Acil serviste en sık karşılaştığımız kanamalı hasta grubundan bir tanesini de burun

kanamalı hastalar oluşturmaktadır. Epistaksis, çoğu zaman kendi kendini sınırlandırdığı

ve basit bir bası ile durdurulabileceği için acil servis yoğunluğunda önem sırasını arka
plana attığımız hasta gruplarından biri olabilse de, bazen başımızı ağrıtacak kadar
müdahalesi ve yönetimi zor bir durum olabilmektedir.
Öncelikle kısaca bir tanımlama ile başlama gerekirse epistaksis burun mukozası hasarı
sonucunda oluşan damar patolojisi veya pıhtılaşma bozuklukları nedeniyle, burun
boşluğunda meydana gelen kanamalara denir. Nadir olarak hayati tehdit eder. Burun
kanamalarının çoğu spontandır ve genellikle kendini sınırlar.

Etyoloji ve Sınıflamalar
Epistaksis farklı şekillerde gruplandırılıp tanımlanabilir: Kanamanın kaynaklandığı
anatomik bölgeye göre anterior kanamalar ve posterior kanamalar olmak üzere 2
kategoriye ayrılabilir.
 Burun kanaması olgularının %90’ı anterior burun kanaması olup hemen her zaman
anterior septumda Little alanı olarak da bilinen Kiesselbach alanından kaynaklanan
kanamalardır. Anterior burun kanaması tedavisi ve yönetimi posteriora göre daha
kolaydır.
 Posterior burun kanaması ise Woodruff pleksusu olarak bilinen alandan
kaynaklanmaktadır ve genellikle ciddi seyreder. Genellikle uygun ve sistematik bir
şekilde tedavi basamakları uygulanmasına rağmen hemostaz sağlanamayan burun
kanamalarında posterior kanamalardan şüphelenilir.
Kanamanın sebebine bağlı olarak burun kökenli (primer) ve sistemik sebeplere bağlı
(sekonder) burun kanamaları şeklinde de sınıflandırılabilir. Burun kanamasının
etyolojisinde birçok neden olmakla birlikte çoğu kanamanın nedeni bilinmemektedir. Ön
burun kanamaları sıklıkla mukozal travma veya tahrişten kaynaklanır.
Lokal nedenler
Lokal nedenler arasında özellikle travmalar ön plandadır.

 alerjik rinit
 nazal septal deformite
 septal perforasyonlar
 dijital travma
 antihistaminik ve steroid içeren nazal spreyler veya
 kokain benzeri bir maddenin intranazal kullanımı,
 nazal yabancı cisimler (kanamaya pürülan akıntı eşlik ediyorsa göz önünde
bulundurulmalı),
 anevrizma
 nazal papillom
 adenokarsinom
Sistemik nedenler
 pıhtılaşma bozuklukları,
 kanama diyatezleri,
 vasküler ve kardiyovasküler hastalıklar,
 ilaç kullanımı (antiplatelat, antiagregan, antikoagülan, vb.) çoğunluğu oluştururlar.

