Op11 k3 Form Hse Performance Report

PT.
AnugraH Jasa Caterindo

Catering & Associated Services
JOB SITE : __________
DESCRIPTION JAN FEB MAR APR MAY JUN JUL AGST SEPT OCT
TOTAL MAN HOURS WORKED

MINOR INJURY INCIDENTS
LOST TIME INJURY INCIDENTS
LTIFR
FATAL INJURY INCIDENTS
MAN-DAYS LOST DUE TO INJURIES
INJURY SEVERITY RATE
PROPERTY DAMAGE INCIDENTS
PREMATURE LOSS INCIDENTS
MAJOR ENVIRONMENTAL INCIDENTS
ILLNESS CASES
ILLNESS FREQUENCY RATE
DAYS LOST DUE TO ILLNESS
ILLNESS SEVERITY RATE
NEAR MISS
TOTAL INCIDENTS
TOTAL INCIDENT FREQUENCY RATE
Approved by,
No. Dok. : OP11/F005/R-0/E010211

Branch Manager
Date :
No. Dok. : OP11/F005/R-0/E010211

MONTHLY SUMMARY SHEET OF SHE PERFORMANCE
MONTH : January-December YEAR:
YEAR TO PREVIOUS
NOV DEC COMMENTS
DATE YEAR
All manpower site
Data by Employee Weekly Report
Data by Absence
###
____________, _________________
Checked by, Approved by, Preppared by,
No. Dok. : OP11/F005/R-0/E010211

Quality Assurance Operation Mgr Safety Officer
Date: Date: Date :
No. Dok. : OP11/F005/R-0/E010211

PT. AnugraH Jasa Caterindo
MONTHLY SUMMARY SHEET OF SHE PERFORM
JOB SITE : __________ MONTH : _______________
LAST THIS YEAR TO PREVIOUS

DESCRIPTION
MONTH MONTH DATE YEAR
TOTAL MAN HOURS WORKED 27331.2 23870 51201.2
MINOR INJURY INCIDENTS 0 2 2
LOST TIME INJURY INCIDENTS 0 0 0
LTIFR 0.0 83.8 83.8
FATAL INJURY INCIDENTS 0 0 0
MAN-DAYS LOST DUE TO INJURIES 0 0 0
INJURY SEVERITY RATE 0.0 0.0 0
PROPERTY DAMAGE INCIDENTS 0 0 0
PREMATURE LOSS INCIDENTS 0 0 0
MAJOR ENVIRONMENTAL INCIDENTS 0 0 0
ILLNESS CASES 20 20 40
ILLNESS FREQUENCY RATE 731.8 837.9 1569.6
DAYS LOST DUE TO ILLNESS 30 30 60
ILLNESS SEVERITY RATE 1097.6 1256.8 2354.5
NEAR MISS 0 0 0
TOTAL INCIDENTS 0 2 2
TOTAL INCIDENT FREQUENCY RATE 0.0 83.8 83.8
______________,
Approved by,
Operation Manager
Date:
MONTHLY SUMMARY SHEET OF SHE PERFORMANCE
YEAR : __________
COMMENTS
All manpower site
Data by Employee Weekly Report
Data by Absence
_____________________
Preppared by,
Safety Officer
Date:
RUMUS
Total Jam Kerja : Keseluruhan jam bekerja dari semua karyawan selama waktu
yang ditentukan per bulan / pertahun
Rumus : Jumlah karyawan x Jumlah hari dalam 1 bulan x Jumlah jam kerja x A
Minor Injury : Jumlah Karyawan yang mengalami luka ringan
Lost Time Injury (LTI) : Jumlah karyawan yang cedera berat hingga tidak bisa masuk kerja ke
LTI FR : LTI x 1.000.000

Total Jam Kerja
Fatal Injury : Jumlah Kecelakaan yang menyebabkan kematian
Man - Days Lost Due To Injuries : Jumlah hari yang mengakibatkan karyawan cedera dan tidak masuk k
Property Damage Inbcident : Jumlah Incident yang mengakibatkan kerugian harta benda
Premature Loss Incident : Jumlah kejadian yang mengakibatkan kerugian dini / prematur
Major Environmental Incident : Jumlah Insiden / kejadian yang mengakibatkan kerusakan lingkungan
ILLness Cases : Jumlah karyawan yang mendapatkan sakit
Days Lost To IIIness : Jumlah hari karyawan yang tidak masuk karena sakit
Near Miss : Sejumlah Kejadian yang hampir celaka
Attendance Ratio : Man Power - (Jumlah tdk hadir ) X 100 %

Man Power
Environment Report :
Fuel : Total pemakaian fuel semua kendaraan/ bulan
Liter per Equipment Hour : Total Fuel/ Total Unit Kendaraan
karyawan selama waktu
m 1 bulan x Jumlah jam kerja x Attendance Ratio
hingga tidak bisa masuk kerja keesokan harinya.
kan kematian
yawan cedera dan tidak masuk kerja
n kerugian harta benda
n kerugian dini / prematur
gakibatkan kerusakan lingkungan
suk karena sakit
0
MONTHLY SUMMA
JOB SITE : __________
DESCRIPTION OF EVENT
NO DATE DEPT
(Kronologis, Penyebab & Tindakan Perbaikan/Pencegahan)
No. Dok. : OP11/F007/R-0/E010211

MONTHLY SUMMA
JOB SITE : __________
DESCRIPTION OF EVENT
NO DATE DEPT
(Kronologis, Penyebab & Tindakan Perbaikan/Pencegahan)
Total Month
Total YTD
No. Dok. : OP11/F007/R-0/E010211

