Haryana Staff Selection Commission, Government of Haryana http://adv82019.hryssc.in/AppForm/Printform.aspx?FrmNo=+qlSFyEB...

ह रयाणा कमचारी चयन आयोग

Haryana Staff Selection Commission Version No. : 1.0
LoginID
: 819571905

Profile Details
आवेदक का पू रा नाम/ Applicant's Name SHELLY

िपता का नाम/ Father's Name SANJEEV KUMAR

माता का नाम/ Mother's Name SULOCHANA

िलंग/ Gender Female ज ितिथ/ Date of Birth: 29/05/1997 वै वािहक थती/ Marital Married
Status

रा ीयता/ Nationality: Indian धम/ Religion: Hindu

े / Area: Rural आधार नंबर/ Aadhar No:318421061568

शरीर पर दशनीय पहचान

िनशान/ Visible Identity Mark black spot on right face
On Body:

If any FIR is lodged /Pending against the applicant? :No

वहार का पता और संपक िववरण / Correspondence 312-A

Address & Contact Details City: PLA, Tehsil: hisar, Dist: Hisar, Pin: 125001
State: Haryana, Mobile/Phone- 9992032685,

:: आर ण/ Reservation

े णी/ Category : General

जाित/ Caste: GANDHI

शारी रक प से िवकलांग/ Physically Handicapped :None

आर ण/ Reservation : None

खेल िववरण/ Sports Type Details : None

ा आप ह रयाणा रा के िनवासी ह?/ Are you a domicile of Haryana state: Yes

ा आपको मैिटक क ा तक िहं दी या सं ृ त का ान है ?/ Do you have Knowledge of Hindi/Sanskrit upto Matric Standard?: Yes

एनसीसी माण प ?/ Whether passed NCC Certificate?: No

Date & time of submission of application form : 7/6/2019 11:00:56 AM

Cyber Cafe: NO

:: शैि क यो ता िववरण/ Qualifying Examination

अिधकतम
िव िव ालय/बोड का नाम नतीजा की घोषणा की तारीख माकशीट पर तारीख ा ए अंक
अं क ितशत
िश ा/Education University/Board Date of Declaration of Date on Marks
Total Percentage
Name Result Marksheet Obtained
Marks

Class 10th
Haryana Board of
(Mandatory)- 6 May 2013 6 June 2013 362.00 500 72.40
Education
Class 10th (General)

12th/10+2- Haryana Board of

6 April 2015 6 May 2015 412.00 500 82.40
12th/10+2 (Arts) Education

Graduation-
Kurukshetra University 25 June 2018 9 July 2018 1635.00 2400 68.13
B.A. (Arts)

Printed on: 06/07/2019, 11:01 AM

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Haryana Staff Selection Commission, Government of Haryana http://adv82019.hryssc.in/AppForm/Printform.aspx?FrmNo=+qlSFyEB...

:: Socio Economic criteria ::

1. Any person from among the applicant’s father, mother, spouse, brothers, sisters, sons and daughters is, was or has been a regular employee in any Department/
Board/ Corporation/ Company/ Statutory Body/ Commission/ Authority of Government of Haryana or any other State Government or Government of India.:
Yes

2. Is applicant a Widow ? : No

3. Is the applicant the first or the second child and his father had died before attaining the age of 42 years.: No

4. Is the applicant the first or the second child and his father had died before the applicant had attained the age of 15 years. : Yes
( Candidate's age at the time of his/her father's demise : 9)

5. If the applicant belongs to such a denotified tribe (Vimukt Jatis and Tapriwas Jatis) or Nomadic tribe of Haryana which is neither a Scheduled Caste nor a
Backward Class. : No

:: आव कद ावेज़/ Required Documents

S.N. द ावे ज़ का नाम/Document Name

1. Certificate whose father has died issued by Tehsildar/Naib-Tehsildar

2. Document for Qualification 12th/10+2 - (12th/10+2) - (Arts)

3. Document for Qualification Class 10th (Mandatory) - (Class 10th) - (General)

4. Document for Qualification Graduation - (B.A.) - (Arts)

घोषणा-
1. मैने इस भत के िलए कोई ओर आवेदन प नही भेजा है मुझे मालूम है िक यिद म इस िनयम का उ ंघन करता /
करती ँ तो कमचारी चयन आयोग ारा मेरा आवेदन र कर िदया जाएगाI
2. मैने िव म दी गई सभी शत को ानपूवक पढ़ िलया है और एतद ारा मै इस पद के िलए पा तथा उनका
पालन करने का वचन दे ता / दे ती ँ I
3. म यह भी घोषणा करता / करती ँ की म इस भत के िलए िनधा रत आयु सीमा, शैि क यो ता तथा पा ता
संबिधत सभी शत को पूरा करता / करती ँ I
4.म यह भी घोषणा करता /करती ं की मुझे आज तक ह रयाणा रा की िकसी भी एजसी / चयन सिमित ारा िकसी
भी परी ा / सा ा ार मे ुत होने से नही रोका गया है तथा िकसी भी िविध ायालय ारा दोषी नही पाया गया है I
5.अ िपछड़ा वग से संबंिधत अ थ के िलए- म यह घोषणा करता की म उस समुदाय से संबंिधत िजसे रा
सरकार आदे शों के अनुसार रा सरकार ारा सेवाओं मे आर ण के ायोजन हे तु िपछड़ा वग माना गया है I यह भी
घोषणा की जाती है की म रा सरकार, ारा िविभ संशोधन जो की नोिटस म उ े खत है , उसके तह्त उ खत
यों / वग ( ीमीलेयर) से संबंिधत नही ँ . म यह भी घोषणा करता / करती की मेरे पास अ िपछड़ा वग का
माण प है I
6.भूतपूव सैिनकों के िलए म घोषणा करता / करती की म िव ापन के अनुसार भूतपूव सैिनक संबंिधत पा ता की
सभी शत को पूरा करता / करती ँ I
7.म एतद ारा घोषणा करता / करती की इस आवेदन प मे िदए गए सभी िववरण मेरी अिधकतम जानकारी और
िव ास के अनुसार स , पूण एवं सही है I म समझता / समझती ँ की कोई सूचना छु पाई ई / झूठी या अस पाई
जाने पर या अपा ता का पता लगने पर मेरा अ ितता / िनयु िनर के जा सकती है I
8. म यह भी घोषणा करता / करती की आर ण नीित के तह्त ह रयाणा सरकार ारा िनधा रत आरि त वग म
केवल एक ही कॅटै ग़री म आवेदन िदया है

Place : Date : Signature of the Candidate :

Printed on: 06/07/2019, 11:01 AM

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