‘BZ ISSN 2087 - 4588 Volume 4 Nomor 2 April 2014 EDITORIAL Ai- Pemantauan Hemodinamik Statis atau Dinamis? Hasanul Arifin ARTIKEL PENELITIAN Hubungan Antara Peningkatan Serum Ureum, Kreatinin dan Laktat dengan Skoring APACHE II pada Pasien Preeklampsia yang dirawat di Intensive Care Unit Theresia Monica Rahardjo, Tinni Trihartini Maskoen Pengaruh Penggunaan Pipa Endotrakeal dengan Drainase Sekret Subglotis Terhadap Kejadian Ventilator Associated Pneumonia di Intensive Care Unit Achmad Afif Saifuddin, Iwan Fuadi, Tinni Trinartini Maskoen TINJAUAN PUSTAKA Pemantauan Hemodinamik di Intensive Care Unit dengan Sarana Terbatas Sti Sunarmiasih Pemantauan Hemodinamik Invasif di intensive Care Unit Tantani Sugiman ARTIKEL KHUSUS © Pulse Oksimetri dan Kapnografi Prasenohadi LAPORAN KASUS Transfusi Masif pada Syok Hemoragik Aras Pamangin, Faisal, Syafri Kamsul Arifyang bahas estar akan ahasa 0 kata r den- kertas step Times diberi aman judul nama nomor ksimal istilah danan- gtelap dalam satuan an tus ambar, 3 Bila angi nah di- peruru- m nas- rempat c pada gkatan profe- masuk cungan ancou- niculan ad. Tu- orang, ertama singkat DAFTAR ISI Majalah Kedokteran Terapi Intensif, Volume 4 Nomor 2, April 2014 Editorial Pemantauan Hemodinamik Statis atau Dinamis? Hasanul Arifin Artikel Penelitian Hubungan Antara Peningkatan Serum Ureum, Kreatinin, dan Laktat dengan Skoring APACHE II pada Pasien Preeklampsia yang dirawat di Intensive Care Unit Theresia Monica Rahardjo, Tinni Trihartini Maskoen a 3 Pengaruh Penggunaan Pipa Fndotrakeal dengan Drainase Subglotis Terhadap kejadian Ventilator Associated Pneumonia di Intensive Care Unit Achmad Aff Saifuddin, Iwan Fuadi, Tinni Trihartini Maskoen 7 Tinjauan Pustaka Pemantauan Hemodinamik di Intensive Care Unit dengan Sarana Terbatas Sri Sunarmiasih Pemantauan Hemodinamik Inve: Tantani Sugiman ... di Intensive Care Unit Artikel Khusus Pulse Oksimetri dan Kapnografi Prasenohadi Laporan Kasus ‘Transfusi Masif pada Syok Hemoragik Aras Pamangin, Faisal, Syafri Kamsul ArifLAPORAN KASUS Transfusi Masif pada Syok Hemoragik Aras Pamangin, Faisal, Syafri Kamsul Arif , CASE SUMMARY A 58-year-old male was admitted to intensive care unit (ICU) after laparatomy due to abdominal tumour. During and post surgery, patient developed hemorrarghic shock due to acute and massive bleeding. The patient was getting better and he was discharged from ICU on the day eight. PENDAHULUAN ‘Transfusi masif di definisikan sebagai tindakan transfusi dara sebanyak volume darah pasicn dalam waktu 24 jam atau lebih dari 7% berat badan ideal dewasa atau 9% berat badan ideal anak-anak.' Transfusi masif juga didefinisikan sebagai pemberian transfusi PRC> 10 unit dalam 24 jam," Pemantauan laboratorium pada pasien yang menerima transfusi_masif perlu dilakukan untuk menghindati komplikasi yang. tidak diinginkan, Lima _pemeriksaan menggambarkan volume darah dan hemostatis pasien yang menerima transfusi masif adalah: hematokrit, trombosit, international normalized ratio (INR), activated pariial thromboplastin time (APTT) dan fibrinogen.