Klinička

propedeutika
PREDAVANJA – 3. PARCIJALNI ISPIT
Interna skripta za studente medicinskog fakulteta
Autor prve verzije: Sejfo Begić
Autori dopunjene verzije: Azra Šadić, Dino Brčaninović

2018
 SADRŽAJ
FIZIKALNI PREGLED ABDOMENA 4
KLINIČKI PREGLED DIGESTIVNOG SISTEMA 10
INSPEKCIJA 10
AUSKULTACIJA 13
PALPACIJA 15
PERKUSIJA 19
PREGLED ORGANA 20
ŽUČNI MJEHUR 20
SLEZENA 21
JETRA 21
ŽELUDAC 22
PANKREAS 22
OSTALE METODE PREGLEDA 24
KLINIČKI PREGLED LOKOMOTORNOG SISTEMA 26
ANAMNEZA 26
FIZIKALNI PREGLED 29
INSPEKCIJA 29
PALPACIJA 30
TEMPOROMANDIBULARNI ZGLOBOVI 31
RAMENI ZGLOB 31
LAKAT 34
RUČNI ZGLOB 34
KUK 35
KOLJENO 36
STOPALO 37
VRATNA KRALJEŽNICA 39
GRUDNA KRALJEŽNICA 40
PERKUSIJA 41
KLINIČKI PREGLED U NEFROLOGIJI (UROGENITALNOG SISTEMA) 42
ANAMNEZA 42
SIMPTOMI I ZNACI 43
 INSPEKCIJA 43
PALPACIJA 44
PERKUSIJA – SUKUSIJA 45
MOKRAĆNA BEŠIKA 45
PREGLED VANJSKIH GENITALIJA MUŠKARCA 46
PROSTATA 46
PREGLED ŽENSKIH GENITALIJA 47
PATOLOŠKI NALAZI – BUBREZI I URETERI 47
PENIS I URETRA 47
PROSTATA 47
DIJAGNOSTIČKE SPECIJALNE TEHNIKE 48
NUKLEARNO – MEDICINSKA ISPITIVANJA 48
HEMATOLOŠKA KLINIČKA PROPEDEUTIKA 50
ANAMNEZA 50
STATUS PREASENS 51
LIMFNE ŽLIJEZDE 52
SLEZENA 53
JETRA 54
LABORATORIJSKE ANALIZE 54
 FIZIKALNI PREGLED ABDOMENA
Abdominalna šupljina je ovalna,velika šupljina koja se proteže od dijafragme do simfize.
Predstavlja pokretni, fleksibilni spremnik, gdje se nalazi većina organa probavnog sistema
(sadrži solidne i šuplje organe) i dio urogenitalnog sistema. Gornju granicu trbušne šupljine
predstavljaju međurebarni lukovi a donju pubična i bedrene kosti.
Zaštitu abdominalnim organima i njihovom sadržaju pružaju: anterolateralni
muskuloaponeurotični zidovi, dijafragma (ošit) i donji mišići zdjelice.
Orijentiri za pregled abdomena:
1. Kosti (koštani orijentiri)
2. Mišići
3. 4 kvadranta
4. 9 regija
Koštani orijentiri:
1. Sprijeda orijentacija: ksifoidni procesus sternuma i rebarni lukovi, spina ilijaka ant,
Poupartov lig. , gornja ivica pubične kosti
2. Straga orijentacija: kostovertebralni ugao
Kod pregleda trbuha koriste se dva sistema topografske lokalizacije. Prvi sistem topografske
lokalizacije, koristi dvije zamišljene linije, jednu vertikalnu i jednu horizontalnu liniju koje dijeli
trbuh u četiri kvadranta (gornji desni, gornji lijevi, donji desni i donji lijevi kvadrant).
Abdomen se sastoji od 4 kvadranta podjeljena sa 2 linije:
1. Vertikalna: od ksifoidnog procesusa do symphysis pubis

2. Horizontalna: kroz umbilicus

U gornjem desnom kvadrantu se nalaze: Jetra, žučni mjehur, pylorus. duodenum, pancreas
(glava), desni bubreg, hepat. flexura colona
U donjem desnom kvadrantu tu se nalaze: coecum, appendix, ascend. colon, tanka crijeva,
desni jajnik i tuba
U gornjem lijevom kvadrantu se nalaze: jetra (lijevi lobus), slezena, želudac, pankreas (tijelo,
rep), lijevi bubreg, splenična flexura colona
U donjem lijevom kvadrantu se nalaze: sigmoidni colon, descedentni colon, tanko crijevo,
lijevi ovarij i tuba
Po drugoj topografskoj lokalizaciji trbuh je podjeljen na 9 polja. Za ovakvu podjelu trbuha
koriste se dvije zamišljene horizontalne linije, od kojih jedna prolazi kroz najniže tačke rebarnih
lukova (donjim ivicama X rebra) dok je druga povučena između prednjih gornjih ilijačnih bodlji
(spina iliaca anterior superior). Na ovaj način, trbuh je podjeljen u tri sprata. Gornji sprat, iznad
linije koja polazi kroz najniže tačke rebarnih lukova, naziva se epigastrijum, srednji je
mezogastrijum i donji sprat je hipogastrijum. U ovoj podjeli koriste se i dvije vertikalne linije
koje prolaze sredinom klavikula i završavaju na sredini ingvinalnog ligamenta - lig.inguinale
Pouparti. Na taj način svaki sprat trbuha podjeljen je na tri kvadranta. Tako, gornji sprat trbuha
(epigastrijum) se dijeli na desni i lijevi hipohondrij, a srednji kvadrant se naziva epigastij.
Srednji sprat trbuha (mezogastijum) dijeli se na desni i lijevi lumbalni a srednji kvadrant naziva
se umbilikalni (umbilikus označava položaj IV lumbalnog kralježka). Donji sprat
(hipogastrijum) dijeli se na desni i lijevi ilijačni a srednji kvadrant se naziva pubični. Sa
kliničkog stanovišta, veoma su bitne ove podjele abdomena u određena polja ili kvadrante, jer se
u njima projiciraju pojedini organski sistemi odnosno pojedini dijelovi digestivnog trakta. Zbog
toga, student-budući liječnik mora imati jasnu predstavu o anatomskim odnosima abdominalnih
organa. Ujedno student mora znati i određeni redoslijed tokom kliničkog pregleda digestivnog
sistema, počevši od usne šupljine, jednjaka, želuca, tankog i debelog crijeva, jetre, pankreasa,
slezene i bubrega. Fizikalne metode pregleda (inspekcija, auskultacija, palpacija i perkusija)
imaju ne samo značaj u ispitivanju stanja abdominalnih organa, otkrivanju pojedinih znakova
bolesti nego i u dobijanju pouzdanih podataka o funkcionalnoj sposobnosti digestivnog sistema.

Simptomi:
1. Opšti (povišena temp., malaksalost, mršavljenje)
2. Specifični simptomi (manje ili više)
• Anoreksija – (poremećaj osjećaja gladi i apetita-gubitak apetita, nedostatak volje za jelo)
• Polifagija – (povećan osjećaj gladi i apetita)
• Disfagija – (otežano gutanje hrane i tekućine)
• Dispepsija (ili indigestija) – opisuje se kao osjećaj neugodnosti u trbuhu poslije
uzimanja hrane – obično ga pacijent može da lokalizira i da mu odredi vrijeme trajanja
• Gorušica (pyrosis) – osjećaj paljenja odnosno pečenja
• Podrigivanje (ruptus) – ekspanzija gasova iz želuca
• Kardiospazam (achalasia) – bol odmah poslije uzimanja hrane uz naglo povraćanje
hrane
• Povraćanje (vomitus) – izbacivanje želudačnog sadržaja kroz usta usljed pritiska
trbušnih mišića i dijafragme pri zatvorenom pilorusu
 • Haematemesis – povraćanje krvi
• Miserere – povraćanje fekalnog sadržaja
• Aerofagija – pojačano gutanje zraka
• Aerogastria – nadimanje želuca
• Meteorizam – (meteorismus) – povećana količina zraka u crijevima
• Tenezmi (tenesmus) – naponi, napinjanje, bez izbacivanja stolice
• Zatvor (obstipatio) – izostanak stolice 3-5 dana i više
Razlog traženja liječničke pomoći: bol u trbuhu, žgaravica, mučnina, povraćanje, opstipacija,
proljev, rektalno krvarenje, promjene u peristaltičkim pokretima, disfagija, žutica, svrbež, ascites
(abd.distenzija), tumori u trbuhu, vrućica, umor, mršavljenje.
Pitanja za bol:
• “Gdje boli? Lokalizacija bola? “, “Da li boli stalno na istom mjestu ili bol mijenja
lokalizaciju?”, “Da li osjećate bolove i u grugim dijelovima tijela?”
• “Koliko dugo bol imate (traje)?” , “Da li ste imali slične epizode bola i ranije” , “Da li je
bol počela naglo?” , “Možete li opisati bol? Je li oštar? Tup? Tipa žarenja ? Grčenja?”
,“Je li bol kontinuirana.? Da li dolazi u valovima napadima (tipa kolike)?"
• “Da li bol mijenja intenzitet od kada je počela?” , “Na šta se bol pogoršava a na šta se
bol smanjuje ili smiruje?”
• “Da li je bol povezana s mučninom? Povraćanjem?Znojenjem?Zatvorom? Proljevom?
Krvavim stolicama? Trbušnom rastegnutošću napetošću? Groznicom? Zimicom?
Uzimanjem obroka?“
• Ako je pacijent je žena, obavezno pitati "Kad je bila zadnja menst.?”
Uzrok bola: Mukozne iritacije, spazam glatkih mišića, peritonealne iritacije, kapsularno
bubrenje organa, rastezanja ili direktna nervna stimulacija organa. Bol može biti akutna i
hronična. Uzroci akutne boli: akutna perforacija, inflamacija ili torzija organa. Prvo je potrebno
odrediti lokalizaciju bola (napada), karakter i širenje; npr. akutna bol tankog crijeva širi se
prema umbilikusu i epigatričnoj regiji; appendicitis počinje u području donjeg desnog kvadranta
ili umbilikusa. Zatim je potrebno opisati bol: npr. perforaciju gastričnog ulkusa pacijenti opisuju
kao ubod nožem odnosno izrazito jaku i oštru bol . Zatim se opisuje vrijeme nastanka boli:
npr. bol se javlja sa hranom- peptički ulkus, 2-3 sata nakon jela-duodenalnog ulkusa; noćna bol-
duodenalni ulkus, bol nakon jela – mezenterična i ishemija (bolovi angina).
Mučnina i povraćanje: Povraćanje može biti posljedica iritacije peritoneuma (zbog perforacije
organa), opstrukcija žučovoda ili crijeva ili toksini. Ekstraabdominalna stanja koja mogu dovesti
do ovih simptoma su: poremećaji CNSa, trudnoća, IM, toksičnost lijekova
Postaviti sljedeća pitanja:
• “koliko dugo povraćate?”, “kakve je boje povraćeni sadržaj?”, “kakvog je mirisa
povraćeni sadržaj?”, “koliko često povraćate (učestalost)?”,
• pitati za odnos povraćanja sa uzimanjem hrane (prije jela, za vrijeme jela ili poslije
jela)?, “da li je povraćanje praćeno promjenama u stolici?” (boja, konzistencija, miris) ,
• “da je povaraćanje praćeno bolom u trbuhu ili prsima?” ili “groznicom?” Odnos bola i
povraćanja – koliko dugo traje i koji je odnos bola i povraćanja - npr. u akutnom
apendicitisu bol prethodi povraćanju i po nekoliko sati.
• miris ili boja povraćenog sadržaja - Npr. akutni gastritis - miris kiseline i sadržaj želuca;
bilijarna kolika - zeleno-žuto boje povraćeni sadržaj; crijevna opstrukcija otkriva miris
fekalija u povraćenom sadržaju (miserere).
Mučnina obično prethodi povraćanju. Mučnina bez povraćanja sreće se u: hepatocelularnoj
bolesti, trudnoći i metastatskoj bolesti.
Poremećaji peristaltike

1. Akutna dijareja
• koliko dugo i kada se javlja dijareja?- npr.dijareja nakon obroka ukazuje na virusnu
infekciju ili toksine
• koliko su učestali peristaltički pokreti ? - multipli pokreti-znak bakterijske infekcije
• da li je dijareja počela naglo?
• jesu li smrdljive, krvave, vodenaste dijareje? – vodenaste - obično povezane sa upalnim
bolestima tankih i debelog crijeva; krvavi proljev može biti uzrokovan bakterijom
Shigella ili amebijazom
• je li proljev povezan s bolovima u trbuhu, smanjenim apetitom, mučninom ili
povraćanjem?
2. Hronična Dijareja
• koliko dugo ima dijareju?
• da li je dijareja povezana sa konstipacijom zatvorom? (kod karcinoma kolona ili
divertikuloze)
• da li su stolice vodene? –inflamatorne bolesti crijeva i enteropatije sa gubitkom proteina;
• da li u stolicama ima krvi, sluzi, nesvarene hrane? – krvava stolica sa sluzi ukazuje na
inflamatorne bolesti crijeva.
• kakva je boja proliva? Odnos uzimanja hrane i pojave proliva?
 • koliko stolica dnevno?
• povezanost dijareje sa bolom, distenzijom, mučninom ili povraćanjem?
• povezanost dijareje sa gubitkom tjelesne težine?

Konstipacija-zatvor

• koliko dugo traje, koliko često ima stolice?

• koja je debljina stolice? – npr. tanka stolica obično povezana sa rektalnim karcinomom;
boja? – blijeda stolica zbog nedostatka žuči.
• prisustvo krvi i sluzi u ili na stolici?
• jesu li izmjenjuju razdoblja zatvora s proljevom?
• vjetrovi?
• promjene težine ili promjene apetita? - bolest štitnjače.
Rektalno krvarenje

• koliko dugo taje?

• prisusvo bilo kakvih senzacija u rektumu?
• povezanost sa povraćanjem, proljevima, bolom u trbuhu, znojenjem, promjenama tjelesne
težine?
Ako je krv koja se javlja:
1. svijetla crvena krv (hematochesio) – npr. tumori, divertikuloza, ulcerozni kolitis.

2. crvena boja pomješana sa stolicom – npr. inflamatorne bolesti, tumori ili hemorrhoidi.

3. crna katranasta stolica (melena) – krvarenje iznad nivoa tankog crijeva uzrokovano
tumorima želuca ili ulcusom želuca ili duodenuma
4. srebrnasto obojena stoloca (aholična) – npr. dudodenalni karcinom

5. tenezmi – bolni, lažni pozivi na stolicu – posljedica lezija distalnog rektuma ili anusa

Žutica (icterus)

Kod pojave ovog znaka bolesti obično je potrebno razmišljati o bolesima jetre ili opstrukciji
žučnih puteva
• koliko dugo traje? Da li se javila naglo ili postepeno?
 • ima li abdominalnog bola? Gubitka TT? Mučnine? Povraćanja?
• da li ima temperaturu? Zimicu? Pruritus?
• da li je skoro primao/la trnansfuziju? i.v. lijekove? Radila tetovažu? – sve je veoma važno
zbog Hepatitis B i C
• putovanja van zemlje? Ingestija sirove morske hrane? Važno zbog Hepatitis A
• promjene u boji stolice ili urina?
• tip (vrsta) posla ili hobiji – Hepatitis B
Razvoj žutice:
1. Sporo razvijanje žutice sa blijedom stolicom najčešće odgovara opstrukciji žučnih
vodova sa kamenom ili zbog karcinoma
2. Naglo žutilo sa mučninom i gubitkom apetita – najčešće kod bolesti jetre- virusni
hepatitisi
3. Uvećanje jetre bez bola prilikom palpacije- ukazuje na toksično oštećenje jetre
alkoholom ili hemijskim supstancama (npr. karbon tetra hlorid i vinil hlorid-plastični
spojevi mogu uzrokovati profesionalnu bolest jetre)
Abdominalna distenzija

Najčešće uzrokovana: povećanom količinom gasa u crijevima ili ascitesom. Povećana količina
gasa obično je posljedica pothranjenosti, iritabilnog kolona ili povećanog gutanja gasa
(aerophagia). Ascites je posljedica ciroze jetre, srčane dekompenzacije, portalne hipertenzije,
peritonitisa ili neoplazije.
Abdominalne mase ili tumori

Najčešće abdominalne mase (tumefakcije) su: hernije ili neoplazme. Hernija – predstavlja
protruziju peritonealne šupljine (omentum, crijevo). Abdominalne hernije mogu biti : ingvinalne,
femoralne, umbilikalne Pulsatilna masa u abdomenu - predstavlja aortalnu aneurizmu.
Pruritus (svrbež)

