LAPORAN HASIL STOK OPNAME SUB INSTALASI FARMASI RAWAT INAP & KHUSUS

BULAN JULI 2019

NAMA YULIANTI
STOK STOK AKHIR
AWAL PENERIMAAN PENGELUARAN
31-Jul-19
Expired
NO NAMA PERBEKALAN FARMASI SATUAN
RAJAL/ Date
1 Juli SELAIN KARTU
GUDANG BELI/ RETURN RESEP FISIK
2019 R/ STOK
PINJAM

Antimigren tablet kombinasi

44 Ergotamin Tartrat 1 mg dan Kofein Tablet 60 0
50 mg

211 Gentamisin sulfat salep mata 0,3 Tube @

74 100
% 3,5 gr

212 Gentamisin sulfat tetes mata 3 mg Botol 52 100

259 Homatropin (HBr) tetes mata 2% Botol 5

3 0
(C. Homatro) ml

296 Isoniazid tablet 300 mg Btl 1000 Tablet 792 0

tablet

Kapsul lepas lambat mengandung

315 Pseudoefedrin HCl dan Loratadin Tablet 230 0
(Rhinos SR)
Kapsul mengandung Sericocalyx
Folium 21,4 %, Orthosiphonis
319 Herba 21,4 %, Sonchus Folium Kapsul 126 0
17,85 %, Plantago Folium 7,15 %
(Renax)

348 Kloramfenikol salep mata 1 % Tube 19 0

371 Kurkuma tablet Salut Gula Tablet 2115 2000

469 Nafazolin HCl tetes mata 1 mg (C. Botol 15 ml 0 0

Vasacon)

474 Natrium bikarbonat tablet 500 mg Tablet 930 0

Hasil Stok Opname 31 Juli 2019 Sub Inst Farmasi Ranap dan Khusus
 STOK STOK AKHIR
AWAL PENERIMAAN PENGELUARAN
31-Jul-19
Expired
NO NAMA PERBEKALAN FARMASI SATUAN
RAJAL/ Date
1 Juli SELAIN KARTU
GUDANG BELI/ RETURN RESEP FISIK
2019 R/ STOK
PINJAM

477 Natrium Diklofenak tetes mata 1 MD 0,6

4 0
mg (C. Non cort) ml

505 Ofloksasin tetes mata 3 mg (C. MD 0,6

108 200
floxa) ml

532 Perindopril arginin tablet 5 mg Tablet 1468 0

(Bioprexum)

557 Prednisolon asetat micronized MD 0,6

0 0
tetes mata 10 mg (C. P-Pred) ml

572 Ramipril tablet 10 mg Tablet 0 0

573 Ramipril tablet 5 mg Tablet 1501 0

577 Ranitidin tablet 150 mg Tablet 1233 7000

583 Retinol (Vitamin A) Soft Gell Kapsul 121 0

100.000 IU

584 Retinol (Vitamin A) Soft Gell Kapsul 293 300

200.000 IU

585 Rifampisin kapsul 300 mg Tablet 0 0

586 Rifampisin tablet 450 mg Tablet 40 0

587 Rifampisin tablet 600 mg Tablet 34 0

590 Rivaroksaban tab salut 10 mg Tablet 44 0

(Xarelto)

Hasil Stok Opname 31 Juli 2019 Sub Inst Farmasi Ranap dan Khusus
 STOK STOK AKHIR
AWAL PENERIMAAN PENGELUARAN
31-Jul-19
Expired
NO NAMA PERBEKALAN FARMASI SATUAN
RAJAL/ Date
1 Juli SELAIN KARTU
GUDANG BELI/ RETURN RESEP FISIK
2019 R/ STOK
PINJAM

596 Salbutamol tablet 2 mg (sebagai Tablet 17 1000

sulfat)

597 Salbutamol tablet 4 mg (sebagai Tablet 1106 0

sulfat)

Salep mata mengandung

599 Dexamethason 0,1% dan Neomisin Tube 1 0
3.5 mg dan Polimiksin BSO4
10000 IU (C. Xitrol)
Salep mata mengandung
600 Polimiksin B Sulfat 5 mg dan Tube 3,5
0 0
Gramicidin 0,0025 mg (C. gr
Polygran)

