Dengan ini dimaklumkan bahawa penama ………………………………………………........
……………………………. bernombor kad pengenalan : ………..……………………......... dan beralamat di ……………………………………………………………………………….. …………………………………………. adalah disahkan bujang dan belum pernah berkahwin.
Surat akuan bujang ini hanya boleh di terima pakai sehingga selesai permohonan perkahwinan beliau.