1. Rektalni pruritus (pruritus ani) – fistule, paraziti, psoriaza ili dijabetes

2. Generalizirani pruritus – chr. Renalna insuf. ili jetrene bolesti

3. Intenzivno generalizirana svrbež – lymphom, Hodgkinova bolest ili karcinom GIT

 KLINIČKI PREGLED DIGESTIVNOG SISTEMA
Za obavljanje kliničkog pregleda gastrintestinalnog trakta, pacijent se postavlja: na ravan krevet
u ležeći položaj na leđima, glave naslonjene na nizak jastuk, ruku položenih uz tijelo, nogu blago
flektiranih u koljenima. Soba za pregled mora biti dovoljno svijetla i dovoljno zagrijana.
Muskulatura cijelog tijela treba da je opuštena, i bolesnik treba da udobno leži u krevetu.
Neudobna ili izrazito tvrda posteljina može izazvati zatezanje pojednih grupa mišića, naročito
trbušnih, što će u znatnoj mjeri otežati izvođenje kliničkih metoda. Ruke ispitivača, također,
moraju biti dovoljno tople, jer hladne ruke mogu izazvati kontrakciju trbušnog zida. Ispitivač
stoji ili sjedi pored bolesnika sa desne strane.
Objektivni status nastavljamo sljedećim rečenicama: Prednji trbušni zid je u nivou grudnog
koša, bez spolja vidljivih patoloških promjena. Auskulatatorno čujna crijevna peristaltika. Bolno
neosjetljiv na površnu i duboku palpaciju. Ne palpiraju se tumorozne mase. Nema znakova
ascitesa (test undulacije negativan). Jetra nije uvećana, ne palpira se ispod desnog rebarnog luka.
Gornja granica jetre perkutorno je u medioklavikularnoj liniji u visini šestog rebra (u fiziološkim
granicama). Rub jetre oštar, glatke površine, bolno neosjetljiv na palpaciju. Slezena se ne palpira
na ispod lijevog rebarnog luka.
INSPEKCIJA
Inspekcija služi za uočavanje promjena na trbuhu koje mogu biti važan putokaz u postavljanju
dijagnoze.
Inspekcijom se najprije posmatra koža trbuha i opisuju njene karakteristike (boja, vlažnost,
dlakavost, postojanje eflorescenci, strija, hematoma, ožiljci od povreda ili hirurških zahvata,
kolateralni potkožni krvotok u predjelu trbuha, itd.), venski crtež, lezije, depigmentacije, strije.
znakove traume, eflorescence, spider naevusi. Lice – da li ima grčeve ( bilijarna kolika),
savršeno miran (peritonitis), blijed i oznojen (šok). Disanje – povećan broj respiracija kod
peritonitisa, krvarenja ili opstrukcije
Zatim se posmatra oblik i veličina trbuha, i pri tome se utvrđuje simetričnost polovina, odnosno
postojanje ispupčenosti nekog dijela abdomena (ukoliko se tokom inspekcije nađe bilo kakva
ispupčenost u predjelu trbuha potrebno je navesti njegovu lokalizaciju)
Oblik trbuha: zdrave osobe – imaju ravan trbuh od ksifoidnog nastavka do simfize pubične
kosti – trbuh u nivou grudnog koša umbilicus je smješten u sredini (u abdominalnom centru).
Oblik trbuha zavisi od uhranjenosti. Oblik abdomena može biti: u ravni (u nivou) grudnog koša,
izbočen (iznad nivoa grudnog koša) i uvučen (ispod nivoa grudnog koša – skafoidan).
Izbočenost trbuha: generalizirana abdominalna izbočenost obično je posljedica ascitesa. Uzroci
ascitesa: srčana dekompenzacija, ciroza jetre, nefrotski sindrom, TBC peritonitis. Kada želimo
izmjeriti obim abdomena mjerimo ga sa metrom oko cijelog abdomena preko umbilikusa. Drugi
uzroci ispupčenosti abdomena su: Distenzija crijeva zbog nagomilanog gasa (zbog intestinalne
opstrukcije, masivnog tumora kao što je cystoma ovarii ili zbog fakticijelnog abdominalnog
punjenja sa gasom). Kako razlikovati distenziju trbuha nastalu zbog masivnog ascitesa od
distenzije trbuha u izrazito gojaznih osoba? - Posmatrati umbilikus: U gojaznih osoba on je
obično duboko uvučen a kod ascitesa - je ispupčen.
Uvučen abdomen sreće se u mršavih asteničnih osoba. Izbočen trbuh javlja se najčešće kao
posljedica nagomilavanja potkožnog masnog tkiva u trbušnom zidu. Pretilost (obesitas,
adiopositas) predstavlja generalizirano povećano nakupljanje masti u potkožnom tkivu trbušnog
zida ili povećanje intraabdominalnog masnog tkiva u omentumu ili visceralnim organima (što
sve zajedno dovodi do izbočenja trbušnog zida prema naprijed). Nagomilavanje potkožnog
masnog tkiva može biti podjednako u svim dijelovima (obesitas) ali se može javiti i na
određenim mjestima (predilakciona mjesta kod određenih bolesti npr. M. Cushing).
Izbočen trbuh se sreće i kod povećanog sadržaja vazduha u želucu ili crijevima. Meteorizam
predstavlja povećanu količinu zraka u crijevima. Izbočenost trbušnog zida u meteorizmu je
većinom jednakomjerna i dostiže vrh u projekciji umbilikusa. Međutim može se javiti i
lokalizirani meteorizam koji je najčešće uvjetovan distenzijom crijeva iznad mjesta opstrukcije.
Postoji i tzv. funkcionalni meteorizam koji se najčešće javlja zbog spazma crijeva ili otežane
cirulacije gasova (aerofagija).
Uvećanje pojedinih abdominalnih organa također može dovesti do deformacija trbuha i
izbočenosti trbuha u pojedinim regionima (kvadrantima).
Također, i pojava slobodne tečnosti u trbušnoj duplji može dovesti do promjene oblika trbuha,
zavisno od količine tečnosti i položaja bolesnika.
Lokalizirano ispupčenje abdomena može nastati kao rezultat hernija ili tumefakcija u
organima gornjeg abdomena (jetra, pankreas, želudac ili colon transverzum)
Hernija : Umbilikalna hernija može se vidjeti u trbuhu ili u pacijenata sa masivnim ascitesom.
Inciziona hernija javlja se na ožiljku od operacije. Femoralna hernija – uglavnom žene,
ingvinalna hernija – uglavnom muškarci.
Lokalizirana ispupčenost u donjem dijelu abdomena može biti rezultat:
• Distenzije mokraćnog mjehura,
• Trudnoće
• Tumefakcija ovarija, uterusa ili kolona
Tumor može biti smješten u trbušnoj šupljini ili u trbušnom zidu. Kako ih razlikovati? Zamoliti
pacijenta da kontrahira abdominalnu muskulaturu i ukoliko je tumor prilikom kontrakcije mnogo
izraženiji onda je smješten u trbušnom zidu.Ukoliko nema razlike (nije izraženiji) onda je
smješten u trbušnoj šupljini.
Tonus trbušnog zida može biti različit u različitih osoba, zavisno od:
• stanja muskulature,
 • stanja želuca i crijeva,
• dijafragme i
• kičmenog stuba.
Inspekciju trbuha treba obavljati iz nekoliko uglova kako bi se što bolje uočile određene
promjene. Veoma je važno prilikom inspekcije razlikovati mase prisutne u trbušnom zidu
(površno smještene) od intra – abdominalnih masa. Jedan od načina provjere u lokalizaciji
tumefakcija je zatezanje muskulature trbušnog zida. Površna promjena u trbušnom zidu postaće
uočljivija dok će intra-abdominalna tumefakcija postati manje uoljiva ili se pak neće moći
vidjeti. Jedan od manevara je da pacijent drži glavu odvojenu od kreveta, da se drži za nos ili da
podigne noge u zrak od podloge kreveta čime dolazi do zatezanja mišića trbušnog zida.
Najčešće mase trbušnog zida su: kile (umbilikalna, epigastrična, ingvinalna), novotvorevine
(dobroćudne ili zloćudne) , infekcije, hematomi.
Ukoliko postoji vidljiva intra-abdominalna masa potrebno je: odrediti njen položaj (kvadrant
u trbuhu, što je važno u pokušaju da se utvrdi uzrok nastanka mase), ispitati njenu respiratornu
pokretljivost, ili pratiti pulzacije mase u odnosu na srčani ciklus.
Također voditi računa i o peristalitčkom valu, jer tumefakcija može predstavljati i dilatirana
crijeva. Pokreti trbušnog zida ispituju se također inspekcijom (repiratorna pokretljivost
trbušnog zida). Prednji trbušni zid se ispupčava simetrično pri udisaju a uvlači pri izdisaju.
Potrebno je naglasiti da inspekcija abdomena obuhvata i dio leđa koji pripada zadnjem trbušnom
zidu a pruža se od X rebra do kostiju karlice kao i bočne strane trbušnog zida. Inspekcija se
završava posmatranjem pulzacija trbušne arterije u epigastričnom predjelu (između ksifoidnog
nastavka i pupka).
Abdominalna retrakcija je kada je trbušni zid mnogo niži (ispod) od nivoa ksifoidnog
procesusa i simfize. Može biti:
• generalizirana i
• lkalizirana (ožiljci nakon operacija)
Generalizirana abdominalana retrakcija naziva se skafoidan abdomen. Sreće se kod:
Pothranjenosti, marasmus, cachexia, akutni difuzni peritonitis zbog mišićne rigidnosti .
Trbuh inspekcija – Opisati: asimetriju trbuha ukoliko postoji, distenziju, peristaltiku,
ecchymose (Grey Turnerov i Cullenov znak).
Postoje 2 posebna znaka pigmentiranosti kože abdomena:
1. Cullenov znak (modrikasta prebojenost oko pupka)
2. Turnerov (Grey-Turnerov) znak (modrikasta prebojenost bokova)
(javljaju se kao rezultat hemoperitoneuma kao posljedica hemoragičnog pankreatitisa)
Respiratorna pokretljivost trbušnog zida - Tipovi disanja:
 • Djeca i muškarci – abdominalni tip disanja
• Žene-torakalni tip
Međutim neke bolesti kao npr. perforacija šupljih organa zbog akutnog peritonitisa dovode do
ograničene (smanjene) respiratorne pokretljivosti ili izostanka resp. pokretljivosti trbušnog zida.
Abdominalne vene – U zdravih osoba abdominalne vene se ne vide ili se mogu veoma malo
vidjeti u mršavih osoba ali nikada nisu dilatirane. Za razliku od njih u pacijenata sa
opstrukcijom portalnog venskog sistema ili vene cave mogu se vidjeti distendirane (dilatirane)
vene. Kada se nađu distendirane vene u abdominalnom zidu potrebno je utvrditi smjer protoka
krvi. Normalno smjer protoka krvi je od pupka, tako da gornje trbušne vene nose krv prema gore
za gornju šuplju venu, a donje trbušne vene teku prema dolje noseći krv u donju šuplju venu.
Kako bi se utvrdio smjer protoka krvi potrebno je izabrati segment vene, ograničiti ga sa 2 prsta
što dovodi do pražnjenja vene između ova dva prsta na udaljenosti od nekoliko
centimetara,zatim uklanjanjem jednog prsta omogućiti krvi da puni venu iz jednog smjera.
Peristaltika – U zdravih osoba peristaltika se ne vidi ali u pacijenata sa piloričnom ili
intestinalnom opstrukcijom možete vidjeti peristaltiku
• Pilorična opstrukcija- peristaltika od lijevog kostalnog ruba prema desnom
• Intestinalna opstrukcija- može se vidjeti peristaltika oko umbilikusa smjer peristalitke je
neregularan (nepravilan)
Epigastrične pulzacije – Mogu se vidjeti u sljedećim stanjima: Mršave osobe, hipertrofija
desnog ventrikula COPD I abdominalna aneurizma
AUSKULTACIJA
Auskultaciju primjeniti prije perkusije i palpacije jer palpacija može uticati na promjenu
čujnosti peristaltičkih pokreta crijeva (palpacija pojačava aktivnost crijeva i može stvoriti lažno
pozitivnu slušnu senzaciju pojačane peristaltike). Koristiti membranu stetoskopa. Slušati
zvukove crijeva i krvne sudove. Normalni zvukovi su “klikovi” i “režanje,” obično neregularni,
5-30 puta u min, a nastaju zbog varenja. Slušati zvukove crijeva da bi procjenili peristaltiku. Ima
malu ulogu u ispitivanju abdomena. Izvodi se nježnim postavljanjem stetoskopa i sluša 15 ili 20
sec. Sluša se svaki kvadrant i nastoji otkriti regionalne varijacije. Nema čarobnog vremena
slušanja niti čarobnog mjesta za slušanje
Šta tačno slušamo i kakav je značaj auskultacije? Tri su stvari bitne:
• Da li je prisutan čujan zvuk crijeva (čujna peristaltika) Ako jeste da li je učestala ili
rijetka (kvantitet)?
• Odakle potiče zvuk?
• Koja je priroda zvuka (kvalitet)?
Crijevni zvukovi se javljaju učestalo svakih 2-5sec. Uz napomenu da postoji velika varijabilnost.
Ponekad ovi zvukovi mogu ukazati na klinički problem – inflamatorne procese seroze ( bilo koja
površina koja pokriva organ kao npr. Peritonitis) uzrokovaće tišinu u abdomenu (zvukovi crijeva
su rijetki ili odsutni) Inflamacija intenstinalne mukoze (unutar intenstinuma može dovesti do
proliva koje uzrokuje hiperaktivne pojačane crijevne zvukove). Intestinalna opstrukcija uzrokuje
učestale zvukove crijeva. Nakon slušanja peristaltike stetoskop postaviti za slušanje šumova
aorte i renalnih arterija.Postaviti stetoskop nekoliko cm iznad umbilikusa duž lateralne ivice
rektusa abdominisa. Za renalne art. stetoskop pritisnuti malo dublje jer su renalne art.
retroperitonealne stukture.
Koristiti membranu stetoskopa u sva 4 kvadranta abdomena (napomena-frekvencija crijevnih
zvukova zavisi od uzimanja zadnjeg obroka (zvukovi jači kada je pacijent gladan)
Crijevni zvukovi:
• Aktivni (normalni): grguri svakih 2-5s (bilježimo kao + peristaltika ili aktivna
peristaltika)
• Hipoaktivni: tiši, rijetki grguri, učestalost smanjena, javljaju se jednom u minuti;
ukazuju na smanjenu pokretljivost-peristaltiku
• Hiperaktivni: učestali, glasni grguri oko svake 3 s. i zovu se borborigmi – ukazuju na
pojačanu peristaltiku- pokretljivost crijeva
• Odsutna peristaltika: zahtijeva slušanje od 3-5 minuta-ukazuje na odsustvo crijevne
aktivnosti. U paralitičkom ileusu, naročito poslije teških hirurških intervencija, i pored
izraženog meteorizma, ne čuje se peristalitka u abdomenu odnosno vlada „mrtva tišina“ u
trbuhu. Ukoliko se prilikom auskultacije ne čuje crijevna peristaltika, potrebno je duži
period slušati u svim trbušnim regijama, najmanje oko 3min., prije nego dobijeni
auskulattorni nalaz proglasimo za nečujnu peristaltiku.
• Pojačana crijevna peristaltika je čujna u gladnih osoba ili osoba koje unose hranu bogatu
celulozom.
• Smanjeni ili nedostaju kod peritonitisa ili ileusa.
• Intestinalna opstrukcija može se javiti i sa pojačanim i smanjenim zvukovima crijeva-
Auskultacija služi za slušanje:
• Krvnih sudova (zbog procjene postojanja šumova) – Za slušanje koristiti zvono
stetoskopa u projekciji: aorte, renalnih arterija i ilijačnih arterija.
• Šumova - Uzrokovani djelomičnim začepljenjem arterija – turbulencije slušati u
epigastrijumu (aorta). Slušati u predjelu kostovertebralnog ugla (kada pacijent sjedi) –
renalne arterije, ilijačne arterije i femoralne arterije
Auskultacijom može se čuti „trenje“ u području jetre i slezene, nastalo usljed lokalne upale
kapsule i odgovarajućeg dijela peritoneuma zbog taloženja fibrinskih naslaga. Ovo trenje je
čujno slično kao i pleuralno trenje i pojačava se pri disanju (jer su jetra i slezena respiratorno
pokretni organi). Perispleničko trenje najbolje se čuje u desnom bočnom položaju bolesnika sa
podignutom rukom iznad glave.
Auskultacija abdomena se koristi i kod otkrivanja vaskularnih šumova u nivou abdominalne
aorte, renalih i ilijačnih arterija. Kod postojanja stenoze renalnih arterija može se čuti sistolni
šum neposredno ispod procesusa ksifoideusa ili u lumbalnom području u nivou I i II lumbalnog
kralježka pored same kralježnice (paravertebralno). U nivou račvišta abdominalne aorte može se
čuti sistolni šum nad ilijačnim arterijama.
PALPACIJA
Prije palpacije pitati pacijenta gdje ga boli. Palpacija abdomena se radi nakon inspekcije i
auskultacije.
Organi trbušne šupljine najvećim dijelom su pokriveni mekanim trbušnim zidom tako da su
dostupni palpaciji. Palpacija je najvažnija fizikalna metoda pregleda abdomena.

Omogućava utvrđivanje: veličine, oblika organa, prisustva patoloških tvorevina, kvalitet

površine organa (glatka, hrapava), konzistenciju (mekana, tvrda), respiratornu pomičnost i bolnu
osjetljivost organa, prisustvo pulzacija
Palpacija se izvodi jagodicama (ne vršcima) prstiju. Prilikom palpacije cijeli dlan i skupljeni prsti
položeni su na trbušni zid i to prvo mekano i nježno. Palpacija u početku mora biti uvijek blaga i
površna a nakon izvjesnog vremena prelazi se na duboku palpaciju. Ruka ispitivača mora biti
topla. Kod palpacije potrebno je izbjegavati nagle i grube pokrete.
Prije izvođenja palpacije potrebno je pitati pacijenta za prisustvo boli u određenoj trbušnoj regiji.
Zbog toga, se uvijek započinje sa palpacijom bezbolnih regija i postepeno približava bolno
osjetljivoj regiji koja se uvijek posljednja palpira.
Za tehniku palpacije veoma je važna i relaksacija trbušne muskulature. To se postiže:
 ugodno zagrijanom prostorijom,
 ležećim položajem bolesnika na leđima,
 mirnim disanjem poluotvorenih usta,
 ruku položenih uz tijelo blago flektiranih nogu u koljenima.
Palpaciju uvijek treba obavljati određenim redoslijedom čime se postiže sistematičnost i
izbjegavaju propusti. Prvo se izvodi površna palpacija prednjeg trbušnog zida, i nakon nje se
prelazi na duboku palpaciju. Redoslijed obavljanja duboke palpacije prednjeg trbušnog zida
može biti dvojak.
Prvi način podrazumjeva palpaciju lijevog gornjeg kvadranta (organa smještenih u njemu) ,
zatim palpacija desnog gornjeg kvadranta, nakon čega slijedi drugih dijelova (desni donji pa
lijevi donji kvadrant.
Drugi način duboke palpacije podrazumjeva palpaciju pojedinih organskih sistema.
• želudac, tanko crijevo, debelo crijevo, pankreas,
• jetre, žučne kesice i slezene, zatim palpacija bubrega i mokraćne bešike,
• palpacija trbušnog dijela aorte i leđnog dijela trbušnog zida.
• Palpacija perineuma, čmara i polnih organa se obavlja na kraju.

Prema načinu izvođenja palpacija se dijeli na površnu i različite vrste duboke palpacije.
Površna palpacija se koristi za ispitivanje trbušnog zida, odnosno njegovih sastavnih dijelova
(kože, potkožnog mjasnog tkiva i mišića). Njome se ispituje postojanje zategnutosti trbušnog
zida, površna bolna osjetljivost, turgor kože, temperatura, postojanje i osobine infiltrata i
tumefakcija, trbušne kile.
Površna palpacija se izvodi određenim redoslijedom tako da se ispitaju svi topografski predjeli
trbuha (čime se utvrđuje koji je kvadrant bolno osjetljiv i na koji treba primjeniti detaljnjije
duboku palpaciju). Površna palpacija se izvodi tako da:
 ispitivač cijeli dlan desne ruke opruženih prstiju (prsti priljubljeni jedan uz drugi) položi
na površinu trbuha,
 pritisak jagodicama prstiju je nježan tako da prsti utonu 1cm u dubinu u odnosu na ostalu
površinu trbušnog zida (ukuliko postoji bolni predio njegova se palpacija obavlja na
kraju)
 Površna palpacija se obično izvodi jednom rukom (iako se mogu koristiti i obje ruke, ali
veoma rijetko kod površne palpacije),
 laganim pritiskom na zid trbuha, tako da se izvrši samo zatezanje mišića.
 Za izvođenje palpacije ruka ispitivača treba da je u laganoj fleksiji u lakatnom zglobu, sa
šakom postavljenom paralelno sa površinom trbuha.
 prsti šake treba da su sastavljeni, tako da svi zajedno čine jednu cjelinu, odnosno
jedinstvenu osjetnu površinu.
 Pomjeranje prstiju mora biti istovremeno, sinhrono, kako bi se dobio pouzdan taktilni
osjećaj nad palpiranom regijom.
 Ukoliko se palpacija obavlja sa obje ruke, tada prsti obje šake treba da budu jedni do
drugih i da su vrhovi jagodica približno u istoj ravni.