602 Sefadroksil kapsul 500 mg Tablet 4799 0

611 Sefiksim tablet 200 mg Tablet 682 7500

624 Setirizin tablet 10 mg Tablet 572 2000

627 Sianokobalamin (vitamin B12) Tablet 1148 0

tablet 500 mcg

630 Silostazol tablet 100 mg Tablet 0 0

632 Simvastatin tablet 10 mg Tablet 570 1680

633 Simvastatin tablet 20 mg Tablet 299 500

636 Siprofloksasin tablet scored 500 Tablet 1045 4000

mg

644 Sitikolin Serbuk 1000 mg Sachet 0 0

(Brainact)

Hasil Stok Opname 31 Juli 2019 Sub Inst Farmasi Ranap dan Khusus
 STOK STOK AKHIR
AWAL PENERIMAAN PENGELUARAN
31-Jul-19
Expired
NO NAMA PERBEKALAN FARMASI SATUAN
RAJAL/ Date
1 Juli SELAIN KARTU
GUDANG BELI/ RETURN RESEP FISIK
2019 R/ STOK
PINJAM

645 Sitikolin tablet 500 mg Tablet 875 420

651 Spironolakton tablet 100 mg Tablet 265 300

652 Spironolakton tablet 25 mg Tablet 478 500

Tablet mengandung Parasetamol

669 500 mg dan n-asetil sistein 200 mg Tablet 200 0
(Sistenol)

682 Tablet tambah darah Tablet 3917 3000

684 Tamsulosin tab lepas lambat 0,4 Tablet 373 300

mg (Harnal OCAS)

685 Tamsulosin tablet HCl 0,2 mg Tablet 373 280

(Harnal)

686 Telmisartan tablet 40 mg (Micardis) Tablet 4 0

692 Teofilin tablet (Bronsolvan) Tablet 351 300

693 Terazosin tablet 2 mg (Hytroz) Tablet 196 200

695 Terbutalin sulfat tablet 2,5 mg Tablet 100 0

Tetes mata mengandung Mono-P

700 (PEG 603) 2.5 mg, PEG 600 5 mg, Botol 5
16 30
Dimetil Polysiloksan 1 ml, Na ml
Hylorunate (C. Siloxan botol)
Tetes mata tiap ml mengandung :
706 Nafazolin Hcl 1 mg, Antazolin 2,5 MD 0,6 ml 0 0
mg (C. Vasacon A)

Hasil Stok Opname 31 Juli 2019 Sub Inst Farmasi Ranap dan Khusus
 STOK STOK AKHIR
AWAL PENERIMAAN PENGELUARAN
31-Jul-19
Expired
NO NAMA PERBEKALAN FARMASI SATUAN
RAJAL/ Date
1 Juli SELAIN KARTU
GUDANG BELI/ RETURN RESEP FISIK
2019 R/ STOK
PINJAM

Tetes mata tiap ml mengandung

708 Dexamethason I Sodium Phospat 1 MD 0,6 55 200
mg Polymixyn B Sulfat 10000 IU, ml
Neomycin Sulfat (C. Polydex)

Tetes mata tiap ml mengandung

711 NaCl 4,4 mg, KCl 0,8 mg (C. MD 0,6
81 200
ml
Lyteers Mini Dose)

Tetes mata tiap ml mengandung:

716 Polymixin B Sulfat 5 mg, Btl/5 ml 3 0
Gramicidin 0.025 mg (C. Polygran)

722 Tetrakain HCl tetes mata 2 % (C. Botol 5 ml 1 0

Pantocain)

724 Tiamazol tablet 10 mg (Thyrozol) Tablet 293 0

725 Tiamazol tablet 5 mg (Thyrozol) Tablet 323 0

726 Tiamfenikol kapsul 500 mg Tablet 1 1000

727 Tiamin (vitamin B1) tablet 50 mg Tablet 775 0

741 Triamsinolon tablet 4 mg Tablet 314 300

746 Tropikamid tetes mata 0,5 % (C. Botol 5

6 0
Mydriatyl) ml

747 Tropikamid tetes mata 1 % (C. Botol 5

12 0
Mydriatyl) ml

758 Valsartan tablet 160 mg Tablet 98 0

765 Vitamin B Komplek tablet Tablet 1540 2000

Hasil Stok Opname 31 Juli 2019 Sub Inst Farmasi Ranap dan Khusus
 STOK STOK AKHIR
AWAL PENERIMAAN PENGELUARAN
31-Jul-19
Expired
NO NAMA PERBEKALAN FARMASI SATUAN
RAJAL/ Date
1 Juli SELAIN KARTU
GUDANG BELI/ RETURN RESEP FISIK
2019 R/ STOK
PINJAM

766 Warfarin tablet 2 mg (Simarc) Tablet 181 300

771 Zink tablet dispersible 20 mg Tablet 8 0

777 Teofilin tablet lepas lambat 300 mg Tablet 89 0

(Retaphyll)

