INTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA KEMEI BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN “ SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN Jalen Hang Jebat 3 Blok F3 Kebayoran Baru Jakarta Selatan 12120 + Telepon (021) 724 5517 ~ 7279 7302 Faksimile (021) 7279 7508 Laman www.bppsdmk:depkes.go.id GERMAS Nomor 0G.02.02/2.2/ “76 12019 lo September 2019 Lampiran — : 1 (Satu) berkas Hal Pertemuan Koordinasi Pasca Penugasan dan Pemulangan Nusantara Sehat Individu Periode | Tahun 2017 Yth, (Daftar terlampir) ‘Sehubungan dengan berakhimya masa tugas Nusantara Sehat Individu Periode | Tahun 2017 pada tanggal 30 September 2019, Kementerian Kesehatan bermaksud untuk menyelenggarakan Pertemuan Koordinasi Pasca Penugasan sekaligus Pemulangan Nusantara ‘Sehat Individu Periode | Tahun 2017 pada harijtanggal _: Minggu - Selasa, 22 - 24 September 2019 waktu Jadwal terlampir tempat : BBPK Makassar Jl. Moha No.59, Antang, Kec.Manggala, Makassar, Sulawesi Selatan Berkenaan dengan hal tersebut kami mohon agar Saudara dapat menugaskan Nusantara Sehat individu Periode | Tahun 2017 yang bertugas di Puskesmas di lingkungan kerja Saudara (daftar NS Individu terlampir) untuk menghadiri kegiatan dimaksud Seluruh Kegiatan Pertemuan Koordinasi Pasca Penugasan dan Pemulangan Tim Nusantara Sehat dibiayai oleh DIPA Pusat Perencanaan dan Pendayagunaan SDM Kesehatan, Peserta dinarapkan hadir sesuai dengan jadwal dan membawa berkas sebagai berikut: 4. Surat Tugas yang ditandatangani oleh pejabat Dinkes Kabupaten/Kota (format terlampir). 2. SPPD yang telah ditandatangani oleh Kepala Puskesmas dan Dinkes Kab/Kota/prov (format teriampir 3. Laporan akhir Nusantara Sehat sesuai dengan format Badan Litbangkes (format terlampir). Format dapat diunduh di link sebagai berikut: https://drive.google.com/file/d/1kxitsqHHRa7 VOnMOuEmJQUA_{OXZbKxiview?usp=drivesdk Informasi dan Konfirmasi kehadiran dapat menghubungi Pusat Perencanaan dan Pendayagunaan SDM Kesehatan Up, Sub Bidang Pendayagunaan SDM Kesehatan Daerah Khusus Jalan Hang Jebat II! Blok F-3 Kebayoran Baru Jakarta Selatan Faximile :(021)7258618; email: nusantarasehat. kemkes@gmail.com Telepon : dr. Nila Mulyani (082160521300) Afifah Ariyani (085959416668) Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerja samanya_diucapkan terima kasih Pusat Perencanaan dan SDM Kesehatan, Je “drs Maxi Rein Rondonuwu, DHSM, MARS NIP $96405201991031003 TROON Tembusan 1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi terkait 2. Tenaga Kesehatan Nusantara Sehat terkaitLampiran Surat 4 Nomor : DG.02.02/2,2/7% /2019 Tanggal lo September 2019 Daftar Penerima Surat : 1. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Halmahera Barat, Maluku Utara 2. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Halmahera Selatan, Maluku Utara 3. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Halmahera Timur, Maluku Utara 4. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Halmahera Utara, Maluku Utara 5. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Kota Ternate, Maluku Utara 6. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Kota Tidore Kepulauan, Maluku Utara 7. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Pulau Taliabu, Maluku Utara 8. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Majene, Sulawesi Barat 9. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Mamasa, Sulawesi Barat 10. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Mamuju, Sulawesi Barat 11. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Mamuju Tengah, Sulawesi Barat 12, Kepala Dinas Kesehatan Kab. Mamuju Utara, Sulawesi Barat 13, Kepala Dinas Kesehata Kab. Polewali Mandar, Sulawesi Barat 14. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Bone, Sulawesi Selatan 15. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Bulukumba, Sulawesi Selatan 16. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Gowa, Sulawesi Selatan 17. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Kota Makassar, Sulawesi Selatan 18. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Luwu, Sulawesi Selatan 19. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Luwu Timur, Sulawesi Selatan 20. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Maros, Sulawesi Selatan 21. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sinjai, Sulawesi Selatan 22. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Takalar, Sulawesi Sotatan £Lampiran Surat 2 Nomor :DG.02,02/2.2/ 47° 2019 Tanggal © September 2019 Daftar Tembusan : 1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sulawesi Barat 2. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sulawesi Selatan 3. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Maluku Utara 4Daftar Peseta Nusanisra Sehst Invi Pei | Tahun 2017, Lampiren Surat’3 emer Tanggst Dec2oa2 47° roe (0 September 2019 Sse eat [rs Tarataue fanvDOM SHAK Stn 2 stesso Pus Tanase ana e 3 iow erat Ps es IRMA WR ab [uw Setan es suitunbs [ras bat BYanSoLeAr, files Seiten ak. ltrioa [rc ba NUR, ek 6 fest sano: ta — [one GMA 7 [Sdawes Stan ib. tts [nak sais aia — eee tev setan a pauaurnbs [ont telstra ts a 9 flew sean fa totus — Trak ta wars WORWAT we ca 30 uwes sans ub ua [Post oo IR PUSPTA SA a Fos 31 [Sdawes'saston a Bubs [pak naa ASR = a 14 weston ts utube Pus Jeno eoRTa Ae 13 [utwes Sten ta asta — oo enn nae fas 14 [Svwes'sston aout [Re tae sve, a ea. 15 [fulawetSaetn fs. tus [st nants —— Eu ae 26 [Swe Sean. suture [ut nanfones ane Soo [buon satan Je. usbonbe asrongs ——[emaswan, fo 18 files estan Saliba pose Ts es ura 33" [bdme seaun Jub. sususs —at Taa Yor naan A 20, iwes Seat fa. souries [rant Tras [SAAR HAM ab 2 [bles Sean [a:b ras Tan Tos ran, 22 los etn fab Co ui. Suman WAN Dau COTTA ATE does Seb ows put. satondone [sain 37am Zt fadwes Senna coat st. tara [WAP ALU NAPORRETTA RUSTE 25_futwesSeutan sco us aumatewro [AN ENATAT A Sag 26S seston eb Gos [ak taunaoro [Snares San oe 2 las ean aon punters [eWay Ea 25 suawe Sitar Ea. Gone Pk Puna Warr a 23 wes Sen at cons ak se es oxo