MONTHLY SUMMARY SHEET OF INCIDENT DETAILS
MONTH : _______________ YEAR : __________
Jenis Cost (USD)

Incident Repair Medical Other Total
$0.00 $0.00 $0.00 $0.00
$0.00 $0.00 $0.00 $0.00
$0.00 $0.00 $0.00 $0.00
$0.00 $0.00 $0.00 $0.00
No. Dok. : OP11/F007/R-0/E010211

MONTHLY SUMMARY SHEET OF INCIDENT DETAILS
MONTH : _______________ YEAR : __________
Jenis $0.00 Cost (USD)

$0.00 $0.00 $0.00
Incident Repair Medical Other Total
$0.00 $0.00 $0.00
No. Dok. : OP11/F007/R-0/E010211

MONT
JOB SITE : KCMB Binuang
INTERNAL
TOTAL NUMBER OF HAZARD REPORT RECEIVED TOTAL NUMBER O
DEPARTMENT LAST MONTH THIS MONTH YEAR TO DATE DEPARTMENT
OFFICE & adm 11 11 OFFICE
Catering 7 7 SHE
0 STORE & KITCHEN DEPT
0 F & B DEPT.
TRANSPORT 0 TRANSPORT
HOUSEKEEPINF DEPT 0 HOUSEKEEPINF DEPT
TOTAL 0 18 18 TOTAL
SUMMARY OF GREEN CARD INFORMATION FOR THE MONTH SUMMARY OF GREEN C

TYPE OF UNSAFE NUMBER TYPE OF UNSAFE
TOTAL NUMBER EFFECTIVE
No ACT OR UNSAFE WORTHWHILE TO ACT OR UNSAFE
REPORTED PECENTAGE
CONDITION FOLLOW-UP CONDITION
1 PPE 1 0 % PPE
POSITIONS OF POSITIONS OF
2 1 0 0.00%
PEOPLE PEOPLE
ACTIONS OF ACTIONS OF
3 0 0 #DIV/0!
PEOPLE PEOPLE
No. Dok. : OP11/FOO8/R-0/E010211

TOOLS AND TOOLS AND
4 1 3 300.00%
EQUIPMENT EQUIPMENT
PROCEDURES PROCEDURES
5 11 0 0.00%
AND RULES AND RULES
UNSAFE UNSAFE
6 4 0 0.00%
CONDITOIN CONDITOIN
TOTAL 18 3 16.67% TOTAL
NUMBER OF INCIDENT REMEDIAL ACTIONS REQUIRED 18 NUMBER OF INCIDENT REMEDIAL ACTIONS RE

NUMBER OF INCIDENT REMEDIAL ACTIONS COMPLETED 3 NUMBER OF INCIDENT REMEDIAL ACTIONS CO
PERCENTAGE OF INCIDENT REMEDIAL ACTIONS COMPLETED 0% PERCENTAGE OF INCIDENT REMEDIAL ACTION
No. Dok. : OP11/FOO8/R-0/E010211

MONTHLY SUMMARY OF HAZARD REPORT ACTIVITY
MONTH : Februari YEAR : 2010
EXTERNAL
TOTAL NUMBER OF HAZARD REPORT RECEIVED
LAST MONTH THIS MONTH YEAR TO DATE
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0
SUMMARY OF GREEN CARD INFORMATION FOR THE MONTH

NUMBER
TOTAL NUMBER EFFECTIVE
WORTHWHILE TO
REPORTED PECENTAGE
FOLLOW-UP
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
No. Dok. : OP11/FOO8/R-0/E010211

42 17 40.48%
0 0 #DIV/0!
71 30 42.25%
113 47 41.59%
NUMBER OF INCIDENT REMEDIAL ACTIONS REQUIRED 113

NUMBER OF INCIDENT REMEDIAL ACTIONS COMPLETED 47
PERCENTAGE OF INCIDENT REMEDIAL ACTIONS COMPLETED 42%
No. Dok. : OP11/FOO8/R-0/E010211

ENV
JOB SITE : __________
Month
NO. DESCRIPTION Unit
Plan Actual % of Plan
A General
1 Jumlah Karyawan Orang 149
2 Jumlah HM Alat -
3 Volume Produksi :
a. Batubara Ton -
Ton per Karyawan -
b. Overburden bcm -
BCM per Karyawan -
c. Lainnya (Contoh : Batu granit) Ton -
Ton per Karyawan -
B Pemakaian Energi, Bahan-Bahan Kimiawi, dan Spare Parts
4 Air M3 -
M3 per karyawan -
5 Listrik Watt -
kWH per karyawan -
6 Fuel liter 2917.778
Liter per Equipment Hour 583.56
Batubara/OB per liter solar -
7 Oli Baru liter -
Oli per Equipment Hour -
Batubara/OB per liter oli -
8 Greases Kg -
9 Solvent (Thinner / Cat, dll.) liter
10 Freon (AC) - R134 A tabung -
11 Oksigen (O2) botl -
12 Carbon Dioksida (CO2) botl -
13 Acetylin botl -
14 Accu each -
15 Air Accu botl -
16 Ban / Tyre: -
- Truk dan sejenisnya buah -
- Volvo dan sejenisnya buah -
- HD 465 dan sejenisnya buah -
- Grader dan sejenisnya buah
- HD 785 dan sejenisnya buah -
- Dll.
17 Logam:
- Besi ( siku, beugel ) batang -
- Seng lbr -
- Tembaga Kg -
- Timah Kg -
- Dll.
18 Bahan Peledak Kg -
19 Kertas lembar 2,000
No. Dok. : OP11/F009/R-0/E010211