Epistaksis, kalıtsal hemorajik telanjiektazili hastalarda (Osler-Weber-Rendu

hastalığı)en sık görülen semptomdur. Bu bireylerde kanamayı kontrol etmek oldukça zor
olabilir. Bununla birlikte, tedavi eden klinisyen hemostatik önlemleri başlatmalı ve uygun
konsültasyonları sağlamalıdır.
Hipertansiyon ve epistaksis arasındaki bir ilişki olup olmadığı belirsizdir. Burun
kanaması ile hipertansiyon arasında ilişki olduğunu gösteren ve ilişki olmadığını gösteren
farklı çalışmalar bulunmaktadır. Bazı uzmanlar ise hipertansiyonun epistaksise neden
olmadığını, epistaksisin kontrol altına alınmasındaki süreyi uzattığını öne sürmektedir.
İlk değerlendirme
İlk değerlendirmede; hava yolunun değerlendirilmesine ve kardiyovasküler stabiliteye
odaklanmalıdır. Ciddi epistaksiste havayolu müdahalesi, sıvı resüsitasyonu ve acil KBB
konsültasyonu gerekebilir. Normal görünüm, hayati bulgular ve solunum fonksiyonu
olan hastalarda burun kanaması yönetimine odaklanılabilir.
Kanama alanını görsel olarak değerlendirebilmek için hastanın burnunu yavaşça
temizleyerek burun içinde oluşan pıhtıyı temizlemesi sağlanabilir. Ilık su ile yapılan
irigasyonun mukozal ödeme neden olarak damarlarda vazonkonstrüksiyon yaparak
kanamayı durdurmaya yardımcı olduğu gösterilmiştir. Sonrasında uygun bir aydınlatma
ve nazal spekulum kullanılarak doğrudan görselleştirme yeterli olacaktır.
Tedavi Seçenekleri
Tedavi, öncelikle kanamanın durdurulmasına yönelik olmalı ve daha sonra kanamaya
neden olan patolojinin bulunup tedavi edilmesine çalışılmalıdır. Çoğu zaman rekürren
kanama ile başvurunun nedeni kanama kaynağının saptanmamış ve ona yönelik tedavinin
yapılmamış olmasıdır.
Bası Uygulanması
 Burun basacağı
Basınç uygulamak, bütün kanamalarda olduğu gibi burun kanaması için de kanayan
bölgenin üzerine baskı yapmak işe yarayacaktır. Hastanın kendisi tarafından veya sizin
basit bir şekilde iki tane abeslangın uç kısımlarını flaster ile birleştirip oluşturacağınız bir
burun basacağı ile 10-15 dakika boyunca uygulanacak basıyı epistaxis tedavisinde ilk
adım olarak kullanabilirsiniz.1

Vazokonstriktör ve Analjezik Ajanların Uygulanması

Topikal uygulanan ajanlar oksimetazolin (Burazin, İliadin, Oksinazal), epinefrin-
lidokain (%2) vb vazokonstrüktif ve anestezi etkisi ile burun kanaması yönetiminde
kullanılabilir. Genellikle bu ajanlar anterior nazal tampon uygulanmadan önce direkt
mukoza üzerine veya bir gazlı beze yedirilmiş şekilde tampon biçiminde uygulanmaktadır.
Nazal Tampon ya da Balon Katater Tampon Uygulanması
Dışarıdan bası uygulanmasına ve vazokonstriktör ajanlara rağmen kontrol altına
alamadığımız epistaksis olan hastada yer verdiğimiz tedavi stratejilerinden bir tanesi de
nazal tampon uygulanmasıdır.

Nazal tamponlar basitçe üç mekanizma ile etkinlik gösterirler:

 doğrudan bası ile,

 yabancı cisim etkisi ile mukozal iritasyon oluşturup kanamayı azaltarak, ve
 etrafında oluşan pıhtı formasyonunun yapmış olduğu indirekt basınç ile
Farklı çeşitlilikte burun tamponları bulunmaktadır: sünger ve balon formlarında hazır
preparatlar olduğu gibi kendimiz de şerit halindeki gazlı bezlerden bir tabaka
oluşturabiliriz.

Geleneksel yöntem: Hazır preparatlar yoksa geleneksel yöntem ile gazlı bezler burun
tabanına yerleştirilerek kanama kontrol altına alınmaya çalışılır. Gazlı bez yerleştirilmeden
önce su bazlı antibiyotikli bir krem, epinefrin ve lidokain ile kaplandıktan sonra burun
içerisine yerleştirilir. Epistaksisi yeterince kontrol edecek ve yerinde kalacak bir anterior
nazal tamponun yerleştirilmesinin anahtarı, gazlı bezin burun boşluğuna akordeon
benzeri bir şekilde koymaktır, böylece her bir tabakasının bir kısmı gazlı bezin posterior
nazofarinkse düşmesini önler. Nazal spekulum ile burun deliği genişletilerek ilk katman
burun tabanına bir bayonet penset yardımı ile yerleştirilir. Her katman yerleştirildikten
sonra spekulum çıkartılıp yerleştirilen katman üzerine konarak bir üst katman yerleştirilir.
Tam olarak yerleştirilmiş bir anterior tampon, kanama odağı üzerine tamponlama yaparak
kanamayı durdurmaya yardımcı olur.

Hazır preparatlar:
Kullanıma hazır iki ana tampon tipi vardır:

 sünger formlu (örneğin, Merocel) ve

 şişirilebilir balon formlu (örneğin, Rapid Rhino) nazal tamponlar.
Nazal tamponların hepsini yerleştirmeden önce salin veya distile su içerisine batırdıktan
sonra uygulanması ve yanlış yerleşimleri önlemek için mümkün olduğunca yatay bir
şekilde burun boşluğuna gönderilmesi gerekmektedir.