aa 29 save Sentan ra cone us Soar TMuuran, si 31 twestsentsn [fa cone sk eo Fea cx PTR 32st Stan Gon ak et A RST at 35 [Swe Stan [tb Gown Ps ose ARTA OEM VON 3 saves sexta cous sk Tasos [wan NS, 35 [itwes Sent [Gone rus tear ks 5 ram 6 36_[wes Setanta cout rus aon TN RATHASARL ea 37 Issones tin aso ue Toso TESST OXTAVAN ee Fo 36 swe Sentra. cows se Tose TAR ARUP a 3 ooswestSeutt fas cout se Tass nena con TOE Ra [Suan Seton fib: Gowa Tse Tasers AWARD Sep 41 Sans eston fab Gora fu Tampons OU POR, AEE aE [isoes Seas Taco Tempel [ru US a a [Sloe Sets cos usc fompobuls—— ay, Eh 7 itwes Somos [at coe Pst Torgebuu VAL Dan a Fp [Slaves Sets [a cow ust. Tensebls [svi ata nas te Tap 46 tower [ua eon us Tonpcbuls RS Rs 7 [stan Stan fe Gon Pus Tongcbls —oASV Ea A lowes SeaTac Pu Tempo DD PADAULENG, Ep “swe Settan [18 Sona pus Tempot TRU, ep. So. awodselt ab fla Nala [Ps Pula odngreg_ [EBM FoR lw Semon aot Malas [rus Pu edigsrne TRA WHOA RG A SE [stews Stan Teas Pus up baat NRDWALA SAT Aa 3 twestSersn ak a put a at Nuon aaa OTRO, a “fatwa Pu. strong TUARESTANAS BELA Fm ap 5 wes Seon Ta. uo Tena — [as Baran facistina coher manent St 56. |[Sawe sine. tuwa Tir [Pu sons —— wa aT Sap ne 7 fiweslSdten ta ras ca TSW. a eb. sor aessan t-te scr fs re sk abs abana Sera a sbewavasea 2 awe Stone. as pose os faSUW Ae cr lar vata 1 isawest Sexton at ate Tsk cs [SRA a sarcaeasan i fiswestSesun es ater rus can [AU HA An 6 ison stan fe: arr Ps nao Nor TEN AWARD, swe Seta Te: Wars se Wale WAERULSTAM 5 fam, ag St [swe Stan [ears ese wat [ARROW resrvn dave Sean Jere Maer ask Yonpobo [iran eats 3 owes seuss fat St pis 8 angi us, st 1 [Ssanes Sextmn feo a fast spa orb SAO a ives Sean ab Ss rusk Boron anpits Fer Sra Se tees Seon [a ss use want [A Tusa 3 10 bwes Seton [a a Pa wai eSIMULAN, Far RS 21 [ilo stan fees Ps uo Senin — [AREF AAT nd 7 [awe Seitan [ob set ps us Seon reco DOMINGO SA Fa wes Sen ——— [a Si sk. uu sera — WAS, a ap. 7 awe ses —— [at ss Pak: emis [RB Ak 75. tves Sets ak sa us Pin Serin [ARUN Sep 26_Bulwes Sein [ah rs Pao Senin —[ASWAR MUNNAR ST A Tr sta Seta Si Pus Tenensterng—NURTA ata Ee. "dws sean ak Sit Ps Tengresenbeng [OAR AU sro 7 [sia Stan Je St Pus: Teeretebarg [NOR a a api uawoatoaen [ak Taal sic napoacsngpy — DOAN Se ais Utara eas atmatera ara Pak BLANOINA WGA Pane, eR |e Ura ka almshera art [Psi oberg wana SARK, Sarr 35 Jae Ure ea. Haar Seal | NET OFLW MUYANA MESA, Rd Fa 24 [aus Utes eas Habahers Seater Kayos lrg WAR ORTAVA SAPUTR 15 [alas Urs aaah Tru Pus cota [rn YULANT MATAPUTUN, A sits tre a. amaher Tere Psk Kos aba [oxvanin FAHY § Farm alas Ur ab. lahera Ter Pus Kots abs UWA CIAFAR, Ad a [ae Ut ia ataers Ur [Rk Dum bu [RAMON ALANS Fart 38 |e Ure kab namanera Utara [Ps Maat ERAL WAULANA ROL ava ep. 0_|aues Ura es amahere Var [sk Mau FANDA SARI RIAN © Fem. Ak St [vat Ua es. Koa Tenate_ [ust SotangDunytayau_[SMAN LANL USN, Sep alt are rab cos Ternate Mayas [ow AST AB 33 aits Uare Hak ota Ternte [ou Fave cio ROW HADI SOFYAN, AF 34a Ur ea ot Terate [Pal Fadi TRIVANA