Neurohirurgija Brkić

1
__ Predgovor
PREDGOVOR
Nastava iz neurohirurgije u Bosni i Hercegovini izvodi se kroz zajednički

predmet u nekih petnaestak časova teoretske nastave i putem vježbi na katedri za
hirurgiju sa ratnom hirurgijom. Iako su poglavlja iz neurohirurgije opisana u
udžbenicima opće hirurgije, osjetila se potreba za pisanjem zasebne knjige
neurohirurgije za potrebe studenata medicine, stomatologije i zdravstvenih škola.
Ova knjiga treba da omogući dodatne informacije, mimo predavanja, ne samo za
spremanje ispita iz Hirurgije, nego i kasnije u liječnićkoj praksi.
Neurohirurgija, kao zasebna hirurška disciplina, se bavi hirurškim
liječenjem neurohirurških anomalija, tumora, bolesti krvnih sudova CNS, povreda i
drugih stanja neurohirurške patologije, osobit razvoj je doživjela u vrijeme ratnih
događanja u Bosni i Hercegovini jer se disperzirala u više centara. Pisanje ove
knjige je moguće zahvaljujući razvijenom i dobro organiziranom Odjelu za
neurohirurgiju u okviru Javne zdravstvene ustanove Univerzitetski klinički centar
Tuzla. Na klinici trenutno rade ljekari neurohirurzi koji su edukaciju iz
neurohirugije obavili u svjetski poznatim centrima u Americi, Njemačkoj,
Francuskoj i Hrvatskoj. U proteklom poslijeratnom vremenskom periodu
nabavljena je moderna oprema za bržu i precizniju dijagnostiku iz neurohiruške
problematike. Na osnovu rada sa ovakvom opremom i brojnom neurohiruškom
patologijom sticalo se i određeno iskustvo u liječenju ovih oboljenja. Osjetila se i
portreba za pisanjem udžbenika iz neurohirurgije, prvenstveno za studente
medicine, ali i za ljekare na specijalizaciji iz hirurgije i drugih hirurških grana
medicine.
Ovog veoma teškog i odgovornog posla se prihvatio Harun Brkić, voditelj
Odjela za neurohirurgiju, trenutno docent neurohirurgije na nastavnom predmetu
Hirurgija sa ratnom hirurgijom. U knjizi su opisani dijagnostički postupci i
procedure u neurohirurgiji sa jasno naglašenom preciznošću i važnošću za pojedina
neurohiruška oboljenja. Iako su ove procedure opisane i u drugim medicinskih
udžbenicima, ponavljanje se nije moglo izbjeći. Naglašen je značaj upotrebe
suvremene neuroradiološke opreme, monitoringa u neurohirurškim intezivnim
jedinicama i modernog neurohirurškog instrumentarija.
Ova knjiga će dobro doći ljekarima opće prakse, kao i ljekarima na
specijalizaciji iz hirurških grana medicine. Svjesni smo da je pisanje udžbenika iz
neurohirurgije, prvi puta unutar Bosne i Hercegovine, pionirski pokušaj koji će u
narednom periodu trebati nadograđivati.
Prof. dr. med. sci. Ekrem Dizdarević, hirurg

2
Skraćenice__________________________________________________________________________________
SKRAĆENICE
AP- Anterio-Posteriorni
AT - Antitetanusna
ATP - Adenosin trifosfat
A-V - Arterio-venski
C - Cervikalni
CBF - Cerebral blood flow
CNS - Centralni nervni sistem
CPP - Cerebralni perfuzioni pritisak
CUSA - Cavitron Ultrasonic Aspirator
CT- Computerised Tomography
D - Dioptrija
EEG – Elektroencefalografija
EKG - Elektrokardiogram
EMG – Elektromiografija
EMNG - Elektromioneurografija
GCS – Glasgow Coma Scale
ICP - Intracranial Pressure
IKP- Intrakranijalni pritisak
L - Lumbalni
LL - Latero-Lateralni
LP - Lumbalna punkcija
MRI- Magnetic Resonace Imaging
Na:Yag – Neodimski Itrij Aluminij Granit
Rh – Rhesus faktor
PA- Postero-Anteriorni
PET- Positron Emission Tomography
PTSP – Posttraumatski stresni poremećaj
RTG – Rentgenski
S - Sakralni
SAP - Srednji arterijski pritisak
SPECT- Single Photon Emission Computed Tomography
SSEP - Somatosenzorni evocirani potecijali
TH - Torakalni
Tu – Tumor
UZ - Ultrazvuk
V-A – Ventrikulo-atrijalni
VDS – vertebrodinamički segment
V-P – Ventrikulo-peritonealni
WHO – World Health Organisation
QTS – Quebeck Task Force
3
Riječ autora
Riječ autora
U Bosni i Hercegovini neurohirurgija se prvo počela razvijati u Sarajevu

sedamdesetih godina 20 stoljeća. Razvoj medicinskih ustanova do tada je bio jako
ovisan o centrima političke moći koji su bili smještenim u glavnim gradovima
tadašnjih država. Slabljenjem tadašnje centralizirane političke moći u Sarajevu,
koja se dogodila devedesetih godina prošlog stoljeća, neurohirurgija se počela
razvijati u Banja Luci, Tuzli, Mostaru a početkom ovog vijeka u Bihaću i Zenici.
Prvi voditelji neurohirugije su bili u Sarajevu Zdravko Besarović, u Banja
Luci Nedim Hadžikarić, u Tuzli Milo Stanišić. Intezivniji, moderniji i u javnosti
prepoznatljiviji razvoj neurohirurgije u Bosni i Hercegovini je nastao aktivnošću
neurohirurga iz Tuzle, koji su prilagodili rad neurohirurških servisa suvremenijim
metodama i internacionalnom edukacijom i popularizacijom medju mladim
doktorima medicine. Ta aktivnost je ubrzo prepoznata u regiji tako da je Tuzla do
današnjih dana ostala prepoznatljiv i respektabilan neurohiruški centar.
Duže vrijeme se osjeća potreba za pisanjem udžbenika iz neurohirugije u
Bosni i Hercegovini koji bi koristili studenti medicine, stomatologije i visoke
zdravstvene škole. Potreba je tim veća što se još uvijek nastava iz neurohirurgije
obavlja u okviru zajedničke nastave sa drugim hirurškim granama medicine. Prvi
udžbenik je neurohirurgije nastao 2007 godine je bio pionirski rad ali je potvrdio
potrebu za postojanjem ovog udžbenika studentima medicinskih disciplina.
Danas u Bosni i Hercegovini postoji pet medicinskih fakulteta koji svake
godine upisuju oko 600 studenata. U kliničkim centrima i bolnicama radi aktivnih
30-tak neurohirurga. Edukacija mladih neurohirurga je različita od centra do centra.
Položaj i status neurohirurga u zdravstvenim ustanovama nije adekvatan obzirom
na značaj, dužinu edukacije i kompleksnost problematike koju zbrinjavaju.
Očekujemo da će ovaj udžbenik biti povod jedinstvenijem i univerzalnijem
obrazovanju doktora medicine koji se bave neurohirurgijom što bi omogućilo lakše
uključivanje i sticanje prava neurohirga za rad u inostranim neurohiruškim
servisima.
Dobronamjeran čitalac iz ovog udžbenika može upoznati osnove
neurohirurškog oboljenja i dobiti smijer ispravne dijagnostike i liječenja.
Harun Brkić
Tuzla, avgust 2015 godine
4
Uvod ____________________________________________________________________________________
UVOD
Najstariji pisani dokument u kome se opisuje neurohururška praksa je
papirus iz 1700 god p.n.e, u kojima je opisan način liječenja prijeloma lubanje sa
otvorenom ranom na glavi. Ističe se da je potrebno oticanje “tečnosti” iz glave i
previjanje rane ljekovitim travama. U Južnoj Americi, u Peru, nađeni su brojni
primjeri trepaniranih lubanja na kojima su načinjeni otvori različitom tehnikom i
različitim pristupima. Podaci iz antičke, arapske i aleksandrijske medicine, drže
otvaranje glave osobito opasnim i preporučuju primjenu takvog postupka samo u
bezizlaznim slučajevima. Srednji vijek prihvaća to naslijeđe, tako da odbacuje
mnoga do tada stečena ali ne uvijek općeprihvaćena naučna saznanja. Mnoga
otkrića, tokom srednjeg vijeka su zbog religioznog i filozofskog misticizma, bila
zaboravljena ili iskrivljena i ponovo otkrivana u XIX vijeku.
Europska duhovna renesansa je u mnogim naučnim oblastima pružila
priliku mnogim ljudskim umnim sposobnostima, što je zahvatilo i medicinska
područja. U 19 vijeku osobito se razvila anatomija centralnog nervnog i krvno
žilnog sustava, urađene su prve topografije moždane kore i neuralnih i vaskularnih
elemenata. Nastale su osnove kliničke neurologije i neurofiziologije. Krajem 19 i
početkom 20 vijeka, neurohirurgija nalazi svoje mjesto u medicinskim
djelatnostima i postaje zasebna medicinska disciplina. Na razvoj neurohirugije
osobito je utjecao razvoj neuroloških grana medicine i medicinske tehnologije, a
uvođenje antisepse i asepse omogućilo je pravi razmah svih hirurških operacija.
Krajem 19 i početkom 20 stoljeća pojavili su se i neurohirurzi koji su
postavili temelje moderne neurohirurgije.
Victor Horsley (1857–1916) bio je prvi hirurg koji je pored opće završio i
specijalizaciju iz neurohirurgije u National Hospital u Londonu, gdje je 1887 na
pacijentu sa tumorom kralješnice načinio prvu neurohiruršku operaciju u općoj
anesteziji.
Harvey Cushing (1869–1939), (Baltimor, Boston, SAD), prvi je uočio
promjene krvnog pritiska i pulsa kod povišenog intrakranijalnog pritiska, načinio
protokol korištenja nativne radiografije, uveo u neurohirurgiju klip za krvni sud i
elektrokoagulaciju. Razgraničio je hirurgiju nervnog sustava od drugih hirurških
disciplina, konstruirao je brojne neurohiruške instrumente i dao je ime toj novoj
medicinskoj disciplini. Zajedno sa Percivalom Baileyem 1926 godine izradio prvu
klasifikaciju glioma mozga, objavio je brojne i značajne studije o tumorima
hipofize, pontocerebelarnog ugla, meningeomima, vaskularnim malformacijama
mozga i hijazmatskom sindromu.
Walter Edward Dandy (1886–1946), (Baltimor, SAD), otvorio je mnoge
puteve u operativnom liječenju tumora mozga, hidrocefalusa i cerebralnih
aneurizmi.
5
_______________________________________________________________________________________Uvod
Prvu kliničku primjenu mikroskopa u neurohirurgiji izveo je Theodore

Kurze 1957 god. (Los Angeles) za pristup petroznoj kosti.
Najveći doprinos razvoju neurohirurgije uopće i uvođenju mikrohirurške
tehnike u neurohirurgiji dao je M.G. Yasargil (Zürich). Proglašen je neurohirurgom
20 stoljeća od strane Svjetske asocijacije neurohirurga 1999 godine. Osobito je
važno podsjetiti, kad je u pitanju autor ovog udžbenika, da su njegovi roditelji
porijeklom iz Bosne (Journal of Neurosurgery, November 1999).
Harvey Cushing (1869-1939) Mahmut Gazi Yasargil (1925- )
Uvođenje u kliničku praksu dvije nove dijagnostičke metode:

kompjuterizirane tomografije (CT) (Hounsfield i Ambrose, 1973) i magnetne
rezonancije (Magnetic Resonance Imaging – MRI) (Lauterbur, 1973. i Ernst,
1975), nametnulo je neurohirurgiju kao obaveznu medicinsku disciplinu u svim
većim medicinskim ustanovama. Uvođenje ovih tehnoloških dostignuća, korjenito
je promijenilo odnos neuroloških grana medicine prema oboljenjima kranijuma i
kralješnice. Ljepoti i finoći neurohirurške djelatnosti, koja ih čini vrlo različitom od
drugih hirurških djelatnosti, osobito su mnogo doprinijele suvremena dijagnostika i
anestezija.
Ipak, uz sva hvale vrijedna tehnička dostignuća informatičnog i
kompjuteriziranog razdoblja duboko ukorjenjenog u modernu neurohirurgiju,
neurohirurg je i dalje najznačajnija karika u cjelokupnom sklopu neurohirurške
djelatnosti.
Neurohirurgija danas
Kraj dvadesetog stoljeća, u svim krajevima svijeta, zabilježio je napredak u

svim domenima ljudskog stvaranja. Taj napredak osobito je zabilježen u oblasti
informacione tehnologije i elektronike.
Medicina je među prvim naučnim granama prihvatila ta moderna saznanja,
tako da se danas može govoriti o medicinskoj informatici i medicinskoj elektronici.
Prihvatanjem tih saznanja neurohirurgiji je omogućeno putovanje u do sada
6
Uvod_______________________________________________________________________________________
nepoznato, preko novih konceptualnih pristupa korištenjem najsuvremenijeg

instrumentarija i medicinske opreme.
Sve donedavno je prihvaćano da u mozgu postoje i tzv. nijeme zone kroz
koje se može operirati bez rizika da će oštećenje tih zona ostaviti posljedice po
oboljelog. Zahvaljujući posljednjoj dekadi prošlog stoljeća u kojima su procvat
doživjele sve neurološke grane medicine, moderna otkrića iz oblasti funkcionalne
neuroanatomije, neurofiziologije potvrđuju da ne postoje „nijeme“ zone u mozgu,
odnosno da je svaka zona u mozgu važna.
Moderna dijagnostika kao što su kompjuterizirana magnetna rezonanca,
kompjuterizirana tomografija, cerebralna angiografija, neurofiziološki monitoring,
pored podataka što nam daju o veličini, obliku, položaju promjene u nervnom
tkivu, mogu dati i informaciju o eventualnoj etiologiji i biologiji uočene promjene.
Korištenjem suvremene informacione tehnologije i neurofiziološkog monitoringa,
nastale su novije medicinske tehnike, kojima se prilikom izvođenja neurohirurških
operacija, nastoji maksimalno očuvati preostale neizmijenjene neuralne strukture.
Neurohirurgija je prihvatila endoskopske tehnike u neurohirugiji,
neuronavigaciju, stereotaksijsku hirurgiju, „key hole“ (ključaonica) pristupe,
minimalno invazivne kranialne i spinalne operativne pristupe, radiohirurgiju i dr.
koje su postale standardne neurohirurške discipline.
Razvijaju se i tehnike pomoću kojih se nastoji za vrijeme neurohirurške
intervencije komunicirati sa pacijentom preko neuralnih struktura korištenjem
brojnih pomagala neuromonitoringa. Prva realna vizualizacija neuralnih promjena,
koja je unijela revoluciju u neurohirugiju i promijenila korjenito odnos neurologije
prema ovim oboljenjima, bio je izum CT-a pomoću koga se dosta pouzdano
identificirao, lokalizirao i vizualizirao patološki proces. Sve do tada se o
neurohiruškom oboljenju zaključivalo na osnovu indirektnih pokazatelja.
Otkriće MRI unijelo je novi napredak u identificiranju i veoma malih
promjena u mozgu sa mogućnošću definiranja njihove prirode. Funkcionalni MRI,
moderne neurofiziološke tehnike, omogućuje da se snimkom označavaju
funkcionalne, elokventne zone, doprinosi pored preciznije dijagnoze, boljoj
pripremi operacije i odabiru operativnog smjera.
Neuronavigacija, zasnovana na osnovama stereotaksije, najrealističnije do
danas omogućava sigurno vođstvo kroz intrakranijalni prostor, uz jako pouzdane
informacije gdje se nalazimo u svakom trenutku operacije. Neurofiziološki i
anesteziološki monitoring, takođe daju informacije, gdje se pozicioniramo za
vrijeme operacije i kakav je funkcionalni status pacijenta.
Sigurno je da će naredni vremenski period donijeti nova, modernija
dostignuća s kojima će se moći sigurnije, lakše i što je najvažnije, kvalitetnije
pružati pomoć oboljelima od neurohiruške bolesti.
_____________________________________________________________Pregled neurohirurškog bolesnika

7
PREGLED NEUROHIRURŠKOG BOLESNIKA
Ubrzani razvoj medicinske elektronike i informacione tehnologije,

omogućio je osavremenjavanje starih i uvođenje novijih dijagnostičkih procedura.
Osnovne dijagnostičke procedura kao što su, anamneza, opći klinički i neurološki
status su ostale i dalje jako važne, osobito pri upoznavanju s oboljenjem i
određivanju osnovnih smjernica daljnje obrade.
Postavljanje dijagnoze bolesti kod neurohirurškog bolesnika uvijek
započinje jednostavnijim, a nakon toga ukoliko se ukaže potreba nastavljaju se
složenijim i invazivnijim dijagnostičkim metodama. Treba uvijek imati na umu da
predložene dijagnostičke metode ni na koji način ne smiju ugrožavati psihofizički
integritet oboljelog.
Neke ranije mnogo korištene invazivne i neinvazivne dijagnostičke metode
kao što su ventrikulografija, pneumoencefalografija i reoencefalografija, se više ne
koriste i imaju historijski značaj. Subokcipitalna i lumbalna mijelografija
(radikulografija) koje su donedavno bile nezaobilazne dijagnostičke metode, danas
se vrlo rijetko koriste.
Sve dijagnostičke metode možemo podijeliti na neinvazivne i invazivne.
Neinvazivne metode u neurohirurgiji su: anamneza, neurološki pregled,
neurooftalmološki pregled, elektroencefalografske pretrage, neuropsihološka
obrada, audiometrija i ispitivanje vestibularisa, ispitivanje evociranih potencijala
(somatosenzorni, vizuelni, auditivni), nativna radiografija lubanje i kralješnice,
kompjuterizirana tomografija (Computerized Tomography – CT), magnetna
rezonancija mozga i kralješnice (Magnetic Rezonance Imaging – MRI), SPECT-
analize (Single Proton Emission Computed Tomography) i PET analize (Positron
Emission Tomography).
Invazivne metode u neurohirurgiji su: lumbalna i subokcipitalna punkcija,
mijelografija, elektromiografija, cerebralna angiografija, spinalna angiografija,
angio CT i angio MRI mozga.
Od osobitog značaja u uspostavi dijagnoze neurohirurškog oboljenja su
standardne radiološke, neuroradiološke i neurofiziološke dijagnostičke procedure.
Anamneza
Anamneza je razgovor u kojem se na smišljen poticaj ljekara, pacijent

prisjeća stanja i događaja koji mogu biti važni u postavljanju dijagnoze. Podaci
uzeti od pacijenta (autoanamneza) ili od drugih lica (heteroanamneza) o vrsti
smetnji, načinu njihova ispoljavanja, povezanosti sa drugim ljudskim funkcijama,
nezamjenjivi su u uspostavljanju dijagnoze kod svakog neurohiruškog bolesnika.
Pregled neurohirurškog bolesnika_______________________________________________________________
8
Somatski status
Opći izgled bolesnika, stanje kardiocirkulatornog sistema, nalaz na

grudnom košu, abdomenu i udovima su nezaobilazni prilikom svakog pregleda
neurohirurškog bolesnika. Obavlja se inspekcijom, palpacijom, perkusijom,
auskultacijom. Evidentiraju se promjene koje mogu biti od značaja u liječenju
neurohirurškog oboljenja.
Neurološki pregled
Neurološki pregled se vrši sistematski i podrazumijeva pregled:
- inspekcija, vegetativni poremećaji, stanje svijesti;

- kranijalni nervi;
- motorni sistem (piramidni znaci, periferni nervi: gruba motorna snaga);
trofika mišića (fiziološki i patološki refleksi);
- površni i duboki senzibilitet;
- cerebelarni znaci;
- ekstrapiramidni znaci (rigidnost, hipokinezija, nevoljni pokreti);
- meningealni znaci;
- patološki refleksi.
Neurooftalmološki pregled
Neuroftalmološki pregled obuhvata: spoljašnji pregled regije oka, pregled

zjenica, pregled bulbomotora, ispitivanje oštrine vida, vidnog polja i očnog dna.
Pregledom dobijeni podaci ukazuju na moguća oštećenja u području optičkih
nerava, optičke hiazme i vidnih puteva do njihove kortikalne projekcije.
Osobito je važan u dijagnostici oboljenja selarne regije, baze mozga i
moždanog stabla. Ukazuje na znake povišenja intrakranijalnog pritiska (IKP).
Često je odlučujući u diferenciranju demijelinizacionih od infektivnih i tumorskih
oboljenja lubanje.
Neuroradiološke metode
Nativna radiografija lubanje
Ova metoda je nezamijenjiva za prikazivanje kosti lubanje, stranih tijela,

kalcifikacija i struktura okruženih vazduhom. Ovom rentgenološkom metodom
započinje ispitivanje u sljedećim slučajevima: kod kraniocerebralne ozljede, kod
vidljivih ili palpabilnih promjena na kosti lubanje ili promjena oblika i veličine
_______________________________________________________________Pregled neurohirurškog bolesnika

9
lubanje, kod oboljenja paranazalnih šupljina, multiplog mijeloma, sumnje na

koštane metastaze ili na lokalizirano ili generalizirano koštano oboljenje. Može
jako dobro diferencirati infektivnu od neinfektivne promjene na kranijujmu.
Koriste se standardni snimci lubanje i nekoliko ciljanih (specijalnih)
snimaka. Standardni snimci lubanje mogu se činiti kao: antero-posteriorni (AP),
postero-anteriorni (PA), latero-lateralni (LL) i snimak po Town-u.
Ciljani snimci su: snimci paranazalnih šupljina, snimci orbita, snimci
piramida temporalne kosti (snimak po Stenversu), snimci mastoidnih nastavaka
(snimak po Schülleru), snimci optičkih kanala, snimci sellae turcicae i jugularnih
foramena.
Standardni kraniogram (AP, profil i po Townu)
Nativna radiografija kralješnice
Nativna radiografija kralješnice je nezamijenjiva dijagnostička metoda za

sva oboljenja koja zahvataju kost kralješnice. U cervikalnoj regiji rutinski se prave
anterio-posteriorni (AP) i latero-latarelni (LL) tj. profilni snimak. Nekada je pored
ovih snimaka potrebno napraviti i kose snimke (za intervertebralne foramene),
profilne snimke pri fleksiji i ekstenziji glave tzv. dinamičke snimke (veoma
pažljivo ako se sumnja na nestabilnost kralješnice), ciljani snimak atlasa, aksisa i
odontoidnog nastavka kroz otvorena usta pacijenta. U torakalnoj regiji rade se A-P
i profilni snimci, a u lumbalnom dijelu prave se A-P, profilni i dinamički snimci
(npr. kod spondilolisteze).
Korištenje nativne radiografije, odnosno nativne rentgenoskopije, osobito
je važno u operacionim salama, kada se želi provjeriti intraoperativni položaj
instrumenta i da li se operacija vrši na predviđenom mjestu. Ovo je osobito važno
kod izvođenja operacija na koštanom dijelu kralješnice.
10
A-P snimak lumbalne kralješnice Profilni snimak vratne kralješnice
Mijelografija (radikulografija)
Mijelografija je invazivna dijagnostička metoda kojom se uz pomoć

kontrastnih sredstava unesenih u spinalni subarahnoidalni prostor, rentgenološki
prikazuju strukture spinalnog kanala i patološke promjene u ovom prostoru.
Zavisno od mjesta ubrizgavanja kontrastnog sredstva, mijelografija može
biti lumbalna i subokcipitalna, descendentna (kontrast se spušta ispod mjesta
ubrizgavanja) i ascendentna (kontrast se spušta iznad mjesta ubrizgavanja). Pojava
CT i MRI jako je smanjila potrebu za ovom invazivnom dijagnostičkom metodom.
Lumbalna mijelografija (radikulografija)

11
Kompjuterizirana tomografija (CT – Computed Tomography)
Ova radiološka metoda podrazumijeva snimanje uz pomoć X-zraka i

kompjutera. X-zraci iz izvora prolaze kroz glavu pacijenta (ili dio tijela koji se
snima), dolaze do serije detektora koji mjere smanjenje energije tih zraka pri
njihovom prolazu kroz tijelo pacijenta. Izvor X-zraka i detektori se rotiraju oko
pacijenta za po 1 stepen i tako se vrši snimanje u 180 ili više projekcija. Rezultati
registriranja smanjena energija X-zraka memorišu se u kompjuter, koji na osnovu
tih vrijednosti rekonstruira u dvodimenzionalnu sliku. Suvremeni CT aparati daju
prikaz anatomije lubanjskih i spinalnih sadržaja u vidu presjeka sa odličnom
prostornom rezolucijom i kontrastom tkiva
Prikazivanje vaskularnih struktura, regiona patološke vaskularizacije,
oštećenja krvno-moždane barijere (zbog tumora, infarkcije, infekcije) bolje se
prikazuju na snimcima poslije intravenskog ubrizgavanja kontrastnog sredstva
(trijodni preparati). CT osobito dobro prikazuje odnose unutar tvrdih tkiva (kost,
kalcifikati, strana tijela i sl).
CT mozga
Angio CT mozga i vrata
Ova dijagnostička metoda je u stvari kompjuterska rekonstrukcija krvnih

žila po prethodno načinjenom CT sa kontrastom. Ovom metodom kompjuterski se
“brišu” ekstravazalne strukture a prikažu samo krvni sudovi. Jako dobro vizualizira
oblik i dijametar krvnog suda. Moderni CT aparati omogućuju i trodimenzionalnu
kolor rekonstrukciju krvnih žila.
U neurohirugiji se koristi u postavljanju dijagnoze karotidne bolesti,
oboljenja krvnih sudova kranijuma. Jako dobro nadopunjuje konvencionalnu i
digitalnu substrakcionu cerebralnu angiografiju.
12
Pregled neurohirurškog bolesnika___________________________________________________________
Angio CT krvnih sudova glave
Magnetna rezonancija (MRI – Magnetic Resonance Imaging)
Tehnika snimanja MRI se bazira na fenomenu nuklearne magnetne

rezonancije iz jezgri vodika koje se nalaze u molekulama ljudskog tijela koje je
postavljeno u snažno, homogeno magnetno polje. Magnetno polje se označava
jedinicom tesla (T). Dobiveni signal se snima u matricu i analizira računarom i
preračunava u snimku koja odgovara malenom volumenu tkiva. Kontrast na slici
MRI, zavisi od gustine protona, T-1 i T-2 relaksirajućih vremena, toka i pokreta i
od paramagnetnih efekata. T1 snimke daju visok signal masti, dok T2 snimke daju
vrlo visok signal vode. Prema ovim snimcima se uspoređuju svi ostali snimci te se
kaže da je snimak T1 ili T2-mjeren.
DWI ( diffusion weighted imaging) tehnika snimanja kod koje se poništava
sav signal iz tkiva, tako da jedino signal onih molekula koje se kreću zbog difuzije
biva prikazan. Ove snimke se svakodnevno koriste za pronalaženje moždanog tkiva
koje je doživjelo ishemiju.
MR spektroskopija iz odabranih dijelova tkiva mozga i patološki
promjenjena tkiva se dobijaju spektri/signali pomoću kojih se može, kao i kod
obične spektroskopije zaključiti o molekulama koje se nalaze u tkivu.
Funkcionalna MR, ponavljanim snimcima registruje razliku u signalu koja
je posljedica promjene u tkivu koja nastaje njegovim korištenjem. Ovim
snimanjem je moguće pokazati aktivnost dijelova mozga pri izvršavanju nekih
zadataka.
Do danas nije poznat bilo koji štetan biološki efekat koji bi prouzrokovalo
snimanje MRI. Apsolutne kontraindikacije za ovo snimanje su: prisustvo
pejsmejkera, prisustvo intrakranijalnog klipa (netitanskog) poslije operacije ili
postojanje bilo kojeg drugog metalnog predmeta. Pacijenti sa klaustrofobijom i
djeca se moraju posebno pripremiti za ovu dijagnostičku obradu. Prednost MRI u
odnosu na CT je boljem prikazu odnosa u mekotkivnim strukturama i neškodljivost
za organizam.
13
MRI mozga MRI LS kičme
Angio MRI mozga i vrata
Ukoliko kompjuterski sa snimka MRI odstranimo ekstravazalne strukture,

odnosno strukture u kojima nema kontrasta, dobijamo prikaz samo krvnih žila.
Ovako dobijamo angio MRI na kojem se dobro prikazuje oblik, veličina i dijametar
krvnih žila. U neurohiriurgiji se koristi u prikazu vaskularizacije intrakranijalnih
tumora i njihovom odnosu prema okolnim krvnim žilama.
Angio MRI je dobra nadopuna standardne digitalne substrakcione
angiografije u dijagnostici vaskularnih oboljenja vrata i kranijuma. Angio MRI
mozga ima rezoluciju (0,2 mm2), od usavršene varijantne digitalne substrakcione
angiografije (0,05 mm2), te stoga nema značaja u otkrivanju manjih cerebralnih
aneurizmi. Nije pokazao prednosti u otkrivanju vaskularnih abnormalnosti u
odnosu na konvencionalnu i digitalnu substrakcionu angiografiju.
Angio MRI krvnih žila kranijuma

14
Positron Emmission Tomography (PET)
Pozitron emisiona tomografija je dijagnostička metoda nuklearne medicine

koja se detektuje metabolizam unutar tkiva verificirajući količinu radiaktivne
supstance u datoj lokaciji. Snimanje se izvodi sa radionuklidima koji pri
radioaktivnom raspadu emituju pozitivno naelektrisane beta čestice. Radionuklid se
u organizam unosi intravenskim putem. Rekonstrukciju slike u vidu presjeka, vrši
kompjuter na osnovu registracije dva istovremeno oslobođena fotona pri sudaru
pozitrona i elektrona. Detekcija fotona se vrši transformacijom energije fotona u
svjetlosni impuls, a ovaj se registrira preko fotolektronskog pojačivača.
PET kod Parkinsonove bolesti
Kliničke studije PET-tehnikom kod moždanog infarkta unijele su već nova

saznanja o odnosu krvnog protoka, količine krvi i metabolizma u ishemijskom
žarištu i njegovoj okolini. Ova saznanja bi mogla izmijeniti stavove o indikacijama
za operativno liječenje nekih neurohirurških oboljenja.
Uređaj za tomografiju se sastoji od detektorskog i računarskog sistema.
Smeštanjem pacijenta u centralni deo detektorskog sistema obezbeđuje se
istovremeno sakupljanje podataka iz velikog broja ravni organa.
SPECT-snimanje (Single Photon Emission Computed Tomography)
Ova tehnika ispitivanja koristi gama emitirajuće izotope, koji su pogodni

za ispitivanje regionalnog moždanog protoka krvi. Ova sredstva se raspoređuju u
mozgu zavisno od moždane mikrocirkulacije i upotrebom odgovarajućih detektora
15
lociraju se. Nakon toga se kompjuterskim procesovanjem položaja izotopa

rekonstruiraju u dvodimenzionalne slike moždanih presjeka.
Ovo je relativno mlada dijagnostička metoda, tehnički još nedovoljno
usavršena. Ohrabrujući rezultati se postižu u ispitivanju mikrocirkulacije kod
Alzheimerove bolesti, kod fokalne epilepsije u interiktalnom periodu te kod
cerebrovaskularnih inzulta.
Cerebralna angiografija
Cerebralna angiografija je rentgenološka metoda prikazivanja moždanih

krvnih žila i koristi se za prikazivanje abnormalnosti (aneurizme, arteriovenske
malformacije, patološka vaskularizacija tumora) ili za prikaz radiotopografskih
odnosa, a najčešće kao dopuna CT i MRI.
U današnje vrijeme cerebralna angiografija se najčešće vrši metodom
kateteriziranja po Seldingeru, punkcijom arterije femoralis ispod ingvinalnog
ligamenta. Direktna punkcija arterije karotis i arterije vertebralis u vratu, vrši se
izuzetno rijetko, tj. u urgentnim stanjima ili kada kateteriziranje arterije femoralis
nije moguće izvesti usljed arteriosklerotskih promjena ili drugih razloga. Kateter za
angiografiju se uvodi preko fleksibilne žice-vodiča, uz kontrolu na RTG monitoru.
Upotreba katetera raznih dijametara i oblika omogućava selektivno ulaženje u
glavne moždane arterije i po potrebi, u pojedine njihove grane (selektivna
angiografija). Angiografija se najčešće vrši seriografski, tj. više snimaka u sekundi,
uz primjenu tehnike subtrakcije, tj. eliminiranja sjenke kosti sa snimka. Subtrakcija
se postiže suvremenim kompjuteriziranim aparatima tehnikom tzv. “digitalne
angiografije“.
Angiogram krvnih žila mozga

16
Spinalna angiografija
Mada je pojava CT, a naročito MRI smanjila potrebu za spinalnom

angiografijom, ona je i dalje indikovana u slučajevima arteriovenskih malformacija
i vaskulariziranih tumora u kralješnici. Pojava digitalne angiografije je potisnula
sve prethodne tehnike svojim prednostima: brzina procedure, sa efektom
subtrakcije (isključenja kosti sa snimka), smanjena doza radijacije, smanjena
količina kontrastnog sredstva veći broj snimaka u sekundi, povećana kontrastna
rezolucija snimka. Danas se zahvaljujući angio CT-u i angio MRI-u, spinalna
angiografija koristi u interventnoj neuroradiologiji arteriovenskih malformacija
kralješnice.
Spinalna angiografija AV malformacije medule spinalis
Neurofiziološke metode
Elektromiografija
Elektromiografija (EMG) je dijagnostička metoda kojom se ispituje

sprovodljivost perifernog nerva, neuromišićna transmisija i funkcionalno stanje
mišića. Tehnike ispitivanja nervne sprovodljivosti i mišićnih električnih potencijala
izvode se skoro uvijek istovremeno, predstavljaju produžetak neurološkog pregleda
i prilagođavaju se potrebama konkretnog dijagnostičkog problema.
U neurohirurgiji osobiti značaj ima u postavljanju dijagnoze oboljenja
perifernih nerava i intraoperativnom monitoringu operacija u pontocerebelarnom
uglu i kod operacija kompresivnih neuropatija lumbalne kralješnice.
17
EMG - normalan nalaz
Elektroencefalografija
Elektroencefalografija (EEG) ima sve veću primjenu u kliničkoj praksi,

zahvaljujući modernim kompjuteriziranim aparatima koji mogu da se koriste u
ambulantim i bolničkim uvjetima rada, pa i u operacionoj dvorani. U neurohirurgji
osobit značaj ima u evaluaciji posttraumatskih promjena na mozgu, karotidnoj
bolesti i neurohirurškom liječenju epilepsije.
EEG komatoznog bolesnika i normalan nalaz
Doppler-sonografija (“Doppler flowmeter”)
Ova metoda omogućava registraciju brzine cirkulacije kroz krvnu žilu. U

neurohirurgiji ova tehnika se koristi za ispitivanje protoka krvi kroz krvne žile u
vratu i intrakranijalnom prostoru. Koristi u postavljanju dijagnoze karotidne bolesti
i evaluaciji protoka krvi u kranijumu, nakon spontane subrahnoidalne hemoragije.
18
Ilustracija transkranijalnog doplera
Evocirani potencijali
Evocirani električni potencijali (EP) nastaju u tačno određenom

vremenskom odnosu sa nekim stimulusom koji deluje na nervni sistem. Sa
neurohirurškog stanovišta poseban značaj imaju senzorni i motorni evocirani
potencijali. Sa unapređenjem tehnologije, kompjuterskih hardvera i softvera ova
tehnika ispitivanja dobija sve veći značaj kao dopuna neurološkog pregleda, a
posebno kao važan vid monitoringa u operacionoj sali i odjelima intenzivne njege.
SSEP - Normalan nalaz

19
Neuropsihološki pregled
Mada se počeci neuropsihologije javljaju još u 18 vijeku, tek je krajem

prošlog stoljeća postalo jasno da moderna neuropsihologija ima za cilj kvalitativno
i kvantitativno, sveobuhvatno ispitivanje moždanih funkcija. Neuropsihologija se
služi standardiziranim metodama testiranja inteligencije i modificiranim tehnikama
klasičnog neurološkog ispitivanja, koje se odnosi na kortikalne moždane funkcije i
mentalni status pacijenta.
Ima značaj u evaluaciji vrste i stupnja neuropsiholoških ispada nakon
pretrpljene traume glave i u funkcionalnoj neurohirurgiji.
Pregled likvora
U neurohrurgiji lumbalnom punkcijom (LP) se uzima likvor na kod sumnje

na spontanu subarahnoidalnu hemoragiju u slučajevima kada se to ne može
dokazati CT-om i kod sumnje na infektivno oboljenje. Analiziraju se biohemijski
parametri kao što su broj stanica, koncentracija proteina, šećera, elektrolita. Kod
sumnje na upalni proces radi se i bakteriološki nalaz likvora.
Kontraindikacije za LP su: akutna trauma kralješnice sa sumnjom na
ozljedu medule spinlis (naročito u lumbalnom predjelu); povišen intrakranijalni
pritisak zbog ekspanzivne lezije u kranijumu.
Položaji pacijenta za izvođenje lumbalne punkcije

20
Literatura
1.Bailey D.L, D.W. Townsend, P.E. Valk, M.N. Maisey (2005).Positron Emission Tomography.
Basic Sciences. Secaucus, NJ: Springer-Verlag.
2.Biersak HJ, Penin H, Hartman A, Reichman K, Winkler C. Cerebral emission computer
tomography (SPECT) with 123-I-labelled amphetamines, Dtsch. Med. Wochenschr, 1984; 109:
1155–1159.
3.Jansen JF, Backes WH, Nicolay K, Kooi ME (2006). "1H MR spectroscopy of the brain: absolute
quantification of metabolites".Radiology, 240(2): 318–32.
4.Jeličić I. Cerebrovaskularna kirurgija. Školska knjiga-Zagreb, 1985.
5.Judaš M, Kostović I. Temelji neuroznanosti. Zagreb: MD 1997.
6.Matković A, Jeličić I. Neurokirurgija. Zagreb: Grafički Zavod Hrvatske, 1988.
7.Paladino J. Kompendij neurokirurgije. Medicinska biblioteka: Naklada Ljevak, Zagreb 2004.
8.Swanson PD. History and Phyisical Examination. In Youmans Neurological Surgery;
5Ed.Philadelphia: Elseviere Sounders, 2003: 263-276.
9.Timothy J, Martin and James J. In Youmans Neurological Surgery. 5 th ed. Philadelphia. Elseviere
Sounders, 2003: 301-324.
10.Taveras JM, Wood E.H. Diagnostic Neuroradiology, Williams & Wilkins, Baltimore, 1976.
11.Walters BC. Concept in neurosurgery. In: Neurosurgery in transition. Baltimore:Wiliams-Wilkins,
1999.
21
__________________________________________________________________________Neuropatofiziologija
NEUROPATOFIZIOLOGIJA
Normalno funkcioniranje centralnog i perifernog nervnog sistema ovisi o
funkcioniranju cijelog organizma. Za metabolizam nervnog sistema potrebne su
dovoljno velike količine kisika i glukoze koji su osnovni izvor energije za čovječiji
organizam. Nedostatak ovih energentskih supstanci u mozgu, za vrlo kratak
vremenski period, uzrokuje ireverzibilna oštećenja mozga koja vode u smrtni
ishod. Za metabolizam mozga potrebno je obezbijediti normalnu koncentraciju
glukoze i kisika u krvi, dobar protok krvi kroz centralni nervni sistem i normalnu
propustljivost ćelijske membrane.
Stalan i ravnomjeran priliv energije neophodan je za održavanje integriteta
staničnih membrana i funkcioniranja njihovih elemenata. Energija za normalno
funkcioniranje centralnog nervnog sistema se skoro isključivo stvara oksidativnim
metabolizomom glukoze koji stvara energijom bogati adenozin trifosfat (ATP).
Potrošnja glukoze u mozgu iznosi oko 25% svih metaboličkih potreba organizma
(60 mg/min).
Iako mozak zauzima samo 2% ukupne tjelesne mase troši oko 20% ukupno
unesenog kisika u organizam (50ml/min). Shodno tome, sve promjene u nervnom
sistemu bez obzira na uzrok, kao patofiziološku osnovu poremećaja imaju
hipoksiju i anoksiju. Hipoksija u mozgu nastaje kada je dotok kisika toliko nizak da
aerobni metabolizam prelazi u anaerobni. Anaerobnim metabolizom, u normalnim
uvjetima, iz glukoze se stvara samo 5% potrebne enegije.
Kod sistemske hipoksije, autoregulacijskim mehanizmima dugo vremena
se održava normalan dotok kisika za funkcioniranje moždanih stanica, regulacijom
cerebralnog protoka krvi.
Prvi poremećaji uzrokovani hipoksijskim promjenama nastaju kada krvni
pritisak padne ispod 50 mmHg. Na hipoksijske promjene najosjetljivija mjesta su
neurosinapse gdje se i dešavaju prve promjene. Zbog hipoksijskih promjena dolazi
do smanjenja koncentracije ATP i nagomilavanja laktata, nastanka metaboličke
acidoze. Dolazi do povećanog ulaska Na u ćeliju, nagomilavanje K u vanćelijskom
prostoru. Dolazi do poremećaja sinteze proteina a nakon toga i cjelokupnog
celularnog metabolizama. Na kraju dolazi do potpunog prestanka energetskog
metabolizma u ćelijama mozga.
Normalan protok krvi samo kroz mozak je oko 800 ml/min što čini 15%
ukupnog minutnog volumena srca. Protok krvi kroz mozak (CBF) se povećava kod
povećanih energetskih potreba mozga ili hipoksijskih promjena na mozgu. Osobit
utjecaj na moždani protok ima koncentracija CO2 krvi, što se koristi u terapeutske
svrhe. Aciditet koji se stvara u hipoksijskim metaboličkim promjenama dovodi do
vazodilatacije žila mozga, što povećva cerebralni protok krvi. Za razliku od
aciditeta, alkalitet u krvi smanjuje protok krvi u mozgu.
Na cerebralni perfuzioni pritisak (CPP) osobit utjecaj ima visina srednjeg
arterijskog pritiska (SAP). Ovaj utjecaj se najbolje uočava u stanjima cerebralne
22
Neuropatofiziologija__________________________________________________________________________
disfunkcije. Pri sistemskom padu krvnog pritiska, moždani protok krvi se održava
sve dok srednji arterijski pritisak ne padne ispod 60 mm/Hg. Ove promjene su
važne za shvaćanje odnosa i korelacije intrakranijalnog pritiska (koji smanjuje
cerebralni protok), srednjeg arterijskog pritiska (koji povećava cerebralni protok) i
cerebralnog perufzinog pritiska. Prestanak elektrokortikalne aktivnosti mozga
nastaje kada CBF padne na 1/3 od normale (20 ml/100 gr moždane mase u kori
mozga). Pad CBF ispod 10% neizbježno vodi ka moždanoj smrti.
Intrakranijalni pritisak ( IKP)
Normalan intrakranijalni pritisak iznosi 5-15 mmHg ili 8-24 cm fiziološke

otopine (0,7-2 kPa). Porast IKP prati intrakranijalne promjene, utječe na cerebralnu
perfuziju i na nastanak hipoksijskih promjena u mozgu.
Volumen ukupnog intrakranijalnog sadržaja (moždane supstancije, likvora
u likvorskim prostorima, krvi u krvnim žilama) je konstantan. Povećanje volumena
jedne komponente intrakranijalnog sadržaja dovodi do smanjenja volumena druge
dvije komponente. Povišen IKP dovodi do pritiska na moždane strukture i do
pomjeranja moždanih masa, što se sveukupno manifestira sindromom povišenog
IKP. Glavni simptomi povišenog IKP su glavobolja, povraćanje i zastojna papila
nervi optici.
Patofiziološke promjene povišenog IKP se dijele u dvije faze.
U prvoj fazi, fazi kompenzacije, koja se javlja samo kod sporo nastupajućih
promjena u mozgu, dolazi do istiskivanja likvora iz moždanih cisterni i smanjenja
volumena krvi u mozgu. Iscrpljivanjem ovih kompenzatornih mehanizama nastaje
druga faza, faza dekompenzacije, u kojoj se intrakranijalne promjene dešavaju brzo
i vode ka fatalnom ishodu.
Laganim rastom IKP ne dolazi do bitnijih patofizioloških promjena, sve do
trenutka kada se iscrpe kompenzatorne mogućnosti, kada i mali porast IKP izaziva
burne promjene. U terminalnoj fazi zbog djelovanja povišenog IKP, dolazi do
vazomotorne paralize i nastanka moždane smrti.
IKP se kontinuirano može registrirati jednom od tri postojeće tehnike:
- intraventrikularnim kateterom,
- subarahnoidnim zavrtnjem i
- epiduralnim transdjuserom.
U kliničkoj praksi, danas najveću ima primjenu mjerenje vrijednosti IKP sa

intraventrikularnim kateterom. Ova metoda, pored mjerenja visine IKP, može imati
23
__________________________________________________________________________Neuropatofiziologija
i terapeutski učinak ispuštanjem likvora u spoljnu sredinu, sa ciljem smanjenja

