SET BAHAN HABIS PAKAI INSTALASI BEDAH SENTRAL

NAMA PASIEN :

NO RM :

1. HERNIA

NAMA BARANG NOMER PERMINTAAN DIBERI DIPAKAI SISA

Handscoen 6,5/7/7,5/8 2/2/2/2
Mess 10 / 15 1/1
Mersiline mess 6x10 1
Optime 1 2
Sufra tulle 1
Underpad 1
Kateter 16 1
Urine bag 1
Nacl 500 ml ` 1

PENDISTRIBUSI PENERIMA PERETURN PENERIMA

………………… …………………. ………………… ………………….

 SET BAHAN HABIS PAKAI INSTALASI BEDAH SENTRAL

NAMA PASIEN :

NO RM :

2. STRUMA

NAMA BARANG NOMER PERMINTAAN DIBERI DIPAKAI SISA

Handschoen 6,5/7/7,5/8 2/2/2/2
Mess 10 /15 1/1
Soufra tulle 1
Underpad 1
NGT ( Hijau ) 16 / 14 1/1
Vacum drain 1
Corolene 3.0 1
Optime 3.0 1
Nacl 500 ml 2

PENDISTRIBUSI PENERIMA PERETURN PENERIMA

………………… …………………. ………………… ………………….

 SET BAHAN HABIS PAKAI INSTALASI BEDAH SENTRAL

NAMA PASIEN :

NO RM :

3. LAPARATOMI, CHOLELITIASIS, PERITONITIS.

NAMA BARANG NOMER PERMINTAAN DIBERI DIPAKAI SISA

Handschoen 6,5/7/7,5/8 2/2/2/2
Mesh 10 1
Optime 3.0 / 1 2/2
Soufra tulle 1
Underpad 2
Kateter 16 1
Urine bag 1
Corolene 2.0 / 3.0 1/1
NGT (Hijau) 18 1
Nacl 500 ml 10

PENDISTRIBUSI PENERIMA PERETURN PENERIMA

………………… …………………. ………………… ………………….

 SET BAHAN HABIS PAKAI INSTALASI BEDAH SENTRAL

NAMA PASIEN :

NO RM :

4. APPENDIKTOMI

NAMA BARANG NOMER PERMINTAAN DIBERI DIPAKAI SISA

Handschoen 6,5/7/7,5/8 2/2/2/2
Mess 10 / 15 1/1
Optime 3.0 / 1 1/1
Soufra tulle 1
Underpad 1
Kateter 16 1
Urine bag 1
Spuit 10 cc 1
Nacl 500 ml 3

PENDISTRIBUSI PENERIMA PERETURN PENERIMA

………………… …………………. ………………… ………………….

 SET BAHAN HABIS PAKAI INSTALASI BEDAH SENTRAL

NAMA PASIEN :

NO RM :

5. SC

NAMA BARANG NOMER PERMINTAAN DIBERI DIPAKAI SISA

Handschoen 6,5/7/7,5/8 2/2/2/2
Mess 10 1
Optime 1 1
Soufra tulle 1
Underpad 2
Spuit 3 cc 1
T-MONO 1 3
T-PLAIN 2.0 1
Corolene 2.0 1
Nacl 500 ml 4

PENDISTRIBUSI PENERIMA PERETURN PENERIMA

………………… …………………. ………………… ………………….

 SET BAHAN HABIS PAKAI INSTALASI BEDAH SENTRAL

NAMA PASIEN :

NO RM :

6. BBB , BPH

NAMA BARANG NOMER PERMINTAAN DIBERI DIPAKAI SISA

Handschoen 6,5/7/7,5/8 2/2/2/2
Mess 10 ,11 1,1
Optime 3.0 / 1 1/1
Soufra tulle 1
Underpad 2
Kateter 16/24 1/1
Urine bag 1
Spuit 50cc 1
NGT (Hijau) 18 / 16 1/1
Infuse set dewasa 1
Vacuum drain 1
Nacl 500 ml 1 dus

PENDISTRIBUSI PENERIMA PERETURN PENERIMA

………………… …………………. ………………… ………………….

 SET BAHAN HABIS PAKAI INSTALASI BEDAH SENTRAL

NAMA PASIEN :

NO RM :

7. MASTEKTOMI

NAMA BARANG NOMER PERMINTAAN DIBERI DIPAKAI SISA

Handschoen 6,5/7/7,5/8 2/2/2/2
Mess 10 / 15 1
NGT (Hijau) 18 2
Optime 2.0 2
Corolene 3.0 3
Underpad 1
Tensokrept 6 inc 1
Soufra tulle 2
Nacl 500 ml 4

PENDISTRIBUSI PENERIMA PERETURN PENERIMA

………………… …………………. ………………… ………………….

