Belastingdienst

Aanvraag
Uitstel aangifte inkomstenbelasting

Waarom dit formulier?

Met dit formulier vraagt u uitstel aan voor de aangifte inkomsten­ Invullen en opsturen
belasting, premie volksverzekeringen en inkomens­afhankelijke Vul dit formulier in op een computer. Alleen dan kunnen wij
bijdrage Zorgverzekeringswet. uw verzoek om uitstel verwerken. Druk het formulier af en
onderteken het.
Let op!
De uitstelaanvraag moet u doen vóór de uiterste inleverdatum Het ingevulde en ondertekende formulier stuurt u naar:
van de aangifte. Belastingdienst
Postbus 2523
6401 DA Heerlen

1 Uitstel over aangiftejaar

Aangiftejaar

2 Tot wanneer vraagt u uitstel aan?

Tot wanneer vraagt u uitstel aan?  –  –

U kunt 4 maanden uitstel krijgen. Wilt u langer dan 4 maanden uitstel? Geef hier aan waarom u dit nodig hebt.

01 104 02 01
IB 104 - 1Z*2FOL 

*011040201*
0 1 1 0 4 0 2 0 1
 02 van 02

3 Uw gegevens

Naam

Adres

Postcode en woonplaats

BSN
Telefoonnummer
(overdag bereikbaar)

4 Ondertekening

Plaats

Datum  –  –

Handtekening
Druk het formulier af en
onderteken binnen het vak.

01 104 02 02

*011040202*
0 1 1 0 4 0 2 0 2