icitud de mod PacificoSeguros ) pacifico uF 1E:5 12, 6.181 Yo, Roher Svatia (sie __ (Gece conDNVRUCN" 115333 LS solictolamodificactén de mis palizas!:(——_ (X] Entodas mis potizas Nombre del asegurado: eS Pe Nombre del contratante: (ober Sua 5, Teléfonos: C9EPE Nota: s indispensable que adjunte copia de su documento de identidad vigente @ Cambio de comico contractual Direccién electronica: _ *C bey 5vana@ émarl tH i i Direccién Fisica: Pisye 4 Thc be? Villapwyaiso hebilad = Caracetes Pine Solicit yautrizo ala Compara antifcarme cualquier comunicacién reactonada con a evaluaion dela present soit, con as] plas) de ‘seguro solicitada(s) y con lals) péliza(s) contratada(s) anteriormente con la Compaiiia, de ser el caso, a través de la direccién electronica antes indcada, la misma que constuird mi domiclo contractual, comprometiéndome ainformar por escte cualquier vatiacén con por lo menos, quince (15) das de antcipacén, cso contravo se considera como vida, para todo efeco laa las comunicaciones enviadas ala ima direccién electronica comunicadaa la Compaiia. ‘Asimismo, las comuricaciones porn se realzadas personamenteyoatravés dena lara telenicao cualquier otroredio, lend vidas, en tanto la Compafiia mantenga una constancia del envio de las mismas (cargo, grabacién telefénica u otro medio que acredite la comunicacién). @ Cambio/Correccién de nombres/apellides 0 razén social del @ Correccién del documento de identidad det Asegurado() Contratante() Benefcato[) Tetor() Asegurado(] Contratante (} senehiiato() Tutor Dice: fee eee ee eee ec ] Dice: i 7 Pree Dobe decir Debe decir © Correccién de Fecha de nacimien 0 = Correccién del nombre debido a matrimonio, divarcio 0 estado cil det Asequrado(} Contratante(“) Benefcaro(—] Asequrado() Contratarte(“)_Beneli Dice: Dice: ee - = oe pee Debe decir - Debedeciz (_ Cambio en la frecuencia de pago de primal) Solicito se cambie a: Mensual (_] Semestral (_} Anual (_] ‘isu nueva frecuencia de pago es sernestralo anual, podré elegr una de las siguientes opciones de Modalidad de Pago, Por Favor, marca la opciénelegida Pago Directo [_} Débito en Tarjeta de Crédito 0 Cuenta Bancaria [_} (Si clige la opcicn Débito de Tarjeta de Crédito o Cuenta Bancaria, deberéllenar un nuevo Formulavio de Cambio de Cuenta /Tayjeta, confirmando su nueva modaldad de ago). © Aportes extraordinarios Seguro de Vida inversién Oro y Seguro de Vida Inversién Platino(®) (_). Monte O Retiro parcial C} Solicito el retiro parcial dela cuentade excedentes de US$ __ © copiadepotiza 7) ss 14 2008-Agois 2017 (A) lio as extn oc aap ats pas {3} lcanbono feta clratet oxen aunts pando oro ques reese pagodas prima anes egos Seaniioceticverca teniona d eaiorealenslo penesee Accu ielone'y short onetategoratars soe st deren del org de ono. a (©)Siel cliente desea hacer un depéito por un mento igual o mayor a USS 5000, por Fever, adjuntr@® Cambio de los beneficiarios(?): 4 anneTTe Yat wer Skate We Z [Pinittva beasve —— ® Cambio en la coberturat*) Nuestros precios son establecidos y pactados en Délares Americanos de conformidad con el afticlo 1237 del Cécigo wil Las obligaciones derivadas del contrato de seguro podran pagarse en Délares Americanos oNuevos soles al tipo de cambio venta establecido porlaentidadrecaudadora enla fecha de page.fltipe de cambio ventase publica diriemente enlas venantias ce fes entidacesrecaudadoras Las prmas de ls planes de vida contratads por personas naturales no incluyen IGV. Las pdizas de seguros de vida individual se encuontran inafectas de IGV cuando el comprobante de pago es emiido a nombre de una persona natural residenteen ef Prk fi Vida Principal | Beneficio de muerte accident Beneficlode invalider accidental Exencidn del débito mensual Exencidn del pago Ot: | Nueva prinatot ee Indique detalladamente las actividades y tareas que usted desarrolla cotidianamente en sulugar de trabajo: {Nioja en ineas aéreas no regulares? {Cudles? Practica o ha realizado deportes 0 aficiones que puedan considerarse peligrosas, tales como motociclismo, automovilismo, motondutica, buceo,equitacién ala cli, paracadisme,plancadar,tauromaquia, Practica algun otro deport o aicion de alto riesgo? Especinque Indique cual en su ingrese anual en délares (ut1e5 1210, 118) Fecha (ies diferent dl asecu as) lara det DN one (YF3337S BE ry. NOTA: Las modificaciones solicitadas en este formulario surtirén efecto soto si son aceptadas por la comp: perfecciona mediante la emisién del endaso correspondiente. ia digital trata! fa. La aceptacién se Nombre del asesor — ——Cédigo del asesor _ PACIFICO SEGUROS NO AUTORIZA A SU PERSONAL A RECIBIR SUMA AL GUNA DE DINERO EN FORMA PERSONAL. Enese sentido, Pacifico Seguros no asume responsabilidad alguna por cualquier monto que el cliente decida entregar al asesor 0 a cualquier otro Funcionario a pesar de conocer esta prohibicién. Ley 29733: Ley de Proteccién de Datos Personalest Declaro conocer que la informacién del presente documento se incuird en los sistemas y base de datos de Pacifico Seguros, quien podré registrarlos y utilizarios para la ejecucidn del contrato de seguro. Asi mismo, ‘otorgo consentimiento previo, informado, expreso e inequivoco para que los comparta con sus empresas vinculadas (Grupo Crecicorp), afin que puedan ofrecerme productos y/o servicios que pudieran ser de mi interés. Pacifico Seguros asegura la confidencialidad de los datos y garantiza que no los compartira con terceras empresas ajenas a sus vinculadas, salvo autorizacin expresa del cliente 0 ‘cuando la ley asi lo requiera. (0)Etpago det rficiosereaizari ona fomay oportunidad inccadasenla respect plz, ()Acjurtar De sain de Salad actual conla rma dl solcante Se Uicareered bap eienapaticienrancutiel we eee yamniaee wee cd a