CaritoLuL XIV ORTOPEDIE 47. FRACTURILE OASELOR LUNGI.- GENERALITATI Tudor Sorin Pop, Ancuta Zazgyva Definitie. Date epidemiologice Fractura este definiti ca o solutie de continuitate la nivelul osului produsa in iensitate atumatism violent. Uneori, fractura poate apirea dup un traumatism de intensitate mica, dar care actioneazi asupra unui os fragilizat datoriti unor afectiuni preexistente (osteoporoza, tumori osoase, osteite etc.)!, In functie de calitatea osului si severitatea traumatismului, tipul lezional poate oscila de la o fractura incompleta (intreruperea unei corticale) la una completa (intre- Fiperea ambelor corticale), cu sau fara deplasarea fragmentelor, cu dous sau mai multe fragmente osoase2, Traumatismele cauzeazi peste 140.000 de decese anual in Statele Unite, repre- zentind principala cauzi de deces sub varsta de 35 de ani? Incidenta globali a frac- turilor este 11,13%0/an. Datele epidemiologice au evidentiat o distributie bimodal a fracturilor la barbati si unimodala la femei: astfel, la grupa de varsti sub 20 de ani, incidenta fracturilor la barbati este peste 25%o/an si la femei sub 6%o/an, crescind mai apoi la 66%/an la barbatii peste 70 de ani si 80%/an la femeile de aceeasi varsti Incidenja cea mai scdzuti a fracturilor la barbati apare la grupa de varsti intre 50- 60 de ani, iar la femei intre 30-40 de ani4, Etiopatogenie Fracturile se produc datoriti actiunii asupra osului a unor forfe exterioare ce depasese limitele de rezistenta ale acestuia, Majoritatea apar in urma unor traumatisme de intensitate crescuta, dar pot fi cauzate si de un stres repetitiv sau de o fragilitate anormala a osului5 Producerea unei fracturi este legati de existenta unor factori extrinseci si intrinseci®, Factorii_ extrinseci Factorii extrinseci se referd Ia marimea, durata si directia de acfiune a fortei cau- Zatoare, in asociere cu unele condifii favorizante”328 Ortopedie Varsta la care fracturile apar cel mai frecvent este intre 20-40 de ani, persoa- nele fiind in general mai active si expuse traumatismelor prin accidente de munca, spor- tive etc. A doua categorie ca frecventa este cea a persoanelor varstnice, fracturile find datorate osteoporozei care diminueaza rezisten{a osoasa. La copii oasele prezint’ o elas. ticitate crescuti si fracturile sunt mai rar intdlnite, desi acestia sunt frecvent supusi traumatismelor specifice varstei. Sexul masculin este afectat preponderent, incidenta find crescuta la tineri si dupa varsta de 70 de ani‘. O serie de regiuni anatomice sunt mai expuse, de exemplu diafiza tibiala in cursul accidentelor de circulaie (pietoni, motociclisti); epifiza distala a radiusului si extre- mitatea proximala a femurului reprezinta localiziri frecvente ale fracturilor la varstnici, Factorii intrinseci Factorii intrinseci sunt reprezentati de capacitatea de absorbtie a energiei, méri- mea, geometria si caracteristicile materiale ale osului’. Capacitatea de absorbjie a energie’. O anumité parte a fortei traumatice poate fi absorbiti de tesuturile moi (in special de musculatura aflati in contractie), avand un efect de protectie asupra osului. Marimea si geometria osului. in cazul oaselor de dimensiuni mari, fortele se dis- tribuie pe o suprafaté crescutd, prin urmare acestea sunt mai rezistente la fractura decat cele cu aceeasi forma, dar de dimensiuni reduse. De asemenea, in condifiile in care douk oase au corticale egale ca grosime, cel cu diametrul mai mare va fi mai rezis- tent. Calitatea gi caracteristicile geometrice pot fi afectate de varsta si unele conditii patologice (osteoporoza, osteiti, diabet zaharat, boalé Paget, artriti reumatoida, sindrom Cushing, tumori ete.)?. Rigiditatea si elasticitatea. Osul prezinti o anumita rigiditate si limiti de defo ‘mare elasticd, care este mai mare la copii in comparatie cu adulfii, Atunci cand limi ta de deformare elastic’ este depasité, apare o deformare plastica (ireversibila), repre- zentind maximul de solicitare pe care osul il poate suporta inainte de a se fractura. Densitatea. Rezistenta osului este direct proportionala cu densitatea sa (cantita- tea de masa pe unitatea de volum). Fracturile se pot produce pe un os normal cu den- sitate mare sau pe un os patologic cu densitate scizuti (osteomalacie, osteoporozi, tumori, infectii osoase etc.). Cand densitatea osului scade, fracturile pot fi produse de forte de intensitate redusi, Rezistenfa la oboseala sau stres. Supus unor cicluri repetate de incircare, la un moment dat osul se va rupe, chiar dacd marimea fiecdrui ciclu este mult sub limita de rezistenti a osului. Printr-un efect cumulativ, incarcarile repetate vor depasi in final rezistenta acestuia. Mecanism de producere Fracturile prin mecanism direct se produc la nivelul unde actioneazi forta trau- maticd reprezentati de compresie, strivire sau soc violent®. De cele mai multe ori, apart leziuni ale partilor moi, cu posibila deschidere a focarului de fractura. Tipul fracturiiCompendiu de specialitiji medico-chirurgicale 329 si gradul de afectare a esuturilor moi depind de mérimea zonei de impact, intensitatea si durata de actiune a forfei traumatice?. Forfele ce produc inflexiunea osului determina aparitia unor fracturi transversale, cu sau fard fragment intermediar, iar fortele de stri- vire produc fracturi cominutive cu leziuni extinse de parti moi. In aceasta categorie sunt incluse si fracturile deschise prin accidente rutiere si fracturile prin arme de foc® Fracturile prin mecanism indirect sunt cele mai frecvente. Forta traumatic pro- duce deformarea osului, cu aparitia unei fracturi la distanta de locul de actiune al aces- teia, cea ce explici faptul ci leziunile parjilor moi sunt mai reduse la nivelul foca: rului de fracturd’. Traumatismul actioneazi prin unul din urmitoarele mecanisme: ~ flexie, forta find aplicata la una dintre extremitatile osului, cu exagerarea sau redresarea curburii fiziologice; fractura apare in zona de maxima curburd si are un tra- iect oblic, uneori cu un al treilea fragment; ~ fractiune, cu smulgerea unui fragment osos la Punctele de insertie tendinoasi sau Tigamentard (smulgerea spinei iliace de insertia muschiului drept anterior); > compresie in axul longitudinal, ceea ce duce la fracturi cu traiect oblic ale extremitijilor oaselor lungi (fracturi de pilon tibial) sau cominutive ale oaselor scurte (fracturi de calcaneu); - torsiune in axul longitudinal, 0 extremitate a osului fiind fixati; se produc frac- turi spiroide ale diafizei, care se pot transforma in fracturi cominutive prin aparitia unui al treilea fragment (fracturile spiroide ale tibiei), Mecanismul mixt consta in combinarea unui mecanism de actiune direct cu unul indirect. Acesta conduce la aparitia a diferite traiecte de fracturd sau, prin deplasarea fragmentelor osoase, poate complica o fracturi deja existenté. De exemplu, la o frac- fur de rotuli produsi prin cddere pe genunchi (mecanism direct) apare deplasarea Secundard a fragmentelor prin contractia violent a cvadricepsului (mecanism indirect). Fracturile de sires apar in cazul unui os normal supus unor suprasolicitati repe- tate. Sunt frecvente la persoanele care urmeazi programe de exercitii fizice intense si intereseaza, in special, colul metatarsianului II sau TIS. Desi marimea fortei de incar- care nu depiseste limita de rezistenja a osului, apar deformiri minime ce initiazi. pro- cesul de remodelare osoasi, cu resorbfie si formare de fesut osos nou. Expunerea repe- {ati la stres conduce 1a 0 resorbfie accelerati, ceea ce fragilizeaz’ zona si predispune ‘a fracturi, O situafie similara apare si la pacienfii cu afectiuni inflamatorii ctonice tra, tate cu corticosteroizi. Fracturile pe os patologic pot fi produse de forte de intensitate normala, in Condifiile in care structura osului este fragilizata de anumite afectiuni metabolice (osteo- Poroza, osteogeneza imperfecta, boala Paget etc.) sau leziuni osteolitice (chisturi ‘osoase, infectii, metastaze etc.). Localizarea cea mai frecventd este regiunea subtrohanteriand a femurului. Clasificare. Anatomie patologica Clasificarea descriptiva a fracturilor ia in considerate o serie de factori anatomo- Patologici si este aplicabilé oricdtei regiuni anatomice (tabelul 47.1)330 Ortopedie Tabelul 47.1. Clasificarea desoriptivi a fracturilor [Factor anatomopatologici Tip de fracturk Traiectul de fracturd FFracturi incomplete: fisuri, in ,lemn verde”; eu deformare; Fracturi complete: transversale, oblice, spiroide, Jcominutive, etajate, impactate; Stabilitatea focarului de fracturd Fracturi stabile Fracturi_ instabile Structura osului afectat Fracturi pe os sinitos Fracturi pe os patologic