IKP.
Već prva zapažanja pri kontinuiranom mjerenju IKP su pokazala da se kod
pacijenata sa povišenim IKP mogu registrovati dva tipa talasa: A-talasi (ili plato-
talasi) i B-talasi koji imaju nižu amplitudu. A-talasi imaju karakteristiku da se
naglo uzdižu od nivoa povišenog IKP do vrijednosti 6,7 kPa–13,3 kPa (od 50 do
100 mm Hg) i ostaju na tom nivou više minuta, da bi se naglo vratili na početni
nivo. Prisustvo ovih talasa obično ukazuje na lošu prognozu. B-talasi su niže
amplitude i kraćeg trajanja i njihovo prisustvo ne ukazuje na lošu prognozu.
Vrednosti IKP ispod 1,3 kPa (10 mm Hg) mogu se smatrati normalnim, dok su
vrijednosti iznad 4,0 kPa (30 mm Hg) sigurno abnormalno visoke.
.
Položaj katetera za mjerenje IKP Odnos rasta IKP i intrakranialnog volumena
Tretman smetnji uzrokovanih povišenim IKP podrazumijeva prvo tretman

uzroka povišenog IKP (otklanjanje tumora, nakupine krvi, infektivne promjene i
sl). Privremene mjere za smanjenje povišenog IKP su: položaj glave sa fleksijom
vrata do 30 stepeni, održavanje normalnih hemodinamskih i vegetativnih
parametara, odstranjenje likvora iz moždanih prostora (spoljne ventrikularne
drenaže), istiskivanje krvi iz moždane cirkulacije indukovanom vazokonstrikcijom
(sistemska hipokapnijom) i osmoterapijom (manitol, lasix i dr)
Edem mozga
Moždani edem je reakcija moždanih struktura na oštećenje mozga. Usljed

smanjenja moždanog protoka krvi dolazi do metaboličkih promjena, acidoze,
nagomilavanja proteinskih metabolita. Posljedica toga je vazomotorni kolaps i
porast IKP.
24
Neuropatofiziologija__________________________________________________________________________
Edem mozga može biti lokalni i difuzni, odnosno može zahvatati više
regija ili obje hemisfere mozga. Prema patofiziološkim promjenama, koje uvjetuju
nastanak edema mozga, dijelimo ga na citotoksični i vazogeni.
Citotoksični edem mozga karakterizira nakupljanje tečnosti unutar ćelije a
kod vazogenog edema dolazi do nakupljanja tečnosti u vanćelijskom prostoru.
Citotoksični edem nastaje usljed poremećene propustljivosti ćelijskih membrana i
ulaska tečnosti u ćeliju. Kod ovog edema dolazi do premećaja propustljivosti
ćelijske membrane, zatajivanja kalijeve-natrijeve pumpe pri čemu dolazi do
izjednačenja koncentracije Na i K u ćelijskom i vanćelijskom prostoru. Posljedica
toga je ulazak vode uz jone Na u ćeliju i nastanak edema ćelije. Citotoksični edem
mozga uzrokuju sve tvari sa toksičnim dejstvom na ćelijsku opnu. Nastaje i u
stanjima koja su uvjetovana smanjenjem koncentracije kisika u krvi i razvojem
acidoze.
Acidoza uvjetuje dilataciju krvnih sudova u mozgu što povećava moždani
protok krvi. Povećani dotok krvi u tako poremećeni ćelijski metabolizam dovodi do
porasta edema mozga, što zatvara patofiziološki krug «circulus vitiosus» u kojem
jedna patofiziološka promjena pomaže nastanak druge patofiziološke promjene.
Vazogeni edem nastaje uslijed oštećenja krvnih žila nakon teških
kraniocerebralnih ozljede, vaskularnih oboljenja kranijuma i moždanih tumora.
Uzrok edema mozga su mikrokrvarenja koja remete propustljivost kapilara. Uslijed
toga dolazi do nakupljanja tečnosti u vanćelijskom prostoru.
I citotoksični i vazogeni edem mozga se mogu u početku dobro razlikovati
prema patofiziološkom uzroku. Daljim razvojem edema mozga, rastom veličine
zahvaćene moždane mase, dolazi do izjednačavanja patofizioloških promjena u
mozgu bez obzira na mehanizam patofizioloških početnih promjena. Razvojem
edema mozga dolazi do ispreplitanja patofizioloških promjena, tako da se u
kasnijem toku može govoriti i o jednom i o drugom edemu mozga.
Literatura
1. Greenberg MS. Handbook of Neurosurgery. 4 th ed. Greenberg Graphics; Lekland Florida, 1997,
460-479.
2. Matković A, Jeličić I. Neurokirurgija. Zagreb: Grafički Zavod Hrvatske, 1988.
3. Paladino J. Kompendij neurokirurgije. Medicinska biblioteka: Naklada Ljevak, Zagreb 2004.
4. Ribarić I. U Osnovi hirurgije. Medicinska knjiga-Medicinske komunikacije, Beograd 1998:
521-532.
5. Sisejo P, Sisejo BK. Cerebral Metabolism and the Patophysiology of Ischemic Brain Damage.In
Youmans- Neurological Surgery, 5 th ed. Philadelphia: Elsevere-Saunders 2003, 117-153.
25
_____________________________________________________________Simptomi neurohirurških oboljenja
SIMPTOMI NEUROHIRURŠKIH OBOLJENJA
Poremećaj svijesti
Postoji više definicija stanja svijesti. Sve definicije se mogu sumirati u

tvrdnji, da je svijest stanje potpune percepcije svoje okoline, odnosa u njoj sa
adekvatnim reagiranjem pojedinca na odnose u toj okolini.
Procjena stanja svijesti pomaže u procjeni težine cerebralnih poremećaja,
izboru dijagnostičkog protokola i praćenju toka bolesti.
Poremećaj svijesti može biti:
- kvantitativni (puna budnost, usporenost, pospanost, stupor i najdublja koma) i

- kvalitativni (očuvan kvantitet svijesti ali je mentalni doživljaj, percepcija i
integracija okoline, primanje i obrada informacija poremećena).
Za procjenu kvaliteta i kvantiteta stanja svijesti kod neurohirurških

oboljenja, danas je najpouzdanija i najrasprostranjenija primjena Glasgow coma
scale (GCS) koja procjenjuje vrijednosti otvaranja očiju, verbalnog i motornog
odgovora.
Otvaranje očiju (E) Verbalni odgovor (V) Motorni odgovor (M)
Spontano 4 Orijentiran 5 Izvršava komande 6

Na poziv 3 Konfuzan 4 Lokalizira podražaj 5
Bolni stimulus 2 Neadekvatne riječi 3 Povlači ekstremitet 4
Nikako 1 Nerazumljivi zvuci 2 Fleksioni pokret 3
Nema odgovora 1 Ekstenzioni pokret 2
Nema odgovora 1
UKUPNO 4 5 6
GCS=E+V+M=15; blage 13-15 bodova; umjerene 9-12 bodova; teške 3-8 bodova
Prednost ove skale je jednostavnost i prijemčivost za sve zdravstvene

radnike. Ima dijagnostički i prognostički značaj. I pored nedostataka kao što su
otežana procjena kod intubiranih pacijenata, dejstvo medikamenata, utjecaj
pridruženih ozljeda, ova skala je našla svoje utemeljenje u procjeni zdravstvenog
stanja.
26
Simptomi neurohirurških oboljenja_____________________________________________________________
pacijenata sa kraniocerebralnim ozljedama, tumorskim i vaskularnim oboljenjima

kranijuma.
Poremećaj govora
Govor je najkompleksnija i jedna od najviših funkcija mozga. Poremećaji

govora prate i organske i psihičke poremećaje. Sve poremećaje govora možemo
podijeliti u tri skupine: afonija (disfonija), anarthrija (dizartrija), afazija (disfazija).
Afonija predstavlja poremećaj produkcije zvuka i najčešće se sreće kod
infektivnih oboljenja grla, promjena na glasnim žicama i kod oštećenja nervus
laringeus recurrens.
Anarthria je poremećaj u kome pacijent može djelimično uobličiti glasove i
riječi uz očuvanje želje šta želi reći. Sreće se kod bulbarne paralize, cerebelarne
disfunkcije.
Afazia je poremećaj u kome postoji nemogućnost govora zbog oštećenja
kortikalnog centra za govor. Afazia se dešava kod oštećenja stražnjeg dijela girus
frontalis inferior (Broca area), stražnjeg dijela girus temporalis superior (Wernicke
area), frontoparietalnog operculuma i donjeg dijela parietalnog režnja dominatne
hemisfere. Afazija može biti motorna, kada pacijent nije u stanju da formira riječi i
rečenice, senzorna kada nije u stanju da razumije riječi i pročitani tekst i
kombinirana senzomotorna afazija (disfazija). Sreće se kod vaskularnih i tumorskih
oboljenja kranijuma, demijelinizacionih promjena i kod promjena uzrokovanih
traumatizmom.
Poremećaj vida
Poremećaj vida može nastati zbog promjena u očnoj jabučici, optičkom

nervu, moždanom stablu i okcipitalnom režnju mozga. Svaki poremećaj vida
zahtijeva pregled oštrine vida, širine vidnog polja i pregled očnoga dna.
Gubitak vida na jedno oko upućuje na promjene u očnoj jabučici, odnosno
optičkom nervu. Ispad vidnog polja u vidu hemianopsije ukazuje na promjene u
selarnoj regiji i okcipitalnim režnjevima, kvadrantopsija upućuje na promjene u
bazalnim dijelovima temporalnih i okcipitalnih režnjeva.
Pojava diplopija i poremećaj bulbomotorike upućuje na promjene
uzrokovane oštećenjem nervus abducensa ili nervus oculomotoriusa.
Konvergentni strabizam upućuje na poremećaj funkcije nervus abducensa
obostrano, ptoza kapka upućuje na leziju nervus oculomotoriusa iste strane, a
nistagmus upućuje na znake podražaja nervus vestibularisa ili na cerebelarnu
disfunkciju.
27
Poremećaj sluha
Nagluhost ili gluhoća na jedno uho može biti periferna konduktivna, zbog
poremećaja u spoljnjem ušnom kanalu ili srednjem uhu i centralna zbog smetnji ili
poremećaja u unutrašnjem uhu, slušnom živcu ili moždanom stablu. Osobito je
važno ukoliko uz poremećaj sluha postoji i nadražaj vestibularnog nerva i nervus
facijalisa, što neupitno upućuje na promjene u pontocerebelarnom uglu.
Poremećaj motornih funkcija
Ozljeda centralnog motornog neurona može biti uzrokovana promjenama u

regiji precentralnog girusu, duž kortikospinalnog puta, unutarnjoj moždanoj
kapsuli, moždanom stablu, meduli spinalis i prednjim rogovima sive mase medule
spinalis. Može biti uzrokovana traumom, tumorskim, vaskularnim, infektivnim,
demijelinizacionim oboljenjima i toksičnim promjenama.
Ozljeda perifernog motoronog neurona uključuje leziju od sive mase
prednjeg roga medule spinalis, duž perifernog nerva do neuromuskularne ploče.
Manifestira se fascikulacijama, parezom mišića, ispadom senzibiliteta i znacima
lezije neuromišićne sinapse (miastenični sindrom).
U kliničkom nalazu, kod lezija centralnog motornog neurona nalazimo
povišen tonus mišića, spasticitet, hiperrefleksiju, klonus, oslabljene površne
reflekse, pozitivne patološke reflekse uz umjerenu atrofiju i hipotoniju mišića
usljed inaktiviteta.
Kod lezija perifernog motornog neurona nalazimo uznapredovalu atrofiju i
hipotoniju mišića, hipo ili arefleksiju, bez patoloških refleksa uz mogućnost
prisustva fascikulacije mišića.
Znaci lezije velikog mozga
Način ispoljavanja i vrste smetnji ovise o lokalizaciji i vrsti promjene.

Lezije frontalnog režnja uzrokuju tzv psihičke promjene koje karakterizira
poremećaj kognitivnih funkcija, pad koncentracije, smetenost, zaboravnost. Ove
promjene su intezivnije ukoliko je promjena na dominantnoj hemisferi. Lezije u
stražnjem dijelu frontalnog režnja uzrokuju i kontralateralne motorne slabosti.
Lezije temporalnih režnjeva uzrokuju psihičke promjene, poremećaj
govora i nerijetko pojavu psihomotorne epilepsije.
Oštećenja parijetalnog režnja uzrokuju kontralateralni poremećaj
senzibiliteta i motorike, psihičke smetnje ukoliko je oštećenje u dominantnoj
hemisferi.
Oštećenje okcipitlnog režnja uzrokuju ispade u vidnom polju i psihičke
smetnje.
28
Simptomi neurohirurških oboljenja_____________________________________________________________
Oštećenja središnjih struktura karaterizira šarolikost u neurološkim

smetnjama, u kojima dominiraju psihičke smetnje i smetnje koordinacije pokreta
lijeve i desne strane tijela.
Znaci lezije malog mozga
Ovisno o lokalizaciji i veličini promjene u cerebelumu znaci oštećenja

mogu biti: smetnje kordinacije pokreta, smetnje hoda, vrtoglavice, nistagmus.
Najčešče su uzrokovane tumorskim i vaskularnim oboljenjima. Kod djece, dugo
vremena ove promjene mogu biti asimptomatske.
Znaci lezije moždanog stabla
Lezije u nivou mezencefalona uzrokuju znake decerebracije (rigidnost

vrata, ekstenzija ruku i nogu sa rotacijom šaka i stopala prema unutra, pojava
rigiditeta, spasticiteta i patoloških refleksa), hiperventilaciju, umjereno do enormno
dilatirane nereagujuće zjenice, pojačano znojenje, hipertermiju, hiperkapniju uz
različit stepen kvalitativnog poremećaja stanja svijesti. Najčešče se javlja kod
teških kraniocerebralnih ozljeda sa prijetećom tentorijalnom inkarcereacijom i kod
kompresije mezencefalona uzrokovane tumorskim ili vaskularnim promjenama.
Lezije u nivou ponsa karakterizira teški motorni deficit, prestanak disanja,
teški poremećaj svijesti, uske nereagujuće zjenice uz brojne druge hemodinamske i
vegetativne poremećaje. Najčešće se javlja kod vaskularnih i tumorskih promjena
u terminalnoj fazi.
Lezije u nivou medule oblongate karakterizira apnea, dilatirane
nereagujuće zjenice, slabost sva četiri ekstremiteta, hemodinamski i vegetativni
poremećaji. Najčešće se sreću kod tumorskih i ishemijskih oboljenja moždanog
stabla.
Epilepsija
Epilepsija se može javiti kod mnogih neuroloških i neurohiruških oboljenja
(kraniocerebralne ozljede, tumori, vaskulara oboljenja kranijuma, kongenitalne
promjene nervnog sistema). Kao simptom neurohiruškog oboljenja, epilepsija se
može manifestirati u obliku generalizirane, fokalne i fokalne epilepsije sa
generalizacijom. Generelizirane epileptične krize se mogu ispoljavati kao grand
mal ili kao petit mal. Fokalne epilepsije ovisno o lokalizaciji promjene, javljaju se
sa smetnjma podražaja ili inhibicije centara koji se nalaze u toj regiji mozga.
29
Lezije u nivou medule spinalis
Potpuna sekcija medule spinalis dovodi do spinalnog šoka koji traje do 6

nedjelja i karakaterizira ga mlitava motorna oduzetost ispod mjesta lezije, gubitak
svih kvaliteta senzibiliteta ispod mjesta ozljede, smetnje kontrole sfinktera i
vazomotorna nestabilnost distalno od mjesta lezije.
Djelimična sekcija (hemisekcija) medule spinalis dovodi do tzv Brown-
Sequard sindroma. Ove promjene se najčešće dešavaju u stanjima akutnog
traumatizma.
Tumorska i vaskularna oboljenja kralješnice, ovisno o lokalizaciji, vrsti
promjene, brzini rasta, može imati šaroliku sliku koja uključuje i motorne i
senzorne poremećaje, bolne podražaje i eventualne smetnje kontrole sfinktera.
Syndroma caudae equinae
Karakteriziraju ga motorni i senzoni poremećaji, sfinkterijalne smetnje i

gubitak erekcije. Motorne slabosti su perifernog tipa i zahvataju korijene nerava
lumbosakralnog pleksusa. Poremećaj senzibiliteta je tzv. tipa «jahaćih čakšira», i
zahvata korijene nerava S2-S5 Najčešće se javlja kod akutne hernijacije lumbalnog
intervertebralnog diskusa.
Hirurški zahvati u neurohirurgiji
Operacije na kranijumu
Trepanacija je pravljenje otvora na lubanji u dijagnostičke ili terapeutske

svrhe. Kroz kraniotomijske otvore vrše se neurohirurške operacije zbog promjena u
intrakranijalnom prostoru. Kroz ove manje ili veće otvore mogu se izvoditi
stereotaksijski i minimalno invazivni operativni zahvati.
Kraniotomija je podizanje koštanog poklopca lubanje po prethodno
načinjenim trepanskim otvorima. Motorom pilom sa „high speed drill“ rezom se
spajaju trepanski otvori i podiže slobodni koštani poklopac. Kraniotomija može biti
osteoplastična, kada se podignuti poklopac kosti vrati na ranije mjesto i
osteklastična, kada se ostavlja defekt kosti u cilju dekompresije, a mjesto defekta
kosti prekriva kožnim i potkožnim tkivom. Kraniotomija se može raditi iznad svih
dijelova lubanje. Najčešće činjene kraniotomije su u frontotemporalnoj
(pterionalnoj) regiji (za pristup promjenama na bazi prednje i srednje lubanjske
jame), parasagitalnoj tjemenoj regiji (za pristup promjenama u središnjim
strukturama) i spoljnoj subokcipitalnoj regiji (za pristup promjenama u stražnjoj
lubanjskoj jami).
30
Hirurški zahvati u neurohirurgiji________________________________________________________
Kraniektomija Pterionalna kraniotomija
Subokcipitalna kraniotomija
_______________________________________________________________Hirurški zahvati u neurohirgiji

31
Operacioni položaju za neurohirurške operacije mogu biti raznoliki.
Najčešće se koristi standardni ležeći položaj sa blago rotiranom glavom za
operacije u frontalnoj, temporalnoj regiji i bazi lubanje, bočni položaj za operacije
u parijetalnoj regiji i cerebelarnim hemisferama, položaj potrbuške za operacije na
okcipitalnim režnjevima i središnjim strukturama stražnje lubanjske jame. Sjedeći
položaj se izuzetno rijetko koristi (rizik od nastanka vazdušne embolije) za
operacije u potocerebelarnom uglu, ponsu i kraniocervikalnom prelazu.
1. Standardni ležeći 2. Bočni “park bench”
Operacioni položaji za operacije na kranijumu
3. Ležeći potrbuške 4. Sjedeći
Operacioni položaji za operacije na kranijumu
Hirurški zahvati u neurohirurgiji_______________________________________________________________

Operacije na kralješnici
32
Laminektomija je odstranjenje dijela kralješka (procesus spinosus, arcus
vertebrae, ligameta flava) sa ciljem pristupa željenoj promjeni ili dekompresiji
spinalnog kanala. Hemilaminektomija je uklanjanje polovine luka kralješka
(lamina), interhemilaminektomija je uklanjanje jednog dijela dvije hemilamine iste
strane (nešto iznad i ispod mjesta načinjenog odstranjenja ligamentum flavum).
Ove tehnike se primjenjuju najčešče kod operacija hernijacija diskusa ili
dekompresije kod stenoze spinalnog kanala. Flavektomija je odstranjenje samo
ligamentum flavuma, a foramintomija je dekompresija kanala gdje prolazi korijen
spinalnog nerva.
Operacioni položaj može biti potrbuške za operacije na grudnoj kralješnici,
sjedeći za operacije na vratnoj kralješnici i tzv „geno-pectoralni“ za operacije na
lumbalnoj kralješnici.
Položaj pacijenta za operacije na lumbalnoj kralješnici
Šema laminektomije
______________________________________________________________Hirurški zahvati u neurohirurgiji
Mikrohirurgija u neurohirurgiji
Svi neurohirurški zahvati (izuzev zahvata kod kraniocerebralne ozljede)

rade se korištenjem operacionog mikroskopa. To je jedan od razloga zbog čega je
33
specijalizacija iz neurohirugije najkompleksnija i najduža specijalizacija uopće u
medicini. Današnja tehnička dostignuća mikroskopa omogućuju praćenje operacije
putem videomonitoringa te snimanje operativnih zahvata u neurohirurgiji, što može
imati forenzički, edukativni i administrativni značaj.
Moderni mikroskop za neurohirurške operacije
Tu mozga - MRI i snimak fluoroscentnog mikroskopa
Stereotaksijska neurohirurgija
Poslednjih desetljeća stereotaksijska neurohirurgija se razvila u posebnu

neurohirušku disciplinu. Koristi se okvirom koji se stavi i fiksira na glavu
pacijenta. Sa fiksiranim okvirom na kranijumu uz pomoć kordinata CT ili MRI
snimka se odredi položaj ciljane promjene. Nakon toga se kompjutorskom
analizom izuzetno precizno odredi lokacija uočene promjene u endokranijumu.
Time su stvoreni uvjeti za izvođenje planiranog operativnog zahvata koji može
uključivati biopsiju, punkciju i evakuaciju ciljane promjene.
Stereotaksijski okvir se može koristi i za navođenje (navigacija)
mikrohiruškog pristupa promjeni, sa ciljem što manjeg oštećenja drugih struktura
mozga.
34
Stereotaksijski okvir za neurohirurške operacije (Cosman-Roberts)
_______________________________________________________________Hirurški zahvati u neurohirurgiji
Stereotaksijska radiohirurgija
Najviše zahvaljujući stereotaksijskoj hirurgiji, razvila se i stereotaksijska

radiohirurgija koja po istom principu kao i stereotaksija u neurohirurgiji, koristi
okvir za navođenje radioterapeutskih zraka prema uočenoj promjeni, prilikom
izvođenja radioterapije.
Stereotaksijski radiohirurgijski uređaji Gamma knife
Endoskopija u neurohirurgiji
Ovom tehnikom omogućuje se pristup teško dostupnim promjenama uz

minimalno oštećenje drugog tkiva u kranijumu i spinalnom kanalu. Koriste se
fleksibilni ili rigidni endoskopski sistemi, što ovisi o promjeni koja se želi ukoniti.
Endoskop se uvodi u kranijum kroz mali trepanski otvor, uvede se ventrikuloskop
koji ima nekoliko kanala i koji omogućuju upotrebu posebnih mikroinstrumenata i
elektrokoagulacije, sonde za ispiranje prilikom odstranjenja promjene. U posljednje
vrijeme endoskopska tehnika u neurohirugiji se determiniše i kao endoskopski
35
potpomognuta, koja ima za cilj pomoći u boljoj vizualizaciji promjena koje se žele
operacijom ukloniti ili reducirati.
Šema endoskopije u neurohirurgiji Pogled kroz endoskop - dno III moždane komore
Navigacija u neurohirugiji (neuronavigacija)
Ovom tehnikom omogućuje se praćenje položaja instrumentarija i uočenih

promjena u kranijumu i spinalnom kanalu, korištenjem računala koji se spaja sa
snimcima CT ili MRI. Koriste se orijentacijske tačke na glavi ili kralješnici koje se
nakon toga upoređuju sa prostornom projekcijom promjene koja se želi odstraniti.
Tehnika se sastoji u tome da se na glavu pacijenta i na instrumente postave
elektrode koje emitiraju infracrvene zrake. Kamerom se snima udaljenost elektroda
i sa računalom se stvori trodimenzionalna slika, pomoću koje se prilikom izvođenja
operativnog zahvata može promatrati položaj instrumenta u odnosu na promjenu
koja se želi odstraniti.
Navigacijski uređaji u neurohirurgiji

36
Laserski uređaji u neurohirurgiji
Laser (Light Amplification Stimulated Emission Radiation) djeluju

velikom koncetracijom energije u vrlo malo područje. Na velika vrata uveden je u
neurohirurgiju prije dvadesetak godina sa ambicijama korištenja u neurohirugiji
tumora i arteriovenskih malformacija mozga. Optimizam je brzo splasnuo tako da
se danas u neurohirugiji koriste jedino za beskrvno razaranje tkiva, osobito bogato
vaskulariziranih promjena. U upotrebi su CO2 laserski uređaji i Neodimski Itrij-
Aluminij-Granati (Nd:YAG) laserski uređaji. Djeluju tako što velikim toplotnim
učinkom isparavaju bolesno tkivo (vaporizacija). Koristan je u uklanjanju manjih
intrakranijalnih tumora, osobito tumora baze lubanje, intramedularnih tumora
moždanog stabla i medule spinalis, kao i pri izvođenju endoskopskih i
stereotaksijskih operacija.
_______________________________________________________________Hirurški zahvati u neurohirurgiji
Ultrazvuk velike frekvencije (CUSA)
Ultrazvuk u savremenoj neurohirurgiji koristi se u mnogim zahvatima.

CUSA (Cavitron Ultrasonic Aspirator) posjeduje veliki vibrator sa frekvencom od
23 000 c/s, pretvara ultrazvučnu energiju u snagu vala koji vibracijama razara
tkivo, uz istovremeno posebnim sistemom ispiranje i usisavanje raspršenog tkiva.
Ovom tehnikom se brzo uklanjaju tvrdi tumori bez dodatnog oštećenja susjednog
normalnog tkiva.
Priprema pacijenta za neurohiruršku operaciju___________________________________________________
Priprema pacijenta za neurohiruršku operaciju

37
Prije nego što se pristupi neurohirurškoj operaciji potrebno je izvršiti neophodu

pripremu pacijenta. Zbog vrlo česte nesporedne životne ugroženosti i relativno
velikog broja komplikacija liječenja, priprema mora biti temeljitija i obuhvatnija u
odnosu na druge vrste operacija.
Preoperativna priprema pacijenata za operacije na kranijumu, kralješnici i
perifernim nervima uključuje:
1. Pregled pacijenta (anamneza, kliničko-neurološki status)
2. Verificiranje alergijskih reakcija i alergije na lijekove
Uvijek treba otkriti i pismeno na vidnom mjestu evidentirati podatke o alergijskim

reakcijama, osobito alergiji na lijekove. Ovo je potrebno iz razloga opreza
ordiniranja medikamenata tokom liječenja, a i zbog izbora anestetika tokom
izvođenja anestezije za vrijeme operacije.
3. Verificrati eventulano sistemsko oboljenje
Sistemska oboljenja (reumatodoni artritis, lupus eritematodes, koagulopatije,

autoimuna oboljenja) mogu potpuno promijeniti program i protokol preoperativne
pripreme. Zbog toga ova oboljenja treba obavezno i na vrijeme otkriti, kako bi se
rizik od preoperativnih i operativnih komplikacija smanjio na najmanju moguću
mjeru.
4. Standardna laboratorijska obrada
Ova laboratorijska obrada ukučuje sljedeće pretrage: nalaz kompletne krvne slike;
koncentraciju glukoze u krvi i urinu; koncentraciju ureje u krvi; standardni pregled
urina; određivanje vremena krvarenja i koagulacije; acidobaznog statusa. Ove
pretrage su potrebne jer mogu odreditu smjernice liječenja, daju uvid u opći
zdravstveni status pacijenta, a nebrojeno puta otkrivaju novonastalo do tada
neprepoznato oboljenje.
5. Određivanje krvnih grupa
Odrediti krvnu grupu i Rh faktor je neophodo radi eventualne potrebe za davanjem

transfuzije krvi ili krvnih derivata zbog iskrvarenja tokom operacije ili zbog samog
oboljenja.
___________________________________________________Priprema pacijenta za neurohiruršku operaciju
6. RTG pluća i EKG

38
EKG-om se stiče uvid u stanje srčane funkcije, a RTG pluća otkriva eventualno
oboljenje pluća i daje pretpostavku endotrahealne intubacije.
7. Elaboracija pridruženih oboljenja
Ukoliko postoje druga oboljenja treba ih obraditi i sanirati prije operacije radi
specifičnih operativnih i anestezioloških priprema. Osobito je važno obratiti pažnju
na endokrina oboljenja i oboljenja kardiovaskularanog sistema.
8. Pravljenje operativnog plana, razgovor sa pacijentom i starateljima
Nakon svih ovih priprema načini se operativni plan i isti predloži pacijentu. Na taj
prijedlog pacijent treba dati pismenu suglasnost. Istovremeno se pacijent upozori
na eventualne komplikacije operativnog zahvata koji mogu nastati zbog predložene
operacije. Pacijenta obavezno treba upozoriti i na mogućnost nastanka estetsko-
kozmetskih i funkcionalnih poremećaja poslije izvedene operacije. Malodobnim
pacijentima i pacijentima koji nemaju pravnu sposobnost, suglasnost za
intervenciju daje zakonski staratelj. U stanjima vitalne ugroženosti kada se ne može
uzeti suglasnost od pacijenta ili staratelja, indikaciju o potrebi procedure pismeno
daje konzilij od najmanje tri doktora medicine iz struke.
Ove procedure su potrebne zbog usklađivanja procedura sa europskim zemljama i
stvaranja pretpostavke ispunjenja forenzičkih kriterija i sudskomedicinskog
legaliteta procedura kojima je pacijent bio podvrgnut.
9. Ishrana
Hrana unesena u organizam nakon 4 sata prelazi iz želudca u tanko crijevo. Radi
prevencije povraćanja i aspiracije želudačanog sadržaja u pluća, ne preporučuje se
uzimanje hrane minimum 8 sati prije operacije. Dan prije operacije potrebno je
isprazniti crijeva od feklanog sadržaja, mokraću od urina isprazniti neposredno
pred odlazak u operacioni blok.
10. Higijena
Prije operacije pacijent se obavezno kupa i obrije.
11. Premedikacija
Noć prije operacije ordinira se blagi sedativ per os, a po potrebi i putem injekcije.
Priprema pacijenta za neurohiruršku operaciju___________________________________________________
12. Prevencija duboke venske tromboze

39
Pacijent treba biti mobilan koliko god je moguće preoperativno. Prije odlaska u
operaconu salu pacijentu na noge se stavljaju elastične čarape. Iste se zadržavaju na
nogama do potpune mobilnosti pacijenta nakon operacije.
13. Ordniranje antikoagulanata
Dan prije operacije ordniraju se antifibrinolitici ( clexan, clivarin) prema protokolu

medicinske ustanove gdje se pacijent liječi. Ista terapija se nastavlja i
postoperativno dokle postoji rizik od nastanka duboke venske tromboze.
14. Postavljanje venskog puta
15. Stavljanje urinarnog katetera
Ukoliko procijenimo da će operativni zahvat trajati duži vremenski period ili da će

postoperativni tok biti produžen, obavezno se pacijentu prije operacije stavlja
urinarni kateter, radi kontrole diureze i ostalih hemodinamskih parametara.
16. Transport pacijenta u operacionu salu se vrši na pokretnim kolicima uz pratnju

medicinskog osoblja koje će pacijenta i kompletnu medicinsku dokumentaciju
predati anesteziološkoj ekipi u operacionoj sali.
17. Pacijent u operacionu salu ulazi u bolničkoj opremi koju oblači na ulazu u
operativni trakt.
Uz ranije navedeno, u preoperativnoj pripremi pacijenta za operacije na

kranijumu, potrebno je:
18. Izvršiti pripreme za smještaj u jedinicama neurohirurške intezivne njege.
19. Planirati postoperativni monitoring hemodinamskih i vegetativnih parametara,

eventualno mjerenje IKP.
20. Oprati poglavinu antiseptičkim sredstvom neposredno prije operacije (šišanje i

brijanje poglavine, ranije redovno činjeno, nije potrebno).
________________________________________________________________Njega neurohirurškog bolesnika

40
Njega neurohirurškog bolesnika
1. Praćenje hemodinamskih i vegetativnih parametara
Neurohirurškim pacijentima koji su smješteni u jedinice intezivne njege, potrebno

je svakodnevno kontrolirati standardne laboratorijske pretrage, acidobazni status,
elektrolite, a po potrebi i druge laboratorijske analize.
Svakodnevno kontinurano se prati stanje svijesti kriterijima GCS, kontrolira puls,
krvni pritisak, tjelesna temperatura, broj respiracija, diureza. Ukoliko postoji
potreba kontinuirano se mjeri IKP, EEG, eventualno i EP.
2. Nadoknada tečnosti i elektrolita
Kod neurohiruških pacijenata nikada ne postoji indikacija za kompletnu energetsku

i elektrolitsku nadoknadu sa infuzionim otopinama. Ordiniranje infuzionih otopina
sa elektrolitima može biti samo nadopuna ishrani preko digestivne cijevi.
Nadoknada tečnosti isključivo preko infuzionih cijevi ima opravdanje jedino u
situacijama inicijalne dijagnostičke obrade i određivanja smijernica daljnjega
liječenja. Ovo je osobito važno u stanijima postojanja oboljenja drugih sistema i u
stanjima politraumatizma kada uz neurohiruršku postoji ozljeda abdominalnih i
grudnih organa.
3. Ishrana
Neurohiruškim pacijentima se obavezno stavlja nazogastrična sonda putem koje se

daju rastvori hrane ili originalni pripremljeni supstituenti hrane za neurohirurške
bolesnike u dovoljnoj količini za energetsku dnevnu nadoknadu. Hrana preko
sonde se ordinira u periodima redovnih obroka prehrane. Podsjećamo da su potrebe
neurohirurških pacijenata za energentima u jedinicama intezivne njege mnogo veće
nego kod normalnih zdravih ljudi.
4. Održavanje respiratornog puta
Ova mjera je osobito važna jer stvara preduvjete za efikasno djelovanje drugih
terapijskih mjera. Toalata respiratornog puta se počinje vršiti od momenta prijema
pcijenta u neurohiruršku jedinicu. U slučaju potrebe radi lakše toalete i aspiracije
sekreta iz respiratornog puta pacijentima se stavlja airvay tubus. Kod intubiranih
pacijenata toaleta se vrši kroz tubus aspiracijama i mehaničkim čišćenjem nosne i
usne duplje pacijenta. Ukoliko postoji teži stupanj poremećaja svijesti i
dugotrajnija kontrolirana vještačka ventilacija, a rizik od nastanka hipostatske
Njega neurohirurškog bolesnika________________________________________________________________

41
pneumonije je realan, radi se traheotomija. U principu traheotomiju treba izbjeći i
načiniti je samo u stanjima realnog rizika od nastanka pneumonije.
5. Održavanje funkcije digestivne cijevi i mokraćnog puta.
Treba započeti što ranije sa ishranom putem digestivne cijevi preko nazogastrične
sonde ili hranjenjem na usta kako bi se što ranije normalizirao refleks gutanja,
osobito kod pacijenata sa poremećajem svijesti ili sa neurološkim deficitom.
Neurohirurškim pacijentima treba redovno održavati pasažu digestivne cijevi.
Ukoliko nema spontane defekacije svakodnevno istu treba medikamentozno
potpomoći. Diurezu održavati oko 25ml/1 sat, urinarni kateter mijenjati svakih 5-7
dana. Kod pacijenata kod kojih je poremećena kontrola mokrenja rade se
intermitentne kateterizacije mokraćne bešike svaka dva sata do pojave tzv.
refleksnog spontanog pražnjenja mokraćne bešike.
6. Toaleta
Pacijente u jedinicama intezivne njege treba svakodnevno kupati i redovno

održavati mjere lične higijene.
7. Prevencija duboke venske tromboze
Doboke venske tromboze se preveniraju stavljanjem elastičnih čarapa na noge i

ordiniranjem antifibrinolitika prema protokolu ustanove gdje se pacijent liječi.
Duboka venska tromboza se prevenira i pasivnim kineziterapijskim vježbama i što
ranijim mobiliziranjem pacijenta.
8. Prevencija kontraktura i dekubitusa
Svakodnevno se pacijentima u neurohirurškim intezivnim jedinicama i na odjelima

neurohirurgije kod nepokretnih pacijenta rade pasivne kineziterapijske vježbe i
razgibavanje zglobova u cilju prevencije nastanka kontraktura zglobova i atrofije
mišićne mase. Obavezno je pacijente okretati svaka dva sata i raditi masaže kože
čitavog tijela dva puta dnevno radi prevencije nastanka dekubitusa. Dekubitus u
jedinicama neurohirurške intezivne njege ne smije da nastane.
9. Mobiliziranje pacijenta
Mobilizirati pacijente treba što ranije, prvo u sjedeći položaj na krevetu, nakon toga
u bolesničkim kolicima, a nakon toga šetnje uz pomoć drugih osoba do samostalne
pokretljivosti pacijenta, odnosno do smještaja u drugu medicinsku ustanovu.
________________________________________________________________Njega neurohirurškog bolesnika