Mengetahui Depok, 31 Juli 2019

Karu Sub Ins Farmasi Rawat Inap dan Yang Melaksanakan
Khusus

Sisca Yoliza
YULIANTI
NIP 19830408 201001 2 008

Hasil Stok Opname 31 Juli 2019 Sub Inst Farmasi Ranap dan Khusus
 PEMERINTAH KOTA DEPOK No Form : B / UPEP/029
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA DEPOK Halaman 1 dari 1
Jl. Raya Muchtar No 99 Sawangan - Kota Depok 16511 1/3/2017
Telp : (0251) 8602514, 8602134, Fax : (0251) 8602134
BON PERMINTAAN BARANG / ALAT TULIS KANTOR
UNTUK BAGIAN : SUB INSTALASI FARMASI RAWAT INAP, JALAN DAN LABORATORIUM
YANG DI PERLUKAN YANG DI BERIKAN
NO NAMA BARANG KETERANGAN
JUMLAH SATUAN JUMLAH SATUAN
1 AQUA GALON 6 GALON GALON
2
3
4
5
6
7
DEPOK, ###
BAGIAN UMUM MENGETAHUI YANG MEMERLUKAN
YANG MENGELUARKAN BARANG
No Form : B / UPEP/029
Halaman 1 dari 1
Rev. 01

IUM

KETERANGAN

###
MEMERLUKAN
 PEMERINTAH KOTA DEPOK No Form : B / UPEP/029
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA DEPOK Halaman 1 dari 1
Jl. Raya Muchtar No 99 Sawangan - Kota Depok 16511 1/3/2017
Telp : (0251) 8602514, 8602134, Fax : (0251) 8602134
BON PERMINTAAN BARANG / ALAT TULIS KANTOR
UNTUK BAGIAN : SUB INSTALASI FARMASI RAWAT INAP
YANG DI PERLUKAN YANG DI BERIKAN
NO NAMA BARANG KETERANGAN
JUMLAH SATUAN JUMLAH SATUAN
1 Acetyl cysteine/ N-asetil sistein 300 Kapsul Kapsul

2 Akarbose tablet 100 mg 200 Tablet Tablet

3 Allopurinol tablet 100 mg 300 Tablet Tablet

4 Allopurinol tablet 300 mg 300 Tablet Tablet

5 Ambroksol tablet 30 mg 1000 Tablet Tablet

6 Amiodaron injeksi 150 mg/3 ml 100 Ampul Ampul

7 Amoksisilin drop 100 mg/ml 40 Btl/15 ml Btl/15 ml

DEPOK, ###
BAGIAN UMUM MENGETAHUI YANG MEMERLUKAN
YANG MENGELUARKAN BARANG

( Djeni Nurfamularsih ) ( Sisca Yoliza ) ( Sisca Yoliza )

 No Form : B / UPEP/029
Halaman 1 dari 1
Rev. 01

KETERANGAN

###
MEMERLUKAN

Sisca Yoliza )
 REKAP AMPRAHAN SEPTEMBER 2019

AMPRAH KEMASAN
NO NAMA PERBEKALAN FARMASI SATUAN
9/18/2019 9/25/2019
13 Ambroksol tablet 30 mg Tablet 2500 2500
20 Amlodipin tablet 10 mg Tablet 600 600
21 Amlodipin tablet 5 mg Tablet 600 600
27 Amoksisilin tablet 500 mg Tablet 100 100
Analog Insulin rapid acting Inj 100 UI/ml (Humalog
32
kwikpen)
Pen 25 25