KAR, A.A 55 |aluks Ua ka. kota core rapa uk Tos [ATIINA RSSAMALA, Sep fata ee Kos Tiger Repl Pus Tos ALANA YOSFINA HANA, Sp. Ssh are ran Fotaa Tabu [uk ei 1 AVAN KADAUSUMA AVA Saved art ks. tans Pak angnie IMaNAWAT, SE. 35-asswer ort estan [Pl Salutbung [ABDUL YADIR GL ART AW Ea 70 ste barat Sb Maen Pu Sena TuMart BURA Se 1 [swe tae is. aie use Senne INURRAveaanra aN Ona Ea 10 [Sule oat ab Maine Pus Serdar TTA WARNITA SAMCSE ANG eb 103 [sue Barat ka. Mane Pik Sein TaN ANA, Ag eb 4 [iawe ara ean Pk Sends INASRAWAT. aM: ab 5 [Slowest Barat es. ene Pus Sendana [aorvanzan SAR Sap 10 [sie rat ks ere [rusk Tanmeodo Wun Ee, Si, 107 [slowest rat ra Mamase ruse Noss IMGRICA SATA a 106 [slowest es-Mamass [rusk Now eu riarWOs0 ANd. ep 15 [Sawer lao. Mameso [Pus Ross IVASTO PRAIA. Sep Ne 0 [towel erat [sb Mamese skola RESUSUSANTY, Sap. 3 [tenet ara leas amass [Ps Taular [YULUS SONDOG Skep.Ne 32 [Signe Barat la Maris [rust Bamba MON. FAI MUARAR SEK 13 [sla Barat kab. Mamaju Pus sorte RAN, SM, 10 [slows Barat ka ara [us compalogs 10, 15 [Slane Boat a arnju [pst nana targa [WANDY PRASETO, SFr 5 [Slane arat a anuj [Pas Tar nasa 08, S08 17 [Slaw at es. amu [PY [LAD PAPPANG LNB 5 atm Slaw at ea Maras [rust Toe hora ema sioa00106, Sap. 19 [soles aaa ea. Maro Tengah [Pk Slat Im waruN, a Fem. 10 [sles Bat ka. Mar Ura [pu Barbie [seean ABADI AREF, ANE. Tap 11 [ules at Es Wana ua Past barbaie AUSYUNSAFA ZL, AN. Rep 1 [suas rat fab. amuj vara [rusk atrvio arona) [EW RAWAT- AN eb 13 [suas Brat Rab maj Vara [Pk Batra (ars LAWALUOW, AM: ap 2 [Slaw uae rab. Mamuj Vara [sk uur (arose) [AMAD SUNAEBL, A aa 5 [Slew erat kak Maras Var — [Pia [oI sAsWTO, AN fap 16 [sles sat 38 Maroy Uta — [Rsk Marla nina, nv. 127 [Slew at 2. Maroy Utara [pus Para (a5) [LUN LENCY BUTARBUTAR Sar 1 [ules at a. Mam Uae [rusk Pasangayu oan UaipATHULANAN, $0, pnPKMATASSAR 19 Jsuawest ara nab ara Ure [Psk Sr IFAM ADA, Av Rep. BsPK VASSAR 130, Suawes art hab raj Urs — [Pk FESRAnA, Ada. [sor WARASSAR i lawestearae rst maj Urs [Posh Sud [aan Deas, A ser nALassAR 1 [Slawes uae rab Marj Vara [Pk Te [AGUSHAWAN. AMG Far sex wacascat 1 Soweto Polewall andar [Pu Bula [SsETR APR. arn, BP ACASSAR St [slaw Barat FS. Plowsl Mandar [Pus Tar [Dios OWT FRASASTIW, aia eeP MARSATATA TERTIB DAN INFORMASI PELAKSANAAN RAPAT KOORDINASI PASCA PENUGASAN DAN PEMULANGAN NUSANTARA. ‘SEHAT INDIVIDU PERIODE I TAHUN 2017 4. Akomodasi 14 Registrasi peserta dimulai pada hari Minggu, tanggal 22 September 2019, mulai pukul 1.2. Akomodasi dan konsumsi peserta disediakan mulai hari Minggu, tanggal 22 September 2019 pukul 12.00 WIB sampai dengan hari Selasa, tanagal 24’ September 2019 pukul 10.00 WIB. (tidak ada makan siang) 13. Kamar yang disediakan bagi peserta adalah twin share (satu kamar untuk 2 orang), bagi peserta yang menginap sebelum dan sesudah waktu yang ditentukan, wajib membayar fenditi sesuai tari yang ditetapkan oleh BBPK Makassar dan sudah diselesaikan langeung kepada pihak BBPK Makassar sobolum waktu check out 1.4, Peserta akan mendapatkan Uang Harian yang besarannya sesuai dengan Standar Biaya Masukan Kementerian Keuangan disesuaikan dengan jumiah hari kehadiran peserta dalam kegiatan 2. Transportasi Keberanakatan 2.1. Panitia hanya menanggung biaya transportasi dari lokasi asal keberangkatan (lokasi Puskesmas sesual SK) ke Makassar. 