SULIT

BORANG PENCALONAN
BAGI ANUGERAH TOKOH / PEGAWAI CONTOH ANGGOTA
PERKHIDMATAN AWAM NEGERI DAN PERSEKUTUAN SARAWAK
TAHUN 2019

UNTUK KEGUNAAN URUS SETIA

NAMA
PENUH
CALON

NO. FOLIO:

GAMBAR
BERUKURAN
PASSPORT

PENTING

1. Setiap pencalonan hendaklah disertakan dengan sekeping gambar berukuran pasport.

2. Borang yang tidak lengkap, tidak mematuhi peraturan (telah diubahsuai atau ditaip
semula) dan diterima selepas tarikh tutup pencalonan tidak akan dipertimbangkan untuk
diproses.

3. Sila gunakan kertas berwarna kuning.

4. Sila lampir surat kelulusan Tapisan Keutuhan SPRM.

5. Tarikh tutup pencalonan tahun 2019 ialah 28 Jun 2019.

6. Borang yang telah lengkap diisi hendaklah dikemukakan menggunakan sampul surat
bertanda / bercop 'SULIT' kepada:

SETIAUSAHA KERAJAAN NEGERI

UNIT SUMBER MANUSIA NEGERI
TINGKAT 10, WISMA BAPA MALAYSIA
PETRA JAYA, 93502
KUCHING, SARAWAK
SULIT
1. BUTIR-BUTIR PERIBADI PEGAWAI YANG DICALON

Nama Penuh :
a. (Tulis dengan huruf besar seperti dalam Kad
Pengenalan)

b. Tarikh Lahir :

(Lama) (Baru)
c. No. Kad Pengenalan (Lama / Baru) :

d. Jantina : (Lelaki / Perempuan)

e. Umur :

f. Taraf Perkahwinan : Bujang / Berkahwin /

Lain-lain (Nyatakan)

g. Keturunan :

Nyatakan gelaran / jawatan yang telah

h. diterima /disandang (Cth. Tan Sri, Datuk, Datu,
Temenggong, Penghulu dsbnya.):

i. Alamat Rumah :

j. Nombor Telefon Rumah / Telefon Bimbit:

k. Alamat Email:

2
SULIT

2. BUTIR-BUTIR PERKHIDMATAN

a. Tarikh lantikan pertama ke perkhidmatan

awam :

b. Tarikh lantikan ke skim perkhidmatan

sekarang :

c. Gelaran Jawatan :
(Cth. Pegawai Daerah, Pegawai Perubatan
Bahagian, Penolong Pengarah dsbnya )
(Sila sebutkan taraf jika memangku atau
menjalankan tugas)

d. Taraf perlantikan :
(Tetap / Sementara / Kontrak / Pinjaman /
Tambah Sementara)

e. Klasifikasi perkhidmatan :
(Cth: Pentadbiran / Kesihatan / Sosial /
Pendidikan / Keselamatan )

f. Kumpulan perkhidmatan :
(Cth: Pengurusan & Profesional / Sokongan I /
Sokongan II)

g. Gred jawatan :

h. Tempoh berkhidmat dengan kerajaan :

i. Tempoh berkhidmat di Sarawak :

(Isikan jika berkaitan)

j. Jabatan Sekarang :

k. Stesen tempat bertugas sekarang:

(Cth: Sibu / Mukah / Miri dsbnya)

l. Alamat Pejabat :

m. Nombor Telefon Pejabat:

n. Tindakan disiplin / undang-undang :

(Jika ada)

o. Tarikh Bersara :

Nota : Jika tidak berkenaan sila tulis TIADA

3
SULIT
3. BUTIR-BUTIR PENILAIAN PRESTASI BAGI PEGAWAI KUMPULAN PENGURUSAN TERTINGGI (JUSA) DAN
GRED KHAS / PENGURUSAN DAN PROFESIONAL / PERKHIDMATAN SOKONGAN (I) DAN (II)

* Tahun Markah

2016

2017

2018

3.2 Sila pastikan markah prestasi terkini dinyatakan. Jika panel penyelarasan Gaji belum bermesyuarat pada
tahun berkenaan, keputusan panel pada 3 tahun sebelumnya hendaklah dinyatakan.