Ukoliko nemamo podataka o posebno bolnom segmentu trbuha (ili podataka koji bi skrenuli
pažnju na poseban dio) paplacija se postepeno obavlja od pubičnog predjela prema rebarnim
lukovima.
Nakon površne, pristupa se dubokoj palpaciji. Ona služi za palpaciju organa i tvorevina dublje
položenih u trbušnoj duplji. Ista tehnika se koristi i kod duboke palpacije, samo što u ovom
slučaju obavezno koristimo obje šake i potrebno je dublje pritisnuti trbušni zid (4-5cm u dubinu).
Ima cilj da utvrdi postojanje bolne osjetljivosti ili prisustvo masa koje nisu bile zapažene
površnom palpacijom ili za detaljniji pregled nalaza nađenog površnom palpacijom. Ona se
koristi i za ispitivanje pojedinih organa i tvorevina koje su smještene dublje u trbušnoj šupljini.
Ukoliko je trbušna šupljina ispunjena tečnošću ili je trbušni zid napet zbog meteorizma, duboka
palpacija je otežana često i nemoguća. Ovim postupkom može se palpirati povećana jetra,
slezena.
Ako količina tečnosti nije isuviše velika može se pokušati sa kratkom udarnom palpacijom koja
se naziva balotman (balottement). Izvodi se tako da kratkim odsječnim udarcima u trbušni zid
potiskuje se tečnost iznad čvrstih organa, tako da se organ u sljedećem trenutku vraća iz dubine
trbušne šuplljine i udara u prste šake ispitivača koja je poslije udara zadržana na trbušnom zidu.
Duboka palpacija se može izvesti na nekoliko načina:
• jednom rukom (rijetko),
• pojačana palpacija sa 2 ruke, bimanuelna palpacija
• odskočna palpacija
Ukoliko postoji ascites potrebno je utvrditi pokretnu tmulost.
Pojačana palpacija sa dvije ruke izvodi se kod osoba koje imaju debeo trbušni zid i to tako sa
ispitivač svoju desnu ruku stavlja na trbušni zid a lijeva ruka se stavlja preko desne tako da
njeni prsti dodiruju zglobove distalnih falangi desne ruke. Kod ove vrste palpacije lijeva ruka
izaziva potreban pritisak za duboku palpaciju a desna ruka je pasivna i služi za ocjenu osobina
palpiranog organa ili tvorevine.
Bimanuelna palpacija se koristi za palpaciju većih organa (jetre, slezene, bubrega). Izvodi se
tako da ispitivač sa svake strane organa stavlja po jednu ruku. Izvodi se tako da ispitivač svoju
lijevu ruku postavi na leđni dio trbušnog zida u prostoru između 12 rebra i ivice ilijačne kosti a
desna se postavi na prednji trbušni zid. Lijeva ruka služi za približavanje organa desnoj ruci.
Obje ruke za vrijeme inspirijuma miruju a za vrijeme ekspirijuma potiskuju i približavaju jedna
drugoj. Bolesnik diše poluotvorenih usta da bi smanjio zategnutost trbušnog zida.
Udarna palpacija se izvodi u osoba koje imaju slobodnu tečnost u trbuhu a kada se želi obaviti
palpacija trbušnih organa. Ova palpacija se naziva balotman. Izvodi se tako da ispitivač prste
svoje desne ruke naglo i duboko utisne u trbuh u predjelu organa koji bi trebalo palpirati. Na taj
način on potiskuje tečnost i organ a ruku zadržava na trbušnom zidu. Čvrst organ ubrzo nakon
udara se vraća i udara o vrhove prstiju ruke ispitivača (ovako mogu da se palpiraju organi koji su
samo slobodno pokretni). Odskočna palpacija se izvodi sa ciljem da se utvrdi postojanje
zapaljenskog procesa u peritoneumu. Izvodi se tako da se skupljenim prstima desne ruke nježno
pritiska mjesto gdje na osnovu uzete anamneze ili inspekcije se pretpostavlja da postoji
zapaljenski proces na nekom trbušnom organu koji se proširio i na peritoneum (zahvatio i
peritoneum). Prilikom ove palpacije u bolesnika se obično javlja bol, a ispitivač tada naglo
otkloni ruku sa mjesta palpacije pri čemu se javlja jača prolazna bol (Blumbergov znak).
Kod debelih ljudi izvodi se bimanuelan palpacija: dlan lijeve ruke se položi koso na organ koji se
ispituje, desnom se vrši pritisak odozgo. Jetra, slezena i žučni mjehur ispituju se u dubokom
inspirijumu, jer ih dijafragma kao respiratorno pokretne organe potiskuje prema dolje. Palpacija
počinje poviše stvarnog donjeg ruba ispitivanog organa (hepatomegalija, splenomegalija).
Duboka palpacija se izvodi određenim redoslijedom, polazeći suprotno od mjesta bola, ili
ukoliko nema bola onda prvo iz lijevog ilijačnog predjela, palpirajući prvo regiju colon
descendensa, zatim colon ascedens, stanje vijuga tankog crijeva, colon transverzum, zatim stanje
regije želuca, jetre i slezene. Duboka palpacija se izvodi pri ekspirijumu bolesnika, kada trbušni
zid nije zategnut. Palpacija kolona započinje se od colona descendensa tj. od lijevog ilijačnog
predjela, malo jačim pritiskom dok se jagodicama prstiju ne osjeti cjevasti oblik kolona elastične
konzistencije. U asteničnih osoba colon descendens se može pratiti cijelom dužinom od fossae
iliacae do lijevog rebarnog luka. Kod gojaznih osoba obično se ne može palpirati colon
descendens.
Iliocekalni predio zahtijeva posebnu pažnju prilikom palpacije, jer se u ovom području osim
učestalog oboljenja slijepog crijeva i cekuma mogu javiti i druge bolesti kao terminalni ileitis
tzv. Crohnova bolest i tuberkuloza ileocekalnog dijela. Palpacija ovog područja obavlja se u
određenim tačkama koje predstavljaju karakteristična mjesta na osnovu kojih se često može
posumnjati na određenu bolest.
Mc Burney-eva tačka , nalazi se na prvoj trećini linije koja spaja spinu iliacu anterior superior i
umbilicus (ili na 2/3 rastojanja od umbilicusa do spine iliacae anterior superior). Pojačana
palpatorna osjetljivost u ovoj tački najčešće se javlja u akutnom apendicitisu. Međutim, potrebno
je naglasiti da i drugi procesi u trbušnoj šupljini mogu izazvati pojačanu osjetljivost u ovoj tački,
tako da je ovaj znak veoma koristan u dijagnostici akutnog apendicitisa, ali nije i zaključujući za
tačno postavljanje dijagnoze. Jedan od osnovnih razloga koji ograničavaju upotrebu ovog znaka
u dijagnostici upale crvuljka je postojanje anatomskih varijacija u položaju slijepog crijeva.
Lanz-ov znak predstavlja slabljenje ili gubitak refleksa kremastera na desnoj strani.
Rovsingov znak je pozitivan kada kontinuirana duboka palpacija lijevog ilijačnog kvadranta
(počevši od lijeve ilijačne fosse prema gore duž debelog crijeva) uzrokuje bol na suprotnoj
strani, odnosno u desnom ilijačnom kvadrantu (uzrok ove pojave je također iritacija peritoneuma,
gurajući sadržaj crijeva prema ileocekalnoj valvuli i na taj način povećavati pritisak oko
apendiksa.
Znak psoasa je obično pozitivan kod lokalizacije upaljenog apendiksa preko m.psoasa. Pacijenti
sa ovakvom lokalizacijom apendiksa leže sa flektiranom desnom nogom u kuku, kako bi ublažili
bol uzrokovan iritacijom centra u mišiću. Znak psoasa se potvrđuje tako da se pacijent sa
flektiranom desnom nogom u kuku, postavi u lijevi bočni položaj a ispitivač lagano vrši
ispravljenje (ekstenziju) flektirane desne noge. Ekstenzija desne noge u kuku dovodi do
kontrakcije m.psoasa i pojave bola (pozitivan znak psoasa). Drugi način je aktivnom fleksijom
pacijentovog desnog kuka za vrijeme ležanja. Bol je izazvana ili zbog upaljenog peritoneum
preko m.iliopsoasa ili inflamacijom samog mišića. Ispravljanje nogu uzrokuje bol, jer se rastežu
niti mišića, dok savijanje kuka aktivira iliopsoas i time dovodi do pojave boli
Znak obturatoriusa je sličan znaku psoasa. Javlja se kod položaja upaljenog slijepog crijeva u
zdjelici na m.obturatorius internusu, kada dolazi do iritacije ovog mišića (ako je upaljeno slijepo
crijevo u kontaktu sa m. obturatorius int.). Ovaj manevar se izvodi tako da se pacijent nalazi u
ležećem položaju, a ispitivač desnu nogu flektiranu u kuku i koljenu pod uglom od 90° drži tako
da jednom rukom obuhvati gležanj a drugom koljeno i ispitivač rotira kuk pomičući pacijentov
gležanj upolje pri čemu dolazi do unutrašnje rotacije kuka (fleksija i interna rotacija kuka)
odnosno rotira kuk prema srednjoj liniji tijela. Test je pozitivan ukoliko ovaj manevar uzrokuje
pojavu bola naročito u hipogastrijumu. Bol je uzrokovan kontrakcijom m. obturatoriusa int.
Dunphy-ev znak povećana bol u donjem dresnom kvadrantu s kašljem.
Sitkovskiy (Rosenstein)'s znak - povećanja bol u desnoj iliačnoj regiji kada pacijent leži na
njegovoj lijevoj strani.
Bartomier-Michelson's znak povećanje boli prilikom palpacije desne ilijačne regije kada
pacijent leži na svojoj lijevoj strani u poređenju kada pacijent leži na položajem na leđima.
Također, palpacijom ovog predjela može se uočiti i pozitivan Blumbergov znak tzv. otpusna
bol, koja se također javlja kao znak akutnog apendicitisa. Izvodi se tako, da se laganim i
postepenim pritiskom dođe do cekuma, zadrži pritisak par sekundi a nakon toga naglo otpuste
ruke, pri čemu dolazi do pojave intenzivnog otpusnog bola.
Test undulacije: Metod palpacije koji se koristi kod sumnje na postojanje slobodne tečnosti u
tjelesnim šupljinama. Izvodi se tako što palmarna strana šake lijeve ruke se postavi na jednu
bočnu stranu trbuha, a sa suprotne strane trbuha pokretima desne ruke potiskuje se bočni zid
prema suprotno postavljenoj lijevoj ruci. Lijevom rukom se osjeća talasanje tečnosti ukoliko
postoji. Problem kod ove vrste palpacije predstavlja masno tkivo, koje također može dati isti
osjećaj talasanja kao i slobodna tečnost, zbog čega je potrebna pomoć asistenta, koji će ulnarno
položenu ruku postaviti u središnjoj liniji trbuha i nakon toga ispitivač će ponoviti palpaciju
talasanja.
PERKUSIJA
Perkusija abdomena obavlja se nakon palpacije. Ova metoda fizikalnog pregleda ima manji
značaj u odnosu na palpaciju ali je ponekad može i korisno dopuniti. Ona omogućava
razlikovanje mukline parenhimatoznih organa od timpanizma zrakom ispunjenih crijeva. Najveći
joj je značaj u utvrđivanju ascitesa. Kod perkusije trbušnog zida prst plesimetar ima blagi
pritisak, blago utisnut u trbušni zid. Normalano u abdomenu preovladava timpanizam. Prisustvo
veće količine slobodne tekućine se dokazuje pokusom undulacije i to tako da je pacijent u
ležećem polžaju, jedna ruka ispitivača položena je na bočni predio abdomena a vršci prstiju
druge ruke izvode kratke udarce po površini druge bočne strane trbuha. Udarci ove ruke prenose
se preko tečnosti na drugu stranu i priljubljena ruka ih može osjetiti. U adipoznih osoba
potrebno je pri izvođenju ovog testa pozvati pomoćnu osobu koja će pritisnuti trbušni zid
dlanom ispružene ruke u sredini abdomena kako bi se spriječili titraji samog trbušnog zida.
Ascites se dokazuje metodom perkusije, jer tekućina daje muklinu. Kada pacijent leži na leđima
tekućina se raspoređuje u postraničnim bočnim predjelima trbuha a središnji i gornji dio
zauzimaju cri jeva.
Perkusijom crijeva dobija se timpanizam a perkusijom tekućine muklina.
Da bi se dokazale manje količine ascitesa potrebno je ustanoviti „pomicanje“ mukline.
Promjenom položaja bolesnika sa leđa na bok perkusijom muklina se pomiče prema dotičnoj
strani zbog sile teže, a u gornjem dijelu boka ostaje timpanizam crijeva.
Manje količine tekućine mogu se dokazati položajem bolesnika „á la vache.“ Bolesnik kleči na
koljenima oslonjen na laktove, perkusijom u području oko pupka dobiće se muklina dok će se
timpanizam naći u bočnim dijelovima. Fenomen bućkanja izaziva sam ispitivač. Potresanjm
zida iznad atoničnog i dilatiranog želuca dobije se fenomen bućkanja, koji potiče od
kretanja tekućine u organu a znak je retencije sadržaja (npr.stenoza pilorusa).

PREGLED ORGANA

ŽUČNI MJEHUR
Normalan žučni mjehur se ne može palpirati. Ako je povećan (hidrops, empijem, tumor) palpira
se kao kruškolika ili okrugla tvorba repiratorno pomična sa jetrom. Tipično mjesto za palpiranje
je punctum cysticum, tačka u kojoj laterani rub m.rectus abdominis spaja sa horizontalnom
linijom X rebarne hrskavice. Žučni mjehur se palpira desnom rukom koja je pljoštimice položena
na prednji trbušni zid, počevši od bezbolnog predjela sa postepenim približavanjem ka bolno
osjetljivoj regiji. Drugi način palpacije žučnog mjehura sastoji se u tome da sastavljeni palci
blago pritišću u području punktum cistikuma. U trenutku inspirijuma dijafragma se spušta i
fundus mjehura udara u palac. Bolesnik osjeti bol pa mora prekinuti inspirij (Murphyev znak).
Palpabilna žučna kesica je uvijek patološki nalaz. Palpira se u mediklavikularnoj liniji ispod
desnog rebarnog luka.
• Palpabilan i bezbolan žučni mjehur bez žutice - opstrukcija ductus cistikusa
kamencem ili stvaranjem hidropsa žučne kesice.
• Palpabilan i bolan žučni mjehur bez žutice znak - upale žučnjaka (cholecystitis) ili
govori o empijemu.
• Palpabilan i bezbolan žučni mjehur uz žuticu - opstrukcije ductus holedohusa
karcinomom glave pankreasa (Courvoisierov znak - distendiran, bezbolan žučni mjehur
uz žuticu).
• Palpabilan i bolan uz žuticu - opttrukcija duktusa holedohusa kamencima.
 SLEZENA
Normalno se ne palpira. Slezena je smještena u lijevom hipohondrijumu. Stražnji pol graniči se
sa kralježnicom i lijevim bubregom, a prednji doseže prednju aksilarnu liniju iznad lijevog
rebarnog luka i u kontaktu je sa želucem, lijenalnom fleksurom kolona. Samo 1/3 organa
pristupačna je fizikalnom pregledu. Područje mukline slezene prostire se izmđu srednje i prednje
aksilarne linije od IX do XI rebra. Odgovara onom dijelu slezene koje koji prilježe uz prednji
zid toraksa. Donji pol slezene dopire 3-5cm iznad lijevog rebarnog luka. Donji pol slezene je
zaobljen, respiratorno je pomična.
Palpacija se obavlja sa dvije ruke - bimanuelno - bolesnik na leđima. Postaviti lijevu ruku na
bolesnikova leđa - predio kostovertebralnog ugla i nastojati podignuti lijevu stranu grudnog koša
prema gore. Dlan desne ruke položiti na trbuh ispod lijevog rebarnog luka, tako da radijalni rub
dlana bude paralelan sa rebarnim lukom. Bolesnik duboko diše sa otvorenim ustima - u
inspirijumu palpirati rub slezene.
Ako je slezena malo povećana: palpacija se obavlja u desnom polubočnom položaju - bolesnik
leži na desnom boku, ispružena desna noga, lijeva savijena u koljenu i privučena trupu, lijevu
ruku bolesnik položi preko glave. Ispitivač postavlja lijevu ruku na bolesnikova leđa - predio
kostovertebralnog ugla i nastojati podignuti lijevu stranu grudnog koša prema gore, a dlan desne
ruke položiti na trbuh ispod lijevog rebarnog luka, tako da radijalni rub dlana bude paralelan sa
rebarnim lukom. Bolesnik duboko diše sa otvorenim ustima-u inspirijumu palpirati rub slezene.
ISPITIVAČ JE SA DESNE STRANE!
Splenomegalija se susreće kod: infekcije, hiperplazija, kongestija i neoplazija. Potrebno je znati
da je patološko uvećanje slezene usmjereno prema dolje i medijalno, pa ponekad može sezati do
ilijačne fose.
Perkusija slezene: Nepouzdana metoda. Može se koristiti samo kod znatnih splenomegalija.
Normalno se muklina slezene proteže od 9-11 rebra između prednje i srednje aksilarne linije tako
da donji pol slezene dopire 3-5cm iznad rebarnog luka. Ako muklina seže do rebarnog luka
slezena je povećana. Slezena zauzima posterolateral zid abdominalne šupljine (tmuo zvuk u
Traubeov-om prostoru može biti znak uvećane slezene).
JETRA
Donji rub jetre normalano se graniči sa desnim rebarnim lukom u medioklavikularnoj liniji,
proteže se lijevo do sredine epigastrijuma i nestaje pod lijevim rebarnim lukom u parasternalnoj
liniji (ovaj dio jetre može se palpirati kod osoba sa tankim trbušnim zidom). Normalan jetra ima
gladak rub. Mekane je konzistencije, glatke površine, inspiratorno je pomična prema dolje.
Pljoštimice uporedo položenim rukama (jetra je velik organ) sa prstima koji imaju okomit smjer
na očekivani rub jetre lagano se prodire prema desnom rebarnom luku i traži od bolesnika da diše
duboko.
Jetra se može palpirati i bimanuelno. Pri tome lijeva ruka dolazi na slabinski predio a desna
pljoštimice položena palpira prema medijalno, ovakva palpacija je prikladna u lijevom
polubočnom položaju kada se jetra približava prednjem trbušnom zidu i medijalnoj liniji
abdomena. Jetra se smatra povećanom kada njezin donji rub prelazi desni rebarni luk u
medioklavikularnoj liniji. Povećanje jetre se mjeri brojem poprečno položenih prstiju ispod
rebarnog luka ili u centrimetrima.