Antasida DOEN II suspensi kombinasi Alumunium

38 hidroksida 200 mg/5 ml dan Magnesium hidroksida 200 Botol 60 ml 100
mg/5 ml 100
46 Aqua bidest 25 ml Ampul 960 1920 480
50 Asam asetil salisilat tablet 80 mg (Miniaspi) Tablet 600 600
55 Asam folat tablet 1 mg Tablet 2000 2000
59 Asam mefenamat tablet 500 mg Tablet 2500 7500
63 Asam traneksamat injeksi 250 mg/ 5 ml Ampul 500 500
64 Asam traneksamat tablet 500 mg Tablet 1000 1000
71 Asiklovir tablet 400 mg Tablet 300 600
72 Atapulgit aktif tablet 600 mg Tablet 2000 2000
86 Betahistin mesilat tablet 6 mg Tablet 600 600
90 Bisakodil suppositoria 10 mg (dewasa) (Dulcolax) Supp 120 120 240
93 Bisoprolol tablet 2,5 mg (Concor) Tablet 300 300
 Budesonid respul / cairan inhaler 0,25 mg/ml 480
99 Respule
(Pulmicort) 240
106 Deksametason injeksi i.v. 5 mg/ml Ampul 500 500
131 Dobutamin injeksi 50 mg/ml Ampul 100 200
134 Domperidon sirup 5 mg/5 ml Botol 100 100
135 Domperidon tablet 10 mg Tablet 500 2000
147 Eperison HCl tablet 50 mg Tablet 300 300
176 Fenobarbital tablet 30 mg Tablet 200 200
182 Fentanil injeksi i.m/i.v 0,05 mg/ml Ampul/2 ml 100 200
184 Fitomenadion (Vitamin K1) tablet salut gula 10 mg Tablet 500 500
185 Fitomenadion injeksi 10 mg/ml Ampul 200 400
190 Flunarizin tablet 5 mg Tablet 600 600
202 Furosemid injeksi i.v./i.m.10 mg/ ml Ampul 500 3000
219 Gliklazid tablet lepas lambat 60 mg (Diamicron) Tablet 300 300
221 Glimepirid tablet 2 mg Tablet 300 300
227 Gliseril trinitrat kapsul SR 2,5 mg (Nitrokaf retard) Kapsul 300 300
234 Glukosa larutan infus 5 % steril Kolf /500 ml 100 200
257 Hiosin butil bromid injeksi 20 mg/ml Ampul 50 50
258 Hiosin butil bromid tablet 10 mg (Hyorex) Tablet 1000 2000
262 Human Albumin 25 % 50 ml Botol 50 ml 50 50
293 Isoksuprina HCl injeksi 5 mg/ml (Proterin) Ampul 100 100
314 Kandesartan tablet 8 mg Tablet 300 300
321 Kaptopril tablet 25 mg Tablet 2000 2000
334 Ketoprofen suppositoria 100 mg Supp 100 100
336 Ketorolak injeksi 30 mg/ml Ampul 1000 2000
338 Klindamisin kapsul 150 mg Kapsul 3000 4500
343 Klonidin tablet 0,15 mg Tablet 300 300
344 Klopidogrel tablet 75 mg Tablet 600 600
Kotrimoksazol DOEN I (dewasa) kombinasi
365
sulfametoksazol 400 mg dan trimetoprim 80 mg
Tablet 500 500

371 Kurkuma tablet Salut Gula Tablet 1000 1000

Larutan infus 500 ml mengandung Na 50 mEq/L, K 20 Plastic
382 mEq/L cl 50 mEq/L Lactate 20 mEq/L Glukose 27 g/L Bottle 160 320
(KA EN 3 B) 500 ml
Plastic
Larutan mengandung Elektrolit (Na 130 mEq, Cl 109
394
mEq, Ca 3 mEq, Asetat 28 mEq) (Asering)
Bottle 240 360 24
500 ml
410 Lidokain injeksi 2% (HCL) Ampul 300 300
450 Metoklopramid injeksi 5 mg/ ml Ampul 100 100
453 Metronidazol larutan infus 500 mg Vial 480 768 16
456 Metronidazol tablet 500 mg Tablet 1000 1000
457 Midazolam injeksi i.v. 1 mg/ml (Fortanest) Ampul 100 100
459 Misoprostol tablet 200 mg (Cytostol) Tablet 500 500
474 Natrium bikarbonat tablet 500 mg Tablet 500 500
476 Natrium diklofenak tablet 50 mg Tablet 1000 1000
Nebulizer Per 2,5 ml mengandung Ipratropium Br 0,5
486
mg, Salbutamol sulfat 2,5 mg (Combivent UDV)
Respul 200 200