* Transfusi mesif dilakukan pada pasien yang mengalami syok hemoragik sampai kontrol perdarahan dapat dilakuken,* laboratorium dasar yang Departemen Anestesiologi Terapi Intensif dan Manajemen Nyeri ‘ Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin Jl. Perintis Kemerdekaan Km,10 Makassar, 90245, Korespondensi: pamangin_aras@yahoo.com 2 KASUS ‘Seorang pasien laki-laki 58 tahun, dengan berat badan 58 kg dan tinggi badan 163 cm dirawat di iniensive care unit (ICU) dengan diagnosis masuk syok hemorargik akibat perdarahan masif pasca laparatomi koleksistektomi (cc. Kolelitiasis) dan splenektomi (ec. Kista lien), Pasien mengalami perdarahan + 8000 ml selama pembedahan yang berlangsung 4 jam, dan pasien sudah mendapat transfusi darah whole blood sejumlah 1050 ml, iran kristaloid ( Ringer laktat ) 9000 ml dan koloid (Gelofusal) 2500 ml. Hemodinamik dipertahankan dengan pemberian dopamine 10 mcg/kgBB/menit, dobutamin 10 meg/kgBB/menit, Norefinefrin 0.4 meg/kg BB/menit dan Efinefrin 0,4 meg/kgBB menit Pemeriksaan fisik pasien pada saat masuk ICU: tampak sakit berat, pucat, kesadaran dalam pengarih obat (skor Ramsay 4), tekanan darah (TD) 80/50 mmHg, laju jantung (LJ) 120x/menit regular, lemah. suhu afebris. Pemeriksaan laboratorium: kadar hemoglobin 8,2 granvdL, hematokrit 24,9%, leukosit 8300 mm, trombosit 89000 mmk, PT 20,8, aPTT 49,3, INR 1,94, Analisis gas darah: pH 7,229; pCO, 29,3 mmHg; pO, 131 mmHg; HCO? 12,2 mEq/L. BE -14, SaO, 98.4%. Pada hari pertama pascabedah, dari drain yang dipasang di fleksura lienalis, kavum Douglasi dan fleksura hepatik keluar cairan masing masing 550 ml, 1050 ml dan 1500 ml. Jumlah urin 10 milfjam, Pengelolaan yang dilakukan adalat bantuan ventilasi mekanik pola pressure controlled ventilation (PCV), inspiratory pressure (Pi) 12, lay napas 12, positive end expiratory pressure (PEEP) 5 cmH,O, FiO, 0.8. Resusitasi cairan kristaloid dan koloid dilanjatkan dan diberikan transfusi darsh berupa whole blood 13 unit, fresh frozen plasma Majish Kedokteran Topi Imexsit (FFP) 4 unit, trombocite concentrate 2 unit, Obat- obat lain yang diberikan adalah Ca glukonas 2000 mg/ 8 jam iy, asam tranexamat 500mg/8 jam iv, ceftriaxon 1 gram/12 jam iv , pantoprazol 40 mg iv, pengelolaan analgetik-sedasi dengan fentanil 30meg/ jam dan midazolam 3mg/jam, dan pengendalian kadar gula darah, Pada hari kedua, terjadi perbaikan ventilasi, oksigenasi dan hemodinamik. Jumlah cairan yang keluar dari ketiga drain yang dipasang sudah berkurang, jumlah urin lebih dari 1 ml/kg BB/ jam. Hasil pemeriksaan laboratorium: Hb 12,6 gidL, hematokrit 37,8%, leukosit 19100 mmk, trombosit 103000 mmk, PT 16,1, aPTT 32,3, INR 1,38. Kadar ureum 47,4 mg/dL, kreatinin 2,13 mg/ dL, albumin 3,9 mg/dL, SGOT 3180, SGPT 1146. Dilakukan penyapihan bantuan ventilasi mekanik dengan pola synchronized intermittent mandatory ventilation (SIMV) dilanjutkan continous positive airway pressure (CPAP) dan ekstubasi trakea, infus kristaloid pemeliharaan dan mulai diderikan nutrisi enteral. Antibiotk diganti dengan meropenem 1 gram/ 8 jam iv, obatobat lain diteruskan, di tambahkan obat hepatoprotektor, pengelolaan nyeri dengan bupivacain 0,1%+fentanyl 2 mg/ml via epidural, Hasil laboratorium hari ketujuh adalah Hb 13 g/dL, hematokrit 