C Buangan / Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (B3)
20 Oil Bekas liter
% dari Oli Baru %
% Kehilangan/Kebocoran %
21 Filter Bekas (Filter Oli Bekas dan Filter Engine) buah
22 Grease Bekas Kg
23 Sisa Solvent (Thinner / Cat, dll.) liter -
24 Accu Bekas buah -
25 Air Accu Bekas liter -
26 Ban tidak layak pakai buah
27 Ceceran Limbah atau Bahan B3 ke Air (Badan Air) liter/Kg -
28 Berapa kali Ceceran seperti No. 48 terjadi kali -
29 Ceceran limbah atau bahan B3 ke tanah liter/Kg -
30 Berapa kali Ceceran seperti No. 50 terjadi kali -
31 Karung / Plastik Bekas Bahan Peledak buah
* sertakan lampiran monitoring limbah maintenance
D Buangan / Limbah Non B3

32 Air Limbah Domestik liter 15,000
Sisa Besi-Besi Bekas dan Logam Bekas Lain yang
33 dijual / recovery Kg -
Volume Sampah Domestik yang timbul (dari Office,
34 Mess, dan Lingkunga Kerja) liter -
35 Kertas yang tidak dapat digunakan kembali lembar 200
* sertakan lampiran monitoring buangan yang dilakukan
Keterangan :
- Jika ada Beberapa Aktivitas dalam Description di atas tidak dilakukan, mohon agar Item terseb
- Seluruh hasil monitoring dan analisis laboratorium untuk air limbah, air permukaan, udara (em
No. Dok. : OP11/F009/R-0/E010211

ENVIRONMENTAL MONTHLY REPORT
MONTH : _______________ YEAR : __________
Fiscal Year to Date

Remark
Plan Actual % of Plan
No. Dok. : OP11/F009/R-0/E010211

on agar Item tersebut dikosongkan / tidak diisikan.
mukaan, udara (emisi & ambient), tanah, dll harus dilampirkan.
Approved by, Preppared by,
Operation Manager Safety Officer

Date: Date:
No. Dok. : OP11/F009/R-0/E010211

PAMA SAFETY T
JOB SITE : __________ MONTH : __________
DATE 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
INSTRUCTOR TOPIC NUMBER
SUPERVISOR
JR. SUPERVISOR
HOUSEKEEPING HEAD
LAUNDRY HEAD
KITCHEN HEAD
F & B SERVICE
SAFETY OFFICER
NUTRITIONIST
STORE
GENERAL TOPICS No SPECIAL TOPICS No Topic Planning

√ Realisasi
No. Dok. : OP11/F010/R-0/E010211

SAFETY TALK ACTIVITIES
MONTH : ___________YEAR : __________
27 28 29 30 31
TOPIC NUMBER
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
No. Dok. : OP11/F010/R-0/E010211

Catering & Associated Services SAFETY TALK ACTIVITIES PERFORMANCE
JOB SITE : __________ MONTH : _______________
Actual
No. Name Position W1 W2 W3 W4 W5 Total Target
%
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
No. Dok. : OP11/F011/R-0/E010211

Catering & Associated Services SAFETY TALK ACTIVITIES PERFORMANCE
JOB SITE : __________ MONTH : _______________
Actual
No. Name Position W1 W2 W3 W4 W5 Total Target
%
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
Total 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
Preppared by, Acknowladge by, Approved by,
Safety Officer Supervisor Ops. Manager
Note : 1. Rata -rata kehadiran safety talk pada bulan __________ dari karyawan AJC adalah ____%
2. Pada bulan Januari tidak pernah terjadi kecelakaan ( NIHIL KECELAKAAN )
3. Karyawan yg sakit di minggu ke___(___ orang)
4. Karyawan yg cuti di minggu ke___(___ orang)
No. Dok. : OP11/F011/R-0/E010211

CTIVITIES PERFORMANCE
YEAR : __________
Keterangan
Off = Hari libur
N =Tugas Luar
S= Sakit
O= Dinas/ pekerjaan
No. Dok. : OP11/F011/R-0/E010211

CTIVITIES PERFORMANCE
YEAR : __________
Keterangan
No. Dok. : OP11/F011/R-0/E010211

NOTULEN MEETING
PT. AnugraH Jasa Caterindo (Safety
Talk/Meeting
Coordination)
Hari/Tanggal :
Lokasi/Dept. :
Judul/Topik :
Diberikan Oleh : 1.
: 2.
: 3.
DESKRIPSI TOPIK
Dipersiapkan oleh, Diketahui oleh,

PT. AnugraH Jasa Caterindo PESERTA
MEETING
Hari/Tanggal :
Lokasi/Dept. :
Judul/Topik :
Tanda
No. Nama Dept./Unit Jabatan
Tangan
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
25
Dipersiapkan oleh, Diketahui oleh,

LIST OF M
JOB SITE : __________ MONTH : _______________
MCU Record
NO No ID Name Department Position POH Address
Last MCU Result
A Spv/Coord./Mgr
B Safety, Nutritionist
C Adm, Store, Transp./Technician
D Kitchen
E F & B Service
No. Dok. : OP11/F012/R-0/E010211

LIST OF M
JOB SITE : __________ MONTH : _______________
MCU Record
NO No ID Name Department Position POH Address
Last MCU Result
F HK, Ldr, Cleaning,OB
Total Local Employee (Person) Supervisor/Coord/ Mgr (Person)

Total Head Office Employee(Person) Safety, Nutritionist (Person)
Total Expat Employee (Person) Admin, Store, Driver, Tehnician (Person)
Total Employee (Person) Kitchen (Person)
F & B Service (Person)
HK, Laundry, Cleaning/OB (Person)
No. Dok. : OP11/F012/R-0/E010211

