automo- vil. el humo, la lectura o el trabajo CAPITULO 2: Cornea =| 37 prolongados ante cl ordenador (por la disminucion de la frecuencia del parpadco). Los sintomas empeoran con el empleo de lentes de contacto, y tras la cirugia LASIK. Si se asocia al sindrome de Sjogren: ojo seco, boca seca y artritis (primaria, sin relacién con las conectivopatias o secundaria, relacionada con conectivopatias como la artritis reumatoide y las colagenosis vasculares). Figuras 2A y B: (A) Imagenes a la lampara de hendidura de un ojo con una querato- patia punctata superficial (QPS) que afecta la mayor parte de la superficie corneal; (B) imagen en piel de naranja de la superficie corneal afectada. iy Sal (BI Figuras 3A y B: Imagenes frontal y a la lmpara de hendidura de una queratoplastia lamelar (ALK) 0 injerto libre en un adelgazamiento corneal localizado con meltingSIGNOS Ojo rojo, disminucion de la altura del menisco lagrimal o de la banda marginal (normalmente > 1 mm de altura), QPS, filamentos mucosos, de- tritus cchulares en la pelicula lagrimal. secrecién mucosa. ETIOLOGIA « Déficit de mucina: Causticacion, penfigoide ocular cicatricial (POC). necrolisis epidermolitica téxica (NET), déficit de vitamina A, en- fermedad de injerto contra huésped tracoma, abuso de las lentes de contacto. = Defecto de produccién de la capa acuosa: Idiopatico: frecuente en mu- jeres postmenopausicas, relacionada con la edad: Yatrogénica: quirurgica/ invasiva: tras LASIK (alteracion de la inervacion), fibrosis post inradiacién de la glandula lagrimal. fibrosis; Médica: anticonceptivos orales, antihistaminicos, atropi- na, betabloqueantes, fenotiacinas, antihipertensivos. antidepresivos, anticolinérgicos. descongestivos nasales. diuréticos: Infiltracion de la glandula lagrimal: tumoral, sar- coidosis: Denervacion: Sindrome familiar dis-autonomico de Riley- Day, sindrome de Mobius, sindrome de Mikulicz (inflamacion de las glandula parotidea y lagrimal con ojo seco, secundario a sarcoidosis, linfoma, Ieucemia, tuberculosis) = Defecto Lipidico: Blefaritis, acné rosacea, meibomitis. = Otras enfermedades: Diabetes me- llitus, virus de la inmunodeficiencia humana (HIV), paralisis del facial. hepatitis, sifilis, post irradiacién de la cabeza y del cuello. TESTS = Tests habituales: Tincion (fuo- resceina, Rosa de bengala, verde lisamina), test de Schirmer = 5mm / 3m, BUT <10s, menisco lagrimal < 05 mm = Tests menos habituales: Osmola- ridad lagrimal >302 mOsm, test del hilo de algodon, dacrioscopia, videoqueratografia corneal, cito- logia de impresion, biopsia de la glandula lagrimal, anticuerpos séricos — sindrome de §j anticuerpos antinucleares (ANA). anti-Ro (SS-A), anti-LA (SS-B), concentracién de lisozima lagri- mal, concentracion de lactoferrina lagrimal, test de aclaramiento de fluoresceina. TRATAMIENTO. = Médico La mayoria de los pacientes tan sdlo requieren tratamiento médi- co Lagrimas artificiales 4 veces al dia (como Refresh) — Para tratamicntos mas frecuentes con lagrimas artificiales (cada 1-2 horas) emplear lagrimas sin conservantes, = Durante la noche se pueden admi- nistrar pomadas lubricantes (como Lacri-Lube, Refresh PM, ctc.). — Humificadores. gafas de camara himeda, lentes de contacto tcra- péuticas (LCT), N-acetil cisteina al 10% (Mucomyst) 3 6 4 veces al dia. — La ciclosporina topica (Restasis) dos veces al dia cs muy util — Se deben considerar los trata- mientos con corticoides topicos inicialmente (Lotemax) 4 veces aldia para obtener un alivio 0 una disminucion rapida de los sinto- mas, El tratamiento transitorio con corticoides cubre la ventana terapéutica mientras Restasis co- mienza a hacer efecto, Sc debe tener cuidado con los tratamien- tos prolongados con corticoides t6picos. = Quirdrgico/Invasivo: Se reserva para los casos de ojo seco grave que amenazan a la vision. Oclusion reversible del punto lagrimal con tapones de cola- geno (degradables), de silicona (permanentes) Oclusién permanente del punto lagrimal mediante cauterizacion Tarsorrafia lateral. Transplante de membrana amnié- tica en casos de defecto epitelial persistente (DEP). melting cor- neal, descematocele. 0 perfora- ciones corneales pequefias Injerto (corneal © corneoscleral) en casos de melting corneal, descematocele, 0 perforaciones corneales pequeiias. Bioadhesivos: en perforaciones corneales pequefias. Queratoplastia terapéutica: Perfo- raciones corneales grandes, des- cematoceles grandes con riesgo de perforacién inminente. Trasplante de células madre lim- bicas: Ojo seco asociado a una deficiencia extensa de células madre del limbo. eee SINTOMAS Dolor, lagrimco, fotofobia, sensacion de cuerpo extraito CAPITULO 2: Cornea 890 SIGNOS Filamentos corneales que tiiien con fluoresceina ETIOLOGIA 2 Ojo seco, parches, queratopatia neu- rotrofica, queratoconjuntivitis limbica superior (QLS), erosién corneal re- currente, TRATAMIENTO Eliminar los filamentos a la kimpara de hendidura = Tratamiento del ojo seco o de otras patologias asociadas. Considerar el uso de LCT. Antibidticos t6picos profilicticos. como Zymar (gatifloxacino) 0.3%, Vigamox (moxifloxacino) 0.5%, Zymaxid (gatifloxacino) 0.5%, 0 Iquix (levofloxacino) 1.5%, Quixin (levofloxacino) 0.5% 4 veces al dia, 0 Besivance (besifloxacino) 0.6% 3 veces al dia con LCT. rccee cy Ver Urgencias oculares. Tennent SINTOMAS = Dolor ocular recurrente con lagri- ‘meo, sensacién de cuerpo extrafio. fotofobia y vision borrosa. = Con frecuencia se produce dolor al despertarse o después de frotarse los ojos.SIGNOS Abrasion corneal. ETIOLOGIA = Asociada a distrofia anterior de la membrana basal (50% de los casos) = Abrasiones trauméticas previas: Con la uiia, plantas. papel. cepillos. = Otras: Distrofias de tipo lattice granular, Reis-Bucklers. Meesmann, 0 distrofia de Fuchs con queratopatia bullosa. TRATAMIENTO = Médico = Igual que cn las abrasiones y ademas: * Colirio Muro-128 5% 4 veces al dia y pomada al ir a dormir durante 3 meses. + Lubricacion t6pica con lagrimas artificiales sin conservantes. + LCT. * Antibidtico topico como Zy- mar (gatifloxacino) 0.3%, Vi- gamox (moxifloxacino) 0.5%, Zymaxid (gatifloxacino) 0.5% 0 Iquix (levolloxacino) 1.5%, Quixin (levofloxacino) 0.5% 4 veces al dia o Besivance (be- sifloxacino) 0.6% tres veces al dia hasta la curacion de la crosi6n, o durante mas tiempo como profilaxis asociada al uso de LCT. + Se debe considerar también la administracion de doxiciclina 50 mg cada 12 horas por via oral 0 de 100 mg una ver al dia durante 2 meses como inhibidor de la metaloprotei- nasa-9 de la matriz. 400 Manual de Urgencias Oftalmolégicas = Cirugia: — Desbridamiento del epitelio suelto no adherido mediante pinzas estériles a la kimpara de hendidura. — Puncién del estroma corneal anterior: Mediante aguja de 27 6 30G con Ia punta doblada para realizar unas 50 micropunciones en la zona de la erosion y adya- cente (el numero puede variar dependiendo de la extension de la zona a tratar) Tratamiento con Kiser Nd: YAG (Neodimio-Y trio-Aluminio-Gra- nate) — Queratectomia fototerapéutica (PTK) reece SINTOMAS Molestia, sensacién de cuerpo extra~ fio, picor, vision borrosa, secreciones, blefarospasmo, ptosis SIGNOS La alecra en escudo sucle tener el borde inferior en la mitad superior del cje visual y se tifte con fluores- ceina. La base de la iilcera suele estar limpia, los bordes bien delimitados, y suele presentar secrecién mucosa y papilas gigantes en la conjuntiva tarsal superior ETIOLOGIA Asociada a la queratoconjuntivitis vernal (QCV) TRATAMIENTO = MédicoCAPITULO 2: Cornea Al ca Figuras 4 y B: Imagen a la lampara de hendidura de una erosion corneal recurrent. | Figuras 5A a D: (A) Micropunciones de la cémea con una aguja de 30G de punta doblada; (B a D) Tincién con fluoresceina inmediatamente después de las micropun- ciones, con y sin fitro azul cobalto placa en el lecho de la tleera que dificulte la reepitelizacion Se ha utilizado la PTK. — Queratectomia con injerto de membrana amnidtica, ~ Tratar la QCV (Capitulo 3: Pér- pados y conjuntiva) — Pomada antibidtico-corticoide rgico — Se puede realizar una queratecto- mia superficial si se formara una42 k@® Figura 6: Ulcera en escudo (Cortesia del Dr Kenneth R Kenyon) INFECCION BACTERIANA: QUERATITIS Y ULCERA reece SiNTOMAS * Ojo rojo, molestias, dolor, vision borrosa, fotofobia, secreciones. = Se puede asociar a historia de uso de lentes de contacto. = Sies un