42
10. Smještaj u specijalne jedinice za produženu njegu
Kod pacijenat kod kojih je završeno neurohirurško liječenje i kod kojih se

neočekuje klinički oporavak vrši se nastavak tretmana u specijalnim jedinicama
medicinske njege za tzv. produženu terminalnu njegu. Medicinsko osoblje u takvim
jednicima je posebno educirano za njegu ovakvih bolesnika i porodice oboljelog.
Literatura
1. Donnegon JH. Electroencephalogram. In Monitoring in Anesthesia and Critical Care Medicine.
Blitt C.D. (ed). Churchill Livingstone: New York, 1985: 323-343.
2. Derlon JM, Petit-Taboue MC, Chapon F et al.The in-vivo metabolic ptern of low grade brain
gliomas: a positron emission tomography study. Neursurgery 1997; 40: 276-299.
3. Greenberg MS. Handbook of Neurosurgery. 4 th ed.Greenberg Graphics; Lekland Florida, 1997,
530-553.
4. Kim TA, Prost R, Lindell EP. Magntic Resonance Imaging of Brain. In Youmans-Neurological
Surgery, 5 th ed. Philadelphia: Elsevere-Saunders 2003, 439-475.
5. Oglivi C, Evans CC. Chamberlens Symptoms and Sings in Clinical Medicine. 12 th ed. Oxford;
Butterworth-Heinemann 1997, 213-299.
6. Raila FA, Zubkov AY. Radiology of the Skull. In Youmans-Neurological Surgery, 5 th ed.
Philadelphia: Elsevere-Saunders, 2003, 419-473.
Neurotraumatologija__________________________________________________________________________
43
NEUROTRAUMATOLOGIJA
U današnjem svijetu postoji sve više i više ovakvih ozljeda koje su uglavnom
uzrokovane saobraćajnim, industrijskim, ratnim traumatizmom i nasilnim
ponašanjem. Incidenca ovakvih ozljeda je tolika, da se može govoriti o razmjerama
epidemije.
Specifične dijagnostičke metode, hitnost liječenja, neposredna životna
ugroženost, ogromni materijalni troškovi koji su potrebni za liječenje ovakvih
ozljede, uvjetovali su stvaranje zasebne neurohirurške struke, neurotraumatologije.
Neurotraumatologija se bavi:
- kraniocerebralnim ozljedama,
- ozljedama kralješnice i
- ozljedama perifernih nerava.
KRANIOCEREBRALNE OZLJEDE
Dijelimo na:
- ozljede poglavine,
- ozljede koštanog svoda i
- ozljede intrakranijalnih struktura
Šema podjele kraniocerebralnih ozljeda
______________________________________________________________________Kraniocerebralne ozljede
44
Ozljede poglavine
Laceracija poglavine
Laceracija, rasprskavanje poglavine, može biti linearna, zvjezdasta,

nepravilna, režnjevita. Svaku laceraciju poglavine, makar i najmanju, treba shvatiti
kao potencijalno penetrantnu ozljedu, tako da uvijek treba pažljivo ispitivati dno
rane i napraviti rentgenski snimak lubanje. Rana se obrađuje po općim principima
obrade hirurške rane. Ranu je potrebno isprati sa antiseptičkim sredstvom, okolinu
rane mehanički očistiti. Po suvremenim principima okolinu rane nije potrebno
izbrijavati nego samo isprati antiseptičkim sredstvom. Ukoliko uz laceraciju postoji
i defekt poglavine tokom obrade rane, ivice rane se mogu približiti bez tenzije i
“podminiranjem” instrumentom kroz subgaleatični (rastresiti) sloj i ušiti u dva
sloja. Pri zatvaranju defekta ivice rane ne smiju biti zategnute da ne bi došlo do
izumiranja tkiva. Ukoliko to nije moguće, potrebno je uraditi odgovarajuće
pomoćne incizije i pomjeranje tako oslobođenog dijela poglavine kako bi se ivice
defekta spojile bez tenzije.
Avulzija poglavine
Avulzija poglavine (“skalpiranje”), mada obično nije smrtonosna, može

imati ozbiljne socioekonomske i psihološke posledice za povrijeđenog. Kod
kompletne avulzije mjesto kidanja poglavine je na liniji koja ide od korijena nosa,
preko obrva, zigomatičnog luka, iznad pripoja ušne školjke i gornje nuhalne linije.
Krvarenje je u početku obilno, ali ima tendenciju spontanog zaustavljanja.
Zbrinjavanje ove povrede je složen posao u domenu kvalificiranog ljekara.
Prijelomi lubanje (Fracturae cranii)
Frakture lubanje mogu biti:
- linearne i kominutivne (comminutio – drobljenje),

- u nivou ili depresivne (impresivne),
- otvorene i zatvorene - kod otvorenih (složenih) prijeloma istovremeno je
prisutna laceracija poglavine ili se fraktura prostire u paranazalne sinuse,
srednje ili spoljno uho,
- frakture svoda lubanje (kalvarije) i frakture baze lubanje - granica između
svoda i baze lubanje odgovara liniji koja ide oko lubanje od glabele do
protuberancije okcipitalis eksterne.
Kraniocerebralne ozljede______________________________________________________________________
45
Prijelom lamine interne Prijelom lubanjske kosti Depresivni prijelom
Debljina kosti lubanje je različita na pojedinim mjestima. Najtanja mjesta

su skvamozni dio temporalne kosti i vertikalni deo sfenoidalne kosti (temporalne
lože). Na ovim mjestima direktni manji udarac tupim predmetom može uzrokovati
prijelom lubanje.
Kost svoda lubanje ima tri sloja: kompaktna tabula eksterna, debljine 1–4
mm; spongioza ili diploje, koja sadrži trabekule i venske kanale vrlo tankih zidova
(venae diploicae) i tabula interna. Tabula interna je kompaktni dio lubanjskih
kostiju, u kome se vide utisnuća (sulkusi) koja odgovaraju granama duralnih
arterija. Nekada su ove arterije jače utisnute u kost lubanje, tako da praktično
prolaze kroz koštani kanal. To je objašnjenje za njihovo lako kidanje kod prijeloma
lubanje. Dura je intimno priljubljena za unutarnju površinu lubanje, a na pojedinim
mjestima, manje ili više, čvrsto adherira za kost. Kod djece i starijih ljudi dura
čvršće adherira za kost nego u mlađih odraslih osoba. To je razlog što su u djece i
starijih osoba prijelomi lubanje rijetko praćeni i epiduralnim hematomom.
Linijski prijelomi lubanje
Ove prijelome karakterizira linijski prekid kontinuteta kosti bez pomjeranja

ivica prelomljene kosti. Manje linijske prijelome koji izgledaju kao manja pukotina
kosti nazivamo i fisurama. Prisustvo linearne frakture lubanje nikako ne znači da
postoji istovremena povreda mozga. Mogu postojati vrlo ekstenzivne, multiple
linearne frakture lubanje, a da pacijent nema poremećaj svijesti i da je neurološki
potpuno intaktan, što ne znači da ozljeda nije ozbiljna. Jednostavne linearne
frakture spontano zarastaju i ne zahtijevaju hiruršku obradu.
Kod djece, fraktura postaje nevidljiva na rentgenogramu za 6 do 12
mjeseci, a kod starijih osoba frakturna linija može ostati vidljiva na rentgenogramu
lubanje u toku cijelog života.
Svakog pacijenta sa linijskim prijelomom lubanje treba zadržati pod
observacijom najmanje 24 do 48 sati, zbog rizika od nastanka epiduralnog
hematoma. Kod djece treba misliti i na mogućnost nastanka leptomeningealne ciste
na mjestu frakture lubanje, koja se klinički može manifestirati neurološkim
deficitom i epilepsijom.
46
RTG glave - Linijskim prijelom
CT (bone window) sa linijskim prijelomom potiljačne kosti
Depresivni prijelomi
Kod depresivnih (impresivnih) prijeloma lubanje prisutno je utiskivanje

kosti u lubanju. U odraslih depresivna fraktura je uvijek praćena većim ili manjim
razdrobljavanjem kosti (kominutivni prijelom). Kod djece, usljed elastičnosti kosti
lubanje, vrlo često, dolazi do lokalnog utisnuća kosti, po tipu “ping-pong loptice”.
Inspekcijom i palpacijom kroz samu ranu na poglavini, ukoliko ona postoji, može
se otkriti prisustvo depresivne frakture.
Dijagnoza kod depresivnog prijeloma lubanje utvrđuje se rentgenskim
snimanjem u standardnim (AP i profil) projekcijama. Na snimcima se vidi defekt
kosti lubanje a ispod njega deprimirani fragmenti. Nerijetko je depresivna fraktura
obimnija nego što se vidi na rentgenskim snimcima. Prijelom lubanje nazivamo
depresivnim ukoliko je depresija kosti viša od debljine same kosti. Depresivne
47
frakture mogu nastati bez kliničkih znaka difuznog oštećenja mozga (čak bez
potresa mozga), ali redovito je na mjestu depresije kosti prisutna lokalna kontuzija
ili laceracija mozga. Skoro uvijek su između fragmenata kosti utisnuti dijelovi kose
i spoljna prljavština, što povećava rizik od nastanka infektivnih komplikacija.
Liječenje otvorenih i zatvorenih depresivnih frakture, bez obzira na

intezitet utisnuća kosti je operativno. Operacijom se odstranjuju komadi utisnute
kosti, ili poravnavaju te fiksiraju jedni za druge i sa ivicama normalne kosti.
Zatvorene depresivne frakture operiraju se ako je utisnuće fragmenata veće
od debljine kosti lubanje na tom mjestu. Izuzetak od ovog pravila su male depresije
iznad cerebeluma (uz pažljivo praćenje pacijenta da se ne bi previdjeo razvoj
hematoma u zadnjoj lobanjskoj jami) i manje depresije iznad gornjeg sagitalnog
sinusa i transverzalnih sinusa. Ukoliko život pacijenta nije ugrožen, odnosno nema
znaka povišenog IKP, operacija depresivne frakture nad venskim sinusom nije
urgentna.
RTG glave - Depresivni prijelom
CT kranijuma (bone window) - Depresivni prijelom
Frontoorbitoetmoidalni prijelomi
48
Koštane strukture na bazi prednje lubanjske jame lako se kidaju i zato
najčešće prskaju u više fragmenata (kominutivne frakture). Takvi prijelomi
zahvataju: prednji i zadnji zid frontalnog sinusa, laminu kribrozu, kristu gali, krov
orbita, etmoidalne ćelije i nosne kosti. Dura mater na podu prednje lubanjske jame
veoma je tanka i adherentna za neravnu koštanu površinu, tako da svako prskanje
kosti, makar i linearno, može dovesti do cijepanja dure. Zbog toga vrlo često dolazi
do ulaska vazduha u intrakranijalni prostor. Tada nastaje direktna komunikacija
intrakranijalnog prostora sa spoljnom sredinom i vjerovatnoća prodora infekcije u
endokranijum je veoma velika. Apsolutni klinički znaci lezije dure u ovom predjelu
su nazolikvoreja (isticanje likvora kroz nos) i aerocefalus (prodor vazduha u
kranijum). Nekada se likvoreja ne zapaža, a pacijent ima recidivantni meningitis. U

takvim stanjima često imamo nazolikvoreju gdje se likvor sliva niz ždrijelo i
jednjak u želudac. Takvo stanje pacijenti često opisuju kao “golicanje grla” ili kao
da se nešto “sliva niz grlo”. Aerocefalus se lako dijagnosticira, kada se na nativnoj
radiografiji lubanje ili na CT, nalazimo znake prisutva vazduha u kranijumu.
Dijagnoza ovih fraktura se uspostavlja nativnom radiografijom lubanje
(AP-snimak, profilni snimak, snimak po Wateru). Za precizno prikazivanje i
sitnijih prijeloma suveren je CT kranijuma. Ovom metodom se istovremeno može
prikazati i eventualna lezija mozga i intrakranijalni hematom.
CT kranijuma - Zrak u intrakranijalno CT baze lubanje - Zrak u etmoidalnim

celulalama
U slučaju manje nazolikvoreje i/ili aerocefalusa, bez vidljive frakture ili sa

manjom linearnom frakturom, može se sačekati da se likvoreja spontano zaustavi.
Novije studije ukazuju da ordiniranje antibiotika preventivno, u smislu prevencije
nastanka infektivnih komplikacija, ne umanjuje rizik od nastanka infektivnih
komplikacija. Pacijentu se savjetuje da leži u polusjedećem položaju u krevetu,
izbjegava sagibanje i naprezanje. U novije vrijeme preporučuju se kontinurane
lumbalne drenaže kojom se kontrolirano ispušta likvor iz subarahnoidalnog
prostora sa ciljem stvaranja likvorske hipotenzije. Ako za sedam dana ne prestane
likvoreja, pristupa se hirurškoj intervenciji.
Prijelomi piramida temporalne kosti

49
Ovi prijelomi čine 75% svih fraktura baze lubanje. Prijelomi piramida
mogu biti transverzalni ili longitudinalni. Rijetko se sreću izolirani prijelomi
mastoidnih nastavaka.
Unutrašnji transverzalni prijelomi češće dovode do poremećaja sluha a
lateralni prelomi uzrokuju poremećaj ravnoteže i vertigo. Prisustvo krvi u srednjem
uhu (otorrhagio) je vjerovatni znak prijeloma baze lubanje (čak ako se prijelom i ne
vidi na rentgenskim snimcima). Pošto ove frakture zahvataju spoljni ušni kanal,
često dolazi do cijepanja dure i kože meatusa na mjestu frakture, tako da dolazi do
otoreje (otorrhea), tj. isticanja likvora kroz spoljni ušni kanal. Otoreja u velikoj
većini slučajeva spontano prestaje za nekoliko dana. Pacijentu nije potrebno

preventivno davati antibiotike. Tampon u uho se ne smije stavljati, mada se uho
može zaštititi gazom i vatom.
Lezija nervus facijalisa usljed frakture piramida temporalne kosti, može da
bude neposredna (primarna), tj. nastala u trenutku povređivanja, ili odložena
(sekundarna), tj. da se ispolji 1–14 dana po povređivanju jer je kontinuitet nerva
očuvan (u prosjeku se ispoljava 2–3 dana kasnije).
Kod odloženih lezija nervus facijalisa konzervativno liječenih, u 90%
slučajeva dolazi do zadovoljavajućeg spontanog oporavka. Konzervativno liječenje
lezije facijalnog nerva se vrši kortikosteroidima (antiedematozna terapija) i
vitaminima.
Ukoliko nema spontanog oporavka funkcije nerva do 3 mjeseca nakon
nastanka ozljede, pristupa se operativnom liječenju: dekompresiji nerva u kanalu
piramide ili umetanje nervnog grafta između dijelova nerva u pontocerebelarnom
uglu i na mjestu izlaska nervus facijalisa iz foramen stilomastoideuma. Operativna
opcija je i anastomoza nervus facijalisa sa nervus hipoglosusom ili nervus
akcesoriusom u spoljnoj regiji vrata.
Otoragija i Battler-ov znak CT piramide - Transverzalni

prijelom piramide temporalne kosti
Zatvorene ozljede mozga
Potres mozga (commotio cerebri)

50
Pod potresom mozga podrazumijevamo iznenadni, kratkotrajni poremećaj

moždanih funkcija, koji uključuje gubitak svijesti i/ili amneziju, poremećaj
vegetativnih funkcija uzrokovan traumom, a bez anatomskog moždanog oštećenja.
Smatra se da je glavni mehanizam nastanka potresa mozga rotacija glave (i mozga)
uzrokovana ozljedom, oko mjesta pripoja prijelaza kranijuma u vrat, kada usljed
rotacije različito udaljenih struktura od baze lubanje, dolazi do „raslojavanja“
moždanih struktura.
Nekada je teško sa sigurnošću utvrditi trajanje poremećaja svijesti na
osnovu iskaza ozlijeđenog kao i dužinu amnezije, zato što ozlijeđeni vrlo često,
Kraniocerebralne ozljede
uglavnom iz socioekonomskih pobuda znaju pogrešno interpretirati „gubitak

svijesti“ ili jednostavno izmisliti da je bio „bez svijesti“. Treba imati na umu da
mnogi pacijenti budu „ instruirani“ kako bi naveli ljekara na pogrešnu predožbu da
je bio potres mozga. Podatke iz autoanamneze treba kombinirati sa
heteroanamnestičkim podacima. Ljekar najčešće uočava konfuznost kod
ozlijeđenog, dezorijentiranost u vremenu, prostoru i prema ličnostima, zbunjen je i
ne pamti nove događaje. Duža amnezija govori za teže oštećenje mozga.
Razni poremećaji autonomnih (vegetativnih) moždanih funkcija redovno
se viđaju u pacijenta sa potresom mozga. U periodu dok je pacijent konfuzan,
obično su prisutni psihomotorni nemir i vegetativni disbalans koji se manifestira
mučninom, povraćanjem, varijacijama krvnog pritiska i pulsa, promjenom tjelesne
temperature, poremećajima ritma disanja, osjećajem hladnoće ili toplote,
vrtoglavicom i ortostatskim fenomenima. Redovno, poslije faze nemira i
vegetativnog disbalansa, nastupa stanje apatije, mira i malaksalosti.
Iz navedenog, očigledno je da su u slučajevima potresa mozga brutalno
poremećene moždane funkcije u trenutku ozlijeđivanja i neposredno poslije toga,
ali se one brzo stabiliziraju. Ovaj oporavak ide do restitucije ad integrum.
Svim pacijentima sa potresom mozga, uz standardnu laboratorijsku obradu,
rentgenogram glave, treba načiniti CT mozga radi verifikacije drugih moždanih
oštećenja kojima potres mozga može biti uvod u kliničku sliku. Ovisno o vrsti i
intezitetu smetnji, pacijent sa utvrđenom dijagnozom potresa mozga, makar i
najblaže forme, treba da je pod nadzorom ljekara najmanje u toku 24–48 časova.
Oporavak pacijenta sa potresom mozga je potpun bez posljedica.
Danas je dobro poznat značaj psihološke komponente u funkcionalnoj
restituciji poslije lake ozljede mozga, te je opće prihvaćen stav da pacijente sa
potresom mozga treba što prije uključiti u svakodnevnu aktivnost i profesionalnu
djelatnost. Liječenje se provodi simptomatskom terapijom, malim dozama
analgetika i sedativa.
Mada je potres mozga po svojoj kliničkoj definiciji potpuno reverzibilno
stanje, u nekim slučajevima sreću se slijedeće komplikacije:
- postkomocioni sindrom,
51
- posttraumatska likvorska hipotenzija i
- posttraumatska encefalopatija.
Pacijenti sa postkomocionim sindromom se žale na polimorfnu

simptomatologiju: glavobolju, razdražljivost, lako psihičko i fizičko zamaranje,
nemogućnost koncentracije, osećaj nestabilnosti, koji često nazivaju “vrtoglavica”
(prisustvo vrtoglavice upućuje na oštećenje vestibularnog aparata) fotofobije,
preosetljivost na buku. Simptomi postkomocionog sindroma mogu trajati nekoliko
nedjelja, mjeseci ili godina poslije ozlijeđivanja. Liječenje ovog sindroma je
kompleksno. Pored neurohiruškog potreban je i psihijatrijski tretman.
Posttraumatska likvorska hipotenzija se javlja posle lakše povrede glave. Ovi

pacijenti se žale na glavobolju, mučninu, vrtoglavicu, a te tegobe se javljaju pri
uspravnom položaju tijela, dok u horizontalnom položaju nestaju. Rjeđe su
prisutni: poremećaj svijesti, povraćanje, mentalno propadanje (sve se popravlja sa
nestankom hipotenzije). Patogeneza ovog sindroma može biti: smanjena sekrecija
likvora, povećana resorpcija likvora, postojanje neprepoznate likvorne fistule.
Pod pojmom posttraumatske encefalopatije podrazumijeva se klinički sindrom
posttraumatskih poremećaja moždanih funkcija koji je praćen organskim
promjenama u mozgu. Ove promjene mogu biti posljedica ponovljenih potresa
mozga, čije se negativno djelovanje kumulira (kao kod boksera) ili neke teže
povrede mozga (kontuzije). Ove povrede najčešće dovode do mnogobrojnih malih
hemoragija i nagnječina u tkivu mozga, sa naknadnom gliozom i atrofijom mozga.
U početku se kod njih ispoljavaju promjene karaktera: oštećeni postaje euforičan,
arogantan, razdražljiv, smanjene samokritičnosti. U daljoj fazi razvoja
encefalopatije pogoršavaju se psihičke funkcije i hod, usporavaju se pokreti i
refleksi postaju tromiji. Javljaju se ekstrapiramidni znaci, tremor ruku, klimanje
glave, usporenje govora, a zatim glavobolja, smetnje mišljenja i pamćenja,
bezvoljnost i melanholija. Intelektualno propadanje može napredovati do stepena
koji zahtijeva stacionarni smještaj ovih bolesnika.
Nagnječenje i razderina mozga (Contusio et laceratio cerebri)
Pojam kontuzija mozga, podrazumijeva patološkoanatomski supstrat koji

nastaje u trenutku ozljeđivanja, a sastoji se od razaranja svih tkivnih elemenata
mozga, što je praćeno nekrozom i hemoragijom. Ako razaranje zahvati i površinski
sloj moždane hemisfere (tj. piju mater), riječ je o laceraciji mozga. Oko ognjišta
kontuzije razvija se edem mozga i to je početak circulus vitiosusa, koji doprinosi da
se “fokalna kontuzija” ponaša kao ekspanzivna lezija.
Kontuzija mozga može biti difuzna (može da zahvati obje moždane
hemisfere ili pretežno jednu moždanu hemisferu) i/ili lokalizirana, odnosno fokalna
kontuzija (odnosno laceracija). Fokalna mjesta najčešće su lokalizirana na mjestu
djelovanja udarne sile (“coup” lezija), ili na suprotnom kraju mozga od mjesta
52
delovanja udarne sile (“contrecoup” lezija), najčešće na polu i bazi frontalnog
režnja, polu i bazi temporalnog režnja, regionu uz slobodnu ivicu falksa, regionima
uz ivicu incizure tentorijuma.
Moždana kontuzija može nastati kao izolirana ozljeda ili udružena sa
drugim ozljedama kranijuma. Moždano oštećenje nastaje djelovanjem primarnih
sila ili sekundarno nastalih promjena u nagnječenoj regiji mozga. Rotacioni pokret
je odgovoran za nastanak potresa mozga. Ako je ovaj pokret snažniji, “sile
raslojavanja” koje se javljaju između slojeva mozga različito udaljenih od mesta
kraniocervikalnog pripoja, mogu da budu tako snažne da dolazi do anatomskih
difuznih mikrolezija, koje doprinose nastanku “difuzne aksonalne” lezije mozga.
U momentu djelovanja sile udara u glavu, nastaju ozljede mozga opisanim

primarnim mehanizmima i započinje djelovanje kompleksnih sekundarnih
patogenetskih mehanizama, kojima se po tipu “circulus vitiosus” kontinuirano
razvijaju nove moždane lezije sve do smrti ozljeđenog, ukoliko se ovi procesi ne
zaustave spontano ili uz medicinsku pomoć.
Dijagnostički postupci kod ovakvih ozljeda su standardizirani: kliničko

neurološki pregled, standardna laboratorijska obrada, RTG glave, CT mozga,
elaboracija pridruženih ozljeda. Tokom liječenja može pomoći monitoring EEG,
somatosenzornih evociranih potencijala kao i MRI mozga.
Liječenjem je potrebno obezbijediti dobro snabdijevanje moždanog tkiva

kisikom i glukozom, maksimalno odstranjuje CO2 preko pluća. Uvijek treba imati
na umu da osim intrakranijalnog uzroka, oksigenaciju moždanog tkiva mogu
pogoršati i ekstrakranijalni uzroci: obstrukcija disajnih puteva, pad krvnog pritiska,
hipovolemija, anemija, srčani poremećaji. Neadekvatni principi njege ovakvih
pacijenata dovode do produženog liječenja praćenih brojnim komplikacijama koja
prate ovakve pacijente.
Ovo liječenje obuhvata:
- mjere protiv edema mozga (kontrolirana vještačka ventilacija, hipertoni

rastvori, diuretici, eventualno kortikosteroidi);
- nadoknada volumena krvi i održavanje krvnog pritiska;
- kontinuirano mjerenje IKP i mjere za smanjenje IKP;
- prevenciju epileptičkih napada;
- održavanja funkcije bubrega (diureza);
- održavanje funkcije kardiovaskularnog i respiratornog sustava;
- njega kože i ekstremiteta.
53
CT mozga - Nagnječenje mozga sa hemorgijama i edemom mozga
MRI mozga - Difuzna aksonalna lezija
Endokranijalna krvarenja
Pod endokranijalnim krvarenjim podrzumijevamo nakupinu krvu unutar

intrakranijalnog prostora. Mogu biti spontana i traumatska. Traumatska krvarenja
smo podijelili na:
1. Prema vremenu nastanka na: akutne (unutar 72 sata od ozljede),

subakutne ( 3-21 dan poslije ozljeđivanja), hronične ( 21 dan i više od
nastanka ozljede)
2. Prema patoanatomskom substratu na: epiduralne, subduralne,
intracerebralne i intraventrikularne hemoragije
3. Prema lokalizaciji odnosno regiji u kojoj je krvarenje locirano.
Epiduralni hematom
54
Epiduralni hematomi su krvarenja između lubanjske kosti i tvrde moždane
ovojnice. Većina krvarenja nastaje iz arterijae meningicae mediae, a nerijetko i
krvarenjem iz frakturnih pukotina ili venskih sinusa.
Klinička slika epiduralnog hematoma se lako uočava ako se razlikuju
primarne posljedice ozljeđivanja od simptoma i znaka koji su posljedica
epiduralnog krvarenja, kao komplikacije pretrpljene ozljede. Epiduralni hematom
vrši lokalni pritisak na moždano tkivo. U tipičnim slučajevima, primarna ozljeda
glave nije teška, mogu čak nedostajati znaci potresa mozga. Pacijent se oporavi od
(eventualnog) primarnog poremećaja svijesti i osjeća se dobro izvjesno vrijeme
(“lucidni interval”). Nakon toga počinju naglo da se javljaju simptomi i znaci, koji
dostižu maksimum za nekoliko sati. Pacijent dobija sve jaču glavobolju, počinje da
povraća, postaje somnolentan, eventualno bradikardičan (znaci povišenog
intrakranijalnog pritiska). Razvija se kontralateralna hemipareza, zjenica na strani
___________________________________________________________________ Kraniocerebralne ozljede
hematoma se za kratko vreme suzi (nadražaj n. okulomotorijusa) a zatim se zjenica

širi i ne reaguje na svjetlost (kao prvi znak transtentorijalne hernijacije). Ako
hematom i dalje raste, napreduju znaci lateralne tentorijalne hernijacije. Poremećaj
svijesti se pri tome produbljuje do najdublje kome i smrtnog ishoda.
Obično je epiduralni hematom udružen sa drugim primarnim ozljedama
mozga, tako da ovakvu „tipičnu” sliku nastajanja hematoma rijetko srećemo.
Epiduralni hematom se može razviti i prije nego što dođe do vidljivog oporavka
pacijenta od primarne ozljede, tako da se “lucidni interval” ne zapaža. Pogoršanje
stanja svijesti i neurološki deficit mogu nastati i zbog ekstrakranijalnih uzroka, kao
što su obstrukcija disajnih puteva, pneumotoraks, šokno stanje itd.
Klinička slika epiduralnog hematoma varira, zavisno i od lokalizacije
hematoma i brzini nakupljanja krvi u loži hematoma. Hematomi u frontalnom
regionu uzrokuju sporiji razvoj kliničke slike, kao i hematomi nastali iz
rupturiranih vena i sinusa. Klinički znaci mogu se ispoljiti u prvom satu po
ozljeđivanju, najčešće se razvija u prva 24 sata, a veoma rijetko se može razviti u
toku dvije nedjelje pa i kasnije od nastanka ozljede.
55
CT mozga- Epiduralni hematom u parijetalnoj i frontalnoj regiji
Dijagnoza epiduralnog hematoma se potvrđuje CT ili MRI snimanjem.

Liječenje je operativno. Operacija zbog epiduralnog hematoma spada u
najurgentnije hirurške intervencije. Ako se ovaj hematom na vrijeme odstrani,
pacijent nastavlja svoj život bez ikakvih neuroloških posljedica. Zakašnjela
operacija znači u većini slučajeva smrtni ishod ili teška neurološka oštećenja.
Akutni subduralni hematom
Akutni subduralni hematom se sreće deset puta češće od epiduralnog

hematoma u suvremenoj traumatologiji. Pravi akutni subduralni hematom razvija
se u toku prva tri dana po ozljeđivanju i praćen je istovremenim primarnim teškim
oštećenjem mozga, kontuzijom, laceracijom i/ili intracerebralnim hematomom.
Oporavak ovih pacijenata zavisi od primarnog moždanog oštećenja i
obično je produžen, a smrtnost je veoma velika (iznosi oko 70–90%, ako se
promatraju pacijenti kod kojih je hirurška intervencija bila indicirana u prvih 12 do
24 sata po ozlijeđivanju). Samo na osnovu kliničke slike se ne može znati da li je,
pored kontuzije mozga, prisutan i akutni subduralni hematom.
Dijagnoza se postavlja na osnovu snimaka CT ili MRI mozga.
Liječenje može biti konzervativno i operativno. Operativno odstranjenje
subduralnog hematoma treba preduzeti što prije i podrazumijeva odstranjivanje
hematoma i zbrinjavanje svih pratećih lezija, kao što su frakture, fokalne moždane
kontuzije, intracerebralni hematom i sl. Vrsta kraniotomije (osteoklastična ili
osteoplastična), veličina i lokalizacija kraniotomskog otvora, zavise od nalaza na
CT mozga ili MRI tj. od veličine i lokalizacije hematoma, pratećih fraktura i
fokalnih kontuzija mozga.
56
CT i MRI mozga - Akutni subduralni hematomom
Hronični subduralni hematom
Hronični subduralni hematom je naziv za nakupinu krvi inkapsuliranu u

sopstvenu kapsulu, smještenu između dure i arahnoideje. Najčešći uzrok
nakupljanja krvi u ovom prostoru je trauma glave, koja može biti veoma mala, tako
da je se pacijent čak ne sjeća. Krvarenje koje dovodi do stvaranja hroničnog
subduralnog hematoma nastaje najčešće iz mostnih parasagitalnih vena koje
napuštaju moždani korteks, prolaze subarahnoidalni i subduralni prostor i ulivaju
se u duralni venski sistem. Rjeđe, subduralni hematom može nastati iz kortikalne
laceracije, ako je istovremeno arahnoidea pokidana. Faktori predispozicije za
stvaranje ovog su: starije osobe, alkoholičari, pacijenti sa hepatopatijom i
koagulopatijom. Nakupina krvi u subduralnom prostoru u nekim slučajevima se
organizira i resorbira bez ikakvih posljedica.
Oko hematoma se stvara kapsula, a sadržaj kapsule se vremenom uvećava
(onkotskim privlačenjem vode, sekrecijom, naknadnim krvarenjem usljed zatezanja
kapsule). Kapsula hematoma se sastoji od dva zida: spoljni (parietalni), adherentan
za duru i unutarnji (visceralni) koji se oslanja na arahnoideju, bez adhezija. Sadržaj
hematoma je tečan, sa masama koaguliranog fibrina, a boja varira od tamnosmeđe,
zelenkastosmeđe do skoro bezbojne.
57
Klinički simptomi i znaci se ispoljavaju tek nekoliko nedjelja do nekoliko
mjeseci po nastanku ozljede. Smetnje počinju kada se veličina hematoma i prateći
edem mozga uzrokovan kompresijom pređu granice kompenzacije. Pacijent
počinje da se žali na glavobolju, koja može biti pretežno unilateralna. Nakon toga
javlja se intelektualno propadanje pacijenta, koje obično zapaža njegova porodica
ili okolina. U daljem toku oboljenja javljaju se žarišno neurološki znaci te
kvalitativni poremećaji stanja svijesti.
Dijagnoza se postavlja snimkom CT ili MRI mozga.
Šema hroničnog subduralnog hematoma
CT i MRI mozga sa hroničnim subduralnim hematomom
Liječenje je operativno. Kod pacijenta dobrog kliničkog statusa operativno

odstranjenje se vrši u lokalnoj anesteziji sa jednim trepanskim otvorom,
evakuacijom hematoma, ispiranjem lože hematoma i drenažom lože hematoma do
48 sati nakon načinjene operacije.
Kod pacijenata sa lošim kliničkim statusom masivnijim hematomom sa
velikom kapsulom, bolji rezultati se postižu operacijom u općoj anesteziji,
58
kraniotomijom, evakuacijom i ispiranjem hematoma, eventualno resekcijom
visceralne kapsule i postoperativnom drenažom lože hematoma do 48 sati od
operacije. Oporavak pacijenta je dobar sa dobrim kliničkim i profesionalnim
oporavkom. Mogući su recidivi hematoma.
Traumatski intracerebralni hematom
Traumatski intracerebralni hematom nastaje nakupljanjem krvi u mozgu,

koja je jasno ograničena prema okolnom tkivu a uzrokovana je ozljedom. Najčešće
je lociran u žarištu kontuzije mozga ili je udružen sa subduralnim hematomom.
Izvor krvarenja koje dovodi do stvaranja intracerebralnog hematoma su moždane
arterije. Oko mjesta krvarenja razvija se edem mozga, što dodatno otežava kliničko
stanje pacijenta.
Klinička slika može biti vrlo raznolika što ovisi o postojanju i nagnječenja
mozga, lokalizaciji i veličini hematoma i dobi ozlijeđenog. Nerijetko se sreće
“lucidni interval” poslije nastanka ovakvih hematoma, odnosno u stanjima kada
izliv krvi nije tako masivan, kada nema prateće kontuzije i edema mozga.
Dijagnoza se potvrđuje CT i MRI snimcima glave. Na snimcima se uočava
nakupina krvi, lokacija hematoma, znaci kompresije na okolne strukture
i znaci priduženih oštećenja na mozgu. Ovi podaci su jako važni jer o njima ovisi i
metod liječenja odnosno vrsta eventulanog operativnog zahvata.
CT mozga - Intracerebralno i CT mozga - Intracerebralno krvarenje

intravenrikularno krvarenje sa zrakom (ubodna rana) intrakranijalno
Liječenje može biti operativno i konzervativno. Operativno liječenje se

izvodi odmah po uspostavi dijagnoze osteoplastičnom kraniotomijom, evakuacijom
59
hematoma i hemostazom lože hematoma. Ukoliko intracerebralni hematom ne
pokazuje znake kompresije na okolno tkivo i ukoliko je klinički status pacijenta
dobar, sa operativnim liječenjem ne treba žuriti. U takvim stanjima prati se klinički
status, čine se kontrole CT ili MRI mozga (nakon 6, 24 nekada i 48 sati) od
nastanka ozljede i nakon toga načini operativno odstranjenje hematoma, ukoliko je
potrebno. Prognoza oporavka ovih pacijenata ovisi od pridruženih moždanih
oštećenja, lokalizacije hematoma i pravovremenosti operacije.
Kraniocerebralne ozljede uzrokovane vatrenim oružjem
Sinonimi za ovakve vrste ozljeda su: vulnus sclopetarium; vulnus

transsclopetarium; missile head injury; penetrating missile head injury i dr. U
mirnodopskim uvjetima življenja znatno češče su ozljede uzrokovane metalnim
zrnima iz strijelnih oružja, dok u ratnim uvjetima ozljede dolaze uglavnom od
minsko-eksplozivnih sredstava.
Smrtnost od ovih ozljeda u mirnodopskim uvjetima je ukupno 70-90%
(najveći broj ozlijeđenih umire na licu mjesta ili tokom transporta u bolnicu)
odnosno oko 10% kod kojih je preoveden bolnički tretman. Kod ratnih
kraniocerebralnih ozljeda smrtnost se kreće oko 30% nakon sprovedenog
bolničkog liječenja. Ovako visoka smrtnost pacijenata sa ovim ozljedama, je
uzrokovana jakom vulnerabilnošću mozga i vrlo malim stepenom regeneracije svih
tkiva unutar lubanjske duplje. Većina ovakvih ozljeda uzokuje teška oštećenja koja
neposredno ugrožavaju vitalne funkcije organizma i znatno umanjenje radne i
profesionalne sposobnosti ozlijeđenog.
Ratna i mirnodopska kraniocerebralna ozljeda, nastala djelovanjem metka
ili gelera, zbog svoje brutalnosti je teža i dramatičnija od ostalih vrsta ozljeda. Uz
teško patološkoanatomsko oštećenje mozga, praćeno poremećajem svijesti i
neurološkim deficitom, javljaju se i momentalni hemodinamski poremećaji,
poremećaj autoregulacije, poremećaj metabolizma i funkcioniranja drugih organa.
Ove vrste kraniocerebralnih ozljeda smo podijelili na:
- otvorene i zatvorene;
- nepenetrantne i penetrantne;
- ustrijelne i prostrijelne;
- ozljede nanesene streljivima i minsko-eksplozivnim sredstvima.
Intezitet oštećenja u oprvom redu ovisi o energiji metalnog tijela koje

povređuje mozak. Energija oštećenja jednaka je polovini kvardrata produkta mase
metalnog tijela i brzine (E=1/2 MV2). Ova formula ukazuje da energija koja se
unosi u strijelnome kanalu ovisi od udarne energije i rezidualne energije projektila.
60
U ustrijelnoj rani energija ostaje u glavi a kod prostrijelne rane energija dejstva
jednaka je energiji ustrijela, umanjena za energiju izlaska iz kranijuma.
Dejstvom metalnog tijela na lokalni parenhim nastaje lokalna mehanička
destrukcija moždanog tkiva. Učinak fenomena kavitacije i šoknog puta, uzrokuje i
patofiziološke promjene kod oštećenih tkiva unutar kranialne šupljine.
Primarno dolazi do oštećenja skalpa i mekih tkiva poglavine, pri čemu
može doći do bakterijemije i intrakranialno. Pritisak duž strijelnog puta uzrokuje
tzv. gasnu opekotinu u zatvorenoj ozljedi. Kontuzino ognjište je i do 20 puta šire
od širine kanala zbog dejstva udarnog talasa oko strijelnog kanala.
Metalno tijelo može prouzročiti:
- kominutivne frakture kosti,

- oštećenje vaskularnih elementa kore mozga i same kore mozga,
- laceraciju mozgovine nastale dejstvom metalnog tijela, direktno ili kao
rikošet, kao i fragmentima kosti ili drugog stranog tijela
- nastanak intrakranijalnih hematoma i
- „contrecoup“ oštećenja impaktiranim tijelom.
Sekundarna oštećenja kod zatvorenih ozljeda nastaju zbog:
- edema mozga,
- intrakranialne hemoragije,
- porasta intrakranijalnoga pritiska,
- poremećaja cerebralnog perfuzionog pritiska i
- poremećaja funkcije drugih sistema i organa.
Prema kliničkom nalazu, cijenjene kroz vrijednosti GCS, sve ratne

kraniocerebralne ozljede su podijeljene u 4 grupe (NATO standardi): GCS 15-13;
GCS 12-10; GCS 9-7; GCS 6-3.
Klinička slika ovisi o: lokalizaciji ozljede, masivnosti ozljede, veličine
projektila, njegove kinetičke energije. Klinička slika varira od potpuno svjesnog
stanja bez neurološkog deficita do brutalne kome.
Dijagnostički postupci podrazumijevaju kliničko neurološki pregled, RTG
glave i CT mozga koji ukazuju na intezitet ozljede pravac strijelnog kanala,
postojanje kontuzija, subrahnoidalne hemoragije i eventulano intrakranijalnog
hematoma. U lokalnom nalazu uvijek po mogućnosti treba verificirati ulaznu i
izlaznu ranu i odrediti smjer putanje metalnog tijela kroz kranijum.
61
RTG glave - metalno tijelo (sačma) CT mozga – metalno

intrakranijalno tijelo (metak) intrakranijalno
Metalno tijelo - geler u kranijumu Tangencijalni prostrijel tjemene regije
Pomoć kod ozljeda uzrokovanih minsko-eksplozivnim oruđima i

streljivima se dijeli na: prvu pomoć, incijalni postupak u bolnici i neurohiruški
tretman.
Prva pomoć podrazumijeva:
- održavanje prohodnosti respiratornog puta,

- zaustavljanje krvarenja,
- ordiniranje antibiotika širokog spektra,
- imobilizacija i transport u bolnicu.
Incijalni tretman u bolnici podrazumijeva mjere koje se čine po prijemu u

medicinsku ustanovu bilo koga nivoa. Verificira se GCS, načini kliničko
neurološki status i izvrši kategorizacija ozljeđenih, te uzimaju administrativni
podaci. Inicijalni tretman ovakvih ozljeda podrazumijeva opće mjere i mjere u
tretmanu same ozljede.
U opće mjere podrazumijevaju se:
- nastavak održavanja prohodnosti disajnog puta,

- verifikacija ozljeda drugih organa,
62
- imobilizacija kralješnice,
- nadoknada tečnosti uz izbjegavanje pretjerane hidratacije,
- pasiranje urinarnog katetera i
- održavanje hemodinamske stabilizacije.
Tretman ozljede podrazumijeva:
- kontrolu krvarenja,
- identifikaciju ulazne i izlazne rane,
- radiološku eveluaciju,
- tretman povišenog IKP,
- profilaksa ulcera gastrointestilanog trakta,
- ordiniranje antikonvulziva, antibiotika i antitetanusna zaštita.
Neurohirurški tretman ozljeda uzrokovanih vatrenim oružjem ne podliježe

ratnim principima (da se ratna rana primarno ne obrađuje) i uvijek se pristupa
primarnoj obradi rane po općim hirurškim principima. Indikacija za neurohirurški
tretman uvijek postoji ukoliko je rana otvorena i ukoliko postoji lezija koštanog
svoda lubanje.
Neurohirurškim tretman podrazumijeva operativno liječenje gdje se operacijom:
- odstranjuju ulomci kosti,

