4 Ste GoBIERNO Es; é FEDERAL Guia de Referencia 93737. Rapida Prevencion, diagnéstico y tratamiento del herpes zoster en el adulto > GPC Guia de practica clinica Niimero de RegistroSSA-217-09 CONSEJO DE SALUBRIDAD GENERAL Vivir Mejor‘yprevencién del herpes zoster en adultos. CIE1C. B02 Herpes zéster. 1802.8 Herpes zéster con otras complicaciones GPC Prevencién, diagnéstico y tratamiento del herpes zéster en el adulto DEFINICION El herpes zéster (HZ) es una infeccién producida por el virus varicela-zoster (VVZ) que ocurre fundamentalmente en el adulto, y resulta de la reactivacién del VVZ que permanece latente en estructuras del sistema nervioso periférico, y se caracteriza por la aparicién de exantema vesicula- pustuloso de distribucién unilateral por dermatomas, que provoca dolor que puede evolucionar a neuralgia postherpética (NPH) en la localizacién afectada, MANIFESTACIONES CLINICAS: Diagnéstico clinico: © Dolor parestesia ardorosa en la zona afectada hasta en 80% de los casos. ribucién en uno varios dermatomas contiguos. © Aparicién de exantema caracteristico, pépulas, vesiculas, pistulas y finalmente costra y ci pigmentada. ién al trayecto del nervio afectado. Sin historia de eventos previos, salvo excepciones. Alodinia en la zona de distribucién, el dolor puede provocarse hasta con roce de algodén. Herpes zéster oftélmico: © Laafeccién oftélmica es la segunda en frecuencia en HZ después de la tordcica © Eltratamiento de HZ oftdlmico es similar al de otras localizaciones. disminuye en 20-50% la frecuencia e intensidad de lesiones oculares desde los primeros dias de tratamiento comparado a controles histéricos y sin diferencia con Valaciclovir. Sin tratamiento 50-70% de los pacientes presentan secuelas crénicas 20% desarrolla uveitis y puede perder la vista. Otras complicaciones son disfuncién palpebral, ptosis, conjuntivtis, epiesclertis, queratti iridocicttis, retinitis. Glaucoma, neuralgia y oftal i Formas atipicas © Las formas atipicas ocurren principalmente en inmunocomprometidos. * En estos casos puede ocurrir curso prolongado, lesiones intermitentes, extensién a mis Herpes zoster twatamaiento secomendaciones ‘eklovr BOO mg 5 veces a da [7 10 dias Nausea y dolor | Ajstar dass a pacenges con (cada 80 5 hors) decabera insficienca eal Fameidovir 500 mg 3 veces a da | Taos Tiausea_y dolor | Rjstar desis = pacenges con (Goss aprobada “en decabera. insficienca eal EEUU); en ottos pales 250-mg 3 veces al dia esta aprobodo. Valacoie ToOOme Svecesalda Tas Tiausea_y dolor | Rjstar desis = pacenges con decabera. insfcencarerak se han teportado purpura toboctopenica twombotia/sindomne utémico temotico con dsis 800 mga a cen pacientes inmunodepimides Bia T25mg 1 verada Tar Tiauseay dolor | En pacientes —watados con 5 de cabera fivoroutlo y ovas floreptimidnas, porque ta ineraeién. de medicamentos. se Socia con depres gave de él “os, * Medicamento na disponible, Fuente: Robert H. Dworkin, Management of Herpes Zoster. C102007:44(suppl 1) SL‘yprevencién del herpes zoster en adultos. sugieren que son efectivos y seguros Las dosis recomendadas en inmunocomprometidos son las mismas que en inmunocompetentes La mejor concentracién y dosificacién de famciclovir y valaciclovir es favorable sobre aciclovir oral Los casos de resistencia del VVZ se tratan con foscarnet y sidofovir Aciclovir y famciclovir no han demostrado prevenir NPH al compararse con placebo en el desenlace de NPH presente a 6 meses del inicio del HZ. Hay mejoria en la intensidad del dotor en los tratados con aciclovir a 2 y 4 meses. 'Ningin estudio de antivirales ha evaluado calidad de vida con escalas validadas como la SF-36 PREVENCION Y TRATAMIENTO DE LA NEURALGIA POSTHERPETICA. 1. Glucocorticoides: © Algunos pacientes que reciben aciclovir en combinacién con esteroides mejoran en el tiempo de desaparicién de la neuritis. El uso de corticoesteroides para el herpes zéster sin la terapia antiviral concomitante no se recomienda, * Enel tiempo de mejoria del suefo. © Enel tiempo de regreso a la actividad diaria © No hay efectividad en la duracién final de la NPH. ‘¢ No estén probados sus riesgos ni beneficios en diabéticos, hipertensos, ulcerosos ni sujetos con Cancer u otras inmunodeficiencias 2. Tratamiento del dolor: 2.1 Analgésicos: © Se utiliza paracetamol para dolor leve a moderado y oxicodona 0 equivalentes opioides para dolor intenso. ‘© Mas de la mitad