infiltrado corneal periférico Ia vision puede ser normal. SIGNOS = Inyeccién conjuntival con secrecio- nes = Infiltrados estromales en forma de opacidades focales blancas con 0 sin un defecto epitelial subyacente, = En casos de tilecra comeal se pro- duce una pérdida de estroma con un defecto epitelial subyacente que lifie con fluoresceina (Figs. 7 a 9). = Edema corneal, puede haber plie- gues de la membrana de Descemet con una pérdida variable estromal hasta llegar a la formacion de un descematocele con amenaza de perforacién 0 perforacién franca, = La presi6n intraocular (PIO) puede clevarse en relacién a una uveitis, 0 encontrarse muy reducida en casos de perforacion, Manual de Urgencias Oftalmolégicas Figura region central de una queratoplastia pe- netrante con neovascularizacién comeal Ulcera corneal que afecta la Figura 9: Cicatriz corneal anterior. = Test de Seidel positivo en caso de perforacién = La camara anterior puede presentar células y proteinas con o sin hipo- pion asociado = En los casos mas graves se debe descartar una posible endoftalmitis asociada# Los casos mas avanzados se pueden asociar a un hifema, y/o a sinequias anteriores y/o posteriores. ETIOLOGIA = Los agentes causales mas frecuentes son las bacterias: » Habitualmente bacterias Gram positivas como Staphylococcus, Streptococcus. » En usuarios de lentes de contacto lo mas frecuente es Pseudomonas aeruginosa (Figs. 10A a H) = Corynebacterium diphtheriae, Neis- seria sp. (Figs. 1A y B), Haemo- philus aegyplius, Listeria monocylo- genes, Shigella pueden atravesar cl epitelio corneal intacto. = Factores de riesgo: Usuarios de len- tes de contacto, defectos 0 iilceras epiteliales, traumatismos, cirugia, sindrome de ojo seco con alteracién de la superficie. = Streptococcus viridans puede pro- ducir queratopatia cristalina FROTIS Y CULTIVOS DE CORNEA = Se utiliza una espatula de Kimura o una hoja de Bard Parker del 15. = Se debe obtener una bucna muestra. = Portas: ~ Tincion Gram + bacterias. hongos. — Tincion Giemsa * bacterias, hongos, Acanthamoeba. ~ Blanco calcofluor + Acanthamoeba, hongos. — Tincién acido resistente * Micobacterias, Nocardia. ~ Tincién de Gomori-plata metena- mina (GMS) + Acanthamoeba, hongos = Tincién del acido peryddico de Schiff (PAS) CAPITULO 2: Cornea AB + Acanthamoeba, hongos = Medios de cultivo: — Agar sangre + bacterias. ~ Agar chocolate + Neisseria gonorrhoeae, Hae- mophilus sp. — Caldo tioglicolato + bacterias aerobias y anaerobias. ~ Agar Sabouraud dextrosa + hongos. — Medio de Léwenstein-Jensen + Micobacterias, Nocardia sp — Agar no nutritivo con Escherichia colt + Acanthamoeba, = Biopsia comeal — Puede tomarse en consideracion cuando la tilcera empeora a pesar de tratamiento médico intensivo y de frotis. y cultivo negativos. TRATAMIENTO = Médico — Tratamiento inicial con antibio- ticos de amplio espectro hasta disponer de los resultados de frotis y cultivo. — Antibioticos Tépicos + Infiltrados < 2 mm—Zymar (gatifloxacino 0.3%), Zymaxid (gatifloxacino 0.5%). Vigamox (moxifloxacino 0.5%), 0 Be- sivance (besifloxacino 0.6%) horario y a continuacién en pauta descendente dependiendo de la respuesta clinica + Ulceras grandes (Figs. 12A a C)-Zymar, Zymaxid, Vigamox, © Besivance horario alternan- do con colirios fortificados de cefazolina 50 mg/mL horarios, 24 horas al dia, de forma que se administre una gota cada 3044 Manual de Urgencias Oftalmoldgicas Figuras 10A aH: (A, B) Ulcera corneal con hipopion en un usuario de lentes de con- tacto blandas por Pseudomonas aeruginosa; (C, D) Cicatriz corneal de espesor parcial tras la curaci6n de la Ulcera mediante tratamiento médico; (E, F) Queratoplastia lamelar anterior total (TALK) a la semana de la cirugia; (G, H) Alas 3 semanas de la cirugia al injerto sigue estando transparente. El paciente no sufrira un rechazo endotelial. La interfase donante (estroma)-receptor (membrana de Descemet) es claramente visible a la lampara de hendidura.CAPITULO 2: cornea = AB = Figuras 12A a C: (A) Querattitis sobre un injerto en una queratoplastia penetrante que se extiende hacia la cérnea receptora a las 6:00; (B, C) La tincién con fluoresceina resalta el extenso defecto epitelial central que afecta al tejide donante y al receptor. minutos durante las primeras 24 a 72 horas, y a continuacién en pauta descendente dependiendo de la respuesta clinica. En pacientes alérgicos a las cefalosporinas se puede emplear colirio fortificado de vancomi- cina 50 mg/mL 0 25 mg/mL de forma horaria En las iilceras corneales muy graves se pueden administrar las gotas cada 30 minutos al- ternandolas durante las primeras 6 horas (1 gota cada 15 minu-tos). a continuacion cada hora durante las siguientes 16 horas (una cada 30 minutos), 0 hasta 72 horas, dependiendo de la respuesta y a continuacion en pauta descendente dependiendo de la respuesta clinica, * Ajustar el tratamiento a los re- sultados de los cultivos y frotis. — Cicloplejia—Homatropina 5% cada 12 horas, o Atropina 1% 3 veces al dia cn casos muy graves con hipopion — Suspender cl empleo de lentes de contacto. — Se debe considerar el ingreso hos- pitalario en casos de pacientes que no cumplan el tratamiento, ojos unicos, sospecha de endofialmitis grave asociada, incapacidad del paciente para administrarse cl tra- tamiento 0 que no puedan seguir las revisiones. — Nose deben asociar corticoides en Ja fase activa de la inflamacion. — Si los infiltrados corneales no responden a la antibioterapia in- tensiva. se debe suspender el tra- tamiento temporalmente y repetir los cultivos. — Nunca se debe ocluir un ojo con una infeccién activa. » Quirirgico Queratoplastia terapéutica (Figs. 13A a H) si la ilcera empeora con riesgo de perforacién, en perforaciones grandes 0 en caso de grandes descematoceles que presenten riesgo de perforacion — Bioadhesivos corneales en caso de perforaciones pequefias asociados a tratamiento topico antibidtico intenso (precaucién: el adhesivo tisular puede dificultar la visuali- zacion adecuada de los infiltrados corneales y la evaluacién de la respuesta al tratamiento). — Si se produce una perforacion cuando la ulcera ya esta “estéril” se puede realizar un trasplante multicapas de membrana amniética como medida temporal seguida de una queratoplastia penetrante cuando cl ojo no esté inflamado, Jo que mejora el éxito del injerto cn transparencia y supervivencia — En ilceras que no curan, sin infec- cin activa y cuando el paciente no sea candidato para cirugia intrao- cular se puede considerar la reali- zacion de un flap conjuntival o un trasplante de membrana amnidtica. QUERATITIS POR HERPES SIMPLEX Comentarios Generales = Es la segunda ctiologia en frecuencia de ceguera corneal en Estados Uni- dos, después de los traumatismos. = Las infecciones herpéticas congéni- las son poco frecuentes. = Son infrecuentes las infecciones por herpes simplex (HSV) adquiridas en la ctapa prenatal. = La mayoria de los casos congénitos son adquiridos en cl momento del parto por herpes genital materno « HSY-1 es el mas frecuente en in- fecciones oculares. = HSV-2 es frecuente en las infeccio- nes herpéticas congénitas = Aunque cl 60% de la poblacion esta infectado por cl HSV a los 5Figuras 13A a H: Representacion esquematica de una queratoplastia perforante (6.0 mm donante en una queratectomia receptora de 7.5 mm). (Arte de Jaypee-Highlights). afios de edad, tan sélo el 6% de- sarrollara signos clinicos, y estos se desarrollaran sobre todo en la regién perioral mas que en cl ojo. = En las recurrencias de las infeccio- nes por HSV, no hay linfadcnopatia. = Infecciones oculares herpéticas primarias — Congénitas y neonatales. ~ Infancia y adolescencia. = Infecciones oculares herpéticas re- currentes. = Poco frecuente, grave, con afecta- cién sistémica multiorgnica = Produce una infeccion ocular, oral © cutanea = Afectacién del sistema nervioso central. = El HSV congénito produce corio- retinitis. calcificaciones intracranca- les y microcefalia.Infeccién Herpética Primaria en la Infancia y en la Adolescencia = Cuadro de fiebre 0 pseudo gripal « Antecedentes de contacto reciente con el HSV. Infeccién Herpética Recurrente— Factores Desencadenantes Estrés, fiebre, exposicién al sol, trau- matismos, menstruacion, inmunosu- presion. Sintomas = Ojo rojo, visién borrosa, fotofobia lagrimeo, erupcién palpebral (vesi- cular/eritematosa), antecedentes de recurrencias, unilateral