- odstranjuju malatične moždane mase, evakuiše hematom i načini
hemostaza,
- pri rekonstrukciji rane uvijek treba zatvoriti defekt tvrde moždane ovojnice
i načiniti dobar debridman kože i potkože,
- metalno strano tijelo potrebno je odstraniti ukoliko je hirurški dostupno i
ukoliko njegovim odstranjenjem ne oštećujemo preostali zdravi dio
moždanog tkiva,
- postoperativni tok uvijek je potrebno provoditi u odjelima intezivne njege,
- tretman komplikacija ozljeda (rezidualni hematom, edem mozga,
infektivne komplikacije, likvorske fistule, epilepsija).
Komplikacije ozljeda kranijuma
Dijelimo ih na:
1. Infektivne komplikacije
63
U ranom toku, najčešće se radi o meningitisu ili meningoencefalitisu.
Nerijetko može nastati i empijem mozga. Klinička slika se uz znake oštećenja
mozga manifestira i povišenom temperaturom, meningealnim podražajem,
žarišnim znacima, a nerijetko i ugrožavanjem vitalnih funkcija. Liječenje je vrlo
kompleksno i mora se odvijati pod nadzorom neurohiruga, infektologa i
anesteziologa.
U kasnijem toku od infektivnih komplikacija, najčešće se javlja absces
mozga, koji može biti solitaran ili multilokularan. Klinički se ispoljajava kao
ekaspanzivni intrakranijalni proces. Liječenje je neurohirurško, punkcija ili
odstranjenje abscesa.
2. Posttraumatski hidrocefalus
Nastaje zbog smetnji cirkulacije likvora uzrokovanog obstrukcijom

likvorskog puta, izlivom krvi ili edemom mozga. Klinička slika se može
manifestirati glavoboljom, povraćanjem i smetnjama vida. Vrlo često se susreću i
psihičke smetnje i progresivni poremećaj svijesti sa neurološkim defcitom.
Liječenje je operativno.
3. Posttraumatski epileptički napadi
Epileptički napadi se javljaju relativno često nakon kraniocerebralnih

ozljeda. Što je ozljeda teža, vjerovatnost pojave napada je veća. Pojava epileptičkih
napada nakon kraniocerebralne ozljede je i prognostički loš znak.
Rana posttraumatska epilepsija nastaje najčešće do 7 dana nakon nastanka
ozljede. Češće se javljaju generalizirani nego parcijalni epileptički napadi.
Kasna postraumatska epilepsija se može javiti i nekoliko godina nakon

nastanka ozljede. I ovaj oblik epilepsije se češće manifestira u obliku
generaliziranih epi napada.
Liječenje ovog oblika epilepsije je antiepilepticima po protokolu i
operativno, odstranjenjem epileptičkog fokusa. Preventivno davanje antiepileptika
odmah nakon nastanka kraniocerebralne ozljede ne umanjuje incidencu
posttraumatske epilepsije.
4. Povećanje frakturne pukotine tzv. „rastuća fraktura“
Uglavnom se pojavljuje kod djece i nastaje u stanjima kad uz frakturu

imamo i oštećenje moždanih ovojnica. Kroz rascjep dure prorasta arahnoidea i
likvor koji svojim pulsacijama razmiče ivice dure i ivice kosti.
Klinički se manifestira najčešće epileptičkim krizama, a lokalno se može
evidentirati otok, tumerfakt, na mjestu frakture koji je ispunjen likvorom.
Liječenje je hirurško, zatvaranje defekta dure i plastika defekta kosti.
64
5. Karotikokavernozna fistula
Ova promjena nastaje pri prelomu baze lubanje kod oštećenja unutrašnje
karotidne arterije u kavernoznom sinusu i izlaska arterijske krvi u kavernozni sinus.
Dolazi do pojave retrogradnog toka krvi u venskom slivu sinusa i periorbitalnih
vena. Klinički se manifestira otokom i protruzijom očne jabučice (exophtalmus),
crvenilom i hemozom konjuktiva, pulsacijama očne jabučice, pojavom šuma nad
očnom jabučicom, smetnjama vida i nerijetko glavoboljama i povraćanjem.
Liječenje je interventnim neuroradiološkim metodama, endovaskularnom
embolizacijom ili neurohirurško, zatvaranjem defekta zida unutarnje karotidne
arterije.
Karotiko-kavernozna fistula u kavernoznom sinusu
6. Ozljede kranijalnih nerava.
Najčešće se ozljeđuje nervus olfactorius, bulbomotoroni nervi (n.

oculomotorius, n. trochlearis i n. abducens), n. facijalis i n. vestibulocochlearis.
Prognostički faktori koji utječu na ishod liječenja

kraniocerebralnih ozljeda
Ishod liječenja ovisi:
- o vrsti i intezitetu ozljede,

- pridruženosti drugih ozljeda,
- životnoj dobi
- brzini i pravovaljanosti dijagnoze,
- postoperativnom, odnosno konzervativnom tretmanu i
- kvalitetu intezivne njege u ranom posttraumatskom periodu.
Indikacije za CT kranijuma kod kraniocerebralnih ozljeda

65
1. Potres mozga sa hemodinamskim i vegetativnim poremećajima koji traju
duže od 2 sata;
2. Linijski prijelom lubanje sa potresom mozga;
3. Sumnja na depresivni prijelom lubanje;
4. Neurološki deficit nakon kraniocerebralne ozljede;
5. Sumnja na nastanak intrakranijalne hemoragije.
Algoritam obrade pacijenta pri prijemu u neurohirušku ustanovu
Pacijenti sa ozljedom glave, svjesni, bez neurološkog deficita
1. Kontrola krvarenja sa poglavine ili drugih regija

2. RTG obrada i interpretacija
3. Obrada rana
4. Postavljanje indikacije za hospitalizaciju
5. Ordiniranje terapije (ovisno o vrsti i intezitetu oštećenja)
Pacijenti sa poremećenom svijesti, sa ili bez fokalnoga neurološkog deficita
1. Procjena stanja svijesti, GCS

2. Kontrola krvarenja
3. Neurološki pregled (stanje zjenica, bulbomotorika, sluh, motorika,
cerebelarni znaci, patološki reflksi, meningealni znaci)
4. Verifikacija pridruženih ozljeda
5. RTG obrada (kraniogram, CT, MRI)
6. Obrada rana
7. Postavljanje indikacija za operativni ili neoperativni tretman
8. Indikacija za tretman pridruženih ozljeda
9. Ordiniranje terapije
10. Praćenje toka liječenja
Pacijenti sa teškim poremećajem svijesti
1. Prohodnost disnih puteva, održavanje vitalnih funkcija

2. Kontrola krvarenja
3. Cirkulatorna podrška (venski put, normotenzija)
4. Neurološki i somatski pregled, GCS
5. Imobilizacija vrata
6. Radiološka obrada (RTG, CT, MRI)
7. Verifikacija pridruženih ozljeda
66
8. Indikacija za tretman (operativni, neoperativni)
9. Tretman prodruženih ozljeda
10. Medikacije (AT zaštita, antikonvulzivi, neuroprotektori, antibiotici)
11. Praćenje toka liječenja
Indikacije za neurihiruršku hospitalizaciju
1. Potres mozga sa verificiranim hemodinamskim i vegetativnim poremećajima sa

urednim CT mozga (observacija 24 sata)
2. Linijski prijelom lubanje sa komocionim sindromom (observacija 24-48 sati)
3. Otvoreni linijski prijelom lubanje bez komocionog sindroma (observacija
24-48 sati)
4. Prijelom baze lubanje (observacija 48-72 sata)
5. Kliničko neurološki i radiološki (CT) verificirana kontuzija mozga
6. Intrakranijalna krvarenja
Ambulantna observacija neurohiruškog bolesnika
1. Površne rane na poglavini

2. Potres mozga bez verificiranih hemodinamskih i vegetativnih poremećaja
sa urednim kraniogramom
3. Zatvoreni linijski prijelom lubanje bez potresa mozga
Kriteriji za određivanje moždane smrti
1. Ugašeni refleksi moždanog stabla (pupilarni, kornealni, facijalni,

okulo-vestibularni)
2. Apnea, nema spontane respiracije
3. Nema električne aktivnosti mozga (EEG, EP)
4. Angiografija: non-fill fenomen (krv-kontrast ne ulazi u intrkrnijalni prostor)
5. Atropinski test
Sudsko medicinska kvalifikacija ozljeda mozga
Potres mozga je prolazni reverzibilni funkcionalni poremećaj moždane

funkcije, koji prolazi bez posljedica. Potresom mozga ne dolazi do ugrožavanja
funkcioniranja mozga kao cjeline, niti ugrožavanja vitalnih funkcija organizma, što
67
je razlog da se potres mozga klasificira kao laka tjelesna ozljeda. Evetualno
umanjenje opšte životne aktivnosti (0-5%) može nastati nakon potresa mozga, što
ovisi o vrsti, inetzitetu i dužini trajanja tih smetnji, koje su zahtijevale medicinski
tretman.
Kvalificiranje nagnječenja mozga i intrakranijalnih hemoragija, ovisi o
vrsti i intezitetu neurološkog deficita i smetnji koje ozljeda ostavi kao definitivnu
posljedicu. Ove vrste ozljeda treba uvijek kvalificirati kao teške tjelesne ozljede jer
ugrožavaju funkcioniranje mozga kao cjeline a ne rijetko dolazi i do ugrožavanja
vitalnih funkcija organizma i nesporedne životne ugroženosti.
Minimalan vremenski period za procjenu posljedica na opće životnu
aktivnost je 1 godina nakon ozlijeđivanja. Dakako da se ne može isto cijeniti
neurološki deficit motorone zone sa težim motoronim deficitom i deficit u
psihointelektualnoj sferi zbog nagnječenja frontalnog režnja. Isto tako nagnječenje
dijela okcipitalnog režnja koje može neurološki da se manifestira defictom (ispad
vidnog polja) koji je klinički vrlo teško prepoznati ( čak ih i sam pacijent rijetko
prepoznaje) od deficita uzrokovanog nagnječenjem bazalnih dijelova sljepočnog
režnja.
Osiguravajuća društva preporučuju nagnječenje mozga kvalificirati kao
tešku tjelesnu ozljedu izgleda sasvim logična. Umanjenje opće životne aktivnosti
treba cijeniti prema vrsti i intezitetu neurološke posljedice ozljede (5-20%).
Prijelome lubanje takođe treba cijeniti na osnovu smetnji koje su načinile
odnosno koje su potencijalno mogle i nastati. Nerijetko manje frakture locirane na
konveksitetu i baze lubanje, fisure lubanje, ne moraju se klinički manifestirati ni sa
potresom mozga, tako da ne ostavljaju umanjenje opće životne aktivnosti kao
posljedicu. S druge strane nekada se tek naknadno uz frakturu lubanje razviju i
tipične smetnje nagnječenja mozga.
Ostale smetnje, psihorganicitet, PTSP, epilepsija i druge posljedice (radi

eventualne velike invalidnosti) ozlijeđivanja cijeniti treba nakon odgovarajuće
neurofiziološke, neuropshiološke i eventualne naknadne neuroradiološke obrade.
Promjene verificirane naknadnom obradom moraju korelirati smetnjama
koje ozlijeđeni osjeća i mjestu patološkoanatomskog supstrata nastalih nakon
ozljede. Treba jasno diferencirati promjene koje su posljedica ozlijeđivanja, od
promjena koje su posljedica razvojnih degenerativnih (normalnih i fizioloških)
promjena kao što su arterioskleroza, mikroembolizacije, normotenzivni
hidrocefalus i dr. Umanjenje opće životne i radne aktivnosti zbog ovakvih
promjena ovakvih poljedica može biti stoprocentno.
Literatura
1. Francel PC, Honeycutt J. Mild Brain injury in Children Including Skull Fractures and Growing
68
Fractures: In Youmans-Neurological Surgery. Fifth Edition; Philadelphia: Elseviere-Saunders
2003, 3461-3472.
2. Greenberg MS. Handbook of Neursurgery. Fourth Edition; Greenberg Graphics Inc. Lekland,
Florida 1997, 690-753.
3. Janett B, Teasdale G. Management of Head Inuries. Philadeplphia, F.A.Davis Co.1981, 211-252.
4. Matković A, Jeličić I. Neurokirurgija. Zagreb: Grafički zavod Hrvatske 1988.
5. Paladino J. Kompendij neurokirurgije. Medicinska biblioteka, Zagreb 2004.
6. Rotim K. Neurotraumatologija. Medicinska naklada, Zagreb 2005, 5-41.
6. Sahuquillo-Baris J, Lamarca-Cuiro J, Vilalta-Castan J et al. Acute Subdural Hematoma and Diffuse
Axonal Inury After Severe Head Trauma. J Neursurg 1988, 68: 894-900.
___________________________________________________________________________Ozljede kralješnice
OZLJEDE KRALJEŠNICE
Ove vrste ozljeda nastaju direktnim ili indirektnim djelovanjem sile u

predio kralješnice. Najčešće su uzrokovane padom sa visine i udracem tijela od tlo,
direktnim udarcem stranog tijela u predio kralješnice i prilikom pritiska na
kralješnicu, kada dolazi do nagnječenja ili istezanja kralješnice i njenih struktura.
Oko 50% ovih ozljeda uzrokovane su u saobraćajnim nezgodama, 20% raznim
padovima, 15% kao posljedica bavljenja sportom. U urbanim sredinama življenja
javlja se 20-40 teških ozljeda na milijun stanovnika tokom jedne godine.
Anatomija kralježnice, sa kliničkog stajališta, može se podijeliti na tri dijela:
- Kralježnični dio koji je odgovoran za stabilnost i biomehaniku tzv.

vertebrodinamički segment (VDS) koji podrazumijeva ligamentarni,
69
mišićni, zglobni i intervertebralni segment koji tvore dva susjedna
kralješka i koštani dio kralježničnog stuba;
- Medularni dio koji obuhavat medulu spinalis koja se prostire od
kraniocervikalnog prelaza do donjeg dijela trupa L1 kralješka;
- Vaskularni dio koji obuhvata art. spinalis anterior et posterior sa
pripadajućim kolateralama preko kapilara korijena spinalnih nerava.
Sve ozljede kralješnice smo podijelili na:
Stabilne i nestabilne
Stabilnost kralješnice se determinira normalnim anatomskim odnosima u sve

tri kolumne kralješnice (prednja, srednja, stražnja). Ako je samo jedna kolumna
ledirana a druge dvije imaju normalne anatomske odnose, ozljedu smatramo
stabilnom. Ako su ledirane najmanje dvije kolumne ozljedu smatramo nestabilnom.
Tri biomehaničke kolumne na osnovu kojih se procjenjuje stabilnost kralješnice
Ozljede kralješnice___________________________________________________________________________
Otvorene i zatvorene
Ozljedu u kojoj imamo narušen integritet kože smatramo otvorenom ozljedom

kralješnice.
Djelimične i potpune
Djelomičnu ozljedu kralješnice imamo u stanjima nepotpune (djelimične)

ozljede medule spinalis koje se manifestiraju skupom simptoma (sindromima) ili
avulzijom pojedinih korijena spinalnih nerava.
Istegnuća, nagnječenja i isčašenja

70
Istegnuća (distorzija) djeluju na ligamentarni i mišićni sustav kralješnice
koji se ozlijeđuju prekomjernim savijanjem (fleksijom), ispružanjem (ekstenzijom)
ili uvrtanjem (torzijom), najčešće na vratnoj kralješnici. Klinička slika se
manifestira lokalnim bolom, spazmom mišića i vegetativnim smetnjama. Smetnje
prestaju nakon provedenog konzervativnog tretmana (mirovanje, imobilizacija
vrata, analgetici, miorelaksansi).
Nagnječenja (contusio) nastaju djelovanjem vanjske sile na mišićne i

koštano-zglobne strukture kralješnice. Klinički se manifestiraju lokalnim bolom,
parestezijama nerava cervikobrahijalnog ili lumbosakralnog pleksusa.
Liječe se konzervativnim metodama i prolaze bez posljedica.
Osobito su sa medicinskog i sudsko-medicinskog aspekta interesantne tzv.

trzajne ozljede vrata (Whipllash injury), koje nastaju kao posljedica akceleracijsko-
deceleracijskih sila u fleksiono-ekstenzionim pokretima vratne kralješnice. Ovakve
vrste ozljeda najčešće nastaju u prometnim nezgodama. Klinički i radiološki ne
nalazimo znake ozlijeđivanja. Ozlijeđeni osjeća brojne vegetativne smetnje
(vrtoglavica, glavobolja, nervoza, strah, nesnanica, bolna ograničena pokretljivost
vrata, poremećajem ravnoteže). Ovakva stanja se liječe mirovanjem,
imobilizacijom vrata, analgeticima, sedativima. Ukoliko tegobe potraju duži
vremenski period, uvijek treba posumnjati i na druge vrste ozljeda. Takva stanja
zahtijevaju detaljnu neurofiziološku, neuropsihološku i radiološku obradu na
osnovu kojih se može utvrditi, da su smetnje uzrokovane ozljedom ili su
superponirane drugim oboljenjim i promjenama koje su klinički do tada bile
manifestne u lakšem obliku.
Isčašenja (luksacije) su ozljede koje nastaju najčešće u donjem dijelu

vratne kralješnice. Obično su uzokovane padom na glavu ili udarcem u predio
vrata. Isčašenjem dolazi do skliznuća gornjeg kralješka preko susjednog donjeg
kralješka. Skliznuće može biti djelimično ili potpuno, udruženo sa prijelomima
koštanog svoda kralješnice. Isčašenje atlasa nastaje uvrtanjem (torzijom) glave, pri
čemu dolazi do pomaka atlasa prema naprijed. Ovakve ozljede obično dovode i do
kompresije medule spinalis. Prilikom ovih luksacija može doći do kidanja
atlantoaksijalnih kapsula i poprečnih ligamenata dens aksisa. Kidanjem ovih
ligamentarnih veza dolazi do pomjeranja dens aksisa i pritiska na medulu spinalis
što može dovesti do smrtnog ishoda.
Klinička slika ovakvih ozljeda može biti vrlo raznolika. U kliničkom
nalazu kod ovih ozljeda možemo imati samo lokalni bol i bolnu pokretljivost vrata,
pa sve do kvadriplegije i smrtnog ishoda.
Dijagnoza se postiže rentgenogramom i CT-om ozlijeđenih regija.
71
Liječenje je konzervativno i operativno. Vrlo često je nakon inicijalnog
tretmana neophodan dugotrajni fizikalni i rehabilitacioni tretman.
Prijelomi vratnih kralješaka
Prijelomi atlasa i aksisa nastaju najčešće padom na glavu i obično su

udruženi sa ozljedom medule spinalis. Ukoliko nema pridruženih lezija mozga,
ozlijeđeni može biti svjestan a od smetnji imati samo otežano gutanje i bol u vratu.
Standardni RTG vratne kralješnice, RTG atlasa i aksisa kroz usta, te CT
kraniocervikalnog predjela ukazuju na mjesto, položaj, oblik i intezitet prijeloma.
Ukoliko nema dislokalcije i znaka kompresije medule spinalis, liječenje se
vrši imobilizacijom vrata u trajanju do 4 mjeseca. Ukoliko se postavi indikacija za
operativni tretman, ista se izvodi u ustanovama koje su opremeljene za takve vrste
operacija.
Prijelomi ostalih vratnih kralješaka najčešće nastaju pri padovima, kada
dolazi do djelovanja hiperekstezionih i hiperfleksionih sila. Posljednjih godina
primijećen je povećan broj prijeloma C7 i TH1 zbog dejstva sigurnosnog pojasa
tokom prometnih nezgoda.
Kod hiperekstenzionih luksacija dolazi do pucanja prednjeg uzdužnog
ligamenta i do pomjeranja trupa kralješka unatrag, pri čemu dolazi do kompresije
medule spinalis. Najčešće ovakvi prijelomi nastaju u regiji C4-C7. Kod ovakvih
prijeloma može doći i do oštećenja vertebralnih arterija, nagnječenja susjednih
paravertebralnih mišića, nakupine krvi (hematom) u regiji loma, što dodatno
otežava ionako teško stanje ozlijeđenog.
Fleksionim pokretima uzrokovani prijelomi su obično stabilni i
manifestiraju se smanjenjem visine prednje trećine trupa kralješka (klinaste
frakture).
Fleksiono-rotacijski prijelomi dovode do ozljede prednjeg i stražnjeg

uzdužnog ligamenta i dislokacije trupa kralješka što ove prelome čini vrlo
nestabilnim.
RTG vratne kičme, CT i MRI regije ozljede, ukazuju na mjesto, veličinu i
izgled prijeloma.
72
Rentgenogram i CT prijeloma trupa vratnih kralježaka
Liječenje se provodi konzervativnim metodama (imobilizacija,

simptomatska terapija, fizikalni tretman). Operativno liječenje se provodi ukoliko
postoji dislokacija fragmenata kosti i znaci kompresije medule spinalis.
Prijelomi grudnih i slabinskih kralješaka
Nastaju dejstvom direktne sile na ove regije ili indirektno padom na noge i
zdjelicu. Najčešći su prijelomi u regiji prijelaza grudne u slabinsku kralješnicu.
Može biti prijelom trupa kralješka, lukova, poprečnih ili trnastih nastavaka.
Patoanatomski uzrok prijeloma su fleksije, ekstenzije, rotacije, distrakcije i
klizanja. Najčešće se pojavljuju kao kompresivni prijelomi trupa kralješka,
prijelomi poprečnih i trnastih nastavaka ili prijelom luka kralješka. Ne rijetko se
sreću i postraumatske spondilolisteze.
Klinički nalaz ovisi o masivnosti prijeloma i varira od lokalne bolnosti i
pogrbljenosti kralješnice do stanja sa teškim neurološkim deficitom.
Dijagnoza se postavlja RTG i CT obradom.
Šema fleksione, ekstenzione, rotatorne frakture Šema kompresivne frakture
RTG prijeloma trupa lumbalnog kralješka RTG prijeloma zglobnih nastavaka

73
Šema i CT prijeloma ruba trupa kralješka
Liječenje može biti konzervativno ili operativno, što ovisi o vrsti prijeloma
i komplikacijama. Osobito je važna prva pomoć kod ozlijeđenih, kod kojih postoji
sumnja na ozljedu kralješnice. Vrlo često je ova pomoć odlučujući faktor u
uspješnosti liječenja. Nestručan transport do medicinske ustanove, vrlo često
dodatno oštećuje kralješnicu. Prva pomoć zahtijeva pažljivu manipulaciju
pacijenta, brzu i isrpnu orijentaciju, verificirati pridružene lezije i paziti na
održavanje vitalnih funkcija. Zbog toga je kod ovakvih ozljeda neophodno
imobilizirati kompletnu kralješnicu sa položajem glave u srednjem položaju bez
pomicanja. Ukoliko nema medicinskih pomagala, ovu imobilizaciju treba načiniti
pomoću improviziranih sredstava.
Ozljede medule spinalis
Ozljede medule spinalis nastaju direktnim ili indirektnim oštećenjem koje

može biti iritacija medule spinalis, djelimični ili potpuni presjek medule spinalis.
Direktne ozljede nastaju najčeće ubodnim ranama, pri čemu postoje i znaci
kompletne lezije medule spinalis ili djelimične, manifestne kao Brown-Sequardov
sindrom. Kod strijelnih i prostrijelnih ozljeda, moguće su ozljede medule spinalis i
bez direktnog djejstva na medulu spinalis, a isto tako moguće su i minorne ozljede
medule spinalis uz prisustvo metalnog tijela manje veličine.
Klinički se ovakve ozljede mogu manifestirati naglo nastalom slabošću
distalno od mjesta lezije, uz potpuni gubitak površinskog i dubokog senzibiliteta.
Nakon izvjesnog vremena javlja se spasticitet distalno od mjesta lezije, pojava
spinalnog automatizma i sfinkterijalne smetnje.
Indirektne ozljede se javljaju uglavnom uz ozljede koštano zglobnog

sustava kralješnice.
74
Potres medule spinalis (commotio) nastaje u stanjima gdje nema patološko-
antomskih promjena. Manifestira se motornom slabošću, poremećajem senzibiliteta
distalno od mjesta lezije. Nakon nekoliko sati oporavljaju se prvo funkcije osjeta, a
nakon toga i motorike. Oporavak može biti produžen i trajati nekoliko mjeseci. U
takvim stanjima ispravnije je govoriti o nagnječenju medule spinalis (contusio) jer
je terminološki «commotio» prolazni reverzibilni poremećaj funkcije a kod
«contusio» mogu ostati i trajne posljedice.
Uz ozljede medule spinalis mogu se javiti nagnječenje, istezanje nerava sa

pratećim, ovisno o lokalizaciji, neurološkim poremećajima ili krvarenja u spinalni
kanal (epiduralni hematom), ishemijskim promjenama zbog kompresije na krvne
sudove i dr.
Klinički se ozljede medule spinalis mogu manifestirati kao:
- potpuni presjek medule spinalis sa motornom slabošću i poremećajem

kvaliteta svih osjetila distalno od mjesta oštećenja;
- Brown-Sequardov sindrom je polovični presjek medule spinalis koji se

manifestira motornom slabošću i poremećaj dubokog senzibiliteta na
ozlijeđenoj strani, a poremećajem senzibiliteta za temperaturu i bol na
drugoj strani tijela dva segmenta distalno od mjesta oštećenja;
- kontuzijski sindrom cervikalne medule manifestira se bolom u vratu

disestezijama u rukama i trupu, lakšim poremećajem motorike ruku
perifernog tipa uz znake piramidne lezije na donjim ekstremitetima.
Nastaje uglavnom pri hiperekstenziji vratne kralješnice;
MRI vratne kralješnice - kontuzija medule spinalis

75
- prednji medularni sindom koji se karakterizra motornom slabošu ispod
mjesta lezije, hipoestezijom i hipoalgezijom ispod mjesta lezije, a
sačuvanim senzibilitetom za dodir, pokret i vibracije.
Nastaje najčešće pri hiperfleksionim pokretima u vratnoj kralješnici;
- središnji medularni sindrom koji karakterizira više motorna slabost ruku

nego nogu, različiti stepen poremećaja senzibiliteta i sfinkterijalne smetnje.
Nastaje najčešće pri hiperdefleksionim pokretima (uštinuće medule
spinalis) i
- stražnji medularni sindrom nastaje najčešće pri hiperdefleksionim

pokretima u vratnoj kralješnici. Karakterizira ga osjećaj žarenja, paljenja u
vratu, trupu i rukama, nesimetričnim poremećajem senzibiliteta. Može biti
udružen i sa djelimičnim slabostima mišićnih grupa najčešće na šakama.
Ozljede vratnog dijela medule spinalis se klinički mogu manifestirati

slabošću sva četiri ekstremiteta, a ako je ozljeda iznad regije C4 nastaje i
poremećaj disanja zbog lezije nervus phrenicusa.
Ozljede grudnog dijela medule spinalis uzrokuju spastičnu slabost donjih
ekstremiteta i sfinkterijalne smetnje.
Ozljede lumbalnog dijela kralješnice uzrokuju mlitavu slabost donjih
udova i pojavi raznih sindroma (conusa, epiconusa, caudae equinae).
Za postavljanje dijagnoze ozljeda medule spinalis pored kliničkog nalaza
RTG i CT, odnosno MRI obrada, mnogo mogu pomoći u određivanju nivoa i
inteziteta oštećenja, somatosenzoni evocirani potencijali.
Liječenje je vrlo kompleksno.Vrlo često, ishod liječenja ovisi o prvoj
pomoći na mjestu nastanka ozljede, načinu transporta do medicinske ustanove,
inicijalnoj obradi po prijemu u bolnici i kvalitetu njege u jedinicama intezivne
njege.
Liječenje može biti:
- Konzervativno, imobilizacijom kralješnice, ekstenzijom kralješnice,

kontrolom hemodinamskih i vegetativnih parametara, prevenciji komplikacija.
- Hirurško tj. operativno liječenje. U stanjima kada je postavljena
indikacija za operativno liječenje, isto se izvodi u specijaliziranim vertebrološkim
jedinicama. Nakon hirurškog liječenja, uvijek je potreban nastavak liječenja
fizikalno rehabilitacionim procedurama u specijaliziranim ustanovama za ovakve
vrste ozljeda.
Komlikacije ozljeda kralješnice

76
Na ove promjene treba misliti još u ranoj fazi liječenja. Cilj liječenja je pored
tretmana same ozljede, preduzimanje mjera i postupaka da ne bi došlo do nastanka
komplikacija kojima su podložni ovakvi pacijenti. Komplikacije mogu nastati što
zbog neadekvatnog liječenja, što zbog loše njege ovakvih bolesnika.
Mogu biti akutne i hronične. Akutne komplikacije se javljaju u ranom
posttraumatskom periodu tokom inicijalnog liječenja. Hronične komplikcije se
mogu javiti i dugo vremena nakon nastanka ozljede, tokom izvođenja fizikalno-
rehabilitacionih procedura ili za vrijeme kućne njege. Sve komplikacije smo
podijelili na:
- pogoršanje neurološkog nalaza
Neurološki deficit se pogoršava 24-48 sati nakon nastanka ozljede i treba ga

razlikovati od pogoršanja zbog sekundarnih komlipacija (infekcija, hematom,
edem).
- dekubitusi
Glavni uzrok nastanka dekubitusa je trenje i pritisak koštanih prominencija o

tvrdu podlogu. Češće se javljaju tamo gdje je neurološki deficit veći i kod
komatoznih pacijenata, odnosno u svim stanjima gdje postoji i neurovegetativno
oštećenje. Glavni način prevencije ovih komplikacija je redovno okretanje i
pomjeranje ozlijeđenog, dobra higijena i upotreba kvalitetnih medicinskih
pomagala.
- respiratorne komplikacije
Mogu nastati zbog poremećene inervacije (visoke cervikalne lezije) ili zbog
nedovoljne toalete respiratornih puteva i nastanka hipostatske pneumonije.
- poremećaj pražnjenja crijeva i mokraćne bešike
Sa ozljedama medule spinalis, iznad segmeta TH6, nastaje pralitički ileus.

Isti se prevenira pasiranjem nazogastrične sonde. Odmah nakon ozljede, treba
prilagoditi ishranu i ordinirati sredstva koja će pomoći pražnjenju crijeva, kako bi
se ova komplikacija izbjegla. Postavljanje trajnog urinarnog katetera u inicijalnoj
fazi liječenja treba izbjegavati. Treba vrlo rano započeti sa intermitentnim
kateterizacijama mokraćne bešike (svaka 2 sata), kako bi se izbjegla mogućnost
nastanka infekcije mokraćnih puteva i kako bi se što prije stekli uvjeti za refleksno
pražnjenje mokraćne bešike.
Sudsko medicinska kvalifikacija ozljeda kralješnice

77
Sve ozljede kralješnice u kojima imamo klinički i radiološki verificiranu

nestabilbnost, prijelom koštanog dijela kralješnice, neurološki deficit (zbog ozljede
korijena nerva ili medule spinalis), kvalificiraju se kao teške tjelesne ozljede.
Intezitet umanjenja opće životne i radne aktivnosti, cijeni se na osnovu smetnji
koje ostaju kao posljedica ozlijeđivanja najranije 1 godinu nakon nastanka ozljede.
Treba obratiti pažnju na intenzitet i karakter bolova koje pacijent osjeća, stupanj
ograničenja pretljivosti kralješnice, vrstu i intezitet neurološkog deficita kao i
potencijalni rizik od sekundarnog pogoršanja u regiji ozljede i komplikacija koje
mogu nastati zbog toga. U nekim stanjima (kod većeg neurološkog deficita)
definitivnim stanjem se mogu smatrati posljedice i do 3 godine od nastanka
ozljede. Osobito je važno ne kvalificirati ozljedu na kralješnici, ukoliko je ista bila
prethodno oboljela, nego samo cijeniti utjecaj ozljede na dodatno umanjenje
funkcionalnosti kralješnice.
Sa sudsko medicinskog aspekta najinteresantnije su ozljede vratne

kralješnice tzv. trzajna ozljeda vrata (distorsio vertebrae cervicalis, istagnuće
mišića vrata, hiperekstenziono hiperfleksione ozljede, whiplash injury i dr) gdje ne
nalazimo radiološke niti jasne kliničke znake ozlijeđivanja, a koje su propraćene
burnim neurovegetativnim i psihičkim smetnjama. Ovo je osobito značajno jer je
vratna kralješnica vrlo često već ranije oboljela zbog degenerativnih promjena.
Diskus hernije verificirane nakon ozljede mogu se smatrati traumatske
samo ukoliko kralješnica nije prije ozljede oboljela. Quebeck Task Force (QTF)
ove ozljede dijeli u četiri stupnja:
0 samo anamnestički podatak o ozljedi

1 bol u vratu
2 bol u vratu uz spazam mišića
3 neurološki deficit
4 radiološki znaci ozlijeđivanja
Stupanj 0, 1 i 2 smatra se lakom tjelesnom ozljedom
Literatura
1. Beleval E, Roy S. Fractures of cervical spine. eMedicine Journal 2002; 2(10).
2. Greenberg MS. Handbook of Neursurgery. Fourth Edition; Greenberg Graphics Inc. Lekland,
Florida 1997, 754-796.
3. Pećina M i sur. Ortopedija, 3 izd. Zagreb: Naklada Ljevak 2004.
3. Rotim K. Neurotraumatologija. Medicinska naklada, Zagreb 2006; 11: 47-90.
4. Russ P, Nockel E. Diagnosis and Management of Thoracolumbar and Lumbar Spine Injuries. In
78
Youmans-Neurological Surgery. Fifth Edition; Philadelphia: Elseviere-Saunders 2003, 4987-5010.
5. Saulino MF, Vaccaro VR. Rehabilitation of Persons with Spinal Cord Injuries. eMedicine
Journal 2002; 2(10):1-18.
6. Vinas FC. Lumbar Spine Fractures and Dislocation. eMedicine Journal 2002; 2(10):1-20
______________________________________________________________________Ozljede perifernih nerava
OZLJEDE PERIFERNIH NERAVA
Ozljede perifernih nerava nastaju djelovanjem vanjskih sila i dijelimo ih na

akutne, kao direktne posljedice ozljede i hronične koje su uzrokovane
biomehaničkim promjenama.
Akutne ozljede
Sa kliničkog stanovišta najprihvatljivija je podjela ozljeda nerava na

neuropraksiju, aksonotmezu, neurotmezu.
79
1. Neuropraksija je funkcionalni poremećaj nerva, bez vidljivih patoanatomskih
oštećenja. Oporavak kod ovakvih ozljeda je potpun unutar nekoliko nedjelja i
bez ikakvog liječenja.
2. Aksonotmeza nastaje ukoliko imamo prekid aksonalnih niti uz očuvane

Schwanove i mijelinske ovojnice. Oporavak je nekada moguć i bez hirurške
rekonstrukcije nerva.
3. Neurotmeza je potpuni antomski i funkcionalni prekid nerva sa svim njegovim

elementima.
Neurotmeza nerva Laceracija nerva
Prema mehanizmu nastanka ozljede nerva mogu biti: nagnječenja,

kontuzije, djelimične i potpune sekcije nerva, trakcije, laceracije nerva, odnosno
mogu biti otvorene i zatvorene.
Distalno od mjesta oštećenja nastaje degeneracija nerva (tzv. Walerianova

degeneracija) koja se završava unutar tri nedjelje od nastanka ozljede. Zbog toga se
smatra da je taj period najoptimalniji za operativnu rekonstrukciju nerva.
Klinička slika se manifestira mlitavom slabošću mišićne grupe distalno od
mjesta ozljede i poremećajem senzibiliteta, ukoliko ozlijeđeni nerv ima i
Ozljede perifernih nerava______________________________________________________________________
senzitivna vlakna. Većina perifernih nerava kod čovjeka su mješoviti tako da su

uglavnom postoje ispadi motorike i senzibiliteta.
Na gornjim ekstremitetima najčešće su ozljede:
- nervus radialisa na nadlaktici koja se klinički manifestira tzv. visećom šakom,

80
- nervus ulnarisa u laktu i unutarnjoj strani doručja koja se klinički manifestira
parezom interosalnih mišića i poremećajem fleksije 5 i dijelom 4 prsta šake tzv.
kandžasta šaka, te poremećaj osjeta u inervacionom području ovog nerva,
- nervus medianusa u regiji doručja koja se klinički manifestira poremećjem

fleksije prva 3 i dijelom 4 prsta šake tzv. propovjednikova šaka, te poremećaj
osjeta u inervacionom području ovog nerva,
- ozljeda nervus musculocutaneusa u regiji ramena koja se manifestira

nemogućnošću fleksije podlaktice i poremećajem osjeta spoljnje strane nadlaktice,
- ozljeda nervus axilarisa koja se manifestira nemogućnošću abdukcije ruke u

ramenu,
- osobito su komplekne ozljede cervikobrahijalnog pleksusa, koje mogu biti

brutalne, sa teškim motoronim i senzornim poremećajima gornjeg ekstremiteta i
praćene jakim bolovima.
Na donjim ekstremitetima najčešće su ozljede:
- nervus ischiadicusa u regiji bedra koja se klinički manifestira slabošću svih

mišića potkoljena i teškim poremećajem senzibiliteta na potkoljenici,
- nervus peroneus comunisa koje se manifestiraju slabošću dorzalne fleksije stopala

i palca (viseće stopalo) te poremećajem senzibiliteta na spoljnoj strani potkoljena i
na dorzumu stopala,
- nervus tibialisa koje se klinički manifestiraju poremećajem plantarne fleksije

stopala i prstiju, te poremećajem senzibiliteta na stražnjoj strani potkoljena i na
plantarnoj strani stopala,
81
- nervus femoralisa koja se manifestira nemogućnošču ekstenzije potkoljena,
- plexus lumbosacralisa koje se obično dešavaju pri teškim ozljedma zdjelice i

zdjeličnih organa. Manifestira se teškim poremećajem motorike i senzibiliteta u
nozi, gdje je obuhvaćeno više mišićnih grupa.
Dijagnoza se postavlja na osnovu kliničkog pregleda i nalaza EMG-a i EMNG-a.
Ozljede nerva koje se klinički ispoljavaju neuropraksijom ne treba liječiti. Ozljede

tipa aksonotmeze liječe se fizikalnim i rehabilitacijskim procedurama. Preporučuju
se EMG kontrole 6 nedjelja od nastanka ozljede. Ukoliko nema kliničkih i EMG
znaka oporavka funkcije ozlijeđenog nerva, postavlja se indikacija za operaciju.
Neurotmeze i sve otvorene ozljede nerva se liječe hirurški.
Hirurško liječenje
Postoji više mikrohirurških principa koji se primjenjuju u cilju uspostave

kontinuiteta ozlijeđenog nerva. Koja će se tehnika primijeniti ovisi o vrsti ozljede,
stanju ozlijeđenog nerva i dužini defekta reseciranog dijela nerva. Tako se može
načiniti:
- spoljnja neuroliza (neurolisis externa), kojom se načini dekompresija nerva i

oslobađanje od okolnog ožiljnog tkiva,
- unutarnja interfascikularna neuroliza (neurolisis interfascucularis), kojom se

oslobađaju pojedini fascikulusi od ožiljnog tkiva i priraslica,
- termino-terminalna (end to end anastomosis) anastomoza nerva, kojom se spajaju

dijelovi oštećenog nerva mikrosuturom fascikulusa na fascikulus ili epineuriuma na
epineurium,
Ozljede perifernih nerava _______________________________________
End to end anstomoza nerva

82
- interfacikularni graft (autotransplantat) sa dijelom nekog kožnog nerva (najčešće

nervus suralis ili nervus cutaneus brachi lateralis), koji se umeću u defekt
ozlijeđenog nerva i mikrosuturom spajaju na fascikuluse presiječenog nerva,
- tzv. neurotizacija, kojom se normalan neozlijeđen nerv spaja na distalni dio

ozlijeđenog nerva npr. nervus intercostalis sa nervus axillarisom ili nervus
musculocutaneusom.
Faktori o kojima ovisi uspješnost operativnog liječenja su:
1. Vrijeme načinjene operativne rekonstrukcije
Najbolji rezultati se postižu primarnom suturom nerva, koja se radi odmah

nakon nastanka ozljede. Nažalost zbog lošeg kvaliteta oštećenih rubova nerva
primarna sutura je izuzetno rijetko izvodljiva. Zbog toga se preporučuje tzv.
primarni odložni šav 3-6 nedjelja nakon ozljede (završetak Walerianove
degeneracije). Dobri rezultati se postižu i kod pojedinih nerava kojima se sutura
nerva načini do 3 mj. od nastanka ozljede (nervus femoralis, musculocutaneus,
axillaris, radialis). Što je vremenski period od nastanka ozljede duži, uspješnost
liječenja je sve manja i manja.
2. Vrsti ozlijeđenog nerva
Bolje regenerišu filogenetski mlađi nervi, npr nervus radialis, nervus

femoralis i nervus axillaris. Filogenetski stari nervi, kao što su nervus peroneus i
nervus ulnaris, nisu tako podložni regeneraciji nakon operativne rekonstrukcije
nerva, osobito ako je od ozljede protekao duži vremenski period.
3. Dobi ozlijeđenog pacijenta
Bolje regenerišu nervi kod mlađih osoba.
4. Hirurškoj tehniici
Mikrohirurgija i mikrorekonstrukcija nerva je obavezna tehnika prilikom

izvođenja ovih operativnih zahvata.
5. Kvaliteti fizikalno rehabilitacionog tretmana

83
Hronične ozljede
Hronične ozljede nerva nastaju dugitrajnim pritiskom ili podražajem nerva.

Manifestiraju se bolom ili poremećajem funkcije nerva (senzibilita i motorike).
Najčešče nastaje kompresijom pri prolazu nerva kroz koštano ligamentarni kanal ili
kompresijom, od strane aponeuroze nekog mišića. Hroničnom kompresijom dolazi
do poremećaja cirkulacije u nervu, smanjenja perfuzije unutar nerva. Nastaju
ishemijske promjene i edem a nakon toga atrofija nerva. Oštećuju se omotači
nerva. Daljim tokom može doći do fibroziranja nerva i naposlijetku do
Walerianove degeneracije nerva. Klinička slika se manifestira skupom simptoma
(sindromima) zbog kompresije nerva. Najčešći sindromi su:
Sindrom karpalnog tunela
Ovaj sindrom nastaje kompresijom nervus medianusa u regiji retinaculuma

doručja šake. Manifestira se bolom koji se propagira od šake ka laktu, nekada i
ramenu, parestezijama u prva tri prsta šake. Vremenom dolazi do poremećaja
motorike i senzibiliteta nervus medianusa, nastanka parestezija u šaci koje se
provociraju čak laganom perkusijom u doručju šake (Tinel znak). Uzrok nastanka
ovoga sindroma još nije detaljno definiran. Primijećeno je da znatno češće
oboljevaju žene i osobe koje rade fizički posao (rad za pisaćom mašinom, pletilje u
fabrici konfekcije i obuće i sl).
Sindrom uklještenja nervus ulnarisa u laktu
Ovaj sindrom nastaje kompersijom nervus ulnarisa u koštanom dijelu

ulnarne strane humerusa u laktu. Manifestira se bolom u laktu koji se širi prema 4 i
5 prstu šake, parestezijama u unutarnjem dijelu podlaktice i šake. Smetnje se mogu
isprovocirati i bezazlenim dodirom u regiji lakta. U kasnijem toku mogu da se jave
Ozljede perifernih nerava______________________________________________________________________
poremećaji senzibiliteta i motorike inervacionog područja ulnarnog nerva. Uzrok

nastanka ovog sindroma je najčešće pretrpljena ozljeda lakta ili manje hronične
kompresije i iritacije lakta od tvrdu podlogu.
Sindrom uklještenja supraskapularnog nerva
Kompresijom mišićnih apeneuroza, iznad spine skapule, na nervus

suprascapularis nastaje sindrom supraskalupalnog nerva. Manifestira se bolovima u
stražnjim mišićima ramena koji se šire niz vrat i ruku. Javlja se motorona slabost
musculus supraspinatusa i infraspinatusa koja se osobito manifestira pri vanjskoj
rotaciji ruke. Pritisak na regije spine skapule provocira bol. Nastaje često kod
sportista koji jačaju ramenu muskulaturu.
84
Meralgia parestetica
Meralgia parestetica nastaje istezanjem ingvinalnih ligamenata na dole i

podržajem nervus cutaneus femoralis lateralisa. Javljaju se bol i parestezije za
vrijeme hoda niz strminu i uz stubište, što oboljelog tjera da zauzima pogrbljeni
položaj sa flektiranom nogom u kuku. Pored toga javljaju se utrnulost i parestezije
u spoljnjem dijelu natkoljenice. Pritisak na unutarnju stranu spine iliacae anterior
superior provocira parastezije u inervacionoj zoni ovog nerva. Ovo oboljenje se
uglavnom javlja kod debelih ljudi i osoba sa mlitavom trbušnom muskulaturom.
Sindrom tarzalnog kanala
Ovaj sindrom nastaje kompresijom na nervus tibilis posterior iza

unutarnjeg maleolusa tibije. Manifestira se paretezijama i trnjenjenjem u tabanima.
Pri dorzifleksiji stopala i spoljnoj rotaciji stopala, javlja se bol u predjelu maleolusa
i tabanu. Češće oboljevaju mršave osobe i osobe koje dugotrajnije nose tijesnu
obuću.
Dijagnoza ovih sindroma se postavlja na osnovu kliničkog pregleda i

nalaza EMNG-a. Naravno da kod ovakvih stanja uvijek treba isključiti druga, lakše
prepoznatljiva oboljenja, kao što su reumatske bolesti, razvojne degnerativne
promjene i dr. Snimci MRI, ukoliko je tehnički izvodljivo, mogu nekada pokazati
kompresiju nerva u kanalu. Lokalna infitracija anestetika u regiji kanala smanjuje
bolove što može poslužiti u potvrdi dijagnoze.
Liječenje može biti konzervativno i hirurško.