de los casos alcanza alivio de 50% 0 més en la escala visual andloga del dolor: disminucin de riesgo absoluto 65%, NNT 2.5, Abandono de 24% similar a placebo. El tramadol es un opioide efectivo y con poco riesgo adictivo. En neuralgia postherpética el NNT es 3.8 2.2 Anticonvulsivantes: * Carbamazepina y gabapentina tienen efectividad semejante en dolor neuropitico pero carbamazepina es mas barata La guia clinica de la American Academy of Neurology no recomienda carbamazepina por no estar probada especificamente en NPH © Gabapentina y pregabalina estan probadas en NPH‘yprevencién del herpes zoster en adultos. © Pregabalina mejora dolor 2 puntos de escala visual andloga comparada con placebo, logra alivi de 30% del dolor 63 vs 25%, alivio del 50% 50 vs 20 y mejora sueiio y los siguientes aspectos. del SF-36: dolor corporal y percepcién general de salud. No mejora funcién fisica ni socal, idad, salud mental ni emocional. NNT de 4 para algin grado de mejoria sobre placebo. © EI 32% abandona tratamiento por mareo, somnolencia _u otro efecto adverso vs 596 con placebo. NNH 3.7. © Antidepresivos: Los antidepresivos triciclicos tienen NNT 3.6 para mejorar en algin grado la NPH. \Venlafaxina tiene NNT 3.1 EI NND (nimero necesario para dafar) para efectos adversos mayores es de 28 para amitriptilina y 16 para venlafaxina, para efectos menores 6 y 9 respectivamente © Nortriptilina ha demostrado ser efectiva y mejor tolerada que amitriptilina en tratamiento de dolor por HZ. © La dosis recomendada de triciclicos es de 25 mg por la noche y después incrementar 25 mg cada 2 a 3 dias hasta lograralivio del dotor o llegar a la dosis maxima de 150 mg/dia Fluoxetina no se recomienda, duloxetina no se ha probado en NPH. Tabla 2. Analgésicos para Herpes zoster Medicamento | Dosis de inicio | Ajustes de dosis Dosis mixima Efectos adversos mas frecuentes, Tramadol Omg lo 2 veces | Aumentar 50-2 100 mg at [400 mg (100 mg & | Nawea/vomite aldiaviaoral dia en dosistraccionadas | veces al" dia); para | estretimiento, ‘ada 2 dias de acuerdo a pacientes mayores.de | sedacién, marco, tolerancia 175 afos de edad 300 | coovulsiones, meen dosis | hipatensin postural fracclonadas, Bopenortnn 35_u7h—aplicar | 35u/h aplar cada 3 das SIS u/h apie cade | Navsea/wonito Transdérmica | cada 3 dias Bias este sedaci, convulsiones, hipotensisn postural, Paracetamal 3007SOmgadee [Sg a da en dos | Sgaldia Tiauses/woito is via oral iraclonadas ses tlerada Oricodons ‘ing Ged Savas | Rumentar 5 mg & veces a | Dou mayores 8 120 | Nausea/wonito cesnecesario ia, cada 2 dias de acuerdo a | mg deben ser evaluadas | estreimiento, tolerancia por espcialisas| sedacién, | mateo, hipotensién postural, ‘Gabapentin? | 300 me par Ta | Rumentar 100 9 300 mg 3 | 3600 al da (1200 mg | Sedbcion, mare, noche | veces al dia cada 2 dias de | cada & horas) austaren | edema peifric, acuerdo a toleranda insufiiencia renal Peegabaina Tsmg parla noche | Se_erementa 75mg 7 [OO mg ada (300 mg | Sedaein, mare,‘yprevencién del herpes zoster en adultos. veces al dis cada 3 das Ge | cada IZ horas); gustar | edema pertirice, acuerdo a toleranda cen insufiiencia renal “intdepresivs | 25mg porla noche, | Aumentar 25 mg a da cada | 150mg dla ‘Sedan, —sequedad teiclicos 23. dias de acuerdo a de boca, ison Principaimente tolerancia, borrsa, retencién Noeteipina.2 urinaria, aumento. de peso 3 Verafaxin Sma porlenoche | Aumentar 75 mg da en 3 | 225 mg al dia, Ajstar | Sedacon, —sequedad osis cada 4 dias de | dosis en dato hepitico | de boca, vsién acuerdo toleranca, feinsficiencia renal. | bors, retencién urinaria, aumento. de peso 3 Conioesterodes | GO ma_por aia | Desputs de 6 me por 7 | Come ala Tasea, —_ wastornos onaes durante 7 dias | alas disminuir a 30 mg por 7 ‘gastointestinales, (Prednisona)4 lias, luego 15 mg al dia por edema, cambio en la 7 dias ydescontnuara ddstibicién de ba ‘sa: alucnaciones ‘Considerar iii con dois bn y inte ads menoresenperionas mayor 2 Comercio con dois y ute 3 dex menor de antiepresvo tics en penonas mayors 5 Vora ecctrcaréograms en prsons de 40 omirafos de edad 4 Debra iniaments en combina con tratamiento anvil ‘© Fuente: Rober H Dworkin. Management of Herpes Zoster. CI02007:4(supp 1) SI. Adaptada 0s y equipos. 