487 Neostigmin metilsulfat injeksi 0,5mg/ml Ampul 20 20

497 Norepinephrine bitartate inj 1 mg/ml Ampul 150 500
510 Oksitosin injeksi 10 IU/ ml Ampul 200 400
515 Omeprazol injeksi 40 mg Vial 720 1800 180
516 Omeprazol kapsul 20 mg Kapsul 2000 5000
517 Ondansetron injeksi HCl 4mg/2ml Ampul 1320 3640 440
519 Ondansetron tablet 8 mg Tablet 600 600
527 Parasetamol sirup 120 mg/ 5ml Botol 100 200
529 Parasetamol tablet 500 mg Tablet 2500 7000
532 Perindopril arginin tablet 5 mg (Bioprexum) Tablet 500 1000
544 Pirazinamid tablet 500 mg Tablet 300 300
559 Prednison tablet 5 mg Tablet 300 300
565 Propiltiourasil tablet 100 mg (PTU) Tablet 300 300
566 Propofol injeksi 10 mg/ ml Ampul 20 ml (Fresofol) Ampul 100 100
569 Psidium guajava sirup 250 mg/ml (Psidii) Botol 60 ml 50 50
575 Ranitidin injeksi 25 mg/ 2 ml Ampul 1500 3500
577 Ranitidin tablet 150 mg Tablet 1500 4000
584 Retinol (Vitamin A) Soft Gell 200.000 IU Kapsul 300 300
Salbutamol sulfat nebulizer respul 2,5 mg (Ventolin 500
595 Respul
nebules) 200
611 Sefiksim tablet 200 mg Tablet 1000 3000
613 Sefotaksim serbuk injeksi 1000 mg Vial 500 500 216
615 Seftazidim injeksi 1000 mg Vial 100 100
616 Seftriakson injeksi 1000 mg Vial 1000 3000 270
617 Sefuroksim serbuk injeksi 750 mg (Oxtercid) Vial 150 550
620 Serbuk mengandung Lactobacillus Helveticus Rosell-52 d Sachet 200 600
624 Setirizin tablet 10 mg Tablet 500 500
636 Siprofloksasin tablet scored 500 mg Tablet 3000 3000
640 Sirup mengandung : 114 mg Sodium Feredetate setara Botol
dengan 20 (Ferriz Syrup) 20
10015mlmg besi elemen
643 Sitikolin injeksi 250 mg/2 ml Ampul 250 700
645 Sitikolin tablet 500 mg Tablet 500 500
651 Spironolakton tablet 100 mg Tablet 300 300
652 Spironolakton tablet 25 mg Tablet 300 300
655 Stronger Neo- Minophagen C (SNMC) injeksi Ampul 100 200
656 Sukralfat suspensi 500 mg / 5 ml Botol 100 200
Tablet mengandung Parasetamol 500 mg dan n-asetil 100
669 Tablet
sistein 200 mg (Sistenol) 100
692 Teofilin tablet (Bronsolvan) Tablet 500 500
Tetes mata tiap ml mengandung Dexamethason I
708 Sodium Phospat 1 mg Polymixyn B Sulfat 10000 IU, MD 0,6 ml 200
Neomycin Sulfat (C. Polydex) 100
734 Tramadol injeksi 50 mg/ml Ampul 500 1000
741 Triamsinolon tablet 4 mg Tablet 300 300
752 Vaksin Hepatitis B Uniject 1 ml Vial 100 200
765 Vitamin B Komplek tablet Tablet 1000 1000
770 Zink elemental sirup 20 mg / 5 ml Botol 60 ml 100 100
Benang Catgut Chromic Needle No.2/0, Jarum 1/2
152 circle, round bodied heavy d/38 mm, minimal 90 cm Sachet 200
(Chromic 2-0) (Ref 334N) 200
Benang polyglicolic Acid Violet No.1, Jarum 1/2 circle
187 Round Bodied, d/50 mm, Minimal 100 cm (Assucryl 1) Sachet 120
(Ref 43437 H) 120
 Benang polyglicolic Acid Violet No.2-0, Jarum 1/2 circle
189 Round Bodied heavy, d/30 mm, Minimal 75 cm Sachet 72
(Assucryl 2-0) Ref 43325 72
Benang Silk black braided No.2/0 Jarum 1/2 circle 120
210 Sachet
round bodied d/27mm Minimal 75 cm (Silk 2/0) Ref 610
120
239 Blood Set Buah 200 400 50
240 Blood Set For Pump Buah 30 30
Closed Suction System, Endotracheal Double Swivel 5
362 Buah
Elbow FR 12 5
439 Disposible 10 cc Buah 3000 8000
441 Disposible 3 cc Buah 4000 9000
442 Disposible 5 cc Buah 2000 3000
443 Disposible 50 cc Buah 150 200 50
444 Disposible 50 cc cath tip Buah 50 100 40
490 Extention tube 200 cm Buah 100 200 biasa
503 Folley Catheter 2 way No.12 Buah 10 30
504 Folley Catheter 2 way No.14 Buah 10 10
505 Folley Catheter 2 way No.16 Buah 100 300
507 Folley catheter 2 way No.24 Buah 20 50
531 Gudel airway sterile no 4 (90 mm) Buah 30 30
543 Infus set dewasa Buah 300 900
736 Lidokain jel 2% Buah 150 300 25
773 Masker nebulizer dewasa Buah 100 200
821 Nasal O2 canul anak Buah 50 100
822 Nasal O2 canul bayi Buah 50 50
823 Nasal O2 canul dewasa Buah 200 500 50
1026 Three way stopcock Buah 100 200 50
1061 Transparan Dressing Infus 6 cm x 8 cm (Leukomed) Buah 300 800
1074 Urine Bag Buah 160 360 20
Benang operasi ASSUT Polypropylene 3/0 TS-27 60
1120 Buah
Cutting 75 cm Ref 9574 60
1206 SMI Silk 2/0 without needle Sachet 72 72
 PEMERINTAH KOTA DEPOK No Form : B / UPEP/029
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA DEPOK Halaman 1 dari 1
Jl. Raya Muchtar No 99 Sawangan - Kota Depok 16511 1/3/2017
Telp : (0251) 8602514, 8602134, Fax : (0251) 8602134
BON PERMINTAAN BARANG / ALAT TULIS KANTOR
UNTUK BAGIAN : SUB INSTALASI FARMASI RAWAT INAP
YANG DI PERLUKAN YANG DI BERIKAN
NO NAMA BARANG KETERANGAN
JUMLAH SATUAN JUMLAH SATUAN