Fracturi de stres Deplasarea fragmentelor Practuri fir deplasare Fracturi cu deplasare: transla, unghiulare, supra- punere/distanjare, rotatie, complex Infegritatea inveligului cutanat Fracturi inchise |Fracturi deschise Leziunile osoase Fracturile incomplete se prezinti sub urmatoarele forme: - unicorticale, frecvente la copii, unde datoriti elasticitatii osului si grosimii periostului, se produce o fractura care intereseazi numai corticala dinspre convexitatea osului (fracturi in lemn verde”); la adulti apar ca fiswri; = cu deformarea osului in’ grosime este caracteristicd metafizei distale radiale la copii; un mecanism de compresie va produce 0 dislocare trabecular, cu 0 usoard ingrosare fuziforma sau inelard vizibild radiologic. in fracturile complete sunt intrerupte ambele corticale osoase, cu aparitia a doud sau mai multe fragmente osoase. Aspectul radiologic al traiectului de fracturi permite aprecierea stabilititii fragmentelor osoase dupa reducere?. Dupi traiect existi fracturi: = transversale, cu inclinatie <30° a traiectului de fractur’; apar de obicei printr-un mecanism direct de energie micd sau unul indirect de flexie; ~ oblice, cu inclinatie >30°, se produc printr-un mecanism de flexie; - spiroide, sunt determinate de forje de torsiune si flexie; = cominutive, cu trei sau mai multe fragmente osoase; sunt produse de trauma- tisme de energie mare gi se asociazi cu leziuni extinse ale parfilor moi; - etajate, dowd focare de fracturd sunt separate de un fragment intermediar in fracturile metafizare fara cominutie se poate produce telescoparea fragmentu- lui diafizar in cel metafizar, cu aparitia unei fracturi impactate sau angrenate; frag- mentele se pot dezangrena sub actiunea fortelor musculare. Fracturile stabile nu prezinté riscul unei deplasari secundare a fragmentelor dupa reducere si imobilizare (ateli, aparat gipsat). In aceasti categorie sunt cuprinse fractu- rile incomplete, unele fracturi cu traiect transversal (stabilizate prin forfa’ musculard ce determini 0 compresie in focar) si fracturile angrenate. Fracturile instabile sunt as0- ciate unui risc crescut de deplasare secundard dupa reducere si imobilizare, pentru sta- bilizare find necesara utilizarea unor manevre suplimentare ortopedice sau chirurgica- le. Acestea sunt reprezentate de fracturile oblice, spiroide, cominutive si etajate.Compendiu de specialititi medico-chirurgicale 331 Fracturile pe os sdndtos se produc in urma unor traumatisme de intensitate cres- cuté, in conditiile unei structuri osoase normale, pe cand cele pe os patologic apar dup’ traumatisme minore pe o structuri osoasa fragilizati de procese patologice. Fracturile de sires se datoreazi unor suprasolicitari ciclice. Deplasarea fragmentelor este variabili, uneori minori, alteori complexa gi se pro- duce sub influenta agentului traumatic, fiind completati de actiunea grupelor muscula- re sau a forfei gravitationale’. Aceasti deplasare se poate face prin: - translafie, cand unul dintre fragmente este deplasat anterior, posterior, medial sau lateral fata de celalalt, cu pierderea contactului dintre suprafetele fracturare; + ascensiunea unui fragment fafi de celilalt, cu incdlecarea lor sau distantarea fragmentelor datorit interpozitiei de parti moi; - unghiularea fragmentelor; > rotafia unuia sau a ambelor fragmente in axul longitudinal, cu aparitia unui decalaj; ~ complex, prin insumarea unot deplasiri singulare (ascensiune, unghiulare si decalaj). Exist numeroase clasificdri orientate asupra leziunilor osoase specifice fiecdrei fegiuni anatomice. Un sistem unanim acceptat si utilizat este cel propus de grupul AO (Arbeitsgemeinschaft fiir Osteosyntheseftagen), aplicabil majorititii elementelor osoase ale scheletului uman. Principiile de bazi constau in atribuirea unui numar pentru fieca- re os lung (I-humerus, 2-radius sau ulna, 3-femur, 4-tibie sau fibulé) si pentru fiecare segment al osului (1-extremitate proximala, 2-diafizd, 3-extremitate distali, 4-regiunea maleolara), urmate de o literd ce simbolizeazi nivelul si traiectul fracturii (A, B sau ©), Fracturile segmentelor sunt impirjite in cite 3 grupuri (Al, A2, A3, Bl, B2, B3, Cl, C2, C3) gi fiecare dintre acestea in cite 3 subgrupuri (1, 2, 3). Rezultd astfel o ierarhie ,,in triade” cu un total de 27 de subgrupuri, orice fractur’ puténd fi localizata si descrisi cu precizie?. Leziunile p&rtilor moi Evaluarea si cunoasterea acestora este esentiala, deoarece starea partilor moi influenteazi semnificativ evolutia si prognosticul fracturilor’. te fracturile deschise, existen{a unei solufii de continuitate tegumentare face posi- bila contaminarea si infectia plagii, cea ce poate complica evolutia, in timp ce in frac- turile inchise diagnosticul este dificil de stabilit, deoarece gradul de afectare a fesuturilor lezate ischemic nu poate fi evaluat cu exactitate (tabelul 47.2), Tabelul 47.2. Clasificarea leziunilor tegumentare dupi AO? [Fracturi inchise Fracturi deschise [1 Absenfa leziunilor cutanate; |. Deschidere cutanati produsé dinspre interior spre exterior, 2. Contuzie tegumentard localizata; 2. Deschidere cutanata produsi dinspre exterior spre interior, 3. Decolare tegumentari circumscrisi; cu diametru <5 cm si margini contuze; 4. Decolare tegumentard extinsa; [3. Deschidere cutanati produsi dinspre exterior spre interior, 5. Necrozi cutanatié prin contuzie, cu rise! cu diametru >$ cm, contuzie importanta si margini devic de deschidere secundaria focarului de| —talizate; fracturd !4. Contuzie in toata grosimea tegumentului, cu abraziune, decolare deschisi extensiva si pierdere de substanfé cutanata,332 Ortopedie Musculatura din jurul focarului de fracturi poate suferi diverse leziuni determi. nate de actiunea agentului vulnerant sau de deplasarea fragmentelor (tabelul 47.3). Tabelul 47.3. Clasificarea leziunilor musculare dup’ AO? ‘Absenja leziunilor musculare evidente clinic; Leziuni circumscrise la un singur grup (compartiment) muscular; Leziuni extinse 1a dows compartimente musculare; Defecte musculare, dilacerari tendinoase si contuzie musculara extinsi; Sindrom de compartiment, sindrom de zdrobire cu o larg zond traumatizati La ora actuali nu exist criterii diagnostice definitive pentru diferentierea pre- operatorie a tesuturilor cu leziuni reversibile de cele ireversibile. in plus exist si meca- nisme secundare de afectare a parfilor moi, cu necroza musculaturii in regiuni care nu au fost afectate direct de factorul traumatic — acestea sunt éxplicate prin cresterea permeabilitatii microvasculare ca urmare a rispunsului imun la traumatism, cu aparitia edemului interstitial si reducerea ulterioar’ a microvascularizafiei in anumite regiuni marginale®. Muschi fiind confinufi in compartimente inchise, delimitate de fascii, edemul pro- dus de traumatism poate determina cresterea presiunii in spatiul inchis al comparti- mentului. Cand presiunea intracompartimentali 0 depaseste pe cea arteriolara, se pro- duce comprimarea arteriolelor, cu ischemie tisulara si metabolism muscular anaerob. Produsi intermediari de catabolism vor determina la randul lor vasodilatatie gi creste- rea permeabilitifii vasculare, cu exsudat interstitial si cresterea in continuare a presiu- nii intracompartimentale. Se instaleaza astfel un cerc vicios care intretine ischemia, con- ducand la afectarea nervilor, cu paralizia grupului muscular inervat de nervul ischemiat si mai apoi necrozi muscular. Sindromul de compartment apare in special la nivelul gambei si al antebratului$. Leziunile vasculo-nervoase pot fi prezente in cadrul fracturilor inchise sau des- chise (leziunea nervului radial intr-o fractura a diafizei humerale sau leziunea arterei poplitee intr-o fractura supracondiliand femurala) (tabelul 47.4). Tabelul 47.4. Clasificarea leziunilor vasculo-nervoase dupi AO? 1. Absenja leziunilor vasculo-nervoase; 2. Leziuni nervoase izolate; 3. Leziuni vasculare izolate; 4, Leziuni vasculare segmentare intinse; 5. Leziuni combinate vasculo-nervoase, incluzind amputatii traumatice incomplete sau complete (de obi- cei in fractura deschisi). Fiziopatologia calusului osos Vindecarea primaré a fracturilor (prin contact direct) este posibili doar atunci cand existi o reducere anatomicd a fragmentelor osoase, cu compresia acestora. Vindecarea secundaré (prin formare de calus) apare cind focarul de fractura este rela- tiv stabil, chiar daci reducerea fragmentelor nu este anatomica si nu existi compresi¢ la nivelul focarului.Compendiu de specialititi medico-chirurgicale 333 Vindecarea osoasi primari sau prin contact direct In cazul fracturilor impactate sau reduse anatomic si stabilizate ferm prin