คํานํา

ตามที่กระทรวงสาธารณสุขกาหนดวิสัยทัศน์ “ภายในทศวรรษต่
ภายในทศวรรษต่ อ ไปคนไทยทุ ก คนจะมี
สุขภาพแข็งแรงเพิ่มขึ้น เพื่อสร้างความเจริ ญ เติ บ โตทางเศรษฐกิ จ ของประเทศทั้ ง ทางตรงและ
ทางอ้อมอย่างยั่งยืน” โดยมีเป้าประสงค์คือ อายุคาดเฉลี่ ย เมื่ อ แรกเกิ ด ไม่ น้ อ ยกว่ า 80 ปี และ
อายุคาดเฉลี่ยของการมีสุขภาพดี ไม่น้อยกว่า 72 ปี โดยมี 3 ยุทธศาสตร์ใ นการผลั ก ดั น วิ สั ย ทั ศ น์
ดังกล่าว ในยุทธศาสตร์ที่หนึ่งเป็นการพัฒนาสุขภาพตามกลุ่มวัย กลุ่มวัยแรกคื อ กลุ่ มสตรี แ ละเด็ ก
ปฐมวัย (0-5 ปี) โดยมีตัวชี้วัดระดับกระทรวงเป็น อัตราของมารดาตายไม่เกิน 15 ต่อการเกิ ด มี ชี พ
100,000 คน กระทรวงสาธารณสุขตระหนักว่ากระบวนการดู แ ลสตรี ผู้ ค ลอดเป็ น กระบวนการ
สาคัญที่จะลดอัตราตายของมารดาและทารกแรกเกิ ด จึ ง ได้ มอบให้ ก รมการแพทย์ ซึ่ ง เป็ น กรม
วิชาการของโรคฝ่ายกาย เป็นผู้ดูแลสนับสนุนทางวิช าการในการดู แ ลสตรี ผู้ ค ลอดในห้ อ งคลอด
ให้แก่โรงพยาบาลต่างๆ
หลั ง จา กที่ ก รมการแพทย์ ไ ด้ รั บ ภารกิ จ ในการสนั บ สนุ น วิ ช าการแก่ ห้ อ งคลอดใน
โรงพยาบาลต่างๆ ได้ถอดบทเรียนการดูแลผู้คลอดในโรงพยาบาลระดั บ ต่ า งๆ ตั้ ง แต่ โ รงพยาบาล
ชุมชนถึงโรงพยาบาลศูนย์ สรุ ป เป็ น คู่ มือ เวชปฏิ บั ติ ก ารคลอดมาตรฐานโดยพั ฒ นาให้ มีค วาม
สมบูรณ์เพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง และเล่มนี
มนี้ได้ปรับปรุงพร้อมจัดพิมพ์เป็นครั้งที่ 5 ซึ่ ง สาระส าคั ญ ของ
หนังสือประกอบด้วย
1. การจาแนกความเสี่ยงของสตรีผู้คลอดเป็นผู้คลอดที่มีความเสี่ ย งสู ง และความเสี่ ย งต่ า
โดยการใช้ Admission Record ผู้คลอดที่ความเสี่ยงสูงได้รับการดูแลโดยสูติแพทย์ ต ามมาตรการ
ของกลุ่มสตรีและเด็กปฐมวัย ในยุทธศาสตร์การพัฒนาสุ ข ภาพตามกลุ่ มวั ย ส่ ว นสตรี ผู้ ค ลอดที่ มี
ความเสี่ยงต่า สามารถได้รับการดูแลในโรงพยาบาลชุมชน
2. การเฝ้าระวังและดูแลสตรีผู้คลอดในระยะเจ็บครรภ์ แ ละการส่ ง ต่ อ ผู้ ที่ มีก ารก้ า วหน้ า
ของการคลอดผิดปกติ
3. การป้องกันและดูแลภาวะตกเลื อ ดหลั ง คลอด (Postpartum Hemorrhage) ซึ่ ง เป็ น
สาเหตุการตายอันดับหนึ่งของมารดา
4. การเฝ้าระวังและดูแลภาวะขาดออกซิเจนในทารกแรกเกิ ด (Birth Asphyxia) ซึ่ ง เป็ น
สาเหตุการตายอันดับหนึ่งของทารกแรกเกิด
กรมการแพทย์มีความมั่นใจว่าคู่มือเล่มนี้จะช่ว ยให้ แ พทย์ เ วชปฏิ บั ติ ทั่ ว ไปแ ละพยาบาล
ห้องคลอดโดยเฉพาะอย่างยิ่งในโรงพยาบาลที่ไม่มีสูติแพทย์ สามารถให้ ก ารดู แ ลสตรี ผู้ ค ลอดและ
ทารกแรกเกิดได้อย่างมั่นใจ และสามารถลดอัตราตายของมารดาและทารกแรกเกิด ซึ่ง จะส่ ง ผลให้
อายุคาดเฉลี่ยของคนไทยได้ตามเป้าประสงค์ เพื่อบรรลุวิสัยทัศน์ของกระทรวงสาธารณสุข

กรมการแพทย์
มิถุนายน 2558

1 คูมือเวชปฏิบัตการคลอดมาตรฐาน 2558
สารบัญ
หน้า
คานา 1
สารบัญ 2
สารบัญภาพ
ภาพ-ตาราง 2
บทนา 3
บทที่1 การคลอดมาตรฐาน
มาตรฐาน 5
สถานที่และอุปกรณ์ 5
บุคลากร 7
ระบบการให้บริการ 7
บทที่ 2 การดูแลสตรีตั้งครรภ์ระยะเจ็บครรภ์คลอด 9
การประเมินเบื้องต้น 10
การตรวจคัดกรองภาวะเสี่ยง 11
การเฝ้าระวังและดูแลในระยะเจ็บครรภ์คลอด 13
การส่งต่อสตรีตั้งครรภ์ 15
ADMISSION RECORD I – III 17
บทที่ 3 แนวทางการดูแลภาวะเสี่ยงของมารดาและทารก 20
ภาวะตกเลือดหลังคลอด ((Postpartum hemorrhage) 20
- แนวทางการดูแลภาวะเสียเลือดจากการคลอด
จากการ
จากการคลอด : แบบฟอร์ม Checklist 23
- แนวทางการดูแลภาวะ Late PPH : แบบฟอร์ม Checklist 28
- แบบบันทึก PPH 29
ภาวะขาดออกซิเจนในทารกแรกเกิด ((Birth
Birth asphyxia
asphyxia)) 31
- Intrapartum Electronic FFetal Monitoring 32
- แนวทางการเฝ้าระวังภาวะ Birth asphyxia 33
- การแปลผล Intrapartum Fetal Monitoring 34
บรรณานุกรม 48

สารบัญภาพ
ภาพ-ตาราง
ภาพที่ 1 แสดงกรอบแนวทางเวชปฏิบัติการคลอดมาตรฐาน 4
ภาพที่ 2 แสดงกรอบแนวทางการดู
การดูแลสตรีตั้งครรภ์ระยะเจ็บครรภ์คลอด 9

ตารางที่ 1 แสดง APGAR score 31

คูมือเวชปฏิบัตการคลอดมาตรฐาน 2558 2
 บทนํา
ภาวะทุพพลภาพและการเสียชีวิตของมารดาและทารกในระยะเจ็ บ ครรภ์ ค ลอดยั ง เป็ น
ปัญหาสาคัญสาหรับประเทศไทย ภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยได้ แ ก่ ภาวะขาดออกซิ
ภ าวะขาดออกซิ เ จนในทารก
แรกเกิด (birth asphyxia) และภาวะตกเลือดหลังคลอด (postpartum hemorrhage) เป็นต้น
ในปีงบประมาณ 2557 กระทรวงสาธารณสุขได้กาหนดเป้าหมายการพั
หมาย การพัฒ นาสุ ข ภาพกลุ
ภาพ กลุ่ ม
เด็กปฐมวัย/สตรี โดยมอบให้กรมการแพทย์ดูแลอัตราส่วนมารดาตายไม่เ กิ น 15 ต่ อ การเกิ ด มี ชี พ
แสนคน ในขณะที่สานักนโยบายและยุทธศาสตร์ กระทรวงสาธารณสุ ข รายงานอั ต ราตายของ
มารดาไว้ดังนี้
ตัวชี้วัด 2550 2551 2552 2553 2554
อั ต ราตายข อง ม ารดา(ทั้ ง ประเทศ) 12.2 11.3 10.8 10.2 8.9
ต่อการเกิดมีชีพแสนคน
และเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารกเพื่อครอบครัวของเด็กและเยาวชนไทยในพระอุปถัมภ์พระเจ้า
บรมวงศ์เธอพระองค์เจ้าศรีรัศมิ์พระวรชายาในสมเด็จพระบรมโอรสาธิ ร าชสยามมงกุ ฎ ราชกุ มาร
รายงานอัตราตายของมารดาของโรงพยาบาลที่เข้าร่วมเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารก ดังนี้
ตัวชี้วัด 2552 2553 2554
อัตราการเสียชีวิตของมารดาต่ อการเกิ ดมีชีพ 35.2 24.2 28.0
แสนคน(ของโรงพยาบาลที่เข้าร่วมเครื อข่าย)
ภาวะขาดออกซิ เ จนในทารกแรกเกิ ด (birth asphyxia) และภาวะตกเลื อดหลั งคลอด
(postpartum hemorrhage) เป็นภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นระหว่างการคลอด เป็ น สาเหตุ ส าคั ญ
ของการตายและความพิการในมารดาและทารก มี ผ ลกระทบต่ อ สภาพจิ ต ใจของบิ ด า มารดา
ญาติพี่น้อง ทาให้เกิดความสิ้นเปลืองในการรั ก ษาพยาบาลและเป็ น ภาระของครอบครั ว สั ง คม
และเศรษฐกิจของประเทศ กรมการแพทย์มั่นใจว่า หากสถานบริการทุกระดับสามารถให้ ก ารดู แ ล
ผู้คลอดได้อย่างมีมาตรฐานจะทาให้ภาวะแทรกซ้ อ นต่ า งๆของมารดาและทารกลดลง กรมการ
แพทย์ในฐานะผู้รับผิดชอบขับเคลื่อนตัวชี้วัดของกระทรวงสาธารณสุ ข ด้ า นกลุ่ มเด็ ก ปฐมวั ย /สตรี
ซึ่งมีความเชี่ยวชาญเฉพาะทางในเรื่องดังกล่าว จึ ง ได้ มีแ นวคิ ด ที่ จ ะพั ฒ นาเวชปฏิ บั ติ มารดาและ
ทารก โดยจัดทาเป็นคู่มือเวชปฏิบัติมารดาและทารกสาหรับโรงพยาบาลชุ มชน และได้ ป รั บ ปรุ ง
เนื้อหามีความสมบูรณ์มากขึ้น เพื่อให้มารดาและทารกปลอดภั ย ทั้ ง ระหว่ า งคลอดและหลั ง คลอด
ภายใต้ชื่อใหม่ ว่า “คู่มือเวชปฏิบัติการคลอดมาตรฐาน” ดังนั้นกรมการแพทย์จงึ เน้ น ที่ ก ารคลอด
มาตรฐานซึ่งประกอบด้วย
1. ระบบการคัดกรอง แยกผู้คลอดที่มีความเสี่ยงสูง และผู้คลอดที่มี ความเสี่ ย งต่่ า เมื่ อ ผู้
คลอดมาถึงห้องคลอด

3 คูมือเวชปฏิบัตการคลอดมาตรฐาน 2558
 2.ระบบการส่ส่งต่อผู้คลอดที่มีความเสี่ยงสูงให้ไปคลอดในโรงพยาบาลที่ มี ความสามารถ
2.ระบบการ
ดูแลผู
ลผู้คลอดที่มีความเสี่ยงสูง
3. มาตรฐานการให้บริการดูแลผู้คลอดที่มีความเสี่ยงต่่า และส่งต่อเมื่อเกิดปัญหา
เพื่อให้บรรลุวัตถุประสงค์ การคลอดมาตรฐานในการที
ารคลอดมาตรฐานในการที่ จะลดอั ตราตายของมารดาและทารก
ราตายของมารดาและทารก
กรมการแพทย์จึงกาหนดว่า การคลอดมาตรฐานจะต้องครบองค์ประกอบ ร 6 มาตรการ ได้แก่
1. พัฒนาสถานที่และอุปกรณ์ สาหรับการคลอดมาตรฐาน
2. พัฒนาบุคลากรในการดูแลผู้คลอด
3. ระบบการให้บริการการคลอดมาตรฐาน
4. ติดตามประเมินผลการตายของมารดา และทบทวนการดู แ ลรั ก ษาของมารดาที่ เ สี่ ย ง
ชีวิตจากการคลอดทุกราย
5. การดูแลสตรีตั้งครรภ์ระยะเจ็บครรภ์คลอด
6. แนวทางการดูแลภาวะเสี่ยงของมารดาและทารก

เวชปฏิบัติการคลอดมาตรฐาน
การดูแลสตรีตั้งครรภ์ระยะ แนวทางการดูแลภาวะ
การคลอดมาตรฐาน
เจ็บครรภ์คลอด เสี่ยงของมารดาและทารก
สถานที่ และอุปกรณ์ การประเมินเบื้องต้น ภาวะตกเลือดหลังคลอด
ภาวะขาดออกซิเจน
บุคลากร การตรวจคัดกรองภาวะเสี่ยง
ในทารกแรกเกิด
ระบบการให้บริการ การเฝ้าระวังและดูแลในระยะ
เจ็บครรภ์คลอด
การทบทวนการดูแลรักษา การส่งต่อสตรีตั้งครรภ์
มารดาที่เสียชีวิต

ภาพที่ 1 แสดงกรอบแนวทางเวชปฏิบัติการคลอดมาตรฐาน

คูมือเวชปฏิบัตการคลอดมาตรฐาน 2558 4
 บทที่ 1
การ
ารคลอด
คลอดมาตรฐาน
มาตรฐาน
การคลอด
การ คลอดมาตรฐาน
มาตรฐาน หมายถึ ง การคลอดที
คลอดที่ มีอ งค์ ป ระกอบครบถ้ ว นถู ก ต้ อ งตาม
มาตรฐานสากล ประกอบด้วย มาตรฐานของสถานที่และอุปกรณ์ บุ ค ลากรที่ มีศั ก ยภาพ รวมทั้ ง
ระบบการ
ระบบ การให้
ให้บริการที่มีมาตรฐาน เพื่อดูแลมารดาและทารกในครรภ์
ล ให้ปลอดภัย และทบทวนการ
ดูแลรักษาในรายที่เกิดผลลั
ดผลลัพธ์อันไม่พึงประสงค์
มาตรฐานของการคลอดมาตรฐาน
การคลอดที่ดีมีมาตรฐานต้องประกอบด้วย มาตรฐานด้านสถานที่ อุปกรณ์ บุคลากรที่
เหมาะสม มีศักยภาพ ระบบการให้บริการ และการทบทวนการดูแลรักษามาดาที่เสียชีวิต ดังนี้
สถานที่และอุปกรณ์
ส่าหรับผู้คลอดความเสี่ยงต่่า
1. ไม่มีลมจากภายนอกพัดเข้าสู่ภายใน
2. มีอ่างล้างมือและก๊อกน้าที่สามารถเปิดปิดโดยไม่ต้อ งใช้มือ
3. มีน้ายาล้างมือที่ได้มาตรฐานตามระบบ Infectious Control (IC)
4. มีผ้าเช็ดมือปราศจากเชื้อที่ได้ตามมาตรฐานตามระบบ IC
5. มีชุดและอุปกรณ์ทาคลอดปราศจากเชื้อที่พร้อ มใช้ ได้แก่
5.1 ชุดทาคลอดปราศจากเชื้อ ประกอบด้วย
5.1.1 กะละมังหรือถาด สาหรับรองรับรก
5.1.2 ถ้วย 3 ใบ สาหรับใส่
- น้าเกลือ 0.9%NSS ทาความสะอาดอวัยวะสืบพันธุ์ภายนอก
- สาลีก้อนเล็ก 2 ก้อน ชุบ 0.9%NSS สาหรับเช็ดตาทารกแรกเกิด
- สาลีก้อนใหญ่ 3 ก้อน ชุบ 70%แอลกอฮอล์ หรือ Triple dye หรือ
Betadine Solution สาหรับเช็ดสะดือ
5.1.3 ลูกสูบยางแดง 1 อัน
5.1.4 เชือก หรือยางรัดสายสะดือ 1-2 เส้น
5.1.5 ผ้าก๊อซ สาลี ผ้า safe perineum
5.1.6 ผ้าเช็ดตัว หรือผ้าก๊อซ สาหรับเช็ดตัวทารกให้แห้ง
5.2 ชุดเครื่องมือทาคลอดปราศจากเชื้อ ประกอบด้วย
5.2.1 Sponge holding forceps 1 ด้าม สาหรับคีบสาลีทาความสะอาด
ภายหลังการฟอกบริเวณอวัยวะสื บพันธุ์ภายนอกโดยน้าสบู่ หรือHibiscrub
5.2.2 กรรไกรตัดฝีเย็บ 1 ด้าม
5.2.3 Long arterial forceps หรือ Kocher clamps 2 ด้าม สาหรับหนีบสาย
สะดือก่อนการตัด
5 คูมือเวชปฏิบัตการคลอดมาตรฐาน 2558
 5.2.4 กรรไกรตัดสายสะดือ 1 ด้าม
5.2.2.5 Tooth forceps หรือ Arterial forceps 1 ด้าม สาหรับเลื่อนยางรัดสายสะดื
สายสะดือ
5.2.6 กรรไกรตัดไหม 1 ด้าม
5.2.77 Needle holder 1 ด้าม
5.2.
5.3 ผ้าสี่เหลี่ยมปราศจากเชื้อสาหรับคลุมหน้าท้อง ปูรองก้น ผ้ารองรับทารกและผ้า
สี่เหลี่ยมเจาะกลางอย่างละ 1 ผืน และปลอกขา 1 คู่
5.4 น้ายาฆ่าเชื้อ ได้แก่ 70%แอลกอฮอล์
แอลกอฮอล์ หรือ Triple dye หรือBetadine Solution
5.5 โต๊ะสาหรับวางเครื่องมือ
6. มีชุดเครื่องมือกู้ชีพของมารดาที่พร้อ มใช้ ได้แก่
6.1 laryngoscope ทั้งตัวเครื่องและ blade โค้ง เบอร์ 3 ที่สามารถเปิดใช้ได้ทันที
6.2 ท่อหลอดลม (endotracheal tube) ขนาดเหมาะสม เบอร์ 6-7.5 อย่างละ 2 ชิ้น
ที่ปราศจากเชื้อ
6.3 Ambu bag พร้อม reservior ที่สะอาด/ปราศจากเชื้อหยิบใช้ได้ทันที
6.4 หน้ากาก (mask) ขนาดเหมาะสม ที่สะอาด/ปราศจากเชื้อ
6.5 มีแหล่งออกซิเจน สายต่อ และขวดน้าให้ความชื้น
6.6 ข้อต่อ finger
f -tip หรือ ตัว Y และสาย suction
6.7 เครื่องดูดสารคัดหลั่ง (suction) ที่ปรับแรงดูดได้ 120 ม.ม.ปรอท
6.8 ยาและสารน้าที่จาเป็นสาหรับกู้ชี พ เช่น adrenaline, sodium bicarbonate,
Calcium gluconate, 0.9%NSS
6.9 Stethoscope และเครื่องวัด oxygen saturation
7. มีระบบเครือข่ายในการหาเลือด
8. มีชุดเครื่องมือกู้ชีพของทารกแรกเกิดที่ พร้อ มใช้ ได้แก่
8.1 เครื่องดูดสารคัดหลั่ง(suction) ที่ปรับแรงดูดให้อยู่ที่ 100 ม.ม.ปรอท
8.2 ลูกยางแดง (bulb syringe) ที่ปราศจากเชื้อ
8.3 แหล่งออกซิเจน สายต่อ และขวดน้าให้ความชื้น
8.4 ท่อ (tubing) สาหรับให้ออกซิเจน
8.5 หน้ากาก (mask) 2 ขนาด ที่สะอาดหรือปราศจากเชื้อ (เบอร์ 0, 1, 2
อย่างละ 1 ชิ้น)
8.6 Self Inflating bag ขนาด 240 cc ที่สะอาดหรือปราศจากเชื้อ
8.7 Laryngoscope ทั้งตัวเครื่องและ blade ตรง เบอร์ 0 และเบอร์ 1
ที่สามารถเปิดใช้ได้ทันที
8.8 ท่อหลอดลม (endotracheal tube) เบอร์ 2.5 ถึง 4 อย่างละ 2 ชิ้น ที่ปราศจากเชื้อ
8.9 ข้อต่อสาหรับดูดขี้เทาในหลอดลมคอ (meconium aspirator)
8.10 สาย suction เบอร์ 6, 8, 10, 12