127 SMI Silk 2/0 without needle 72 Sachet Sachet

128 Human Albumin 25 % 50 ml 50 Botol 50 ml Botol 50 ml

129

130

131

132

133

DEPOK, ###
BAGIAN UMUM MENGETAHUI YANG MEMERLUKAN
YANG MENGELUARKAN BARANG

( Djeni Nurfamularsih ) ( Sisca Yoliza ) ( Sisca Yoliza )

No Form : B / UPEP/029
Halaman 1 dari 1
Rev. 01

KETERANGAN

###
MEMERLUKAN

isca Yoliza )
 PEMERINTAH KOTA DEPOK No Form : B / UPEP/029
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA DEPOK Halaman 1 dari 1
Jl. Raya Muchtar No 99 Sawangan - Kota Depok 16511 1/3/2017
Telp : (0251) 8602514, 8602134, Fax : (0251) 8602134
BON PERMINTAAN BARANG / ALAT TULIS KANTOR
UNTUK BAGIAN : SUB INSTALASI FARMASI RAWAT INAP
YANG DI PERLUKAN YANG DI BERIKAN
NO NAMA BARANG KETERANGAN
JUMLAH SATUAN JUMLAH SATUAN

1 Metronidazol larutan infus 500 mg 128 Vial Vial

DEPOK, ###
BAGIAN UMUM MENGETAHUI YANG MEMERLUKAN
YANG MENGELUARKAN BARANG

( Djeni Nurfamularsih ) ( Sisca Yoliza ) ( Sisca Yoliza )

 No Form : B / UPEP/029
Halaman 1 dari 1
Rev. 01

KETERANGAN

###
MEMERLUKAN

Sisca Yoliza )
 PEMERINTAH KOTA DEPOK No Form : B / UPEP/029
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA DEPOK Halaman 1 dari 1
Jl. Raya Muchtar No 99 Sawangan - Kota Depok 16511 1/3/2017
Telp : (0251) 8602514, 8602134, Fax : (0251) 8602134
BON PERMINTAAN BARANG / ALAT TULIS KANTOR
UNTUK BAGIAN : SUB INSTALASI FARMASI RAWAT INAP
YANG DI PERLUKAN YANG DI BERIKAN
NO NAMA BARANG KETERANGAN
JUMLAH SATUAN JUMLAH SATUAN

99 Three way stopcock 100 Buah Buah

Transparan Dressing Infus 6 cm x
100 300 Buah Buah
8 cm (Leukomed)
Transparan Dressing Post
101 100 Buah Buah
SC/Hernia 25 cm x 9 cm
102 Urine Bag 100 Buah Buah

103 Urine collector pediatric 20 Buah Buah

104 Wing Needle 23GX 3/6 500 Buah Buah

105 Wing Needle 25 GX3/6 300 Buah Buah

DEPOK, ###
BAGIAN UMUM MENGETAHUI YANG MEMERLUKAN
YANG MENGELUARKAN BARANG

( Djeni Nurfamularsih ) ( Sisca Yoliza ) ( Sisca Yoliza )

