Zasady leczenia cukrzycy typu 2

Dr hab. n.med. Jacek Daroszewski

Klinika Endokrynologii, Diabetologii i Leczenia Izotopami

Akademia Medyczna we Wrocławiu

i 1
 Cukrzyca na świecie
500 mln
450
400
350
300
250
200
150
100
50
0
1985 2000 2010 2030

Prognoza wzrostu zachorowań

J.Daroszewski 2
 CUKRZYCA NA ŚWIECIE

„…epidemia wymknęła się spod kontroli. Przegrywamy w

walce z rozprzestrzenianiem się cukrzycy. Żaden kraj nie jest
odporny i żaden nie jest w pełni przygotowany do odparcia
tego wspólnego wroga."
(Prof. Jean Claude Mbanya, prezes IDF )

J.Daroszewski 3
 Cukrzyca w Polsce

liczba chorych (20-79lat) 2674,6 tys.

powszechność 9,3%
cukrzyca typu 1 10%
cukrzyca typu 2 90%

United
J.Daroszewski Nations, World Population Prospect: 42008
 Wydatki na leczenie cukrzycy ( 2010r. – EUR)

4000

3500 3751

3000

2500

2000

1500
979 779
1000 594 145 238 325

500
Niemcy Czechy Słowacja Polska Ukraina Białoruś Rosja
0
J.Daroszewski 5
IDF ATLAS 2010
Ogólne zasady leczenia cukrzycy

Edukacja
Dieta
Wysiłek fizyczny
Kontrola glikemii
Normalizacja masy ciała
Normalizacja ciśnienia tętniczego
Normalizacja zaburzeń lipidowych
Kontrola zaburzeń krzepliwości
J.Daroszewski 6
 Przewaga leczenia skojarzonego nad konwencjonalnym
85 CVD events in 35 ’conventional’ patients
33 CVD events in 19 ’intensive’ patients

Ilość zdarzeń
Zawał serca PCI lub Zabiegi
Zgon CVD Udar CABG naczyniowe Amputacje

20

15

10

0
1 2 3 4 5 6

Terapia Intensywna Terapia

konwencjonalna
STENO-2 Study
 Procent pacjentów którzy u których osiągnięto cele
terapeutyczne po 7,8 lat leczenia
HbA1c<6.5% Cholesterol Trigójglicerydy Skórczowe BP Rozkórczowe BP
% <4.5 mM <1.7 mM <130 mm Hg <80 mm Hg
80
p<0.0001 p=0.21
70
p=0.19
60

50 p=0.001

40

30

20 p=0.06

10

0
Int Conv Int Conv 1
Int Conv Int Conv Int Conv

STENO-2 Study
 Ogólne zasady leczenia cukrzycy
Edukacja
Dieta
Wysiłek fizyczny
Kontrola glikemii – najtrudniejszy cel do osiągnięcia
Normalizacja masy ciała
Normalizacja ciśnienia tętniczego
Normalizacja zaburzeń lipidowych
Kontrola zaburzeń krzepliwości

J.Daroszewski 9
Ogólne zasady leczenia cukrzycy

Edukacja
Dieta
Wysiłek fizyczny
Normalizacja masy ciała
Normalizacja ciśnienia tętniczego
Normalizacja zaburzeń lipidowych
Kontrola zaburzeń krzepliwości
Kontrola glikemii
J.Daroszewski 10
Edukacja diabetologiczna
• Szeroki wachlarz tematów: samokontrola, dieta
technik wstrzyknięć, rola wysiłku fizycznego,
hipoglikemia, kontrola stóp…)
• Edukacja wstępna chorego leczonego dietą i
doustnymi lekami hipoglikemizującymi – min. 5 godz.
• pacjenta leczonego insuliną — około 9 godz.