en el 90% de los casos. « En los casos bilaterales se debe sos- pechar inmunodepresion o atopia. Signos Hipoestesia corneal Blefaritis por HSV «Tras primoinfeccién o recrudescen- cia. « Vesiculas rodeadas de un halo eri- tematoso. = Las lesiones progresan a tlcera y costra. « Curan sin cicatriz salvo en casos de sobreinfeccion. = Se asocia a riesgo de queratitis. = Cultivo viral positivo para HSV. = Puede ser pasada por alto. = La blefaritis estafilococica, la disfun- cion de las glandulas de Mcibomio y la seborreica afectan a todo el borde libre del parpado y no producen vesiculas. CONJUNTIVITIS * Folicular aguda = Por infeccién HSV primaria o re- currente Queratitis Epitelial = QPS. dendritas (lesiones lineales delgadas, ramificadas que terminan en dilataciones terminales bulbosas), la depresién central de la dendrita se tifie con fluoresceina mientras que las células vesiculares sobreclevadas. a ambos lados de la depresion se tifien con Rosa de bengala y verde lisamina. Los bulbos terminales representan el acimulo de células vesiculares (Figs. 14A y B y 15). « Las lesiones curadas con cicatri- zacion anterior pueden tomar el aspecto de “dendritas fantasma™ que no tifien. = Ulcera geografica--- 0 tlcera ame- boide con bordes dendriticos, Uleera Trdfica / Neurotréfica / Metaherpética Ulcera estéril, ovalada, de bordes lisos cuyos margenes no tifien con Rosa de bengala = Sin inflamacién estromal = Asociada al abuso de antivirales topicos. = Se puede producir un melting es- tromal y perforacién corneal. Queratitis Disciforme—Afectacién Estromal = Edema estromal en forma de disco = Epitelio intacto. = Uveitis moderada con precipitados granulomatosos queraticos (PQ) = La PIO puede estar elevada en caso de trabeculitis asociada.> CAPITULO 2: Cornea Figuras THR} y "B: Dendiitas por HSV. (B- Arte de Jaypee-Highilights). igura 15: Fotografia a la lampara de hendidura de una dendrita por HSV te- ffida con Rosa de bengala (Cortesia del Dr. Kenneth R Kenyon) Anillo Inmune —Anillo de Wessley Los antigenos del HSV precipitan en un anillo con neutrofilos alrededor de una zona de edema estromal Queratitis Intersticial Necrotizante = Infiltrados estromales blanquecinos, cl cpitelio puede o no estar intacto. = Inflamacién estromal con adelgaza- miento y/o ncovascularizacion = Puede asociarse a uveitis, glaucoma secundario y/o hipopion. Endotelitis Edema cormeal células y proteinas en camara anterior, PQ, elevacion de la PIO. Etiologia = HSV, = Infeccién recurrente por HSV se- cundaria a la latencia de los virus en el ganglio de Gasser. = Queratitis disciforme por reaccién de hipersensibilidad retardada = Anillo de Wessley—reaccién de hipersensibilidad Tipo III TRATAMIENTO = Queratitis epitetial — Viroptic (trifluridina) 9 veces al dia © Zirgan (ganciclovir 0.15%) en gel oftélmico, una gota 5 veces al dia o Vira-A (vidarabina) 0 IDU (idoxuridina) 5 veces al dia hasta que cura la dendrita (habi- tualmente a lo largo de la primera semana). y pauta reductora a lo largo de una semana (Viroptic 5 veces al dia o Zirgan 3 veces al dia), para una duracion total del tratamiento de 10 a 14 dias.— Evitar el uso prolongado para reducir la toxicidad. — Puede considerarse el desbrida- miento de las dendritas. — Si las dendritas persisten mas de 10 dias se debe cambiar cl tratamiento, pues puede haber resistencias, = Considerar el aciclovir oral 400 mg por via oral 3 veces al dia durante 10 a 21 dias. seguido de una profilaxis de 400 mg dos veces al dia durante un periodo de hasta un aio. « Ulcera Tréfica / Neurotréfica / Metaherpética — Lubricacién frecuente con lagri- mas artificiales sin conservante cada hora, pomada lubricante (como Refresh PM, Lacri-Lube). — Antibidtico topico—Zymar, Zy- maxid, Vigamox 0 Quixin 4 veces al dia o Besivance 3 veces al dia. — Puede precisar el empleo de LCT o de realizacion de una tarsorrafia lateral — Corticoides tépicos suaves en caso de inflamacién (precaucién ante el riesgo de melting estromal). = Queratitis Disciforme 0 Endotelitis — Corticoides como Pred Forte 1% 4 veces al dia asociado a trata- miento antiviral como Viroptic 4 veces al dia o Zirgan 0.15% con reduccién paulatina dependiendo de la respuesta al tratamiento. — Tratamiento antiviral alternativo, aciclovir 400 mg cada 12 horas por via oral — Cicloplejia «= Queratitis Intersticial Necrotizante — Corticoides con antivirales. = Queratouveitis — Corticoides con antivirales. ESTUDIO DE LA ENFERMEDAD CORNEAL HERPETICA (HEDS) — Los corticoides t6picos son utiles en las queratitis estromales. — El aciclovir oral no es itil en las queralitis estromales. — La profilaxis con aciclovir oral reduce el riesgo de recidivas oculares por HSV, especialmente en casos de queratitis estromales previas. — En las queratitis epiteliales por HSV el aciclovir oral no previene la qucratitis estromal ni la iritis. HERPES ZOSTER OFTALMICO (FIG. 16) rere Comentarios Generales = En la infeccién ocular por herpes zoster en pacientes menores de 40 afios de edad sin inmunodeficiencia conocida se debe descartar el sindro- me de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). = Hay un riesgo del 20% de desa- rrollo de herpes z6ster tras padecer varicela. » El signo de Hutchinson implica un riesgo mayor de afectacién ocular (afectacién de la piel de la punta de a nariz, por invasion del nervio nasociliar), Sintomas = Ojo rojo, dolor, visién borrosa fotofobia, lagrimeo. «= La fase prodromica dura 2 6 3 dias con parestesias, fiebre y cefaleas.imagen a la lampara de hen: Figura 16: didura de una dendrita por zéster Signos « Lesiones faciales vesiculares en la zona de distribucién de la division oftalmica del trigémino (Quinto par, Vv). = Agudeza visual normal o reducida = Pucden afectarse los parpados, la conjuntiva, cornea, iris, tvea, retina. nervio 6ptico, pares craneales. = Parpados—Vesiculas. blefaritis, en- tropidn, ectropion, ptosis, madarosis. = Conjuntiva—Inyeccion conjuntival, inyeccién ciliar, pseudomembranas, conjuntivitis folicular. = Cornea — Pscudodendritas es decir, placas epiteliales clevadas de forma rugosa, sin bulbos terminales. — QPS = Iris — Atrofia sectorial del iris. — Pupila de Argyll-Robertson secunda- ria a la afectaci6n del ganglio ciliar. = Uvea — Uveitis, puede aparecer un glau- coma secundario, = Retina — Necrosis retiniana aguda (ARN), oclusion de la arteria central de la retina (OACR), necrosis reti- CAPITULO 2: Cornea bi, niana externa progresiva (PORN) en contexto de SIDA. = Nervio 6ptico — Neuropatia optica isquémica = Pardlisis de los pares craneales—III, IV o VI. Etiologia Virus Herpes Zéster (HZV). Diagnéstico = Lesiones cutaneas tipicas. = Scrologia, test de Tzanck, inmu- noensayo enzimatico por absorben- cia (ELISA), cultivo. Tratamiento = Tratamiento antiviral sistémico simple — Aciclovir 800 mg por via oral 5 veces al dia de 7 a 10 dias o — Famciclovir (Famvir) 500 mg por via oral 3 veces al dia durante 7 dias o — Valaciclovir (Valtrex) 1000 mg por via oral 3 veces al dia durante 7 dias — En pacientes inmunocomprome- tidos — Aciclovir IV de 10 a 14 dias. — Reduce el tiempo de viremia, de curacién de las lesiones y Ia formacién de nuevas lesiones. = Corticoides orales — Prednisolona 60 mg al dia durante 1 semana, 30 mg al dia durante I semana y 15 mg al dia durante 1 semana. — Reduce la neuralgia postherpéti- ca, la duracion de la enfermedad y el dolor agudo, tanto en inten- sidad como en duracion.