คูมือเวชปฏิบัตการคลอดมาตรฐาน 2558 6
 8.11 Stethoscope สาหรับทารก
8.12 ยาและสารน้าที่จาเป็นในการช่วยกู้ชีพ เช่น adrenaline 1:1000, 0.9% NSS
9. เครื่อง Radiant warmer
10. เครื่อง Electronic fetal monitoring
11. เครื่อง ultrasound
* ส่าหรับผู้คลอดความเสี่ยงสูง ต้องเพิ่ม
12. ห้องผ่
องผ่าตัดปราศจากเชื้อที่มีเครื่องมือผ่าตัดครบถ้วนทั
น ทั้ งการผ่าตัดคลอดทางหน้าท้ อง
และการตัดมดลูก
13. ธนาคารเลือดที่เปิดให้บริการ 24 ชั่วโมง
14. Transfer incubator สาหรับส่งต่อทารกแรกคลอด
บุคลากร
ส่าหรับผู้คลอดความเสี่ยงต่่า
1. ได้รับการฝึกอบรมการใช้แบบฟอร์มมาตรฐานฯ กราฟดูแลการคลอด แบบประเมิน
Electronic Fetal Monitoring (EFM) และ guideline ห้องคลอดคุณภาพ
2. ได้รับการฝึกอบรมการทาคลอดตามหลักสูตรแพทยศาสตร์บัณฑิต หรือพยาบาลศาสตร์
3. มีทีมบุคลากรที่สามารถช่วยกู้ชีพมารดาและทารก
4. มีอัตราส่วนแพทย์และพยาบาลต่อผู้คลอด ไม่น้อยกว่า 1:3
5. มีการพัฒนาบุคลากรอย่างน้อยปีละ 1 ครั้ง
* ส่าหรับผู้คลอดความเสี่ยงสูง ต้องเพิ่ม
6. สูติแพทย์
7. วิสัญญีแพทย์
8. กุมารแพทย์
ระบบ ให้บริการ
ระบบการ
ส่าหรับผู้คลอดความเสี่ยยงต่
งต่่า
1. บันทึกข้อมูลตามแบบฟอร์มมาตรฐานการดูแลสตรีตั้งครรภ์ที่เข้าสู่ระยะเจ็บครรภ์ คลอด
2. Admission test โดย EFM หรือ Sound provoked fetal movement test
(ใช้เครื่อง vibroacoustic กระตุ้นศีรษะทารกแล้วสังเกตการดิ้นของทารก)
3. ใช้กราฟดูแลการคลอด (Partograph)
4. แปลผล intrapartum EFM ตามแบบประเมิน EFM ที่กาหนด
5. ให้การบริการถูกต้องตาม guideline ห้องคลอดคุณภาพ
6. มีระบบการส่งต่อมารดาที่เกิดภาวะแทรกซ้อนได้ อย่างรวดเร็วและปลอดภัย
7. มีการเก็บวิเคราะห์ข้อมูล และจัดทาตัวชี้วัดใน Process และ Outcome ที่กาหนด
ได้แก่ อัตราการเกิด birth asphyxia < 25 : 1,000 ทารกเกิดมีชีพ (live births)

7 คูมือเวชปฏิบัตการคลอดมาตรฐาน 2558
 และ Postpartum hemorrhage < 5 %
8. มีการประชุมรวบรวมข้อมูลเพื่อนามาสู่การปรับปรุงนโยบาย และแผนงานร่วมกัน
อย่างต่อเนื่อง
อง
* ส่าหรับผู้คลอดความเสี่ยงสูง ต้องเพิ่ม
9. สามารถทาการผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องฉุกเฉินได้ ทกุ เวลา
10.. มีระบบรับปรึกษาจากโรงพยาบาลชุมชน และมีระบบที่จะให้ผู้คลอดจาก
10
โรงพยาบาลชุมชนที่ส่งมาได้พบสูติแพทย์ทันทีโดยไม่ผ่านห้อ งฉุกเฉิน
11. มีการทบทวนการดูแลรักษามารดาที่เสียชีวิตทุกราย เพื่อหาจุดบกพร่อง และทาการ
ปรับปรุงแก้ไขจุดบกพร่องต่างๆ
12. ส่งรายงานการประชุมพร้อมเวชระเบียนของมารดาที่เสียชีวิต ให้ค ณะกรรมการของ
กรมการแพทย์พิจารณาทุกรายภายใน 7 วัน หลังการเสียชีวิตของมารดา

คูมือเวชปฏิบัตการคลอดมาตรฐาน 2558 8
 บทที่ 2
การดูแลสตรีตั้งครรภ์ระยะเจ็บครรภ์คลอด
การดูแลสตรีตั้งครรภ์ที่เข้าสู่ระยะเจ็บครรภ์คลอดต้อ งได้รับการดูแ ลอย่างใกล้ชิ ด เพื่อลด
ความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้ อนทั้งตัวมารดาและทารกในครรภ์ การตรวจประเมิน การตรวจคั
การตรวจคัดกรอง
ภาวะเสี่ยง การตัดสินใจส่
ใจส่งต่ออย่างเหมาะสมจะสามารถช่วยลดความเสี่ยงได้
ความเสี่ยงสูง ? ใช่ พิจ ารณาส่งต่อสถานพยาบาล
สตรีระยะเจ็บครรภ์ ประเมินเบื้องต้น (หน้า 11, 12) ที่มีศักยภาพสูง
ไม่
ติดตามความก้าวหน้าของการคลอดในระยะที่ 1 ของการคลอด

ความเสี่ยงสูง ? ใช่ พิจ ารณาส่งต่อสถานพยาบาลที่มี

(หน้า 13) ศักยภาพสูง เมื่อผ่าน Alert line
ไม่
ประเมินความเสี่ยงระยะที่ 2 ของการคลอด

ใช่ พิจ ารณาทาหัตถการ/ผ่าท้อง

ความเสี
ความเสี่ยงสู
่ยงสูง ง?
(หน้า 13) คลอดหรือส่งต่อสถานพยาบาล
ที่มีศักยภาพสูง
ไม่
ทาคลอดทารก

ทารกมีภาวะขาด ใช่ ดูแลทารกตาม

ออกซิเจน ? แนวทาง (หน้า 31)
ไม่
Active management of third stage of labour

รกคลอด ? ไม่ ทาคลอดรก

(หน้า 14,15)
15) หรือล้วงรก
ใช่
มีภาวะ ใช่ ให้การรักษา
แทรกซ้อน ? (บทที่ 3)
ไม่
สิ้นสุดการคลอด

ภาพที่ 2 แสดงกรอบแนวทางการดูแลสตรีตั้งครรภ์ระยะเจ็บครรภ์คลอด

9 คูมือเวชปฏิบัตการคลอดมาตรฐาน 2558
การประเมินเบื้องต้น
สตรีตั้งครรภ์ที่เข้าสู่ระยะการเจ็บครรภ์คลอดที่มาถึงห้อ งคลอด ควรได้รับการประเมิน
แรกรับเบื้องต้น ดังต่อไปนี้
1. ซักประวัติทั่วไป รวมทั้งประวัติการตั้งครรภ์ในอดี
น อดีต โรคประจาตัว หรืออาการผิดปกติ
อื่นๆที่เกิดร่วมด้วย
2. ตรวจดูรายงานการฝากครรภ์อย่างละเอียดเพื่อคะเนอายุครรภ์ ตลอดจนค้นหาความ
ผิดปกติและโรคแทรกซ้อนต่างๆที่เกิดขึ้นในครรภ์ปัจจุบัน
3. การตรวจร่างกาย
3.1 ตรวจสัญญาณชีพและสภาพทั่วๆไปของสตรี ตั้งครรภ์
3.2 ตรวจครรภ์ ได้แก่ การตรวจขนาดของมดลูกเพื่อคะเนน้าหนักของทารก ส่วนนา
ของทารก ท่าทารก การเข้าสู่อุ้งเชิงกรานของส่วนนาทารก อัตราการเต้นของหัวใจทารก ตรวจ
การหดรัดตัวของมดลูกทั้งความถี่ ความแรง และระยะเวลาของการหดรัดตัว
3.3 ตรวจภายใน ควรทาทุกรายที่ไม่มีเลือดออกทางช่องคลอดด้วยเทคนิ คที่ส ะอาด
ปราศจากเชื้อ ประเมินการบางตัวและการเปิดขยายของปากมดลูก ส่วนนาของทารกและระดับ
ของส่วนนา ท่าทารก คลาดูว่าถุงน้าคร่ายังอยู่หรือไม่ และประเมินช่องเชิงกราน
4. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ ได้แก่
4.1 การตรวจโปรตีนในปัสสาวะและความเข้มข้นของเลื อด (Hematocrit) หรือ CBC
4.2 ในรายที่มีเลือดออกทางช่องคลอดควรตรวจคลื่นเสียงความถี่สู งก่อนตรวจภายใน
เพื่อหาสาเหตุ ตรวจหาหมู่เลือด และจองเลือดไว้
4.3 สตรีตั้งครรภ์ที่ไม่เคยฝากครรภ์ ควรส่งเลือดตรวจหาหมู่เลือด, VDRL, HBsAg,
Anti-HIV และ blood sugar เป็นต้น
4.4 Fetal admission test โดย EFM หรือ Sound provoked fetal movement-
test (ใช้เครื่อง vibroacoustic กระตุ้นศีรษะทารกแล้วสังเกตการดิ้นของทารก)
จากการซักประวัติ ทบทวนประวัติในบันทึกการฝากครรภ์ การตรวจร่างกายร่ ว มกั บ กา ร
ตรวจภายในดังกล่าวแล้วข้างต้น ผู้ดูแลจะสามารถจาแนกสตรีตั้งครรภ์ ไ ด้ ว่ า รายใดอยู่ ใ นกลุ่ มที่ มี
ความเสี่ยงสูง เจ็บครรภ์มากหรือไม่ และถุงน้าคร่าแตกแล้วหรือไม่ เพื่อที่จ ะได้ ใ ห้ ก ารดู แ ลรั ก ษาที่
เหมาะสมต่อไป

คูมือเวชปฏิบัตการคลอดมาตรฐาน 2558 10
การตรวจคั
การตรวจคัดกรองภาวะเสี่ยง
การตรวจคัดกรองภาวะเสี่ยงในสต
การตรวจคั งในสตรีรีตั้งครรภ์ดาเนินการได้ ดังนี้
1. สตรีตั้งครรภ์ที่จัดอยู่ในกลุ่มความเสี่ยงสูง วิเคราะห์จากการทบทวนรายงานการ
ฝากครรภ์ และผลการซักประวัติ ได้แก่
1.1 อายุครรภ์น้อยกว่า 37 สัปดาห์
1.2 อายุน้อยกว่า 17 ปี หรือตั้งแต่ 35 ปีขึ้นไป
1.3 มีภาวะแทรกซ้อนทางสูติกรรม ได้แก่
1.3.1 จานวนทารกในครรภ์มากกว่า 1 คน
1.3.2 ทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์
1.3.3 เคยผ่าตัดคลอด ผ่าตัดเนื้องอกมดลูก ผ่าตัดปากมดลูก เย็บผูกปากมดลูก
1.3.4 เคยเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลเพราะความดันโลหิตสูงระหว่างตั้ งครรภ์
หรือครรภ์เป็นพิษ
1.3.5 หมู่เลือด Rh Negative
1.3.6 มีเลือดออกทางช่องคลอด
1.3.7 มีก้อนในอุ้งเชิงกราน
1.4 เคยคลอดมากกว่า 4 ครั้ง
1.5 มีโรคประจาตัวได้แก่
1.5.1 เบาหวาน
1.5.2 ความดันโลหิตสูง
1.5.3 โรคหัวใจ
1.5.4 โรคไทรอยด์
1.5.5 โรคภูมิคุ้มกันบกพร่อง (HIV)
1.5.6 โรคหอบหืด
1.5.7 โรคโลหิตจาง
1.5.8 โรคลมชัก
1.5.9 โรคหลอดเลือดดาอุดตัน
1.5.10 โรคทางจิตเวช
1.5.11 โรคปอด
1.5.12 โรคไต
1.5.13 โรค SLE
1.5.14 โรคอ้วน (BMI ก่อนตั้งครรภ์ > 30 kg/m2)
1.6 เป็นหรือเคยเป็นโรคทางนรีเวช หรือโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ ได้แก่
1.6.1 เนื้องอกมดลูก
1.6.2 ซิฟิลิส
11 คูมือเวชปฏิบัตการคลอดมาตรฐาน 2558
 1.7 เคยมีปัญหาในการตั้งครรภ์ครั้งก่อน ได้แก่
1.7.1 ตั้งครรภ์ไข่ปลาอุก
1.7.2 คลอดบุตรก่อนกาหนด
1.7.3 มีประวัติตกเลือดหลังคลอด
1.7.4 เคยมีทารกตายในครรภ์หรือเสียชีวิตแรกเกิด
1.7.5 เคยแท้งเอง > 3 ครั้ง ติดต่อกัน
1.7.6 คลอดบุตรน้าหนักมากกว่า 4,000 กรัม
1.8 เป็นผู้ที่มีบุตรยาก
1.9 ตั้งครรภ์ขณะใส่ห่วงอนามัย
1.10 ใช้สารเสพย์ติดและดื่มสุรา
2. สตรีตั้งครรภ์ที่จัดอยู่ในกลุ่มความเสี่ยงสูง วิเคราะห์จากการตรวจร่างกายทั่วไป ตรวจ-
ครรภ์ การหดรัดตัวของมดลูก ตรวจภายใน (กรณีที่ไม่มีข้อห้ามในการตรวจภายใน) ได้แก่
2.1 ความสูงต่ากว่า 145 เซนติเมตร
2.2 ซีด หรือ ตัวเหลืองตาเหลือง
2.3 มีไข้
2.4 มีความดันโลหิตสูง (SBP > 140 , DBP > 90 mmHg)
2.5 ต่อมไทรอยด์โต
2.6 เสียงปอดและหรือเสียงหัวใจผิดปกติ
2.7 ความสูงของยอดมดลูกมากกว่าหรือน้อยกว่าอายุครรภ์
2.8 ทารกมีส่วนนาที่ไม่ใช่ศีรษะ
2.9 สายสะดือย้อยและทารกยังมีชีวิตอยู่
2.10 ภาวะรกเกาะต่า
2.11 อัตราการเต้นของหั วใจทารกต่ากว่า 110 ครั้งต่อนาที หรือ สูงกว่า 160 ครั้งต่อนาที
โดยฟังครบหนึ่งรอบการหดรัดตัวของมดลูก
3. สตรีตั้งครรภ์ที่จัดอยู่ในกลุ่ มความเสี่ยงสูง วิเคราะห์จากการตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติ มอื่นๆ ได้แก่
3.1 ตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงพบภาวะรกเกาะต่า ทารกมีความผิดปกติ ทารกมีส่วนนา
ที่ไม่ใช่ศีรษะ
3.2 มีภาวะซีด ( Hematocrit < 30% หรือ Hemoglobin < 10 g/DL)
3.3 เกล็ดเลือดต่า (Platelet < 100,000 per cu.mm.)
3.4 หมู่เลือด Rh Negative
3.5 VDRL Reactive และ TPHA / FTA - ABS Positive
3.6 HBsAg Positive
3.7 Anti - HIV Positive
3.8 Fetal admission test ผิดปกติ

