Ventilasi/ Oksigenasi: Hindari_pemberian ventilasi tekanan positif berlebihan. Mulai dengan 10 napas/ menit dan titrasi hingga_mencapai target End Tidal CO, (ETCO,) 35-40 mmHg Jika_ memungkinkan, titrasi FiO, ke minimum yang diperlukan_ untuk mencapai SpO, 2 94% ‘Optimalkan ventilasi dan oksigenasi = Pertahankan saturasi oksigen > 94% = Pertimbangkan penggunaan alat bantu jalan napas lanjut dan capnography - Jangan hyperventilasi IVBolus: Kurang lebih 1-2 L NaCl 0.9% atau Ringer Lactate ‘Atasi hipotensi (TD sistolik < 90mmHg) ~Bolus IV/10 - Infus vasopresor Epinefrin iv: Cari kemungkinan penyebab yang dapat diatasi 0.1-0.5 jgikg/menit (pada dewasa 70kg: 7-35ug per menit) EKG 12 sadapan: STEMI atau Kecurigaan tinggi akan IMA, Dopamin tv: 5-10 pikgimenit Norepinefrin lV: 0.1-0.5 /kg/menit (pada dewasa 70kg: 7-35ug per menit) eS Lois = Hypovolemia - Hypoxia - Hydrogen ion (acidosis) - Hypo/hyperkalemia - Hypothermia - Tension pneumothorax - Tamponade, cardiac - Toxins - Thrombosis, pulmonary - Thrombosis, coronary Dapat mengikuti perintah? Muli Targeted Temperature Management Gambar 4.1. Algoritme perawatan pasca henti jantung (dikutip dari AHA Guidelines for CPR and ECC 2015) Dari data yang ada, hipoksia dan hipoksemia memiliki efek buruk yang jelas pada kondisi pasca henti jantung. Sedangkan efek buruk hiperoksia masih kontroversial. Beberapa Penelitian menunjukkan bahwa hiperoksia dapat berpengaruh buruk pada sistem-sistem organ dan membuat keluaran menjadi lebih buruk, tetapi beberapa penelitian lain tidak menunjukkan adanya perbedaan. Karenanya, walaupun meminimalkan risiko hiperoksia 39Nilai kesesuaian dengan kondisi klinis Denyut jantung biasanya <50x/menit jika bradiaritmia Identifikasi dan atasi penyebab ~ Pertahankan patensi jalan napas: bantu napas jika perlu ~Terapi Oksigen (jika hipoksemia) - Identifikasi rama; monitor tekanan darah dan saturasi oksigen = pemasangan akses IV ~ EKG 12 sandapan; jangan menunda terapi Apakah bradiaritmia menyebabkan: ~ Hipotensi? - Altered mental status? ~Tanda-tanda shock? ~ Nyeri dada iskernik? ~ Gagal jantung akut? Dosis: Atropin IV: Saal Dosis pertama: 0.5 mg bolus Ulangi setiap 3-5 menit Maksimum: 3 mg Jika atropin tidak efektif: -Pacu jantung transkutan atau = Dopamin infusi atau - Epinefrin infusi Dopamin IV drip: 2-20 meg/kg/menit Epinefrin 1V drip: 2-10 meg/menit irl ~ Konsultasi ahi - Pertingbangkan Pacu jantung transvena Gambar 5.1. Aigoritine Bradikardia (dikutip dari AHA Guidelines for CPR and ECC 2015) 52esesuaian dengan kondisi klinis Denyut jantung biasanya > 150x/menit. Identifikasi dan atasi penyebab ~ Jaga patensi jalan napas; bantu napas jika diperlukan -Terapi Oksigen (jika hipoksemia) - Identifikasi irama; monitor tekanan darah dan saturasi oksigen Synchronized cardioversion = Pertimbangkan sedasi - Jika kompleks QRS sempit dan regular, pertimbangkan adenosin itmia menyebabkan: Apakah taki: -Hipotensi? - Penurunan kesadaran? -Tanda-tanda shock? - Nyeri dada iskemik? - Gagal jantung akut? ~ Akses IV dan EKG 12 