Palpacija jetre:
• “Hooking”
• “Liver tap” – Postaviti lijevu ruku u gornji desni kvadrant i udariti je zatvorenom
šakom desne ruke. Ako pacijent osjeti bol – to je znak upalnog procesa na jetri ili
žučnoj kesi.
• Murphy-ev znak – Bol pri palpaciji jetre u inspirijumu.
• McBurney-eva tačka: 1/3 udaljenosti od spina iliaca anterior superior i 2/3
udaljenosti od pupka.

Perkusija jetre: Relativna muklina jetre počinje u IV interkostalnom prostoru u

medioklavikularnoj liniji (to je dio jetre koji leži u kupoli dijafragme), a od zida grudnog koša
odvojena je plućnim parenhimom. Gornja granica apsolutne mukline jetre je u VI
interkostalnom prostoru i proteže se do desnog rebarnog luka. Straga počinje u visini XI
torakalnog kralježka ide preko IX rebra u skapularnoj i VII u srednjoj aksilarnoj liniji.

ŽELUDAC
Gotovo cijeli želudac leži lijevo od kralježnice. Taj dio obuhvata korpus ventrikuli, veliku i malu
krivinu, forniks želuca koji leži pod lijevim rebarnim lukom. Antrum leži u sredini a pilorični dio
desno od kralježnice. Donja granica želuca u ležećem položaju bolenika nalazi se 2-3cm iznad
pupka, a u stajanju do pupka. Palpaciji je dostupan samo antrum i donji dio velike krivine.
Pilorični dio koji je pokrtiven jetrom obično se ne može palpirati (kod spuštenog želuca
piloričnio dio se može palpirati kao valjkasta rezistencija desno od pupka). Značenje palpacije
želuca je u utvrđivanju bolnih tačaka i prisutva tumora. Želudac daje timpanizam u srednjem
epigastrijumu pod lijevim rebarnim lukom (forniks želuca), u Traubeovom prostoru.
PANKREAS
Pankreas leži u dubini trbušne duplje u visini II lumbalnog kralježka, retroperitonealnio i nije
normalno pristupačan palpaciji. Prednja mu je površina priljubljena uz pilorični dio želuca,
glava dopire do pars descedens duodeni, a rep do slezene.
Temeljiti pregled bolesnika koji se žali na criijevne tegoba zahtijeva i pregled rektuma.
Fizikalni pregled započinje inspekcijom analnog područja. Inspekcijom možemo utvrditi stanje
kože i prisustvo različitih promjena koje uključuju ekcem, vanjske hemoroide, analne fisure i
apscese, prolaps debelog crijeva. Nakon inspekcije nadovezuje se digito-rektalni pregled.
Bolesnik se postavlja u koljensko-lakatni položaj. Ispitivač navlači gumenu rukavicu na desnu
ruku, kažiprst desne ruke namaže lubrikantnim sredstvom (vazelin), kao i perianalno područje. I
prst se polako kroz anus uvodi u rektum. Da bi popustio tonus sfinktera anusa zahtijeva se od
bolesnika da napne trbušnu muskulaturu. Ampula rektuma se ispalpira i normalno je sluznica
glatke površine, bez tvorbi ili krvarenja priliko pregeda. Ova pretraga omaogućava pregled samo
jednog dijela rektuma.
Digito-rektalnim pregledom se može utvrditi i crna stolica ili melena (što upućuje na krvarenje iz
gornjih dijelova provbavnog trakta) Također, digito – rektalnim pregledom se vrši i pregled
prostate, koja leži na prednjoj strani ampule rektuma, na oko 7cm iznad analnog sfinktera i pipa
se kao okruglasta tvrba veličine kestena, glatka, dobro ograničena sa jednom brazdom koja
dijeli oba režnja.
Palpatorni nalaz u zdravih osoba:
• Površna palpacija u zdravih osoba ne otkiva prisustvo bilo kakvih promjena i
tumefakcija. Njome se može utvrditi količina potkožnog masnog tkiva, trbušni zid je
mekan, elastičan neosjeljiv na površnu palpaciju.

• U osoba sa jače razvijenom muskulaturom (muskulozne osobe) mogu se pri dubokoj

palpaciji napipati poprečne linije pravih trbušnih mišića (m.rectus abd.) pa ih student
može lako zamjeniti sa tumefakcijama u trbušnoj šupljini. Da bismo izbjegli ovu dilemu
zamolimo bolesnika da podigne glavu i vrat čime ove pruge postaju čvršće i zbog
zatezanja mišića.
• Pulzacije trbušne aorte (središnja linija iznad pupka) mogu se osjetiti pri dubokoj
palpaciji u epigastrijumu.
• Želudac se ne može palpirati u zdravih osoba.
• Vijuge tankog crijeva mogu da se palpiraju kod zdravih odsoba sa uvućenim trbušnim
zidom ili osoba koje imaju olabavljene trbušne mišiće. Tanko crijevo odvaja
promontorijum (sakralne kosti) od prednjeg trbušnog zida. Studenta može zavarati
palpatorni nalaz čvrste tumefakcije u umbilikalnom predjelu koja koja ustvari predstavlja
promontorijum.
• Cekum i uzlazni dio debelog crijeva mogu da se palpiraju i u zdravih osoba u desnom
donjem kvadrantu, oni su pokretni pri palpaciji tj.pokreću se ispod prstiju. Poprečni dio
debelog crijeva može da se napipa porečno iznad umbilikusa, a ima se utisak meke
pokretne vrpce (lako se pipa u žena koje su više puta rađale). Silazni dio debelog crijeva
može se palpirati kao vrpčasta formacija u lijevom gornjem i lijevom donjem kvadrantu.
Sigma se pruža više manje paralelno sa Pupartovim ligamentom.Sigma je pokretna pa se
zbog toga pokreće ispod prstiju.

• Pankreas se ne palpira u zdravih ljudi i nije respiratorno pokretan organ.

 OSTALE METODE PREGLEDA
Labratorijske pretrage: KKS, Bilirubini, Urin, AST, ALT, ALP, GGT, LDH, Dijastaze U i S,
Proteinogram, Fe, Koagulogram, Lipidogram, Feritin, Transferin, Bakar, AGA, ARA, AEMA,
ANA, AMA, markeri hepatitisa, virusološka testeiranja, TORCH, ELISA na leptospirozu i
hantan virus, analiza stolica na bakterije, viruse i protozoe,Cito flow metrija, PHD
Metode pregleda abdomena: Funkcionalne, Slikovne, Endoskopske, Laparaskopske
Rentgen abdomena - Ovim pregledom se dijagnosticira ileus (splet crijeva) ili moguća
perforacija nekog od šupljih abdominalnih organa (želudac, crijeva). Indikacija za ovaj pregled
akutni abdomen. Pregled se obavlja stojeći. Ovaj pregled spada u grupu hitnih medicinskih
pregleda i najčešće se obavlja kod uputne dijagnoze 'akutnog abdomena'.
Rentgen gastroduodneuma i jednjak - Rentgenski pregled želuca je metoda u otkrivanju
oboljenja jednjaka, želuca i dvanaesterca. Pregled se radi na tašte. Pacijent ne smije ništa jesti ni
piti. Za vrijeme snimanja pacijent mora skinuti gornji dio svoje odjeće. Pacijent popije
kontrastno sredstvo koje se zove barijum nakon čega počinje pregled to jest snimanje. Barijum
ima ukus limuna, gustog je sadržaja i ne predstavlja veliki problem da se popije. Ovaj pregled
nije bolan. Tokom samog snimanja-ekspozicije važno je da pacijent ne diše i da se ne miče.
Pregled traje do 10 min. Ovaj pregled se ne radi sa brijumovim mlijekom ako se sumnja na
krvareći ulkus. U tom slučaju se kao kontrast koristi gastrografin.
Irigografija i irigoskopija - Rentgensko snimanje debelog crijeva je pouzdana metoda za
otkrivanje oboljenja debelog crijeva. Irigografijom se dijagnosticira divertikuli kolona, upale
sluzokože kolona, tumori i druga oboljenja. Ovaj pregled nije bolan, ali je malo neugodan za
pacijenta zbog toga što se u anus mora staviti jedna tanka cijev kroz koju se ubacuje kontrastno
sredstvo koje se zove barijum. Pacijent se za ovaj pregled mora pripremiti prethodni dan (uzeti
čišćenje).
CT (kompjutorizirana tomografija) abdomena - Kod izvođenja CT-a abdomena taj se
problem još donedavna teško svladavao. Naime, pacijent je morao izvoditi niz udisaja i izdisaja
uz zadržavanje daha kako bi se mogli snimiti pojedini "presjeci" kroz abdomen. Riječ je o
sljedećem. CT je metoda koja koristi rendgensku cijev koja kruži oko pacijenta u ležećem
položaju, a nasuprot njoj nalaze se detektori rendgenskog zračenja, koji registriraju do koje mjere
su zrake emitirane iz cijevi propuštene kroz tijelo pacijenta, a u kojoj mjeri su zaustavljene
(apsorbirane). Kad cijev napravi puni okretaj oko pacijenta, prikupljeni signali na detektorima
računalno se obrade, a na zaslonu računala stvori se slika poprečnog presjeka kroz pojedini dio
tijela. Budući da je okret cijevi zahtijevao vrijeme od desetak sekundi, prije svakog presjeka
pacijent bi zadržao dah te ga ispustio tek nakon okreta cijevi, poslije čega bi slijedilo pomicanje
stola na kojem pacijent leži i snimanje novog presjeka. Očito je da je takav način pregleda
uzimao mnogo vremena, a poseban problem su pacijenti koji nisu mogli tijekom pretrage
surađivati na odgovarajući način.
Magnetska rezonancija (MR)- Pored CT tehnologije, u posljednjem desetljeću revoluciju je
doživjela i magnetska rezonancija abdomena. U počecima njezine uporabe činilo se da je
abdomen područje koje je gotovo nemoguće ispitati, ponajprije zbog vrlo dugog vremena
snimanja, tijekom kojeg pacijent nije mogao zadržati dah, što je rezultiralo brojnim pogreškama
na slici. No, u međuvremenu su razvijene tzv. breath hold tehnike, kojima se postiglo snimanje
pojedinog sloja za vrijeme zadržavanja daha (slično kao kod klasičnog CT-a), a u novije vrijeme
razvijene su i brze te ultrabrze tehnike snimanja, što je otvorilo vrata sve široj uporabi MR-a u
snimanju abdominalnih struktura. MR ipak ima lošiju prostornu rezoluciju od CT-a, ali ima i
svoje prednosti: posjeduje izvanrednu kontrastnu rezoluciju, odnosno mogućnost kontrastnog
prikaza određenih tkivnih oštećenja, tumora i slično, i to u fazi kad su oštećenja vrlo malena ili
vrlo diskretno izražena, pa ih druge radiološke metode (CT ili ultrazvuk) nisu u stanju
prepoznati. Kontrastnu rezoluciju dodatno poboljšavaju paramagnetna kontrastna sredstva, kakva
se koriste kod snimanja magnetnom rezonancijom. Uz to, MR ne producira ionizirajuće zračenje,
pa je posebno pogodna kod trudnica, mlađih ljudi, određenih bolesnika itd.

Što je ERCP? Endoskopska retrogradna holangiopankreatografija, ili ERCP, jest specijalizirana

tehnika koja se koristi zaispitivanje kanala ili „drenažnih cjevčica“ žučnog mjehura, pankreasa i
jetre. Tijekom postupka, endoskop (tanka, savitljiva cjevčica) se kroz usta i ždrijelo provodi do
želuca i prednjeg dijela tankog crijeva. Zatim se, kroz ovaj instrument, mala plastična cjevčica
uvodi u žučni kanal i/ili kanal pankreasa i kroz nju ubrizgava kontrastna boja za X-zrake, kako bi
se načinio snimak ovih kanala. Ponekad se mišić koji okružuje otvor žučnog kanala presijeca
(„sfinkterotomija“), kako bi se obavili drugi postupci, kao što su: vađenje kamena, biopsija,
postavljanje stentova (drenažnih cjevčica) ili širenje suženog žučnog kanala.
Ezofago-gastro-duodenoskopija pretraga u svakodnevnoj uporabi poznatija pod skraćenim
nazivom gastroskopija, u pacijenata redovito izaziva strah. Valja stoga odmah istaknuti kako je
on pretjeran, jer ne samo da je riječ o još uvijek najboljoj i najtočnijoj pretrazi za analizu
jednjaka, želuca i dvanaesnika, nego ona traje sam jednu minutu te je, iako neugodna, potpuno
bezbolna. Današnji su aparati, naime, manjeg promjera, manji od normalnog zalogaja. No,
osjećaj na povraćanje pobuđuje dužina aparata. Gastroskopija je zasad nezamjenjiva jer daje
najbolji uvid u promjene unutar šupljih organa gornjeg dijela probavnog sustava, dok radiologija
može bolje prikazati promjene u motoričkoj funkciji organa. S obzirom na postojanje mnogih i
različitih bolesti, obje su pretrage korisne, samo im je namjena različita
Kolonoskopija - Najbolja i najdetaljnja pretraga debelog crijeva zove se kolonoskopija, a
provodi se vrlo složenim i sofisticiranim uređajem - kolonoskopom. To je gumeni, savitljiv
uređaj, dužine 130 cm, debljine do 13 mm, koji na samom vrhu ima tzv. chip kameru. Slika vrlo
visoke rezolucije prenosi se na monitor na kojem se vidi kao uvećana, pa se tako mogu vidjeti i
najsitnije promjene boje ili oblika na sluznici crijeva. Na kraju aparata je upravljački mehanizam
(ručka s komandama) kojim se upravlja vrhom aparata, vrlo savitljivim i pokretnim u svim
smjerovima, tako da može pratiti izvijuganost crijeva i samim tim pretragu čini jednostavnijom i
manje neugodnom. U aparatu postoje i tzv. radni kanali kroz koje se provlače različiti
instrumenti, tako da se za pretrage mogu bezbolno odstraniti mnoge promjene dobroćudnog
izgleda, čime se uklanja mogućnost da se preobraze u zloćudne, tj. prevenira nastanak raka
debelog crijeva. Posebnim kliještima mogu se uzimati i komadići tkiva (biopsija), koji se
prosljeđuju na patohistološku obradu, nakon čega se postavlja točna dijagnoza viđene promjene.
Iza upravljačke ručke slijedi spojni kabel koji uređaj spaja s izvorom svjetla, monitorom,
spremnikom za vodu, kojom se ispire crijevo, te negativnim tlakom za izvlačenje tekućine i
zraka iz crijeva.

KLINIČKI PREGLED LOKOMOTORNOG SISTEMA

Kao i kod pregleda drugih organskih sistema, pregled koštano-mišićnog sistema se također
sastoji iz: anamneze, fizikalnog pregleda i dopunskih ispitivanja.

