FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT

DARURAT (TRAUMA)

Nama : …………………………………………. No Medrec : ……

…………………………….
Umur : …………………………………………. Tanggal Masuk :
………………………………….
Jenis Kelamin : ………………………………………….. Jam :
…………………………………..
Kasus : ……………………………………………
PRIMARY SURVEY:
DIAGNOSIS TINDAKAN:
Respon:
KEPERAWATAN
 Alert  Verbal  Pain  Unresponse

Airway :  Bersihan jalan nafas  Suctioning

 Bersih tidak efektif  OPA
 Tidak bersih: (jabarkan berdasarkan hasil  Pola nafas tidak  NPA
LLF) efektif  ETT
 Gangguan ventilasi  Neck Collar
…………………………………………………… spontan 
………………….  Gangguan ……………………………………………
Pertukaran gas ………………
…………………………………………………… 
………..……….. ……………………………………………
…………………
……………………………………………………
………………….
 Data lain yang mendudukung

……………………………………………………
………………….
 Kurang volume cairan
……………………………………………………  Volume cairan
…………………. berlebih
 Penurunan cardiac
Breathing: output  Oksigen
 Pergerakan dada :  Perfusi jaringan tidak :…………………………………..L/menit
…………………………………………….. efektif  Nasal kanul
 Frekuensi nafas :  ………………………  Rebreathing Mask
…………………………………………… ………….  Non Rebreathing Mask
 Suara nafas :  ………………………  BVM
……………………………………………… ………… 
 Perkusi dada :  ……………………… ……………………………………………
…………………………………………… ……….. ………
 Data lain yang mendukung :
………………………………

……………………………………………………
……………………
Circulation:  Jumlah IV Line:
 Nadi : ………………………………..
……………………………………………………  Jenis Cairan :
……. ………………………………..
 Akral :  Kateter urin /diuresis :
…………………………………………………… …………………
…….  Monitor EKG / EKG :
 ……………………….
Kesadaran:………………………………………  ………………………………………
………………. …………………
 Data lain yang mendukung: ………………………………………
………………………………. …………………
……………………………………………………
……………………..

……………………………………………………
………………………

Resusitasi Jantung – Paru :

Waktu mulai : …………………………………….. Waktu selesai:

………………………………………………………………………………………..
Peanggunaan Monitor EKG: …………………. Penggunaan defibrillator :
……………………………………………………………………….
Volume cairan masuk: ………………………………………………….Penggunaan Obat obatan:
……………………………………………………………………

Disability
 GCS : ……………(E…. M……V……..)  pupil:………………………  Lateralisasi Motorik :
……………………………………………………………..
 Data lain yang mendukung: ………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………….

Exposure
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………..
Gastric Tube:
………………………………………………………………………………………………………………………………….………
………………………………………

Evaluasi:
 Kesadaran/GCS ……………………..  Nadi …………………………  Respirasi…………………  Urin
output……………………..

SECONDARY SURVEY:

Tanda Vital:

 Nadi : ………………………….  Tekanan Darah : …………………………….

 Respirasi : ………………………….  Suhu : ……………………………

Pemeriksaan Head to Toe dan Colok lubang :

Kepala dan leher: …………………………………………………………

………………………………………………………… …………………………………………………………
………………………………………………………… ………………….
…………………………………………………………
………………………………………………………… Abdomen
………………… …………………………………………………………
…………………………………………………………
Dada …………………………………………………………
………………………………………………………… ………………………………….……………………
………………………………………………………… ……………………
Punggung
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
………………………………………………
Pelvis dan Ekstremitas
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
………………………………………………

Anamnesis: (KOMPAK / SAMPLE)

KELUHAN :
……………………………………………………………………………………………………………………………
…………

Obat :
……………………………………………………………………………………………………………………………
…………

MAKAN :
……………………………………………………………………………………………………………………………
………

PENYAKIT :
……………………………………………………………………………………………………………………………
…………

ALERGI :
……………………………………………………………………………………………………………………………
………..

KEJADIAN :
……………………………………………………………………………………………………………………………
………..

……………………………………………………………………………………………………………………………
………..

HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

RO

:……………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………

CT SCAN :

……………………………………………………………………………………………………………………………

………………………..
USG :

……………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………..

LAB :

……………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………..

LAINNYA:

……………………………………………………………………………………………………………………………

………………………….