osteo- sintezi mu exist stimuli pentru formarea calusului osos. Spatiul dintre fragmentele frac- turii va fi invadat de vase sanguine de neoformatie si celule osteoprogenitoare, cu depunerea de fesut osos nou format de catre osteoblaste, direct intre fragmentele frac- turli. Remodelarea osoasi incepe la aproximativ 3-4 siptimani dupa producerea fractu- ii, fiind realizaté de citre osteoclaste si osteoblaste. Ocazional se poate forma o punte osoasi intend, fri ctape intermediare de remodelare (fragmente osoase in contact strins, stabile)>, Etapa inflamatorie (hemoragico-hiperemica, in primele 6-7 zile). in urma trau- matismului, pe lingé afectarea tesutului osos, apar si Ieziuni ale miduvei, vaselor, peri- ostului si fesuturilor moi inconjuratoare, cu Constituirea unui hematom la nivelul foca- tului de fracturd. In aceasta etapa sunt activate mecanismele de semnalizare celular’, care prin chemotactism vor atrage celulele inflamatorii necesare inifierii procesului de vindecare. Ftapa calusului moale (calusul fibro-condroid, cu durata de 7-14 zile). Este carac- terizata de cresterea vascularizatiei sia celularititii la nivelul focarului de fractura, Celulele mezenchimale tinere pluripotente (provenite din fesuturile traumatizate sau migrate odatd cu vasele sanguine) prolifereazi si se diferentiaza in funetie de gradul de vascularizatie a fesuturilor si stresul mecanic, Vascularizatia bund conduce la diferen- fierea spre linia osteoblastica, iar cea deficitara, spre linia condroblasticé. in plus, in Zonele in care predomind forfele de tractiune, diferenticrea se face spre fibroblaste, iar in cele in care predomina fortele de presiune, spre condroblaste® Osteoblastele nou formate secreta matricea organicd, intre fragmentele osoase for- mandu-se un calus fibros, cu insule de cartilaj gi fesut osos imatur, ceea ce oferd un anumit grad de stabilitate focarului de fracturd, Ftapa calusului dur (calusul osos.primitiv, imatur) apare dup 2-3 saptimani, cand fesutul fibro-cartilaginos se transforma in tesut osos imatur, fara structuri haver- Siand (trabecule subtiri, dispuse dezordonat). Osteoblastele si condroblastele sintetizea- 74 0 matrice bogati fn fibre de colagen, crednd conditiile necesare depunerii cristale- lor de hidroxiapatita. Procesul de mineralizare Progreseazi dinspre periferia calusului spre focarul de fracturi, inglobénd fragmentele intt-o masa fuziforms, Paralel cu dez- Voltarea calusului periferic se constituie si un calus medular endosteal, cu important Mai mici. Durata acestei etape variazi inire 4-16 siptimani, calusul osce primitiv find mai putin rezistent decat osul normal, Etapa de remodelare (calusul osos definitiv) implici mai multe tipuri de celule, Tolul principal fiind al osteoclastelor. Aceasta poate dura céteva, luni sau chiar cétiva ani si consti in inlocuirea osului imatur cu un fesut osos lamelar Trabeculele osoase Plasate anarhic sunt inlocuite cu structuri lamelare haversiene, dispuse in concordanta334 Ortopedie cu solicitirile mecanice ale osului. La sfirsitul etapei de remodelare, canalul medular este permeabil, calusul in exces este resorbit, iar in cazul copiilor, osul isi poate relua forma inifiald. Consolidarea fracturilor reprezinté un fenomen de activare celulari, necesitand prezenta celulelor precursoare osoase, Durata de viaté a acestor celule este scurti (2- 3 luni), insi functia, proliferarea si diferenfierea lor sunt stimulate de o serie de factori de crestere gi citokine, care declanseaza cascada de evenimente locale necesare conso- lidarii Vindecarea fracturilor poate fi influenfati de o serie de factori, printre care se numarivarsta, tipul fracturii, severitatea traumatismylui, comorbiditatile, prezenta de infectii, medicatia si stilul de viata al pacientului!®, In cazul in care factorii de prog- nostic ai vindecdrii fracturii sunt nefavorabili, pacienfii prezinti un rise crescut de aparitie a complicatiilor: osteite, consolidari vicioase si pseudarttoze. Simptomatologie De obicei exist? un episod traumatic in antecedente, urmat de incapacitatea functionala de a folosi membrul respectiv. Varsta pacientului, precum si mecanismul de producere al leziunii sunt importante. Nu intotdeauna segmentul asupra caruia a actionat forta traumaticd coincide cu sediul fracturii (un traumatism Ia nivelul genunchiului poate determina fractura rotulei, condililor femurali, diafizei femurale sau chiar a cotilului). Daci fractura se produce dupa un episod traumatic de intensitate redusi, se poate lua in discutie o leziune pe os patologic. Semnele generale apar frecvent in fracturile membrului inferior, fracturile des- chise, polifracturi sau la politraumatizafi (fracturi multiple insotite de leziuni viscerale, toracice sau craniene) si se manifesta prin: paloare, anxietate, agitafie, hipovolemie, dis- pnee, coma, fenomene care pot evolua rapid pana la starea de soc®. Examenul local include inspectia aminuntit’ a fesuturilor moi supraiacente, eva- luarea axului vasculo-nervos distal de focarul de fracturd si palparea intregului mem- bru afectat, inclusiv articulatiile supra- si subiacente. Istoricul medical al bolnavului (traumatisme anterioare, interventii chirurgicale, medicatie utilizatd, stil de viata) este important, in special pentru pregatirea preoperatorie. Durerea, impotenta functional, edemul local si hematoamele sunt simptome frec- vente, insd insuficiente pentru a diferentia o fractura de o leziune exclusiva de parti moi. La inspectie, zona lezati prezintd tumefatie i deformare locala datoriti. deplasi- rii fragmentelor, cu scurtarea segmentului respectiv; mai tarziu apar echimozele, uncori caracteristice (echimoza brahio-toracic’ Hennequin in fracturile humerusului proximal). Este important de observat integritatea fesutului cutanat, precum si culoarea tegumen- telor. Palparea regiunii se face intr-o manieri moderati si ajutd la identificarea punc- telor algice. Unele fracturi ar putea trece neobservate dacd durerea nu ar fi localizaté in mod specific (durere la apisare in ,,tabachera anatomica” in fractura scafoidului cat- pian), Pentru oasele situate subcutanat (ulnd, tibie) se poate observa intreruperea continuititii osoase. Evidentierea crepitatiilor osoase sau a mobilititii anormale trebuie efectuate cu blindefe, fiind manevre foarte dureroase, care pot agrava leziunile deja existente.Compendiu de specialititi medico-chirurgicale 335 Leziunile vasculare si nervoase periferice trebuie evaluate inainte si dupa insti- tuirea tratamentului. De asemenea, se vor identifica leziunile osteoarticulare asociate, chiar dacd bolnavul nu acuzi dureri in alte regiuni (fractura extremitatii proximale a peroneului poate fi asociati cu o fractura a gleznei). in cazul traumatismelor severe se impune examinarea coloanei vertebrale si a bazinului. Semnele locale pot fi grupate in semne de probabilitate si semne de certitudine: Semnele de probabilitate sunt prezente si in alte leziuni (contuzii, entorse, luxa. {ii), fiind reprezentate de: - durere vie, intensi, in punct fix; ~ echimozi, care in cazul segmentelor osoase acoperite de mase musculare, apare tardiv si uneori la distanf’, prin fuzarea sdngelui de-a lungul tecilor musculare: ~ deformarea regiunii (pozitia vicioasi) se datoreste deplasarii fragmentelor, dar Poate aparea si in cazul unei Iuxatii sau hematom voluminos; scurtarea regiunii are valoare diagnostic’ mare dacd se produce intre cele doua extremitati osoase; localizati in vecinatatea unei articulatii poate sugera o luxatie; ~ impotenta functionalé este un semn frecvent intalnit in fracturi, dar apare si in contuzii sau luxatii. Semnele de certitudine atesti prezenta fracturilor, avand o valoare diagnostica: ~ mobilitatea anormala este prezenti in fracturile complete si lipseste in cele incomplete; - crepitatiile osoase se percep odati cu mobilitatea anormal’; ~ intreruperea continuitijii osoase, apreciati. prin palpare; ~ hetransmiterea migcarilor spre segmentul distal este un semn de fractur’ com- pleti, Imagistica fracturilor Evaluarea radiograficd Examenul radiografic este criteriul absolut necesar pentru a stabili existenta frac- turii, localizarea, traiectul si tipul de deplasare, fiind de refinut urmatoarea reguli!0: Doud incidenje. Se vor efectua cel putin cate o radiografie in incidenti.antero- Posterioard si latero-laterala, deci in planuri perpendiculare. Pentru fiecare regiune ana- tomica s-au elaborat 0 serie de incidenfe speciale, definite ca »Serii traumatice”, pen- tru a exclude eventualitatea nediagnosticarii unei leziuni (,seria traumatica” pentru coloa- na cervicala cuprinde sapte incidente, cea pentru umér