LIST OF MANPOWER
YEAR : __________ MONTH : _______________ YEAR : __________
MCU Record Blood

MCU Program Type
No. Dok. : OP11/F012/R-0/E010211

LIST OF MANPOWER
YEAR : __________ MONTH : _______________ YEAR : __________
MCU Record Blood

MCU Program Type
No. Dok. : OP11/F012/R-0/E010211

JOB SITE : __________ YEAR : __________
NUMBER OF NUMBER
TOTAL MAN HOURS TOTAL MAN SHIFTS NUMBER OF
EMPLOYEES ON PRODUCTION OF
SITE WORKED WORKED SHIFTS WORKED
MINOR INJURIES
MONTHS
MONTH AVERAGE MONTH MONTH MONTH PROGR. MONTH PROGR.
PROGR. YTD PROGR. YTD
ACTUAL YTD ACTUAL ACTUAL ACTUAL YTD ACTUAL YTD
1 2 2 3 4
JAN - 0 0.0 0.0 62 62 1 1
FEB - 0 0.0 0.0 56 118 0 1
MAR - 0 0.0 0.0 62 180 2 3
APR - 0 0.0 0.0 60 240 2 5
OP11/F013/R-0/E010211
MAY - 0 0.0 0.0 62 302 3 8
JUN - 0 0.0 0.0 60 362 1 9
JUL - - 0.0 0.0 62 424 0 9
AUGS - - 0.0 0.0 62 486 0 9
SEPT - - 27,180 27,180 60 546 1 10
OCT - 0 26356.2 26356.2 62 608 0 10
NOV - 0 0 0.0 60 668 0 10
DEC - 0 - - 62 730 2 12
OP11/F013/R-0/E010211
OP11/F013/R-0/E010211
LTI FREE
LTI FREE
NUMBER OF LOST NUMBER OF LTI FREE LTIFR MAN PER DIFR PER
MAN
TIME INJURIES SHIFTS LOST PRODUCTION MAN SHIFTS MILLION HOURS 200 000 HOU
HOURS
SHIFTS
MONTH PROGR. MONTH PROGR. MONTH PROGR. MONTH PROGR. MONTH PROGR. MONTH PROGR. MONTH
ACTUAL YTD ACTUAL YTD ACTUAL YTD ACTUAL YTD ACTUAL YTD ACTUAL YTD ACTUAL
5 6 7 8 9 10 11
0 0 0 0 - 0 - 0 - 0 0
0 0 0 0 - 0 - 0 - 0 0
0 0 0 0 - 0 - 0 - 0 0
0 0 0 0 - 0 - 0 - 0 0
OP11/F013/R-0/E010211
0 0 0 0 - 0 - 0 - 0 0
0 0 0 0 - 0 - 0 - 0 0
0 0 0 0 - 0 - 0 - 0 0
0 0 0 0 - 0 - 0 - 0 0
0 0 0 0 - 0 - 0 - 0 0
0 0 0 0 - 0 - 0 - 0 0
0 0 0 0 - 0 - 0 - 0 0
0 0 0 0 - 0 - 0 - 0 0
OP11/F013/R-0/E010211
Shift Worked =2 shift
OP11/F013/R-0/E010211
MONTHLY SAFETY STATISTIC
SEVERITY RATE FATALITY FREE

DIFR PER NUMBER OF NUMBER OF FATALITY FREE
PER MILLION MAN
200 000 HOURS FATAL INJURIES SHIFTS LOST MAN HOURS
HOURS SHIFTS
PROGR. MONTH PROGR.Y MONTH PROGR. MONTH PROGR. MONTH PROGR. MONTH PROGR.
YTD ACTUAL TD ACTUAL YTD ACTUAL YTD ACTUAL YTD ACTUAL YTD
11 12 13 14 15 16
0 0 0 0 - 0 - 0
0 0 0 0 - 0 - 0
0 0 0 0 - 0 - 0
0 0 0 0 - 0 - 0
OP11/F013/R-0/E010211
0 0 0 0 - 0 - 0
0 0 0 0 - 0 - 0
0 0 0 0 - 0 - 0
0 0 0 0 - 0 - 0
0 0 0 0 - 0 - 0
0 0 0 0 - 0 - 0
0 0 0 0 - 0 - 0
0 0 0 0 - 0 - 0
OP11/F013/R-0/E010211
OP11/F013/R-0/E010211
JOB SITE : __________ YEAR : __________
PROPERTY DAMAGE
PROPERTY PROPERTY
NUMBER OF
NUMBER OF DAMAGE DAMAGE ESTIMATED TOTAL
VEHICLE AND
VEHICLES INCIDENTS INCIDENTS VALUE OF DAMAGE
MACHINE HRS
MONTHS AND <US$ >US$ IN US$
RUN ON SITE
MACHINES 1000 1000
ON SITE
PROGR.Y MONTH PROGR.Y PROGR.YT MONTH PROGR.YT
MONTH MONTH
TD TD D D
ACTUAL ACTUAL ACTUAL ACTUAL
17 18 19 20 21
JAN 26 0 0 0 0 0 0 $ - $ -
FEB 26 0 0 0 0 0 0 $ - $ -
MAR 26 0 0 0 0 0 0 $ - $ -
No. Dok. : OP11/F014/R-0/E010211

JOB SITE : __________ YEAR : __________
APR 62 0 0 0 0 0 0 $ - $ -
MAY 63 0 0 0 0 0 0 $ - $ -
JUN 63 0 0 0 0 0 0 $ - $ -
JUL 63 0 - 0 - 0 - $ - $ -
AUGS 63 0 - 0 - 0 - $ - $ -
SEP 63 0 - 0 - 0 - $ - $ -
No. Dok. : OP11/F014/R-0/E010211