= Corticoides tépicos Pred Forte 1% 4 veces al dia a cada 4 horas y reduccién progre- siva A» Cicloplejia — Homatropina 5% 2 veces al dia © escopolamina 0.25% de 2 a 4 veces al dia. * Pomada antibidtica topica. ~— Eritromicina o bacitracina « Analgesia—Neuralgia postherpética — Lidocaina (Lidoderm) en parches — Crema de capsaicina (Zostrix). ~ Carbamazepina (Tegretol) — Cimetidina. ~ Antidepresivos triciclicos (como amitriptilina). = Gabapentina (Neurontin) eee COMENTARIOS GENERALES EI aumento de su incidencia se puede atribuir a: = Mayor uso de corticoides = Emplco de inmunosupresores. = Mcjora de la identificacion clinica y de laboratorio OTROS COMENTARIOS = Los hongos filamentosos son capa- ces de invadir el ojo sano. » Los hongos no filamentosos (leva- duras) invaden los ojos patolégicos. = El imico colirio antifungico co- mercializado en Estados Unidos es Natamicina, « Los corticoides estan contraindi- cados en las fases iniciales de las queratitis fingicas. SINTOMAS # Qjo rojo, fotofobia, dolor, vision bo- rrosa, sensacién de cuerpo extraiio, lagrimeo, secrecién. = Antecedentes de un traumatismo ocular menor, © con un cuerpo de origen vegetal como una herida con la rama de un arbol (asociada frecuentemente a infecciones por hongos filamentosos). = Antecedentes de patologia crénica de la superficie comeal (con frecuen- cia son infecciones por levaduras). SIGNOS = Hongos filamentosos (mohos) — Scerecion mucopurulenta con inycecion conjuntival. — Infiltrados estromalcs blanco-gri- saceos con bordes mal definidos. — Lesiones satelite. — Epitclio intacto o dafiado. = Estroma—puede o no estar ul- cerado. = Edema estromal, puede haber plicgues en la membrana de Descemet. — Placas endoteliales. ~ Reaccién de la camara anterior— células, proteinas, hipopion. = Hongos no filamentosos (levaduras) = Secrecion mucopurulenta con inyeccién conjuntival — Infiltrados estromales blanco- grisaccos, parecidos a las uleeras comeales bacterianas. — Puede estar ulccrado o no. Reaccion de camara anterior -- células, proteinas, hipopion. ETIOLOGIA = Hongos filamentosos: Afectan ojos previamente sanos que han suftidoCAPITULO 2: Cornea Ei, un traumatismo menor con un cuer- » Inicialmente el ojo se trata como po vegetal en una queratitis bacteriana con — Mohos: Forman hifas que pueden —_antibidticos de amplio espectro estar tabicadas 0 no. (Ver queratitis bacteriana) hasta que + Hifas tabicadas: Son la causa _se Hlega all diagndstico definitivo de [BJ mas frecuente de queratitis _queratitis fimgica fangica en el sur y suroeste = Médico de Estados Unidos, como —Agentes antifangicos: Inicialmente Fusarium solani, Aspergillus. cada 1 0 2 horas, 24 horas al dia, + Hifas no tabicadas: Producen y se va reduciendo a lo largo queratitis raramente, como de semanas dependiendo de la Mucor, respuesta. « Hongos no filamentosos: invaden — Tratamientos topicos comes. ojos ya enfermos, como los ojos + Hongos filamentosos (mohos) sccos, 0 en tratamiento crénico con - Colirio natamicina 3% (co- corticoides topicos, 0 con queratitis mercializado), por HSV o de exposicién + Hongos no filamentosos (leva — Levaduras duras) + Son la causa mas frecuente - Colirio anfotericina B 0.15% de queratitis fangica en el (autorizado como formula norte de Estado Unidos, como magistral). Candida. ~ Otros tratamientos topicos = Dimorfos * Colirio itraconazol 1%, Crecen tanto como mohos y como * Colitio flucitosina 1%. levaduras, como Histoplasma, + Colirio fluconazol 0.5%. Blastomyces * Colirio miconazol 1%, * Colirio ketoconazol 2%. FROTIS Y CULTIVOS — Sistémico = Las hifas y las levaduras se tifien con + Ketoconazol oral 200-400 mg/ Gram, Giemsa, plata metenamina de dia (Candida, Fusarium, Asper- Gomori y PAS gillus). i Culivor + Itraconazol oral 200 mg 2 a 4 — Agar sangre a temperatura am- veces al dia (Candida, Aspergi- biente. lus). ~ Agar Sabouraud. + Flucitosina oral 50-150 mg/kg/ — Caldo cercbro-corazén con gen- dia en 4 dosis separadas (Can- tamicina, dida, Aspergillus) + Fluconazol intravenoso u oral TRATAMIENTO 200 mg como dosis inicial. + Iniciar cl watamiono antifingioo —__Peseriomente 100 md (Can tras confirmacién de cultivos. = En ocasiones se puede diagnosticar mediante frotis, biopsia corneal 0 queratoplastia terapéutica. + Anfotericina B intravenosa. — CicloplejiaZe + Homatropina 5% 2 veces al dia 0 Atropina 1% 2 6 3 veces al dia. = Quirargico — Queratoplastia terapéutica si el tratamiento médico fracasa y la lilcera progresa con riesgo poten- cial de pérdida del ojo. — La queratoplastia terapéutica debe incluir todas las zonas de infeccion y las areas adyacentes de tejido corneal clinicamente no infectado. — Queratoplastia dptica diferida, cuando el ojo esta curado y sin inflamacion. = Sinoes factible la queratoplastia, se debe considerar la posibilidad de un colgajo conjuntival o un colgajo en puente en algunos casos scleccionados. — No se recomienda la querato- plastia lamelar aunque se puede plantear en algunos casos muy especiales QUERATITIS POR ACANTHAMOEBA Treen Comentarios generales = Aproximadamente el 85% de los casos se produce en usuarios de lentes de contacto. = Organismos ubicuos, se encuentran en el suclo, agua (dulce y salada), aire. = Dolor desproporcionado respecto a los signos. = Similar a la queratitis por herpes simplex en las fases iniciales (hi- poestesia corneal, dendritas), puede dar lugar a errores diagnésticos lo que retrasa el tratamicnto. = Controvertido el empleo de corti- coides, = Polimixina B-ncomicina-gramicidi- na (Neosporin, AK-Spore) —Unico férmaco comercializado disponible en Estados Unidos Sintomas « Antecedentes de uso de lentes de contacto, exposicién a baiieras calientes, o al agua corriente o de lagos = Dolor ocular muy intenso con ojo rojo. vision borrosa, fotofobia, la- grimeo ete Signos = Inyeccién conjuntival, puede haber disminucion de la agudevza visual, ¢ hipoestesia corneal = Crestas epiteliales, pseudodendritas. = Qucratoncurilis radial. edema estro- imal. «= Infiltrados en anillo. = Camara anterior—células y protei- nas, hipopion = Se puede asociar una tlcera corneal y llegar a perforarse. « Escleritis. Etiologia Protozoo Acanthamoeba. Frotis y Cultivo = Blanco calcofluor, tincion de Giemsa. = Cultivo—agar no nutritive sembra- do con Escherichia coli (quien lo interprete debe tener experiencia en los cultivos de Acanthamoeba).CAPITULO 2: Cornea ey Figuras 17Aa D: (Aa ©) Queratitis por Acanthamoeba que afecta a una amplia zona de la cérnea con un defecto epitelial y catarata madura completa; (D) Aspecto del Histopatologia Quistes estromales (con pared doble) y /o presencia de trofozoitos. Diagnéstico Clinico Biomicroscopia confocal. Tratamiento = Médico — Aminoglicdsidos que inhiben la sintesis proteica. + Neosporina + Paromomicina (Humatin) 1%. — Diamidinas aromaticas—Inhiben Ja sintesis de DNA. + Isetionato de Propamidina 0.1% (Brolene); hexamidina. injerto ala lampara de hendidura dos meses después de realizar una queratoplastia, que muestra ausencia de recurrencias de la queratitis. ~ Biguanidas—Inhiben la funcion de la membrana * Polihexametilen biguanida 0.02% (PHMB) (Baquacil: li- quido de limpiar piscinas): clorhexidina 0.006%. ~ Imidazoles ~ desestructuran la pared celular * Clotrimazol; fluconazol; keto- conazol — Corticoides—Controvertido sui uso. Puede ser necesario aplicar el tra- tamiento con mucha frecuencia, con mas de un agente topico o mediante combinacion de varios tratamientos topicos y sistémicos, dependiendo de la gravedad de la infeccion y del momento de inicio del tratamiento (precoz o tardio).a | Manual de Urgenctas Oftalmol + El régimen de tratamiento de- pende de la gravedad: - Isctionato de Propamidina 0.1% (Brolene) en colirio cada 30 minutos a cada hora, en pomada al 0.15%. - Polihexametilen biguanida 0.02% (PHMB) (Baqua- cil) en colirio cada hora o clorhexidina en colirio al 0.006%. - Polimixina B-neomicina gramicidina (Neosporin) en colirio cada 30 minutos a 2 horas. - Colirios de Clotrimazol al 1% 0 de miconazol al 1% cada 1 a 2 horas. + Tratamiento oral. - Ketoconazol 200 mg/dia oral = Itraconazol 400 mg oral como dosis de carga seguido de 100- 200 mg/dia oral. — Otros tratamientos: + Ciclopléjico: Homatropina 5% cada 12 horas 0 Atropina 1% 2 6 3 veces al dia. + Antiinflamatorios no esteroi- deos, como naproxen 250-500 mg por via oral 2 veces al dia + Analgésicos orales = Quirirgico — El desbridamiento muy precoz a la lampara de hendidura puede resultar curativo, — Queratoplastia terapéutica: Hay que prestar atencion a la apari- cion de posibles recurrencias en cl injerto (Fig. 18) Figura 18: Sutura continua y puntos sueltos en una queratoplastia penetran- te, Son preferibles los puntos sueltos en presencia de neovascularizacién corneal. (Arte de Jaypee-Highlights). QUERATITIS POR MICROSPORIDIA Comentarios Generales Queratitis en pacientes infectados por el HIV. Sintomas Ojo rojo, fotofobia, vision borrosa, sensacién de cuerpo extraio. Signos = Pequefios infiltrados/opacidades blancos intraepitcliales (organismos) = Erosiones epiteliales punteadas difusas, Etiologia = Parasito intracelular formador de esporas. = Encephalitozoon hellem, Encepha- litozoon cuniculiFrotis Tincion de Giemsa—Celulas epiteliales con inclusiones citoplasmicas. Tratamiento Médico = Fumagillin 10 mg/ml. = Itraconazol = Albendazol. DEGENERACION