 No Form : B / UPEP/029
Halaman 1 dari 1
Rev. 01

KETERANGAN

###
MEMERLUKAN

Sisca Yoliza )
 PEMERINTAH KOTA DEPOK No Form : B / UPEP/029
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA DEPOK Halaman 1 dari 1
Jl. Raya Muchtar No 99 Sawangan - Kota Depok 16511 1/3/2017
Telp : (0251) 8602514, 8602134, Fax : (0251) 8602134
BON PERMINTAAN BARANG / ALAT TULIS KANTOR
UNTUK BAGIAN : SUB INSTALASI FARMASI RAWAT INAP
YANG DI PERLUKAN YANG DI BERIKAN
NO NAMA BARANG KETERANGAN
JUMLAH SATUAN JUMLAH SATUAN

50 Suction cath no 12 50 Buah Buah

Transparan Dressing Infus 6 cm x
51 200 Buah Buah
8 cm (Leukomed)
52 Urine Bag 100 Buah Buah

53

54

55

56
DEPOK, ###
BAGIAN UMUM MENGETAHUI YANG MEMERLUKAN
YANG MENGELUARKAN BARANG

( Djeni Nurfamularsih ) ( Sisca Yoliza ) ( Sisca Yoliza )

 No Form : B / UPEP/029
Halaman 1 dari 1
Rev. 01

KETERANGAN

###
MEMERLUKAN

Sisca Yoliza )
 PEMERINTAH KOTA DEPOK No Form : B / UPEP/029
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA DEPOK Halaman 1 dari 1
Jl. Raya Muchtar No 99 Sawangan - Kota Depok 16511 1/3/2017
Telp : (0251) 8602514, 8602134, Fax : (0251) 8602134
BON PERMINTAAN BARANG / ALAT TULIS KANTOR
UNTUK BAGIAN : SUB INSTALASI FARMASI RAWAT INAP
YANG DI PERLUKAN YANG DI BERIKAN
NO NAMA BARANG KETERANGAN
JUMLAH SATUAN JUMLAH SATUAN
Larutan mengandung Asam Amino
1 10 Bag Bag
500 ml (Aminofluid)
Norepinephrine bitartate inj 1
2 50 Ampul Ampul
mg/ml
3 Thermovent HEPA 20 Buah Buah
4 Wing Needle 23GX 3/6 500 Buah Buah
5
6
7
DEPOK, ###
BAGIAN UMUM MENGETAHUI YANG MEMERLUKAN
YANG MENGELUARKAN BARANG

( Djeni Nurfamularsih ) ( Sisca Yoliza ) ( Sisca Yoliza )

 No Form : B / UPEP/029
Halaman 1 dari 1
Rev. 01

KETERANGAN

###
MEMERLUKAN

Sisca Yoliza )
 PEMERINTAH KOTA DEPOK No Form : B / UPEP/029
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA DEPOK Halaman 1 dari 1
Jl. Raya Muchtar No 99 Sawangan - Kota Depok 16511 1/3/2017
Telp : (0251) 8602514, 8602134, Fax : (0251) 8602134
BON PERMINTAAN BARANG / ALAT TULIS KANTOR
UNTUK BAGIAN : SUB INSTALASI FARMASI RAWAT INAP
YANG DI PERLUKAN YANG DI BERIKAN
NO NAMA BARANG KETERANGAN
JUMLAH SATUAN JUMLAH SATUAN
1 Sefuroksim serbuk injeksi 300 Vial Vial

2 Serbuk mengandung (Lacidofil) 600 Sachet Sachet

7
DEPOK, ###
BAGIAN UMUM MENGETAHUI YANG MEMERLUKAN
YANG MENGELUARKAN BARANG

( Djeni Nurfamularsih ) ( Sisca Yoliza ) ( Sisca Yoliza )

 No Form : B / UPEP/029
Halaman 1 dari 1
Rev. 01

KETERANGAN

###
MEMERLUKAN

Sisca Yoliza )
 PEMERINTAH KOTA DEPOK No Form : B / UPEP/029
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA DEPOK Halaman 1 dari 1
Jl. Raya Muchtar No 99 Sawangan - Kota Depok 16511 1/3/2017
Telp : (0251) 8602514, 8602134, Fax : (0251) 8602134
BON PERMINTAAN BARANG / ALAT TULIS KANTOR
UNTUK BAGIAN : SUB INSTALASI FARMASI RAWAT INAP
YANG DI PERLUKAN YANG DI BERIKAN
NO NAMA BARANG KETERANGAN
JUMLAH SATUAN JUMLAH SATUAN
1 DJ Stent OC 6/26 GW 0,032" 5 Pcs
2 Spinal Needle 26 G x 3 1/2" 1 Box
3 Spongostan 1 Box
4 Cupdex 5 Pcs
5 Mesh Hernia 3 Pcs
6 Bongros 2 Pcs
7
DEPOK, Monday, July 22, 2019
BAGIAN UMUM MENGETAHUI YANG MEMERLUKAN
YANG MENGELUARKAN BARANG

