Professional Documents
Culture Documents
Psihoterapija Depresije PDF
Psihoterapija Depresije PDF
Psihoterapija Depresije PDF
Saæetak O psihoterapijskom pristupu u lijeËenju depre- Summary The scientific literature contains a relatively
sije postoji relativno malen broj navoda u znanstvenoj litera- small number of quotes about the psychotherapeutic approach
turi. U ovom radu pokuπalo se sustavno sagledati problem to the treatment of depression. In this article we tried to
psihoterapije depresije, prikazom individualnog, grupnog i address the psychotherapy of depression systematically by
kombiniranog, farmakoterapijsko-psihoterapijskog pristupa u demonstrating individual, group and combined pharmaco-psy-
lijeËenju ovog psihiËkog poremeÊaja. Definiran je problem chotherapeutic approaches to the treatment of this psychic
depresije s glediπta psihodinamske psihijatrije, no opisane su disorder. Depression is defined from the point of view of psy-
i ostale (kognitivne i bihevioralne) koncepcije u razumijevanju chodynamic psychiatry; however, other approaches (cognitive
depresije. Ujedno su prikazana i novija neuroznanstveno-psi- and behavioural) to understanding of depression have been
hoanalitiËka promiπljanja o psihoterapiji i njezinu mjestu u also described. The article also shows the recent neuroscien-
suvremenome znanstvenom pristupu psihijatriji. tific-psychoanalytic approaches to psychotherapy and its role
in a modern scientific approach to psychiatry.
Usprkos mnogim metodoloπkim teπkoÊama, psihoterapija je
vaæan aspekt u lijeËenju depresije. Posebno je vaæan zajed- Despite many methodological difficulties, psychotherapy rep-
niËki farmakoterapijski i psihoterapijski pristup koji je u resents a significant aspect of depression treatment. A joint
veÊem broju kliniËkih istraæivanja pokazao svoje vrijednosti. pharmacotherapeutic and psychotherapeutic approach, whose
ZakljuËno, psihoterapijski pristup moæe se ravnopravno nositi value was confirmed in a number of clinical trials, is especial-
s farmakoloπkim metodama lijeËenja jer u krajnjem ishodu ly important. Finally, psychotherapy is as good as pharmaco-
nema, prema metaanalitiËkim studijama, znaËajnijih terapij- logical therapies because, as meta-analytic studies shows,
skih razlika. there are no significant therapeutic differences in final treat-
ment results.
KljuËne rijeËi: depresija, psihoterapija, lijeËenje Key words: depression, psychotherapy, treatment
Pristup u lijeËenju depresije karakteriziran je raspravama loπki stresovi i interpersonalni Ëinitelji sigurno uvjetuju
o znanstvenom i træiπnom razmiπljanju, ali i ideoloπkim neurokemijske promjene u mozgu koje dovode do prom-
razlikama profesionalaca koji se bave ovim psihiËkim jena na neurotransmiterskoj razini. Drugim rijeËima,
poremeÊajem. Milijuni dolara potroπeni su na prodaju i pojava depresivnih simptoma kombinacija je niza psi-
promidæbu antidepresiva; farmaceutska industrija finan- hosocijalnih, genskih i bioloπkih Ëinitelja (7, 8).
cira brojna istraæivanja i publikacije. S druge strane, fon-
Na depresiju se dugo gledalo, u psihoanalitiËkim kru-
dovi za financiranje psihoterapijskih istraæivanja su mini-
govima, bazirajuÊi se na Freudovu Ëlanku o melankoliji
-malni i jedva dostatni (1).