MARGINAL DE TERRIEN (See Comentarios Generales = Adelgazamiento lentamente progre- sivo, no inflamatorio de la periferia superior de la cérnea. = De forma infrecuente se perfora 0 forma un descematocele periférico, en cuyo caso se convierte en urgen- cia ocular. = Aumenta el riesgo de perforacién ante traumatismos menores. Sintomas « Irritacion ocular, 0 mas frecuente- mente asintomatico. « Pacientes varones: 75%, de 20 a 40 aiios de edad. » Vision borrosa por astigmatismo contra la regla Signos = El ojo puede estar tranquilo o mos- war una ligera inyeccién. = Por lo general bilateral, en ocasiones unilateral. CAPITULO 2: Cornea L- = Adelgazamiento corneal periférico superior con opacificacién marginal que se extiende circunferencial- mente induciendo un astigmatismo corneal = Epitelio intacto, con adelgazamiento estromal que puede avanzar hasta formar un descematocele y perfo- racion. = Zona transparente corneal perilimbica. = Depésito lipidico cn el borde de avanee. = La zona adelgazada puede estar atra- vesada por un pannus vascular fino, Etiologia Desconocida. No inflamatoria, en la histologia aparecen histiocitos. Tratamiento = Optico — Gafas 0 lentes de contacto para el astigmatismo. = Médico — Lubricacién —lagrimas artificia~ les 4 veces al dia. = Quirargico — Queratoplastia lamelar semilunar © periférica (corneal 0 corncocs- cleral) para tratar el adelgaza- miento estromal, cl descemato- cele o la perforacion. DEGENERACION MARGINAL PELUCIDA (Eee cee Sintomas = Visidn borrosa por astigmatismo inducido.= Pacienics de 20 a 40 afios de edad, igual en hombres y en mujeres = Mas frecuente en japoneses y cu- ropcos. Signos = Banda de adelgazamiento corneal periférico inferior en forma de media luna, bilateral a 2 mm del limbo, de 4 a 8 h, sin inflamacion. = Astigmatismo corneal irregular contra la regla. = Protrusion corneal central, adelga- zamiento corneal periférico inferior. = Poco frecuentemente, perforacion e hidrops agudo. Ftiologia Desconocida, se piensa que puede ser una forma de queratocono. Tests Topografia corneal—patrén en escalén periférico inferior. Tratamiento = Gafas, lentes de contacto (lentes esclerales, gas-permeable) en las fases iniciales para corregir el as- tigmatismo, en fases mas avanzadas resultan mas dificiles de adaptar, a i | Manual de Urgencias Oftalmolégicas = Quirargico = Queratoplastia lamelar en media Tuna. = Queratoplastia lamelar con técni- ca combinada de queratoplastia penetrante. — En caso de perforacién—adhesi- vos tisulares, trasplante de mem- brana amnidtica o queratopatia lamelar. — Es preferible evitar las querato- plastias penetrantes extensas por su mal pronéstico. ULCERA DE MOOREN (FIGS. 19A A C) Cece Comentarios Generales = Mas frecuente en varones que en mujeres. = Edad — Pacientes jévenes + Patologia grave, bilateral y progresiva. — Caucasicos. de mas edad * Patologia mas leve, unilateral, tratamiento més cficaz. = Nigerianos jévenes — Grave, progresion hacia la per- foracion de forma rapida, con extensin escleral. Figuras 19A a C: Uicera corneal de Mooren’Sintomas = Ojo rojo, dolor, fotofobia, vi borrosa por astigmatismo irregular. Signos = Ulcera periférica progresiva con melting estromal = Comienza en la zona nasal o tem- poral y se extiende de forma cir- cunferencial hasta alcanzar los 360°. = Borde de progresion adelgazado. = Defectos epiteliales en las zonas activas. « Infiltrados grisdceos en el borde de avance. « Progresion de la tilcera: periférico y central No hay una zona clara perilimbica. = Ausencia de escleritis. «Los vasos limbicos pueden progre- sar hacia la ulcera = Puede producir perforacion, catarata ¢ iritis, Etiologia « Autoinmune por reaccién de hiper- sensibilidad tipo II = Anatomia patologica—La conjun- tiva adyacente muestra un aumento de células plasmaticas, complemen- to ¢ inmunoglobulinas. = En ocasiones poco frecuentes se asocia a hepatitis C o a la enfer- medad de Crohn. Tratamiento = Médico — Tépico + Pred Forte 1% cada hora o menos ios de Zymar (gatifloxa- cino), Zymaxid (gatifloxa- CAPITULO 2: Cornea 89 cino), Vigamox (moxifloxa- cino), Iquix (levolloxacino), © Quixin (levofloxacino) 4 veces al dia o Besivance (be- sifloxacino) 3 veces al dia * Cicloplejia - Homatropina 5% 2 veces al dia o Atropina 1% 2 0 3 veces al dia. — Sistémico + Inmunosupresores - Corticoides. ~ Ciclofosfamida. - Ciclosporina A. - Metotrexate. = Quirargico — Queratoplastia lamelar 0 pene- trante. — En caso de perforacion, querato- plastia lamelar, adhesivos, o tras- plante de membrana amniotica. DEGENERACION EN SURCO (eee Sintomas Ausencia de dolor, asintomatico, mas frecuente en ancianos. Signos « Adelgazamiento corneal bilateral, distal al arco senil. epitelio intacto. = No suele progresar. = Sin inflamacion, perforacion ni vascularizacion, Etiologia Desconocida Tratamiento No suele ser necesario, 2CONECTIVOPATIAS (ARTRITIS REUMATOIDE, GRANULOMATO- SIS DE WEGENER, LUPUS ERITE- MATOSO SISTEMICO, POLIARTE- RITIS NODOSA, POLICONDRITIS RECIDIVANTE) (ORS icaseieicn ARTRITIS REUMATOIDE Comentarios Generales = La mas frecuente de las conectivo- patias, patologia vascular sistémica que afecta también al ojo Ojo seco con afectacién de la su- perficie ocular, en conereto de la cornea y la conjuntiva. Puede producirse melting comeal y perforacién. Escleritis, episcleritis. Tratamiento = Tratamiento del ojo seco (ver mas arriba) —Humificadores, gafas de proteccién, lubricantes, Restasis, corticoides tépicos, oclusion de los puntos lagrimales, tarsorrafia lateral, Tratamiento del adelgazamiento cor- neal y de la perforacién si ocurriera ~ Adhesives tisulares, trasplante de membrana amnidtica, querato- plastia lamelar, queratoplastia penetrante. Tratamiento de la episcleritis—Cor- licoides t6picos; y de la escleritis Prednisolona sistémica y corticoides topicos, 60° Manual de Urgencias Oftalmolégicas = No se deben administrar corticoides tépicos en el melting corneal. OTRAS VASCULITIS: GRANULO- MATOSIS DE WEGENER, PO- LIARTERITIS NODOSA, ESCLE- RODERMA, LUPUS SISTEMICO ERITEMATOSO, POLICONDRITIS RECIDIVANTE Comentarios Generales = El tratamiento sistémico resulta esencial para el manejo del problema ocular. Afectacién ocular—Ojo seco, in- flamacién de las diferentes capas oculares. Tratamiento = Sistémico: es el mas importante. = Tratamiento del ojo seco. = No se deben emplear corticoides tépicos en cl melting activo. POLICONDRITIS RECIDIVANTE Comentarios Generales = Patologia poco frecuente. «= Inflamacion recurrente de diferentes cartilagos—Oreja, nariz, traquea. laringe. = Ojo = Cérnea—Ojo seco, QUP. — Uveitis — Escleritis y cpiscleritis — Tratamiento como el descrito con anterioridad para estos procesos(ORSRiencuerie cy Sintomas Los del ojo seco y melting corneal, si se produce éste (como ya descrito) Signos = QPS. = Hipoestesia corneal. = Uleera neurotréfica—oval Etiologia Las alteraciones del trigémino produ- cen una anestesia comeal Tratamiento = Médico — Tratamiento del ojo seco (como ya deserito) ~ Tratamiento de la tlcera neuro- 1rofica—lubricantes, Restasis, oclusi6n de los puntos lagrimales, LCT, antibiticos tépicos (Zymar, Zymaxid, Vigamox, Iquix, Quixin © Besivance 4 veces al dia) = Quirargico — Tarsorrafia lateral. — En caso de descematocele o de perforacion— adhesivos tisu- lares, trasplante de membrana amniotica, queratoplastia lamelar, queratoplastia penetrante. reece en Sintomas = Ojo rojo. dolor ocular bilateral, fotofobia, lagrimeo, sensacién de cuerpo cxtraiio, visién borrosa. CAPITULO 2: Cornea Ol = Antecedentes de soldadura o de empleo de lamparas solares. = Los sintomas empeoran a las 6 a 12 horas de la exposicién. 