trei)!!, La politraumatizati este obligatorie efectuarea radiografiilor de coloana cervicali, torace si bazin, Doud articulafii. Pentru a identifica eventualele leziuni articulare asociate, se Tecomandi includerea articulatiilor supra- si subiacente in seria de radiografii Doud segmente. in leziunile traumatice la copii, prezenta cartilajelor de crestere Poate crea confuzie in depistarea unei eventuale fracturi. Pentru comparatie, este nece- sari o radiografic a segmentului de membru controlateral. Doud leziuni. Traumatismele de mare intensitate produc deseori leziuni ale mai multor segmente. Se impune evaluarea atenti mai ales a fracturilor cunoscute ca fiind Complicate cu alte leziuni osoase (fracturile de calcaneu sau de femur pot fi asociate cu fracturi de bazin sau coloand vertebrala),336 Ontopedie Doud examindri. Unele fracturi sunt dificil de observat imediat dup’ episodul traumatic, dar devin evidente radiografic dupa 7-10 zile (fracturile fir deplasare din 1/3 interna a claviculei, fracturile scafoidului, maleolei externe, fracturile de stres). Imagistica speciald Uneori, complexitatea fracturii sau gradul de extindere al acesteia nu pot fi apre- ciate in totalitate pe radiografiile conventional. Tomografia computerizaté nu este indicat de rutina in evaluarea fracturilor, in schimb, valoarea ei este crescutd in diagnosticul leziunilor de la nivelul coloanei verte- brale si bazinului. in fracturile complexe intraarticulare, cum sunt fracturile de calca- neu sau acetabul, este de real folos in planning-ul preoperator. Rezonanfd magneticé (IRM) este utili in precizarea gradului de compresie al maduvei spinarii in fracturile coloanei vertebrale, cat si in diagnosticul leziunilor vas- culo-nervoase, ligamentare si a fesuturilor moi adiacente. La sfarsitul examenului clinic si imagistic, diagnosticul de fracturi trebuie si. pre- cizeze sediul fracturii, traiectul, deplasarile fragmentelor, gradul de cominutie, stabilita- tea focarului si gradul de lezare al {esuturilor moi. Evolufia clinicd si radiologica Tratate precoce gi corect, fracturile evolueazi de regula spre consolidare. Clinic, durerea gi edemul dispar, deficitul functional se reduce progresiv, iar la palparea oaselor situate superficial se poate evidentia aparitia calusului sub forma unui manson care uneste cele dowd extremititi osoase fracturate. in functie de tipul de fractura si osul fracturat, restabilirea integrald a activitijii segmentului afectat are loc in 4-12 saptimani. Radiologic, dupa aproximativ 7-10 zile, traiectul de fractura se irgeste si extre- mititile osoase devin estompate datorita resorbtiei (acest aspect lipseste in fracturile cu contact direct, stabilizate ferm). Dupa 3-4 siptimani, intre fragmente apare un calus (opacitate fusiforma sau globular’), care creste treptat, inglobeaza si uneste fragmente- le fracturare. in timp, prin remodelarea calusului, forma gi structura initialé a osului sunt reficute total sau parfial)®. Complicatii Complicatiile generale Embolia pulmonaré grisoasé conduce la insuficient’ respiratorie acuta, printr-un mecanism direct (embolii grisosi mobilizati de la nivelul focarului de fracturé) sau indi- rect (tulburarile metabolice induse de traumatism, cu disocierea trigliceridelor circulante si formarea unor particule de grisime cu rise de embolizare pulmonara)®. Tromboza venoasd poate apirea la pacientii cu fracturi multiple sau dup’ imobi- liziti prelungite (>10 zile). Riscul este crescut in fracturile de bazin gi ale membrului inferior, care impun initierea tratamentului cu heparine cu greutate moleculara micd!?. Coagularea intravasculara diseminata este declansata de tulburarile de coagulare initiate de evenimentul traumatic. Bronhopneumonia poate fi fatala, mai ales in cazul pacientilor varstnici si tarafi.Compendiu de specialitati medico-chirurgicale ae Exacerbarea unor afecfiuni preexistente: diabet zaharat, adenom de prostatd, insuficienta cardiaca. Complicafiile locale imediate Insofesc leziunea traumaticd sau pot apirea in decurs de céteva zile sau sapta- mani, Leziunile vasculare sunt mai frecvente in cazul fracturilor cu deplasari semnifi- cative ale fragmentelor osoase, mai ales in cele localizate la nivelul genunchiului, cotu. lui, diafizei femurale si humerale. Axul vascular poate fi comprimat, contuzionat sau sectionat, fie prin traumatismul initial, fie prin deplasarea secundard a fragmentelor frac- turate, Diagnosticul de ischemic periferici acuta trebuie stabilit cat mai rapid. posibil, pentru a permite refacerea axului vascular in timp util (<6 ore) si salvarea membrului afectat. Semnele locale sunt: ~ absenfa sau diminuarea pulsului periferic comparativ éu membrul indemn; + tegumente palide, reci; ~ dureri musculare si parestezii in sectoral ischemic; = Mlictene si zone de necrozi cutanati (semn tardiv), Leziunile produse prin injeparea arterei de citre un fragment osos sunt circum- serise si se incadreazi in trei stadii de gravitate ~ penetrarea adventicei (eventual si a mediei), cu fragilizarea peretelui vascular; ~ Secfionarea incompletd, cu hemoragie exteriorizatd sau inchistat secjionarea completa, cu sindrom de ischemie perifericd acuti, Leziunile produse prin actiunea unui corp contondent, torsiune sau elongatie, determing leziuni extinse ale peretelui vascular, care nu pot fi refficute prin suturi sau anastomoza simpli, ceea ce impune utilizarea grefelor pentru restabilirea continuitaii Leziunile prezint trei stadii de severitate: ~ lezarea intimei, de la 0 simpli desirare care se poate cicatriza spontan, pana la o delabrare severa, cu trombozi ocala si rise de embolizare; ~ lezarea intimei si mediei, cu rise de evolutie spre tromboza; ~ lezarea celor trei tunici, cu tromboza sau hemoragie secundaria, Daca existé suspiciunea unei leziuni arteriale se va efectua realinierea imediatd & membrului, cu reevaluarea pulsului si a perfuziei tisulare. fn cazul persistenfei ische- miei, se recurge la examinarea angiografica si se solicita consultul specialistilor in chi- rurgia vascular. Sindromul de compartiment este 0 afectiune care poate pune in pericol viabilita- tea membrului sau chiar viata pacientului, Apare in fracturile cotului, antebrafului, gam- bei, in ultima varianta find cel mai des intalnit si mai ales in cazul traumatismelor produse prin strivire. Reprezinté un aspect particular al leziunilor ischemice, caracteri- Zat prin cresterea presiunii intr-un spatiu inchis (compartiment), cu compromiterea cir. Culafiei si functici {esuturilor. Clasic, sunt desorise doud mecanisme!2: ~ vasoconstricfia activa a arteriolelor, cdnd presiunea transparietalé scade datori- '@ scdderii presiunii intravasculare sau cresterii celei tisulare; ~ colapsul pasiv al capilarelor, cdnd presiunea tisulard creste peste cea intraca- pilara. Aceste mecanisme determina instalarea unei hipoxii musculare in conditiile unui metabolism anaerob, cu eliberarea de mediatori chimici de tipul histaminei. Secundar,338 Ortopedie apare dilatarea patului capilar, cresterea permeabilitatii vasculare cu exsudat intracom- partimental, aglutinare eritrocitara si reducerea microcirculatiei. Progresiv se instaleaza edemul intracompartimental si intramuscular, cu inchiderea unui cere vicios care in maxim 12 ore se soldeazi cu necroza fesuturilor musculare si nervoase, Rabdomioliza poate conduce la insuficienté renala, care in lipsa unui tratament sustinut este fatalé. Tesutul muscular este inlocuit progresiv de un fesut fibros si apare contractura ische- mica Volkmann. Semnele clinice sunt: = durere profunda si permanenti (semn precoce si constant), exacerbata la mobi- lizare (extensia pasiva a degetelor in localizarile la nivelul membrului superior); = aspect cianotic, marmorat al extremititii; - puls periferic diminuat (absen{a lui este un semn tardiv); = parestezii localizate in teritoriul nervilor periferici ai compartimentului afectat (leziuni reversibile), tulburirile motorii urmand celor senzitive; aparitia semnelor de paralizie confirma instalarea unor leziuni tardive, ireversibile. Miasurarea presiunii intracompartimentale este un element esential pentru diag- nosticul precoce. Valoarea normal a acesteia este de aproximativ 10 mmHg, iar cand depiseste 30 mmHg indica 0 perfuzie inadecvati a {esuturilor si impune efectuarea fas- ciotomiilor de decompresie. Leziunile nervoase sunt intalnite mai frecvent in fracturile diafizei humerale (ner- vul radial), cotului (nervul ulnar) sau genunchiului (nervul sciatic popliteu extern), precum gi in cazul luxafiilor coxo-femurale asociate cu fractura acetabulului (nervul sciatic). Dup& Seddon, in functie de intensitatea