คูมือเวชปฏิบัตการคลอดมาตรฐาน 2558 12
การเฝ้าระวังและดูแลในระยะเจ็บครรภ์คลอด
ส่าหรับผู้คลอดที่มีภาวะเสี่ยงต่่า
ระยะที่หนึ่งของการคลอด แบ่งเป็น
1. ระย
ระยะที
ะที่เริ่มเจ็บครรภ์จริงจนปากมดลูกเปิด 3 เซนติเมตร และบางตัว 100%
100% หรือ
เปิด 4 เซนติเมตร และบางตัว 80%
1.1 บันทึกสัญญาณชีพของมารดา โดยทั่วไปควรตรวจวัดอุณหภูมิร่างกาย ชีพจร และ
ความดันโลหิตของมารดาทุก 4 ชั่วโมง หรือหากมีการแตกของถุงน้าคร่านานกว่า 18 ชั่วโมง ให้
ตรวจวัดอุณหภูมิร่างกายทุก 1 ชั่วโมง
1.2 บันทึกเสียงหัวใจทารก การหดรัดตัวของมดลูก และ pain score ทุก 1-2 ชั่ ว โมง
1.3 ตรวจภายในเพื่อประเมินความก้าวหน้าของการคลอดเท่าที่จาเป็น
1.4 บันทึกข้อมูลทั้งหมด ตลอดจนการรักษาที่ได้รับใน partograph
2. ระยะที่ปากมดลูกเปิด 3 เซนติเมตร และบางตัว 100% หรือ เปิด 4 เซนติเมตร
และบางตัว 80% จนปากมดลูกเปิดหมด
2.1 บันทึกสัญญาณชีพของมารดา โดยทั่ ว ไปควรตรวจวั ด อุ ณหภู มิร่ า งกาย ชี พจร
และความดันโลหิตของมารดาทุก 4 ชั่วโมง หรือหากมีการแตกของถุงน้าคร่านานกว่า 18 ชั่ ว โมง
ให้ตรวจวัดอุณหภูมิร่างกายทุก 1 ชั่วโมง
2.2 บันทึกเสียงหัวใจทารก การหดรัดตัวของมดลูก และ pain score ทุก 30 นาที
2.3 ตรวจภายในเพื่อประเมินความก้าวหน้าของการคลอดทุ ก 2-4 ชั่วโมง
2.4 บันทึกข้อมูลทั้งหมด ตลอดจนการรักษาที่ได้รับใน partograph
หมายเหตุ : การตรวจภายในเพิ่มเติมควรทาเมื่อ
- มีการแตกของถุงน้าคร่า ควรตรวจภายในทันทีเพื่อดูส่วนนาของทารกและภาวะ
สายสะดือย้อย นอกจากนี้ควรฟังอัตราการเต้นของหัวใจทารกทันที เนื่องจากอาจเกิดการกดสาย
สะดือทารกได้
- เมื่อเจ็บครรภ์มากขึ้นและมีอาการสงสัยว่าจะเข้าสู่ระยะที่สองของการเจ็บครรภ์
คลอด เช่น มารดาอยากเบ่ง หรือมีมูกเลือดออกมาก
- ก่อนจะให้ยาระงับปวดที่มีฤทธิ์กดการหายใจของทารก
ระยะที่สองของการคลอด : ระยะที่ปากมดลูกเปิดหมดจนทารกในครรภ์คลอด
1. บันทึกชีพจร อัตราการหายใจ และความดันโลหิตทุก 30 นาที การหดรัดตัวของมดลูก
และอัตราการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์ทุก 15 นาที ความก้าวหน้าของการคลอด (ตรวจภายใน)
ทุก 1 ชั่วโมง ตลอดจนการรักษาที่ได้รับใน partograph
2. จดบันทึกรายละเอียดขณะคลอดในใบบันทึกการคลอด

13 คูมือเวชปฏิบัตการคลอดมาตรฐาน 2558
 ระยะที่สามของการคลอด
ามของการคลอด : ระยะที่ทารกคลอดแล้วจนรกคลอด
1. บันทึกชีพจร อัตราการหายใจ และความดันโลหิตของสตรีตั้งครรภ์ที่มาคลอดทุก 15 นาที
การหดรัดตัวของมดลูก ปริมาณเลือดที่ออก เวลาที่คลอดรก ตลอดจนการรักษาที่ได้รับในบั นทึ นทึกการคลอด
การคลอด
2. ให้การดูแลแบบ Active management of third stage of labor (AMTSL) ดังนี้
ภายหลังการคลอดทารก ให้ทาการคลาหน้าท้องเพื่อแยกว่าไม่ได้มีทารกอี กคนหลงเหลื ออยู่ ใน
ครรภ์ หลังจากนั้นจึงปฏิบัติตามลาดับ ดังนี้
2.1 การบ
การบริหารยา uterotonic drugs
เป็นขั้นตอนแรกของ AMTSL แนะนาให้บริหารยาเมื่อคลอดไหล่หน้าของทารก
หรือเมื่อคลอดทารกแล้วก็ได้ ยาที่ใช้กันบ่อยมี 3 กลุ่ม ได้แก่ Oxytocin and Oxytocin
agonists, Ergot alkaloids และ Prostaglandins
- Oxytocin 10 unit IM หรือ 10-20 unit per litre IV drip at 100 – 150 cc/hr
- Ergometrine or Melthylergometrine 0.2 mg. IV หรือ IM
- Prostaglandin E1 : misoprostol (Cytotec®) 400 – 600 microgram
ทางปาก หรืออมใต้ลิ้น
2.2 Controlled cord traction มีขั้นตอนการปฏิบัติดังต่อไปนี้
2.2.1 ภายหลังการคลอดทารกแล้ว ทาการ clamp สายสะดือตาแหน่งที่ใกล้ต่อ
ปากช่องคลอด แล้วใช้มือหนึ่งจับไว้
2.2.2 วางอีกมือหนึ่งไว้บริ เวณเหนื อต่ อกระดู กหั วเหน่าท าให้ stabilized มดลูกเอาไว้
เพื่อที่จะออกแรง counter pressure กับแรงดึงของอีกมือหนึ่งขณะทา controlled cord traction
2.2.3 ขึงมือที่ตรึงสายสะดือเอาไว้ แล้วรอให้เกิดการหดตัวของมดลูก
2.2.4 เมื่อมีการหดตัวของมดลูก กระตุ้นให้มารดาเบ่งพร้อมกับดึงสายสะดือลงใน
แนว downward อย่างนุ่มนวล ในจังหวะเดียวกับที่อีกมือหนึ่งทา counter pressure
2.2.5 หลังจากทา controlled cord traction แล้ว 30 – 40 วินาที หากไม่มี
การเคลื่อนต่าลงของรกให้หยุดทาหัตถการแล้วตรึงสายสะดือ เอาไว้ รอจนกว่ามีการหดตัวของ
มดลูกในครั้งถัดไป
2.2.6 เมื่อการหดตัวของมดลูกเกิดขึ้นใหม่ ให้กระทาหัตถการเหมือนเช่นเดิมอีกครั้ง
ขณะที่มีการหดตัวของมดลูก
2.2.7 ห้ามทาการดึงสายสะดือ ขณะที่ไม่มี counter traction และไม่มีการหด
ตัวของมดลูกโดยเด็ดขาด
2.2.8 เมื่อรกคลอด ให้ประคองด้วยสองมือ แล้วหมุนจนเยื่อหุ้มเด็กเป็นเกลียว
พร้อมกับดึงรกเพื่อให้คลอดออกมาอย่างนุ่ มนวล
2.2.9 หากมีการขาดของเยื่อหุ้มเด็กขณะคลอดรก ให้ทาการตรวจภายในช่อง
คลอดและปากมดลูกด้วยวิธีปลอดเชื้อ หากมองเห็นเศษเยื่อหุ้มเด็กให้ใช้ sponge forceps คีบออก

คูมือเวชปฏิบัตการคลอดมาตรฐาน 2558 14
 2.2.10 ทาการตรวจรกอย่
าการตรวจรกอย่างละเอียด เพื่อให้แน่ใจว่ารกคลอดออกมาครบ หาก
ตรวจพบว่ามีส่วนหนึ่งส่วนใดของรกขาดหายไป ให้สงสัยว่ามีภาวะรกค้าง ให้ปฏิบัติตามกรณี
รกค้างต่อไป
2.3 Uterine massage after delivery of placenta
2.3.1 ทาการนวดคลึ
การนวดคลึงมดลูกบริเวณยอดมดลู กผ่านทางหน้าท้องทันที จนมดลูกมี
การหดรัดตัวดี
2.3.2 ตรวจสอบการหดรัดตัวของมดลูกทุกๆ 15 นาที และทาการนวดคลึงมดลูกซ้า
หากตรวจพบว่ามีการหดรัดตัวที่ไม่ดี โดยเฉพาะอย่างยิ่งในช่วง 2 ชั่วโมงแรกหลังคลอด
2.3.3 หากจะหยุดนวดคลึงมดลู ก ต้องมั่นใจว่าการหดรัดตัวของมดลูกอยู่ในเกณฑ์ดีแล้ว
ระยะที่สี่ของการคลอด : ระยะที่รกคลอดแล้วจนถึง 2 ชั่วโมงหลังคลอด
ตรวจและบันทึกสัญญาณชีพของผู้คลอด การหดรัดตัวของมดลูก แผลฝีเย็บ Full bladder
และปริมาณเลือดที่ออกทุ
ออกทุก 15 นาที 4 ครั้ง หรือจนกว่าจะปกติ ถ้าปกติให้ตรวจสัญญาณชีพ การ
หดรัดตัวของมดลูก แผลฝีเย็บ Full bladder และปริมาณเลือดที่ออกทุก 30 นาที อีก 2 ครั้ง

การส่งต่อสตรีตั้งครรภ์
สตรีตั้งครรภ์ที่จัดอยู่ในกลุ่มความเสี่ยงสูง ควรแจ้งให้ผู้คลอด และสามีหรือผู้เกี่ยวข้องทราบ
และส่งต่อเพื่อรับการรักษาโดยสูติแพทย์ ได้แก่
- สตรีตั้งครรภ์ที่จัดอยู่ในกลุ่มความเสี่ยงสูงจากการทบทวนรายงานการฝากครรภ์ และผล
การซักประวัติให้ดาเนินการตามเกณฑ์ของแต่ละเขตบริการ
- สตรีตั้งครรภ์ที่ตรวจพบความเสี่ยงระหว่างเจ็บครรภ์ คลอด แบ่งตามระยะของการคลอดได้ ดังนี้
ระยะที่หนึ่งของการคลอด
1. มารดามีความดันโลหิตสูง (การวัดความดันโลหิตไม่ควรวัดในช่วงที่มดลูกมีการหดรัดตัว
เนื่องจากในขณะนั้นความดันโลหิตอาจจะสูงได้)
2. มดลูกหดตัวถี่กว่า 5 ครั้งใน 10 นาที
3. อัตราการเต้นของหัวใจทารกต่ากว่า 110 ครั้งต่อนาที หรือสูงกว่า 160 ครั้งต่อนาที
โดยฟังครบหนึ่งรอบการหดรัดตัวของมดลูก
4. การดาเนินการคลอดผิดปกติจากการประเมินด้วย Partograph

15 คูมือเวชปฏิบัตการคลอดมาตรฐาน 2558
พิจารณาส่งต่อเมื่อผ่าน alert line และผู้ป่วยต้องอยู่ในความดูแลของสูติแ พทย์ในโรงพยาบาลที่
สามารถทาผ่าตัดคลอดได้เมื่อสัมผัส action line
ระยะที่สองของการคลอด
1. มารดาเบ่งคลอดนานกว่า 1 ชั่วโมง
2. อัตราการเต้นของหัวใจทารกต่ากว่า 110 ครั้ง หรือ สูงกว่า 160 ครั้งต่อนาที โดยฟัง
ครบหนึ่งรอบการหดรัดตัวของมดลูก
3. ตรวจพบภาวะแทรกซ้อน หรือจาเป็นต้องทาหัตถการ หรือผ่าท้องทาคลอด
ระยะที่สามของการคลอด
1. รกไม่คลอดภายใน 30 นาที หรือจาเป็นต้องทาหัตถการล้วงรก
2. ตรวจพบภาวะแทรกซ้อน
ระยะที่สี่ของการคลอด
ตรวจพบภาวะแทรกซ้อน

คูมือเวชปฏิบัตการคลอดมาตรฐาน 2558 16
 ADMISSION RECORD I/III I/III
โรงพยาบาล..............................
(สาหรับพยาบาล กรุณากรอกทุกช่อง)
STAFF ATTENDANCE …………………….......................................................................…
……………………........................................
GRAVIDA …………. PARA………../……..…./……..…./……..….LAST PARA ……..…..YR. LAST ABORTION ……….…YR.
GESTATIONAL AGE: …………………WK. □ UNCERTAIN □ CERTAIN BY □ DATE □ U/S AT…………….WK
GESTATIONAL AGE: □ < 34 WEEKS (2, (2 R)
R
□ < 37 WEEKS (2) (
□ > 41 WEEKS (2)
อายุสตรีตั้งครรภ์ : □ > 25 ปี (3) จานวนการคลอดบุตร : □ Nulliparous (3)
CHIEF COMPLAINT: …………………………………………………………………………………………………….........……………..…….
PRESENT ILLNESS: ………………………………………………………………………………………………….……............………………
……………………………………………………………………………………………………….....…...……………………………………………….
□ เลือดออกทางช่องคลอดอย่างต่อเนื่อง / ปริมาณมากกว่ามูกเลือดตามปกติ (1, 2)
□ ลูกดิ้นน้อยลง (2) □ น้่าเดินเกิน 18 ชั่วโมง (1, 2)
ประวัติการตั้งครรภ์ปัจจุบันและการฝากครรภ์:
□ No ANC □ ANC ...............ครั้ง □ Obesity(1) (BMI ก่อนตั้งครรภ์ > 30 kg/m2)
□ Lab ปกติ □ Lab ผิดปกติ: □ Hct < 30% (1, 2) □ เกล็ดเลือด < 100,000/cu.mm (1) □ Rh-ve (1)
□ (อื่นๆ ระบุ…………………………………………………………………………………………………)
ภาวะแทรกซ้อนของมารดาและทารก: □ ไม่มี □ มี : □ ครรภ์เดี่ยว □ ครรภ์แฝด (1, 2)
□ เคยมีประวัติเลือดออกทางช่องคลอดหลังอายุครรภ์ 20 สัปดาห์ (1,22)
□ โรคแทรกซ้อนทางสูติศาสตร์ (ระบุ……………………………..)(1, 2)
ตรวจคลื่นเสียงความถี่ สูงพบ : □ รกเกาะคลุมปากมดลูก, รกเกาะต่่า (1, 2) □ น้่าคร่่าน้อย (1) □ น้่าคร่่ามาก (1, 2)
น้าหนักที่เพิ่มขึ้นระหว่างตั้งครรภ์ : □ > 11.4 กิโลกรัม (3)
การคลอดและการเจ็บป่วยในอดีต :
วิธีการคลอดในครรภ์ก่อน : □ ปกติ □ คลอดโดยคีม □ คลอดโดยเครื่องดูดสุญญากาศ □ ผ่าตัดคลอด (1)
เคยคลอดทางช่องคลอด >4 ครั้ง: □ ไม่เคย □ เคย (1)
เคยตกเลือดหลังคลอด : □ ไม่เคย □ เคย (1)
เคยมีภาวะแทรกซ้อนของมารดาและทารก : □ ไม่มี □ ครรภ์เป็นพิษ(2) □ คลอดติดไหล่(2) □ ทารกบาดเจ็บ (2)
□ ทารกพร่องออกซิเจน(2) □ อื่นๆ (ระบุ ....................................................................................................................)
โรคประจาตัว / การผ่าตัด : □ ไม่มี □ มี (ระบุ .........................................................) (1, 2)
เคยผ่าตัดมดลูก : □ ไม่เคย □ เคย (1) เนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูก > 5 cm : □ ไม่มี □ มี (1)
ประวัติส่วนตัวและประวัติครอบครัว :
อาชีพ....................................... สภาพสมรส.......................................... ระดับการศึกษา....................................
สามีอายุ.............. ปี. สูบบุหรี่............... มวน/วัน อาชีพ.......................ระดับการศึกษา....................................
รายได้ครอบครัวรวมทั้งสิ้น................. บาท/เดือน โรคทางพันธุกรรม □ ไม่มี □ มี (ระบุ ...........................)
ประวัติการใช้ยาและการแพ้ยา, การใช้สารเสพติด :
ยาประจาตัว: □ ไม่มี □ มี (ระบุ .........................................................................................................)
แพ้ยาหรือสารเคมี: □ ไม่เคย □ เคยแพ้ (ระบุ ....................................................................................)
ใช้สารเสพติด: □ ไม่ใช้ □ ใช้ (ระบุชนิด ........................... ปริมาณ........................ครั้งสุดท้ายเมื่อ................)
□ ดื่มสุรา (ระบุชนิด ......................... ปริมาณ..................... ครั้งสุดท้ายเมื่อ.............................)
□ สูบบุหรี่ (ระบุชนิด ......................... ปริมาณ...................... ครั้งสุดท้ายเมื่อ.............. ..............)

