Lampiran 1

FEE SCHEDULE BLUE

FEE SCHEDULE
DIAGNOSTIC VISIT English
(Maximum
Description
Authorized Amount )
Periodic dental visit (oral evaluation done in conjunction w/ annual preventive visit)
C-D0120 140,000
Konsultasi Dokter
EMERGENCY
Emergency visit (palliative treatment to relieve uncontrollable pain, swelling or bleeding)
C-D9110 Kunjungan gawat darurat (pengobatan paliatif untuk menghilangkan nyeri hebat, pembengkakan 300,000
atau perdarahan)
RADIOLOGY/ DIAGNOSTIC IMAGING
X-ray, intraoral - complete series (including bitewings)
C-D0210 250,000
Foto gigi rahang atas bawah - seri lengkap
- X-ray, intraoral or bitewing - first film
C-D0250 175,000
Foto gigi rahang atas - film pertama
- X-ray, intraoral or bitewing - each additional film
C-D0260 175,000
Foto gigi rahang bawah - setiap tambahan film berikutnya
Posterior - Anterior or lateral skull and facial bone survery film
C-D0290 160,000
Foto tulang gigi kanan atau kiri dan film bedah Tulang wajah
C-D0330 Panoramic x-ray 600,000
TEST AND EXAMINATIONS
Prophylaxis / scaling and cleaning - adult
C-D1110 500,000
Profilaksis / Scaling dan pembersihan – dewasa
Prophylaxis / cleaning - child
C-D1120 500,000
Profilaksis / pembersihan – anak-anak
Application of fluoride - adult
C-D1203 180,000
Aplikasi Fluoride – dewasa
Application of fluoride - child
C-D1204 180,000
Aplikasi Fluoride – anak-anak
RESTORATIVE / Penambalan
Amalgam, 1-2 surfaces, primary or permanent
C-D2150 280,000
Amalgam, 1-2 permukaan, primer atau permanen
Amalgam, 3-5 surfaces, primary or permanent
C-D2161 440,000
Amalgam, 3-5 permukaan, primer atau permanen
Resin-based composite, 1-2 surfaces, anterior or posterior
C-D2331 400,000
Resin based composite, 1-2 permukaan, anterior atau posterior
Resin-based composite, 3-5 surfaces, anterior or posterior
C-D2335 600,000
Resin based composite, 3-5 permukaan, anterior atau posterior
ENDONDONTICS
Root canal therapy, anterior tooth (x-ray included, excluding final restoration)
C-D3310 312,000
Perawatan saluran akar, gigi anterior (termasuk X ray; tidak termasuk restorasi final)
Root canal therapy, bicuspid tooth (x-ray included, excluding final restoration)
C-D3320 410,000
Perawatan saluran akar, gigi bicuspid (termasuk X ray; tidak termasuk restorasi final)
Root canal therapy, molar (x-ray included, excluding final restoration)
C-D3330 550,000
Perawatan saluran akar, gigi molar (termasuk X ray; tidak termasuk restorasi final)
ORAL AND MAXILLOFACIAL SURGERY
Simple Extraction - erupted tooth or exposed root (including local anesthesia, suturing &
postoperative care)
C-D7140 450,000
Ekstraksi sederhana – gigi erupsi atau akar terekspos (termasuk anestesi lokal, penjahitan &
perawatan paska bedah)
Complicated extraction, tooth or root, partially bony (including local anesthesia, suturing &
C-D7230 postoperative care) 750,000
Ekstraksi kompleks, gigi atau akar gigi, sebagian tulang (termasuk anestesi lokal, penjahitan &
perawatan paska bedah).
Note :
1 Provider bersedia memberikan potongan harga (discount) diluar dari pemeriksaan/tindakan diluar dari fee schedule
dengan ketentuan sbb :
a. Discount untuk pemeriksaan/tindakan estetika sebesar___________%
b. Discount untuk pemeriksaan/tindakan Non estetika sebesar _______%
c. Lain-lain________________________________________________
Adapun discount pada point 2 diatas diperuntukan pada:
a. Peserta (pemegang polis)
b. Keluarga peserta (Peserta + pasangan + anak)
*) dapat di tandai/dicentang pada kolom yang telah disediakan

Menyetujui,

______________