traumatismului, leziunile nervilor perife- rici pot prezenta trei tipuri anatomofunctionale!?: ~ neurapraxia, definiti ca o pierdere temporari a functiei de conducere nervoa- si, continuitatea axonilor fiind pastrati; cea mai frecventi cauzd o constituie alterarea tecii de mielin’ ca urmare a unui mecanism de compresie; = axonotmezis reprezinta intreruperea axonilor gi a tecii de mielin’, dar cu pas- trarea structurilor conjunctive ale nervului (endo-, peri- si epinervului), ceea ce favori- zeazi regenerarea axonilor; = neurotmezis presupune intreruperea axonilor si invelisurilor conjunctive. Sunderland subdivide acest tip in trei subtipuri: = lezarea axonilor si endonervului, dar cu pistrarea perinervului si epinervului; = lezarea axonilor, endo- $i perinervului, dar cu pistrarea intacti a epinervului; apare dupa traumatisme cu corpuri contondente sau sectiuni nervoase incomplete; ~ intreruperea axonului i a invelisurilor conjunctive, fiind consecinfa unor leziuni nervoase prin dilacerare, elongaie sau zdrobire. Tratamentul leziunilor nervoase implicd reducerea imediati a fracturii si o explo- rare a nervului afectat, cu evaluari ulterioare repetate pentru a observa reluarea functiei. Leziunile viscerale apat mai frecvent in fracturile de bazin (rupturi de vezicd, uretra) sau in fracturile costale (pneumotorace) si impun un tratament in regim de urgenta. Tulburdrile cutanate locale de tipul flictenelor sero-hemoragice se datoreazi ede- mului; uneori este necesara temporizarea interventiei chirurgicale pana la remiterea aces tora.Compendiu de specialititi medico-chirurgicale 339 Interpozitia de parti moi intre fragmentele osoase, de obicei muschi, impiedica reducerea ortopedic& a fracturii si impune un tratament chirurgical. Infecfia este mai rar intdlniti in fracturile inchise, cu exceptia complicatiilor sep- tice postoperatorii, dar este frecventi in cazul celor deschise. Poate si apari sub forma unei infectii locale (celulité) sau, in situatii mai grave, osteiti sau sepsis!, Agentul patogen cel mai freevent implicat este Staphylococcus aureus, Tratamentul consti in antibioterapie si debridare chirurgicala. Fractura deschisd este cea mai grav complicatie imediata, fiind localizata cel mai frecvent la nivelul oaselor gambei (50% din fracturile deschise). De regula, meca- nismul de producere este direct, in care corpul contondent distruge jesuturile de la tegu- ment spre os. Mai rar, apare in urma unui mecanism indirect, deschiderea focarului de fractura find determinaté de infeparea tegumentului de cdtre un fragment osos. Gustilo si Anderson clasificd fracturile deschise in funcjié de marimea plagii cuta- nate, gradul de contaminare, severitatea leziunilor de p&rfi moi si gradul de cominutie al fracturii (tabelul 47,5). Tabelul 47.5. Clasificarea Gustilo-Anderson a fracturilor deschise!S Grad 1 Plagé cutanati 1 em, cu contaminare moderatl, far leziuni extinse de pir{i moi, frac turd cu cominutie moderati; A |Plagi cutanatd >10 cm, cu contaminare masiva si leziuni contuze extinse de pari moi, fracturi cominutivé cu acoperire periostali adecvata, B Plaga cutanati >10 cm, cu contaminare masivi, pierderi extinse de fesuturl moi Grad 1 cu smulgerea periostului si expunerea osului, fracturi cu cominutie moderata sau! severd; CC /Plagé cutanati >10 em, cu contaminare masivé, eu leziuni asociate ale axulul vascular principal, fracturé cu cominujie moderata sau. severd. Complicatiile locale tardive Intavzierea de consolidare reprezint& depisirea intervalului de timp estimat pen- tru vindecarea unui anumit os sau tip de fracturd. In aparitia acesteia pot fi implicati 9 serie de factori biologici si biomecanici: sciderea aportului sanguin intramedular, lezarea fesuturilor moi, deperiostarea extinsi, imobilizarea redusi sau ineficienta, tractiunea excesiva, osteosinteza prea rigid’ sau asocierea cu un proces septic. Clinic se manifesté prin mobilitate anormala, dureroasi si caldura locali. Radio- grafic linia de fracturd este vizibila, cu un calus insuficient constituit, dar fara sclero- 2a sau atrofia marginilor osoase; prin continuarea tratamentului existi posibilitatea obfinerii unei consolidari. Consolidarea vicioasd presupune sudatea fragmentelor osoase intt-0 pozitie anor- mali cu unghiulatie, decalaj sau scurtare. Este cauzati de o reducere imperfect’ sau instabili a fracturii, Clinic se constat deformarea regiunii, aspect inestetic si o limitare a functiei Este necesara urmirirea radiograficd a fracturilor pentru a identifica 0 deplasare secun-340 Ortopedie dara a fragmentelor. Aceasta permite intr-un stadiu incipient 0 reluare a reducerii, tardiy corectia find posibili doar prin intermediul osteotomiilor. Pseudartroza reprezinta esecul procesului de consolidare, pentru vindecare fiind necesari-o interventie chirurgicala. Cauzele sunt reprezentate de: alinierea inadecvati a fragmentelor osoase, instabilitatea focarului de fracturd, reluarea precoce a incarcarii, unii factori biologici (statusul tesuturilor moi, infectiile) si particularitatile pacientului (medicatie antiinflamatorie, citotoxicd, necomplian{a etc.). Clinic la nivelul focarului se constati 0 mobilitate anormali, nedureroas, de unde si termenul de pseudartrozi (articulatie falsa). Aceasta poate fi: stransé (cu mobilitate redusi) sau lax (cu mobilitate important si cu pierdere de substanfi osoasi inter- fragmentara). Radiografic se impart in pseudartroze hipetrofice (cu extremititi osoase marite in dimensiune gi calus exuberant) si atrofice (cu extremitati rotunjite sau efilate). fn pseudartrozele hipertrofice, osteosinteza fermi poate duce la consolidare. in cazul celor atrofice se impune cura chirurgicala, cu excizia fragmentelor terminale gi folosirea de grefe osoase pentru a compensa lipsa de substantal4, Necroza osoasd este cauzata de alterarea vascularizatiei in anumite regiuni pre- dispuse la ischemic: capul femural (dupi o fractura de col sau luxatie coxo-femurala), capul humeral (fractura de col anatomic), osul scafoid, semilunar si astragal!®. Desi ischemia survine in primele ore de la traumatism (ceea ce ar defini-o ca o complicatic precoce), modificdrile radiografice vizibile apar la saptimani sau luni distanfa. Redoarea articularé apare in urma fracturilor de la nivelul genunchiului, cotului, umérului sau oaselor mainii, Cauzele sunt reprezentate de prezenta hemartrozei, edemului si fibrozirii fesuturilor moi periarticulare, cu formarea aderenfelor intre acestea si os. Aparitia lor poate fi prevenitd prin imobilizarea articulatiei in pozitie neutrd si relua- rea precoce a miscarilor. Tratamentul consti in adezioliza (sectionarea aderenfelor) pe cale artroscopica sau deschis’. Neuroalgodistrofia reflexa posttraumaticé (sindromul algoneurodistrofic) afectea- 2A, in special, articulafiile de la nivelul extremititilor membrelor (articulatia radio-car- piand, oasele mainii, glezna si piciorul), Sunt descrise trei stadii evolutive: = precoce, apare in primele 3 luni de la traumatism si se manifest prin durere (exagerati de o serie de stimuli exteriori sau emotionali), tumefactie, diminuarea ampli- tudinii migcarilor, hiperhidrozi si hiperemie; - distrofic, se instaleaza intre 3-12 luni de la debut, in majoritatea cazurilor extremitatea interesata find cu pielea lucioasi, edematiata si rece; atrofic, apare dup’ 12 luni si se caracterizeazi prin instalarea progresiv a unei atrofii cutanate (piele subire, uscaté, palida) si musculare (contracturi ireversibile), cu limitarea severi a mobilitatii articulare, ca urmare a fibrozei. Radiografic apare un aspect de osteoporozi ,pitata” Ja nivelul oaselor mici ale mainii sau piciorului, caracterizati prin focare multiple de radiotransparenti diseminata. Scintigrafic exist o hipercaptare a trasorului radioactiv in zona interesata. ‘Artroza post-traumaticé apare secundar denivelarilor suprafetelor articulare, care modific’ biomecanica si duc la o distributie anormala a fortelor. Cauzele sunt date de: = fracturile intraarticulare cu deniveliri ale suprafetelor articulare;Compendin de specialititi medico-chirurgicale 341 + calusurile vicioase cu dezaxare, care perturba distributia presiunilor statice inter- mitente pe suprafaja articulard, Tratamentul artrozelor consti in debridare artroscopica, osteotomii de corectie, artroplastii sau artrodeza. Tratamentul fracturilor Primul ajutor Consté in misuri ce diminueazi durerea si previn aparitia unor leziuni secunda- re produse de mobilitatea excesivi a fragmentelor. Imobilizarea se poate obtine prin fixarea membrului superior la torace cu ajutorul unei esarfe sau a membrului inferior Ja cel sinitos prin intermediul unui