ANAMNEZA
Opći podaci (generalije) – VEOMA važni jer je većina bolesti koštano-mišićnog sistema
povezana sa: godinama starosti, spolom ili vrstom zanimanja.
Tako npr.: giht i ankilozantni spondilitis su bolesti muškaraca, reumatoidni artritis, sistemski
lupus ili sistemska skleroza je uglavnom bolest žena.
Reumatska groznica se pak javlja u mladosti, lumblani bolni sindrom je čest kod fizičkih
radnika, a cervikalni bolni sindrom. kod daktilografa ili uredskih službenika. Artroze su češće u
starosti.
Glavne tegobe – odnose se na tri glavna simptoma koji se javljaju kod reumatskih bolesnika, a to
su: bol u zglobu (artralgija), otok (uvećanje zgloba) i poremećaj funkcije zgloba (functio
laesa).
Važno je pitati bolesnika o načinu nastanka tegoba, tj. da li je bolest počela naglo ili postepeno.
Npr. kod infektivnih artritisa ili reumatske groznice tegobe nastaju naglo, dok se kod artroza
razvijaju se postepeno tokom nekoliko godina.
U vezi sa bolom bolesnika treba pitati o: lokalizaciji bola da li se javlja u jednom ili više
zglobova, ukoliko se radi o jednom zglobu govori se o monoartralgiji, od dva do pet zglobova
oligoartralgije i više od 5 zglobova poliartralgije.
Potrebno je ispitati simetričnost rasporeda (jednostrano ili obostrano) i propagacija (širenje)
bola. Osobine bola:
• karakter (oštar, tup, sjevajući, žareći, bol rezanja, pritiska),
• jačina bola
• da li je u vezi sa mirovanjem (kod artritisa) ili kretanjem (kod artroza),
• u koje doba dana se javlja,
 • da li je u vezi sa atmosferskim prilikama, uzimanjem hrane ili nekim drugim
provocirajućim faktorom (napad gihta se javlja obično nakon gurmanskih obroka ili
konzumiranja alkohola)
• da li je bol povremena ili stalna, da li se ponavlja (recidivira) i u kojem razmaku,
• da li se bol „šeta“ sa zgloba na zglob (migrira) kao što je to slučaj u reumatskoj groznici
• reakciji na lijekove - da li se bol smiri primjenom lijekova i kojih
• trajanje bola – ako traje nekoliko sati ili dana govori se o akutnom artritisu, nekoliko
nedjelja ili mjeseci radi se o subakutnom artritisu, a ukoliko traje i po nekoliko godina
radi se o hroničnim artritisima
Oteklina ili otok zgloba je važan simptom i znak. Oteklinu koju bolesnik osjeća a ne može
dokazati nazivamo subjektivna a oteklinu koju možemo klinički dokazati objektivna oteklina.
Koristan je znak pri postavljanju dijagnoze, jer kao objektivan znak upućuje na postojanje
afekcije zgloba. Treba bolesniku postaviti pitanja o: lokalizaciji, načinu nastanka, trajanju,
migraciji i da li je bolesnik primjetio da je koža iznad zahvaćenog zgloba topla, crvena i slične
boje u odnosu na susjednu kožu.
Potrebno bolesniku postaviti sljedeća pitanja:
• Pokažite mi koji vam je zglob otečen? Kada se pojavila oteklina zgloba? Je li oteklina
vezana za bilo koju aktivnost?
Određivanje lokalizacije otekline ima posebnu važnost. Treba odrediti kojoj anatomskoj strukturi
ili regiji odgovara. Također je važno odrediti da li je oteklina u: sinovijalnoj membrani
(odnosno zglobu), u burzi, u okolini zgloba ili udaljenije od njega. Oteklina može biti:
difuzna ili ograničena samo na neke npr. distalne dijelove donjih udova. Neki bolesnici npr.
adipozni kao oteklinu navode adipozno tkivo ili čak koštane prominencije.
Poremećena funkcija zgloba - treba zabilježiti da li je bolesnik primjetio da je pokretljivost u
zglobu otežana ili nemoguća ili možda postoji povećana pokretljivost (hipermobilnost). Treba
utvrditi da li je poremećena funkcija zgloba posljedica: bola, otoka ukočenosti zgloba ili su
možda promjene u tetivnim i ligamentnim pripojima, mišićima, potkožnom tkivu, koži i sl.
dovele do ograničenja pokreta. Jutarnja ukočenost u zglobovima i/ili u kičmenom stubu je
jedna od osnovnih karakteristika zapaljenjskog reumatizma, i zbog toga je važno pitati o njenom
prisustvu i dužini trajanja. Trajanje jutarnje ukočenosti sat vremena i duže je jedan od kriterijuma
za dijagnozu reumatoidnog artritisa.
Krepitacije (pucketanje) - Bolesnika treba pitati o pojavi krepitacija pri pokretima u
zglobovima. U zglobovima se javljaju kod: hroničnog oboljenja zgloba, degenerativne ili
zapaljenske prirode ili nastaju zbog oštećenja hrskavice. Mišićna slabost - Javlja se u upalnim
oboljenjima mišića.Bolesnika treba pitati kako obavlja određene radnje vezane za rad pomenutih
grupa mišića, npr.: kako se penje uz stepenice, kako silazi niz stepenice, kako ustaje iz sjedećeg i
ležećeg položaja, kako odiže glavu sa jastuka.
Sadašnja bolest – Treba pitati koji su bili prvi simptomi i kako su se javili. Da li su nastali naglo
ili postepeno . Pitati bolesnika da li su bili prisutni opći simptomi (koji mogu da se jave
istovremeno sa simptomima reumatske bolesti, ali i prije) npr.: umor, malaksalost, gubitak
apetita, gubitak u tjelesnoj težini, povišena tjelesna temperatura, jeza, groznica i sl. Zatim
bolesnik treba da opiše dalji tok bolesti (razvoj inicijalnih simptoma i pojavu novih): na osnovu
čega treba procjeniti
• da li je tok bolesti akutan, subakutan ili hroničan, da li je progresivan,
• da li je u toku bolesti bilo remisija (smirenja) bolesti ili egzacerbacija (aktivacije) bolesti,
i kako se egzacerbacija manifestirala.
Bolesnika treba pitati koje je lijekove upotrebljavao, koliko dugo, u kojim dozama, kakav je bio
uspjeh liječenja i kako je podnosio lijekove.
Anamneza po sistemima – S obzirom da različite sistemske manifestacije na raznim organima
(na koži i sluznicama, bubrezima, CNS, hematopoeznim organima, srcu, plućima i dr.)
predstavljaju sastavni dio kliničke slike reumatskih i sistemskih bolesti, veoma je važno
bolesnika pitati za postojanje tegoba od strane svih ovih sistema. Tegobe od strane drugih
sistema mogu prethoditi ili biti prisutne u toku sadašnje bolesti (npr. tonzilofaringitis prethodi
artritisu u reumatskoj groznici)
Lična anamneza (anamnesis vitae) – Podaci o ranije preležanim bolestima su veoma značajni
jer neke od tih bolesti mogu biti povezana sa sadašnjom bolešću. Posebno treba pitati o nedavno
preležanim infektivnim bolestima, npr: angina, urogenitalne infekcije, kolitis, hepatitis, TBC,
oboljenjima bubrega, srca, CNS, o menopauzi, dijabetesu,povredama i hirurškim intervencijama.
Žene treba obavezno pitati o: menstrualnim ciklusima, porođajima i abortusima (naročito
spontanim koji su češći kod bolesnica sa sistemskim eritemskim lupusom). Značajni su podaci o
alergijskim manifestacijama s obzirom da se češće javljaju kod bolesnika sa sistemskim
oboljenjima vezivnog tkiva (zbog poremećenog odbranbenog mehanizma organizma).
Porodična anamneza (anamnesis familliae) – Neke reumatske bolesti imaju naglašen porodični
karakter (npr. spondiloartropatije, giht, Heberdenova artroza) zbog čega treba pitati bolesnika o
njihovom prisustvu u porodici.
Socijalni i epidemiološki podaci – zanimanje – radna anamneza, uvjeti rada (stojanje, sjedenje,
dužina staža, način odlaska i dolaska s posla), navike, uslovi života i stanovanja mogu uticati na
ispoljavanje i tok većine reumatskih bolesti Npr. gurmanski način ishrane i uzimanje alkoholnih
pića češći su kod bolesnika sa gihtom. Stanovanje mnogočlanih porodica u malim stanovima ili
boravak većeg broja djece i mladih u ograničenim, zatvorenim prostorima doprinosi širenju
respiratorne infekcije, naročito streptokokne, i češćoj pojavi reumatske groznice. Degenerativna
oboljenja perifernih zglobova i kralježnice češće se ispoljavaju kod fizičkih, fabričkih i drugih
radnika koji više sati provedu radeći u nefiziološkom položaju.
 FIZIKALNI PREGLED
Pregled koštano-mišićnog sistema sastoji se od: inspekcije, palpacije, perkusije i ispitivanja
pokretljivosti perifernih zglobova i kralježnice.
Često se rutinski radi i dio neurološkog pregleda ako bolesnik ima tegobe u kralježnici (posebno
lumbo-sakralnog dijela), jer tada mogu biti zahvaćena ishodišta pojedinih nervnih korjenova.
Tada je uobičajeno uraditi: ispitivanje fizioloških refleksa, Lazarevićevog znaka i ispitivanje
grube motorne snage stopala.

INSPEKCIJA
Treba uraditi: opću i okalnu inspekciju oboljelog predjela. Inspekcijom uvijek komparirati
normalan nalaz sa abnormalnim
Općom inspekcijom utvrđujemo:
• utisak koji ostavlja bolesnik (teškog, srednje teškog ili lakog bolesnika),
• uhranjenost i mišićnu razvijenost,
• simetričnost građe tijela bolesnika, odnosno postajanje asimetrije i deformacija (čitavog
tela, pojedinih zglobova i kralježnice),
• stav bolesnika (aktivan ili pasivan),
• pokretljivost bolesnika,
• način kretanja, ustajanja, sjedenja i ležanja.
Inspekcija mišića se obavlja sprijeda pa straga od ramena, ruku, podlaktica i šaka. Posmatra se:
veličina mišića (skupno), prisustvo asimetrije, prisustvo atrofije, fascikulacija, prisustvo tremora
i drugih abnormalnih pokreta u mirovanju i raširenih ruku.
Odrediti snagu mišića podrazumjeva nježno pokušavati nadvladati kontrakcije svake skupine
mišića.
Normalno: Mišići su simetrični u veličini bez nevoljnih pokreta. Neki mišići mogu biti malo
veći na dominantnoj strani. Mišićna snaga očito varira. Stiče se iskustvom ispitivanje, savladati
mišić uz razumnu otpornost pacijenta. Istovremeno inspekcijom zapažamo promjene na koži i
vidljivim sluznicama, kosi i noktima. Za izvjesne kožne promjene može se reći da su specifične
za određene reumatske bolesti, kao što je psorijaza u psorijaznom artritisu, eritem tipa „leptira"
na licu bolesnika sa sistemskim eritemskim lupusom, ili sklerodaktilija u sistemskoj sklerozi ili
tofusi u gihtu. .
Lokalnom inspekcijom utvrđujemo:
• promjene na oboljelom dijelu lokomotornog sistema
 • može se uočiti otok zgloba
• promjene boje kože na mjestu otoka
• deformacije zglobova.
Deformacija zgloba može biti posljedica: subluksacije, kontrakture ili ankiloze zgloba ili može
biti uzrokovana promjenama u okolo-zglobnim strukturama (tetivama, tetivnim ovojnicama,
burzama ili kapsuli zgloba) što utvrđujemo dodatnim ispitivanjem.

PALPACIJA
Palpirati kosti, zglobove i mišiće na: osjetljivost, temperaturu, otok, krepitacije, fluktuaciju mase
ili promjene u mekom tkivu
Otok zgloba može biti posljedica: hipertrofije sinovije zgloba, otoka mekih tkiva oko zgloba ili
otoka tetivne ovojnice (što palpacijom treba razjasniti).
Palpacijom mišića procjenjuje se zategnutost (spazam) ili labavost mišića i prisustvo hipo ili
hipertrofije. Također se mogu otkriti manji potkožni čvoriči koji nisu vidljivi. Npr. :
• kod upale zgloba (sinovitisa) otok je „gumastog" karaktera,
• a kod artroze, otok je „tvrd" jer se radi o uvećanju zgloba što je posledica koštane
hipertrofije.
Ispitivanje pokretljivosti zglobova i kralježnice - Za mjerenje obima pokreta koristi se
specijalni uglomjer (goniometar) i centimetarska traka, Pokretljivost se izražava u stepenima i
centimetrima. Mjeri se pasivna pokretljivost zglobova (ljekar izvodi pokrete u zglobu bolesnika).
Goniometrija se koristi za tačno mjerenje pokretljivosti srednje velikih i malih apendikularnih
zglobova
Redoslijed pregleda obima pokreta zglobova je sledeći:
1. temporomandibularni zglobovi,
2. akromioklavikularni, sternoklavikularni i rameni, lakatni, ručni i sitni zglobovi šaka,
3. zglobovi kuka, koljena, skočni i sitni zglobovi stopala,
4. kralježnica - pokretljivost vratne kralježnice
5. respiratorna pokretljivost grudnog koša i
6. pokretljivost slabinskog dela kičme,
7. sakroilijačni zglobovi imaju minimalnu pokretljivost koja se ne može izmjeriti
Ispituje se istovremeno i palpatorna osetljivost na bol i pojava bola na izazvane pokrete zgloba.
Kod ispitivanja pokretljivosti najvažnije je zabilježiti: Bol, smanjena pokretljivost sekundarno
zbog hipertonije mišića ili kontrakture mekog tkiva, nestabilnosti zgloba, deformacija. I aktivni i
pasivni pokreti moraju biti istre pokretljivosti. Kada postoji sumnja na asimetriju potrebno je
mjeriti: dužinu i obim obostrano. Razlika ne smije biti veća od 1cm dužine i obima između
ekstremiteta. Dužina noge se mjeri od spine ilijake ant.sup. do med.maleolusa, križajući koljeno i
krećući se ka medijalnoj strani. Dužina ruke se mjeri od procesusa akromijalisa preko
olekranona do distalne prominencije ulne.

TEMPOROMANDIBULARNI ZGLOBOVI

Obim pokreta u određuje se mjerenjem interdentalnog

razmaka (razmak između donje ivice gornjih i gornje ivice
donjih sekutića pri maksimalno otvorenim ustima, izražava
se u centimetrima (cm) a n ormalno iznosi 4-6 cm.

RAMENI ZGLOB

Ispituje se više pokreta: Neutralni (nulti) položaj je kada je ruka bolesnika spuštena ravno niz
telo.
Inspekcija: Položaj ramena, klavikule i skapule na: veličinu, simetričnost, konture ,
dislokacija/krila skapule
Palpirati: Sternoclaviculararni zglob, acromioclaviculararni zglob, mišiće ramena, tetiva
m.bicepsa
Fleksija i ekstenzija - Procjena aktivne i pasivne pokretljivosti. Fleksija u ramenu postiže se
pružanjem ispružene ruke unapred i normalno iznosi 90°, a ekstenzija zabacivanjem ruke unazad
i iznosi 45°. Napomena: 0 stupnjeva je definirano kao ravno dolje na pacijentovoj strani, a 180
stupnjeva je ravno gore.

Abdukcija ramena - Pacijent abdukuje ruke do 90° dok drži svoje laktove pravo što
obezbjeđuje bilateralno upoređivanje. Tada kažemo pacijentu da postavi šake u supinaciju i
nastavlja abdukciju dok se njegove ruke ne doirnu iznad glave. Addukcija je pokret u ramenu
kada je ruka ispružena prema suprotnoj strani grudnog koša, preko prednje strane i normalno
iznosi do 45°.

Vanjska rotacija – ruke iza glave

Unutrašnja rotacija – ruka iza leđa –
Dosezati do 7 torakalnog pršljenje normalno

Rameni zglob abdukcija i vanjska rotacija

– ruka iza glave pacijent nastoji da dodirne
gornji ugao suprotne skapule.

Interna rotacija 180° i adukcija 45 ° -

pacijent dodiruje suprotni akromion (Apley’s
scratch test)
 Ispitivanje supraspinatusa ("empty can"
test) - Pacijent pokušava s da podigne ruke
protiv otpora dok su laktovi ekstendirani ruke
su abdukovane a palčevi okrenuti prema
dolje

LAKAT

Nulti položaj lakta označava potpunu ispruženost ruke. Savijanje podlaktice prema nadlaktici
predstavlja fleksiju zgloba lakta i normalno iznosi 160°. Nemogućnost potpunog opružanja lakta
označava se predznakom minus, a mjeri se veličinom ugla do pune ekstenzije koja iznosi 180°.
Supinacija i pronacija u laktu se mjere tako što se podlaktica koja je pod pravim uglom u odnosu
na nadlakticu postavlja na podlogu spoljašnjom ivicom dlana i zatim se dlan okreće prema
podlozi (pronacija) i od podloge (supinacija). Normalna pokretljivost je po 90°.

RUČNI ZGLOB

U ručnom zglobu ispituje se dorzalna i palmarna fleksija u odnosu na nulti položaj (ispružena
šaka u istom pravcu sa podlakticom). Palmarna fleksija (pokret šake nadole) iznosi 90°, a
dorzalna fleksija (pokret šake nagore) 80°. Može se ispitati abdukcija - pokret šake prema ulni,
koja u pronaciji iznosi 65° i addukcija - pokret šake prema radijusu koji u pronaciji iznosi 30°.
U metakarpofalangnialnim (MCP) zglobovima moguća je fleksija do 90°, u proksimalnim
inetrfalangnim (PIP) zglobovima do 120° ako su MCP zglobovi opruženi, a 90° ako su savijeni.
U distalnim interfalangnim (DIP) zglobovima šaka moguća je fleksija do 80°.

KUK

Nulti položaj za ispitivanje pokretljivosti kuka je položaj u kome se uzdužna osovina

natkoljenice poklapa sa uzdužnom osovinom trupa.
Inspekcija :Simetričnost, veličina glutealne regije
Palpacija: Na stabilnost ( dislokacija), Osjetljivost,
Obim pokretljivosti: Fleksija/ekstenzija, abdukcija/adukcija, interna/eksterna rotacija
Ispitivanje mišićne snage: Protiv otpora
Ako je koljeno ispruženo fleksija u kuku iznosi 90°, a ako je savijeno fleksija kuka je normalna
do 140°. Za ispitivanje fleksije kuka bolesnik leži na leđima, a za ispitivanje ekstenzije leži na
trbuhu. Ekstenzija se ispituje odizanjem od podloge noge savijene u koljenu pod uglom od 90°,
a pri tom treba paziti da se karlica ne odiže od podloge. Ekstenzija je moguća do 30°.

Rotacija u kuku - Može se

ispitati kada bolesnik leži na
leđima ili trbuhu. U oba slučaja
potkoljenica koja je savijena pod
pravim uglom u odnosu na
natkoljenicu, okreće se na
spoljašnju ili unutrašnju stranu
po 45°.

Abdukcija (normalna do 45°) i addukcija (normalna do 30°) u kuku takođe se mogu ispitati
(pacijent na leđima ili trbuhu) odmicanjem ili primicanjem ispružene noge.

KOLJENO

Balotman - Prisustvo tekućine u koljenskom zglobu. Koljeno ekstendirano, pritisnuti nadole

suprapatelarni dio. Gurnuti jače patelu nasuprot bedrene kosti, tekučina će se vratiti u
suprapatelarni dio i kada se pritisak osolobodi patela će putovati prema gore
Test za ispitivanje viška tekućine u koljenu - Koljeno ekstendirano, staviti lijevu ruku iznad
koljena i pritisnuti suprapatellarno. Tekućina tada ide prema dolje. Pritisnuti med.dio koljena
lijevom rukom i potisnuti tečnost prema lat.dijelu koljena. Dodirnuti koljeno sa lat. ruba patele
desnom rukom. Promatrati kako se izbočina tekućine pomjera u područje med. dijela patele.
 McMurray test – Koristi se za otkrivanje
povrede med. ili lat. meniska. Fleksirati
koljeno, rotirati nogu u bočni položaj do 90
stupnjeva, pratiti pojavu bola, zvučnih
klikova ili ograničenje izvođenja pokreta u
koljenu. Fleksirati koljeno i ponovite
postupak u medijalnoj poziciji.

Lachman test – govori o integritetu prednjeg

ukrštenog ligamenta (lig.cruciatum ant.)
Pacijent se nalazi u ležećem položaju. Radi
se fleksija koljena 10-15° sa petom na stolu.
Jedna ruka ide iznad koljena za stabilizaciju
femura a druga oko prox.tibije. Gurnuti tibiju
anteriorno. Pomicanje tibije veće od 5mm u
poređenju sa zdravom stranom ukazuje na
oštećenje ligamenta.

STOPALO

Inspekcija: Pozicija, oblik, deformiteti prstiju i svod stopala.

Palpirati prednju stranu stopala, ahilovu tetivu, talokuralni zglob na temperaturu, otok,
osjetljivost
Obim pokretljivosti: Dorzalna fleksija/plantarna fleksija, inverzija/everzija, abdukcija/adukcija,
fleksija/ekstenzija prstiju
Neutralni položaj skočnog zgloba označava položaj u kome je stopalo pod pravim uglom u
odnosu na potkoljenicu. Dorzalna fleksija (pokret prema potkoljenici) iznosi 25°, a plantarna
fleksija (pokret stopala od prednje strane potkoljenice) 55°. Addukcija i abdukcija (pokret ka
središnjoj osi tijela i pokret u polje) iznose po 20°.Pokreti u sitnim zglobovima stopala uglavnom
se ne mjere.
Fleksija i ekstenzija stopala

Adukcija i abdukcija stopala

Inverzija i everzija stopala

 VRATNA KRALJEŽNICA

Normalan položaj za ispitivanje pokretljivosti vratne kraljež. jeste kada je vrat u istoj ravni sa
osovinom trupa.
Palpacija : Spinozne nastavke cervikalne kralježnice, paravertebralne mišiče, m. trapezius, m.
sternocleido mastoideus na :tonus, simetričnos, osjetljivost, postojanje spazma.