JOB SITE : __________ YEAR : __________
OCTOBE 63 0 0 0 0 0 0 $ - $ -
NOV 63 0 0 0 0 0 0 $ - $ -
DEC 63 0 0 0 0 0 0 $ - $ -
No. Dok. : OP11/F014/R-0/E010211

JOB SITE : __________
PROPERTY DAMAGE PREMATURE LOSS OF TY

LOSS DUE TO LOSS DUE TO
NUMBER OF
NUMBER OF PROPERTY PREMATURE PREMATURE
VEHICLE AND
VEHICLES DAMAGE FAILURE FAILURE
MACHINE HRS
MONTHS AND FREQUENCY RATE INCIDENTS < INCIDENTS
RUN ON SITE
MACHINES US $ 1000 > US $ 1000
ON SITE
PROGR.Y PROGR.YT MONTH PROGR.YT MONTH PROGR.YT
MONTH MONTH
TD D D D
17 18 22 23 24
JAN 26 0 0 0.00 0 0 0 0 0
FEB 26 0 0 0.00 0 0 0 0 0
MAR 26 0 0 0.00 0 0 0 0 0
No. Dok. : OP11/F014/R-0/E010211

JOB SITE : __________
APR 62 0 0 0.00 0 0 0 0 0
MAY 63 0 0 0.00 0 0 0 0 0
JUN 63 0 0 0.00 0 0 0 0 0
JUL 63 0 - 0.00 - 0 - 0 -
AUGS 63 0 - 0.00 - 0 - 0 -
SEP 63 0 - 0.00 - 0 - 0 -
No. Dok. : OP11/F014/R-0/E010211

JOB SITE : __________
OCTOBE 63 0 0 0.00 0 0 0 0 0
NOV 63 0 0 0.00 0 0 0 0 0
DEC 63 0 0 0.00 0 0 0 0 0
No. Dok. : OP11/F014/R-0/E010211

JOB SITE : __________
PREMATURE LOSS OF TYRE

LOSS DUE TO
NUMBER OF LOSS DUE TO
NUMBER OF ESTIMATED TOTAL PREMATURE
VEHICLE AND PREMATURE
VEHICLES VALUE FAILURE
MACHINE HRS FAILURE
MONTHS AND OF LOSS IN US$ INCIDENTS
RUN ON SITE FREQUENCY RATE
MACHINES < US $ 1000
ON SITE
MONTH MONTH
TD D D D
17 18 25 26 27
JAN 26 0 0 0.00 0 0.00 0 0 0
FEB 26 0 0 0.00 0 0.00 0 0 0
MAR 26 0 0 0.00 0 0.00 0 0 0
No. Dok. : OP11/F014/R-0/E010211

JOB SITE : __________
APR 62 0 0 0.00 0 0.00 0 0 0
MAY 63 0 0 0.00 0 0.00 0 0 0
JUN 63 0 0 0.00 0 0.00 0 0 0
JUL 63 0 - 0.00 - 0.00 - 0 -
AUGS 63 0 - 0.00 - 0.00 - 0 -
SEP 63 0 - 0.00 - 0.00 - 0 -
No. Dok. : OP11/F014/R-0/E010211

JOB SITE : __________
OCTOBE 63 0 0 0.00 0 0.00 0 0 0
NOV 63 0 0 0.00 0 0.00 0 0 0
DEC 63 0 0 0.00 0 0.00 0 0 0
No. Dok. : OP11/F014/R-0/E010211

Catering & Associated Services MONTHLY SAFETY STATISTIC
JOB SITE : __________
PREMATURE LOSS OF EQUIPMENT

LOSS DUE TO
NUMBER OF LOSS DUE TO
NUMBER OF PREMATURE ESTIMATED TOTAL
VEHICLE AND PREMATURE
VEHICLES FAILURE VALUE OF LOSS IN
MACHINE HRS FAILURE
MONTHS AND INCIDENTS US$
RUN ON SITE FREQUENCY RATE
MACHINES > US $ 1000
ON SITE
MONTH MONTH
TD D D D
17 18 28 29 30
JAN 26 0 0 0 0 0.00 0 0.00 0
FEB 26 0 0 0 0 0.00 0 0.00 0
MAR 26 0 0 0 0 0.00 0 0.00 0
No. Dok. : OP11/F014/R-0/E010211

JOB SITE : __________
APR 62 0 0 0 0 0.00 0 0.00 0
MAY 63 0 0 0 0 0.00 0 0.00 0
JUN 63 0 0 0 0 0.00 0 0.00 0
JUL 63 0 - 0 - 0.00 - 0.00 -
AUGS 63 0 - 0 - 0.00 - 0.00 -
SEP 63 0 - 0 - 0.00 - 0.00 -
No. Dok. : OP11/F014/R-0/E010211

JOB SITE : __________
OCTOBE 63 0 0 0 0 0.00 0 0.00 0
NOV 63 0 0 0 0 0.00 0 0.00 0
DEC 63 0 0 0 0 0.00 0 0.00 0
No. Dok. : OP11/F014/R-0/E010211

PT. AnugraH Jasa Caterindo OPPORTUNITY IMPROVEMENT/ HAZARD REPORT
(PERMOHONAN T
LOKASI/ BAGIAN:
No BAHAYA/KETIDAKSESUAIAN PENYEBAB TINDAKAN PERBAIKAN PIC

Inspected by, Acknowladge by, Approved by, Approved by,
Inspector Supervisor Operation Manager Management Representa
Date: Date: Date: Date:
Cc; Quality Assurance