Konzervativni tretman podrazumijeva mirovanje, imobiliziciju i mijenjanje
navika što može dati povoljan učinak. Primjena analgetika i kratkotrajno steroida,
takođe je opravdana u cilju smanjenja edema nerva.
Hirurškim liječenjem radi se dekompresija nerva u uklještenom kanalu a po

potrebi načini se i spoljna neuroliza.
Najčešče primjenjive operacije su:
- kod sindroma karpal tunela sekcija ligamentum carpi transversum;

- kod sindroma nervus ulnarisa resekcija medijalnog epikondila ili
anetpozicija ulnarnog nerva iz kubitalnog kanala;
- kod sindroma tarzalnog kanala neuroliza nervus tibialis posterior i
presijecanje retinakuluma iznad kanala;
85
- kod meralgije parestetike dekompresija nervus cutaneus femoralis lateralis
ispod lig. inguinale;
- kod sindroma suprascapularisa presijecanje ligamentum supraspinatusa i
proširenje koštanog kanala lopatice.
Literatura
1. Gerald A, Grand K. General Principles in Evaluation and Treating Peripheral Nerve Injuries. In
Youmans-Neurological Surgery Fifth ed; Philadelphia:Elseviere-Saunders 2003, 3794-3797.
2. Grant GA, Goodkin R, Kilot M. Evaluation and surgical manegement of peripheral neve
problems. Neurosurgery 1999; 44(4):825-839.
3. Pang D, Sahakar K. Nerve Entrapment Syndrome, eMedicine Journal 2001; 2(10):1-12.
4. Paladino J. Kompendij neurokirurgije. Medicinska biblioteka. Naklada Ljevak, 2004.
5. Rotim K. Neurotraumatologija. Medicinska naklada, Zagreb 2006; 13: 91-96.
5. Trumble TE. Peripheral nerve injury. Patphisiology and repair. In: felicinao DV, Moore EE, Matox
KL.Trauma 4th ed. New York, Ny: McGraw-Hill 2000: 1047-1055.
Kongenitalne malformacije____________________________________________________________________
KONGENITALNE MALFORMACIJE
Prezentiranje ovih anomalija i njihova podjela je dosta kompleksna. Postoji

obilje zbunjujućih podataka o embrionalnom razvoju i nastanku ovih promjena,
koje su dodatno iskomplicirane brojnim opisima kliničkih i neuroloških posljedica
ovih promena.
Skupina američkih autora je radi bolje preglednosti ovih promjena izvršila
podjelu anomalija na anomalije srastanja uzdužne cijevi (spinalni disrafismi) i
anomalije poremećenog razvoja na kranijumu (kranijalni disrafizmi)
86
Radi bolje preglednosti u ovom udžbeniku smo selekcionirano obradili
najčešće kongenitalne anomalije na kranijumu i kralješnici.
Hidrocefalus
U normalnim uvjetima, likvor cirkulira iz lateralnih moždanih komora kroz

interventrikularne otvore (foramines Monroi) u treću komoru, kroz aquaeductus
Sylvii u četvrtu komoru, a odatle izlazi u subarahnoidni prostor (cisternu magnu)
preko tri otvora: dva lateralna, aperturae Luschka i jedan medijalni, apertura
Magendie. Iz cisterne magne likvor cirkuliše u dva smijera: u intrakranijalni
subarahnoidalni prostor i u subarahnoidalni prostor spinalnog kanala.
Poremećaj produkcije likvora, absorpcije ili smetnja cirkulacije, dovodi do
nastanka hidrocefalusa.“Vodena glava“ je opisivana i u doba Hipokrata, Galena,
Abdul-Qasima. Pod nazivom “hidrocefalus” podrazumijeva se patološko stanje u
kome je povećana količina likvora u komornom sistemu, koji je bio ili se nalazi
pod povećanim pritiskom.
Hidrocefalus se dijeli na:

- kongenitalni i stečeni;
- hipersekretorni i aresorptivni;
- komunikantni i nekomunikantni (obstruktivni).
Kongenitalni hidrocefalus nastaje tokom intrauterinog razvoja. Obično je

udružen sa abnormalnostima drugih sistema, najčešće sa spinom bifidom i pes
equinovarusom. Kongenitalna obstrukcija cirkulacije likvora, obočno je na nivou
aqueductusa Sylvi ili Magendijevog i Lushkinih otvora.
Ovakve abnormalnosti treba otkriti intrauterino i preduzeti mjere za prekid
trudnoće. Kod ovakvih anomalija preporučuje se genetsko ispitivanje roditelja.
Stečeni hidrocefalus nastaje nakon rođenja. Uzrokovan je uplanim promjenama
(meningitis, meningoencefalitis), intrakranijalnim krvarenjima, kraniocerebralnim
ozljedama ili intrakranijalnim ekspanzijama.
____________________________________________________________________Kongenitalne malformacije
Hipersekretorni hidrocefalus nastaje povećanjem sekrecije likvora. Rijedak je i

obično uzrokovan tumorima horioidnih pleksusa (plexus papilloma).
Aresorptivni hidrocefalus nastaje zbog poremećene resorpcije likvora u
arahnoidalnim granulacijama ili obstrukcijom protoka krvi u sinus sagitalis
superior. Uzrokovan je zapušavanjem granulacija upalnim primjenama (priraslice)
ili nakon subarahnoidalne hemoragije, nakon ozljede sagitalnog sinusa i kao
posljedica operativnih zahvata na konveksitetu mozga.
Komunikantnim hidroceflusom nazivamo stanja u kojima likvor normalno
cirkulira od lateralnih komora do arahnoidalnih granulacija, odnosno da postoji
komunikacija komorskog i subaranoidalnog prostora.
87
Nekomunikantni hidrocefalus nastaje kada postoji smetnja cirkulacije likvora
od mjesta produkcije do arahnoidalnih granulacija.
Hidrocefalus kod djece
Javlja se kod 2-5 slučajeva na 1000 novorođene djece. Obim glave kod
novorođenog djeteta je oko 35 cm, nakon godinu dana oko 45 cm, a nakon
navršene 20 godine života oko 55 cm.
U kliničkoj slici djeteta sa hidrocefalusom dominira brzi porast kalvarije.
Koža poglavine je tanka, zategnuta sa nabreklim venama poglavine. Fontanela je
uvećana, izbočena i napeta, suture su razmaknute. Očne jabučice su ispupčene,
potisnute nadole, tako da se ispod gornjih kapaka vide beonjače (fenomen
zalazećeg sunca). Obično je prisutan i hiperterolizam, nesrazmjerno široko čelo,
zastojne vene na poglavini i slabo prokrvljena koža. Prisutni su i znaci povišenog
IKP (glavobolja, povraćanje i staza papile nervi optici).
Pacijent sa hidrocefalusom CT mozga - Akutni hidrocefalus
U kliničkom nalazu pored navedenog mogu biti prisutni i žarišni

neurološki znaci, mlitavost, atonija, epilpetičke krize i poremećaj stanja svijesti.
Dijagnoza se postavlja kliničkim pregledom i radiološkim pretragama. Na
kraniogramu se vide nesrasle ili razmaknute kranijalne suture, pojačani
impresiones digitate. UZ kroz veliku fontanelu ukazuje na proširen komorski
sistem (Evans indeks-dijametar spoljnih rubova čeonog dijela lateralne komore je

veći od 1/3 poprečnog intrakranijalnog dijametra). Dijagnoza se potvrđuje CT ili
MRI mozga, koji pokazuje proširenje komornog sistema proksimalno od mjesta
prekida cirkulacije likvora. Moždano tkivo je jako redukovano.
Hidrocefalus kod odraslih
Kod odraslih, hidrocefalus nastaje zbog poremećaja u produkciji, resorpciji

ili obstrukciji cirkulacije likvora. Prekomjerno stvaranje, kao uzrok hidrocefalusa,
je vrlo rijetko (tumor, plexus papilom). Najčešće hidrocefalus nastaje kao
88
posljedica otežane resorpcije ili smetnji cirkulacije. Sreće se kao posljedica kod
kraniocerebralne ozljede, subarahnoidalne hemoragije, uplanih promjena na mozgu
i ovojnicama mozga. Lubanja odraslih je oblikovana u zatvorenom prostoru tako da
porast likvorskog pritiska prvo povećava IKP. Pacijent osjeća glavobolju, mučninu.
Javlja se i staza papile očnoga živca, žarišni neurološki znaci i poremećaj svijesti.
Kod kodraslih ljudi moguć je i nastanak tzv. normotenzivnog hidrocefalusa
koji je uzrokovan atrofičnim promjenama mozga i posljedičnom dilatacijom
komornog sistema. Ovim promjenama uvećava se gradijent površine na koji likvor
vrši pritisak. Ovaj hidrocefalus ima hroničan tok i manifestira se prvo psihičkim
smetnjama, nakon toga poremećajem hoda te sfinkterijalnim smetnjama u smislu
inkontinencije stolice i urina. Važno je napomenuti da se ovakve smetnje vrlo često
poistovjećuju sa razvojnim degenerativnim promjenama mozga zbog drugih
oboljenja kao što su npr. arterioskleroza. Nerijetko se smetnje shvaćaju kao
Alzeihmeirova bolest i kao takve liječe.
Rentgenogram glave kod odraslih vrlo rijetko, u ekstremnim formama
hidrocefalusa, pokazuje znake demineralizacije kosti. CT i MRI mozga ukazuju na
proširen komorski sustav i edem mozga. Kod obstruktivnog hidrocefalusa, otkriva
se i intraktanijalni tumor kao mogući uzrok obstrukcije. CT i MRI mozga kod
normotenzivnog hidrocefalusa, ukazuju na dilatiran komorski sistem umjeren
subependimalni edem ali i znake atrofije kore mozga. Druge dijagnostičke metode
kao UZ kranijuma, scintigram mozga, nisu odlučujuće u upostavi djagnoze ovog
oboljenja.
MRI i CT mozga - Normotenzivni hidrocefalus
Liječenje
Cilj liječenja je omogućiti otjecanje likvora iz komorskog prostora u

sistemsku cirkulaciju organizma. Danas se primjenjuju dvije vrste operativnih
zahvata (tzv. schunt operacije) kojima se omogućuje otjecanje likvora iz komora:
ventrikulo-peritonealna drenaža (V-P) i ventrikulo-atrijalna drenaža (V-A).
89
Šema V-A drenažne šant operacije i V-P drenažne šant operacije
Kod V-P drenaže implantiraju se silikonski kateteri sa pupnim sistemom za

regulaciju pritiska likvora u lateralnoj komoru, provlače ispod potkožnog tkiva do
zida abdomena i pasiraju u peritonealnu šupljinu, odakle se likvor preko
mezenterija resorbira u sistemsku cirkulaciju.
V-A šant operacijom, uspostavlja se komunikacija lateralne komore i desne
srčane pretkomore preko vene facijalis i vene jugularis u regiji vrata, čime se
omogućuje otjecanje likvora preko vena u sistemsku cirkulaciju.
Zbog brojnih komplikacija ovakvih vrsta operacija i neprilagođenosti
pritiska u komorskom sistemu i sistemskoj cirkulaciji, danas su sve više u upotrebi
tzv programabilni šantovi kojima se omogućuje naknadna regulacija pritiska u
kojim se otvara pumpni sistem u drenažnom sistemu.
Operacija je kontraindicirana u stanjima kod kojih se uspješnom
derivacijom likvora ne može utjecati na ishod oboljenja (hydroanencephalia) i kod
stanja sa simptomatičnom vetrikulomegalijom, bez kliničkih znaka hidrocefalusa.
Komplikacje operativnog i postoperativnog toka su zapušavanje sistema,
istezanje sistema rastom djeteta, srčana aritmija, podložnost infekcijama sistema,
prekomjerni odliv likvora te nastanak subduralnog higroma ili hematoma te šant
ovisnost.
Kod hidrocefalusa uzrokovanog obstrukciom cirkulacije likvora tumorom,
prva opcija liječenja je odstranjenje tumora.
Veliki napredak u liječenju obstruktivnog hidrocefalusa je primjena

endoskopske ventrikulo-cisternostomije. Endoskopom se kroz mali otvor kosti
ispred koronarne suture, zatim kroz frontalni režanj mozga, lateralnu komoru i
foramen Monro pristupi u III moždanu komoru u kojoj se endoskopski načini otvor
na dnu treće moždane komore u smjeru bazalnih cisterni. Ovim postupkom
uspotavlja se komunikacija komorskog sustava i subrahnoidalnog likvorskog
prostora, čime se regulira smjer cirkulacije likvora.
90
Princip ventrikulo-cisternostomije endoskopskom intervencijom
Malformacije mozga i lubanje
Cefalokele
Zbog poremećaja u razvoju kranijuma može doći do nastanka pukotina ili

otvora na lubanji kroz koje prominira intrakranijalni sadržaj. U takvim stanjima
govorimo o cefalokelama koje mogu biti: meningokele (sadrže ovojnice i likvor);
encefalokele (sadrže dijelove mozga); enecefalocistokele (sadrže dijelove mozga sa
moždanim komorama). Lako su uočljive i najčešće se nalaze na potiljačnom dijelu
i bazi lubanje.
Kraniogram lubanje ukazuje na oblik veličinu defekta kosti lubanje i
eventualne prisutne kalcifikate i dijelove kosti u cefalokeli. CT I MRI mozga
obavezno se moraju načiniti da bi ukazali na eventualno prisutvo normalnog
moždanog tkiva u cefalokeli.
Liječe se operativno, odstranjenjem sadržaja encefalokele ili repozicijom
moždanog tkiva te plastikom defekta kranijuma.
Cefalokela okcipitalne regije
Kraniostenoze
Kraniostenoze su poseban problem u neurohirurgiji. U razvijenim

zemljama javlja se u incidenci 1 na 2000 novorođene djece. To su razvojni
poremećaji kod kojih dolazi do preranog zatvaranja i okoštavanja lubanjskih
sutura. Normalno, suture srastaju u trećoj, četvrtoj dekadi života, nekada i u drugoj.
91
Kod kraniostenoza dolazi do srastanja sutura za vrijeme intrauterinog razvoja ili u
ranoj dječijoj dobi.
Prerano srastanje svih sutura i spori rast mozga, dovodi do nastanka
mikrocefalusa (mala lubanja), što sprečava normalni razvoj mozga.
Kod srastanja pojedinih sutura, mozak nastoji da raste u pravcu u kojem
sutura nije srasla. Tako srastanjem koronarne suture nastaje brachicefalus (kratka
lubanja); srastanjem sagitalne suture nastaje dolichocephalus (duguljasta lubanja);
srastanjem koronarne i lambdoidne suture nastaje oxicephalus (šiljata lubanja):
srastanjem svih sutura nastaje turicephalus (toranjska lubanja). Osobito teški
deformiteti su u kojima dolazi i do poremećaja razvoja i srastanja kostiju lica
(Crouzonov sindrom i Aperttov sindrom).
Zbog ovih poremećaja može doći do poremećaja u razvoju intelektualnih,
motornih funkcija te ispadima kranijalnih nerava, oštećenjem sluha, vida.
Oštećenja su manja što je deformitet manji.
Oblik glave kod prerano srasle koronarne i sagitalne suture
RTG glave može ukazati na prisutvo sraslih sutura kosti i odsutvo

impresiones digitate na unutarnjoj lamini kostiju kranijuma. CT i MRI mozga
mogu ukazati na indirektne znake intrakranijalne hipertenzije (edem mozga,
izravnate sulkuse između moždanih girusa, obliterisane arahnodalne cisterne). EEG
može pojavom patoloških talasa ukazati da mozak „trpi“ zbog nedostatka prostora
za normalan razvoj mozga.
Liječenje je operativno. Operaciju treba izvesti prije nego što se ukažu
znaci „trpljenja“ mozga, odnosno što ranije, kako bi se mozak mogao rastom
nesmetano razvijati. Operacijom se resecira mjesto okoštavanja, načini se i
dekompresija mozga, kako bi se stvorili uvjeti za normalniji rast kosti i mozga.
U kasnijem toku mogu se javiti recidivi malformacije i poremećen

psihomotorni razvoj.
Bazilarna impresija, platibazija

92
To su vrlo rijetki deformiteti u kojima dolazi do urastanja vratnih
kralježaka u lubanjsku jamu (bazilarna impresija) ili izravnavanja ugla baze lubanje
oko foramen magnuma (platibazia). Klinički nalaz ovisi o intezitetu impresije na
moždano stablo i mali mozak.
Liječenje, ukoliko je potrebno, je operativno.
Arnold-Chiariev sindrom
Ova malformacija nastaje pomjeranjem tonzila malog mozga i medule

oblongate prema vratnom dijelu spinalnog kanala. Vrlo često je udružena sa
siringomijelijom i hidrocefalusom. Prema intezitetu promjena je podijeljena u IV
stupnja. Incidenca je 1 na 1000 živorodjene djece u razvijenim zemljama. Klinički
nalaz ovisi o intezitetu promjena i varira od blage obstrukcije likvora do teškog
neurološkog deficita i vitalne ugroženosti.
Dijagnoza se postavlja snimkom MRI glave i kralješnice.
MRI mozga - Spuštenost cerebelarnih tonzila u foramen magnum
Liječenje je operativno, dekompresija zatiljnog otvora i eventulano šant

operacije zbog hidrocefalusa i siringomijelije. Liječenje ovih promjena uglavnom
ima dobar ishod.
Siringomijelija
Kod ovog poremećaja medule spinalis dolazi do proširenja centralnog

kanala i nastanka uzdužne šupljine unutar medule spinalis (syrinx). Usljed pritiska
na okolne puteve u meduli spinalis javljaju se neurološki ispadi, koji mogu biti
raznovrsni po šarolikosti i intezitetu. Karakteristično je u početku nastanka

oboljenja poremećaj osjeta bola i temperature.
93
Šematski crtež siringomijelije MRI vratne kralješnice - Siringomijelija sa

Arnold-Chiari malformacijom
Liječenje je operativno, uklanjanje uzroka oboljenja (tumor) ili operacije

derivacije „syrinxa“ u subarahnoidalni ili peritonealni prostor.
Aranoidalne ciste
Arahnoidalne ciste nastaju kongenitalnim poremećajima, pri kojima se

likvor u cisti ponaša kompresivno i pritiska okolno moždano tkivo, što je i uzrok
smetnji kod ovih promjena. Dugo vremena mogu biti asimptomatske. Nezvanični
skrininzi CT mozga kod ljudi, nalaze oko 10% arahnoidalnih intrakranijalnih cisti,
koje su potpuno asimptomatske. U stanjima gdje imamo i urođeni defekt moždanog
tkiva nastaju porencefalične ciste.
Ukoliko postoji urođeno zatvaranje Magendijeva i Luschkin-ova otvora
nastaje Dandy-Walker malformacija, kod koje dolazi do cističnog proširenja
četvrte moždane komore sa znacima hidrocefalusa.
Ct mozga - Arahnoidalna cista MRI mozga – Arahnoidalna ciste temporoparijetane regije
Kongenitalne malformacije ____________________________________________________________________
Dijagnoza ovih promjena postavljaju se CT i MRI mozga i

kraniocervikalnog prelaza. Simptomatske arahnoidalne ciste se liječe hirurški,
resekcijom zida ciste i stvaranjem komunikacije između ciste i subarahnoidalnog
94
prostora. Operacija se izvodi klasičnom kraniotomijom ili endoskopskim
procedurama. U slučajevima ponovne pojave arahnoidalne ciste na istom mjestu
(recidiv) pacijent se operira ugradnjom cisto-peritonealnog ili cisto-atrijalnog
šanta.
Poremećaj razvoja kralješnice
Javljaju se u 5-25 slučajeva na 1000 živorođene djece. Incidenca pojave ovih

poremećaja je znanto veća u primitivnijim i manje razvijenim zajednicama.
Sve kongenitalne anomalije na kralješnici su podijeljene u dvije skupine:
1. Spina bifida aperta (meningokela, meningomijelokela, meningocistokela)
2. Spina bifida occulta (diastematomijelija, diplomijelija, kongenitalni dermalni

sinus, lipomyelmeningocela, lipomatosis terminalis)
Spina bifida
Rascjep, nesrastanje (disrafia) lukova kralješaka, je najčešći u slabinskoj i

krsnoj regiji. Ove promjene nastaju zbog usporenog srastanja lukova kralješaka
uvjetovane hereditetom ili poremećenim intrauterinim razvojem ploda. Nazivamo
ih spinom bifidom. Može biti zatvorena (spina bifida oculta), kada nisu
poremećajem obuhvaćene ovojnice i nervi. Ova malformacija je uglavnom
asimptomatska.
U stanjima gdje imamo i poremećaj razvoja ovojnica i nerava, nastaje
ispupčenje u predjelu kralješnice (spina bifida aperta). Prema sadržaju ispupčenja
ove promjene smo podijelili na: meningokele (sadrže ovojnice i likvor),
meningomijelokele (sadrže i neuralne elemete), meningomeijelocistokele (sadrže
cistično izmijenjene ovojnice i neuralne elemente).
U kliničkom nalazu je prisutan, ovisno o vrsti promjene, različiti stepen
neurološkog deficita. Vrlo često su ove promjene udružene sa hidrocefalusom i
poremećajem razvoja stopala.
RTG kralješnice ukazuje na nepostojanje (nesrastanje) lukova kralježaka i
defekt kosti. UZ ispupčenja ukazuje na prisutvo tečnosti ili solidnog tkiva unutar
ispupčenja. Jedino MRI može potvrditi da li unutar vrećice postoje neuralni
elementi ili ne.
95
Meningomijelokela lumbalne regije Meningokela
Liječenje je hirurško. Operaciju treba izvesti što prije. U stanjima prisutnog

i hidrocefalusa, prioritet u zbrinjavanju je hidrocefalus, a nakon toga resekcija i
plastika deformiteta na kralješnici. Eventualni deformiteti stopala se liječe u
kasnijem dobu.
Dijastematomijelija, diplomijelija
Diastematomijelija (medula spinalis podijeljena na dvije polovine) ili

diplomijelija (dvije medule spinalis) je urođena anomalija u kojoj je prisutna
uzdužna pregrada u spinalnom kanalu (najčešće u donjem torakalnom i gornjem
lumbalnom predjelu). Ova pregrada je građena od tkiva mezodermalnog porekla
(dura, hrskavica, kost, fibrozno tkivo) i razdvaja medulu spinalis (ili kaudu ekvinu)
na dva dijela. Ovi pacijenti mogu imati svu simptomatologiju opisanu kod spine
bifide: promjene na koži, na donjim ekstremitetima, neurološki deficit i smetnje
kontrole sfinktera.
Dijagnoza se postavlja mijelografijom, CT i MRI.
Dijastematomijelija
Cilj operacije je da se spriječi pojava ili pogoršanje postojećeg neurološkog

deficita. Operacija je indicirana čim se otkrije ova anomalija u djece, bez obzira da
Kongenitalne malformacije ____________________________________________________________________

96
li je prisutan neurološki poremećaj. Međutim, ako se ova malformacija otkrije
slučajno kod starijeg djeteta i u adolescenciji, operacija je indicirana samo ako
postoje znaci pogoršanja (ili pojave) neurološkog poremećaja, koji se može
pripisati ovoj malformaciji.
Sinus dermalis congenitalis
Urođeni dermalni sinus je naziv za grupu anomalija, u kojima sa površine

kože polazi u dubinu trakasti kanal obložen višeslojnim skvamoznim epitelom.
Dermalni sinus se najčešće sreće u sakralnom dijelu, obložen kožom sa dlakama i
završava se (najčešće) na nivou sakralne fascije. Nerijetko se sreće i na kranijumu.
Prisutvo ove promjene je stalna opasnost za prodor infekcije u spinalni ili kranijalni
prostor. U krsnoj regiji nazivaju se još i sinus pylonoidalis. Oni mogu biti razne
veličine (od malog proširenja dermalnog kanala do velikog tumora). Mogu
djelovati kompresivno na nervno tkivo ili svojim prisustvom obstruirati likvorni
prostor.
Dijagnoza kod intrakranialnog dermalnog sinusa se postavlja na osnovu
kliničkog pregleda (okcipitalna regija najčešće). Mogu postojati i znaci lokalne i
intrakranijalne infekcije. Dijagnoza se kompletira snimcima CT i MRI.
Sinus dermalis lumbosakralne regije
Intraspinalni dermalni sinus najčešće je lokaliziran u lumbosakralnom

regionu i klinički se manifestira tačkastim udubljenjem, lokalnom dlakavošću,
hiperpigmentacijom i dr. Kanal se prostire od kožnog otvora ide ascendentno,
prema segmentu koji pripada dermatomu u kome je otvor, tj. prema predjelu
konusa medularisa (TH12 i L1 kralješka).
Nativna radiografija kralješnice može da pokaže defekt kosti. Dijagnoza se
kompletira, snimanjem CT i/ili MRI.
Liječenje je operativno. Operaciju treba načiniti što ranije kako bi se
prevenirala mogućnost nastanka infekcije rane i infektivnih komplikacija.
97
Literatura
1. David DJ, Posvillo O. and Simpson O. The Craniosynostoses, Causes, Natural History, and
Management, Springer-Verlag, Berlin, 1982.
2. French NB. Midline fusion defects and defects of formation.U:Youmans R.J.(ed.): Neurological
Surgery, 3rd ed., Philadelphia: W.B. Saunders Co., 1990, 1081–1235.
3. Milhorat H.T. Treatment of hydrocephalus, In: Symon L., ThomasT.G.D., Clark K.(eds.):
Neurosurgery, IV. ed., Butterworths, London , 1989.
4. Nachbar MJ, Persing AJ, O`Brien SM. Congenital craniofacialmalformations, In: Youmans,
R.J.(ed.): Neurological Surgery, 3rd ed., Philadelphia: W. B. Saunders Co., 1990, 1336–1358.
5. Shapiro K, Marmarou A. and Portnoy H.,(eds.). Hydrocephalus, Raven Press, New York, 1984.
6. Tourtellote WW and Shorr JR. Cerebrospinal fluid, In: Youmans R.J.(ed.): Neurological Surgery,
III. Ed. Saunders Co., London 1990, 335–363.
Intrakranijalne ekspanzije _______________________________________

98
INTRAKRANIJALNE EKSPANZIJE
Tumori centralnog nervnog sistema čine oko 10% svih tumora ljudskog
organizma. Incidenca tumora mozga je 1 novotkriveni tumor na 5000 stanovnika
godišnje. Tumori čine treći uzrok smrtnosti kod intrakranijalnih lezija, poslije
demencije i vaskularnih incidenata.
Zavisno od njegove lokalizacije razlikujemo:

- supra i infratentorijalne tumore, odnosno
- intracerebralne, ekstracerebralne i intraventrikularne.
Kod odraslih su znatno češći supratentorijalni, a kod djece infratentorijalni tumori.

Takođe razlikujemo:
- primitivne intrakranijalne tumore, koji potiču od moždanog tkiva ili
embrionalnih intrakranijalnih ostataka i
- sekundarne intrakranijalne tumore koji potječu od metastatskih
proliferacija.
Primitivni intrakranijalni tumori mogu biti histološki benigni i maligni

tumori. Rijetko daju metastaze u udaljene organe. Znatan broj intrakranijalnih
tumora urasta u druga tkiva i organa u blizini kranijuma. Određeni intrakranijalni
tumori, se diseminiraju putevima cirkulacije likvora u subarahnoidalne prostore.
Prvu podjelu tumora nervnog sistema na 11 grupa načinili su Cushing i Bailley

1926 godine. Značajna je i 1952 godine Kernohanova podjela malignih tumora
nervnog sistema koji ih prema stepenu maligniteta dijeli na IV skupine.
Današnja WHO klasifikacija tumora nervnog sistema sve svrstava u XI skupina:
1. Neuroepitelijalni tumori (astrocytomi,oligodendrogliomi, ependimomi,

pinealomi, gangliocitomi, meduloblastomi, glioblastomi),
2. Tumori nervnih ovojnica (neurinomi),
3. Tumori moždanih ovojnica (meningeomi),
4. Maligni limfomi,
5. Vaskularne malformacije (teleangiektazije, kavernomi, A-V malformacije i dr),
6. Tumori germinalnih stanica (germinomi, embrionalni karcinomi,teratomi i dr),
7. Kongenitalni tumori (kraniofaringeomi, dermoidi, lipomi),
8. Tumori adenohipofize,
9. Lokalna proširenja regionalnih tumora,
10. Neklasificirani tumori i
11. Metastatski tumori.
_____________________________________________________________________Intrakranijalne ekspanzije
99
Od kliničkoga značaja je Zülch-ova klasifikacija tumora, koja uvažava da

malignitet nije važno uočavati samo na osnovu histoloških karakteristika. Ova
podjela ističe da je vrlo važna rekurentnost tumora i da je nemoguće predvidjeti
biološko ponašanje tumora.
Na ovaj način svi tumori su podijeljeni u pet skupina:
1. Neuropitelijalni tumori,
2. Mezodermalni tumori.
3. Ektodermalni tumori,
4. Tumorske nakaznosti,
5. Žilne nakaznosti i tumori i
- Ostali spasciokompresivni procesi.
Simptomi i znaci intrakranijalnih tumora
1. Glavobolje
Javljaju se rijetko u početku bolesti. Glavobolje su intezivnije u situacijama

podmakle bolesti. Nastaju zbog nadražaja moždanih ovojnica, kranijalnih nerava,
krvnih sudova ili kao znak povišenog IKP. Javljaju se postepeno, podmuklo i imaju
tendencu pojačavanja. Mogu se osjećati lokalno na mjestu kompresije, iritacije
tumora o moždane ovojnice, ili difizne kod tumora središnjih struktura i tumora sa
znacima povišenog IKP. Kako će pacijent osjećati glavobolje, vrlo često ovisi i o
drugim faktorima, kao što su koncentracija glukoze u krvi, hormonalni status,
položaj glave i dr.
Posebno sumnjive glavobolje su one koje se javljaju noću i pri pokretima
koji dovode do povećanja likvorskog pritiska (napinjanje stomaka, grudnog koša,
kašalj, kihanje, naprezanje kod defekacije i dr) i koje su otporne na obične
analgetike. Sumnjva su i stanja u kojima dolazi do izmjene karaktera ranije
dugogodišnje glavobolje. Uglavnom, glavobolje kod intrakranijalnih tumora
nemaju lokalizacijski značaj.
2. Mučnina i povraćanje
Skoro uvijek prate glavobolju. Nastaju kao posljedica podražaja vagusnih

centara u moždanom stablu ili kao posljedica podražaja moždanih ovojnica i
rastezanja kranijalnih nerava zbog povišenog IKP. Najčešće se javljaju u jutarnjim
satima. Obično nastupaju iznenadno bez ikakvih upozorenja i nemoguće ih je
medikamentozno kontrolirati, osobito kod direktnih podražaja IV moždane
komore.
100
Intrakranijalne ekspanzije_____________________________________________________________________
4. Staza papile
Ovom pojavom smatra se stanje u kojem dolazi do proširenja vena na

očnom dnu, nejasnom granicom papile nervi optici, prepapilarnim hemoragijama i
ispupčenjem papilla koje se mjere numerički (3 D - 1 mm prominecije). Javalja se
kod povišenog IKP. Najčešće su obostrane. Jednostrana staza papile se javlja kod
izolirane jednostrane kompresije nervus optikusa.
5. Smetnje vida
Ovisno o vrsti i lokalizaciji tumora mogu biti vrlo šarolike. Kod podražaja
okulogira mogu se javiti diplopije i poremećaji pokreta očne jabučice. Kompresije
optičkih puteva prouzrokuju umanjenje oštrine vida i ispade u vidnome polju.
Tumorske promjene u temporalnom režnju mogu uzročiti asimetrične ispade u
vidnom polju. Tumori u okcipitalnom režnju mozga uzrokuju unilateralne
hemianopsije.
6. Fokalni neurološki deficit
Nastaju usljed oštećenja piramidnog puta od kore mozga do prednjih

rogova medule spinalis. Intezitet neurološkog deficita ovisi o lokalizaciji i veličini
tumora. Veliki tumori koji se nalaze u parenhimu frontalnog ili parietalnog lobusa
mogu dati mali neurološki deficit, dok i mali tumori u predjelu kapsule interne ili
moždanog stabla mogu dati brutalan neuroloki deficit.
7. Epileptički napadi
Mogu biti generalizirani, fokalni ili fokalni sa sekundarnom

generalizacijom. Javljaju se uglavnom kod supratentorijalnih tumora. Vrlo često se
javljaju kao prvi znak oboljenja i traju duži vremenski period i nakon operacije.
8. Globalna cerebralna disfunkcija
Očituje se poremećajem svijesti, poremećajem psihointelektualnih i

vegetativnih funkcija. Obično se javlja kod intraparenhimskih tumora lijeve
hemisfere, središnjih struktura i kod tumora koji uzrokuju i povišen IKP.
9. Poremećaj govora
Sreće se uglavnom kod tumora lokaliziranih u frontalnim, temporalnim i

parietalnim režnjevima dominatne hemisfere. Manifestira se kao motorna, senzorna
ili senzomotorna disfazija (afazija).
101
10. Meningizam
Sreće se rijetko, uglavnom kod krvarećih tumora, gdje se krv prostire u

suabranoidalni prostor. Znak su agresivnosti tumora i obično upućuju na tumor
većeg stepena maligniteta.
12. Promjena oblika i veličine glave
Sreće se kod djece kod kojih suture na kranijumu nisu srasle. Kod odraslih
se sreće kod agresivnijih tumora koji prorastaju kost i nastavljaju rasti
ekstrakranijalno.
13. Bulbarni znaci
Javljaju se kod tumora moždanog stabla. Manifestiraju se poremećajem

gutanja, dizartrijom, znacima lezije donje grupe kranijalnih nerava.
Lokalizacijski sindromi
Zavisno od lokalizacije i proširenosti intrakranijalnih tumora, istovremeno

mogu postojati smetnje, koje nisu karakteristične za pojedine sindrome.
1. Sindrom čeonog režnja
- psihičke smetnje;
- intelektualni poremećaji (kao što su odsustvo rasuđivanja i samokritičnosti,
poremećaj pamćenja i mišljenja, logičkog rasuđivanja, odsustvo pažnje, te pad
profesionalne aktivnosti ili uspjeha u školi);
- poremećaj ponašanja, kao što je nezainteresiranost, nekontrolirano uriniranje i
defeciranje, egzibiocinističko ponašanje, sklonost delikventnom ponašanju, koje
može imati i sudsko medicinske posljedice;
- osjećaj vrtoglavice, poremećaj ravnoteže smetnje čula mirisa.
2. Rolandički sindrom
- žarišni epileptički napadi;

- motorni deficit (kontralateralna hemiplegija, hemipareza, pareza facijalisa);
- senzitivna slabost (parestezije) je rijetka.
3. Parietalni sindrom
- žarišne senzitivne krize;

102
- poremećaj senzibiliteta (kontralateralna hipoestezija);

- poremećaji vida (donja kontralateralna hemianopsija);
- kontralateralna anozognozija, odnosno nerazumijevanje lijevo desno;
- poremećaji govora tipa senzorne ili senzomotorone afazije-disfazije.
4. Temporalni sindrom
- krize psihomotorne epilepsije;

- senzorijalni poremećaji i agnostički: poremećaji sluha (razne slušne agnozije,
hipo ili anosmije, kontralateralne homonimne lateralne hemianopsije,
Wernickeova afazija, različite halucinacije.
5. Okcipitalni sindrom
- žarišni iritativni znaci (vizuelne elementarne halucinacija);

- homonimna lateralna hemianopsija;
- psihičke smetnje.
6. Ostali hemisferni sindromi
- sindrom korpus kalozuma, sindrom središnjih struktura, karakterizirani su

brojnim smetnjama koje su kombinirane smetnjma ostalih moždanih sindroma,
- dominiraju psihičke smetnje.
7. Cerebelarni sindrom
- hipotonija, pretjerano pasivno ljuljanje, poremećaji adaptacije pri stajanju;

- cerebelarna ataksija (statički sindrom ) uspravno stajanje nestabilno sa širenjem
nogu, oscilacije u svim pravcima donjih ekstremiteta, nestabilan hod;
- poremećaji voljnih pokreta (hipermetrija, asinergija);
- statički i kinetičke smetnje, ovisno o tome da li je tumor lokaliziran u središnjim
(vermisnim) ili lateralnim (cerebelarnim) regijama.
Neuroepitelijalni tumori
Potječu iz ektoderma embriona. Izrastaju iz tkiva koja su isključivo u mozgu.

Rastom urastaju u okolna tkiva i ista pritiskaju. Ovisno o vrsti ćelija iz kojih izrasta
tumor, ovise i biološke osobine tumora. Patohistološki znaci malignosti su: ćelijski
pleomorfizam, vaskularna proliferacija, patološke mitoze i nekroze. Prema
patohistološkom nalazu podijeljeni su u IV stupnja:
103
1. Dobroćudni (benigni) tumori

2. Uglavnom benigni (semibenigni) tumori
3. Pretežno zloćudni (semimaligni) tumori
4. Zloćudni (maligni) tumori
Gliomi
Nastaju iz potpornih ćelija i čine skoro 50% svih intrakranijalnih tumora.