Pokreti fleksije se mjere pri savijanju glave unapred, rastojanjem između brade i sternuma i
normalno iznosi 0 cm. Ekstenzija označava zabacivanje glave unazad i može se izmjeriti
uglomjerom u odnosu na neutralni položaj i iznosi normalno 60° ili se mjeri rastojanje u cm
između okcipitalne protuberancije i vertebre prominens i iznosi normalno 2 cm.

Rotacija udesno i ulijevo (brada – rame) u odnosu na nulti položaj iznose po 60°, a
laterofleksija (uho – rame) u obje strane po 45°.
 GRUDNA KRALJEŽNICA

Pokreti u grudnoj kralj. su minimalni pa se ne mjere, već se mjeri pokretljivost kostosternalnih i

kostovertebralnih zglobova, koja se označava kao inspiratorno-ekspiratorni (respiratorni)
indeks. Centimetarskom trakom se mjeri obim grudnog koža u nivou mamila pri maksimalnom
udahu i maksimalnom izdahu bolesnika. Razlika ovih dviju vrednosti normalno iznosi 7-12 cm i
predstavlja respiratorni indeks.
Zakrivljenost kralježnice
• Kifoza - Povećana angulacija stražnjeg dijela kralježnice “grba- Humpback”
• Lordoza - Nenormalan prednji konveksitet kralježnice

Pokretljivost (redom) : fleksija, hiperekstenzija, bočno savijanje, rotacija

Pokretljivost slabinskog dijela kralježnice grubo se određuje mjerenjem rastojanja prsti-pod, pri
maksimalnom savijanju bolesnika unaprijed sa ispruženim koljenima i ispruženim prstima šaka
prema podu. Preciznije se pokretljivost meri Schoberovim znakom: U uspravnom položaju
bolesnika obilježi se rastojanje od 10 cm sa donjom granicom na V lumbalnom pršljenu. Zatim
se bolesnik savija unaprijed sa ispruženim koljenima, kada obilježeno rastojanje treba da se
poveća za 4-5 cm. Pri ekstenziji u slabinskoj kraljež. (istezanje bolesnika unazad) ovo rastojanje
treba da se smanji za 1.5-2 cm.
Laterofleksija slabinske kraljež. se mjeri određivanjem rastojanja u cm između podloge i
ispruženih prstiju šake bolesnika pri savijanju trupa u lijevu i desnu stranu.
Mennellov znak nam pomaže da otkrijemo moguće zapaljenske promjene u sakroilijačnim
zglobovima.
Postoji više načina za izvođenje ovog znaka. Kada bolesnik leži na trbuhu Mennellov znak se
ispituje prvo sa jedne pa sa druge strane. Jednom rukom naglo odignemo natkoljenicu bolesnika
savijenu u koljenu, dok drugom rukom fiksiramo karlicu za podlogu. Ako bolesnik osjeti bol u
predelu sakroilijačnog zgloba, Mennellov znak je pozitivan (desno, levo ili obostrano).
Mennellov znak se može ispitati i tako što bolesnik leži na boku sa nogom na podlozi savijenom
u kuku i koljenu dok ispitivač jednom rukom fiksira karlicu, a drugom rukom povuče slobodnu
nogu koja je savijena u koljenu nagore.
Kada bolesnik leži na trbuhu Mennellov znak se može ispitati tako što se izvrši direktan pritisak
na sakralnu kost - ispitivač stavi ispružene dlanove jedan preko drugog na sakrum bolesnika i
izvrši nagli, snažan pritisak.
Sličan metod ispitivanja je kada bolesnik leži na boku a ispitivač vrši pritisak na ilijačnu kost
bolesnika. Ako bolesnik leži na leđima ispitivač vrši snažan pritisak ilijačnih grebena
(razmicanje ilijačnih kostiju).
Važno napomenuti: bolesnici koji imaju tegobe od strane kralježnice zahtjevaju i izvođenje
dijela neurološkog pregleda, jer lezije na vratnom i slabinskom dijelu kičme mogu zahvatiti
ishodišta pojedinih nervnih korjenova. Zbog toga je potrebno ispitati fiziološke reflekse na
gornjim (reflekse mišića brahioradialisa, bicepsa i tricepsa) i donjim ekstremitetima (patelarni i
Ahilov refleks).
Također treba ispitati Lazarevićev znak koji je dobar „skreening" test za lezije koje zahvataju
ishodište donjih lumbalnih korjenova. Bolesnik treba da leži na leđima sa rukama ispruženim uz
tijelo i ispruženim nogama. Ispitivač odiže ispruženu nogu od podloge. Bol koji se javi duž
zadnje strane noge na manje od 90° u odnosu na podlogu označava pozitivan Lazarevićev znak,
odnosno leziju nervnog korena.
Također je značajno kod ovih bolesnika ispitati senzibilitet (hipo, hiperestezija, ili anestezija,
parestezija i dizestezija odgovarajućih dermatoma) i grubu motornu snagu stopala, odnosno
mogućnost stajanja i hodanja na prstima i petama.
Nemogućnost hodanja i stajanja na peti, odnosno pad stopala pri pokušaju da stoji na peti
ukazuje na parezu (ili paralizu) peronealnog nerva, a nemogućnost stajanja ili hodanja na
prstima noge, kada peta tone, ukazuje na leziju tibijalnog nerva.

PERKUSIJA
Perkusija se rjeđe koristi u toku reumatološkog pregleda. Od značaja je za otkrivanje promena u
kostima i kičmenim pršljenovima, kao što su osteomalacija i destruktivni procesi tipa infekcije ili
maligniteta.
 KLINIČKI PREGLED U NEFROLOGIJI
(UROGENITALNOG SISTEMA)
Bubrezi su parni organi, smješteni s obje strane kičme, retroperitonealno, okruženi masnim
tkivom. Nisu paralelni s kičmom, gornji su joj polovi bliži od donjih. Gornji polovi bubrega se
nalaze u visini XII Th, a donji u visini III L kralješka.
Normalni bubrezi su:
• dužine oko 11 cm
• širine 5-7 cm
• debljine 2,5 cm.
ANAMNEZA
Uzimanje anamneze = veoma važno!!!
• Anamnesis vitae:
• Ac. infekcije
• Chr. infekcije
• Toksične susptance
• Mehanička trauma
• Sekundarno oštećenje u toku drugih bolesti
• Anamneza ranijih bolesti
• Ac. Infekcija (posebno beta hemolitčikim streptokok): Tonzilitis,groznica u toku
šarlaha, poststreptokokni sindrom, pneumonia,e ndokarditis
• Hronične infekcije tipa: TBC, SIFILIS, MALARIA AMILOIDOZA
• Toxične suptance:
• LIJEKOVI: aminoglikozidi, amphotericin, lithium, ciclosporin, itd.,
paracetamol (prekoračena doza), nesteroidni anti-inflamatorni lijekovi
(smanjuju perfuziju bubrega),
• METALI: Cu, Hg, Cr
• DIETA: Calcium-bogata hrana
• INKOMPATIBILNA TRANSFUZIJA
• Mehanička oštećenja: Saobraćajna nesreća, renalni embolizam ili tromboza, vanjska
kompesija
• Sekundarno oštećenje u sklopu drugih bolesti: Hipertenzija, dijabetes, paratireoidna
bolest

• Porodična anamneza: Renalne malformacije, policistični bubrezi, dijabetes insipidus,

renelna tubularna acidoza, tubularna nefropatija
 SIMPTOMI I ZNACI

Neke bolesti bubrega otkrivaju se slučajno (sistematskim pregledom, traženjem razloga nekim
drugim tegobama i sl.), a neke su očigledne.
1. Renalna bol
2. Poremećaj u diurezi
3. Poremećaji mokrenja (MIKTURICIJE)
4. Abnormalnost urina
5. Renalni edemi
6. Opće manifestacije
1. RENALNA BOL: Renalna kolika, hronična slabinska bol, perinealna bol, otežano mokrenje
Renalna kolika se javlja iznenada. A uzrokuju je vibracije, fizička aktivnost, brza šetnja,
kamenac u bubregu, krvni ugrušci, gnojni ugrušci neoplastično tkivo, uretralne striture, spušten
bubreg, burežne malformacije. Lokalizacija: Renalni ugao (obično unilateralna). Širenje:
Lumbalne lože → bokovi→fose ing.→bedra→genitalije. Intenzitet i trajanje: Jaka,
nepodnošljiva (pogoršava se na palpaciju, kašalj, kihanje – a poboljšava se na toplotu).Udružena
sa: Nemir, bljedilo, hladan znoj, nauzea, povraćanje, tahikardija, poremećajima mokrenja.
Diferencijalna dijagnoza renalne kolike: Kolika od apendiksa, ileitis, bilijarna kolika,
pankreatitis, duodenalni ulkus, genitalne bolesti, veretbralna,mišićna bol, akutni abdomen.

PREGLED UROGENITALNOG SISTEMA

• pregled bubrega
• izvodnih mokraćnih puteva i
• vanjske i unutašnje genitalije

METODE KLINIČKOG PREGLEDA

• Inspekcija – posmatrati izgled trbušnog zida u projekciji bubrega
• Palpacija – normalno se bubrezi ne mogu palpirati. Njihova palpabilnost postaje moguća
ako su promjenili položaj (nefroptoza, ektopija), a u svom položaju ako imaju tumor ili
ako su uvećani.
• Sukusija
• Nalaz osjetljivih tačaka
• Auskultacija aorte i bubrežnih arterija

INSPEKCIJA
Pregled započinjemo posmatranjem gornjeg abdomena na asimetriju ili ispupčenje, posebno na
bokovima i pri inspiraciji i pri ekspiraciji.
Bubrezi su normalno skriveni i nepristupačni pregledu (leže duboko retroperitonealno). Mogu
biti povećani ili smanjeni (uvećan bubreg se izbočuje u lumbalnom području bilo ne jednoj ili
obje strane, bolan je i topao). Bubrezi leže duboko retroperitonealno, slabo ili nikako pokretni.
Tehnika pregleda i normalni nalazi: Gornji dio urinarnog trakta se tretira kao dio abdominalnog
pregleda. Bolesnik leži na leđima sa lagano podignutim koljenima.
Konfiguraciju lumbalne regije mogu mijenjati: oboljenja bubrega uključujući hidronefrozu,
cistične bubrege, pionefrozu, tuberkulozu, tumorei i dr. ili pojave upalnih promjena u njihovoj
okolini npr. paranefritis, epinefritis, perinefritis

PALPACIJA
Palpacija je najčešća metoda kliničkog pregleda. Normalno se bubrezi ne palpiraju (ako su
palpabilni onda to nije normalna pojava). Postoji nekoliko vrsta palpacija bubrega. Palpacija
služi za procjenu tonusa mišića, osjetljivosti pojedinih dijelova abdomena, prisutva tečnosti,
položaja organa, masa. Može biti površna i duboka. Koristititi jagodice prstiju za površnu
palpaciju. Za diferenciranje rezistencija potrebno je relaksirati m. rektus abd. (ekspiracijom).
Duboka palpacija za definiranje i ocrtavanje organa ili masa. Koristititi palmarnu stranu prstiju u
svim kvadrantima. Ako je masa prisutna potrebno je odrediti: lokalizaciju, veličinu, oblik,
onzistenciju, osjetljivost, pulzacije, mobilnost. Ako je pacijent pretilan ili rigidan koristiti obje
ruke za palpaciju. Staviti jednu ruku na drugu i osjetiti sa donjom rukom. Palpacija bubrega je
moguća samo ako je bubreg promijenio položaj (nephroptoza), i ako je na svom mjestu ali je
uvećan.
Bimanuelna palpacija po Guyon-u:Bolesnik leži na leđima, liječnik mu sjedi ili stoji s desne
strane. Kod palpacije desnog bubrega, lijeva ruka potiskuje bubreg straga a desna se postepeno
utiskuje u trbušnu stijenku sve dok se ne osjeti obla, tvrda i elastična masa (donji pol). Kod
palpacije lijevog bubrega, liječnik ostaje sa desne strane, ali sada postavlja ruke obrnuto, desna
ruka je straga, a lijeva sprijeda.
Palpacija po Glenardu: Obavlja se jednom rukom. Bolesnik na leđima. Ispitivač stoji ili sjedi
uz bolesnika. Liječnik postavlja palac naprijed ispod rebarnog luka a ostale prste u lumbalnu
jamu straga stežući ih dok ne opipa bubreg ili dok se prsti ne sastave (lijeva ruka za desni, desna
za lijevi)
Bimanuelna palpacija u bočnom položaju: Izvodi se sa uzglavne strane bolesnika. Ispitivač je
okrenut leđima bolesniku stoji ili sjedi sa bolesnikove bolesne strane. Bolesnik leži na boku
zdrave strane. Ruku bolesne strane podiže iznad glave, noge su savijene u koljenima.
Bimanuelna palpacija u bočnom položaju: Ispitivač palpira lijevi bubreg sa ventrane strane
desnom a desni bubreg lijevom rukom, a druga ruka služi za potiskivanje bubrega od straga
prema naprijed
Palpacija u nagnutom položaju prema naprijed: Bolesnik stoji, gornji dio tijela mu je nagnut
prema naprijed, rukama se oslanja na stolicu ili krevet. Palpacija lijevog bubrega - Ispitivač stoji
sa lijeve strane, postavlja lijevu ruku ventralno a desnu dorzalno radi potiskivanja bubrega prema
naprijed. Stav ispitivača i položaj ruku je obrnut pri palpaciji suprotnog bubrega.

Palpacija po Schnitzler-u: Izvodi se u koljeno-lakatnom položaju bolesnika u kojem je bolesnik

oslonjen na laktove i koljena. Pri palpaciji lijevog bubrega ispitivač stoji s lijeve strane sprijeda,
stavlja desnu ruku ventralno a lijevu ruku dorzalno u lumbalnu ložu. Kod palpacije desnog
bubrega položaj ispitivača i njegovih ruku je obrnut - ispitivač (liječnik) sa desne strane, desna
ruka ventralno a lijeva dorzalno, i njom se desni potiskuje bubreg Pri svakoj palpaciji nastoji se
ustanoviti oblik, površina, konzistencija i osjetljivost na pritisak. Pomičan bubreg je češći u žena,
i na desnoj strani, a može biti spušten i u ilijačnu jamu. Palpacija spuštenog bubrega se vrši
palpacijom po Glenardu.

PERKUSIJA – SUKUSIJA
Služi kao procjena bolne osjetljivosti bubrega. Prvo treba pronaći kostovertebralni ugao. Taj
ugao čine donja granica 12. rebra i transverzalni procesus prvog lumbalnog kralježka. Može se
izvesti na 2 načina:
• Bolesnik sjedi na stolici ili krevetu, lagano je nagnut naprijed sa rukama postavljenim na
natkoljenice. Ispitivač stoji sa strane i pozadi te ulnarnim rubom ispruženog dlana udara
krako u lumbalnom području u uglu između kičme i XII rebra desno i lijevo
• Postaviti lijevu šaku ravno u tom predjelu a desnom vodoravno šakom udariti po drugoj
strani. Ponoviti i sa drugom stranom
Ukoliko postoji bolna osjetljivost bolesnik se trgne prema naprijed što je pozitivan znak na
sukusiju bubrega. Ovakva osjetljivost se sreće kod pijelonefritisa i nefrokalkuloze.

MOKRAĆNA BEŠIKA

Pregleda se: inspekcijom, perkusijom i palpacijom.

Kad je distendirana, uzrokuje ispupčenu masu u donjem abdomenu iznad koje se perkusijom
izaziva tmulost. Bol porijekla mokraćne bešike se izaziva direktnom palpacijom iznad
suprapubičnog predjela. Prazna ili normalno puna bešika leži u maloj zdjelici iza simfize. Nije
vidljiva i ne palpira se. Prepunjena se palpira kao elastičan, gladak tumor, koji može sezati do
pupka. Do prepunjenosti mokračne bešike dolazi zbog mehaničke prepreke u otjecanju mokraće
(hipertrofija prostate, striktura uretre, kamenci, koma). Palpira se između simfize i pupka, desno
ili lijevo od pupka što ovisi od položaja bolesnika.
Prije pregleda bešiku treba isprazniti (kateter) da se izbjegne mogućnost zamjene za drugo
oboljenje (trudnoća, cista jajnika). Preferira se bimanuelna palpacija u općoj anesteziji pri čemu
liječnik stavi kažiprst desne ruke u rektum muškarca ili vaginu žene. Lijeva ruka se stavi iznad
simfize te pritiskom u dubinu nastoji se obje ruke sastaviti.
Palpatorni nalaz se dopunjuje perkusijom kojom se u prepunjenoj bešici dobije polumjesečasta
zona mukline iznad simfize a pražnjenjem bešike kateterom gubi se tumor i muklina iznad
simfize.

PREGLED VANJSKIH GENITALIJA MUŠKARCA

Koža penisa s glansa se normalno lako retrahira. Eksterni meatus se pregleda inspekcijom. Tijelo
penisa se palpira (osjetljivost, induracija), a uretra se povlači naniže da se utvrdi eventualno
postojanje sekrecije (iscjedak iz penisa je znak uretritisa). Vanjski meatus se pregleda da se
utvrdi eventualno crvenilo i položaj.
Skrotum se pregleda inspekcijom, a testisi inspekcijom i palpacijom pomoću palca i dva prsta.
Struktura elipsastog oblika ispupčena na posterolateralnoj površini testisa je epididimis.
Akutni epididimitis/orhitis: Najčešće nakon infekcije s Chlamydia trachomatis kod mlađih, a
gram negativne bakterije kod starijih. U kliničkoj slici imamo unilateralno skrotalno oteknuće.
Hidrokela: Povezanost sa 10% testikularnih tumora. Moguće operativno uklanjanje.
Varicocela: Dilatirani plexus pampiniformis. Obično asimptomatska.
Testikularna torzija: Nastaje akutno, bol u preponama i donjem abdomenu, nema temperature.
Odsutan je reflex Cremasterusa.