Merocel benzeri sıkıştırılmış sünger formlu

hazır tamponları uygulamadan önce antibiyotikli bir merhem ile kaplanması ve burun
kenarlarına uyacak şekilde kesilmesi işlemi kolaylaştırır. Yerleştirdikten sonra yeterli
genişleme olmazsa tamponu genişletmek için salin kullanılabilir. Tamponlar, daha fazla
şıkıştırma için diğer burun deliğine de yerleştirilebilir.

Rapid Rhino gibi fibrin kolloid materyali olan bir nazal balon kateterler salinle
nemlendirdikten sonra burun tabanına yerleştirilir ve hava ile şişirilir. Ekstra basınç için
şişirilmiş bir iç balon içerirler. Bu tür ürünlerin kullanımının daha kolay ve daha iyi tolere
edildiği gösterilmiştir. Herhangi bir anterior nazal tampon yerleştirildikten sonra, hastanın
burundan veya posterior farinks içine sızıntı olmadığını kontrol etmek için en az 30 dakika
gözlemlemek önemlidir.

Tamponların etkinliğini kıyaslayan çalışmalara bakıldığında, yapılmış bir prospektif

randomize kontrollü çalışmada (RKÇ) geleneksel tampon ile Merocel’in etkinliği
karşılaştırılmış ve etkinlik açısından birbirine benzer bulunurken, Merocel’in
uygulamasının çok daha kolay olduğu vurgulanmış2. İki tane retrospektif RKÇ ile
sıkıştırılmış sünger formlu tampon ile Rapid Rhino karşılaştırılmış ve etkinlik açısından
istatistiksel anlamlı bir fark olmadığı, Rapid Rhino’nun uygulanması sırasında işlemin daha
az ağrılı olduğu ve çıkarılmasının daha kolay olduğu vurgulanmış 3,4.
Anterior nazal paketin epistaksisi durdurmaması, büyük olasılıkla posterior nazal
boşluktan kaynaklanan kanama nedeniyle olur. Bu durumda, endoskopi eşliğinde
koterizasyon, sfenopalatin arter ligasyonu veya posterior tampon yerleştirilmesi gibi
çeşitli tedavi seçenekleri mevcuttur.
Posterior epistaksisin yönetimi için KBB konsültasyonu başlatılmalıdır. KBB
konsültasyonu gecikecek, ve hastanın hemodinamik durumu kötüleşiyorsa, acil serviste
zaman kazanmak için foley kataterler geçici bir çözüm olarak kullanılabilir.
 10/12 F foley katater nazofarinks içerisinde posterior farinkse kadar ilerletilir.
 Ağız içinde bakılarak yeri kontrol edildikten sonra 5-7 ml su ile katater balonu şişirilir
 hafif bir şekilde öne doğru çekilerek posterior nazofarinkse tam oturması sağlanır
 Ardından 5-7 ml su ilave edilirek katater balonu tamamen şişirilir.
 Bazı kaynaklarda indirilmesi sırasında problem yaşanabileceği için kateter balonu
şişirilmesinde salin yerine distile su önerilmektedir.
 Foley kateter yerleştirildikten sonra bir gazlı bez ile anterior tampon yerleştirilebilir.

Yüz kemiklerinde kırık şüphesi varsa, tampon ile paketleme işleminden kaçınmak
önerilmektedir. Nazal tampon uygulaması ağrılı ve rahatsızlık veren bir işlem olduğu için,
işlem sırasında ve taburculukta ağrı için ilaç verilmesi önerilmektedir. Burun tamponları 48
saate kadar bırakılabilir, ama uzun süreli tampon uygulaması ilişkili gelişebilecek doku
nekrozunu önlemek için 48 saat içinde çıkartılması önerilmektedir.
Nazal tamponlu hastalarda S. aureus’a bağlı gelişen toksik şok sendromu (TŞS) vakaları
bildirilmiştir. Birçok hekim, nazal tampon uygulama sonrasında profilaktik antibiyotik
reçete etse de, TŞS ve sinüzit gelişmesi açısından profilaktik antibiyotik uygulamasının
önleyici olduğunu gösteren bir çalışma bulunmamaktadır. Bu konuda tartışmalar devam
etse de, nazal tampon uygulaması sonrasında rutin antibiyotik verilmesi
önerilmemektedir.
Koterizasyon (Kimyasal/Elektriksel) Uygulanması
Her ne kadar kitaplarda ve kaynaklarda tedavi basamaklarında daha üst sıralarda yer alsa
da günlük pratiğimizde daha alt basamaklara attığımız tedavi yöntemlerinden bir tanesi.
Basit ve etkin olarak tarif edilse de, işlemi etkin bir şekilde gerçekleştirebilmek için
kanayan damarın görülüyor olması şartlardan bir tanesi. Direkt kanama alanına
uygulanmaması ve içeriğindeki etken maddenin mukoza ile etkileşime girip koagülasyon
oluşturabilmesi için nispeten kansız bir alana uygulanmayı gerektirmesi alt basamaklara
itme nedenlerimiz arasında olabilir.