17 คูมือเวชปฏิบัตการคลอดมาตรฐาน 2558
 ADMISSION RECORD II/III II
โรงพยาบาล..............................
รงพยาบาล..............................
(สาหรับพยาบาล กรุณากรอกทุกช่อง)
PHYSICAL EXAMINATION :
Body weight …………………kg. Height ………………….cm. □ BMI > 35 kg/m2 (1) □ Height <151 cm.(3)
VITAL SIGNS : T…………….°c, P………..…..bpm, BP …….….……/…………..…mmHg, RR……….…./min
RR
Ο (1, 2)
ABNORMAL VITAL SIGNS : □ T > 38 C □ BP > 140/90mmHg □ BP > 150/100mmHg (1, R1)
(1)

□ BP > 160/110mmHg (1, R2)

ระบบ ปกติ ผิดปกติ(3) ระบุการอาการแสดงที่ปกติและผิดปกติท ี่ส่าคัญ
GENERAL APPEARANCE
HEENT & LYMPH NODES
BREASTS
HEART
LUNGS
EXTREMITIES
GENITALIA □ Herpes
NEUROLOGICAL EXAM □ Reflex 3+
ABDOMEN
UTERUS : HEIGHT OF FUNDUS …………………………………BACK OF FETUS ……………………………..….…………….
PRESENTATION: □ Vertex □ Non-vertex (2) ENGAGEMENT ……………………..……………….
CEPHALIC PROMINENCE ……………………………… FETAL ATTITUDE ………………………………………..
FHR …………………/ MIN : □ < 110 BPM (2) □ > 160 BPM (2) □ REGULAR □ IRREGULAR (2)
EFW ……………………………GRAMS: □ < 2,5 2,500 GRAMS (2) □ > 3,800 GRAMS (1, 2)
CONTRACTIONS : INTERVAL = …………….DURATION = ………..….INTENSITY = …….............
□ UTERINE CONTRACTIONS > 5 IN 10 MINUTES (2)
PELVIC EXAMINATION :
PELVIS : DIAGONAL CONJUGATE ………….….CM : □ < 11.5 cm. (1, 2)
INTERSPINOUS DIAMETER ……….……CM : □ < 10 cm. (1, 2)
ISCHIAL SPINES: □ BLUNT □ AVERAGE □ PROMINENT (1, 2)
PELVIC SIDEWALL: □ DIVERGE □ STRAIGHT □ CONVERGE (1, 2)
SACRAL CURVE : □ CONCAVE □ STRAIGHT □ ANTERIOR (1, 2)
SUBPUBIC ANGLE …………... O : □ < 90 DEGREE (1, 2)
ASSESSMENT : □ ADEQUATE □ CONTRACTED (2)
CERVIX : DILATATION …………..…..CM. EFFACEMENT ………..…......% STATION ……….……..……
POSITION : □ ANTERIOR □ MID □ POSTERIOR CONSISTENCY : □ SOFT □ MEDIUM □ FIRM
BISHOP SCORE (FOR INDUCTION OF LABOR ONLY) = ………….……
ASSESSMENT: □ FAVORABLE □ UNFAVORABLE
MEMBRANES: □ INTACT □ SPONTANEOUS RUPTURED
AMNIOTIC FLUID COLOR: □ CLEAR □ MECONIUM (2)
AMNIOTIC FLUID ODOR: □ NORMAL SMELL □ FOUL SMELL(1, 2)

คูมือเวชปฏิบัตการคลอดมาตรฐาน 2558 18
 ADMISSION RECORD III/III III/III
โรงพยาบาล..............................
(สาหรับแพทย์ กรุณากรอกทุกช่อง)

PROBLEM LISTS :
1)……………………………………………..…………….…4)……………………..…………………….………….……
1)……………………………………………..…………
2)………………………………………………………...…...5)……………………….………...…....…………..………
3)………………………….………………………….……....6)…………………………..…...................…………….
IMPRESSION :
G….……P……….…GA……….…WK.………………WITH……………….................................................………..………......................
.............................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
DIFFERENTIAL DIAGNOSIS :
1)……………………………………………………...…..…3)…..…………..……………..…………………………….
2)…………………………………………..…....…………..4)………………………….……….…………………………
FETAL ADMISSION TEST :
ELECTRONIC FETAL MONITORING : □ NORMAL □ ABNORMAL(2)
SOUND PROVOKED FETAL MOVEMENT : □ MOVEMENT □ NO MOVEMENT ((44)4)
IN LABOR RISK ASSESSMENT :
MATERNAL RISK FOR PPH : □ NO □ YES (1)
FETAL RISK FOR ASPHYXIA : □ NO □ YES (2)
OBJECTIVE OF ADMISSION : ………………………………………………………………............................………………
PLAN OF LABOR : □ SPONTANEOUS □ INDUCTION/AUGMENTATION (1, 2)
□ INHIBIT (ระบุ ….....................................................................................…)
PLAN OF DELIVERY : □ NL □ F/E □ V/E □ VAGINAL BREECH DELIVERY (1, 22, R)R
□ C/S (1) (ระบุข้อบ่งชี้…………………………………………………………………………..……………...………)

SIGNATURE…………………………………………………………..CODE…………….
( ………………………………………………………….…………. )
ตาแหน่ง ……………………………………………...………………………………….
DATE................................................TIME............... ................................

หมายเหตุ
(1) มีความเสี่ยงต่อภาวะตกเลือดหลังคลอด รายงานแพทย์และให้การดูแ ลรัก ษาตาม Guideline ที่ …1…..
(2) มีความเสี่ยงต่อภาวะ Birth Asphyxia รายงานแพทย์และให้การดู แลรักษาตาม Guideline ที่ …2…..
(3) มีความเสี่ยงต่อภาวะ CPD ทาการประเมินตามแบบประเมิน ที่ …3…..
(4) รายงานแพทย์
(R1) รายงานแพทย์ และส่งต่อโรงพยาบาล node ตาม Guideline ที่ …4…..
(R2) รายงานแพทย์ และส่งต่อโรงพยาบาลแม่ข่ าย ตาม Guideline ที่ …5…..

19 คูมือเวชปฏิบัตการคลอดมาตรฐาน 2558
บทที่ 3
แนวทางการดูแลภาวะเสี่ยงของมารดาและทารก

ภาวะตกเลือดหลังคลอด (Pos
( tpartum hemorrhage)
ภาวะตกเลือดหลั ง คลอด (Postpartum
( hemorrhage : PPH)) หมายถึ ง การเสี ย เลื อ ด
ทันทีมากกว่า 500 มิลลิลิ ต ร หลั ง การคลอดครรภ์ เ ดี่ ย วทางช่ อ งคลอด หรื อ มากกว่ า 1,000
มิลลิลิต ร หลั ง การผ่ า ตั ด คลอด (cesarean section) หรื อ ระดั บ hematocrit ลดลงมากกว่ า
10% ของระดับ hematocrit ก่อนคลอด
การดูแลภาวะตกเลือดหลังคลอดมี 3 ขั้นตอน ได้แก่
1. การประเมินความรุนแรงและการดูแลเบื้องต้น
2. การรักษาตามสาเหตุ
3. ภาวะตกเลือดยังคงอยู่หลังให้การรักษาตามขั้นตอนที่ 1 และ 2 (Intractable
postpartum hemorrhage)

ขั้นตอนที่ 1 การประเมินความรุนแรงและการดูแลเบื้องต้น

Resuscitation Assess Etiology Laboratory

- รายงานแพทย์ตามขั้นตอน
- ประเมินความรุนแรงจาก
vital signs
- ประเมิน blood loss
- ให้สารน้า RLS หรือ NSS
เข้าเส้นเลือดด้วยเข็ม เบอร์ 18
- จัดท่าให้ศีรษะต่า
- ให้ oxygen mask
- ติดตาม vital signs และ
ปปริมาณปัสสาวะที่ออกอย่าง
ใกล้ชิด
- สวนและคาสาย Forley –
catheter (+/-)
- คลาการหดรัดตัวของมดลูก - CBC
- ตรวจรกและเยื่อหุ้มรก - ทา Bed side venous
- ตรวจการฉีกขาดของช่องทาง clotting time
คลอดโดยใช้ sponge forceps - จองเลือด (Group and cross
และ AP retractors matching) อย่างน้อย 2 units
- ตรวจดูลักษณะมีการปลิ้นของ
มดลูก (uterine inversion)
หรือไม่
- ตรวจดูอาการแสดงของภาวะ
uterine rupture โดยตรวจทาง
หน้าท้องว่ามี tenderness,
rebound tenderness หรือ
garding หรือไม่
- สังเกตเลือดที่ออกมาว่ามีการ
แข็งตัวหรือไม่

คูมือเวชปฏิบัตการคลอดมาตรฐาน 2558 20
 ขั้นตอนที่ 2 การรักษาตามสาเหตุ

Uterine atony Retained Laceration of Coagulation

- คลึงมดลูกอย่างสม่าเสมอ placenta or piece genital tract or defect
- ให้ยาเพื่อกระตุ้นการหด of placenta uterine inversion - ให้องค์ประกอบ
รัดตัวของมดลูก ได้แก่ - ล้วงรกและสารวจ - เย็บซ่อมแซมรอย ของเลือด หรือ
oxytocin 20 units ใน ภายในโพรงมดลูก ฉีกขาด fresh whole
สารน้า 1,000ml.หยด ภายใต้การดม - ดันมดลูกกลับเข้าที่ blood
เข้าหลอดเลือดและฉีด ยาสลบ ในกรณีมีภาวะ - ปรึกษา
Methergin 0.2 mg. เข้า - ขูดมดลูก ในกรณี uterine inversion Hematologist
หลอดเลือดดาซ้าๆ และ สงสัย retained (ดูแผนภูมิการ
ให้ซ้าได้อีกทุก 10–15นาที piece of placenta รักษาภาวะ urine
- ทา bimanual uterine inversion)
compressionอย่างน้อย - ในกรณีมีภาวะ
20 – 30 นาที uterine rupture
- หากมดลูกยังไม่แข็งตัว ให้รีบผ่าตัดเปิดช่อง
หลังให้ยา methergin 2 ท้องเพื่อเย็บซ่อม
ครั้ง และคลึงมดลูกอย่าง หรือตัดมดลูกออก
ต่อเนื่องแล้ว 5–10 นาที
พิจารณาให้ Nalador
500 µg. หยดเข้าหลอด-
เลือดให้ซ้าได้ทุก 10–15
นาที ไม่เกิน 3 doses
และหรือให้ Misoprostal
(cytotec) ขนาด 600 –
1,000 µg. เหน็บทวาร

21 คูมือเวชปฏิบัตการคลอดมาตรฐาน 2558
 ขั้นตอนที่ 3 ภาวะการตกเลือดยังคงอยู่หลังให้การรักษาตามขั้นตอนที่ 1 และ 2
Intractable postpartum hemorrhage

Get Help
- ขอความช่วยเหลือจากแพทย์ที่มี
ประสบการณ์มากกว่า
- ตามวิสัญญีแพทย์หรือพยาบาล (+/-)
- เตรียม ICU
- CVP line

Explore Laparotomy

Conservative Hysterectomy
Surgery

Repair Ligate Vessels Post

Lacerations - uterine arteries Hysterectomy
- internal iliac Bleeding
areteries
- ovarian arteries
Abdominal Angiographic
Packing Embolization

คูมือเวชปฏิบัตการคลอดมาตรฐาน 2558 22
 แนวทางการดูแลภาวะเสียเลือดจากการคลอด : แบบฟอร์ม Checklist
การประเมินและวางแผนก่อนเข้าสู่ระยะคลอด แผ่นที่ 1/5
o ประเมินและเตรียมการสตรีตั้งครรภ์แต่ละรายเพื่อหาความเสี่ยงต่อภาวะตกเลือดหลังคลอด : รกเกาะต่า , รกเกาะแน่นผิดปกติ , การแข็งตัวของเลือดผิดปกติ , และสตรีตั้งครรภ์ท ี่ป ฏิเสธการรับ เลือด
o ตรวจคัดกรองและแก้ไขภาวะซีดในสตรีตั้งครรภ์ : ถ้าไม่สามารถรับ ประทานธาตุเหล็กได้ , เริ่มให้ธาตุเหล็กทางหลอดเลือดดาเพื่อให้ได้ความเข้มข้นเลือดตามเป้าหมาย โดยเฉพาะอย่างยิ่งสตรีรีตั้งครรภ์ท ี่เป็นกลุ่มความเสี่ยงสูง
การประเมินเมื่อเข้าพัก ในโรงพยาบาลและวางแผนการดูแล ประเมินความเสี่ยงอย่างต่อเนื่อง
ตรวจสอบผลการตรวจหมู่เลือดและภูมิต้านทานในเลือดจากประ วัติการฝากครรภ์ ประเมินความเสี่ยงของสตรีตั้งครรภ์ (เกณฑ์ป ระเมินตารางต่อไป)  ประเมินความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นในระหว่างรอคลอด
 ถ้าไม่มีผ ลตรวจหมู่เลือดและภูมิต ้านทานในเลือด สั่งType & Screen ถ้าความเสี่ยงปานกลาง o การคลอดระยะที่สองเนิ่นนาน
 ถ้าตรวจพบภูมิต ้านทานในเลือดจากการตรวจคัด กรอง (Indirect  สั่ง Type & Screen o ได้รับ Oxytocin
Coomb’s test positive โดยไม่ใ ช่ภ ูมิต ้านทานระดับต่า่ จากการได้รับ  ทบทวนแนวทางการดูแลภาวะเสียเลือดจากการคลอด o มีเลือดออกทางช่องคลอดอย่างต่อเนิ่อง
Rho-GAM/ Rh-IgG) สั่ง Type & Crossmatch PRBCs 2 ยูนิต  เปิดเส้นทางให้สารน้าทางหลอดเลือดดา o ติดเชื้อในโพรงมดลูก
 สตรีต ั้งครรภ์รายอื่นๆ ส่ง Clot blood ให้ธนาคารเลือด ถ้าความเสี่ยงสูง o ได้รับ Magnesium sulfate
 สั่ง Type & Crossmatch PRBCs 2 ยูนิต  ระดับ ความเสี่ยงเพิ่มขึ้นและเปลี่ยนเป็น Type & Screen หรือ Type &
 ทบทวนแนวทางการดูแลภาวะเสียเลือดจากการคลอด Crossmatch
 เปิดเส้นทางให้สารน้าทางหลอดเลือดดา  ดูแลสตรีตั้งครรภ์ท ี่มีความเสี่ยงหลายข้อเช่นเดียวกับ สตรีตั้งครรภ์ความเสี่ยงสูง
 รายงานแพทย์เวร
ค้นหาสตรีต ั้งครรภ์ที่ปฏิเสธการรับเลือด
 รายงานแพทย์เวรเพื่อวางแผนการดูแล
 ทบทวนใบยินยอมไม่รับ เลือด
การประเมินความเสี่ยงการเสียเลือดเมื่อเข้าพัก ในโรงพยาบาล

23
ความเสี่ยงต่่า (เก็บ Clot blood) ความเสี่ยงปานกลาง (Type and Screen) ความเสี่ยงสูง (Type and Crossmatch)
ไม่มีป ระวัติผ่าตัดมดลูก เคยผ่าตัดคลอด หรือ ผ่าตัดมดลูก รกเกาะคลุมปากมดลูก , รกเกาะต่า
ตั้งครรภ์เดี่ยว ตั้งครรภ์แฝด สงสัยภาวะรกเกาะแน่นผิดปกติ
เคยคลอดทางช่องคลอด <4 ครั้ง เคยคลอดทางช่องคลอด >4 ครั้ง เลือดออกทางช่องคลอดอย่างต่อเนิ่อง (ปริมาณมากกว่ามูกเลือดตามปกติ)
ไม่เคยมีป ระวัติโรคเลือด ติดเชื้อในโพรงมดลูก เกล็ดเลือด <100,000/ uL
ไม่เคยมีป ระวัติตกเลือดหลังคลอด เคยมีป ระวัติตกเลือดหลังคลอด ภาวะการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ
เนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูกขนาดใหญ่ ความเข้มข้นเลือด (Hct) <30% ร่วมกับ ปัจจัยเสี่ยงข้ออื่นๆ
ประเมินน้าหนักทารกมากกว่า 4,000 กรัม สตรีตั้งครรภ์ท ี่มีความเสี่ยงปานกลางหลายข้อ
เป็นโรคอ้วน (BMI >35)
ความเข้มข้นเลือด (Hct) <30%
ระดับ 0 : การคลอดทุก ประเภท : ป้องกันและค้นพบภาวะเสียเลือดจากการคลอด
เมื่อเข้าสู่ระยะที่สองของการคลอด แจ้งเตือน / ตรวจสอบความเสี่ยงต่อภาวะเสียเลือดจากการคลอด รายงานแพทย์เวรตรวจสอบการจองเลือด
เมื่อเข้าสู่ระยะที่สามของการคลอด
 เมื่อคลอดไหล่ห น้าของทารก (มั่นใจว่าไม่มีท ารกอีกคน) หรือเมื่อทารกคลอดแล้ว คลามดลูกให้แน่ใจว่าไม่มีท ารกอีกคนให้ Oxytocin 10-20 ยูนิต ผสมน้าเกลือ 1000 มล.หยดทางหลอดเลือดดาในอัตรา 100 100-150 ซี.ซี.ต่อชั่วโมง (ปรับ อัตราเร็ว
ของการให้ตามการหดรัดตัวของมดลูก) ; หรือ 10 ยูนิต ฉีดเข้ากล้าม ; ห้ามฉีด ทางหลอดเลือดด่าโดยตรง ผูกและตัดสายสะดือ หลังทารกคลอด 1-3 นาที ท า controlled cord tractionในขณะที ในขณะที่มดลูกหดรัดดตัตัว (ถ้าสามารถท าได้) หรือรอให้
รกลอกตัว แล้วท าคลอดรกนวดคลึงมดลูกเป็นระยะเวลาอย่างน้อย 60 วินาทีห ลังรกคลอด
ประเมินปริมาณการเสียเลือดอย่างต่อเนื่อง