(9), kao na ljutnju okrenutu prema unutra - ljutnju zbog
Direktni troπkovi lijeËenja depresije izuzetno su veliki, ali gubitka voljene osobe, bilo zbog odbijanja, bilo zbog
indirektni troπkovi zbog gubitka radne produktivnosti i smrti. Danas depresiju sagledavamo kompleksnije, sa
ljudske patnje ne mogu se mjeriti (2). Profesionalci u znatno viπe aspekata. Depresija moæe imati mnogo
lijeËenju depresije trebaju biti svjesni ovih problema i razliËitih uzroka, a ne samo gubitak objekta. Gubitak
uloæiti posebne napore u upoznavanje sa svim relevant- posla isto tako moæe stimulirati pojavu depresije, πto
nim spoznajama, i bioloπkim i psihoterapijskim u nije toliko povezano s ljutnjom okrenutom prema unutra
lijeËenju ovog poremeÊaja (3). koliko s beznadnoπÊu ekonomskog preæivljavanja. Endo-
Suvremeni psihoterapijski pristup depresiji pod snaænim gena depresija obiËno se pojavljuje bez oËitoga psiho-
je utjecajem bioloπke koncepcije, ali Ëak i kad se psi- loπkog povoda, ali isto tako moæe biti uzrokovana nekim
hijatrijske bolesti razumiju kao promjene na neuro--- svakodnevnim stresnima situacijama kao πto su
transmiterskoj razini, simptomatologija ima specifiËno, odlazak od kuÊe, roenje djeteta ili promatranje djeteta
individualno znaËenje za svakog bolesnika (4-6). Psiho- kako postaje odrasla osoba i odlazi od kuÊe. Upravo
95
MEDICUS 2004. Vol. 13, No. 1, 95 - 100
Rudolf Gregurek • Psihoterapija depresija
posebnost svake osobe i svake æivotne situacije neuspjele pokuπaje da dostigne previsoke ciljeve. Ovim
onemoguÊava opÊe razumijevanje i generalizacije. Svjes- neuspjesima pogoen je individualni narcizam, πto dovo-
nost o kompleksnosti ove problematike Ëini pristup di do gubitka samopoπtovanja, a ovaj osnovni fenomen
depresivnoj osobi usklaenijim s posebnostima svakog depresije uvjetuje pojavu ostalih simptoma.
pacijenta, Ëime ga Ëini i manje stereotipnim. Teorijski pristup depresiji M. Klein (14) temelji se na
nesposobnosti uspjeπnog prevladavanja depresivne
pozicije koja je normalna faza psiholoπkog razvoja djete-
Psihodinamske teorije depresije ta. Depresivna pozicija slijedi shizoidno-paranoidnu pozi-
ciju tijekom koje dijete projicira svoje destruktivne fan-
Psihodinamska psihijatrija danas je vrlo πiroko defini-
tazije u majku praÊeno strahom od kazne. Takva ”uæas-
rana, ali uglavnom se upotrebljava kao sinonim za psi-
na, kaænjavajuÊa” majka odvaja se od voljene, ”dobre”
hoanalitiËki pristup. Izvorno, Freud se terminom psihodi-
majke obrambenim mehanizmom rascjepa (splittinga).
namika koristio da naglasi konflikt izmeu suprotstav-
Tijekom normalnog razvoja, prema M. Klein, ove se po-
ljenih intrapsihiËkih snaga. Danas psihodinamski pristup
zitivne i negativne predoæbe majke integriraju, drugim
podrazumijeva konceptualni okvir u kojem su svi tera-
rijeËima dijete prepoznaje da je ”loπa” majka koje se
pijski pristupi prihvatljivi, ukljuËujuÊi i farmakoterapiju,
boji i koju mrzi ista ona koja je ”dobra” i koju oboæava.
psihoterapiju, bolniËki i dnevnobolniËki tretman, kao i
M. Klein vidi depresivnu osobu kao bolesnika koji je
grupni i obiteljski pristup. Psihodinamski je pristup u
ostao fiksiran na depresivnoj poziciji sa strahom da Êe
dijagnostici i lijeËenju karakteriziran naËinom razmiπlja-
dobri objekt biti uniπten zaviπÊu i destruktivnoπÊu koja je
nja o obje strane ukljuËene u terapijski proces, i
prema njemu usmjerena.
bolesniku i terapeutu koji ukljuËuje nesvjesni konflikt,
deficit i distorziju intrapsihiËkih struktura i objektnih Self-psiholoπki pristup H. Kohuta (15) u razumijevanju
odnosa (10, 11). depresije zasniva se na pretpostavci da tijekom razvoja
djetetova selfa postoje posebni zahtjevi koji moraju biti
Psihodinamske teorije o etiologiji depresije rezultat su
zadovoljeni od strane roditelja u smislu davanja pozi-
viπegodiπnjih, moglo bi se reÊi i desetljetnih kliniËkih
tivnog doæivljaja samopoπtovanja i cjelovitosti vlastite
opservacija. Prve koncepcije o primarnoj ulozi psihiËkih
osobnosti. Depresija u ovom teorijskom pristupu uvjeto-
Ëinilaca u etiopatogenezi depresije izveli su iz psi-
vana je masovnim gubitkom samopoπtovanja koje dovo-
hoanalitiËke teorije K. Abraham (1911. godine) (12) i S.
di do naruπavanja doæivljaja vlastitog selfa.
