FORM MIGRASI PESERTA

JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2

Jenis Status Kelas Kewarga

PISAT Tgl Lahir Status Asuransi Lainnya
Kelamin Kawin Rawat Negaraan
Kode 1=Tetap,
1 = Peserta Kode Gaji Pokok +
Jenis Tgl Aktif Berlaku Kode Kode Faskes Nama Faskes Nomor Telepon 2=Kontrak, TMT Kerja No
No No Kartu BPJS Kesehatan No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap 2 = Suami 1=B, Alamat Tempat Tinggal RT RW Nama Kecamatan Kode Desa Nama Desa Faskes Nama Faskes Tk.I Email NPP Jabatan 1=Kelas I, (Kary. Aktif) Tunj. Tetap No. NPWP
Mutasi Mutasi Pos Kecamatan Dokter Dokter Gigi Peserta 3=Paruh 1=WNI, Nama Passport
3 = Istri Tempat Lahir dd/mm/yyyy 1=L 2=P 2=K, Tk.I 2=Kelas II, (Kary. Aktif) No. Kartu Asuransi
Gigi waktu 2=WNA Asuransi
4 = Anak 3=C 3=Kelas III
4=Penerima
5 = Tambahan
Pensiun
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
1 0002140487223 3174052101099791 3174050712760003 DR HENGKY NUR HIDAYAT 1 SEMARANG 07/12/1976 1 2 JL KARTIKA UTAMA SM.19 014 016 KEBAYORAN LAMA PONDOK PINANG 09020607 KEL. PONDOK PINANG 021-79180433 0408-761-001-02 CEO 1 1 06/11/2017 1

2 0001630124774 3175050901098209 3175050101760020 I.G.A NYOMAN SUCITA 1 JAKARTA 01/01/1976 1 2 JL BARET BIRU IV NO F 4 003 007 PASAR REBO KALISARI 0113U045 TJAKRA (JST) 08129154526 1207-761-102-02 CHIEF OF HR 1 1 02/07/2012 1

3 0001425002837 3276022207090016 3276020103900001 MANTONO DASIRIN 1 BOGOR 01/03/1990 1 1 JL PONDOK PESANTREN NO 41 003 013 CIMANGGIS PASIR GUNUNG SELATAN 0138U013 KLINIK AZZAHRA 082213311103 1511-901-250-02 HR MANAGER 1 2 09/11/2015 1
4 0001460154341 3171040103170013 3171044103900003 AFNY HANINDYA 1 JAKARTA 01/03/1990 2 2 JLN PASEBAN TIMUR XVIII D 341 011 003 SENEN PASEBAN 0114B208 YAKES TELKOM PERCETAKAN NEGARA 081295588456 1801-902-320-02 HR RECRUITMENT & TRAINING OFFICER 2 1 08/01/2018 1

5 0001211313429 3174093003111009 3174094207941002 DINA NURDIANAH 1 JAKARTA 02/07/1994 2 1 JL JERUK RAYA GG MUSYAWARAH 013 001 JAGAKARSA JAGAKARSA 0112B003 KEC. PANCORAN 085692858007 1408-942-195-02 SPV HR 1 2 04/08/2014 1

6 0001306629808 3174091206141024 3174095612890006 DYAH PRASTIWI 1 JAKARTA 16/12/1989 2 2 LENTENG AGUNG 012 005 JAGAKARSA LENTENG AGUNG 09020400 KEC. PASAR MINGGU 081212274612 1603-892-264-02 ADMIN HRD 2 2 24/03/2016 1

7 0001828469193 3276020909090066 3276053108700005 HARI NUGROHO 1 MADIUN 31/08/1970 1 2 PERUM OMA INDAH CIMANGGIS 2-A BLOK O NO 2 002 008 CIMANGGIS SUKATANI 0138U026 KPRJ PEKAPURAN 083894837372 1011-701-60-01 CHIEF OF ACC & TAX 1 1 03/11/2010 1
8 0000367794562 3174042607160002 3174044510920006 NADIA ISMAWATI 1 JAKARTA 05/10/1992 2 2 JL. PEJATEN BARAT II NO. 47 014 008 PASAR MINGGU PEJATEN BARAT 09020404 KEL. CILANDAK TIMUR 083878817427 1411-922-216-02 ACCOUNTING 1 1 06/11/2015 1