Prema vrsti ćelija iz kojih izrastaju dijele se na astrocitome, oligodendrogliome,
ependimome, pleksus papilome i glioblastome multiforme.
Gliomi niskog stupnja maligniteta (Low-Grade Gliomas)
Zastupljeni su u oko 20-30% svih tumora mozga. Ako se rano prepoznaju i

načini adekvatno liječenje, imaju povoljnu prognozu. U ovu grupu spadaju glijalni
tumori različitih vrsta i osobna. Zajedničko im je da su niskog stupnja maligniteta
tj. da patohistološki nema neovaskularizacije, povećane gustoće ćelija, povećanog
broja mitoza i nekroze. Najčešći su astrocitomi, histološki klasificirani kao
fibrilarni i protoplazmatični, a kod djece u stražnjoj lubanjskoj jami pilocistični
astrocitomi. Kod djece se javljaju najčešće u dobi 6-12 godine a kod odraslih 35-
45 godina. Oligodendrogliomi i ependimomi kao „low-grade gliomas“ su izuzetno
rijetki. Karakterizira ih spori rast.
Klinička slika ovisi o lokalizaciji tumora, brzini rasta, epileptogenosti i da
li ima znaka povišenog IKP. Najčešće smetnje kod ovih tumora su glavobolje,
povraćanje, smetnje vida, neurološki deficit i epileptički napadi. U odmaklom
stadiju bolesti javlja se i kvalitativniji poremećaj stanja svijesti. Rijetko
metastaziraju likvorskim putem.
Dijagnoza se postavlja na osnovu kliničko neurološkog pregleda, te CT i
MRI mozga. Posljednjih godina brojne studije PET-a pomažu da se na osnovu
snimka metabolizma glukoze i aminokiselina, diferencira tumore od ožiljnog i
edematoznog tkiva i da se na osnovu toga mogu diferencirati “low grade gliomi”
od ostalih intrakranijalnih tumora. Pregled očnoga dna, EEG mogu poslužiti kao
prognostički faktor u procjeni ishoda liječenja.
MRI mozga - „low grade gliomas“
Intrakranijalne ekspanzije_ _______________________________________

104
MRI i SPECT - „low grade gliomas“
Liječenje je hirurško (biopsija, redukcija ili odstranjenje tumora). Ukoliko

postoji indikacija, liječenje se nastavlja radioterapijom i hemioterapijom.
Gliomi visokog stupnja maligniteta (High-Grade Gliomas)
Čine oko 25% svih tumora mozga, odnosno 50% svih glioma. U ovu grupu
spadaju gliomi koji imaju najmanje dva atributa visokog stupnja malignosti.
Najčešći su atrocitomi (anaplastični astrocitomi) i glioblastomi multiforme.
Vrlo je teško čak i histološki diferencirati anaplastične astrocitome od
multiformnog glioblastoma, te uopše nije pogrešno ako se svrstavaju u istu
podgrupu. U ovu grupu spadaju i oligoastrocitomi, oligodendrogliomi i
ependimomi. Histološki ih sve karakterizira visoka vaskularna proliferacija, brojne
mitoze i ćelijski pleomorfizam te nekroze u ćelijama. Najčešče se javljaju u 5 i 6
dekadi života i preko 90% su lokalizirani supratentorijalno.
Klinička slika ovisi o lokalizaciji tumora, brzini rasta, epileptogenosti i da
li ima znaka povišenog IKP. Najčešći simptomi su: znaci povišenog IKP,
neurološki deficit, poremećaj svijesti i epileptičke krize (15% prvi znak oboljenja).
Dijagnoza se postavlja na osnovu neurološkog pregleda, neuroradioloških
petraga (CT i MRI mozga) nalaza PET-a.
CT mozga - „high grade gliomas“
105
MRI mozga - „high grade gliomas”
Liječenje je hirurško (biopsija ili redukcija tumora) te radio i

hemioterapija.
Meduloblastom, pinealomi
Spadaju u skupinu neuroepitelijalnih tumora. Meduloblastomi se javljaju

kod djece u stražnjoj lubanjskoj jami. Karaterizira ih brzi progresivni rast i osobina
da vrlo lako metastaziraju likvorskom diseminacijom. Radiosenzitivni su.
Pinealomi su histološki gradjeni od ćelija pinealne žlijezde. Češći su kod
muškaraca mlađe dobi. Histološki najčešći je disgerminom i mogu metastazirati
likvorskim putem.
U kliničkom nalazu jednog i drugog tumora, prisutni su znaci povišenog
IKP zbog hidrocefalusa i znaci kompresije moždanog stabla (mezencefalona kod
pinealoma, medule oblongate kod meduloblastoma).
CT i MRI mozga - Pinealom CT i MRI mozga - Hemangioblastom
Liječenje je hirurško. Oba tumora se mogu ukloniti hirurški. Hirurški

zahvat je dosta kompleksan i zahtijeva iskusnog neurohirurga, dobar anesteziološki
monitoring i dobro opremljenu neurohiruršku intezivnu njegu. Ukoliko se na
vrijeme otkriju prognoza je dobra. Radiotretman je takođe opcija liječenja. U
poslednje vrijeme optimistični rezultati u liječenju pinealoma se postižu gama knife
iradijacijom. Opcija liječenja je i endoskopska ventrikulo-cisternostomija, zbog
prevencije nastanka hirocefalusa.
Intrakranijalne ekspanzije_ _______________________________________

106
Mezodermalni tumori
Meningeomi
Čine oko 20% svih intrakranijalnih tumora. Rastu iz moždanih ovojnica, iz

aranoideje. Jasno su ograničeni i dobro vaskularizirani.
Patohitološki mogu biti endotelijalni, fibromatozni, angiomatozni ili
mješoviti te maligni. Češći su kod žena, a kod djece su izuzetno rijetki. Ne
metastaziraju, ali mogu imati infiltrativan rast u susjedna tkiva. Svojim rastom
pritiskaju okolne neuralne elemente, pomjeraju ih što je i uzrok kliničkog
ispoljavanja. On komprimira i pomjera susjedne nervne strukture bez prodora u
iste. Generalno, radi se o jednom ali se može naći poneki slučaj multiplih
meningeoma, naročito u okviru Reclinghausen-ove bolesti. Po lokalizaciji dijelimo
ih na konveksitetne meningeome, flaks meningeome, sfenoidalne (sfenoidalni
greben) meningeome, olfaktorne (lamina kribroza) i meningeome baze lubanje.
Klinička slika ovisi o lokalizaciji i veličini meningeoma. Falks i
konveksitetni meningeomi se najčešče prepoznaju nakon epileptičkog napada i
neurološkog deficita; sfenoidalni i olfaktorni meningomi započinju sa psihičkim
smetnjama; meningeomi baze lubanje nadražajem kranijalnih nerava; meningeomi
stražnje lubanjske jame znacima povišeng IKP.
Dijagnoza se postavlja na osnovu neurološkog nalaza, CT i MRI mozga.
Meningeomi imaju laganu evoluciju i ponekad su vrlo voluminozni kada se otkriju.
Na CT-u bez kontrasta tumor je hiperdenzan i vidimo pridružene kalcifikacije sa
hiperostozom svoda ili baze lubanje na mjestu neoformacije. U pravilu dobro i
homogeno prihvataju kontrast. Peritumoralni edem mozga nije konstantan i nije u
vezi sa volumenom lezije. Cerebralna angiografija može ukazati na intezitet
vaskulariziranosti i odnos sa inrakranijalnim krvnim sudovima. EEG ima
prognostički značaj u procjeni ishoda liječenja.
MRI mozga - Olfaktorni meningeom CT mozga - Konveksitetni meningeom
107
Liječenje je hirurško, odstranjenje tumora. Radiotretman,
konvencionalnom radioterapijom ili gamma knife hirugijom je opcija kod malignih
meningeoma i meningeoma koji nisu u potpunosti odstranjeni nakon neurohirurške
operacije.
Hemangioblastomi
U mezodermalne tumore spadaju i hemangioblastomi. Za ove tumore je

karakteristično da su udruženi sa hemangioblastomom u oku. U svojoj stromi imaju
cističnu promjenu. Javljaju se kod osoba starije dobi. Najčešća lokalizacija je u
malom mozgu.
MRI mozga - Hemangioblastom stražnje lubanjske jame
Klinički se najčešće manifestiraju znacima povišenog IKP.

Liječenje je isključivo hirurško sa dobrom prognozom.
Malformacijski tumori
U ovu skupinu tumora ubrajamo epidermoide, dermoide i teratome.

Najčešće su locirani u pontocerebelarnom uglu, regiji klivusa i selarnoj regiji.
Histološki su dobroćudni, sporo rastu. Skloni su recidiviranju i likvorskim širenjem
kroz subrahnoidalni prostor na druge lokalizacije. Liječenje je isključivo hirurško.
Ukoliko se ne odstrane u potpunosti hirurški, opcija liječenja je i gamma knife
iradijacija.
Tumori selarne i paraselarne regije
U ovu skupinu tumora spadaju adenomi hipofize, hipofizna apopleksija,

sindrom prazne sele, paraselarni meningeomi, kraniofaringeomi, germinomi,
tumori poremećene embriogeneze, hipofizni abscesi i dr. Oni čine oko 10% svih
intrakranijalnih tumora.
Intrakranijalne ekspanzije _____________________________________________

108
Adenomi hipofize
Ovi tumori rastu iz žljezdanih elemenata adenohipofize. Čine oko 2% svih

intrakranijalnih tumora. Tumori neurohipofize su izuzetno rijetki. Uvođenje
imunohistoloških metoda omogućilo je pouzdano određivanje tipa tumora u odnosu
na kliničke i endokrinološke podatke. Većina institucija danas sve adenome
hipofize dijeli na hormonski aktivne i hormonski inaktivne adenome. Najčešći
hormonski aktivni adenomi su:
1. Prolactinomi, koji se klinički manifestiraju amenorejom i galaktorejom te

znacima kompresije na okolne strukture;
2. Somatotropni adenomi koji se manifestiraju gigantizmom, odnosno
akromegalijom te kompresijom susjednih struktura u i oko sele turcike;
3. Kortikotropni adenomi koji se manifestiraju znacima Cushingove bolesti.
Hormonski neaktivni adenomi se manifestirju znacima panhipopituitarizma

(smanjenje sekrecije svih hormona hipofize), kompresijom okolnih struktura te
nerijetko sekrecijom abnormalnih supstanci.
Pored hormonalnih poremećaja, adenomi hipofize mogu se manifestirati
znacima povišenog IKP, znacima kompresije na optičke nerve i hiazmu, znacima
kompresije elemenata u kavernoznom sinusu. Karakteristične su tenzione
glavobolje, zbog zatezanja dijafragme sele i u momentu proboja dijafragme
rastom tumora, glavobolje se smanjuju.
Dijagnoza se postavlja na osnovu kliničko neurološkog nalaza, snimka
RTG turskog sela (eventualno proširena sela, demineraliziran tuberkulum sele) te
MRI selarne regije. Cerebralna angiografija može ukazati na odnose adenoma
prema krvnim sudovima. Laboratorijski endokrinološki status može ukazati na
endokrinu aktivnost, odnosno neaktivnost adenoma.
CT i MRI mozga - Adenom hipofize
109
Liječenje je hirurško transfenoidalnim ili transkranijalnim (kod

supraselarne propagacije) pristupom. Radiotretman je opcija kod nefunkcionalnih
adenoma koji nisu odstranjeni u cjelosti. Optimistični rezultati se postižu gamma
knife hirurgijom kod tumora koji nisu hirurški odstranjivi. Kod hormonski aktivnih
ili horomonsko deprimirajućih tumora, indicirana je i endokrinološka supstitucija
hormonskim supstituentima ili depresorima, ovisno o vrsti adenoma.
Šematski prikaz transfenodalnog pristupa hipofiznom tumoru
Šematski prikaz endoskopskog pristupa hipofiznom tumoru
Adenom hipofize - prije i poslije gamma knife iradijacije
Kraniofaringeomi
110
Ovo je benigni tumor koji nalazimo u svim uzrastima. Histološki je epitelni
tumor, koji se razvija od ostatka embriogene Rathkeove vrećice. Lokaliziran je
obično supraselarno, ali može biti intraselarno i retroselarano. Generalno je
kalcificiran, cističan i jasno ograničen.
Klinički mogu biti ispoljeni kao hipofizni hormonski neaktivni adenomi.
Najčešće se tumor javlja sa zaostatkom u razvoju, slijede poremećaji vida, ponekad
insipidni dijabetes. Znatno češće se javljaju kod djece.
Dijagnoza se postavlja na osnovu kliničkog nalaza i radioloških pretraga.
Radiografija glave može pokazati proširenje turskog sedla i kalcifikacije u obliku
brojanica na periferiji prostora sele. CT selarne regije pokazuje heterogenu leziju u
medijalnoj liniji. Ukoliko se propagira i supraselarno obično je cističan.
Liječenje je hirurško, odstranjenje kraniofaringeoma. Opasnost kod
kraniofaringeoma predstavlja težina njegovog odstranjenja. Po cijenu kompletnog
vađenja dobijamo najbolji kvalitet življenja kod djece, što zahtijeva i produženo
neuroendokrinološko praćenje pacijenta. U slučaju nemogućnosti odstranjenja
tumora ili pojave recidiva nakon operativnog liječenja, opcija liječenja je i
radiotretman.
Tumori pontocerebralnog ugla
Pontocerebrelarni ugao je trokutast prostor ograničen spolja piramidom

temporalne kosti, medijalno cerebelumom i ponsom, dole kranijalanim nervima i to
nervus facijalisom i nervus vestibulocochlearisom. U ovoj regiji se mogu javiti
tumori iz ovojnice nerava, meningeomi, epidermoidi ili tumori susjednih struktura
koji urastaju u ovaj prostor.
Najčešči tumori ove regije su neurinoma (neurilemoma) koji izrastaju iz
ovojnice vestibularnog nerva u unutarnjem ušnom kanalu. Izrastaju iz kanala u
pontocerebelarnu cisternu i mogu vršiti kompresiju na cerebelum, pons i kranijalne
nerve ove regije. Prvi znaci ovog oboljenja su zujanje u jednom uhu, vrtoglavice
koje obično nisu prepoznate kao znak rasta tumora u unutarnjem ušnom kanalu.
Ubrzo nakon toga javlja se slabost sluha na oboljeloj strani, znaci lezije nervus
facijalisa. U kasnijem toku jave se znaci kompresije malog mozga i ponsa.
Karakteristično je za ovo tumorsko oboljenje da se vrlo rijetko dijagnosticira u
ranoj fazi oboljenja, odnosno da se pacijenti dugo vremena liječe pod sumnjom na
„slabost cirkulacije u unutarnjem uhu“ zbog arteriosklerotskih ili dr
„vertiginoznih“ oboljenja ili zbog polisomatskih i neurogenih smetnji.
Dijagnoza se postavlja na osnovu neurološkog nalaza, snimaka piramida
koja mogu ukazati na proširenje unutarnjeg ušnoga kanala, CT i MRI mozga koji
ukazuju na veličinu tumora odnos prema susjednim strukturama. Auditivni
evocirani potencijali ukazuju na stepen oštećenja slušnog puta a EMG mimične

muskulatute na stepen afekcije nervus facijalisa.
111
CT i MRI mozga - Neuronom vestibularnog nerva u PCU
Liječenje je operativno, odstranjenjem tumora. Koristi se pristup kroz

labirint ili lateralnom potiljačnom kraniotomijom. Monitoring facijalnog nerva
introperativno omogućuje očuvanje funkcije ovog nerva. U situacijama kada nije
moguće odstraniti tumor hirurški ili je operacija kontraindicirana, pacijent se
podvrgava radiohirurgiji gamma knifom, sa kojim se postižu takođe
zadovoljavajući rezultati.
Neurinom vestibularnog nerva - prije i poslije gamma knife iradijacije
Intrakranijalne metastaze
Poslednjih decenija zastupljenost metastatskih promjena u kranijumu je sve

veća. Metastatski tumori u kranijum mogu nastati hematogenim širenjem, rastom
kroz kalvariju i bazu lubanje. Promjene mogu biti solitarne i multiple, u jednoj ili
obje hemisfere, supra i infratentorijalno.
Najčešći primarni tumori koji metastaziraju u kranijum su karcinomi pluća
kod muškaraca, karcinomi dojke kod žena.Vrlo učestale su metastaze u mozgu su
iz tumora urogenitalnog sistema, štitnjače, abdominalnih organa te melanoma kože.
Karakterizira ih brzi rast i progresija u kliničkome nalazu.
112
Dijagnoza se postavlja na osnovu kliničkog nalaza, podataka o primarnom
postojanju tumora, CT i MRI mozga koji ukazuju na oblik, veličinu, lokalizaciju
promjene i na obim edema mozga.
CT i MRI mozga - Intrakranijalna metastaza
Potpuno izliječenje kod ovih tumora je nemoguće. Cilj hirurškog liječenja

je poboljšanje kliničkog stanja i stvaranje uvjeta za nastavak liječenja
radiotretmanom i hemioterapijom.
Hirurškim liječenjem se odstranjuju solitarne dostupne metastaze, kod
pacijenata kojima ostali somatski nalaz dozvoljava izvođenje operacije. Nakon
operativnog liječenja indiciran je radiotretman i hemiotretman. Optimistični
rezultati se postižu gamma knife iradijacijom kod dubokih hirurški nepiristupačnih
i kod multiplih intrakranijalnih metastatskih promjena.
Intrakranijalne infekcije
Mogu biti uzrokovane bakterijama, virusima, gljivicama i parazitima.

Infekcija u kranijum dopsijeva hematogenim putem, per kontinuitatem iz susjednih
regija ili unesena putem traume..
Osteomijelitis lubanjskih kostiju
Nastaje najčešće kao posljedica ozljeda kranijuma ili poslije neurohirurških

intervencija. Nerijetko nastaje širenjem iz susjednih regija. Klinički se manifestira
lokalnim bolom, otokom i vrlo često pojavom gnojne fistule na kranijumu.
Dijagnoza ovog oboljenja se postavlja na osnovu rentgenograma glave, na
kojem uočavamo izmijenju kost zbog upalnih promjena. CT pokaže stanje u
endokranijalnom prostoru.
Liječenje je operativno, odstranjenje upalno izmijenjene kosti, čišćenje
epiduralnog prostora i postoperativno ispiranje rane sa antisepticima i antibioticima
113
prema antibiogramu. Najmanje 6 mjeseci po saniranju infekcije, može se planirati
plastika defekta lubanje.
Absces mozga
Nastaje infekcijom gnojnim bakterijama (najčešće stafilokok). Prema

uzroku može biti traumatski i metastatski.
Traumatski nastaju nakon otvorenih kraniocerebralnih ozljeda. Gnojna
upala može nastati u ranom periodu a i nekoliko mjeseci pa i godina nakon
pretrpljene ozljede.
Metastatski abscesi nastaju hemtogeno iz udaljenih organa (najčešće pluća)
i per continuitatem iz susjednih regija (najčešče iz uha ili paranazalnih sinusnih
šupljina). Patoanatomski razlikujemo tri faze razvoja abscesa mozga: faza
infiltracije, inkapsuliranja i organiziranja.
Klinički imamo u početku meningitično-encefalitičnu fazu, fazu
stabiliziranja tegoba (učahurivanje abscesa) i kompresivnu fazu, kada se absces
ponaša kao tumor.
U postavljanju dijagnoze jako je važno naći primarni izvor infekcije,
verificirati menigoenecfalitičnu fazu. CT i MRI mozga ukazuju na veličinu, oblik,
lokalizaciju abscesa i veličinu edema mozga.
CT i MRI mozga - Solitarni absces mozga
Liječenje je hirurško, punkcija abscesa ili odstranjenje abscesa. Kod

velikih abscesa dobri rezultati se postižu dugotrajnijim ispiranjem abscesa sa
antibiotskim rastvorom prema antibiogramu. Kod dubokih manjih abscesa, koji su
hirurški nepristupačni, koriste se stereotaksijski navođene punkcije abscesa.
Empijem
Za razliku od abscesa ove gnojne kolekcije nemaju kapsulu. Mogu biti

epiduralni ili znatno češće subduralni.
Intrakranijalne ekspanzije ____________________________________________________________________

114
Nastaju najčešće širenjem iz srednjeg uha i paranazalnih šupljina. Klinička
slika je jako teška i karakterizira je opći infektivni sindrom i znaci intrakranijalne
kompresije.
Dijagnoza se postavlja CT ili MRI mozga.
CT i MRI mozga - subduralni empijem
Liječenje je hirurško, evakuacijom i drenažom gnojne kolekcije.
Parazitoze kranijuma
Najčešće se radi o parazitima, taenia echinococus i taenia solium-

cisticercus. Dospjeli parazit u kranijum i mozak postupno se razvija stvarajući
cistu, koja lagano raste i komprimira okolne strukture. Ehinokokna cista je obično
solitarna i može dostići veličinu i do 10 cm u prečniku. Cisticerkozna cista je
obično multipla, sastavljena od više cisti veličine 3-15 mm.
Klinički se manifestiraju znacima povišenog IKP, žarišnim znacima, a
cisticerkoza i znacima hidrocefalusa.
Dijagnoza se postavlja snimanjem CT i MRI mozga.
CT i MRI mozga - Cistiocerkoza CT mozga – Ehinokokokna cista
115
Liječenje je operativno, odstranjenje kompletne ciste, sa oprezom da ne
dolazi do prskanja ciste i diseminacije sadžaja ciste u endokranijalni prostor, iz
kojih se mogu razviti nove ciste. Naravno da je potrebno i medikamenozno liječiti
parazitozu.
Hirurške opcije u liječenju intrakranijalnih tumora
1. Biopsija tumora
Podrazumijeva uzimanje dijela tkiva u cilju postavljanja dijagnoze i

određivanja modaliteta daljnjeg liječenja. Može biti otvorena kraniotomijom ili
stereotaksijska. Koristi se kod dubokih infiltrativnih tumora, intraparenhimskih
tumora dominantne hemisfere.
2. Biopsija, punkcija tumora
Koristi se kod dubokih infiltrativnih, hirurški nepristupačnih tumora, koji

su i cistično izmijenjeni i koji imaju formiranu intratumorsku hemoragiju. Cilj je
uspostava dijagnoze i smanjenje veličine tumora.
3. Redukcija tumora
Radi se kraniotomijom i upotrebom operacijskog mikroskopa. Ovom

metodom se odstranjuje što veći dio tumora, sa ciljem smanjenja intrakranijalnog
pritiska i pritiska na okolne strukture. Koristi se u hirurgiji neuroepitelijalnih
tumora, nepristupačnih tumora baze lubanje i tumora središnjih struktura.
4. Odstranjenje tumora
Ovo je najpoželjniji način tretmana, jer ne podrazumijeva druge modalitete

liječenja osnovnog oboljenja. Ukoliko je moguće potpuno odstranjenje tumora je
potrebno uvijek učiniti kod svih vrsta tumora. Kod benignih tumora odstranjenjem
se postiže izliječenje a kod malignih tumora odstanjenjem se stvaraju uvjeti za
kvalitetnije i dugotrajnije preživljavanje pacijenta, odnosno bolji uspjeh liječenja
drugim metodama.
5. Dekompresija tumora
Vrlo rijetko postoji indikacija za ovu vrstu operacija. Ima za cilj

odstranjenje kosti otvaranje dure u cilju smanjenja intrakranijalng pritiska. Koristi
116
se kao opcija u stanjima kompliciranih operacija na mozgu zbog novonastalog
edema mozga.
Radioterapija tumora CNS
Radioterapija je uz hirurgiju jedini način liječenja tumora nervnog

sistema. U primjeni radioterapije veoma je važno prvo donijeti odluku da li je
potreban radiotertman, u kojoj dozi i u kojoj količini zračenja. U procjeni potrebe o
radioterapiji treba uvijek uzimati u obzir da li će pacijent biti sposoban podnijeti
proceduru radiotretmana, da li će radiotrepija dodatno pogoršati ionako teško stanje
pacijenata zbog mogućih nus efekata radioterapije.
Postoji više vrsta zračenja, različitog faktora kvaliteta i efikasnosti, npr. X-
zrake i gama zrake imaju faktor 1, neutronsko zračenja faktor 10 i zračenje jonima
faktor 20. Cilj zračenja je kritično mjestu u stanici, DNK i oštećenje stanične
membrane. Oštećenje ovih struktura dovodi do smrti stanice ili zaustavljanja rasta.
Oštećenja u stanicama se dešavaju djejstvom brzih elektrona koji direktno oštećuju
DNK. U isto vrijeme nastaju i slobodni radikali, atomi i molekule, koji oštećuju
stanične membrane i na taj način ih uništavaju.
Tumorske stanice imaju osobinu da se oporave od oštećenja, ako je
dovoljno dugo razdoblje između zračenja. Zbog toga se u primjeni radioterapije
određuje ukupna doza i frakcionirano doziranje koje ima za cilj nepovratno
oštećenje tumorskih stanica. Frakcionirano davanje može biti od jedne do nekoliko
doza na dan, obično 3-6 nedjelja u kontinuitetu.
Doze zračenja su:
a. Neuropitelijalni tumori manjeg stupnja maligniteta 50-60 Gy 6

nedjelja lokalno, većeg stepena maligniteta tumora 50-60 GY za
cijeli mozak i još 10 Gy u ložu tumora;
b. Meningeomi se zrače dozom 55-60 Gy lokalno 6 nedjelja;
c. Tumori hipofize 45-55 Gy lokalno 6 nedjelja;
d. Meduloblastom se zrači dozom 45 Gy za cijeli neurokranijum i još
10 Gy lokalno; Spinalni kanal se zrači dozom od 45 Gy;
e. Tumori pinelane regije, ovisno o vrsti tumora, zrače se dozama
35-55 Gy lokalno;
f. Limfomi, sarkomi, neurinomi i kraniofaringeomi zrače se dozama
50-60 Gy lokalno;
g. Mestataze mozga zrače se dozom od 30 Gy za cijeli mozak i još 10
Gy u ložu metastaze.
117
Literatura
1. Apuzzo MLF. (Ed) Surgery of the Third Ventricle, Williams and Wilkins, Baltimore, 1987.
2. Coons SW, Johnson PC, Schelthauer BW et al. Improving Diagnostic Accuracy and Interobserver
Concordance in the Clasification and Grading of Primary Gliomas. Cancer 1997; 79: 1391-1393.
3. Greenberg MS. Handbook of Neuorsurgery. Fourth Edition; Greenberg Graphics Inc. Lekland,
Florida 1997; 261-289.
4. Matković A, Jeličič I. Neurokirurgija. Zagreb: Grafički Zavod Hrvatske, 1988; 83-109.
5. Oprić M i sur. Specijalna onkologija. Medicinska akademija; Elit Medica, Beograd 2004.
6. Paladino J. Kompendij Neurokirurgije. Medicinska biblioteka. Naklada Ljevak, Zagreb 2004;
72-88.
7. Ribalta TM, Fuler GN. An Overview of Histopathologic Clasification. In Youmans Neurological
Surgery. Philadelphia: Elsevier-Saunders 2003; 661-673.
8. Ribarić I. U Osnovi hirurgije. Medicinska knjiga-Medicinske komunikacije, Beograd 1998:
542-570.
9. Weingart J, Drern H. Basic Principles of Cranial Surgery for Brain Tumors. In Youmans
Neurologicl Surgery. Philadelphia: Elsevier-Saunders 2003; 899-908.
Cerebrovaskularna hirurgija___________________________________________________________________
118
CEREBROVASKULARNA HIRURGIJA
Na ljestvici mortaliteta, cerebrovaskularne bolesti se nalaze na trećem

mjestu (iza kardiovaskularnih i malignih oboljenja) i uzrokuju 11% sve smrtnosti.
Sva cerebrovaskularna oboljenja često nazivamo “moždani udar” se mogu
podijeliti u dvije grupe:
- ishemijski moždani udar (80%)

- hemoragični moždani udar (20%)
Patofiziološke promjene se isprepliću, tako da je moguće da u ishemijskoj

promjeni nastaje krvarenje, odnosno da poslije hemoragije nastanu ishemijske
promjene u mozgu.
Ishemijske cerebrovaskularne bolesti
U posljednjoj deceniji 20 stoljeća, došlo je do radikalnih promjena u

tretmanu ishemijskih oboljenja mozga.
Ishemijski moždani udar nastaje usljed iznenadnog prekida cirkulacije u
mozgu.
Podijeljen je na:
- tranzitini ishemijski atak - deficit traje najmanje 10-tak minuta i prolazi za 24 sata
- produženi reverzibilni ishemijski neurološki deficit - koji nestaje za 3-5 dana
- kompletni ishemijski atak - trajni neurološki deficit
Ishemijski moždani udar je uzrokovan endokranijalnom trombozom ili

embolijom. Najčešći uzroci embolizacije su: trombi sa srčanih valvula, trombi sa
stjenke krvnog suda i atrijalni miksomi. Tromboza najčešće nastaje na mjestima
arteriosklerotičnih suženja krvnih sudova na vratu i mozgu. Mogu biti tromboze
velikih krvnih sudova (art. carotis, veće cerebralne arterije, vertebrobazilarni
kompleks) klinički manifestne kao infarkt mozga ili manjih (kapilari, perforatori)
koji se manifestiraju kao lakunarni infarkti.
U ishemijskoj zoni u roku od nekoliko sekundi do nekoliko minuta,
započinju promjene zbog smanjenja protoka krvi (ispod 18ml/100g/min). U ćeliji
se smanjuje nivo ATP, remeti se jonski transport, oslobađa se veća količina Ca
___________________________________________________________________Cerebrovaskularna hirurgija
119
koji uvjetuje oslobađanje veće količine neurotransmitera i enzima, koji

depolariziraju susjedne neurone i na taj način šire ishemijsku promjenu.
Klinička slika obično počinje iznenadno slabošću nekog dijela tijela
(obično udova), zbunjenošću, smetnjom govora, smetnjama vida (obično na jedno
oko), smetnjama hoda, poremećajem kordinacije i glavoboljama.
Dijagnoza se postavlja na osnovu neurološkog pregleda, CT mozga (kojim
se diferencira ishemijski od hemoragijskog udara).
Načiniti MRI mozga ima osnovu, ukoliko postoji sumnja na promjenu u
moždanom stablu ili cerebelumu.
Cerebralna angiografija nije indicirana u akutnoj fazi ishemijskog udara,
jer se ishemijske promjene CT-om uočavaju najranije 12 sati nakon nastanka
ishemije. Ima svoje opravdanje u postavljanju indikacije za operativno liječenje
karotidne bolesti.
Angio CT i angio MRI ne doprinose preciznijem postavljanju dijagnoze
ove bolesti.
Transkranijalni dopler dobro registrira protok u ekstrakranijalnom dijelu
arterije carotis interne, arterije cerebri medije i vertebrobazilarnom slivu. Ne može
preciznije locirati ishemijsko oboljenje.
EEG ima prognostički značaj u procjeni inteziteta oštećenja.
Metoda SPECT je jedina kojom je moguće precizno definirati regije mozga
sa smanjenom perfuzijom.
Liječenje ovih oboljenja uključuje prevenciju, medikamentozni, hirurški i
rehabilitacijski tretman. Liječenje ima za cilj:
- protekciju neurona u okolini ishemije,

- ponovnu uspostavu protoka,
- održavanje vitalnih i nervnih funkcija.
U tome smislu osigurava se dobra oksigenacija, kontrola krvnog pritiska,

prevencija epilepsije. Oko ordiniranja medikamenta, postoje dileme o potrebi
davanja neuroprotektora i antikoagulanata. Ordniranje fibrinolitika, najkasnije 3
sata po nastanku ishemije, je veoma zahtjevno, prema tome i rijekto upotrebljivo,
čak i u razvijenim zemljama. Osobito je važna njega oboljelih, što podrzumijeva
adekvatnu energetsku i elektrolitsku nadoknadu, kontrolu srčane, bubrežne i
drugih vegetativnih funkcija.
Hirurško liječenje ishemijskog moždanog udara
Hirurško liječenje ishemijskog moždanog udara podrazumijeva operativne

zahvate na arterijama karotis, vertebrobazilarnome slivu i operacije direktne
revaskularizacije mozga. Uvođenje ultrazvučnih pretraga na arterijama karotis u
posljednjem desetljeću, unijelo je konfuziju u postavljanju indikacija za operativno
120
liječenju karotidne bolesti. Zbog velikog broja pacijenata iznad 70 godina starosti
sa suženjem arterije carotis, inače asimptomatičnih, postavilo se pitanje potrebe
prevencije ishemijske bolesti operativnim odstranjenjem plaka. Opsežne studije
nisu opravdale potrebu operativne prevencije kod takvih pacijenata.
Danas je opće prihvaćen stav da treba operirati pacijente sa izraženim
simptomima stenoze-suženja arterije karotis, većom od 70%. Na arterijama
vertebralis indicirana je operacija, samo ukoliko ne postoji kolateralna cirkulacija
kroz stražnju komunikantnu arteriju. Ne operiraju se pacijenti sa opsežnim
neurološkim deficitom, velikim zonama infarkta i pacijenti sa dubljim
poremećajem stanja svijesti.
Dijagnoza karotidne bolesti se postavlja na osnovu neurološkog nalaza,
dopplera arterija karotis, angio CT ili angio MRI, te digitalne substrakcione
angiografije koja je još uvijek zlatni standard u uspostavi dijagnoze ovoga
oboljenja.
Liječenje je operativno. Operacija se izvodi u opštoj anesteziji,
odstranjenjem ateromatoznog plaka sa stjenke arterije karotis, sa kontinuranim
intraoperativnim monitoringom EEG mozga, koji ukazuje na potrebu povećanja
moždanog protoka induciranom hipertenzijom ili uvođenja barbituratne kome.
Dobri rezultati se postižu interventnim neuroradiološkim metodama, implantacijom
stenta na mjesto suženja arterije kod selekcioniranih pacijenata.
Operacije na arterijama vertebralis se rijetko izvode zbog velikoga rizika
od operativnih komplikacija. Znatno bolji rezultati u liječenju ishemijskog
oboljenja uzrokovanom promjenama na arteriji vertebralis se postižu intreventnim
neuroradiološkim metodama, implantacijom stenta na mjesto suženja arterije.
Šematski i operativni snimak odstranjenja arterioskleroznog plaka art. carotis interne
Svi pokušaji direktne revaskularizacije okludiranog suda intrakranijalno, su

do danas ostali samo pokušaji vrijedni hvale. Ove intervencije bi imale smisla
ukoliko bi se izvele 2-3 sata nakon nastanka ishemije, što je i u mnogo
razvijenijim tehnički opremljenijim zemljama, još uvijek neizvodljivo.
121
Od operacija na kranijumu u cilju revaskularizacije zapušenih krvnih
sudova, danas je opcija jedino ekstra-intrakranijalni by pass (premoštenje) kod
tranzitnog ishemijskog udara i kao prevencija ishemije kod opsežnih zahvata zbog
tumora i vaskularnih oboljenja baze lubanje.
Spontane intakranijalne hemoragije
Spontane intrakranijalne hemoragije mogu biti subarahnoidalne (krv u

subarahnoidalnome prostoru), intracerebralne (krvarenje u moždani parenhim) i
intraventrikularne (krvarenje u moždane komore).
Najčešće je intracerebralno krvarenje. Ono nastaje uglavnom (oko 80%),
krvarenjem zbog aretriosklerozno hipertenzivnih promjena, zatim krvarenjem iz
arterovenskih malformacija. Javlja se u incidenci 9/100 000 godišnje. Najčešće je
locirano u regiji talamusa i bazalnih ganglija. Vrlo često krv prodire i u komorski
sistem tako da imamo i intraventrikularno krvarenje.
Klinička slika obično počinje sa naglo nastalom glavoboljom,
poremećajem kvaliteta svijesti, fotofobijom i neurološkim deficitom. Ne rijetko se
jave i meningealni znaci.
Dijagnoza se postavlja na osnovu snimaka CT ili MRI mozga. Ukoliko
postoji sumnja da je krvarenje nastalo iz cerebralne aneurizme ili arteriovenske
malformacije, potrebno je načiniti i angiografsku obradu (angio CT i angio MRI,
cerebralna angiografija)
CT mozga - Intracerebralni hematom MRI mozga - Intracerebelrni hematom
Liječenje se provodi mirovanjem, kontrolom i održavanjem stabilnosti

hemodinamskih i vegetativnih funkcija, prevencijom nastanka edema mozga i
sprečavanjem nastanka komplikacija na drugim organima i sistemima.
Krvarenje iz cerebralnih aneurizmi je u oko 80% slučajeva uzrok

subarahnoidalne hemoragije, arteriovenskih malformacija 5%, ostalih uzroka 15%.
122
Nastaje iznanadno i klinički se manifestira izuzetno jakom glavoboljom,

naglašenim meningealnim sindromom, neurološkim deficitom, poremećajem
svijesti do duboke kome i smrtnog ishoda. Glavobolje se opisuju kao „najjače koje
mogu postojati“ i javljaju se iz čista mira. Nekada pojavi glavobolja (tranutku
krvarenja) prethode tzv. prodromi (umjerene glavobolje, osjećaj nelagodnosti,
tištenja u glavi). Meningealni znaci nastaju najranije 6 sati nakon hemoragije, a
neurološki deficit se takođe može javiti odložno ili tek kao manifestacija
vazospazma. Nerijetko se javljaju i intraokularna krvarenja (oko 50%) zbog
porasta IKP.
Klinički status može se procijeniti vrijednostima GCS ili još specifičnije i
češće u upotrebi Hunt-Hess skalom.
Simptomi Hunt-Hess gradus GCS
Umjerena glavobolja, rigiditet vrata 1 15

Jaka glavobolja, rigiditet vrata, afekcija nerava 2 13-14
Letargija, konfuzija, fokalni neurološki deficit 3 13-14
Sopor, hemipareza/hemiplegija 4 7-12
Koma, decerebracija, moribund 5 3-6
Krvarenjem u subarahnoidalni prostor može doći do smetnji zbog porasta

IKP, smanjenje perfuzije u mozgu, hipoksijskih promjena u moždanim ćelijama,
nastanka epileptičkih fenomena i što je karakteristično za ovo krvarenje, nastanka
vazospazma. Vazospazmom nastaje sužavanje lumena krvnih sudova, smanjenja
protoka krvi kroz njih. Nastankom vazospazma pogoršava se ionako teško kliničko
stanje.
Dijagnoza subarahnoidne hemoragije se postavlja na osnovu kliničkog
nalaza, CT mozga, angiografske obrade. CT potvrđuje u 95% slučajeva krvarenje,
verifcira mogući uzrok i loklalizaciju krvarenje, otkriva hematom, ukazuje na
hiodrocefalus. Angiografija (konvencionalna i digitalna) je zlatni standard za
otkrivanje uzroka subarahnoidne hemoragije i u 85% slučajeva otkriva uzrok
krvarenja.
Liječenje subarahnoidne hemoragije je:
- medikamentozno, koje ima za cilj povećavanje cerebralnog protoka i zaštita

mozga od sekundarnih oštećenja, te priprema za dijagnostičke i hirurške
procedure;
- hirurško liječenje, kojim se identificira mjesto krvarenja i nastoji eliminirati
mogućnost ponovnoga krvarenja;
- prepoznavanje komplikacija (respiratorne i urinarne infekcije, gastrointestinalni
123
i kardiološki poremećaji);
- podrška vitalnim funkcijama i održavanje hemodinamske stabilnosti.
Cerebralne aneurizme
To su lokalna proširenja u zidu krvnog suda. Najčešće se proširenje nalazi

na arterijama, odnosno na račvištima arterija. Oko 85% ima lokalizaciju
superatentorijalno, 15-20% su multiple. Najčešće su locirane na arteriji
communicans anterior (30%), na arteriji carotis interni i arteriji comunicans
posterior (30%) na arteriji cerebri mediji (20%), na vertebrobazilarnom slivu
(15%).
Postoji više teorija nastanka aneurizmi od kojih najčešće spominjane su:
kongenitalni poremećaj u razvoju, arteriosklerotične promjene stijenke krvnog suda
i trauma. Postoji još terminološki nazivane tzv. mikroaneurizme ( veličine 0,5-2
mm), mikotične aneurizme nastale upalnim promjenama najčešće nakon septičnog
endokarditisa i disekantne aneurizme koje nastaju prodorom krvi u stijenku zida.
Prema obliku mogu biti sakularne (vrećaste), fuziformne ( vretenaste) i
disekantne (raslojeni zidovi arterije). Mogu biti veličine od nekoliko milimetara do
nekoliko centimetara (gigantske promjera preko 2,5 cm).
Klinički manifestne postaju najčešće u 5 i 6 dekadi života. Mogu se
manifestirati znacima kompresije na mozak (kao tumor) ili smetnjama zbog
podražaja kranijalnih nerava, kao što je supuštenost kapka i poremećaj
bulbomotorike zbog podražaja nervus oculomotoriusa, pareza pogleda u stranu
zbog podržaja nervus abducensa, kao trigeminalna neuralgija (rijetko), kao tikovi
mimične muskulature zbog podržaja nervus facijalisa i dr.
Znatno češće se manifestira kao subarahnoidalna hemoragija. Razlog
krvarenja su prskanje zida anerizme, uzrokovano sistolnim udarom krvi od stijenku
aneurizme i turbulencija krvi unutar aneurizme. Najveći broj hemoragija iz
cerebralne aneurizme događa za vrijeme hipertenzivnih kriza. Nakon krvarenja krv
iz bazalnih cisterni mozga se širi na površinu mozga i u subarahnoidalni prostor
spinalnog kanala. Pacijent osjeti izuzetno jaku glavobolju u potiljačnom i čeonom
dijelu glave. Može doći i do kratkotrajnog gubitka svijesti. Ukoliko krv prodre u
moždani parenhim i bazalne ganglije, može se javiti i kvalitativniji poremećaj
svijesti, do stanja duboke kome i brzog letalnog ishoda. Ukoliko je svijest sačuvana
glavobolje postanu difuzne. Dalja klinička slika ovisi o toku oboljenja, koje je
uvjetovano i drugim promjenama kao što su, nastanak vazospazma, recidiv
krvarenja, stanja kardiocirkulatornog sistema, dobi pacijenta i dr.
Dijagnostički postupci podrazumijevaju potvrdu subarahnoidalne
hemoragije, otkrivanje uzroka krvarenja, pripreme za intraoperativnu procjenu i
otkrivanje eventualnih komplikacija krvarenja.
CT mozga, nativni, potvrđuje postojanje subarahnoidne hemoragije. U
stanjima negativnog CT nalaza, kada klinički postoji opravdana sumnja na
124
krvarenje, uzima se likvor na pregled lumbalnom punkcijom. Danas je potreba za

ovom intervencijom izuzetno rijetka. Svakako da u uspostavi dijagnoze nisu
zanemarljivi i klinički podaci o postojanju subjektivnih smetnji, meningealnom
podražaju, neurološkim smetnjama.
Dijagnoza uzroka krvarenja se postavlja cerebralnom angiografijom.
Angiogram najpreciznije ukazuje na oblik, veličinu i položaj cerebralne aneurizme.
Angio CT angio MRI, mogu pomoći u procjeni odnosa sa drugim anatomskim
strukturama kranijuma te time potpomažu dijagnozu.
CT mozga - Spontana subarahnoidna hemoragija CT mozga – Aneurizma arterije karotis interne
MRI mozga - Gigantska aneurizma na arteriji cerebri mediji
125
Digitalna substrakciona cerebralna angiografija - Aneurizma na art. carotis interni i art. basilaris
Intraoperativni prikaz aneurizme arterije Šematski prikaz klipsa na vratu aneurizme

karotis interne
Liječenje ima za cilj isključiti aneurizmu iz cirkulacije i time prevenirati

ponovno krvarenje. Operativnom kraniotomijom, aneurizma se isključuje iz
cirkulacije stavljanjem klipsa na vrat aneurizme (Yasargil ili Sugita klips).
Operativnim putem se oslobađa i likvorska cirkulacija od priraslica i time
prevenira nastanak hidrocefalusa.
Stavljanje klipsa na vrat aneurizme
126
Druga opcija isključenja aneurizme iz cirkulacije i prevencija ponovne

hemoragije je interventna neuroradiološka metoda (embolizacija). Ovom metodom
se intraarterijalnim kateterom, kroz arteriju femoralis u preponi preko luka aorte,
arterije karotis ili arterija vertebralis, dolazi do intrakranijalnog prostora i u
aneurizmatsko proširenje, gdje se ispuštaju platinaste mikrospiralice (Gugliemi).
Ove spiralice svojim pozitivnim nabojem lijepe na sebe eritrocite, trombocite i
fibrin te time dovode do obliteracije aneurizme. Ova sve popularnija metoda nije
ispunila očekivanja, jer se javlja relativno veliki broj recidiva aneurizmatskog
proširenja, koje su prethodno embolizirane.
Embolizirana aneurizma art. carotis internae
Operacija oblaganjem (wrapping) aneurizme sa mišićem i biološkim

ljepilom je opravdana u situacijama nemogućnosti stavljanje klipa zbog hirurške
nepristupačnosti aneurizme i kod gigantskih aneurizmi velikog i širokog vrata, kod
kojih je nemoguće staviti klip.
Operaciju je najbolje izvesti unutar 24 sata pa i 72 sata od nastanka
krvarenja, odnosno prije nastanka vazospazma. Odložne operacije, 10-14 dana
nakon krvarenja, odnosno do prestanka vazospazma, se najčešće izvode zbog
kasnog dolaska pacijenata u bolnicu i kasno načinjene angiografske obrade
pacijenta. Svakako da je za uspješnost liječenja krvarenja iz cerebralnih aneurizmi
preduvjet, dobra neurohirurška mikrotehnika, opremljenost neurohiruških ustanova
i dobar anesteziološki operativni monitoring pacijenta.
Komplikacije aneurizmalnog krvarenja:
1. Ponovljeno krvarenje
Ovo je najteža komplikacija koja izravno utječe na ishod liječenja.