bandaj; se mai poate recurge la mijloace improvi- zate (baston, umbrela) cdptusite cu un material moale pentru anu produce leziuni tegu- mentare sau, de preferat, atele standardizate tip Kramer, Thomas sau gonflabile Imobilizarea urmareste diminuarea durerii, prevenirea leziunilor de pirfi moi (in special a formatiunilor vasculo-nervoase), facilitarea transportului pacientului si reduce- rea riscului de embolie grisoasa®. in cazul fracturilor deschise, pligile trebuie acoperi- te cu cel mai curat material avut la dispozitic. Pacientul trebuie transportat de urgen- $4 intr-un centru de traumatologie, unde se efectueaza tratamentul propriu-zis al frac- turii, Trebuie avut in vedere ca fracturile diafizei femurale sau fracturile multiple pot fi insotite de pierderi importante de singe, cu riscul instalirii socului hipovolemic, la care se poate supraadiuga socul neurogen determinat de durere, Astfel de cazuri nece- sit urgent transfuzii cu snge sau inlocuitori de plasma, in asociere cu medicatie anal- gezica’, Principiile de tratament ale fracturilor sunt): ~ reducerea fragmentelor, pe cat posibil in pozitie anatomic’: ~ imobilizarea fragmentelor reduse pana la obfinerea consolidarii; + restabilirea rapida a functiei articulare, Alegerea modalititii de tratament - ortopedic sau chirurgical - trebuie si tind cont de localizarea si tipul fracturii, importanta cominutiei si a deplasarilor, starea tegu- mentelor, varsta pacientului gi de posibilititile si dorinfa sa de cooperare, Tratamentul ortopedic Realizeazi reducerea si imobilizarea fracturilor prin mijloace nesingerinde. Reducerea ortopedicd sau pe focar inchis este indicati in majoritatea fracturilor cu deplasare, cu unele exceptii!: - fracturile in care deplasarea nu afecteaza rezultatul functional (fracturile de cla- vicula); ~ fracturile la copii cu deplasare moderata (cu excepfia decalajului), deoarece acestia au o mare putere de remodelare si corectare a imperfectiunilor de reducere, Reducerea este mai usoari cu cat se efectueazi mai aproape de momentul pro- ducerii fracturii, deoarece tumefactia local si contractura muscular pot ingreuna mane- vrele de reducere. Pentru a suprima durerea si a obfine o relaxare muscular bund se Tecomandi efectuarea acesteia sub anestezie (locald, regionala sau general):342 Ortopedie = manual, folosind tractiunea extemporanee, progresiva, cAreia i se opune o con- traextensie efectuati de un ajutor, urmati de imprimarea asupra fragmentului distal a unor deplasari inverse celor produse de forta traumatic: - instrumental, cu ajutorul extensiei transscheletice; aceasta poate fi extemporanee si urmati de imobilizare gipsati sau poate fi continua, prin care se asiguré o reduce- re progresiva si in acelasi timp o imobilizare pani la stabilizarea focarului de fractu- 14 (inceputul formarii calusului). Imobilizarea unei fracturi se poate realiza prin mijloace diferite, dar cel mai frecvent utilizat este aparatul gipsat circular sau atela gipsaté. Materialele moderne de tipul rasinilor sau fibrei de sticli nu au inlocuit in totalitate aparatele gipsate clasice. Aparatul gipsat trebuie si imobilizeze articulajiile supra- si subiacenté focarului de fractur, pentru a evita migcarile de rotatie in ax. Aplicarea se face dupa efectua- rea manevrelor de reducere, modelandu-l astfel incdt si nu existe puncte de presiune cutanate in zonele cu proeminenfe osoase. Radiografiile de control sunt obligatorii si imobilizarea poate fi ajustaté pentru un plus de corectie in alinierea fragmentelor. Dezavantajele si complicatiile imobilizarii gipsate sunt date de?: = disconfortul creat de menfinerea acesteia pe perioade lungi de timp; = riscul de compresie datorat unui aparat gipsat prea stramt sau edemului post traumatic; = tulburari de circulatie, escare, atrofie musculara, osteoporoza, redori articulare; - pierderea alinierii fragmentelor prin largirea aparatului odati cu remiterea ede- mului sau aparitia atrofiei: musculare Imobilizarea se mai poate realiza si cu ajutorul diferitelor bandaje, mai ales pen- tru membrul superior (bandajul toraco-brahial).. Tractiunea (extensia) continud se aplica distal de focarul de fractura, in axul lon- gitudinal al osului si realizeazi concomitent reducerea progresiva si imobilizarea aces- tuia. Existi mai multe tipuri de tractiune: = gravitafionald, care foloseste greutatea aparatului gipsat (in fracturile de humerus); = cutanaté, prin intermediul unui bandaj fixat la nivelul membrului, la care se vor atasa greutiti (recomandati numai la copii si in fracturile membrului superior); = transosoasd cu bros (prin tuberozitatea tibiala in fracturile de femur si trans- caleanean pentru cele de gambia). Dezavantajele tracfiunii continue constau in®: = imobilizarea prelungit a pacientilor la pat (4-6 siptimani); = necesitatea urméririi clinice si radiologice (saptimanal) a alinierii membrului; - posibilitatea unei consolidari vicioase. De indati ce incepe procesul de consolidare si probabilitatea de deplasare a frag- mentelor osoase scade, este important ca extensia sd fie indepartata si inlocuiti cu o imobilizare in orteze functionale (dinamice). Complicatiile tractiunii sunt reprezentate de": = complicatii generale (escare de decubit, infectii pulmonare si urinare, trombo- 24 venoasi profunda, embolie pulmonara); - rigiditate gi retractii ale musculaturii; - leziuni vasculo-nervoase la insertia brosei; - infectii pe traiectul broselor.Compendiu de specialitiji medico-chirurgicale 343, in prezent, metoda este utilizat la adulti doar cu scop de imobilizare tempora- 1 pana la interventia chirurgicald Ortezele functionale asigura imobilizarea segmentului osos fracturat, in timp ce permit mobilizarea articulatiilor invecinate. Sunt fabricate din diferite tipuri de mate- tiale termoplastice si consti in segmente de atele, interconectate cu balamale, prin care se asigurd posibilitatea migcdrii intr-un singur plan (flexie/extensie), impiedicdnd in acelasi timp rotatia si unghiularea la nivelul focarului de fracturi, Acest tip de imobilizare se foloseste, in general, pentru fracturile de femur sau tibie, dar numai dupi 4-6 saptimani de la traumatism, deoarece nu sunt suficient de rigide. In prima etapi se aplicd o tractiune continu sau imobilizate in aparat gipsat, dupa care, in momentul in care fractura incepe s& consolideze, se va continua cu imobi- lizarea dinamica. / Tratamentul chirurgical Este indicat in caz de esec al tratamentului ortopedic sau cénd acesta este inca- pabil si obfind reducerea fracturii sau mentinerea acesteia Reducerea chirurgicald Reducerea singerindi (pe cale deschisé) prezinté avantajul unei reduceri anato- mice a fracturii, dar si dezavantajul c& transforma o fracturd inchisi intr-una deschisé, cu rise de infectie. Prin deperiostarea fragmentelor fracturare se accentueazi devasculari- zarea lor, cea ce poate intérzia sau impiedica procesul de consolidare. Este indicat’ in: - reducerile inchise cu rezultate nesatisficdtoare datoriti dificultétii in manipula- rea fragmentelor osoase sau interpozitiei de parti moi; - fracturile intraarticulare, care necesiti 0 reducere anatomica; - fracturi_cu smulgeri osoase si deplasarea la distanté a fragmentului Daca in fracturile diafizare ale oaselor antebratului se impune o reducere anato- mic, pentru a respecta armonia lor de lungime si forma care asiguri functia de prono- supinajie, pentru celelalte fracturi diafizare trebuie restabilite axul, Iungimea si rotafia, fird a fi necesard o reducere anatomica. In aceste cazuri se poate efectua reducerea po focar inchis, sub control Réntgen cu amplificator de imagine (Rtg-Tv), urmand ca imobi. lizarea fragmentelor si se realizeze pe cale chirurgicald. {in fracturile epifizo-metafizare refacerea suprafefei articulare trebuie sa asigure 0 congruent articular perfecti, Fixarea interna sau osteosinteza Se realizeazi prin utilizarea unei game largi de materiale de osteosintezi, fabricate din ofel inoxidabil, titan sau aliaje de titan, materiale bine tolerate in organism si care nu suferé procese de coroziune in mediul intern. Mobilizarea precoce a mem. brului afectat reduce riscul de instalare al edemului local sau a redorii articulare, ast- fel incit dezideratele fixarii interne (reducere anatomica, stabilizare fermi si recupera- Te precoce) sunt realizate. Indicatiile majore ale osteosintezei sunt reprezentate de: ~ fracturile ireductibile pe cale ortopedica; ~ fracturile instabile predispuse 1a deplasarea fragmentelor dupa reducere (fractu- Tile oaselor antebratului) sau sub actiunea musculaturii (fracturile de olecran); ~ fracturile cu consolidare lent (fracturile