sandapan jika tersedia - Pertimbankan adenosin. Hanya jika ORS kompleks regular dan monomorfik = Pertimbangkan infus obat antiaritmia = Pertimbangkan konsultasi ahli ~ Akses IV dan EKG 12 sandapan jika tersedia - MANEUVER vagal ~ adenosin (jika QRS kompleks teratur) «Beta blocker atau calcium channel blocker ~ Pertimbangkan konsultasi ahli Gambar 6.1. Algoritma Takikardia (dikutip dari 2015 AHA Guidelines for CPR and ECC) Catatan: Kardioversi. Rel * QRS sempit teral + QRS sempit tidak teratur: + ORS lebar teratur: 100 J «QRS lebar tidak teratur: dosis defibrilast (TIDAK disinkronisasi) komendasi dosis inisial: tur; 50-100 J 420-200 J bifasik atau 200 J monofasik Adenosin IV oe Dosis pertama: 6 mg IV bolus cepat, diikuti dengan flush NS. + Dosis kedua: 12 mg IV jika diperlukan | Dosis ketiga: 12 mg IV bisa dipertimbangkan Obat antiaritmia IN untuk takikardia QRS lebar teratur tr miodaron IV: Dosis inisial 150 mg IV dalam 10 menit. Dapat diulang bila terjadi VT kembali. Dikuti dosis rumatan infusi 1 mg/menit untuk 6 jam pertama. 61Penilalan data tata laksana EMS dan persiapan rumah sakit: = Monitor dan stabilkan ABC. Siapkan diri untuk melakukan RIP dan defibrilasi D Berikan aspirin dan pertimbangkan oksigen, nitrogliserin, dan morfin jika dipertukan. = Periksa EKG 12 sandapan, jika didapatkan ST elevasi ee lnformasikan rumah sakit yang dituju, catat waktu onset dan waktu kontak pertama dengan tim medis «Rumah Sakit tujuan harus memobilisasi sumber daya untuk perawatan STEMI Jika akan dilakukan fibrinolisis pre-hospital, periksa ceklisfibrinolisis. Tatalaksana umum ED segera = Jika saturasi ©, <90% berikan oksigen 4 L/menit Penilaian ED segera (<10 menit) : + Cek tanda vital, evaluasi saturasi Oksigen = Pasang akses IV + Anamnesis, PF yang singkat dan terarah + Lengkapi ceklis fibrinolisis, cari kontaindikast Periksa enzim jantung, elektrolit dan koagulasi + Periksa chest X-ray portable (<30 menit) titrasi + Aspirin 160-325 mg (ika belum diberikan EMS) = Nitrogliserin sublingual atau spray * Morfin IV jika nyeri dada tidak membaik dengan ritrogliserin 4 ST depresi atau inversi gelombangT dinamis; Sangat mungkin terdapat iskemi Non ST Elevasi ACS - Risiko tinggi (NSTE-ACS)} Normal atau perubahan ‘ST segmen / gelombangT non-diagnos ACS risiko rendah/ intermediat ST elevasi atau curiga LBBB baru; sangat mungkin injuci ‘ST Elevasi MI (STEMI) Troponin meningkat atau pasien risiko tinggi Pertimbangkan strategi invasif dini jika : * Nyeri dada refrakter. = Deviasi ST segmen rekuren/menetap = Terjadi VT ‘Mulai tatalaksana tambahan sesual indikasi Jangan tunda reperfusi. Pertimbangkan perawatam di unit chest pain atau ‘tempat perawatan yang sesuai untuk monitoring dan tatalaksana lebih lanjut Hemodinamik tidak stabil Tanda-tanda gagal jantung ‘Mulai tatalaksana tambahan (nitrogliserin, heparin) sesuai indikasi. Pilihan terapi ditentukan keadaan pasien dan center Target = Door-to-baloon inflation PCI <90 meni * Door-to-needle fibrinoli <30 menit ) J * clopidogrel 300 - 600 mg dapat dipertimbangkan untuk diberikan bersamaan dengan aspirin Gambar 7.7. Algoritme Sindroma Koroner AkutTabel 7. 