J.Daroszewski 11
Poziom edukacji pacjentów chorych na cukrzycę
w Polsce

ogółem POZ diabetolog

17,8 8,2 30,5

81,8 91,0 68,5

nie tak nie wiem

J.Daroszewski 12
Ogólne zasady leczenia cukrzycy

Edukacja
Dieta
Wysiłek fizyczny
Normalizacja masy ciała
Normalizacja ciśnienia tętniczego
Normalizacja zaburzeń lipidowych
Kontrola zaburzeń krzepliwości
Kontrola glikemii
J.Daroszewski 13
Węglowodany:
40–50% wartości energetycznej diety powinny zapewnić węglowodany o
niskim indeksie glikemicznym (< 50 IG);

Tłuszcze:
powinny zapewnić 30–35% wartości energetycznej
tłuszcze nasycone powinny stanowić mniej niż 10%

Białka:
udział energetyczny białek w diecie powinien wynosić 15–20%, przy czym
stosunek białka zwierzęcego do białka roślinnego powinien wynosić co
najmniej 50/50%;
dieta wysokobiałkowa, niskowęglowodanowa sprzyja zmniejszeniu masy ciała
i poprawia wyrównanie glikemii.
J.Daroszewski 14
Ogólne zasady leczenia cukrzycy

Edukacja
Dieta
Wysiłek fizyczny
Normalizacja masy ciała
Normalizacja ciśnienia tętniczego
Normalizacja zaburzeń lipidowych
Kontrola zaburzeń krzepliwości
Kontrola glikemii
J.Daroszewski 15
J.Daroszewski 16
Ogólne zasady leczenia cukrzycy

Edukacja
Dieta
Wysiłek fizyczny
Normalizacja masy ciała
Normalizacja ciśnienia tętniczego
Normalizacja zaburzeń lipidowych
Kontrola zaburzeń krzepliwości
Kontrola glikemii
J.Daroszewski 17
 100-150lat

The cover of "The Economist", Dec. 13-19, 2003.

J.Daroszewski 18
 Masa ciała jest związana ze śmiertelnością
w cukrzycy typu 2
Współczynnik zagrożenia

Analiza uwzględnia wiek, czas trwania cukrzycy, płeć i palenie (n=28 725)
Mulnier. Diabet Med 2006;23:516–21
J.Daroszewski 19
 Znaczenie obwodu talii

Kobiety cm Mężczyźni
> 80 cm > 94 cm
zwiększone zwiększone
zagrożenie zagrożenie
powikłaniami powikłaniami

> 88 cm > 102 cm

konieczność konieczność
leczenia leczenia
J.Daroszewski Lean MEJ, et al. Lancet;1998:351:853–6 20
 Roczne koszty leczenia w zależności od BMI

Koszt roczny
(mld US$) 12
BMI (kg/m2)
10 23–24.9
25–28.9
8 29

0
Kamica żółciowa Nadciśnienie CHD Type 2
diabetes

Data from Wolf and Colditz. Am J Clin Nutr 1996; 63(Suppl): 466S–9S
J.Daroszewski 21
 Waga kilograma w cukrzycy typu 2

Redukcja masy ciała o 1 kilogram skutkuje:

Zmniejszenie Obniżenie RR Ch.całk 1% Obniżenie

zagrożenia CHD (skurczowego i LDL 0,7% glikemii 3%
6% u kobiet rozkurczowego) HDL 0,2% (ok. 5,6mg%)
3% u mężczyzn o 1mmHg TG 2%

J.Daroszewski 22
 Przyrost masy ciała w trakcie leczenia
cukrzycy typu 2 może wydawać się nieuchronny

Terapia intensywna
Terapia konwencjonalna
Wzrost masy ciała (kg)

Lata obserwacji w badaniu

UKPDS
J.Daroszewski33. Lancet 1998;352:837–53 23
 Zmiana masy ciała w wyniku leczenia
Zmiana masy ciała (kg)

Na podstawie:Mitri and Hamdy. Expert Opin Drug Saf 2009;8:573–84

J.Daroszewski 24
Ogólne zasady leczenia cukrzycy

Edukacja
Dieta
Wysiłek fizyczny
Normalizacja masy ciała
Normalizacja ciśnienia tętniczego
Normalizacja zaburzeń lipidowych
Kontrola zaburzeń krzepliwości
Kontrola glikemii
J.Daroszewski 25
Kryteria wyrównania cukrzycy

Cele kontroli ciśnienia tętniczego

• < 140/90 mmHg (gdy powyżej - leczenie farmakologiczne)

Cele kontroli lipidów

• cholesterol całkowity < 175 mg/dl (< 4,5 mmol/l)

• LDL-cholesterol < 100 mg/dl (< 2,6 mmol/l)
• LDL-cholesterol (ChNS) < 70 mg/dl (< 1,9 mmol/l)
• HDL-cholesterol > 40 mg/dl (> 1,0 mmol/l)
• nie-HDL-cholesterol < 130 mg/dl (< 3,4 mmol/l)
• Trójglicerydy < 150 mg/dl (< 1,7 mmol/l)