colului femural);344 Ortopedie - fracturile pe os patologic (osteoliza interfereazi cu procesul de consolidate); - fracturile la politraumatizati (osteosinteza reduce riscul unor complicatii generale), Osteosinteza poate fi rigid’, ferma, cu suprimarea oricdrei miscari in focarul de fracturi si obtinerea unei consolidari prin contact direct (calus primar angiogen), fara faz intermediari cartilaginoas’. Dimpotriva, osteosinteza poate fi elastic’, permifand micromisciri in focar, care stimuleazi formarea calusului periostal, cu osificare encondrali. Osteosinteza trebuie si mentind reducerea fragmentelor fracturare si in acelasi timp sa menajeze vascularizatia osoasi. Se preferi osteosinteza centromedulara pe focar inchis, simpli sau zAvoratd, in functie de tipul si localizarea fracturii. Alterarea circu. lafiei periostale gi intramedulare duce la intarzieri in consolidare, pseudartroze sau infec- fii. Chiar daca osul fracturat se comporti ca un intreg dupa fixarea interna, trebuie avut in vedere ci fractura nu este consolidata, iar sprijinul pe membrul lezat nu este recomandat. . Suruburile sunt folosite pentru a menfine reducerea unor fragmente fracturare sau pentru fixarea plicilor sau tijelor zAvorate. In prezent, osteosinteza numai cu suruburi are indicatii restranse. in fracturile diafizare oblice sau spiroide, suruburile pot realiza 0 compresie intre fragmente, care are o valoare maxima cand suruburile sunt dispuse perpendicular pe focarul de fracturi. Dezavantajul metodei este ci nu permite incdrca- rea precoce a membrului, deoarece nu tolereazi aparifia unor cresteri intermitente ale solicitirilor la contactul os-surub, Din acest motiv este necesari o imobilizare supli- mentara (aparat gipsat) sau 0 osteosintezi fermi (plac de neutralizare). Brosele Kirschner sunt deseoti utilizate in tratamentul fracturilor cu potential de vindecare rapidd (fracturile epifizei distale a radiusului, fracturile la copii). Acestea rezisti doar la modificarile de aliniere ale osului, fird a putea impiedica rotatia frag- mentelor, deoarece au o rezistenti scizuti la fortele de indoire si torsiune. Avantajul lor este cd pot fi introduse percutan sau prin aborduri minime, dar necesité o imobili- zare suplimentara, Osteosinteza prin hobanaj se bazeazi pe un concept biomecanic, in care forfele de tractiune sunt transformate in forte de compresie. Dupa reducerea focarului de frac- turd si fixarea provizorie cu ajutorul a doud brose paralele, se realizeazi hobanajul prin trecerea unei sirme pe sub capetele broselor gi incrucigarea acesteia in ,,8”, cu tensio- nare. Procedeul este utilizat in fracturile in care exista forte puternice de tractiune deter- minate de muschii ce se inser pe unul dintre fragmente (fracturile de rotuld, olecran, tuberozitate a humerusului, trohanter mare sau maleola interna). Osteosinteza cu placd si suruburi poate avea un efect de: = neutralizare sau sprijin al unei fracturi stabilizate cu ajutorul suruburilor; - compresie a focarului de fracturd; - hoban asupra fragmentelor osoase supuse forfelor de tractiune. Designul plicilor variazi in functic de forma si dimensiunea zonei anatomice, dar in toate cazurile acestea trebuie introduse printr-o tehnic ce lezeazi cat mai putin partile moi. Placa de neutralizare este indicati in fracturile spiroide sau cu fragment inter- mediar, triunghiular, dupa ce in prealabil au fost fixate cu suruburi; placa stabilizeaz’ montajul prin neutralizarea fortelor de flexie, forfecare si torsiune ce actioneazd asupra suruburilor.Compendiu de specialititi medico-chirurgicale 345 Placa de susjinere (sprijin) este utilizata in fracturile metafizo-epifizare cu sepa. rare sau separare-infundare, in care fixarea cu Suruburi nu este suficienta Pentru stabi- lizare; aceasta anuleaza efectul forfelor de forfecare gi asiguri compresia in focar, cu conditia si fie modelat’ dupa Tegiunea anatomic de destinatie. Placa de compactare (compresie) este indicata in fracturile diafizare transversale sau oblice scurte, pseudartroze si consolidati vicioase; asigurd o fixare rigida, cu supri- marea miscArilor in focar, iar compresia interfragmentari se obfine cu ajutorul unui dis- pozitiv (Milller) sau folosind placa cu autocompresie (Dynamic Compression Plate), pre- Vazutd cu orificii excentrice in care surubul gliseazi Progresiv in momentul infiletarii, Placa in punte este recomandata in fracturile cominutive diafizare si metafizare, unde reducerea anatomicd se obtine cu preful unei deperiostiri excesive; din acest motiv se preferd o reducere indirecta (corectia alinierii, lungimii si ,rotafiei) urmat de soli- darizarea zonelor intacte supra- si subiacente focarului. Placa trece peste focarul de fracturd, care nu mai este deperiostat si, mai mult, poate prezenta o curburi care 0 distanteazi de focar si care permite o eventuald osteoplastie cu autogrefe spongioase (placa in vai)6, Placa de tfonsiune transforma fortele de tractiune in forte de compresie si ofera © stabilitate absolut focarului; este indicata in fracturile transyersale de olecran. Osteosinteza cu placa si suruburi prezinti o setie de dezavantaje: - expunerea largi a focarului de fracturd; ~ intreruperea vascularizatiei periostale (prin deperiostare) si intramedulare (dato- rit suruburilor care traverseazi canalul medular); ~ vindecare prin calus primar angiogen (grew vizibil radiografic) mai putin rezis- tent, in cazul compresici; ~ Spongializarea corticalei sub placi prin scurt-circuitarea solicitarilor normale la care este Supus osul; dupa indepartarea plicii existé riscul unei fractuti la acest nivel parte din aceste neajunsuri au fost inlaturate prin introducerea unor noi siste- me, mai performante. Placa cu autocompresie si contact limitat (Limited Contact Dynamic Compression Plate) a fost conceputa pentru a obfine 0 ameliorare a citcula- liei periostale, suprafaja de contact dintre placd si os fiind mult reduce prin prezenta Wmor sanfuri transversale; s-a observat o spongializare mai redusi a corticalei si cres- ‘erea rezistenjei dup consolidare, prin formarea unui calus ,in punte”, Placa autoblocanti (Locking Compression Plate) functioneaza pe principiul unui fixator inte; suruburile sunt introduse unicortical si se fixeara in placd (autoblocan- te), ceea ce ofera stabilitate axiali si impotriva unghiularii, Sunt indicate in tratamen- tul fracturilor metafizare (inclusiv a celor Periprotetice), fracturilor pe fond osteoporo- tic sau pentru a realiza o punte deasupra fragmentelor cominutive!®, Este posibilé. si implantarea prin tehnici minim-invazive, prin care se reduce deperiostarea fragmentelor si tiscul necrozei osoase, In prezent, osteosinteza cu plac& si suruburi este indicati in®: - fracturile ambelor oase ale antebratului; ~ fracturile transversale sau oblice scurte ale humerusului; - fracturile cominutive ale diafizei femurului; ~ fracturile epifizo-metafizo-diafizare. Osteosinteza centromedulard utilizeaz tije rigide sau elastice care functioneazi ca si ,atele interne”. Prin introducerea lor in canalul medular se obtine o stabilitate346 Ortopedie relativi, cu alinierea fragmentelor si mentinerea lungimii osului, dar fari a controla rotatia; in mod ideal, aceste tije trebuie si permiti actiunea fortelor de compresie la nivelul focarului de fracturi, ceea ce stimuleazi procesul de vindecare!?. Avantajele osteosintezei centromedulare sunt: = diminuarea agresiunii chirurgicale (implantare minim-invaziva); respectarea vascularizatiei periostale si a hematomului fracturar; consolidare prin intermediul unui calus periostal; posibilitatea mobilizirii precoce, cu reluarea gamei de migcdri articulare; - reducerea incidentei infectiilor postoperatorii. Osteosinteza cu tiji Kiintscher (are forma de trefla pe sectiune) este indicata in: - fracturile transversale sau oblice scurte (stabile) a diafizei femurului, tibiei si mai rar a humerusului; : = intirzierile de consolidare si pseudartrozele cu aceeasi localizare. Tija poate fi introdusd prin focaral de fracturi (osteosintezd pe focar deschis), in unul din fragmentele fracturare (unde se exteriorizeazi la extremitatea acestuia), dupi care se reduce fractura si tija se introduce si in al doilea fragment. Osteosinteza cen- tromedulari pe focar inchis este posibilé sub control Rtg-Tv si utilizind masa ortope- dick pentru reducere, Aceasta consti in introducerea tijei printr-una din extremitati, de-a lungul osului fracturat. Pentru o imobilizare mai ferma si un control mai bun al rotatiei se utilizeazi alezajul, care creeazi un canal medular cu un diametru uniform pe 0 intindere mai mare, Se recomanda implantarea unei tije cu diametru