2. Pemilihan strategi terapi reperfusi pada IMA EST Se ud See) = Onset < 3 jam (efeklifitas fibrinolisis lebih * Onset<12jam optimal)" * Onset > 12 dengan on going ischemic = Terapi invasif bukan pilihan (tidak ada akses ke * Tersedia ahli PCI dengan first medical contact fasilitas PCI atau akses vaskular sulit) atau akan —_ke fasilitas PCI < 120 menit menimbulkan penundaan firts medical contact Kontraindikasi fibrinolisis, termasuk ke fasilitas PCI> 120 menit perdarahan dan perdarahan intraserebral + Target door to needle < 30 menit + STEMI isiko tinggi (CHF, Killip > 3) = Tidak terdapat kontraindikasi fibrinolisis * Diagnosis STEMI diragukan “Pada pemilihan strategi reperfusi diatas, fibrinolitik memiliki efikasi yang sama baiknya dengan primary PCI dalam pencapaian TIMI 3 Flow pada arteri koroner yang mengalami sumbatan total apabila dilakukan dengan onset < 3 jam* Terapi Fibrinolisis Sebelum dilakukan tindakan fibrinolisis, pasien harus dilakukan pemeriksaan ada tidaknya kontraindikasi fibrinolisis. Kontraindikasifibrinolisis adalah sebagai berikut : Tabel 7. 3. Kontraindikasi fibrinolisis bec ny eT Se Ce + Perdarahan intracranial kapanpun = Tekanan darah yang tidak terkontrol * Stroke iskemik kurang dari 3 bulan dan lebih dari * Tekanan darah sistolik >180 mmHg dan 3jam Tekanan darah diastolik >110 mmHg * Tumor intrakranial = Riwayat stroke iskemik >3 bulan, demensia * Adanya kelainan struktur vaskular serebral = Trauma atau RJP lama (>10menit) atau * Kecurigaan diseksi aorta operasi besar<3 bulan * Perdarahan internal aktif atau gangguan sistem * Perdarahan internal dalam 2-4 minggu pembekuan darah * Penusukan pembuluh darah yang sulit * Cederakepala tertutup atau cedera wajah dalam —_dilakukan penekanan 3bulanterakhir * Hamil * Ulkus peptikum * Sedang menggunakan antikoagulan dengan INR tinggi 89Check-List Fibrinolitik Langkah (pata pan mena dk enka ht 15 men an kang dr 32 amt STOP + YA TIDAK + Langkah Apakah ada kontraindikasi untuk fibrinolisis? 2 Jika SALAH SATU dai berikut ini ditanda YA, fibrinolisis MUNGKIN dikontraindikasikan TD sistolik >180-200 mmHg atau diatolik >100-110 mmHg OYA OTIDAK Perbedaan TD sistolik lengan kanan dan kiri >15 mmHg OYA OTIDAK Riwayat penyakit sistem saraf pusat struktural OYA OTIDAK Riwayat trauma tertutup signifikan pada kepala/wajah dalam OYA OTIDAK 3 minggu terakhir Stroke > 3 jam atau < 3 bulan OYA OTIDAK Trauma mayor, pembedahan (termasuk bedah laser mata), perdarahan OYA OTIDAK GV/GU dalam 2-4 minggu terakhir Riwayat perdarahan intrakranial OYA OTIDAK Perdarahan, masalah pembekuan, atau penggunaan antikoagulan OYA OTDAK Wanita hamil OYA OTIDAK Penyakit sistemik serius (misalnya kanker tingkat lanjut, penyakit hati OYA OTIDAK atau ginjal berat) Langkah Apakah pasien risiko tinggi? ) 3 Jika SALAH SATU dari berikut ini ditandai YA, pertimbangkan untuk merujuk untuk PCI Lajy jantung »100x/menit DAN TD sistolik <100 mmHg OYA CTIDAK Edema