Acil serviste kimyasal koterizasyon için gümüş

nitrat çubuklarını kullanıyoruz. Çok ağrılı bir işlem olduğu için koterizasyon işlemine
başlamadan önce oksimetazolin ve lidokain emdirilmiş pamuklu bez ile nazal mukozaya
uygulanarak topikal anestezi yapılması öneriliyor. Kanayan damar görüldükten sonra,
gümüş nitrat çubuklarını kanama kaynağının hemen proksimaline uygulayarak kanamayı
durdurmayı hedefliyoruz. Gümüş nitratın 4-5 saniye uygulanması yeterli ve 15 saniyeden
fazla uygulanması septal hasara neden olabileceği için önerilmiyor. Aynı zamanda akılda
tutulması gereken diğer bir nokta, septum kanlanmasını bozarak nekroza neden
olabileceği için koterizasyonun bilateral uygulanmaması gerektiği.
 Elektriksel koter
uygulamasında perforasyon riskinin yüksek olduğu unutulmamalı ve bu işlem KBB
uzmanına bırakılmalıdır.
Topikal Traneksamik Asit Uygulanması
Son dönemde yapılan çalışmalarda topikal uygulanan traneksamik asitin (TXA) burun
kanaması yönetiminde etkin bir şekilde kullanılabileceğini gösteren çalışmalar
bulunmaktadır.

 Zahed ve arkadaşlarının5 yaptığı AS’e anterior burun kanaması ile başvuran hastaların
dahil edildiği randomize kontrollü bir çalışmanın sonuçlarında; TXA’in 10 dakika
içerisinde kanamanın durma sıklığını ve hastanede kalış süresini azalttığını
göstermişlerdir.
 Birmingham ve arkadaşlarının6 yapmış olduğu retrospektif olarak düzenlenen
çalışmada, epistaksis yönetiminde uygulanan TXA’in, kaynak kullanımında bir azalma
ile ilişkili olabileceğini ve daha etkili kanama kontrolü sağlayabileceğini gösterilmiştir.
 Zahed ve arkadaşları yaptıkları başka bir randomize kontrollü çalışmada7 acil servise
burun kanaması nedeniyle başvuran ve antiplatelet ilaç (Aspirin, Klopidogrel v.b.)
kullanan hastalarda epistaksis tedavisi için anterior nazal tampon ile parenteral TXA
formunun topikal uygulanmasını karşılaştırarak tedavilerin etkinliğini
değerlendirmişlerdir. Sonuç olarak, yazarlar çalışma popülasyonundaki epistaksis
 tedavisinde TXA’nın daha hızlı kanamayı durdurduğu, 1 hafta içerisinde tekrarlayan
kanama oranlarının daha düşük olduğunu, daha kısa acil serviste kalış sürelerine
ulaşıldığı ve daha yüksek hasta memnuniyetine sahip olduğunu vurgulamıştır.
Bizim yaptığımız ve henüz yayınlanmamış randomize kontrollü çalışmamızda acil serviste
epistaksis yönetiminde TXA’in topikal olarak bir atomizer yardımı ile
uygulanmasının tedavi başarısını inceledik. Sonuçlarımızda TXA’in tedavi etkinliğinin en
az anterior nazal tamponlar kadar başarılı olduğunu, 24 saat içerisindeki tekrar kanama
sıklığının azaldığını ve herhangi bir tampon konulmadığı için hasta konforunun arttığını
gözlemledik. Bu alandaki çalışmaların artmasıyla TXA epistaksis yönetiminde daha
da ön plana çıkacak gibi gözüküyor.
Cerrahi / Girişimsel Radyoloji
Acil servis şartlarında uygulanan tekniklere rağmen kanama kontrolü sağlanamazsa, KBB
konsültasyonu gerekmektedir. Ayrıca intravasküler embolizasyon veya cerrahi
ligasyon gerektirebilecek ciddi, refrakter kanamalar için vakit kaybedilmeden zamanlıca
KBB konsültasyonu yapılmalıdır. İntravasküler embolizasyon veya cerrahi ligasyon seçim
kararı, hastanın komorbiditesine, antikoagülasyon varlığı, kurumsal deneyim, hasta tercihi
gibi faktörlerden etkilenir. Transnazal endoskopik cerrahi uygulamasının, kanama yerini
görselleştirmesi, diğer nedenlerin tanısının saptanması ve iyileştirmesi aynı zamanda
düşük maliyetli olması gibi avantajlara sahipken, körlük gelişmesi gibi komplikasyonları
da içerir. Embolizasyonun avantajları arasında ise; genel anesteziden kaçınmak, vasküler
patolojinin saptanması ve iyileştirilmesi ve nazal mukozada daha az travmaya neden
olmak yer almaktadır.
Gözlem, takip ve taburculuk
Bilateral yerleştirilmiş anterior nazal tamponu olan hastaların, potansiyel havayolu
korunmasını riske attığı için yatırılarak takip edilmesi önerilmektedir.
Netleşmiş kurallar olmasa da,