OPPORTUNITY IMPROVEMENT/ HAZARD REPORT
(PERMOHONAN TINDAKAN PERBAIKAN)
PERIODE :
TARGET VERIFIKASI
Management Representative
Catering & Associated Services WEEKLY HYGIENE INSPECTION
Tanggal : Inspected by :
Location :
NO. DESCRIPTION YES NO COMMENT / KOMENTAR

FOOD HANDLERS
I.
PENJAMAH BAHAN MAKANAN
Food Handlers tidak dalam kondisi sakit
1
ketika menangani makanan
2 APD dikenakan secara lengkap saat bekerja.
3 Penampilan personel bersih & rapih.
4 Cuci tangan setiap menangani produk yang berbeda
Tidak menggunakan perhiasan, berkuku pendek,
5
bersih & rapi
Anggota badan tidak langsung kontak pada saat
6
menangani produk siap saji
7 Tidak merokok di area GMP
Barang-barang seperti alat tulis, klip, jarum
8 tidak diperkenankan berada di area proses
kecuali ijin site supervisor
RAW MATERIAL
II.
BAHAN MENTAH
Bahan mentah diterima dalam kondisi sesuai
1
persyaratan mutu dan pangan
Bahan mentah yang diterima dilakukan
2
pengujian secara sampling dan dicatat
Kendaraan pengantar milik supplier,
3
dalam kondisi bersih dan tidak berbau
Temperatur bahan mentah yang di
4 kirim senantiasa diawasi dan dicatat :
Frozen : -50C s/d -18 oC
III STORAGE
Ruangan chiller lantai, dinding,
1 langit-langit, permukaannya selalu dalam kondisi
baik, bersih, teratur dan tertutup dengan baik
Petunjuk temperatur pada suhu chiller
2
dingin ( 5oC - 150C ), Beku (-100C s/d -18oC )
Suhu tempat pendingin/freezer selalu dipantau
3
dan dicatat dengan baik
4 Tempat pendingin tertutup dengan baik
Penyimpanan berada sekitar 5 cm dari dinding
5
ruang penyimpan dan 15 cm dari lantai
Susunan bahan mentah dilakukan dengan baik
6
sesuai dengan klasifikasi, sistem fifo & berlabel
Barang yang kadaluarsa/rusak dibuang/dipisah/
7
dicatat dan diberi label/identitas.
PRODUCTION AREA
IV
AREA PRODUKSI
Dinding, atap dan lantai di area produksi
1
Location :

1 selalu dalam keadaan bersih, baik
dan terpelihara
Perkakas dapur, meja kerja dan mesin-
2
mesin dalam kondisi baik, bersih dan terawat
Buah dan sayuran dibersihkan ( Cuci )
3 menggunakan air bersih dan/ atau sanitizer
yang dipersyaratkan
Pencairan bahan mentah beku (Thawing)
pada max suhu +15oC (10-15oC) atau
4
menggunakan air mengalir yang setiap
30 (30-45) menit diganti.
Sarung tangan "sekali pakai" digunakan
5 seperlunya dan diganti setelah menangani
produk (siap saji) yang berbeda
Pemantauan & pencatatan pada setiap tahapan
6
proses pemasakan ( CCP ) atas menu
Makanan sebelum didistribusikan & disajikan
7
dikontrol dan dicatat dengan baik
Safety sample telah ditangani dengan baik dan
8
benar serta terekam
Tempat sampah tidak dibiarkan terbuka dalam
9
waktu yang terlalu lama
V. PENYAJIAN
Tempat makan " Bain Marie",chafing dish,
1
dan "Salad Bar",bersih dan terawat.
Suhu Bain Marie diatur 600C - 800C
2
(pemantauan suhu tercatat & terekam)
Tiap makanan ditangani dengan sendok/penjepit
3
makanan yang berbeda
Kondisi ruangan, peralatan terpelihara kebersihan
4
& tertata dengan baik
Jadual kebersihan terpasang & dilaksanakan
5
dengan baik
Kondisi sarana transportasi makanan terjaga
6
dan terpelihara kebersihannya.
VI. LAUNDRY
1 Jadwal kebersihan dilaksanakan dengan baik
Hanya detergent / kimia yang aman bagi
2
makanan (food grade) yang digunakan di dapur
Detergent / Kimia dipisahkan, diberi label dan
3
Location :

3
disimpan jauh dari area makanan/ food contact
Mesin pencuci, bersih dan terawat hanya
4
menggunakan detergent / bahan pengering yg disetujui
5 Kebersihan & kerapihan personnel
VII. HOUSEKEEPING

2 Kebersihan ruangan terawat dengan baik
Got/Selokan dan jerujinya, baik, bersih dan
3
terawat.
4 Peralatan tertata dengan baik
Tong sampah dalam kondisi baik, bersih
5
dan dirawat.
6 Kebersihan toilet terawat dengan baik
7 Pemenuhan Kelengkapan peralatan kerja
VIII. CLEANING & GARDENING

2 Kebersihan area kerja terawat dengan baik
Got/Selokan dan jerujinya, baik, bersih dan
3
terawat.
Tong sampah dalam kondisi baik, bersih
4
dan dirawat.
5 Kebersihan toilet terawat dengan baik
6 Pemenuhan Kelengkapan peralatan kerja
IX. FASILITAS SANITASI DAN PEST CONTROL
Pest Control dilakukan dengan baik sesuai