paru (rales) OYA OTIDAK Tanda-tanda syok (dingin, tembab) OYA CTIDAK Kontraindikasi terapi fibrinolisis OYA oTDaAK Memerlukan RIP OYA OTDAK Gambar 7.8. Cekiisfibrinolisis pra rumah sakit (dikutip dari AHA guideline for CPR dan ECC) 90Tabel 7.3. Stratifikasi risiko pada SKA tanpa ST elevasi (Roffi, et al., 2016) Hemodinamik tidak stabil atau syok kardiogenik + Nyeri dada yang sedang terjadi atau berulang yang refrakter terhadap obat + Aritmia yang mengancam nyawa atau henti jantung Komplikasi mekanik infark miokardium Gagal jantung akut Perubahan dinamik S terutama bila elevasi segmen ST intermiten + Peningkatan atau penurunan troponin jantung sesuai dengan infark miokardium + Perubahan dinamik ST atau gelombang T (simtomatik atau asimtomatik) + Skor GRACE > 140 + Diabetes mellitus + insufisiensi ginjal (eGFR < 60mL/menit/1.73m’) + LVEF < 40% atau gagal jantung kongestif + Angina dini pasca infark + Riwayat PCI sebelumnya + Riwayat CABG sebelumnya + Skor GRACE > 109 dan < 140 Kriteria sisike rendah Kriteria yang tidak disebutkan di alas 93Tabel 7.4. Pemilihan Strategi invasif dini pada SKA tanpa ST Elevasi (Roffi, et al., 2016) Tindakan invasif segera (dalam 2 jam) Angina refrakter ; Tanda dan gejala gagal jantung atu regurgitasi mitral baru atau perburukan Hemodinamik tidak stabil Angina atau iskemik rekuren waktu istirahat meskipun dilakukan terapi intensif VT menetap atau VF oe Strategi dipandu iskemia Skor risiko rendah (misalnya TIMI 0 atau 1, GRACE <109). Pasien erempuan risiko rendah dengan troponin negatif, Pilihan pasien atau klinisi pada pasien bukan risiko tinggi Tindakan invasif dini (dalam 24 jam) Bukan salah satu di atas, tetapi skor GRACE > 140, Perubahan temporal pada level troponin Depresi segmen ST baru atau diperkirakan baru Tindakan invasif tertunda Bukan salah satu di atas tetapi menderita diabetes mellitus (dalam 25-72 jam) Insufisiensi ginjal (GFR < 60 mL/menit/1.73m’) Penurunan fungsi sistolik LV (EF < 0.40) Angina dini pasca infark Riwayat PCI dalam 6 bulan terakhir Riwayat CABG sebelumnya ‘Skor GRACE 109-140: TIMI score > 2 Untuk stratikasirisiko tinggi perlu segera dilakukan revaskularisasi intervensi. Yang ‘ermasuk risiko tinggi dan merupakan indikasi Kelas | untuk dilakukan IKP (PCI) atau Coronary Artery Bypass Graft (CABG) adalah: 1. Angina yang berulang, angina saatistirahat atau angina yang muncul pada aktivitas ringan (low level) Angina atau iskemia dengan keluhan gagal jantung, gallopS3, edema Paru, adanya fonkiatau adanya regurgitasi mitral baru atau makin memburuk Peningkatan troponin | atauT Terdapat ST depresi baru atau diduga baru Depresifungsi sistolik ventrikel kiri (Eje Hemodinamik tidak stabil Sustained VT RiwayatIKP (PC1)6 bulan sebelumnya Riwayat CABG ksi Fraksi <40%) © Pneanae‘Awitan gejala Kontak medis pertama -> Diagnosis NSTE-ACS RS dengan fasilitas IKP Layanan gawat darurat atau RS tanpa fasilitas IKP Transfer segera ke RS dengan fasitas IKP; Transfer pada hari yang sama @ i E 3 = é 2 Invasif Invasif m Pemeriksaan B| (scot lf