9 0001212053826 3174031001094231 3174034211970004 QUROTUL AINI 1 JAKARTA 02/11/1997 2 1 JL. MAMPANG PRAPATAN XI 010 001 MAMPANG PRAPATAN TEGAL PARANG 01120110 HAYANA (JST) 087786196513 1612-972-298-02 ADMIN KEUANGAN DAN PAJAK 2 2 23/12/2017 1

10 0002335249012 3173052411111037 1305105106920002 NOVITA YILMA 1 LP KANDANG 11/06/1992 2 1 KP BARU 003 005 KEBON JERUK SUKABUMI SELATAN 09040500 KEC. KEBON JERUK 081382769624 1803-922-326-02 ACCOUNTING 2 2 26/03/2018 1

11 0002359612811 3327070807080028 3327074602000042 TASYA AULA NIDA 1 PEMALANG 06/02/2000 2 1 KALITORONG 003 002 RANDUDONGKAL PEMALANG 09020900 KEC. PANCORAN 082322868837 1810-202-346-02 ADM FINANCE 2 2 01/10/2018 1
12 0001373666185 3276070607150012 3174035407800001 AGEUN LASVININGSIH 1 JAKARTA 14/07/1980 2 2 JL. RAWA SARI 003 005 CIPAYUNG CIPAYUNG JAYA 0138B007 KPRI BUNDA 081285857826 1502-802-230-02 PURCHASING 1 2 04/02/2015 1

13 0001630124706 3175031501095758 3175036409720002 WIWIK LINARSIH 1 MAGETAN 24/09/1972 2 2 JL. CIPINANG GALUR KULON 011 004 JATINEGARA 34300 CIPINANG BESAR SELATAN 09030311 KEL. CIPINANG BESAR SELATAN II 082110823346 0702-722-17-02 PURCHASING 1 2 05/02/2015 1

14 0001641625751 3175060302093580 3175062508890004 WAHYU AGUS SAPUTRA 1 JAKARTA 25/08/1989 1 1 BULAK INDAH 8 5 CAKUNG 34314 CAKUNG TIMUR 0112U005 KLINIK RHC 081221585565 0803-891-25-02 PURCHASING 1 2 01/06/2015 1

15 0001771196613 3326120208074945 3326121011890001 MULYONO 1 PEKALONGAN 10/11/1989 1 2 DK. GAMBLOK 001 001 WONOPRINGGO GALANGPENGAMPON 09020900 KEC. PANCORAN 081319093931 1204-892-97-02 PURCHASING 1 2 18/04/2012 1
16 0001574783594 3217060305053117 3217062104710001 DICKY ALI ISKANDAR 1 BANDUNG 21/04/1971 1 2 JL. BABAKAN ROHMAT NO. 4 A 003 002 NGAMPRAH CIMAREME 0135U033 KLINIK MITRA MEDIKA CIMAREME 081239666011 1702-711-302-02 CHIEF OF MARKETING 2 1 15/02/2017 1

17 0001769622671 3172011406100104 3172014411910005 DEWIK NOVIYANTI 1 JAKARTA 04/11/1991 2 1 JL RAWA BEBEK 010 013 PENJARINGAN PENJARINGAN 01120110 HAYANA (JST) 085716210304 1603-912-263-02 ADM MARKETING 1 2 10/03/2016 1

18 0001641625727 3174030501092771 3174035902970001 BRENDA MARINI 1 JAKARTA 19/02/1997 2 1 JL PONCOL 008 005 MAMPANG PRAPATAN KUNINGAN BARAT 09020300 KEC MAMPANG PRAPATAN 081380800712 1501-972-226-02 ADM E-COMMERCE 1 2 26/01/2015 1
19 0002060335967 3174093003111009 3174095102981002 YUSNIA HANDAYANI 1 JAKARTA 11/02/1998 2 1 JL JERUK RAYA GG MUSYAWARAH 013 001 JAGAKARSA JAGAKARSA 0112B003 CAHAYA MURNI (JST) 083876123285 1602-982-258-02 ADM E-COMMERCE 1 2 01/02/2016 1