คูมือเวชปฏิบัตการคลอดมาตรฐาน 2558
 ใช้วิธีการประเมินอย่างเป็นทางการ เช่น การรองรับ เลือดทั้งหมดด้วยภาชนะเดียว และการแยกชั่งผ้า/วัสดุท ี่ชุ่มเลือด (1 กรัม = 1 มิลลิลิตร) หรือ การกะประเมินด้วยสายตา
ประเมินสัญ ญาณชีพ อย่างต่อเนื่อง
ถ้าประเมินปริมาณการเสียเลือด >500 มล. ในการคลอดทางช่ องคลอด หรื อ >1,000 มล. ในการผ่ าตัดคลอด หรื อประเมินสัญญาณชีพ มีการเปลีย่ นแปลงมากกว่ าร้ อยละ 15 หรือชีพ จร>110 ครั้งต่อนาที , ความดันโลหิต <85/45
85/45มิมิลลิเมตรปรอท , ออกซิเจนใน
เลือด <95 % หรื อเลือดออกเพิ่มขึน้ ในช่ วงพักฟื้ นหลังคลอด เพิ่มระดับการดูแลเป็ นระดับ 1
 ระดับ 1 : เสียเลือดจากการคลอด แผ่นที่ 2/5
ถ้าประเมินปริมาณการเสียเลือด >500 มิลลิลิต รในการคลอดทางช่องคลอด หรือ >1,000 มิลลิลิต รในการผ่าตัด คลอด หรือ
ประเมินสัญ ญาณชีพ มีก ารเปลี่ยนแปลงมากกว่าร้อยละ 15 หรือ ชีพ จร>110 ครั้งต่อนาที , ความดันโลหิต <85/45มิลลิเมตรปรอท , ออกซิเจนในเลือด <95 % หรือเลือดออกเพิ่มขึ้นในช่วงพัก ฟื้นหลังงคลอด คลอด
ผู้ปฏิบัต ิ / หน้าที่ ลงมือท่า คิด / ตรวจประเมิน
InchargeNurse (พยาบาลรับเด็ก ) พยาบาล incharge สาเหตุที่เป็นไปได้
 ประกาศภาวะตกเลือดหลังคลอด  สั่งเปิดเส้นทางการให้สารน้าทางหลอดเลือดดาด้วยเข็มเบอร์ 18 เวลา ………………………….  มดลูกหดรัดตัวไม่ดี
 สั่งตาม /ตาม LR-rescue team  สั่งให้สารน้า Lactate Ringers 1000 mL + Oxytocin…………(10-40) units IV drip …………. (100-500) mL/hr  แผลฉีกขาดที่ช่องทางคลอด
 สั่งการรักษาตาม guidelineในขณะรอแพทย์ เวลา ……………..…………………………………………ปรับ อัตราการให้สารน้าจนกระทั่งมดลู กหดรัดตั วดี  รกค้าง
 แบ่งหน้าที่ให้สมาชิกในทีม  สั่ง / นวดคลึงมดลูกอย่างต่อเนื่อง  การแข็งตัวของเลือดผิดปกติ
 ให้ข้อมูลแพทย์เวร  สั่งให้ Methergine 0.2 มก. เข้ากล้าม (ห้ามใช้ในโรคความดันโลหิตสูง ) เวลา ………………………….  ก้อนเลือดคั่ง
 เสนอ / ตรวจสอบ / บันทึกการปฏิบ ัติตาม guideline ให้ครั้งเดียวถ้าไม่ตอบสนองเปลี่ยนเป็นยาชนิดอื่น ถ้าตอบสนองดีให้ซ้าได้ท ุก 2 ชั่วโมงเวลา ………………..  Amniotic fluid embolism
Nursing monitor (พยาบาลรับเด็ก )  สั่งให้ Cytotec (200 มคก) ………….เม็ด (4-5 เม็ด) เหน็บ ทวารหนัก ครั้งเดียว เวลา ……………………………  มดลูกปลิ้น

คูมือเวชปฏิบัตการคลอดมาตรฐาน 2558
 ประเมินและบันทึกการเสียเลือดสัญญาณชีพ ระดับ ออกซิเจนในเลือด ปริมาณปัสสาวะ  สั่ง/เสนอ ให้สวนปัสสาวะ หรือ คาสายสวนปัสสาวะ เวลา ………………………….  รกเกาะแน่นผิดปกติ
และระดับ การรู้ตัวของผู้ป ่วย (ตามแบบบันทึก)  สั่ง/เสนอ ให้ออกซิเจน mask with bag 10 ลิตร/นาที เพื่อรักษาระดับ ออกซิเจนในเลือดที่ >95 %  มดลูกแตก
Nursing care 1 (พยาบาลห้องฉุก เฉิน)  สั่ง/เสนอ ให้รักษาอุณหภูมิร่างกายของผู้ป ่วยให้อบอุ่น
 ปฏิบ ัติตามที่ incharge/ แพทย์สั่ง  สั่ง/เสนอ ให้จัดผู้ป ่วยในท่านอนตะแคงซ้าย หรือใช้ห มอนหนุนบริเวณสะโพก
Circulate Nurse / Nursing care 2 (พยาบาลหอผู้ป่วย)  สั่ง/เสนอ ให้Type &Crossmatch PRBCs 2 ยูนิต ทันที (ถ้ายังไม่ได้สั่งก่อนหน้านี้)เวลา …………………………. คลอดโดย
เมื่อสตรีหลังคลอดมีอาการคงที่ : ปรับ การดูแลหลังงคลอดโดย
 ปฏิบ ัติตามที่ incharge/แพทย์สั่ง  เสนอให้ท า Bimanual Uterine Compression อย่างต่อเนื่องเวลา ………………………… การตรวจประเมินอาการบ่อยกว่าสตรีห ลังคลอดทั่วไป
 จัดเตรียมอุป กรณ์ โคมไฟ เครื่องมือ วัสดุซับ เลือด  เสนอทา Intrauterine Balloon Tamponade ร่วมกับ vaginal packing เวลา ………………………….
 ชั่งวัสดุซับ เลือด  เสนอให้ตามสูติแพทย์เวลา …………………………………………………………………..…….….

24
Nursing assistant (พยาบาลท่าคลอด)  เสนอให้ตามทีมแพทย์ฉุกเฉิน / ทีมช่วยเหลือเวลา …………………………………………………………………..…….…. LR-rescue team ประกอบด้วย
 ช่วยเหลือแพทย์ท าหัตถการ  เสนอให้ส่งต่อโรงพยาบาลแม่ข่ายเวลา …………………………………………………………………..…….…. แพทย์เวร
ผู้ช่วยพยาบาล/ ประชาสัมพันธ์ Nursing monitor พยาบาลคนที่ 2
 ตาม LR-rescue team  วัดและขานสัญญาณชีพ ระดับ ออกซิเจนในเลือด และ ระดับ การรู้ตัวของผู้ป ่วย ทุก 5-10 นาที พยาบาลคนที่ 3 / ผู้ช่วยพยาบาล
 แจ้งญาติ  ชั่งผ้าเปียกเลือด คานวณจดบันทึก และขานปริมาณการเสียเลือดทุก 5-15 นาที
 แจ้งธนาคารเลือด  ตวงจดบันทึก และขานปริมาณปัสสาวะทุก 30-60 นาที
 แจ้งทีมส่งต่อและโรงพยาบาลแม่ข่าย แพทย์เวร
 ตรวจประเมินหาสาเหตุ
ถ้า : มีเลือดออกอย่างต่อเนื่อง หรือ สัญ ญาณชีพ ไม่ค งที่, และ ปริมาณการเสียเลือด 1,000 - 1,500 มล. เพิ่มระดับการดูแลเป็นระดับ 2
สารกระตุ้นมดลูก เพื่อรัก ษาภาวะตกเลือดหลังคลอด
ยา ขนาดยา วิธีก ารให้ยา ความถี่ ผลข้างเคียง ข้อห้ามในการใช้ยา การเก็บยา
Pitocin (Oxytocin) 10 - 40 ยูนิต ต่อ หยดทางหลอดเลือดดาปรับ อัตรา ต่อเนื่องด้วยอัตราเร็ว 100-150 ซี.ซี. ส่วนใหญ่ไม่มีอาการ คลื่นไส้, อาเจียน, โซเดียมต่า (water intoxication) เมื่อให้
แพ้ยา อุณหภูมิห ้อง
10 ยูนิต / มล. NSS 1000 มล. ตามการหดรัดตัวของมดลูก ต่อชั่วโมง ทางหลอดเลือดดาเป็นเวลานาน ความดันโลหิตต่า ชีพจรเต้นเร็ว ถ้าให้ในขนาดสูง
Methergine - ทุก 2-4 ชั่วโมง โรคความดันโลหิตสูง, ครรภ์เป็นพิษ, โรคหัวใจ,
ฉีดเข้ากล้าม (หลีกเลี่ยงการให้ท าง คลื่นไส้, อาเจียน ความดันโลหิตสูงรุนแรง ถ้าให้ในผู้ป ่วยโรคความดันโลหิตสูง แช่ตู้เย็น
(Methylergonivine) 0.2 มก. - ถ้าไม่ตอบสนองหลังการให้ครั้ง แพ้ยา ควรระวังเมื่อใช้ร่วมกับ ephedrine อาจ
หลอดเลือดดา) เรื้อรังหรือครรภ์เป็นพิษ เก็บ ให้พ้นแสง
0.2 มก. / มล. แรก การให้ครั้งต่อไปไม่ได้ป ระโยชน์ มีความดันโลหิตสูงและเลือดออกในสมอง
Cytotec (Misoprostol) 800 - 1000 มคก. เหน็บ ทางทวารหนัก น้อยมาก
ครั้งเดียว คลื่นไส้, อาเจียน, ถ่ายเหลว, ไข้ (เป็นระยะเวลาสั้นๆ), ปวดศีรษะ, หนาวสั่น อุณหภูมิห ้อง
100 หรือ 200 มคก. / เม็ด 400-800 มคก. อมใต้ลิ้น / มดลูก แพ้ยาหรือสารพรอสตาแกรนดิน

ผู้ปฏิบัต ิ / หน้าที่
Incharge Nurse (พยาบาลรับเด็ก )
 เสนอ / ตรวจสอบ / บันทึกการปฏิบ ัติตาม
guideline(ไม่มีทีมแพทย์ฉุก เฉิน)
 ให้ข้อมูลทีมแพทย์ฉุกเฉิน
 ให้ข้อมูลหัวหน้าพยาบาล
 ให้ข้อมูลญาติและครอบครัว
 ให้ข้อมูลทีมส่งต่อ
 ให้ข้อมูลโรงพยาบาลแม่ข่าย
Nursing monitor (พยาบาลรับเด็ก )
 ประเมินและบันทึกการเสียเลือดสัญญาณชีพ
ระดับ ออกซิเจนในเลือด ปริมาณปัสสาวะและ
ระดับ การรู้ตัวของผู้ป ่วย (ตามแบบบันทึก)
 ตรวจนับ และขานปริมาณเลือด/ส่วนประกอบ
ของเลือดที่ให้ผู้ป ่วย
Nursing care 1 (พยาบาลห้องฉุก เฉิน)
 ปฏิบ ัติตามที่ incharge/ แพทย์สั่ง
25
Circulate Nurse / Nursing care 2 (พยาบาลหอผู้ป่วย)
 ปฏิบ ัติตามที่ incharge/ แพทย์สั่ง
 จัดเตรียมอุปกรณ์ โคมไฟ เครื่องมือ วัสดุซับ
เลือด
 ชั่งวัสดุซับ เลือด
Nursing assistant (พยาบาลท่าคลอด)
 ช่วยเหลือแพทย์ท าหัตถการ
 ช่วยเคลื่อนย้ายผู้ป ่วย
ผู้ช่วยพยาบาล/ ประชาสัมพันธ์
 ตามทีมแพทย์ฉุกเฉิน
 ตามทีมช่วยเหลือ (ใช้รหัสเสียงตามสาย)
 ติดต่อญาติและครอบครัว
 ติดต่อประสานงานกับ ธนาคารเลือด
ธนาคารเลือด
 เตรียมรับ มือกรณีผู้ป ่วยเสียเลือดปริมาณมาก
ถ้าปริมาณการเสียเลือด >1,500 มล., ได้ PRBCs>2 ยูนิต , สัญ ญาณชีพ ไม่ค งที่ หรือ สงสัยภาวะ DIC เพิ่มระดับการดูแลเป็นระดับ 3 (ควรได้รับการดูแลที่โรงพยาบาลแม่ข่าย)
คูมือเวชปฏิบัตการคลอดมาตรฐาน 2558
ระดับ 2 : เสียเลือดจากการคลอด แผ่นที่ 3/5
มีเลือดออกอย่างต่อเนื่อง หรือ สัญ ญาณชีพ ไม่ค งที่, และ ปริมาณการเสียเลือด 1,000 - 1,500 มล.
ลงมือท่า คิด / ตรวจประเมิน
หัวหน้าทีม (สูต ิแพทย์ / แพทย์อาวุโส)หรือ พยาบาล incharge(ไม่มีทีมแพทย์ฉุก เฉิน) แพทย์เวร
 สั่ง/เสนอ การเปิดเส้นเพื่อให้สารน้าทางหลอดเลือดดาเส้นที่ 2 โดยใช้เข็มเบอร์ 18 ประเมินความจ่าเป็นในการดูแลรัก ษาด้วยวิธีอื่นๆตามสาเหตุ
 สั่งให้สารน้า Lactate Ringers 1000 mL IV push (3 mL ของ crystalloid ต่อ 1 mL ของเลือดที่ออก) เวลา ……………… คลอดทางช่องคลอด:
 สั่งให้สาร colloid เช่น Hemacele500 mL IV drip in 30–60 นาที หรือ 1000 mL IV drip ใน 90 – 120 นาที(หลังให้ 1. ตรวจแผลฉีก ขาดของช่องทางคลอด(ช่องคลอด, ปากมดลูก , หรือมดลูก ) :
crystalloid ไปแล้ว 2000 - 3000 mL แล้วยังไม่สามารถควบคุมสัญญาณชีพได้ หรือเลือดออกอย่างต่อเนื่อง) เวลา……………  เย็บ ซ่อมไม่ใช่สาเหตุ
(ปริมาตรสูงสุดที่ให้ได้ ขึ้นอยู่กับ ชนิดของ colloid และควร keep Hct>25%) 2. ตรวจรกและเยื่อหุ้มรก :
 สั่งให้สารน้า Lactate Ringers 1000 mL + Oxytocin………. (10-40) units IV drip ……………. (100-500) mL/hr  ขูดมดลูกไม่ใช่สาเหตุ
เวลา ………………………ปรับ อัตราการให้สารน้าจนกระทั่งมดลู กหดรัดตั วดี 3. ตรวจการหดรัด ตัวของมดลูก :
 สั่ง/เสนอ การตรวจทางห้องปฏิบ ัติการ (CBC/Plts , Blood chemistry, PT/aPTT, Fibrinogen, ABG) เวลา ……………………  Intrauterine BalloonTamponade
 สั่ง/เสนอ การจองส่วนประกอบของเลือด (ตามคาแนะนา)เวลา ………………………….  Bimanual Uterine Compression
 สั่ง/เสนอ ยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก: Misoprostol 800-1000 มคก. เหน็บ ทวารหนัก เวลา …………… ……………ให้ซ้าได้ 3 ครั้ง  ไม่ใช่สาเหตุ
ทุก 20 นาที เวลา …………….……………………. 4. ตรวจพบมดลูก ปลิ้น :
 สั่ง/เสนอ การดูแลรักษาด้วยวิธีอื่นๆ(ในตารางขวา)ไม่
ๆ(ในตารางขวา) ควรล่ าช้าเพื่อรอการตอบสนองต่อยา  ดมยาสลบและลดการหดตัวของมดลูกเพื่อดันกลับ ทางช่องคลอด
 สั่ง/เสนอ การท า Bimanual uterine compression (กรณี กรณีท ี่ยังไม่ได้ท า) เวลา …………………………. 5. สงสัย Amniotic fluid embolism :
 เสนอทา Intrauterine Balloon Tamponade ร่วมกับ vaginal packing เวลา ………………………….  ให้การดูแลเรื่อง การช่วยหายใจ, รักษาระดับ ความดันโลหิต และ ให้
 สั่งย้ายผู้ป ่วยไปห้องผ่าตัด หรือ ห้องคลอด (กรณีท ี่ผู้ป ่วยยังอยู่ท ี่ห อผู้ป ่วยหลังคลอด) ส่วนประกอบของเลือด
 สั่ง/เสนอ การตามส่วนประกอบของเลือด เตรียมอุ่นและเตรียมการให้ส่วนประกอบของเลือด 6. ตรวจไม่พ บสาเหตุต ่างๆข้างต้น :
 สั่ง/เสนอ การให้ PRBCs ในรายที่มีภ าวะ hypovolemic shock และไม่ดีขึ้นภายหลังจากให้สารน้าไปแล้ว 2 ลิตร  Selective embolization (ถ้ามีท ีม InterventionalRadiologis
InterventionalRadiologist ที่
ไม่ต้องรอผลตรวจทางห้องปฏิบ ัติการ(blood loss >1,000 mL หรือ 35% ของ blood volume หรือ Hb<8 g/dL) มีป ระสบการณ์และสามารถให้การดูแลรักษาได้ท ันที)
จานวน ......Unit. / เวลา ………………จานวน ….....Unit. / เวลา …………จานวน …....Unit. / เวลา ………..…… ถ้าสัญญาณชีพแย่กว่ าที่ควรจะเป็นจากการประเมิน ปริ มาณการเสียเลื อด : คิดถึง
 สั่ง/เสนอ การให้ Transamin 1 g IV push 1 mL/min เวลา ………………………….ซ้าได้ท ุก 8 ชั่วโมง เวลา ………………………… มดลูกแตกหรือการฉีกขาดของ broad ligament ท าให้มีเลือดออกในช่องท้อง;ง
 สั่ง/เสนอการ monitor EKGเวลา …………………………………………………………………..…….…. พิจารณาผ่าตัดเปิดหน้าท้อง
 สั่ง/เสนอ การตามสูติแพทย์เวลา …………………………………………………………………..…….…. ผ่าตัดคลอด :
 สั่ง/เสนอ การตามทีมแพทย์ฉุกเฉิน/ทีมช่วยเหลือเวลา ……………………………………………………… 1. แผลฉีก ขาดของมดลูก หรือเส้นเลือด :
 สั่ง/เสนอ การเตรียมส่งต่อโรงพยาบาลแม่ข่ายเวลา …………………………………………………………  ตรวจแผลและเย็บ ซ่อม
พยาบาลคนที่ 2 (Nursing monitor) 2. มดลูก หดรัด ตัวไม่ด ี :
 ประเมิน จดบันทึก และขานสัญญาณชีพ ระดับ ออกซิเจนในเลือด และระดับ การรู้ตัวของผู้ป ่วย ทุก 5-10 นาที  เย็บ มดลูกเพื่อหยุดเลือด เช่น B-Lynch Suture, O’Leary, Multiple
 ชั่งผ้าเปียกเลือด คานวณ จดบันทึก และขานปริมาณการเสียเลือดทุก 5-15 นาที squares
 ตวงจดบันทึก และขานปริมาณปัสสาวะทุก 1 ชั่วโมง  Intrauterine Balloon Tamponade (กรณีท ี่ผ่าตัดคลอด
ธนาคารเลือด เสร็จแล้ว)
 ตรวจนับ ปริมาณ plsmaที่ละลายแล้ว, fresh frozen plasma, และ เกล็ดเลือด เตรียมการขนส่งถ้ามีป ริมาณไม่เพียงพอ เมื่อสตรีหลังคลอดมีอาการคงที่ : ปรับ การดูแลหลังคลอดโดยการตรวจประเมิน
 พิจารณาละลาย FFP 2 ยูนิต (ใช้ ให้เมื่อเติม PRBCs >2 ยูนิต
( เวลา 30 นาที))ให้ อาการบ่อยกว่าสตรีห ลังคลอดทั่วไป
ประเมินการเสียเลือดและสัญ ญาณชีพ ซ้่า
 ระดับ 3 : เสียเลือดจากการคลอด ((โรงพยาบาลแม่ข่าย) แผ่นที่ 4/5
ปริมาณการเสียเลือด >1,500 มล., ได้PRBCs>2 ยูนิต , สัญ ญาณชีพ ไม่ค งที่ หรือ สงสัยภาวะ DIC