 travmatik nedenli epistaksisin,

 antikoagülan kullanan hastaların,
 ölçülen hemoglobin değeri 10 g/dl den düşük olan hastaların,
 kontrolsüz hipertansiyonu olan hastaların,
 sosyal endikasyonu (erken dönemde KBB takibine giremeyecek veya hastaneye ulaşımı
zor) olan hastaların yatırılarak takip edilmesi önerilmektedir.
Posterior epistaksisi olan ve posterior tampon uygulanmış olan hastalar gözlem
amaçlı hastaneye yatırılmalıdır.
Bu hastalar bradiaritmi gelişmesi açısından ve cerrahi gerektirecek tekrarlayan bir kanama
görülmesi açısından daha yüksek risk altındadırlar.

Hemostazın sağlandığı ve hemodinamik stabil hastalar 24-48 saat içerisinde KBB

takibine girecek şekilde taburcu edilebilir.

Kaynaklar
1.
Moxham V. Controlling epistaxis with an improvised device. Emergency Medicine Journal.
2001;18(6):518-518. doi:10.1136/emj.18.6.518
2.
Corbridge R, Djazaeri B, Hellier W, Hadley J. A prospective randomized controlled trial
comparing the use of merocel nasal tampons and BIPP in the control of acute
epistaxis. Clin Otolaryngol Allied Sci. 1995;20(4):305-307. [PubMed]
3.
Badran K, Malik T, Belloso A, Timms M. Randomized controlled trial comparing Merocel
and RapidRhino packing in the management of anterior epistaxis. Clin Otolaryngol.
2005;30(4):333-337. [PubMed]
4.
Singer A, Blanda M, Cronin K, et al. Comparison of nasal tampons for the treatment of
epistaxis in the emergency department: a randomized controlled trial. Ann Emerg Med.
2005;45(2):134-139. [PubMed]
5.
Zahed R, Moharamzadeh P, Alizadeharasi S, Ghasemi A, Saeedi M. A new and rapid
method for epistaxis treatment using injectable form of tranexamic acid topically: a
randomized controlled trial. Am J Emerg Med. 2013;31(9):1389-1392. [PubMed]
6.
Birmingham A, Mah N, Ran R, Hansen M. Topical tranexamic acid for the treatment of
acute epistaxis in the emergency department. Am J Emerg Med. 2018;36(7):1242-
1245. [PubMed]
7.
Zahed R, Mousavi J, Naderi A, Naderpour Z, Saeedi M. Topical Tranexamic Acid
Compared With Anterior Nasal Packing for Treatment of Epistaxis in Patients Taking
Antiplatelet Drugs: Randomized Controlled Trial. Acad Emerg Med. 2018;25(3):261-
266. [PubMed]