39.4%, Icukosit 14100 mmk, trombosit 111000 mmk, PT 17.1, aPTT 37,0, INR 1,4. Kader ureum 67 mgidL, kreatinin 1,1Smg/dL, SGOT 94, SGPT 168. Pada hari kedelepan, pasien di pindahkan ke ruang rawat bedah. PEMBAHASAN Beberapa_kepustakaen menyebutkan bahwa transfusi masif adalah pemberian transfusi scbanyak | atau 2 kali volume darah pasien, di mana untuk pasien dewasa setara dengan 10-20 unit darah’ Pasien yang mengalami syok —hemorargik dapat memerlukan transfusi darah dalam jumlah besar. Penanganan awal perdarahan masif dan hipovolemia adalah mengembalikan volume darzh secepat mungkin untuk menjaga perfusi jaringan dan ‘oksigenasi. Dalam hal ini pasien perlu mendapatken cairan intravena dan transfusi darah dalam jumleh besar sampai kontrol perdarahan dapat dilakukan.? Pada kasus ini, pasien diberikan transfusi dareh lengkap (whole blood) sebanyak 16 unit dalam 24 jam pertama (5600 mL), sedangkan estimated blood volume dari pasien adalah 4350 mL. Dengan demikian pada kasus ini dapat dikatakan bahwa pasien menerima transfusi_ masif karena volume darah yang ditransfusikan dalam 24 jam melebihi volume darah pasien tersebut. Volume 4 Nomar 2 April 2014 Sedangkan syok hemorargik adalah syok akibat perdarahan dengan beberapa perubahan fisiologi yang khas yaitu:” * Menurunnya cardiac ouput + Kerusakan sel yang bersifat hipoksia dengan efek metaboliknya + Aktivasi dari kaskade koagulasi dan fibrinolitik + Aktivasi mediator inflamasi yang menyebabkan kerusakan sel + Kerusakan sel endotel yang mengaktivasi koagu- lasi yang menyebabkan. koagulopati, Perubahan-perubahan fisiologi ini berbanding lurus dengan jumlah darah yang hilang. Resusitasi segera yang bisa dilakukan pada perdarahan masif adalah? + Mengganti volume darah: resusitasi dengan c: ran kristaloid atau koloid dapat bersifat esensial dalam menjaga volume intravaskular. Kemam- puan tubuh untuk mengkompensasi kehilangan darah terbatas hanya 30%, sciclah itu akan ter- jadi syok hipovolemik. Volume yang besar dari kristaloid dapat mempengaruhi hemostasis (he- modilusi) + Menjaga oksigenasi jaringan : cksigenasi jaringan memerlukan hemoglobin sirkulasi yang adekuat, kemampuan untuk meningkatkan cardiae output dan penghantaran oksigen. Secara umum anemia bisa ditoleransi selama status pasien masih nor- movolemia, Namun tubuh masih dapat melakukan Kompensasi dengan jalan meningkatkan cardiac output, Kehilangan 30% volume darah merupak- an tingkat ka sel darah merah harus ditambah- kan. + Menjaga status hemostasis: prioritas tertinggi harus diberikan untuk mengontrol perdarahan. Perdarahan akibat pembedahan harus dikontrol dan koagulopati harus dikoreksi. Keadaan nor- movolemia dibutuhkan untuk mendapatkan suatu keadaan hemostasis. Langkah ini dipercaya akan ‘mampu meminimalisir kebutuhan akan transfus masif. (Gambar 1) Keputusan melakukan transfusi pads poses dengan dan perdarahan ~memerlallian pertimbangan yang benar-benar matans dam Barus dimengerti tentang risiko dan keussamgen dari tuansfusi tersebut.