Freud (1917. godine) (9). Polaziπte ovih koncepcija je u
pretpostavci da su karakterne osobine te koje pre-
disponiraju javljanju depresije, a to su simbiotiËka ovis-
nost o vaænim objektima i ambivalencija osjeÊaja prema
tim objektima. Navedeno je posljedica fiksacija u indi-
Kognitivna teorija
vidualnome psiholoπkom razvoju u najranijoj oralnoj fazi. Originalna teorija A. T. Becka (1967. godine) (16) upu-
Oralna fiksacija uvjetovana je emocionalnom traumom, Êuje na to da je depresija primarno uzrokovana speci-
tj. doæivljajem djeteta da mu je uskraÊena majËina ljubav fiËnim poremeÊajima kognitivnih funkcija (negativna kog-
ili strahom od gubitka objekta o kojem ovisi. nitivna shema), koji sekundarno generiraju javljanje
Druga je pretpostavka da se depresija javlja kao reakci- afektivnih simptoma. Nastanak depresije Beck povezuje
ja osoba oralnih crta liËnosti na realni, imaginarni ili sim- s negativnim iskustvima tijekom psihosocijalnog sazrije-
boliËni gubitak objekta, koji asocira na negativna iskust- vanja koja se fiksiraju kao depresivni obrasci miπljenja.
va u ranom djetinjstvu. Bitan je dogaaj obrana osobe Ti su obrasci obiËno dugo latentni, a aktiviraju ih stresne
od doæivljaja gubitka objekta, mehanizmom njegove situacije, kada se oËituju depresivnim kognitivnim trija-
introjekcije i regresije libida na oralnu razinu. Posljedica som koji iskrivljuje realnu spoznaju aktualne situacije.
ovih mehanizama je da se nagonska energija, ponajprije Ovaj trijas obuhvaÊa: negativni stav prema sebi
agresivni impulsi, prvobitno usmjereni prema (samopodcjenjivanje), buduÊnosti (beznadnost) i svijetu
izgubljenom objektu (stvarnom ili fantazmatskom), koji osobu okruæuje (bezvrijednost).
okreÊu prema subjektu i pretvaraju se u depresivni
afekt. Identifikacija s voljenim i omrznutim osobinama
introjiciranog objekta vodi k intrapsihiËkom konfliktu
izmeu ega i superega. Ego se brani od agresije pre- Bihevioralna teorija
strogog superega sadomazohistiËkim stavom prema Bihevioralno orijentirani autori etiologiju i fenomenologi-
sebi, samooptuæivanjem, idejama krivnje, obezvreiva- ju depresije izvode iz teorije uËenja i principa instrumen-
njem vlastite osobnosti, autodestruktivnim ponaπanjem talnog uvjetovanja. ZajedniËki nazivnik bihevioralne teori-
i drugim depresivnim simptomima. je je da nastanak depresije objaπnjavaju kao posljedicu
Novije psihoanalitiËke teorije ne dovode pojavu depresi- smanjene uËestalosti, varijabiliteta ili motivacijskog
je u vezu s agresivnim impulsima ida, veÊ njezinu genezu djelovanja pozitivnog potkrepljenja. Osnovni bihevioralni
objaπnjavaju s glediπta ego-psihologije. Prema E. Bibrin- model depresije je koncepcija o gubitku pozitivnog
gu (1965. godine) (13), depresija nastaje kao posljedica potkrepljenja i nauËene bespomoÊnosti (17).
doæivljaja bespomoÊnosti koja se javlja ponaj-prije u
osoba s narcistiËnim crtama - kao reakcija ega na
96
MEDICUS 2004. Vol. 13, No. 1, 95 - 100
Rudolf Gregurek • Psihoterapija depresija
ulazak u terapiju smatrati potvrdom vlastite bezvrijed- funkcioniranja. U zavrπnoj fazi psihoterapije terapeut
nosti, jer se u naπoj kulturi najËeπÊe osjeÊa krivom πto je zajedno s bolesnikom kreira moguÊnosti novog, zdravi-
depresivna. Terapeut, svjestan ove dinamike i patnji, jeg, prihvatljivijeg modela funkcioniranja i æivljenja. Kraj-
treba bolesnika uvjeriti da ga razumije, a da odlazak na nji cilj u psihodinamskom pristupu depresiji trebalo bi
terapiju nije dokaz poraza, veÊ poËetak puta k izljeËenju. biti osvjeπÊivanje interpersonalnog znaËenja i konteksta
U drugom sluËaju depresivni i u pravilu lakπi bolesnik, depresivnih simptoma (25, 28-31).
ulazi u terapiju s neopravdanom nadom da Êe zauvijek
biti osloboen æalosti i oËajanja. Terapeutov zadatak u
ovom sluËaju je da suoËi bolesnika s njegovim magijskim
oËekivanjima i s Ëinjenicom da je depresivnost sastavni
dio ljudske prirode i da se s njom trebamo nauËiti æivjeti.