3.3 Pernah menerima Anugerah Perkhidmatan Cemerlang (APC) atau markah melebihi 85%: Ya / Tidak
( ). Jika Ya, sila nyatakan dibawah:

ANUGERAH PERKHIDMATAN CEMERLANG ATAU MARKAH MELEBIHI 85%

(* Sila nyatakan markah dan tahun)
Tahun / Markah Tahun / Markah Tahun / Markah Tahun / Markah Tahun / Markah

4. BUTIR-BUTIR KURNIAAN YANG TELAH DIANUGERAHKAN

(Kurniaan Darjah Kebesaran, Bintang dan Pingat Negeri Sarawak / Persekutuan / Negeri-Negeri lain)

Bil. Nama Darjah Kebesaran/Bintang/Pingat Negeri Tahun Kurniaan

(Sila nyatakan dengan penuh nama darjah)

5. BUTIR-BUTIR KEGIATAN LUAR SEMASA

(Senaraikan penglibatan calon dalam pertubuhan / persatuan (jika ada)

Bil. Pertubuhan / Persatuan Jawatan Dipegang Tempoh

4
SULIT
6. RINGKASAN KERJAYA CALON

a) Sejarah Perkhidmatan

5
SULIT

7. SUMBANGAN / PENCAPAIAN
(Sila guna Lampiran berasingan mengikut tajuk berikut:)

SUMBANGAN
(Sumbangan kepada Jabatan, Negara, Negeri dan Masyarakat mesti diisi secara terperinci). (Sila guna
lampiran berasingan jika ruang tidak mencukupi) (*Sumbangan hendaklah lebih spesifik, cemerlang, nyata
dan berkesan serta dihuraikan dengan lengkap). Sila lihat contoh tetapi tidak terhad kepada contoh-contoh
tersebut sahaja.

a) Jabatan / Perkhidmatan Awam

b) Masyarakat

c) Negeri

d) Negara

e) Penghargaan

6
SULIT

8. ULASAN OLEH KETUA JABATAN

(Hendaklah diisi oleh Ketua Jabatan calon)

9. PERAKUAN KETUA JABATAN

(Mestilah merupakan Ketua Jabatan di peringkat Ibu Pejabat)

1. Nama: _____________________________________________________________________________

2. Jawatan: ___________________________________________________________________________

3. Alamat Pejabat: _______________________________________________________________

_______________________________________________________________

(Poskod) _____________________________________________________________

4. No Telefon Pejabat / Bimbit: ___________________________________________________________

Tarikh: __________________________ _________________________________

Tandatangan & Cop Rasmi

Nota:

i) Pencalonan ini hendaklah diperakui oleh Ketua Jabatan masing-masing.

ii) Bagi pencalonan dari pegawai Jabatan Persekutuan hendaklah dihantar melalui Pejabat Setiausaha
Persekutuan Sarawak.
iii) Sila hubungi Encik Abdul Emizan (082-312630) / Dygku Shafinah (082-319599) bagi sebarang pertanyaan.

7
SULIT
CONTOH

7. SUMBANGAN / PENCAPAIAN
(Sila guna Lampiran berasingan mengikut tajuk berikut:)

SUMBANGAN
(Sumbangan kepada Jabatan, Negara, Negeri dan Masyarakat mesti diisi secara terperinci). (Sila guna
lampiran berasingan jika ruang tidak mencukupi) (*Sumbangan hendaklah lebih spesifik, cemerlang, nyata
dan berkesan serta dihuraikan dengan lengkap). Sila lihat contoh tetapi tidak terhad kepada contoh-contoh
tersebut sahaja.