1
dengan rencana
Air yang digunakan untuk mencuci makanan dan
2 peralatan yang berkontak langsung dengan ma-
nan bersih
Peralatan yang dipergunakan untuk mengolah
3
makanan dalam kondisi bersih
CATATAN :
Location :
Dilakukan oleh, Diketahui oleh,
Inspektor/Pimp.Unit/Hygiene-Safety Sec Pimp. Unit

Periode :
Lokasi :
T
NO. DESKRIPSI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
A. KITCHEN CREW
Food handler tidak dalam kondisi sakit
1
ketika menangani makanan
Kuku tangan dalam keadaan pendek &
2
bersih
3 Kelengkapan pakaian kerja:
a. Topi/penutup rambut
b. Dasi, masker
c. Seragam (baju & celana)
d. Appron
e. Perihal lainnya (safety shoes,badge,dll)
4 Kebersihan & kerapihan personel.
Tidak mengenakan perhiasan (cincin,
5
gelang) saat bekerja
Memahami & melaksanakan prosedur
6
cuci tangan secara benar.
Menggunakan hand gloves pada saat
7
menangani produk siap saji
8 Tidak merokok di area GMP
Tidak mengunyah makanan/menggaruk
9
anggota badan saat menangani makanan
Barang-barang seperti alat tulis, klip,
10 jarum tidak diperkenankan berada di area
proses kecuali ijin site supervisor
Paraf Inspektor
Keterangan : √ : Ya X : Tidak
CATATAN:
PT. AnugraH
Catering & Associated Servic
DAILY PERSONNEL HYGIENE

Periode :
Lokasi :
T
NO. DESKRIPSI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
B. HOUSEKEEPING CREW
Housekeeping crew tidak dalam kondisi
1
sakit pada saat bertugas
2 Kuku tangan dalam keadaan bersih
a. Masker
b. Seragam (baju & celana)
c. Perihal lainnya (safety shoes,badge,dll)
5 Tidak merokok pada saat bertugas
C. CLEANING & GARDENING CREW

Housekeeping crew tidak dalam kondisi
1
sakit pada saat bertugas
a. Topi/penutup rambut
b. Masker
c. Sarung tangan
d. Seragam (baju & celana)
e. Perihal lainnya (safety shoes,badge,dll)
Paraf Inspektor
CATATAN:
PT. AnugraH
Catering & Associated Servic
DAILY PERSONNEL HYGIENE

Periode :
Lokasi :
T
NO. DESKRIPSI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
D. LAUNDRY CREW
Laundry crew tidak dalam kondisi sakit
1
pada saat bertugas
3 Kelengkapan pakaian kerja :

a. Hand Glove pada saat mencuci
b. Appron pada saat mencuci
c. Seragam (baju & celana)
d. Perihal lainnya (safety shoes,badge,dll)
Paraf Inspektor
CATATAN:
DAILY PERSONNEL HYGIENE INSPECTION
TANGGAL
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Dilakukan oleh,
Dept. Head/Hygiene-Safety Sec
No. Dok: AH-FM-QHS-003
No. Revisi : 0
Tgl. Efektif: 10/01/07
Halaman 2 dari 3
ONNEL HYGIENE INSPECTION
TANGGAL
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Dilakukan oleh,

No. Revisi : 0
Halaman 3 dari 3
ONNEL HYGIENE INSPECTION
TANGGAL
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Dilakukan oleh,
NNEL HYGIENE INSPECTION
KETERANGAN
Diketahui oleh,
Pimp. Unit
No. Revisi : 0
Halaman 2 dari 3
KETERANGAN
Diketahui oleh,
Pimp. Unit
No. Revisi : 0
Halaman 3 dari 3
KETERANGAN
Diketahui oleh,
Pimp. Unit
Catering & Associated Services ACC
LOKASI :___________________________________________
NAMA KORBAN :___________________________________________
TANGGAL KECELAKAAN :___________________________________________
WAKTU KECELAKAAN :___________________________________________
APAKAH KORBAN MENGENAKAN PAKAIAN PELINDUNG YA

TYPE KECELAKAAN
A. Fatality Accident Kejadian yg mengakibatkan pekerja mengalami cacat tetap atau bahkan
B. Mayor Accident Kejadian yg mengakibatkan pekerja tidak mampu melakukan pekerjaann
C. Property Damage/ K.Harta-Benda Kejadian yg menimbulkan kerusakan & kerugian harta-benda milik perus
D. Fist Aid/ Minor Injury Accident Pekerja tidak mampu melaksanakan pekerjaannya spt semula & dpt ditan
F. Near Miss/ Hampir Celaka Kejadian yg hampir menimbulkan cedera/kerusakan harta benda
DESKRIPSI KECELAKAAN :
FAKTOR PENYEBAB :
TINDAKAN YANG TELAH DILAKUKAN UNTUK MENGURANGI BAHAYA DI KEMUDIAN HARI :
SARAN PERBAIKAN UNTUK MENGURANGI BAHAYA

Safety Officer Korban Pimpinan Unit
Date : Date : Date :

ACCIDENT REPORT
TIDAK
cat tetap atau bahkan kematian.

melakukan pekerjaannya seperti semula
arta-benda milik perush. & atau pribadi
spt semula & dpt ditangani dg P3K.
an harta benda
inan Unit
Departemen Pelaksana : Housekeeping Dept. (Office Boy)
Area/tempat Pelaksanaan : Crusher/Workshop/Logistic/Office PAMA
DATE
NO. JENIS KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
A. DI KANTOR/OFFICE
1. Membersihkan Meja & Kursi Kerja
2. Membersihkan/menyapu Lantai
3. Mencuci Piring & Gelas
4. Membersihkan Ruang Meeting
5. Membersihkan Kamar Mandi
6. Membuang Sampah Kantor
7. Membersihkan Kaca
8. Membersihkan Langit-langit
B. PENUNJANG OPERASIONAL
1. Mengisi Gula/Teh/Kopi/Creamer
2. Menyiapkan Snack
Paraf Pelaksana
Paraf Dept. Head
Keterangan : : Rencana Disiapkan oleh,

