SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Nomor Ujian
‘Tempat/Tgl Lahir
Asal Sekolah
Alamat Rumah
Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :
1
Apabila saya dinyatakan lulus seleksi/nominasi dan diterima sebagai calon mahasiswa
baru Politeknik Kesehatan Kemenkes Tasikmalaya tetapi tidak lulus Ujian Nasional
tahun 2019 atau dinyatakan tidak lulus oleh sekolah yang bersangkutan, saya
bersedia dinyatakan gugur seleksi calon mahasiswa Politeknik Kesehatan Kemenkes
Tasikmalaya.
Apabila data yang saya berikan dalam aplikasi pendaftaran tidak sesuai dengan
ketentuan dalam panduan sipenmaru yang ditetapkan, maka saya bersedia dinyatakan
gugur seleksi calon mahasiswa Politeknik Kesehatan Kemenkes Tasikmalaya.
Akan menerima segala keputusan hasil test kesehatan yang dilakukan oleh Panitia
Seleksi Penerimaan Mahasiswa Baru Politeknik Kesehatan Kemenkes Tasikmalaya
Tahun Akademik 2019/2020. Apabila hasil uji tersebut tidak sesuai dengan
ketentuan maka saya siap dinyatakan gugur dan tidak akan melakukan gugatan
dalam bentuk apapun terhadap keputusan tersebut.
Segala bentuk pembiayaan yang telah dilakukan pada semua tahapan seleksi sipenmaru
2019 tidak dapat ditarik kembali,
Bersedia menanggung sendiri seluruh biaya selama mengikuti pendidikan di Politeknik
Kesehatan Kemenkes Tasikmalaya.
Bersedia menaati Peraturan Pendidikan di Politeknik Kesehatan Kemenkes
‘Tasikmalaya.
Demikian pemyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun.
J 2019
Mengetahui : ‘Yang Membuat pernyataan,
Orangtua/Wali,
Matera
fp 6.00,