* masif dan ea berhubungan dengan berkembangnya koagalopati yang akan menyebabkan secara sckunder terjadinya kerusakan jaringan, hipoperfusi, dilusi dan konsumsi faktor pembekuan dan platelet. Koagulopati yang disertai dengan hipotermi dan asidosis mempunyai prognosis yang buruk. Pedoman yang dikeluarkan oleh anemia“Transisi Masi pada Syok Hemeragie ist Sy npovotank — Katanga Smee me Gare SEE 5 4 + Fattornonutan 195 Mnf Trani pea dt | Santa volume sarah ig Keterangaa : PT : Prothrombiae time, APTT : Activated partial thromboplastin time, N : normal, DIC + Disseminated intravascular coagulation Gambar 1. Transfusi durah pada perdarahan masif (Dikutip dari 8) American Sosiety of Anesthesiologist (ASA) tentang ransfusi masif adalah pemberian awal dari eairan adalah koloid dan kristaloid diikuti penambahan dari transfusi sel darah merah, Berdasarkan pedoman ini, FFP hanya diberikan apabila seluruh volume darah atau Icbih telah diberikan, Sedangkan untuk pemberian transfusi platelet hanya diberikan bila terdapat perdarahan mikrovaskular akibat koagulopati dan bila trombositopenia diperkirakan torjadi.? Semua faktor koagulasi, kecuali trombosit, terdapat dalam FEP. Hal ini menjelaskan fungsi FFP dalam penatalaksanaan perdarahan akibat defisi faktor koagulasi.!” Dosis dari FFP (10-1Smb/kgbb) seharusnya memberikan sedikitnya 30% dari sebagian besar konsentrasi plasma.’ Pada pasien ini diberikan transfusi FFP 4 unit pada hari pembs transfusi masif sesuai dengan pedoman dari ASA. bahwa pemberian FFP dilakukan jika selurah volume darah atau lebih telah diberikan. Selama pembedahan, transfusi_trombosit ‘mungkin tidak diperlukan kecuali hasil pemeriksaan trombosit menunjukkan nilai kurang dari 50,000 sel/ mmk, Satu unit platelet dapat meningkatkan sekitar '5000-10,000 sel/mmk, hesil ini bisa dilihat setelah 1 jam transfusi trombosit. Selain indikasi_nilai laboratorium adanya indikasi klinis bisa kita jadikan sebagai patokan untuk melakukan transfusi trombosit, antara lain adanya ptekie, perdarchan mukosa, adanya konsumsi obat-obatan yang mempengaruhi fungsi trombosit, dan adanya kehilangan darah lebih dari satu kali volume darah,'°"* 2 Pada pasien yang mendapatkan transfusi masif, pemberian trombosit hanya dilakukan apabila pasien| menunjukkan adanya perdarahan mikrovaskuler, seperti perdarahan atau rembesan dari mukosa, Iuka pembedahan, maupun perdarahan yang tampak pada kateter’ Pasien ini diberikan transfusi TC 2 unit pada hari pertama mengingat pasien telah kehilangan darah lebin dari estimated bloed volume, serta masih adanya manifestasi perdarahan yang dapat dilihat pada 3 buah drain yang terpasang. ‘Adanya sitrat yang dimetabolisme menjadi bikarbonat mempunyai andil dalam menyebabkan alkalesis metabolik, sementara terikatnya kalsium oleh sitrat juga dapat menyebabkan hipokalsemia. Akan tetapi hipokalsemis yang disebabkan ikatan antara kalsium dengan sitrat jarang terjadi karena adanyamobilisasikalsiumdaritulangdankemampuan hati dalam memetabolisme sitrat menjadi bikarbonat. Suplementasi kalsium mungkin diperiukan bila :(1) kecepatan transfusi melebihi 100ml/menit,'*"* (2) Hipotermi atau adanya gangguan fangsi_hati!h, atau (3) pasien neonatus.” Pada pasien ini diberikan suplementasikalsium berupa calsicus gluconas ‘mengingat kemungkinan hipotermi akibat transfusi