Zalecenia PTD 2012

J.Daroszewski 26
Ogólne zasady leczenia cukrzycy

Edukacja
Dieta
Wysiłek fizyczny
Normalizacja masy ciała
Normalizacja ciśnienia tętniczego
Normalizacja zaburzeń lipidowych
Kontrola zaburzeń krzepliwości
Kontrola glikemii
J.Daroszewski 27
Rozwój i progresja cukrzycy typu 2

Progresja choroby

100 Oporność insulinowa

Wzgędny %

Wątrobowa produkcja
50 glukozy

Poziom insuliny
0
Funkcja komórki β
4–7 lat
Glukoza po posiłku

Glukoza na czczo

prediabetes Jawna cukrzyca

Rozpoznanie cukrzycy
Ramlo-Halsted i wsp. Prim Care. 1999;26:771–789.
J.Daroszewski 28
 Badanie obserwacyjne UKPDS: redukcja HbA1c
zmniejsza ilość powikłań związanych z cukrzycą
REDUKCJA
HbA1c o 1% ZMNIEJSZONE RYZYKO*

Zgonu związanego z
cukrzycą
Zawału mięśnia
1% sercowego
Powikłań
mikronaczyniowych
Choroby naczyń obwodowych

*P<0,0001 UKPDS = Badanie Prospektywne

J.DaroszewskiCukrzycy (ang. United Kingdom Prospective Diabetes Study)
29
Opracowano na podstawie: Stratton IM i wsp. UKPDS 35. BMJ. 2000;321:405–412.
 Obniżanie glikemii:

• Tak nisko jak to możliwe

• Tak wcześnie jak to możliwe
• Tak długo jak to możliwe

David N Kendall, ADA, New Orlean 2007

J.Daroszewski 30
 Obniżanie glikemii:

• Tak nisko jak to możliwe

• Tak wcześnie jak to możliwe
• Tak długo jak to możliwe
• Tak bezpiecznie jak to możliwe
• Tak rozsądnie jak to możliwe

David N Kendall, ADA, New Orlean 2007

J.Daroszewski 31
Czy intensywna kontrola glikemii u chorych z cukrzycą
typu 2 obciążonych dodatkowymi czynnikami ryzyka
wpływa na redukcję zdarzeń sercowo-naczyniowych

Badanie ACCORD

J.Daroszewski 32
 Badanie ACCORD

mediana HbA1c = 8,1%

mediana HbA1c = 7,5%

mediana HbA1c = 6,4%

ACCORD Study group, The NEJM 2008, vol. 358: 2545-2559

 Badanie ACCORD: czy intensywna terapia
może zaszkodzić?
• Randomizowane badanie u pacjentów z cukrzycą typu 2 (n=10251)
• Porównanie intensywnej i standardowej terapii
• Badanie zatrzymane z powodu zwiększonej śmiertelności w grupie leczonej intensywnie

25

20
Odsetek pacjentów (%)

Śmierć z jakiegokolwiek powodu

15
Iloraz szans (CI) 1,22 (1,01; 1,46); p=0,04
Intensywna terapia
10

5
Standardowa terapia

0
0 1 2 3 4 5 6 7

Czas (lata)

Gerstein et al. N Engl J Med 2008;358:2545–59.

 Jaka była przyczyna większego ryzyka zgonu u
chorych leczonych intensywnie?

Hipoglikemia?

Roczna śmiertelność
w grupie leczonej
% pacjentów z przynajmniej
1 incydentem hipoglikemii

intensywnie:

• 2,8% - gdy występowały

hipoglikemie
• 1,2% - gdy nie było
Czas obserwacji (w latach)
hipoglikemii

ACCORD Study group, The NEJM 2008, vol. 358: 2545-2559

 Wysokie i niskie wartości HbA1c
są związane z większą śmiertelnością
Pacjenci z cukrzycą typu 2
Wiek 50 lat <
n=47970
2,0

HbA1c = 7,5%
1,8
Śmiertelność HR (95% CI)

1,6

1,4

1,2

1,0

0,8

6,0 6,5 7,0 7,5 8,0 8,5 9,0 9,5 10,0 10,5 11,0 11,5

HbA1c (%)

Currie et al. Lancet. 2010;375:481–9.