√ : Pelaksanaan
x : Tidak Dilaksanakan
Department Head
PROGRAM KEBERSIHAN
Bulan :
Lokasi : PAMA - KCMB
DATE
KETERANGAN
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Diperiksa oleh, Disetujui oleh,
Supervisor Operation Coordinator / Client

REMARK
Nonstaff 1 Roomboy: 15 - 20 Rooms

Staff 1 Roomboy:10 - 12 Rooms
Total Kamar 185 & Kamar Mandi 96
Total Kamar 185 + 24 = 209

Mess A & B 18 Kamar & 9 Kamar Mandi
Mess C & K 15 Kamar & 9 Kamar Mandi
Mess D, E, F 18 Kamar & 12 Kamar Mandi
Mess G, H, GA 16 Kamar & 10 Kamar Mandi
Mess Cendana & Cempaka 22Kamar & 9 Kamar Mandi
Mess DEJ/PMM & Cempaka 21Kamar & 9 Kamar Mandi
Mess L & M 18 Kamar & 10 Kamar Mandi
Mess N, O 18 Kamar & 10 Kamar Mandi
Mess P & OTD 11Kamar & 0 Kamar Mandi
Mess 11Kamar & 11 Kamar Mandi
Mess Portacamp, Fitness, Rechall 18 Kamar & 16 Kamar Mandi
Others Fasility : Mosque
Perbandingan Jumlah Karyawan dg Jumlah Accom. (Kamar)
Jumlah Kamar 209 Kamar

Std kamar/ karyawan 16 Kamar
Kebutuhan Karyawan 13 Orang
Relief & Head 3 Orang
Total Karyawan 16 Orang

Op11 k3 Form Hse Performance Report

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

You might also like

Op11 k3 Form Hse Performance Report

Uploaded by

Document Information

Original Description:

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Op11 k3 Form Hse Performance Report

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

PT.

AnugraH Jasa Caterindo

JOB SITE : __________

TOTAL MAN HOURS WORKED

No. Dok. : OP11/F005/R-0/E010211

No. Dok. : OP11/F005/R-0/E010211

MONTH : January-December YEAR:

Data by Employee Weekly Report

No. Dok. : OP11/F005/R-0/E010211

No. Dok. : OP11/F005/R-0/E010211

JOB SITE : __________ MONTH : _______________

LAST THIS YEAR TO PREVIOUS

All manpower site

Data by Employee Weekly Report

Minor Injury : Jumlah Karyawan yang mengalami luka ringan

LTI FR : LTI x 1.000.000

Fatal Injury : Jumlah Kecelakaan yang menyebabkan kematian

ILLness Cases : Jumlah karyawan yang mendapatkan sakit

Near Miss : Sejumlah Kejadian yang hampir celaka

Attendance Ratio : Man Power - (Jumlah tdk hadir ) X 100 %

m 1 bulan x Jumlah jam kerja x Attendance Ratio

hingga tidak bisa masuk kerja keesokan harinya.

yawan cedera dan tidak masuk kerja

n kerugian harta benda

n kerugian dini / prematur

gakibatkan kerusakan lingkungan

suk karena sakit

JOB SITE : __________

No. Dok. : OP11/F007/R-0/E010211

JOB SITE : __________

No. Dok. : OP11/F007/R-0/E010211

MONTH : _______________ YEAR : __________

Jenis Cost (USD)

$0.00 $0.00 $0.00 $0.00

$0.00 $0.00 $0.00 $0.00

$0.00 $0.00 $0.00 $0.00

$0.00 $0.00 $0.00 $0.00

No. Dok. : OP11/F007/R-0/E010211

MONTH : _______________ YEAR : __________

Jenis $0.00 Cost (USD)

$0.00 $0.00 $0.00

No. Dok. : OP11/F007/R-0/E010211

JOB SITE : KCMB Binuang

SUMMARY OF GREEN CARD INFORMATION FOR THE MONTH SUMMARY OF GREEN C

No. Dok. : OP11/FOO8/R-0/E010211

NUMBER OF INCIDENT REMEDIAL ACTIONS REQUIRED 18 NUMBER OF INCIDENT REMEDIAL ACTIONS RE

No. Dok. : OP11/FOO8/R-0/E010211

MONTH : Februari YEAR : 2010

SUMMARY OF GREEN CARD INFORMATION FOR THE MONTH

No. Dok. : OP11/FOO8/R-0/E010211

NUMBER OF INCIDENT REMEDIAL ACTIONS REQUIRED 113

No. Dok. : OP11/FOO8/R-0/E010211

JOB SITE : __________

No. Dok. : OP11/F009/R-0/E010211

D Buangan / Limbah Non B3

No. Dok. : OP11/F009/R-0/E010211

MONTH : _______________ YEAR : __________

JOB SITE : MONTH : _____

MONTH : _____ YEAR :

MONTH : _____ YEAR :

MONTH : _____ YEAR :

JOB SITE : MONTH :

MONTH : _YEAR :

JOB SITE : MONTH : _____

JOB SITE : MONTH : _____

JOB SITE : MONTH : _____

JOB SITE : MONTH : _____

YEAR : __ MONTH : _ YEAR : ____

YEAR : __ MONTH : _ YEAR : ____

JOB SITE : YEAR :

JOB SITE : YEAR :

JOB SITE : YEAR :

JOB SITE : YEAR :