You might also like

• The Subtle Art of Not Giving a F*ck: A Counterintuitive Approach to Living a Good Life

  

  From Everand

  The Subtle Art of Not Giving a F*ck: A Counterintuitive Approach to Living a Good Life

  Mark Manson

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (5820)
• The Gifts of Imperfection: Let Go of Who You Think You're Supposed to Be and Embrace Who You Are

  

  From Everand

  The Gifts of Imperfection: Let Go of Who You Think You're Supposed to Be and Embrace Who You Are

  Brené Brown

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (1093)
• Never Split the Difference: Negotiating As If Your Life Depended On It

  

  From Everand

  Never Split the Difference: Negotiating As If Your Life Depended On It

  Chris Voss

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (845)
• • Magazines
  • Podcasts
  • Sheet music
• Principles: Life and Work

  

  From Everand

  Principles: Life and Work

  Ray Dalio

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (609)
• The Glass Castle: A Memoir

  

  From Everand

  The Glass Castle: A Memoir

  Jeannette Walls

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (1717)
• Grit: The Power of Passion and Perseverance

  

  From Everand

  Grit: The Power of Passion and Perseverance

  Angela Duckworth

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (590)
• Sing, Unburied, Sing: A Novel

  

  From Everand

  Sing, Unburied, Sing: A Novel

  Jesmyn Ward

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (1104)
• Hidden Figures: The American Dream and the Untold Story of the Black Women Mathematicians Who Helped Win the Space Race

  

  From Everand

  Hidden Figures: The American Dream and the Untold Story of the Black Women Mathematicians Who Helped Win the Space Race

  Margot Lee Shetterly

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (898)
• Shoe Dog: A Memoir by the Creator of Nike

  

  From Everand

  Shoe Dog: A Memoir by the Creator of Nike

  Phil Knight

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (540)
• The Perks of Being a Wallflower

  

  From Everand

  The Perks of Being a Wallflower

  Stephen Chbosky

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (2104)
• The Hard Thing About Hard Things: Building a Business When There Are No Easy Answers

  

  From Everand

  The Hard Thing About Hard Things: Building a Business When There Are No Easy Answers

  Ben Horowitz

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (349)
• Bad Feminist: Essays

  

  From Everand

  Bad Feminist: Essays

  Roxane Gay

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (1018)
• Elon Musk: Tesla, SpaceX, and the Quest for a Fantastic Future

  

  From Everand

  Elon Musk: Tesla, SpaceX, and the Quest for a Fantastic Future

  Ashlee Vance

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (474)
• The Outsider: A Novel

  

  From Everand

  The Outsider: A Novel

  Stephen King

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (1867)
• Her Body and Other Parties: Stories

  

  From Everand

  Her Body and Other Parties: Stories

  Carmen Maria Machado

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (822)
• The Sympathizer: A Novel (Pulitzer Prize for Fiction)

  

  From Everand

  The Sympathizer: A Novel (Pulitzer Prize for Fiction)

  Viet Thanh Nguyen

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (122)
• Angela's Ashes: A Memoir

  

  From Everand

  Angela's Ashes: A Memoir

  Frank McCourt

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (441)
• The Emperor of All Maladies: A Biography of Cancer

  

  From Everand

  The Emperor of All Maladies: A Biography of Cancer

  Siddhartha Mukherjee

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (271)
• Brooklyn: A Novel

  

  From Everand

  Brooklyn: A Novel

  Colm Tóibín

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (1947)
• The Little Book of Hygge: Danish Secrets to Happy Living

  

  From Everand

  The Little Book of Hygge: Danish Secrets to Happy Living

  Meik Wiking

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (401)
• A Man Called Ove: A Novel

  

  From Everand

  A Man Called Ove: A Novel

  Fredrik Backman

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (4771)
• The World Is Flat 3.0: A Brief History of the Twenty-first Century

  

  From Everand

  The World Is Flat 3.0: A Brief History of the Twenty-first Century

  Thomas L. Friedman

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (2259)
• Steve Jobs

  

  From Everand

  Steve Jobs

  Walter Isaacson

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (808)
• The Yellow House: A Memoir (2019 National Book Award Winner)

  

  From Everand

  The Yellow House: A Memoir (2019 National Book Award Winner)

  Sarah M. Broom

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (98)
• Devil in the Grove: Thurgood Marshall, the Groveland Boys, and the Dawn of a New America

  

  From Everand

  Devil in the Grove: Thurgood Marshall, the Groveland Boys, and the Dawn of a New America

  Gilbert King

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (266)
• The Art of Racing in the Rain: A Novel

  

  From Everand

  The Art of Racing in the Rain: A Novel

  Garth Stein

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (4208)
• A Tree Grows in Brooklyn

  

  From Everand

  A Tree Grows in Brooklyn

  Betty Smith

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (1929)
• A Heartbreaking Work Of Staggering Genius: A Memoir Based on a True Story

  

  From Everand

  A Heartbreaking Work Of Staggering Genius: A Memoir Based on a True Story

  Dave Eggers

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (231)
• Yes Please

  

  From Everand

  Yes Please

  Amy Poehler

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (1903)
• Team of Rivals: The Political Genius of Abraham Lincoln

  

  From Everand

  Team of Rivals: The Political Genius of Abraham Lincoln

  Doris Kearns Goodwin

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (234)
• The Woman in Cabin 10

  

  From Everand

  The Woman in Cabin 10

  Ruth Ware

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (2522)
• Fear: Trump in the White House

  

  From Everand

  Fear: Trump in the White House

  Bob Woodward

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (738)
• Wolf Hall: A Novel

  

  From Everand

  Wolf Hall: A Novel

  Hilary Mantel

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (3973)
• John Adams

  

  From Everand

  John Adams

  David McCullough

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (2409)
• Boli Digestive Manual Universitar 17.10.2018

  

  Document279 pages

  Boli Digestive Manual Universitar 17.10.2018

  Maria

  91% (11)
• On Fire: The (Burning) Case for a Green New Deal

  

  From Everand

  On Fire: The (Burning) Case for a Green New Deal

  Naomi Klein

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (74)
• The Light Between Oceans: A Novel

  

  From Everand

  The Light Between Oceans: A Novel

  M.L. Stedman

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (789)
• Manhattan Beach: A Novel

  

  From Everand

  Manhattan Beach: A Novel

  Jennifer Egan

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (792)
• The Constant Gardener: A Novel

  

  From Everand

  The Constant Gardener: A Novel

  John le Carré

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (104)
• The Unwinding: An Inner History of the New America

  

  From Everand

  The Unwinding: An Inner History of the New America

  George Packer

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (45)
• Rise of ISIS: A Threat We Can't Ignore

  

  From Everand

  Rise of ISIS: A Threat We Can't Ignore

  Jay Sekulow

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (137)
• Little Women

  

  From Everand

  Little Women

  Louisa May Alcott

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (105)
• Chirurgie Plastica 2017

  

  Document19 pages

  Chirurgie Plastica 2017

  Maria

  No ratings yet
• CV Prof. Dr. Iacob Gabriel

  

  Document3 pages

  CV Prof. Dr. Iacob Gabriel

  Maria

  No ratings yet
• Diselectrolitemii 2021

  

  Document36 pages

  Diselectrolitemii 2021

  Maria

  No ratings yet
• (Final) Pneumologie - Burghele

  

  Document73 pages

  (Final) Pneumologie - Burghele

  Maria

  100% (2)
• Bridion Epar Product Information - Ro

  

  Document34 pages

  Bridion Epar Product Information - Ro

  Maria

  No ratings yet
• Radioimagistica Tubului Digestiv 1

  

  Document35 pages

  Radioimagistica Tubului Digestiv 1

  Maria

  No ratings yet
• Program Cursuri Modul Gastro

  

  Document3 pages

  Program Cursuri Modul Gastro

  Maria

  No ratings yet
• Mar Curs Tudenti

  

  Document39 pages

  Mar Curs Tudenti

  Maria

  No ratings yet
• Eating Disorders, Bulimia, Anorexia

  

  Document48 pages

  Eating Disorders, Bulimia, Anorexia

  Maria

  No ratings yet
• 2 PDF

  

  Document165 pages

  2 PDF

  Maria

  No ratings yet
• 2 DD

  

  Document165 pages

  2 DD

  Maria

  No ratings yet