Tarif BPJS 2016 Regional 3

Rumah Sakit C Pemerintah

Rawat Inap

NO Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif kelas 1
1 A-4-12-I DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (RINGAN) 2.800.000 3.360.000 3.920.000
2 A-4-12-II DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (SEDANG) 3.487.000 4.184.400 4.881.800
3 A-4-12-III DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (BERAT) 3.721.500 4.465.900 5.210.200
4 D-4-12-I KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN) 2.887.800 3.465.400 4.042.900
5 D-4-12-II KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG) 4.005.400 4.806.500 5.607.600
6 D-4-12-III KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) 6.150.500 7.380.600 8.610.700
7 D-4-13-I GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN 2.474.800 2.969.700 3.464.700
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN)
8 D-4-13-II GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN 3.502.600 4.203.200 4.903.700
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG)
9 D-4-13-III GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN 4.480.000 5.376.000 6.272.000
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT)
10 D-4-14-I GANGGUAN PADA DARAH DAN ORGAN 2.654.300 3.185.200 3.716.000
PEMBENTUK DARAH LAIN LAIN (RINGAN)
11 D-4-14-II GANGGUAN PADA DARAH DAN ORGAN 4.345.800 5.214.900 6.084.100
PEMBENTUK DARAH LAIN LAIN (SEDANG)
12 D-4-14-III GANGGUAN PADA DARAH DAN ORGAN 5.315.300 6.378.400 7.441.400
PEMBENTUK DARAH LAIN LAIN (BERAT)
13 E-4-10-I PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN 3.716.000 4.459.300 5.202.500
NUTRISI/METABOLIK (RINGAN)
14 E-4-10-II PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN 5.192.500 6.231.000 7.269.500
NUTRISI/METABOLIK (SEDANG)
15 E-4-10-III PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN 6.444.900 7.733.900 9.023.900
NUTRISI/METABOLIK (BERAT)
16 E-4-11-I HIPOVOLEMIA DAN GANGGUAN ELEKTROLIT 2.448.200 2.937.800 3.427.400
(RINGAN)
17 E-4-11-II HIPOVOLEMIA DAN GANGGUAN ELEKTROLIT 3.732.400 4.478.900 5.225.400
(SEDANG)
18 E-4-11-III HIPOVOLEMIA DAN GANGGUAN ELEKTROLIT 5.057.700 6.069.200 7.080.800
(BERAT)
19 E-4-12-I GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (RINGAN) 2.812.900 3.375.500 3.938.000
20 E-4-12-II GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (SEDANG) 4.871.300 5.845.500 6.819.800
21 E-4-12-III GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (BERAT) 5.774.200 6.929.100 8.083.900
22 F-4-18-I GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (RINGAN) 3.946.700 4.736.100 5.525.400
23 F-4-18-II GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (SEDANG) 4.342.500 5.211.100 6.079.600
24 F-4-18-III GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (BERAT) 6.694.400 8.033.200 9.372.100
25 G-4-21-I KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) 2.230.500 2.676.600 3.122.700
26 G-4-21-II KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) 3.775.100 4.530.100 5.285.200
27 G-4-21-III KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) 4.436.600 5.323.900 6.211.300
28 G-4-22-I SERANGAN KEJANG (RINGAN) 2.817.600 3.381.100 3.944.600
29 G-4-22-II SERANGAN KEJANG (SEDANG) 3.600.000 4.320.000 5.040.000
30 G-4-22-III SERANGAN KEJANG (BERAT) 4.206.500 5.047.800 5.889.100
31 I-4-12-I KEGAGALAN JANTUNG (RINGAN) 2.606.500 3.127.800 3.649.100
32 I-4-12-II KEGAGALAN JANTUNG (SEDANG) 3.021.300 3.625.600 4.229.900
33 I-4-12-III KEGAGALAN JANTUNG (BERAT) 3.625.600 4.350.700 5.075.800
34 I-4-17-I HIPERTENSI (RINGAN) 1.779.700 2.315.600 2.491.600
35 I-4-17-II HIPERTENSI (SEDANG) 2.071.900 2.486.200 2.900.600
36 1-4-17-III HIPERTENSI (BERAT) 2.486.300 2.983.500 3.480.800
 Tarif BPJS 2016 Regional 3