 Wnioski z dużych badań w diabetologii:
wzrost liczby epizodów hipoglikemii wraz z
intensywnością terapii

5
Iloraz szans (hipoglikemia)

3 3,07 3,01

2,48
2,3
2
1,8

W odniesieniu
1 do standardowej terapii

ACCORD ADVANCE UKPDS VADT Wszystkie

Turnball et al. Diabetologia 2009;52:2288–98.

 Ciężki epizod hipoglikemii stanowił czynnik ryzyka

• Ciężkiego incydentu makronaczyniowego

(HR, 2,88; 95% CI, 2,01 do 4,12)

• Ciężkiego incydentu mikronaczyniowego

(HR, 1,81; 95% CI, 1,19 do 2,74)

• Śmierci z powodów sercowo-naczyniowych

(HR, 2,68; 95% CI, 1,72 do 4,19)

• Śmierci
(HR, 2,69; 95% CI, 1,97 do 3,67)

Zoungas S, Patel A, Chalmers J, de Galan BE, Li Q, Billot L, Woodward M, Ninomiya T, Neal B, MacMahon S, Grobbee DE, Kengne AP, Marre M, Heller S; ADVANCE Collaborative Group. Severe
hypoglycemia and risks of vascular events and death. N Engl J Med. 2010 Oct 7;363(15):1410-8.
 Metaanaliza ACCORD, ADVANCE,
UKPDS, VADT i PROactive

U chorych na cukrzycę typu 2 intensywne obniżanie hiperglikemii zmniejsza

częstość makroangiopatii, ale jest bez wpływu na ryzyko zgonu.
Optymalny sposób redukcji HbA1c może być różny w różnych populacjach
chorych.
Ray K i wsp. Lancet 2009; 373: 1765–72 J.Daroszewski 39
 Indywidualizacja celów w leczeniu
antyhiperglikemicznym

Cukrzyca typu 2 Cukrzyca typu 2

• u młodych, • u starszych
• świeżo wykryta, • długotrwająca
• bez powikłań • z przebytymi incydentami
naczyniowych naczyniowymi

J.Daroszewski 40
 Cele normalizacji glikemii

ADA IDF ACE PTD

% HbA1C <7,0 <6,5 <6,5 <8 <7,0 <6,5
< 6,1
Glikemia 90-130 < 100 <110 70-110
na czczo (mg%)

Co indywidualizować?
Cele
Sposób leczenia
U kogo
Tempo dochodzenia do celu

J.Daroszewski 41
Określenie celów w leczeniu cukrzycy (PTD 2012)
• Uzyskanie wartości docelowych w zakresie glikemii,
ciśnienia tętniczego, lipidogramu i masy ciała
• Kryteria należy złagodzić, gdy przewidywany czas
przeżycia pacjenta nie osiąga 10 lat
• Intensywność dążenia do wartości docelowych należy
indywidualizować
• Przy obecności zaawansowanych powikłań cele
należy osiągać stopniowo, w ciągu kilku miesięcy

Diabetologia Praktyczna 2012

J.Daroszewski 42
Określenie celów w leczeniu cukrzycy (PTD 2011)
Kryterium ogólne HbA1c <7,0%

HbA1c < 6,5%

Krótkotrwała cukrzyca t.2

HbA1c < 8,0%

Chorzy > 70 lat
z wieloletnią cukrzyca (> 20 lat)
z makroangipatią ( zawał serca /udar mózgu)

HbA1c <7,0%
Pacjenci z cukrzycą t. 2 > 65 r.ż.
z przewidywanym okresem przeżycia > 10 lat

J.Daroszewski 43
Związek między odsetkiem HbA1c
i średnim stężeniem glukozy w osoczu

J.Daroszewski 44
 Kryteria wyrównania gospodarki
węglowodanowej wg zaleceń PTD 2010

U większości chorych: U chorych z cukrzycą typu 1 oraz

krótkotrwałą cukrzycą typu 2

• HbA1c (%): ≤ 7%: •HbA1c (%): ≤ 6,5%:

• glikemia na czczo i przed •glikemia na czczo i przed posiłkami
posiłkami (dotyczy również (dotyczy również samokontroli): 70-
samokontroli): 70-110 mg/dl 110 mg/dl (3,9-6,1 mmol/l);
(3,9-6,1 mmol/l); •glikemia 2 godziny po posiłku -
• glikemia 2 godziny po posiłku - podczas samokontroli: < 140 mg/dl
podczas samokontroli: < 160 (7,8 mmol/l);
mg/dl (8,9 mmol/l);