Klinička slika ponovljenog krvarenja je dramatičnija i znatno teža od primarnog
krvarenja.
127
Mortalitet kod ovakvih stanja se kreće oko 80%. Recidivi krvarenja se najčešće
dešavaju prvi mjesec nakon prvog krvarenja (40-80%).
2. Hidrocefalus
Može biti akutni, nastao prvih dana nakon krvarenja, kao direktna posljedica
smetnje cirkulacije likvora na nivou akeveduktusa, bazalnih cisterni i IV moždane
komore. Hronični hidrocefalus kod sponatne subarahnoidalne hemoragije, nastaje
od kraja 2 do 6 nedjelje od krvarenja, obično uzrokovan priraslicama u bazalnim
cisternama ili zapušavanjem arahnoidalnih granulacija.
3. Intracerebralno i intraventrikularno krvarenje
Nastaje prodorom krvi u moždani parenhim i u prostor moždanih komora.

Klinička slika ovakvih stanja je znatno teža, liječenje je kompleksnije.
4. Subduralno krvarenje
Vrlo rijetko dolazi i do nakupljanja krvi u subduralnom prostoru koje se ponaša

kompresivno pritiskajući mozak. Klinički se manifestira znacima subduralnog
hematoma, ali za razliku od traumatskog subduralnog hematoma, bez znaka
nagnječenja mozga.
5. Cerebralni vazospazam
Nastaje kontrakcijom zida cerebralnih arterija, pri čemu se lumen arterije

sužava, smanjuje se protok krvi u mozgu. Nastanak vazospazma je uglavnom i
uzrok pogoršanja stanja pacijenta nakon incijalne stabilizacije. Vazospazam može
biti takvog inteziteta da dovede do definitivnih ishemijskih promjena mozga.
Obično nastaje 48-72 sata nakon krvarenje i prestaje dvije nedjelje nakon
krvarenja.
Operativne dileme kod cerebralnih aneurizmi
1. Aneurizmu treba isključiti iz cirkulacije. Ponovna krvarenja su fatalna u

oko 50% slučajeva. Iz toga razloga treba zauzeti mudar stav i pravilno
procijeniti kada i kako aneurizumu isključiti iz cirkulacije.
2. Asimptomatske aneurizme operirati ili ne. Velike serije daju savjet „live
them alone“. Endovaskularna embolizacija kod mlađih osoba je dobra
opcija liječenja.
3. Načiniti ranu ili odložnu operaciju. Većina hirurga se hvali dobrom
uspješnoću kod odložnih operativnih zahvata. Hitna operacija je indicirana
128
u modernim medicinskim ustanovama sa dobrim neurohiruškim i

anesteziološkim servisima.
4. Dugo vremena će biti pobornika endovaskularne embolizacije, odnosno

pobornika stavljanja klipa na vrat aneurizme. Danas, logično izgleda
preporuka, da aneurizme prednje cirkulacije treba operirati a stražnje
cirkulacije embolizirati.
Arteriovenske malformacije mozga
To su razvojni poremećaji u krvnožilnom sustavu, u kojem krv direktno iz

arterija prelazi u vene, ne prolazeći kroz kapilarnu mrežu. Incidenca krvarenja,
odnosno smetnji zbog ovih promjena je 1,5/100 000 stanovnika. Uzrokovane su
embrionalnim poremećajem, u kojem se vaskularni pleksusi ne izdiferenciraju u
potpunosti u normalnu krvnu žilu.
Dijele se na: A-V malformacije, kavernozne malformacije, venske
malformacije, teleangiektazije i varikse.
Teleangiektazije i venske malformacije uglavnom su asimptomatske.
Obično se otkrivaju kao uzredan nalaz.
Kavernozne malformacije (kavernomi) su konglomerati vaskularnih
kaverni bez parenhima. Dugo vremena su asimtomatske.
Klinički se najčešće manifestiraju kao epi krize i kao hemoragija.
Dijagnoza ovog oboljenja postavlja se snimcima MRI. Za ove promjene je
karateristično da se vrlo teško prikazuju cerebralnom angiografijom.
MRI mozga sa kavernoznom malformacijom
Liječe se simptomatski. U situacijama kada imamo kompresivni efekat ili

recidivantna krvarenja iz kavernoma indicirano je operativno liječenje. Koristi se
standardna otvorena mikrotehnika, odstranjenje kavernoma, ili stereotaksijski
129
navođena operacija, ukoliko se kavernom nalazi u dubokim strukturama mozga.

Optimistični rezultati se postižu i radiohirurgijom sa gamma knife iradijacijom.
A-V malformacije se najčešće manifestiraju kao: subarahnoidna
hemoragija, epilptički napad i progresivni neurološki deficit. Nerijetko se sreću i
hronične intezivne glavobolje.
Dijagnoza se postavlja angio CT, angio MRI mozga te cerebralnom
areteriografijom. Standardni CT mozga i MRI mozga sa velikom vjerovatnoćom
otkrivaju malformciju njezinu lokalizaciji i evetualno subarahnoidalnu i
intracerebralnu hemoragiju. Angio CT, angio MRI mozga mogu ukazati na
intezitet vaskulariziranosti i odnos sa magistralnim krvnim sudovima. Cerebralna
angiografija pokaže krvne sudove koji dolaze u malformaciju, dinamiku prolaska
kroz nju, te drenažne sudove i mjesta gdje se dreniraju u venski sustav.
MRI i angio MRI arteriovenske malformacije mozga
Digitalna substrakciona angiografija - Arteriovenska malformacija
Navedene dijagnostičke metode ukazuju na arhitektoniku mallformacije ali

ne govore ništa o njenom fukcionalnom stanju. PET te funkcionalni MRI mozga,
ukazuju nam kakav je funkcionalni status okolnog mozga. Na osnovu ovih metoda
može se procijeniti i dinamika protoka kroz samu malformaciju i dinamika protoka
krvi u okolini malformacije.
Liječenje ima za cilj uklanjanje malformacije iz mozga. Neurohiruški
tretman uključuje resekciju angioma, endovaskularnu embolizaciju i radiohirurgiju.
Neurohiruška resekcija je rijetko izvodljiva u potpunosti i danas je sve manje u
upotrebi. Bolja opcija liječenja je korištenje endovaskularne embolizacije, kojom
se interventnim neuroradiološkim pristupom kroz arteriju femoralis u preponi,
130
preko luka aorte, arterije karotis odnosno arterije vertebralis, zapušavaju dolazeći
krvni sudovi u angiom i na taj način vrši njihova obliteracija.
Radiohirurgija se primjenjuje kod malformacija manjih od 3 cm (proton
beem, linearni akcelerator ili gamma knife).
Literatura
1. Berisavac I, Bojović V et all. Intrakranijalno aneurizmatsko krvarenje. Subotica: Birografika, 1998.

2. Britz GW, Winn HR. The Natural of Unruptured Saccular Cerebral Aneurysms. In Youmans
Neurological Surgery. Philadelphia: Elsevier-Saunders 2003; 1781-1792.
3. Gonzales Rg, Hirsh JA, Koroshetz WJ et all. Acute Ischemic Stroke: Imaging and Intervention:
Springer 2005.
4. Heros CR. Aneurysms in the middle cerebral artery. In: Symon, L., Thomas, T.G.D., Clark.K.
(Eds.): Rob and Smith’s Operative Surgery, 4th Ed., Butterworths, 171–179, London, 1989.
5. Jeličić I. Cerebrovaskularna kirurgija. Školska knjiga, Zagreb 1985.
5. Koos WT, Spetzler R, Pendl G. et al. Color Atlas of Microneurosurgery, Georg Thieme, Stuttgart
1985.
6. Lancio G, Guterman LR, Hopkins N. Endovascular Treatement of Aneurysms. In Youmans
Neurological Surgery. Philadelphia: Elsevier-Saunders 2003; 2057-2079.
7. Leblanc R. The minor leak preceding subarachnoid hemorrhage. J. Neurosurg., 1987; 66:35–39.
8. Leroux P. Management of cerebral Aneurysms. W.B. Sounders Company, 2003.
9. Nussbaum ES. Brain Aneurysms and Vascular Malformation. Xlibris Corporation, 2000.
10. Matković A, Jeličič I. Neurokirurgija. Zagreb: Grafički zavod Hrvatske 1988; 112-123.
11. Paladino J. Kompendij Neurokirurgije. Zagreb: Naklada Ljevak 2004; 54-71.
12. Ribarić I. U Osnovi hirurgije. Beograd, Medicinska knjiga-Medicinske komunikacije 1998:
571-580.
13. Spetzler RF, Martin NA. A proposed grading systems for arteriovenous malformation.
J Neurosurg 1988; 478-483.
14. Yasargil GM. Clinical Cons iderations, Surgery of the Intracranial Aneurysms and Results,
Georg Thieme Verlag, Stuttgart, 1984.
131
_______________________________________________________________________Spinalna neurohirurgija
SPINALNA NEUROHIURGIJA
Oštećenje intervertebralnog diskusa
U ljudskom organizmu ima 24 intervertebralna diskusa koji održavaju veze

između kralježaka, održavaju gibljivost i amortizaciju između njih. Ishrana
intervetrebralnih diskova (anulus fibrozus i nukleus pulposus), održava se
difuzijom iz trupova kralježaka. Degenerativna oboljenja kralješnice najčešće su
uzrokovana promjenama u intervertebralnom diskusu. Najčešće promjene
intervertebralnih diskova nastaju u nivou donjih cervikalnih i donjih lumbalnih
kralježaka, jer je u tim regijama i najveća gibljivost kralješnice.
Patogenetski mehanizmi nastanka diskus hernije su složeni i predstavljaju
kombinaciju degenerativnih promena usljed starenja i ponavljanih mikrotrauma.
Uspravan stav ljudskog tijela trpi razna opterećenja kralježnice, koji su uzrok
promjena u intervertebralnom diksusu. Pored toga i nefiziološki položaj
kralježnice, osobito torzioni pokreti u kralježnici, izlaganje većem pritisku i
naprezanju, utječu na na nastanak oštećenja intervertebralnih diskova i na razvoj
degenerativnih oboljenja.
Zbog ovih promjena dolazi do kompresije spinalnih korijena i pritiska na
medulu spinalis, što se klinički manifestira bolnim sindromima i neurološkim
smetnjama. Oštećenja intervertebralnih diskova se najčešće manifestiraju kao
diskopatija, spondilarthroza, spinalna stenoza ili spondilolisteza. Ova oboljenja, uz
tumorsku patologiju i traumu, su najčešće predmet zbrinjavanja u spinalnoj
neurohirurgiji.
Smetnje Myelopathia Neuropathia Myopathia
Motorika Oštećenje gornjeg Oštećenje donjeg Oštećenje donjeg

i donjeg motoneurona motoneurona Motoneurona
Trofika mišića Atrofija usljed inaktiviteta Rana atrofija Rana atrofija
Senzibilitet Disocijacija senzib. Poremećaj senzib. Bez poremećaja

donjim udovima
Mišićno-tetivni Hiperrefleksija, Hipo-arefleksija Normalni refleksi

refleksi patološki refleksi
Kontrola Poremećaj mokrenja Bez poremećaja Bez poremećaja

sfinktera i defeciranja
Diferencijalno dijagnostički pregled simptoma oboljenja kralježnice

132
Spinalna neurohirurgija_______________________________________________________________________
Cervikobrahijalni bolni sindrom
Pod ovim sindromom podrazumijevamo skup smetnji uzrokovanih

degenerativnim promjenama u vratnom dijelu kralježnice.
Razlikujemo tri oblika ovih smetnji:
- uklještenje korijena nerava,

- mijelopatiju i
- afekcija autonomnog nervnog sistema.
Uklještenje korijena nerva ima karakterističnu sliku koja ovisi o tome koji je
korijen nerva komprimiran. Uklještenje korijena C1 i C2 uzrokuje bol u vratu,
korjena C3 i C4 bol u potiljku i ramenu.
Najčešće dolazi do uklještenja korijena C5,C6 i C7 jer, u toj regiji najprije i
nastaju degenerativne promjene. Bol se propagira iz vrata, preko ramena,
nadlaktice do šake. Pokreti ruku i pokreti vrata pojačavaju bol. U takvim stanjima
govorimo o cervikobrahialnom sindromu.
Oštećenje radiksa:
- C5 uzrokuje parezu deltoideusa sa utrnulošću na ramenu,

- C6 parezu bicepsa sa hipestezijom lateralnog aspekta ruke,
- C7 parezu tricepsa sa parestezijama palca, kažiprsta i radijalne polovine dlana i
- C8 parezu malih mišića šake, utrnulost 4 i 5 prsta.
Pored bola, mogu se javiti i poremećaji motorike, koji se manifestiraju

slabljenjem mišićno tetivnih refleksa na ruci i slabljenjem motorike pojedinih
mišićnih grupa. Dolazi i do poremećaja senzibiliteta u radikularnim dermatomima
inervacionog područja korijena nerva. U akutnoj fazi može doći i do nastanka
parestezija (trnjenja) u radiklularnim zonama na ruci.
Kompresije korijena nerava vratne kralješnice, najčešće prouzrokuju
osteohondrijski izraštaju na rubovima trupova kralješaka ili okoštana kapsula malih
zglobova. Usljed ovih okoštavanja (spondiloza) dolazi do smanjenja dijametara
spinalnog kanala i nastanka spinalne stenoze koja može biti centralna, lateralna,
lateralna recesus stenoza i foraminalna. Stvaranje osteofita može nastati i zbog
osificirajućih promjena, protruzija (ispupčenja) intervertebralnih diskova.
Smanjenje elasticiteta anulus fibrozusa dovodi do bubrenja diska prema
lumenu kanala, smanjenju distance trupova susjednih kralješaka. Ovakve promjene
nazivamo diskopatijom.
Pomjeranje nukleus pulpozusa iz lože diskusa prema lumenu spinalnog
kanala, kroz pukotinu anulus fibrozusa dovodi do nastanka cervikalne diskus
133
hernije, koja vrši pritisak na korijen nerva ili na medulu spinalis. Izlaskom nukleus
pulpozusa iz središnjeg dijela diskusa u lumen spinalnog kanala nazivamo
ekstruzijom diskusa, koja može biti ispod stražnjeg uzdužnog ligamenta
(subligamentarna) ili rupturom i uzdužnog ligamenta (slobodni sekvestar).
Diskus hernia vratne kralježnice
Pritisak na medulu spinalis dovodi do nastanka mijelopatije (znaci

kompresije medule spinalis) koja se manifestira neurološkim smetnjama na trupu,
donjim ekstremitetima i evetualno sfinkterijalnim smetnjama. Prvi znaci cervikalne
mijelopatije su najčešće, osjećaj težine u donjim udovima, grčevi u mišićima
potkoljena. Ovisno o obimu i intezitetu kompresije, u vrlo kratkom vremenu može
doći do nastanka potpune paraplegije a nerijetko i kvadriplegije.
Uz bolni sindrom i znake podražaja korijena nerva mogu se javiti i znaci
podražaja simpatikusa koji se manifestira smanjenjem protoka krvi u ruci, ili do
pojave tzv, cervikalne migrene, zbog smanjenje protoka krvi u slivu arterija
vertebralis.
Dijagnoza ovih promjena se postavlja na osnovu neurološkog nalaza,
neuroradiološke i neurofiziološke obrade.
Pregledom se nalazi spazam mišića vrata, bolna osjetljivost vratne
kralješnice na perkusiju. Uvijek je prisutna, u manjem ili većem stepenu, bolnost
pri testovima istezanja nerava cervikobrahijalnog pleksusa, poremećaj senzibiliteta,
evantualno i motorike.
Rentgenogram vratne kralješnice može ukazati na postojanje
degenerativnih promjena (okoštavanje), smanjenje intervertebrlne distance ili
znake nestabilnosti.
CT može ukazati na stepen stenoze spinalnog kanala i sumnju na
hernijaciju intervertebralnog diskusa.
MRI vratne kralješnice je suverena metoda pri prikazivanju promjena
unutar spinalnog kanala i jako dobro vizalizira promjene unutar diskusa i medule
spinalis.
134
Mijelopatija uzrokovana kompresijom osteofita
Neurofiziološke metode (EMG, SSEP) imaju prognostički značaj i ukazuju

na stepen oštećenja nerava, odnosno intezitet oporavka nakon provednog liječenja.
Liječenje cervikobrahijalnog sindroma može biti konzervativno i hirurško.
Konzervativno liječenje podrazumijeva upotrebu medikamenata za
smanjenje bolnosti, miorelaksanata i sedativa. Fizikalne i rehabilitacione procedure
imaju za cilj povećanje motiliteta vratne kralješnice, povećanje tonusa mišića,
popravak motorne snage i poboljšanje protoka krvi u oštećenim mišićnim grupama.
Indicirane su u stanjima kada ne postoji neurohirurški operabilan supstrat i u
stanjima postojanja neurološkog deficita.
Operativno liječenje se provodi uklanjanjem diskus hernije tzv. prednjim
pristupom. Tehnika može biti samo uklanjanje sekvestara diksusa ili odstranjenje
kompletnog intervertebralnog diskusa. U prostor intervertebralnog diskusa između
dva kralješka stavlja se koštani graft uzet sa grebena iliačne kosti ili vještački
diskus (Cloward tehnika). Vještački diskusi mogu biti različitog oblika i veličine.
Građeni su obično od titana ili silikonskih materijala. Zajedničko im je da su
indiferentni prema okolnom tkivu i da što vjernije imitiraju gibljivost normalnog
intervertebralnog diskusa.
Položaj pacijenta pri operativnom zhvatu Šema odstranjenja dikusa i umetanja koštanog grafta
U situacijama kada postoji nestabilnost toga dijela koštane kolumne,

potrebno je kralješnicu nakon odstranjenja diska stabilzirati, stavljanjem na
135
prednju stranu kralješka titanskih pločica i njihovim fiksiranjem titanskim šarafima
uz trupove susjednih kralješaka.
Stabilizacija titanskim implantatima prednjim pristupom
Operativno liječenje stenoze spinalnog kanala vratne regije radi se tzv.

stražnjim pristupom. Potrebno je načiniti dekompresiju spinalnog kanala,
odstranjenjem dijela ili čitave lamine kralješka i odstranjenjem kosti foraminalnog
kanala iznad komprimiranog korijena nerva.
Indikacije za operativni tretman su:
1. Hitan operativni tretman odmah načiniti kod pojave naglo nastale motorne
slabosti na gornjim ekstremitetima i pojave znaka mijelopatije.
2. Operaciju načiniti što prije u situacijama laganog nastanka mijelopatskih
smetnji i teških bolnih stanja.
3. Operaciju planirati ukoliko konzervativni tretman ne daje oporavak.
4. Operaciju planirati kod jako radiološki ubjedljivih promjena, bez obzira na
neurološki status, kod kojih postoji realan rizik od nastanka pogoršanja.
Komplikacije operativnog liječenja mogu biti opće hirurške (infekcija i

dehiscencija rane, epiduralni hematom, kozmetske smetnje i dr) kao i specifične
komplikacije za ove vrste operacija. Tako mogu nastati:
- oštećenje medule spinalis;

- oštećenje korijena nerava;
- oštećenje dure sa likvorejom;
- oštećenje glasnica, arterije karotis, vene jugularis, ezofagusa i traheje.
Lumbosakralni bolni sindrom
Pod ovim sindromom podrazumijevamo, skup smetnji uzrokovanih

kompresijom na korijene nerava u lumbalnoj kralješnici. Manifestira se bolom u
predjelu lumbalne kralješnice, bolom u predjelu kuka i nozi. Kao znak kompresije
nerva javlja se poremećaj senzibiliteta u radikularnoj zoni komprimiranog nerva, te
136
poremećaj motorike mišićnih grupa koje inervira taj nerv. Mogu se javiti i
parestezije, kao znak svježe kompresije nerva a nerijetko i poremećaj kontrole
sfinktera (retencija ili inkontinencija stolice i urina)), zbog kompresije korijena
nerava S2-S5.
Uzrok ovih promjena najčešće su degenerativna oboljenja tipa spondiloze,
spodilarthroze, stenoze kanala, spondilolisteze i diskus hernije.
Nastanku hernijacije lumbalnog intervertebralnog diskusa doprinosi
konstutucionalna sklonost, nefiziološka pokretljivost lumbalne kralješnice,
opterećenje u predjelu lumbalne kralješnice i hronične kompresije lumbalne
kralješnice. Najveće opterećenje i pokretljivost je u regiji L4L5S1 gdje i nastaje
najveći broj hernijacija diskusa (preko 90%). U grudnoj kralježnici hernijacija
diska se javlja izuzetno rijetko (manje od 1%).
Biomehaničke osnove nastanka hernijacije diskusa kod hronične kompresije
Protruzije i prolapsi intervertebralnog diskusa, vrše pritisak na stražnji

uzdužni ligament, na korijen nerva, nekada i na više korijena. Što je intezitet
kompresije intezivniji, veće su i smetnje. Lumbalgia (bol u križima), nastaje zbog
nadržaja bolnih receptora u stražnjem uzdužnom ligamentu i nervnih završetaka u
kapsulama intervertebralnih artikulacija. Lumbalgia može biti uzrokovana zbog
nestabilnosti koštanog dijela kralješnice u nivou nastanka hernijacije diskusa i zbog
refleksnog spazma lumbalne i paravertebralne muskulature. Ukoliko se bol
propagira i u nogu, duž ishiadičnog nerva, govorimo o lumboischialgiji.
Šematski prikaz hernijacije diska i stenoze kanala
137
I spondilotične promjene, kao što su okoštavanje rubova kralješka i

stvaranje osteofita, mogu iritirati korijene nerava i prouzročiti bolove u križima i
nozi, sa manjim ili većim stepenom neurološkog deficita.
Osteohodrotične promjene u intervertebralnom diskusu, uzrokuju
smanjenje elasticiteta diskusa, usljed čega se dijametar intervertebralnog prostora
smanjuje. Usljed toga dolazi do zatezanja kapsula malih zglobova i nadržaja
nervnih završetaka u ligamentima lumbalne kralješnice, što se može manifestirati
lokalnim bolovima. Ukoliko su promjene veće može doći i do podražaja korijena
nerva i nastanka bolova tipa ishialgije.
Napredovanjem ovih promjena, može doći do smanjenja dijametara
spinalnog kanala i nastaka stenoze kanala. Ukoliko se radi o smanjenju središnjeg
dijametra spinalnog kanala, govorimo o centralnoj stenozi, smanjenu dijametra u
regiji korijena nerva lateralnoj stenozi, smanjenju dijametra u koštanom kanalu
nerva foraminalnoj stenozi. Poseban pod tip stenoze je tzv. lateralna recesus
stenoza gdje dolazi do smanjenja dijametra ulaza u kanal nerva, zbog hipertrofije
malih zglobova, spondilotičnih promjena ili osifikacije protruzije diskusa u toj
regiji. Zbog suženja kanala dolazi do nadržaja dure i korijena nerava.
Ovako nastale smetnje su karakteristične po tome da nastaju polako, traju
dugotrajnije i imaju lagani progresivni tok. Patognomonično u kliničkome nalazu,
za stenoze kanala, je postojanje neurogenih klaudikacija i skoro nikada nastanak
smetnji kontrole sfinktera.
Stenoza lateralnog recesusa lumbalne kralješnice
Spondilolisteze, pomjeranje trupa kralješka naprijed ili natrag, uz nastanak

pukotine u luku kralješka, takođe može biti uzrok lumbalnog ili lumboishiadičnog
bola.
Postoje i stanja tzv. nestabilnosti lumbalne kralješnice, koja nastaju zbog
slabljena ligamentarnih veza kralješaka, slabljenja veza anulus fibrozusa sa trupom
kralješka te pomjeranja malih zglobova iz normalnog anatomskog ležišta.
138
Dinamički snimci LS kralješnice (u fleksiji i ekstenziji)
Ovim promjenama nastaje lokalni bol u križima, koji je intezivniji prilikom

opterećenja kralješnice i rada u nefiziološkom položaju. Ove promjene mogu biti
udružene sa hernijacijama diskusa, stenozom kanala, ali mogu postojati i bez njih.
Dijagnoza ovih oboljenja pored kliničkog nalaza, dopunjuje se nalazima
rentgenograma lumbalne kralješnice na kojima možemo uočiti postojanje
spondilotičnih ili spondiloartrotičnih promjena kao i smanjenje dijametra
intervertebralnog prostora, što je loš prognostički znak.
CT ukazuje na oblik spinalnog kanala, njegove dijametre, položaj i oblik
artikulacionih nastavaka kao i na postojanje hernijacije diskusa. MRI ukazje na
odnos mekotkivnih sruktura i može precizno i jasno odrediti intezitet hernijacije
diskusa, položaj sekvestra diskusa, veličinu hernijacije i odnos sa korijenima
nerava.
CT- lumbalna diskus hernija regije L5S1
139
MRI - Hernijacija lumbalnog diskusa regije L4L5 i L3L4
EMG donjih ekstremiteta, ukazuje na intezitet oštećenja mišića i ima

prognostički značaj. SSEP su se pokazali kao manje senzitivna metoda od EMG-a,
u prikazu oštećenja perifernih nerava.
Diferencijalna dijagnoza lumbosakralnog bolnog sindroma
1. Diskus hernije
Smetnje nastaju brzo, dominirajući simptom je bol. Laseguov znak jako pozitivan.
Tegobe se inteziviraju prilikom kretanja i fizičkih aktivnosti, a u mirovanju su
znatno manje. Postojanje motoričnog deficita i bezbolnosti i sfinkterijalnih smetnji
zbog diskus hernije su loš prognostički znak.
2. Stenoze kanala
Nastaju lagano, postupno. Bol je više lociran u predjelu križi. Laseguov znak je
negativan ili visoko pozitivan. Fizička aktivnost povećava tegobe neznatno.
Dominirajuće smetnje su lokalni bol u križima i neurogena klaudikacija.
3. Spondilolisteza
Može imitirati smetnje diskus hernije i stenoze kanala. Karakteristično je da

smetnje prestaju ili se znatno smanjuju u mirovanju. Dominirajuća smetnja ja bol u
križima, deformitet u predjelu lumbalne križi i spazam paravertebralne lumbalne
muskulature.
4. Spondiloza, spondilarthroza
Dominirajuća smetnja je bol u križima. U mirovanju tegobe skoro prestaju. Rijetko

daje ishialgične tegobe. Fizička aktivnost ne pojačava tegobe.
140
Liječenje je konzervativno i hirurško.
Konzervativni tretman podrazumijeva u akutnoj fazi bola strogo mirovanje

u položaju koji oboljeli najlakše podnosi (najčešće ležanje na ravnom tvrdom
madracu). Noge su flektirane u relaksirajućem položaju. Ordiniraju se sredstva za
smanjenje bolova, miorelaksansi i sedativi. Po smanjenju bolne faze može se početi
sa fizičkom aktivnošču, uz preporuku poštede poslova dizanja tereta i rada u
nefiziološkom položaju. U daljem toku, ovisno o uzroku oboljenja, može
preporučiti fizikalni i rehabilitacioni tretman, po protokolu koji preporuči nadležni
fizijatar. Važno je napomenuti da se pacijentima sa lumbosakralnim bolnim
sindromom, koji imaju nestabilnost kralješnice (čak i sumnju na nestabilnost) ne
smiju preporučiti vježbe manipulacije u lumbosakralnoj kralješnici.
Hirurško liječenje tegoba uzrokovanih diskus hernijom, podrazumijeva

odstranjenje hernijacije lumbalnog intervertebralog diskusa. Opcije operacije su:
klasična makroskopska disektomija, mikrodisektomija, endoskopska disektomija,
endoskopski potpomognuta disektomija i perkutana disektomija. Koja metoda će se
primijeniti ovisi o pacijentu i mogućnostima neurohiruške ustanove. Zlatni
standard u hirurškom tretmanu hernijacije diskusa još uvijek je mikrodisektomija.
Laminektomija i disektomija
Kod stenoze kanala operacija ima za cilj dekompresiju suženog dijela

spinalnog kanala. Operativne metode su odstranjenjem dijela lamine
(interhemilaminektomijom), odstranjenjem čitave lamine kralješka (laminectomio),
dekompresijom foraminalnog kanala (foramintomio) i resekcijom dijela fasete
(fasectomio).
Spondililisteze se operativno zbrinjavaju trasnpedikularnom stabilizaciom
titanskih pločioca sa titanskim šarafima ili implantacijom B-Twin expandera
otvorenom ili perkutanom metodom. Opcija tretmana stabilizacije spondilolisteze
je i transabdominalnim pristup i stavljanjem implantata pločica i šarafa na prednji
dio trupova kralježaka.
141
Transpedikularna stabilizacija kod spondilolisteze
Indikacije za hirurški tretman su:
1. Hitne urgentne operacije, koje treba načiniti odmah, su stanja u kojima imamo
sfinketrijalne smetnje i naglo nastalu motornu slabost pojednih grupa mišića.
2. Operaciju načiniti što prije kod jakih bolnih stanja, koja su netolerantna na
ordinirani konzervativni tretman.
3. Operaciju planirati u situacijama kada dotadašnji konzervativni tretman nije

postigao zadovoljavajući oporavak.
4. Operaciju planirati ukoliko imamo stalne recidivantne smetnje nakon

konzervativnoga tretmana.
5. Operaciju planirati kod jako radiološki ubjedljivog nalaza čak i u situacijama ne

postojanja smetnji koje koreliraju radiološkom nalazu.
Rezultati hirurškog liječenja lumbalne diskus hernije:
- 2/3 ima dobre i odlične rezultate

- prestala 1/3: 50% se vremenom oporavi, dok su rezultati kod druge polovine loši.
Zašto?
1. Pogrešna indikacija
Smetnje koje pacijent osjeća i neurološki deficit, moraju korelirati lokalizaciji

promjene, veličini diskus hernije ili stepenu stenoze kanala. Neuroradiološke
142
pretrage moraju biti potpune (RTG, CT, MRI) i moraju korelirati kliničkom nalazu.
Jedino takav nalaz garantira dobar postoperativni oporavak.
2. Zakašnjela operacija
Dugotrajna kompresija korijena nerava uzrokuje i strukturalne (ishemijske)

promjene unutar nerva. Uklanjanjem uzroka kompresije nerva strukturalne
poromjene mogu ostati nepromijenjene unutar nerva, što je jedan od razloga lošeg
postoperativnog oporavka, odnosno perzistiranja nekih smetnji i nakon načinjene
operacije.
3. Loša tehnika
Pretjeranom dekompresijom nerava tokom izvođenja operacije, može se

prouzročiti nestabilnost tog segmenta kralješnice, što je razlog prisustva smetnji i
nakon načinjene operacije i otklanjanja uzroka kompresije. Isto tako i pretjerana
manipulacija i oštećenje korijena nerva za vrijeme operacije može prouzročiti
znake iritacije nerva i poslije završenog operativnog liječenja.
4. Komplikacije
Oštećenje dure, postoperativna likvoreja, presijecanje korijena nerva,

postoperativni hematom u operativnoj loži i infektivne komplikacije rane, takođe
mogu biti razlog lošeg postoperativnog oporavka.
5. Pogrešna dijagnoza
Brojna druga oboljenja, mogu uzročiti lumbosakralni i ishialgični bol. Takav bol
može biti pogrešno pretpostavljen hernijaciji diskusa li stenozi kanala i biti
predmet operativnog liječenja. Klinički nalaz mora biti u suglasnosti sa
neurološkim i neuroradiološkim nalazom. Ovo je tim značajnije kada je poznato da
oko 80% sve odrasle populacije ima radiološki (CT i MRI) vidljivu (najčešće
protruziju) diskus herniju ili stenozu kanala ali bez ikakvih kliničkih smetnji zbog
toga.
6. Motiv za operativno liječenje
Pacijentu se mora jasno naznačiti što može očekivati od operacije a što ne, odnosno
mora se jasno precizirati koje će se smetnje ukloniti a koje ne i kako će se to
odnositi na njegovu buduću opću i profesionalnu aktivnost.
143
Tumori medule spinalis
Incidenca ovih tumora je 1-2 na 100 000 stanovnika godišnje. Dijelimo ih

na: ekstraduralne, intraduralne ekstrameduluarne i intraduralne intramedularne.
Najčešće se radi o neurinomu, meningomu, ependimomu i astrocitomu. Uglavnom
rastu sporo i postupno pritiskajući medulu spinalis uzokuju neurološke smetnje.
Smetnje se mogu podijeliti u tri faze:
- faza radikularnog bola,

- nepotpune sekcije,
- potpune sekcije medule spinalis.
U početku se obično javlja bol zbog nadražuja jednog korijena nerva.

Progresijom oboljenja javljaju se znaci kompresije medule spinalis ovisno o
lokalizaciji tumora (motorne smetnje kod prednje lokalizacije, senzitivne kod
stražnje lokalizacije, sfinkterijalne smetnje kod centralne lokalizacije). Kod
potpune sekcije medule spinalis zbog tumora kralješnice javlja se spastična
paraplegija/kvadriplegija, sa jasnim nivom poremećena senzibiliteta za sve
kvalitete i sfinketerijalnim smetnjama. Smetnje obično nastaju polako i imaju
stalnu progresiju. Vrlo rijetko smetnje mogu početi i naglo zbog sekundardne
kompresivne tromboze spinalnih arterija.
Dijagnoza se postavlja na osnovu neurološkog nalaza, MRI lumbalne
kralješnice. RTG odnosno CT, mogu pokazati eventualne erozije kosti i proširnje
kanala izlazećeg korijena nerva. Mijelografija može ukazati na prohodnost
subarahnoidnog prstora, odnosno pomoći u preciziranju nivoa tumorske promjene.
Evocirani potencijali imaju prognostički značaj u procjeni stepena oštećenja.
Meningeom u spinalnom kanalu cervikotorakalne kralješnice
144
Ependimom lumbalne kralješnice Meningeom grudne kralješnice
Liječenje je hirurško, odstranjenje tumora. Operacija se izvodi uz

monitoring somatosenzornih evociranih potencijala. Ukoliko se na vrijeme
dijagnosticiraju i hirurški odstrani tumor, prognoza je dobra kod neurinoma,
meningeoma i ependimoma. Kod astrocitoma prognoza je lošija jer nije moguća
radikalna ekscizija tumora. Posljednjih godina optimistični rezultati se postižu
liječenjem metodama radiohirurgije (cyber-knife surgery).
Literatura
1.Greenberg MS. Handbook of Neurosurgery. Fourth Edition; Greenberg Graphics Inc. Lekland,
Florida 1997; 169-217.
2. Jackson RJ, Gokasalan ZL. Treatement of Disk and Ligamentous Dieases of the Cervical Spine.
In Youmans Neurological Surgery: Philadelphia, Elseviere-Sounders 2003: 4395-4408.
3. Matković A, Jeličić I. Neurokirurgija. Zagreb: Grafički zavod Hrvatske 1988.
4. Paladino J. Kompendij neurokirurgije. Medicinska biblioteka, Zagreb 2004.
5. Pate N. Surgical Disordes of the Thoracic and Lumbar Spine: a guide for neurologist. J Neurosurg
Psychiatry 2002; 73: 142-148.
6. Ribarić I. U Osnovi hirurgije. Beograd, Medicinska knjiga-Medicinske komunikacije 1998:
581-599.
__________________________________________________________________Funkcionalna neurohirurgija
145
FUNKCIONALNA NEUROHIRURGIJA
Neurohirurgija nekontroliranih motornih radnji
Poremećaji kretanja karaktriziraju abnormalne kretnje u pacijenta sa

očuvanom sviješću. Do danas postoji zadovoljavajuće objašnjenje mehanizama
nastanka slijedećih abnormalnih pokreta: tremora, torzione distonije, cerebelarne
diskinezije. Mehanizmi nastanka: choreae, athetosis, simptomatska distonije i
hemibalizama su još nedovoljno definirani te je stoga i liječenje neprincipijelno.
Neurohirurško liječenje je indicirano kod:
- Parkinsonove bolesti,
- Esencijalnog tremora,
- Huntigtonove chorae,
- Hemibalisma,
- Dystomio musculorum defromans.
Parkinsonova bolest
Prvi pokušaji neurohirurškog liječenja ove bolesti su bili još polovinom 20

stoljeća (stereotaksične ablativne procedure na talamusu i globus palidumu).
Iznalaženjem adekvatinih medikamenata, broj ovih procedura je nakon toga znatno
smanjen. Krajem 20 vijeka, sa pojavom većeg broja diskinezija, pojave brojnih
nusefekata L-dopa tretmana, interes za ablativne procedure je ponovno postao
povećan.
Liječenje Parkinsonove bolesti podrazumijeva medikamentozni i
neurohirurški tretman. Od medikamenata preproučuju se preparati levodope i
agonisti dopamina.
Neurohirurško liječenje je indicirano kod Parkinsoonove bolesti
manifestne tremorom i bradikinezijom, bez kognitivnih i psihijatrijskih
poremećaja. Koristi se klasična stereotaksijska tehnika ili korištenje
neuronavigacije, koje imaju za cilj destrukciju prednjega talamusa (liječenje
tremora), globus paliduma (liječenje diskinezija i tremora) ili subtalamičke jezgre
(korištenje neurostimulatora).
U poslednje vrijeme logično se nameće i prepostavka liječenja ove bolesti
radiohirurgijom korištenjem gamma knife iradijacije. Ukupno iskustvo je još malo
za procjenu efikasnosti ove terapije iako su dosadašnji rezultati ohrabrujući.
Funkcionalna neurohirurgija__________________________________________________________________
146
Budućnost liječenja ekstrapiramidnih poremećaja je sigurno u genskoj
terapiji, kojom bi se povećala produkcija GABA, sa ciljem inhibicije aktivnosti
subtalamičkog korteksa.
Liječenje distonije
Ovo oboljenje spada u skupinu poremećaja kretanja, karakteriziranih

dugotrajnijim kontrakcijama muskulature koje dovode do uvijajućih pokreta,
prinudnih položaja i ponavljanja radnji koje mogu zahvatiti bilo koji dio tijela..
Spektakularni rezultati posljednjih godina se postižu u liječenju ovih
promjena. Neurohirurški cilj je stimulacija prvo bila talamusa, a nakon toga i
globus paliduma. Učinkovitost neurostimulacije globus paliduma osobito se ogleda
u znatnom smanjenju tzv. sekundarne distonije koja nastaje kao rezultanta
ishemijskih promjena na mozgu i stanja nastalih kao posljedica neurohiruških
intrvencija
Liječenje tortikolisa
Ovo boljenje karakterizirano je nevoljnom rotacijom glave, uslijed gubitka

inhibicije za ovaj pokret. Zavisno od mišića koji su angažirani, glava može biti
samo rotirana ili istovremeno i nagnuta, flektirana ili ekstendirana. Može da
nastane i kao posljedica iritativne lezije spinalnih nerava za sternokleidomastoidni
mišić.
Lečenje tortikolisa je težak klinički problem. Raniji pokušaji liječenja su
bili presijecanje korijena C2-C4 nerava i steretaksijske destrukcije jedara
talamusa. Noviji pokušaj liječenja tortikolisa se sastoji od hronične električne
stimulacije medule spinalis na nivou C 2 – C 4. U novije vrijeme vrše se i pokušaji
liječenja spazmodičkog tortikolisa ubrizgavanjem malih doza botulinskog otrova u
zahvaćene mišiće. Ukupno iskustvo je još malo za procjenu efikasnosti ove
terapije.
Neurohirurško liječenje epilepsije
Epilepsije nastaju kao posljedica ozljeda glave, neuroinfekcija, oboljenja

krvnih sudova kranijuma, kao simptom intrakranijalne ekspanzije ili kao simptom
intoksikacije. Kod 70% pacijenata sa dijagnosticiranom epilepsijom uzrok nije
moguće utvrditi. Danas su prisutna još mnoga otvorena pitanja u vezi sa
epileptičkim fenomenima, pa otuda i po mnogim pitanjima u vezi sa indikacijama i
selekcijom pacijenata za operativno liječenje epilepsije, u vezi sa izborom metode
u preoperativnoj evaluaciji kandidata za operaciju, kao i po pitanju izbora
operativne metode i tehnike. Sakupljeno iskustvo u svijetu sa ovim operacijama je
tako veliko da su operativni rezultati u pogledu prestanka epileptičkih napada
__________________________________________________________________Funkcionalna neurohirurgija
147
veoma dobri, mortaliteta ovih operacija skoro nema, a uzgredni efekti operacija su
zanemarljivi.
Liječenje epilepsije podrazumijeva medikamentozni i operativni tretman.
Statistička očekivanja govore da je 30% od ukupno dijagnosticiranih epilepsija
refraktarno na medikamentoznu terapiju i samim tim kandidati su za operativno
liječenje.
Predmet hirurškog liječenja su sve parcijalne (žarišne, fokalne) epilepsije,
bez obzira na lokalizaciju epileptogenog fokusa.
Svi pacijenti čiji napadi se ne mogu prevenirati ili kontrolirati
medikamentima, a kod kojih postoji pouzdano dijagnosticiran epi fokus, su
kandidati za jednu od neurohirurških operativnih metoda.
Prije izvođenja operacije potrebno je:
1. Postavljanje dijagnoze
2. Identifikacija fokusa
3. Odabir hirurške tehnike i medicinske opreme za izvođenje operacije
4. Procjena vjerovatnosti koristi od operacije
Subkortikalne EEG elektrode i trodimezionalni Trodimenzionalni prikaz korpus amigdale

prikaz epi fokusa
Neurohirurške operacije su:
1. Ako su epileptički napadi uzrokovani ekspanzivnom lezijom u kranijumu,

hirurška intervencija je odmah indicirana u cilju otklanjanja ekspanzije.
2. Resekcija prednjeg dijela sljepočnog režnja

Indicirana je kod medikamentozno refraktornih kompleksinih parcijalnih napada.
3. Presijecanje korpus kalozuma

Indicirano je kod teških formi genaraliziranih napada.
Funkcionalna neurohirurgija __________________________________________________________________

148
4. Multipla subpijalna resekcija
Ovo je nova hirurška tehnika koja se tek uvodi u praksu.
Hirurgija afektivnih poremećaja – psihohirurgija
Rijetko koje područje hirurgije uopće, je doživjelo takve uspone i padove

kao psihohirurgija. Krajem dvadesetog stoljeća psihohirugija je zbog navodne
neučinkovitosti i brojnih nus efekata napuštena, da bi se razvojem moderne
dijagnostičke tenike (MRI, PET, SPECT, neuronavigacija) stvorili preduvjeti za
ponovno uvođenje ovih intervencija u neurohiruršku praksu.
Predmet neurohirurškog liječenja u oblasti psihohirurgije su:
- teška depresija sa suicidalnim nagonima,

- horonična anksioznost i napetost,
- opcesivno-konvulzivna stanja,
- nekontrolisana agresivnost.
- seksulano delikventno ponašanje
Cilj neurohiruških operacija su intervencije na limbičkom sistemu.