2 Signos = QSP diflusa bilateral. = Inyeccién conjuntival Etiologia Soldadura 0 exposicién a limparas solares sin proteccién ocular adecuada Tratamiento = Oclusién a presién con pomada antibidtico corticoide y cicloplejia durante 24 horas. Colitio Tobradex 4 veces al dia Cicloplejia—Homatropina 5% cada 12 horas = Analgesia—analgésicos orales Durante el periodo inicial del trata- miento no se deben realizar actividades que requieran estereopsis. QUERATOCONO ANTERIOR (FIGS. 20A A C) (econ Comentarios Generales Se trata de una contraindicacion del LASIK como cirugia refractiva. Sintomas «= Visién borrosa uni o bilateral, que comienza en la adolescencia. = En caso de hidrops corneal agudo, se produce un empeoramiento agudo: de la agudeza visual, con fotofobia, lagrimeo.Figuras 20A a C: Representacion esquematica de un queratocono. (C- Arte de Jaypee-Highlights). Signos Adelgazamiento paracentral de la cérnea con ectasia corneal (Fig. 21A). Empeoramiento progresivo de la miopia y del astigmatismo, Anillo de Fleischer—la base del cono presenta un anillo de depésitos epiteliales de hierro. Estrias de Vogt—Lineas estromales verticales que pueden desaparecer al ejercer una presion suave (Fig. 21B). Signo de Munson — protrusion en V del parpado inferior a la infraversion (Figs. 22A a D). Signo de Rizuttimal iluminar con una linterna desde el lado temporal se observa una sombra cénica en la cornea nasal Retinoscopia u oftalmoscopia —mo- vimiento en tijera del reflejo rojo. Retinoscopia—Reflejo en gota de aceite, Queratometria—Miras irregulares Astigmatismo—Regular c irregular. Cicatrices estromales anteriores finas, nubéculas corneales con cl uso de lentes de contacto. Hidrops corneal—roturas en la membrana de Descemet con edema estromal que se resuelve al cabo de varios meses dejando una cicatriz. Etiologia No esta clara: se puede asociar a frotamicnto ocular, sindromes de Down, Marfan, Ehler-Danlos, atopia, queratoconjuntivitis vernal, retinitis pigmentosa, sindrome de parpado laxo. Tests Clinicos Topografia corneal—muestra un au- mento de la curvatura central e inferior. Tratamiento = No quirirgico — Inicialmente correccion en gafas, lentes corneales permeables al gas. — Hidrops—Tratamiento de soporte, corticoides topicos, cicloplejia. = Quirirgico — Queratoplastia penetrante, seg- mentos de anillos corneales estromales (Intacs) (Figs. 23A a E), técnicas de cross-linking de colageno, queratoplastia lamelar anterior profunda (DALK), 0 queratoplastia anterior lamelar total (TALK).CAPITULO 2: Cornea = G3 i ae = <= Figuras 21A y B: Queratocono: (A) ectasia corneal; (B) esirias de Vogt, y cicatrizacion corneal. Figuras 22A a D: (A) Fotografia del preoperatorio que muestra el signo de Munson; (B) Queratoplastia lamelar anterior (TALK) al 6° dia del postoperatorio que muestra a la lémpara de hendidura la interfase injerto-receptor, (estroma del donante con membrana de Descemet del receptor); (C) TALK al 6° dia que muestra una cérnea transparente con un aplanamiento tras la realizacion de un TALK; (D) Al mes de la cirugia se aprecia la cornea transparente y plana6A Manual de Urgencias Oftalmologicas Figuras 23A a E: Representacion esquematica de los Intacs. (Arte de Jaypee- Highlights).QUERATOCONO POSTERIOR Tere Comentarios Generales = Se trata de un cuadro poco frecuen- te, sin progresién, por lo general unilateral. = Mas frecuente en mujeres que en hombres. = La membrana de Descemet y el endotelio se encuentran presentes. Sintomas La agudeza visual sucle sor buena Signos = Identacién de la zona central pos- terior de la comea, = Adelgazamiento y pérdida de trans- parencia del estroma, = Superficie corneal anterior normal Ftiologia No esta clara. Test Orbscan. Tratamiento No tiene. QUERATOGLOBO (Sere Comentarios Generales = Un traumatismo menor puede dar lugar a una ruptura del globo = Se pucde asociar a escleras avuladas amaurosis congénita de Leber. CAPITULO 2: Cornea 65 = A diferencia del queratocono, es congénito Sintomas Puede haber vision borrosa secundaria [4 a la alta miopia y el astigmatismo. Signos «= Adelgazamicnto corneal bilateral globular, generalizado, uniforme. = Ruptura de la membrana de Desce- met—produce hidrops agudo, poco frecuente. Etiologia Congénito. Tratamiento = Proteccién de los traumatismos. = Lentes de contacto de apoyo escleral = Tratamiento del hidrops agudo si se produjera (véase queratocono). ECTASIA POST-LASIK Sintomas Vision borrosa. Signos = Adelgazamiento corneal y ectasia con apariencia de queratocono. = Colgajo de LASIK. Etiologia = No es aiin bien conocida (en el momento de escribir este capitulo) = Yatrogénica—por cirugia LASIK en tuna cémea adelgazada: pero también se puede producir en una céea de espesor normala. Tratamiento = No quirirgico — Lentes de contacto permeables al gas Quirargico — TALK, queratoplastia penetrante. DEGENERACION MARGINAL PELUCIDA Comentarios Generales = Sucle presentarse entre la 3" y la S* décadas de la vida. = Cuadro indoloro, no inflamatorio. = Adelgazamiento corneal inferior, a 2.0: mm del limbo con una protrusién de la cornea por encima de la zona de adelgazamicnto corneal = Bilateral = No se forma cicatrices ni conos. Sintomas = Vision borrosa y distorsionada. «= Hidrops agudo—Pérdida brusca de agudeza visual con ojo rojo, dolor, fotofobia y lagrimeo. Signos = Disminucion de la agudeza visual « Astigmatismo contra la regla. = Adclgazamiento inferior de la cornea en forma de una banda en. semilunar de 4 a 8, con protrusion de la cornea por encima de la zona adelgazada. = Puede dar lugar a un hidrops (cornea opacificada y edematosa) Tratamiento = Lentes esclerales permeables al gas. = Cirugia — Reseccién sectorial del tejido comeal afectado ~ Queratoplastia penctrante de gran didmetro 0 excéntrica. — Queratoplastia lamelar en semiluna, — Queratoplastia Jamelar en semilu- na combinada con queratoplastia penetrante, DISTROFIA ANTERIOR DE LA MEMBRANA BASAL (MAPA- PUNTO-HUELLA) (FIGS. 24A Y B) (Eee coe Comentarios Generales = Asintomatica a menos que se pro- duzca una erosion, = Tan s6lo cl 10% de los pacientes Hegan a desarrollar erosiones cor- neales (el 90% son asintomaticos). = La mitad de los pacientes con erosiones corneales recidivantes presentan una distrofia anterior de la membrana basal. = El dolor puede comenzar al desper- tar y abrir los ojos. «= Es la distrofia corneal anterior mas frecuente, = Es urgencia tan solo en caso de desarrollar erosiones corneales re- currentes. Sintomas Durante la fase de crosién activa — Do- lor, lagrimeo, fotofobia, vision borrosa. Signos = Mapa—Parches difusos de tono grisdceo, = Punto—microquistes intraepitelia- les. con aspecto de puntos blanco- cremosos,CAPITULO 2: Cornea Figuras 24A y B: Distrofia mapa punto huella = Huella—Lineas finas, refractiles = Los defectos epiteliales se tifien con fluoresceina en la fase de crosién activa. = Epitelio suclto edematoso. . Etiologia = Autosémica dominante, = Aumento de la produccién intra y subepitelial del material de la membrana basal y de colageno = La adherencia insuficiente del epi- {clio produce erosiones recurrentes Tratamiento = Médico — Otros: Doxiciclina 50 mg oral 2 veces al dia o 100 mg cada dia: corticoides tépicos 4 veces al dia durante un periodo breve. Quirirgico — Desbridamiento del epitelio suel- toa Ia lampara de hendidura. — Micropunciones corneales a la lampara de hendidura — Laser Nd:YAG con tincion. — PTK con laser excimer. DISTROFIA DE MEESMAN (Oe ceeeen Comentarios Generales — Lubricantes—Lagrimas artificia- Asintomatica hasta el inicio de la les 4 veces al dia, siesnecesario edad adulta. con mayor frecuencia se deben emplear lagrimas sin conservan- Sintomas tes. Irritacién, lagrimeo, fotofobia — Suero fisiolégico hiperténico— Muro 128 5% colirio 4 veces al Signos dia: Muro 128 5% en pomada a la hora de dormir durante 3 meses. — Antibiético — Zymar, Zymaxid, Vigamox, Iquix, 0 Quixin 4 ve- ces al dia o Besivance 3 veces al dia si se asocia a un defecto epitelial. — LCT. La agudeza visual suele ser buena hasta edades avanzadas. Opacidades intraepiteliales finas, punteadas, blanco-grisaceas de as- pecto de ampollas, distribuidas de modo uniforme por toda la superficie corneal= A la retroiluminacién—Las opaci- dades tienen aspecto de vesiculas claras esférieas de forma y tamaiio regular, Las vesiculas rotas tifien con fluo- resceina y Rosa de bengala, «Las cicatrices corneales superficiales son infrecuentes. = Hipoestesia corneal Ftiologia Autosomica dominante. Tratamiento = Médico — No suele ser necesario. — LCT—pueden reducir los sinto- mas. = Quirurgico — Sila vision se encuentra compro- metida por las cicatrices 0 por un astigmatismo irregular + Desbridamiento epitelial, que- ratoplastia lamelar o penetrante. DISTROFIA DE REIS-BUCKLER TESieiecoseiesicn Comentarios Generales Los sintomas derivan de las erosiones recurrentes. Sintomas = Suelen iniciarse entre la primera y la segunda décadas de la vida = Dolor, fotofobia, lagrimeo, vision borrosa Signos Epitelio irregular en ambos ojos con opacidades geogrificas en parche a la altura de la capa de Bowman, Etiologia Autosémica dominante. Tratamiento = Médico — Tratar las crosiones recidivan- tes mediante desbridamiento. antibidticos topicos (Zymar, Vigamox. 