Zalecenia Kliniczne dot. Postepowania u chorych na cukrzycę;

Diabetologia Praktyczna 2010, tom 11, suplement A J.Daroszewski 45
 Strategia ABCD (Age- Body weight- Complications- Duration)

A młody średni podeszły

C lub
D > 10 lat
- + - + - +

HbA1C% <6 <6,5 <6,5 6,5-7 <7 7-8

HbA1C > 9% Insulinoterapia

HbA1C < 9%

Metformina
Pozilli P et al. Diabetes Metab
J.Daroszewski 46
Res Rev 2010;26:239-244
 Wyrównanie cukrzycy w Polsce
średni poziom HbA1C 8,07%

>9% < 6,5%

20,1% 11% 6,6-7,0%

15,4%

21,6%
31,8%
8,1-9,0%

7,1 – 8,0%

J.Daroszewski PolDiab
Określenie celów w leczeniu cukrzycy (PTD 2011)
• Uzyskanie wartości docelowych w zakresie glikemii,
ciśnienia tętniczego, lipidogramu i masy ciała
• Kryteria należy złagodzić, gdy przewidywany czas
przeżycia pacjenta nie osiąga 10 lat
• Intensywność dążenia do wartości docelowych należy
indywidualizować
• Przy obecności zaawansowanych powikłań cele
należy osiągać stopniowo, w ciągu kilku miesięcy

Diabetologia Praktyczna 2011, tom 12, supl. A

J.Daroszewski 48
 Zasady samokontroli glikemii (PTD 2011)

Leczeni dietą 1x w miesiącu skrócony profil glikemii

( na czczo i po głównych posiłkach)

Leki doustne 1x w tygodniu skrócony profil glikemii

lub GLP-1

Stałe dawki insuliny codziennie 1-2 pomiary

1x w tygodniu skrócony profil glikemii
1x w miesiącu pełny profil glikemii

J.Daroszewski 49
 Osiągnięcie celu terapeutycznego przez pacjentów
staje się coraz trudniejsze wraz z postępem choroby
Parametr (NHANES)
% Pacjentów z HbA1c<7% 49,8% (2001–2002)
Średnia wartość HbA1c 7,9% (1999–2000)

100 Rozpoznanie Niepowodzenie Zapotrzebowanie

cukrzycy monoterapii na insulinę

80
Czynność komórki β %

Monoterapia
60 Skojarzenie
Skojarzenie
2 leków
kilku leków
+/– Leczenie
insulina w oparciu
40 o insulinę

20 Faza przedkliniczna
Stan przedcukrzycowy Cukrzyca

0
-10 0 10–20
Przybliżony czas, lata
NHANES= badanie NHANES (ang.National Health and Nutritional Examination Survey).
Opracowano na podstawie: Lebovitz HE. Med Clin N Am. 2004;88:847–863; Turner RC i wsp. JAMA. 1999;281:2005–2012;
J.Daroszewski
UKPDS 16. Diabetes. 1995;44:1249–1258; Warren RE. Diabetes Res Clin Pract. 2004;65:S3–S8; Resnick HE i wsp. Diabetes Care. 2006;29:531– 50
537; Koro CE i wsp. Diabetes Care. 2004;27:17–20.
 Wybór leczenia farmakologicznego u chorych z
cukrzycą typu 2.

• Patogeneza cukrzycy typu 2

• Obecność insulinooporności
• Czas trwania cukrzycy
• Obecność powikłań późnych
• Choroby współistniejące
• Możliwości ekonomiczne pacjenta
• Możliwości poznawcze pacjenta

J.Daroszewski 51
 Zalecenia PTD 2011

metformina
+ lek
inkretynowy# metformina
+ 2 leki o
różnych
mechanizmach
działania metformina
(PSM lub lek metformina
+ insulina metformina
inkretynowy# lub + insulina
akarboza) bazalna +
w 2 dawkach
metformina metformina intensywna
lub (bazalna lub
(PSM**) + PSM insulino-
+ mieszanka mieszanki)
terapia
insulinowa

Etap 1 Etap 2a Etap 2b Etap 3

Monoterapia Terapia doustna skojarzona* Insulinoterapia Insulinoterapia złożona*
doustna* prosta*

