Checklist Perawatan Ambulance (Izuzu Panter) : Tanda Tangan

You might also like

Download as docx, pdf, or txt
Download as docx, pdf, or txt
You are on page 1of 2

CHECKLIST PERAWATAN AMBULANCE (IZUZU PANTER KB 1851 J)

PETUGAS :
BULAN :

NO PENILAIAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 KONDISI MESIN
2 KLAKSON/SIRINE
3 LAMPU/ROTATOR
4 KONDISI BAN
5 KONDISI REM
6 KONDISI BBM
KONDISI
7
BRANKART
8 KONDISI OLI
9 EMERGENCY KIT
CAIRAN
10
RESUSITASI
11 OKSIGEN+KANUL

TANDA TANGAN

KET : Beri tanda” √ “ bila kondisi baik Mengetahui


Beri tanda “ X “ bila kondisi masih buruk setelah dikondisikan,laporkan. Direktur RS Citra Husada Melawi Penanggung Jawab Ambulance

dr. Santoso Tjhin, M.Si Adjon


CHECKLIST PERAWATAN AMBULANCE (HILUX KB 9852 JB)
PETUGAS :
BULAN :

NO PENILAIAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 KONDISI MESIN
2 KLAKSON/SIRINE
3 LAMPU/ROTATOR
4 KONDISI BAN
5 KONDISI REM
6 KONDISI BBM
KONDISI
7
BRANKART
8 KONDISI OLI
9 EMERGENCY KIT
CAIRAN
10
RESUSITASI
11 OKSIGEN+KANUL

TANDA TANGAN

KET : Beri tanda” √ “ bila kondisi baik Mengetahui


Beri tanda “ X “ bila kondisi masih buruk setelah dikondisikan,laporkan. Direktur RS Citra Husada Melawi Penanggung Jawab Ambulance

dr. Santoso Tjhin, M.Si Adjon

You might also like