0 Quixin 4 veces al dia), LCT, lubricantes, Muro 128. 5% en colirio 4 veces al dia o en pomada a la hora de dormir. = Quirirgico — Queratoplastia lamelar anterior, PTK con laser excimer, querato- plastia penetrante. DISTROFIA GELATINOSA EN GOTAS INo es una urgenci Ce Comentarios Generales = Se inicia en la primera década = Es una distrofia poco frecuente con depésito de material amiloide y ausencia de Ia capa de Bowman. = Las distrofias gelatinosa y macular son autosémicas recesivas. y el resto son autosémicas dominantes. Sintomas Vision borrosa, lagrimeo, fotofobia. Signos Lesiones sobreelevadas centrales, de aspecto de frambuesa, en el epitelio y el estroma anterior de ambos ojos,a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.LIPIDICOS/COLESTEROL (ARCO SENIL, GERONTONXON) Comentarios Generales Banda blanca periférica, bilateral circunferencial separada del limbo por una zona transparente. Depésitos de colesterol y de fosfo- lipidos. CALCIO/QUERATOPATIA EN BANDA Comentarios Generales Sintomas Asintomatico 0 sensacién de cucrpo extraiio con dolor y visién borrosa. Signos Opacidades blancas que se inician en los meridianos horizontales y sc extienden hacia en centro de la cornea para formar una banda Etiologia Depésitos de calcio en la capa de Bowman. Uveitis, queratitis 0 edema corneal cronicos Insuficiencia renal crénica, hiper- calcemia, senil, primario (familiar) Tratamiento = Médico — LCT (alivio temporal). — Tratamiento de la enfermedad subyacente. = Quirurgico ~ Acido ctilenediaminotetraacético (EDTA)—quelante del calcio (di- 76 Manual de Urgencias Oftalmolégicas sodioctilencdiaminotetraacético — acido acético) con desbridamiento mecanico. — Queratectomia con laser excimer. HIERRO (LINEA DE HUDSON- STAHLI, ANILLO DE FLEISCHER, LINEA DE STOCKER, LINEA DE FERRY, SIDEROSIS, IMPREGNA- CION HEMATICA) Comentarios Generales = Linea de Stocker—Borde de avance del pterigion. epitelial. Linea de Hudson-Stahli—Tercio inferior de la cornea. epitelial. Linea de Ferry—Proximo a la am- polla de filtracion, epitelial Anillo de Fleischer—Base del cono en el queratocono, epitelial. Impregnacién hematica—Tras un hifema, estromal. Siderosis—Cuerpo extrafio corneal metalico, estromal. MELANINA (HUSO DE KRUKENBERG) Comentarios Generales drome de dispersion pigmentaria, depésitos endoteliales centrales en sentido vertical = Dispersion de pigmento—distrofia de Fuchs, endotelial. COBRE (ENFERMEDAD DE WILSON, CALCOSIS) Comentarios Generales = Anillo de Kayser-Fleischer—enfer- medad de Wilson, membrana de Descemet.CAPITULO 2: Cornea liz + Caleosis—Cucrpo extrafo into- EDEMAICORNEAL (FIGSI27A'A°¢), cular con menos de un 85% de contenido de cobre (proporciones COMENTARIOS GENERALES superiores producen una endoftal- mitis supurativa), membrana de Descemet. = Localizacién—Epitelio, estroma. ) = Causas PIO elevada—Glaucoma, cierre CISTEINA (CISTINOSIS) angular agudo y congénito, Traumatismo—Quirirgico. cuer- po extrafio retenido en el angulo Comentarios Generales iridocorneal inferior, contusiones. Cisteina—En la cistinosis aparecen heridas por el forceps durante el cristales policromaticos, estromal nacimiento (estrias de Haab). — Distrofias—distrofia de Fuchs, CORNEA VERTICILLATA distrofia posterior polimorfa, distrofia endotelial congénita Comentarios Generales hereditaria Distrofia anterior de la membrana = Marrén, epitelial, en forma de re- molino en la cémea inferior. basal. = Férmacos—Amiodarona, indometa- Hidrops agudo en el queratocono. cina, tamoxifeno. Secundario & Biifermiedad de Babey + Iritis, queratitis y ulcera corneal, . rechazo y fracaso del trasplante corneal, Figuras 27Aa C: Paciente remitido por un desprendimiento de membrana de Descemet (DM) durante la facoemulsificacion, que ha producido un edema corneal. La imagen a la lampara de hendidura muestra la Descemet desprendida78 Manual de Urgencias Oftalmolégicas — Erosiones recurrentes—LCT. — Erosion corneal recurrente— Micropunciones corneales 0 queratectomia fotorrefractiva. SINTOMAS — ABK—dqueratoplastia penetrante, « Vision borrosa, sintomas de erosion con sutura de la lente de camara recurrente—Dolor, fotofobia, lagri- posterior (al iris 0 a la esclera) y meo. si es preciso vitrectomia anterior. = Antecedentes de cirugia de la cata- * DSAEK/DMEK—Suele evi- rata. tarse, segiin el caso, — PBK— queratoplastia penctran- SIGNOS te con intercambio de LIO y si Edema estromal, edema cpitelial, ero- €s preciso, vitrectomia anterior. sion (Figs. 28A y B). + En las LIO de camara pos- terior—se puede asociar ETIOLOGIA DSAEK/DMEK + En las LIO de camara an- terior—eliminar la LIO y sustituirla por una LIO de Descompensacién endotelial. TRATAMIENTO . . " = camara posterior fijada a = Médico la esclera y en un segundo ~ Muro 128 5% colirio 4 veces al tiempo considerar la opcién dia, pomada a la hora de dormir. de DSARK/DMEK (elyrove- ~ Colirio antibidtico en caso de crosién—Zymar, Vigamox 0 Quixin 4 veces al dia — Oclusién a presién con pomada Tobrex y Cicloplejia—Homatro- pina 5% 2 veces al dia cn caso de crosion. dimiento combinado incre- menta el tiempo quirtrgico) = Si no se plantea el trasplan- te de cérnea—Trasplante de membrana amniética 0 colgajo conjuntival oe Figuras 28A y B: (A) Queratopatia bullosa del pseudofaquico con edema corneal estromal y epitelial; (B) Son visibles las bullas epiteliales centralesDERMOIDE (SE Core Comentarios Generales Sindrome de Goldenhar—Combinacion de dermoide limbico, preauricular, coloboma de parpado y anomalias vertebrales. Sintomas = Por lo general asintomatico; puede producir vision borrosa al crecer hacia el eje visual o producir as- tigmatismo. = Defecto cosmético. Signos Lesion sdlida, blanquecina, sobreele- vada bien delimitada con pelo en su superficie. Etiologia Sin patron hereditario Tratamiento Quirirgico = Escisién con queratoplastia lamelar. Se debe estar preparado a realizar una posible queratoplastia penetrante dado que el tejido que se encuentra por debajo del dermoide puede ser excesivamente delgado 0 no existir y se puede producir una perforacién quirirgica a la cémara anterior. ESTRIAS DE HAAB (FIG. 29) (Eee Sintomas Compromiso visual si se enturbia la cornea, CAPITULO 2: Cornea Signos Lineas paralelas claras en la cara posterior de la cérnea, verticales ho- rizontales u oblicuas. Etiologia Glaucoma congénito—roturas en la membrana de Descemet. Tratamiento = Sin tratamiento especifico. = Quirargico: Tratamiento del glau- coma congénito—Goniotomia, trabeculotomia o trabeculectomia. QUERATOCONO POSTERIOR Véase como patologia de ectasia ESCLEROCORNEA (Ree carey Sintomas Asintomatico: 0 disminucion de la agudeza visual. Signos = Agudeza visual normal o reducida = Opacificacién comeal que afecta a la cémea periférica o en su totalidad. y produce una opacificacion de la cémea similar a la de la esclera= Cérnea plana = Deformacién del angulo iridocorneal = Elevacion de la PIO. BY Etiologia La mitad de los casos son hereditarios y el resto son esporidicos Tratamiento = Médico —Correecién del defecto refractivo, tratamiento de la ambliopia. control del glaucoma = Quirirgico — Puede precisar una queratoplastia penetrante. MICROCORNEA Comentarios Generales Diametro corneal < 11 mm; histologia normal. MEGALOCORNEA Comentarios Generales Didmetro > 13 mm: histologia normal. COMENTARIOS GENERALES = A la lampara de hendidura: lincas blancas ramificadas prominentes en el espesor de la cornea. = Sc asocia a: (entre otras) queratoco- no, amiloidosis, ictiosis, neoplasia endocrina miltiple tipo Ila, idiopa- tica, iS Oftalmologicas Urtieekeicn Comentarios Generales = No son una verdadera urgencia como las rupturas del globo ocular, pero se deben tratar sin demora, = Tumores corneales procedentes de la conjuntiva limbica—Neoplasia corneal intracpitelial (CIN), carci- noma de células escamosas Puede recidivar tras la escision, aunque normalmente son tumores. no invasivos y no metastatizantes Sintomas = Asintomaticos 0 con sintomas. = Ojo rojo, vision borrosa, sensacién de cuerpo extrafio, crecimiento en el ojo. Signos Comea/limbo: Masa gruesa, blanca, gelatinosa, neovascularizacion. Etiologia = Asociaciones: Radiacion ultraviole- ta, tabaquismo, virus del papiloma humano. = SIDA. Tratamiento Quirtirgico = Escision combinada con crioterapia, mitomicina C o radioterapia. UPSET Sintomas = Vision borrosa. = Dolor.