PSM – pochodna sulfonylomocznika

* na każdym etapie leczenia zalecana jest modyfikacja stylu życia
** rzadko, ewentualnie u osób szczupłych
# agonista receptora GLP-1 (inkretynomimetyk) lub inhibitor DPP-4 (gliptyna)

J.Daroszewski 52
Właściwości doustnych leków przeciwcukrzycowych

Metformina Poch. SM Inhibitory Glitazony Agoniści Inhibitory

i glinidy alfa- (TZD) receptora DPP-IV
glukozydazy GLP-1

HbA1C 1-2% 1-2% 0,5-1,0% 0,5-1,0% 0,5-1,0% 0,5- 0,8%

Glikemia 60-70 60-70 20-30 60-70 50 50

na czczo

Insulina w
osoczu

Chol LDL
Chol HDL
TG
Masa ciała
J.Daroszewski 53
Właściwości doustnych leków przeciwcukrzycowych

Metformina Poch. SM Inhibitory Glitazony Agoniści Inhibitory

i glinidy alfa- (TZD) receptora DPP-IV
glukozydazy GLP-1

HbA1C 1-2% 1-2% 0,5-1,0% 0,5-1,0% 0,5-1,0% 0,5- 0,8%

Glikemia 60-70 60-70 20-30 60-70 50 50

na czczo

Insulina w
osoczu

Chol LDL
Chol HDL
TG
Masa ciała
J.Daroszewski 54
 Metformina - mechanizm działania

• Zwiększa obwodowe działanie insuliny

• Zmniejsza glukoneogenezę
• Zmniejsza absorpcję glukozy w jelicie
• Konieczna jest endogenna insulina
• Nie powoduje hipoglikemii
• Korzystny wpływ na masę ciała
• Najczęściej stosowany lek w leczeniu cukrzycy t.2
• Uwaga na przeciwwskazania

J.Daroszewski 55
 Przeciwwskazania do stosowania metforminy
• Uczulenie na biguanidy
• Ostre powikłania cukrzycy
• Cukrzyca typu I
• Ciąża
• Cukrzyca przebiegająca z wyniszczeniem, ketoza głodowa
• Spożywanie alkoholu
• Upośledzenie funkcji wątroby
• Upośledzenie funkcji nerek eGFR< 60ml/min/1,73m2
• Stany przebiegające ze wstrząsem lub upośledzeniem
przepływu, niewydolność serca, ostry incydent wieńcowy,
niestabilna choroba wieńcowa

J.Daroszewski 56
Dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego
mogące wystąpić przy podawaniu metforminy

• Suchość w jamie ustnej

• Uczucie metalicznego smaku
• Brak łaknienia
• Nudności
• Wzdęcia
• Bóle w nadbrzuszu
• BIEGUNKA !

J.Daroszewski 57
 Włączanie metforminy do leczenia (I)

• Rozpoczynać małą dawką (500 mg) 1 x lub

2 x na dobę podczas posiłków (śniadanie i/lub kolacja)

• Po 5-7 dniach (jeśli nie wystąpiły objawy uboczne ze

strony przewodu pokarmowego) zwiększyć dawkę do
850 mg lub 1000 mg przed śniadaniem i kolacją

Nathan i wsp. Diabetologia 2006 J.Daroszewski 58

 Włączanie metforminy do leczenia (II)

• Jeśli wystąpiły objawy uboczne ze strony przewodu

pokarmowego po zwiększeniu dawki – zmniejszyć do
poprzedniej, niższej dawki i spróbować zwiększyć
dawkę później

• Maksymalne działanie leku występuję zazwyczaj przy

dawce 2 x 850 mg/dobę, z umiarkowanie większym
efektem po zwiększaniu dawki do maksymalnej 3000
mg/dobę