A. Jabatan / Perkhidmatan Awam

Contoh :
● Prestasi & Kecemerlangan
- Terlibat secara aktif dengan penganjuran Majlis / Hari Kebesaran Kerajaan seperti Harijadi TYT,
Hari Keputeraan DYMM Yang diPertuan Agong, Hari Kebangsaan dan lain-lain.
- Terlibat secara aktif dengan proses penambahbaikan seperti Kumpulan Inovasi Kerja (KIK), Key
Focus Activity
(KFA) dan lain-lain inovatif dan inovasi.
- Panel Penilai Anugerah Kualiti peringkat Jabatan, Negeri dan Kebangsaan.
- HRC (Human Resource Champion) bagi Jabatan / Agensi.

● Sumbangan Lain dalam Perkhidmatan

- Dilantik sebagai Konsultan Berdaftar untuk kajian Persekitaran (EIA) Economic and Finance kepada Jabatan
Alam Sekitar, Sarawak (2010-2014)
- Jurulatih Bahas Guru peringkat Negeri Sarawak tahun 2014.
- Ketua Penyelaras untuk kempen derma darah dan Kem Kesihatan Jabatan Kesihatan Negeri Sarawak 2014.
- Menganggotai Majlis Tertinggi CUEPECS.
- Merupakan Presiden Kesatuan Guru Bumiputera Sarawak mulai tahun 2007.

B. Masyarakat
Contoh:
- Penasihat kepada pembangunan Koperasi kampung dan menggubal pelan pembangunan Kampung Saai
dari segi ekonomi (2010-kini).
- Selaku Yang diPertua PIBG SMK Sadong Hilir dan telah berjaya mengumpul dana sebanyak RM35,000
untuk membaiki pagar sekolah
- Pengerusi JKKK Kawasan.
- Sukarelawan – bencana peringkat Daerah / Bahagian / Negeri / Negara.

Contoh:
- Orang Awam:
Telah berjaya menolong seorang wanita mangsa ragut dan berjaya menangkap peragut serta diserahkan
kepada pihak Polis untuk tindakan lanjut.
- Kebajikan:
Mengikut rombongan Rukun Tetangga kawasan perumahan bagi gotong-royong membersih / mengecat
rumah sepasang warga emas di Sameriang Batu.
-Sukarelawan:
Telah membantu pihak JPAM sebagai Sukarelawan semasa operasi menyelamat mangsa banjir di
Kampung Segedup.

8
SULIT
C. Negeri
Contoh:
- Mewakili negeri dalam sukan hoki Sukan Malaysia pada tahun 2012.
- Koodinator utama pertandingan Anugerah Tandas Bersih peringkat Nasional dan Tandas Awam Sg. Apong
dan telah mendapat Pingat Emas tahun 2013.
- Menganggotai badan sukarela jabatan seperti Briged Perdana (JKMNS) semasa bencana banjir.

D. Negara
Contoh:
- Menjadi jurulatih / fasilitator kepada wakil negara Malaysia seperti sukan, kebudayaan, sosial dan lain-lain.
- Terpilih mewakili Sarawak / Malaysia ke Negara Taiwan pada tahun 2013 untuk konvensyen KIK.
- Mewakili Jabatan Pertanian Sarawak pada mesyuarat International Pepper Community di Indonesia, Brazil,
India dan lain-lain.
- Menganggotai badan sukarela negara seperti Mercy Malaysia dalam misi-misi kemanusiaan di peringkat
antarabangsa.
- Menganggotai Misi Badan Keselamatan PBB di Somalia pada tahun 2006.
- Mewakili negara sebagai Ahli Exco Persatuan Boys Brigade Asia mulai tahun 2015.

E. Penghargaan

● Tokoh Belia Kebangsaan tahun 2007

● Anugerah Pegawai Intregriti pada tahun 2008
● Tokoh Maal Hijrah Tahun 2014.
● Anugerah Sainstis Muda Negara Tahun 2015.
● Anugerah Medal of Honours dari PBB tahun 2007.