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.TRATAMIENTO = Documentar con fotogi pos visuales (con o sin esparadrapo). = Cirugia dependiente de la etiologia y funcién del clevador. — Postraumatica: Controlar duran- ‘afias y cam- te meses por si se recupera el elevador. ~ Mecanica: Tratamiento de la en- fermedad subyacente. ~ Miogénica: Primero optimizar cl tratamiento de la enfermedad y después operar. — Neurégena: Primero optimizar el tratamiento de la enfermedad y después operar. « La cirugia depende de la funcién del elevador (tanto en los congénitos como en los involutivos): ~ > 12: Avance del elevador externo. — 5-12: Avance del clevador exter- no/reseccién del clevador (tablas de Beard & Berke o a tanteo para evaluar la cantidad de reseccién). - <4 Tira frontal — Dependiendo de Ia cantidad de clevacion deseada, se puede rea- lizar ademas una cirugia de Fasa- nella-Servat (aproximadamente 2 mm de clevacién) 0 una reseccion de conjuntiva y musculo de Miiller que permite controlar la cantidad de elevacion. — Suturas + Avance/reseccion del clevador: Mersilene de 5-0/6-0 y doble aguja: nylon de 5-0 y doble aguja; vicryl de 5-0. * Tira frontal: Mersilene de 5-0/6-0, varillas de silicona, ePTFE. fascia lata conservada. fascia lata autdloga. ete. + Fasanella-Servat: nylon de 5-0: prolene de 6-0. — Reseccién de misculo de Miiller- conjuntiva-; catgut simple de 5-0. SINTOMAS = Lagrimeo = Hipersecrecién de moco. SIGNOS = Conjuntivitis folicular. = Punto dilatado y abierto y con lagrimeo. = Reflujo o secrecién mucopurulenta a la palpacién. = Puede ser de origen bacteriano, irico 0 micético, pero lo mas frecuente es que se asocie a Acti- nomyces israelii. TRATAMIENTO. = Compresas calientes = Tobradex (0 combinacién antibidti- co/corticoide alternativa) 1 gota 4 veces al dia durante 1-2 semanas. se puede combinar por via oral con doxiciclina (100 mg 2 veces al dia) eritromicina. = Canaliculotomia a lo largo del te- cho del canaliculo con curetaje y climinacién de las concrecionesa You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached 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posterior seguida de hialoidotomia laser. Ojos faquicos: » Realizacion de la hia- loidotomia a través de las iridotomias periféricas permeables. + Laser de Argon: — A través de las iridotomias periféricas se tratan los pro- cesos ciliares para acortarlos y cortar el ataque. — Cirugia CAPITULO 5: Glaucoma iz * Ojos faquicos — Cirugia de la catarata (facoemulsificacién) + Afaquia/pscudofaquia ~ Vitrectomia pars plana con capsulotomia pos- terior. Sindrome Endotelial Iridocorneal (ICE) (Fig. 22) (Eanecne een Etiolog' 5 = Crecimiento en el angulo iridocor neal de células endoteliales anor- males, cuya contraccién produce un cierre angular, = Se trata de 3 sindromes: ~ Atrofia esencial del iris + Iris: adelgazado de forma muy significativa, lo que da lugar a Ia aparicion de agujeros en cl mismo, + Pupila: Irregular y desplazada ~ Sindrome de Chandler: + Cémea: Edema + Tris: Adelgazamiento modera- do + Pupila: Irregular jindrome endotelial iridocor- neal,a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit 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macular 208 Albinismo 216 Alcaptonuria 202 Amaurosis fugax 345 Ambliopia 351 Anillo de Fleischer 76 de Wessley 49 inmune 49 limbieo de Vogt 75 Aniridia 184 Anisocoria 319 Anomalias congénitas 79, 189. 368 del borde palpebral 287 palpebrales congénitas 105 pupilares 320 Anguilobléfaron 8 Antibidtico 386 Arco senil 17, 76 Arenas del Sahara 148 Arrugas y estrias en el colgajo 153 Arteria central de la retina 203 Arteritis de eclulas gigantes 331 Antritis reumatoide 60 Ataque agudo de glaucoma por cierre angular 176 Atovaquone 252 Atrofia girata 220 Azitromicina 252 Blanco 75 Blebitis 186 Blefaritis 5, 91 Blefaroptosis 107 Blefarospasmo 99 esencial benigno 5 Caleosis 76 Camara anterior 19 Campo visual 29 por confiontacién 29 Canaliculitis 108 Carcinoma adenoide quistico 306 de células basales 299 de células de Merkel 303 de células escamosas 131, 296 de células sebiceas 300 Catarata 22, 189 adquirida 189 secundaria 192 congénita 189, 352 Cefalea 341 en racimo 343 migrafosa 344 Ceguera corneal 46 Células fantasmas 169 jgnas 300 mixtas malignas 303 Celulitis orbitaria 28, 270 preseplal 28, 269 Chalazion 95, 290 Cicatriz macular 25 Cierre angular cr6nico 182 primario con bloqueo pupilar 173 sin bloqueo pupilar 176 secundario con bloqueo pupilar 177 sin bloqueo pupilar 178 Cilindroma 306 Cirugia ocular 259) refractiva 141 comeal 141 faquica 154 Cisteina 77 Cistinosis 77 Clasificacin de las uveitis 229 mixtas bColgajo incompleto 150 irregular 151 Coloboma 189, 288 Conducto lacrimonasal 109, 349 Coneetivopatias 60 Conjuntiva 8, 51,91, 111 Conjuntivitis 111, 122 aguda 111 alérgica 115 atopica 118, bacteriana 351 de inclusion 118 gonocéciea 112, 350 herpétiea 350 lefiosa 120 oculoglandular de Parinaud 122 papilar gigante 120 por Chlamydia 350 toxiea 118, 120 vernal 116 virica 112 Commotio retinae 27, 378 Coriorretinopatia 222 Cornea 11, 35 farinata 75 normal 35 verticilata 77 Coroideremia 226 Coroides 225 Corticoides 384 Cover test 29 Crisis glaucomatociclitica 170 Cristalino intumescente 23 D Dacrioadenitis aguda 303 Dacriveistitis. 109 Daraprim 251 Decoloracién anulada 202 de la esclera 202 marron 202 Defecto pupilar aferente 21 -generacion en sureo 59, 75 esferoidal 74 macular 206 marginal de ‘Terrien 57, 74 marginal pelitcida 57, 66, 74 midpica 214 nodular de Salzmann 74 1S Oflalmolopicas Dellen 15 Depositos, comeales 75 en las lentes de contacto 89 Dermatocalasia 106 Desgarros de retina 210 Desplazamiento del colgajo 152 Desprendimiento coroideo 225 de retina 210, 382 Desviaciones oculares 353 Diplopia 4 Disautonomia familiar 90 Disfuncidn de las glindulas de Meibomio 93 Distrofia 66, 68, 69, 72 central cristalina de Schnyder 71 central nubosa de Frangois 70 de Avellino 70 de conos 219 de Meesman 67 de Reis-Bueklers 68 en flecos 71 en lattice 69 endotelial de Fuchs 72 endotelial hereditaria co estromal congénita 72 filiforme profunda pre Descemet 71 gelatinosa en gotas 68 granular 69 macular 69 ‘mapa-punto-huella 66 muscular mioténica 105 posterior polimorla 73 Distrofias anteriores de la membrana basal 66 \génita 73 Dolor ocular 3 Fetasia 61, 65, 202 post LASIK 65 Ketopia lentis 178, 194 Ketropion 7, 103, 287 Kdema comeal 77 de Berlin 27 de papila 28 macular 24 macular quistico 208 Elevaci6n de la presién venosa ¢ Endofialmitis 261, 263, 380 estéril 261 Endotelitis 49 eral 170image not availablevirica 46 Infecciones palpebrales 290 Insuficiencia arterial yértebro basilar 348, Intercambio de lente refractiva 156 Iridectomia periférica 21 Iridociclitis 230 Iridotomia perifériea 21 Inis 20 en meseta 177 Iritis 19 traumitica 372 Lente cerrada 89 de cémara anterior 20 posterior 23 intraocular 154 Lenticono 189 Lentiglobo 189 Lentigo maligno 301 Lesion maligna 20 Lesiones del polo posterior 250 Leucemia 281 Leucocoria 351 Linea de Ferry 76 de Hudson-Stahli 76 de Khodadoust 19 de Stoker 76 Linfangiectasia 137 Linfangioma 280 Linfoma 228 Lubricantes oculares 384 Lupus etitematoso sistémico 60 M Maculopatia en ojo de buey 27 Manehas de Roth 27 Megalocornea 12, 80 Melanina 76 Melanocitico 132 Melanocitosis ocular 132 oculodérmica 133 Melanoma 301 de coroides 227 maligno 20, 135 Melanos pri secundaria 134 1S Oflalmolopicas Melting comeal 15 Membrana epitretiniana 209 pupilar 21 Meningioma de la vaina del nervio éptico 286 coroidea 228 gravis 106, 338 Microcémea 11, 80 Mieroscopia endotelial confocal 31 Mioquimia 5 Moldeamiento corneal 89 Molestias oculares 4 Molluscum contagiosum 119, 291 Molusco sebéceo 297 Mucocele 286 Necrosis retiniana aguda 256 Neoplasia 130 Neovascularizacion comeal 89 de la papila 28 Nervio 6ptico 28 Nervios comeales prominentes 18. 80 Neuritis éptica 327 Neuroblastoma 282 Neurofibroma 281 Neurooflalmologia 307 Neuropatia Optica 331 isquémica arteritica 331 no arteritica 333 traumatica 379 Nevus 20, 132, 298 Nistagmus 324 formas adquiridas 326 infantil 324 105, 109 $25 Oftalmia neonatal 47, 122, 349 simpatica 266 Oftalmologia pedidtrica 349 Ofialmopatia tiroidea 273 Oftalmoplejia internuclear 318 progresiva externa eronica 316 Ojal en el colgajo 151 Ojo pegado 5image not availableimage not available