Nathan i wsp. Diabetologia 2006 J.Daroszewski 59

Właściwości doustnych leków przeciwcukrzycowych

Metformina Poch. SM Inhibitory Glitazony Agoniści Inhibitory

i glinidy alfa- (TZD) receptora DPP-IV
glukozydazy GLP-1

HbA1C 1-2% 1-2% 0,5-1,0% 0,5-1,0% 0,5-1,0% 0,5- 0,8%

Glikemia 60-70 60-70 20-30 60-70 50 50

na czczo

Insulina w
osoczu

Chol LDL
Chol HDL
TG
Masa ciała
J.Daroszewski 60
Pochodne sulfonylomocznika
(gliklazyd, glipizyd, glimepiryd)
• Stymulują wydzielanie insuliny
• Skutecznie obniżają glikemię
• Działanie pozatrzustkowe - wątroba, tkanka tł.
mięśnie (przyspieszenie translokacji GLUT-4, wzrost
zużytkowania glukozy; w tkance tłuszczowej
stymulacja adiponektyny)
• Działanie plejotropowe (przeciwzakrzepowe,
fibrynolityczne, zmiatacz wolnych rodników)
Skutecznie obniżają glikemię
• Są szeroko stosowane w praktyce klinicznej
• Niski koszt leczenia J.Daroszewski 61
 Pochodne sulfonylomocznika – działania uboczne

• hepatotoksyczność
• leukopenia,
• niedokrwistość,
• trombocytopenia
• zmiany skórne
• hipoglikemia
• interakcje: salicylany, leki
przeciwzakrzepowe
niesterydowe leki
przeciwzapalne, fibraty,
beta-blokery, alkohol
• przyrost masy ciała

J.Daroszewski 62
 Glinidy (nateglinid, repaglinid)

• Leki podobne do pochodnych SM, działają szybko i

krótko, należy stosować do każdego posiłku
• Stymulacja wydzielania insuliny
• Wpływ na glikemię poposiłkową
• Zastosowanie szczególnie u osób z nieregularnym
trybem życia
• Małe zagrożenie hipoglikemią

J.Daroszewski 63
Właściwości doustnych leków przeciwcukrzycowych

Metformina Poch. SM Inhibitory Glitazony Agoniści Inhibitory

i glinidy alfa- (TZD) receptora DPP-IV
glukozydazy GLP-1

HbA1C 1-2% 1-2% 0,5-1,0% 0,5-1,0% 0,5-1,0% 0,5- 0,8%

Glikemia 60-70 60-70 20-30 60-70 50 50

na czczo

Insulina w
osoczu

Chol LDL
Chol HDL
TG
Masa ciała
J.Daroszewski 64
Inhibitory alfa-glukozydazy (akarboza)

• Hamują trawienie węglowodanów w jelicie i

opóźniają ich wchłanianie
• Zmniejszają glikemię poposiłkową
• Stosowane w terapii skojarzonej
• Często wzdęcia i biegunki
• Akarboza 2-3 x na dobę (dawka max. 300mg)
• Rozpoczynać od małej dawki i zwiększać co tydzień
do dawki maksymalnej

J.Daroszewski 65
Właściwości doustnych leków przeciwcukrzycowych

Metformina Poch. SM Inhibitory Glitazony Agoniści Inhibitory

i glinidy alfa- (TZD) receptora DPP-IV
glukozydazy GLP-1

HbA1C 1-2% 1-2% 0,5-1,0% 0,5-1,0% 0,5-1,0% 0,5- 0,8%

Glikemia 60-70 60-70 20-30 60-70 50 50

na czczo

Insulina w
osoczu

Chol LDL
Chol HDL
TG
Masa ciała
J.Daroszewski 66
Glitazony (pioglitazon, rozyglitazon -Avandia)

• Ligandy PPAR-gamma
• Zwiększają działanie insuliny w tkance tłuszczowej
i mięśniach
• Obniżają insulinooporność
• Korzystny efekt na lipidy
• Stosowane z metforminą i pochodnymi SU
• Nie stosuje się razem z insuliną

J.Daroszewski 67
Kontrowersje wokół glitazonów- metaanalizy

• Wzrost ryzyka zawału serca (rosiglitazon)

• Wzrost ryzyka złamań kości
• Wzrost ryzyka niewydolności serca (rosiglitazon,
pioglitazon)
• Nasilenie orbitopatii tarczycowej?

J.Daroszewski 68
Właściwości doustnych leków przeciwcukrzycowych

Metformina Poch. SM Inhibitory Glitazony Agoniści Inhibitory

i glinidy alfa- (TZD) receptora DPP-IV
glukozydazy GLP-1

HbA1C 1-2% 1-2% 0,5-1,0% 0,5-1,0% 0,5-1,0% 0,5- 0,8%

Glikemia 60-70 60-70 20-30 60-70 50 50

na czczo

Insulina w
osoczu

Chol LDL
Chol HDL
TG
Masa ciała
J.Daroszewski 69
 Efekt inkretynowy
Glukoza podana doustnie vs. dożylnie

11 2,0
*
Glukoza p.o.
1,5
Stężenie glukozy we
krwi żylnej (mmol/l)

Glukoza i.v. * *

Peptyd C (nmol/l)
*
Efekt
* inkretynowy
5,5 *
1,0

*
0,5

0 0,0
01 02 60 120 180 01 02 60 120 180
Czas (min) Czas (min)

Wartości średnie ± SE; N = 6; *P .05; 01-02 = czas podawania glukozy we wlewie.