Grupna psihoterapija
SazrijevajuÊi, nauËimo kako izdræati i depresiju. Grupna psihoterapija depresije razvija se posljednjih
desetak godina uz mnoge strahove i otpore i vjerovanje
da depresivne osobe nisu pogodne za ovakvu vrstu psi-
hoterapije (32, 33). Otpori prema lijeËenju depresije u
Individualna psihoterapija grupi ponajprije su vezani uz strah od smrti i suicida.
Individualna psihoterapija depresivnog bolesnika
pokazuje neka ograniËenja i zbog toga treba s posebnim Danas je grupna psihoterapija jedna od terapijskih
oprezom procijeniti koji je bolesnik spreman i podoban moguÊnosti u lijeËenju depresije, ali uz neke
za lijeËenje (10, 27-29). OpÊenito govoreÊi, individualna specifiËnosti. U ovom terapijskom pristupu koji je
psihoterapija sama za sebe nije indicirana u akutnoj fazi izuzetno zahtjevan oËekuje se mnogo viπe aktivnosti od
bolesti. Meutim, psihoterapijski pristup koji ima za cilj terapeuta pri Ëemu depresivnog bolesnika treba ukljuËiti
poboljπanje aktualnih tegoba i korekciju neadekvatnih u grupu tek kada se ostvari pozitivan kontakt s terapeu-
obrazaca ponaπanja i razmiπljanja bolesnika, svakako je tom. Dobro je da grupe u koje su ukljuËeni depresivni
nuæni dio lijeËenja depresije. bolesnici budu otvorenog tipa i da se u njima nalaze
Psihoterapijski pristup u lijeËenju depresije je zahtjevan bolesnici u razliËitim fazama oporavka, πto moæe djelo-
i pred terapeuta postavlja neke posebnosti, ponajprije u vati poticajno. Tako bolesnik koji je u poboljπanju djelu-
njegovoj veÊoj aktivnosti i ovisnosti koju prema njemu je kao poticajni primjer (34). U grupnoj psihoterapiji
stvara depresivni bolesnik. Ova ovisnost o terapeutu depresije smanjuje se osjeÊaj usamljenosti bolesnika,
Ëesto nameÊe pred terapeuta potrebu i da stvarno ublaæavaju se njegove emocionalne tegobe i jaËa
bolesnika ohrabri, pri Ëemu svakako treba izbjegavati samopoπtovanje. Doæivljaj prihvaÊenosti od drugih Ëlano-
zaπtitniËki stav kako Êe se sve lako i brzo rijeπiti. Ujed- va grupe i osjeÊaj grupne pripadnosti poboljπava i aktivi-
no, Ëesta je pojava da se depresivni bolesnik osjeÊa ra komunikacije bolesnika, potiËe njegovu nadu i us-
loπe jer prima pomoÊ od terapeuta. Terapeut ulaæe mjerava ga prema buduÊnosti (35, 36).
napore na koje je bolesnik nesposoban odgovoriti, πto
bolesnik moæe doæivjeti kao osjeÊaj svoje nezahvalnosti.
U ambivalentnom stavu depresije Ëesto se krije i dosta
agresije prema terapeutu. Upornost depresivnih simpto-
Kombinacija psihoterapije i
ma, unatoË uloæenim naporima, terapeut moæe doæivjeti
kao agresiju i kao narcistiËnu povredu. Stalnim æalbama
farmakoterapije
depresivni bolesnik kao da daje do znanja terapeutu Svaki terapijski pristup ima svoju biopsihosocijalnu
kako je neuspjeπan i niπta ne vrijedi. Na ovo terapeut, osnovu (37, 38). Lijekovi imaju svoj psiholoπki uËinak,
Ëije su narcistiËne potrebe veÊe, moæe reagirati inten- kao πto psihoterapija ima svoje bioloπke korelate.
