BUKU KONSULTASI

HARI/ KOORDINATOR/PENGELOLA TANDA TANGAN

TANGGAL/ PROGRAM/ PELAKSANA KONSULTASI ARAHAN / MASUKAN
JAM KEGIATAN KOORDINATOR PELAKSANA
 MONITORING KEGIATAN UKM ESENSIAL

Program : …………………………………………
NO MASALAH ANALISA MASALAH PLAN DO CHECK ACTION
 BUKU LAPORAN KOORDINATOR

Hari / Tanggal / Tandatangan

Laporan Arahan Masukan
Jam Ka Puskesmas Koordinator
 LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS
(LPT)

1 Nama / NIP :………………………………………………………………………………..

Pangkat / Golongan :………………………………………………………………………………..
Jabatan :………………………………………………………………………………..
2 Dasar :………………………………………………………………………………..
3 Tujuan :………………………………………………………………………………..
4 Waktu :………………………………………………………………………………..
5 Sasaran :………………………………………………………………………………..

6 Hasil-hasil yang dicapai :…………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
7 Permasalahan yang ada :………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
8 Rencana Tindak Lanjut :………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Yang dituju Rancamanyar,……………………………….2019

Pelapor

…………………………………….. ……………………………….
Mengetahui
Kepala Puskesmas Rancamanyar
dr Penie Ariestia W A
NIP.19820319 201001 2 018
 INDIKATOR KINERJA UPAYA KESEHATAN

TARGET 1 TAHUN BULAN …………………………..

NO JENIS KEGIATAN SASARAN 1 TAHUN PENCAPAIAN
JUMLAH PERSEN SASARAN TARGET
J F M
A UPAYA PROMOSI KESEHATAN
PROMOSI KESEHATAN DIDALAM GEDUNG
1 Cakupan Komunikasi Interpersonal & Konseling
(KIP/K)
2 Cakupan Penyuluhan kelompok oleh petugas di
dalam gedung
3 Cakupan Institusi Kesehatan Ber-PHBS
PROMOSI KESEHATAN DILUAR GEDUNG
4 Cakupan Pengkajian dan Pembinaan PHBS di
Tatanan Rumah Tangga
Cakupan Pemberdayaan Masyarakat melalui
5 Penyuluhan Kelompok oleh Petugas di
Masyarakat

6 Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui

persentase (%) Posyandu Purnama dan Mandiri

7 Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat

dilihat melalui persentase (%) Desa Siaga Aktif
8 Cakupan Pemberdayaan individu keluarga melalui
Kunjungan Rumah

B UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN

1 Cakupan Pengawasan Rumah Sehat
2 Cakupan Pengawasan Sarana Air Bersih
3 Cakupan Pengawasan Jamban
4 Cakupan SPAL
5 Cakupan Pengawasan Tempat-tempat Umum
Cakupan Pengawasan Tempat Pengolahan
6 Makanan
7 Cakupan Pengawasan Industri
8 Cakupan Kegiatan Klinik Sanitasi
 TARGET 1 TAHUN BULAN …………………………..
NO JENIS KEGIATAN SASARAN 1 TAHUN PENCAPAIAN
JUMLAH PERSEN SASARAN TARGET
J F M

C UPAYA KIA & kb

KESEHATAN IBU
1 Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4
2 Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga
Kesehatan
3
Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani
4 Cakupan Pelayanan Nifas

KESEHATAN ANAK
5 Cakupan Kunjungan Neonatus 1 (KN1)
6 Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN
Lengkap)
7 Cakupan Neonatus dengan komplikasi yang
ditangani
8 Cakupan Kunjungan Bayi
9 Cakupan Pelayanan Anak Balita

KELUARGA BERENCANA
10 Cakupan Peserta KB Aktif

D UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT

1 Cakupan Keluarga Sadar Gizi
2 Cakupan Balita Ditimbang (D/S)
3 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Bayi (6-
11 bulan)
4 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Anak
Balita (12-59 bulan)
5 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Ibu
Nifas
6 Cakupan Distribusi Tablet Fe 90 tablet pada ibu
hamil
 TARGET 1 TAHUN BULAN …………………………..
NO JENIS KEGIATAN SASARAN 1 TAHUN PENCAPAIAN
JUMLAH PERSEN SASARAN TARGET
J F M
7 Cakupan Distribusi MP-ASI Baduta Gakin
8
Cakupan Balita Gizi Buruk mendapat Perawatan
9 Cakupan ASI Eksklusif

E UPAYA PENCEGAHAN & P2M

PELAYANAN IMUNISASI DASAR
1 Cakupan BCG
2 Cakupan DPTHB 1
3 Cakupan DPTHB 3
4 Cakupan Polio 4
5 Cakupan Campak

PELAYANAN IMUNISASI LANJUTAN

6 Cakupan BIAS DT
7 Cakupan BIAS Td
8 Cakupan BIAS Campak
9 Cakupan Pelayanan Imunisasi Ibu Hamil TT2
10 Cakupan Desa/Kelurahan Universal Child
Immunization (UCI)
11 Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini
12 Cakupan Surveilans Terpadu Penyakit
13 Cakupan Pengendalian KLB

PENEMUAN DAN PENANGANAN PENDERITA

PENYAKIT
14 Cakupan Penderita Pneumonia Balita
15
Cakupan Penemuan Pasien Baru TB BTA Positif
16 Cakupan Kesembuhan Pasien TB BTA Positif
17 Cakupan Penderita DBD yang ditangani
18 Cakupan Penemuan Penderita Diare
 TARGET 1 TAHUN BULAN …………………………..
NO JENIS KEGIATAN SASARAN 1 TAHUN PENCAPAIAN
JUMLAH PERSEN SASARAN TARGET
J F M

19 Cakupan Pelayanan kesehatan pada orang

dengan resiko terinfeksi HIV
20 Cakupan Penemuan IMS

PENYAKIT TIDAK MENULAR

1 Cakupan skrining pada usia produktif (15-59
tahun)
2 Cakupan Pelayanan pada penderita Hipertensi
sesuai standar
3 Cakupan Pelayan pada penderita Diabetes
Melitus sesuai standar

B UPAYA PERAWATAN KESEHATAN

MASYARAKAT
1 Cakupan Keluarga Dibina (Keluarga Rawan)
2 Cakupan Keluarga Rawan Selesai Dibina
3 Cakupan Keluarga Mandiri III

TAMBAHAN
1 Cakupan Penderita kusta Baru
2 Cakupan Kunjungan Reaksi Kusta
3 Cakupan Penderita ISPA
4 Cakupan Penderita Hepatitis pada Ibu Hamil
 REKAPITULASI VISUM HARIAN

BULAN :
Jumlah Kegiatan
No Hari/ Tanggal Kunjungan Penyuluhan Penyuluhan
Posyandu Konseling Rumah dalam gedung Luar Gedung

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

Rancamanyar,…………………………………..2019
 DAFTAR TILIK MONITORING & EVALUASI
KOORDINATOR UKM ESENSIAL

BULAN :

ARAHAN / MASUKAN / DILAKSANAKAN

NO PROGRAM KESEPAKATAN
YA TIDAK
ASI

KETERANGAN