เริ่มแนวทางการดูแลภาวะเสียเลือดจากการคลอดระดับ 3 ตั้งทีมและแบ่งงานให้สมาชิก ในทีม

ผู้ปฏิบัต ิ / หน้าที่
Incharge Nurse (พยาบาลรับเด็ก )
 เสนอ / ตรวจสอบ / บันทึกการปฏิบ ัติตาม guideline
 ให้ข้อมูลหัวหน้าพยาบาล / หัวหน้ากลุ่มงานสูติฯ
 ให้ข้อมูลสูตินรีแพทย์ผู้เชี่ยวชาญการผ่าตัด
 ให้ข้อมูลห้องผ่าตัด, หอผู้ป ่วยวิกฤต
 ให้ข้อมูลญาติและครอบครัว
Nursing monitor (พยาบาลรับเด็ก )
 ประเมินและบันทึกการเสียเลือดสัญญาณชีพ ระดับ ออกซิเจนในเลือด
ปริมาณปัสสาวะและระดับ การรู้ตัวของผู้ป ่วย (ตามแบบบันทึก)
ลงมือท่า คิด / ตรวจประเมิน
หัวหน้าทีม (หัหัวหน้าสูต ิแพทย์/ วิสัญ ญีแพทย์)หรือพยาบาล incharge  Selective Embolization
 สั่ง/เสนอ การให้ชุดส่วนประกอบของเลือดในผู้ป ่วยที่เสียเลือดปริมาณมาก(RBCs + FFP + 1 pheresis pack PLTS –  ให้ก ารดูแลรัก ษาด้วยวิธีอื่นๆตามสาเหตุ
รายละเอียดในตารางขวา)  ป้องกันอุณ หภูมิร่างกายต่่า
PRBC ……..../ .........,/ ……....Unit. / เวลา ………….…..……/ ………...........…../ …….……..…….………  แก้ไขภาวะความเป็นกรดในเลือด
FFP……..../ .........,/ ……....Unit. / เวลา ………….…..……/ ………...........…../ …….……..…….………….. ผ่าตัด เพื่อหยุด เลือด
Platelet..……../ .........,/ ……....Unit. / เวลา ………….…..……/ ………...........…../ …….……..…….……  Uterine Artery Ligation
 สั่ง/เสนอ การเปิดเส้นเพื่อให้สารน้าทางหลอดเลือดดาเส้นที่ 3 โดยใช้เข็มเบอร์ 16-18  ตัด มดลูก
 สั่งให้สารน้า Lactate Ringers 1000 mL IV push / drip free flow / rate ……………………mL/hr การให้ส่วนประกอบของเลือดในผู้ป่วยเสียเลือดมาก
เวลา …………………………….………. (3 mL ของ crystalloid ต่อ 1 mL ของเลือดที่ออก) อัต ราส่วนที่เหมาะสม คือ

คูมือเวชปฏิบัตการคลอดมาตรฐาน 2558
 ตรวจนับ และขานปริมาณเลือด/ส่วนประกอบของเลือดที่ให้ผู้ป ่วย  สั่งให้สาร colloid เช่น Hemacele500 mL IV drip in 30–60 นาที หรือ 1000 mL IV drip ใน 90 – 120 นาที 6:4:1
:4:1 PRBCs:FFP:Platelets
Nursing care 1 (พยาบาลห้องฉุก เฉิน) (หลังให้ crystalloid ไปแล้ว 2000-3000 mL แล้วยังไม่สามารถควบคุมสัญญาณชีพได้ หรือเลือดออกอย่างต่อเนื่อง) หรือ 4:4:1
:4:1 PRBCs:FFP:Platelets
 ปฏิบ ัติตามที่ incharge// แพทย์สั่ง เวลา………………………………(ปริมาตรสูงสุดที่ให้ได้ ขึ้นอยู่กับ ชนิดของ colloid และควร keep Hct>25%) ให้พิจารณาตามสัญญาณชีพ, ปริมาณการเสียเลือด
Circulate Nurse / Nursing care 2 (พยาบาลหอผู้ป่วย)  สั่งให้สารน้า Lactate Ringers 1000 mL + Oxytocin…….…. (10-40) units IV drip ……………. (100-500) mL/hr แก้ไขภาวะเลือดแข็งตัวผิด ปกติอย่างมาก
 ปฏิบ ัติตามที่ incharge/ แพทย์สั่ง เวลา ………………………………….ปรับ อัตราการให้สารน้าจนกระทั่งมดลูกหดรัดตัว ดี  หลังให้ PRBCs 8-10 ยูนิต พิจารณาให้ coagulation
 จัดเตรียมอุปกรณ์ โคมไฟ เครื่องมือ วัสดุซับ เลือด  สั่ง/เสนอ การเคลื่อนย้ายผู้ป ่วยไปห้องผ่าตัด (ถ้ายังไม่ได้ย้ายก่อนหน้านี้) factor ทดแทน
 ชั่งวัสดุซับ เลือด  สั่ง/เสนอ การตรวจ CBC/Plts, PT/aPTT, Fibrinogen ทุก 1-2 ชั่วโมง / ทุก 5 unitsของเลือดที่ได้รับ เวลา ………………  พิจารณา ความเสี่ยง/ประโยชน์
ง ประโยชน์ของการให้rFactorVI
rFactorVIIa(90 to

26
Nursing assistant (พยาบาลท่าคลอด)  สั่ง/เสนอ การตรวจBlood chemistry, ABG ทุก 1-2 ชั่วโมงเวลา ………………………………………… 100 mcg/kg IV push slowly, repeated at intervals
 ช่วยเหลือแพทย์ท าหัตถการ  สั่ง/เสนอ การตามสูตินรีแพทย์ผู้เชี่ยวชาญการผ่าตัด (เช่น แพทย์ห น่วยมะเร็งนรีเวช) of 2 hours. Total doses of 7.2-19
7.2 19 mg.) ในรายที่
 ช่วยเคลื่อนย้ายผู้ป ่วย  สั่ง/เสนอ การย้ายผู้ป ่วยเข้าห้องผ่าตัดสั่ง/เสนอ การย้ายผู้ป ่วยเข้าหอผู้ ป ่วยวิกฤต o fibrin split products (FDP) >1,000 mcg/L (inhibit
 ใช้ผ้ายืดพันขาผู้ป ่วยทั้งสองข้าง วิสัญ ญีแพทย์ / สูต ิแพทย์ / แพทย์เวร / ศัลยแพทย์(ตามข้อบ่งชี้/ ตามข้อตกลง) fibrinogen cross linking
l inking and cause platelet
ผู้ช่วยพยาบาล/ ประชาสัมพันธ์  Arterial blood gasเวลา………………………………………… dysfunction) และ / หรือ
 ตามทีมแพทย์ฉุกเฉิน  Central hemodynamic monitoringเช่นCVP หรือ PA line (normal 5-8 mmHg) เวลา …………………………. o D -dimer >2000 mcg/L
 ตามทีมช่วยเหลือ (ใช้รหัสเสียงตามสาย)  ให้ยารักษาระดับ ความดันโลหิต-vasoactive agents (เมื่อห้ามเลือดได้และ volume replacement เพียงพอแล้ว) เมื่อสตรีห ลังคลอดมีอาการคงที่ : ปรับ การดูแลหลังคลอดและพิจารณา
 ติดต่อญาติและครอบครัว (ถ้ายังติดต่อไม่ได้) เวลา ……………………………………… …… ……ใส่ท ่อช่วยหายใจเวลา ………………………………………… ย้ายเข้าหอผู้ป ่วยวิกฤต
 ติดต่อประสานงานกับ ธนาคารเลือด พยาบาลคนที่ 2 (Nursing monitor)
ธนาคารเลือด  ประเมิน จดบันทึก และขานสัญญาณชีพ ระดับ ออกซิเจนในเลือด และระดับ การรู้ตัวของผู้ป ่วย ทุก 5-10 นาที
 เตรียมส่วนประกอบของเลือดที่อาจต้องใช้  ชั่งผ้าเปียกเลือด คานวณ จดบันทึก และขานปริมาณการเสียเลือดทุก 5-15 นาที
 ตวงจดบันทึก และขานปริมาณปัสสาวะทุก 1 ชั่วโมง
ส่วนประกอบของเลือด
Packed Red Blood Cells (PRBC) เป็นส่วนประกอบของเลือดที่ดีท ี่สุดในการทดแทนการเสียเลือด (1 ยูนิต มีป ริมาตร 450 มล., เพิ่ม Hct 3 %) ถ้ามีภ ูมิคุ้มกันต่อเม็ดเลือดแดง อาจใช้เวลา 1-241 24 ชั่วโมง
(ใช้เวลา 30-45 นาที เพื่อ Crossmatch ถ้าไม่สามารถรอได้ ให้ส่วนประกอบของเลือดหมู่ O Rh Negative) ในการ Crossmatch
Fresh Frozen Plasma (FFP) มีความจาเป็นเมื่อให้ PRBCs > 2 ยูนิตหรือ การแข็งตัวของเลือดผิดปกติ PT, aPTT>1.5 เท่า หรือ VCT >10 10 นาที หรือ fibrinogen level <150 < mg/dL
mg/dL(1
(1 ยูนิตมีป ริมาตร
(ใช้เวลา 30-45 นาที ในการละลาย) 180 มล. และสามารถเพิ่มระดับ Fibrinogen 10 มก./ดล.)
Platelets (PLTs) พิจารณาให้ในผู้ป ่วยที่เกล็ดเลือด < 50,000 /µL
((ใช้เวลาในการเตรียมแตกต่างกัน ขึ้นกับ ธนาคารเลือดแต่ละแห่ง ) Single-donor Apheresis unit (เท่ากับ Platelet concentrates6 ยูนิต) เพิ่มเกล็ดเลือด 40,000-50,000/µL
Cryoprecipitate (CRYO) พิจารณาให้ในผู้ป ่วยที่ระดับ Fibrinogen <80mg/dL(10 ยูนิตเพิ่มระดับ Fibrinogen 80-100 มก./ดล.) เป็นส่วนประกอบของเลือดทีด่ ีท ี่สุดในผู้ป ่วย DIC ที่ไม่ต้องการสารน้าเพิ่มข้อควร
(ใช้เวลา 30-45 นาที ในการละลาย) ระวัง : การรับ จากผู้บ ริจาคหลายราย ความเสี่ยงการติดเชื้อเพิ่มขึ้นตามจานวนผู้บ ริจ าค
 Colloid solutions
ชนิด ขนาดยา ความถี่ ผลข้างเคียง ข้อห้ามในการใช้
Sepsis, severe liver disease, pulmonary oedema, congestive heart failure,
Onset 30 นาที 1-10% มี Pruritus, Increased serum amylase,
Voluven® เริ่มต้น 10-20 mL ขนาดสูงสุดคือ renal failure with oliguria or anuria, concurrent dialysis treatment,
ระยะเวลาในการออกฤทธิ์นาน 6 ชั่วโมง Decreased coagulation factors, Decreased
(Hydroxyethyl starch) 50 mL /kg /day intracranial bleeding, pre-existing coagulation or bleeding disorders,
และค่า half-life นานถึง 12 ชั่วโมง hematocrit <1% มี Anaphylactoid reactions
severe hypernatremia or hyperchloremiaและ hypersensitivity
transient skin reactions (urticaria, wheals), Hypersensitivity ต่อ polygeline, Asthma, Histamine release predisposition
IV 500-1,000 mL หรือประมาณ 0nset 15 นาที
Haemaccel® hypotension. Tachycardia, bradycardia, (e.g.anaesthetics, muscle relaxants, analgetics, ganglia blockers and
20 mL /kg /day ขนาดสูงสุดต่อวัน ระยะเวลาในการออกฤทธิ์นาน 4-6 ชั่วโมง
(Polygeline) nausea/vomiting, dyspnoea, increases in anticholinergic drugs), Hemostatic defects, Cardiac failure, Hypercalcemia
ไม่เกิน 2,500 mL และค่า half-life 3-8 ชั่วโมง
temperature and/or chills และ Digitalis treatment

PHARMACOLOGICAL SUPPORT OF THE CARDIOVASCULAR SYSTEM

Agent Usual dose range การผสมยา Effect
1–2 µg/kg/min - Dopamine 1:1 คือ dopamine 250 mg/amp (5 ml) + D5W 245 ml หลังผสมอยู่ได้ 24 ชม. Increased renal output & Vasodilation
- Dopamine 2:1 คือ dopamine 500 mg/amp (10 ml) + D5W 240 ml หลังผสมอยู่ได้ 24 ชม.
2–10 µg/kg/min - ปรับ เพิ่มขึ้นช้าๆได้ไม่เกิน 5 µg/kg/min ทุก 15-30 นาที Increased heart rate & Increased cardiac output
Dopamine
- Max.40 µg/kg/min (ไม่ควรเกิน 20 µg/kg/min)
- HR >120 ครั้ง/นาที ให้ห ยุดการใช้ยาหรือลดขนาดยา Peripheral vasoconstriction, Increased heart rate and

27
>10 µg/kg/min
- BP >180/110mmHg ให้ห ยุดการใช้ยาหรือลดขนาดยา contractility
- Dobutamine 1:1 คือ dobutamine 250 mg/amp (5 ml) + D5W 245 ml หลังผสมอยู่ได้ 24 ชม.
- Dobutamine 2:1 คือ dobutamine 500 mg/amp (10 ml) + D5W 240 ml หลังผสมอยู่ได้ 24 ชม.
Increased heart rate and contractility, Decreased
Dobutamine 2–10 µg/kg/min - Max. 40 µg/kg/min (ไม่ควรเกิน 20 µg/kg/min)
afterload
- HR >120 ครั้ง/นาที ให้ห ยุดการใช้ยาหรือลดขนาดยา
- BP >180/110mmHg ให้ห ยุดการใช้ยาหรือลดขนาดยา
Phenylephrine 1–5 µg/kg/min IV slowly every 15 min Peripheral vasoconstriction
Norepinephrine 1–4 µg/min - Levophed 4 mg/amp (4 ml) + D5W หรือ D5S ปริมาตร 100 mL Peripheral vasoconstriction
- Adrenaline 1:1,000 ปริมาณ 1 mg/vial (1 ml) + D5W หรือ NSS ปริมาตร 250 mL จะได้ความเข้มข้น 4 µg/ml
Epinephrine 1– 8 µg/min Peripheral vasoconstriction
- 0.1 mg IV slowly follow by continuous infusion1– 8 µg/min

สารกระตุ้นมดลูก เพื่อรัก ษาภาวะตกเลือดหลังคลอด (เพิ่มเติม)

ยา ขนาดยา วิธีก ารให้ยา ความถี่ ผลข้างเคียง ข้อห้ามในการใช้ยา การเก็บยา
Carbetocin (Duratocin) ฉีดทางหลอดเลือดดา ต่อเนื่องด้วยอัตราเร็ว 100-150 ส่วนใหญ่ไม่มีอาการ โรคตับ , โรคไต, โรคลมชัก, ครรภ์เป็นพิษ,
100 มคก. อุณหภูมิห ้อง
100 มคก. / มล. ช้าๆ ฉีดเข้ากล้าม ซี.ซี. ต่อชั่วโมง คลื่นไส้, อาเจียน, ความดันโลหิตต่า, ปวดท้อง โรคหัวใจ, แพ้ยา
คลื่นไส้, อาเจียน โรคตับ , โรคไต, โรคหอบหืด, โรคต้อ,

คู่มือเวชปฏิบัตการคลอดมาตรฐาน 2558
Sulprostone (Nalador) 500 มคก.ใน NSS หยดทางหลอดเลือดดา ต่อเนื่องด้วยอัตรา 100 มคก. แช่ตู้เย็น
ความดันโลหิตสูงรุนแรงถ้าให้ในผู้ป ่วยโรคความดัน โรคความดันโลหิตสูง, ธัยรอยด์เป็นพิษ,
500 มคก. / มล. 250 มล. ใน 1 ชั่วโมง ต่อชั่วโมง (สูงสุด 1,500 มคก ต่อ 24 ชั่วโมง)
โลหิตสูงเรื้อรัง หรือครรภ์เป็นพิษ โรคกระเพาะอาหาร, แพ้ยา

คู่มือเวชปฏิบัติการคลอดมาตรฐาน 27

ผู้ปฏิบัต ิ / หน้าที่
พยาบาล , แพทย์ , หรือ ผดุงครรภ์
 ปฏิบ ัติตามแนวทางการ
ดูแลภาวะเสียเลือดจาก
การคลอด
พยาบาล
 รายงานสูติแพทย์
 รายงานพยาบาล In
charge
แนวทางการดูแลภาวะ Late PPH : แบบฟอร์ม Checklist
ถ้าประเมินปริมาณการเสียเลือด > 500 มิลลิลิต ร หรือ
ประเมินสัญ ญาณชีพ มีก ารเปลี่ยนแปลงมากกว่าร้อยละ 15 หรือ ชีพ จร > 110 ครั้งต่อนาที , ความดันโลหิต < 85/45 มิลลิเมตรปรอท , ออกซิเจนในเลือด < 95 %
ลงมือท่า คิด
พยาบาล พิจารณาสาเหตุที่เป็นไปได้
 ประเมินสัญญาณชีพแรกรับ (PR ……………./min, BP ….........../……………mmHg, RR ………………/min)  มดลูกเข้าอู่/ หดรัดตัวไม่ดี
 เจาะเลือดส่งตรวจ CBC หรือ Hct และ coagulation study - รกค้าง/ฝังแน่น (พบน้อยมากในกรณีท ี่ผ่าตัดคลอด)
 สั่ง Type and Crossmatch PRBCs 2-4 ยูนิต - ติดเชื้อในโพรงมดลูก
 เปิดเส้นทางการให้สารน้าทางหลอดเลือดดาด้วยเข็มเบอร์ 18  ช่องคลอดฉีกขาด/ไหมหลุด
 ถ้า BP < 90/60 mmHg ให้สารน้า Lactate Ringers 1000 mL หรือ Hemaccele 1000 mL IV push จนกระทั่ง BP > 95/65  การแข็งตัวของเลือดผิดปกติ (bleeding disorders, use of
mmHg anticoagulants)
 ให้สารน้า Lactate Ringers / normal saline 500 mL + และ Oxytocin 40 U IV drip rate 120-150 mL/hr  มีเนื้องอกในโพรงมดลูก

