Download as docx, pdf, or txt
Download as docx, pdf, or txt
You are on page 1of 1

FORM BIODATA ALUMNI

TAHUN 2017
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PONTIANAK

BIODATA ALUMNI

File

Foto Warna
3x4

IDENTITAS
1. Nama / NIM : ……………………………………..………………………………………………..
2. Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………..………………………………………………..
3. JL.Alamat dan no. Rumah : ……………………………………..………………………………………………..
4. Provinsi dan Kabupaten : ……………………………………..………………………………………………..
5. Kecamatan dan kelurahan : ……………………………………..………………………………………………..
6. Pekerjaan (Nama Kantor) : ……………………………………..………………………………………………..
- BulanTahun Mulai kerja : ……………………………………..………………………………………………..
- Gaji Perbulan : ……………………………………..………………………………………………..
7. Alamat/Telp. Kantor : ……………………………………..………………………………………………..
……………………………………..………………………………………………..
8 Judul Skripsi : ……………………………………..………………………………………………..

9. Nama Orangtua : Ayah……………………………/Ibu……………….……………….


10. Moto : ……………………………………..………………………………………………..
11. No.Hp Alumni : ……………………………………..……………………………………………….
12. Email : ………………………………… .
PENDIDIKAN
1. SMA : ………………………………………………………………………
2. Diploma 3 : …………………………….…………………Lulus Tahun……….
Alamat Kampus D3 : ……………………………………………………………………….
3. UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PONTIANAK, Fakultas Ilmu Kesehatan
Peminatan :

Pontianak, ……………………………20…….
Mahasiswa

Note : (……………………………………)
*Mohon di Ketik di Word & Di Kirim Ke Email fikesboreneo@gmail.com
NIM : ………………..

You might also like