2.2. Panitia tidak dapat membiayai keberangkatan peserta dari luar lokasi penugasan 2. Bagi peserta yang menggunakan transportasi pesawat udara, penggantian biaya erjalanan dilakukan dengan perhitungan tiket pesawat terbang kelas ekonomi sesuai dengan Standar Biaya Masukan Kementerian Keuangan, dengan menyerahkan hard copy tiket dan boarding pass asli kepada Panitia. Panitia hanya mengganti harga tiket sesuai dengan nominal harga tket yang tertera dalam tiket. Panitia tidak dapat menghitung biaya tiket dari kwitansi/bukti pembayaran lainnya. 2.4, Panitia hanya mengganti biaya tiket tertanggal maksimal H-1 (21 September 2019) dari tanggal Kegiatan. Apabila tiket pesawat melebihi H-1 tanggal kegiatan, peserta dianggap telah dibiayai dengan kegiatan lain dan panitia hanya mengganti transportasi lokal 2.5. Panitia hanya mengganti biaya pemulangan ke lokasi domisili maksimal H+1 (26 September 2019), apabila melebihi tanggal tersebut, panitia tidak akan mengganti biaya Pemulangan ke lokasi domisil. Tiket kepulangan ‘agar diserahkan pada panitia saat registrasi 2.6. Bagi peserta yang menggunakan transportasi darat atau transportasi lainnya, wajib menyerahkan bukti pengeluaran asli kepada panitia (Kwitansi sewa transportasi/STNK Kendaraan, SIM/KTP pengemudi). 2.7. Bagi peserta yang tidak bisa menunjukan bukti pengeluaran transportasi, panitia akan membayar sesuai dengan Standar Biaya yang bisa dipertanggungjawabkan (SBM Kemenkeu, SK Bupati, dil) 2.8. Peserta Wajib membawa Surat Tugas dan SPPD yang telah di tanda tangan dan stempel dinas (sesuai format terlampir) 2.9, Panitia tidak menanggung biaya kelebihan bagasi peserta 3. Transportasi Pemulangan 3.1. Panitia hanya menanggung biaya transportasi pemulangan dari Makassar ke lokasi domisili sesuai asal peserta (sesuai dengan alamat yang tertera pada KTP), dan melampirkan fotocopy KTP 3.2. Panitia tidak dapat membiayal pemulangan peserta dari Makassar ke lokasi selain domisili asal 3.3. Bagi peserta dengan alasan tertentu yang menyebabkan kepulangan bukan ke lokasi domisili, harus menyerahkan surat keterangan alasan kepulangan tidak ke lokasi domisili disertai bukti terkait 3.4. Peserta harus menyerahkan copy tiket kepulangan kepada panitia pada saat registrasi peserta. Informasi dan Konfirmasi Kehadiran dapat menghubungi : Pusat Perencanaan dan Pendayagunaan SDM Kesehatan Gedung Badan Pengembangan dan Pemberdayaan SDM Kesehatan Lantai 6 Jin. Hang Jebat III Biok F-3 Kebayoran baru Jakarta Selatan Telp. 021-7245517 ext 6008 Sar. Julianti (081339165547/08176592206)JADWAL ACARA TENTATIF PERTEMUAN KOORDINASI PASCA PENUGASAN DAN PEMULANGAN NUSANTARA SEHAT INDIVIDU P) MAKASSAR, 22-24 SEPTEMBER 2019 "ERIODE I TAHUN 2017 Minggu, 22 