Program Terapi:
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………
ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan berdasarkan prioritas:

……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………..
NURSING CARE PLAN

No Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional

DX

IMPLEMENTASI

Hari/Tanggal No Implementasi Evaluasi

DX

Catatan Pasien Keluar UGD:

Keadaan Umum:
Kesadaran: …………………, GCS : ………………….
Tanda Vital: TD: ………………….. N: ………………….. R: ……………………….. S: …………………… SO2:
………………………….
Diagnosa Medis:
………………………………………………………………………………………………………………

Terpasang alat:
Tindakan yang telah dilakukan:

Obat obatan yang telah diberikan:

Pasien Keluar:
 Rawat inap di ………………………….  Menolak Rawat………………  Di rujuk Ke RS lain: …………….
Alasan di rujuk: ………………………..…  Pulang / Meninggal, Tanggal:………….…… Jam: ……..WIB
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT
DARURAT (NON TRAUMA)

Nama : …………………………………………. No Medrec : ……

…………………………….
Umur : …………………………………………. Tanggal Masuk :
………………………………….
Jenis Kelamin : ………………………………………….. Jam :
…………………………………..
Kasus : ……………………………………………
PRIMARY SURVEY:
DIAGNOSIS TINDAKAN:
Respon:
KEPERAWATAN
 Alert  Verbal  Pain  Unresponse

Airway :  Bersihan jalan nafas  Suctioning

 Bersih tidak efektif  OPA
 Tidak bersih: (jabarkan berdasarkan hasil  Pola nafas tidak  NPA
LLF) efektif  ETT
 Gangguan ventilasi 
…………………………………………………… spontan ……………………………………………
………………….  Gangguan ………………
Pertukaran gas 
…………………………………………………… ……………………………………………
………..……….. …………………
 Data lain yang mendudukung

……………………………………………………
………………….

……………………………………………………
………………….
 Kurang volume cairan
Breathing:  Volume cairan  Oksigen
 Pergerakan dada : berlebih :…………………………………..L/menit
……………………………………………..  Penurunan cardiac  Nasal kanul
 Frekuensi nafas : output  Rebreathing Mask
……………………………………………  Perfusi jaringan tidak  Non Rebreathing Mask
 Suara nafas : efektif  BVM
………………………………………………  ……………………… 
 Perkusi dada : …………. ……………………………………………
……………………………………………  ……………………… ………
 Data lain yang mendukung : …………
………………………………

……………………………………………………
……………………
Circulation:  Jumlah IV Line:
 Nadi : ………………………………..
……………………………………………………  Jenis Cairan :
……. ………………………………..
 Akral :  Kateter urin /diure sis :
…………………………………………………… …………………
…….  Monitor EKG / EKG :
 ……………………….
Kesadaran:………………………………………  ………………………………………
………………. …………………
 Data lain yang mendukung: ………………………………………
………………………………. …………………

……………………………………………………
……………………..

……………………………………………………
………………………

Resusitasi Jantung – Paru :

Waktu mulai : …………………………………….. Waktu selesai:

………………………………………………………………………………………..
Peanggunaan Monitor EKG: …………………. Penggunaan defibrillator :
……………………………………………………………………….
Volume cairan masuk: …………………………………………………..Penggunaan Obat obatan:
………………………………………………………………………

Evaluasi:
 Kesadaran/GCS ……………………..  Nadi …………………………  Respirasi…………………  Urin
output……………………..

SECONDARY SURVEY:

Tanda Vital:

 Nadi : ………………………….  Tekanan Darah : …………………………….

 Respirasi : ………………………….  Suhu : ……………………………

KELUHAN UTAMA DAN RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

Keluhan Utama:……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Riwayat Kesehatan:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Pemeriksaan Fisik:
HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
RO

:……………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………

CT SCAN :

……………………………………………………………………………………………………………………………

………………………..

USG :

……………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………..

LAB :

……………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………..

LAINNYA:

……………………………………………………………………………………………………………………………

………………………….

Terapi yang diberikan:

……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………
 ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan berdasarkan prioritas:

……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………..

NURSING CARE PLAN

No Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional

DX

IMPLEMENTASI

Hari/Tanggal No Implementasi Evaluasi

DX

Catatan Pasien Keluar UGD:

Keadaan Umum:
Kesadaran: ………………… GCS : ………………….
Tanda Vital: TD: ………………….. N: ………………….. R: ……………………….. S: …………………… SO2:
………………………….
Dagnosa Medis:
………………………………………………………………………………………………………………

Terpasang alat:
Tindakan yang telah dilakukan:
Obat obatan yang telah diberikan:

Pasien Keluar:
 Rawat inap di ………………………………  Menolak Rawat………………  Di rujuk Ke RS lain:
…………………………… Alasan di rujuk: ………………………..…  Pulang/Meninggal, tanggal:
……………….…… Jam: …………..WIB