PERCUMA

BORANG PENGESAHAN PEMASTAUTIN

LEMBAGA ZAKAT SELANGOR (MAIS)
Bangunan Zakat Selangor, 3-0-1, Presint ALAMi, Pusat Perniagaan Worldwide 2,
Persiaran Akuatik, Seksyen 13, 40100 Shah Alam, Selangor Darul Ehsan.
Tel: 03-8314 2222 . Faks: 03-8314 2233/2244 . http://www.zakatselangor.com.my . Talian Zakat Selangor: 1 300 88 4343

PENTING : Sebelum melengkapkan maklumat anda, sila rujuk Notis Perlindungan Data Peribadi kami (“Notis”). Dengan memberikan data peribadi serta menandatangani borang ini, anda menyatakan kebenaran
dan persetujuan anda kepada kami terhadap terma-terma yang terkandung di dalam Notis tersebut. Notis tersebut boleh didapati di laman web kami di www.zakatselangor.com.my atau di semua cawangan
kami di seluruh Selangor.

BAHAGIAN A : MAKLUMAT PELAJAR

Nama Pemohon :

No. Kad Pengenalan :

Jantina : Perempuan Lelaki Tempat Kelahiran :
Alamat Dalam Kad Pengenalan :

Alamat Terkini :

No. Telefon Bimbit : Rumah :

Tempoh Menetap Di Selangor : tahun
Segala maklumat ini adalah benar.

Tandatangan pemohon
Tarikh :

BAHAGIAN B : PERAKUAN PENGESAHAN PEMASTAUTIN

Pengesahan ini boleh dilakukan oleh Wakil Rakyat/Penghulu/Ketua Kampung/Ketua Penduduk/Nazir Masjid/Pengerusi Surau/Pegawai Gred A di dalam negeri
Selangor sahaja.

Saya (individu yang mengesahkan)

No. kad pengenalan selaku

setelah meneliti secara terperinci, berpuas hati dengan maklumat yang telah diberikan oleh (nama pemohon)

Oleh yang demikian, saya mengesahkan bahawa penama di atas adalah salah seorang yang bermastautin di kawasan saya dan beliau telah menetap di
negeri Selangor selama bulan/tahun.

Tandatangan & Cop Rasmi Pegawai Pengesahan

Tarikh :