12.00-17.00 | Registrasi Peserta September 2019 > Pengumpulan laporan 17.00-19.00 | ISHOMA 19.00-19.30 | Pembukaan > Menyanyikan lagu Indonesia Raya = Doa ~ Laporan Ketua Panitia Kabid PSDMK Dalam Negeri ~ Pembukaan Kepusrengun SOMK 19.30-21.30 | Mater Moderator : Kabid PSDMK Dalam Negeri ~ Penugasan Khusus Tenaga Kesehatan | Kapusrengun SDMK Individual serta peluang pendayagunaan TKKI ~ Tugas Belajar bagi Tenaga Kesehatan | Kepala Pusat Peningkatan Pasca Nusantara Sehat Mutu SDMK’ Senin, 23 07.00-07.30 | Registrasi Tes Potensi ‘September 2019, 07.30-16.00 | Tes Psikologi Tim Teknis Psikologi Nusantara Sehat 19.00-19.30 | Penutupan Kapusrengun SOMK 19.30- Penyelesaian Administrasi Panitia selesai ‘Selasa, 24 08.00-17.00 | Tanjutan Penyelesaian Administrasi Panitia ‘September 2019 11.00-12.00_} Check Out 8BPK MakassarKOP SURAT INSTANSI SURAT TUGAS NO. Sehubungan dengan surat Kepala Pusat Perencanaan dan Pendayagunaan SDM Kesehatan nomor DG.02.02/2.2/ 12019 tentang Pertemuan Koordinasi Pasca Penugasan dan Pemulangan Nusantara Sehat individu Periode | Tahun 2017 yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NIP Pangkat/Gol Jabatan —_: Kepala..... a Instansi Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Dengan ini memberikan tugas kepada : NO [ NAMA, PROFESI JABATAN 1 NS Individu Periode | Tahun 2017 Puskesmas 2 3 Untuk menghadiri Kegiatan Pertemuan Koordinasi Pasca Penugasan dan Pemulangan Nusantara Sehat Individu Periode | Tahun 2017 Tempat : BBPK Makassar Jl, Moha No.59, Antang, Kec. Manggala, Makassar, Sulawesi Selatan Waktu : Minggu - Selasa, 22 - 24 September 2019 Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya + son September 2019 Kepala ...... a Dinas Kesehatan Kabupaten —-Borangkat Gan Puskesmas |(Tempat kedudukan) ke Pada tanggal cos jan stempal Dinkes Kab/propins Tea ar [Berangkat dart Pada tanggal ke. [Pada tanggal REDS ene a el i Tiba ah [Berangkat dan Pada tanggal Ke Pada tanggal IV Tea a Berangkat dat Pada tanggal lke }Pada tanggal IV. Tiba at [Berangkat dar Pada tanggal_ : ke Pada tanggal Wi Tiba dt 7 Telah diperikea dengan Keterangan bahwa Perjalanan (Tempat Kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk Pada tanggal Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat- Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang citunjuk Pejabat Pembuat Komitmen 2 dr. Mawari Edy, M.Epid NIP. 197406012002121001 [Vil Catatan Lain Tain = VIII PERHATIAN : PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkal/tiba, serta bendahara pengeluaran berta snggung jewab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara ‘pabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannyaayn LAPORAN AKHIR NUSANTARA SEHAT INDIVIDU PUSKESMAS BLABLABLA KABUPATEN YAY PROVINSI ZEZE Tintin, S.Gz - NSI Periode .... Tahun. .... Jayapura, ... Oktober 20191. IDENTITAS Nama INRPK fl Jenis tenaga kesehatan ce Pas Foto Tempat, Tanggal Lahir ‘Alamat e_mail Asal Insitusi Pendidikan Asal Domisii GAMBARAN UMUM. PUSKESMAS Nama Puskesmas Penugasan