 SET BAHAN HABIS PAKAI INSTALASI BEDAH SENTRAL

NAMA PASIEN :

NO RM :

8. WIDE EXICI / INSISI ABSES / EXICI OF BREAST

NAMA BARANG NOMER PERMINTAAN DIBERI DIPAKAI SISA

Handschoen 6,5/7/7,5/8 2/2/2/2
Mess 15/11 1
Soufra tulle 1
Tensokrept 6 inc 1
Optime 3.0 2
Corolene 3.0 2
Underpad 1
Nacl 500 ml 2

PENDISTRIBUSI PENERIMA PERETURN PENERIMA

………………… …………………. ………………… ………………….

 SET BAHAN HABIS PAKAI INSTALASI BEDAH SENTRAL

NAMA PASIEN :

NO RM :

9. DEBRIDEMENT

NAMA BARANG NOMER PERMINTAAN DIBERI DIPAKAI SISA

Handscoon 6,5/7/7,5/8 2/2/2/2
Mess 15/11 1
Supratule 1
Optime 3.0 1
Corolene 3.0 2
Underpad 1
Nacl 500 ml 2

PENDISTRIBUSI PENERIMA PERETURN PENERIMA

………………… …………………. ………………… ………………….

 SET BAHAN HABIS PAKAI INSTALASI BEDAH SENTRAL

NAMA PASIEN :

NO RM :

10. FRAKTUR CLAVICULA

NAMA BARANG NOMER PERMINTAAN DIBERI DIPAKAI SISA

Handschoen 6,5/7/7,5/8 2/4/4/4
Mess 10 / 15 1/1
Optime 3.0 / 2.0 1/1
Corolene 2.0 / 3.0 1/1
Soufra tulle 1
Underpad 2
Nacl 500 ml 4
Arm sling L/M/S 1/1/1

PENDISTRIBUSI PENERIMA PERETURN PENERIMA

………………… …………………. ………………… ………………….

 SET BAHAN HABIS PAKAI INSTALASI BEDAH SENTRAL

NAMA PASIEN :

NO RM :

11. FRAKTUR FEMUR

NAMA BARANG NOMER PERMINTAAN DIBERI DIPAKAI SISA

Handschoen 6,5/7/7,5/8 2/4/4/4
Mesh 10 1
Optime 1 / 2.0 2/2
Corolene 2.0 / 3.0 2/ 2
T- Hemocel 1
NGT (Hijau) 18/16 1/1
Soufra tulle 1
Underpad 2
Nacl 500 ml 6
Tensokrept 6 inc 1

PENDISTRIBUSI PENERIMA PERETURN PENERIMA

………………… …………………. ………………… ………………….

 SET BAHAN HABIS PAKAI INSTALASI BEDAH SENTRAL

NAMA PASIEN :

NO RM :

12. TIBIA

NAMA BARANG NOMER PERMINTAAN DIBERI DIPAKAI SISA

Handschoen 6,5/7/7,5/8 2/4/4/4
Mesh 10 /15 1/1
Optime 2.0 2
Corolene 2.0 / 3.0 2/ 2
Soufra tulle 1
Underpad 2
Nacl 500 ml 6
Tensocrepe 4 in/6 in 1/1
Softband 4 in/6 in 1/1
Gypsona 4 in/6 in 2/2

PENDISTRIBUSI PENERIMA PERETURN PENERIMA

………………… …………………. ………………… ………………….

 SET BAHAN HABIS PAKAI INSTALASI BEDAH SENTRAL

NAMA PASIEN :

NO RM :

13. HUMERUS

NAMA BARANG NOMER PERMINTAAN DIBERI DIPAKAI SISA

Handschoen 6,5/7/7,5/8 2/4/4/4
Mesh 10 /15 1/1
Optime 2.0 2
Corolene 2.0 / 3.0 2/ 2
Soufra tulle 1
Underpad 2
Nacl 500 ml 6
Tensocrepe 4 in/6 in 1/1
Softband 4 in/6 in 1/1
Gypsona 4 in/6 in 2/2
Arm sling L/M/S 1/1/1

PENDISTRIBUSI PENERIMA PERETURN PENERIMA

………………… …………………. ………………… ………………….

 SET BAHAN HABIS PAKAI INSTALASI BEDAH SENTRAL

NAMA PASIEN :

NO RM :

14. ELBOW

NAMA BARANG NOMER PERMINTAAN DIBERI DIPAKAI SISA

Handschoen 6,5/7/7,5/8 2/4/4/4
Mesh 10 /15 1/1
Optime 2.0 2
Corolene 2.0 / 3.0 2/ 2
Soufra tulle 1
Underpad 2
Nacl 500 ml 6
Tensocrepe 4 in/6 in 1/1
Softband 4 in/6 in 1/1
Gypsona 4 in/6 in 2/2
Arm sling L/M/S 1/1/1

PENDISTRIBUSI PENERIMA PERETURN PENERIMA

………………… …………………. ………………… ………………….