( Djeni Nurfamularsih ) ( Sisca Yoliza ) ( Sisca Yoliza )

 No Form : B / UPEP/029
Halaman 1 dari 1
Rev. 01

KETERANGAN

Monday, July 22, 2019

MEMERLUKAN

Sisca Yoliza )
 PEMERINTAH KOTA DEPOK No Form : B / UPEP/029
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA DEPOK Halaman 1 dari 1
Jl. Raya Muchtar No 99 Sawangan - Kota Depok 16511 1/3/2017
Telp : (0251) 8602514, 8602134, Fax : (0251) 8602134
BON PERMINTAAN BARANG / ALAT TULIS KANTOR
UNTUK BAGIAN : SUB INSTALASI FARMASI RAWAT INAP
YANG DI PERLUKAN YANG DI BERIKAN
NO NAMA BARANG KETERANGAN
JUMLAH SATUAN JUMLAH SATUAN
1 Sefotaksim serbuk injeksi 1000 mg 216 VIAL
2 Fenofibrat kapsul 100 mg 300 KAPSUL
3 Flunarizin tablet 5 mg 500 TABLET
4
5
6
7
DEPOK, Monday, July 22, 2019
BAGIAN UMUM MENGETAHUI YANG MEMERLUKAN
YANG MENGELUARKAN BARANG

( Djeni Nurfamularsih ) ( Sisca Yoliza ) ( Sisca Yoliza )

 No Form : B / UPEP/029
Halaman 1 dari 1
Rev. 01

KETERANGAN

Monday, July 22, 2019

G MEMERLUKAN

Sisca Yoliza )
 PEMERINTAH KOTA DEPOK No Form : B / UPEP/029
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA DEPOK Halaman 1 dari 1
Jl. Raya Muchtar No 99 Sawangan - Kota Depok 16511 1/3/2017
Telp : (0251) 8602514, 8602134, Fax : (0251) 8602134

BON PERMINTAAN BARANG / ALAT TULIS KANTOR

UNTUK BAGIAN : SUB INSTALASI FARMASI RAWAT INAP
YANG DI PERLUKAN YANG DI BERIKAN
NO NAMA BARANG KETERANGAN
JUMLAH SATUAN JUMLAH SATUAN
1 Transparan Dressing / Leukomed 500 PCS 500 PCS

7
DEPOK, Friday, July 19, 2019
BAGIAN UMUM MENGETAHUI YANG MEMERLUKAN
YANG MENGELUARKAN BARANG

( Djeni Nurfamularsih ) ( Sisca Yoliza ) ( Sisca Yoliza )

 No Form : B / UPEP/029
Halaman 1 dari 1
Rev. 01

KETERANGAN

Friday, July 19, 2019

MEMERLUKAN

Sisca Yoliza )
 PEMERINTAH KOTA DEPOK No Form : B / UPEP/029
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA DEPOK Halaman 1 dari 1
Jl. Raya Muchtar No 99 Sawangan - Kota Depok 16511 1/3/2017
Telp : (0251) 8602514, 8602134, Fax : (0251) 8602134

BON PERMINTAAN BARANG / ALAT TULIS KANTOR

UNTUK BAGIAN : SUB INSTALASI FARMASI RAWAT INAP
YANG DI PERLUKAN YANG DI BERIKAN
NO NAMA BARANG KETERANGAN
JUMLAH SATUAN JUMLAH SATUAN
46 IV Catheter NO 14G 50 Buah 50 Buah
47 Thermovent HEPA 10 Buah 10 Buah
48 Ventilator Breathing Circuit Adult 10 Buah 10 Buah
49 Adult-Pediatric Electrostatic Filter HME 5 Buah 5 Buah
50 Nistatin drop 100.000 IU (Nimyco) 20 Botol 20 Botol
DEPOK, ###
BAGIAN UMUM MENGETAHUI YANG MEMERLUKAN
YANG MENGELUARKAN BARANG

( Djeni Nurfamularsih ) ( Sisca Yoliza ) ( Sisca Yoliza )

 No Form : B / UPEP/029
Halaman 1 dari 1
Rev. 01

KETERANGAN

###
G MEMERLUKAN

Sisca Yoliza )