Status akreditasi puskesmas Jumilah nakes di puskesmas Jumlah anggota NST di puskesm: Jumilah NSI di puskesmas Fasilitas yang disediakan puskesmas: a. Tempat tinggal: Rumah dinas (misalnya) b, « d._Jaringan internet: e Perilaku masyarakat di wilayah kerja puskesmas yang perlu diubah: 11. BABS (misalnya) dil 2. Tidak makan sayur 3. ll 10 Penyakit terbanyal 10 Penyebab kematian tertingi Pelaksanaan PIS-PK: No. Kegiatan ~ Keterangan 1 Sosialisasi PIS-PK dari dinas kesehatan Sudah/belum. 2 Pendataan Keluarga Sehat Capaian (96) desa 3 Intervensihasil pendataan Idem 4 Entry data hasil pendataan Idem 5 Sosialisasi KS ‘Sudah/belum 6 _Pemanfaatan IKS Sudah/belumw. TUGAS INDIVIDU PERIODE PUSKESMAS URAIAN TUGAS YANG DITETAPKAN KEPALA, DESKRIPSITUGAS Tahun penugasan | A Dst ‘ada) Tahun penugasan I iz Dst (jika ada) ‘TARGET DAN CAPAIAN KINERIA NSt (Capaian kinerja terkait profesi dan jabatan/tanggungjawab selama di puskesmas penugasan) NO. | INDIKATOR KINERIA "TARGET (%6) PENCAPAIAN KINERIA 2016 2017 2018 a 2 3. dst BEFORE & AFTER PENEMPATAN NSI (menurut jenis nakes) No. Sebelum Penempatan NSI Setelah Penempatan NSI 2 | UK = Tidak ada Poli Gizi = Tersedia Poll Gizi 2 ~ Tidak tersedia media = _Tersedia media penyuluhan di penyuluhan gizi masyarakat posyandu, di sekolah, berupa ... yang diadakan melalui Dana Desa (misalnya) HAMBATAN DAN SOLUS! NO. | MASALAH ‘AKAR MASALAH ‘ALTERNATIF SOLUSI T [Poin yang menjadi | Sejumlah penyebab yang | Opsi pemecahan masalah hambatan utama | menjadi sumber | yang sudah selesai dilakukan, penyelenggaraan _upaya | munculnya permasalahan | tengah diupayakan, atau kesehatan yang terkalt | atau hambatan kegiatan | direkomendasikan bagi tanggung jawab _profesi tenaga pelaksana puskesmas dan penugasan selanjutnya. mi 3. dstContoh > I ESS ‘ Sacer a tome yey natn VI. KEGIATAN DALAM BIDANG PROFESI ‘Butir-butir program/kegiatan yang berhasil dilakukan bersama-sama dengan tenaga puskesmas ‘setempat maupun tenaga kesehatan NSI lainnya terutama yang bersifat Inovatif, NO. ‘PROGRAM/KEGIATAN DOKUMENTASI 1. [ Nama program Uraian program: deskripsi singkat kegiatan meliputi ssasaran, tujuan, waktu pelaksanaan, tingkat partisipasi, lintas program/sektor yang dilibatkan,dan sumber pendanaan. Foto Kegiatan (boleh lebih dari 1) im 3. dst. VIL KESAN DALAM BERTUGAS Uraian pengalaman berharga selama bertugas yang meninggalkan kesan mendalam bagi peserta. VII. HARAPAN PERBAIKAN Harapan dan masukan terhadap pelaksanaan program penugasan Nusantara Sehat Individu di semua level meliputi pemangku kebijakan: a. Tingkat Masyarakat: b.Tingkat Puskesmas:€.Tingkat Kabupaten: d. Tingkat Pusat: © Kemenkes © Lintas sektor lainnya Demikian laporan akhir ini saya sampaikan dengan sebenar-benarnya sebagai dokumen Pertanggung-jawaban saya bertugas sebagai NSI periode .... tahun ... untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Jayapura, ... Oktober 2019 Mengetahui: Kepala Puskesmas Tanda tangan NSI, Nama Nama NIP NRPK_ Lampirkan: ~ Dokumentasi kegiatan: foto, link video ll