Rumah Sakit C Pemerintah

Rawat Inap

NO Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif kelas 1
37 I-4-18-I PENYAKIT JANTUNG KONGENTIAL DAN 3.361.900 4.034.300 4.706.600
KATUP JANTUNG (RINGAN)
38 I-4-18-II PENYAKIT JANTUNG KONGENTIAL DAN 5.118.600 6.142.300 7.166.000
KATUP JANTUNG (SEDANG)
39 I-4-18-III PENYAKIT JANTUNG KONGENTIAL DAN 6.949.400 8.339.200 9.729.100
KATUP JANTUNG (BERAT)
40 I-4-21-I SYNCOPE & COLLAPSE (RINGAN) 2.527.400 3.032.800 3.538.300
41 I-4-21-II SYNCOPE & COLLAPSE (SEDANG) 3.202.200 3.842.600 4.483.100
42 I-4-21-III SYNCOPE & COLLAPSE (BERAT) 4.622.000 5.546.400 6.470.800
43 J-4-15-I PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN 4.462.600 5.355.100 6.247.600
(RINGAN)
44 J-4-15-II PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN 5.331.500 6.397.800 7.464,100
(SEDANG)
45 J-4-15-III PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN 7.173.000 8.607.700 10.042.300
(BERAT)
46 J-4-16-I SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH 3.718.300 4.461.900 5.205.600
(RINGAN)
47 J-4-16-II SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH 5.225.100 6.270.100 7.315.200
(SEDANG)
48 J-4-16-III SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH 6.606.400 7.927.600 9.248.900
(BERAT)
49 J-4-18-I ASTHMA & BRONKIOLITIS (RINGAN) 2.290.600 2.748.700 3.206.800
50 J-4-18-II ASTHMA & BRONKIOLITIS (SEDANG) 3.150.500 3.780.600 4.410.700
51 J-4-18-III ASTHMA & BRONKIOLITIS (BERAT) 3.316.300 3.979.600 4.642.900
52 K-4-11-I GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (RINGAN) 2.165.200 2.598.200 3.031.200
53 K-4-11-II GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (SEDANG) 3.076.900 3.692.300 4.307.600
54 K-4-11-III GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (BERAT) 3.692.300 4.430.700 5.169.200
55 K-4-16-I INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL 3.054.800 3.665.800 4.276.800
(RINGAN)
56 K-4-16-II INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL 3.663.600 4.396.300 5.129.000
(SEDANG)
57 K-4-16-III INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL (BERAT) 4.274.900 5.129.800 5.984.800
58 K-4-17-I NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN 1.432.100 1.707.700 1.992.300
LAIN (RINGAN)
59 K-4-17-II NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN 1.946.500 2.335.800 2.725.100
LAIN (SEDANG)
60 K-4-17-III NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN 2.335.700 2.802.800 3.270.000
LAIN (BERAT)
61 K-4-18-I GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN 1.257.500 1.509.000 1.760.500
(RINGAN)
62 K-4-18-II GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN 1.787.000 2.144.400 2.501.800
(SEDANG)
63 K-4-18-III GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN 2.144.400 2.573.300 3.002.200
(BERAT)
64 L-1-50-I PROSEDUR PADA PAYUDARA (RINGAN) 5.415.000 6.498.000 7.581.000
65 L-1-50-II PROSEDUR PADA PAYUDARA (SEDANG) 8.714.900 10.457.900 12.200.900
66 L-1-50-III PROSEDUR PADA PAYUDARA (BERAT) 12.465.800 14.959.000 17.452.100
67 L-4-12-I PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (RINGAN) 1.408.600 1.690.300 1.972.000
 Tarif BPJS 2016 Regional 3

Rumah Sakit C Pemerintah

Rawat Inap

NO Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas Tarif Kelas 2 Tarif kelas 1
3
68 L-4-12-II PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (SEDANG) 1.863.000 2.235.600 2.608.300
69 L-4-12-III PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (BERAT) 4.928.300 5.913.900 6.899.600
70 M-4-20-I TANDA,GEJALA & PERADANGAN 2.429.400 2.915.300 3.401.100
MUSKULOSKELETAL ( RINGAN)
71 M-4-20-II TANDA,GEJALA & PERADANGAN 3.557.400 4.268.900 4.980.400
MUSKULOSKELETAL ( SEDANG)
72 M-4-20-III TANDA,GEJALA & PERADANGAN 3.975.800 4.771.000 5.566.200
MUSKULOSKELETAL ( BERAT)
73 N-4-12-I INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) 2.404.800 2.885.800 3.366.700
74 N-4-12-II INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) 4.462.200 5.354.600 6.247.000
75 N-4-12-III INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT ) 5.370.900 6.445.100 7.519.300
76 S-4-11-I REAKSI ALLERGI (RINGAN) 1.741.800 2.090.100 2.438.500
77 S-4-11-II REAKSI ALLERGI (SEDANG) 2.554.100 3.064.900 3.575.700
78 S-4-11-III REAKSI ALLERGI (BERAT) 4.365.300 5.238.300 6.111.400
79 S-4-17-I DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN 2.061.500 2.473.900 2.886.200
EFEK TOKSIK LAIN-LAIN (RINGAN)
80 S-4-17-II DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN 3.059.600 3.671.500 4.283.400
EFEK TOKSIK LAIN-LAIN (SEDANG)
81 S-4-17-III DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN 3.679.800 4.415.800 5.151.700
EFEK TOKSIK LAIN-LAIN (BERAT)
82 U-4-12-I EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (RINGAN) 2.688.800 3.226.500 3.764.300
83 U-4-12-II EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (SEDANG) 3.127.600 3.753.100 4.378.600
84 U-4-12-III EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (BERAT) 4.057.300 4.868.800 5.680.300
85 U-4-13-I PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGAN TENGAH, 2.037.700 2.445.300 2.852.800
ISPA, DAN LARINGOTRAKEITIS (RINGAN)
86 U-4-13-II PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGAN TENGAH, 2.402.300 2.882.700 3.363.200
ISPA, DAN LARINGOTRAKEITIS (SEDANG)
87 U-4-13-III PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGAN TENGAH, 2.873.200 3.447.900 4.002.500
ISPA, DAN LARINGOTRAKEITIS (BERAT)
88 U-4-14-I PENYAKIT MULUT DAN GIGI (RINGAN) 3.055.800 3.666.900 4.278.100
89 U-4-14-II PENYAKIT MULUT DAN GIGI (SEDANG) 3.659.200 4.391.000 5.122.900
90 U-4-14-III PENYAKIT MULUT DAN GIGI (BERAT) 6.144.900 7.373.900 8.602.900
91 V-1-15-I SIRKUMSISI (RINGAN) 1.179.300 1.415.100 1.615.000
92 V-1-15-II SIRKUMSISI (SEDANG) 1.301.300 1.561.600 1.821.900
93 V-1-15-III SIRKUMSISI (BERAT) 1.439.500 1.727.400 2.015.300