 SET BAHAN HABIS PAKAI INSTALASI BEDAH SENTRAL

NAMA PASIEN :

NO RM :

15. RADIUS (ANTEBRACHII)

NAMA BARANG NOMER PERMINTAAN DIBERI DIPAKAI SISA

Handschoen 6,5/7/7,5/8 2/4/4/4
Mesh 10 /15 1/1
Optime 2.0 2
Corolene 2.0 / 3.0 2/ 2
Soufra tulle 1
Underpad 2
Nacl 500 ml 6
Tensocrepe 4 in 1
Softband 4 in 1
Gypsona 4 in 2

PENDISTRIBUSI PENERIMA PERETURN PENERIMA

………………… …………………. ………………… ………………….

 SET BAHAN HABIS PAKAI INSTALASI BEDAH SENTRAL

NAMA PASIEN :

NO RM :

16. FRAKTUR DIGITI

NAMA BARANG NOMER PERMINTAAN DIBERI DIPAKAI SISA

Handschoen 6,5/7/7,5/8 2/4/4/4
Mesh 15 1
Optime 2.0 / 3.0 1/1
Corolene 2.0 / 3.0 1/ 1
Soufra tulle 1
Underpad 1
Nacl 500 ml 4

PENDISTRIBUSI PENERIMA PERETURN PENERIMA

………………… …………………. ………………… ………………….

 SET BAHAN HABIS PAKAI INSTALASI BEDAH SENTRAL

NAMA PASIEN :

NO RM :

17. CF. COLUMN FEMUR

NAMA BARANG NOMER PERMINTAAN DIBERI DIPAKAI SISA

Handschoen 6,5/7/7,5/8 2/6/6/6
Mesh 10 1
Optime 1 / 2.0 4/2
Corolene 2.0 / 3.0 3/3
T- Hemocel 1
NGT (Hijau) 18/16 2/2
Soufra tulle 2
Underpad 4
Nacl 500 ml 8
Tensocrepe 6 in 2

PENDISTRIBUSI PENERIMA PERETURN PENERIMA

………………… …………………. ………………… ………………….

 SET BAHAN HABIS PAKAI INSTALASI BEDAH SENTRAL

NAMA PASIEN :

NO RM :

18. AFF WIRE

NAMA BARANG NOMER PERMINTAAN DIBERI DIPAKAI SISA

Handschoen 6,5/7/7,5/8 2/2/2/2
Mesh 15 1
Optime 2.0 / 3.0 1/1
Corolene 2.0 / 3.0 1/ 1
Soufra tulle 1
Underpad 1
Nacl 500 ml 2

PENDISTRIBUSI PENERIMA PERETURN PENERIMA

………………… …………………. ………………… ………………….

 SET BAHAN HABIS PAKAI INSTALASI BEDAH SENTRAL

NAMA PASIEN :

NO RM :

17. REMOVE IMPLANT CLAVICULA

NAMA BARANG NOMER PERMINTAAN DIBERI DIPAKAI SISA

Handschoen 6,5/7/7,5/8 2/4/4/4
Mesh 10 / 15 1/1
Optime 3.0 / 2.0 1/1
Corolene 2.0 / 3.0 1/1
Soufra tulle 1
Underpad 2
Nacl 500 ml 2

PENDISTRIBUSI PENERIMA PERETURN PENERIMA

………………… …………………. ………………… ………………….

 SET BAHAN HABIS PAKAI INSTALASI BEDAH SENTRAL

NAMA PASIEN :

NO RM :

18. REMOVE IMPLANT FEMUR

NAMA BARANG NOMER PERMINTAAN DIBERI DIPAKAI SISA

Handschoen 6,5/7/7,5/8 2/4/4/4
Mesh 10 1
Optime 1 / 2.0 2/2
Corolene 2.0 / 3.0 2/ 2
T- Hemocel 1
Soufra tulle 1
Underpad 2
Nacl 500 ml 5

PENDISTRIBUSI PENERIMA PERETURN PENERIMA

………………… …………………. ………………… ………………….

 SET BAHAN HABIS PAKAI INSTALASI BEDAH SENTRAL

NAMA PASIEN :

NO RM :

19. REMOVE IMPLANT TIBIA

NAMA BARANG NOMER PERMINTAAN DIBERI DIPAKAI SISA

Handschoen 6,5/7/7,5/8 2/4/4/4
Mesh 10 /15 1/1
Optime 2.0 2
Corolene 2.0 / 3.0 2/ 2
Soufra tulle 1
Underpad 2
Nacl 500 ml 4

PENDISTRIBUSI PENERIMA PERETURN PENERIMA

………………… …………………. ………………… ………………….