masifserta adany2 gangguan fungsi hati pada pasien, KESIMPULAN ‘Telah dilaporkan kasus tindakan transfusi masif sebagai tindakan live saving pada pasien yang mengalami perdarahan hebat pada tindakan pembedahan laparotorni Kolesistektomi+ splenektomi.. Pertimbangan untuk memberikan transfusi [Malalah Kedolteran Terai Intenttentunya didasarkan pada keadaan klinis.pasien. Meskipun transfusi darah pada umumnya dan transfusi masif pada Khususnya memiliki efek samping dan komplikasi yang tidak bisa dianggap remeh, namun tindakan transfusi masif harus dilakukan untuk menjamin kebutuhan tubuh terhadap darah dan Komponen-komponennya, Pemberian transfusi darah tentunya harus memperhatikan kaidah-kaidah transfusi dan tetap memperhatikan efek samping dan komplikasi yang dapat ditimbulkan, Khususnya pada pemberian tansfusi darah masif, DAFTAR PUSTAKA 1, Fernandez GZ, Huluk KR, Pelayo FJM, Trevizo ALC. Massive transfusion and trauma patient management: pathophysiological approach to treatment. Cir Cir, 2011;79(5):438-44 2. Sihler KC, Napolitano LM. Massive transfusion new insight. Chest Postgraduate Education Cor- net. 2009;136(6):1654-67 3. Elmer J, Wileox SR, Raja AS. Massive transfu- sion in traumatic shock. The Journal of Emer- gency Medicine, 2013;44(4):1-10 4, DeLoughery TG. Blood component therapy and massive transfusion. In: Rehm CG, editor. Adult multiprofessional critical care review, Portland: Society of Critical Care Medicine. 2010; p, 329- 42, 5. Emmanuel JC. The clinical use of blood in gen- eral medicine, obstetrics, paediatrics, surgery & ‘anaesthesia, trauma & burns. Werld Health Or- ganization; 1998 6. Fluid management & transfusion. In: Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ, editors. Clini- Volume ¢ Nowor 2 April 2014 13, ‘Aras Pama, Faisal, Syatri Kamal Ane cal anesthesiology, fourth ed. New York: Lange Medical Book/McGraw-Hill Medical Publish- ing Division. 2006: p.690-707 Erber WN. Massive blood transfusion in elec- tive surgical setting. Transfusion and Apheresis, Science. 2002;27:83-92 Herbert PC, McDonald BJ. Overview of transfu- sion practices in perioperative and critical care. Transfusion Alternatives In Transfusion Medi- cine. 2005;6(4):15-20. Johansson PI, Stensballe J. Hemostatic resus- citation for massive bleeding: the paradigm of plasma and platelets-a review of the current lit- erature, Denmark: Copenhagen University Hos- pital. 2009 Miller RD. Blood therapy. In: Miller RD, Pardo Jr MC, editors. Basic of anesthesia, sixth ed. Philadelphia: Elsevier Saunders. 2011; p.372-80 » Duke J. Transfusion therapy. In: Duke J, edi- tor. Anesthesia secrets. Colorado: Elsevier Inc. 2006; p. 39-45. - Murad MH, Stubbs JR, Gandhi MJ, et al. The effeet of plasma transfusion on morbidity and a systematic review and meta analysis. ‘Transfusion. 2010;50:1371-83 Isbister JP. Blood transfusion. In; Bersten AD, Soni N, editors. Oh’s intensive care manual, sixth edition. Philadelphia: Butterworth Heine- mann Elsevier. 2009; p.995-1010 . Forestner JE. Massive transfusion protocols in trauma care, In; Smith CE, editor. Trauma anes- thesia. Cambridge: Cambridge University Press 2008; p. 121-32