ziviranjem terapije i ponekad bez pravih potreba primi- DapaËe, psihodinamska psihoterapija i farmakoterapija
jeniti i agresivnije metode lijeËenja (25). mogu imati sinergistiËki efekt kreirajuÊi bolji zavrπni
Prvi korak u individualnoj psihoterapiji depresije jest uËinak. Primjerice, bolesnik koji nije motiviran uzimati
kreiranje i stvaranje Ëvrste i stabilne terapijske alijanse. ordiniranu terapiju moæe uz pomoÊ psihoterapije
U stvaranju takvog odnosa terapeut treba jednostavno s poboljπati svoj odnos prema lijeku i lijeËenju (39).
empatijom sluπati bolesnika. PoËetna faza treba biti Brojne su kliniËke studije pokazale kombinaciju far-
suportivna, potporna i svakako treba izbjegavati preura- makoterapije i psihoterapije kao najefikasniji pristup (40-
njene interpretacije. Tijekom ove poËetne faze terapeut 44). Primjerice, kolaborativno istraæivanje Nacionalnog
treba skupljati informacije o moguÊim precipitirajuÊim instituta za mentalno zdravlje SAD-a (45) pokazalo je
Ëiniteljima, narcistiËnim povredama, osjeÊaju krivnje, izuzetnu vaænost dobre terapijske alijanse za uspjeh
agresije, ljutnje i objektima prema kojima je ona usmje- lijeËenja depresije, ali isto tako je ovim istraæivanjem upo-
rena. SluπajuÊi bolesnika, terapeut postupno stvara psi- zoreno i na vaænost dobre terapijske alijanse za zavrπni
hodinamsku sliku bolesnika, stvarajuÊi i jaËajuÊi na taj ishod i farmakoterapijskog i psihoterapijskog pristupa.
naËin i transferne relacije. Tek kada terapeut prikupi Posebno je vaæno naglasiti da je za depresivne bolesnike
dovoljno informacija i kada se stvori Ëvrst terapijski kombinacija psihoterapije i farmakoterapije mnogo prih-
odnos, moguÊe je postupno pristupiti ekspresivnijem vatljivija i znaËajno smanjuje opasnost od prekidanja
pristupu i interpretiranju bolesnikovih obrazaca svakoga pojedinaËnog terapijskog pristupa (43).
98
MEDICUS 2004. Vol. 13, No. 1, 95 - 100
Rudolf Gregurek • Psihoterapija depresija
Literatura
1. EELS TD. Psychotherapy Versus Medication for Unipolar 6. GABBARD GO, GOODWIN F. Clinical Psychiatry in Tran-
Depression. J Psychother Pract Res 1999;8:170-3. sition: Integration Biological and Psychosocial Perspec-
2. BROADHEAD WE, BLAZER DG, GEORGE LK, TSE CK. tives. U: Review of Psychiatry. American Psychiatric
Depression, Disability Days, and Days off from Work in Press; 1996, str. 527-48.
a Perspective Epidemiologic Survey. JAMA 7. KANDEL ER. From Metapsychology to Molecular Biology:
1990;264:2524-8. Exploration into the Nature of Anxiety. Am J Psychiatry
3. GABBARD GO, LAZAR SG, HORNBERGER J, SPIEGEL D. 1983;140:1277-93.
The Economic Impact of Psychotherapy: A Review. Am J 8. KANDEL ER. A New Intellectual Framework for Psychia-
Psychiatry 1997;154:147-55. try. Am J Psychiatry 1998;155:457-69.
4. LIGGAN DY, KAY J. Some Neurobiological Aspects of 9. FREUD S. Mourning and Melancholia. U: The Standard
Psychotherapy. A Review. J Psychother Pract Res Edition of the Complete Psychological Works of Sig-
1999;8:103-14. mund Freud. London: Hogarth Press; 1961, vol 14.
5. KANDLER KS, KESSLER RC, WALTERS EE i sur. Stresfull 10. GABBARD GO. Psychodynamic Psychiatry in Clinicial
Life Events, Genetic Liability, and Onset of an Episode Practice: The DSM-IV Edition. Washington DC: American
of Major Depression in Women. Am J Psychiatry Psychiatry Press; 1994.
1995;152:833-42. 11. GREGUREK R, KLAIN E. Osobitosti neuropsiholoπkih
99
MEDICUS 2004. Vol. 13, No. 1, 95 - 100
Rudolf Gregurek • Psihoterapija depresija