 SET BAHAN HABIS PAKAI INSTALASI BEDAH SENTRAL

NAMA PASIEN :

NO RM :

20. REMOVE IMPLANT HUMERUS

NAMA BARANG NOMER PERMINTAAN DIBERI DIPAKAI SISA

Handschoen 6,5/7/7,5/8 2/4/4/4
Mesh 10 /15 1/1
Optime 2.0 2
Corolene 2.0 / 3.0 2/ 2
Soufra tulle 1
Underpad 2
Nacl 500 ml 4

PENDISTRIBUSI PENERIMA PERETURN PENERIMA

………………… …………………. ………………… ………………….

 SET BAHAN HABIS PAKAI INSTALASI BEDAH SENTRAL

NAMA PASIEN :

NO RM :

21. REMOVE IMPLANT ELBOW

NAMA BARANG NOMER PERMINTAAN DIBERI DIPAKAI SISA

Handschoen 6,5/7/7,5/8 2/4/4/4
Mesh 10 /15 1/1
Optime 2.0 2
Corolene 2.0 / 3.0 2/ 2
Soufra tulle 1
Underpad 2
Nacl 500 ml 4

PENDISTRIBUSI PENERIMA PERETURN PENERIMA

………………… …………………. ………………… ………………….

 SET BAHAN HABIS PAKAI INSTALASI BEDAH SENTRAL

NAMA PASIEN :

NO RM :

22. REMOVE IMPLANT RADIUS (Antebrachii)

NAMA BARANG NOMER PERMINTAAN DIBERI DIPAKAI SISA

Handschoen 6,5/7/7,5/8 2/4/4/4
Mesh 10 /15 1/1
Optime 2.0 2
Corolene 2.0 / 3.0 2/ 2
Soufra tulle 1
Underpad 2
Nacl 500 ml 4

PENDISTRIBUSI PENERIMA PERETURN PENERIMA

………………… …………………. ………………… ………………….

 SET BAHAN HABIS PAKAI INSTALASI BEDAH SENTRAL

NAMA PASIEN :

NO RM :

23. VULNUS APERTUM

NAMA BARANG NOMER PERMINTAAN DIBERI DIPAKAI SISA

Handschoen 6,5/7/7,5/8 2/4/4/4
Mesh 10 /15 1/1
Optime 2.0 2
Corolene 2.0 / 3.0 2/ 2
Soufra tulle 1
Underpad 2
Nacl 500 ml 4

PENDISTRIBUSI PENERIMA PERETURN PENERIMA

………………… …………………. ………………… ………………….

 SET BAHAN HABIS PAKAI INSTALASI BEDAH SENTRAL

NAMA PASIEN :

NO RM :

24. REPAIR TENDON

NAMA BARANG NOMER PERMINTAAN DIBERI DIPAKAI SISA

Handschoen 6,5/7/7,5/8 2/4/4/4
Mesh 10 /15 1/1
Optime 2.0 / 3.0 2/2
Corolene 2.0 / 3.0 / 2/ 2/ 1
6.0
Soufra tulle 1
Underpad 2
Nacl 500 ml 4
Tensokrep 4 inc / 6 inc 1/1
Gypsona 4 inc / 6 inc 2/2
Softban 4 inc / 6 inc 1/1

PENDISTRIBUSI PENERIMA PERETURN PENERIMA

………………… …………………. ………………… ………………….

 SET BAHAN HABIS PAKAI INSTALASI BEDAH SENTRAL

NAMA PASIEN :

NO RM :

25. AMPUTASI

NAMA BARANG NOMER PERMINTAAN DIBERI DIPAKAI SISA

Handschoen 6,5/7/7,5/8 2/4/4/4
Mesh 10 /15 1/1
Optime 2.0 /3.0 2/2
Corolene 2.0 / 3.0 2/ 2
Soufra tulle 1
Underpad 2
Nacl 500 ml 4

PENDISTRIBUSI PENERIMA PERETURN PENERIMA

………………… …………………. ………………… ………………….

 SET BAHAN HABIS PAKAI INSTALASI BEDAH SENTRAL

NAMA PASIEN :

NO RM :

26. HISTEREKTOMI

NAMA NOMER PERMINTAAN DIBERI DIPAKAI SISA

BARANG
Handschoen 6,5/7/7,5/8 2/2/2/2
Mess 10 1
Soufra tulle 1
Underpad 2
Spuit 3 cc 1
OPTIME 1 3
T-PLAIN 2.0 1
Corolene 2.0 1
Nacl 500 ml 4
T-CHROMIC 1 3

PENDISTRIBUSI PENERIMA PERETURN PENERIMA

………………… …………………. ………………… ………………….