FORM PENILAIAN UJI PORTOFOLIO INDIVIDU

UJI KOMPETENSI JABATAN FUNGSIONAL PEREKAM MEDIS ………………………..

KE JENJANG …………………………………………………..

A. IDENTITAS PEMANGKU JABATAN FUNGSIONAL

Nama :

Nomor Ujian :

NIP :

Jenis Jabatan Fungsional :

Nomor SK Jabfung Terakhir :

Tanggal SK Jabfung Terakhir :

Jenjang yang akan dipangku :

Alamat Rumah :

Instansi Kerja/ Rumah Jabatan :

Unit Kerja :

No HP dan Alamat E-mail :

B. RIWAYAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

NO Pendidikan Hasil Keterangan

Sesuai Tidak Sesuai
1 Setara SLTA
2 Diploma I
3 Diploma II
4 Diploma III
5 Diploma IV
6 Sarjana 1
7 Magister
8 Dan seterusnya
b. Pelatihan/Workshop/Seminar

Verifikasi Dokumen Portofolio Peserta Uji Kompetensi

Jabatan Fungsional Kesehatan

Instansi Penyelenggara Uji :

Jenis Jabatan Fungsional :

Jenjang Jabatan Fungsional sekarang :

Nama Lengkap Peserta :
Nomor Ujian :

No Komponen Hasil Verifikasi Bobot Hasil

memadai valid asli terkini Nilai Kelulusan
1 Komponen Utama 80%
 Kegiatan pelayanan Rekam Medis Lulus

2. Komponen Tambahan Relevan Tidak Relevan 20%

a. Sertifikat Pelatihan
b. Karya Pengembangan Profesi
c. Penghargaan yang relevan
bidang kesehatan Tdk Lulus
100%

*Batas kelulusan minimal 70% dari nilai total keseluruhan dengan komposisi 80% dari komponen
utama dan 20% dari komponen tambahan
*komponen utama wajib di lakukan dan komponen tambahan dapat memilih diantara 3 pilihan (a
dan/atau, b dan/atau c)
Dengan ini saya menyatakan bahwa penilaian yang saya lakukan sesuai dengan kondisi peserta yang sebenarnya,
dan apabila di kemudian hari ternyata pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia mempertanggung
jawabkannya.

……………………., ……………….……..2017

Penguji, Ketua Tim Penguji,

NIP….. NIP……….

Surat Pernyataan Peserta Uji

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama peserta :
2. NIP :
3. Jenis Jabatan Fungsional :
4. Jenjang jabatan fungsioal sekarang :
5. Jenis Kelamin :
6. Tempat, tanggal lahir :
7. Pendidikan terakhir :
8. Instansi Bekerja
a. Nama Instansi Kerja :
b. Unit Kerja :
c. Alamat instansi kerja :
d. Kabupaten/Kota :
e. Provinsi :
f. Nomor telp instansi kerja :
Dengan ini saya menyatakan bahwa pernyataan dan bukti fisik di dalam portofolio terlampir ini benar – benar hasil
karya saya sendiri, dan jika di kemudian hari ternyata pernyataan dan bukti fisik saya tidak benar, saya bersedia
menerima sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan perundang – undangan yang berlaku.

Jambi, 2017

Peserta Uji Kompetensi

Materai
6000

(…………………………………..)

Mengetahui,

Pimpinan Instansi Pimpinan Langsung

Cap
Instansi

----------------------- -----------------------

NIP NIP
 Komponen Portofolio

A. KOMPONEN UTAMA

Σ Validasi *
No Kewenangan Klinis/Butir-Butir Kegiatan Bukti Fisik Portofolio
M V A T
UNIT KOMPETENSI TEKNIS PELAKSANA LANJUTAN
1
2
3 Dokumen berupa
4
LogBook (catatan
5
6 harian) yang telah
7 diverifikasi oleh
atasan
UNIT KOMPETENSI TEKNIS PENYELIA
1
Dokumen
2

3
Jumlah Portofolio

B. KOMPONEN TAMBAHAN
1. Sertifikat Pelatihan

No Nama Sertifikat Tahun Jumlah Lembaga yang Penilaian Skor

Keahlian Waktu Jam mengeluarkan (Relevan/Tidak
Perolehan Pelatihan Relevan)
1 PORMIKI 30
2 PORMIKI 30
3 PORMIKI 30
4 PORMIKI 30

2. Karya Pengembangan Profesi

No Karya Tulis Berupa Keterangan Penilaian (Relevan/Tidak Skor

Relevan)
1 Artikel a. Nama jurnal, koran, majalah
b. Volume/bulan/tahun terbit
2 Buku a. Judul buku
b. Nomor ISBN
c. Penerbit dan tahun terbit
3 Modul/Diklat a. Sasaran/pemakai
b. Lingkup pemakaian
 c. Tahun terbit
4 Laporan Penelitian a. Judul
b. Tahun
c. Status (ketua/anggota)
5 Karya Teknologi a. Nama Karya
b. Tahun
tepat guna
c. Deskripsi singkat tentang
karya yang dihasilkan