คู่มือเวชปฏิบัตการคลอดมาตรฐาน 2558
 รายงานวิสัญญีแพทย์  ให้ยา Oxytocin 10 unit IM + Methergine 0.2 mg. IM  arteriovenous malformations
 ให้ยาปฏิชีวนะ (Augmentin หรือ ampicillin + metronidazole + gentamicin)  Choriocarcinoma
 ให้ยา Tranexamic acid 10mg/kg IV
 วัดสัญญาณชีพ ระดับ ออกซิเจนในเลือด และ ระดับ การรู้ตัวของผู้ป ่วย ทุก 5 นาที A proposed standardized system for reporting
 ชั่งผ้าเปียกเลือด คานวณและจดบันทึกปริมาณการเสียเลือดทุก 5-15 นาที postpartum ultrasound scan
 ให้ออกซิเจนเพื่อรักษาระดับ ออกซิเจนในเลือดที่ > 95 % o Normal-flat endometrial cavity

28
 สวนปัสสาวะ หรือ คาสายสวนปัสสาวะ พร้อมตวงปริมาณปัสสาวะทุก 1-4 ชั่วโมง o Endometrial cavity containing fluid only
 รักษาอุณหภูมิร่างกายของผู้ป ่วยให้อบอุ่น o Endometrial cavity enlarged (maximum
 พิจารณาส่งต่อโรงพยาบาลที่มีสูติแพทย์ ร่วมกับ การท า Intrauterine Balloon Tamponade anteroposterior depth > 1 cm).
แพทย์ , ผดุงครรภ์ o Endometrial cavity containing echogenic foci.
 ประเมินภาวะรกค้าง / เนื้องอกในโพรงมดลูก / arteriovenous malformations ด้วย Doppler ultrasound Dimensions of largest foci Doppler evaluation of
- ถ้าสงสัยภาวะรกค้าง พิจารณาขูดมดลูก หลังสัญญาณชีพคงที่ / มีเลือดพร้อม และได้ยาปฏิชีวนะมาแล้วอย่างน้อย 2-4 ชั่วโมง blood flow in foci
- ถ้าสงสัยสาเหตุอื่นให้การรักษาตามสาเหตุนั้นๆ
สารกระตุ้นมดลูก เพื่อรัก ษาภาวะตกเลือดหลังคลอด
ยา ขนาดยา วิธีก ารให้ยา ความถี่ ผลข้างเคียง ข้อห้ามในการใช้ยา การเก็บยา
Pitocin (Oxytocin) 10-40 ยูนิต ต่อ 1000 มล. หยดทางหลอดเลือดดา ต่อเนื่องด้วยอัตราเร็ว 100-150 ซี.ซี.ต่อชั่วโมง ส่วนใหญ่ไม่มีอาการ แพ้ยา อุณหภูมิห ้อง
10 ยูนิต / มล. ปรับ อัตราตามการหด คลื่นไส้, อาเจียน, โซเดียมต่า (water intoxication)
รัดตัวของมดลูก เมื่อให้ท างหลอดเลือดดาเป็นเวลานาน
ความดันโลหิตต่า ชีพจรเต้นเร็ว ถ้าให้ในขนาดสูง
Methergine 0.2 มก. ฉีดเข้ากล้าม - ทุก 2-4 ชั่วโมง คลื่นไส้, อาเจียน โรคความดันโลหิตสูง, ครรภ์เป็นพิษ, โรคหัวใจ, แช่ตู้เย็น
(Methylergonivine) (ห้ามให้ท างหลอดเลือดดา) - ถ้าไม่ตอบสนองหลังการให้ครั้งแรก ความดันโลหิตสูงรุนแรงถ้าให้ในผู้ป ่วยโรคความดัน โลหิตสูง แพ้ยา เก็บ ให้พ้นแสง
0.2 มก. / มล. การให้ครั้งต่อไปไม่ได้ป ระโยชน์ เรื้อรัง หรือครรภ์เป็นพิษ ควรระวังเมื่อใช้ร่วมกับ ephedrine อาจมีความ
ดันโลหิตสูงและเลือดออกในสมอง
Cytotec (Misoprostol) 800 - 1000 มคก. เหน็บ ทางทวารหนัก ครั้งเดียว คลื่นไส้, อาเจียน, ถ่ายเหลว, ไข้ (เป็นระยะเวลาสั้นๆ), น้อยมาก อุณหภูมิห ้อง
100 หรือ 200 มคก. / เม็ด ปวดศีรษะ, หนาวสั่น แพ้ยาหรือสารพรอสตาแกรนดิน

คู่มือเวชปฏิบัติการคลอดมาตรฐาน 28
 แบบบันทึก PPH

พยาบาลคนที่ 2 (Nursing monitor) Sticker

 วัดและขานสัญญาณชีพ ระดับออกซิเจนในเลือด และ ระดับการรู้ตัวของผู้ป่วย ทุก 5-10 นาที ชื่อ นามสกุลผู้ป่วย
 คานวณ จดบันทึก และขานปริมาณการเสียเลือดทุก 5-15 นาที
 ตวง จดบันทึก และขานปริมาณปัสสาวะทุก 30-60 นาที

แบบบันทึกสัญญาณชีพ ปริมาณเลือด ปริมาณปัสสาวะ สารน้่าและส่วนประกอบของเลือด

วันที่ ...........เดือน ........................................พ.ศ. ..................

วัสดุซับเลือด ปริมาณเลือด (mL)

Blood Component ที่ใช้ไป

IV fluid ที่ใช้ไป (ชนิด / mL)
จานวนชิ้น น้าหนัก (g)
เวลา (ทุก 5-15 นาที)

O2 saturation (%)
BP (mmHg)

(ชนิด / mL)
Urine (mL)
จากวัสดุซับเลือด

จากถุงรองเลือด
Top Dressing (5 g)
Gauze (5 g x 10)
P (bpm)

วัสดุทั้งหมด + เลือด
Tampon (6 g)
สาลี (2 g x 10)

วัสดุทั้งหมด

รวม

CLASSIFICATION OF HEMORRHAGIC SHOCK

Parameters Compensated Mild Moderate Severe
Blood Loss (mL) ≤1000 1500–2000 1500–2000 >2000
Heart rate (bpm) <100 >100 >120 >140
Blood pressure Normal Orthostatic Marked fall Profound fall
(SBP <90 mmHg) (SBP <60 mmHg)
Capillary refill Normal May be delayed Usually delayed Always delayed
Urinary output (mL/h) >30 20 – 30 5 – 20 Anuria

คู่มือเวชปฏิบัติการคลอดมาตรฐาน 29
29 คู่มือเวชปฏิบัตการคลอดมาตรฐาน 2558
 ตัวอย่าง : แบบบันทึก PPH
พยาบาลคนที่ 2 (Nursing monitor) Sticker
 วัดและขาน
และขานสัสัญญาณชีพ ระดับออกซิเจนในเลือด และ ระดับการรู้ตัวของผู้ป่วย ทุก 5-10
5 นาที ชื่อ นามสกุลผู้ป่วย
 คานวณ จดบันทึก และขาน
และขานปริ
ปริมาณการเสียเลือดทุก 5-15
5 นาที
 ตวง จดบันทึก และขานปริมาณปัสสาวะทุก 30-60 นาที
แบบบันทึกสัญญาณชีพ ปริมาณเลือด ปริมาณปัสสาวะ สารน้่าและส่วนประกอบของเลือด
วันที่ ...........เดือน ........................................พ.ศ. ..................

วัสดุซับเลือด ปริมาณเลือด (mL)

Blood Component ที่ใช้ไป

IV fluid ที่ใช้ไป (ชนิด / mL)
จานวนชิ้น น้าหนัก (g)
เวลา (ทุก 5-15 นาที)

O2 saturation (%)
BP (mmHg)

(ชนิด / mL)
Urine (mL)
จากวัสดุซับเลือด

จากถุงรองเลือด
Gauze (5 g x 10)

Top Dressing (5 g)
P (bpm)

วัสดุทั้งหมด + เลือด
Tampon (6 g)
สาลี (2 g x 10)

วัสดุทั้งหมด

รวม
10 : 00 90 110/70 98 10 10 1 1 300 100 NSS 1000
10:15 92 100/65 98 10 1 200 400
10:30 98 95/60 96 10 2 200 500 NSS 1000 PRC 450
10:45 100 90/60 96 10 3 200 700
สรุปก่อนส่งต่อ เมื่อเวลา 11:00 น 0 -5- 0 -1 หักลบวัสดุซับเลือดที่ยังไม่ใช้ และชั่งวัสดุที่ใช้ซับเลือดรวมกันทั้งหมด
11 : 00 100 95/60 98 10 35 1 6 231 600 370 800 1170 120 NSS 2000 PRC 450

CLASSIFICATION OF HEMORRHAGIC SHOCK

Parameters Compensated Mild Moderate Severe
Blood Loss (mL) ≤1000 1500–2000 1500–2000 >2000
Heart rate (bpm) <100 >100 >120 >140
Blood pressure Normal Orthostatic Marked fall Profound fall
(SBP <90 mmHg) (SBP <60 mmHg)
Capillary refill Normal May be delayed Usually delayed Always delayed
Urinary output (mL/h) >30 20 – 30 5 – 20 Anuria

คูมือเวชปฏิบัตการคลอดมาตรฐาน 2558 30
ภาวะขาดออกซิเจนในทารกแรกเกิด ((Birth
Birth asphyxia)
ภาวะขาดออกซิเจนในทารกแรกเกิด (Birth asphyxia) หมายถึง ภาวะที่ทารกแรกเกิดมี
ชีพมีค่าคะแนน APGAR ที่ 5 นาที ≤7 โดยแบ่งความรุนแรงออกเป็น 2 ระดับคือ
1. ระดับรุนแรง (severe)
( หมายถึงคะแนน APGAR 0-3 คะแนน
2. ระดับอ่อนและปานกลาง (mild
( and moderate) หมายถึงคะแนน APGAR 4-7
คะแนน
ตารางที่ 1 แสดง APGAR score
อาการ 0 1 2
A= Appearance (color) ตัวเขียวซีด ตัวแดง แต่มือเท้าเขียว ตัวแดงทั้งตัว
P= Pulse (heart rate) ไม่มี <100 ครั้ง/นาที ≥ 100 ครั้ง/นาที
G= Grimace (reflex
reflex irritabilityy) ไม่ตอบสนอง แสยะหน้า ร้องครางเบาๆ ร้องเสียงดัง ไอ จาม
A= Activity (muscle tone) อ่อนปวกเปียก งอแขนขาบ้างอย่างช้าๆ เคลื่อนไหวเองได้เร็ ว
R= Respiratory effort ไม่หายใจ ร้องเสียงเบา หายใจแผ่ว ร้องเสียงดัง หายใจดี
การคานวณคะแนน APGAR ให้ใช้ผลรวมของคะแนนในแต่ละหัวข้อรวม 5 หัวข้อ
การแปลผล
ทั่วไปจะมีการให้คะแนน APGAR ที่อายุ 1 และ 5 นาที โดย
คะแนน APGAR ที่ 1 นาที จะสะท้ อ นถึ ง ความจ าเป็ น ของทารกแรกคลอดที่ ต้ อ งการ
resuscitation อย่างทันท่วงที แต่มิได้เป็นตัวบ่งถึงพยากรณ์ของทารกแรกคลอดในระยะยาว
คะแนน APGAR ที่ 5 นาที เป็นดัชนีชี้วัดประสิทธิผลของการ resuscitation และเป็ น ตั ว
พยากรณ์โอกาสในการรอดชีวิตของทารก

31 คูมือเวชปฏิบัตการคลอดมาตรฐาน 2558
 ติด Sticker ผู้ป่วย
แผนกสูสูตินรีเวชวิทยา โรงพยาบาล
แผนก โรงพยาบาล...........................................
...........................
Intrapartum Electronic Fetal Monitoring
วันที่..........................................เวลา..........................ผู
................... ้อ่านผล.............................................รหัส.....................

Paper speed : [ ] 1 cm/min [ ] 3 cm/min Deceleration:

Quality of tracing : [ ] Good [ ] Fair [ ] Poor [ ] Absent
Uterine contractions : [ ] None [ ]……..…./10 min [ ] Early (Gradual decrease in FHR with onset of
FHR baseline : ………….bpm (Normal = 110-160 bpm) deceleration to nadir > 30 seconds. The nadir occurs
Variability : (fluctuations around the fetal heart rate with the peak of a contraction.)
baseline) [ ] Late (Gradual decrease in FHR with onset of
[ ] Minimal (0-5 bpm) deceleration to nadir > 30 seconds. Onset of the
[ ] Moderate (6-25 bpm) decleration occurs after the beginning of the contraction.)
[ ] Marked (> 25 bpm) [ ] Variable ((Abrupt decrease in FHR of > 15 bpm
Acceleration : (a transient increase in heart rate of measured from the most recently determined
greater than 15 bpm for at least 15 seconds) baseline rate. The onset of deceleration to nadir is
[ ] Present [ ] Absent less than 30 seconds.)
Sinusoidal heart rate : a pattern of regular variability resembling Grade Minimal FHR Duration
a sine wave, with fixed periodicity of 3–5 cycles/min and [ ] Mild > 80 bpm or < 30 sec
amplitude of 5–40 bpm [ ] Moderate
[ ] Present [ ] Absent [ ] Severe < 70 bpm and > 60 sec
[ ] Prolonged deceleration (Deceleration is
15 bpm, lasting 2 min but < 10 min from onset to
return to baseline)

Interpretation:
Intrapartum EFM: [ ] Category I : Normal (baseline rate 110–160 bpm, moderate variability (6–25 bpm),
absence of late or variable decelerations, absence or presence of early
decelerations or accelerations.)
[ ] Category II : Indeterminate
[ ] Category III : Abnormal (Sinusoidal heart rate / Absent baseline FHR variability
and any of these : recurrent late decelerations or recurrent variable deceleration or
bradycardia.)

คูมือเวชปฏิบัตการคลอดมาตรฐาน 2558 32
 แนวทางการเฝ้าระวังภาวะ Birth asphyxia
การประเมินและวางแผนก่อนเข้าสู่ระยะคลอด
□ ประเมินสตรีตั้งครรภ์แต่ละรายเพื่อหาความเสี่ยงต่อภาวะ Birth asphyxia : Abnormal umbilical artery Doppler velocimetry, Breech presentation,
Intrauterine growth restriction, Multiple pregnancies, Oligohydramnios, Rh isoimmunization, Maternal medical diseases, Antepartum
Antepartum
hemorrhage, preeclampsia or eclampsia
การประเมินเมื่อเข้าพัก ในโรงพยาบาลและวางแผนการดูแล ประเมินความเสี่ยงอย่างต่อเนื่อง
□ ประเมินความเสี่ยงของสตรีตั้งครรภ์ (ตามแบบฟอร์มรับ ผู้คลอด) □ ระดับ ความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นในระหว่างรอคลอด
□ ตรวจคัดกรองสตรีตั้งครรภ์ท ุกรายด้วยวิธี 20 min EFM หรือ So
Sound
und provoked fetal movement □ น้าคร่ามี meconium
ถ้าความเสี่ยงต่่า : □ อัตราการเต้นของหั วใจทารกในครรภ์ < 110 bpm
□ บันทึกอัตราการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์ห ลังมดลูกหดรัดตัวนาน 1 นาที ทุก 30 นาที ในระยะที่ห นึ่งของการคลอด □ อัตราการเต้นของหั วใจทารกในครรภ์ > 160 bpm
□ บันทึกอัตราการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์ห ลังมดลูกหดรัดตัวนาน 1 นาที ทุก 15 นาที ในระยะที่สองของการคลอด □ การคลอดระยะที่ห นึ่งและสองเนิ่นนาน
□ ทบทวนแนวทางการดูแลภาวะ Birth asphyxia □ ได้รับ ยา Oxytocin
ถ้าความเสี่ยงสูง : □ได้รับการกระตุ้น หรือชักนาการคลอดด้ วยยาอื่ นๆ
□ บันทึกอัตราการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์ห ลังมดลูกหดรัดตัวนาน 1 นาที ทุก 15 นาที ในระยะที่ห นึ่งของการคลอด □ มดลูกหดรัดตัว > 5 ครั้ง ใน 10 นาที
□ บันทึกอัตราการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์ห ลังมดลูกหดรัดตัวนาน 1 นาที ทุก 5 นาที ในระยะที่ห นึ่งของการคลอด □ มีเลือดออกทางช่องคลอดอย่างต่อเนื่อง
□ Continuous EFM และประเมินทุกๆ 15 - 30 นาที □ น้าเดินนานเกิน 24 ชั่วโมง
□ ทบทวนแนวทางการดูแลภาวะ Birth asphyxia □ มารดามีไข้
□ รายงานแพทย์

ผลการตรวจ EFM อยู่ใ น Category I (Normal pH and fetal well-being)

□ บันทึก อัตราการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์หลัง มดลูกหดรัดตัวนาน 1 นาที ทุก 30 นาที ในระยะที่หนึ่ง ของการคลอด
□ บันทึก อัตราการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์หลัง มดลูกหดรัดตัวนาน 1 นาที ทุก 15 นาที ในระยะที่ส องของการคลอด

ผลการตรวจ EFM อยู่ใ น Category II (Indeterminate)