ort west) [forte = (<2 jam) J | (<24 jam) bs jika indikasi 3 Gambar 7.9. Pemilihan strategi dan waktu terapi berdasarkan stratifikasi risiko awal pada SKA tanpa ST Elevasi (Roffi, et al., 2016) f. SKA risiko rendah atau sedang (normal EKG atau perubahan segmen ST-T non diagno: )( Gambar 7.1; Kotak 11-12) Lakukan pemeriksaan enzim jantung serial Ulang EKG dan lakukan monitoring EKG kontinyu bila memungkinkan Pertimbangkan pemeriksaan non-invasif Bila kemudian tidak ditemukan bukti iskemia atau infark dengan tes yang dilakukan, maka pasien dapat dipulangkan dengan tindak lanjut nantinya, 95Tabel 8.8. Triad kardiovaskular Bradikardi Primer = Sinus bradikardia = Infark miokardium = A\-blok derajat 2 * Kardiomiopati + AV-biok derajat 3 * Miokarditis * Pacemaker failure + Ruptur chordae rupture + Disfungsi muskulus papillaris akut + Insufisiensi aorta akut * Disfungsi katup prostetik * Ruptur septum ventrikel Takikardia ‘Sekunder + Atnal flutter * Druginduced + Atrial fibrillation + Tamponade jantung * PSVT * Emboli paru * Ventricular tachycardia = Myxoma ‘Superior vena cava syndrome D. PENATALAKSANAAN HIPOTENSI/SYOK Volume loss * Perdarahan * Kehilangan dari saluran cema * Kehilangan dari sistem urinaria * Insensible loss = Insufisiensi adrenal (aldosterone) Vascular resistance * (vasodilatasi-redistribusi) * Cedera SSP * Cedera spinal = 3X space loss * Insufisiensi adrenal (kortisol) * Sepsis * Drug induced Penyebab terjadinya hipotensi, syok dan edema paru akut harus segera dikenali dengan meneliti keluhan, riwayat penyakit, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang, sehingga Status hemodinamik dapat ditentukan dan pertolongan dapat segera diberikan di ruang intensif. Harus ada konsep dan petunjuk yang jelas untuk mengatasi hipotensi/syok dalam waktu singkat, tidak lebih dari 30- 60 menit pertama.Algoritme Hipotensi/Syok dan Edema Paru Akut Tanda Klinis: syok, hipoperfusi, gagal jantung kongestif, edema paru akut Apakah masalahnya? I ——— A Edema paru akut Masalah volume Masalah pompa Masalah irama [sensors | —¥ J * Berikan Bradikardi Tindakan lini pertama *Cairan a * O2 & intubasi kalau perlu transfusi Takikardi * Nitroglicerin/nitrat SL * cairan spesifik ee + Furosemide IV 0,5-1 Pertimbangkan: een mg/kg8B Vasopresor ¥ ‘* Morphin IV 2-4 mg CF Fekanan Darah? Tentukan tekanan darah, lanjutkan ke Tindakan kedua TD < 70 mmiig TD 70- 100 mmHg TD 70-100 mmrig tanda/gejala syok (+) tanda/gejala syok (+) | | tanda/gejala syok (-) t q I Norepinefrin Dopamine Dobutamine 0,5 ~ 30 u/mint Iv 2-20 ug/kg/mnt IV 2-20 89/kg/mnt IV ¥ Tindakan fini kedua Nitrogliserin/nitrat bila TD > 100 mmHg, Doparnin bila TD 70-100mmHg dgn tanda syok Dobutamin bila TO 70-100mmHg tanpa tanda syok Pertimbangkan diagnostik dan terapi lanjut: Ternukan penyehab lain ~ Tambahan prosedur diagnostik Kateterisast atten pulmonal Bean Tarnbatian obat-obatan Intra-aostic balloon pump Angiografi dan intervensi koroner Gambar 8.1. Algoritme Hipotensi/Syok dan Edema Paru Akut (Modifikasi dari AHA guidelines) 108