20 0001630124842 3275051310090073 3275055801840016 ELSA TRIAS WULANDARI 1 CILACAP 1/18/1984 2 1 JL. NAROGONG JAYA D.123/4 005 019 RAWALUMBU PENGASINAN 0137U050 KLINIK ASYFA (JST) 081382405340 1212-842-127-04 SPV CALL CENTER 1 2 01/12/2012 1

21 0000368543856 3174080501093390 3174087103970001 FARIDA 1 JAKARTA 3/31/1997 2 1 JL. PANCORAN BARAT IV NO.53 004 001 PANCORAN PANCORAN 09020900 KEC. PANCORAN 089520961391 1510-972-247-02 CALL CENTER 2 2 05/10/2015 1

22 0001210988597 3174081703110003 3174086912971001 NADHIFAH 1 JAKARTA 29/12/1997 2 1 JL PANCORAN BARAT XI A 004 003 PANCORAN PANCORAN 09020900 KEC PANCORAN 089651562833 1706-972-308-02 CALL CENTER 2 2 23/06/2017 1
23 0002099036698 3201071908100032 3201075604980005 PUJI ASTUTI 1 BOGOR 16/04/1998 2 1 KP. MALINGPING 014 007 CILEUNGSI MAMPIR 09020900 KEC PANCORAN 085294278736 1808-982-341-02 CALL CENTER 2 2 01/10/2015

24 0001431112397 3172031701099160 3172034902810001 PRIHANDINI EKO FEBRIANTI 1 JAKARTA 09/02/1981 2 2 JL MADYA NO 25 003 003 KOJA TUGU UTARA 01120110 HAYANA (JST) 081294984062 1404-812-189-02 CHIEF OF OPS 1 1 01/04/2014 1

25 0001784763944 3275082908130035 3275080108740044 AGUS SUHADARMA 1 JAKARTA 01/08/1974 1 2 JATIBENING ESTATE E-3 NO. 11 010 013 PONDOKGEDE JATIBENING 10260104 JATIBENING 087888525462 1609-741-288-02 GA MANAGER 2 1 19/09/2016 1

26 0001630124965 3326092208090002 3326096806940001 MIYA YUNITA 1 PEKALONGAN 28/06/1994 2 1 DUSUN SENDANG 011 003 KESESI KRANDON 09020900 KEC. PANCORAN 08577708401 1307-942-167-02 ADM OPS 1 2 30/07/2013 1
27 0001650633851 7371031205160003 7371036906890006 SEKAR AYU RISCHIANI 1 BLORA 29/06/1989 2 2 JL. AB LAMBOGO NO. 29 007 001 MAKASSAR BARA-BARAYA 09020106 KEL. BUKIT DURI 082293444014 1807-892-337-02 OPERATIONAL SUPPORT 2 2 18/07/2018 1

28 0001848911027 3276110401110010 3276112306900000 RISWANDI ARIYANTO 1 JAKARTA 6/23/1980 1 2 PESONA PAMULANG 001 015 BOJONGSARI PONDOK PETIR 04960007 KLINIK MITRA SEHAT 081510433307 1408-801-197-02 MANAGER AUDIT 1 1 8/4/2014 1

29 0001446370738 3174032003151002 3174031502890003 MUSTHOFA 1 JAKARTA 15/02/1989 1 2 PELA MAMPANG 008 007 MAMPANG PRAPATAN PELA MAMPANG 09020300 KEC. MAMPANG PRAPATAN 1212-891-128-02 AUDIT 2 2 17/12/2012 1

30 0000366608968 ANDARA MULYA ADM FINANCE 1

31 0001460787772 3174040501090604 3174045605960001 KHOIROTUN NISA ADM FINANCE 1

32 0001202666027 RISYE FAJAR PURWANI ADM FINANCE 1

33 0001211432231 3174091401099466 3174097001960004 LAILY TRIHASTUTI 1 JAKARTA 30/01/1996 2 1 JL. JOE NO. 26 001 006 JAGAKARSA LENTENG AGUNG CONTENT CREATOR OFFICER 2

34 0001386247689 FUJI HASTUTI ADM LOGISTIK 1