PROSTATA

Je žlijezda uključena u tok uretre. Smještena je između mokraćne bešike i vanjskog dijela
spolnih organa, ispod bešike, a ispred krajnjeg dijela debelog crijeva. Kroz nju prolaze izvodni
sjemeni kanalići. Prostata oblikom podsjeća na kesten, glatke je površine i dobro ograničena, a
centralna brazda je dijeli na dvije polovine.
Pregled prostate se vrši kroz rektum digitalnim načinom u ležećem položaju na bočnoj strani uz
savijene noge u koljenima ili u koljeno-lakatnom položaju, tzv. Schnitzler-ovom položaju.
Nakon postavljanja bolesnika u odgovarajući položaj učini se podmazivanje ampule rektuma,
prsta ispitivača i perianalnog područja. Kažiprst se uvodi prema umbilikusu. U takvom položaju
bolesnika dolazi do relaksacije analnog sfinktera, pa se prstom lako ulazi u kanal. Ukoliko je
sfinkter i dalje kontrahovan suprotnom rukom masiramo (gnječimo) glans penisa što izaziva
nevoljnu kontrakciju sfinktera.
 PREGLED ŽENSKIH GENITALIJA

Pregledamo pažljivo vodeći računa o iscjetku, oteklinama, ulceracijama i zapaljenjima, posebno

na vulvi. Čini se digitalni pregled, osim u djece i osoba s nedirnutim himenom. S vulve se uzima
materijal ukoliko uočimo bjelkasti iscjedak (monilijaza) ili zelenkast iscjedak (trihomonas).

PATOLOŠKI NALAZI – BUBREZI I URETERI

Policistični bubrezi: su bilateralni i uzrokuju palpabilne mase u području bubrega. Prisustvo

infekcije je indicirano osjetljivošću.
Akutni pijelonefritis: izaziva povišenu temperaturu. Postoji osjetljivost na palapciju i perkusiju.
Ako je zahvaćen peritoneum: abdominalna distenzija i bol.
Perinefritični absces: udružen je s niskom ili septičnom elevacijom temperature. Postoji izuzetna
osjetljivost zahvaćene strane. Može se javiti skolioza kičme s konkavitetom prema zahvaćenoj
strani zbog iritacije mišića, kao i edem i crvenilo kože iznad apscesa.
Obstruktivna uropatija: izaziva povećanje hidrostatskog pritiska u sakupljajućem sistemu
bubrega. Što je lezija proksimalnije efekt na bubreg je veći. Rezultat dekompenzacije i dilatacije
muskulature bubrežne karlice je uvećanje bubrega koji se palpira.
Benigni tumori: rijetki i uglavnom mali. Embrionalni ili Wilms-ov tumor je maligan, javlja se u
djece ispod 5 godina.Prisutni znak je palpabilna masa u području jednog ili oba bubrega. Isti je
nalaz u karcinomu renalnih ćelija (hipernefrom).
Renalni kalkulusi: izazivaju osjetljivost pri palpaciji.
Hipertenzija (renalna stenoza): uzrokuje pojavu sistolnog šuma u gornjim kvadrantima
abdomena.
Ureteralni kalkulus: je porijeklom iz bubrega i pasira se kroz ureter. Kolika izaziva jaku bol,
prinudan položaj i osjetljivost na palpaciju.
Cistitis: Češći u žena.Izaziva bolnu osjetljivost na palpaciju iznad simfize.

PENIS I URETRA

Balanitis je rekurentna infekcija prepucijuma i glansa s eritemom i iscjedkom.

Fimoza je nemogućnost retrakcije prepucijuma.

PROSTATA

Akutni prostatitis izaziva povišenu temperaturu, ureteralni iscjedak i osjetljivu, uvećanu prostatu.
Apsces se demonstrira masom koja fluktuira u prostati.
Karcinom se javlja u 20% muškaraca iznad 60 godina starosti. Palpabilan je, u početku kao mali
čvor na zadnjoj površini prostate. Odmakle lezije su kao kamen tvrde, neregularne i bolne.
 DIJAGNOSTIČKE SPECIJALNE TEHNIKE
Analiza urina: Je najčešće i najvažnije ispitivanje, indikativno za mnoge bolesti.
Bakteriološki pregled urina: Služi za otkrivanje etiologije infekcije urotrakta. U sedimentu urina
se nalazi leukociturija i bakteriurija koja je signifikantna ako je broj izolovanih uzročnika veći od
105.
Funkcionalni testovi bubrega:
• Pokus koncentracije urina po Fishbergu.
• Klirens metode (prečiščavanje volumane urina u jedinici vremena).
• Test izlučivanja fenolskog crvenila (PSP-Phenol-Sulpho-Phtalein).

Rendgensko prikazivanje urogenitalnog trakta: Nativni snimak abdomena ili urotrakta.

Omogućava vidljivost obrisa i sjenki na osnovu kojih se čini procjena o položaju, veličini i
obliku bubrega. Moguće je identificirati abnormalnosti kostiju, kalcifikacije u regionu
nadbubrega i drugih organa urotrakta.
Intravenski pijelogram: Omogućava vizualizaciju gornjeg urinarnog trakta.Izvodi se pod uvjetom
da funkcija bubrega nije oštećena. U oštećenju funkcije izvodi se infuziona pijelografija.
Pijelogrami se prave svakih pet minuta, po potrebi može i na minut i nakon 24 h.
Retrogradni pijelogram: Služi za prikazivanje šupljeg sistema bubrega i uretera. Izvodi se
plasiranjem ureteralnog katetera do bubrežne karlice u vrijeme cistoskopije. Kontrasno sredstvo
se injicira putem katetera da bi se prikazao sistem skupljanja mokraće. Metoda je korisna u
oštećenju bubrežne funkcije.
Cistogram: Izvodi se instilacijom radioopalescentne tečnosti u mokraćnu bešiku putem katetera.
Metoda je korisna za prikaz eventualnog vezikoureteralnog refluksa (mikciona cisto-
ureterografija).
Dilatacija uretre: vrši se pomoću posebnih dilatatora-bužja, a koristi se kod striktura urete i
prethodi cistoskopiji
Cistoskopija: je vizuelna metoda. U endoskopu postoji sistem sočiva koji omogućava pogled
naprijed i nagore. Dostupni su i pomoćni instrumenti za kateterizaciju, biopsiju i manje hirurške
intervencije.

NUKLEARNO – MEDICINSKA ISPITIVANJA

Dinamska scintigrafija bubrega: su metode za utvrđivanje funkcionalne sposobnosti bubrega.
Izvode se pomoću farmaka koji se izlučuju različlitim procesima u bubrezima (markeri GFR ili
tubularne sekrecije) obilježenim tehnecijumom 99m (99mTc)
Diuretska dinamska scintigrafija bubrega: Za razlikovanje opstuktivne od neopstruktivne bolesti
bubrega i uretera
Kaptoprilska dinamska scintigrafija bubrega: Za utvrđivanje renalne hipertenzije
Perfuziona scihntigrafija transplantiranog bubrega: Za razlikovanje akutne tubularne nekroze od
hroničnog odbacivanja transplantata
Ultrasonografija bubrega: je neinvazivna dijagmostička metoda. Daje podatke o veličini i
položaju bubrega, te različitim promjenama i sadržajima kako u bubrezima tako i u izvodnim
mokraćnim putevima. Korisna je metoda za utvrđivanje postojanja cist, tumora, vaskularnih
promjena i bubrežne hidronefroze.
Perkutana biopsija bubrega: se koristi upotrebom igle na slijepo ili pod kontrolom ultrazvuka.
Koristi se za praćenje toka bubrežne bolesti i kod nejasnih nefropatija ili pak u naučne svrhe pri
ćemu se vrše razne histološke i histohemijske pretrage. Krvarenje je česta komplikacija.

SIMPTOMI I ZNAKOVI U BOLESTIMA UROGENITALNOG SISTEMA

• Oligurija: smanjeno lučenje mokraće, od 100-500 ml.
• Anurija: smanjeno lučenje mokraće: od 0-100 ml.
• Poliurija: povećano lučenje mokraće.
• Polakizurija: učestalo mokrenje
• Dizurija: otežano i bolno mokrenje
• Enureza: nevoljno mokrenje
• Inkontinencija: nemogućnost zadržavanja mokraće, (poremećena ravnoteža između
detruzora i sfinketra).
• Retencija: nemogućnost izbacivanja mokraće.
 HEMATOLOŠKA KLINIČKA PROPEDEUTIKA

Hematologija je disciplina interne medicine koja se bavi proučavanjem anatomije, fiziologije,

patologije i terapije krvi i hemarotvornih organa. Krv je suspenzija sastavljena od plazme i
krvnih elemenata, koje čine eritrociti, leukociti i trombociti. Ti elementi se stvaraju u koštanoj
srži, a u posebnim stanjima i u jetri i slezeni (ekstramedularna hematopoeza). Hematološka
oboljenja se najčešće odvijaju u nekoliko faza:
• latentna (asimptomatska) faza: u kojoj nije došlo do manifestacije bolesti, a uzročnik je
prisutan;
• prodromalna faza: pojava nespecifičnih simptoma
• manifestna faza: izraženost glavnih simptoma
• terminalna faza: dolazi do izliječenja ili smrti
Hematološka oboljenja su često praćena posljedicama, bilo bolesti, bilo liječenja, što nazivamo
rezidua morbi. Stanja ponavljanja kliničke slike su recidivi (relaps). Nepotpuno ozdravljenje se
naziva rekonvalescencija. Komplikacije hematoloških bolesnika su česte (krvarenje, infekcija).

ANAMNEZA
Subjektivne tegobe koje navodi pacijent sa hematološkom bolešću su: zamor, opća slabost,
smanjena umna i fizička sposobnost, otežano disanje, ubrzan rad srca, angina pectoris, grčevi i
bolovi u potkoljenicama, gubitak apetita, gađenje prema hrani, gubitak tjelesne težine,
nadimanje, tupi bolovi ispod lijevog rebarnog luka, osjećaj punoće nakon manjeg obroka, bol u
predjelu gdje postoji aktivni proces isprovociran djejstvom alkohola. Osjećaj straha, smanjena
koncentracija, depresija, razdražljivost, glavobolje, nesvjestice, omaglice, pospanost, ispadi u
vidnom polju, višestruke slike, fotofobija. Bolesnici navode sklonost infekcijama (herpes zoster
ili simpleks, pneumonije, uro infekcije) koje su najčešće endogene jer saprofiti postaju patogeni
(smanjena otpornost). Takođe se pojavljuju i manifestna krvarenja: hemoptoe, hematemeza,
epistaksa, hematurija, hematomi, petehijalna krvarenja, ekhimoze, metroragije.

Važan simptom su bolovi u kostima. Oni nastaju ili kao posljedica osteoporoze ili osteolize.
Takođe se javljaju zbog razaranja korteksa dugih kostiju ili odvajanja periosta od njih
leukemijskim infiltratima
Neka hematološka oboljenja počinju povećanjem limfnih žlijezda pa je neophodno od bolesnika
dobiti podatke kada je primijetio njihovo uvećanje, tačno odrediti regiju gdje su se prvo pojavili,
da li je pojavi predhodila povećana tjelesna temperatura, eventalno povreda ili kontakt se nekom
oboljelom osobom ili životinjom, i da li su se pojavili jednostrano ili generalizirano.
 STATUS PREASENS
Pregled se vrši standardnim metodama.
Koža i vidljive sluznice: Izgled hematološkog bolesnika ovisi o uzroku oboljenja. Pacijent je
obično blijed, ali se stepen anemije procjenjuje ne samo na osnovu koloriteta kože već i
procjenom prokrvljenosti sluznica usne šupljine, konjuktiva, odnosno korijena noktiju.
• Boja kože može biti i žuta, od boje slame do izrazito žute boje (hemoliza). Kod tih
bolesnika sklere su žute (ikterične).
• Boja kože može biti sivkastoplava, sivkastomrka ili ljubičasta sa izražajnim promjenama
na usnama, sluznici usne šupljine, jeziku, nosu i ušnim školjkama, pacijent je “više plav
nego bolestan”(methemoglobinemija-deficit enzima NADH reduktaze methemoglobina).
• Crvenocijanotična koža, naročito lica i vidljive sluzokože koje su izrazito prokrvljene, a
očni kapilari prošireni karakteristični su za oboljenje polycythemia rubra vera.
• Kod akutne mijelomonocitne i monocitne leukemije na koži mogu biti prisutne plaže
mrkožute ili olovne boje lokalizovane na glavi, vratu, šakama, potkoljenicama, kao i
pojava pingvekula-trokutastih mrlja sa bazom okrenutom prema rožnjači.
U toku inspekcije treba voditi računa o eventualnom prisustvu znakova krvarenja: petehijalna
krvarenja, ekhimoze, sufuzije, hematomi i sl.
Specifičan znak za izražen i dugotrajan deficit željeza su promjene na noktima u smislu pojave
uzdužnih izbrazdanosti, lomljivost i gubitak konveksnosti (postaju ravni, konkavni, čunjasti-
koilonihije). Kosa je suha, stršava, lomljiva, istanjena.
Usna šupljina: Pojava neprijatnog zadaha (foetor ex ore) je znak upalnih promjena: gingivitis,
stomatitis, tonzilitis, apscesi, krvarenja iz desni. Kod anemija usljed deficita vitamina B12
(megaloblastne anemije) jezik gubi reljef, javlja se atrofija papila, jezik postaje gladak (Hunterov
glositis). Atrofični glositis nastaje i u bolesnika sa anemijom usljed manjka Fe. Takav jezik je
sklon upalama i bolno je osjetljiv na draži (hrana) i tamno crvene je boje. Često se javlja
angularni stomatitis, prisustvo bolnih fisura i ulceracija na uglovima usana.
Kao posljedica atrofije sluznice i stvaranja jednog ili više nabora na zadnjem zidu forniksa i
gornje trećine ezofagusa javlja se otežano gutanje (disfagija) tzv-Plummer-Vinsonov sy.
U agranulocitozi nalazimo pseudomembransku anginu: nepčani lukovi su jako otečeni,
prekriveni “prljavim” naslagama. Pacijenti otežano gutaju zbog otoka i bolnosti.
Ponekad na donjoj strani jezika možemo uočiti kesasti sadržaj krvi uz anomalije krvnih sudova
(Mb Rendu-Osler-Weber). Hiperplastični gingivitis kod kojeg desni prekrivaju zube susreće se u
pacijenata sa akutnim leukemijama. Hiperviskozni Sy može da prati akrocijanoza, znaci suhe
gangrene, urtike ili purpura (vaskularna).
Srce i pluća: Kod anemija nalazimo tahikardiju, funkcionalne šumove nad prekordijumom,
znake dekompenzacije srca. Na plućima su često znaci infekcije.
Skelet: Pregled koštanog sistema je vrlo značajan: uočavanje patoloških fraktura, bolnost pri
perkusiji (metastaze, multipli mijelom).
Nervni sistem: I centralni i periferni nervni sistem može biti zahvaćen hematološkom bolešću pa
je neophodno uočiti postojanje ispada kranijalnih nerava, znakova podražaja meninga, te slabosti
ekstremiteta.
Oči: Može se utvrditi ikterus, bljedilo ili pletoričnost konjuktiva

LIMFNE ŽLIJEZDE

Postoji preko 60 standardnih grupa limfnih žlijezda, a pri fizikalnom pregledu su važne palpaciji
dostupne LŽ. One se svrstavaju u tri regionalne grupe:
• Cervikofacijalne: preaurikularne, retroaurikularne, subokcipitalne,
submandibularne, submentalne, jugularne, supraklavikularne
• Aksilarne i epitrohlearne: centralne, lateralne, subskapularne i pektoralne.
• Ingvinalne i femoralne
Standarni pregled žlijezda sastoji se od inspekcije i palpacije.
Tehnika pregleda: Inspekcijom koristimo metodu komparacije i uvijek posmatramo simetrične
regije. U normalnom stanju one su malene i duboko uložene u masno i potkožno tkivo. Njihovo
uvećanje bilo u jednoj regiji (lokalizovano) ili u više regija (generalizirano) je obično posljedica
upalnog, imunološkog ili malignog procesa. Povećanje limfnih žlijezda u odnosu na normalne
naziva se limfadenopatija a uzrok povećanju je benigan ili maligan.
Lagano do umjereno povećanje LŽ se utvrđuje palpacijom. Palpacija se vrši jagodicama
ispruženih prstiju. Druga ruka se stavlja na tjeme bolesnika i lagano pomjera prema naprijed ili
na onu stranu koja se pregleda da bi spriječila zategnutost m.sternokleidomastoideusa. Kada se
palpira desna strana vrata, desna ruka ljekara je na tjemenu. Pokreti pri palapciji su nježni,
usporeni, od gore prema dolje, naprijed i nazad, rotatorno. Koristimo dva metoda palpacije:
Prednji pristup: slobodna ruka se nalazi na tjemenu i kontroliše pokrete glave,
Zadnji pristup: vrat je savijen naprijed da bi se postigla relaksacija mišića i bimanuelno se
palpiraju obje strane istovremeno.
U nalazu navodimo slijedeće atribute žlijezde: lokacija, veličina (poprečni i uzdužni dijametar u
cm), bolna osjetljivost, stepen fiksacije prema okolnom tkivu (nefiksiran ili fiksiran) i
konzistenciju (tvrda, elastična, mekana).
Aksilarne žlijezde se palpiraju tako što ispitivač sjedi sa desne strane pacijenta. Lijevom rukom
se palpira desna aksila i obratno. Ruka se ispruži, a prsti sastave i jagodice što dublje postave u
pazuho. Suprotnom rukom se izvrši abdukcija nadlaktice pacijenta. Pri pregledu se zatim izvrši
adukcija, a laganim pokretima lagodica odrede se navedene karakteristike limfnih čvorova
ukoliko su uvećani.
Ingvinalne LŽ se nalaze ispod lig. Pouparti. Kod pregleda se koriste rotatorni pokreti prstiju
Benigna limfadenopatija je najčešće prolaznog karaktera, a posljedica je proliferacije limfocita
i/ili makrofaga stimulisane antigenom. Limfne žlijezde se obično povuku sa regresijom osnovne
bolesti. Ukoliko prezistiraju duže od mjesec dana indicirana je biopsija i histološki pregled.
Prema uzroku benigne limfadenopatije se klasificiraju na: infekcije (piogene, virusne,
granulomatozne), neinfekciozne uzroke, tj. usljed imunoloških reakcija (serumska bolest,
kolagene, vaskularne bolesti, sarkoidoza itd) i ostali uzroci: tezaurizmoze, lipoidoze,
endokrinopatije.
Povećanje LŽ u određenim regijama vezano je za drenažu područja i zahtijeva poznavanje
anatomskih odnosa u pojedinim regijama jer dobiveni nalaz može usmjeriti na primarno
žarište.Uvećanje cervikalnih LŽ koje primaju limfu iz glave i vrata može biti posljedica infekcije
lica, zubnih apscesa, upale uha, grla i ždrijela, a povećane su i u limfomu, infektivnoj
mononukleozi i karcinomu. Preko aksilarnih LŽ vrši se drenaža gornjih ekstremiteta i dojki, a
njihovo uvećanje se javlja u bakterijskim infekcijama, tularemiji, gljivičnim oboljenjima,
malignim tumorima, bolesti mačijeg ogreba. Supraklavikularne LŽ su uvećane u ekspanzivnim
procesima u grudnom košu ili trbuhu. Povećanje lijeve supraklavikularne LŽ zbog raka želuca
(Virhow-ljeva žlijezda) je posljedica povezane drenaže preko duktusa toracikusa i vene azygos.
Ingvinalne LŽ dreniraju limfu iz donjih ekstremiteta, donjih dijelova trbuha, genitalnih organa,
perineuma i nalanog kanala. Infekcije, limfomi i malignomi dovode do uvećanja ovih LŽ.
O procesima u unutrašnjim LŽ zaključujemo posredno prema simptomima. Za dijagnozu
potrebne dodatne dijagnostičke metode.
Generalizirano uvećanje LŽ: u TBC, serumskoj bolesti, kolagenoze, sifilis, AIDS, lijekovi,
metastaze, primarni maligni procesi.