□ ประเมินสัญญาณชีพมารดา □ กระตุ้นทารกด้วย vibroacoustic stimulation หรือ fetal scalp stimulation
□ ตรวจภายในเพื่อประเมินว่ามีส ายสะดือย้อยหรือไม่ ศีรษะทารกขยับลงเร็วเกินไปหรือไม่ มีเลือดสดออกทางช่องคลอดหรือไม่
□ Intrauterine resuscitation : □ ให้มารดานอนตะแคงขวา หรือ ซ้าย □ ให้ส ารน้า Ringer Lactate เข้าหลอดเลือดดา
□ ให้ O2 mask with bag 6-10
10 L/
L/นาที □ หยุดยา Oxytocin ในรายที่มีการให้ยานี้
□ ให้ Terbutaline 0.25 มก.ฉีดเข้าชั้นใต้ผ ิวหนัง ในรายที่มี uterine tachysystole (มดลูกหดรัดตัวมากกว่า 5 ครั้ง ใน 10 นาที)
□ เฝ้าติดตามการเต้นของหัวใจอย่างใกล้ชดิ (Continuous EFM) และประเมินทุกๆ 15 นาที
Continuous EFM findings ความส่าคัญ / สาเหตุ การดูแลรัก ษาเพิ่มเติม
□ Baseline FHR มีการเปลี่ยนแปลง โดย □ Bradycardia: น้าเดิน; ทารกอยู่ในท่า occipitoposterior position; □ พิจารณาให้คลอดถ้าความผิดปกติของการเต้นของ
baseline variability ไม่ล ดลง ทารกอายุครรภ์เกินกาหนด ; ทารกมีความผิดปกติตั้งแต่กาเนิด เช่น หัวใจทารกยัง คงอยู่ (โดยเฉพาะอย่างยิ่ง ถ้าพบร่วมกับ
□ Bradycardia [< 110 bpm] congenital heart block Minimal variability)
□ Tachycardia [> 160 bpm]
□ Tachycardia: ได้รับยาบางชนิด (Terbutaline) ; มารดามีความกัง วล; □ ให้ก ารรัก ษาตามสาเหตุ
การติดเชื้อ ; มารดามีไข้
□ มีก ารเปลี่ยนแปลงของ FHR variability □ ได้รับยาบางชนิด (Narcotics, Betamethasone, MgSO4, Cocaine); □ เปลี่ยนวิธีการเฝ ้าระวังสุขภาพทารกเป็น internal monitoring
(variability หายไปแต่ไม่พบ deceleration; ทารกอยู่ใน sleep cycle; ทารกขาดออกซิเจน หรือมีความเป็นกรดในเลือด □ พิจารณาให้คลอดถ้าความผิดปกติของการเต้นของ
minimal variability; หรือ marked variability) หัวใจทารกยัง คงอยู่
□ ไม่พบ FHR accelerations ภายหลัง □ อาจเกิดจากทารกขาดออกซิเจนหรือมีความเป็นกรดในเลือด □ หยุดยา Oxytocin
การทา fetal stimulation □ พิจารณาให้คลอดถ้าความผิดปกติของการเต้นของหั วใจ
ทารกยังคงอยู่ (โดยเฉพาะอย่างยิ่งถ้าพบร่วมกับ Minimal variabilityy))
□ Variable: มีการกดสายสะดือหรือสายสะดือย้อย □Amni
Amnioinfusion (ในรายที่มี recurrent variable deceleration)
□ FHR decelerations แต่ variability □ Late: อาจเกิดจาก uteroplacental insufficiency ; □ หยุดยา Oxytocin
ไม่หายไป ความดันโลหิตต่าภายหลัง การทา epidural block; มดลูก □ พิจารณาให้คลอดถ้าความผิดปกติของการเต้นของ
หดรัดตัวมากกว่า 5 ครั้ง ใน 10 นาที หัวใจทารกยัง คงอยู่
ผลการตรวจ EFM อยู่ใ น Category III (Uteroplacental insufficiency; fetal hypoxia or acidemia)
□ Intraute
trauterine resuscitation : □ ให้มารดานอนตะแคงขวา หรือ ซ้าย □ให้สารน้า Ringer Lactate เข ้าหลอดเล ือดดา □ ให้ O2 mask with bag 610 L/นาที □หยุดยา Oxytocin ในรายที่มีการให้ยานี้
6-10 L/
□ ให้ Terbutaline 0.25 มก.ฉีดเข้าชั้นใต้ผ ิวหนัง ในรายที่มี uterine tachysystole (มดลูกหดรัดตัวมากกว่า 5 ครั้ง ใน 10 นาที)
□ เตรียมพร้อมในการคลอดทันที
□ แจ้ง กุมารแพทย์เพื่อเตรียมพร้อม

33 คูมือเวชปฏิบัตการคลอดมาตรฐาน 2558
 การแปลผล
Intrapartum Fetal Monitoring

คูมือเวชปฏิบัตการคลอดมาตรฐาน 2558 34
 Baseline

• ค่าประมาณโดยเฉลี่ยของ FHR ที่แปรปรวน

125 bpm ขึ้นลง 5 bpm โดยพิจารณาในช่วง 10 นาที
ซึ่งไม่นับรวม :
- Periodic or episodic changes
- Periods of marked FHR variability
- ช่วงของ baseline ที่ต่างกันเกิน 25 bpm
• ระยะเวลาของ baseline ที่แปลผลได้ต้อง
กินเวลาอย่างน้อย 2 นาที มิฉะนั้นจะไม่
สามารถแปลผลได้
• Normal FHR baseline: 110–160 bpm
• Tachycardia: FHR baseline is > 160 bpm
• Bradycardia: FHR baseline is < 110 bpm

Baseline variability

ความแปรปรวนขึ้นลงของ FHR บน baseline

• จุดสูงสุดของ FHR – จุดต่าสุดของ FHR
ในช่วงของ Baseline

จุดสูงสุด  Absent—amplitude range undetectable

 Minimal—amplitude range < 5 bpm
 Moderate (normal)—amplitude range 6–25 bpm
จุดต่่าสุด
 Marked—amplitude range > 25 bpm

คู่มือเวชปฏิบัติการคลอดมาตรฐาน

35 คูมือเวชปฏิบัตการคลอดมาตรฐาน 2558
 Acceleration
< 30s
การเพิ่มขึ้นอย่างฉับพลันของ FHR คือจาก
peak onset ถึง peak ต้องใช้เวลาน้อยกว่า 30 วินาที
- GA > 32 wks, onset ถึง peak >15 bpm
และกินเวลานาน > 15 วินาที แต่ไม่นานเกิน 2 นาที
- GA <32 wks, onset ถึง peak >10 bpm
และกินเวลานาน > 10 วินาที แต่ไม่นานเกิน 2 นาที

onset

Early deceleration

• การลดลงของ FHR อย่างค่อยเป็นค่อยไป แบบสมมาตรใช้

เวลาจาก onset ถึงจุดต่าสุดนานกว่า 30 วินาที
• จุดต่่าสุดจะตรงกับจุดสูงสุดของการหดรัดตัวของมดลูก

คูมือเวชปฏิบัตการคลอดมาตรฐาน 2558 36
 Late deceleration

การลดลงของ FHR อย่างค่อยเป็นค่อยไป

onset
แบบสมมาตรใช้เวลาจาก onset ถึงจุดต่าสุด
กลบั ส่ ูปกติ นานกว่า 30 วินาที สัมพันธ์กับการหดรัดตัว
ของมดลูก ดังนี้
> 30s
• จุดที่เริ่มมีการลดลงของ FHR จะเกิดหลังจากที่
เริ่มมีการหดรัดตัวของมดลูก
จุดต่ำสุด
• จุดต่าสุดและการกลับคืนของ FHR เกิดขึ้น
หลังจุดสูงสุด และการสิ้นสุดของการหดรัดตัว
Contraction
ของมดลูกตามลาดับ

Variable deceleration

onset การลดลงอย่างฉับพลันของ FHR คือจาก onset

ถึงจุดต่าสุด ใช้เวลาน้อยกว่า 30 วินาที
• การลดลงของ FHR ต้อง > 15 bpm และ
กินเวลานานมากกว่า 15 วินาที แต่ไม่เกิน 2 นาที

จุดต่ำสุด

37 คูมือเวชปฏิบัตการคลอดมาตรฐาน 2558
 Prolonged deceleration

การลดลงของ FHR ต่ากว่า baseline

>15 bpm นาน 2-10 นาที
• ถ้าการลดลงเกิดขึ้นนานกว่า 10 นาที
จะเรียกว่า baseline change.

Category I Intrapartum EFM

(Normal pH and fetal well-being)

• FHR Baseline: 110–160 bpm

• moderate variability 6-25 bpm
• Late or variable decelerations: absent
• Early decelerations: present or absent
• Accelerations: present or absent

ให้การดูแล & เฝ้าระวังตามปกติ

คู่มือเวชปฏิบัตการคลอดมาตรฐาน 2558 38
คู่มือเวชปฏิบัติการคลอดมาตรฐาน 38
 Normal Intrapartum EFM

Category II Intrapartum EFM

(Indeterminate)

1. Bradycardia or tachycardia with moderate variability

2. Minimal or marked variability with normal FHR baseline
3. FHR decelerations with moderate variability
4. No FHR accelerations after fetal stimulations

หาสาเหตุ & พิจารณาให้คลอดถ้าความผิดปกติยังคงอยู่

39 คู่มือเวชปฏิบัตการคลอดมาตรฐาน 2558
คู่มือเวชปฏิบัติการคลอดมาตรฐาน 39
 Fetal tachycardia with moderate
moderate variability

Fetal bradycardia with moderate variability

คูมือเวชปฏิบัตการคลอดมาตรฐาน 2558 40
 Variable deceleration
with moderate variability

Category III Intrapartum EFM

(Fetal hypoxia or acidosis)
1. Sinusoidal pattern
2. Atypical variable DC > 30 mins
3. Absent baseline FHR variability and any of these:
- recurrent late decelerations or
- recurrent variable deceleration or
- bradycardia

Intrauterine resuscitation & เตรียมพร้อมในการคลอดทันที

41 คูมือเวชปฏิบัตการคลอดมาตรฐาน 2558
 Atypical variable deceleration

• Variable deceleration ที่มีลักษณะข้อใดข้อหนึ่งดังต่อไปนี้

- Loss of primary or secondary rise in baseline
base rate (No Shoulders)
- Biphasic deceleration (Variable followed by late component)
- Continuation of the baseline rate at a lower level

Sinusoidal pattern

• ลักษณะของ FHR จะเหมือนลูกคลื่น 3-5 ลูกคลื่นใน 1 นาที ต่อเนื่องนานกว่า 20 นาที

โดยมีความสูงของลูกคลื่นอยู่ระหว่าง 5-15 beats

คูมือเวชปฏิบัตการคลอดมาตรฐาน 2558 42
 Atypical variable deceleration
(no shoulder) with minimal variability
vari

Late deceleration with absent variability

43 คูมือเวชปฏิบัตการคลอดมาตรฐาน 2558
 Late deceleration with absent variability

Recurrent variable deceleration

with minimal variability

คูมือเวชปฏิบัตการคลอดมาตรฐาน 2558 44
Fetal bradycardia with absent variability

Fetal tachycardia with absent variability

45 คูมือเวชปฏิบัตการคลอดมาตรฐาน 2558
 Absent variability (End stage)

Non-reassuring variable deceleration

• Variable deceleration ที่มีลักษณะข้อใดข้อหนึ่งดังต่อไปนี้
- Significant variable deceleration (อัตราการเต้นของหัวใจทารกที่ลดลงมา
อยู่ระดับต่ากว่า 70 ครั้งต่อนาที และนานเกิน 60 วินาที)
- FHR baseline เพิ่มขึ้น (Overshoot)
- FHR variability ในช่วง deceleration ลดลง
- FHR slow return (poor recovery)

Intrauterine resuscitation & เตรียมพร้อมในการคลอดทันที

คู่มือเวชปฏิบัตการคลอดมาตรฐาน 2558 46
คู่มือเวชปฏิบัติการคลอดมาตรฐาน 46
Variable deceleration (slow returned)
with absent variability

47 คู่มือเวชปฏิบัตการคลอดมาตรฐาน 2558
คู่มือเวชปฏิบัติการคลอดมาตรฐาน 47
 บรรณานุ
บรรณานุกรม

ฐิติมา สุนทรสัจ. 2012. แนวทางเวชปฏิบัติของราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย

พ.ศ.๒๕๕๐-๒๕๕๕: การดูแลสตรีตั้งครรภ์ในระยะคลอด. บริษัท ทรี-ดี สแกน จากัด, กรุงเทพฯ.
วราลักษณ์ ยมะสมิต, และสุรสิทธิ์ ชัยทองวงศ์วัฒนา. 2555. Labor room pocket bible.
บริษัท พิมพ์ดี จากัด, สมุทรสาคร.
American College of Obstetricians and Gynecologists. Practice Bulletin #76:
Postpartum Hemorrhage. Obstet Gynecol 2006; 108: 1039-47.
Burtelow M, Riley E, Druzin M, Fontaine M, Viele M, Goodnough LT. How we treat:
management of life-threatening primary postpartum hemorrhage with a
standardized massive transfusion protocol. Transfusion 2007; 47: 1564-1572.
Cameron CA, Roberts CL, Bell J, Fischer W. Getting an evidence-based post-partum
haemorrhage policy into practice. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2007; 47: 169-75.
Cowen MJ. Resuscitation in A Textbook of PostPartum Hemorrhage (ed C. B-
Lynch et al.). Sapiens Publishing 2006;
Cunningham FG, Leveno K, Bloom S, Hauth J, Rouse D, C S. Williams Obstetrics.
23th ed: New York: McGraw-Hill; 2009.
Derman RJ, Kodkany BS, Goudar SS, Geller SE, Naik VA, Bellad MB, Patted SS,
Patel A, Edlavitch SA, Hartwell T, Chakraborty H, Moss N. Oral Misoprostol in
preventing postpartum haemorrhage in resource-poor communities: a
randomised controlled trial. The Lancet 2006; 368: 1248-1253.
Foy R, Penney G, Greer I. The impact of national clinical guidelines on obstetricians
in Scotland. Health Bull (Edinb) 2001; 59: 364-72.
Geller, S, Adams, MG, Miller, S. A Continuum of Care Model for Postpartum
Hemorrhage. International Journal of Fertility & Women's Medicine 2007; 52: 97-105.
Gutierrez MC, Goodnough LT, Druzin M, Butwick AJ. Postpartum hemorrhage treated with
a massive transfusion protocol at a tertiary obstetric center: a retrospective
study. International Journal of Obstetric Anesthesia 2012; 21: 230-235.

คู่มือเวชปฏิบัตการคลอดมาตรฐาน 2558 48

คู่มือเวชปฏิบัติการคลอดมาตรฐาน 48
Lalonde A, Davis BA, Acosta A, Herschderfer K. Postpartum hemorrhage today:
ICM/FIGO initiative 2004-2006. Int J Gynaecol Obstet 2006; 94: 243-53.
Mousa HA, Walkinshaw S. Major postpartum haemorrhage. Curr Opin Obstet
Gynecol 2001; 13: 595-603.
Pacheco, LD; Saade, GR; Costantine, MM; Clark, SL; Hankins, GDV. The Role of
Massive Transfusion Protocols in Obstetrics. American Journal of Perinatology 2012;
Potts M, Hemmerling A. The worldwide burden of postpartum haemorrhage:
Policy development where inaction is lethal. Int J Gynaecol Obstet 2006; 94: S116-21.
Setchell ME. The obstetrician confronts postpartum hemorrhage in A Textbook of
PostPartum Hemorrhage (ed C. B-Lynch et al.). Sapiens Publishing 2006;
Sheikh L, Zuberi NF, Riaz R, Rizvi JH. Massive primary postpartum haemorrhage: setting up
standards of care. J Pak Med Assoc 2006; 56: 26-31.
Skupski DW, Eglinton GS, Lowenwirt IP,Weinbaum FI. Building hospital systems for
managing major obstetric hemorrhage in A Textbook of PostPartum Hemorrhage
(ed C. B-Lynch et al.) . Sapiens Publishing 2006;
Skupski DW, Lowenwirt IP, Weinbaum FI, Brodsky D, Danek M, Eglinton GS. Improving
hospital systems for the care of women with major obstetric hemorrhage.
Obstet Gynecol 2006; 107: 977-83.
SOGC Clinical Practice Guidelines. Prevention and Management of Postpartum
Haemorrhage. Journal SOGC 2000; 88: 1-11.
Stainsby D, MacLennan S, Hamilton PJ. Management of massive blood loss: a
template guideline. Br J Anaesth 2000; 85: 487-91.
World Health Organization.Managing prolonged and obstructed labour. 2008.
Available from: http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/3_9241546662/en/

49
คู่มือเวชปฏิบัติการคลอดมาตรฐาน คู่มือเวชปฏิบัตการคลอดมาตรฐาน 2558 49
 คณะผู้จัดท่า
คณะบรรณาธิการวิชาการ
ผศ.นายแพทย์เกษม เสรีพรเจริญกุล โรงพยาบาลราชวิถี
นาวาโทนายแพทย์ประพนธ์ จารุยาวงศ์ โรงพยาบาลราชวิถี
แพทย์หญิงยุรี ยานาเซะ โรงพยาบาลราชวิถี
แพทย์หญิงจิตติมา รุจิเวชพงศธร โรงพยาบาลราชวิถี
แพทย์หญิงพจนีย์ ผดุงเกียรติวัฒนา โรงพยาบาลราชวิถี
แพทย์หญิงธิตินันท์ ตัณสถิตย์ โรงพยาบาลราชวิถี
นายแพทย์บุญส่ง ระหว่างบ้าน โรงพยาบาลนพรั ตนราชธานี
ศ.คลินิกแพทย์หญิงอุไรวรรณ โชติเกียรติ สถาบันสุขภาพเด็ กแห่ งชาติ มหาราชินี
นางสาวปัทมา บุญทับ โรงพยาบาลราชวิถี
นางสาวสุภานัน ชัยราช โรงพยาบาลราชวิถี
นางสายชล แสวงผล โรงพยาบาลนพรั ตนราชธานี
บรรณาธิการ
นางพรปวีณ์ อธิธัญชัยพงษ์ สานักยุทธศาสตร์การแพทย์
คณะบรรณาธิการ
นางจุฬารักษ์ สิงหกลางพล สานักตรวจราชการกรมการแพทย์
นางดลธวรรณ อุนนะนันทน์ สานักตรวจราชการกรมการแพทย์
นางสาวนฤกร ธรรมเกษม สานักตรวจราชการกรมการแพทย์
พิมพ์ครั้งที่ห้า(ปรับปรุง) : มิถุนายน 2558
2,000 เล่ม

คู่มือเวชปฏิบัตการคลอดมาตรฐาน 2558 50
คู่มือเวชปฏิบัติการคลอดมาตรฐาน 50
 บั น ทึ ก
คูมือเวชปฏิบัตการคลอดมาตรฐาน 2558
บัคูมือนเวชปฏิทึบัตกการคลอดมาตรฐาน 2558