Najprihvaćenija metoda je metoda je cingulotomija (presijecanje girus cinguli).
Izvođenje ovih operacija je moguće samo u visoko sofisticiranim medicinskim
ustanovama i urbanim sredinama življenja.
Hirurgija bolnih stanja
Bol je jedan od najranijih simptoma bolesnog stanja. Stimulusi koji

izazivaju osjećaj bola u koži i površinskim strukturama mogu biti: mehanički,
termalni, hemijski, električni. Ako su manjeg intenziteta, ovi stimulusi izazivaju
osećaj dodira, pritiska, toplog, hladnog. Bol u visceralnim organima je nejasno
ograničen, slabo se lokalizuje, osjeća se ispod površine tijela, a često se projektuje
u određene regione tijela.
Bol ima dvije komponente: senzorno-diskriminativnu (funkcija lokalizacije
i identifikacije stimulusa) i afektivno-motivacionu (uključuje patnju, anksioznost),
koja varira kod različitih pacijenata. Od moždanih struktura na modulaciju bola
utječe, periakveduktalna siva masa i stražnji dio ponsa (tegmentum dorsolateralis).
Postoje tri podvrste bola koji mogu biti predmet hirurškog liječenja:
- akutni bol koji je rijetko predmet hirurgije,
- hronični bol koji se rijetko liječi hirurškim metodama,
- bol kod malignoma.
________________________________________________________________________Hirurgija bolnih stanja

149
Liječenje bola kod malignoma se preduzima kada se očekuje
preživljavanje duže od godinu dana kod pacijenata koji su psihički stabilni i
sposobni da shvate šta se može očekivati od predložene procedure. Koriste se
ablativne metode (uništenje, destrukcija) i metode stimulacije.
Ablativne metode
1. Senzorna rizotomija
Ovo je metoda kojom se presijecaju senzorna vlakana korijena nerava.

Preduzima se kod kauzalgičnog bola uzrokovanog oštećenjem nerva na gornjim i
donjim ekstremitetima.
2. Hordotomija
Podrazumijeva presijecanje spinotlamičkog puta u lateralnom funikulusu

medule spinalis. Koristi se vrlo rijetko i to u stanjima teških inoperabilnih tumora
zdjelice i abdomena.
3. Mezencefalotomija
Koristi se rijetko kod tumora vrata glave.
4. Bazalna talamotomija, medijalna talamotomija, dorzomedijalna talamotomija
5. Cingulotomija-presijecanje girus cinguli. Pacijent osjeća bol ali ga ne osjeća

duševno (bol je tu ali mi nije važan)
Metode stimulacije
1. Stimulacija medule spinalis (dorzalni funikulusi)
2. Stimulacija središnjih zona (jedra talamusa i periakveduktalne sive mase)
Neuralgia nervi trigemini
Oboljenje se karakterizira iznenadnim jakim probadajućim bolom, koji

nastaje i propagira se u inervacionoj zoni grana nervus trigeminusa. Bol nastaje
naglo, traje nekoliko sekundi do dva minuta i za pacijenta je “nepodnošljiv” i vrlo
često se ponavlja. Može se provocirati dodirom nekih dijelova lica, usana i jezika.
Za vrijeme bola u distribuciji nervus trigeminusa nema gubitka senzibiliteta za
Hirurgija bolnih stanja________________________________________________________________________

150
dodir. Najčešća lokalizacija bola je u distribuciji infraorbitalnog nerva, zatim u
predjelu donjeg dentalnog nerva.
Tipična neuralgija trigeminusa je “primarna”, tj. ne može se naći uzrok
bola. Međutim, u novije vreme se našlo da u mnogim slučajevima “primarne”
neuralgije (ali ne u svim slučajevima) može da se vidi kompresija arterije ili vene
na senzitivni korijen nervus trigeminusa u blizini njegovog ulaza u pons.
Liječenje se započinje medikamentima. Pri tome najbolji lek je
Carbamazepin, u dozama 100– 200 mg 3na dan. Efekat nastaje u prva 24 sata.
Doze treba držati na najnižem nivou dovoljnom za dobar efekat. Efikasnost lijeka
se obično smanjuje ili nestaje poslije 1–2 godine. Drugi lijek po efikasnosti
difenylhydantoin (Phenitoin, Difetoin), koji se daje u kombinaciji sa carbazepinom.
Opći analgetici ne djeluju na ovaj bol i ne treba ih davati. Ako bol perzistira uprkos
medikamentnoj terapiji, ako se dejstvo lijeka smanjilo ili se javila intoksikacija
lijekom, preduzima se neka od operativnih metoda.
U izboru operativne procedure treba uzeti u obzir mjesto bola, stepen rizika
intervencije, prednosti i nedostatke intervencije.
Operativne metode su:
1. Avulzija perifernih grana nevus trigeminusa, tzv. eksereza nerva i alkoholna

blokada nerva, su metode koje imaju historijski značaj i više se ne preporučuju.
2. Perkutana infiltracija
Ovom metodom se pod kontrolom RTG aparata u regiji Gaserovog gangliona

infiltrira sterilni 1% glicerol. Mehanizam djelovanja glicerola je hemijska neuroliza
ovojnice nerva. Primijećene su dugotrajnije remisije bolova nakon ove procedure.
3. Perkutana radiofrekventna rizotomija
Ovo je procedura kojom se vrši oštećenje radiofrekventom strujom senzitivnih

vlakana u Gaserovom ganglionu. Ova metoda se sastoji u perkutanom uvođenju
elektrode kroz foramen ovale u Gasserov ganglion ili retrogangliona vlakna i vrši
se selektivna koagulacija vlakana za bol visokofrekventnom strujom, pri čemu se
sačuvaju vlakna za senzibilitet lakog dodira. Na taj način ovom intervencijom se
dovodi do analgezije u odgovarajućoj distribuciji nerva, bez neprijatne anestezije
lica, usta i jezika i bez oštećenja kornealnog refleksa. Nedostatak ovih procedura je
gubitak ili oštećenje senzibiliteta. Anestezija poslije lediranja senzitivnoga korijena
nervus trigeminusa ili gangliona, može biti praćena pojavom parestezija i
anestezije doloroze (ovi senzitivni “fantomi” su nekada tako nepodnošljivi da
remete svakodnevnu aktivnost pacijenta).
________________________________________________________________________Hirurgija bolnih stanja

151
Perkutana radiofrekventna rizotomija
4. Intrakranijalna rizotomija
Ovo je procedura kojom se u općoj anesteziji, nakon subokcipitalne kraniotomije

pristupa senzitivnom dijelu nervus trigeminusa u regiji ispred Gaserovog
gangliona. Nerv se presijeca u svojoj spoljnoj trećini. Ova metoda, ranije češće
primijenjivana, danas je rijetko u upotrebi zbog čestih recidiva bola i anestezije
doloroze.
5. Mikrovaskularna dekompresija
Ova metoda se bazira na saznanju da je uzrok neuralgije trigeminusa kompresija,

koju vrši elongirana arterija ili vena na mjestu ulaska senzitivnih korijena ovog
nerva u pons. Obično postoji kompresija grana art. cerebellaris superior. U nekim
slučajevima može se naći veća vena, koja komprimira nerv ili kombinacija pritiska
arterije i vene. Između arterije (i/ili vene) i nerva stavi se komadić neapsorbujućeg
materijala, npr. teflon (spongostan ili mišić nisu tako pogodni), kako bi se krvni
sud zadržao u novom položaju. Ova metoda je još uvijek zlatni standard u
hirurškom liječenju neuralgije nervus trigeminusa.
Operativni rez za subokcipitalnu kraniotomiju Pozicija “teflona” između nerva i arterije
Hirurgija bolnih stanja________________________________________________________________________

152
6. Gamma knife iradijacija
Najnovija metoda liječenja trigeminalne neuralgije je gamma knife iradijacija.

Ovom metodom se ozračuje nervus trigeminus u pontocerebelarnom uglu, sa
ciljem nanošenja radiolezije senzitivnih vlakana nervus trigeminusa. Metoda je
prijemčiva jer je neinvazivna i bezbijedna. Preliminarni rezultati do sada su vrlo
ohrabrujući.
Literatura
1. Bonica J, Tsuda T, and Hawrylyshyn P. (Eds) Advances in Pain Research and Therapy, Raven
Press, New York, 1983.
2. Breggin PR. The return of lobotomy and psychosurgery. Congresional Record 118(26): 24, 1972.
3. Delgado - Escueta V.A., Ward, A.A., Woodbury, M.D. and Porter J.R. (Eds.) : Basic mechanisms
of the epilepsies, Raven Press, New York, 1986.
4. Dyck P. (Ed.) Stereotactic Biopsy and Brachytherapy of Brain Tumors, University Park Press,
Baltimore, 1984.
5. Engel J. Aronoff G.M. Evaluation and Treatment of Chronic Pain, Urban and Schwarzenberg,
Baltimore, 1985.
6. Greenberg MS. Handbook of Neurosurgery. Fourth Edition; Greenberg Graphics Inc. Lekland,
Florida 1997; 133-166.
7. Hadar E, Luders J. General and Historical Consideration of Epilepsy Surgery. In Youmans
Neurological Surgery: Philadelphia, Elseviere-Sounders 2003: 2435-2448.
8. Lozano AM, Alkhani A. Pallidotomy for Parkinsons Disease. In Youmans Neurological Surgery:
Philadelphia, Elseviere-Sounders 2003: 2785-2794.
9. Luders HO, Comair YG. Epilepsy Surgery. Lipincot Williams-Willkins, 2000.
10.Ribarić I. U Osnovi hirurgije. Beograd, Medicinska knjiga-Medicinske komunikacije 1998:
615-636..
11.Watts RL, Kole WC. Muvement Disorders: Neurologic Principles-Practice. McGraw-Hill
Professional; 2ed., 2004.
12.Wichmann T, Delong MR. Rationale for Surgical Intervention in Mouvement Disorders. In
Youmans Neurological Surgery: Philadelphia, Elseviere-Sounders 2003: 2671-2682.
____________________________________________________________________Anestezija u neurohirurgija
153
ANESTEZIJA U NEUROHIRURGIJI
Pod anestezijom podazumijevamo medikamentozno izazvanu analgeziju i

gubitak svijesti. Suvremena istorija anestezije počinje 1842 godine od Craworda
Longa iz Jeffersonu, Georgia. Od tada pa sve do danas vrste anestezije i
anesteziološke tehnike trpe modifikacije i usavršavnje.
Cilj anestezije je postizanje bezbolnosti, besvjesnog stanja, vegetativne
depresije i relaksacije mišića. Dobra anesteziološka tehnika stvara preduvjete za
dobro neurohirurško liječenje. Dobar izbor medikamenata, kontrolisana ventilacija,
monitoring kardiovaskularnih funkcija omogućuju izvođenje dugotrajnih
neurohirurških intervencija.
Anestezija u neurohirurgiji ima svoje specifičnosti iz sljedećih razloga:
- preoperativna priprema mora biti temeljita,

- izbor anestezioloških medikamenata mora biti pažljiv jer isti moraju biti
potpuno netoksični za organizam,
- intubacija zahtijeva fleksibilni tubus zbog potrebe za specifičnim operativnim
položajima,
- održavanja dobre perfuzije uz istovremeno smanjenje količine krvi u mozgu,
- održavanju normalnog IKP a time i kontrolu srčane aktivnosti,
- smanjenje obima mozga uz održavanje normalne moždane aktivnosti,
- dugotrajne anestezije zbog dugotrajnosti operativnog zahvata,
- potrebe za induciranom hipotenzijom uz održavanje normalnog intrakranijalnog
protoka krvi,
- prevencija vazospazma koji je realna neurohirurška operativna komplikacija,
- prevencija vazdušne embolije,
- eventualna potreba za induciranom hipotermijom.
U neurohirugiji se koriste sljedeće anesteziološke tehnike:
1. Opća anestezija
2. Lokalna anaestezija
3. Regionalna anestezija
Opća anestezija
Opća anestezija može biti intravenska, inhalaciona i neurolept anestezija.

Postiže se unošenjem u organizam anestetika intravenskim injekcijama,
intramuskularnim injekcijama, oralno, subkutano, rektalno ili inhalaciono.
Anestezija u neurohirurgija____________________________________________________________________
154
Nijedno do danas poznato anestetičko sredstvo nije idealno, te se za anesteziju
uglavnom koristi kombinacija više anestetika.
Intravenska anestezija
Ova vrsta anestezije najpopularnija je vrsta anestezije. Koristi se i kao

uvod u inhalacionu opću anesteziju. Anestetičko sredstvo se daje intravenski sa
ciljem postizanja bezbolnosti i gubitka svijesti. Najčešće upotrebljavani intravenski
anestetici su barbiturati. Nerijetko se koriste i drugi nebarbituratni anestetici,
neuroleptici i disocijativni anestetici.
Od barbituratnih anestetika najpoznatiji je tiopenton (nesdonal) jer ima
ultra kratko djelovanje. Izaziva sedaciju, hipnozu, anesteziju i depresiju disanja.
Benzodiazepini se koriste u anesteziji najčešče kao uvod u anesteziju i kao
hipnotici pri balansu drugim intravenskim i inhalacionim anesteticima ili za
sedaciju prilikom izvodjenja regionalne anestezije.
Ketamin se rijetko koristi u neuroanesteziji jer povećava krvni pritisak i
može stvarati neprijatne snove tokom anestezije i pri buđenju nakon anestezije.
Inhalaciona anestezija
Anestetičko sredstvo se unosi u organizam preko pluća inhalacijom gasa.

Najčešće se koristio halotan, izofuran i azot oksidul. Inhalacionoj anesteziji vrlo
često kao uvod prethodi intravenska anestezija. Najčešća kombinacija je halotan i
azot oksidul. Halotan je snažan anestetik, bronhodilatator i ne draži respiratorne
puteve, dok je azot oksidul vrlo brz netoksičan anestetik i u kombinaciji sa kisikom
potpuno neškodljiv za čovječiji organizam. Azot oksidul ima karakteristiku da je
snažan analgetik ali slab anestetik. Ne djeluje na srce, krvni pritisak ne oštećuje
jetru i bubrege. Danas se ova vrsta anestezije vrlo rijetko koristi u neurohirurgiji.
Danas je u neurohirurgiji najčešće u upotrebi kombinacija, uvod

barbituratima uz dodavanje gasnih anestetika, odnosno intravenskih anestetika i
narkotika. Zbog mišićne relakasacije ordiniraju se miorelaksansi, što sve skupa
dovodi do balansirane anestezije. Kao miorelaksansi najčešče se koriste
pankuronijum-bromid (pavulon).
Neurolept-anestezija
Ova vrsta anestezije podrazumijeva kombinaciju kratkodjelujućeg

narkotika i neuroleptika. Karakteriše je jače analgetsko dejstvo a manje djelovanje
na stanje svijesti. Ova anestezija se potvrdila kao vrlo korisna vrsta anestezije,
____________________________________________________________________Anestezija u neurohirurgija
155
osobito u gerijatriji i kod pacijenata sa teškim hemodinamskim i vegetativnim
poremećajima.
Regionalna anestezija
Ova anesteziološka tehnika podrazumijeva ordiniranje anestetika u venu

ekstremiteta koji se želi anestezirati. Prije davanja anestetika načini se manžetnom
kompresija 100 mm Hg više od sistemskog arterijskog pritiska. Anestezija nastupa
za 10-tak minuta. Predviđena je za operacije koje ne traju duže od 90 minuta. U
neurohirurgiji ima primjenu kod operacija kompresivnih nervnih neuropatija
(najčešće carpal tunel sindrom) na gornjim i donjim ekstremitetima.
Spinalna anestezija
Nastaje ubrizgavanjem anestetika u subarahnoidalni prostor, najčešće u

regiji L3-L4. Ovom anestezijom paraliziraju se senzorni i motorni dijelovi nerva
intraduralno, te na taj način blokadu veza sa simpatikusom. Ova vrsta anestetezije
primjenjuje se u neurohirurgiji kod operacija na perifernim nervima donjih
ekstremiteta.
Lokalna anestezija
Vrlo rijetko se koristi u neurohirurgiji. Ova anestezija sprovodi se

infiltracijom lokalnog anestetika u regiji rane koja se zbrinjava ili u regiji
operativnog reza. Ima za cilj prekid odvodnog puta od mjesta stvaranja bola do
centara u mozgu. Može se koristiti u kombinaciji sa neurolept-anestezijom kod
operacija hroničnih subduralnih hematoma ili kraćih operacija na mekim tkivima
poglavine.
Literatura
1. Antunović V, Milaković B. Anestezija u neurohirurgiji. Zavod za udžbenike i nastavna sredstva,
Beograd 1995.
2.Greenberg MS. Handbook of Neurosurgery. Fourth Edition; Greenberg Graphics Inc. Lekland,
Florida 1997; 460-472.
3. Lalević P. U Osnovi hirurgije. Beograd, Medicinska knjiga-Medicinske komunikacije 1998:
159-170.
156
INDEX
Abdul-Qasim 86 Cingulotomija 149

Acidobazni status 50 Cista arahnoidalna 93
Adenomi 108 Cisto-atrijalni 93
Aerocephalus 48,49 Cisto-peritonealni 93
Afazia 26 Citotoksični edem 23
Afonija 26 Clowardova metoda 134
Anamneza 7 Contusio cerebri 52
Anarthria 26 Cosman-Roberts 34
Aksonotmeza 79 Craword Long 153
Anestezija doloroza 151 Crousonov sindrom 91
Aneurizme 123 CT 6, 11, 65
Angio CT 7, 11 CUSA 37
Angio MRI 7, 13 Cyber knife surgery 149
Angiografija 7, 123, 128 Dandy-Walker malformacija 93
Anizokorija 55 Deformirajuća spondiloza 132
Antepoziicija 85 Dekompresija tumora 118
Aresorptivni 87 Dekubitus 76
Arnold-Chiarijev sindrom 92 Depresivni prijelom 47, 48
Arteriosklerotski plak 120 Derivacijske operacije 89
Astrocitomi 103, 104 Diastematomijelija 95
Ateromatozni plak 120 Digitalna substrakciona 15
Autotransplantacija nerva 82 Dinamički snimci 138
Battler-ov znak 50 Diplomijelija 95
Balansirana anestezija 154 Diskus hernia 133, 136, 139
Bazilarna impresija 92 Disrafija 94
Bolna stanja 148 Dolihocefalus 91
Bone window 47 Dopler sonogram 17
Brachicephalia 91 Edem mozga 23
Borwn-Sequardov sindrom 74 Egalizacija 47
Bulbarni znaci 101 Elektroecefalografija 17
B-Twin 140 Eksereza nerva 150
C-luk 33 Ehinkokokus 114
Carbazepamin 150 Ekstruzija diska 133
Cavitron ultrasonic 37 Elektromioneurografija 16
Cefalokele 90 Embolizacija 126
Centralni motorni neuron 27 Encefalokela 90
Cerebralna angiografija 15 End to end anastomosis 81
Cerebralni bood flow 22 Endoskopske operacije 35
Cerebralni perfuzioni 21 Ependimomi 98, 144
Cervikalni bolni sindrom 132 Epiduralni hematom 54
Cervikobrahijalni sindrom 132 Epilepsija 28, 146
157
Epileptički status Kraniostenoze 91
Evocirani potrencijali 18 Kraniotomija 31
Fenomen zalazećeg sunca 87 Laceracija mozga 45, 52
Flavektomija 32 Laminektomija 32, 33, 140
Fokalna epilepsija 28 Laser u neurohirurgiji 36
Fractura crani 45, 46, 47, 49 Lasegueov test 132
Fractura baseos crani 48, 49 Likvoreja 48, 49
Frontoorbitalni 48 Likvorska fistula 49
Galen 86 Low grade 103
Gamma knife 111, 146 Lucidni interval 54
Glasgow Coma Scale 25, 122 Luksacije kralješnice 71
Gliomi 103 Lumbalna punkcija 19
Globalna cerebralna disfunkcija 100 Lumboischialgia 132
Hemangioblastomi 107 Magnetna rezonanca 6, 12
Hemianopsija 26 Malformacije kralješnice 94
Hemilaminektomija 32 Malformacije lubanje 86, 90
Hemisekcija 29 Meduloblastom 105
Hernijacija diskusa 32 Meningeomi 106
Hidrocefalus 86, 127 Meningokela 94, 95
High grade 104 Meningomijelokela 94, 95
Hipokrat 86 Meningomijelocistokela 95
Hormonski neaktivni tumor 110 Metastaze tumora 114
Hronični subduralni 57 Mezodermalni tumori 99
Hunt-Hess gradus 122 Mijelografija 11
Hydroanenecephalio 86 Mikotične aneurizme 123
Impresivni prijelom 47,48 Mikrocefalija 91
Infekcije u neurohirurgiji 112 Mikrohirurške operacije 33
Inicijani tretman 62 Mikrovaskularna dekompresija 151
Interhemilaminektomija 32 Missile head 59
Interfascikularni graft 82 Moždani infarkt 118
Intermitentne kateterizacije 77 Multiple subpijalne resekcije 148
Intracerebralna krvarenja 58, 121, 127 Nagnječenje mozga 52
Intracerebralni hematom 58, 121, 127 Nativna radiografija 8, 10
Intrakranijalne metastaze 111 Nepentrantne ozljede 60
Intrakranijalna rizootomija 151 Neuralgio 149
Intrakranijalni pritisak 8, 22 Neurilemomi 110
Intrakranijalni tumori 98 Neurinom 110
Isčašenje 71 Neuroepitelijalni tumori 102
Kandžasta šaka 80 Neurofibromatoza 110
Kavernom 128 Neuroliza 81
Kompjuterizirana tomografija 6, 11 Neuronavigacija 6, 36
Konvergentni strabizam 26 Neuropraksija 79
Kortikokavernozna 64 Neurotmeza 79
Kortikotropni adenomi 108 Neurotizacija 82
Kraniocerebralne ozljede 44 Neurtronsko zračenje 116
Kraniofaringeom 110 Oligodendrogliom 103
158
Osteoklastična 29 Spinalna angiografija 16
Osteomijelitis 112 Spinalna neurohirurgija 131
Osteoplastična 29 Spinalni šok 29
Oštećenje nerva 80, 81 Spinalni tumori 143
Otolikvoreja 49 Spondilarthrosa 137
Otorrhagio 49 Spondilolisteza 10, 137, 139
Oxycephalus 91 Spondiloza 137, 139
Ozljede kralješnice 69 Standardni ležeći 30
Park bench 30 Stereotaksijske operacije 34
Periferni motorni neuron 27 Stereotaksijska radiohirurgija 34, 35
Perkutana disektomija 140 Stupor 25
Perkutana infiltracija 150 Subaranoidalna hemoragija 121
Pilocistični astrocitom 103, 104 Subduralni empijem 113
Pinealom 105 Subduralni hematom 54, 56, 127
Plastika nerv 79 Subokcipitalna kraniotomija 31
Platibazija 92 Sugita klips 125
Pneumocefalus 48,49 Supstrakciona angiografija 15
Poremećaj svijesti 25 Syrinx 92
Postkomocioni sindrom 51 Šav nerva 81
Posttraumatski hidrocefalus 51 Šiljata lubanja 91
Postratumatski stres 51 Taenia echinococcus 114
Potres mozga 50 Taenia saginata 114
Premedikacija 39 Talamotomija 145
Prolaps diska 132 Teflon 151
Prolaktinomi 108 Tinel znak 83
Proton beem 130 Toranjska lubanja 91
Protruzija diska 133 Traheotomija 41
Psihohirurgija 148 Transpedikularna 141
Pterionalni 29, 30, 31 Transverzalni prijelom 50
Radikulografija 10 Tranzitorni ishemijski 118
Radiohirurgija 116 Trepanacija 29
Rizotomija 149, 151 Trodimenzionalni epi fokus 147
Rinolikvoreja 48 Trzajne ozljede 70
Ruka propovjednika 80 Tumori 98, 143
Shunt operacije 89 Ultrazvuk velike frekvencije 37
Sinus pylonoidalis 96 Vazogeni edem 29
Siringomijelija 92 Vazospazam 127
Skalpiranje 49 Venrikulocisternostomija 90
Slobodni interval 54 Vertebro dinamički segment 69
Somatotropni adenomi 108 Viseća šaka 80
Somnolencija 25 Vodena glava 86
Sopor 25 Whiplash injury 70
Spazam krvnih žila 127 Zatvorene ozljede mozga 50
Spina bifida 94 Zračenje jonima 116
Spina bifida aperta 94 Zülch-ova klasifikacija 99
Spina bifida oculta 95
159
SADRŽAJ
Predgovor............................................................................................................................... 1
Skraćenice ............................................................................................................................. 2
Riječ autora ........................................................................................................................... 3
UVOD.................................................................................................................................... 4
Neurohirurgija danas ............................................................................................................. 5
PREGLED NEUROHIRURŠKOG BOLESNIKA ............................................................... 7
Anamneza .............................................................................................................................. 7
Somatski status ...................................................................................................................... 8
Neurološki pregled ................................................................................................................ 8
Neurooftalmološki pregled ................................................................................................... 8
Neuroradiološke metode ....................................................................................................... 8
Nativna radiografija lubanje .................................................................................................. 8
Nativna radiografija kralješnice ............................................................................................ 9
Mijelografija (radikulografija) ............................................................................................ 10
Kompjuterizirana tomografija ............................................................................................ 11
Angio CT mozga i vrata ...................................................................................................... 11
Magnetna rezonanca ........................................................................................................... 12
Angio MRI mozga i vrata .................................................................................................... 13
Positron Emission Tomography …………………………………………………….……. 14
Single Photon Emission Computed Tomography ……………………………………...… 14
Cerebralna angiografija ....................................................................................................... 15
Spinalna angiografija ........................................................................................................... 16
Neurofiziološke metode ...................................................................................................... 16
Elektromiografija ................................................................................................................ 16
Elektroencefalografija ......................................................................................................... 17
Dopler-sonografija ............................................................................................................ 17
Evocirani potencijali ........................................................................................................... 18
Neuropsihološki pregled ..................................................................................................... 19
Pregled likvora .................................................................................................................... 19
Literatura ............................................................................................................................ 20
NEUROPATOFIZIOLOGIJA ............................................................................................ 21
Intrakranijalni pritisak ......................................................................................................... 22
Edem mozga ........................................................................................................................ 23
Literatura ............................................................................................................................. 24
SIMPTOMI NEUROHIRURŠKIH OBOLJENJA .............................................................. 25
Poremećaj svijesti ................................................................................................................ 25
Poremećaj govora ................................................................................................................ 26
Poremećaj vida .................................................................................................................... 26
Poremećaj sluha ................................................................................................................... 27
Znaci lezije velikog mozga ................................................................................................. 27
Znaci lezije malog mozga ................................................................................................... 28
Znaci lezije moždanog stabla .............................................................................................. 28
Epilepsije ............................................................................................................................. 28
Lezije u nivou medule spinalis ............................................................................................ 29
160
Syndroma caudae equinae ................................................................................................... 29
Hirurški zahvati u neurohirurgiji ........................................................................................ 29
Operacije na kranijumu ....................................................................................................... 29
Operacije na kralješnici ....................................................................................................... 32
Mikrohirurgija u neurohirurgiji ........................................................................................... 33
Stereotaksijska neurohirurgija ............................................................................................. 34
Stereotaksijska radiohirurgija .............................................................................................. 35
Endoskopija u neurohirurgiji ............................................................................................... 35
Navigacija u neurohirugiji ................................................................................................... 36
Laserski uređaji u neurohirurgiji ......................................................................................... 36
Ultrazvuk velike frekvencije ............................................................................................... 37
Priprema pacijenta za neurohiruršku operaciju ................................................................... 38
Njega neurohirurškog bolesnika .......................................................................................... 41
Literatura ............................................................................................................................. 43
NEUROTRAUMATOLOGIJA .......................................................................................... 44
KRANIOCEREBRALNE OZLJEDE ................................................................................. 44
Ozljede poglavine ................................................................................................................ 45
Laceracija poglavine ........................................................................................................... 45
Avulzija poglavine .............................................................................................................. 45
Prijelomi lubanje ................................................................................................................ 45
Linijski prijelomi lubanje .................................................................................................... 46
Depresivni prijelomi lubanje ............................................................................................... 47
Frontoorbitalni prijelomi ..................................................................................................... 48
Prijelom piramida temporalne kosti ................................................................................... 49
Zatvorene ozljede mozga .................................................................................................... 50
Potres mozga ...................................................................................................................... 50
Nagnječenje i razderina mozga .......................................................................................... 52
Endokranijalna krvarenja .................................................................................................... 54
Epiduralni hematom ............................................................................................................ 54
Akutni subduralni hematom ................................................................................................ 56
Hronični subduralni hematom ............................................................................................. 57
Traumatski intracerebralni hematom ..................................................................................
58
Kraniocerebralne ozljede uzrokovane vatrenim oružjem .................................................... 59
Komplikacije ozljeda kranijuma ......................................................................................... 63
Prognostički faktori koji utječu na ishod liječenja kraniocerebralnih ozljeda .................... 65
Indikacije za CT kranijuma kod kraniocerebralnih ozljeda ................................................ 65
Algoritam obrade pacijenata pri prijemu u neurohiruršku ustanovu ................................... 65
Kriterij za određivanje moždane smrti ................................................................................ 67
Sudsko medicinska kvalifikacija ozljeda mozga ................................................................. 67
Literatura ............................................................................................................................. 68
OZLJEDE KRALJEŠNICE ................................................................................................ 69
Prijelomi vratnih kralješaka .................................................................................................71
Prijelomi grudnih i slabinskih kralješaka .............................................................................72
Ozljede medule spinalis .......................................................................................................73
Komplikacije ozljeda kralješnice .........................................................................................76
161
Sudsko medicinska kvalifikacija ozljeda kralješnice .......................................................... 77
Literatura ............................................................................................................................. 78
OZLJEDE PERIFERNIH NERAVA .................................................................................. 79
Akutne ozljede .................................................................................................................... 79
Hronične ozljede ................................................................................................................. 83
Sindrom karpalnog tunela ................................................................................................... 83
Sindrom uklještenja nervus ulnarisa u laktu ....................................................................... 83
Sindrom uklještenja supraskapularnog nerva ................ ..................................................... 84
Meralgia paresthetica .......................................................................... ............................... 84
Sindrom tarzalnog kanala .................................................................................................... 84
Literatura ............................................................................................................................. 85
KONGENITALNE MALFORMACIJE ............................................................................. 86
Hidrocefalus ........................................................................................................................ 86
Hidrocefalus kod djece ........................................................................................................ 87
Hidrocefalus kod odraslih ................................................................................................... 88
Malformacije mozga i lubanje ............................................................................................. 90
Cefalokele ............................................................................................................................ 90
Kraniostenoze ...................................................................................................................... 91
Bazilarna impresija, platibazija ........................................................................................... 92
Arnold-Chiariev sindrom .................................................................................................... 92
Siringomijelija .................................................................................................................... 92
Arahnoidalne ciste ............................................................................................................... 93
Poremećaj razvoja kralješnice ............................................................................................ 94
Spina bifida ......................................................................................................................... 94
Dijastematomijelija, diplomijelija ...................................................................................... 95
Sinus dermalis congenitlis .................................................................................................. 96
Literatura ............................................................................................................................ 97
INTRAKRANIJALNE EKSPANZIJE .............................................................................. 98
Simptomi i znaci intrakranijalnih tumora .......................................................................... 99
Lokalizacijski sindromi ..................................................................................................... 101
Neuroepitelijalni tumori .................................................................................................... 102
Gliomi ................................................................................................................................ 103
Gliomi niskog stupnja maligniteta .................................................................................... 103
Gliomi visokog stupnja maligniteta .................................................................................. 104
Meduloblastomi, pinealomi ............................................................................................... 105
Mezodermalni tumori ........................................................................................................ 106
Meningeomi ...................................................................................................................... 106
Hemangioblastomi ............................................................................................................ 107
Malformacijski tumori ....................................................................................................... 107
Tumori selarne i paraselarne regije ................................................................................... 107
Adenomi hipofize .............................................................................................................. 108
Kraniofaringeomi .............................................................................................................. 110
Tumori pontocerebelarnog ugla ........................................................................................ 110
Intrakranijalne metastaze ................................................................................................... 111
Intrakranijalne infekcije .................................................................................................... 112
Osteomijelitis lubanjskih kostiju ....................................................................................... 112
162
Absces mozga .................................................................................................................... 113
Empijem ............................................................................................................................ 113
Parzitoze kranijuma ........................................................................................................... 114
Hirurške opcije u liječenju intrakranijalnih tumora .......................................................... 115
Radioterapija tumora CNS ................................................................................................ 116
Literatura ........................................................................................................................... 117
CEREBROVASKULARNA HIRURGIJA ....................................................................... 118
Ishemijske cerebrovaskularne bolesti ................................................................................ 118
Spontane intrakranijalne hemoragije ................................................................................. 121
Cerebralne aneurizme ........................................................................................................ 123
Arteriovenske malformacije mozga ....................................................... .......................... 128
Literatura ........................................................................................................................... 130
SPINALNA NEUROHIRURGIJA ................................................................................... 131
Oštećenje intervertebralnog diskusa .................................................................................. 131
Cervikobrahialni bolni sindrom ........................................................................................ 132
Lumbosakralni bolni sindrom ........................................................................................... 136
Tumori medule spinalis ..................................................................................................... 143
Literatura ........................................................................................................................... 144
FUNKCIONALANA NEUROHIRURGIJA .................................................................... 145
Neurohirurgija nekontroliranih motornih radnji ............................................................... 145
Parkinsonova bolest .......................................................................................................... 145
Liječenje distonije ............................................................................................................. 146
Liječenje tortikolisa ........................................................................................................... 146
Neurohirurško liječenje epilepsije ..................................................................................... 146
Hirurgija afektivnih poremećaja- psihohirurgija ............................................................... 148
Hirurgija bolnih stanja ....................................................................................................... 148
Ablativne metode .............................................................................................................. 149
Metode stimulacije ............................................................................................................ 149
Neuralgia nervi trigemini .................................................................................................. 149
Literatura ........................................................................................................................... 152
ANESTEZIJA U NEUROHIRURGIJI ............................................................................. 153
Opća anestezija ................................................................................................................. 153
Intravenska anestezija ....................................................................................................... 154
Inhalaciona ansestezija ...................................................................................................... 154
Neurolept-anestezija .......................................................................................................... 154
Regionalna anestezija ........................................................................................................ 155
Spinalna anestezija ............................................................................................................ 155
Lokalna anestezija ............................................................................................................ 155
Literatura ........................................................................................................................... 155
INDEX............................................................................................................................... 156

Neurohirurgija Brkić

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Neurohirurgija Brkić

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

1

Nastava iz neurohirurgije u Bosni i Hercegovini izvodi se kroz zajednički

Prof. dr. med. sci. Ekrem Dizdarević, hirurg

U Bosni i Hercegovini neurohirurgija se prvo počela razvijati u Sarajevu

Prvu kliničku primjenu mikroskopa u neurohirurgiji izveo je Theodore

Harvey Cushing (1869-1939) Mahmut Gazi Yasargil (1925- )

Uvođenje u kliničku praksu dvije nove dijagnostičke metode:

Kraj dvadesetog stoljeća, u svim krajevima svijeta, zabilježio je napredak u

nepoznato, preko novih konceptualnih pristupa korištenjem najsuvremenijeg

_____________________________________________________________Pregled neurohirurškog bolesnika

PREGLED NEUROHIRURŠKOG BOLESNIKA

Ubrzani razvoj medicinske elektronike i informacione tehnologije,

Anamneza je razgovor u kojem se na smišljen poticaj ljekara, pacijent

Opći izgled bolesnika, stanje kardiocirkulatornog sistema, nalaz na

Neurološki pregled se vrši sistematski i podrazumijeva pregled:

- inspekcija, vegetativni poremećaji, stanje svijesti;

Neuroftalmološki pregled obuhvata: spoljašnji pregled regije oka, pregled

Nativna radiografija lubanje

Ova metoda je nezamijenjiva za prikazivanje kosti lubanje, stranih tijela,

_______________________________________________________________Pregled neurohirurškog bolesnika

lubanje, kod oboljenja paranazalnih šupljina, multiplog mijeloma, sumnje na

Standardni kraniogram (AP, profil i po Townu)

Nativna radiografija kralješnice

Nativna radiografija kralješnice je nezamijenjiva dijagnostička metoda za

A-P snimak lumbalne kralješnice Profilni snimak vratne kralješnice

Mijelografija je invazivna dijagnostička metoda kojom se uz pomoć

Lumbalna mijelografija (radikulografija)

Kompjuterizirana tomografija (CT – Computed Tomography)

Ova radiološka metoda podrazumijeva snimanje uz pomoć X-zraka i

Angio CT mozga i vrata

Ova dijagnostička metoda je u stvari kompjuterska rekonstrukcija krvnih

Angio CT krvnih sudova glave

Magnetna rezonancija (MRI – Magnetic Resonance Imaging)

Tehnika snimanja MRI se bazira na fenomenu nuklearne magnetne

_______________________________________________________________Pregled neurohirurškog bolesnika

MRI mozga MRI LS kičme

Angio MRI mozga i vrata

Ukoliko kompjuterski sa snimka MRI odstranimo ekstravazalne strukture,

Angio MRI krvnih žila kranijuma

Positron Emmission Tomography (PET)

Pozitron emisiona tomografija je dijagnostička metoda nuklearne medicine

PET kod Parkinsonove bolesti

Kliničke studije PET-tehnikom kod moždanog infarkta unijele su već nova

SPECT-snimanje (Single Photon Emission Computed Tomography)

Ova tehnika ispitivanja koristi gama emitirajuće izotope, koji su pogodni

lociraju se. Nakon toga se kompjuterskim procesovanjem položaja izotopa

Cerebralna angiografija je rentgenološka metoda prikazivanja moždanih

Angiogram krvnih žila mozga

Mada je pojava CT, a naročito MRI smanjila potrebu za spinalnom

Spinalna angiografija AV malformacije medule spinalis

Elektromiografija (EMG) je dijagnostička metoda kojom se ispituje

EMG - normalan nalaz

Elektroencefalografija (EEG) ima sve veću primjenu u kliničkoj praksi,

EEG komatoznog bolesnika i normalan nalaz

Doppler-sonografija (“Doppler flowmeter”)

Ova metoda omogućava registraciju brzine cirkulacije kroz krvnu žilu. U

Ilustracija transkranijalnog doplera

Evocirani električni potencijali (EP) nastaju u tačno određenom

SSEP - Normalan nalaz

Mada se počeci neuropsihologije javljaju još u 18 vijeku, tek je krajem

U neurohrurgiji lumbalnom punkcijom (LP) se uzima likvor na kod sumnje

Položaji pacijenta za izvođenje lumbalne punkcije

Intrakranijalni pritisak ( IKP)

Normalan intrakranijalni pritisak iznosi 5-15 mmHg ili 8-24 cm fiziološke