STOMATOLOŠKA ANAMNEZA

Opšti podaci o pacijentu

Prezime, ime oca i ime __________________________________________

Datum rođenja_________________ Pol M Ž Zanimanje__________________________

Adresa stanovanja i broj telefona(roditelja, staratelja)

________________________________________________________________________

Molim da odgovorite na sljedeća pitanja istinito:

1.Bolujete li od neke bolesti? DA NE

2.Ako DA, navedite od koje?______________________________________________
3.Da li vas je u posljednje dvije godine liječio doktor medicine? DA NE
4.Ako DA, navedite od koje?_________________________________________________
5.Jeste li u posljednje dvije godine liječeni u bolnici? DA NE
6.Da li uzimate neke lijekove/terapiju? DA NE
7.Ako DA, navedite koje i koliko često?________________________________________
8.Da li ste ikad imali komplikacije pri lokalnoj ili opštoj anesteziji? DA NE
9.Da li ste alergični na neki lijek ili nešto drugo? DA NE
10.Ako DA, navedite na šta?_________________________________________________
11.Jeste li ikad liječeni zračenjem glave i vrata? DA NE
12.Da li imate neku infektivnu bolest? DA NE
13.Ako DA, navedite koju?__________________________________________________
14.Da li ste ikad primili transfuziju krvi? DA NE
15.Ako DA, navedite tip i datum______________________________________________
16.Da li ste HIV seropozitivni? DA NE
17.Za žene, da li ste trudni? DA NE
18.Ako DA, kada očekujete porod?____________________________________________
19.Za žene, da li dojite dijete? DA NE
20.Da li pušite? DA NE
21.Zaokružite bolesti (stanja) koja trenutno imate ili ste imali:
-Mane srčanih zalistaka -Artritis -Psihijatrijsko liječenje
-Endokarditis -Visok pritisak -Polna bolest
-Epilepsija -Dijabetes -Alergijske poteškoće
-Urođene srčane mane -Vještački srčani zalistak -Virusni hepatitis
-Stalni kašalj -Anemija -Astma
-Povećane žlijezde -Sinusitis -Leukemija
-Bronhiektazije -Srčani pejsmejker -Usna kandidijaza
-Tuberkuloza -Glaukom -Bolesti štitnjače
-Gastrointestinalni ulkus -Malignom(rak) -Plućni ispljuvak
22.Drugo (upišite bolest/stanja koja imate, a nisu u navedenim)

*Molimo da primite k znanju da je svaki ukazani tretman naš najbolji pokušaj liječenja zuba i
okolnih tkiva.

*Maloljetnim pacijentima roditelj/staratelj popunjava anamnezu i potpisom odobrava pomoć

(što uključuje primjenu anestetika,ukoliko je to potrebno) .

Potpis pacijenta_____________________ Potpis ljekara____________________________

Datum______________________________