2.4.1 Tratamiento Tépico: El parche de lidocaina disminuye 12 mm en la escala visual andloga de dolor de un basal medio de 48 mm, £19096 tarda en recurrira analgésico de rescate 14 dias vs 3.8 con placebo. NNT 2. Los antiinflamatorios no esteroideos en gel tépico no han mostrado utilidad consistente. Capsaicina tépica tiene un NNT 3.2, pero solamente disminuye 239% el nivel inicial del dolor, lo ‘cual se considera pobre para NPH y causa reaccién local por lo que no es recomendable. 2.4.2 Procedimientos invasivos: Se han usado bloqueos epidurales y simpaticos en el tratamiento de dolor del HZ © La inyeccién inica de esteroide y anestésico local mejoré el dolor por 1 mes pero no previno post herpética * Eltratamiento de dosis iinica en bloqueo epidural, ha mostrado efectividad aunque su efecto no ne neuralgia postherpética. La FDA no ha autorizado estos tratamientos aduciendo riesgo de aracnoiditis wlacién eléctrica neural percuténea mejora algunos aspectos del dolor agudo y mejora pero no previene la neuralgia postherpética. El estudio no tuvo cegamiento adecuado en su metodologia La acupuntura no ha mostrado utilidad en estudios con metodologia sélida. Los estudios que evaliian efectividad de radiacién laser, lesién de raices posteriores o bloqueos de ganglio estelar no han tenido metodologia confiable.‘yprevencién del herpes zoster en adultos. 2.4.3 Otros: Es comiin en nuestro medio el uso de vitaminicos parenterales para el tratamiento de HZ y la NPH pero no se encontré ningiin articulo de calidad metodolégica que avale alguna efectividad. Otras situaciones. HZ y embarazo: ‘© No hay estudios de efectividad y riesgo de antivirales en mujeres embarazadas. Registros de rmalformaciones congénitas son alentadores en cuanto a acilovir y valaciclovir. No los hay para famciclovir o brivudina © La mayoria de las embarazadas tiene bajo riesgo de neuralgia post herpética en razén de la edad. Aplica el mismo criterio para la lactanc ‘* Nose recomienda tratamiento antiviral en preeclampsia, eclampsia ni en diabetes y embarazo. HZ e insuficiencia renal: © Utilizar un circuito nuevo para cada paciente, y sustituirlo cuando este sucio 0 dafiado, © En enfermos con HZ ¢ insuficiencia renal se requiere ajuste de dosis de antivirales y medicamentos complementarios. * Ladosis de aciclovir se ajusta con depuraciin de creatinina < 25 ml/min, © Famciclovir con <60 ml/min, © Valaciclovir con <50 ml/min, * Brivudina requiere menos ajuste por ser también eliminada por el higado. ‘© Gabapentina y pregabalina requieren ajuste en insuficiencia renal VACUNACION. Efectividad e indicaciones: © En un estudio de sujetos mayores de 60 afios con seguimiento promedio de 3.13 afios se desarrolld HZ en 2.5% de personas vacunadas vs 4.396 de no vacunados. RR 0.419( IC 0.05- 0.643) La disminucién del riesgo absoluto fue 1.8% con NNT 55. La neuralgia postherpética ocurtié el 8.57% de los vacunados que desarrollaron HZ vs 12.46 de los no vacunados con HZ. Reduccién de riesgo absoluto de 3.89%, NNT 25. Pero la p fue 0.09. Analizado como disminucién de incidencia por 1000 personas afio el grupo vacunado tuvo 0.46 vvs 1.38 el no vacunado que se reporta como disminucién del 669%. ‘© Se recomienda la vacunacién con 0.6 ml de vacuna Oka/Merck VZV en sujetos mayores de 60 aiios © Pueden vacunarse quienes ya tuvieron HZ o tienen factores de riesgo como DM, artritis, reumatoide, insuficiencia renal, neumopatia crénica, Personas que tengan mas de 3 meses sin quimio o radioterapia Personas que tengan mis de 1 mes sin tomar glucocorticoides. Personas en tratamiento con metotrexate < 0.4mg/kg/semana, azatioprina <3mg/kg/semGPC Diagnéstico, tratamiento y prevencién del herpes zoster en adultos. Debe aplicarse al menos 2 semanas antes en quienes van a recibir tratamiento inmunosupresor. No deben darse antivirales al menos por 2 semanas despues de la vacunacién. No esté estudiada la necesidad de revacunacién. No se recomienda en quienes ya tienen HZ 0 neuralgia postherpética Las personas que ya recibieron vacuna de varicela no deben re No debe aplicarse vacunacién en embarazadas No esta contraindicada en lactancia. vacuna de HZ.GPC Diagnéstico, tratamiento y prevencién del herpes zoster en adultos. Enfermo con dolor y/o exantema vesicular unilateral Confirmar Diagndstico clinico de Herpes Zoster Hay cuadro No linico de st | wre | Es mayor de 50 Tiene factores de riesgo para NPH. Tiene inmunodefic Referencia inmediata a especialidad 1 hospitalizacién-GPC Diagnéstico, tratamiento y prevencién del herpes zoster en adultos.