SLEZENA

Hematopoetski organ koji po rođenju ne učestvuje u hematopoezi, ali ima značajnu ulogu u
imunitetu i kao fagocitni organ u kojem se odstranjuju izmijenjeni elementi periferne krvi.
Smještena je u lijevom hipohondriju. Funkcionalno se slezena sastoji iz tri dijela:
retikuloendotelski sistem, limfatična žarišta i vaskularna mreža. U nekim patološkim stanjima
slezena ponovo postaje hematopoezni organ (hemolitičke anemije, mijeloproliferativna oboljenja
i dr.)
Tehnika pregleda: Povećanje slezene može se odrediti perkusijom i palpacijom.
Palpacija se vrši tako da pacijent leži na leđima. Ljekar stoji s desne strane pacijenta, položi lijevi
dlan na donji dio grudnog koša, između
Lijeve skapularne linije i srednje aksilarne linije, pa polagano pritiskuje tu polovinu grudnog
koše prema medijalno i naprijed, a prsti desne ruke pritiskuju trbušnu stijenku na granici lijevog
rebarnog luka u visini 9-11 rebra. U toku ekspirijuma se lagano vrši pritisak, a u inspirijumu se
napravi pauza. Ukoliko je slezena povećana, desnom rukom se napipa njen rub, koji u
inspirijumu lagano prelazi preko jagodica.
Drugi način palpacije slezene zahtijeva postavljanje pacijenta u desni polubočni položaj, glava je
savijena prema naprijed, desna ruka postavljena ispod glave, a lijeva ruka na zatiljak. Desna
noga je ispružena, dok je lijeva savijena u koljenu. Ukoliko je slezena uvećana njen rub će kliziti
preko jagodica. Dijametar od sredine lijevog rebarnog luka do najdaljeg ruba slezene izražavamo
u cm.
Perkusija slezene se rjeđe koristi, ali takođe može ukazati na njeno uvećanje. Perkutira se granica
lijevog plućnog krila prema slezeni U istoj liniji se određuje donja granica slezene, tj. prelaz
mukline u timpanizam probavnih organa. Iz centra mukline u srednjoj aksilarnoj liniji paralelno
toku rebara se perkutira prema rebarnom luku, dok se i tu ne pojavi timpanizam
Klasifikacija oboljenja prema stepenu uvećanja slezene:
3. Lagano uvećanje 1-4 cm: milijarna TBC, endokarditis,sepsa, reumatoidni artritis, tifus,
bruceloza, srčano zatajenje, malarija, SLE
4. Umjereno uvećanje 4-8 cm: ciroza jetre, akutna leukemija, hronična limfocitna
leukemija, infektivna mononukleoza, policitemija rubra vera, hemolitičke anemije,
sarkoidoza, AIDS
5. Veliko uvećanje slezene>8cm: hronična granulocitna leukemija, malarija, amiloidoza,
tezaurizmoze, kala-azar, tropska eozinofilija

JETRA

Jetra je smještena ispod desnog rebarnog luka i u normalnom stanju se ne palpira. Ne mora biti
uvećana u hematološkim bolestima. Metode pregleda su perkusija i palpacija.
Tehnika pregleda: Pacijent je u ležećem položaju sa lagano savijenim nogama u koljenima i, ako
može, da leži bez uzglavlja, da se postigne relaksacija mišića. Ljekar postavlja ruke okomito na
rub jetre i nježno vrši pritisak sa jagodicama prstiju pomijeranjem od dolje ka gore, zatim
lateralno od srednje linije. Pacijent duboko diše. Eventualno uvećanje jetre izražava se u cm, a
mjerenje se vrši od rebarnog luka u medioklavikularnoj liniji i u inspirijumu.
Drugi način pregleda je bimanuelni, kod kojeg pacijent leži u lijevom polubočnom položaju a
ispitivač lijevu ruku postavlja u desni slabinski dio dok desnom rukom ploštimice palpira prema
naprijed i medijalno.
Pri definisanju nalaza moramo voditi računa o: veličini, konzistenciji (mekana, elastična, tvrda),
površini (glatka, čvornata), respiratornoj pokretljivosti i odnosu prema susjednim organima i
bolnoj osjetljivosti.

LABORATORIJSKE ANALIZE
U definisanju hematološkog oboljenja značajno mjesto zauzimaju laboratorijske analize koje
mogu biti: rutinske, specijalne, dopunske.
Rutinske obuhvaćaju: sedimentacija eritrocita, tj. stabilnost suspenzije eritrocita za određeno
vrijeme (metod po Westergren-u). Očitavanje se vrši nakon 1, 2 ili 24 h. Normalne vrijednosti su
5-12-70 mm za muškarca i 10-24-90 mm za ženu. Predstavlja brzinu kojom se talože eritrociti u
posebno konstruisanoj staklenoj cjevčici izraženu u milimetrima taloga eritrocita u vremenskoj
jedinici. Značenje sedimentacije je u tome što ona ukazuje na moguće postojanje organske
bolesti ili da se prati tok bolesti.
Uzrok ubrzane sedimentacije eritrocita: Uzrok je povećana količina bjelančevina plazme:
fibrinogena i globulina velike molekularne mase u raznim patološkim stanjima što dovodi do
stvaranja tzv. Rouleaux formacija eritrocita koje se talože na dno. Rezultati testa se izražavaju u
milimetrima na sat.
Senzitivnost i specifičnost: Iako veoma nespecifična i ne senzitivna metoda i danas se održala u
rutinskoj praksi. Termin nespecifična znači da porast vrijednosti ne razjašnjava o kojoj je bolesti
riječ, jer se mnoge bolesti karakterišu porastom vrijednosti SE.

Sa druge strane ova metoda je i nesenzitivna. Mnoge čak i teške, životno ugrožavajuće bolesti
mogu biti praćene sasvim normalnom vrednošću SE.
Eritrociti, crvena krvna zrnca, su najzastupljenije ćelije a uloga im je da transportuju kiseonik
vezan za hemoglobin iz pluća do drugih tkiva. Normalne vrijednosti su od 3,86 x 1012/l do
5,08 x 1012/l za ženu i od 4,34 x 1012/l do 5,72 x 1012/l za muškarce). Snižene vrijednosti su
najčešće znak anemije ili gubitka krvi usled krvarenja. Povišene vrijednosti mogu biti povećane
u stanjima hemokoncentracije organizma, kod policitemija, ali i kod zdravih ljudi
Hemoglobin je sastojak crvenih krvnih zrnaca eritrocita. On prenosi kiseonik iz pluća u tkiva i
ugljen dioksid iz tkiva nazad u pluća. Svakim udahom krv u plućima dobija kiseonik i
zahvaljujući upravo hemoglobinu distribuira ga do svih tkiva i organa. Kada se oslobodi kiseonik
prekopotreban za nesmetani rad ćelija, za hemoglobin se umesto njega vezuje ugljen dioksid.
Ovaj ciklus se zatvara vraćanjem krvi u pluća, oslobađanjem ugljen dioksida i novim vezivanjem
kiseonika. Normalna koncentracija je 110-180 g/L. Koncentracija hemoglobina je snižena kod
anemija. Povećan je u stanjima hemokoncentracije organizma i kod policitemija
Hematokrit (HCT) predstavlja volumen eritrocita u jedinici pune krvi. Normalne vrijednosti su
za žene 0.356 - 0.470 l/l i kod muškaraca 0.41 - 0.53 l/l. Kod akutnog krvarenja hematokrit može
da bude normalan, a u fazi oporavka se smanjuje. Kod anemije usled nedostatka gvožđa
hematokrit je smanjen, jer eritrociti imaju manju zapreminu iako sam broj eritrocita ne mora da
bude smanjen. Hematokrit je smanjen u trudnoći, a smanjuje se i sa godinama života. Takođe je
smanjen kod anemija, leukemija, povećane funkcije štitaste žlezde (hipertireoze), ciroze jetre,
opekotina i infekcija. Povećane vrijednosti hematokrita se viđaju kod dehidratacije i šoka.
Srednja vrijednost zapremine jednog eritrocita, MCV (mean corpuscular volume):
MCV=hematokrit/broj Er. Vrijednosti se izražavaju u femtolitrima, a normalne su 83-99
fl.Srednja vrijednost količine hemoglobina u jednom eritrocitu, MCH (mean corpuscular
hemoglobin content): MCH=hemoglobin/broj Er. Vrijednosti su u pikogramima, a normalne su
28-32 pg. Srednja vrijednost konventracije hemoglobina u eritrocitu, MCHC (mean corpuscular
hemoglobin concentracion): MCHC=hemoglobin x 100/hematokrit. Vrijednosti su u g/dl, a
normalno je između 32-36 g/dl. Promene vrijednosti pojedinih eritrocitnih konstanti, naročito
MCV parametra, dijagnostički su značajne u klasifikaciji pojedinih anemija i uvek se posmatraju
u korelaciji sa dobijenim vrijednostima broja eritrocita i koncentracije hemoglobina. Povećane
vrijednosti eritrocitnog indeksa MCHC sreću se kod bolesnika sa teškim oblikom dehidratacije,
dok se povećane vrijednosti MCV mogu naći kod megaloblastne anemije (nedostatak vitamina
B12 ili folne kiseline), bolesnika sa hroničnom opstruktivnom bolešću pluća (hronični
opstruktivni bronhitis i emfizem), smanjenom funkcijom štitaste žlezde (hipotireozom),
oboljenjem jetre (ciroza) i kod teških alkoholičara.
Određivanje željeza (Fe): Cjelokupni kapacitet transferina za vezivanje Fe-TIBC, normalno
43.0-73.34 mol/L.
• Nezasićena sposobnost vezivanja Fe, normalne vrijednosti 30.41-51.87 mol/l
• Index zasićenja ili saturacije, normalna vrijednost 0.33
• Normalne vrijednosti Fe u serumu su 14.4-25.1 mmol/l

Broj leukocita (4.5-10.0)x109/L i broj pojedinih elemenata ove loze u perifernom razmazu.
Određene morfološke promjene ćelija ili međućelijskih struktura se utvrđuju mikroskopiranjem.
Pored svjetlosne postoje i elektronska, fluorescentna, imunocitogenetska i druge vrste
mikroskopiranja. Za analizu se koriste brisevi sluznica, sediment ekskreta, izljevi, sadržaj cista,
tanki razmaz periferne krvi, tkiva dobijena punkcijom ili biopsijom (aspiraciona
citodijagnostika). U toku analize vodi se računa o celularnosti (količini ćelija), njihovom
međusobnom rasporedu i morfološkim detaljima ćelijskih elemenata. U slučaju malignih
oboljenja citološka analiza se potvrđuje histološkim nalazom.

Analiza razmaza periferne krvi: Za bojenje preparata koristimo tri rutinske metode: bojenje po
Giemse, Pappenhaim (May-Grunwald-Giemse) i bojenje bijele loze po Wright-u.
Biopsija kosti: Preparat koštane srži se boji posebnim metodama a izvodi se pomoću posebnih
igala, aspiracijom srži iz spine ilijake posterior superior, a punkcijom iz grudne kosti
Ekstirpacija LŽ: Nakon vađenja i pravljenja tankih rezova te specijalnih bojenja radi se PH
analiza
Biopsija slezene
Primjena radioaktivnih izotopa-scintigrafija: Metoda se zasniva na sposobnosti ćelija
pojedinih tkiva da veže radiofarmake (obilježivač). Pri tome treba imati na umu slijedeće:
• fizikalno vrijeme poluraspada radionukleotida mora biti dovoljno dugo s obzirom na
vijek ćelije
• mogućnost obilježavanja ćelija in vitro
 • upotrebljene koncentracije radioaktivnih materija ne smiju biti toksične i ne smiju
mijenjati vijek ćelija
• radioaktivni materijal se mora čvrsto vezati za ćeliju bez naknadne evolucije
• nakon smrti ćelije ne smije doći do reutilizacije radioizotopa
• fizikalna svojstva farmaka moraju omogućiti pouzdana mjerenja in vitro i in vivo.
Radiofarmaci koji se najčešće koriste u hematologiji su: hrom (Cr-51), kobalt (Co-57), tehnicij
(Tc-99), indij (In-111) itd. Metoda se koristi kod: praćenja metabolizma željeza, apsorbcija
vitamina B-12, određivanje zapremine krvi, plazme i eritrocita, određivanje vijeka eritrocita i
mjesta njihove razgradnje, određivanje vijeka trombocita, blokirajuća antitijela, određivanje
faktora koagulacije, liječenje policitemije rubre vere i dr.
Ovom metodom mogu se vizualizirati neki organi i anomalije ili procesi u organima pa se koriste
za ispitivanje slezene, LŽ i koštane srži.
U dopunske analize ubrajamo rentgen tehnike, ultrazvučnu ehosonografiju i CT.
Analize procesa hemostaze: Poremećaji hemostaze mogu biti uvjetovani: rezistencijom i
sposobnošću krvnih sudova, brojem i funkcijom trombocita, unutrašnjim i spoljnim putem
zgrušavanja krvi, mehanizmom fibrinolize i djejstvom inhibitora zgrušavanja i fibrinolize.
Testovi koji se najčešće koriste: broj trombocita, vrijeme krvarenja, vrijeme koagulacije,
aktivisano parcijalno tromboplastinsko vrijeme, protrombinsko vrijeme, količina fibrinogena,
trombinsko vrijeme, adhezija trombocita, antitrombocitna antitijela, kalikrein, faktori
koagulacije, protein C i S, fibrinoliza pune krvi, određivanje plazminogena i mnogi drugi.
Leukociti (WBC), bela krvna zrnca, se stvaraju u koštanoj srži i štite organizam od infekcija.
Učestvuju u imunom odgovoru. Postoji pet različitih vrsta belih krvnih zrnaca; sve one su deo
odbrane organizma protiv najezde infektivnih i drugih štetnih materija. Normalne vrijednosti su
3.9 - 10x109/l. Kada je njihov broj uvećan (leukocitoza), to ukazuje da telo proizvodi veći broj
ovih ćelija, odnosno da je napadnuto, na primer bakterijama. Ako je njihov broj manji, povećava
se rizik od infekcije. Nekontrolisana produkcija belih ćelija (leukemija) nastaje usled kancerozne
mutacije mijelogenih ili limfogenih ćelija. Leukopenija, smanjenje broja belih krvnih zrnaca,
javlja se kod virusnih infekcija, u stresnim situacijama, kod opšte slabosti organizma, kao i kod
pacijenata na radioterapiji. Uzimanje pojedinih lekova takođe može da dovede do smanjenja
broja belih krvnih zrnaca i zato se kod takvih pacijenata moraju sprovoditi redovne laboratorijske
analize.
• Neutrofilni granulociti (NEU) su najzastupljeniji fagocitni leukociti. Neutrofilni
granulociti su zrele ćelije koje mogu da napadaju i razaraju bakterije i viruse čak i u
krvnoj cirkulaciji. Normalne vrijednosti su 40-70%
• Monociti (MONO) zajedno sa neutrofilnim granulocitima čine osnovu fagocitnog
odbrambenog sistema u organizmu. Monociti su nezrele ćelije čija je sposobnost da se
 bore mala, međutim, kada jednom uđu u tkiva, počinju da bubre i postaju makrofagi koji
su izvanredno sposobni da se bore sa infektivnim agensima. Normalne vrijednosti su 1-
10%
• Eozinofilni granulociti (EOS) učestvuju u obrani organizma od alergijskih agenasa
iparazitarnih infekcija. Normalne vrijednosti su 0 – 6%.
• Limfociti (LYM) predstavljaju populaciju leukocita koja uključuje dve osnovne
subpopulacije: T limfocite, koji učestvuju u ćelijskom imunitetu i B limfocite koji se
transformišu u plazma ćelije koje proizvode antitela i tako učestvuju u humoralnom
imunitetu. Normalne vrijednosti su 20 - 50 %.
• Bazofilni granulociti (BASO) su najmanje zastupljena populacija leukocita u perifernoj
krvi i učestvuju u alergijskom odgovoru. Normalne vrijednosti su 0-1%
Trombociti (PLT) su ćelije koje učestvuju u koagulaciji (zgrušavanju) krvi . Normlane
vrijednosti su 140-450 x 109/l. Manjak trombocita (trombocitopenija) izaziva sklonost
krvarenju, trombociti su sniženi kod hemioterapija, malignih oboljenja, hepatitisa C... Višak
izaziva pojačano zgrušavanje krvi i može da dovede do stvaranja krvnog ugruška u
kardiovaskularnom sistemu. Morfološke osobine trombocita mogu se pratiti na osnovu dva
indeksa koji se dobijaju elektronskim posmatranjem određenog volumena krvi u brojaču, a to su:
• PDW (Raspodela trombocita po volumenu), normalne vrijednosti 16-25
• MPV (Prosečni volumen trombocita), normalne vrijednosti 7,80-12 fl
Kompletna krvna slika (KKS) se radi zbog procene opšteg zdravstvenog stanja i otkrivanja
raznovrsnih poremećaja poput anemija, infekcija, stanja uhranjenosti organizma i izloženosti
otrovnim materijama. KKS uključuje broj eritrocita, leukocita i trombocita, eritrocitne konstante
(MCV, MCH, MCHC, RDW), trombocitne konstante (MPV, PDW), diferencijalnu krvnu sliku
(podvrste leukocita: neutrofili, eozinofili, bazofili, monociti, limfociti), hemoglobin i hematokrit