Nauck MA, et al. Incretin effects of increasing glucose loads in man calculated from venous insulin and C-peptide responses. J Clin Endocrinol Metab.
J.Daroszewski 70
1986;63:492-498. Copyright 1986, The Endocrine Society.
 Efekt inkretynowy u pacjentów bez cukrzycy
oraz chorujących na cukrzycę typu 2
Uczestnicy grupy kontrolnej Pacjenci z cukrzycą typu 2
(n=8) (n=14)

0.6 0.6
80 80
Efekt inkretynowy Efekt inkretynowy jest słabszy w
0.5 cukrzycy typu 2 0.5

60 60

Insulina IR, mU/L

Insulina IR, mU/L

0.4 0.4

nmol/L

nmol/L
40 0.3 40 0.3

0.2 0.2
20 20
0.1 0.1

0 0 0 0

0 60 120 180 0 60 120 180

Czas min Czas min

Doustne obciążenie Dożylny (i.v.) wlew glukozy

glukozą

J.Daroszewski IR=Immunologicznie reaktywna 71

Opracowano na podstawie: Nauck M i wsp. Diabetologia. 1986;29:46–52.
Działanie GLP-1 na tkanki obwodowe

J.Daroszewski 72
J.Daroszewski 73
Leki inkretynowe (w terapii skojarzonej)

Agoniści receptora GLP-1 Inhibitory DPP-IV

(Egzenatyd, liraglutyd) (saksagliptyna, sita-, vida- alo-)

Działania uboczne:

Zaburzenia żołądkowo-jelitowe Istotne nie występują

(nudności, wymioty) Niewydolność nerek,
Neuropatia żołądkowo-jelitowa, niewydolność wątroby
brak rezerw komórki beta

J.Daroszewski 74
 Lancet Vol 378 July 9, 2011

Drugs targeting β-cell dysfunction PPAR modulators

New incretin - based treatments Drug with unknown mechanisms
Non-incretin - β-cell stimulants
Dopamine D2-receptor agonists
Drugs targeting β-cell dysfunction Bile acid sequestrants
Drugs targeting β-cell and α-cell dysfunction Matabolic surgery
Insulin-action enhancers
Drugs targeting non-insulin-dependent
pathways
SGLT2 inhibitors
Hepatic targets
Drugs targeting the metabolic syndrome
GIP antagonists
11 β-hydroxysteroid dehydrogenase-1-inhibitors
Zadania opieki łączonej : POZ - diabetolog

• Coroczna konsultacja diabetologiczna

ocena wyrównania metabolicznego
ocena zaawansowania powikłań późnych
• Edukacja w zakresie diety i terapii
• Ustalenie celów terapeutycznych i określenie
sposobu ich realizacji
 Deklaracja St. Vincent (1989)
„Rządy i Ministerstwa Zdrowia krajów Europy
powinny przyjąć za swój obowiązek i stać się
odpowiedzialnymi za stworzenie warunków,
które umożliwiłyby znaczne ograniczenie
wielkich strat
z powodu cukrzycy i śmierci, jakie ona
powoduje. Kraje te powinny formalnie uznać
znaczenie problemów cukrzycy i wytworzyć
środki do ich rozwiązania. Należy na
szczeblach lokalnych, krajowych i europejskich
stworzyć oraz formalnie opublikować plany
zapobiegania, rozpoznawania i leczenia
cukrzycy, a szczególnie jej powikłań –
ślepoty, niewydolności nerek,
zgorzeli i amputacji kończyn
dolnych, nasilenia choroby
niedokrwiennej serca i udaru
mózgu”
(Fragment przyjętej przez polski rząd Deklaracji
z St. Vincent, 1989)

J.Daroszewski 77
Zasady leczenia cukrzycy typu 2

Dr hab. n.med. Jacek Daroszewski

Klinika Endokrynologii, Diabetologii i Leczenia Izotopami

Akademia Medyczna we Wrocławiu

i 78